EXTRACTO DE LA PARTIDA DE NACIMIENTO

Embajada de la República Bolivariana de Venezuela en Washington, DC
Sección Consular
1099 30th Street, NW
Washington, DC 20007
Tel. (202) 342-2214/ Fax (202) 342-6820
EXTRACTO DE LA PARTIDA DE NACIMIENTO
Jurisdicción: Maryland, Virginia, West Virginia, Washington DC, Ohio, Kentucky
A.- Datos del Padre:
Primer Apellido
Segundo Apellido
Fecha de nacimiento:
(día-mes-año)
Nacionalidad:
Primer Nombre
Segundo Nombre
Lugar de Nacimiento:
(Ciudad-Estado)
Nacionalidad:
Nº de Cédula de Identidad:
( ) originaria
( ) adquirida
Profesión o ocupación:
Nº de Pasaporte:
B.- Datos de la Madre:
Primer Apellido
Segundo Apellido
Fecha de nacimiento:
(día-mes-año)
Nacionalidad:
Primer Nombre
Segundo Nombre
Lugar de Nacimiento:
(Ciudad-Estado)
Nacionalidad:
Nº de Cédula de Identidad:
( ) originaria
( ) adquirida
Profesión o ocupación:
Nº de Pasaporte:
C.- Datos del Niño
Primer Apellido
Segundo Apellido
Primer Nombre
Fecha de nacimiento: (día-mes-año)
Segundo Nombre
Hora:
Nombre del Hospital:
Dirección del Hospital:
D.- Datos de Residencia
Dirección en Venezuela:
Municipio o Parroquia:
Estado:
Teléfonos en Venezuela donde se le puede contactar en caso necesario:
Teléfonos de un familiar o amigo en donde se le pueda contactar en caso necesario:
Correo electrónico:
Dirección en los Estados Unidos de América:
Teléfono en los Estados Unidos de América:
Indique quien comparecerá para la firma:
Padre ( )
Madre ( )
FAVOR LLENAR A MAQUINA O LETRA IMPRENTA SIN ERRORES O TACHADURAS