manual de calidad del instituto psiquiátrico josé germain

MANUAL DE CALIDAD
DEL INSTITUTO
PSIQUIÁTRICO JOSÉ
GERMAIN
Elaborado:
Departamento
de Calidad
Revisado:
Equipo de
Dirección
Aprobado:
Gerencia
Fecha: 25.11.10
Fecha: 2.12.10
Fecha: 15.12.10
Modificaciones respecto edición anterior
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EDICIÓN 1
Fecha 15.12.2010
ÍNDICE
1. PRESENTACIÓN DEL INSTITUTO PSIQUIÁTRICO JOSÉ GERMAIN .................................................... 4
1.1. GENERAL ...................................................................................................................... 4
1.2. MISIÓN ........................................................................................................................6
2. POLÍTICA DE LA CALIDAD .............................................................................................................7
3. MANUAL DE LA CALIDAD ............................................................................................................. 9
3.1. OBJETO DEL MANUAL................................................................................................... 9
3.2. ALCANCE DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD..................................................... 9
3.3. DOCUMENTOS DE REFERENCIA .................................................................................... 9
3.4. DEFINICIONES ............................................................................................................10
4. SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD ........................................................................................11
4.1. REQUISITOS GENERALES.............................................................................................11
4.2. REQUISITOS DE LA DOCUMENTACIÓN ........................................................................13
5. RESPONSABILIDAD DE LA DIRECCIÓN GERENCIA ........................................................................16
5.1. COMPROMISO DE LA DIRECCIÓN GERENCIA ...............................................................16
5.2. ENFOQUE AL CLIENTE ................................................................................................16
5.3. POLÍTICA DE LA CALIDAD ............................................................................................16
5.4. PLANIFICACIÓN ..........................................................................................................16
5.5. RESPONSABILIDAD, AUTORIDAD Y COMUNICACIÓN ...................................................17
5.6. REVISIÓN POR LA DIRECCIÓN .....................................................................................20
ANEXO I: ORGANIGRAMA DEL INSTITUTO PSIQUIÁTRICO JOSÉ GERMAIN ......................................21
6. GESTIÓN DE LOS RECURSOS .......................................................................................................22
6.1. PROVISIÓN DE RECURSOS ..........................................................................................22
6.2. RECURSOS HUMANOS ...............................................................................................22
6.3. INFRAESTRUCTURA ....................................................................................................23
6.4. AMBIENTE DE TRABAJO ..............................................................................................24
7. REALIZACIÓN DEL PRODUCTO....................................................................................................25
7.1. PLANIFICACIÓN DE LA REALIZACION DEL SERVICIO .....................................................25
7.2. PROCESOS RELACIONADOS CON EL CLIENTE ...............................................................25
7.3. DISEÑO Y DESARROLLO ..............................................................................................26
7.4. COMPRAS...................................................................................................................28
7.5. REALIZACIÓN DEL SERVICIO ........................................................................................31
7.6. CONTROL DE LOS EQUIPOS DE SEGUIMIENTO Y MEDICIÓN ........................................31
8. MEDICIÓN, ANÁLISIS Y MEJORA .................................................................................................35
8.1. GENERALIDADES ........................................................................................................35
8.2. SEGUIMIENTO Y MEDICIÓN ........................................................................................35
8.3. CONTROL DEL SERVICIO NO CONFORME ....................................................................37
8.4. ANÁLISIS DE DATOS ....................................................................................................37
8.5. MEJORA .....................................................................................................................38
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1. PRESENTACIÓN DEL INSTITUTO PSIQUIÁTRICO JOSÉ GERMAIN
1.1. GENERAL
El Instituto Psiquiátrico Servicios de Salud Mental José Germain, está constituido por un conjunto de
dispositivos sanitarios que ofertan una amplia gama de prestaciones de salud mental especializada
(atención ambulatoria, hospitalización parcial, hospitalización completa, rehabilitación psiquiátrica,
residencia asistida y alojamientos supervisados) a toda su población de referencia.
El Centro realiza la atención especializada de salud mental en el municipio de Leganés, así como
atiende a la población de la Comunidad de Madrid para algunos recursos específicos, según se
refiere más adelante.
El municipio de Leganés tiene una población de 186.066 habitantes, de los cuales el 13,60% son
menores de 15 años y el 14,07% son mayores de 64. La población inmigrante ha crecido en los
últimos años, representando el 13% del total.
La Cartera de Servicios del Instituto está compuesta por los servicios de Psiquiatría, Medicina Interna
y Farmacia Hospitalaria.
El Servicio de Psiquiatría presta una amplia variedad de técnicas diagnósticas y terapéuticas, y se
estructura en las Unidades y Programas que se refieren a continuación:
Atención ambulatoria:
o
Unidad de atención ambulatoria para la población de Leganés (186.066 habitantes).
Hospital de Día (30 plazas)
Rehabilitación hospitalaria para pacientes psiquiátricos:
o
Unidad de Tratamiento y Rehabilitación I ( 41 camas)
o
Unidad de Tratamiento y Rehabilitación II (22+16 camas)
Centro Ambulatorio de Tratamiento y Rehabilitación (150 plazas)
Unidad Residencial (94 camas).
Hospitalización externa (7 pisos con un total de 21 camas).
El Servicio de Medicina Interna realiza su actividad diagnóstica y terapéutica en las camas de
Psiquiatría.
El Servicio de Farmacia Hospitalaria realiza actividades de elaboración, dispensación y distribución de
medicamentos, así como gestión de la farmacoterapia y de las adquisiciones e información sobre
medicamentos.
El Instituto Psiquiátrico Servicios de Salud Mental José Germain se encuentra distribuido en el casco
urbano de Leganés; la mayoría de los servicios se encuentran emplazados en dos grandes fincas.
La finca Santa Isabel, con una superficie de 25.000 m2 (construida 12.683 m2) se encuentra ubicada
en el municipio de Leganés (Calle Luna, 1). Esta finca contiene varios edificios de diferentes usos. La
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fachada y entrada principal se encuentra en la calle Luna, accediéndose al recinto por un portón que
conduce a un patio desde el cual se accede al futuro Centro de Salud Palomares/Pizarro (edificio
neomudéjar de dos plantas construido a finales del siglo XIX), y a un edificio de finales del siglo XIX
en cuya planta baja se encuentra el Hospital de Día (30 plazas), la Biblioteca y la zona de Docencia; y
en su primera planta la Administración. Posee una entrada secundaria por el Paseo Colón a dos
edificios más: la Unidad de Rehabilitación I (edificio de dos plantas construido a finales del siglo XIX y
finalizada la última reforma en 2004) y el Centro de Salud Mental (edificio de dos plantas construido
en 1946 y reformado en 1988). Asimismo, se dispone de dos nuevos edificios para el Centro
Ambulatorio de Tratamiento y Rehabilitación, uno de ellos independiente, y el otro formando parte
del que también ocupa el Centro de Salud “Santa Isabel”.
La Finca Santa Teresa, con una superficie de 103.500 m2 (10.284 m2 construidos), se encuentra
ubicada en el municipio de Leganés (calle Aragón, s/n). Dentro de la finca se encuentran tres
edificios, dos de ellos dedicados a hospitalización de larga y media estancia: la Unidad Residencial
(edificio de tres plantas construido en 1988) y la Unidad de Rehabilitación II (edificio de dos plantas,
construido en los años 20 y reformado en 1990); el tercer edificio, cuya construcción se finalizó en
2005, de una planta, está dedicado a Farmacia, Almacén, Lavandería y Cocina. Además, la finca
cuenta con otros pequeños edificios de una planta dedicados a talleres y Centro Agrícola.
También en Leganés, en diversos barrios de la localidad, el Instituto cuenta con 7 viviendas
supervisadas.
1.2. MISIÓN
La red de servicios para la atención especializada de psiquiatría y salud mental del Instituto
Psiquiátrico José Germain es una organización sanitaria pública cuya misión es proporcionar
asistencia especializada a la población con trastornos mentales y otros problemas de salud mental,
mediante la provisión de todos los programas e intervenciones terapéuticas, rehabilitadoras y
preventivas sobre grupos de riesgo, que estén apoyadas por la evidencia científica, y guiados por
unos principios de equidad, continuidad y accesibilidad, garantizando la continuidad asistencial con
atención primaria; con una filosofía de mejora continua de la calidad y la eficiencia y una orientación
permanente al usuario y su familia. Forman parte también de su misión fundamental desarrollar
actividades docentes e investigadoras ligadas al campo de la Psiquiatría, la Psicología y la Salud
Mental.
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2. POLÍTICA DE LA CALIDAD
La calidad de la atención sanitaria no sólo es requerida por los clientes del Instituto Psiquiátrico José
Germain, también es demandada por los profesionales sanitarios y por los gestores. La satisfacción
de los clientes con el servicio recibido, la calidad científico-técnica de los profesionales y la
optimización de recursos por parte de los gestores deben converger para poder mejorar
continuamente la eficacia y eficiencia de los procesos que se llevan a cabo.
Teniendo en cuenta lo anterior, la Política de la Calidad definida para los Servicios/Unidades del
Instituto Psiquiátrico José Germain en las que se implante el Sistema de Gestión de la Calidad se
puede concretar en los siguientes principios y objetivos generales:
a) Implantar y mantener un Sistema de Gestión de la Calidad basado en los requisitos de la norma
UNE-EN-ISO 9001: 2008, adecuado a la organización, eficiente y dinámico, que permita satisfacer
los requisitos, las necesidades y las expectativas de los clientes, entendiendo el término "cliente"
como cualquier organización, persona o población que recibe un producto o servicio del Instituto
Psiquiátrico José Germain.
b) Llevar a cabo las actividades de forma que se garantice el más estricto cumplimiento de los
requisitos y las normas de orden legal y reglamentario aplicables, emanadas del artículo 43 de la
Constitución Española que reconoce el derecho a la protección de la salud de los ciudadanos,
desarrollado por la Ley General de Sanidad.
c) Trabajar con criterios de efectividad clínica y eficiencia, persiguiendo siempre la mejora continua y
la integración de innovaciones, sustentadas en la búsqueda de la satisfacción de los clientesusuarios y la implicación activa de los profesionales del Instituto, con la evidente necesidad de
dotación y gestión óptima de recursos, sujetos a disponibilidades presupuestarias.
d) Realizar una gestión integral de los procesos para conseguir una prestación coordinada de los
servicios y hacer que la mejora continua sea un principio fundamental desarrollado a lo largo de
todos los procesos asistenciales y de gestión del Instituto.
e) Controlar permanentemente que los indicadores de calidad se mantienen dentro de los límites que
para cada periodo se establezcan en los diferentes niveles de la organización del Instituto, que
muestren el grado de conformidad de nuestros servicios con los requisitos de nuestros clientesusuarios y partes interesadas y su satisfacción.
f) La implantación y mantenimiento del Sistema de Gestión de la Calidad, y por consiguiente la
obtención del nivel de calidad óptimo que aglutine la satisfacción de todas las partes interesadas,
requiere promover el compromiso y la participación activa de todos los trabajadores del Instituto,
de forma que sean conscientes de la pertinencia e importancia de sus actividades y de cómo
contribuyen al logro de los objetivos.
g) Proporcionar al personal, de modo planificado y a todos los niveles, la formación e información
actualizada y permanente, necesaria para satisfacer las necesidades propias del nivel de servicio
que se espera de nuestra
h) Facilitar la accesibilidad, adecuada receptividad y atención a los usuarios (clientes) de nuestro
Instituto y establecer una comunicación eficaz que propicie la adaptación a sus necesidades y
expectativas.
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El Sistema de Gestión de la Calidad del Instituto Psiquiátrico José Germain se define y desarrolla en
el presente Manual de la Calidad y demás documentación emanada del mismo, siendo por tanto de
obligado cumplimiento para todo el personal involucrado en las actividades del Instituto Psiquiátrico
José Germain cubiertas por el alcance del Sistema de Gestión de la Calidad.
En consonancia con los objetivos generales aquí manifestados, los Servicios/Unidades del Instituto
que implanten el Sistema de Gestión de la Calidad determinan unos objetivos a corto plazo (cada 12
meses máximo), con sus correspondientes planes de acción, coherentes con la disponibilidad de
recursos, y cuyo logro permitirá valorar la necesaria mejora continua del Sistema de Gestión de la
Calidad.
Esta Política de la Calidad del Instituto Psiquiátrico José Germain será revisada cada vez que se
produzca un cambio en el Sistema de Gestión de la Calidad que así lo justifique y como mínimo en el
marco de la Revisión por la Dirección, al objeto de asegurar que es adecuada a la finalidad del
Instituto Psiquiátrico José Germain y a las necesidades y expectativas cambiantes de la sociedad.
La responsabilidad de supervisar el grado de implantación y la eficacia del Sistema de Gestión de la
Calidad de cada Servicio/Unidad es delegada en los Responsables de los Servicios/Unidades que
implanten el Sistema, quienes contarán con la colaboración y apoyo de la Coordinación de Calidad
del Instituto y las Responsables de Calidad de Enfermería y de Gestión.
Firmado en Leganés, a 15 de noviembre de 2010
Carlos Villoria López
Director Gerente del Instituto Psiquiátrico José Germain
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3. MANUAL DE LA CALIDAD
3.1. OBJETO DEL MANUAL
El presente Manual describe los requisitos del Sistema de Gestión de la Calidad desarrollado e
implantado en los Servicios/Unidades del Instituto Psiquiátrico José Germain, constituyendo el
documento básico que sirve de referencia y del que emanan todas las actuaciones necesarias para
garantizar que los servicios que presta el Instituto cubiertos por el alcance del Sistema de Gestión de
la Calidad, son conformes con las especificaciones que los definen, satisfacen las necesidades y
expectativas de los usuarios, organizaciones o personas que reciben los servicios o productos
(clientes en general), y por consiguiente cumplan los requisitos aplicables, proporcionando a su vez
evidencia objetiva de ello.
NOTA: Por Servicio/Unidad se entiende un área organizativa definida dentro del Instituto
Psiquiátrico José Germain.
3.2. ALCANCE DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD
El alcance del Sistema de Gestión de la Calidad del Instituto Psiquiátrico José Germain es aplicable a
los servicios de:
Admisión.
Atención al paciente.
Seguridad.
3.3. EXCLUSIONES AL ALCANCE
No son de aplicación al Sistema de Gestión de Calidad los siguientes apartados de la norma UNE-EN
ISO 9001: 2008:
-
7.3. Diseño y desarrollo: Los servicios prestados por el Instituto, son servicios
prediseñados y se desarrollan bajo pautas de actuación preestablecidas, no siendo
necesario el diseño de nuevos servicio
-
7.5.2. Validación de los procesos de prestación del servicio: El requisito de validación es
aplicable a los procesos cuyos resultados no pueden objetivarse o verificarse a la
finalización del proceso.
Los servicios incluidos en el alcance del sistema pueden verificarse a la finalización del
servicio, de acuerdo a los requisitos previamente definidos.
3.4. DOCUMENTOS DE REFERENCIA
El Sistema de Gestión de la Calidad desarrollado en el presente Manual ha sido establecido de
acuerdo con los requisitos recogidos en la norma:
Norma UNE-EN ISO 9001:2008 Sistemas de Gestión de la Calidad. Requisitos.
El significado de los términos de calidad utilizados se corresponden con las definiciones de la norma
UNE-EN-ISO 9000:2005: Sistemas de Gestión de la Calidad. Fundamentos y Vocabulario.
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3.5. DEFINICIONES
•
Calidad: Grado en el que un conjunto de características inherentes cumple con los
requisitos.
•
Política de la Calidad: Intenciones globales y orientación de una organización, relativas a la
calidad tal como se expresan formalmente por la alta dirección.
•
Sistema de Gestión de la Calidad: Sistema para establecer la política y los objetivos y para
lograr dichos objetivos.
•
Mejora continua: Actividad recurrente para aumentar la capacidad de cumplir los requisitos.
•
Producto: Resultado de un proceso.
•
Proceso: Conjunto de actividades mutuamente relacionadas o que interactúan, las cuales
transforman elementos de entrada en resultados.
•
Procesos estratégicos: Definen las directrices de evolución marcadas por la dirección.
•
Procesos operativos: Directamente relacionados con la transformación de los requisitos del
cliente en los servicios/productos que deben satisfacer sus expectativas.
•
Procesos soporte: Permiten el funcionamiento de la organización y la puesta en marcha de
los procesos clave.
•
Responsable de un proceso: Persona que tiene la responsabilidad global de la gestión del
proceso y de su mejora continua.
Responsable de Calidad: Dentro del ámbito del Sistema de Gestión de la Calidad se
distingue, por un lado, la función de Responsable de Calidad del Servicio/Unidad (RCS) y por
otro la función de Responsables de Calidad (RC) de las Direcciones del Instituto (Médica, de
Gestión y de Enfermería), siendo la Coordinadora de Calidad (CC) del Instituto quien ejerce
la función de Responsable de Calidad de la Dirección Médica.
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4. SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD
Este Capítulo describe y define el Sistema de Gestión de la Calidad del Instituto Psiquiátrico José
Germain, así como la estructura documental para asegurar un funcionamiento eficaz del mismo de
forma que los productos y servicios proporcionados satisfagan las necesidades y expectativas de los
clientes, poniendo especial atención en la mejora continua del sistema y en la planificación de la
calidad como medidas preventivas para evitar la aparición de situaciones no deseables.
4.1. REQUISITOS GENERALES
El Instituto Psiquiátrico José Germain ha establecido, documentado, implantado, mantiene
actualizado y mejora continuamente un Sistema de Gestión de la Calidad de conformidad con los
requisitos de la norma UNE-EN ISO 9001 vigente.
El Sistema de Gestión de la Calidad se fundamenta en la gestión de procesos, para lo cual cada área
deberá:
a) Determinar sus procesos, ya sean de gestión o asistenciales, necesarios para el Sistema de
Gestión de la Calidad.
b) Determinar la secuencia e interacción de estos procesos.
c) Determinar los criterios y los métodos necesarios para asegurarse de que tanto la operación
como el control de estos procesos sean eficaces.
d) Asegurarse la disponibilidad de recursos e información necesarios para apoyar la operación y
el seguimiento de los procesos.
e) Realizar el seguimiento, la medición cuando sea aplicable
identificados.
y el análisis de los procesos
f) Implantar las acciones necesarias para alcanzar los resultados planificados y la mejora
continua de los procesos.
La identificación de los procesos específicos de cada área se recoge en el Mapa de Procesos. De
acuerdo con la práctica habitual en muchas instituciones y organizaciones, los procesos son
clasificados en tres grupos:
1. Procesos estratégicos: Son los procesos relacionados con las actividades estratégicas
(propósitos y orientación) que la alta dirección quiere para su institución u organización
2. Procesos soporte: Son los procesos de apoyo necesarios para asegurar el funcionamiento de
los procesos operativos de manera eficaz y eficiente.
3. Procesos operativos: Son los procesos de realización del producto/servicio de la organización,
que interactúan con los clientes y agregan valor para los clientes finales, y que se relacionan
de manera directa con la misión de la organización.
La descripción de estos procesos (entradas, salidas, responsables, diagrama de flujo, etapas, sistema
de indicadores definidos, etc.), está documentada en las Fichas de Proceso que tiene cada área.
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MAPA DE PROCESOS
Planificación Estratégica y
Presupuestaria
P D
A C
Gestión de Conocimiento
Gestión de Calidad y Medio
Ambiente
Procesos Estratégicos
Comunicación
y
Satisfacción
clientes
Requisitos
clientes
Atención al Paciente
Admisión
Procesos Operativos
Procesos Soporte
Gestión de Personal y
Formación Continuada
Sistemas de Información
Seguridad
Gestión del
Mantenimiento de
equipos, instalaciones y
sistemas
Gestión de
Contratación y
Suministros
Limpieza
4.2. REQUISITOS DE LA DOCUMENTACIÓN
4.2.1. Generalidades
El Sistema de Gestión de la Calidad de los Servicios/Unidades del Instituto Psiquiátrico José Germain
está descrito, se implanta y se evidencia a través de los documentos que se describen a
continuación:
Manual de la Calidad: Documento que especifica los requisitos generales del sistema de
gestión de la calidad del Instituto.
Procedimientos Generales: Son procedimientos documentados que desarrollan el Manual
de la Calidad cuando así se considera necesario o lo exige la norma ISO 9001: 2008, y
describen, con el nivel de detalle adecuado, cómo se realizan las actividades de aplicación
general (gestión de documentos, realización de auditorías internas, no conformidades,
evaluación satisfacción clientes...), cuándo y por quién.
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Ficha de proceso: Es el documento que describe los procesos, sus responsables y el sistema
de seguimiento y medición de estos procesos. Incluye el diagrama de flujo del proceso.
Instrucciones de Trabajo: Descripción de actividades: Describen cómo se realizan las
actividades concretas, cuándo, dónde y por quién. Su utilización está restringida al personal
responsable de realizar las actividades de su alcance.
Estas Instrucciones podrán recibir otros nombres, en función de las actividades que describan o
de la semántica habitual en un Servicio o Unidad concreta (por ejemplo: protocolos,
procedimientos normalizados de trabajo -PNTs-, procedimientos, instrucciones, normas,
etc.)
Protocolo Clínico: Documento que recoge un conjunto de recomendaciones relativas a, por
ejemplo: indicaciones, estudios diagnósticos, pautas clínicas de tratamiento y seguimiento
de los pacientes.
Formatos: Documentos diseñados para facilitar la toma de datos o el registro de actividades
descritas en los anteriores documentos (también llamados formularios, impresos, planillas,
modelos …).
Documentos externos: Son documentos generados por organizaciones diferentes al
Instituto y que son necesarios para el funcionamiento del Sistema de Gestión de la Calidad.
Registros de la Calidad: Documento que proporciona resultados conseguidos o evidencia de
actividades efectuadas. Es política del Instituto que siempre que sea posible y se considere
adecuado se utilicen registros informáticos.
4.2.2. Manual de la Calidad
El Instituto Psiquiátrico José Germain ha establecido y mantiene actualizado este Manual de la
Calidad, que incluye:
Referencia al campo de aplicación del Sistema de Gestión de la Calidad según se define en el
Capítulo 3.
Las metodologías, los procedimientos documentados o referencia a ellos que desarrollan cada
una de las actividades del Sistema de Gestión de Calidad.
El Manual de la Calidad se distribuye y controla según se describe en el Procedimiento General
PG-01 "Control de los documentos y registros".
4.2.3. Control de los documentos
El sistema establecido por el Instituto Psiquiátrico José Germain asegura que los documentos:
a) Son identificados con su código o título, número de edición y fecha de la misma;
b) Son aprobados por las personas autorizadas en cuanto a su adecuación antes de su emisión;
c) Son actualizados cuando es necesario y revisados y aprobados nuevamente;
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d) Se identifican los cambios respecto a su edición anterior;
e) Son distribuidos y están disponibles en su edición vigente para su uso en todas las
localizaciones requeridas;
f) Permanecen legibles y claramente identificables;
g) Los documentos externos aplicables se identifican y controlan su distribución;
h) Son retirados y destruidos cuando se consideran obsoletos, y se les aplica una identificación
adecuada para prevenir su uso no intencionado si se conservan con cualquier propósito;
i) Son elaborados de forma comprensible y aceptable para el personal que ha de utilizarlos;
El Procedimiento General:
PG-01 "Elaboración y control de los documentos y registros"
describe la metodología general que se deberá utilizar para el control de documentos.
4.2.4 Control de los registros
El cumplimiento de los requisitos especificados en los documentos del Sistema de Gestión de la
Calidad, así como el funcionamiento efectivo de éste, se evidencia por medio de los registros
asociados al funcionamiento de los procesos.
Las pautas de carácter general establecidas por el Instituto Psiquiátrico José Germain para la
identificación, almacenamiento, protección, recuperación, tiempo de retención y disposición de los
registros de la calidad se describen en el Procedimiento General:
PG-01 "Elaboración y control de los documentos y registros".
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5. RESPONSABILIDAD DE LA DIRECCIÓN GERENCIA
5.1. COMPROMISO DE LA DIRECCIÓN GERENCIA
La Dirección Gerencia del Instituto Psiquiátrico José Germain proporciona evidencia de su
compromiso para el desarrollo y mejora del Sistema de Gestión de la Calidad:
a) Comunicando a la organización la importancia de satisfacer tanto los requisitos del cliente
como los legales y reglamentarios mediante la Política de la Calidad.
b) Estableciendo la Política de la Calidad y asegurando la definición de los Objetivos de la
Calidad en los Servicios/Unidades que implanten el Sistema de Gestión de la Calidad.
c) Llevando a cabo las revisiones del Sistema de Gestión de la Calidad.
d) Asegurando la disponibilidad de los recursos necesarios para la realización de las
actividades del Instituto Psiquiátrico José Germain cubiertas por el alcance del Sistema.
5.2. ENFOQUE AL CLIENTE
En el contexto actual, el paciente es en realidad un cliente, al que se le presta un servicio y que debe
quedar satisfecho. Así pues, la labor del Instituto se ha orientado hacia la satisfacción de las
necesidades de sus pacientes/clientes.
Al establecer la Política de la Calidad y con el cumplimiento de las disposiciones generales
establecidas en este Manual de la Calidad, la Gerencia se asegura que las necesidades y expectativas
del cliente se tienen en cuenta a la hora de establecer los requisitos de los servicio, adicionales a los
legalmente aplicables, y son satisfechas con el propósito de lograr de forma continua el aumento de
la satisfacción del cliente.
5.3. POLÍTICA DE LA CALIDAD
Se define en el Capítulo 2 de este Manual.
Los Servicios/Unidades que se acojan al Sistema de Gestión de la Calidad asumirán la Política de la
Calidad general definida por la Dirección Gerencia en este manual, la cual podrá complementar el
Responsable del Servicio/Unidad con una declaración de Política de la Calidad específica.
La Política de Calidad es revisada al menos anualmente en la Revisión del Sistema por la Dirección o
antes si se producen cambios en la organización o sus servicios.
5.4. PLANIFICACIÓN
5.4.1. Objetivos de la calidad
Anualmente se define un Plan de Calidad que incluye los Objetivos de la Calidad de los
Servicios/Unidades donde se ha implantado el Sistema de Gestión de la Calidad. Los objetivos se
establecen en los niveles adecuados para poder llevar a cabo las acciones relacionadas que
permitirán su consecución.
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Los objetivos serán formulados de forma que sean susceptibles de ser "medidos" de la manera más
adecuada al nivel y tipo de objetivo, y asociados a sus correspondientes indicadores (cuando sea
necesario).
El seguimiento del cumplimiento de los Objetivos será realizado periódicamente por el Responsable
del Servicio/Unidad, con la colaboración del personal que sea necesario, informando del resultado al
Responsable del Servicio. Este seguimiento será documentado.
5.4.2. Planificación del Sistema de Gestión de la Calidad
La planificación del Sistema de Gestión de la Calidad de los Servicios/Unidades del Instituto
Psiquiátrico José Germain incluye:
a) Los procesos del Sistema de Gestión de la Calidad, considerando lo definido en este
Manual.
b) Los recursos necesarios.
c) La mejora continua del Sistema de Gestión de la Calidad.
d) La consecución de los Objetivos de la Calidad.
Cualquier cambio que se produzca en el Sistema de Gestión de la Calidad derivado de la planificación
se realizará de acuerdo a las disposiciones establecidas en este Manual, asegurando en todo
momento que la integridad del sistema no se ve afectada por dichos cambios.
5.5. RESPONSABILIDAD, AUTORIDAD Y COMUNICACIÓN
5.5.1. Responsabilidad y autoridad
El organigrama general del Instituto Psiquiátrico José Germain aparece en el Anexo 1 de este
capítulo. Cada Servicio/Unidad definirá su organigrama particular en el que se recojan los puestos
que lo componen.
Aquí se describen las responsabilidades, autoridades (dependencia orgánica -organigrama-) y las
competencias relacionadas con el Sistema de Gestión de la Calidad de la Dirección Gerencia,
Direcciones (Médica, Enfermería, Gestión), Coordinador de Calidad (CC) y de las personas que
ejercen la función de Responsables de Calidad (RC) de las Direcciones de Enfermería y de Gestión del
Instituto Psiquiátrico José Germain.
Las responsabilidades y autoridades de los otros puestos integrados en el Sistema de Gestión de la
Calidad de cada Servicio/Unidad, así como los requisitos necesarios para cubrir los puestos
(titulación, formación, experiencia,... ) están definidos en Fichas de Perfiles especificas.
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Dirección Gerencia
La Dirección Gerencia es la máxima responsable de la gestión del Instituto Psiquiátrico José Germain
y está dotada de la autoridad necesaria para ejercer su responsabilidad.
Sus responsabilidades asociadas al Sistema de Gestión de la Calidad son:
Establecer y difundir la Política de Calidad del Instituto Psiquiátrico José Germain; Gestionar las
relaciones institucionales;
Aprobar el Manual de la Calidad y los Procedimientos Generales del Instituto; Elaborar los
presupuestos anuales del Instituto; Realizar el control económico financiero del Instituto;
Lo definido en este manual y en otros documentos del Sistema de Gestión de la Calidad que le
aplique.
Direcciones Médica, de Enfermería y de Gestión
A efectos del Sistema de Gestión de la Calidad del Instituto, estas Direcciones ejercen la
representación de la Dirección y son los responsables de velar por la adecuada gestión de recursos
necesarios y organización para el buen desempeño de los Sistemas de Gestión de la Calidad de los
Servicios/Unidades. Sus responsabilidades asociadas al Sistema de Gestión de la Calidad, aparte de
lo indicado anteriormente, son:
- Revisar el Manual de la Calidad y los Procedimientos Generales del Instituto Psiquiátrico
José Germain;
- Colaborar con la Dirección Gerencia en la gestión y control de los servicios que se
proporcionan a la población y de los recursos disponibles.
Coordinador de Calidad y Responsables de Calidad
Son los responsables de asegurarse de que se establecen, implementan y mantienen los procesos
necesarios para el Sistema de Gestión de la Calidad del Instituto, cada uno dentro del ámbito de
actuación de la Dirección a la que pertenece, coincidiendo en cada caso con los responsables de los
Procesos. En particular, para los Sistemas de Gestión de la Calidad de los Servicios/Unidades, el
Coordinador de Calidad es responsable de:
-
Asegurar que se establecen, implementan y mantienen los procesos necesarios para los
Sistemas de Gestión de la Calidad de los Servicios/Unidades
-
Informar a las Direcciones sobre el desempeño del Sistema de Gestión de la Calidad y de
cualquier necesidad de mejora.
-
Asegurarse de que se promueva la toma de conciencia de los requisitos del cliente y de
cualquier necesidad de mejora.
-
Supervisar la implantación del Sistema de Gestión de la Calidad en los Servicio/Unidades
afectadas.
-
Elaborar el Manual de la Calidad del Instituto y los Procedimientos Generales.
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-
Asegurar la distribución, el control y la difusión de los documentos generales del Sistema
de Gestión de la Calidad.
-
Supervisar la gestión de No Conformidades y Acciones Correctivas establecido en cada
una de los Servicio/Unidades.
-
Asesoramiento y apoyo, desde el punto de vista de la calidad, a la actuación técnica.
-
Informar a la Dirección sobre el desempeño del Sistema y de cualquier necesidad del
Sistema.
-
Lo definido en este manual y en otros documentos del Sistema de Gestión de la Calidad
que les aplique.
5.5.2. Representante de la Dirección para la Calidad
El Coordinador de Calidad es el representante de la Dirección Gerencia para los temas de calidad a
nivel del Instituto Psiquiátrico José Germain, con dependencia directa y siendo miembro del Consejo
de Dirección del Centro, de la Junta Técnico Asistencial, más otras aquellas Comisiones o grupos de
trabajo.
5.5.3. Comunicación interna
Todo el personal del Instituto Psiquiátrico José Germain ha de colaborar para que la comunicación se
realice de forma que se asegure la eficacia del Sistema de Gestión de la Calidad. La Dirección
mantiene canales de comunicación específicos:
-
Verbal entre las personas de la organización (reuniones, comunicación personal, etc.)
-
Escrita. La comunicación escrita se realiza a través de los siguientes canales:
o
Actas de reuniones.
o
Informes/comunicaciones entre el Responsable del Servicio y las Direcciones
para la revisión del sistema.
o
Comunicados internos.
o
Correo electrónico.
o
WEB del Instituto Psiquiátrico José Germain.
o
Normas de actuación aprobadas por la Gerencia.
o
Notas informativas de la Gerencia.
o
Sistema Informático de Carpetas Compartidas
o
Etc.
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5.6. REVISIÓN POR LA DIRECCIÓN
5.6.1. Generalidades
La sistemática detallada para llevar a cabo la Revisión del Sistema de Gestión de la Calidad , así como
la información de entrada y los resultados se detallan en el Procedimiento General:
PG-04 "Revisión del Sistema por la Dirección".
ANEXO I: ORGANIGRAMA DEL INSTITUTO PSIQUIÁTRICO JOSÉ GERMAIN
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6. GESTIÓN DE LOS RECURSOS
6.1. PROVISIÓN DE RECURSOS
Este Capítulo describe y define la metodología implantada en el Instituto Psiquiátrico José Germain
para identificar y proporcionar en el momento adecuado los recursos necesarios
a) para implantar, mantener y mejorar los procesos del Sistema de Gestión de la Calidad de
los Servicios/Unidades y su eficacia.
b) para aumentar la satisfacción de los clientes, mediante el cumplimento de los requisitos.
6.2. RECURSOS HUMANOS
6.2.1. Generalidades:
Todo el personal del Instituto Psiquiátrico José Germain es competente para realizar las actividades
que tiene encomendadas en función del nivel educativo (titulación o similar), formación, experiencia
y habilidades prácticas apropiadas para cada puesto, según lo dispuesto en el presente manual.
6.2.2. Competencia, toma de conciencia y formación:
Para cada puesto de trabajo se determinan, cuando sea de aplicación, los requisitos necesarios
“Perfil de puesto”:
- Puesto de trabajo;
- Dependencia orgánica y funcional;
- Funciones y responsabilidades;
- Requisitos de competencia basados en nivel educativo, formación, experiencia y habilidades si
fuera el caso.
Como complemento a la formación inicial, el Instituto es consciente de la importancia de la
formación continua. La metodología definida para:
-
Identificar las necesidades de formación.
-
Establecer el Plan de Formación.
-
Implementar la formación necesario para mantener y mejorar el Sistema de Calidad
-
Evaluar la eficacia de la formación.
-
Mantener los registros necesarios.
Se detalla en el Procedimiento general:
PG-07 "Gestión de la Formación".
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6.3. INFRAESTRUCTURA
El Instituto Psiquiátrico José Germain posee la infraestructura necesaria para lograr la conformidad
con los requisitos aplicables a los servicios que presta.
El equipamiento necesario está recogido en el inventario general de bienes e inmuebles del
Instituto.
La metodología definida para garantizar el adecuado mantenimiento de la infraestructura se detalla
en el procedimiento general:
PG-0 "Gestión del Mantenimiento de Equipos e Instalaciones".
Las necesidades de nueva infraestructura se canalizan a la Dirección correspondiente del Instituto
Psiquiátrico José Germain por medio de un escrito justificado, o en su caso de los formatos
establecidos por el Instituto.
6.4. AMBIENTE DE TRABAJO
En función de la naturaleza de las actividades, el Servicio/Unidad se responsabilizará de identificar
las condiciones de ambiente de trabajo necesarias para asegurar que los servicios que se prestan y/o
los productos que se elaboran cumplen con los requisitos (p.e. condiciones de limpieza, ambientales
adecuadas para no afectar negativamente a la actividad que se está llevando a cabo).
En general, estas condiciones se identificarán a través de los procedimientos u otros documentos del
Sistema de Gestión de la Calidad del Servicio/Unidad, o en su defecto en la Revisión del Sistema por
la Dirección.
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7. REALIZACIÓN DEL PRODUCTO
7.1. PLANIFICACIÓN DE LA REALIZACION DEL SERVICIO
En la planificación de la realización del servicio el Instituto Jose Germain determina:
a) Los Objetivos de la Calidad y los requisitos para el servicio, en su caso.
b) Los procesos definidos en nuestro mapa de procesos y la documentación para su
desarrollo proporcionando los recursos e instalaciones específicas para la ejecución del
servicio que se describen en dichos documentos.
c) Las actividades necesarias de validación, verificación, seguimiento y medición e
inspección, para la prestación del servicio y los criterios de aceptación correspondientes.
d) Los registros necesarios para proporcionar evidencia de la conformidad de los procesos y
de los servicios resultantes.
El resultado de esta planificación se plasma en documentos específicos, p.e. en fichas de procesos,
protocolos, instrucciones de trabajo, o en otro tipo de documento.
7.2. PROCESOS RELACIONADOS CON EL CLIENTE
7.2.1. Determinación de los requisitos relacionados con el servicio/producto
Los requisitos generales nuestros servicios vienen definidos en la legislación existente y en
documentos específicos del Sistema de Calidad se describen las particularidades.
Los requisitos pueden ser:
-
Especificados por el cliente, en base a sus necesidades.
-
No establecidos por el cliente pero necesarios la correcta prestación de cada servicio.
-
Legales y reglamentarios relacionados con nuestros servicios.
-
Requisitos adicionales determinado por el Instituto Psiquiátrico José Germain.
7.2.2. Revisión de los requisitos relacionados con el servicio/producto
Los requisitos de cada servicio solicitado por un cliente serán revisados por el Responsable del
Servicio que los presta o realiza, dejando registro de ello.
La petición de servicios concreta es documentada, en general, por el peticionario en el
correspondiente documento, por ejemplo volante, impreso de reclamaciones... En caso de que no
esté documentada por el peticionario podrá recogerse como pedido verbal dejando el registro
correspondiente.
Estas peticiones se revisan por la persona y sistema definidos antes de adquirir cualquier
compromiso y proporcionar el servicio, con el objeto de asegurar que:
- Están definidos los requisitos del servicio.
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- Están resueltas las diferencias existentes entre los requisitos solicitados y los expresados
previamente, de forma que el Instituto tenga la capacidad para cumplir los requisitos
establecidos.
En el caso de que se cambien los requisitos del servicio el responsable del Servicio correspondiente,
tiene que asegurarse de que se modifica la documentación pertinente y que el personal afectado es
consciente de los requisitos modificados.
7.2.3. Comunicación con el cliente
El Sistema de Gestión de la Calidad del Instituto Psiquiátrico José Germain satisface las necesidades
de comunicación con los clientes facilitando la información requerida sobre nuestros servicios,
procesando las correspondientes peticiones que se reciben, resolviendo las consultas que se
planteen, y en su caso, sus modificaciones, y resolviendo las quejas y/o reclamaciones de los
clientes.
Todas las reclamaciones y/o quejas de los pacientes o familiares son canalizadas a través del Servicio
de Atención al Paciente, trasladándolas al Servicio afectado, quien da respuesta a la reclamación,
siendo el Servicio de Atención al Paciente quien lo comunica al reclamante, según se describe en
nuestros procedimientos del Sistema de Calidad.
7.3. DISEÑO Y DESARROLLO
El proceso de diseño y desarrollo es aplicable cuando sea necesario desarrollar nuevos servicios o
productos, o cuando se modifiquen sustancialmente los existentes.
Los servicios prestados actualmente por el Instituto, son servicios prediseñados y se desarrollan bajo
pautas de actuación preestablecidas, no siendo necesario el diseño y desarrollo de nuevos servicios.
Si en algún caso fuera necesario realizar el diseño y desarrollo de nuevos servicios o rediseño de los
existentes es responsabilidad del Servicio correspondiente el realizar y documentar, cuando
apliquen, las siguientes actividades:
Planificación del diseño y desarrollo.
Definición de elementos de entrada para el diseño y desarrollo.
Revisar y verificar los resultados del diseño y desarrollo.
Revisión del diseño y desarrollo.
Verificación del diseño y desarrollo.
Validación del diseño y desarrollo.
Control de cambios del diseño y desarrollo.
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7.4. COMPRAS
Las compras y contrataciones están sujetas a la legislación en materia de contratación, tanto del
Estado (Ley 30/2007 de Contratos del Sector Público y demás legislación de desarrollo) como de la
Comunidad Autónoma de Madrid (Decreto 49/2003 que regula el Reglamento General de
Contratación Pública de la C.A.M, instrucciones...).
7.4.1. Proceso de compras
En función de las peculiaridades de los distintos artículos o servicios, su importe, normativa,
consumo..., se determinará el procedimiento adecuado de adquisición. Principalmente son los
siguientes:
Procedimientos Abiertos.
Procedimientos Negociados.
Acuerdos Marco.
Adquisiciones centralizadas.
Contratos Menores.
La metodología para la evaluación de proveedores se detalla en el Procedimiento General:
PG-06 "Evaluación de Proveedores".
7.4.2. Información de las compras
Las necesidades de productos o servicios parten de los Servicios/Unidades y son trasladados al
Servicio de Suministros del Instituto, que es quien genera los pedidos o contratos a los proveedores.
Para la realización de los pedidos se seguirán las instrucciones y se utilizarán los impresos que tiene
establecidos el Servicio de Contratación Administrativa y Suministros del Instituto.
En cualquier caso, los pedidos describirán:
-
Los productos o servicios necesarios,
-
Los plazos y demás información que en cada caso resulte pertinente.
Antes de realizar la adquisición, se tendrán en cuenta, según corresponda:
a) Requisitos para la aprobación del producto, procedimientos, servicios y equipos, p.e.
pruebas o controles realizados al producto.
b) requisitos de solvencia técnica del proveedor.
c) requisitos del Sistema de Gestión de la Calidad.
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7.4.3. Verificación de los productos comprados
Los propios Servicios/Unidades realizarán protocolos o instrucciones de recepción para todos los
productos comprados que necesiten criterios adicionales a los indicados a continuación.
Las actividades mínimas de verificación de las compras serán las siguientes:
a) Productos, equipos e instalaciones
A la llegada de la compra al Instituto Psiquiátrico José Germain, Almacén verifica el albarán y firma,
si procede, la recepción en cuanto a correspondencia con el pedido. La recepción del material y
verificación de los requisitos técnicos o de calidad es realizada bien por el propio Almacén o por los
Servicios/Unidades, en función del tipo de material. Se realiza una inspección visual del producto y
se comprueba, según sea aplicable:
- ausencia de daños,
- tipo de producto,
- documentación que le acompaña,
- periodos de caducidad,
- condiciones de conservación,
- embalaje, ...
En cualquier caso, la persona encargada de la recepción siempre deja constancia escrita de su
aceptación en el albarán u otro registro adecuado.
b) Servicios
Se realizará la verificación de que el servicio recibido se corresponde con el contratado, dejando
constancia de ello en las certificaciones.
En el caso de que no se cumplan los requisitos de la verificación, el Servicio/Unidad que realiza la
verificación procederá a registrarlo como producto/servicio no conforme y tratarlo según la
sistemática definida en su documentación del Sistema de Gestión de la Calidad.
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7.5. REALIZACIÓN DEL PRODUCTO O SERVICIO
7.5.1. Control de las actividades desarrolladas por los Servicios/Unidades.
El control de las actividades de Servicios/Unidades se lleva a cabo mediante:
a) La disponibilidad de información que especifique las características del servicio a realizar
(p.e. en catálogos u otros documentos propios de la Servicio/Unidad).
b) Donde sea necesario, la disponibilidad de instrucciones de trabajo/protocolos y formatos
aplicables.
c) La utilización de los medios materiales necesarios para la prestación del servicio.
d) La implantación de las actividades de seguimiento y medición de los procesos.
e) La implantación de actividades posteriores a la realización del servicio.
Los responsables de los Servicios/Unidades se asegurarán del cumplimiento de lo indicado
anteriormente.
El control de los procesos que se lleva a cabo en cada Servicio/Unidad se describe en los documentos
propios de ésta (p.e. Manual de la Calidad, fichas de procesos, instrucciones de trabajo,
procedimientos o protocolos, etc.).
7.5.2. Validación de los procesos operativos de los Servicios
Se entiende por validación de un proceso la confirmación de que se obtienen los resultados
adecuados, es decir, la demostración de la capacidad de estos procesos para alcanzar los resultados
planificados.
El requisito de validación es aplicable a los procesos cuyos resultados no pueden objetivarse o
verificarse a la finalización del proceso.
Los servicios incluidos en el alcance del sistema pueden verificarse a la finalización del servicio, de
acuerdo a los requisitos previamente definidos.
7.5.3. Identificación y trazabilidad
Los servicios que se prestan se identificarán a través del código/descripción del servicio
correspondiente, del paciente o cliente al que se dirigen y, cuando sea necesario de la fecha de
prestación u otros datos complementarios necesarios. P.e. la cumplimentación del volante de
petición incluirá los datos del paciente, su ubicación, el tipo de solicitud, etc. El informe, además de
los datos clínicos, contiene igualmente los datos del paciente.
Los registros relativos a los servicios que se prestan permitirán conocer el estado de los mismos.
Cuando se considere necesario (p.e. en función de su complejidad), el Servicio/Unidad describirá en
documentos los sistemas específicos de identificación utilizados.
En aquellos casos en los que la trazabilidad sea específicamente requerida, se garantizará a través de
métodos operativos, que asegurarán la identificación única del servicio y su control y registro.
El Manual de la Calidad u otro documento del Servicio/Unidad definirán, cuando sea necesario
criterios adicionales o diferentes de los anteriores, como se identifican sus productos y servicios y
como se garantiza la trazabilidad de los mismos.
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7.5.4. Propiedad del cliente.
Aquellos Servicios/Unidades del Instituto Psiquiátrico José Germain que reciben bienes del cliente
(p.e. información clínica, vestuario, dinero) dispondrán de métodos operativos que contemplen la
identificación, verificación, protección y salvaguarda de los bienes propiedad del cliente (p.e.
marcado de ropa). Si cualquiera de estos bienes sufre pérdida, deterioro o que resulte inadecuado
para su uso el responsable correspondiente registrará esta situación y avisará al cliente en el caso de
que éste se viera afectado.
7.5.5. Preservación del producto.
Las condiciones de preservación estándar que, según corresponda, aplicarán los Servicios/Unidades
que almacenen productos son las siguientes:
- La manipulación se hará de forma que no se dañen los productos y, salvo que se defina otra
forma de actuación, respetando lo indicado en su caso por los fabricantes y/o
suministradores de los mismos. En caso de que sea necesario, el Servicio/Unidad definirá
los criterios específicos de manipulación necesarios.
- Los productos comprados (p.e. consumibles, etc.) se conservarán en su embalaje original
hasta su utilización o en otro adecuado a sus características en su caso. Para los productos
producidos por el Instituto y para aquellos suministrados por los pacientes se utilizarán
recipientes adecuados (condiciones de esterilidad, tamaño, materiales, cierre,
identificación, etc.) a sus características de forma que aseguren su idoneidad para el uso
que se va a hacer de ellos.
- El almacenamiento de los productos comprados y de los elaborados en el Instituto será tal
que garantice su adecuada conservación (p.e. condiciones ambientales, luz, etc.). Se
garantizará la protección de los productos a través de las limitaciones de acceso a las
instalaciones en las que se encuentran, su utilización por personal adecuado del Instituto y
de las medidas indicadas anteriormente.
El Servicio/Unidad establecerá, en procedimientos documentados u otros documentos, las
condiciones específicas no contempladas en lo anterior que han de cumplir los productos necesarios
para realizar el servicio o donde se lleve a cabo la prestación de este. Asimismo definirá las
condiciones específicas de utilización, manipulación, embalaje y protección cuando sean necesarias.
7.6. CONTROL DE LOS EQUIPOS DE SEGUIMIENTO Y MEDICIÓN.
Los Servicios/Unidades deben determinar a que magnitudes o características se debe realizar
seguimiento y medición para proporcionar evidencia de la conformidad con los requisitos de sus
productos o procesos. Las pautas generales de control de los equipos de seguimiento y medición se
describen en el Procedimiento General.
PG-08 "Control de los equipos de seguimiento y medición".
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8. MEDICIÓN, ANÁLISIS Y MEJORA
8.1. GENERALIDADES
En este capítulo se describen las actividades de seguimiento, medición, análisis y mejora necesarios
para asegurar:
-
La conformidad del servicio.
-
La conformidad del Sistema de Gestión de la Calidad y su mejora continua de sus eficacia
8.2. SEGUIMIENTO Y MEDICIÓN
8.2.1. Satisfacción del cliente
El tratamiento de las reclamaciones se ha descrito en el apartado 7.2.3 de este Manual.
Asimismo, anualmente el instituto realiza encuestas de satisfacción a pacientes y familiares. El
método estadístico utilizado se describe en el correspondiente informe de análisis resultante de
cada estudio.
Los resultados de cada estudio son incluidos en la correspondiente revisión del Sistema por la
Dirección.
8.2.2. Auditoría interna
El Instituto llevará a cabo periódicamente auditorías internas del Sistema de Gestión de CalidadEn el Procedimiento General PG-05 "Auditorías internas"
se detalla la metodología para su gestión.
Para poder realizar auditorías internas es necesario calificarse como auditor interno, para lo cual hay
que cumplir los siguientes requisitos:
-
Curso de formación de Gestión de Calidad según ISO 9001: 2008 de al menos 8 horas.
-
1 auditoria de observador.
8.2.3. Seguimiento y medición de los procesos
El Instituto tienen definido en su Sistema de Gestión de la Calidad sus procesos operativos y su
relación con los procesos estratégicos y soporte, plasmada en el Mapa de Procesos.
Para cada proceso se definen indicadores que permiten medir y demostrar la capacidad de estos
procesos para alcanzar los resultados planificados asociados a los procesos.
Los indicadores establecidos, sus resultados, responsables, frecuencia de seguimiento y valores de
aceptación del indicador (resultado planificado) expresados de forma cuantitativa (bien como valor
máximo o mínimo o como intervalo de valores de aceptación dentro del cual se ha de encontrar) se
registran en cuadros de indicadores controlados por el Responsable del Proceso, de forma que
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permitan un control de su evolución. Los resultados de los indicadores son analizados por los
responsables con la periodicidad indicada en cada caso, quienes establecerán las acciones necesarias
para asegurar la conformidad del servicio cuando no se alcancen los resultados previstos. La
información sobre los resultados de los indicadores es tratada en el Informe de Revisión por
Dirección.
8.2.4. Seguimiento y medición del servicio prestado
Al objeto de asegurar que los resultados del proceso de prestación del servicio cumple con los
requisitos, se llevan a cabo las actividades de seguimiento y medición de las características de estos
servicios. Estas se realizan a lo largo del proceso según sea adecuado (controles, verificaciones,
validaciones,...) y de acuerdo con lo establecido por el propio Servicio/Unidad.
Los registros (informes u otros) deberán dejar evidencia de la conformidad de los servicios, así como
de las personas que autorizan la prestación del servicio, la cual no se llevará a cabo hasta que se
hayan completado satisfactoriamente las disposiciones planificadas, a menos que sean aprobados de
otra manera por una autoridad pertinente y, cuando corresponda, por el cliente.
8.3. CONTROL DEL SERVICIO NO CONFORME
Se entiende como Producto No Conforme o No Conformidad el incumplimiento de los requisitos
establecidos para los servicios que se prestan.
La sistemática para la gestión de No conformidades se detalla en el Procedimiento General:
PG-02 "Gestión de No Conformidades".
8.4. ANÁLISIS DE DATOS
Los Servicios/Unidades del Instituto recopilan y analizan la información necesaria para identificar las
áreas de mejora y para determinar la adecuación y la eficiencia del Sistema de Gestión de la Calidad.
Los datos que se analizan procederán, como mínimo, de:
a) Satisfacción de los clientes
b) Conformidad del producto o servicio que se presta con los requisitos establecidos: El
Servicio/Unidad estudiará las no conformidades detectadas, así como cualquier otra
información relevante.
c) Características de los procesos, servicio y sus tendencias: El Servicio/Unidad estudia los
resultados de los indicadores definidos para los procesos y sobre sus tendencias, realizando
estadísticas y gráficos, si se considera adecuado, para facilitar una visión de la evolución. Se
analizará también las oportunidades para llevar a cabo acciones preventivas.
d) Proveedores: El Servicio/Unidad revisará las incidencias con los proveedores, e informará a
Suministros de cualquier información relevante.
e) Otros datos relevantes de la eficacia del sistema.
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Esta información será utilizada en la revisión del sistema.
8.5. MEJORA
8.5.1. Mejora continua
La mejora continua de la eficacia del Sistema de Gestión de la Calidad se consigue principalmente
mediante el uso de la Política de Calidad, los Objetivos de la Calidad, los resultados de las auditorías,
el análisis de datos, las acciones correctivas, preventivas y de mejora y las revisiones por la
Dirección.
El Responsable del Servicio/Unidad realiza el registro y seguimiento de las acciones de mejora
establecidas dentro del alcance del Sistema de Gestión de la Calidad.
8.5.2. Acción correctiva y acción preventiva
Acción Correctiva: aquellas destinadas a eliminar las causas de una no conformidad u otra situación
indeseable.
Acción Preventiva: aquellas orientadas a evitar la aparición de una no conformidad que aún no se ha
producido pero se podría llegar a producir.
Con el fin de eliminar las causas de las no conformidades reales o potenciales y evitar que estas
ocurran en el futuro, el Instituto ha establecido el Procedimiento General:
PG-03 "Gestión de Acciones Correctivas y Acciones Preventiva”.
Donde se detalla la Sistemática a seguir para su correcta gestión.
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PROCEDIMIENTO GENERAL
CONTROL DE EQUIPOS DE
SEGUIMIENTO Y MEDICIÓN
PG 08
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Fecha 01.12.2010
1.OBJETO:
El objeto del presente procedimiento es describir el método seguido por el Instituto
Psiquiátrico Servicio de Salud Mental José Germain para asegurar el control, calibración y/o
verificación de los equipos de seguimiento y medición.
2.ALCANCE:
Este procedimiento es de aplicación a todos los equipos del Psiquiátrico Servicio de Salud
Mental José Germain que afecten a la calidad del servicio prestado.
Elaborado:
Departamento de
Calidad
Revisado:
Aprobado:
Equipo de Dirección
Gerencia
Fecha: 25.11.10
Fecha: 2.12.10
Fecha: 15.12.10
Modificaciones respecto edición anterior
PROCEDIMIENTO GENERAL
CONTROL DE EQUIPOS DE
SEGUIMIENTO Y MEDICIÓN
PG 08
EDICIÓN 1
Fecha 01.12.2010
3.DEFINICIONES:
• Equipo de medición: (tomada de ISO 9000:2005): Instrumento de medición, software asociado a los equipos,
patrón de medición, material de referencia o equipos auxiliares o combinación de ellos, necesarios para llevar a
cabo un proceso de medición.
• Tolerancia: Intervalo definido en una especificación, norma, etc., en los que es admisible que se sitúe una
magnitud.
• Patrón (tomada del Vocabulario Internacional de Metrología -VIM-): Medida materializada, instrumento de medida,
material de referencia o sistema de medida destinado a definir, realizar, conservar o reproducir una unidad o uno o
varios valores de una magnitud para que sirvan de referencia
• Calibración (según el Vocabulario Internacional de Metrología, 3a ed. 2009, -VIM-): Operación que bajo
condiciones especificadas establece, en una primera etapa, una relación entre los valores y sus incertidumbres de
medida asociadas obtenidas a partir de los patrones de medida, y las correspondientes indicaciones con sus
incertidumbres asociadas y, en una segunda etapa, utiliza esta información para establecer una relación que
permita obtener un resultado de medida a partir de una indicación.
• Verificación (tomada de ISO 9000:2005): Confirmación mediante la aportación de evidencia objetiva de que se
han cumplido los requisitos especificados.
• Incertidumbre de medida (VIM): Parámetro no negativo que caracteriza la dispersión de los valores atribuidos a
un mensurando, a partir de la información que se utiliza.
• Trazabilidad (VIM): Propiedad de un resultado de medida por la cual el resultado puede relacionarse con una
referencia mediante una cadena ininterrumpida y documentada de calibraciones, cada una de las cuales
contribuye a la incertidumbre de medida.
4.REALIZACIÓN:
Ver diagrama de flujo.
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Fecha 01.12.2010
PROCEDIMIENTO GENERAL
CONTROL DE EQUIPOS DE
SEGUIMIENTO Y MEDICIÓN
DIRECCIÓN DE ENFERMERIA
DESARROLLO
1
Equipos de seguimiento y
medición
Identificar equipos que afecten
a la calidad del servicio
La Dirección de Enfermería identifica los equipos
de seguimiento y medición cuya medida pueda
afectar a la calidad de los servicios prestados.
1
2
Los equipos identificados son incluidos en el Plan
de Calibración/Verificación, donde conjuntamente
con el responsable de utilización del equipo, se
define:
No
No es necesaria
Calibración/Verificación
¿Afectan a la calidad?
2
• La identificación del equipo.
Si
• La incertidumbre/desviación máxima admitida
para su utilización .
2
• El método de control verificación/calibración.
Control de Equipo
• Frecuencia de Calibración/Verificación.
Definición parámetros
de aceptación
3
3
Plan de Calibración /
Verificación
Calibración/verificación
según Plan
Equipo identificado y
rechazado
No
La Dirección de Enfermería es el responsable de
hacer
el
seguimiento
del
Plan
de
Calibración/Coordinación archivando los registros
generados.
Las Calibraciones/Verificaciones podrán hacerse
interna o externamente. Si se realiza internamente
deberá dejarse constancia del método utilizado.
4
¿Calibración/
Verificación
positiva?
4
Si como resultado de la Calibración/Verificación, el
equipo se encuentra fuera de los parámetros
definidos como aceptables para su utilización,
deberá ser identificado y puesto fuera de uso.
Si
Equipo identificado y en uso
SIMBOLOGÍA:
SIMBOLOGÍA:
Entrada/Salida de un proceso
Punto de decisión
Registro
A
A
INICIO
Inicio o fin de un proceso
Inicio o fin de un proceso
Actividad
Actividad
Documento
Documento
A
Conector de entrada
Conector de salida fuera de página
Conector de salida fuera de página
PROCEDIMIENTO GENERAL
CONTROL DE EQUIPOS DE
SEGUIMIENTO Y MEDICIÓN
PG 08
EDICIÓN 1
Fecha 01.12.2010
5. REGISTROS:
REGISTRO
RESPONSABLE
DE ARCHIVO
SOPORTE
LUGAR DE
ARCHIVO
TIEMPO DE
CONSERVACION
F-PG08-01
Plan de
Calibración/
Verificación
Dirección de
Enfermería
Informático
Oficina
5 años
Certificados
de
Calibración/
Verificación
Dirección de
Enfermería
Informátio/
Papel
Oficina
5 años
PROCEDIMIENTO GENERAL
GESTIÓN DE LA FORMACIÓN
PG 07
EDICIÓN 1
Fecha 01.12.2010
1.OBJETO:
Este procedimiento tiene por objeto definir el método utilizado para identificar y satisfacer las
necesidades de formación y posteriormente evaluar la eficacia de las acciones formativas
impartidas al personal del Instituto Psiquiátrico Servicio de Salud Mental José Germain que
realiza actividades que afectan a la calidad del servicio.
Igualmente se describe el método utilizado para la definición de los perfiles de puesto de dicho
personal.
2. ALCANCE:
Este Procedimiento se aplica a todos los niveles profesionales cuyos trabajos afecten a la
calidad de los servicios prestados.
3. REALIZACIÓN:
Ver diagrama de flujo.
Elaborado:
Departamento de
Calidad
Revisado:
Aprobado:
Equipo de Dirección
Gerencia
Fecha: 25.11.10
Fecha: 2.12.10
Fecha: 15.12.10
Modificaciones respecto edición anterior
PROCEDIMIENTO GENERAL
GESTIÓN DE LA FORMACIÓN
RESPONSABLE DE
FORMACIÓN CONTINUADA
RESPONSABLES DE PROCESOS
GERENCIA
DIRECTOR
DE GESTIÓN
1
Definición de los
Perfiles de Puesto
No
Aprobación
Si
Perfiles de puesto
2
Necesidades de Formación
PG 07
EDICIÓN 1
Fecha 01.12.2010
Detección necesidades formativas
DESARROLLO
1
El Director de Gestión define los requisitos de
formación y experiencia exigibles a cada puesto en
una ficha de Perfil de Puesto, los cuales se tienen
en cuenta principalmente al establecer las
actividades de formación que completen la
cualificación del personal. Estos perfiles de puesto
se definen en la “HERRAMIENTA PERFILES” y
son aprobados por la Gerencia.
Los requisitos de titulación de los puestos viene
predefinidos en la correspondientes convocatorias.
2
Las necesidades de formación son detectadas al
menos una vez al año y en el último trimestre del
año. Cada responsable de procesos, envia las
necesidades concretas de sus area en materia
formativa
al
Responsable de Formación
Continuada.
El
Resposanble de Formación Continuada,
evalua cada necesidad en función de la prioridad
y los presupuestso asignados.
Evaluación de la necesidad formativa
Si
¿Se acepta la propuesta?
No
Comunicación al
interesado
Aprobación
3
No
3
Con las necesidades formativas aceptadas, el
Responsable de Formación Continuada elabora el
Plan Anual de Formación, en el que especifica la
actividad formativa, la duración, los asistentes
previstos, las fechas previstas y otros datos de
interés.
El Plan de Formación debe ser aprobado por la
Gerencia.
Una vez aprobado, el Plan debe ser comunicado a
los interesados..
Elaboración Plan Anual
de Formación
Si
Comunicación del
Plan Anual de Formación
Plan de formación
1
SIMBOLOGÍA:
SIMBOLOGÍA:
Entrada/Salida de un proceso
Punto de decisión
Registro
A
A
INICIO
Inicio o fin de un proceso
Inicio o fin de un proceso
Actividad
Actividad
Documento
Documento
A
Conector de entrada
Conector de salida fuera de página
Conector de salida fuera de página
PROCEDIMIENTO GENERAL
GESTIÓN DE LA FORMACIÓN
RESPONSABLES DE PROCESOS
PERSONAL
PG 07
EDICIÓN 1
Fecha 01.12.2010
RESPONSABLE FORMACIÓN CONTINUADA
DESARROLLO
4
1
A la finalización de las actividades formativas, los
asistentes a las mismas realizan su evaluación,
cumplimentando el cuestionario de evaluación.
Realización de la
actividad formativa
5
4
Los Responsables de las áreas en la que se ha
impartido formación evalúan la eficacia de las
acciones formativas del personal a su cargo.
La evaluación de la eficacia se realizará al menos
una vez al año en la Revisión del Sistema por la
Dirección o antes si se detecta alguna acción
formativa como ineficaz, en cuyo caso se
comunicará al Responsable de Formación
Continuada para su tratamiento.
La evaluación de la eficacia se realiza en el
cuestionario “Evaluación Eficacia de la Formación”.
Valoración del curso
5
Evaluación de la eficacia de
las acciones formativas
6
Cuestionario
Evaluación
Eficacia de Formación
Seguimiento del Plan
Anual de Formación
Plan de
formación
Valoración de la
formación del año
PG-05 Revisión del Sistema
SIMBOLOGÍA:
SIMBOLOGÍA:
Entrada/Salida de un proceso
Punto de decisión
Registro
6
A la finalización de las acciones formativas, el
Responsable de Formación Continuada actualiza
el Plan Anual de Formación, cumplimentando las
fechas y los asistentes reales en las casillas
correspondientes.
Al concluirse un Plan de Formación se debe
realizar un análisis del cumplimiento del mismo y
de la eficacia de las acciones formativas en la
Revisión del Sistema de Calidad. (PG-05).
A
A
INICIO
Inicio o fin de un proceso
Inicio o fin de un proceso
Actividad
Actividad
Documento
Documento
A
Conector de entrada
Conector de salida fuera de página
Conector de salida fuera de página
PROCEDIMIENTO GENERAL
GESTIÓN DE LA FORMACIÓN
PG 07
EDICIÓN 1
Fecha 01.12.2010
4. REGISTROS:
REGISTRO
RESPONSABLE
DE ARCHIVO
SOPORTE
LUGAR DE
ARCHIVO
TIEMPO DE
CONSERVACION
Perfiles de
Puestos
Director de
Gestión
Informático
Oficina
5 años
Plan de
formación
Responsable de
Formación
continuada
Informático
Oficina
5 años
F-PG7-01
Evaluación
Eficacia de la
Formación
Responsable de
Formación
continuada
Informático
Oficina
5 años
PROCEDIMIENTO GENERAL
EVALUACIÓN DE PROVEEDORES
PG 06
EDICIÓN 1
Fecha 01.12.2010
1.OBJETO:
El objeto del presente procedimiento es describir el método seguido por el Instituto Psiquiátrico
Servicio de Salud Mental José Germain para asegurar que los proveedores cumplen los
requisitos establecidos, llevando a cabo una evaluación inicial y continuada de proveedores
con el fin de verificar su aptitud para suministrar productos de modo acorde con los requisitos
de calidad establecidos.
2.ALCANCE:
Este procedimiento es de aplicación para la evaluación de todos los proveedores del Instituto
Psiquiátrico Servicio de Salud Mental José Germain que suministren productos que afecten a
la calidad del servicio prestado.
3.REALIZACIÓN:
Ver diagrama de flujo.
Elaborado:
Departamento de
Calidad
Revisado:
Aprobado:
Equipo de Dirección
Gerencia
Fecha: 25.11.10
Fecha: 2.12.10
Fecha: 15.12.10
Modificaciones respecto edición anterior
PG 06
EDICIÓN 1
Fecha 01.12.2010
PROCEDIMIENTO GENERAL
EVALUACIÓN DE PROVEEDORES
JEFE DE CONTRATACIÓN
Necesidad de compra o
contratación
DESARROLLO
Revisar Cumplimiento
de Requisitos
Requisitos técnicos y
económicos
1
1
Ley de Contratos del Sector
Público30/2007 de 30 de Octubre
2
Si el proveedor supera los requisitos técnicos y económicos
podrá ser contratado. En caso de existir varios proveedores
que cumplan los requisitos se elegirá la oferta más
ventajosa según cada caso y sus prioridades especificas.
No
¿Supera requisitos?
Rechazo
2
2
3
Si
Contratación / Compra
3
Evaluación continua
Listado de Evaluación
de Proveedores
NO
Rechazo
¿Supera la evaluación?
4
4
Si se detecta una incidencia de causa 3, tres o más
incidencias de grado 2 o 6 o más de grado1 en el mismo
proveedor, ya no podrá volver a ser contrato salvo causa
justificada
(monopolio,
urgencia,
ventaja
sobre
proveedores…)..
Continuo con el proveedor
SIMBOLOGÍA:
Entrada/Salida de un proceso
Los proveedores contratados son sometidos a una
evaluación continua por parte del Jefe de Contratación. Si
durante la entrega, la vigencia del contrato o en el período
de garantía se detectará alguna incidencia que afecte a la
calidad del producto o servicio (plazo, cantidad, calidad de
materiales…) se anotará en el apartado de incidencias del
listado de evaluación de proveedores y se comunica al
proveedor para su resolución.
Existen tres grados de incidencias:
• Grado 3: Incidencia grave que disminuye temporalmente
la calidad de alguno de los servicios de cara al paciente.
• Grado 2: Incidencia media que sin afectar directamente a
la calidad de los servicios, disminuye temporalmente la
capacidad interna de alguno de los procesos.
• Grado 1: Incidencia leve que no afecta directamente ni a
los servicios ni a la capacidad de los procesos.
Cada año, se realiza la revisión de las incidencias de cada
proveedor:
SI
SIMBOLOGÍA:
Cuando se requiera la necesidad de realizar una compra o
contratación se seguirá la Ley de Contratos del Sector
Público 30/2007”, y según el caso se definen los criterios
técnicos y económicos que debe cumplir el producto o
servicio a contratar .
Punto de decisión
Registro
A
A
INICIO
Inicio o fin de un proceso
Inicio o fin de un proceso
Actividad
Actividad
Documento
Documento
A
Conector de entrada
Conector de salida fuera de página
Conector de salida fuera de página
PROCEDIMIENTO GENERAL
EVALUACIÓN DE PROVEEDORES
PG 06
EDICIÓN 1
Fecha 01.12.2010
4. REGISTROS:
REGISTRO
RESPONSABLE
DE ARCHIVO
SOPORTE
LUGAR DE
ARCHIVO
TIEMPO DE
CONSERVACION
F-PG06-01
Evaluación
de
proveedores
Jefe de
Contratación
Informático
Oficina
5 años
PROCEDIMIENTO GENERAL
AUDITORIAS INTERNAS
PG 05
EDICIÓN 1
Fecha 01.11.2010
1.OBJETO:
El objeto del presente procedimiento es describir el método seguido por el Instituto Psiquiátrico
Servicios de Salud Mental Jose Germain para llevar a cabo las auditorías internas del Sistema
de Gestión de la Calidad, con el fin de verificar que está implantado y se mantiene de manera
eficaz, detectando las desviaciones que pudiesen existir y establecer las acciones
correspondientes para eliminarlas.
2. ALCANCE:
Este Procedimiento es de aplicación a las actividades, funciones, documentos, registros, etc.,
que están dentro del ámbito del Sistema de Gestión de Calidad.
3. REALIZACIÓN:
Ver diagrama de flujo.
Elaborado:
Departamento de
Calidad
Revisado:
Aprobado:
Equipo de Dirección
Gerencia
Fecha: 25.11.10
Fecha: 2.12.10
Fecha: 15.12.10
Modificaciones respecto edición anterior
PG 05
EDICIÓN 1
Fecha 01.11.2010
PROCEDIMIENTO GENERAL
AUDITORIAS INTERNAS
GERENCIA
COORDINADOR DE CALIDAD
PERSONAL
EQUIPO AUDITOR
1
Planificación de
Auditorías
La Planificación de auditorías internas es realizada
al comienzo de cada año por el Coordinador de
Calidad, y es aprobada por la Gerencia en el
documento Plan Anual de Auditorías. El Plan se
comunica a los implicados al menos 1 semana
antes de su realización.
1
Difusión
Aprobación
2
Al inicio de la auditoria, en la reunión Inicial, el
equipo auditor recuerda el objetivo, alcance y
sistemática a seguir durante la auditoría.
2
Plan de
auditorias internas
Reunión Inicial
3
4
Reunión Final
Elaboración
Informe Auditoría
4
El equipo auditor, al finalizar la auditoria, expone
las
desviaciones
encontradas
y
aporta
recomendaciones a sus responsables para que
formulen observaciones oportunas.
Análisis del informe
Apertura de acciones
correctivas
Revisión
del Sistema
SIMBOLOGÍA:
SIMBOLOGÍA:
Entrada/Salida de un proceso
3
Para la realización de la auditoría el equipo auditor
se entrevistará con los responsables afectados y
tendrá en cuenta al menos:
- Documentación del Sistema.
- Normativa aplicable.
- Registros de las actividades del Sistema.
- Informe de la auditoria anterior.
- Informe de Revisión del Sistema.
-Registros de No conformidades y Acciones
correctivas/preventivas .
Búsqueda de
Evidencias Objetivas
PG-05 Gestión de
AA. CC./ AA. PP.
DESARROLLO
Informe de auditoria
internas
Posteriormente se elabora el Informe de auditoría.
5
5
Análisis del resultado
de auditorías
Punto de decisión
Los resultados de las auditorías son analizados en
para la mejora continua del Sistema.
Registro
A
A
INICIO
Inicio o fin de un proceso
Inicio o fin de un proceso
Actividad
Actividad
Documento
Documento
A
Conector de entrada
Conector de salida fuera de página
Conector de salida fuera de página
PROCEDIMIENTO GENERAL
AUDITORIAS INTERNAS
PG 05
EDICIÓN 1
Fecha 01.11.2010
4. REGISTROS:
REGISTRO
RESPONSABLE
DE ARCHIVO
SOPORTE
LUGAR DE
ARCHIVO
TIEMPO DE
CONSERVACION
F-PG05-01
Plan de
auditorias
internas
Coordinador de
Calidad
Informático
Oficina
5 años
F-PG05-02
Informe de
auditoría
interna
Coordinador de
Calidad
Informático
Oficina
5 años
PROCEDIMIENTO GENERAL
REVISIÓN DEL SISTEMA POR LA
DIRECCIÓN
PG 04
EDICIÓN 1
Fecha 01.12.2010
1. OBJETO:
El objeto del presente procedimiento es describir el método mediante el cual el Instituto
Psiquiátrico Servicio de Salud Mental José Germain lleva a cabo la revisión del Sistema de
Gestión de la Calidad a fin de asegurar su continua consistencia, adecuación, eficacia y
mejora continua.
2. ALCANCE:
Las revisiones del Sistema de Gestión de la Calidad afectan a la totalidad del sistema, incluida
la Política de Calidad y los Objetivos de la calidad definidos por Instituto Psiquiátrico Servicio
de Salud Mental José Germain.
3. REALIZACIÓN:
El Consejo de Dirección realiza el proceso de revisión al menos cada doce meses, como
herramienta para evaluar la continua consistencia, adecuación y eficacia del Sistema de
Gestión de la Calidad para alcanzar los objetivos, y como identificación de oportunidades para
la mejora continua. Ver Flujograma
Elaborado:
Departamento de
Calidad
Revisado:
Aprobado:
Equipo de Dirección
Gerencia
Fecha: 25.11.10
Fecha: 2.12.10
Fecha: 15.12.10
Modificaciones respecto edición anterior
PROCEDIMIENTO GENERAL
REVISIÓN DEL SISTEMA POR LA
DIRECCIÓN
PG 04
EDICIÓN 1
Fecha 01.12.2010
3.1. Información para la revisión:
Para llevar a cabo la revisión del Sistema de Gestión de la Calidad se analizarán al menos
las siguientes entradas:
• Política de Calidad.
• Resultados de las auditorías internas y externas de la calidad.
• Situación de las acciones correctivas, preventivas y de mejora.
• Evaluación y evolución de los indicadores y objetivos de calidad.
• Información de retroalimentación de los clientes: las reclamaciones y resultados de
la satisfacción de los clientes, así como cualquier otra información relacionada con
el cliente.
• Acciones de seguimiento de anteriores revisiones efectuadas.
• Recomendaciones para la mejora del servicio.
• Información sobre los proveedores.
• Desempeño de los procesos y conformidad del servicio.
• Eficacia de la formación.
• Los recursos humanos, infraestructuras y ambiente de trabajo.
PROCEDIMIENTO GENERAL
REVISIÓN DEL SISTEMA POR LA
DIRECCIÓN
PG 04
EDICIÓN 1
Fecha 01.12.2010
3.2. Resultados de la revisión:
Como resultado del análisis de la información de entrada se elaborará el informe de revisión
del sistema que incluirá, al menos, la siguiente información:
• Acciones de mejora de la eficacia del Sistema de Gestión de la Calidad y de sus
procesos.
• Acciones de mejora del servicio en relación con los requisitos del cliente.
• Las necesidades de los recursos de todo tipo (personal, equipos, …).
PROCEDIMIENTO GENERAL
REVISIÓN DEL SISTEMA POR LA
DIRECCIÓN
CONSEJO DE DIRECCIÓN
PG 04
EDICIÓN 1
Fecha 01.12.2010
COORDINADOR DE CALIDAD
DESARROLLO
1
PG-05: Realización
de auditorías internas
1
PG-02: Gestión
No Conformidades
Reuniones de Seguimiento
PG-03: Gestión
Acciones CC/PP
El Consejo de Dirección se reúne semestralmente
para realizar el seguimiento del Sistema de
Gestión de Calidad, incluyendo los objetivos y
estableciendo, si procede, acciones correctivas o
preventivas, en caso de que el cumplimiento de
dichos objetivos se vea amenazado.
Propuesta de acciones correctivas,
preventivas o de mejora
Comisiones y Grupos de
Trabajo y Mejora
De todas las reuniones el Coordinador de Calidad
levanta Acta de Reunión, en la que se incluyen los
temas tratados indicando su aprobación o no, las
decisiones tomadas y los compromisos adquiridos.
PG-05: Gestión de acciones
correctivas y preventivas
Elaboración del Acta de Reunión
El Coordinador de Calidad lleva un control de cada
una de las actividades generales a realizar y su
cumplimiento o avance en función de los plazos
acordados.
Acta de Reunión
Comité de Calidad
2
PG-05: Realización
de auditorías internas
Revisión del Sistema
de Gestión de la Calidad
PG-02: Gestión
No Conformidades
PG-03: Gestión
Acciones CC/PP
2
Propuesta de acciones correctivas,
preventivas o de mejora
PG-07: Gestión de la
formación
Elaboración del Informe
PG-08: Gestión de Compras
y Evaluación de proveedores
Informe de Revisión
del Sistema
Comisiones y Grupos de
Trabajo y Mejora
SIMBOLOGÍA:
SIMBOLOGÍA:
El Consejo de Dirección revisa cada 12 meses el
Sistema de Gestión de la Calidad, para ello
realiza un análisis de datos y de la política y
objetivos de la calidad, y lo plasma en un Informe
de Revisión del Sistema de Gestión de la Calidad.
En dicho Informe establece las conclusiones y las
acciones a tomar en relación a la eficacia del
sistema y a la mejora del servicio.
Entrada/Salida de un proceso
Punto de decisión
Registro
A
A
INICIO
Inicio o fin de un proceso
Inicio o fin de un proceso
Actividad
Actividad
Documento
Documento
A
Conector de entrada
Conector de salida fuera de página
Conector de salida fuera de página
PROCEDIMIENTO GENERAL
REVISIÓN DEL SISTEMA POR LA
DIRECCIÓN
PG 04
EDICIÓN 1
Fecha 01.12.2010
4. REGISTROS:
REGISTRO
RESPONSABLE
DE ARCHIVO
SOPORTE
LUGAR DE
ARCHIVO
TIEMPO DE
CONSERVACION
•Acta Reunión
Comité de
Calidad.
• Informe de
Revisión del
Sistema
Coordinador de
Calidad
Informático
Oficina/
5 años
PROCEDIMIENTO GENERAL
GESTIÓN DE ACCIONES
CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS
PG 03
EDICIÓN 1
Fecha 01.12.2010
1.OBJETO:
El objeto del presente procedimiento es definir el método aplicado por el Instituto Psiquiátrico
Servicio de Salud Mental José Germain, para la gestión de todas aquellas acciones
encaminadas a eliminar las causas de no conformidades reales o potenciales.
2. ALCANCE:
Este procedimiento es de aplicación a la realización de todas las actividades implicadas en
el Sistema de Gestión de la Calidad en cualquiera de las fases de prestación del servicio.
3. REALIZACIÓN:
Ver diagrama de flujo.
Elaborado:
Departamento de
Calidad
Revisado:
Aprobado:
Equipo de Dirección
Gerencia
Fecha: 25.11.10
Fecha: 2.12.10
Fecha: 15.12.10
Modificaciones respecto edición anterior
PG 03
EDICIÓN 1
Fecha 01.12.2010
PROCEDIMIENTO GENERAL
GESTIÓN DE ACCIONES
CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS
GRUPO DE GESTIÓN Y MEJORA
COORDINADOR DE CALIDAD
RESPONSABLE
IMPLANTACION
GERENCIA
DESARROLLO
1
Identificación necesidad de
establecer Acción Correctiva/
Preventiva
PG-02 Gestión de NC
1
Comunicar al Responsable
de Calidad
2
La propuesta de una acción correctiva o preventiva
puede partir de cualquier grupo de gestión y
mejora, comunicándosela al Coordinador de
Calidad quien analizará si es viable su apertura o
no.
Comisiones y Grupos de
Trabajo y Mejora
2
Acción
Correctiva/Preventiva
Definición de la
Acción Correctiva/Preventiva
3
Codificación
4
No
Si
¿Aprobación ?
Ejecución de la
Acción Correctiva/Preventiva
Seguimiento de la implantación
El grupo de gestión y mejora define la causa de la
acción
correctiva/preventiva
a
implantar,
estableciendo los responsables designados para la
implantación, el plazo y el responsable del cierre
de las misma.
Todad acción correctiva o preventiva debe ser
aprobada por la Gerencia antes de su puesta en
marcha.
3
La codificación de los informes se hará de la
siguiente manera: AC o AP.XX.aa, donde (aa) son
las dos últimas cifras del año corriente y XX es la
numeración correlativa de acciones que se
producen en ese año.
4
No
¿Es eficaz la acción
implantada?
La persona /s designada/s para implantar la acción
proceden a su ejecución planificando las diversas
actividades que conlleve, con el fin de tenerla
totalmente implantada y en el plazo previsto.
5
5
Si
Acción
Correctiva/Preventiva
SIMBOLOGÍA:
SIMBOLOGÍA:
Cierre y Archivo
Entrada/Salida de un proceso
El Coordinador de Calidad verifica que las
acciones establecidas se han implantado en el
plazo previsto y que son eficaces, en caso
contrario realiza una nueva evaluación de la
situación y define otra acción, que se gestiona de
forma igual que la inicial.
PG-04
04 Revisión
del Sistema
Punto de decisión
Registro
A
A
INICIO
Inicio o fin de un proceso
Inicio o fin de un proceso
Actividad
Actividad
Documento
Documento
A
Conector de entrada
Conector de salida fuera de página
Conector de salida fuera de página
PROCEDIMIENTO GENERAL
GESTIÓN DE ACCIONES
CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS
PG 03
EDICIÓN 1
Fecha 01.12.2010
4. REGISTROS:
REGISTRO
F-PG03-01
Acción
Correctiva /
Preventiva
RESPONSABLE
SOPORTE
DE ARCHIVO
Coordinador de
Calidad
Informático
LUGAR DE
ARCHIVO
TIEMPO DE
CONSERVACION
Oficina
5 años
PROCEDIMIENTO GENERAL
GESTIÓN DE NO CONFORMIDADES
PG 02
EDICIÓN 1
Fecha 01.12.2010
1.OBJETO:
El objeto del presente procedimiento es definir el método utilizado por el Instituto Psiquiátrico
Servicio de Salud Mental José Germain, para la identificación y tratamiento de las no
conformidades que se detecten en el desarrollo de las actividades.
2. ALCANCE:
Este procedimiento es de aplicación a la realización de todas las actividades implicadas en el
Sistema de Gestión de la Calidad en cualquiera de las fases de prestación del servicio.
3. REALIZACIÓN:
Ver diagrama de flujo.
Elaborado:
Departamento de
Calidad
Revisado:
Aprobado:
Equipo de Dirección
Gerencia
Fecha: 25.11.10
Fecha: 2.12.10
Fecha: 15.12.10
Modificaciones respecto edición anterior
PROCEDIMIENTO GENERAL
GESTIÓN DE NO CONFORMIDADES
PERSONAL DEL INSTITUTO
COORDINADOR DE CALIDAD
1
Cualquier persona de Instituto puede detectar una
no conformidad, comunicándola al Coordinador de
Calidad / Responsable Proceso.
1
2
Comunicar al
Responsable de Calidad
2
3
Segregación y/o identificación
de servicios no conformes
Establecimiento de las acciones a tomar
Seguimiento de la implantación
El Coordinador de Calidad verifica la incidencia
detectada, codificando y registrando la no
conformidad en el formato ”No Conformidad”.
La codificación de los informes se hará de la
siguiente manera:
NC.XX.aa, donde (aa) son las dos últimas cifras
del año corriente y XX es la numeración correlativa
de no conformidades que se producen en ese año.
No Conformidad
Registro de la no conformidad
Codificación del Informe
de no conformidad
Implantación de las
Acciones determinadas
4
4
El Coordinador de Calidad verifica que la personas
designadas han llevado a cabo las acciones
planificadas. Cuando esto ha
sucedido se
procede al cierre del informe.
No
Si
Reflejo en el Informe
de No conformidad
y apertura de una AACC
Cierre y Archivo
5
5
PG-03 Gestión de AACC/AAPP
Cuando de la no conformidad registrada se deriva
la adopción de una acción correctiva, el
Coordinador de Calidad lo refleja en el aparatado
correspondiente del Informe de no Conformidad.¡
PG-04 Revisión del Sistema
No Conformidad
Comisiones y Grupos de
Trabajo y Mejora
SIMBOLOGÍA:
Entrada/Salida de un proceso
3
El Coordinador de Calidad junto con el grupo de
gestión y mejora analiza las causas de la no
conformidad y decide la acción a tomar para
eliminarla, los responsables de implantar dicha
acción y el plazo.
¿Procede abrir una
Acción Correctiva?
No
SIMBOLOGÍA:
DESARROLLO
GRUPO DE GESTIÓN Y MEJORA
GESTIÓN DE NO CONFORMIDADES
Detección de una
no conformidad
PG 02
EDICIÓN 1
Fecha 01.12.2010
Punto de decisión
Registro
A
A
INICIO
Inicio o fin de un proceso
Inicio o fin de un proceso
Actividad
Actividad
Documento
Documento
A
Conector de entrada
Conector de salida fuera de página
Conector de salida fuera de página
PROCEDIMIENTO GENERAL
GESTIÓN DE NO CONFORMIDADES
PG 02
EDICIÓN 1
Fecha 01.12.2010
4. REGISTROS:
REGISTRO
RESPONSABLE
DE ARCHIVO
SOPORTE
LUGAR DE
ARCHIVO
TIEMPO DE
CONSERVACION
F-PG02-1
No
Conformidad
Coordinador de
Calidad
Informático
Oficina
5 años
PROCEDIMIENTO GENERAL CONTROL
DE LA DOCUMENTACIÓN Y LOS
REGISTROS
PG 01
EDICIÓN 1
Fecha 01.12.2010
1.OBJETO:
El objeto del presente procedimiento es describir el método seguido por Instituto Psiquiátrico Servicio de Salud
Mental José Germain para emitir, codificar, distribuir, archivar y/o modificar documentos que componen el
Sistema de Gestión de la Calidad de forma que se asegure que se dispone de las ediciones actualizadas en los
lugares de empleo, así como asegurar que los registros de calidad se identifican, clasifican, agrupan, archivan y
conservan adecuadamente.
2. ALCANCE:
Este Procedimiento es de aplicación a los documentos que definen el Sistema de Gestión de la Calidad:
•
Manual de calidad (en él se incluye la Política de Calidad).
•
Fichas de Procesos.
•
Procedimientos Generales y Específicos de Calidad.
•
Instrucciones técnicas, actividades u otros documentos necesarios para la organización.
•
Formatos.
•
Documentos emitidos externamente y que deban utilizarse como22referencia para el desarrollo de las
actividades relacionadas con el Sistema de Gestión de la Calidad.
•
Registros derivados de la realización de actividades previstas en el Sistema de Gestión de la Calidad, los
cuales constituyen evidencias de su implantación y eficacia.
Elaborado:
Departamento de
Calidad
Revisado:
Aprobado:
Equipo de Dirección
Gerencia
Fecha: 25.11.10
Fecha: 2.12.10
Fecha: 15.12.10
Modificaciones respecto edición anterior
PROCEDIMIENTO GENERAL CONTROL
DE LA DOCUMENTACIÓN Y LOS
REGISTROS
PG 01
EDICIÓN 1
Fecha 01.12.2010
3. REALIZACIÓN:
3.1. Soporte:
Los documentos se encuentran en soporte magnético, ajustándose a la estructura y formato del presente
procedimiento. Las modificaciones de los mismos se identifican en el recuadro de la primera página:
”Modificaciones respecto la edición anterior”. La excepción a este apartado, son:
•
Los formatos que aparecen referenciados en los documentos, se modifican independientemente de los
procedimientos donde están referenciados. Su número de edición se indica en la codificación del propio
formato.
•
Otros documentos del Sistema de Gestión de Calidad (catálogos, presentaciones, etc.) cuya sistemática de
aprobación, gestión y control se describe en los procedimientos que los mencionan.
PROCEDIMIENTO GENERAL CONTROL
DE LA DOCUMENTACIÓN Y LOS
REGISTROS
PG 01
EDICIÓN 1
Fecha 01.12.2010
3.2. Codificación:
Se compone de 3 letras que identifican el alcance/proceso un guión, una o dos letras que identifican el tipo de
documento y dos números secuenciales que identifican el número del documento. XXX-YY-ZZ
El manual, y los procedimientos generales no van precedidos de las 3 letras que identifican el alcance.
Así mismo, cada documento tendrá asignada su correspondiente edición asignada de forma correlativa según
cada vez que se produzcan modificaciones.
Alcance del documento: Procesos (XXX-YY-ZZ)
• Proceso de Política de Calidad: PCA.
• Proceso de Admisión: PAD.
•Proceso de Gestión de Personal: PRH.
• Proceso de Lavandería: PLV.
• Proceso de Evaluación Inicial: PEI.
• Proceso de Conservación: PCN.
• Proceso de Atención Ambulatoria Focalizada: PAF.
• Proceso de Intervención Compleja Prolongada: PCP.
• Proceso de Seguridad: PSG.
• Proceso de Cocina: PCO.
• Proceso de Continuidad de Cuidados: PCC.
• Proceso de Limpieza: PLI.
• Proceso de Atención a la Infancia y la Adolescencia: PIN.
• Proceso Cuidados Residenciales: PCR.
• Proceso de Transporte: PTR.
• Varios procesos: PVV.
• Proceso de Atención al Paciente: PAP.
• Ningún proceso PXX.
• Proceso de Farmacia: PFR.
Tipo de Documento:(XXX-YY-ZZ)
• FG: Ficha de Proceso general.
• MC: Manual.
• F: Ficha de Proceso específico.
• PG: Procedimiento general.
• A: Actividad del proceso.
• PR: Procedimiento especifico.
• I: Indicador del proceso.
PROCEDIMIENTO GENERAL CONTROL
DE LA DOCUMENTACIÓN Y LOS
REGISTROS
PG 01
EDICIÓN 1
Fecha 01.12.2010
3.3. Contenido:
El contenido del Manual de Calidad se describe en el Capítulo 0.- Indice y control de ediciones.
La estructura de los procedimientos y las instrucciones técnicas, por norma general, será la siguiente:
•
OBJETO: se establece claramente el "para qué" del documento.
•
ALCANCE: se señalan los límites de aplicación del documento.
•
DESCRIPCIÓN: se describen las actividades objeto del documento, el método, las responsabilidades y,
en su caso, los registros a efectuar. Siempre que sea posible se incluirá un flujograma de actividades.
•
REGISTROS: se relacionan los diferentes registros generados en ese documento.
•
CONTROL DE CAMBIOS: se identifican los cambios respecto a la versión anterior.
4.4. Cuadro de Responsabilidades:
TIPO DE DOCUMENTO
ELABORACIÓN
REVISIÓN
APROBACIÓN
Manual de Calidad
Coordinador de Calidad
Coordinador de Calidad
Gerencia
Fichas de Procesos
Responsable Proceso
Coordinador de Calidad
Gerencia
Coordinador de Calidad
Coordinador de Calidad
Gerencia
Procedimientos Específicos
Responsable Proceso
Coordinador de Calidad
Gerencia
Instrucciones técnicas
Responsable Proceso
Coordinador de Calidad
Gerencia
Igual a documento origen
Igual a documento origen
Igual a documento origen
Procedimientos Generales
Formatos
El responsable de la distribución y control de los documentos es el Coordinador de Calidad.
PROCEDIMIENTO GENERAL CONTROL
DE LA DOCUMENTACIÓN Y LOS
REGISTROS
COMISIÓN/GRUPO TRABAJO
COORDINADOR DE CALIDAD
PG 01
EDICIÓN 1
Fecha 01.12.2010
GERENCIA
DESARROLLO
1
Propuesta de
emisión/modificación
de documentos
1
Cualquier Comisión o grupo de trabajo puede
proponer la elaboración de nuevos documentos, su
modificación o la eliminación de los existentes. Si
es necesaria la emisión / modificación, el
Coordinador de Calidad codifica el documento y lo
remite al responsable correspondiente para su
elaboración / modificación.
Evaluación de las necesidades de
emisión/modificación
Si
¿Es necesaria la
emisión/modificación?
No
2
Cualquier modificación de un documento implica la
emisión de una nueva edición del documento
afectado, quedando siempre en formato PDF.
Se guardarán las versiones hasta la definitiva con
el código establecio .
Comunicación al
solicitante
2
Elaboración/modificación de la documentación
Revisión de la documentación
No
¿Es correcta?
3
Listado de Documentación
Si
Actualizar y archivar en
el servidor los
Lista de Documentos
en Vigor
3
Una vez aprobados los documentos, el
Coordinador de Calidad actualiza el “Listado de
Documentación” y quedará colgado en el servidor
donde tendrán acceso todos los afectados por el
documento. Igualmente, se comunicará a los
afectados la aprobación de un nuevo documento.
Se creará una carpeta que llamaremos
ANULADOS para guardar las versiones antiguas
durante un periodo de tres años.
Al ser soporte informático se dispondrá de una
copia de seguridad que se actualizará diariamente
al finalizar la jornada.
Todas las versiones se guardarán en formato PDF
.
Aprobación
1
SIMBOLOGÍA:
SIMBOLOGÍA:
Entrada/Salida de un proceso
Punto de decisión
Registro
A
A
INICIO
Inicio o fin de un proceso
Inicio o fin de un proceso
Actividad
Actividad
Documento
Documento
A
Conector de entrada
Conector de salida fuera de página
Conector de salida fuera de página
PROCEDIMIENTO GENERAL CONTROL
DE LA DOCUMENTACIÓN Y LOS
REGISTROS
COORDINADOR DE CALIDAD
PERSONAL
PG 01
EDICIÓN 1
Fecha 01.12.2010
DESARROLLO
GERENCIA
4
1
Los documentos internos de Calidad y la
documentación y datos de origen externo que
sean de interés o que deban utilizarse como
referencia para la elaboración de documentos o
realización de actividades, se encontrarán en la
red informática, de manera que se encuentren
disponibles para todo el personal de la
Organización para su consulta, en formato PDF.
4
Archivo de copias de los Documentos internos de Calidad y documentos externos que les afecten
5
Los documentos externos son controlados por el
Coordinador de Calidad mediante la emisión y
actuailización del listado de control de la
documentación externa, que estará accesible a
todo el personal afectado en la red informática.
5
Listado Documentación
externa
Control de los documentos externos
Utilización de los documentos en vigor
SIMBOLOGÍA:
SIMBOLOGÍA:
Entrada/Salida de un proceso
Punto de decisión
Registro
A
A
INICIO
Inicio o fin de un proceso
Inicio o fin de un proceso
Actividad
Actividad
Documento
Documento
A
Conector de entrada
Conector de salida fuera de página
Conector de salida fuera de página
PROCEDIMIENTO GENERAL CONTROL
DE LA DOCUMENTACIÓN Y LOS
REGISTROS
PG 01
EDICIÓN 1
Fecha 01.12.2010
PERSONAL
DESARROLLO
1
GESTIÓN DE LOS REGISTROS
Los registros se cumplimentan siempre por la
persona que realiza la actividad objeto de registro
y en los formatos establecidos en los
procedimientos correspondientes.
Los registros se identifican por los títulos de los
formatos establecidos y su correspondiente código
e incluyen información suficiente para que sean
fácilmente cotejables con las actividades a las que
se refieren.
Existen formatos sin código, ya que no derivan de
ningún documento y se identifican con su título.
Localización del Formato a cumplimentar
Listado
de documentos
1
2
Los registros serán archivados, en papel o en
soporte informático cuando sea posible, por los
responsables indicados en cada procedimiento.
La responsabilidad de archivar los registros
conlleva la del mantenimiento y cuidado de los
archivos.
La modificación de un registro archivado sólo
puede ser efectuada por el responsable de su
archivo, dejando constancia de la misma en el
propio registro.
Si no se indica nada en sentido contrario en los
correspondientes procedimientos o instrucciones,
los registros de la calidad se conservan durante
cinco años a partir de la fecha de su emisión.
Se mantendrá una copia de seguridad que se
actualizará al finalizar la jornada.
Cumplimentación de los registros
Registros
cumplimentados
2
Archivo de registros
SIMBOLOGÍA:
SIMBOLOGÍA:
Entrada/Salida de un proceso
Punto de decisión
Registro
A
A
INICIO
Inicio o fin de un proceso
Inicio o fin de un proceso
Actividad
Actividad
Documento
Documento
A
Conector de entrada
Conector de salida fuera de página
Conector de salida fuera de página
PROCEDIMIENTO GENERAL CONTROL
DE LA DOCUMENTACIÓN Y LOS
REGISTROS
PG 01
EDICIÓN 1
Fecha 01.12.2010
4. REGISTROS:
REGISTRO
RESPONSAB
LE DE
ARCHIVO
SOPORTE
LUGAR DE
ARCHIVO
TIEMPO DE
CONSERVACION
F-PG01-01 Listado
de documentación
Coordinador
de Calidad
Informático
Oficina
5 años
F-PG01-02 Listado
de documentación
externa
Coordinador
de Calidad
Informático
Oficina
5 años