No-Varix - Sociedad Ecuatoriana de Angiología y Cirugía Vascular

Sociedad Ecuatoriana de Angiología y Cirugía Vascular
1
CARTA
AL AMIGO AUSENTE
Cuando un amigo se va
Queda un espacio vacío
Que no se puede llenar...
Querido amigo te fuiste ya
Quedo tu espacio vacío
Que lleno siempre estará
Con nuestro inmenso cariño
Querido amigo te anticipaste en la partida hacia la insondable senda del mas allá qué algún
día nos tocará inefablemente y seguros estamos encontraremos tu mano amiga extendida
como siempre lo hiciste.
En este mundo fuiste alegre, altruista, generoso y buen amigo; atributos mezquinos al ser
humano que en ti se encontraban presentes siempre, por lo que tu partida nos ha conmocionado a todos los que te conocimos y ahora sentimos tu ausencia física. Mas tu nobleza
la amistad y tus atributos siempre se quedaran en nuestras almas grabadas para siempre.
La Sociedad de Angiología y Cirugía Vascular capítulo Austro queremos hacer público
nuestro pesar por tan irreparable pérdida que enluta nuestra sociedad y en especial al Capítulo Sierra Norte: al igual que solicitamos se lo haga extensiva a toda la familia del Dr.
Nelson Arellano Lascano.
Dr. Emilio Maldonado Aguilar
Cirujano vascular
Capitulo Austro
2
Sociedad Ecuatoriana de Angiología y Cirugía Vascular
Sociedad Ecuatoriana de
Angiología y Cirugía Vascular
Volumen 3, número 8, Agosto del año 2010
COMITE EDITORIAL
Dr. Mario Ortega
Dr. Marcos Molina
Dra. Sandra Romero
Dr. Silvio Arias
Dr. Carlos Argotty
Presidente del
Comité Editorial
Dra. Sandra Romero
DIRECTORIO
PERIODO 2009-2011
Dr. Mario Ortega
PRESIDENTE
Dra. Sandra Romero
VICEPRESIDENTA
Dr. Silvio Arias
SECRETARIO
Dr. Carlos Argotti
TESORERO
VOCALES PRINCIPALES
Dr. Jaime Iturralde
Dra. Guadalupe Lamar
Dr. Fausto Leiva
Dr. Marco Rueda
COMITE ASESOR
Dr. Enrique Durango
Dr. Fernando Naranjo
Dr. Alonso Falconí
Dr. Mario Durán
Dr. Antonio Betancourt
Dr. Pablo Campos
SECRETARIO
EJECUTIVO NACIONAL
Dr. Bayardo García
Alemania N29-60 y Av. Eloy Alfaro.
Edificio Medical. 7º Piso
Teléfono: 02 2907 737
Quito - Ecuador
Contenido
En Memoria del Sr. Dr. Nelson Vladimir Arellano
Lascano
Presentación de caso y revisión de la literatura:
Aneurisma Trombosado de Arteria Poplítea
Reporte de un caso: Corrección Endovascular de
Pseudoaneurisma de Aorta Postquirúrgica
Estudio costo beneficio de la colocación de cateter con Reservorio Implantable en Quirófano
versus Sala de Angiografía Digital en el Hospital
General de las Fuerzas Armadas Hg-1
Heridas penetrantes Abdominales con Lesión
Vascular
5
7
13
18
24
Oclusión Endoluminal de Safenas con Espuma
28
Investigación de neoplasia oculta en pacientes
con diagnóstico de Trombosis Venosa Profunda
atendidos durante un año en el Hospital “Carlos
Andrade Marín”.
33
Normas para publicaciones
36
Los trabajos y su contenido son de
responsabilidad absoluta de los autores
Tiraje: 1000 ejemplares
Impreso en Gráficas Ortega
Quito - Ecuador
3
SECACV
Editorial
Con profundo pesar ante el fallecimiento de nuestro destacado amigo
y maestro el Señor Doctor Nelson Arellano, el presente volumen inicia
con una brevísima biografía de su memorable trayectoria y cumple con
hacer llegar a sus familiares y amigos un abrazo solidario, del mismo
modo consta un mensaje fraterno de los colegas del capítulo del Austro. Para quienes tuvimos el honor de conocerlo y compartir sus años
de entrega y sabiduría su partida nos deja un gran vacío que solo se
consuele con el recuerdo de lo compartido y aprendido.
Esperamos que la diversa temática del presente volumen permita mantener el interés de los lectores en las diferentes áreas de la especialidad
y contamos con su participación en las siguientes ediciones.
Comité Editorial.
Email: [email protected]
4
Sociedad Ecuatoriana de Angiología y Cirugía Vascular
En Memoria del
Sr. Dr. Nelson Vladimir Arellano Lascano
Nace el 12 de julio de 1951. Sus padres son: el señor
Nelson Arellano y la señora Olga América Lascano.
SU APORTE A LA DOCENCIA ECUATORIANA
Su formación médica la realizó; en la Universidad Central del Ecuador. Facultad de Ciencias Médicas Escuela
de Medicina entre los años 1969-1977.
• Coordinador de Trabajos Extramurales
Residencia Médica Hospitalaria Hospital de Especialidades Eugenio Espejo en el Servicio de Cirugía General
en los años 1979-1981.
Sus estudios de postgrado los realizó en el Centro Médico “La Raza” IMMS Servicio de Angiología UNAM
México D.F. desde 1981 -1983.
Predispuesto a la enseñanza, porque a su sólida preparación se unía el deseo de estar al día, la pasión por la
investigación, una curiosidad innata por las novedades.
La capacidad de dominar distintos sectores de la medicina sin invadir las especialidades de los demás,
entendiendo los diferentes ámbitos, examinando las
posibilidades y los límites. Además tenía capacidades
expresivas comunicativas y persuasivas, junto a su aspecto noble y digno.
• Ayudante de Cátedra fisiología UCE 1973-1974
• Cátedra de fisiología UCE-1975
• Programa de Experiencias Hospitalarias
• Facultad de Odontología UCE-1978
• Tutor de prácticas Cátedra de Semiología UCE-1979
• Instructor del postgrado de Cirugía General. ISPUCE 1994-2000.
• Docente de Cátedra de Cirugía Vascular UCE-FCM
2000-2009
Era un ser incansable para el trabajo; todo esto se veía
reflejado en su gran producción científica y su capacidad organizativa. Reflejado en cada uno de los cargos
desempeñados en su vida.
• Representante Estudiantil Facultad de Ciencias Medicas Universidad Central del Ecuador Quito 1974.
5
“Creo que todos los jóvenes de mérito que han
emprendido el camino de la noble medicina
tienen derecho a perfeccionarse mediante la
lectura de un libro que no ha sido impreso con
• Representante del Colegio Médico de Pichincha a la caracteres negros sobre el papel, sino que tiene
Federación Médica Ecuatoriana Quito 1988.
como soporte las camas de hospital y las salas
• Vicepresidente de la Sociedad de Cirugía Capítulo de laboratorio; y como contenido la carne doliente de los hombres y el material cientifico, liEcuador, Quito. 1992-1996.
bro para leer con infinito amor y gran sacrificio
• Vicepresidente del Colegio Médico de Pichincha hacia el prójimo. He pensado que instruir a los
Quito 1997.
jóvenes es un deber de conciencia, así como evi• Presidente Nacional de la Sociedad de Angiología y tar la mala costumbre de mantener celosamente
Cirugía Vascular Quito 2003-2005.
oculto el fruto de la propia experiencia, que hay
que revelarles.”
• Cirujano Vascular, Médico Tratante del Hospital Eu-
• Coordinador y jefe de Residentes del Departamento Clínico de Angiología Hospital de Especialidades Centro Médico “La Raza” IMMS, México D.F.,
México, 1982.
genio Espejo.
• Integrante del Equipo de Trasplante Renal 1997-2009.
• Presidente de la Asociación de Médicos del Hospital
Eugenio Espejo. Quito, 2004.
Así logró su sueño el 22 de enero del 2009, el consejo
Nacional de Educación Superior, luego de análisis y debate y mediante la resolución R.C.P.Nº. 006.09 resuelve aprobar la especialización de Angiología y Cirugía
Vascular.
• Director Provincial de Salud de Pichincha Períodos
2000 y 2005-2007.
“Ama la verdad, muestrate como eres sin fingir, sin miedos y sin recelos.
Y si la verdad te cuesta la persecusión, tu acéptala; y si te cuesta el tormento, tu sopórtala; y si por la verdad tuvieras que sacrificarte a ti mismo
y a tu vida, se fuerte en el sacrificio.”
“Hay hombres que luchan un día y son buenos, otros que luchan un año
y son mejores, hay los que luchan varios años y son muy buenos. Pero
hay los que luchan todos los días, esos son los imprescindibles.”
LA DIRECTIVA
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Sociedad Ecuatoriana de Angiología y Cirugía Vascular
Presentación de caso y revisión de la literatura
Aneurisma Trombosado de Arteria Poplítea
Naranjo Fernando*
Arellano Nelson*
Flores Hernán*
Iturralde Jaime*
Waibel Ana**
Ojeda Oscar**
Cárdenas Mercy**
Gómez María Soledad**
RESUMEN
INTRODUCCION: Aunque los aneurismas de la arteria poplítea no son muy comunes, son frecuentes en pacientes ateroescleróticos en edades superiores a 60 años. Se definen como una dilatación mayor a 2 cm de la arteria
poplítea, la mayoría permanecen asintomáticos y son detectados por casualidad. Los sintomáticos pueden causar
compresión de estructuras adyacentes e isquemia. El tratamiento se basa en la excéresis del aneurisma y cirugía
de revascularización o colocación de endoprótesis por acceso femoral. CASO CLINICO: Presentamos el caso
de una paciente femenina de 63 años de edad, quien acude por dolor en la pantorrilla derecha tipo claudicación
intermitente de 3 años de evolución. Al examen físico se aprecia ausencia de pulso poplíteo y tibiales en pierna
derecha. Angiotomografía revela oclusión tipo trombótico a nivel de arteria poplítea en su tercio proximal con
recanalización a tronco tibioperoneo y una estructura ovoidea no bien definida. Ingresa para cirugía donde se
apreció la masa aneurismática bilobulada y trombosada de la arteria poplítea. RESULTADOS: Con el diagnóstico
de aneurisma trombosado de arteria poplítea se procede a realizar excéresis de la masa aneurismática y bypass
arterial poplíteo-poplíteo con vena safena mayor invertida. Procedimiento sin complicaciones. La paciente desarrolló síndrome de revascularización tardía (isquemia-reperfusión) que fue superado al sexto día y fue dada de alta
al undécimo día de hospitalización. CONCLUSIONES: Los aneurismas de arteria poplítea son raros pero debe
sospecharse en todo paciente con factores de riesgo para enfermedad arterial periférica de tipo ateroesclerótico
y en aquellos con aneurismas aórticos abdominales. La cirugía abierta de revascularización permanece como la
mejor solución terapéutica, sin embargo las actuales técnicas endovasculares ofrecen resultados favorables pero
no hay suficientes estudios y evidencia fuerte para considerarlo como gold standard. También puede utilizarse
trombolisis intraarterial pero las complicaciones son muy frecuentes y no es la solución definitiva.
Palabras clave: aneurisma, claudicación intermitente, isquemia.
ABSTRACT
INTRODUCTION: Although popliteal artery aneurysms are rare, are common in atherosclerotic patients older than
60 years. They are defined as a dilation greater than 2 cm of the popliteal artery, the majority are asymptomatic and
are detected by chance. The symptoms can cause compression of adjacent structures and ischemia. The treatment
is based on takeoff of the aneurysm and bypass surgery or stent placement by femoral access. CASE REPORT: We
report the case of a female patient aged 63, who presents with pain in his right calf intermittent claudication type 3
years of evolution. Physical examination shows absence of popliteal and tibial pulse in his right leg. Angiography
revealed thrombotic occlusion rate at the popliteal artery in his third proximal recanalization with tibiofibular trunk
and ill-defined ovoid structure. Login to surgery where the mass was observed bilobed and thrombosed aneurysm
of the popliteal artery. RESULTS: With the diagnosis of thrombosed aneurysm of the popliteal artery is come to withdrawthe mass aneurysm and popliteal-popliteal artery bypass with reversed saphenous vein. Procedure without
complications. The patient developed late revascularization syndrome (ischemia-reperfusion), which was passed
on the sixth day and was discharged on the eleventh day of hospitalization. CONCLUSIONS: The popliteal artery
aneurysms are rare but should be suspected in any patient with risk factors for peripheral arterial disease and type
in those with atherosclerotic abdominal aortic aneurysms. Open bypass surgery remains the best therapeutic
* Médico Tratante Servicio de Cirugía Vascular Hospital Eugenio Espejo
** Médico Residente Servicio de Cirugía Vascular Hospital Eugenio Espejo
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solution, however the current endovascular techniques offer favorable results but not enough studies and strong
evidence to consider as the gold standard. Intra-arterial thrombolysis can also be used but the complications are
very common and is not the final solution.
Key words: aneurysm, intermittent claudication, ischemia.
Introducción
Los aneurismas de la arteria poplítea Son más comunes
en pacientes ateroescleróticos en edades superiores a 60
años. Se definen como una dilatación mayor a 2 cm de la
arteria poplítea, la mayoría permanecen asintomáticos y
son detectados por casualidad. Los sintomáticos pueden
causar compresión de estructuras adyacentes e isquemia. El tratamiento se basa en la excéresis del aneurisma
y cirugía de revascularización o colocación de endoprótesis por acceso femoral.
El ECO dúplex revela flujos débiles en vasos poplíteos y
tibiales, con velocidad de pico sistólico inferior a 40 cm/
seg en arteria poplítea e inferior a 20 cm/seg en arteria
tibial posterior. En fosa poplítea se detecta una imagen
hiperecogénica sin límites definidos que rodea a la imagen color en el flujo poplíteo.
Con el diagnóstico de tumor y/o aneurisma trombosado
de arteria poplítea causante de isquemia arterial crónica
de miembro, se realiza una angiotomografía para definir
el nivel y la extensión de la oclusión arterial.
Caso clínico
Se trata de una paciente de sexo femenino, 63 años de
edad, originaria de Manabí, de ocupación comerciante
informal. No tiene antecedentes patológicos personales
ni familiares de importancia. Acude a la consulta externa
por dolor en miembro inferior derecho de 3 años de evolución. La sintomatología inicia con claudicación intermitente del MID a los 500 metros. En los últimos meses
la claudicación se presenta a los 200 metros, se añaden
parestesias en el dorso y dedos del pie.
Al examen físico encontramos una paciente en buen
estado general, de contextura delgada, signos vitales
normales. En la valoración angiológica del miembro
afectado se encuentra pulso femoral presente y amplio,
ausencia de pulsos poplíteo, tibial anterior y posterior.
Temperatura conservada en la extremidad, movilidad
normal y sin cambios tróficos cutáneos. Dolor a la palpación del dorso del pie, relleno capilar mayor a 4 segundos en los pulpejos del pie.
El miembro contralateral presenta pulsos tronculares y
distales normales.
Figura 1. Angiotomografía de los miembros inferiores.
La figura 1 muestra una oclusión de tipo trombótico en
la unión femoro-poplítea, con recanalización troncular
distal. En la figura 2 se aprecia un contorno aneurismático de arteria poplítea y recanalización del tronco tibioperoneo y tibial anterior.
Con el diagnóstico de aneurisma de arteria poplítea
trombosado e isquemia arterial crónica, se prepara a la
paciente para exploración quirúrgica de la fosa poplítea.
La valoración preoperatoria clínica y laboratorial no
demostró ninguna anormalidad ni alteración del perfil
lipídico.
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Sociedad Ecuatoriana de Angiología y Cirugía Vascular
Figura 4. Aneurisma poplíteo trombosado , bilobulado.
trombos antiguos. (figura 5). La arteria femoral superficial, arteria tibial anterior, posterior y peronea se presentan de características normales.
Figura 2. Angiotomografía femoro-poplítea.
Imagen oclusiva con contorno aneurismático.
Exploración Quirúrgica
Mediante incisión medial de 25 cm en decúbito supino
se aborda el hueco poplíteo y después de disecar las estructuras anatómicas vasculo-nerviosas, se detecta una
estructura tumoral de consistencia dura, bilobulada, de
aproximadamente 5,5 cm de largo y 3 cm de ancho, sin
latido palpable.
Figura 5. Interior del saco aneurismático con trombo oclusivo.
Figura 3. Aneurisma bilobulado de arteria poplítea.
Se confirma el diagnóstico de aneurisma trombosado y
bilobulado de arteria poplítea (figura 3 y 4), se realiza
excéresis del aneurisma. Después de clampaje supra e
infra aneurismático se abre el aneurisma y se obtienen
Figura 6. Bypass poplíteo-poplíteo con vena safena mayor
invertida. Aspecto final
9
Luego de la resección de la masa aneurismática se procede a realizar un bypass arterial poplíteo-poplíteo con
vena safena mayor invertida, con anastomosis terminoterminal proximal y distal de surget de prolene 5/0. (figura 6). El bypass autólogo de safena mayor presenta
latido visible y palpable que continua en el tronco tibioperoneo y arteria tibial anterior; el procedimiento se
realiza en 1 hora 45 minutos, sin sangrado significativo.
Postoperatorio inmediato
Doce horas después de la cirugía la paciente evoluciona
con edema de revascularización de pie hasta pierna, fue
manejada con hidratación abundante, anticoagulación
terapéutica con heparinas de bajo peso molecular, estabilizadores de membrana celular y plasmoterapia. El
síndrome de revascularización fue superado al sexto día
de hospitalización.
La paciente inicia deambulación al cuarto día. Al quinto
día complicó con una colección hemática en la herida quirúrgica que requirió drenaje simple. Los controles de laboratorio permanecieron dentro de parámetros normales.
Le ecografía dúplex de control demostró flujo arterial
normal con onda trifásica del bypass. Arteria pedia y
tibial posterior con onda trifásica y velocidad de pico
sistólico de 60 cm/seg. La angiotomografía de control
demostró bypass funcionante con flujo patente distal (figura 7). La paciente recibió el alta domiciliaria a los 10
días de postoperatorio.
mayor a 2 cm de diámetro localizada en la arteria poplítea. Los verdaderos aneurismas poplíteos son en su mayoría de origen ateroesclerótico, otra causas raras incluyen aneurismas micóticos o asociados con enfermedad
de Marfan o Behcet.
Pueden ser simples o múltiples y pueden ocurrir en cualquier punto a lo largo de la arteria poplítea.
Desde una perspectiva histórica, cabe destacar que en
el siglo XVIII el tratamiento ideal para los aneurismas
poplíteos sintomáticos era la amputación de la extremidad. Matas, un siglo después, inició la endoaneurismorrafia, tomando importancia la circulación colateral de la
pierna. En 1906 el mismo autor presentó una estadística
de 19 aneurismas tratados por ese método, 1 paciente
falleció y 2 terminaron en amputación de la extremidad.
Goyanes en Madrid (1953) fue el primer cirujano en intentar exclusión del aneurisma y revascularización con
vena safena.
Los aneurismas poplíteos tienden a ocurrir en varones
ancianos con comorbilidades significativas2. En series
grandes con más de 100 casos, las mujeres representan
un 5%, las comorbilidades más comunes fueron hipertensión arterial, enfermedad coronaria, enfermedad cerebro vascular y diabetes. La bilateralidad está presente
en un 60%15
El 5 a 10% de pacientes con aneurisma aórtico abdominal tienen aneurismas poplíteos.
Clínicamente un 40% son asintomáticos y se detectan
por casualidad en estudios de imagen de la extremidad
realizados por otra causa. Cuando hay síntomas, los
principales son: isquemia del miembro afectado que
puede darse por trombosis in situ o por embolización
distal, síntomas compresivos a nivel nervioso o venoso,
dolor en la fosa poplítea o sensación pulsátil.
La ruptura es rara y se registra en menos del 2% de casos. La complicación más peligrosa es la isquemia aguda y la amputación llega a cifras cercanas al 30%.13
Figura 7. Angiotomografía de control postoperatoria
Discusión
El aneurisma de la arteria poplítea es el aneurisma
periférico más común, en un 70%. La edad media de
presentación es de 65 a 80 años y la prevalencia es de
aproximadamente el 1%1. Se define como una dilatación
10
El principal signo es una masa pulsátil en la fosa poplítea. El diagnóstico puede complementarse con ecografía
dúplex, para valorar el flujo y la trombos endoaneurismáticos (figura 8). La angiotomografía en la última década es el estudio de elección para el diagnóstico de esta
entidad. La arteriografía convencional también es de
utilidad para la visualización de la circulación colateral.
(figura 8)
Se ha discutido ampliamente acerca de la oportunidad
de operar un aneurisma poplíteo. La mortalidad está íntimamente relacionada con las patologías o comorbilidades existentes. La tasa de permeabilidad del miembro
a 5 años con cirugía abierta es de 80% y el salvataje
Sociedad Ecuatoriana de Angiología y Cirugía Vascular
Figura 9. Antiguos esquemas de revascularización con
ligadura del saco aneurismático.
la aneurismectomía y la colocación de una derivación
femoro-poplítea, poplítea-poplítea o poplíteo-tibial utilizando preferentemente injerto autólogo que ofrece los
mejores resultados con tasa de permeabilidad superior al
80% a 5 años.10
Actualmente se realiza cirugía endovascular con stent
endoluminal transfemoral. Los últimos estudios comparativos publicados favorecen el uso de procedimientos
endovasculares en aneurismas pequeños, sin anomalías
anatómicas y especialmente en pacientes que no tienen
venas adecuadas para bypass en el 30%. La morbilidad
postoperatoria es muy inferior a la cirugía abierta, al
igual que la estancia hospitalaria12. Además en pacientes
de alto riesgo por patologías cardiacas, la colocación de
stent transfemoral ofrece excelentes resultados.(figura
10) Sin embargo no hay suficiente evidencia de la permeabilidad a largo plazo en la reparación endovascular
de aneurismas poplíteos.11
Figura 8. Arteriografía que muestra un aneurisma de
la unión femoro-poplítea.
del miembro de 90%2. Se ha sugerido que deberían ser
reparados aquellos aneurismas superiores a 2 cm de
diámetro3, esto en base a estudios que determinan un
crecimiento de 3 mm por año en especial en pacientes
hipertensos4.
Entre los factores que complican la intervención quirúrgica están la distorsión de la arteria poplítea que puede
llegar hasta a los 60 grados, la presencia de trombos intraaneurismáticos y la embolización distal y la trombosis de aposición.
Anteriormente en diferentes servicios de cirugía vascular se practicaba la exclusión del aneurisma y la derivación mediante un bypass termino-lateral o latero-lateral
(figura 9). Actualmente el tratamiento de elección es
Figura 10. Stent endoluminal por acceso femoral.9
En aneurismas trombosados la evolución es distinta. La
mortalidad alcanza un 5% y la tasa de amputación es
cercana al 20%. Existe controversia en el uso de trombolisis intra-arterial para los casos agudos, pues la tasa
11
de complicaciones es alta y su éxito depende de muchos
factores como el reflujo adecuado5-6.
El seguimiento postoperatorio debe hacerse cada 6 meses con ecografía dúplex.
Conclusiones
Los aneurismas de la arteria poplítea son raros, pero son
los más comunes de las arterias periféricas. Debe sospecharse en cualquier paciente con factores de riesgo para
enfermedad ateroesclerótica a todo nivel y en especial
en aquellos con aneurisma de aorta abdominal. Clínicamente pueden permanecer asintomáticos o desarrollar
signos de isquemia aguda o de claudicación intermitente. La cirugía abierta con aneurismectomía y cirugía de
revascularización tipo bypass con injerto autólogo sigue
siendo el tratamiento ideal. La cirugía endovascular ha
dado buenos resultados en cierto tipo de aneurismas poplíteos y en pacientes de alto riesgo para cirugía abierta,
sin embargo existe escasa evidencia fuerte para desarrollarla como gold standard. En los casos de trombosis
aguda del aneurisma, la trombolisis intraarterial puede
ofrecer recanalización del aneurisma, pero no es la solución definitiva.
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OF ONE HUNDRED FORTY SEVEN POPLITEAL ANEURYSMS
WITH LONG TERM FOLLOW UP. SURGERY 1981; 90; 1009-1013
Sociedad Ecuatoriana de Angiología y Cirugía Vascular
Reporte de un caso
Corrección Endovascular de Pseudoaneurisma de
Aorta Postquirúrgica.
Dr. Gonzalo Pullas*
Dra. Ximena Avila **
Dra. Katty Pozo**
Dr. Martín Acuña***
Dra. Fernanda Escobar***
Dr. Marco Ruiz***
Dr. Perez Fernando***
Dr. Jaramillo Jorge***
Dra. Karina Garzón***
Dr. Rafael López***
Dra. Soledad Vieira***
Resumen
Se reporta el caso de un paciente de 74 años de edad con antecedente de aneurisma de aorta abdominal, resuelto
por vía abierta con colocación de bypass aortobi-ilíaco hace cuatro años. En control paciente refiere dolor esporádico en tercio medio de la espalda que aparece con la actividad física, por lo que se solicita estudio angiotomográfico que evidencia aorta descendente tortuosa con dilatación sacular de 3.7 cm de diámetro mayor en área de
anastomosis de injerto previo; compatible con pseudoaneurisma de aorta abdominal postquirúrgica.
Palabras claves: Aorta abdominal, Pseudoaneurisma, Corrección Endovascular.
Summary
The case of a patient of 74 years of age with antecedent of aneurism of abdominal aorta will study, solved by opened repair with positioning of bypass aorto bi-iliac four years ago. Patient refers sporadic pain in lower back that
appears with the physical activity, that is way, physicians order an Angio CT scan, that it allow visualized tortuous
descendent aorta with sacular aneurysm dilatation with 3.7cm of diameter, associated with post repair abdominal
aorta pseudoaneurysm.
Key words: Abdominal Aorta, Pseudoaneurysm, Endovascular repair.
Introducción
Los Pseudoaneurismas son producto de mecanismos
como infección, trauma, procedimientos quirúrgicos y
de radiología intervencionista. Se produce una ruptura
de la pared arterial con extravasación de sangre dentro
de los tejidos que rodean la arteria, con la formación de
una cápsula de tejido fibroso que crece progresivamente
debido a la presión arterial.
Se reporta que en las primeras series de cateterismos,
la tasa de complicaciones vasculares periféricas era de
hasta 29%. Las complicaciones femorales del cateterismo cardiaco eran: hematoma, pseudoaneurisma, fístula
arterio-venosa y hematoma retroperitoneal, isquemia
periférica distal al sitio de punción.
Pseudoaneursima:Tumoración pulsátil y dolorosa en si* Jefe de Cirugía Vascular del Hospital General de las FF.AA.
Quito-Ecuador
** Tratantes del Servicio de Cirugía Vascular del Hospital
General de las FF.AA Quito-Ecuador
*** Residentes del Postgrado de Cirugía Vascular de la
Universidad Central del Ecuador
tio de punción, habitualmente con soplo a la auscultación y que por eco dóppler color se observa una cavidad
extravascular ecolúcida con flujo en su interior, en comunicación con el lúmen arterial vecino y que presenta
un flujo típico.
La evolución natural consiste en una tasa muy baja de
cierre espontáneo, dolor inguinal progresivo y neuropatía por compresión, así como dilatación progresiva y
rotura posterior.
El tratamiento incluye cirugía correctiva urgente en
pseudoaneurisma de más de 4 cms de diámetro y con
crecimiento progresivo.
En la última década han surgido reportes que indican
una tasa elevada de éxito y bajo porcentaje de complicación mediante el tratamiento no quirúrgico de pseudoaneurisma post quirúrgico en aquellos producidos en
miembros inferiores, con la compresión del cuello pseudoaneurismático guiado por ecografía doppler-color establecido en 1991.
El gran avance de la corrección de pseudoaneurismas
arteriales en región pélvica, abdominal y torácica cons-
13
tituye la vía endovascular, la misma que es poco traumática y con disminución de las complicaciones postoperatorias.
Caso Clínico
Paciente masculino de 74 años de edad con antecedentes
de hernia hiatal; trombocitopenia en estudio, Síndrome
de Sjogren, mononucleosis infecciosa, citomegalovirus,
gastritis crónica y dermatomiosis en escroto; colecistectomizado, abdomen agudo obstructivo mas hemorroides
G IV (mixtas) y colocación de bypass aortobi-iliaco por
dilatación aneurismática de aorta abdominal (06/03/06).
Paciente permaneció 9 días en UCI donde adquirió infección nosocomial.
(29/05/08) ANGIOTOMOGRAFIA:
Aorta tortuosa a nivel de Aorta Descendente de 4,23 cm.
de diámetro, se observa disminución de calibre que va a
2.16 cm. y luego el calibre se incrementa a 3.7 cm. La
aorta es tortuosa con placas de ateroma. Dilatación sacular posterior de 3.7 cm de diámetro mayor en área de
anastomosis de injerto previo.
(09/03/09) Paciente refiere dolor esporádico en tercio
medio de la espalda que aparece con la actividad física.
Examen físico:
TA: 120/80, FC: 80/min, FR: 16/min, Tº: 37º, Hidratado,
pícnico. Tórax: expansible, buena entrada de aire bilateral. Cardiopulmonar: RsCsRs no soplos, MV normal.
Abdomen: cicatriz quirúrgica supra e infra umbilical,
cicatriz en hipocondrio derecho, no doloroso, no se palpa masa pulsátil ni vísceromegalias. Extremidades inferiores: bilateral: pulso femoral (+), poplíteo (+), tibial
anterior (+), tibial posterior (+), pedio (+). Indice tobillo
brazo: MII: pedio 1.15 / MID: pedio 1.23.
Angiografía: Pseudoaneurisma de Aorta Postquirúrgica
(flecha), sobre prótesis vascular. Vista latero posterior.
Exámenes: Biometría hemática y química sanguínea
dentro de parámetros normales.
Diagnóstico:
Pseudoaneurisma de Aorta Abdominal Postquirúrgica.
Angio TC: Pseudoaneurisma de Aorta Postquirúrgica,
sobre prótesis vascular.
Se programó cirugía: Corrección Endovascular de Pseudoaneurisma de Aorta, por acceso de arteria femoral derecha, controlada por Fluoroscopia; se colocó contraste
y se midió diámetro de cuello de pseudoaneurisma que
fue de 2.16 cm, posteriormente se introdujo endoprótesis de 25 mm de diámetro proximal x 16mm diámetros
distales x 80cm de longitud (PowerlinkEndologix ®)
y se realizó su apertura dentro de la prótesis ya colocada cubriendo el defecto aneurismático hasta debajo de
las arterias renales, con cabalgamiento en la bifurcación
iliaca.
Se realizó control angiográfico verificando la integridad
de las arterias renales y la ubicación de la endoprótesis.
El paciente durante su postquirúrgico presento una evo-
14
Sociedad Ecuatoriana de Angiología y Cirugía Vascular
lución satisfactoria; cedió el dolor de espalda y se le dio
el alta con controles clínicos y angiográficos adecuados
al mes, seis meses y al año; evidenciando corrección absoluta del pseudoaneurisma.
Los pseudoaneurismas de aorta abdominal fueron considerados una rara complicación quirúrgica. Antes de la
década de 1990 la frecuencia referida era inferior al 1%,
y el diagnóstico surgía de sus complicaciones (fisuras,
rupturas o fístulas aorto- digestivas). 7
Discusión
Con el advenimiento de métodos diagnósticos confiables no invasivos (ecografía y tomografía computada)
el seguimiento de pacientes con prótesis aórticas, reportaron una prevalencia mayor de pseudoaneurismas de
aorta abdominal, hasta de un 30% a 15 años de seguimiento. 2, 5
Los pseudoaneurismas de aorta abdominal postquirúrgicos constituyen una complicación tardía de la cirugía de
aneurisma o de la patología oclusiva aortoilíaca.
Es importante distinguir los aneurismas verdaderos de
los falsos.
Los aneurismas verdaderos, infrecuentes, generalmente
“preanastomóticos”, ocurren luego del reemplazo protésico probablemente incompleto del mismo.
En cambio los pseudoaneurismas o falsos aneurismas
son más frecuentes y se originan por disrupción de las
anastomosis.1, 3, 4
La incidencia real de los pseudoaneurismas para anastomóticos es difícil de determinar, y probablemente subestimada, ya que muchos pacientes permanecen asintomáticos y rutinariamente no se realizan estudios de
screening.
Los pseudoaneurismas ocurren por una disrupción en la
sutura aorto protésica, donde se fracciona o desgarra la
pared arterial. Varios factores inciden: la HTA, la extensión de la enfermedad aterosclerótica, la endarterectomía aórtica previa para extraer placas cálcicas a nivel
de la sutura, la coaptación de sus bordes, la diferente
distensibilidad de ellos, y las alteraciones en la relación
colágeno/elastina en la pared aórtica. 1, 2
Cada uno individualmente puede ser responsable en la
falla de la anastomosis proximal, aunque hay autores
que postulan una etiología multifactorial.
Los aneurismas verdaderos generalmente son considerados una extensión proximal del aneurisma original
que no fue totalmente excluido, o un crecimiento aórtico
posterior del sector yuxtarrenal.
El diagnóstico de pseudoaneurisma de aorta postquirúrgico constituye un hallazgo en exámenes complementarios realizados de rutina, en pacientes asintomáticos.
En algunos pacientes, el diagnóstico se establece por la
palpación de una masa abdominal pulsátil o por la presencia de dolor abdominal en la zona de la misma.
Puedencoexistirotrasmanifestacionesclínicasqueindicancomplicaciones graves: el abdomen hemorrágico y
la isquemia de miembros inferiores.
Las imágenes obtenidas con el ultrasonido y la tomografía computada definen la presencia de un pseudoaneurisma para anastomótico, aunque la angiografía es
necesaria para precisar dinámicamente el origen del
mismo, su relación con el nacimiento de diferentes vasos abdominales, y para facilitar la decisión de la conducta a adoptar. 3, 6
Reconstrucción 3D ANGIO TC: Ausencia de Pseudoaneurisma
de Aorta Postquirúrgica (flecha). Endoprótesis desde las infrarenales y cabalgamiento en la bifurcación ilíaca.
El objetivo del tratamiento de los pseudoaneurismas
para anastomóticos es prevenir la expansión, ruptura y
15
compresión o erosión de estructuras adyacentes. Pueden
ser reparados por cirugía convencional clásica o por vía
endovascular con endoprótesis.
Si bien análisis retrospectivos del tratamiento quirúrgico
del pseudoaneurisma abdominal demostraron una morbimortalidad elevada, que surge de la edad avanzada, de
las comorbilidades y de lasdificultadesqueimplicaunareoperaciónsobreestructurasvasculares y digestivas, el
reparo endovascular ha demostrado una tasa menor de
complicaciones y mortalidad. 8, 9
En base a estos datos, no hay dudas acerca de la conveniencia de realizar un seguimiento de los pacientes con
historia de cirugía de aneurisma de aorta abdominal, aun
cuando éstos permanezcan asintomáticos, con el objeto
de detectar mediante estudios de imágenes la presencia
de un pseudoaneurisma y poder programar su resolución
en forma electiva.
Los reportes sobre reparación endovascular son aún es-
casos, o incluidos en series indiferenciadas de aneurismas verdaderos o falsos, pero los resultados referidos
son muy promisorios, con tasas de morbi-mortalidad
menores que las de la cirugía abierta y con significativa
reducción del tiempo de internación. 8, 9
La evaluación del riesgo de mortalidad relacionada
con la reparación quirúrgica y el procedimiento endovascular deben considerarse en función de la edad del
paciente, de la comorbilidad, de la morfología del pseudoaneurisma, de sus antecedentes quirúrgicos regionales
preferencialmente y de la experiencia de cada centro en
relación con las diferentes conductas terapéuticas. 8, 9
Por otra parte, el evitar el clampeo aórtico y la ligadura de arterias intercostales parece disminuir el riesgo de
isquemia medular y de paraplejia. Esta complicación ha
sido reportada ocasionalmente en el manejo endovascular electivo de aneurismas de la aorta descendente, con
mucha menor frecuencia que en la cirugía abierta.
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Sociedad Ecuatoriana de Angiología y Cirugía Vascular
17
Estudio costo beneficio de la colocación de catéter con
Reservorio Implantable en Quirófano versus
Sala de Angiografía Digital en el
Hospital General de las Fuerzas Armadas Hg-1
Dr. Gonzalo Pullas Tapia*
Dra. Fernanda Escobar Ponce**
Dr. Rafael López Carrera**
Dr. Martín Acuña**
Dra. Karina Garzón**
Dr. Jorge Jaramillo**
Dr. Fernando Pérez **
Dr. Marco Ruiz**
Dr. Marcelo Soto***
Resumen:
El acceso venoso permanente es un elemento importante en el tratamiento de enfermedades crónicas que requieren
administración endovenosa de líquidos o fármacos que por sus características químicas deben ser aplicados por
vía central de forma frecuente. El catéter con reservorio implantable (CRI) es un dispositivo de manejo a largo
plazo (1 a 3 años) que se puede colocar mediante procedimiento quirúrgico o en la sala de angiografía con el que
se ha logrado disminuir la estancia hospitalaria, morbilidad, mortalidad y costos.
En el Hospital General De Las Fuerzas Armadas se colocaron un total de 35 CRI en pacientes con edades comprendidas entre 50 y 75 años, con un tiempo promedio de procedimiento de 20 minutos, morbilidad y mortalidad 0%.
El estudio costo beneficio fue favorable para la colocación de CRI con técnica guiada por angiografía versus la
colocación de este dispositivo en quirófano, ya que la colocación del acceso venosos con guía angiográfica es menos costoso y más seguro por la visualización directa de las vías venosas.
Palabras clave: catéter con reservorio implantable, angiografía digital, costo, beneficio, seguridad .
Abstract:
Permanent venous access is an important element in the treatment of chronic diseases which require intravenous
administration of fluids or drugs by their chemical characteristics should be implemented by central line frequently.
The implantable central venous catheter is a device for long-term management (1-3 years) that can be placed surgically or angiography room which has succeeded in reducing hospital stay, morbidity, mortality and costs.
In GENERAL HOSPITAL OF THE ARMED FORCES placed CRI a total of 35 patients aged between 50 and 75
years, with an average time of 20 minutes procedure, morbidity and mortality 0%.
The cost-benefit study was favorable for the placement of (DVCI) with angiographic guidance versus the placement
of this device in the operating room, because the implantable central venous catheter with angiographic guidance
is cheaper and sure.
Introducción
La colocación de catéter endovenoso siempre debe responder a una indicación médica específica y en cada
* Jefe del Servicio de Cirugía Vascular y Endovascular del Hospital General de las Fuerzas Armadas.
** Residente de Postgrado de Cirugía Vascular Universidad Central Del Ecuador.
*** Residente de Postgrado de Urología Universidad Central Del Ecuador.
email: [email protected]
18
oportunidad se debe valorar si es realmente necesaria,
ya que el procedimiento no está exento de riesgos. 1, 3
Hay que tomar en cuenta el tiempo para el cual se necesita dichos accesos para elegir el dispositivo y forma de
inserción adecuada; si se trata de un dispositivo catéter
con reservorio implantable central de larga duración es
decir entre 1 – 3 años estos pueden ser:
1. Acceso vascular externo, en los que se accede a una
vena principal, generalmente la subclavia, por vía periférica, el cual puede constar con uno o varios lúmenes.
Sociedad Ecuatoriana de Angiología y Cirugía Vascular
2.Acceso vascular a través de un catéter venoso central
con reservorio subcutáneo tototalmente implantable o
catéter con reservorio implantable (CRI) es un sistema diseñado para permitir la administración intravenosa, intrarterial o intraperitoneal de drogas, fluidos,
en individuos con vasos alterados o de difícil acceso.
Figura 1. 1, 3, 8, 14
Materiales y metodos:
Los datos para el presente estudio de costo-beneficio
fueron obtenidos de los registros de la sala de angiografía digital del HG-1 durante el período comprendido entre abril del 2009 hasta marzo del 2010.
Se revisó las historias clínicas de los pacientes que tuvieron indicación de colocación de catéter con reservorio
implantable (Implantofix. Brown) para administración
de quimioterapia; se les hizo seguimiento durante 3 a 6
meses para vigilar la presentación complicaciones derivadas exclusivamente de la colocación del dispositivo.
Además se obtuvieron los precios de inserción de CRI
en sala angiográfica y en quirófano a través de la base
de datos del departamento de Costos del HG-1 y posteriormente se realizó un análisis comparativo de eficacia,
seguridad y costo-beneficio de estos procedimientos.
Descripción de la técnica de Inserción CRI con guía angiográfica
Figura 1.- Catéter con reservorio reinplantable
El acceso vascular que se utiliza en el HG-1 es el cateterismo con reservorio implantable está indicado en pacientes adultos y pediátricos mayores de 2 años, que serán
sometidos a protocolos de quimioterapia como es el caso
de la leucemias linfoblástica y leucemia mieloide agudas,
linfoma no Hodgkin, tumores sólidos en estadio III y IV,
etc, e incluso de aquellos pacientes que toleran mal las
punciones venosas repetidas o en aquellas cuya cateterización venosa resulta particularmente difícil. 1, 2, 3, 15.
Se lo realiza ambulatoriamente, en la sala de angiografía
digital con lo cual hemos disminuido la estancia hospitalaria, morbilidad, mortalidad y costos.
Procedimiento:
1.Paciente en decúbito dorsal – posición Trendelenburg.
2.Asepsia y antisepsia de región torácica superior.
3.Anestesia local infra clavicular con lidocaína 1% sin
epinefrina.
4.Colocación de campos estériles.
5.Punción de vena subclavia derecha o izquierda.
6.Cateterización con aguja angiográfica 18G.
7.Avance de guía metálica 0,035” de 25 cm y dispositivo desde subclavia hasta cava superior.
8.Verificación angiográfica de guía y catéter con 10cc
de Iopamidol con identificación de sitio de ubicación
distal del catéter.
9.Confección de bolsillo subcutáneo en pectoral derecho con anestesia local.
10.Tunelización de piel, conexión de catéter y puerto.
11.Cierre de piel
12.Toma de imágenes y verificación del catéter en sitio
propuesto.
13.Verificación con Rx. de ausencia de neumotórax.
Figura 2.
6,
9, 13, 18
19
Inserción de CRI en quirófano
Indicaciones:
1.Atrofia de venas periféricas.
2.Enfermedades crónicas, que requieran tratamientos
prolongados (Quimio-terapia, antibióticos, transfusiones sanguíneas, nutrición parenteral etc).
3.Pacientes pediátricos. 11, 19
Contraindicaciones:
ELEMENTOS
COSTO
Procedimiento quirúrgico
Material quirúrgico
Dispositivo con reservorio implantable
400
Hospitalización (2 días)
237
TOTAL: 455
86
$ 1178
TABLA II. Fuente: Dpto. de Costos HG-1.
1.Deformidad del tórax.
2.Alteraciones anatómicas vasculares.
Resultados:
3.Coagulopatías incorregibles.
Se colocaron CRI a 35 pacientes con una relación 1:1
entre ambos sexos, en edades comprendidas entre los
40 a 75 años con seguimiento de 3 y 6 meses en los
cuales no se evidenciaron complicaciones derivadas de
la colocación del dispositivo por técnica guiada por angiografía.
4.Pacientes con infecciones generalizadas.
5.Lesiones cutáneas sobre el sitio de implantación.9,17
Complicaciones:
1.Lesión Pulmonar (neumotórax, hemotórax, enfisema,
hidrotórax).
2.Hematoma subcutáneo.
Como demuestra la tabla 1 y 2 el procedimiento para
la colocación de CRI (Implantofix. Brown) con técnica
guiada por angiografía tiene un costo promedio de 950
dólares americanos, mientras que en quirófano alcanza
los 1178 dólares constituyendo un costo adicional de
aproximadamente 228 dólares.
3.Trombosis venosa.
4.Embolismo aéreo.
5.Complicaciones intracardiacas
6.
Lesiones neurológicas.
7.
Infecciones.
La relación costo beneficio fue favorable para el catéter
con reservorio implantable guiado por angiografía sobre
el colocado en quirófano
6, 9, 12
Costos:
Discusión:
Inserción de CRI guiado por angiografía
ELEMENTOS
Recurso humano
Materiales e insumos
255
Gastos de Angiografía
200
Dispositivo con reservorio implantable
400
TOTAL
COSTO
95
$ 950
TABLA I. Fuente: Dpto. de Costos HG-1.
20
No se observaron obstrucciones de la vía, lesiones dérmicas, ni signos de infección del sitio donde se insertó
el dispositivo, la mortalidad y morbilidad fue del 0%,
demostrando alta seguridad en nuestra experiencia.
Existen dos procedimientos para la inserción de catéter
con reservorio implantable: mediante cirugía convencional y guiada por angiografía.
No hay suficiente ensayos que valoren ni comparen parámetros como costo-beneficio, complicaciones, vida
útil del dispositivo, selección de pacientes entre el CRI
colocado en quirófano o en sala de angiografía.
Por otro lado se han publicado varios estudios que reportan que mientras se alcanza mayor experiencia en la
inserción, el uso y cuidado de estos sistemas se han presentado menos complicaciones. 20
Debido a que se insertan en el tejido subcutáneo, los
sistemas son relativamente a prueba de manipulaciones
Sociedad Ecuatoriana de Angiología y Cirugía Vascular
y con menos contacto con las bacterias de la superficie
cutánea que le confiere menor riesgo de infección (Goodman 2000). 5, 6, 10
La inserción de estos dispositivos han sido particularmente útil en familias de los pacientes que no poseen un
buen grado sociocultural. Los adolescentes han expresado su preferencia por los sistemas implantables independientemente de su forma de colocación ya que son
menos visibles sobre la superficie corporal (Dougherty
2006) y no interfieren con actividades cotidianas. 5, 7, 10, 16
obstrucción de la vía, necrosis cutánea o sepsis u otra
complicación menor.
Además se pudo constatar que luego de la inserción del
dispositivo por esta técnica se utiliza el dispositivo de
inmediato.
En un estudio que reporta la experiencia en el uso de catéter con reservorio implantable en 19 pacientes Alpeter
y cols. reportan que los pacientes presentaban solo una
molestia leve y algunos reportaron menos hinchazón y
dolor en el área de inserción 1. Y concluyen que el sistema es especialmente rentable, ya que puede ser implantado en un establecimiento de atención ambulatoria en
una sala con capacidades de angiografía. 1, 4
En la Habana Cuba, Meza y cols. realizaron un ensayo
que evaluó la experiencia con la utilización de los catéteres con reservorio totalmente implantables CRI, para
determinar su tiempo de utilidad, conocer las complicaciones asociadas. Así a 115 pacientes se les insertó un
CRI, por requerir quimioterapia regional o sistémica, o
una vía venosa para uso prolongado. Todos los catéteres
fueron colocados en el quirófano.
Se retiraron definitivamente 9 catéteres a causa de complicaciones tales como necrosis cutánea, obstrucción o
sepsis. No se complicaron 95 catéteres en modo alguno.
No hubo complicaciones transoperatorias. Ningún paciente falleció por la colocación o utilización de dichos
implantes.2
En El Servicio de Cirugía Vascular Y Endovascular del
Hospital General De Fuerzas Armadas del Ecuador se
han colocado desde el mes de abril 2009 hasta marzo
del 2010, un total de 35 catéter con reservorio implantable, en la sala de angiografía digital.
Este procedimiento duró en promedio de 60 minutos
desde que el paciente ingresó hasta su egreso, con un
tiempo quirúrgico de +/- 20 minutos, no se presentaron
complicaciones durante el procedimiento, es seguro, eficiente y hasta el momento en nuestra experiencia se ha
presentando una mortalidad y morbilidad del 0%.
La inserción de CRI en la sala de angiogafía digital puede ser realizada de manera ambulatoria por lo que se la
considera más segura a diferencia de la que se hace en
el quirófano la cual generalmente amerita una hospitalización corta.
Se les realizó un seguimiento de 3 a 6 meses para evaluar posibles complicaciones; sin reportarse al momento
Figura 3. Sala de Angiografía del HG -1
Tomando en cuenta que el presente trabajo compara el
costo beneficio de los dos procedimientos de inserción
mencionados y basándonos en la información recopilada
en el departamento de costos de nuestro hospital se encontró que el costo del procedimiento realizado en quirófanos es mayor versus el guiado por angiografía con
un excedente de 228 dólares.
Conclusiones:
Los catéteres con reservorio implantable constituyen
una herramienta útil para la calidad de vida del paciente
debido a su baja taza de complicaciones y fácil cuidado.
La indicación médica específica siempre debe ser comprobada antes de decidir la colocación de este tipo de
dispositivos.
La mayoría de los pacientes sometidos a este procedimiento proviene servicio de Oncología y Hematología
con indicaciones específicas para administración de
quimioterapia para el tratamiento del cáncer que es la
principal indicación a nivel mundial.
A pesar de que los dos procedimientos tienen el mismo objetivo, beneficio y tiempo de vida útil, el menor
costo y alta taza de seguridad de la técnica guiada por
angiografía constituye una alternativa que ofrece mayor
ventaja en términos económicos y de seguridad sobre la
realizada en quirófano.
Son necesarios más estudios para determinar los costos,
beneficios y otras variables de las diferentes técnicas
para la inserción de CRI.
21
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Todos son varones y presentan un total de 29 heridas vasculares y 35 lesiones asociadas. Los vasos más frecuentemente lesionados fueron: vena cava inferior (31%), vasos iliacos (34%) y sistema venosos portal (13,8%).
Las lesiones asociadas más frecuentes fueron las de intestino delgado (45%), seguidos por los de hígado (35%). El
72% de los vasos fueron reparados, efectuándose solo 6 ligaduras. La mortalidad de la serie fue del 25% (5 casos)
todos ellos con lesiones de extrema complejidad.
Se logro el seguimiento del 80% de los casos, los cuales están en buenas condiciones, habiendo desarrollado 2
complicaciones alejadas.
El manejo de estos traumatismos ha de ser agresivo en su monitorización, aportes de volumen e indicación quirúrgica, ya que la sospecha de la lesión vascular y su control, son la mejor arma terapéutica que se dispone
Introducción
Material y Métodos
El adecuado manejo de las lesiones vasculares es productos de los conflictos bélicos de este siglo, generalizándose su uso, en las últimas décadas, a la práctica
quirúrgica civil. 1, 2
Se revisaron retrospectivamente, todos los pacientes
con lesiones vasculares abdominales, secundarios a heridas penetrantes, atendidos en nuestro hospital entre
Enero de 1999 hasta Diciembre de 2008
Existen numerosas publicaciones en relación a las lesiones vasculares de extremidades 3, 4, 5,6, pero poca se
encuentra en relación a los traumas vasculares abdominales, debido principalmente a su baja frecuencia.
En efecto, las lesiones de vasos abdominales son poco
frecuentes 7, 8, 9 repostándose cifras cercanos al 20% de
los traumas totales 9, y de 10% del total de heridas penetrantes abdominales 10. A pesar de lo anterior, este
tipo de trauma acarrea una mortalidad elevada debido
a hemorragia y lesiones asociadas, oscilando entre 20
y 70% 8, 11, 12
Se analizaron las condiciones de ingreso, localización y
tipo de lesión vascular, lesiones asociadas, técnica quirúrgica utilizada, complicaciones post operatoria, mortalidad y seguimiento alejado.
El objetivo de esta comunicación es mostrar la experiencia de 10 años en el tratamiento de este tipo de lesiones, en un Hospital que cubre una importante área
urbana y suburbana.
* Cirujano General y Vascular Tratante Hospital Atocha – Ambato
** Cirujano Urólogo Tratante Hospital Provincial Ambato
*** Médico Intensivista Tratante Hospital Provincial Ambato
**** Médico Residente Hospital Atocha - Ambato
24
La serie está compuesta por 20 pacientes, todos hombres de una edad promedio de 24,3 años y un rango de
19 a 42 años.
Todos los casos fueron manejados con las medidas habituales de apoyo, basados en un adecuado aporte de
cristaloides y sangre por catéteres periféricos. Aquellos
casos de extrema gravedad, fueron conducidos inmediatamente a quirófano. Solo 3 pacientes fueron intervenidos algunas horas más tarde, debido a su estabilización
hemodinámica y ausencia de signos de hemorragia,
posteriores a las medidas de apoyo.
Todos fueron intervenidos de urgencia antes de 4 horas
de su ingreso al hospital. No se efectuaron estudios angiográficos pre-operatorios.
Sociedad Ecuatoriana de Angiología y Cirugía Vascular
En ninguno de los casos se utiliza heparina intravenosa
intra-operatorio, esta se indico en el post operatorio de
los pacientes, a partir del tercer día. En todas se indico
antibióticos profilácticos.
Resultados
Once pacientes fueron agredidos por arma blanca (55%)
y nueve por arma de fuego (45%). El tiempo transcurrido entre la agresión y el ingreso al Hospital varía entre
los 30 minutos, y 19 horas el 90% de los pacientes (18
casos) se encontraban en shock hipovolémico. En 7 casos se evidencio un franco estado de ebriedad (35%).
En total, se encontraron 29 lesiones vasculares, siendo
las más frecuentes las de vasos iliacos (34%), seguidas
por las de las venas cava inferior (31%), sistema venoso
portal (13,8%) (Tabla 1)
Tabla I
LESIONES VASCULARES
Vasos comprometidos
n
Vasos ilíacos
Vena
Arteria
Vena cava
Sistema Venoso portal
Vena Porta
Vena mesentérica sup.
Vena esplénica
Aorta
Vena renal izquierda
Arteria esplénica
Arteria hepática
Total
6
4
9
2
1
1
2
2
1
1
29
%
34
31
13,8
6,9
6,9
3,4
3,4
99,4
Las lesiones de la vena cava, se distribuyeron en su porción infra renal en 4 casos, en su trayecto suprarrenal en
otros 4 y en la parte retro hepática en uno.
El tipo de herida consistió en desgarro parcial en 7 (asociado a desgarro renal izquierdo, desgarro de la vena
iliaca común).
El sistema venoso portal se vio comprometido en 4 pacientes, distribuyéndose en 2 lesiones de la vena porta
(sección parcial), uno de la vena mesentérica superior
(sección parcial) otra de vena esplénica (desgarro total)
solo se presento una herida de aorta, se trato de una lesión transfixiante a nivel de la bifurcación aorto-iliaca.
Las características de las lesiones vasculares (Tabla 2),
permitieron la reparación de 21 vasos (72%) limitándose
la ligadura para aquellos que el diámetro hacia técnicamente improbable su reparación y no se afectaba ninguna estructura (Tabla 3). Así se logro mediante sutura
simple o sutura termino terminal, corregir el defecto en
la mayoría de los casos.
Tabla II
CARACTERISTICAS DE LAS LESIONES
Y TÉCNICAS UTILIZADAS
Té cnica
quirúrgica
Sutura
18
simple
5
ligadura
4 Sutura T -T
Interposición
2
Dacrón
29
Tipo de lesión
n
Desgarro parcial
Desgarro Total
Sección Total
Total
Tabla III
VASOS LIGADOS
Vena ilíaca interna
Vena ilíaca externa
Vena renal
Vena esplénica
Art. Hepática derecha
Art. Esplénica
Total
n
17
6
3
1
27
n
1
1
1
1
1
1
6
En 2 pacientes no se logro realizar ninguna reparación
vascular, falleciendo ambos durante el acto quirúrgico
(vena cava retro hepática).
Se diagnosticaron otras 35 lesiones asociadas producto
de la agresión (Tabla 4), las que debieron ser tratadas según el caso. Las más frecuentes fueron de intestino delgado (45%), seguidas por las de hígado (35%). 5 pacientes fallecieron (25%) como resultado de la complejidad
de sus lesiones (Tabla 5), estos tuvieron en promedio 3,4
lesiones / paciente. No hubo diferencias significativas
entre el número de muertes entre arma blanca y las causadas por arma de fuego.
La morbilidad post operatoria fue del 33% (Tabla 6) y
estuvo dada principalmente por complicaciones de origen infeccioso.
Los pacientes fallecidos fueron considerados en la morbilidad post operatoria.
25
Discusión
Tabla IV
LESIONES ASOCIADAS
n
9
7
5
4
4
1
1
1
1
1
1
35
Perforación int. Delgado
Desgarro hepático
Herida pancreático
Perforación colon
Perforación gástrica
Penetrante cardíaca
Hemoneumotórax
Sección uréter
Perforación duodenal
Fracturas costales
Herida nervio ciático
Total
Tabla V
LESIONES EN LOS FALLECIDOS
Aorta
Aorta
Vena porta
Vena cava +
n
Causa
1
Intra -op
1
8hrs
1
72hrs
Ventr ículo D e r.
1
Intra -op
Vena porta
1
4 hrs
Vena cava +
* Falla multi orgánica
Tabla VI
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
n
Sepsis
2
Infección herida operatoria
1
Hemoperitóneo
1
Íleo prolongado
1
Total
5 (33%)
Se logró un seguimiento alejado del 80% de los pacientes, estando bien actualmente, 11 de ellos, los que
presentaron 2 complicaciones alejadas consistentes de
tromboflebitis de pierna, secundaria a reparación de vena
cava y edema de extremidad inferior, luego de ligadura
de vena hipogástrica. No se logro ubicar a 4 pacientes
26
El diagnóstico de las lesiones vasculares abdominales,
con frecuencia es evidente debido a hipotensión y signos
peritoneales, por lo que no se requiere a nuestro juicio,
de estudios angiográficos, los que por otra parte demoran la intervención quirúrgica 9,13.
Es un hecho bien conocido, que la mayoría de estos pacientes, llegan hipovolémicos a los servicios de urgencia.
En este contexto creemos que ante cualquier paciente
con antecedente de trauma penetrante abdominal reciente, que ingrese en shock, han de iniciarse medidas de
resucitación consistente en la administración de cristaloides por al menos 2 catéteres venosos periféricos, instalados en extremidad superior (con ésto se previene el
paso directo a la cavidad abdominal del volumen transfundido, en caso de existir lesiones venosas de consideración). Y si luego de pasar rápido 1 a 1,5 litros de Suero
Ringer el paciente no recupera presión, ha de seguirse
con sangre y llevarlo cuanto antes al quirófano, ya que
existe con toda probabilidad un vaso mayor lesionado.
La sospecha de la lesión y su oportuno control son la
parte esencial del acto quirúrgico 12,13 pasando las lesiones asociadas a un segundo plano dentro del manejo del
trauma vascular.
En cuanto a la exploración en sí, recomendamos al igual
que otros autores explorar todos los hematomas retroperitoneales, aun aquellos no expansivos, y especialmente los centrales, que pueden ocultar lesiones de aorta o
vena cava.
Las lesiones de la vena cava retrohepática tiene una mortalidad del 100% en la mayoría de las series como el único
caso de nuestro trabajo, que presentó este tipo de herida.
En el manejo de las heridas por arma blanca en general son suturables, pero aquellas por arma de fuego, que
desgarran un área mayor del vaso y lesión de la intima
puede requerir interposición o parche de material autólogo (vena safena o de yugular interna) que resiste mejor
a la infección. Las prótesis de Dacrón deben utilizarse en
lesiones de aorta con desgarro no suturables y sólo sino
existe contaminación peritoneal. De existir ésta, ha de
efectuarse un puente extra anatómico.
Se debe intentar la reparación en todos aquellos vasos de
vital importancia pero en algunos casos esto no es posible debido a consideraciones técnicas o por peligro vital
del paciente. Así, se han comunicado ligaduras de venas
cava infrarenal, iliacas y porta con buena tolerancia y
poca mortalidad 8, 9. Esto parece razonable al analizar
la mortalidad reportada por lesiones: vena cava suprarenal (54%), venas iliacas (86%), y vena porta (80%)
Sociedad Ecuatoriana de Angiología y Cirugía Vascular
’Los traumas vasculares abdominales acarrean una
elevada mortalidad hospitalaria pero ésto no es más que
una selección del total de los lesionados por cuanto llegan a los servicios de emergencias, solo aquellos casos
oportunamente transportados o en quienes el hematoma
12
perilesional logran contener la hemorragia. A su vez, la
condición del paciente al ingreso seria el factor de sobre
vida más importante 11, seguido por el número y tipo de
lesión vascular 9,3 y las lesiones asociadas.
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74: 1077-83
27
Oclusión Endoluminal
de Safenas con Espuma
Marco González MD. *
Paúl Carrera Flores MD **
Resumen
Introducción .- En la actualidad existen varias alternativas para el tratamiento de la insuficiencia de los troncos
safenos, que incluyen el laser, la radio frecuencia; el ENOF constituye otra alternativa eficaz, segura y de bajo
costo para este propósito, desarrollando un método que combina las técnicas endoluminales guiadas con imagen
y la escleroespuma.
Materiales y Métodos.- 52 extremidades de 37 pacientes con incompetencia de las venas safenas mayor y menor
fueron intervenidas, con presencia de angulos mayores a 90° en el trayecto de la safena y diámetros entre 5 y 12
mm en varias de ellas. Se describe la técnica paso a paso. Se realizo seguimiento a 12 meses.
Resultados.- Entre los 37 miembros intervenidos, se presentó 1 casos de trombosis venosa profunda, y 3 casos de
mancha en el trayecto de la safena mayor. No se observaron complicaciones neurológicas periféricas, ni centrales.
Observamos oclusión completa de la luz de las safenas a la primera semana en el 100% de los casos. Al mes se
documento 1 caso (2.7%) de permeabilidad de la safena de la extremidad tratada, con reflujo; 2 casos (5.4%) a los
6 meses y todos estos se resolvieron mediante la realización de un nuevo procedimiento de ENOF, con resultado y
seguimiento satisfactorio a 12 meses.
Conclusiones.- El ENOF es simple, efectivo, seguro y económico. Presenta cuatro ventajas sobre láser y radiofrecuencia, sobretodo una dramática reducción de costos que hacen que este procedimiento endovenoso sea considerado seriamente como el estándar en el manejo endovascular del reflujo de los troncos safenos.
Palabras claves: escleroterapia, espuma
Abstract
Introduction.- Currently there are several alternatives for the treatment of insufficient saphenous trunks, which
include laser, radio frequency; the ENOF alternative is effective, safe and affordable for this purpose, developing a
method that combines the endoluminal techniques image-guided and foam sclerotherapy.
Materials and methods.- 52 limbs of 37 patients with incompetence of the greater and lesser saphenous veins were
seized, with the presence of angles greater than 90 ° in the course of the saphenous and diameters between 5 and 12
mm in several of them. The technique is described step by step. The follow up was performed by 12 months
Results.- Among 37 members intervened, there was only 1 case of deep vein thrombosis, and 3 cases of stain in the
course of the saphenous mayor. No peripheral neurological complications were observed. Complete occlusion was
observed in 100% of cases in the first week. One month was documented 1 case (2.7%) of the saphenous permeability of the treated limb, with reflux; 2 cases (5.4%) at 6 months and all these were resolved by performing a new
procedure ENOF, resulting and satisfactory follow-up to 12 months.
Conclusions.- The ENOF is simple, effective, safe and economical. It has four advantages over laser and radiofrequency, especially a dramatic reduction in costs, which make the procedure intravenous be considered seriously as
the standard in the endovascular management of reflux of the saphenous trunks.
Key words: foam, sclerotherapy
* Cirujano Vascular
** Postgradista R5 Cirugía Vascular USFQ-HCAM
e-mail: [email protected]
28
Sociedad Ecuatoriana de Angiología y Cirugía Vascular
Introducción
Cuando se decide hacer una intervención para el tratamiento de la insuficiencia venosa, el cirujano vascular
debe tener 3 objetivos en mente: 1) eliminación permanente de las varicosidades con el origen de la hipertensión venosa, 2) que el resultado sea lo más estético
posible, y 3) que las complicaciones sean mínimas1 o
no existan; la técnica de oclusión endoluminal de los
troncos safenos con escleroespuma ofrece estas características1.
La clasificación CEAP3 preoperatoria fue usada en todos
los pacientes, así como el score de severidad venoso4
para medir la gravedad de la sintomatología.
Distribución por Sexo
Hombres
19%
Mujeres
81%
Las ventajas frente a los otros procedimientos endoluminales son2:
1. No se requiere catéter, por lo que no hay que franquear angulaciones de las safenas.
Figura 1.- Distribucion por sexo (n=37).
Mujeres n=30, Hombres n=7
2. No hay necesidad de crear un espacio virtual entre
la vena y la piel con anestesia tumescente ya que el
riesgo de lesión térmica a la piel es inexistente y la
espuma endoluminal es indolora cuando es aplicada
apropiadamente.
Complicaciones
3. Como no existe instrumentación externa o lesión
térmica en los tejidos aledaños al tronco safeno, no
existe riesgo de neuralgia del safeno interno, una seria
complicación reportada en la literatura con cifras que
alcanzan hasta el 58% con técnicas convencionales e
inclusive ha sido descrita con técnicas endovenosas.
TVP 3%
Sin complicación
89%
4. El procedimiento es de muy bajo costo, en relación al
laser y la radiofrecuencia.
Figura 2.- Tasa de complicaciones
Materiales y Métodos
Este estudio fue realizado a nivel de práctica privada.
Los pacientes que dieron su consentimiento informado
fueron incluidos en el protocolo. 37 pacientes, de los
cuales, 52 extremidades fueron incorporadas entre marzo del 2008 y mayo del 2010. Todos fueron tratados por
insuficiencia venosa crónica superficial. Se trataron 44
safenas mayores y 8 safenas menores. El estudio es noaleatorio, no-ciego y prospectivo. La población femenina
fue el 81% y la edad media fue de 51 años (rango 28–75).
Los exámenes clínicos siempre fueron realizados por el
mismo investigador al igual que el ultrasonido dúplex.
Se incluyó en el estudio a los pacientes con incompetencia de las venas safenas mayores y menores. El diámetro
máximo de la vena safena mayor fue de 12 mm (rango
5-12 mm) en bipedestación; el diámetro máximo de la
vena safena menor fue de 10 mm.
El reflujo se estableció con pruebas de respuesta a la Valsalva y compresión distal en bipedestación. Se tomo en
consideración como reflujo positivo la duración > 0.5 s.
Pigmentación
8%
Permeabilidad
Permeabilidad
5,40%
(2 casos)
2,70%
(1 casos)
0%
1er. semana
1er. mes
6 meses
Figura 3.- Tasa de recanalización luego de el procedimiento
Técnica
Bajo normas de asepsia y antisepsia, el paciente en decúbito supino, se localiza ultrasonograficamente a la vena
safena mayor en su porción infragenicular a 5 cm por
debajo del cóndilo femoral y en el caso de la vena safena
menor el acceso se realiza a nivel del pliegue de la rodilla para inyección retrograda. Se coloca un catéter intra-
29
venoso ecoguiado #21 o 22 para la inyección de espuma.
El segmento tratado se limitó al muslo y tercio proximal
de la pierna en todos los casos; y del trayecto total de la
vena safena menor.
tuido por una media de compresión elástica de 15 a 20
mm de Hg, que se mantiene durante un mes.
Se hicieron dúplex y evaluaciones clínicas al tercer día,
primer mes, sexto y doceavo mes. El seguimiento fue
planificado a 12 meses.
Figura 4.- Materiales para el procedimiento
Figura 6.- Localización de la vena a tratar mediante ecografía
Figura 5.- Obtención de la espuma por el método de Tessari
Para la obtención de la espuma se mezclan 2cc de solución esclerosante, (polidocanol al 3%) con 8 cc de aire
ambiente y lo convierte en espuma utilizando el método
de la llave de tres vías de Tessari5. Se obtienen 10cc de
espuma y se procede a inyectar. Por la propiedad hiper
ecogénica de la espuma, la introducción se realiza ecoguiada6 con control de unión safeno-femoral mediante
compresión con el transductor por el lapso de 10 minutos, para que la espuma se fije al endotelio venoso, posteriormente se retira la compresión y se comprueba la
permeabilidad del sistema venosos profundo y la oclusión de la vena safena. Acto seguido, si es pertinente,
se realiza microflebectomías de los trayectos varicosos
accesorios con anestesia local. Al terminar el procedimiento se coloca vendaje elástico compresivo, con énfasis en el trayecto tratado (bandas de espuma) y se inicia
la deambulación precoz, el paciente es dado de alta una
vez que haya cumplido el ambulatorio por 30 minutos
satisfactoriamente. Al día siguiente el vendaje es susti-
30
Figura 7.- Punción ecoguiada
Sociedad Ecuatoriana de Angiología y Cirugía Vascular
la extremidad tratada, con reflujo; 2 casos (5.4%) a los 6
meses y todos estos se resolvieron mediante la realización de un nuevo procedimiento de ENOF, con resultado
y seguimiento satisfactorio a 12 meses.
En la primera semana se registraron ocasionales síntomas menores como equímosis y dolor leve en el sitio de
punción. Todos estos síntomas remitieron en la segunda
visita. Se notó una induración no detectada por el paciente en la trayectoria de la safena interna en cinco pacientes que mantuvo un curso de mejoría hasta el sexto
mes postoperatorio.
Figura 8.- Inyección de la espuma
Todos los pacientes manifestaron una mejoría en sus síntomas originales y en su calidad de vida.
Discusión
La perspectiva de un tratamiento de las venas varicosas,
rápido, mínimamente invasivo y duradero, es atractiva.
Parece que estos objetivos pueden conseguirse sin intervención quirúrgica utilizando espuma esclerosante para
el tratamiento de los tronco safenos, que hemos podido
comprobar en nuestra serie. Hasta hace varios años muchos cirujanos vasculares habían minimizado la utilidad
de la escleroterapia con espuma en los troncos safenos,
pero desde los trabajos de Juan Cabrera y cols.7, E. J.
Orcbach y Tessari el interés por la técnica de la espuma
para tratar la insuficiencia venosa llamo nuevamente la
atención por las posibles ventajas sobre la cirugía y las
técnicas actuales de laser y radiofrecuencia.
A pesar de los resultados iniciales con tasas elevadas de
complicaciones como tromboembolismo venoso y recanalización, las mejoras en la técnica han llevado a esta
intervención a igualar o superar las ventajas y disminuir
las complicaciones comprándolos con los otros procedimientos disponibles.
Actualmente las tasa de tromboembolismo son similares
a los reportados con la cirugía, la radio frecuencia y el
laser.8
Resultados
Entre los 37 miembros intervenidos, se presentó 1 casos de trombosis venosa profunda, que fue diagnosticado posteriormente con lupus eritematoso sistémico,
3 casos de mancha en el trayecto de la safena mayor
que fueron resueltas con laser dermatológico y crema
despigmentante.
No se observaron parestesias o alguna otra manifestación de déficit nervioso en ninguno de los miembros
examinados. Observamos oclusión completa de la luz de
las safenas a la primera semana del 100%. Al mes se documento 1 caso (2.7%) de permeabilidad de la safena de
En nuestra serie se presento un caso de trombosis venosa
profunda ilio-femoral que se manifestó dentro del primer mes post procedimiento y se investigo las probables
causas, determinándose que la paciente era portadora de
lupus eritematoso sistémico. Fue manejada con anticoagulación y en el seguimiento mostro mejoría escasa de
los síntomas.
No se presentaron alteraciones neurológicas centrales,
tales como trastornos visuales o cefalea luego de la administración de la espuma; ni periféricas, como la neuropraxia del nervio safeno que se reportan con los otros
procedimientos.
31
La pigmentación del trayecto tratado es una complicación que puede presentarse hasta en el 30% de los pacientes tratados con escleroterapias convencionales es
dependiente del fototipo de piel y la extravasación de eritrocitos, que puede ser controlado por la velocidad y presión de la inyección de espuma y la posterior compresión
del segmento tratado. Para esta complicación utilizamos
laser dermatológico de diodo con potencia de 30 watts y
ancho de haz de luz de 60 mm, combinado con la aplicación de acido fítico, kójico y glicólico en vehículo de
crema, 2 veces por día, con resultados favorables.
A los pacientes tratados, no se les sometió a un chequeo
cardiológico previo por considerarlo innecesario.
Las tasa de permeabilidad con reflujo son bajas en comparación con la cirugía, la radiofrecuencia y el laser.9,10,11
En conclusión, la escleroterapia ecoguiada con espuma
de los troncos safenos es simple, efectiva, segura y económica. Presenta cuatro ventajas sobre láser y radiofrecuencia, sobretodo una dramática reducción de costos
que hacen que este procedimiento endovenoso sea considerado seriamente para el manejo endovascular de la
insuficiencia venosa crónica superficial.
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Surg 2005; 24(4): 175-83
32
Sociedad Ecuatoriana de Angiología y Cirugía Vascular
Investigación de neoplasia oculta en pacientes con diagnóstico
de Trombosis Venosa Profunda atendidos durante un año en el
Hospital “Carlos Andrade Marín”.
Dr. Favio Arturo Carrera Maigua *
Dra. Cecilia Alejandra Urresta Avila **
Artículo tutorizado por: Dr. Pablo Dávalos Dillon
Resumen
Es ampliamente conocida la relación entre Trombosis Venosa Profunda (TVP) y neoplasia, pudiendo preceder ésta
al diagnóstico del cáncer o al cáncer en si, constituyéndose ésta en un importante factor de morbi-mortalidad en estos pacientes. En nuestro servicio una TVP “idiopática” es aquella que no guarda relación con ningún antecedente
previo desencadenante clínico-quirúrgico y necesita una adecuada valoración y manejo en búsqueda de la etiología
entre ellas el cáncer; para lo cual se postula en el marco de este estudio una investigación profunda y protocolizada,
guiada de forma ética y adecuándola a cada a cada paciente de acuerdo a una meticulosa historia clínica.
Palabras claves: Neoplasia, trombosis, hipercoagulabilidad, idiopático.
Abstract
It is widely recognized the relationship between Deep Vein Thrombosis (DVT) and neoplastic cells, which may proceed a cancer diagnosis or even cancer itself, becoming a very important morbid mortality factor in those patients.
To us an “idiopathic” DVT is non related with any previous clinical or chirurgical risk factor hence it needs further
evaluation and searching looking for an etiology, cancer among them. We postulate a deep investigation, protocol
based, ethical guided and developed for each patient taking care a prior well conducted clinical evaluation.
Key words: Neoplasia, trombosis, hipercoagulabilidad, idiopático.
Introducción
En 1952, Wright describió por primera vez la TVP
como primera manifestación del cáncer oculto, aunque
ya en 1864 Trousseau había sugerido la relación entre
cáncer e hipercoagulabilidad cuando observó tromboflebitis migratoria en pacientes con cáncer. Se considera al cáncer como un estado hipercoagulante cuyas
complicaciones trombóticas son frecuentes en pacientes
con adenocarcinomas secretores de mucina, tumores cerebrales y hematológicos. La localización en sitios no
habituales como venas del cuello, miembros superiores,
venas cava, porta, viscerales o cerebrales son indicativas de asociación con malignidad. La probabilidad de
encontrar cáncer en pacientes con TVP idiopática esta
fundamentada en hallazgos de estudios poblacionales
en donde se han encontrado índices ratio relacionados
de entre el 4 y 1,3; siendo más frecuentes a los seis
meses del diagnóstico inicial y reduciéndose a niveles
básales a los doce meses.
Los tumores que con mayor frecuencia se han encontrado asociados a TVP son los de páncreas, ovario,
hígado y cerebro. Hasta un 40% de los enfermos con
TVP presentarán metástasis a distancia luego de un año
de realizado el diagnóstico inicial. Es bien conocido el
riesgo de TVP incrementado por siete veces en pacientes con diagnóstico de cáncer, mismo que se multiplica
entre 12 y 17 veces en aquellos con trombofilias.
Objetivos
Conocer la relación entre neoplasia oculta y TVP con la
finalidad de utilizar la misma para el diagnóstico precoz
del cáncer y así lograr un adecuado manejo de los enfermos en estadios iniciales.
Conocer los tipos de neoplasia en los que se encuentra
una mayor o menor relación con la TVP, para realizar
rastreos enfocados en la evidencia de los hallazgos.
* Médico Cirujano Vascular USFQ – HCAM
** Médico Postgradista B3 Cirugía Vascular USFQ – HCAM
33
Gráfico 1
Materiales y Métodos
Se realizó un estudio de cohorte en 37 pacientes con
diagnóstico de TVP que contaban con la evidencia flebográfica o ecográfica de la misma, entre marzo del 2005
a marzo del 2006.
Al ingreso del paciente al estudio se realizó una historia
clínica meticulosa enfatizando en los antecedentes útiles para enfocar la investigación (Tabla 1). Se solicitaron
exámenes de laboratorio constituidos por una biometría
hemática, química sanguínea, pruebas de coagulación,
pruebas de función hepática y marcadores tumorales: alfafetoproteina, CEA, BHCG, Ca. 125, Ca. 199, Ca.153,
PSA total (y libre de ser necesario). Dentro de los exámenes de gabinete se contó con una ecografía abdominopélvica inicial, radiografías antero posterior y lateral
izquierda de tórax y tomografía computarizada contrastada abdomino pélvica. Todos los exámenes de laboratorio incluidos los marcadores tumorales así como exámenes de imagen se realizaron en el Laboratorio Central
del “HCAM”.
Tabla 1
CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
Criterios de inclusión
Criterios de exclusión
Inmovilización prolongada (al menos 1
semana)
Consentimiento de
Traumatismo o cirugía en los últimos
inclusión en el estudio tres meses
Cáncer conocido o estado previo de
hipercoagulabilidad
Embarazo, puerperio o toma de
anticonceptivos orales
No
aceptación
escrita
de
consentimiento de inclusión al estudio
Diagnóstico de TVP
Autores: Médicos Becarios Postgrado de Cirugía Vascular USFQ-HCAM
Fecha: marzo 2005
70%
30%
Idiopática
Secundaria
En el momento del diagnóstico de TVP se realizó concomitantemente y de forma inicial el diagnóstico de cáncer
en 3 pacientes (marcadores tumorales positivos, TAC
positiva), lo que constituye el 25% del grupo con TVP
idiopática; los resultados fueron los siguientes:
Ca. de estómago
Ca. de sigma
Ca. de ovario
Nota: Un paciente presentó CEA con valores anormales
elevados y en la TAC se encontraron adenomegalias retroperitoneales. Se realizó una colonoscopía sin encontrarse anormalidades.
Las edades de los pacientes mencionados anteriormente
fueron de menos de 60 años del primero y entre 60 y 75
años de los dos restantes.
Los dos pacientes con cáncer del tracto gastrointestinal
presentaban metástasis al momento del diagnóstico y
uno de ellos falleció al mes siguiente.
Resultados
Se encontraron un total de 37 pacientes con diagnóstico
de TVP en el transcurso de un año, de los cuales 12 constituían enfermos sin etiología aparente o sin factores de
riesgo desencadenantes, lo que constituye el 30% de la
población. (Gráfico 1). Veinte fueron hombres y 17 mujeres. Los rangos de edades se citan en la tabla 2.
Tabla 2
RANGOS DE EDADES DE LA POBLACIÓN
Edad
< 45 años
45 a 60
60 a 75
> 75
Número de casos
7
9
11
10
Autores: Médicos Becarios Postgrado de Cirugía Vascular USFQ-HCAM
Fecha: febrero 2009
34
Conclusiones
El 30% de los pacientes con diagnóstico de trombosis
venosa profunda no son atribuibles a un factor de riesgo
conocido por lo que ameritan una investigación de su
etiología.
La investigación de neoplasia oculta es necesaria aunque el diagnóstico muchas veces no cambia el pronóstico ya que la presentación de la enfermedad se produce
en etapas tardías.
La edad es directamente proporcional al porcentaje de
aparecimiento de casos de trombosis venosa profunda lo
que nos lleva a plantearnos la necesidad de una investigación más amplia de neoplasia oculta en grupos etáreos
de mayor edad.
El cáncer del tracto gastrointestinal constituyó la causa
Sociedad Ecuatoriana de Angiología y Cirugía Vascular
principal de morbilidad.
El 25% de los pacientes con TVP idiopática tenían un
cáncer avanzado al momento del diagnóstico, por lo que
se manifiesta como enfermedad centinela.
Discusión
La evaluación clínica para el diagnóstico de neoplasia
oculta en pacientes con TVP idiopática cada vez es de
mayor importancia, la incidencia del diagnóstico de cancer en la primera hospitalizacion varia del 4,7% al 23%
en algunos estudios. En nuestro estudio la incidencia
global en la primera hospitalización fue del 8% lo que
consideramos adecuado a las estadísticas globales pero
pobre en relación a la capacidad resolutiva de nuestra
institución.
La búsqueda de las pruebas clínicas idóneas principalmente ha marcado la controversia sobre todo por su costo efectividad y muchas veces la utilidad en si del cribado ha sido cuestionada, por el pronóstico desfavorable
de estos pacientes. De aquí que una anamnesis y examen
físico minuciosos, biometría hemática, pruebas de coagulación y química sanguínea, Rx de tórax y ecografía
abdominal sean los más utilizados y recomendados, con
ampliación a los marcadores tumorales. Otros exámenes de mayor especificidad serán guiados de acuerdo
a hallazgos del examen físico o posterior a las pruebas
realizadas; la justificación para realizar este tipo de estudios radica principalmente en iniciar un tratamiento adecuado que prolongue la sobrevida de estos pacientes, al
parecer un cribado exhaustivo la puede modificar hasta
en un 59%.
Bibliografía:
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asociada a trombosis venosa profunda idiopática. Angiología 2001; 53
(6): 404 - 414.
2. De la Fuente N., Clará A., Ysa A., et. al. Cribado de neoplasia oculta
en pacientes afectos de trombosis venosa profunda primaria. Angiología 2002; 54 (2): 76 – 83.
3. Blom J., Doggen C., Osanto S., et. al. Malignancies, prothrombotic
mutations and the risk of venous thrombosis. JAMA 2005; 293 (6):
715 – 722.
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rule out deep venous thrombosis in primary care patients. Ann Intern
Med 2005; 143: 100 - 107.
5. Lee A., Levine M. Venous Thromboembolism and Cancer: Risks and
Outcomes. Circulation 2003; 107: 17- 21.
7. Piccioli A., Prandoni P., Ewenstein B., et. al. Cancer and venous
thromboembolism. Am Heart J 1996; 132: 850 – 5.
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the problem and approaches to management. Ann Oncol 2005.
9. Goldenberg N., Kahn SR., Solynoss S. Markers of coagulation and
angiogenesis in cancer – associated venous thromboembolism. J Clin
Oncol 2003; 21: 4194 – 4199.
10.Piccioli A., Lensing A., Prins M., et. al. Extensive screening for occult
malignant disease in idiopathic venous thromboembolism: a prospective randomized clinical trial. J Thromb Haemost 2004; 2: 884- 889.
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venous thromboembolism: risk indicators and a diagnostic screening
strategy. Phlebology 2007; 22 (2): 75-9.
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initial evaluation for cancer in patients with symptomatic idiopathic
deep venous thrombosis. Ann Intern Med 1996; 125: 785 – 793.
35
NORMAS PARA PUBLICACIONES
Los artículos deben ser enviados al Editor a través de
la página Web: www.secacv.com, para la revisión del
contenido y de ser aprobados, pasarán luego al Comité
Editorial para su revisión, según el tema. Los trabajos
deberán ser originales y la revista no se responsabiliza
por los conceptos emitidos por los autores.
Pueden complementarse con tablas y/o figuras.
Discusión: se debe dar énfasis en resaltar los aspectos
nuevos y más notables que aporta el trabajo. El autor
debe dar sus propias apreciaciones del artículo en base a
los resultados obtenidos.
LOS TRABAJOS DEBEN SER ESTRUCTURADOS
BAJO LAS NORMAS DE PUBLICACIÓN INTERNACIONALES;
Conclusiones; describir las aplicaciones prácticas del
trabajo. Relacionar los hallazgos propios con las de estudios similares. Deben ser concretas, evitando suposiciones o deducciones no probadas.
TRABAJOS ORIGINALES: Título, resumen, introducción, material y métodos, resultados, discusión y bibliografía.
Agradecimientos; se pueden mencionar a personas, centros o entidades que aportaron efectivamente al trabajo
y especificar el tipo de aporte recibido.
REVISIONES BIBLIOGRAFICAS: Título, resumen,
introducción, desarrollo del tema, bibliografía.
Referencia; se enumeran según su aparición en el artículo, se escribirán las citas bibliográficas con número
ascendente. Las abreviaturas deben ser de acuerdo al
Index Medicus.
CASOS CLINICOS: Título, resumen, introducción, descripción del caso, nota clínica, discusión y bibliografía
Los trabajos deberán ser publicados bajo las siguientes
características:
1.- Primera parte; Título del artículo. Nombre y dos apellidos de los autores. Nombre de la Institución donde
fue realizado el trabajo. Dirección de correspondencia del autor.
2. Segunda parte; Resumen de mínimo 100 y máximo
200 palabras o 1500 caracteres en español e inglés.
Donde debe incluir el objetivo del trabajo, los materiales y métodos, resultados, discusión y conclusiones. Finalmente de 2 a 5 palabras claves.
3. Tercera parte; Trabajo de publicación desarrollado,
bajo la estructura ya normada.
Introducción: establece de forma clara los antecedentes
y el perfil en los que se fundamenta el trabajo o estudio
y el propósito del mismo, sin exceder las 250 palabras.
Material y Métodos: donde se describen los criterios de
selección del material objeto de estudio, la tecnología
utilizada, nombres genéricos de los fármacos, procedimientos y técnicas usados .Se detallarán los métodos
estadísticos y la forma de selección de los pacientes y
los controles.
Resultados; se presentan todos los hallazgos y observaciones encontrados, sin interpretación.
36
Las referencias de revistas deben tener listado total de
autores y si supera los cinco autores se debe agregar la
sigla col. Luego incluir el título completo del artículo,
en su idioma original, el nombre de la revista, año de publicación, volumen (número) y la primera y última página de la cita. Ejemplo Corral M, Moncayo R, Carrillo E,
y col. Diagnóstico ecográfico de Anomalías Congénitas
en el Primer trimestre. Rev. Ecuat. de Ultrasonido 2006;
9: 58-65.
Las referencias de libros; 1) Autores (nombre y apellidos), 2) Título y subtítulo, 3) Edición (número), 4) Lugar de publicación (ciudad, país), 5) Editorial, 6) Año de
publicación, 7) Páginas.
Tablas; se incluirán en hoja aparte, cada una tendrá un
título y se enumerarán con números romanos, según el
orden de aparición. Todas las abreviaturas deben tener
una explicación al pie de cada tabla.
Figuras: se deben limitar para determinar lo descrito en
el texto y dar relación directa a lo teórico. Deben tener
excelente resolución técnica. Pueden presentarse en películas radiológicas o papel fotográfico,. En el caso de
que sean enviadas electrónicamente, deben ser: a) digitalizadas en equipo profesional con rango de densidad
sobre 3.0D, b) tamaño original de la foto, c) resolución
de 300 dpi, d) formato jpg. Se deben identificar con números arábicos y de acuerdo a la aparición, indicando su
posición en el ángulo superior izquierdo.