las oportunidades y los riesgos que presenta la

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LAS OPORTUNIDADES Y
LOS RIESGOS QUE PRESENTA
LA GLOBALIZACIÓN:
MONOGRAFÍAS DE PAÍS DESDE
LA PERSPECTIVA DE LOS GRUPOS
DE LA SOCIEDAD CIVIL
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NOTAS SOBRE LA
GLOBALIZACIÓN Y EL
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MUJERES EN EL CARIBE
DE HABLA INGLESA:
El ejemplo de Guyana
Jocelyn Dow and Andaiye
La Conferencia de El Cairo y los nuevos compromisos con la
salud y sexual y reproductiva de las mujeres1
U
n objetivo fundamental de la Conferencia Internacional sobre la Población
y el Desarrollo (CIPD), celebrada en 1994 en El Cairo, y de la Cuarta
Conferencia Mundial sobre la Mujer, celebrada en 1995 en Beijing, fue
elaborar un agenda para el desarrollo y la empoderamiento mundial de las mujeres.
En El Cairo, las mujeres lucharon con éxito contra grupos de presión fuertes, bien
financiados, de las entidades religiosas predominantes para lograr no solo que el
derecho a elegir el momento y el espaciamiento de los nacimientos (acordado en la
Cumbre para la Tierra de 1992, en Río de Janeiro) sería la base mínima del Programa
de Acción de El Cairo, sino también que la salud de la mujer, especialmente nuestra
salud reproductiva y sexual, estaría garantizada en programaciones futuras y que el
concepto de control de población con metas temporales se convertiría en una cosa
primitiva del pasado.
1
En los casos en que corresponda, la palabra "mujeres" debe interpretarse como "mujeres y niñas".
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En el capítulo "Igualdad y equidad entre los sexos y empoderamiento de la mujer", el Programa de
El Cairo relaciona el empoderamiento de las mujeres con el desarrollo sostenible más que con la reducción
de la fecundidad. Aboga por mejorar la capacidad de las mujeres para tomar decisiones y la transformación
de relaciones de poder entre hombres y mujeres en esferas privadas y públicas, en especial de asuntos
del ámbito privado como el fin de la violencia contra las mujeres y las niñas así como una mayor
responsabilidad por parte de los hombres con relación al trabajo y la salud reproductiva. El Programa
también insta a promover las organizaciones de base, comunitarias y activistas de mujeres. De acuerdo
con la definición de salud reproductiva que da la Organización Mundial de la Salud, se prevé un modelo
integrado de servicios de salud reproductiva y sexual, incorporado en los programas de atención primaria
de salud. Si bien no incluye el aborto como un requisito de los derechos y la salud reproductiva y sexual,
considera el "aborto en condiciones peligrosas" como un problema de salud pública.
En principio, el Programa de la CIPD integró también la necesidad de recursos financieros, entre
otros, a nivel macro con la prestación de servicios de salud. Sin embargo, no se preguntó cómo se
proporcionarían estos recursos en el contexto de una economía globalizada en el que las soluciones de
mercado para la salud pública contradicen la meta de atención sanitaria integral oportuna y accesible
para mujeres de escasos recursos. Al igual que la Conferencia de Beijing posterior, la CIPD no hizo
hincapié en el tema de transferir recursos para la ejecución a países pobres ni tampoco logró cuestionar
el dominio irrestricto del mercado ni las condiciones injustas de la globalización. Las mujeres caribeñas
participaron activamente en la CIPD (en todas las conferencias de las Naciones Unidas, desde Río de
Janeiro hasta Beijing, hemos ejercido una influencia que va más allá de nuestro número), con una posición
clara en el sentido de que el contexto económico mundial era hostil al bienestar de las mujeres,
especialmente las de países pobres. En esta breve ponencia recurriré al ejemplo de Guyana para indicar
algunos efectos de la globalización sobre la capacidad de un país pobre pequeño para hallar los recursos
financieros y humanos a fin de cumplir las promesas de la CIPD; en lugar de ofrecerles estadísticas de
salud sexual y reproductiva deficiente de las mujeres en Guyana, nos proponemos describir el entorno
en el que las mujeres deben luchar para mejorar este aspecto.2
Globalización y disponibilidad de recursos financieros para la atención de salud
en Guyana
El mercado de Guyana, al igual que los mercados de otros países en desarrollo y países "en
transición", es objeto de una reestructuración para la economía mundial por los programas de ajuste
estructural (PAE) del Fondo Monetario Internacional (FMI) y el Banco Mundial: después de que se diera
por concluido prematuramente un primer programa al comienzo de los años ochenta, este proceso ha
continuado su marcha ininterrumpida en Guyana desde 1988. Los PAE han tenido un efecto
2
Consulte las referencias al final del documento para obtener información sobre la salud sexual y reproductiva en Guyana.
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particularmente duro en Guyana, dado que el contexto en el cual se ejecutaron incluyó un sector estatal
enorme, una deuda masiva, una economía e infraestructura próximas al colapso y una población dividida
y dispersa. Por lo tanto, mientras los PAE condujeron a siete años de crecimiento macroeconómico (de
1991 a 1997), la economía sigue caracterizándose por una deuda pública de envergadura, nivel de
desempleo alto, una infraestructura física y social inadecuada, escasez crítica de trabajadores capacitados
y pobreza generalizada. Su capacidad de seguir creciendo está en peligro. De la misma manera que otros
países del Caribe, se enfrenta al acceso preferente incierto al mercado de la Unión Europea para su
producción de azúcar y arroz, como resultado de disposiciones de la Organización Mundial del Comercio
(OMC) que prescriben igual acceso para los países a los mercados, independientemente de su tamaño,
ventajas y desventajas.3 En la primera mitad de 1998, la economía descendió 2,7%, debido en parte a
los disturbios políticos y étnicos posteriores a las elecciones de diciembre de 1997 y al mal tiempo, así
como de sucesos de la economía globalizada: una caída en el precio de las exportaciones y la repercusión
de la crisis asiática en los mercados de Guyana para madera y otros recursos naturales.
En relación directa con la salud y la prestación de servicios sanitarios, nuestros problemas
económicos se traducen de las siguientes maneras:
A pesar de algún mejoramiento en las condiciones de los PAE y los aumentos recientes en el gasto
del sector social, Guyana solo dispone de US$ 52 per cápita por año para gastar en salud, incluidos los
recursos del gobierno, los organismos donantes, el sector paraestatal y el sector privado. Esto se compara
con US$ 160 para Jamaica, US$ 250 para Trinidad y Tobago y US$ 700 para Barbados.
Dado que es imposible invertir recursos suficientes en la formación de personal e infraestructura
física para la atención primaria de salud, continúa el flujo ininterrumpido de fondos para establecimientos
más costosos, centrales y de nivel más alto, con el resultado inevitable que las pacientes no concurren a
sus consultorios ni recurren al personal médico a nivel local. No existe ninguna dependencia de atención
primaria en el Ministerio de Salud y, en parte como resultado de esto, ningún programa nacional explícito
de planificación familiar y solo educación sanitaria reproductiva inadecuada en las escuelas. La
responsabilidad principal del trabajo en estas áreas recae en organizaciones no gubernamentales
pequeñas.
Especialmente en establecimientos médicos públicos, los salarios son abismalmente bajos, por lo
que muchas enfermeras, por ejemplo, trabajan turnos diarios tanto en el sector público como en el privado;
desde julio de 1998, una enfermera de planta en el sector público gana G$ 18.304, es decir, entre US$
120 y US$ 130 por mes. La tasa de migración es alarmantemente alta entre los trabajadores de este sector.
El acceso a la atención de salud es marcadamente desigual y, para las mujeres de escasos recursos,
obtener acceso puede implicar tiempo, esfuerzo y costos altos. Esto se debe a establecimientos de salud
inadecuados, especialmente en zonas rurales y alejadas de los centros urbanos, recuperación de costos
en el sector público y mayor dependencia de establecimientos privados locales. Las disposiciones formales
3
Se trata de la misma disposición por la cual los Estados Unidos cuestionaron el acceso preferencial a la Unión Europea para las
bananas provenientes del Caribe, según la Convención de Lomé.
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del Ministerio de Salud para el tratamiento de los guyaneses en los países vecinos de CARICOM son tan
inadecuadas que los retrasos endémicos pueden tener consecuencias mortales. La mayoría de los
guyaneses no pueden usar establecimientos privados locales o del Caribe porque el nivel de pobreza en
el país, si bien desciende según las estimaciones oficiales, es todavía muy alto (43% de la población total;
80% de la población de zonas alejadas de los centros urbanos).
La provisión insuficiente de fondos al sector de la salud, que directamente se relaciona con condiciones
anteriores impuestas para la reestructuración, constituye claramente una barrera crítica para mejorar los
servicios de salud. Esto es así aun con la participación de Guyana en la Iniciativa de Países Pobres
Sumamente Endeudados (PPSE), parte de un paquete para la condonación de deudas negociado con el
Club de París que ofrece ahorro por parte de los países en los pagos de deudas para un paquete específico
del programa que se concentra en el sector social. No-solo es insuficiente la mayor asignación a la salud
pública de acuerdo con las dimensiones de la tarea, sino que Guyana carece también de los recursos
humanos que necesitamos a fin de transformar la prestación de asistencia sanitaria (u otras áreas). Esto se
debe en parte a los sueldos bajos, así como también al agotamiento de lo que denominamos nuestros
recursos sociales y culturales. En diferentes áreas relacionadas con la salud sexual y reproductiva de las
mujeres, incluido el acceso a anticonceptivos y a información sobre anticoncepción, la prevención y el
tratamiento del cáncer de mama y cervicouterino, el programa contra el SIDA y el monitoreo de la
observancia de la Ley sobre la Terminación Médica del Embarazo de 1995, el problema no solo indica una
falta de recursos financieros, sino también una falta de lo que las personas denominan recursos "técnicos".
Globalización y disponibilidad de recursos sociales y culturales para una mejor
atención de salud
La globalización, como sabemos, va más allá de un fenómeno económico; configura y reconfigura
poblaciones, culturas y políticas. En las naciones y más allá de sus límites, ayuda a generar sus propios
aspectos opuestos: fragmentación y dispersión. Sus efectos económicos y sociales (por ejemplo, mayor
inseguridad laboral y competencia y conflictos étnicos crecientes) socavan la capacidad de las personas
de escasos recursos para movilizarse en su propia defensa. En Guyana, así como las fallas de la economía
del país precedieron a la implantación de los PAE y empeoraron como resultado de estos, lo mismo
ocurrió con las fallas sociales y culturales: las condiciones materiales alimentaron la polarización étnica y
el acaparamiento del espacio político por esta; la fragmentación de las familias y las comunidades por la
presión de la emigración interna y externa; el aumento de la violencia personal, especialmente contra
niños y mujeres; el crecimiento extraordinario y la propagación de la inmigración ilegal y el narcotráfico
y, en relación con estas últimas, de los delitos violentos a mano armada; el surgimiento de la anarquía
como algo ordinario y, correlativamente, el debilitamiento del imperio de la ley; una caída acentuada del
alfabetismo funcional (89% de los jóvenes que han salido de la escuela tienen un nivel bajo o moderado
de alfabetismo funcional); y la fragilidad de la sociedad civil. Nos proponemos considerar solo dos
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aspectos de estas condiciones que afectan a la atención de la salud reproductiva: la inequidad por razón
de sexo y el nivel de la participación de la sociedad civil en la planificación sanitaria.
Si retornamos al Programa de Acción de la CIPD, observamos que en él se insta a la transformación
de las relaciones entre hombres y mujeres en las esferas pública y privada, incluida la mayor
responsabilidad por parte de los varones de la salud reproductiva y el trabajo, así como la disminución
de la violencia contra las mujeres; la mayor participación de las mujeres en la toma de decisiones, y el
fomento de organizaciones de grupos de base integrados por mujeres. En el análisis de las mujeres
caribeñas para la conferencia de Beijing (nuestras consultas fueron a nivel regional y contaron con la
participación de gobiernos y ONG) se puso en tela de juicio la idea que se tiene de que el Caribe es una
región que casi ha logrado la equidad entre los sexos (o donde las mujeres son dominantes) y se
identificaron tres áreas críticas que son el resultado y la causa a la vez de la subordinación de las mujeres
en esta región: la carga extraordinaria del trabajo reproductivo no remunerado que sobrellevan las
mujeres, cuyo núcleo esencial es la atención de los hijos y la familia (una activista dice que deberíamos
agregar "y la atención de los hombres"); las desigualdades de las relaciones emocionales y sexuales entre
hombres y mujeres, reflejadas en altos niveles de violencia sexual y física de otro tipo contra la mujer y
en la escasa participación de estas en el proceso decisorio sobre cuestiones reproductivas y sexuales, así
como en la toma de decisiones públicas.
A medida que los efectos de la globalización y la liberalización del comercio penetran más
profundamente en nuestros estados pequeños, la situación en las tres áreas empeora, ya que todas están
configuradas por la crisis. En algunos territorios (por ejemplo, Trinidad y Tobago) la violencia contra la
mujer alcanza proporciones epidémicas. Con relación a la carga del trabajo no remunerado, se acepta
generalmente en la actualidad que los PAE se basen como política en la mayor explotación del trabajo no
remunerado (principalmente) y mal remunerado de las mujeres, y que en realidad aumentan ese trabajo
como el precio que se debe pagar por la supervivencia individual y familiar. Esta es la razón por la que,
al considerar los cambios en la estructura de los servicios de salud, necesitamos examinar no-solo la
redistribución del sector público al privado, sino también la redistribución del sector público al hogar,
las ONG y los sectores de la comunidad, aspectos que en su totalidad se basan en el trabajo no remunerado
de las mujeres. En países como el nuestro, donde la división del trabajo por cuestión de género continúa
siendo aguda, los PAE tienen una repercusión especialmente negativa en el tiempo y la salud de las
mujeres. Un área principal de "crecimiento laboral" es el sector informal de bajos ingresos, inseguro,
incluido el comercio del sexo. En lo que respecta al acceso al proceso público de toma de decisiones, un
efecto colateral del cambio que supone el paso de un sector gubernamental fuerte al sector privado como
"el motor del crecimiento", es un cambio del sector donde las mujeres estaban empezando a ocupar
posiciones de liderazgo (es decir, en la administración pública) a un sector dominado por los hombres.
El concepto de que los derechos de las mujeres del Caribe están aumentando porque tenemos más
participación que nunca en los centros de trabajo y porque tenemos aun mayor responsabilidad por la
supervivencia familiar es un criterio de "empoderamiento" que rechazamos completamente.
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En Guyana, las debilidades en la sociedad civil, en especial el recrudecimiento del dominio del
espacio político por los asuntos raciales o partidarios (alimentado en parte por las repercusiones
diferenciales de los PAE) y la falta de espacio para el crecimiento sano de esa misma sociedad civil, se
reflejan claramente no solo en la organización de las mujeres, la cual revela divisiones por razón de raza o
partido, sino también en la organización de mujeres y hombres en cuanto a las cuestiones sanitarias.
Tanto las pacientes como el personal médico parecen estar inmersos en una "cultura de bajas expectativas"
y una especie de fatalismo. El bajo nivel de organización popular en materia de salud pública se nota
sobre todo en la promoción de la causa de la salud, y se conoce muy poco de los movimientos surgidos
en otras partes en favor de la salud como producto de un esfuerzo deliberado, de las terapias alternativas,
de los derechos de los pacientes y en contra las antiguas jerarquías establecidas entre médico/enfermera
y médico/paciente.
Guyana no constituye un ejemplo singular en el Caribe de habla inglesa; es un caso extremo de los
problemas que actualmente aqueja a esta región. Nuestra relación con el capital mundial se ha definido
desde hace mucho tiempo por la interacción de nuestro tamaño pequeño y nuestra ubicación en el "patio
de atrás" de los Estados Unidos y nuestra historia de plantaciones. Hoy, nos enfrentamos con una amenaza
de marginación disimulada por la clase de índices que las Naciones Unidas aplican para medir el
desarrollo humano y la potenciación de la mujer, y por nuestros logros reales. Pero el asunto va más allá
del Caribe: nuestros problemas, si bien tienen detalles específicos, son generalmente característicos de
países pequeños y pobres donde la lucha de las mujeres por obtener sus derechos, incluidos los derechos
a la salud sexual y reproductiva, debe ocurrir bajo la presión de las condiciones de la globalización que
amenazan nuestra supervivencia.
Referencias
Información estadística y de otro tipo sobre la salud reproductiva de las mujeres en Guyana y el
Caribe en términos generales
1. Red Thread. 1998. “Givin’ Lil Bit Fuh Lil Bit”: Women and Sex Work in Guyana.
2. Red Thread. 1994. Reproductive Health Questionnaire Survey. Red Thread: Georgetown.
3. Government of Guyana. 1998. UN Convention on the Elimination of all forms of Discrimination
against Women (CDAW): Progress Report to CEDAW on the Status of Women in Guyana 19901998.
4. Topelko, Katherine Mary. 1998. The Reproductive Health of Guyanese Women. A thesis
submitted to the Faculty of Graduate Studies in partial fulfillment of the requirements for the
degree of Master of Arts. Graduate Programme in Geography, York University.
5. Haniff, Nesha Z. 1993. Women’s Reproductive Health in the English-Speaking Caribbean:
Guyana, Jamaica and Saint Lucia. May 11. Mimeo.
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6. F.E. Nunes. Undated. Medical Opinion on Abortion in Guyana: A National Survey of
Physicians, Medex, Nurses and Pharmacists. Mimeo.
7. Geraldine Maison-Halls. 1998. Women and Health. A Paper Commissioned by the National
Commission on Women. National Commission on Women: Georgetown.
Información general y análisis sobre la situación de las mujeres en Guyana y el Caribe de habla
inglesa en términos generales
1. Government of Guyana/UNDP. 1997. Guyana Human Development Report 1996. UNDP:
Georgetown.
2. UNICEF. 1997. A Situational Analysis of Women and Children in Guyana, 1997 Update.
UNICEF: Georgetown.
3. CARICOM. 1996. CARICOM Regional Post-Beijing Plan of Action CARICOM Secretariat:
Georgetown.
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TRES RESPUESTAS
AL SISTEMA INTEGRAL
DE ATENCIÓN DE SALUD
POR LA SOCIEDAD
CIVIL EN GUATEMALA
Hugo Icú
Marco General
E
l proceso de Reforma al Sector Salud y el Sistema Integral de Atención en
Salud (SIAS), se enmarca en un contexto de falta de información a la
población, secuelas de la guerra a los movimientos organizativos,
atomización, etc. Situaciones que han condicionado que la sociedad civil no tenga
una reacción inmediata ante la reforma. Al contrario, ha existido falta de conocimiento,
incertidumbre y muchas dudas sobre el planteamiento, que se agrava en regiones
donde el mecanismo no ha sido de diálogo, sino, presión, autoritarismo y amenaza de
parte de las autoridades del Ministerio de Salud. Estas circunstancias están siendo
superadas paulatinamente, en parte, debido a la respuesta organizada de la sociedad
civil. Aquí describiremos tres organizaciones de la sociedad civil en términos de su
mebresía, misión, visión, respuestas y acciones. ASECSA fue establecida en 1978, y
cuenta con más de 70 organizaciones en Guatemala para promover la salud
comunitaria en las áreas rurales y en las áreas pobres urbanas mediante la atención
primaria en salud. Instancia Nacional, establecida en 1997, en una coalición de
ONGs, Iglesias, Trabajadores para la salud y grupos comunitarios que abogan
por políticas de salud al nivel local. La Coordinadora de Chimaltenango también
fue establecida en 1997, opera en el nivel local con 23 ONG's. Entre sus actividades
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está la negociación para adecuar las reformas del sector salud, abogar para que se incluya un componente
étnico-sensitivo y la participación comunitaria, así como, asegurar la provisión de servicios según está
establecido en la Constitución de Guatemala.
A continuación algunos antecedentes y un cronograma de evolución de los más recientes
acontecimientos relacionados con las propuestas de la reforma en salud y las correspondientes respuestas
de la sociedad civil.
• El Centro de Investigaciones Económicas Nacionales (CIEN), publica en su carta económica de
julio 1995, las líneas generales del SIAS con el título de "Servicio de Salud para todos los
guatemaltecos".
• Se firma el acuerdo "Situación Socioeconómica y Agraria", entre URNG y gobierno (mayo de
1996), días después se escucha con más fuerza sobre la reforma sectorial de salud, enmarcada en
este acuerdo de paz.
• Primeros meses de 1997, se firman los primeros convenios con ONG's en Alta Verapaz y
Chiquimula.
• Marzo de 1997, ASECSA celebra su Seminario Nacional con participación de 60 Programas
Comunitarios de Salud, que analizan el SIAS y emiten su descontento sobre varios aspectos.
• Julio 1997, Seminario Nacional en ASECSA, con participación de 90 Programas Comunitarios,
para profundizar sobre el SIAS y se evidencia la necesidad de buscar alianza con la Iglesia y otras
coordinaciones.
• Septiembre 1997, nace la Coordinadora Departamental de ONG's de Salud en Chimaltenango.
• Diciembre 1997, se analiza el SIAS con la Conferencia Episcopal de Guatemala. Primeras
reuniones con ONG's de Occidente.
• Febrero 1998, nace la Instancia Nacional de Salud, conformada por ONG'S, Iglesia y Grupos
Comunitarios de base.
• Abril - Junio 1998, Se conforman las Coordinadoras Departamentales en Petén, Alta Verapaz,
Baja Verapaz, Quetzaltenango - Retalhuleu, Totonicapán, San Marcos. La Instancia Nacional hace
un Plan Estratégico y un Plan Operativo.
• Julio 1998, Seminario Nacional en ASECSA, con participación de la Instancia Nacional de Salud.
• Agosto - Septiembre 1998, se fortalecen varias coordinadoras. Se realiza el foro de
acompañamiento a los acuerdos de paz y la situación de salud en el Petén. Las coordinadoras
departamentales participan en los consejos de desarrollo.
• Octubre 1998, nace el Movimiento Nacional de Promotores de Salud, representado por 57
promotores de distintas regiones del país.
I. ASECSA: Por la salud y el desarrollo con participación comunitaria
Impulsado por el Comité Regional de Promotores de Salud Comunitaria, se fundó ASECSA en
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POR LA SOCIEDAD CIVIL EN GUATEMALA
Guatemala, en 1978. Un año después fue aprobado por el Ministerio de Gobernación, por acuerdo gubernativo
del 15 de mayo de 1979. Se iniciaron planes de trabajo tanto anuales como quinquenales. ASECSA es
una organización civil, no gubernamental, de interés social y no lucrativa, que a través de la atención
primaria de salud, contribuye al trabajo de salud pública. La conforman 71 organizaciones y programas,
socios formales con participación directa y permanente a otros 40 programas no socios formalmente.
ASECSA ha crecido tanto en tipos de trabajo como en extensión geográfica y presencia en el tejido
social pluriétnico, multilingüe y pluricultural de Guatemala, llegando actualmente a 18 departamentos
del país. Los programas asociados, están ubicados en distintos puntos del país. Se caracterizan por ser
clínicas, centros de salud rurales, grupos de promotores, grupos cooperativos, asociaciones y programas
diocesanos. Todos impactan a la población maya, garífuna y ladina en situación de pobreza.
Nuestra Misión es la de ser una institución con visión social, que asesore y eduque en salud integral
comunitaria; con reconocimiento y credibilidad internacional, nacional y gubernamental; en proceso de
avance y autogestión; tecnificada y tecnificadora, que promueve el impulso y fortalecimiento de programas
comunitarios para mejorar las condiciones y la calidad de bienestar y salud de la población atendida.
II. Instancia Nacional de Salud
Nace en marzo de 1997 y está conformada por 30 ONG'S, 12 Pastorales de Salud y 5 Grupos de
Promotores y Comadronas; todos representativos de distintas regiones del país. Surge por la necesidad
de enriquecer, modificar y adecuar las reformas del sector salud, busca proponer estrategias metodológicas
y acciones para mejorar y adecuar el sistema y políticas de salud del país.
Misión:
"Somos una Instancia Nacional de Salud, integrada por ONGs, Iglesias, Trabajadores de Salud y
Grupos Comunitarios que trabajamos por la salud de la población guatemalteca. Promovemos y
defendemos el derecho a la Salud Integral, mediante el análisis y propuesta el sistema y políticas de salud
de Guatemala, con el propósito de que toda la población, especialmente la más vulnerable, tenga mejores
condiciones de vida y acceso a servicios de salud adecuados y de calidad."
Ejes de Trabajo:
1. Consolidación y fortalecimiento de la Instancia Nacional
2. Análisis y propuesta a las políticas de salud
3. Incidencia y negociación en las políticas de salud
Principales Acciones Ejecutadas:
1. Adjuntar más miembros a la Instancia Nacional, buscando representatividad de todas las
regiones
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7.
Se fortalecen las coordinadoras departamentales
Se inicia con una red de comunicación
Encuentros, talleres de análisis y propuestas sobre la reforma de salud y sus componentes
Monitoreo de ejecución del SIAS en varias ONG's
Búsqueda de alianzas estratégicas
Diálogo y negociación con el MSPAS a varios niveles
Comunicado de La Instancia Nacional de Salud
Acuerdos y propuestas del primer encuentro nacional de ONGs y pastorales de salud sobre reforma
al sector salud y el Sistema Integral de Atención en Salud.
Presentación:
Desde la década de los ochenta América Latina fue objeto de reformas estructurales, siguiendo
tendencias de desarrollo impuestas a la gestión pública y privada, como la implantación de modelos
de mercados competitivos, la privatización de bienes y servicios, la reducción del Estado, la
participación social en la cogestión y vigilancia de la gestión pública, la democratización y la
descentralización.
El Gobierno de Guatemala, al igual que muchos países de la región, cumpliendo condiciones
de organismos multilaterales para acceder a recursos técnicos, tecnológicos y financieros a favor del
desarrollo del sector salud, y penetrando por políticos de corte neoliberal, atraviesa por un proceso
de Reforma, el cual en sus líneas generales no difiere mucho de las sucedidas en otros países.
El presente documento es producto de la reflexión de ONGs y Pastorales de Salud de la Iglesia
Católica que estuvieron reunidas los días 16 y 17 de marzo en Chimaltenango, con el propósito de
analizar y proponer principios y acciones a la Reforma del Sector Salud y el Sistema de Atención
Integral de Salud (SIAS) que el gobierno está impulsando, por lo que estamos presentando los
Considerandos, Acuerdos y Propuestas a que se llegaron:
Consideramos:
1. A partir de los cambios políticos y sociales ocurridos en el país durante la década del año 194454 se lograron cambios en los servicios de salud que se plasmaron, entre otros, en la creación
del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) y el Instituto Guatemalteco de
Seguridad Social (IGSS). Dichos cambios formaron parte de un proyecto nacional de
modernización económico-social que pretendía beneficiar a la población en general. Sin
embargo, el impacto que estas instituciones han tenido en la salud, ha sido limitado al instaurarse
un modelo de desarrollo nacional concentrado en lo económico y excluyente en lo social, que
ha llevado a profundizar la situación de pobreza de la población y a elevar la conflictividad
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POR LA SOCIEDAD CIVIL EN GUATEMALA
2.
3.
4.
5.
6.
política dando como resultado el recién concluido conflicto armado interno que duro más de
treinta años.
Como consecuencia de ese modelo de desarrollo, los servicios de salud han tenido mala calidad,
una baja cobertura y se concentraron principalmente en los centros urbanos y sobre todo en la
capital. Los servicios de salud no han tomando en cuenta la medicina tradicional y la atención
ha sido principalmente de tipo curativo. Todo esto ha operado con un financiamiento estatal
muy bajo (dado que se ha priorizado otros gastos gubernamentales no relacionados con el
desarrollo) contribuyendo a las altas tasas de morbilidad y mortalidad de la población
principalmente la materno-infantil.
Las ONG'S, la Iglesia Católica e Iglesias Evangélicas, conscientes de que dicha situación afecta
a la mayor parte de la población caracterizada por su pobreza y marginación, se dieron a la labor
histórica de prestar servicios preventivos y curativos de salud basándose en el respeto a la propia
organización, la cultura y el proceso de desarrollo de las comunidades.
Ante el precario desarrollo histórico de las instituciones de salud, consideramos necesaria una
Reforma del Sector Salud que sea integral, democrática y participativa, que responda a la
realidad cultural, social, económica y política de Guatemala, siendo de esa manera el Sector
Salud pilar para la construcción de la paz y el incipiente proceso democrático del país.
En la actualidad el Gobierno impulsa una Reforma del Sector Salud del cual forma parte el
Sistema Integral de Salud (SIAS), que no ha tomado en cuenta en su concepción y formulación
la opinión de las comunidades, trabajadores de la salud, ONG'S e Iglesias.
Lo anterior ha obligado a que las ONG'S y Pastorales de Salud de la Iglesia Católica se hayan
reunido y organizado para analizar, la propuesta gubernamental de la Reforma al Sector Salud
y del SIAS, intercambiar experiencias al respecto y hacer propuestas conjuntas para enriquecer,
modificar y adecuar esta propuesta, con base a la experiencia histórica y al trabajo actualmente
realizado por la salud de las comunidades.
Acordamos:
1. Crear la Instancia Nacional de ONG's e Iglesias para unificar criterios y acciones para la Reforma
del Sector Salud y, así tener propuestas de negociación para la formulación e implementación
de la Reforma al Sector Salud y el SIAS que impulsa el gobierno, con el fin de mejoraría y
adecuarla a la realidad nacional.
2. Motivar a los grupos comunitarios, ONGs e Iglesias, para formar y fortalecer coordinadoras
locales y departamentales de consulta, análisis, y formulación de propuestas sobre la Reforma
del Sector Salud y el SIAS.
3. Mantener comunicación y consulta entre comunidades, trabajadores de salud y los niveles de
coordinación local, departamental y nacional sobre las propuestas y acciones relacionadas con
el SIAS.
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4.
5.
6.
Establecer alianzas con otros sectores de la sociedad civil para la democratización de la Reforma
del Sector Salud y la defensa del derecho a la salud.
Realizar un mayor análisis de las consecuencias legales, técnicas operativas de salud,
administrativo, y financieras, de organización y participación para las comunidades, trabajadores
de salud, ONGs e Iglesias, al decidir tomar parte en el SIAS.
Hacer un llamado al Gobierno a tomar en cuenta nuestras propuestas con relación a los
componentes del SIAS los cuales señalarnos a continuación:
Proponemos:
A. Componente Técnico de Salud
A.1. Ampliar el paquete básico de salud tomando en cuenta un abordaje integral a la problemática
de salud, con especial atención a la Medicina Tradicional, Salud Oral, Salud Mental y la relación
Cultura y Salud, y con suficiente énfasis en la promoción, prevención, recuperación y
rehabilitación de la salud.
A.2. Que el SIAS contenga aspectos de salud pública, salud comunitaria y acciones intersectoriales
indispensables para la mejora de la situación de la salud de las poblaciones desfavorecidas del país.
A.3. Que se incluyan los mecanismos, formas y actividades de información y consulta a las
organizaciones comunitarias, ONG's e Iglesias sobre la Reforma al Sector Salud y el SIAS.
A.4. Que el contenido y metodología del SIAS tome en cuenta la experiencia del trabajo comunitario
de los trabajadores de la salud de ONG's e Iglesias.
A.5. Que el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) se responsabilice totalmente
en su papel de rector, regulador, financiador y ejecutor de los servicios de salud para garantizar
la continuidad de los servicios de salud independiente de la participación y/o presencia de
ONG'S.
B. Componente Administrativo y Financiero
B.1. Establecer con claridad las garantías y los recursos estatales disponibles para la implementación
y continuidad del SIAS creando un fondo estable, formalizado legalmente, en el ámbito de cada
departamento y con relación al PIB del país.
B.2. Establecer criterios sociales para definir qué organizaciones o instituciones. Pueden ser
prestadoras o administradoras de servicios de salud y homogeneizar las condiciones para las
organizaciones que son contratadas como prestadoras o administradoras de servicios de salud,
por ejemplo el gasto percapita, over head, entre otros.
C. Componente organización y participación
C.l. Que las normas y regulaciones del SIAS deben de considerar explícitamente el respeto a la
autonomía y participación voluntaria de los grupos comunitarios, ONG's e Iglesia.
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C.2. Que haya flexibilidad para cambios o adecuaciones en la formulación e implementación de
SIAS de acuerdo al área geográfica o la forma de trabajo y filosofía de ONG's e Iglesias.
C.3. Que en la adjudicación de jurisdicciones y en la formulación e implementación del SIAS tome
en cuenta la trayectoria histórica y la presencia de la organización comunitaria, ONG's e Iglesias
para evitar que el SIAS sea impositivo y vertical.
C.4. Que las organizaciones comunitarias, ONG's e Iglesias participen en la constitución y
funcionamiento de los consejos de salud en el ámbito municipal, departamental y nacional en
donde la torna de decisiones debe ser por consenso.
D. Componente Legal
D.l. Que los grupos comunitarios, ONG's e Iglesias negocien colectivamente su participación en el
SIAS, con el fin de homogeneizar las condiciones, responsabilidades y derechos de las
contrapartes en los convenios a firmar.
D.2. Negociar el contenido del convenio para beneficio de la población sujeto y objeto de las acciones
de salud.
D.3. Que se dé una mayor temporalidad de los convenios o contratos (más de los 12 meses
establecidos por parte del MSPAS), para que los cambios políticos no afecten el proceso de
administración y prestación de servicios públicos y privados que se generen con el SIAS.
D.4. Que se consideren evaluaciones y criterios en donde las comunidades beneficiadas tengan una
fuerte participación para poder renovar la continuidad de los contratos.
D.5. Tener asesoría legal para analizar los convenios y el nuevo Código de Salud con el fin de
garantizar el respeto al derecho a la salud y el trabajo de las diferentes comunidades,
organizaciones e instituciones.
De lo anterior damos fe las organizaciones e instituciones que participamos en el Taller, mencionadas
a continuación:
ORGANIZACIÓN
1. Asociación Guatemalteca de Servicios Médicos
2. CARE
3. Llegando a Todos
4. Fundación Berhorst
5. Renacimiento
6. ASECSA
7. Coordinadora Departamental de ONG'S
8. ASECSA
DEPARTAMENTO
Guatemala
Guatemala
Guatemala
Chimaltenango
Chimaltenango
Chimaltenango
Chimaltenango
Baja Verapaz
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9. ASECSA
10. COMADEP
11. ASECSA
12. Pastoral de Salud Parroquia El Calvario
13. Pastoral de Salud Parroquia El Estor
14. Pastoral de Salud Parroquia Jocotán Clínica Bethania
15. Pastoral de Salud
16. Pastoral de Salud
17. Pastoral de Salud
18. Pastoral de Salud
19. Pastoral de Salud
20. Pastoral de Salud Vicariato del Petén
21. Pastoral de Salud
22. Asociaci6n Pies de Occidente
23. ACUMAN
24. ECOMADI
25. Clínica Maxeña
26. Cooperativa el Recuerdo
27. ESFRA
28. Proyecto Microregional
29. Centro integral de Atención a la Mujer
Petén
Petén
Cobán
Cobán
Izabal
Chiquimula
Cobán, Alta Verapaz
Huehuetenango
Quiché
Totonicapán
Sololá
Petén
Quetzaltenango
Quetzaltenango
Quetzaltenango
Quetzaltenango
Mazatenango
Jalapa
San Marcos
San Marcos
III. Coordinadora de Chimaltenango
Está conformada por 23 ONG's de salud del departamento de Chimaltenango y fue establecida el
30 de septiembre de 1997.
Acciones Relevantes:
• Paralización del proceso de presión de parte del Ministerio de Salud, para ejecutar o administrar
SIAS
• Negociación y diálogo
• Formación y capacitación conjunta entre ONGs y MSPAS, para analizar SIAS
• Creación de comités de negociación municipales y departamentales
• Propuesta al MSPAS sobre el SIAS
Esta última, es enunciada a continuación como ejemplo de como la sociedad civil puede organizarse
para incidir en las políticas públicas de salud.
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Propuesta de La Coordinadora de ONG's y Promotores de Salud del Departamento de
Chimaltenango sobre el SIAS
Durante los últimos 8 meses, la Coordinadora de ONG's de Chimaltenango, ha realizado un proceso
de análisis y negociación con el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS). Como parte de
este proceso, se realizó un taller sobre el Sistema Integral de Atención a la Salud (SIAS) en el mes de febrero,
así como un taller con promotores de salud rural del departamento en el mes de mayo del presente año.
En ambos talleres se llegaron a importantes conclusiones que son la base de nuestra propuesta sobre
el SIAS, para continuar con el proceso de negociación, esperando que los acuerdos a los que se lleguen
sean respetados por ambas partes y que sean el marco dentro del cual las ONG's decidan participar o no
en el SIAS.
Así mismo, manifestar el apoyo a los considerandos, acuerdos y propuestas de la Instancia Nacional
de Trabajadores, ONG's e Iglesias que realizan acciones en salud.
A continuación presentamos las propuestas de promotores y ONG's del departamento sobre la
formulación e implementación del SIAS.
Componente Técnico de Salud:
1. Que se respete la cultural valorizando e integrando la medicina tradicional y natural de las
comunidades al paquete básico de salud.
2. Que se reformule el paquete básico de salud, para que éste sea integral, incorporando la medicina
tradicional y natural, salud oral, salud mental y otras alternativas terapéuticas como acupuntura y
acupresión.
3. Que las comunidades participen en la formulación del paquete básico para adecuarlo a su realidad.
4. Que el personal de salud que trabaje en el SIAS, conozca el contexto sociocultural del área de
trabajo que le corresponde.
5. Adecuación del número de familias por promotor, de acuerdo a la realidad local.
6. Reformular las responsabilidades y tiempo laboral del personal comunitario e institucional con
base a un análisis en el que participen los trabajadores de salud comunitaria, ONG's y el Ministerio
de Salud.
7. Que se aumente el número de personal institucional por 10,000 habitantes, en especial los
médicos, para que la atención sea de mayor calidad y constancia de los que actualmente plantea
el SIAS.
Componente Organizativo-Participativo:
1. Que todos los niveles de decisión del Ministerio de Salud, estén anuentes a negociar el contenido
e implementación del SIAS.
2. Que los trabajadores comunitarios de salud (promotores y comadronas), participen en las
negociaciones con el MSPAS y en la selección de ONG'S, para trabajar el SIAS.
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3. Que se pongan en vigencia los consejos departamentales y municipales de salud, con la
participación de promotores de salud, comadronas y ONG de reconocida aceptación y trayectoria
social.
4. Que la toma de decisiones en los consejos de salud, se hagan por consenso.
5. Que la definición de jurisdicciones considere criterios integrales y tome en cuenta la opinión de
las comunidades y organizaciones existentes en el ámbito local.
6. Que se lleven a cabo todos los pasos de selección para que una ONG califique como prestadora
o administradora de servicios de salud.
7. Que se organicen, normalicen y reglamenten los consejos de salud departamental y municipales,
de manera participativa y por consenso entre el Ministerio de Salud, ONG's y Trabajadores
Comunitarios de Salud.
Componente Legal:
1. Que se respete el Artículo 98 de la Constitución de la República, en el que se señala que las
comunidades deben de participar en la planificación, ejecución y evaluación de los servicios de
salud.
2. Que se definan en los convenios con claridad los compromisos y las responsabilidades del
Gobierno y los mecanismo para deducirles responsabilidades en caso de incumplimiento en le
convenio; tomando en cuenta los siguientes puntos: Problema obrero-patronales, situación de
emergencia, financiamiento, entre otros.
Componente Administrativo-Financiero:
1. Crear un fondo estatal de salud, legalmente establecido por departamento y municipios con
relación al PIB y en sentido creciente.
2. Homogeneizar las condiciones para las ONG's que entren a ser prestadoras o administradoras de
servicios de salud.
3. Revisar los criterios sobre los cuales se está seleccionando a las ONG'S, para ser prestadoras o
administradoras de servicios, para que se tome en cuenta, entre otras cosas, su aceptación y
trayectoria social dentro de las comunidades a trabajar.
4. Que las comunidades y los trabajadores de la salud comunitaria, tengan información del monto y
uso de los recursos económicos asignados para el SIAS a nivel departamental, municipal y local.
5. Que se pague al personal comunitario que entre a laborar en el SIAS, de acuerdo a su
responsabilidad y a su tiempo laboral real y utilizar, para cumplir con las tareas que el SIAS le
exige.
8. Introducir dentro del presupuesto, rubros como gastos de administración, para el fortalecimiento
de las ONG's y organizaciones comunitarias que vayan a trabajar en el SIAS.
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ANEXO
Programas de Salud Asociados a ASECSA
Alianza para el Desarrollo Juvenil Comunitario
Asociación Guatemalteca de Refugiados (AGRUMS)
Asociación de Asesoría a Proyectos (ADAPD)
Asociación San Cayetano
Asociación de Promotores de Salud y Desarrollo Socioeconómico
Asociación Salud para el Pueblo
Asociación Adecomaya Achí
Asociación Cultural Mam
Asociación Konojel Junam
Asociación Bola de Oro
Asociación de Promotores Rurales de Salud Paya Grande
Asociaci6n de Promotores y Comadronas de Salud Rafaeleña (APCOVSAR)
Asociación Salud y Desarrollo
Asociación de Promotores Rurales de Xalbal
Asociación de Promotores "Unión Maya Kakchiquel"
Asociación de Desarrollo Integral (ADI)
Asociación Maya Pro-Salud
Asociación de Desarrollo Integral "María Maya" (ADIMM)
Asociación de Desarrollo Comunitario Cakquichel (ADECCA)
Asociación de Salud y Desarrollo Comunitario "Nuevo Amanecer"
Centro de Educación y Recuperación Nutricional "EMMANUEL" CERNE
Clínica Menonita
Clínica El Novillero
Clínica Maxeña
Clínica Parroquial San Juan Chamelco
Clínica Samayac
Comité de Servicio Presbiteriano Kanhabal
Conferencia Evangélica Aguacateca de Desarrollo Integral (CEADI)
Cooperativa Manos Unidas
Cooperativa El Recuerdo
Coordinadora Cakchiquel de Desarrollo Integral (COCAD)
Diócesis de El Quiché
Dispensario Parroquial Hogar del Niño Solidario
Dispensario Parroquial San Agustín
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Dispensario Parroquial María Egan
Dispensario Santa Elizabeth Zeton
Dispensario Parroquial Indigenista
Dispensario Parroquial Telemón
Esclavas del Sagrado Corazón de Jesús
Fundación Kaslen
Fundación ULEU
Grupo de Artesanos la Moderna
Promotores de Salud Comunitario Voluntario
Hermanas de Raxhuja
Parroquia San Martín
Parroquia Santa Cruz
Parroquia Nuestra Señora del Rosario
Parroquia Cristo Nuestra Paz
Parroquia San Antonio de Padua
Parroquia Fray Bartolomé De las Casas
Parroquia San Marcos
Pastoral de Salud Colomba
Programa de Salud y Desarrollo Integral (PSADI)
Programa de Salud Lancetillo
Programa de Salud Cristo Crucificado
Programa Diocesano de Promotores
Programa de Promotores, Diócesis de Huehuetenango
Programa de Salud San Pedro Mártir
Promotores de Salud, San Lucas Tolimán
Dispensario Parroquial Bethania
Promotores de Boloncó
Proyecto Acualá 513
Proyecto Ixin Acualcá
Tecnología Para la Salud
APROSADC Sipacapa
Rixin Tinamit
Promotores de Nueva Esperanza
Asociación Nuevo Amanecer
ACODI MAN Ostuncalco
RECOMAK
Promotores de Salquil Nebaj
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REFORMA DEL SECTOR
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LA SOCIEDAD CIVIL
EN GUATEMALA
Juan Carlos Verdugo
G
uatemala atraviesa por uno de los momentos más importantes de su
historia. La resolución política de un conflicto armado de más de treinta
años de historia y la incipiente apertura política, son suficientes para
despertar diversos grados de optimismo sobre el futuro que le espera a la sociedad.
Sin embargo, ese futuro de búsqueda de paz, democracia y respeto a los derechos
humanos se ve amenazado cuando revisamos los contenidos de muchos de los cambios
que se operan en el país justificados por el cumplimiento de los Acuerdos de Paz y bajo la
legitimidad formal del tercer gobierno civil de la transición democrática electo en las urnas.
Uno de estos aspectos preocupantes, es la actual Reforma del Sector Salud
impulsada durante la década de los noventa y que viene a ser el corolario y la
formalización de una exclusión e iniquidad históricas en los servicios de salud y en la
situación de la salud-enfermedad de la población.
El presente artículo trata este tema a la luz de procesos sociales más amplios
e interpreta a la reforma y política de salud como un proceso de rearticulación del
Estado/ sociedad civil, que tiene estrecha relación con el nivel de equidad que se pueda
alcanzar a futuro en el sector salud. En síntesis, la sociedad civil se enfrenta a una
reestructuración total de lo público, privado y mezclas público/privadas en salud que
replantean el rol del Estado y del mercado en el cuidado en la salud.
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Los significados de la modernización estatal en los noventa y sus implicaciones
en la Reforma del Sector Salud
Durante el presente siglo se pueden identificar al menos cinco tendencias en la política de salud que
han impulsado los diferentes gobiernos. Las primeras tres están referidas a periodos históricos muy bien
delimitados y los últimos dos forman parte del proceso de transición democrática y modernización estatal
que sucede en el país desde 1986 hasta la fecha.
Hasta antes de la Revolución de Octubre, que dio paso a la los diez años de Primavera Democrática,
entre 1944-1954, y que concluyó dramáticamente con la intervención norteamericana, la política de salud
estaba vinculada a las necesidades de reproducción social de la población que laboraba en los enclaves
extranjeros y latifundios nacionales dedicados a la agroexportación del café.
Durante los años revolucionarios - bajo la dirección de los gobiernos de Arévalo y Arbenz - se dieron
pasos para impulsar un proyecto capitalista nacionalista que tenía como principales objetivos modernizar
la economía y avanzar en la configuración de un estado de bienestar, dado el reconocimiento a los derechos
sociales y laborales, además de la generación de instituciones que serían las responsables- para el
cumplimiento de estos. En estos años se fundó el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
(MSPAS), así como el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS), entre otras importantes
reformas sociales.
El impacto que estas dos instituciones de salud pudieron haber tenido en las condiciones de salud,
en conjunto con las políticas educativas, habitacionales, laborales, entre otras, se vio disminuido al
instituirse durante el periodo postrevolucionario, una serie de dictaduras militares (1954-1986) que
impulsaron lo que la CEPAL llamó un desarrollo concentrado en lo económico y excluyente en lo social.
Fruto de este modelo de antidesarrollo fue un sector de salud estatal prácticamente abandonado,
con bajas coberturas, mala calidad de servicios, con un enfoque biologisista, con la incapacidad de llevar
a la práctica medidas que realmente impacten en las condiciones de salud de la población. En estos años
los cambios sucedidos en el sector salud fueron calificados por Fielder como una reforma de tipo aditivo
y destacaba el papel de las agencias, principalmente de la AID, en lograr pequeños cambios dentro del
sistema de salud.
A partir de 1982, pero especialmente con la llegada al poder del primer gobierno civil en 1986, se
inicia un proceso de transición provocado por la profundización de la crisis económica-social nacional y
la agudización del conflicto político-militar que atravesaba el país durante los últimos años de la década
de los setenta. Todo esto en el marco de la crisis económica internacional, del proceso de globalización,
del inicio de la instrumentación de ajustes estructurales en la mayoría de los países de la región bajo la
tutela de los organismos financieros internacionales (FMI, BM, BID) y la hegemonía del discurso
neoliberal.
En síntesis, después de 1982, se dan complejos y difíciles procesos de recomposición de fuerzas al
interior de los sectores de poder del país, especialmente del económico y militar, que se acompañan por
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una reformación de doctrinas y proyectos políticos por parte de estos mismos sectores. Producto de esta
situación, en los ochenta y noventa, temas como la transición a la democracia, descentralización, la
focalización de los fondos sociales, la importancia de las organizaciones de la sociedad civil, la
subsidiaridad o modernización del Estado, cobran real significado a la luz de los dos proyectos
dominantes que han surgido: el de Estabilidad Nacional de concepción militar y el Neoliberal producto
de coincidencia de intereses entre sus impulsores al nivel internacional y las fracciones modernizantes
del sector económico del país.
Es de esa cuenta, que si bien se habla con mayor énfasis de modernización estatal a partir de la
década de los ochenta, ésta obedece a diferentes objetivos económicos, políticos y sociales de acuerdo al
proyecto político que responden y que tienen como sustento la reconstitución permanente del bloque de
poder que conduce o dirige las políticas estatales.
Es precisamente durante estos mismos años que el tema de la Reforma del Sector Salud cobra relevancia
en la agenda nacional y aunque se presenta con base a un discurso técnico de salud pública, su lógica
obedece a los diferentes proyectos políticos mencionados y por ello a proceso modernizadores disímiles.
En la década de los ochenta podemos dar cuenta, entonces, de dos tendencias en la Reforma del
Sector Salud, que son las siguientes:
La Reforma del Sector Salud como parte de la modernización subsidiaria/contrainsurgente
del Estado
La primera tendencia, 1986-1990, es una reforma que obedece a una política de salud que se articula
con muchas dificultades a un proyecto impulsado por el binomio Ejército/Democracia Cristiana y cuya
concepción se originaba de dos visiones no antagónicas de lo que debía ser la modernización estatal: una
idea desarrollista/contrainsurgente del Ejército, en la que el Estado debía jugar un importante papel en la
estabilidad nacional a través de una compleja estructura e inversión social y de seguridad militar; y, la
otra, una concepción demócrata-cristiana que se sustentaba en la subsidiariedad del Estado y en la
economía social del mercado. Ambas visiones se conjugaron para impulsar una modernización estatal
que se puede calificar de subsidiaria contrainsurgente y que tenía como papel central buscar la seguridad
nacional a través del impulso del desarrollo, con una sociedad corporativizada alrededor de lo estatal
(Consejos de Desarrollo Urbano y Rural al nivel nacional, regional, departamental, municipal y local).
Durante este período gubernamental, las medidas de ajuste estructural se dieron de manera
desorganizada e improvisada durante el gobierno demócrata-cristiano, fundamentalmente por las
contradicciones que éstas generaban con las concepciones y acciones que impulsaba el Ejército y la
Democracia Cristiana.
La política de salud durante este período no logró avanzar sustancialmente en su formulación e
implementación por muchos problemas internos en la tecnoburocracia, la falta de claridad hacia donde
se debía caminar en los cambios y la carencia de voluntad política o genuino interés por parte del partido
gobernante, en reestructurar el sector salud.
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En general las propuestas de descentralización que se conocieron de esta gestión gubernamental se
caracterizaban por mantener las decisiones a nivel del MSPAS respectivamente y todavía se planteaba un
rol estatal importante en la prestación, administración y financiamiento de servicios de salud. Las nuevas
estructuras estatales que se intentaron implementar, como el Consejo de Salud (CONASALUD) o la
Cápsula Distrital como parte del Plan Maestro de Desarrollo Institucional del MSPAS, se caracterizaban
por ser mecanismos de integración vertical de los actores de la salud, al sólo invitarlos a participar en la
ejecución y coordinación de la prestación de servicios pero no en la toma de decisiones. Durante estos
años el financiamiento estatal se mantuvo en promedio de 1% del PIB y se seguía privilegiando otros
gastos como los militares, la deuda pública y sectores de apoyo institucional. Vale la pena señalar el boicot
empresarial a un intento de reforma tributaria progresiva que buscaba financiar la estrategia desarrollista
y el intervencionismo estatal de ese momento.
Desde la perspectiva contrainsurgente, los servicios contribuían al mantener, en su mayor parte, una
relación autoritaria y de desconfianza hacia las diversas acciones de salud de las organizaciones de la
sociedad civil. Muchas veces, los agentes de salud comunitaria como promotores de salud, fueron blanco
directo de la represión estatal, así como los profesionales que se dedicaban a este tipo de actividades.
Asimismo, programas gubernamentales como la Canalización -Censo de salud- se utilizaba con fines de
control y vigilancia de la población.
Con la entrada del segundo gobierno civil, en 1991, las acciones y visión de esta gestión
gubernamental fue perdiendo fuerza, pese a que el primer ministro en funciones de salud tomó algunas
ideas de sus antecesores en la gestión ministerial.
La Reforma del Sector Salud como parte de una modernización estatal neoliberal
Durante la década de los noventa, los gobiernos civiles se fueron alineando cada vez más a las políticas
de los organismos financieros internacionales y en la medida que las condiciones nacionales lo han
permitido, la implementación de un proyecto de corte neoliberal ha ido avanzando. Sin embargo, el ajuste
estructural en Guatemala guarda su distancia y/o entra en contradicción con lo que propugna el modelo y
especialmente no se produce un balance entre el ajuste económico y el social. Sin abundar en detalles, se
puede plantear que se da una especie de ajuste estructural desajustado o asimétrico, en el sentido de que
avanza sólo en los aspectos que no tocan los intereses de los sectores económicos dominantes. De esa
cuenta, mientras que la liberalización, apertura y transformación económica se da de manera pausada y
discontinua, las privatizaciones y las reformas sociales se dan sin mayor obstáculo, al no haber una fuerza
social o política que mantenga un mayor equilibrio, enriquezca o pare las medidas gubernamentales.
Un punto de reflexión en este proceso es la entrada del actual gobierno y la posterior firma de los
Acuerdos de Paz. Se da una divergencia entre el discurso y las acciones y/o una doble agenda. Mientras
se plantea la democracia, el respeto a los derechos humanos y el cumplimento de los Acuerdos de Paz,
como fines primordiales del gobierno, en los hechos se implementa un paquete de reformas sociales de
corte neoliberal que en la mayor parte de los casos no se debaten y no se hacen públicas. El Programa
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de Gobierno 1996-2000, plantea prácticamente un proyecto neoliberal en sus diagnósticos y propuestas
de gestión gubernamental, y la política de salud no es la excepción.
En materia de salud, desde 1991-1992, se comienza a gestar una política de salud de corte neoliberal
con el Estudio Básico del Sector Salud y posterior generación de propuestas por parte de consultores
financiados por el BID. En 1993, el país se compromete mediante un préstamo a desarrollar una Reforma
que sigue los lineamientos expresados por el Banco Mundial (BM) en su Informe de Desarrollo Humano
Invertir Salud de 1993, y los diferentes gobiernos entre 1991-1998 asumen el compromiso de cumplir
con los pactos con el BID para el progresivo desembolso del préstamo.
En la actualidad el Código de Salud ya ha sido aprobado y la Reforma se conoce, especialmente en
el primer nivel de atención, con el nombre Sistema Integral de Salud (SIAS). En los últimos años, otras
agencias internacionales se suman al impulso de la reforma y, salvo algunas contradicciones, ejercen un
efecto sinérgico en el proceso.
Lógica y breve caracterización de la Reforma
La Reforma del Sector Salud o SIAS, se justifica por una serie de argumentos técnicos como el de
la transición demográfica y epidemiológica, la búsqueda de la equidad, eficiencia y eficacia en el sistema
de salud, o bien, como parte del cumplimiento de los Acuerdos de Paz. En lo referente al primer nivel
de atención, a las organizaciones de la sociedad civil se les presenta como un programa de ampliación de
cobertura para la población que no ha tenido acceso a los servicios y se hace un llamado a su compromiso
o a su acción benéfica, por los pobres para que contribuyan con el Estado firmando un convenio de
trabajo y responsabilizarse por el proceso de salud-enfermedad de unos 10,000 habitantes (una
jurisdicción) o más, en lo que se refiere al primer nivel de atención.
Sin embargo, la Reforma es más que eso y sus implicaciones rebasan lo técnico y se constituye en
un espacio donde se genera una rearticulación entre Estado/sociedad civil y Estado/mercado. Por ello,
es un proceso no sólo técnico sino además ideológico-político, económico, cultural y social, de
repercusiones amplias en las formas de funcionamiento y de relaciones entre la sociedad. En síntesis, es
otro de los espacios donde se intenta contribuir a la construcción de una sociedad donde el orden sea el
del mercado, la propiedad privada, la libertad del elección y el individualismo.
Elementos esenciales del modelo neoliberal y su racionalidad económica
Desde la perspectiva ideológica, el neoliberalismo parte de la idea de que se debe ampliar los límites
del mercado a todos aquellos bienes o acciones que sean susceptibles de entrar al círculo mercantil y
como contraparte limitar la intervención estatal considerada como antieficaz, antieficiente y
antiproductiva. Con ello, las ideas de la salud como derecho social y humano y al Estado como el referente
para el cumplimiento de éstos, se desdibujan al generalizarse la mercantilización (compra/venta) de los
servicios de salud.
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En el orden material, es evidente el interés económico que se tiene al nivel internacional y nacional
para hacer del ámbito de la salud el mayor negocio posible y reducir los mecanismos de redistribución
del Estado. En países donde ocurre una importante mercantilización de servicios la participación de
este sector en el PIB es marcadamente importante. (Laurell)
Desde el punto de vista político, el intento de modificar las relaciones de políticas y de poder, por
relaciones contractuales o de mercado es un cambio radical en el ordenamiento social y en las relaciones
Estado/sociedad civil. Implementar una lógica de mercado en el sector salud, como en otras esferas de
la vida nacional, requiere el establecimiento de un orden basado en los valores o principios neoliberales.
Con ello la democracia es entendida como la libertad de elección y de competencia en el mercado por
parte de los individuos y el bien común como la suma de los bienes individuales. Por ello se puede
afirmar que se está ante una idea de democracia limitada y el debilitamiento de aspectos como la
solidaridad, la redistribución económica, el bien común entendido colectivamente, la justicia y la equidad.
Con relación al contenido de los programas y de las actividades de salud de los gobiernos, el Banco
Mundial señalaba en 1993 la importancia de seguir una racionalidad económica basada en conceptos como
el de bienes públicos (en sentido restrictivo), las grandes externalidades, las imperfecciones del mercado,
acciones eficaces en función de sus costos y la focalización de los programas en la población pobre.
El caso guatemalteco es muy fiel a estos planteamientos y parte de dogmas tan severos como el
considerar que en el país se dio alguna vez un Estado de Bienestar o, en el mejor de los casos, un
paternalismo generalizado en salud. Basta recordar que la cobertura de la Seguridad Social no asciende
más allá del 15% y la del MSPAS no más de 35% aproximadamente de la población total.
El proceso de Reforma y sus estrategias
La Reforma definida por el BID en 1993 y continuada por el actual gobierno, tiene como ejes la
reestructuración al MSPAS y al IGSS; la mejoría de la coordinación y rectoría del sector salud por parte del
MSPAS; las modificaciones en el financiamiento/presupuesto; y el componente de extensión de cobertura.
Estos elementos tienen correspondencia con las estrategias implementadas como parte de las políticas
sociales que acompañan a los ajustes estructurales y que en síntesis son: la reducción del gasto en salud
y su focalización de lo más pobres; la descentralización que establece mecanismos de privatización en la
producción y administración de servicios; y, la privatización, que se genera por las anteriores pero que
además involucra la generación de formas estables de financiamiento para la compra de servicios privados
de salud, a través de la desmonopolización de la seguridad social y subrogación de servicios por parte
del Estado. Asimismo como parte de esta última estrategia se intenta fomentar la capacidad del sector
privado para ofertar servicios a un mercado y demandas crecientes, a través del subsidio estatal a las
empresas e instituciones de salud.
Los cambios en el Ministerio de salud se concretan en la redefinición de su rol sectorial, enfatizando sus
funciones rectoras, normativas y reguladoras en el sector, dejando en los privados la provisión/administración
de servicios. Se enfatiza en que la salud es un bien privado que debe quedar bajo la responsabilidad de
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la familia a través del autocuidado; de la comunidad a través de autogestión y sostenibilidad; o bien, al
nivel individual mediante el pago por el servicio. Las modificaciones que se realizan en el sector son de
carácter político, jurídico-legal (nuevo Código de Salud y su Reglamento), administrativo y financiero.
En lo que se refiere a los niveles de atención las modificaciones se sintetizan en el siguiente cuadro:
CUADRO 1: Modificaciones a los tres niveles de atención
Nivel de atención
Medidas o acciones de la Reforma
Primer Nivel
●
Prestación y administración privada de los servicios de salud
Segundo Nivel
●
Adminstración y asignación presupuestaria con base a lógicas de
productividad, eficiencia y eficacia
Inclusión de paquetes básicos por cada nivel a financiarse con fondos
públicos y privados
●
Tercer Nivel
●
●
Cobro por servicios
Búsqueda de otras fuentes de financiamiento
En lo que respecta al tercer nivel de atención, se han realizado algunas medidas como aumentar el
cobro en los hospitales, particularmente en algunas áreas especializadas como servicios de oftalmología y
cirugía cardiovascular. Aunque se han dado intentos de que la administración hospitalaria corra a cargo
de patronatos, esto no ha logrado avanzar. Asimismo, los paquetes básicos del segundo y tercer nivel no
se han dado a conocer a la población.
El primer nivel de atención en salud del SIAS es donde la reforma ha avanzado más sistemáticamente
y por ello es donde se conoce más y se tiene alguna experiencia. La propuesta para este nivel es la
contratación de ONG, iglesias, cooperativas, comités comunitarios, entre otros, para que administren y
presten servicios de salud. Asimismo, cuando las organizaciones no tienen la capacidad administrativa
se puede utilizar a otra organización privada para que le administre los fondos. Estas administradoras de
servicios pueden ser organizaciones o instituciones similares a las prestadoras y cualquier otra entidad
privada que tenga la capacidad para hacerlo, como por ejemplo una petrolera o una empresa de cable.
Para esto, el gobierno ha dividido a la población de cada departamento en jurisdicciones de 10,000
habitantes cada una y las oferta a las organizaciones. En los servicios que prestará la entidad privada esta
estipulado el modelo organizativo al nivel comunitario, el modelo de atención en salud, el paquete básico
de servicios, el tipo de personal que debe laborar, los insumos necesarios y el presupuesto con base a un
percapita que varia entre los 28 a 32 Quetzales por persona, o bien, como promedio 5 dólares.
En lo que se refiere al modelo organizativo en la comunidad, este debe contar con un colaborador
voluntario de malaria, un guardián de la salud voluntario por cada 20 familias y un facilitador comunitario
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por cada 20 guardianes. Al nivel institucional, se cuenta con un facilitador institucional por cada 8
facilitadores comunitarios, un auxiliar de enfermería y un médico ambulatorio por cada jurisdicción.
Esto hace que para la atención de una jurisdicción se tenga a diez personas asalariadas por, al menos,
160 voluntarios entre guardianes y colaboradores de malaria. Estros últimos reciben un viático de Q50.00
cada mes por asistir a las reuniones de capacitación. Es decir, que se está generando un sistema de salud
cuya base está constituida básicamente por personal voluntario que tiene que desarrollar un conjunto de
tareas bien definidas. Este personal se hace cargo de un alto nivel de responsabilidades ante la comunidad
y el MSPAS.
La Reforma del IGSS en lo que concierne a sus programas de salud (maternidad, enfermedad común
y emergencias) forma parte de la Reforma del Sector Salud y es complemento de los cambios que ocurren
en el MSPAS. La propuesta de seguridad social abarca tres aspectos sustanciales que son: la capitalización
individual, la administración privada de los fondos y la libertad del trabajador a elegir la empresa que
administre sus fondos y le provea cierta cobertura de servicios de salud. Estos aspectos tiene como base
la separación del programa de pensiones y de salud, y la desmonopolización de ambos. Asimismo, se
propone generar seguros privados o formas prepagadas para determinados grupos económicos como el
sector informal, trabajadores permanentes o migrantes agrícolas. Este conjunto de medidas, aunque
justificada en la competencia entre la seguridad social privada y pública, y la libertad de elección, tiene
un impacto negativo en las posibilidades de generar equidad dentro del sistema o sector salud, como se
verá más adelante. Además el IGSS ha enfatizado la tendencia de contratación de servicios de salud en
privados.
Los peligros y contradicciones de la Reforma: ¿Hacia un sector salud fuente de
iniquidad?
Los peligros o riesgos que genera la Reforma son variados y obedecen a diferentes campos como
son el político, económico, técnico y social, y están vinculados a una serie de problemas dentro del
proceso de transformación de los servicios. Al final, se argumenta que las transformaciones iniciadas en
el sector están sentando las bases para un sistema de salud altamente inequitativo.
Reducir la intervención del Estado a una acción mínima, homogénea, localizada y barata
La Reforma parece reducir la acción estatal en salud a su mínima expresión. Su provisión de servicios
será focalizada y únicamente produciendo/financiando un paquete básico de servicios por nivel de
atención. Asimismo se presta especial interés a la medicina tradicional, al autocuidado de la salud por
parte de las familias y a la comunidad en la provisión de servicios.
El contenido del paquete básico está relacionado con la racionalidad económica mencionada
anteriormente y que define ciertos servicios de salud pública con base al concepto de bienes públicos y
grandes externalidades; y algunos servicios clínicos esenciales considerados bienes privados. Todos
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éstos deben ser intervenciones de una alta eficacia en función de los costos.
Todo lo anterior, nos permite señalar algunas contradicciones de este modelo de atención y que
serán planteadas de manera resumida como disyuntivas:
• Paquete básico versus demanda de salud de la población.
• Paquete básico versus el derecho de salud reconocidos en la Constitución Política de la República
(el Estado como responsable de la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación de la
salud de la población, Sección Séptima, Artículo 94).
• Paquete básico versus gran heterogeneidad epidemiológica, cultural, ecológica y socioeconómica.
• Racionalidad económica versus contenido ético.
• Definición de paquete básico con base a indicadores como la Carga Global de Morbilidad (CGM)
que se mide en las unidades llamadas "Años de Vida Ajustados en función de la Discapacidad"
(AVAD) versus la imposibilidad de construirlos/medirlos en una realidad como la guatemalteca.
• Un modelo de atención selectivo versus el concepto de Atención Primaria de Salud.
• Focalización de acciones y financiamientos en los más pobres versus una sociedad en que al menos
el 85 % es pobre.
El interés de fortalecer a la familia/comunidad y la medicina tradicional en el cuidado a la salud,
aunque debido a la baja cobertura de los servicios oficiales siempre ha funcionado en este nivel.
Sobrecarga laboral a la mujer de todas las edades versus el reconocimiento de sus derechos en el
discurso gubernamental y de los organismos financieros internacionales.
El abandono económico de los servicios por parte del Estado y la dudosa sostenibilidad y
equidad financiera de la Reforma
Aunque en el discurso gubernamental se sigue afirmando la intención de aumentar el gasto público
en salud, en los hechos esto no se verifica. Además la actual política de salud señala como parte de sus
estrategias, el aumentar y diversificar las fuentes alternativas de financiamiento, lo que evidentemente
tendrá un efecto en la calidad y cantidad de servicios que cada prestador de servicios privados ofrezca a
la población de acuerdo a la particular combinación de fondos que haya obtenido. El máximo peligro
en esta estrategia de financiamiento es que el Estado reduzca permanentemente o mantenga bajo el gasto
público en salud. Las contradicciones o problemas que se generan con las cuatro fuentes alternativas de
financiamiento que propone el gobierno (MSPAS,1993a, 1993b, 1994, 1996 y BID,1993), son las
siguientes.
• Los fondos provenientes de donantes y agencias de cooperación internacional no pueden sostener
permanentemente los servicios de salud dado su carácter coyuntural, cíclico, condicionado, que
obedece a intereses económicos y geopolíticos.
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• El cobro por servicios públicos y privados de salud es una fuente financiera de dudosa
sostenibilidad dada la pobreza y extrema pobreza de la mayor parte de la población guatemalteca.
• Los fondos sociales compensatorios al ajuste estructural, se caracterizan por ser altamente
discrecionales, temporales, focalizados (en alguna parte de la población que no es necesariamente
la más pobre) y decrecientes.
• La otra fuente es el fondo asignado a las municipalidades (10% del presupuesto de ingresos del
Estado), pero este está dirigido a apoyar una gran diversidad de gastos de distinta naturaleza.
Para terminar, basta señalar el potencial peligro de una gran iniquidad en la calidad y cantidad de
servicios que ofrecen los prestadores públicos y privados dependiendo de la calidad y combinación de
fuentes de financiamiento que obtengan cada uno de ellos. En un mismo departamento o municipio se
podrán encontrar servicios bastantes diferentes, dependiendo de una gran diversidad de factores como
capacidad de pago de los usuarios, habilidad de gestión local de fondos sociales o de la cooperación
externa, presencia o no de ONG que capten ayuda financiera, entre otros.
Reducir el papel del Estado como principal instancia articuladora de lo político y social
Pese al reducido papel que históricamente ha jugado el Estado guatemalteco en el cuidado de salud,
las demandas para que éste cumpla y garantize una atención integral y universal en salud de la población,
sigue siendo parte de los pronunciamientos de los diversos sectores de la sociedad civil. Sin embargo,
esta demanda y presión de la población sobre el gobierno central, puede ser fraccionada o mediatizada
por varios de los mecanismos de financiamiento y producción de servicios en la actual descentralización.
• El paulatino retiro del Estado como prestador y administrador de servicios y su sustitución por
organizaciones o instituciones privadas como referente para las demandas de la población.
• La relación Estado-organizaciones de la sociedad civil en la Reforma o SIAS es de tipo comercial
o contractual y no política.
• Los vínculos o modalidades políticas, organizativas y participativas de los prestadores y
administradores privados con la población pueden ser de diferentes tipos, aunque se enfatiza una
relación mercantil (compra/venta de servicios) con la comunidad o los usuarios de los servicios.
• La comunidad es invitada a ejecutar pero no en participar en la toma de decisiones.
La desarticulación de nuevos o grupos de presión ya conocidos
En el discurso oficial, se plantean acciones dirigidas a reeducar funcionalmente al personal, establecer
la carrera administrativa, el desarrollo de la gerencia del sector, fortalecer la capacitación del personal y
adecuar al personal a las áreas de salud con grupos étnicos (MSPAS, 1 993b-129).
Complementariamente se pretende hacer las reformas legales y de reglamentos para modernizar la
administración de los recursos humanos (MSPAS,1993b;34) lo que requiere la modificación del Código
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de Salud que está sujeto a las normas y reglamentos de la Ley del Servicio Civil que también se adecuará
a la modernización estatal (BID,1993;6).
El objetivo fundamental es desconcentración del recurso humano fuera de la región metropolitana
(BID,1993-,3), como resultado de la descentralización de los servicios.
• El impacto evidente de esta desconcentración del personal, es la gran fragmentación que se hará
de los trabajadores y que impedirá o dificultará la acción colectiva de éstos. De acuerdo a la
reforma sectorial de salud, cada hospital, centro o puesto de salud, administrados por el Estado o
por privados, manejará a su personal con autonomía. Es decir con libertad de contratar, remunerar,
transferir y remover a su personal (ver, por ejemplo, el Acuerdo Gubernativo 8-95).
• Las contrataciones del personal tienden a ser a través de contratos cortos por servicio, tanto en lo
público como en lo privado. De hecho, en los convenios del SIAS de las prestadoras o
administradoras privadas, está estipulado la contratación por 11 meses y sin prestaciones de los
trabajadores.
La preeminencia de la lógica de mercado en el funcionamiento del sector salud
Retomando la base teórica del actual proyecto de gobierno, se considera que el concepto que engloba
toda la lógica de transformación del sector salud es la de mercado, lo que se expresa en los siguientes
puntos.
• El vínculo público/privado se establece privilegiando la lógica mercantil o comercial.
• Las formas administrativas y asignaciones presupuestarias seguirán la lógica de los llamados
mercados internos, donde la productividad, eficiencia y la eficacia desde una perspectiva
económica, son las que dominan la toma de decisiones.
• El Estado se limitará a ser el rector, a establecer las reglas claras y estables, y a regular el
funcionamiento de la provisión de servicios privados dentro de la lógica de mercado.
Estos tres puntos se complementan con acciones como: la mercantilización de servicios, los fondos
públicos o externos para subsidiar o contratar a privados con o sin fines de lucro, la apertura de espacios
formales para una mayor intervención de servicios privados y la racionalidad económica como base para
la definición del contenido de los programas a proveerse con fondos públicos.
Asimismo, una de las contradicciones del SIAS es considerar que las ONG's se van a apegar a un
funcionamiento regido por la lógica de mercantil, cuando se reconoce que muchas de éstas se guían por
otros preceptos y místicas institucionales, o bien, considerar que la dinámica y capacidades de las
comunidades puedan obedecer a ésta misma lógica y hacerse cargo de los servicios. El peligro es que
algunas de las organizaciones de carácter social hoy se rigen ya por principios empresariales o comerciales.
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Los vicios y falsas premisas de la mezcla público/privada y la privatización
El pensamiento de salud no escapa del dogma por el mercado y tampoco de las tendencias actuales
de considerar a lo privado como lo más eficiente y eficaz, de mayor calidad, no corrupto, entre otros, en
comparación con lo estatal o público.
Sin embargo, la disputa entre lo privado y lo público parece ser una falsa disyuntiva, principalmente
cuando los hechos señalan la especificidad e importancia de cada uno de éstos, en los distintos aspectos
sociales y económicos de una sociedad. Por ello, en lugar de la defensa, muchas veces radical y dogmática
por lo estatal o el mercado, debiéramos fijar nuestra atención en qué de la sociedad, debe quedar bajo la
responsabilidad de lo redistributivo y lo público, y qué bajo la lógica mercantil. En otras palabras, no
debieran haber recetas y cada país debería fijar, necesariamente en consenso, los principios e instituciones
sobre los cuales quiere que se desarrolle su sociedad.
Para matizar el discurso dogmático se presenta a continuación algunas conclusiones de estudiosos
de la materia.
• Según Bendiks, la ventaja de lo privado sobre lo público no es clara y depende de la experiencia
concreta que se analice. Asimismo, los cambios hacia la privatización deberían de realizarse con
extrema cautela y sólo en algunas áreas muy circunscritas y de baja complejidad de los servicios
sociales y con una estrecha supervisión por parte del Estado, que no siempre ha demostrado ser
exitosa (Bendiks 134.135).
• En el campo de la salud, la información empírica y los análisis comparativos entre los sistemas
públicos de versus el no-sistema del mercado de la salud representado por los Estados Unidos,
avalan grandemente la superioridad de los primeros (Laurell).
• La distinción de bienes y servicios por sus atributos es útil para prever los potenciales problemas
de la privatización en salud. Los atributos Tipo I, son los bienes y servicios fáciles de supervisor,
como las condiciones sanitarias, la proporción entre pacientes/personal o el espacio por paciente;
y, los Tipo II, los que son difíciles de supervisor, como la bondad o competencia de la atención
médica o mental (Brodking y Young citando a Krasninsky, 1986, y Weisbrod y Schlesinger, 1986).
Brodking y Young, luego de analizar algunos casos, llegan a la conclusión de que el gobierno
puede diseñar normas objetivas y medibles para los atributos Tipo I. Pero, las empresas en su
búsqueda de ganancias reducen los gastos que afecta a lo atributos Tipo II, que no pueden ser
controlados por el gobierno ni por los consumidores. (BrodkingyYoung, :1149)
• Bendick coincide con el punto anterior, al comparar los contratos de servicios privados para que
cumplan con funciones municipales. En general, las funciones que son predominantemente
directas, inmediatas, mensurables, supervisables y de naturaleza técnica (como la recolección de
basura o el mantenimiento del alumbrado callejero), si son factibles de que los privados las
produzcan con mayor calidad y a menor costo que los servicios municipales. Pero,
contrariamente, en la contratación de empresas para los servicios complejos, indefinibles y
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"subjetivos" característicos de la beneficencia social, los resultados favorables son mucho
menores (Bendick, 128).
• Con relación a la comparación entre los privados sin fines de lucro y lo público, Bendick señala
que no existen comparaciones rigurosas y concluye, con base en algunos estudios, que la calidad,
precisión y costos son muy similares. Teniendo los privados la ventaja, en algunas ocasiones, de
poder dar cobertura a la población que no se logra cubrir a través de los servicios públicos; o
desempeñar funciones para lo que no sirven los servicios públicos. Al final, de acuerdo a la
opinión de este autor, parece factible que servicios complejos de bienestar social puedan quedar
a cargo de privados sin fines lucrativos, para los que la privatización lucrativa seria peligrosa, ante
la imposibilidad de definir sus normas y objetivos de desempeño. (Bendick, 137)
• De acuerdo con los puntos anteriores, podemos decir que la superioridad de lo privado sobre lo
público no es nada concluyente y las decisiones a tomar deben considerar la experiencia existente
sobre cada uno de los campos específicos o dominios de la sociedad; y no dejarse llevar por
dogmatismos irresponsables que pueden comprometer el futuro del país. Como señala Starr, se
conocen, por ejemplo, sectores públicos con serios vicios por las maniobras de un partido político
en el poder; mientras existen otras, administraciones públicas, altamente prestigiosas, profesionales
y bien establecidas (Starr, 55).
En el caso guatemalteco, se observan vicios importantes en la forma como se genera la privatización
y las mezclas público/privadas. Por ejemplo, lo relacionado al actual SIAS y a la firma de convenios y el
viático a los promotores de salud, se conocen casos de clientelismo político y compadrazgo.
En lo referente a la calidad y capacidad de las prestadoras de servicios privados, el gobierno no ha
desarrollado mecanismos de acreditación de la calidad de servicios y tampoco ha diseñado un proceso
de evaluación de la Reforma. Asimismo los mecanismos de supervisión y regulación de las prestadoras y
administradoras privadas aún no se han desarrollado.
La imposición de un modelo comunitario de salud que ignora otras experiencias nacionales
El dogmatismo y la forma vertical como se ha formulado e implementado el SIAS o la Reforma del
Sector Salud, ha hecho que no se tomen en cuenta experiencias previas que se han desarrollado en el
país, tanto por las instituciones públicas como privadas. A continuación se exponen algunos ejemplos:
• El IGSS desarrolló hace 9 años, en el departamento de Escuintla, un modelo de primer nivel de atención
que logro romper con un enfoque biologisista, individualista, curativo, entre otros, por un modelo
intersectorial, de promoción, prevención, con enfoque comunitario y colectivo, etc. El primer nivel del
SIAS adolece de aspectos importantes de promoción y se concentra en actividades de vigilancia. De
hecho el nombre de promotor de salud que es la base del su modelo comunitario, se modifica por el
guardián de la salud. En Escuintla se intenta sustituir este modelo de seguridad social por el del SIAS.
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• Existen experiencias comunitarias de carácter histórico que datan de los años sesenta y setenta,
especialmente desarrolladas por la Iglesia Católica. Además, grupos comunitarios u
organizaciones de base como asociaciones de promotores han generado un trabajo comunitario
donde se enfatiza la prevención y la promoción de salud. El actual SIAS se sobrepone a todas
estas experiencias y las delega a un segundo plano. De continuar esta situación se perderá mucha
de la riqueza y experiencia acumulada de una salud comunitaria que atendió a gran parte de la
población y con diversos grados de articulación con las realidades locales.
• Un ejemplo del punto anterior, es continuar dentro del SIAS con la idea de generar un sistema de
salud con base en el trabajo voluntario, cuando hace varios años organizaciones históricas de la
salud comunitaria valoraban la inviabilidad de esta modalidad luego de la crisis de los años ochenta
que profundizo la situación de pobreza de la población de las áreas rurales.
El SIAS un sistema de salud insostenible
La sostenibilidad del proceso de reformas es una de las prioridades del gobierno, sin embargo el
Talón de Aquiles de la reestructuración del SIAS se ubica en los dos extremos del sistema de salud.
Por un lado, la mayor parte de la cúpula dirigente y conductora del proceso en el MSPAS es pagada
por el BID, con salarios elevados que difícilmente podrán ser mantenidos a lo largo de varios años a
través de fondos públicos.
Por otro lado, al nivel de la comunidad, el sistema depende prácticamente del trabajo voluntario que
promotores o guardianes de la salud se comprometen a realizar a cambio de 50 Quetzales de viáticos
mensuales. El problema radica en que dada la alta carga de tareas que el SIAS impone a estos agentes
comunitarios de salud y la situación de pobreza en que la mayor parte de éstos viven, difícilmente podrán
trabajar por muchos años. La otra posibilidad es que este tipo de personal demande un aumento del
viático, o bien, un salario por su trabajo. Esto haría no costeable el modelo comunitario del SIAS.
Hacia una estructura organizativa del sector salud generadora de iniquidad
El proceso de implementación de la política neoliberal avanza y llegará hasta donde el equilibrio o
la confrontación de las distintas fuerzas políticas y sociales del país se lo permita. Si se lograra la total
implementación de la política neoliberal, tendríamos que la estructura organizativa del sector sería
aproximadamente la que presentamos en el esquema siguiente. Podemos observar, de manera muy general,
cuales son algunos de los impactos que las estrategias neoliberales van a tener en los servicios de salud y
que hemos discutido anteriormente.
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CUADRO 2: Estructura organizativa del proyecto neoliberal en el sector salud
MSPAS
Servicio
del MSPAS
ONG
Comité
Seguro
comunitario Campesino
Población abierta
Pobre
ATENCIÓN MÍNIMA Y BARATA
AGRO IGSS
P o b l a c i ó n
Alto riesgo/
pobre
Mediano riesgo/
clase media
baja y pobre
SERVICIOS PREPAGO
Y SEGUROS PRIVADOS
A s e g u r a d a
Bajo
riesgo/clase
mediana
ATENCIÓN DE ACUERDO AL PLAN DE SEGURO
O SERVICIO PREPAGADO
GRAN ESTRATIFICACIÓN E INEQUIDAD EN EL ACCESSO A LA ATENCIÓN DE SALUD
En el pasado el sector público de salud marginó o excluyó a la mayor parte de la población y no logró,
en general, prestar servicios eficientes y de calidad. Con la actual política la exclusión a una atención
integral se formaliza y se pretende disminuir cada vez más la responsabilidad del Estado del cuidado de la
salud, abriendo un mayor campo para los privados. De ahí, la redefinición del papel y del contenido de la
atención de cada una de las distintas organizaciones e instituciones del sector público y privado de salud.
La nueva estructura de organización ocasiona una gran estratificación o desigualdad de la población
para acceder a servicios; y como señala López, al referirse a la reforma neoliberal del sector salud
impulsada por el BM, el derecho a la salud de los ciudadanos se sustituye etiquetando a la población de
acuerdo a su condición de indigentes o de consumidores (López, 1994;53).
Así, se establece una polaridad en los servicios, dentro de la cual encontraríamos una gran diversidad
de modalidades de financiamiento y producción de servicios públicos, público/privados y privados. Uno
de los polos, estaría integrado por los servicios que estarían dirigidos principalmente a la población pobre
abierta o asegurada y que producirían los paquetes o canastas básicas de servicios en todos los niveles de
atención. Este grupo estaría constituido por el MSPAS y el IGSS, en combinación con distintos
proveedores privados, como algunos de los que aparecen en el esquema, donde destaca Agrosalud y el
Seguro Campesino.
El otro polo, estaría constituido por los seguros privados y formas prepagadas que se combinarían
con diversos productores de servicios (hospitales, clínicas y sanatorios) y al cual accedería la población
que tiene mayor capacidad de pago y que, de acuerdo a ésta, adquiría un especifico plan de salud. Dentro
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de este polo se puede encontrar también una estratificación de la población que utilizaría estas opciones,
por la diversidad de planes existentes.
Entre ambos polos se establece una continuidad de servicios que aumentarán o bajarán su cobertura,
en la medida que la población vaya accediendo de acuerdo a su variable capacidad de pago y no a su
derecho a la salud por ser ciudadanos.
En lugar de buscar un sistema de salud unitario y público, que ha demostrado ser lo más eficiente y
equitativo en los países donde existe, se pretende impulsar un no-sistema que la evidencia empírica señala
como el más ineficiente, ineficaz e inequitativo; es decir el mercado de la salud cuyo ejemplo más
conocido, son los Estados Unidos.
Se privilegia, a partir de su razonamiento económico (costo/beneficio), la atención selectiva,
asistencial y focalizada, dejando de lado la integridad y universalidad que son las que garantizan el derecho
a la salud, tal como está definido en la Constitución Política de la República. Evidentemente, los criterios
de costo/beneficio para implementar acciones focalizadas y selectivas, no pueden ser las únicas bases
para desarrollar una reforma del sector salud; y sólo son un buen complemento de un sistema de salud
integral y universal; para intensificar acciones que se consideren prioritarias y no de exclusión
(López,1994;54).
Algunas reflexiones para el accionar de la Sociedad Civil
Hoy se plantea el papel central que tiene la sociedad civil en la construcción de las democracias y
en la defensa de los derechos fundamentales. Sin embargo, este término es tan impreciso que, por un
lado, parece no decir nada y, por otro, parece la versión postmoderna de los términos pueblo o masa,
que tan poco decían mucho si queremos precisar verdaderas potencialidades y particularidades. Un
reconocimiento hay que hacer, y es que los tres términos ocultan procesos de estratificación económica,
grandes heterogeneidades socioculturales y diferentes tendencias políticas. La homogeneización
discursiva oculta el cúmulo de contradicciones y complejidades que en diferentes dimensiones o aspectos
se manifiestan de manera cotidiana e histórica. En el pasado, fueron los obreros -el proletariado-, hoy
son los ecologistas, ambientalistas, las ONG, el movimiento de mujeres y los indígenas, entre otros, los
que ocupan conceptualmente el escenario de la lucha.
Se ha caminado demasiado para volver a caer en el panfleto. Hoy la humildad conceptual y lo relativo,
parecen ser la posición más inteligente; y ello no debe invitar a la carencia de posición, al oportunismo
teórico-práctico o al acomodamiento. Todo lo contrario, debe incentivar la necesidad de búsqueda, de
preguntas nuevas y respuestas creativas, sobre los aspectos humanos, genéricos del hombre y la mujer,
donde encontramos nuestra razón de ser.
¿Qué es la sociedad civil? ¿Cuál es su verdadero potencial? Para fines de delimitar y reflexionar, el
concepto de Gramsci de sociedad política y sociedad civil como explicativos de la naturaleza, lógica y
estructura del Estado son sugerentes para al menos plantear o delimitar aspectos sustantivos del momento
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actual. En una formación económica-social donde la forma de Estado ha sido en sentido estricto, es
decir, preeminencia de la sociedad política, plantear nuevas formas de relacionarse entre este tipo de
Estado y la sociedad civil nos llevan a plantear las posibilidades de construcción de un nuevo bloque
histórico. Pero, ¿Cuál será el contenido preciso de ese bloque histórico? Es lo que está en proceso y es
central en el debate.
En salud, la expresión de esto es el planteamiento de cambiar el histórico distanciamiento entre lo
estatal (o público) y lo privado. Un acercamiento entre ambos es necesariamente plantear nuevas
articulaciones entre la sociedad política y la sociedad civil, es decir, entre el Estado en sentido estricto y
la sociedad civil. Articulación que tiene dimensiones políticas, jurídico-legales, económicas, culturales y
sociales, que perfilan que contenido y forma tendrá esa nueva relación. Es así como la Reforma del Sector
Salud tiene que ver con procesos mucho mis amplios que el de salud y contribuye a la construcción de
un determinado tipo de sociedad.
La reforma como arena técnico-política
La Reforma es un proceso de transformación de las dimensiones señaladas anteriormente sólo que
particularizadas en el ámbito de la salud. La Reforma es, entonces, rearticulaciones entre Estado/sociedad
civil y Estado/mercado, que se dan de manera procesal en espacios y tiempos delimitados que, si bien en
gran medida están determinados por sus formuladores y los poderes que éstos despliegan, son siempre
objeto de construcción social.
Una política de salud no transforma el sector salud de manera mecánica y en cada uno de los niveles
y entre niveles, se dan proceso de reprocesamiento de esa política. Hasta posiblemente llegar al extremo,
que la política aplicada a un nivel local o comunitario tenga poco que ver con el planteamiento original
emanado del nivel central o despacho ministerial. Esto evidentemente es una oportunidad para las
organizaciones o instituciones del sector que ubicamos dentro de la esfera de lo privado o público/privado
y que mantienen un sentido estratégico en su trabajo. Esto es la base para hacer los siguientes apuntes.
• Los espacios y tiempos de la Reforma son importantes para que las diferentes organizaciones de
la sociedad civil traten de incidir en los riesgos o contradicciones descritas anteriormente, lo que
requiere de una acción decidida por la democracia y la defensa del derecho a la salud.
• El equilibrio de fuerzas que se logre, entre formuladores de una política estatal y la sociedad civil
dependerá de la claridad y fuerzas acumuladas por ambos.
• La Reforma es un proceso siempre inacabado y las nuevas relaciones e identidades sociales,
económicas, culturales y políticas que surjan de ella, serán en parte la base para su transformación
inmediata o futura.
• La Reforma es entonces un espacio de lucha por la construcción de la democracia, la ciudadanía
y la paz. En síntesis, un pequeño pedazo de la sociedad que queremos alcanzar.
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La equidad como construcción social
De la discusión anterior, deriva que la equidad más que un concepto técnico es un producto social,
es decir, de construcción histórica y colectiva, que conlleva implícitamente la idea de una correspondencia,
contradicciones y relacionamiento entre Estado y sociedad civil.
Asimismo, esta construcción social de la equidad en salud, esta relacionada y condicionada a una
equidad general referida a los diferentes aspectos o dimensiones de la sociedad, que funcionan a manera
de determinantes o condicionantes del proceso salud-enfermedad, de la práctica médica y de la salud,
del saber médico y de la política o reformas del sector salud.
La búsqueda de una equidad general y en salud por parte de la sociedad civil conlleva a plantear
formas efectivas de incidir en los programas de ajuste estructural y en la política/reforma del sector salud.
El grado de democratización de una sociedad parece tener una relación directamente proporcional con
el nivel de equidad alcanzado en una sociedad.
En una sociedad compleja y heterogénea como la guatemalteca, donde se dan grandes iniquidades
históricas, el reconocimiento y respuesta a la existencia de necesidades de salud diferentes en la población,
parece un reto difícil a enfrentar y requerirá de procesos de apertura política mayores a los actualmente
logrados.
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NICARAGUA: LA
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María Hamlin Zúniga
N
icaragua, un pequeño país centroamericano con una población de 4.2
millones de habitantes, es uno de los países más pobres de América
Latina, el segundo después de Haití. Nicaragua es un país altamente
endeudado, con una deuda externa de US$6.1 mil millones (Abril 1998) equivalente
a US$1,300 per capita y es uno de los más altos niveles de deuda en proporción al
PIB en el mundo. El gasto en el servicio de la deuda es dos veces y medio el gasto
recurrente en salud y educación sumados y once veces el gasto recurrente en servicios
básicos de salud. Indudablemente la deuda nicaragüense es insostenible, impagable,
y, más que todo, injusta.
La salud en Nicaragua hoy día está en un estado de franco deterioro debido a las
medidas macroeconómicas que están siendo aplicadas por el gobierno en
cumplimiento de los requisitos de las Instituciones Financieras Internacionales (IFIs)
y de los países donantes. La aplicación del Servicio Financiero de Ajuste Estructural
Ampliado II (ESAF II siglas en inglés), para que Nicaragua sea elegible para la
Iniciativa de los países pobres altamente endeudados-HPIC, requiere entre otras cosas,
severas reducciones en los gastos públicos, en particular en el sector social.
Para entender la actual situación sanitaria en Nicaragua, tenemos que examinar
lo sucedido en las últimas dos décadas, caracterizadas por la guerra, un proceso de
transición a la paz, y la actual situación de acelerada de empobrecimiento, miseria y
violencia social, producto de una nueva guerra económica.
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El período revolucionario
Nicaragua durante los años 80 mostró un éxito en la aplicación de la estrategia de Atención Primaria
en Salud y el compromiso de Salud para Todos. En 1979, el Frente Sandinista para la Liberación
Nacional derrotó a la dictadura de 40 años de la dinastía de los Somoza. El nuevo gobierno revolucionario
declaró la salud como uno de los derechos de todo el pueblo, y una responsabilidad del Estado y la
población organizada. Durante el decenio de los 80, gracias a un sistema nacional único de salud, se
prestaba atención sanitaria completa y gratuita a amplios sectores de la población. Mediante campañas
masivas de inmunización y de educación, las voluntarias de la comunidad lograron cambiar el concepto
de salud para unas pocas personas, miembros de la elite, por una salud para toda la población. Se
construyeron nuevas instalaciones, se capacitó personal y se estableció una política de medicamentos
esenciales. Se acumularon grandes capacidades sociales, lo que posibilitó mejorar las condiciones de
vida de la población en lo que a servicios de salud se refiere. Como resultado, se erradicó la poliomielitis
y los indicadores sanitarios, incluida la moralidad infantil, se mejoraron.
La experiencia nicaragüense sirvió de modelo en materia de salud y desarrollo al cual otros podían
aspirar. Sin embargo, no se le permitió prosperar. Durante todo el periodo, la revolución de Nicaragua
fue objeto de una devastadora guerra contra-revolucionaria. Esta intervención armada contaba con apoyo
financiero e ideológico del gobierno de los Estados Unidos. Aunque la necesidad de fondos para la
defensa era cada vez mayor, el Gobierno de Nicaragua siguió otorgando prioridad a los programas sociales
como los de salud, educación y bienestar social. Mantener los servicios no era fácil debido a los
deliberados ataques de que eran objeto tanto las instalaciones de salud y las escuelas, como las
trabajadores de la salud y educación.
El período de Chamorro
La experiencia del conflicto armado desgastó a la población, y en las elecciones de 1990 el Gobierno
Revolucionario Sandinista fue derrotado. Lo sustituyó una amplia coalición encabezada por Violeta Barrios
de Chamorro. Su Gobierno, que prometió poner fin a la guerra y restaurar la estabilidad económica, contó
con el apoyo de los Estados Unidos y otros países interesados en integrar a Nicaragua en el proceso de
globalización. El cometido económico del nuevo Gobierno de Nicaragua fue poner en práctica las políticas
económicas neoliberales definidas por el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional (FMI).
La Constitución de Nicaragua declara que el pueblo nicaragüense tiene derecho a la salud y que se
deben establecer las condiciones básicas para la promoción, la protección y la rehabilitación de la salud.
La política sanitaria nacional del Gobierno de Chamorro, elaborada en 1993, reconoció que la salud era
un derecho básico de la población y sostenía que la población debía tener acceso a una la atención de
salud integral. Sin embargo, esa política subrayaba la oportunidad de que los interesados eligieran sus
servicios de salud, abriendo así el sector a la prestación de servicios de salud privados.
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La así llamada "modernización" del sector de la salud de Nicaragua fue financiada por el Banco
Mundial, el Gobierno de Noruega y el propio Gobierno de Nicaragua. Se caracterizó por la
descentralización y la reorganización, la propuesta de una nueva ley de salud pública, y por el hincapié
en la atención primaria de salud para extender los servicios a toda la población. También, incluía un
programa destinado a mejorar la calidad de la atención, la participación de la comunidad y la
modernización de los sistemas de información.
En este periodo, se crearon las condiciones objetivas para un mayor deterioro del estado de salud
de la población, en particular la población infantil, fundamentalmente por la reducción y/o eliminación
de todos los subsidios a los servicios y productos de primera necesidad incluidos los medicamentos.
Sin embargo, todavía existía una capacidad social acumulada que actuaba como amortiguador que
impedía un mayor deterioro en la situación sanitaria.
El Gobierno de Chamorro comenzó a poner en marcha un proceso de transformación del sistema
nacional de salud de gran alcance redefiniendo el modelo sanitario. Esta transformación comprendía la
descentralización de los servicios en el ámbito municipal y la búsqueda de apoyo financiero alternativo
para el sector público, incluido el cobro por servicios prestados. Se dio un enorme impulso tanto al
sector privado como a un sistema de seguridad social optativo para quienes estuvieran en condiciones de
pagarlo. Rápidamente, la salud pasa de ser un derecho de todas las personas a "una mercancía" en nada
diferente de las demás.
El período actual (1997-1998)
En las elecciones de octubre de 1996 llegó al poder el Dr. Arnoldo Alemán, líder de la Alianza
Liberal. Pertenece a los llamados somocistas, seguidores de Somoza, el dictador militar depuesto por los
Sandinistas en 1979. Al principio de este periodo, la mayoría de los cargos ministeriales fueron cubiertos
con miembros mayores (incluso de edad bastante avanzada) de la Alianza Liberal, muchos de ellos sin la
experiencia necesaria para realizar su trabajo en el nuevo escenario económico. En los primeros meses
del actual gobierno, el Ministro de Salud pidió la renuncia a los directores de los departamentos
ministeriales así como a los directores de 27 hospitales y de los 17 Sistemas de Salud Integrados
Regionales (SILAIS). La mayor parte de los funcionarios a quienes se pidió la renuncia eran personas
bastante jóvenes, con buena formación, técnicamente preparadas y muchas veces recién graduadas en los
cursos de maestría de la Escuela de Salud Pública del país. En un intento de desarticular la participación
social en la salud, el Ministerio suprimió el Consejo Nacional de Salud, en el que tenían amplia
participación diferentes sectores de la sociedad civil y otras instancias de participación social en los
Consejos Locales, Comisiones de diferente índole, y las Juntas Directivas de los hospitales.
En el decenio de 1990, el Banco Mundial, la Organización Mundial de la Salud y los países donantes
hicieron considerables inversiones en el sector de la salud. Estas inversiones comprendían la capacitación
en materia de gestión, el apoyo al proceso de descentralización y la renovación de instalaciones. Aunque
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había reacciones contrarias a los cambios de las políticas de las nuevas autoridades del Ministerio de
Salud respecto al proceso de modernización, el Gobierno continuó con su plan. En abril de 1997, se
nombró otro Ministro de Salud y el proceso de descentralización se detuvo. No obstante, la privatización
de los servicios se aceleró así como la reducción de personal en todos los niveles. Aumentaron las tasas
de cobros por servicios y por medicamentos.
El año 1998 ha sido sumamente conflictivo en cuanto las demandas de las trabajadoras de salud
pública. Durante cuatros meses, de marzo a junio, se sostuvo una huelga médica organizada por el
Movimiento Médicos Pro Salario con paros, manifestaciones y unas 45 reuniones de negociación con el
Gobierno, en la que participaron 3,800 de los 4,300 médicos del sistema de salud pública. El Movimiento
hizo énfasis en la crisis del sistema, donde el 44% de las médicas gana menos del equivalente a 200 dólares
mensuales y el 22% de éstas, menos de US$100. Las enfermeras ganan el equivalente a 60 dólares al
mes; y el gobierno gasta en salud el per cápita de solo 14 dólares con 56 centavos. Las médicas
nicaragüenses son las peor pagadas de Centroamérica. Al comienzo, reclamaron un mil por ciento de
aumento en sus reducidos salarlos, pero solo lograron el 100% y una promesa de otro aumento del 50%
en 1999. Consiguieron también aumentos para el personal de apoyo y enfermeras, el reintegro de cientos
de médicas que fueron despedidas con ocasión de la huelga, y la creación de un Foro Nacional que discuta
la modernización de la salud pública.
En abril de 1998, en Ginebra, Suiza, se reunió el Grupo Consultivo para Nicaragua con el fin de
discutir la deuda externa, el ESAF, y el cumplimiento del Gobierno de Nicaragua. Concurrente con las
presiones de cumplir con los compromisos adquiridos en el Grupo Consultivo, se inició una serie de
actividades dentro del Ministerio de Salud para avanzar en la modernización del sector.
En julio, se re-estableció el Consejo Nacional de Salud con el juramento de sus miembros en un
acto protocolario cubierto por los medios nacionales. El nuevo Consejo mantiene su heterogeneidad
con una amplia representación de la sociedad civil. Igualmente, fueron re-establecidos los Consejos
Locales y Juntas Directivas de los Hospitales. Es notorio, en algunos consejos y juntas, la presencia
partidaria y del sector empresarial, y la falta de representación de las usuarias de los servicios. No se ha
iniciado de nuevo la labor de las Comisiones Mixtas, gobierno y sociedad civil, con respeto a la Lactancia
Materna, Mortalidad Materna, SIDA y otras. También en julio de 1998, el Presidente de la República
inauguró la Consulta Nacional de Salud donde están presentando un plan de Modernización del Sector
Salud ya elaborado. El Ministerio está realizando la llamada Consulta Nacional con diferentes sectores
de la población. Sin embargo, no hay todavía ninguna consulta dirigida hacia la niñez y jóvenes menores
de 25 años que actualmente comprenden un 67% de la población de Nicaragua.
El último acontecimiento, el 1 de octubre, ha sido el nombramiento de la Vice-Ministra
Administrativa del Ministerio de Salud como la nueva Ministra. Se compromete a avanzar lo más rápido
posible la modernización del sector a través de una estrecha colaboración con el Banco Mundial y su
representación en Nicaragua y en el propio Ministerio. El plan de reformas puede significar la
privatización de todos los servicios de salud, incluso de los hospitales generales.
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Para reducir el presupuesto del Ministerio, se le ofreció a mil médicas acogerse a un programa de
"retiro voluntario". Actualmente, el NUNSA cuenta con 3,799 médicas, un/a médico/a por cada 1,105
habitantes, pero la mayoría se concentra en la capital. Con la reducción, la relación bajará a un médico
por cada 1,500 habitantes. El costo del programa de retiro de 600 médicas especialistas y 400 médicas
generales será financiado por el BID por un monto superior a los USUS$ 4.4millones.
Es obvio que las demandas de las IFI, los donantes, y la presión por cumplir con los requisitos del
ESAF antes de la próxima reunión del Grupo Consultivo en febrero de 1999 en Nicaragua, resultara en
un intensivo esfuerzo por parte de las autoridades de salud de avanzar a toda costa las reformas, hacia la
modernización, léase privatización, del sector salud en Nicaragua.
Ajuste estructural
La puesta en marcha del programa de ajuste estructural (PAE I) en 1991 y, con la consiguiente
negociación del servicio financiero de ajuste estructural ampliado (ESAF siglas en inglés), tenía por objeto
reducir la extremadamente alta deuda externa y cerrar la brecha fiscal. El resultado es un
empobrecimiento acelerado y una violencia generalizada en el pueblo nicaragüense.
El efecto del ESAF ha sido tremendo en todas las esferas, especialmente en la salud y la educación.
Se han eliminado las subvenciones a servicios y productos de primera necesidad. Se ha reducido
enormemente la medida en que los servicios de salud llegan a la población, y se han abandonado las
medidas de carácter preventivo, como los programas de "alimentación complementaria". Se sabe que ha
disminuido la cobertura de los programas de prevención y promoción destinados a las mujeres, por
ejemplo, el de lucha contra el cáncer cervicouterino, y es menor el número de mujeres que reciben
atención prenatal. La merma de los servicios por fuerza afectará adversamente a la mortalidad materna.
Según los registros del Ministerio de Salud, la mortalidad materna en la Región 1 de Nicaragua es muy
alta: una de cada 66 mujeres en edad fecunda muere durante el embarazo, el parto o el puerperio. En el
ámbito nacional, la tasa oficial de mortalidad materna oscila entre 159 y 310 defunciones por 100.000
nacidas vivas, según la Red por la Salud de las Mujeres de Nicaragua. Sin embargo, no se notifican todas
las defunciones debidas a abortos clandestinos. Como no se quiere admitir que existe el aborto ilícito,
esos casos se notifican como intoxicaciones accidentales por plaguicidas o por sobredosis en el
tratamiento del paludismo.
En el período 1990-1992, se crearon las condiciones objetivas para un mayor deterioro en la salud
de la población, en particular la población infantil, principal y fundamentalmente por la reducción y/o
eliminación de todos los subsidios a los servicios y productos de primera necesidad incluidos los
medicamentos. Para 1993 -1994, se deteriora el acceso económico y de calidad de los servicios de salud,
agua, alcantarillado y de la seguridad social, con todos los programas a su cargo. Y para el periodo 1995
-1997, se incrementa la pérdida de las capacidades sociales de la población para contener el deterioro de
sus condiciones de vida y por ende, se produce un "aceleramiento" de las tendencias negativas en los
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indicadores de salud y nutrición que concuerdan con el deterioro de los indicadores macroeconómicos
que tienen que ver con el campo social.
El proceso de globalización
Así como los efectos concretos del ajuste estructural se hacen sentir en la salud, también ésta se
ve afectada por las consecuencias más generales de la globalización, como son la inseguridad laboral y el
desempleo creciente de las trabajadoras no calificadas.
En un documento que fue objeto de amplia difusión, el Programa de las Naciones Unidas para el
Desarrollo (PNUD) proponía que el nuevo ESAF tomara en cuenta la extrema pobreza y marginalización
de más del 80% de la población nicaragüense. Proponía también que el ESAF incorporara medidas de
ajuste social así como la definición de objetivos financieros para corregir el tremendo deterioro de las
condiciones de vida y la profundamente desigual distribución de la riqueza.
Un elemento altamente tensionante es la incorporación de la posibilidad de daños a la salud mental
de la población, generado por la tensión y la inseguridad ciudadana ante la situación socioeconómica.
Por ejemplo, la morbilidad y mortalidad debidas a la violencia han ido en aumento. Según estudios
recientes, el 60% de las mujeres de Nicaragua han sufrido abusos físicos, por lo general a manos de sus
compañeros o familiares cercanos. Según los informes de la policía el común denominador de este tipo
de violencia es el desempleo y la presencia del alcohol.
Los suicidios también se han hecho mucho más frecuentes. Los registros de la policía nacional
revelan un total de 176 suicidios en 1996, equivalente a una media de 14,6 por mes, lo que representa
un aumento del 33% con respecto a 1995. En 1997, se notificaron 274 suicidios o unos 23 casos por
mes. En su mayoría se trataba de hombres con una proporción de 4:1, y 70% de los casos eran de menores
de 34 años. De enero a mayo de 1998 hay un promedio de 26.2 suicidios reportados mensualmente.
Las causas principales de suicidio tienen que ver con estados pasionales, depresivo-emocionales y
problemas económicos.
La crisis económica y el desempleo imperante también han provocado el crecimiento del trabajo
infantil. En Nicaragua, trabajan más de 367,000 niños y adolescentes. El Gobierno no tiene una política
definida sobre este asunto. En 1997, se estimaba que en las calles de diferentes ciudades del país había
30.000 niños expuestos a graves riesgos: violencia, malos tratos, agresiones sexuales y consumo de drogas.
La tarea de la sociedad civil
Ahora que el Gobierno de Nicaragua ha firmado un nuevo acuerdo de ESAF, el pueblo, a través de
sus diferentes instancias, pide la oportunidad de participar activamente en el proceso de adopción de
decisiones. Se han propuesto diversos diálogos, foros y actividades de presión en los planos nacional e
internacional.
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En particular, se han recibido respuestas estructuradas del sector no gubernamental, incluidas las
organizaciones religiosas. Se están estableciendo centros de salud alternativos, que ofrecen programas
encaminados a recomponer el tejido social del país. La intención es mejorar la calidad de vida de la
población y prestar servicios integrales de salud y educación en el ámbito local. Esos programas se basan
en el espíritu innovador y creativo del pueblo nicaragüense.
Lo que se necesita ahora es que la sociedad civil, particularmente los movimientos sociales, participen
en la elaboración de la política económica y social de Nicaragua. Se están utilizando las plataformas de
acción elaboradas en las conferencias de las Naciones Unidas desde 1990 para exigir el cumplimiento de
lo mandado en esos acuerdos internacionales. Mujeres y hombres también están examinando planes de
desarrollo alternativos y preparando propuestas de políticas. La actividad abarca diversas esferas, en
particular el medio ambiente, la educación, la salud, el desarrollo sostenible, la seguridad alimentaria y la
población.
Uno de las instancias importantes es el Grupo Propositivo de Cabildeo que ha sido formado por
diversas organizaciones, federaciones, y grupos de la sociedad civil nicaragüense para intentar de incidir
directamente en las políticas gubernamentales y en las instancias internacionales donde toman decisiones
sobre el presente y futuro del pueblo de Nicaragua, como las reuniones del Banco Mundial, el Fondo
Monetario Internacional, el Grupo Consultivo, el Club de París, etc.
La creación de redes, especialmente entre las mujeres, ha sido importante. Por ejemplo, la Red de
Salud de las Mujeres comprende 54 centros y grupos diferentes que prestan atención educativa y sanitaria,
y la Red de las Mujeres Contra la Violencia cuenta con casi 200 grupos en todo el país. En el marco de
la Iniciativa para la Ciudadanía de la Mujer, mujeres de diversos sectores de la sociedad participan
activamente en programas de educación y defensa en torno a cuestiones relacionadas con las condiciones
sociales y económicas, el ajuste estructural, o los derechos humanos, así como en la elaboración de
propuestas para la generación de empleo productivo.
Así pues, a pesar de los grandes reveses sufridos tras los logros alcanzados por el Gobierno
revolucionario Sandinista en la esfera de la salud, el pueblo de Nicaragua, que sabe resistir los embates,
sigue organizándose y luchando por una sociedad que preste apoyo a la salud y por una vida digna para
todos.
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RESPUESTA DE LAS
MUJERES ANTE LA
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DE LA SALUD Y
OTROS SERVICIOS…
...COMO RESULTADO DE LA APLICACIÓN DE LAS POLÍTICAS
ECONÓMICAS NEOLIBERALES EN NICARAGUA
Dorothy Granada
N
icaragua es el segundo país más pobre de América Latina. La brecha
entre los ricos y los pobres crece con enorme rapidez, el desempleo está
en aumento, la calidad de vida se está deteriorando rápidamente, se ha
reducido la cantidad de dinero que se gasta en la educación, el crimen callejero y la
violencia doméstica están en aumento, la desnutrición está poniendo en peligro el
futuro de los niños y la atención de la salud está fuera del alcance de la mayoría de la
población. El 82% de los nicaragüenses está empobrecido y el 44% vive en la miseria.
El Gobierno de Nicaragua es un participante voluntario del sistema económico
internacional que promueve el individualismo y el egoísmo y abdica de su
responsabilidad por el bienestar de su pueblo. Siguiendo dictados del ajuste
estructural impuestos por el Fondo Monetario Internacional y por el Banco Mundial
para atender el servicio de la deuda externa, por cada US$5 que se emplean en la
deuda externa, US$1 se emplea en servicios sociales y educación. El Gobierno está
plagado de acusaciones de corrupción, algunas vinculadas con el tráfico de drogas.
Las políticas de salud del gobierno en convenios con la Iglesia Católica Romana
están contra la mujer. Gracias al nuevo Ministerio de la Familia, las mujeres deben
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abandonar el control de la natalidad, volver al hogar para ser dominadas por el hombre que es el único
reconocido como jefe de la familia. La violencia en el hogar, incluyendo el abuso sexual de los niños y la
violación están en aumento.
Las nuevas políticas del gobierno están haciendo más difícil que las donaciones de las organizaciones
no gubernamentales y los grupos de solidaridad ingresen al país al procurar el gobierno captar toda la
asistencia humanitaria de los grupos internacionales.
El resultado de este ambiente es que mucho niños no asisten a la escuela y que el trabajo de menores
está en aumento, inclusive en la industria sexual. Enfermedades mentales y suicidios están en aumento
con 192 suicidios en los primeros ocho meses de ese año, 24 de los cuales estaban entre los 10 y 15 años
de edad. Los secuestros, los robos y las violaciones están en aumento. En el interior del país, alrededor
de Mulukuku, hubo 20 secuestros en los primeros seis meses de este año. Miles de combatientes de la
"ex-contra" y de los Sandinistas no se han integrado a la sociedad civil y siguen viviendo de las armas. A
algunos de los "ex-contras" los utilizan la extrema derecha para hostigar y matar a los Sandinistas,
especialmente en las inmediaciones de las elecciones. La escasa policía que sigue funcionando no es
adecuada para la tarea de brindar seguridad y se encuentra cada vez más comprometida con la corrupción
y la brutalidad. A menudo, los ladrones armados detienen a los vehículos. Grandes cantidades de
excombatientes no se han reintegrado a la sociedad civil y son responsables de la mayoría de los secuestros
y de los robos.
Mulukuku
Mulukuku es una aldea de 5.500 habitantes, ubicada en la Región Autónoma del Atlántico Norte de
Nicaragua en la frontera agrícola. Es el centro de 19 comunidades de montaña con una población de
aproximadamente 25.000 habitantes. La gente se encuentra entre la más pobre y hay falta de trabajo. El
área sufrió combates intensos en la guerra de la "Contra". El área se caracteriza por la carencia de
seguridad, muchos agricultores pequeños han abandonado sus tierras luego de haber sido secuestrados
(algunos más de una vez) tuvieron que vender sus animales para pagar su rescate. Hay un nuevo
acontecimiento en el secuestro—luego de recibir el rescate, algunos secuestradores matan a sus cautivos.
Más de la mitad de los niños no asiste a la escuela porque la familia no puede pagar la matrícula. La
clínica de Salud del Gobierno en Mulukuku ha estado sin personal durante la mayoría de los últimos
nueve años y los pocos remedios que hay se venden. No hay electricidad con la excepción de la que
producen los generadores individuales; sin embargo, se está construyendo un sistema de agua central
con fondos de la Agencia Interamericana para el Desarrollo.
El Niño y los cambios climáticos en el área han ocasionado sequía o una abundancia excesiva de
lluvia y consecuentemente se pierden muchas cosechas. Las cosechas se venden baratas y los bienes que
necesitan los campesinos tales como aceite de cocina, azúcar, hilo y medicinas están aumentando de
precio.
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RESPUESTA DE LAS MUJERES ANTE LA RÁPIDA DISMINUCIÓN
DE LA SALUD Y OTROS SERVICIOS
Las mujeres
Mulukuku es una comunidad nueva formada a mediados de la década del 80 por la gente que
desplazó la guerra. Hace diez años, el Huracán Joan destruyó el asentamiento completo. En el período
subsiguiente al desastre, un grupo de cuarenta mujeres inspiradas por los ejemplos de cooperación en la
Revolución Sandinista decidieron cooperar entre ellas para su supervivencia creando una cooperativa.
La mayoría de las mujeres eran viudas o abandonadas y todas tenían varios niños. Con la asistencia de la
solidaridad internacional, construyeron sus casas, una fábrica de producción de bloques de construcción
y un taller de carpintería.
En este momento, la comunidad estaba sacudida con el suicidio de Gladys, una joven de 17 años que
se encontró con un embarazo no deseado y se tragó más de treinta píldoras de cloroquina, administrándose
además inyecciones de drogas desconocidas. A consecuencia de la muerte de Gladys, la cooperativa
decidió crear una clínica en donde las mujeres podrían recibir planificación familiar y atención de salud.
Las mujeres vienen a la clínica principalmente por problemas ginecológicos, incluyendo pruebas de
Papanicolau, atención prenatal y planificación familiar así como otros problemas como enfermedades
infecciosas, lo que comprende la malaria y el dengue. Muchas enfermedades que se habían controlado
durante el Gobierno Sandinista han vuelto por sus fueros, incluyendo la tuberculosis y las enfermedades
de la infancia que se pueden prevenir mediante las inmunizaciones. Los principales problemas de la
infancia son las condiciones respiratorias, la diarrea y los parásitos y la desnutrición.
El personal de la clínica consiste de seis promotores de salud y dos enfermeras. Dos veces por año,
se produce la visita de delegaciones médicas una de las cuales viene de la Escuela de Medicina de la
Universidad de Texas y de la Primera Iglesia Presbiteriana en Galveston.
Se ofrecen talleres a los trabajadores de salud comunitaria, a los "brigadistas" y a las parteras. Otros
programas han cobrado cuerpo alrededor del trabajo de salud, al reunirse las mujeres para discutir sus
problemas y determinar sus necesidades.
Por lo tanto un fondo de microfinanciación presta entre US$50- US$100 a las mujeres más
marginales, para contribución a su supervivencia económica.
Para contrarrestar la violencia se promueve la capacitación de género a los jóvenes, hombres y
mujeres; coordinadores barriales (son mujeres elegidas en cada barrio que reciben capacitación en cómo
reconocer y responder a la violencia doméstica). El grupo de hombres no violentos, conformado por 50
hombres, visita a los que perpetran violencia doméstica, los invitan a aprender alternativas y también
sirven de mediadores en las diferencias que se producen en la comunidad. La Oficina de Asuntos
Jurídicos asiste y acompaña a las mujeres con problemas de violencia doméstica, propiedad y temas de
manutención.
Se ofrecen talleres en género, resolución no violenta de conflictos y derechos humanos, entre otros
temas.
Salvadora, mi vecina, tiene 48 años de edad, ha dado a luz a nueve niños y ha tenido tres abortos.
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Llegó a Mulukuku desplazada por la guerra. Nunca usó zapatos, pero ahora usa chinelas, las pantuflas
baratas de plástico típicas de la campesina. Salvadora trabajó arduamente con el machete toda su vida y
nunca aprendió a leer o escribir. Siempre amó a su capilla católica y le enseñó a los niños pequeños a
cantar himnos. Luego de que llegó a la aldea con su familia, le siguió enseñando a los niños a cantar en
su capilla. Salvadora se unió a un pequeño grupo de mujeres en nuestro barrio que estaban aprendiendo
a leer y escribir. También empezó a asistir a talleres de género en el Centro Femenino. Con su nuevo
conocimiento adquirido al aprender a leer y a escribir, Salvadora pudo hacerse cargo de la responsabilidad
de enseñar el catecismo a los niños en su capilla. Las mujeres de nuestro barrio eligieron a Salvadora
como Coordinadora. La Coordinadora del Barrio está al servicio de sus vecinos, brindando compañía,
apoyo y educación y está especialmente alerta a la violencia contra las mujeres y los niños y ha recibido
capacitación en este campo. Salvadora le ha ayudado a veinte mujeres a fabricar letrinas de abono
orgánico.
Hace unos pocos meses, Salvadora tomó prestado US$100 del Fondo Rotatorio de Préstamos del
Centro Femenino. Con esto compró ropa usada de los Estados Unidos, agujas, hilo, pasadores de cabello
y otros artículos de utilidad, y va a la montaña a venderlos. Si los campesinos no tienen dinero, Salvadora
los cambia por huevos, pollo y queso fresco. Luego Salvadora vende estos productos de los campesinos
en la aldea.
Cuando recibió el préstamo, su compañero la dejó. Ella vino a la Oficina de Asuntos Jurídicos para
que la asistieran. Se le escribió una carta a su compañero en la que se le pidió que viniera a una reunión.
En la reunión, Salvadora le dijo a su compañero que dado que ella estaba trabajando, el debía regresar a
la casa, buscar leña, acarrear agua y cuidar a los niños mientras ella estaba fuera de la casa trabajando y
asistiendo a sus estudios. Ella dijo, "vos debés ayudar porque yo soy una persona importante". El hombre
volvió con su familia y cumple con sus responsabilidades.
Salvadora y otras mujeres de Mulukuku han aprendido que con la organización y la asistencia de los
amigos, pueden elevarse sobre la miseria de sus vidas. Las mujeres ya no dejan que las golpeen y saben
que reclamar su dignidad y mantenerse en ella es una lucha diaria.
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LOS EFECTOS DE LA
ECONOMÍA NEOLIBERAL
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José Danilo Ramírez Martínez
E
l país más pequeño en territorio de Centroamérica, 21,041 km2 y con una
densidad de 275 Habitantes/km2. Para 1996 se tenía una población de 5,
787,093 habitantes. Con una población masculina de 2,835,313 habitantes
y femenina, de 2,951,780 habitantes. Según el informe sobre el Desarrollo Humano,
elaborado por el PNUD para 1994 El Salvador ocupaba, de acuerdo a su Indice de
Desarrollo Humano, el lugar 112 en la escala mundial: arriba de Bolivia y por debajo
de Marruecos. Hemos llegado peligrosamente a la categoría de países con niveles de
desarrollo bajo. En 1996, El Salvador aparece en la posición 109 del desarrollo
Humano considerado “desarrollo mediano”.
Como podemos observar, la población en El Salvador esta constituida
principalmente por mujeres en edad fértil y niños menores de 15 años; estas
constituyen cerca del 65% del total de la población. Esta es la población más
vulnerable, pues presentan mayores riesgos de enfermar y/o morir y son los que están
relativamente menos atendidos.
De todos es conocido el proceso de lucha revolucionaria que se desarrolló por
más de una década en nuestro pequeño país y que culminó en Enero de 1992 a través
de la firma de los Acuerdos de Paz por los insurgentes y el Gobierno. En esta etapa,
la población campesina fue la que más sufrió los estragos de la guerra, con mayor
énfasis en la salud, puesto que el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
no tenía acceso a la población en sus viviendas; tampoco se veían luces de voluntad
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por parte del Gobierno para atender esta población supuestamente por ser colaboradores de la guerrilla.
Realmente esta población y la gran mayoría de salvadoreños han sido los que tradicionalmente han sido
marginados de los beneficios que tiene una gran parte de la población urbana, en lo económico y social.
La firma de los Acuerdos de Paz generó muchas expectativas en esta gente, sin embargo, a seis años
de este gran suceso aún no se vislumbra un futuro seguro. Muy por el contrario, con las medidas
implementadas por el Gobierno desde 1994, se ha incrementado la extrema pobreza. Los marginados
de toda oportunidad de participación colectiva en bienes y servicios, tanto públicos como privados
manifiestan que no tienen ninguna esperanza de mejorar en este país.
El período de la posguerra
La orientación capitalista dependiente de El Salvador, capitalismo violento, ultrajante, avasallador
de la dignidad humana, ha tenido en la práctica un efecto directo ya que las ciudades han crecido aún a
costa de la deforestación y con pérdidas cada vez más alarmante de principios y valores.
Un ejemplo es la urbanización sin criterio, se ha utilizado y convertido el uso del suelo urbano n
mecanismos de generación de riqueza y capital para un reducido grupo de la sociedad, en detrimento de
las grandes mayorías. Esto no-solo en el uso del suelo sino también ha sido el mecanismo perfecto para
lograr la apropiación privada de los bienes colectivos y ha reproducido a escala local la transferencia de
fondos de los más pobres a los más ricos. Prueba de ello es la no-concretización del Plan de Transferencia
de Tierras, resultado de los Acuerdos de Paz.
Actualmente, en nuestro país la situación económica se caracteriza por una tendencia a la
desaceleración de la actividad económica y al deterioro de las capacidades productivas y adquisitivas de
la población. Esto es en gran parte el resultado de la aplicación de las políticas de "estabilización y del
ajuste estructural" implementadas en los últimos años, propio de los enfoques e intereses de los
organismos financieros internacionales como el Banco Mundial (BM), Fondo Monetario Internacional
(FMI), y el Banco Interamericano de Desarrollo (BID).
Desde que los bancos multilaterales de desarrollo reanudaron sus programas de préstamos a El
Salvador en la década de los noventa, sus estrategias en el país han tenido como meollo el Programa de
Ajuste Estructural; estos buscan la liberalización de la economía (desregulación y apertura) y la
redefinición del papel del Estado (privatización y focalización). La desregulación implica despojar al
Estado de cualquier función de intervención en el mercado. Esto se realiza eliminando: controles de
precios, subsidios, regulaciones sobre inversiones, y regulaciones en el sistema financiero. La apertura
de la economía implica establecer un tipo de cambio "competitivo" (para atraer la inversión) reducir
aranceles e incentivar las exportaciones y la inversión extranjera.
Finalmente se reforma la estructura del Estado para reducir su tamaño y "hacerlo más eficiente",
es decir para lograr el impacto deseado con menos inversión de recursos. Se hace dirigiendo los
servicios sociales hacia sectores específicos, (focalización en los grupos más vulnerables) y quitando de
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su responsabilidad a aquellos servicios que podrían ser "suministrado de manera eficiente por el sector
privado".
Salud y desarrollo humano en la economía neoliberal
El Banco Mundial desembolsó dos préstamos para el inicio del Programa de Ajuste Estructural a El
Salvador por un total de US$ 125 millones entre 1991 y 1994.
El BID por su parte aprobó un préstamo de US$ 90 millones en 1992 como parte del programa de
ajuste estructural (denominado por el BID "préstamo sectorial"), específicamente dirigido a impulsar la
reforma del sector financiero (privatizaciones). En septiembre de 1987, el BID aprobó otro préstamo
sectorial de US$ 90 millones para el Programa de Modernización del sector público con el objetivo de
impulsar las Reformas del Estado, sobre todo la privatización.
En 1997, tanto el Banco Mundial como el BID revisaron sus estrategias de asistencia a El Salvador,
ajustándolas para reflejar los acontecimientos en país. Las estrategias actuales toma como base los
principios y acontecimientos en el país.
Las estrategias formuladas en 1997, tanto por el BM como por el BID para sus programas en El
Salvador, se deslindan bajo cuatro componentes centrales:
1.
2.
3.
4.
Modernización del Estado
Promoción del Desarrollo local
Promoción del Desarrollo del Sector Privado y
Fortalecimiento de la Gestión del Medio Ambiente
El centro del esfuerzo es el Programa para la Modernización del Sector Público (PMSP), establecido
dentro del contexto del programa de ajuste estructural.
Los dos Bancos están co-financiando el PMSP, y en ese marco procuran: reestructurar la burocracia
del Estado para volverla más eficiente y reducir sus costos; despojar al Estado de aquellos activos y
funciones involucrados en el suministro de servicios públicos que el sector privado pueda asumir de
manera rentable; y ayudar a establecer los marcos institucionales, legales y regulatorios que fomentarían
la inversión privada.
El BM plantea que las reformas estructurales en los sectores sociales educación y salud se orientan a
mejorar la cobertura y la calidad del suministro de servicios y que contribuirán a largo plazo a reducir la pobreza.
Sin embargo, en nuestro país el ajuste estructural ha sido muy duro para la población rural y para la
población marginada de los servicios básicos, pues teóricamente se planteaba a la gente que "era necesario
pasar por un ajuste fuerte para rescatar el capital perdido durante los años de guerra, durante el cual los
capitalistas dependientes invertirían los prestamos del BID-BMI. Luego al rebalsar la economía los más
pobres de los pobres se verían beneficiados con el fortalecimiento de los programas sociales".
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Se planteó que esto puede hacerse perfectamente pero en lo concreto, la Banca se ha fortalecido y
se ha dado un incremento moderado en la Economía del país, pero lo real es que el incremento económico
solo ha favorecido a unos pocos y tiene muy " ajustados" a las mujeres y hombres de las comunidades.
Pues no se ha visto ninguna mejoría en los aspectos económicos ni mucho menos en lo social.
Con respecto al desarrollo social, los bancos consideran que para aumentar la productividad del
abasto de recursos humanos se requiere de inversión en la formación de capital humano y la reducción
de la pobreza. Así mismo, no se ha tenido aún subsidios de los proyectos y beneficiarios para las
comunidades legalizadas, entiéndase personería jurídica.
En cuanto a salud, el tipo de enfermedades y su tratamiento oportuno requiere:
a) Un enfoque preventivo, educacional y curativo básico;
b) Fácil acceso a los servicios básicos de salud, sobre todo de las áreas rurales y urbano marginales;
c) Un sistema de atención integral que comprenda el fomento, la promoción, protección, recuperación
y rehabilitación de la persona; y
d) Disponer de agua segura y de un medio adecuado.
Los efectos del ajuste estructural se reflejan a menudo en los usuarios de los hospitales y la consulta
externa. A continuación los indicadores del año 1997:1
Tasa de mortalidad materna
= 86/100,000
Tasa de mortalidad infantil
= 26/1000
Tasa de Fecundidad
= 3.2 hijo/mujer
Porcentaje de citología en M. E. F.
= 36 %
M.E.F. que utilizan métodos de PF
= 22 %
Cobertura de control prenatal
= 74 %
Atención de parto institucional
= 60%
Toxoide tetánico en mujeres con hijos menores de 1 año
= 72%
Atención de control post natal
= 65.9%
Esperanza de vida al nacer 1995-2000
= 69.43
Realmente no es alentador el efecto que observamos en los indicadores. El Banco Mundial y Banco
Interamericano de Desarrollo siguiendo el proceso de Reforma del Estado, se plantean en el sector de
salud para iniciar el financiamiento para una reforma integral del sector, sin embargo no se ve claro aún
cual es el beneficio de los más pobres. Consideramos que es necesario y urgente revisar el modelo
neoliberal de economía pues ha demostrado nuevamente ineficacia en la función social si lo que buscamos
es el Desarrollo Económico y Social de los Humanos con dignidad, equidad y solidaridad.
1
FUENTE: Situación de Salud en El Salvador. Unidad de información, monitoreo y evaluación. M S P A S, Enero-Febrero de
1998.
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L O S E F E C T O S D E L A E C O N O M Í A N E O L I B E R A L E N E L S A LVA D O R
Nuestra Institución "PRO-VIDA" de El Salvador como defensora del derecho a la vida con dignidad,
justicia social y verdadera democracia y en nombre de la población rural que acompaña, se pronuncia
para que se revisen los programas sociales que los organismos internacionales quieren imponer a las
sociedades que no han alcanzado ni el mínimo de desarrollo económico social pero que sobreviven por
su esperanza en un nuevo sol para nuestra Nación y el mundo entero.
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LA SALUD, EL
SANEAMIENTO BÁSICO Y
LA GENERACIÓN DE
EMPLEOS E INGRESOS:
CAMINOS PARA EL DESARROLLO SOSTENIBLE
Vicky Schreiber
E
n reconocimiento del derecho de todos los seres humanos a una vida
decente y sana, en armonía con la naturaleza, la Conferencia de las Naciones
Unidas sobre el Medio Ambiente y el Desarrollo (CNUMAD) de Río de
Janeiro, 1992, exhortó a los gobiernos y a las personas a abordar las tareas urgentes y
necesarias para erradicar la pobreza, reducir, incluso eliminar, las brechas que existen
entre ricos y pobres, Norte y Sur. A fin de remediar esta situación, debe existir un
compromiso por parte de las naciones industrializadas para reducir o eliminar formas
no sostenibles de producción y consumo, mediante cambios profundos en sus modos
de vida. Para las naciones pobres significa evitar las ilusiones de imitar el camino al
desarrollo que han seguido otros y procurar el desarrollo económico y social basado
en principios de sostenibilidad.
A pesar de la importancia simbólica y concreta de este nuevo paradigma, es
considerable aún la brecha entre los objetivos definidos y el logro de los resultados
deseados. Si bien existe unanimidad contundente en lo referente a determinados
principios y objetivos, el acuerdo es todavía frágil en lo que respecta a los medios para
su cumplimiento. Reuniones posteriores de las Naciones Unidas sobre derechos
humanos (Viena, 1993), población (El Cairo, 1994), desarrollo social (Copenhague,
1995), las mujeres y el desarrollo (Pekín, 1995) y asentamientos humanos (Estambul,
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1996) han seguido exhortando a la acción y definiendo numerosas estrategias, aunque los titulares siguen
demostrando que el nivel de progreso alcanzado es muy bajo. Según el Programa de las Naciones Unidas para
el Desarrollo (PNUD) más de 2.000 millones de personas todavía carecen de acceso a los servicios básicos,
un suministro adecuado de alimentos o vivienda. Novecientos millones de personas están en condiciones de
desempleo o subempleo y esto incluye aproximadamente 40 millones de personas en los países miembros de
la Organización de Cooperación y Desarrollo Económico (OCDE). (O Liberal, 18 de octubre de 1998.)
América Latina, en general, ha podido resistir a la crisis económica que ha afectado profundamente
a varios países de Asia, pero la amenaza de recesión económica está todavía latente y las disparidades
entre ricos y pobres aún constituyen uno de los principales obstáculos a superar. Las disparidades en el
desarrollo humano son marcadas también entre las zonas rurales y urbanas o incluso entre las regiones,
como es el caso de la Amazonia brasileña y el Noreste del Brasil.
En la Amazonia, la pobreza y la destrucción ambiental, la debilidad en el cumplimiento de los
derechos políticos y sociales, los contrastes marcados entre la riqueza de recursos y las condiciones de
vida de una mayoría de la población representan algunos de los problemas más críticos que deben
enfrentarse.
Límites al desarrollo
A fin de caracterizar la Región Amazónica y situarla en el contexto de la globalización y el ajuste
estructural, se presenta a continuación un esquema del caso brasileño. Al mismo tiempo que otros países
latinoamericanos, Brasil ha experimentado un proceso de reestructuración con el propósito de modernizar
la economía y consolidar la democracia.
En relación con la economía, esto significa ejecutar acciones para aumentar la competitividad en la
economía mundial mediante programas de privatización y la aplicación estricta de las leyes del mercado
mundial. Al mismo tiempo, mediante el proceso democrático la nación procura garantizar una
distribución más equitativa de los beneficios del desarrollo y la plena participación de sus ciudadanos en
la definición del futuro del país.
Algunas regiones del sur y centro de Brasil se beneficiaron con este proceso pero, en general, debido
a la deuda externa, la capacidad del Estado de intervenir en la política pública ha estado limitada por
una escasez constante de recursos para invertir en la infraestructura social y económica, especialmente
en regiones tan extensas como la Amazonia. Por otra parte, a nivel estatal y municipal, todavía prevalecen
estructuras de poder anticuadas y las estructuras administrativas no están preparadas para afrontar los
crecientes problemas sociales y económicos.
Con relación a las organizaciones de la sociedad civil, a pesar de que la cantidad y las clases de
organizaciones han aumentado para dar respuesta a los problemas sociales y ambientales, las acciones
son fragmentadas y se enfrentan con el reto de trabajar con personas poco instruidas o sin instrucción, al
tiempo que su propia capacidad como organización se encuentra todavía en estado embrionario.
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LA SALUD, EL SANEAMIENTO BÁSICO Y LA GENERACIÓN
DE EMPLEOS E INGRESOS:
El sector privado comprende solamente unos cuantos enclaves de proyectos minerales a gran escala,
que no han logrado generar ningún beneficio sustancial para la sociedad regional, y muchas empresas
pequeñas con acceso limitado a programas de crédito, tecnologías y procedimientos administrativos
modernos.
Además de los grupos públicos, privados y de la sociedad civil que hacen frente a estas dificultades,
las organizaciones internacionales desempeñan también una función en la región al financiar programas
y proyectos diversos. Aun así, la coordinación entre los diferentes grupos es mínima y, en muchos casos,
como resultado de una falta de comprensión en lo referente a la capacidad de los participantes regionales,
los programas no se ponen en práctica eficazmente. Aun más peligrosa es la ilusión de que la transferencia
de recursos de fuentes internacionales será suficiente para superar los problemas de la región.
POEMA: caminos para el desarrollo sostenible
POEMA (Pobreza y Medio Ambiente en la Amazonia) se concibió con la finalidad de contribuir a
crear y poner en práctica sendas de desarrollo sostenible para la Amazonia, dentro de un contexto
centrado en las realidades municipales. Se basa en la idea de que los problemas estructurales de la región
se deben abordar de manera eficaz a fin de realizar cambios considerables en las condiciones de vida del
pueblo amazónico, especialmente en las condiciones de mujeres y niños. Se incluye la función del
gobierno y de las organizaciones de la sociedad civil, así como la disponibilidad de técnicas y métodos
innovadores para solucionar los problemas graves de la región en las áreas de salud, saneamiento,
nutrición, ingreso familiar, producción y deterioro del medio ambiente, entre otros.
Objetivos generales de POEMA
• Incentivar la creación de formas para movilizar y promover la autosuficiencia y la organización de
comunidades pobres ubicadas en las zonas rurales de la Amazonia.
• Ofrecer estrategias de emergencia para satisfacer las necesidades básicas de las poblaciones
vulnerables de la Región Amazónica.
• Contribuir a la identificación y adopción de ocupaciones productivas para los municipios,
considerando sus características sociales, económicas y ecológicas específicas, y promover el uso
de tecnologías y metodologías innovadoras, de bajo costo y eficaces.
• Proporcionar la información básica necesaria para definir las prioridades de los planes, los
programas o los proyectos a nivel municipal y estatal, contribuyendo a la integración de las
estructuras administrativas estatales y municipales.
• Promover la cooperación y el intercambio entre los programas en la Amazonia, los cuales tienen
como objetivo principal superar la pobreza y evitar la destrucción del medio ambiente.
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POEMA inició sus actividades en comunidades piloto de tres microrregiones del estado de Pará,
Campos de Marajó, Bajo Tocantins y Araguaia, cuyos macrosistemas representan 40% del área de
superficie total de Pará y presentan diferencias pronunciadas desde el punto de vista de los ecosistemas,
las condiciones sociales, culturales y económicas así como la historia de su ocupación. Ponta de Pedras,
Abaetetuba y São Geraldo do Araguaia son los municipios donde POEMA empezó sus actividades en
cuatro comunidades seleccionadas denominadas comunidades piloto, Praia Grande en Ponta de Pedras,
Camurituba-Beira y Urubuéua-Fátima, en Abaetetuba y Novo Paraiso, en São Geraldo do Araguaia. El
área de actividad de POEMA se está ampliando debido a las exigencias de otras áreas y la posibilidad de
repetición de sus actividades en otras partes de la Cuenca Amazónica.
Salud y desarrollo humano
Publicaciones posteriores del Informe sobre el Desarrollo Humano en Brasil por el Programa de las
Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) e IPEA, en 1996 y 1998, tienden a centrarse en el progreso
logrado por Brasil en su totalidad (IDH de 0,394 en 1960 a 0,809 en 1995) mientras que omiten indicar
los contrastes marcados que todavía existen entre regiones como São Paulo y los estados del nordeste y
el norte de Brasil, que aún revelan índices bajos de desarrollo humano (< 0,7 IDH) y representan
aproximadamente 33% de la población brasileña (PNUD, 1996).
En la región del norte, 43% de la población urbana se considera pobre y faltan estadísticas para la
población rural (aproximadamente, 50% de la población). Si bien el progreso en educación e ingresos ha
contribuido a mejorar el índice de desarrollo humano para la nación en su totalidad en los últimos
decenios, la esperanza de vida en las regiones del norte es baja y la mortalidad infantil es alta debido a
una falta de servicios sanitarios básicos. Mientras en el Distrito Federal de Brasilia el promedio es de un
(1) médico por 225 personas y el promedio para Brasil es de un (1) médico por 641 personas, en el
Estado de Pará la relación es de 1/1094, con concentración de los médicos en las zonas urbanas (0 Liberal,
1998).
RECUADRO 1.
Enfermedades registradas en el Estado de Pará, 1997
114.060 casos de malaria
39.565 casos de diarrea
937 casos de hepatitis infecciosa
812 casos de dengue
Fuente: SESPA, O Liberal
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DE EMPLEOS E INGRESOS:
Las estadísticas antes mencionadas ofrecen solo una idea de la situación sanitaria en la región. Los
estudios llevados a cabo por POEMA en las comunidades piloto comprobaron la alta incidencia de
enfermedades transmitidas por el agua y enfermedades asociadas con la pobreza y, de esta manera, el
programa empezó a incluir directamente a la comunidad en los programas de salud preventivos. Los
métodos y las técnicas transmitidos a agentes sanitarios capacitados de la comunidad se ven reflejados
en las siguientes actividades prácticas: lactancia materna, control de enfermedades mediante
vacunaciones, control de la diarrea e infecciones respiratorias mediante la práctica de higiene básica, el
uso correcto de la terapia de rehidratación oral, la asistencia prenatal, y el conocimiento básico para
primeros auxilios.
Saneamiento básico
La búsqueda de opciones para el saneamiento básico, desde el punto de vista de la salud pública, es
apremiante en la Amazonia, teniendo en cuenta que cerca de 60% de las enfermedades tratadas en un
hospital de la región son originadas por el consumo de agua contaminada. En vista de estas cifras
alarmantes, POEMA ha procurado elaborar e implantar tecnologías apropiadas para tratamiento del agua,
redes de distribución y evacuación de desechos para las poblaciones de bajos ingresos en comunidades
rurales y de la periferia urbana sin acceso a estos servicios básicos, según lo revelan las estadísticas a
continuación.
RECUADRO 2.
Hogares con abastecimiento de agua,
estado de Pará
Pará
Brasil
Amapá
36%
75,4%
55,5%
Evacuación apropiada de desechos
Estado de Pará
Pará
Región del norte
Brasil
2%
8%
44%
Agua potable
Constituye siempre la necesidad más urgente en las comunidades amazónicas. La atención de esta
necesidad básica es el primer paso en la ejecución de una propuesta para el desarrollo sostenible de la
Amazonia. La tarea se lleva a cabo en cooperación con las comunidades mediante formas colectivas de
autoayuda en las que son indispensables las experiencias de organización propia y organización
comunitaria para su realización satisfactoria.
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RECUADRO 3.
Bajo Tocantins: situación actual
Las condiciones de infraestructura de la región son precarias. Pocos hogares están
conectados a un sistema de alcantarillado, especialmente en las zonas rurales. Los habitantes
de Bajo Tocantins terminan utilizando el agua de arroyos, ríos o pozos construidos
inadecuadamente. Todos son vulnerables a las enfermedades, una de las razones que originó
una epidemia de cólera en la microrregión.
Las acciones de POEMA en el área de saneamiento son las siguientes:
• estudiar tecnologías alternativas eficaces y de bajo costo, por ejemplo, uso de energía eólica y solar
para tratar el agua mediante la producción de cloro localmente, a partir de una solución de agua y
sal en un proceso electroquímico; la fabricación de bombas manuales de fácil operación y
mantenimiento; la optimización de los sistemas de filtrado para el agua de los hogares; la solución
para la evacuación de aguas de desecho y residuales de los hogares;
• la ejecución de proyectos demostrativos con la participación de las comunidades y las autoridades
locales, incluido el monitoreo de los sistemas instalados;
• la transferencia de experiencia y tecnologías probadas a instituciones públicas, organizaciones no
gubernamentales, centros de investigación, universidades y organizaciones comunitarias mediante
programas de capacitación y asistencia técnica.
RECUADRO 4.
Campos de Marajó (Praia Grande): Sistema alternativo para el absatecimiento de agua
Sin un sistema de abastecimiento de agua, la mayoría de los habitantes de Praia Grande
utilizaban el agua de pozos poco profundos sin ninguna protección sanitaria. El análisis de
laboratorio demostró la presencia de coliformes fecales en el agua empleada por estas
personas.
El problema se resolvió con la utilización de un sistema de abastecimiento de agua de
bajo costo, usando energía alternativa, como energía solar y eólica. La población comenzó
con la utilización de agua de un pozo profundo bombeada por un molino de viento. La
bomba impulsa el agua a un tanque alto. Luego se aplica una solución de hipocloruro de
sodio al agua, antes de su distribución a los hogares. Esta solución se elabora de la siguiente
manera: se coloca un poco de agua y sal de mesa común bajo electrodos de titanio llenos de
energía (energía solar), lo cual convierte esta mezcla sencilla en hipocloruro de sodio.
El sistema de abastecimiento de agua de Praia Grande se construyó mediante la
autoayuda de la comunidad y es administrado por un comité formado por personas que han
recibido capacitación técnica.
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DE EMPLEOS E INGRESOS:
Nutrición
Debido a diversos factores en las diferentes áreas del estado de Pará, donde POEMA lleva a cabo
sus actividades, se han detectado carencias nutricionales, especialmente entre los niños. Las formas
tradicionales de agricultura (cultivo sobre residuos de tala y chamicera o agricultura migratoria) ocasionan
la pérdida de la fecundidad del suelo y disminución de la producción. La pesca en Bajo Tocantins fue
afectada por el represamiento del río; las actividades de extracción son de naturaleza estacional, y por
ello la promoción de la denominada "agricultura moderna" y los monocultivos en los programas nuevos
de colonización y otras regiones han contribuido en general a causar falta de alimentos entre las
poblaciones rurales de la región.
Seguridad alimentaria y producción sostenible
En colaboración con los pequeños agricultores, el programa aborda tres áreas productivas: los
huertos familiares se están transformando en el "supermercado" familiar, ya sea mediante el cultivo de
hortalizas y frutas, o mediante la cría de animales pequeños o el cultivo de peces; los campos cultivados
se usan y se transforman en módulos para la silvicultura, agricultura en capas, en los cuales docenas de
especies se plantan en conjunto para superar problemas como la producción estacional, sin el uso de
abonos químicos, lo cual tiene como resultado mejores ingresos familiares. Los bosques y los ríos se
administran y se transforman en aliados que se deben preservar como un banco genético que puede ser
enriquecido y utilizado continuamente por el pequeño explotador, ahora en condiciones de mantener su
propiedad en un lugar fijo.
El reto mayor para el trabajo de POEMA ha sido crear un sistema agrícola económicamente viable y
ecológicamente apropiado. Además, dicho sistema debe ser adoptado fácilmente por las familias rurales
que practican la agricultura de subsistencia. Con la integración de los aspectos de los sistemas agrícolas
y el conocimiento técnico-agronómico autóctonos se obtuvo el primer modelo del sistema de agricultura
en capas.
La "agricultura en capas" del sistema de silvicultura presenta las siguientes ventajas:
• Recuperación de las tierras dañadas por el sistema agrícola de cultivo sobre residuos de tala y
chamicera.
• Cosechas durante todo el año, dado que la producción de las especies tiene lugar en diferentes
estaciones, con lo cual se supera la naturaleza estacional característica de los monocultivos.
• Fortalecimiento de la diversidad biológica, con una reducción de la incidencia de malezas y
enfermedades.
• Eliminación del uso de productos agroquímicos tóxicos.
• Restricción de la destrucción de los bosques ocasionada por la agricultura migratoria.
• Aumento de la posibilidad de producción vertical o de valor añadido.
• Mejoramiento del régimen alimentario y de nutrición de la población local.
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Agricultura en capas
Este método unifica tres tipos de conocimientos: técnico-agronómico, autóctono y la experiencia de
los productores rurales. Estas "capas" o "estratos" son formadas por las especies de plantas mismas. En
otras palabras, en la primera capa puede haber plantas herbáceas temporales de aproximadamente un
metro de altura, como el arroz, los frijoles, el cohombrillo, la calabaza y la sandía, entre otras. Además de
su valor nutritivo para la familia del agricultor, estos cultivos ayudan a proteger el suelo y proporcionar
sombra y material orgánico para otras plántulas. En la segunda capa, las plantas pueden alcanzar hasta
dos metros de altura, como la yuca y el tomate, pero con la misma función que en la primera capa. De
esta manera "se acumulan" las capas hasta la capa superior, la única con especies forestales, como el
castaño del Brasil, el zapotillo y el bacury, entre otros.
El agricultor mismo escoge las especies que cultivará. Tiene en cuenta sus propias necesidades de
alimentos e ingresos y la experiencia y la investigación local sobre el ecosistema y la composición de la flora.
Generación de empleos e ingresos
A partir de la propuesta para diversificar la producción mediante sistemas de silvicultura surgió la
necesidad de una estrategia para usar los productos y los subproductos generados por este sistema, la
cual se encamina a aumentar los ingresos y generar oportunidades laborales en las comunidades
interesadas en el programa, mejorando así el desarrollo humano.
Productos naturales para usos industriales
El área para el procesamiento de productos naturales realiza investigaciones científicas y realiza
proyectos y procesos adecuados para el procesamiento de productos naturales (fibras, aceites, resinas,
látex, colorantes) para usos industriales. Este trabajo integrado, producción de agrosilvicultura en ciertas
regiones amazónicas e investigación científica, establece la base para una economía basada en el tipo de
ocupación básica de las comunidades rurales. Esto a su vez ofrece posibilidades para la comercialización
de los productos y el mayor acceso a los mercados, con la generación de ingresos y empleos. Se promueven
mecanismos para el establecimiento de negocios comunitarios, que incluyen alianzas entre el sector
empresarial de los pequeños productores de la Amazonia y empresas nacionales y multinacionales.
Procesamiento de alimentos
A medida que las comunidades comienzan a producir alimentos mediante las actividades de
agrosilvicultura, se torna necesario utilizar mejor los cultivos desde el punto de vista nutricional y
económico. Con el fin de incorporar estas materias primas al proceso tecnológico, POEMA tiene los
siguientes objetivos en esta área:
• Introducir mejoras en los procesos para conservar alimentos, que están en desarrollo en las
comunidades, a fin de mejorar el almacenamiento y reducir las pérdidas por descomposición.
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DE EMPLEOS E INGRESOS:
• Crear tecnologías para utilizar los productos alimentarios propuestos por las comunidades
mismas, a fin de mejorar el período máximo de almacenamiento de los cultivos alimentarios
producidos por los pequeños agricultores.
• Implantar, con el apoyo de instituciones, asociaciones y municipios, plantas de procesamiento
para productos destinados a utilizar mejor estas materias primas y crear oportunidades para
empleos y generación de ingresos en las comunidades.
Etnofarmacia
Se trata de un área que está en contacto con la agrosilvicultura y el procesamiento de alimentos en el
marco de una perspectiva para utilizar mejor las especies de plantas como medicamentos o alimentos,
que pueden ser objeto de gestión agrícola a fin de mantener el suministro constante de la materia prima
con la que se trabajará para producir remedios y alimentos. Esta área tiene dos objetivos principales:
• Evaluaciones farmacéuticas como la eficacia y la toxicidad de las especies de plantas ya utilizadas
por la medicina tradicional y que pueden manejarse fácilmente.
• Suministrar la base científica para usar las especies seleccionadas como preparaciones
farmacéuticas, con la incorporación de la tecnología a los remedios tradicionales.
Alianzas para el desarrollo
Se enumeran a continuación algunos ejemplos de las alianzas que han dado lugar a un desarrollo
satisfactorio en la Amazonia.
1.
Un convenio de cooperación entre Daimler Benz A.G./Mercedes Benz Brasil y POEMA/UFPA y la
empresa comunitaria PRONAMAZON ha alcanzado los siguientes logros:
• la generación de un interés mayor en materiales naturales con potencial para aplicaciones
industriales mediante el componente de la investigación;
• una empresa local ha logrado autosuficiencia y éxito en la elaboración de un producto natural
para la industria automotriz mediante la transferencia y la adaptación de tecnologías para el
procesamiento y la fabricación piloto de unidades a nivel de la comunidad;
• con la demanda creciente de productos naturales como sustitutos de los materiales sintéticos,
estas iniciativas están ampliándose para incluir otras comunidades que trabajan en el
procesamiento de fibras de coco y la fabricación de una variedad amplia de productos para
automóviles.
2.
Convenios de cooperación con el gobierno estatal (SECTAM) para la utilización de sistemas
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3.
alternativos para el abastecimiento de agua, experiencia piloto que se torna parte de programas del
gobierno: debido a las exigencias de comunidades rurales aisladas y la necesidad urgente del agua
potable inocua, la tecnología de bajo costo para el abastecimiento de agua creada por POEMA ha
sido adoptada por el gobierno estatal, con la posibilidad de beneficiar a más de mil comunidades.
Las organizaciones locales, POEMA(R), los programas del gobierno estatal (Programa PED para la
Ejecución Descentralizada de SECTAM, [PEP] Programa para la Educación Profesional y Programa
Piloto para la Protección de los Bosques Tropicales Brasileños de SETEPS, Proyectos Demostrativos
[PDA]) han contribuido al establecimiento de empresas comunitarias para el procesamiento de
alimentos. Mediante la comercialización conjunta y la organización de empresas asociativas y el
apoyo de los programas gubernamentales, se están estableciendo unidades de procesamiento para
pulpa de fruta, fruta seca, palmitos, etc. en comunidades rurales. Con la capacitación de los
productores rurales se está mejorando la calidad de los productos y la capacidad de gestión y de
producción de las empresas locales se fortaleció mediante más de 300 cursos en que participaron
los pequeños productores durante el período 1997-98.
Comentarios finales
Ya que las intervenciones emprendidas por POEMA conjuntamente con comunidades y municipios
locales son de naturaleza piloto, su consolidación y adopción como parte de las políticas y los programas
del gobierno dependerán de lo siguiente:
• la creación de una base sólida de diálogo y cooperación con instituciones del gobierno y
organizaciones de trabajo de la sociedad civil para utilizar al máximo los recursos disponibles,
trabajando de manera conjunta en todos los niveles (local, nacional e internacional) para reformular
las políticas;
• su sostenibilidad en términos sociales, ecológicos y económicos, con la promoción de actividades
productivas adaptadas a las condiciones socioculturales y ambientales específicas a nivel local; y
• mediante la formación de alianzas entre los pequeños productores y las empresas para aprovechar
las oportunidades de promover el uso sostenible de los recursos naturales al tiempo que se
promueven relaciones equitativas con el mercado, especialmente las tendencias crecientes y el
segmento del mercado para productos naturales renovables.
A fin de promover las muchas iniciativas de desarrollo sostenible que se ejecutan para superar la
pobreza y proteger el medio ambiente, POEMA ha tomado la iniciativa junto con otras partes para crear
un programa de acción amplio, el Foro de Belém, como un lugar para el intercambio de ideas, para reunir
personas con objetivos similares y para la elaboración de seis actividades integradas: la capacitación, a fin
de fortalecer la capacidad institucional para poner en práctica los programas de desarrollo sostenible; la
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DE EMPLEOS E INGRESOS:
cooperación con el sector privado, para transferir conocimientos técnicos y construir alianzas equitativas
con productores; la investigación sobre acciones comparativas, para estudiar y evaluar las propuestas
llevadas a cabo en diferentes regiones, en condiciones similares; los intercambios y reuniones técnica,
para intercambiar información y experiencias; la generación de documentación e información y la difusión
de las experiencias positivas, las oportunidades y las prácticas óptimas.
Foro de Belém
Es una invitación a unificar fuerzas, personas e instituciones que creen que la pobreza no necesita
ser el destino de los seres humanos y que es posible construir un mundo en que esta generación y
generaciones futuras puedan vivir con equidad y dignidad.
Referencias
Veja, September 16th, 1998 “O Mais Dificil Foi Feito.”
O Liberal, October 18th, 1998 “Mundo luta contra pobreza.”
Simos Schartzman, Brazilian Institute for Geography and Statistics, Expert Group on Poverty
Statistics, “Poverty Statistics: The Issues.” www.ibge.gov.br.
O Liberal, 1996 “Paraense tem pior qualidade de vida.”
O Liberal, October 4th, 1998 “doencas esperam o novo governo.”
UNDP. Relatorio sobre o Desenvolvimento Humano no Brasil, 1996.
Mitschein, T.A. et al. “Aliancas em Defesa da Vida,” 1994, Série POEMA Vol. 1
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