La ética médica y la toma de decisiones al final de la vida
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Curso de introducción a la Bioética. MIR Hospital de Sagunt. Abril 2012 Comisión de Docencia—Comité de Bioética La ética médica y la toma de decisiones al final de la vida: soporte vital, obstinación terapéutica, limitación de tratamientos. Vicent López Camps Medicina Intensiva Sumario 1.-Introducción 2.-Conceptos y definiciones 3.-Derechos de los pacientes: fundamentos jurídicos. 4.-Fases evolutivas de las enfermedades. 5.-Fase final de la vida. Limitar tratamientos de soporte vital (LTSV). 6.-Caso clínico y reflexiones finales. Introducción La Medicina a lo largo de su historia pasa de abandonar al moribundo a medicalizar o intervenir en la muerte. En el siglo XXI la mayoría de las defunciones se producen en el hospital y muchas de ellas en las UCI. Hay enfermos críticos, enfermos irreversibles, enfermos terminales, pero no enfermos desahuciados (D. Gracia). Introducción Informe Hastings (1996): Medicina del siglo XXI D. Callahan resume los fines de la Medicina: Prevenir y curar enfermedades Ayudar a los enfermos a morir en paz Diego Gracia: “ El informe Hastings es especialmente relevante para las Unidades de Críticos...la tesis....es que lo que hoy está en juego no es una cuestión de medios (MEANS), sino de fines (ENDS).” Introducción En la actualidad, la toma de decisiones al final de la vida (TDFV) es una parte esencial de la Medicina: Muchas enfermedades letales se han convertido en crónicas La relación clínica actual: centrada en el paciente y la toma de decisiones es compartida. Poseemos la capacidad de aliviar el dolor y sufrimiento Hay pautas consensuadas para la aplicación de tecnologías Afrontamos desafíos éticos: muerte cerebral, trasplantes… Introducción El objetivo central por el que profesamos la Medicina es, sobre todo, ponernos al servicio del enfermo y ayudarle a no sufrir, no sólo a luchar contra las enfermedades y a postponer la muerte……………… en toda la ayuda al enfermo grave: la compasión como implicación comprensiva... MA Broggi, 2011 Introducción En general, médicos e instituciones sanitarias tienen la mirada muy centrada en la actuación contra las enfermedades, sin que la ayuda a los enfermos al final de la vida forme parte de su incumbencia: no fue en su formación, ni lo es en la organización ni en la práctica clínica habitual ……………………….. MA Broggi, 2011 De la prensa diaria……… “No agradezco al médico estar vivo” Paralizado del cuello a los pies, Tony Nicklinson exige el derecho a elegir el momento de su muerte Razones más importantes que llevan a una persona enferma a pedir que se acabe con su vida. Razones Total % Sentir dolor físico insoportable 46,7 Estudio Depender de otras personas 19,5 nº2803 Perder su autonomía y libertad como persona 11,9 Sentirse como una carga para la familia 10,9 CIS 2009 El miedo a perder el control mental 3,2 Sentirse deprimida 1,6 El miedo al deterioro físico 1,6 Otras respuestas 2 No contesta 2,6 Med Clin 2012;138(2):73–77 2.- Conceptos y definiciones Parada cardiaca La Parada Cardiaca (PC) se define como la interrupción súbita, inesperada y potencialmente reversible de la circulación y de la respiración espontáneas. El adjetivo “inesperada” hace referencia a aquellas situaciones donde no se conociera la existencia de alguna alteración mórbida que pudiera conducir a la PC. La calificación como “potencialmente reversible” permite diferenciar a la PC de la muerte, la cual representa la última estación en la evolución natural y terminal de una enfermedad incurable. Muerte cerebral Es la pérdida irreversible de las funciones del encéfalo y del tronco encefálico (Harvard Medical School, 1968). Clínicamente se diagnostica por el coma arreactivo, con ausencia de respuesta motora ante estímulos dolorosos y desaparición de los reflejos del tronco encefálico y del estímulo respiratorio. Antes de confirmar el diagnóstico se habrán excluido causas de coma farmacológicas, fisiológicas y metabólicas. Wijdicks EF, NEJM 2001 Estado vegetativo El diagnóstico se establece mediante: Evaluación clínica, datos de imagen (TAC, RMN) y de EEG. El EVP es permanente: de causa traumática, a partir de un año hipóxica-isquémica, a partir de 3 meses Datos cruciales del diagnóstico incluyen, entre otros: Pérdida de conciencia de sí o del exterior, e incapacidad para establecer interacción con otros. Ante estímulos visuales, auditivos, táctiles o dolorosos, no existen respuestas reproducibles, voluntarias o mantenidas. Tony Bland (1970-93) Aplastamiento EVP durante 5 años Los Tribunales (UK) permiten la retirada de tratamiento. Terri Schiavo(1963-2005) Arritmia letal EVP durante 15 años Un juez (EEUU) ordenó la retirada de la alimentación por sonda. Eluana Englaro (1970-2009) Politraumatismo EVP durante 17 años La Corte Suprema (IT) concede al padre el derecho a retirar el tratamiento. Situación terminal Es aquella en la que paciente presenta: una enfermedad avanzada, incurable y progresiva, sin posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico, pronóstico de vida limitado a semanas o meses en la que pueden concurrir síntomas que requieren una asistencia paliativa específica. Situación de agonía Es la fase gradual que precede a la muerte se manifiesta clínicamente: por un deterioro físico grave, debilidad extrema, trastornos cognitivos y de la consciencia, dificultad de relación y de ingesta pronóstico vital de pocos días. Muerte en paz Aquella en la que el dolor y el sufrimiento han sido minimizados mediante los cuidados paliativos adecuados, en la que los pacientes nunca son abandonados o descuidados y la atención asistencial de quienes no van a sobrevivir, se considera igual de importante que la de quienes sí sobrevivirán. Hastings Center, 1996 Tratamiento de soporte vital Es el indicado y orientado a revertir las situaciones que conllevan riesgo vital para un paciente: de tipo infeccioso, por mala oxigenación tisular, alteraciones hematológicas o bioquímicas,…. La definición del Hastings Center (1987): “toda intervención médica, técnica, procedimiento o medicación, que se administra a un paciente con el objetivo de retrasar su muerte, esté o no dicho tratamiento dirigido hacia la enfermedad de base o al proceso biológico causal” Intervenciones inapropiadas Carecen de base científica frente a la enfermedad a tratar (quimioterapia + trasplante en neo metastásica de mama). La intervención eficaz para la mayoría de pacientes, no es aplicable a nuestro paciente (por efectos adversos). Una intervención adecuada en una fase evolutiva, no es aplicable en todas sus fases (ventilar a un paciente con disfunción multiple de órganos, que presenta PCR) Tratamientos e intervenciones con efecto beneficioso, pero desproporcionados (no solo en dinero; sufrimiento, esfuerzo humano) Concepto de futilidad Es el acto médico cuya aplicación a un enfermo está desaconsejado, porque: es clínicamente ineficaz no mejora el pronóstico, los síntomas o las enfermedades intercurrentes previsiblemente produce perjuicios personales, familiares, económicos o sociales, desproporcionados al beneficio esperado. Iceta M. El concepto médico de la futilidad y su aplicación clínica. Tesis doctoral. Pamplona: Departamento de Bioética, Universidad de Navarra,1995 Obstinación terapéutica Denominaciones equivalentes: Ensañamiento o encarnizamiento terapéutico Cuando a un paciente que se encuentra en fase terminal o de agonía, por causa de una enfermedad grave e irreversible, se le inician o mantienen tratamientos de soporte vital u otras intervenciones que únicamente prolongan su vida biológica, sin posibilidades reales de curación, mejoría o recuperación. La enfermedad irreversible es la que no es posible curar, con los conocimientos actuales y las tecnologías disponibles. Ejemplo de obstinación terapéutica Enfermedad de Parkinson. Cardiopatía isquémica con infarto agudo de miocardio anteroseptal y de cara diafragmática. Ulceras intestinales agudas reincidentes con hemorragias masivas reiteradas. Peritonitis bacteriana. Fracaso renal agudo. Tromboflebitis ileo-femoral izquierda. Bronconeumonía bilateral aspiratoria. Choque endotóxico. Parada cardiaca. Firmado, "El equipo médico habitual”. Modos de limitar tratamientos de soporte vital (LTSV) ‐‐No instaurar, o no iniciar (withholding): decidir no poner en marcha alguna estrategia terapéutica curativa o de soporte vital. Las órdenes de no iniciar resucitación (ONIR) o la opción de no ingresar a un paciente en la UCI, se consideran incluidas en ésta categoría. --Retirar (withdrawing): retirar una o varias estrategias terapéuticas curativas o de soporte vital ya instituidas, sin sustituir por otras alternativas. Como consecuencia puede anticiparse el momento de la muerte, por efecto de la enfermedad que padece el paciente crítico. Órdenes de no iniciar resucitación (ONIR) Instrucciones para la no instauración de maniobras de RCP. La decisión de no instaurar la RCP depende del pronóstico de la enfermedad y del beneficio potencial de la RCP. Se establecen en base a la voluntad del paciente, o de sus representantes legales; la posibilidad de un paro cardiaco en el curso de la enfermedad, debería constar en la información. Decisiones de ONIR que preceden a la muerte en Europa: Belgica 60%, Holanda 48%, Dinamarca 50%, Italia 16%, Suecia 49%, Suiza 73% (EURELD Consortium, Criti Care Med 2006) Sedación en el final de la vida El objetivo de la sedación en este contexto es el alivio del sufrimiento del paciente y no pretende acelerar la muerte. Aplicar los cuidados y tratamientos adecuados para calmar el dolor, la agitación, la ansiedad o la disnea, aunque con ellos se pueda adelantar el fallecimiento del enfermo en fase final. Se ajusta a las recomendaciones éticas y al marco legislativo actual, y por lo tanto, es considerado como buena práctica clínica. Suicidio médicamente asistido Se considera suicidio médicamente asistido, cuando: El médico proporciona al paciente los fármacos necesarios para que él mismo cause el acto de darse muerte. El paciente es físicamente capaz de llevarlo a cabo, actuando bajo su responsabilidad. Se plantea en el contexto de los cuidados confortables al final de la vida. MADELAINE Z RAMON SAMPEDRO Esclerosis lateral amiotrófica Se suicidó el 12 enero 2007. Nacimiento: 1943 Porto do Son Defunción:12-01-1998 (Boiro) Carlos Santos en la hab. del hotel dónde tomó el cóctel para su suicidio (Nov 2010) 28 Eutanasia La palabra «eutanasia» debe emplearse para denominar una actuación que: produce la muerte del paciente, de forma directa e intencionada (causa-efecto). se realiza a petición expresa de un paciente con capacidad, bien informado y de modo reiterado en el tiempo se plantea ante una enfermedad incurable cuyo sufrimiento, no ha podido ser mitigado y es inaceptable para el paciente se realiza por un profesional sanitario, que conoce al paciente a través de una relación clínica significativa. 3.-Derechos de los pacientes: fundamentos jurídicos. Marco jurídico Convenio del Consejo de Europa para la protección de los DDHH y la dignidad del ser humano… (Convenio de Oviedo, en vigor en España desde el 1-01-2000) Ley 41/2002 básica reguladora de la Autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. (41/2002 de 14 de noviembre, en vigor el 16 mayo de 2003). Ley de Derechos en Información al paciente de la CV (1/2003 de 28 enero, en vigor 29 enero 2003) Leyes autonómicas de Voluntades Anticipadas (I.P.) RD 124/2007 Registro Nacional de Instrucciones Previas Marco jurídico constitucional El reconocimiento del derecho a la vida (art. 15 CE) ha tenido “tradicionalmente” una interpretación que lo equipara con el deber de continuar con vida en cualquier circunstancia y por penosa que ésta resulte para algunas personas. La CE establece como fundamentales la libertad y la dignidad de las personas (art. 1.1. y 10.1 de la CE): no es posible situar en todos los casos el derecho a la vida por encima del de la libertad de la persona y de su dignidad. El derecho a la vida lleva aparejado el deber de respetar la vida ajena, pero no el deber de vivir contra la propia voluntad, en condiciones que el paciente, considere especialmente indignas. Contenidos éticos y derechos reconocidos El derecho de los pacientes: a que no se dilate innecesarimente el final de su vida, mediante tratamientos de soporte vital (obstinación terapéutica) a recibir un tratamiento adecuado del dolor físico y psicológico a morir de acuerdo con su credo religioso a recibir sedación paliativa, contando con el consentimiento (CI) a estar acompañados por sus seres queridos durante la atención sanitaria en el proceso de la muerte, a la protección de los datos personales en el proceso de muerte 33 Contenidos éticos y derechos reconocidos El derecho de los pacientes: a acceder a cuidados paliativos integrales de alta calidad, a rechazar cualquier tratamiento, aunque ello suponga acortar el proceso final de su vida a declarar sus valores y preferencias de tratamiento, a participar activamente en el proceso de toma de decisiones, a recibir información adecuada y comprensible, a fallecer en su propio domicilio si así lo desean, sin menoscabo de la calidad de la atención sanitaria recibida. 34 Contenidos éticos y derechos reconocidos Con el respeto al rechazo del tratamiento: aceptamos que venga la muerte. Con la retirada de las actuaciones fútiles: permitimos que llegue la muerte. Con la analgesia y la sedación: aligeramos la muerte que viene P. Simón, 2008 Rev Cal Asistencial 35 Bioética y legislación comparada: Francia Ley de Derechos de los pacientes y el final de la vida Aprobada por la Asamblea Nacional en noviembre de 2004, en su articulo 1 prohibe la “obstinación no razonable”, cuando los tratamientos eficaces devienen inútiles y cuyo único efecto es el mantenimiento artificial de la vida. Debe mantenerse equilibrio entre: error por defecto: ante patología curable, retirar los cuidados error por exceso: prolongar la vida con sufrimiento inútil La ley confiere derecho al paciente a rechazar cualquier tipo de tratamientos, regula los procesos de LTSV, opta por los cuidados paliativos de calidad. Ley O. 10/1995 de 23 de nov., del C.Penal. Art. 143 1. El que induzca al suicidio de otro será castigado con la pena de prisión de cuatro a ocho años. 2. Se impondrá la pena de prisión de dos a cinco años al que coopere con actos necesarios al suicidio de una persona. 3. Será castigado con la pena de prisión de seis a diez años si la cooperación llegara hasta el punto de ejecutar la muerte. 4. El que causare o cooperare activamente con actos necesarios y directos a la muerte de otro, por la petición expresa, seria e inequívoca de éste, en el caso de que la víctima sufriera una enfermedad grave que conduciría necesariamente a su muerte, o que produjera graves padecimientos permanentes y difíciles de soportar, será castigado con la pena inferior en uno o dos grados a las señaladas en los números 2 y 3 de este artículo. 37 4.-Fases de las enfermedades. Fases evolutivas Fase aguda Fase crónica Proceso de morir Trat. curativo Tratamiento paliativo Atención duelo Trat soporte y cuidados contínuos Domicilio Lugares del tratamiento Residencia asistida Hospital de agudos Unidad de paliativos Objetivo del tratamiento en la enfermedad mortal Escenario altamente tecnificado Monitorización signos vitales Aislamientos Vias venosas y arteriales Pulsioximetría Fluidoterapia Oxigenoterapia Bombas de perfusión Vía aérea artificial Aspiración secreciones Sondas digestivas Nutrición: NPT y enteral Ventilación mecánica Sonda uretral y sistema de recogida Drenajes Depuración extrarrenal Escenario de principios del s XX La muerte intervenida: una visión comprensiva desde la acción sobre el soporte vital Cuidar al paciente en la búsqueda de una muerte digna, cuando ya no es posible la recuperación, significa no hacer algunas cosas, dejar de hacer otras y, en cambio, emprender muchas que permitan enriquecer la comunicación con la familia, aliviar el dolor y el sufrimiento y favorecer la intervención de todo el equipo de salud. La reflexión sobre la muerte intervenida, como un fenómeno emergente de nuestra cultura, resulta imprescindible para que la sociedad se involucre y participe en un tema que le incumbe en forma absoluta y exclusiva. Carlos R. Gherardi. Perspectivas Bioéticas. 2006; 11(20): 102-121. La transición del tratamiento activo al paliativo Si el tratamiento de soporte vital, instaurado para revertir la situación de un paciente, no alcanza el objetivo previsto de controlar la disfunción orgánica única o múltiple, se plantea la LTSV y puede iniciarse la transición hacia el objetivo de proporcionar los cuidados que alivien los síntomas y proporcionen bienestar al paciente. La transición del tratamiento activo al paliativo Actualmente existe consenso en orientar el tratamiento para proporcionar al paciente cuidados que priorizan su bienestar, con el fin de no prolongar el proceso la muerte (“dying process”) El elemento esencial en la transición de curar a cuidar, es la buena comunicación entre todos los que intervienen en la relación asistencial (profesionales, pacientes y allegados). 5.- Fase final de la vida. Limitar tratamientos de soporte vital (LTSV). Limitar tratamientos de soporte vital (LTSV) Desde el punto de vista ético, existe acuerdo unánime para considerar equivalentes el no iniciar nuevos tratamientos con la retirada de soportes: si no se iniciamos una modalidad de tratamiento, también podemos retirar el instaurado, aunque emocionalmente se contempla con mayor dificultad la retirada. En ningún caso significa abandonar los cuidados del paciente, sino reorientar los objetivos. La LTSV se adopta en situaciones clínicas concretas, que tienen en común las exiguas posibilidades de supervivencia del paciente. Situación y escenario En ocasiones se plantea la situación de decidir: ¿es el paciente recuperable y su situación reversible? ¿nos encontramos ante un proceso de muerte previsible? ¿debemos mantener, pese a todo, el esfuerzo asistencial en su máxima capacidad? ¿es reprobable “dejar de hacer”? Situación y escenario Reconocer el final El primer paso es reconocer que el paciente no responde a los tratamientos aplicados y evoluciona hacia el fallecimiento (active dying). A partir de ese momento debe plantearse la LTSV, teniendo como objetivo el alivio de los síntomas, para evitar que el paciente esté sufriendo innecesariamente. Es el momento de reorientar el objetivo: pasar de curar a cuidar. ¿Quién toma las decisiones? Enfermo Representante legal Familia o allegados Profesionales sanitarios Comités ética asistencial Sistema judicial Autonomía pura Juicio sustitutivo Mejor interés del paciente Condiciones “sine qua non” Cuando el paciente no es competente o no se halla en situación de ejercer su competencia, la labor del médico es convertirse en garante de que cualquier decisión que se tome, (LTSV) no redundará en perjuicio del interesado. El encarnizamiento terapéutico y la futilidad asistencial son perjudiciales para cualquier ser humano (“hay que saber tirar la toalla”) y eso son decisiones de base técnico – científica. ¿Quién decide la LTSV ? El ideal en la toma de decisiones sobre la LTSV, debe ser la “decisión compartida” entre el equipo asistencial y los representantes del paciente. El proceso de la decisión sería una “negociación” entre: el personal sanitario que aporta información sobre el pronóstico y las recomendaciones de los cuidados la familia que debe aportar información sobre el estado previo del paciente, sus creencias y deseos. Ante los conflictos que puedan presentarse, la comunicación fluida y continuada es quizá la única vía para reducir los desacuerdos. Si éstos persisten, se debe consultar al comité de Bioética asistencial. Propuesta de toma de decisión de LTSV Fundamentos: Procedimiento de calidad como cualquier otro. Argumentación de los profesionales objetiva, evitando la subjetividad y valores propios. Las circunstancias que justifican “OMITIR”, moral y legalmente justifican “RETIRAR”. Decisión basada en el respeto a la dignidad del paciente. Proceso de toma de decisión de LTSV Deliberación: discusión colectiva multiestamentaria. Consenso: debe alcanzarse el máximo posible. Consulta e información: a paciente / familiares. Formal: deberá reflejarse en la documentación clínica. No es adecuado: la premura y decidir en la urgencia. Evaluación permanente de los procedimientos de LTSV. Aspectos éticos de los Cuidados Paliativos Se basan en el reconocimiento de que en el paciente incurable o en fase final de vida no debe prolongarse el proceso de forma innecesaria. Los médicos tienen que reconocer los límites de la medicina y no aplicar tratamientos considerados fútiles puesto que no consiguen el objetivo que se esperaba de ellos Mantener tratamientos fútiles se considera mala práctica clínica: atentan a la dignidad del enfermo. Sedación en el final de la vida Sedación terminal o sedación en la agonía: consiste en la administración de fármacos para lograr el alivio de un sufrimiento físico y/o psicológico inalcanzable con otras medidas. En un paciente cuya muerte se prevé muy próxima, la sedación causará la disminución suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la consciencia. Requiere el consentimiento explícito o delegado del mismo. Sedación en el final de la vida Apoyo a los cuidadores (caring for caregivers) Los médicos y enfermeras que atienden a los pacientes en el final de la vida y a sus familiares, están sometidos a una carga de trabajo, fundamentalmente en el ámbito emocional, que en ocasiones les puede afectar personalmente. Con frecuencia necesitan apoyo por parte de sus compañeros, siendo necesaria la colaboración institucional para el adecuado desempeño de esta tarea Órdenes de no iniciar resucitación-ONIR Cuando la parada cardiaca es súbita e inesperada, se debe hacer todo lo posible por evitar la muerte, mediante la aplicación de maniobras de resucitación (RCP). Toda vida que acaba lo hace finalmente con ausencia de de latido cardiaco y de respiración; es importante que en los pacientes que presenten parada cardíaca como hecho terminal, no deben iniciarse las maniobras de RCP. Órdenes de no iniciar resucitación (ONIR) Por todo ello es necesario que en aquellos pacientes en los cuales: la situación clínica se considera irreversible y se está esperando la muerte o ésta es un hecho probable y se piensa que las maniobras de Resucitación no tendrían sentido, el médico responsable debería emitir una ONIR Así se evitarían numerosas maniobras que se inician en situaciones de urgencia, porque el personal sanitario de guardia no conoce la situación previa del paciente, y retrospectivamente se ven como inútiles y frustrantes. LTSV en el paciente consciente 1. Tiene derecho a la retirada de cualquier forma de tratamiento: su opinión prevalece sobre la familiar 2. Puede expresar su deseo de “no saber”. será respetado en su decisión 3. Cuando conoce su situación clínica: deberá ser informado del modo de LTSV y de las consecuencias que deriven de la misma. LTSV en el paciente consciente Tiene derecho a la retirada de cualquier tipo tratamiento. Inmacualada Echeverría, en octubre de 2006 cuando pidió que se le desconectara de la ventilación mecánica. LTSV en el paciente no competente 1. Determinar si ha formalizado documentos de voluntades anticipadas 2. El “juicio de sustitución” debe ser acorde con las preferencias y mejor interés del paciente 3. Los familiares / allegados trasmiten de modo indirecto la voluntad del paciente: no son los únicos en decidir LTSV 4. Las situaciones de conflicto requieren de mediación imparcial: expertos reconocidos, CBA, autoridad legal 6.-Caso clínico y reflexiones finales. Caso clínico Sepsis meningocócica con gangrena de las cuatro extremidades. Mujer de 28 años previamente sana, se acostó con sensación febril, odinofagia y lumbalgia, y se despertó con intenso malestar general y aparición de manchas en la piel de la cara y el resto del cuerpo. Poco después de ingresar, presentaba un rash purpúrico extenso con isquemia de las cuatro extremidades, hipotensión y oliguria. Se inicia precozmente resucitación agresiva con líquidos, reposición de plaquetas y PFC, infusión de proteína C activada, AB con cefotaxima y dosis sustitutivas de hidrocortisona. En pocas horas la enferma desarrolla un fracaso multiorgánico grave. REMI noviembre 2003 Caso clínico Sepsis meningocócica con gangrena de las cuatro extremidades Requiere VM, vasoactivos a dosis altas, y hemodiálisis V-V continua. Se aisló en HC y en LCR, N meningitidis serogrupo B. En pocos días la situación se estabiliza, requiere analgesia y sedación en infusión continua, y curas diarias de las cuatro extremidades, que presentaban una necrosis extensa. Está indicada la amputación de las mismas, por encima de los codos y de las rodillas. Consultados los padres, se oponen con el argumento de que “ella no querría vivir en esas condiciones”, y que “ellos no querrían verla sufrir el resto de su vida”. Se pidió la opinión del comité de ética asistencial: decidió ratificar los deseos de la familia. Falleció el día 29 después de su ingreso. ¿Implicar siempre al paciente en la toma de decisiones? El confort, el pronóstico, y las preferencias del paciente constituyen argumentos éticos de peso. En los casos en que un paciente crítico sedado: -no pueda ser despertado sin causarle dolor y sufrimiento, -tenga un mal pronóstico, -haya formulado directivas anticipadas claras -exista consenso familiar respecto a que la retirada de soportes es la alternativa preferida por el paciente El autor argumenta que no existe obligación ética para implicar al paciente en la toma de decisiones. Mark R. Tonelli, MD, MA Waking the Dying. Must We Always Attempt To Involve Critically Ill Patients in End-of-Life Decisions? (Chest 2005; 127:637–642) Reflexiones finales Afrontar conscientemente la muerte exige un enorme coraje y hay ciudadanos que solicitan a las autoridades de sus países ayuda para morir. Nuestra sociedad no es capaz de afrontar el problema… Nos limitamos a desempolvar el Código Penal y a abandonar al que solicita ayuda para: terminar con un sufrimiento que nadie es capaz de paliar, morir acompañado por las personas que uno quiere, y no como un delincuente en la clandestinidad, que nadie persiga a aquellos que han mostrado más piedad y humanidad, que algunos que se arrogan virtud moral. S. Iribarren (2008), Dios mío ¿por qué me has abandonado?, El País Reflexiones finales Ramon Valls, Catedrático de Historia de la Filosofía A mí me parece que nuestra cultura peca del apartamiento sistemático de la muerte, hasta hacerla tabú. El tabú de mi infancia era el sexo; ahora hablamos de él sin tapujos. Pero otro lo ha sustituido, el de la muerte. Hacemos que no se vea; la muerte es nefanda, no se puede hablar de ella. Y, sin embargo,……. vida y muerte, muerte y vida, se comunican continuamente y se implican. La una está dentro de la otra. Por eso, resulta absurdo querer sacralizar la vida sola y querer sustraer la muerte a la libertad. EL ROTO Perfil del médico del futuro 1. que trate enfermos, no enfermedades 2. con actitud crítica 3. comunicador y empático 4. responsable individual y socialmente 5. que tome buenas decisiones: paciente y sistema 6. líder del equipo asistencial 7. competente, efectivo y seguro 8. honrado y confiable 9. comprometido con el paciente y con la organización 10. que vive los valores del profesionalismo Med Clin 2010;134:363-8.
