F-AV-12 Solicitud y asignación de servicio social

INSTITUTO TECNOLÓGICO
SUPERIOR DE XALAPA
Requerimiento: 7.5.2.
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SOLICITUD Y ASIGNACIÓN DE SERVICIO SOCIAL
(1)
(2)
(3)
El Instituto Tecnológico Superior de Xalapa, representado por (el o la) C.
( 4 )
, Jefe Del
Departamento de Gestión y Vinculación, en lo sucesivo “EL I.T.S.X.”, y
( 5 ) , representado por ( 6
))en lo sucesivo (el o la) ( 7 )
establecen los siguientes acuerdos:
1.- La ( 8 )
, por medio de su representante, hace constar que(el o la)
C. (
9 ) ,en lo sucesivo “EL PRESTANTE” ha sido aceptado para que realice su servicio social en dicha
(
10 ) , realizando las actividades correspondientes al programa denominado: ( 11 ), cuyo objetivo es: (
12 ) así mismo supervisará y dará seguimiento a las actividades de “EL PRESTANTE”, notificando a
”EL I.T.S.X.”, cualquier incumplimiento para que en caso de corresponder, le sea cancelada la
realización del servicio social a “EL PRESTANTE”.
2.- Las 2 principales actividades que realizará “EL PRESTANTE” son las indicadas a continuación:
a. ACTIVIDAD
b. ACTIVIDAD
3.- La
( 13 ) , y su representante establecen como domicilio el ubicado en
( 14 )
,
con teléfono
(15)
, y correo electrónico ( 16 )
.
4.- “EL PRESTANTE” se compromete a cumplir con los lineamientos establecidos en los procedimientos
de servicio social, en caso de incumplimiento, será cancelado el mismo.
5.- La
( 17 )
, y “EL PRESTANTE”, definen los siguientes días y horarios:
LUNES
,MARTES
, MIERCOLES
,JUEVES
, VIERNES
, SABADO
en que se realizaran las actividades del mismo, teniendo como fecha de inicio de actividades el
( 18
)
6.- “EL I.T.S.X.” hace constar que “El PRESTANTE”, asistió al curso de inducción del servicio social, en
el cual se trataron los temas: concepto y objetivo del servicio social; normatividad; presentación de
reportes y acreditación del servicio social.
7.- La ( 19 )
, nombra como responsable del programa a (el o la) ( 20 ).
8.- En caso de discrepancias sobre la interpretación del presente documento, serán resueltas por las
partes involucradas, voluntariamente y de común acuerdo.
Leído el presente documento, las partes enteradas de su contenido, alcance y fuerza legal, lo ratifican y
firman de conformidad, el día
( 21 )
, en la ciudad de Xalapa, Veracruz.
“EL I.T.S.X.”
“EL PRESTANTE”
( 23 )
JEFE DE DEPARTAMENTO DE
GESTIÓN Y VINCULACIÓN
( 24 )
( 26 )
Ver 04/02/14
“ ( 22
)”
( 25 )
( 27 )
F-AV-12
INSTITUTO TECNOLÓGICO
SUPERIOR DE XALAPA
Requerimiento: 7.5.2.
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SOLICITUD Y ASIGNACIÓN DE SERVICIO SOCIAL
INSTRUCTIVO DE LLENADO
1.- LLENAR CON NOMBRE DEL ALUMNO COMENZANDO APELLIDO PATERNO, MATERNO Y
NOMBRE, MAYÚSCULAS Y ACENTOS.
2.- LLENAR CON NÚMERO DE CONTROL.
3.- LLENAR NOMBRE DE LA CARRERA, COMPLETO.
4.NOMBRE COMPLETO DEL RESPONSABLE DEL DEPARTAMENTO DE GESTIÓN Y
VINCULACIÓN DEL I.T.S.X.
5.-NOMBRE COMPLETO DE LA DEPENDENCIA, INSTITUCIÓN, SECRETARÍA U ORGANISMO
PÚBLICO DESCENTRALIZADO, DONDE REALIZARÁ SU SERVICIO SOCIAL.
6.- NOMBRE DEL REPRESENTANTE DE LA INSTITUCIÓN, SECRETARÍA U ORGANISMO PÚBLICO
DESCENTRALIZADO, DONDE REALIZARÁ SU SERVICIO SOCIAL.
7.- NOMBRE QUE SE LE ASIGNARÁ A LA INSTITUCIÓN, SECRETARÍA U ORGANISMO PÚBLICO
DESCENTRALIZADO, ETC., DONDE REALIZARÁ SU SERVICIO SOCIAL, EJEMPLO:
“DEPENDENCIA”, “INSTITUTO”, “ESCUELA”, ETC.
8.- EL NOMBRE QUE HAYA PUESTO EN EL PUNTO 7.
9.- LLENAR CON NOMBRE DEL ALUMNO COMENZANDO APELLIDO PATERNO, MATERNO Y
NOMBRE, MAYÚSCULAS Y ACENTOS.
10.- EL NOMBRE QUE HAYA PUESTO EN EL PUNTO 7.
11.- NOMBRE DEL PROGRAMA DE SERVICIO SOCIAL.
12.- OBJETIVO DEL PROGRAMA DE SERVICIO SOCIAL.
13.- EL NOMBRE QUE HAYA PUESTO EN EL PUNTO 7.
14.DOMICILIO
DE
LA
INSTITUCIÓN,
SECRETARÍA
U
ORGANISMO
PÚBLICO
DESCENTRALIZADO, ETC., DONDE REALIZARÁ SU SERVICIO SOCIAL.
15.- NÚMEROS TELEFONICOS DE LA INSTITUCIÓN, SECRETARÍA U ORGANISMO PÚBLICO
DESCENTRALIZADO, ETC., DONDE REALIZARÁ SU SERVICIO SOCIAL.
16.- CORREO ELECTRÓNICO DEL REPRESENTANTE.
17.- EL NOMBRE QUE HAYA PUESTO EN EL PUNTO 7.
18.- ANOTAR FECHA DE INICIO DE ACTIVIDADES EJEMPLO 18 DE OCTUBRE DE 2013.
19.-ANOTAR EL NOMBRE QUE UTILIZO EN EL PUNTO 7
20.- ANOTAR EL NOMBRE DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PROGRAMA DE SERVICIO
SOCIAL.
21.-ANOTAR FECHA DE FIRMA DEL FORMATO F-AV-12 EJEMPLO: 18 DE OCTUBRE DE 2013.
22.- EL NOMBRE QUE HAYA PUESTO EN EL PUNTO 7.
23.NOMBRE COMPLETO DEL RESPONSABLE DEL DEPARTAMENTO DE GESTIÓN Y
VINCULACIÓN DEL I.T.S.X.
24.- LLENAR CON NOMBRE DEL ALUMNO COMENZANDO APELLIDO PATERNO, MATERNO Y
NOMBRE, MAYÚSCULAS Y ACENTOS.
25.- NOMBRE COMPLETO DEL REPRESENTANTE, JEFE DE DEPARTAMENTO O RESPONSABLE
DEL PROGRAMA DE LA INSTITUCIÓN, SECRETARÍA U ORGANISMO PÚBLICO
DESCENTRALIZADO, ETC., DONDE REALIZARÁ SU SERVICIO SOCIAL.
26.- CORREO ELECTRÓNICO DEL ALUMNO.
27.- PUESTO DEL REPRESENTANTE, JEFE DE DEPARTAMENTO Ó RESPONSABLE DEL
PROGRAMA.