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CAPÍTULO
29
ESTIRAMIENTO DE TERCIO MEDIO FACIAL
Marco Sales Sanz, Andrea Sales Sanz
– En caso de incisión en área temporal, se sujeta el pelo a ambos lados de la incisión con dos moños, y se marca la incisión con un rotulador dermográfico.
– Se infiltra con una mezcla al 50% de Lidocaína
al 2% y Bupivacaína al 0,5%, ambas con adrenalina
al 1/100.000, el nervio infraorbitario, subperiósticamente todo el área de disección, subcutáneamente
las zonas de incisión cutánea, y transconjuntivalmente en caso de abordaje conjuntival.
El estiramiento mediofacial o lifting de tercio
medio facial puede realizarse por varias vías de
abordaje: vía coronal, vía endoscópica y abordajes
locales. El abordaje coronal y endoscópico elevan
además del tercio medio facial, el tercio superior (las
cejas). El abordaje local con incisión temporal como
se verá más adelante también puede elevar la cola
de la ceja. En este capítulo nos centraremos en los
abordajes locales.
INDICACIONES DE ESTIRAMIENTO O LIFTING
MEDIO-FACIAL
ACCESO AL REBORDE ORBITARIO INFERIOR
Al reborde orbitario inferior se puede llegar desde un abordaje transcutáneo o transconjuntival
(fig. 1).
– Corrección del ectropión paralítico severo.
– Corrección de retracciones palpebrales severas.
– Corrección de retracción post-blefaroplastia.
– Asociada a blefaroplastia inferior.
Los pasos principales del estiramiento mediofacial por abordajes locales son:
1. Acceso al reborde orbitario inferior.
2. Desperiostización del maxilar y el malar.
3. Suspensión de los tejidos blandos supraperiósticos a estructuras rígidas.
Cada unos de los pasos se puede realizar por dos
tipos de vías de abordaje, que describiremos en
cada punto. La cirugía puede hacerse tanto bajo
anestesia general como con anestesia local y sedación intravenosa.
ANESTESIA/INFILTRACIÓN
– Se marca con un rotulador dermográfico las
incisiones transcutáneas programadas (descritas
posteriormente de forma detallada).
Figura 1. Abordajes transpalpebrales. Abordaje transcutáneo
subciliar (1), abordaje transconjuntival preseptal (2), abordaje
transconjuntival retroseptal (3).
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CIRUGÍA PALPEBRAL Y PERIOCULAR
ABORDAJE TRANSCUTÁNEO
ABORDAJE TRANSCONJUNTIVAL
El abordaje transcutáneo puede realizarse por
vía subciliar o subtarsal. En general para el estiramiento mediofacial es preferible un abordaje subciliar, salvo los casos en los que se realiza asociado
a procedimientos reconstructivos orbitarios complejos en los que puede ser preferible un abordaje
subtarsal. Describiremos exclusivamente el abordaje subciliar.
La incisión subciliar se localiza aproximadamente
a 2 mm de las pestañas, desde la zona lateral al
punto lacrimal, hasta aproximadamente 5 mm lateral al canto externo, siguiendo una arruga cutánea
lateral.
– Se pasa un punto de tracción de seda de 4/0
por el borde libre palpebral.
– Se realiza una incisión exclusivamente cutánea
siguiendo el trazo marcado.
– Se diseca subcutáneamente, colocando el bisturí inclinado entre piel y orbicular, levantando un
colgajo cutáneo hasta sobrepasar el orbicular pretarsal.
– Se incide el orbicular en su porción preseptal,
bien con el bisturí o bien con unas tijeras, prolongando la incisión del orbicular la misma longitud
que la incisión cutánea.
– Con una tijera roma se diseca suborbicularmente, entre orbicular y septum orbitario hasta llegar al reborde orbitario inferior (fig. 2).
El abordaje transconjuntival puede ser también
de dos formas, un abordaje transconjuntival preseptal o un abordaje transconjuntival retroseptal. El
abordaje preseptal es el que se utiliza con mayor
frecuencia. El abordaje retroseptal se va a realizar
solamente cuando se asocie a una blefaroplastia inferior transconjuntival.
1. Abordaje preseptal
– Se pasa una sutura de tracción de seda de 4/0
o 5/0 por el fondo de saco conjuntival inferior y otra
por el borde libre palpebral.
– Se corta con una tijera de Wescott la conjuntiva y los retractores en un punto intermedio
entre el tarso y el fondo de saco, y se amplia la
incisión hasta la zona lateral del punto lacrimal y
hasta la porción más lateral del párpado. La incisión en los casos que se vaya a realizar una expansión de la lámina posterior con un injerto asociada al estiramiento debe situarse justo debajo
del tarso.
– Se realiza una cantotomía con una tijera de
Stevens. La longitud de la incisión cutánea de la
cantotomía se prolonga entre 2-3 cm del canto lateral.
– Se realiza una cantolísis con la tijera de Wescott, liberando completamente la porción inferior
del tendón cantal lateral.
– Se une la incisión de cantotomía con la incisión transconjuntival siguiendo el mismo plano y la
misma altura que en el resto del párpado.
– Se diseca con una tijera roma entre orbicular y septum orbitario hasta llegar al reborde orbitario inferior (fig. 3). Hay que tener precaución
con no disecar a través de las fibras del orbicular
y realizar una perforación inadvertida de la piel.
Para evitar esta complicación, se tracciona ligeramente de la piel de la mejilla hacia abajo durante la disección.
Figura 2. Abordaje transcutáneo subciliar. Obsérvese la incisión escalonada con apertura de piel y orbicular a distinto nivel.
La disección es preseptal hasta el reborde orbitario inferior.
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29. ESTIRAMIENTO DE TERCIO MEDIO FACIAL
– Una vez expuestas las bolsas grasas central y
lateral, se realiza una lipectomía igual que en la blefaroplastia inferior.
– La bolsa grasa medial puede resecarse, o redistribuirse en casos de surco nasoyugal o «tear
trough» muy marcados.
– Se diseca hacia reborde orbitario mediante disección roma con cuidado de no lesionar el oblicuo
inferior.
DESPERIOSTIZACION DEL HUESO MALAR
Y MAXILAR
Figura 3. Abordaje transconjuntival preseptal. La incisión se sitúa entre fondo de saco inferior y tarso, y se continua en plano
preseptal hasta el reborde orbitario inferior. Para una exposición amplia es necesario asociar una cantotomía con cantolísis.
– Una vez llegado al reborde orbitario inferior se
hace una incisión con un bisturí del n.º 15 o la punta de colorado a 2 mm inferior del reborde orbitario, en toda su longitud (fig. 5).
2. Abordaje retroseptal
– Se pasa una sutura de tracción de seda de 4/0
o 5/0 por el fondo de saco conjuntival inferior y otra
por el borde libre palpebral.
– Se corta con una tijera de Wescott la conjuntiva y los retractores en un punto intermedio entre
el tarso y el fondo de saco, ligeramente más inferior
que en el abordaje preseptal, y se amplia la incisión
hasta la zona lateral del punto lacrimal y hasta la
porción más lateral del párpado.
– Con una tijera roma se diseca en dirección al
reborde orbitario, en los puntos donde se encuentran las bolsas grasa, localizando el oblicuo inferior
entre la bolsa grasa medial y central (fig. 4).
Figura 5. Se incide el periostio a 2 mm del reborde orbitario
inferior en toda su longitud.
– Se diseca subperiosticamente con un desperiostizador de Obwegeser mediano el complejo maxilar-malar desde la zona lateral al nervio infraorbitario hasta el comienzo del arco cigomático, y toda
la apófisis frontal del malar. La extensión del área de
disección es mayor en los casos de estiramiento reconstructivo que en los casos de estiramiento estético (fig. 6).
Figura 4. Abordaje transconjuntival retroseptal. La disección
retroseptal se utiliza para abordar la grasa orbitaria en los casos
que se asocia una blefaroplastia inferior.
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CIRUGÍA PALPEBRAL Y PERIOCULAR
Figura 7. Esquema sagital de la disección subperióstica. El periostio inferior puede seccionarse desde una incisión oral, o desde la incisión palpebral con un cuchillete angulado (tipo Beavel).
2. En los casos de estiramiento reconstructivo,
facilita una mayor disección y movilización el realizar una incisión oral (fig. 8). Se incide con el bisturí
eléctrico en el surco gingivolabial hasta llegar a seccionar el periostio (fig. 9). La incisión transcurre desde el incisivo lateral hasta el premolar. Se completa
la desperiostización y movilización de las partes
blandas de la mejilla (figs. 10 y 11).
Figura 6. Áreas de disección subperióstica. En verde se representa el área de disección en los casos de estiramiento estéticos menores, asociados a una blefaroplastia generalmente.
Puede ampliarse al área rosa en caso de querer un estiramiento mayor. La zona azul representa el área de disección de los estiramientos reconstructivos, que incluye el hueso malar hasta el
arco cigomático y la porción más inferior del maxilar.
– Se secciona el periostio de la zona inferior e
inferolateral de la disección. Puede realizarse de dos
formas:
1. En los casos de estiramiento estético, se secciona desde la incisión palpebral. Para ello es de utilidad el uso de cuchilletes angulados como el de Beavel (fig. 7).
Figura 8. Incisión en surco gingivo-labial. En caso de necesidad la incisión puede prolongarse prácticamente hasta la línea
media en su lado medial, o hasta el segundo molar en su lado
lateral. Hay que tener cuidad de no lesionar el conducto de Stenon durante la incisión y disección de la porción lateral.
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29. ESTIRAMIENTO DE TERCIO MEDIO FACIAL
Figura 9. Incisión en surco gingivo-labial hasta hueso.
Figura 11. La disección subperióstica une la incisión palpebral
con la incisión oral. Esto permite una completa movilización de
los tejidos con una bisagra nasal.
– No debe seccionarse el periostio medial del
área de disección ya que sirve como bisagra a la
tracción, y además tiene riesgo de entrada inadvertida a la fosa nasal.
SUSPENSIÓN DE LOS TEJIDOS BLANDOS
SUPRAPERIOSTICOS A ESTRUCTURAS
RÍGIDAS
La suspensión va a ser distinta en los casos reconstructivos y estéticos.
ESTIRAMIENTO RECONSTRUCTIVO
Figura 10. Desde la incisión oral se puede completar la disección subperióstica con una mejor exposición. Puede visualizarse desde este abordaje completamente el nervio infraorbitario.
El tejido sobre el que se pasan los puntos de
tracción es el SMAS (sistema músculo-aponeurótico
superficial) y se va a anclar generalmente al hueso
del reborde orbitario lateral.
– Se marcan en la piel los tres puntos sobre los
que se va a realizar la tracción. Generalmente se localizan en SMAS central, en la zona de la bola de Bichat y en el SOOF (figs. 12 y 13).
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CIRUGÍA PALPEBRAL Y PERIOCULAR
– Se pasa una aguja intravenosa en uno de los
puntos marcados, desde la piel hasta el hueso para
visualizar desde el abordaje palpebral el punto de
tracción.
– Se pasa una sutura (puede ser reabsorbible o
no reabsorbible según la preferencia del cirujano)
de 3/0 o 4/0 desde la incisión palpebral, enganchando los tejidos blandos alrededor de la salida de
la aguja intravenosa. El punto más inferior se realiza generalmente a través de la incisión oral (fig. 14).
Figura 14. Desde el abordaje oral se pueden pasar los puntos
de tracción inferiores.
Figura 12. Esquema de los puntos habituales de tracción: Sistema músculo aponeurótico superficial (SMAS), región de la
bola de Bichat y grasa suborbicular (SOOF). Los vectores de
tracción suelen ser oblicuos en dirección a la fascia temporal
profunda o al reborde orbitario lateral.
– Se repite el proceso en los otros dos puntos
marcados. Los puntos más superiores se realizan generalmente a través de la incisión palpebral (fig. 15).
Figura 15. Desde el abordaje palpebral pueden pasarse todos los
puntos, si bien son mucho más cómodos los de la región del SOOF.
Figura 13. Puntos de tracción en el estiramiento con fijación
ósea a reborde orbitario lateral.
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29. ESTIRAMIENTO DE TERCIO MEDIO FACIAL
– En caso de abordajes sin cantotomía, se pasa
una sutura no reabsorbible de 4/0 doblemente armado por el tendón cantal lateral para realizar la
cantopexia (fig. 16). En caso de abordaje con cantotomía se pasa una sutura no reabsorbible de 5/0
igual que en la tira tarsal.
Figura 17. Zona de seguridad para evitar lesiones inadvertidas
de la rama frontal del nervio facial. La disección en la zona rayada es segura si se mantiene sobre la fascia temporal profunda o
subperióstica. Los límites son, medialmente la linea de fusión
temporal superior, inferiormente el ligamento temporo-orbicular. En el reborde orbitario lateral, la disección subperióstica
debe mantenerse a menos de 2 cm del reborde. No hay que
prolongar la disección por el arco cigomático.
4. Se pasa un mosquito desde la incisión temporal hasta la incisión palpebral, se enganchan las suturas de tracción y se sacan por la incisión temporal.
5. Se anclan las suturas, siguiendo los vectores
de la figura 12.
– Fijación a hueso de reborde orbitario lateral:
1. En caso de abordaje transconjuntival se amplia la incisión de cantotomía unos 2 cm para exponer completamente el reborde orbitario lateral.
2. En caso de abordaje transcutáneo, se realiza
una incisión cutánea en surco del párpado superior.
La incisión se extiende desde la porción media del
surco superior hasta unos 2 cm del reborde lateral a
través de una pata de gallo. La incisión se continúa
hasta el periostio siempre en plano preseptal. Se incide el periostio del reborde orbitario a lo largo del
mismo, y se diseca subperiósticamente hasta exponer todo el reborde orbitario lateral. La disección inferior llega hasta la zona de disección realizada por
la vía transpalpebral inferior. Con un mosquito se
pasan las suturas de tracción desde la incisión del
párpado inferior hasta la incisión del párpado superior.
Figura 16. Técnica de cantopexia cuando no se ha realizado
cantotomía. Se pasa una sutura monofilamento no reabsorbible de 4/0 doblemente armada desde la incisión subciliar hasta
la incisión en surco superior atravesando el tendón cantal externo. Al pasar ambos cabos de sutura queda un lazo en el lado
de la incisión subciliar que sirve como hamaca para traccionar
del tendón cantal. La cantopexia se fija o al periostio de la cara
interna del reborde orbitario lateral, o de forma transósea a través de un agujero a la altura del tendón cantal externo.
– La fijación se puede realizar a hueso o a fascia
temporal profunda.
– Fijación a fascia temporal profunda:
1. Se realiza una incisión oblicua en piel en el
área temporal de unos 3 cm de longitud.
2. Se diseca hasta el plano de fascia temporal
profunda.
3. Una vez en el plano, se diseca hasta llegar al
reborde orbitario lateral, sin aproximarse al arco zigomático para evitar lesionar la rama frontal del
nervio facial. La zona de seguridad incluye 2 cm lateralmente al reborde orbitario lateral (fig. 17).
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CIRUGÍA PALPEBRAL Y PERIOCULAR
3. Se realizan 2 ó 3 agujeros en el reborde orbitario lateral, localizados a nivel de la inserción del
tendón cantal (para la cantopexia), y 1-2 mm por
debajo (para la suspensión de la mejilla) (fig. 18). En
casos de ojo prominente se realizan los agujeros
más superiores, y en casos de ojos hundidos algo
más inferiores.
4. Se pasan las suturas por los agujeros del hueso y se anudan.
Figura 19.
– Se pasan 3 suturas generalmente no reabsorbibles de 4/0 por el colgajo de orbicular. A veces el
colgajo de orbicular puede incluir el SOOF (fig. 20).
Figura 18. Para realizar la fijación transósea, se perfora el reborde lateral con una broca fina, a través de la cual se pasa la
aguja de sutura. Suele ser de utilidad pasar primero la parte trasera de la aguja, ya que así se evita que se enganche la punta
de la aguja durante el paso por el hueso.
ESTIRAMIENTO ESTÉTICO
Figura 20. Se pasar una sutura de 4/0 por el colgajo de orbicular y 2 suturas de 3/0 por el colgajo de SMAS.
El tejido sobre el que se pasan los puntos de
tracción es un colgajo de orbicular y SOOF y se va a
anclar generalmente a la fascia temporal profunda
adyacente al reborde orbitario lateral.
– Se diseca un colgajo de orbicular de la piel en
la porción más lateral de la incisión, aproximadamente de un tercio de la longitud de la disección
(fig. 19).
– Se pasa una sutura no reabsorbible de 5/0 doblemente armado por el tendón cantal lateral para
realizar la cantopexia.
– Se anclan las suturas de tracción de la mejilla
a la fascia temporal profunda en su unión con el
hueso del reborde lateral (fig. 21).
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29. ESTIRAMIENTO DE TERCIO MEDIO FACIAL
Se completa la cirugía con el cierre de las incisiones:
– Párpados: Se coloca un drenaje simple en la
porción lateral (avocat grueso fenestrado). Se cierra la herida con una sutura continua cutánea de
6/0 o 7/0.
– Incisión oral: Se sutura con puntos sueltos reabsorbibles de 3/0. No es necesario drenaje.
– Incisión temporal: Se sutura en dos planos. El
plano profundo con puntos sueltos reabsorbibles de
2/0 o 3/0. Se reseca parte de la cara anterior de la
incisión si se quiere asociar una elevación de la porción lateral de la ceja. La piel puede suturarse con
seda de 2/0 o grapas.
En los casos de estiramiento mediofacial estéticos, puede evitarse el abordaje transpalpebral, realizando la disección desde los abordajes oral y temporal. El inconveniente es una menor exposición del
campo quirúrgico, y una mayor dificultad en el paso
de las suturas. La ventaja es que permite quitar el
exceso de piel producido por el estiramiento sin tocar el párpado inferior. La piel excedente se quita de
la región temporal, produciendo además una elevación de la porción lateral de la ceja.
Figura 21. La fijación desde el abordaje transpalpebral puede
realizarse a la fascia temporal profunda adyacente al reborde
lateral, o al propio hueso mediante agujeros.
– Se ancla la cantopexia al periostio de la cara
interna del reborde orbitario lateral.
– Se reseca parcialmente el exceso de piel en la
región cantal lateral, igual que en una blefaroplastia
inferior transcutánea (fig. 22). En caso de prever un
gran exceso de piel, es preferible realizar una incisión en la región temporal, donde sí puede quitarse
de forma segura una mayor cantidad de piel, consiguiendo además la elevación de la porción temporal
de la ceja. Si se desea elevar globalmente la ceja, se
puede asociar además una resección del músculo
corrugador y procerus desde una incisión de blefaroplastia superior para la porción medial de la ceja, o
hacerse por un abordaje coronal o endoscópico.
Figura 23. Imagen pre y postquirúgica de un estiramiento mediofacial por abordaje transconjuntival y oral, en una parálisis
facial derecha.
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Figura 22. En caso de excedente de piel, se resecan aproximadamente 2 mm de piel del párpado inferior en el tercio externo de la incisión. Hay que evitar grandes resecciones de piel del
párpado inferior. En caso de gran exceso de piel tras el estiramiento, es preferible resecarla desde un abordaje temporal.
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CIRUGÍA PALPEBRAL Y PERIOCULAR
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