obtención de valores normativos para una batería de

UNIVERSIDAD DE CHILE
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE FONOAUDIOLOGIA
OBTENCIÓN DE VALORES NORMATIVOS PARA UNA BATERÍA DE
PRUEBAS DE PROCESAMIENTO AUDITIVO (CENTRAL) EN MENORES DE
ENTRE 7.0 A 8.11 AÑOS DE EDAD.
INTEGRANTES:
ANA MARIA CAMPOS ESPINOZA
FELIPE RUIZ MOLINA
CONNIE SANTANDER SANTANDER
GREISE UNDURRAGA ACUÑA
DANIELA VALDES IDE
TUTOR PRINCIPAL:
Dr. ADRIAN FUENTE
TUTOR ASOCIADO:
Flga. XIMENA HORMAZÁBAL
Santiago – Chile
2008
Obtención de valores normativos para una batería de pruebas de procesamiento auditivo (central) en menores de
entre 7.0 y 8.11 años de edad
TABLA DE CONTENIDOS.
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................1
MARCO TEÓRICO .........................................................................................................5
I. Aspectos anátomofisiológicos del PA(C)...........................................................5
1.1 Las vías auditivas ............................................................................. 5
1.2 Neuromaduración del PA(C) ........................................................... 10
II. El Procesamiento auditivo (central) .............................................................. 12
2.1 Definición del PA(C) ........................................................................ 12
2.2 Procesos auditivos involucrados en PA(C)...................................... 14
2.3 Categorías de pruebas para evaluar PA(C) .................................... 18
III. Desorden del PA(C) ..................................................................................... 23
3.1 Definición de DPA(C)....................................................................... 23
3.2 Naturaleza del DPA(C) .................................................................... 24
3.3 Patologías asociadas al DPA(C) ..................................................... 25
3.4 Candidatos a evaluación del PA(C) ................................................ 25
3.5 Criterio diagnóstico ......................................................................... 27
3.6 Diagnóstico ..................................................................................... 28
3.7 Clasificación del DPA(C) ................................................................. 28
IV. Consideraciones para la evaluación del PA(C)............................................ 31
4.1 Screening en poblaciones infantiles (escolares).............................. 31
4.2 Diagnóstico diferencial .................................................................... 33
4.3 Batería mínima de evaluación.......................................................... 34
4.4 Lineamientos para una investigación futura..................................... 37
METODOLOGÍA .......................................................................................................... 40
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entre 7.0 y 8.11 años de edad
I. Hipótesis ........................................................................................................ 40
II. Objetivos ....................................................................................................... 41
III. Material y método ........................................................................................ 42
RESULTADOS ............................................................................................................. 50
I. Estadística descriptiva ................................................................................... 50
1.1 Umbrales auditivos .......................................................................... 50
1.2 Evaluación de lenguaje ................................................................... 54
1.3 Pruebas de PA(C) ........................................................................... 55
II. Estadística analítica ...................................................................................... 58
2.1 Resultados entre pruebas y para cada prueba ............................... 58
2.2 Resultados por edad ........................................................................61
2.3 Análisis multivariable ........................................................................63
DISCUSIÓN ..................................................................................................................67
CONCLUSIONES .........................................................................................................72
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................74
ANEXOS…………………………………………………………………………………….83
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Obtención de valores normativos para una batería de pruebas de procesamiento auditivo (central) en menores de
entre 7.0 y 8.11 años de edad
RESUMEN.
Introducción: Actualmente los clínicos relacionados con trastornos del lenguaje y
audición se ven limitados en la evaluación, diagnóstico y tratamiento de los trastornos
del Procesamiento Auditivo (Central) o PA(C) en la población infantil hispanohablante
debido a que no existe material normado para tal efecto.
Objetivos: Determinar valores normativos iniciales para la batería HKU – CAPA, que
contiene pruebas que miden habilidades relacionadas con el PA(C) en un grupo de
niños chilenos de entre 7.0 y 8.11 años, y para la prueba Gaps in Noise. Establecer
posibles asociaciones entre rendimiento en pruebas de PA(C), entre los rendimientos
del oído derecho e izquierdo y desarrollo lingüístico.
Material y Método: Se establecieron criterios de selección de la muestra para evaluar
sujetos sanos, se les evaluó mediante otoscopía, impedanciometría, audiometría, se
les aplicó la batería infantil HKU-CAPA y la prueba GIN.
Resultados: Las pruebas resultaron no relacionarse entre sí y las edades estudiadas
tampoco diferían en su rendimiento.
Conclusiones: Se obtuvieron valores normativos inciciales para cada una de las
pruebas estudiadas para niños de habla hispana de entre 7.0 y 8.11 años de edad.
Palabras Clave: Procesamiento Auditivo Central,
evaluación audiológica infantil,
habilidades auditivas, HKU- CAPA, Gaps in Noise.
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Obtención de valores normativos para una batería de pruebas de procesamiento auditivo (central) en menores de
entre 7.0 y 8.11 años de edad
INTRODUCCIÓN.
Definir “audición” como un integrante más del grupo sensorial con el que el ser
humano dispone para ponerse en contacto con sus semejantes y con el medio que le
circunda, resultaría una concepción reducida y básica que no engloba la real
importancia que posee esta habilidad sobre la calidad de vida de las personas. Este
sentido trabaja constantemente, siempre estamos oyendo1, incluso en el sueño, y no
puede ser detenido en forma voluntaria.
La audición ha conseguido una supremacía evidente a lo largo de la evolución
del hombre, en relación a otros receptores sensoriales como es el sentido de la
“visión”, debido fundamentalmente a la rapidez de la respuesta emitida por el sistema
auditivo, a la importancia que toma en la adquisición de funciones cerebrales
superiores como el lenguaje - y la música – y a la menor incapacidad que su pérdida
produce en el plano social. Podemos precisar entonces, que la audición corresponde a
“la percepción de cierta clase de estímulos vibratorios que, captados por el órgano del
oído, van a impresionar un área cerebral específica, tomando el individuo conciencia
de ellos” (De Sebastián, 1999). Por otro lado, no debe relacionarse la audición sólo con
el hecho de detectar sonido, pues existen individuos que, aunque si lo detectan
(audición periférica), presentan igualmente dificultades auditivas, como por ejemplo
comprender conversaciones en ambientes ruidosos. Limitar la audición sólo a esta
“detección” sería no reconocer la probada complejidad y el conjunto de variadas
habilidades o procesos auditivos que a este sistema subyacen, la OMS (2001), define
1
Cuando se menciona “oír” nos referimos a la percepción del sonido por nuestro órgano
periférico y se procesa conciente o inconscientemente. Distinto es cuando “escuchamos” pues
se involucran procesos psicológicos como la atención y eso implica un nivel de conciencia
mayor. Más complejo aún es la “comprensión” que se establece cuando entendemos la
significación de los sonidos (De Sebastián, 1999).
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como funciones auditivas, además de la detección, la discriminación del sonido, la
localización y lateralización del sonido y la discriminación del habla.
Establecer las claves del funcionamiento de dichas habilidades ha sido una
ardua tarea que se viene realizando desde hace más de 50 años (Fuente &
McPherson, 2006), por lo que no es un área nueva en la investigación. En primera
instancia se ha acuñado el término Procesamiento Auditivo (Central) (PA[C]2) para
agrupar estas habilidades tales como: localización y lateralización del sonido,
discriminación auditiva, aspectos temporales de la audición entre otros (American
Speech–Language-Hearing Association, ASHA, 2005), para luego también considerar
la noción de Déficit de Procesamiento Auditivo (DPA[C]) cuando se presentan
dificultades en el proceso de percepción de información auditiva en el sistema nervioso
central. Esto se manifiesta en un pobre funcionamiento en una o más de las
habilidades ya nombradas y que son necesarias para escuchar y comprender el
lenguaje hablado especialmente en fondos ruidosos (Jerger & Musiek, 2000).
Existen actualmente diversas definiciones en torno al PA(C) y al DPA(C), las
que han sido centro de discusión durante muchos años (Fuente y McPherson, 2006).
Esto último cobra especial valor debido a que la prevalencia de los DPA(C) en niños
se ha estimado en un 2-3% (Chermak & Musiek, 1997). En el Reino Unido la cifra
alcanza cerca de un 10% en personas con problemas auditivos que consultan a los
servicios de otorrinolaringología (Saunders & Haggard, 1992), mientras que otros
autores sugieren que el porcentaje de incidencia de DPA(C) en la población infantil
asciende a un 7% (Cooper & Gates, 1991). Ante esta elevada tasa de incidencia de
DPA(C), consideramos esencial disponer de una batería de pruebas adaptadas y
2
Para efectos de este seminario de investigación se utilizará el término procesamiento
auditivo central “PA(C)” en vez de procesamiento auditivo “PA” (Jerger & Musiek, 2000), en
concordancia con la postura de la ASHA de que es necesario incluir el término “central” porque
la mayoría de las definiciones de procesamiento auditivo y de déficit de procesamiento auditivo
se focalizan en el sistema nervioso auditivo central (ASHA, 2005).
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normalizadas para poblaciones hispano hablantes (dentro de ellas la chilena), que
permita la detección de este tipo de alteración, especialmente en la población infantil,
pues los pacientes con DPA(C) pueden ser niños que presenten dificultades auditivas
en la sala de clases (Musiek, Bellis & Chermak, 2005), lo que impacta negativamente
su aprendizaje y por lo tanto su rendimiento académico (Bellis, 2002b).
De acuerdo a estos antecedentes, la realización de este seminario se
fundamenta en la necesidad de proveer a los especialistas de nuestro país y de otros
países de habla hispana dedicados a las areas de audición y de lenguaje,
fundamentalmente, de material normado que establezca el desempeño esperable en
todos los aspectos involucrados en el PA(C) en niños hispano-parlantes cuyas edades
comprenden los 7.0 y 8.11 años de edad. Estos valores se obtendrán por medio de la
aplicación de las pruebas de reconocimiento de patrones de frecuencia o pitch pattern
secuence (Musiek, 1994), gaps-in-noise (Musiek, et al, 2005) y dígitos dicóticos
(Fuente & McPherson, 2006), además de la aplicación de la batería infantil HKU-CAPA
(Fuente, 2007) que comprende las siguientes pruebas: Habla Filtrada, Habla en Bable
y Bisílabos Dicóticos. El contar con estos valores normalizados en la practica clínica
permitirá detectar temprana y oportunamente este tipo de déficit para crear modelos
terapéuticos en función del perfil del DPA(C), para lograr finalmente una intervención
efectiva que contribuya a la superación del mismo.
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Obtención de valores normativos para una batería de pruebas de procesamiento auditivo (central) en menores de
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La primera parte de este seminario de investigación corresponde a una revisión
bibliográfica en relación al PA(C). En ella se efectúa una descripción anatómicofuncional de las vías auditivas centrales, se entregan definiciones de PA(C) y las
habilidades y procesos que lo subyacen y se revisan algunas clasificaciones actuales
de las pruebas que existen para evaluar PA(C). Se presentan los puntos claves de un
correcto diagnóstico de DPA(C) y de una acertada evaluación, la semiología de un
DPA(C) y algunos criterios diagnósticos, entre otros factores a considerar. Además se
presentan clasificaciones de DPA(C) que pueden ayudar a precisar aún más el
diagnóstico. La segunda parte describe la metodología que ha sido empleada en el
estudio; a continuación se presentan y describen los resultados obtenidos y
posteriormente
se
presenta
una
revisión
exhaustiva
de
dichos
resultados.
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MARCO TEÓRICO.
I. ASPECTOS ANATOMO-FISIOLÓGICOS DEL PROCESAMIENTO AUDITIVO
(CENTRAL).
1.1 Las vías auditivas.
Las proyecciones auditivas de la corteza cerebral son de gran complejidad,
debido a sus múltiples conexiones sinápticas a distintos niveles. La transmisión de la
información implica una organización tonotópica que se puede observar a nivel de la
cóclea, a nivel de las fibras nerviosas y a través de toda la vía auditiva hasta la corteza
auditiva primaria lo cual significa que en estas estructuras las distintas frecuencias se
disponen en un orden determinado (Purves, 2004).
La vía auditiva involucra proyecciones ipsilaterales y contralaterales a la
corteza auditiva primaria, en el giro transverso de Heschl del lóbulo temporal. Las
proyecciones contralaterales se refieren a las fibras nerviosas originadas en un oído,
que se entrecruzan y viajan hacia la corteza auditiva primaria del hemisferio contrario
del cerebro, mientras que las ipsilaterales no se entrecruzan y se dirigen directamente
a la corteza auditiva primaria del mismo lado del oído que las origina (Bhatnagar &
Korabic en Parthasarathy, 2005).
Las vías auditivas están formadas por:
a) Vía auditiva aferente, la que a su vez involucra:
1. Vía auditiva periférica: comprende desde el ganglio espiral o de Corti, cuya
función es llevar a cabo la transducción del sonido, desde energía mecánica
(sonido) a
bioeléctrica (impulso nervioso), para ser llevado por el nervio
coclear, hasta los núcleos cocleares. Las fibras del nervio coclear viajan desde
el ganglio espiral
hacia los núcleos cocleares ventral y dorsal de modo
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ipsilateral y se encargan de la selección y modulación de frecuencias. Ingresan
al tronco cerebral por el ángulo pontocerebeloso y sinaptan con los núcleos
cocleares (Bhatnagar & Korabic en Parthasarathy, 2005).
2. Vía auditiva central: comprende desde el núcleo coclear, a la corteza auditiva
primaria. Las proyecciones nerviosas auditivas desde el núcleo coclear se
dirigen al cuerpo trapezoide, decusando hacia el complejo olivar superior (COS)
contralateral, primera estructura que recibe información de ambos oídos, lo que
le permite ejercer su función para detectar diferencias de tiempo e intensidad
biauralmente, lo que permite la localización del sonido en el plano horizontal.
Las fibras auditivas que han cruzado al complejo olivar superior contralateral,
acontinuación siguen ascendiendo a través del lemnisco lateral para llegar al
colículo inferior que se encarga del análisis temporal del sonido y de la
ubicación espacial de la fuente sonora. Luego, las fibras sinaptan en el cuerpo
geniculado medial, responsable de la discriminación auditiva no fonemática,
localización de la fuente sonora a nivel vertical y la resolución temporal hasta
alcanzar la corteza auditiva primaria (Purves, 2004).
b) Vía eferente: en la que se distinguen principalmente tres haces:
1. Corteza – Tálamo – Mesencéfalo; no tiene llegada directa al órgano de
Corti.
2. Mesencéfalo – Complejo Olivar Superior – Ganglio coclear; esta no tiene
llegada directa al órgano de Corti.
3. Complejo olivar Superior
– Núcleo coclear – Cóclea; inervación
terminal, llega al órgano de corti.
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Referente a esta última, denominada “haz olivo coclear eferente” o “haz de
Rasmussen” (Velluti, 2001), existe mayor información en la literatura y como resultado
de estudios posteriores a Rasmussen, surge una nueva clasificación de las fibras
eferentes de este haz de acuerdo a su origen, agrupándose en dos grandes haces
(Velluti, 2001):
1. Haz olivo coclear medial: Formado por neuronas ubicadas en la oliva superior
medial (ipsi y contralaterales) cuyos axones se dirigen hacia las células ciliadas
externas (95% eferencias). Entre sus características principales, destaca el
hecho de que sus fibras son mielínicas y se relaciona con las siguientes
funciones: deprimen el potencial de acción del nervio auditivo y aumentan la
amplitud del potencial microfónico coclear.
2. Haz olivo coclear lateral: Nace en la periferia de la oliva superior (tanto ipsi
como contralateralmente), sus fibras son amielínicas y hacen sinapsis eferente.
Esta sinapsis no se realiza directamente sobre las células ciliadas internas
(CCI) sino sobre el botón postsináptico en las neuronas aferentes de las
neuronas del ganglio de Corti (5% eferencias).
Aún no se ha podido dilucidar cuál es la función que cumple este sistema, sólo
se sabe que ante lesiones se produce un efecto excitatorio sobre las fibras aferentes
del nervio (Velluti, 2001).
En general las funciones globales del sistema eferente y específicamente del
olivococlear en el procesamiento auditivo no son bien conocidas aún. Las principales
hipótesis planteadas serían (Velluti, 2001):
1. Mejorar la detección de una señal enmascarada en un ruido de fondo.
2. Modificar el estado mecánico de la cóclea a través de la suma de los
movimientos de las células ciliadas externas más los movimientos de los
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cilios, cambiando así el amplificador de la cóclea y posiblemente influyendo
en las emisiones otoacústicas. Esto se relaciona con la medición clínica de
las emisiones otoacústicas con efecto de supresión.
3. Proteger de un posible daño coclear por ruidos intensos y eliminar ruidos
internos.
4. Finalmente, es el sistema a través del cual el SNC ejerce sus acciones
sobre la entrada auditiva y el procesamiento a distintos niveles, es decir,
establece una sintonía entre el sistema auditivo y el estado actual del SNC.
La Figura 1 resume la anatomía del sistema auditivo y sus principales
niveles de relevo. El conocimiento de estas estructuras es fundamental en el
estudio del PA(C), pues de la indemnidad de estas vías depende que el
sonido pueda ser debidamente procesado, analizado por la corteza auditiva
primaria y derivado a centros asociativos para su interpretación, como por
ejemplo, la corteza parieto – témporo – occipital, importante en el
procesamiento de estímulos auditivo – lingüísticos.
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Figura n°1: La vía auditiva aferente: esquema realizado en base a Kiernan,
(1998) y Carpenter (1999).
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El procesamiento del input o estímulo auditivo se ve influenciado por los
siguientes factores o mecanismos (Chermak & Musiek, 1997):
a) Bottom-up: se relacionan con la codificación neurofisiológica de señales
auditivas desde el nervio auditivo al cerebro, previa al procesamiento de orden
superior realizado por la corteza cerebral. Se pueden interrumpir a cualquier
punto, lo que afectará la percepción del estímulo auditivo.
b) Top-down: se relacionan con funciones cerebrales superiores como cognición
(atención, memoria) y lenguaje, que, en relación con la experiencia del oyente,
ayudan a la discriminación y permiten acceder al significado de la información
contenida en el estímulo auditivo, determinando la manera en que éste será
interpretado.
1.2 Neuromaduración del PA(C).
La neuromaduración se puede definir como el desarrollo y crecimiento del
sistema nervioso, el cual se inicia en la etapa gestacional y continúa hasta la
adolescencia. Este proceso implica una larga progresión evolutiva en un tiempo
prolongado, para lograr una adaptación conductual óptima (Mendel et al., 1999 en
Parthasarathy, 2005).
McCall & Plemons (2001) describen una secuencia general de desarrollo
cerebral necesaria para entender las habilidades de PA(C), la cual ocurre en etapas
independientes y superpuestas, las que se mencionan a continuación:
a) Proliferación neuronal.
b) Migración neuronal.
c) Sinaptogénesis y diferenciación neuronal.
d) Sobreproducción neuronal.
e) Eliminación y degeneración selectiva (de conexiones no utilizadas).
f)
Mielinización.
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La maduración del sistema auditivo ocurre desde la periferia a la corteza, por lo
que estructuras como la cóclea están esencialmente desarrolladas al quinto mes de
gestación, mientras que las estructuras corticales continúan su desarrollo en el periodo
postnatal (Whitelaw & Yuskow en Parthasarathy, 2005). En relación al PA(C), el
desarrollo estructural y funcional que conlleva la neuromaduración se vincula al
procesamiento y comprensión del lenguaje. De esta manera, el nivel que alcanzan las
habilidades de PA(C) estará influido por factores evolutivos, como la edad del sujeto, lo
que se verá reflejado en hallazgos comportamentales y fisiológicos (Bellis, 2002a).
Según Whitelaw y Yuskow (en Parthasarathy, 2005), es posible describir el
curso neuromadurativo de algunas habilidades de PA(C):
a) Localización de sonidos: Se presenta poco después del nacimiento, pero
entonces no es totalmente precisa. Se sigue desarrollando hasta los 5 años,
edad en la cual alcanza el nivel adulto.
b) Desempeño auditivo en presencia de señal competitiva: Alrededor de los 10
a 11 años es posible notar importantes avances en esta habilidad, sin
embargo, esto dependerá de la situación de escucha (Whitelaw y Yuskow
en Parthasarathy, 2005).
c) Procesamiento temporal: Aparentemente esta habilidad madura entre los 10
y 12 años de edad.
d) Discriminación auditiva: La habilidad de discriminar sonidos se encuentra
presente al nacer, sin embargo, la precisión en la discriminación mejora a
los 8 años.
e) Audición dicótica: Esta habilidad madura durante la adolescencia (Kimura,
1961). Se observan progresos al menos a los 9-10 años de edad en ciertas
tareas específicas de ésta categoría.
f)
Interacción biaural: Madura entre los 6 y los 8 años, pero el nivel de
desempeño puede depender de la tarea a realizar.
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II. EL PROCESAMIENTO AUDITIVO (CENTRAL).
2.1 Definición de PA(C).
Según la definición de la ASHA en el año 2005, el Procesamiento Auditivo
(Central) (PA(C)) “se refiere a la eficiencia y efectividad del SNC para utilizar la
información auditiva, relacionándose con el procesamiento perceptual de la información
auditiva en el sistema nervioso central y la actividad neurobiológica que subyace a
dicho procesamiento y que genera los potenciales electrofisiológicos auditivos”.
Por su parte, Katz (1994), ha definido el PA(C) como “lo que nuestro cerebro
hace con lo que nuestros oídos escuchan”.
El PA(C), en la definición de la ASHA (2005) incluye las siguientes habilidades:
a) Localización y lateralización del sonido: A cargo del complejo olivar superior en
donde se cruzan las vías auditivas de ambos oídos, se comparan diferencias de
tiempo e intensidad entre la información que ha alcanzado un oído y el otro.
Esto permite que se localice la fuente sonora en el espacio horizontal y que se
lateralice la fuente sonora cuando ésta es percibida dentro del cráneo,
fenómeno denominado “internalización de la imagen sonora” (Arias y Ramos,
2003), lo que sucede generalmente cuando se escuchan los sonidos por medio
de auriculares o fonos. Así, se puede determinar en qué sector de la cabeza es
percibido el sonido.
b) Discriminación auditiva: Es la habilidad que permite diferenciar sonidos de
distinta frecuencia, duración e intensidad, para determinar si dos o más sonidos
son iguales o diferentes en función de estos parámetros.
c) Reconocimiento de Patrones auditivos: Consiste en reconocer los patrones
suprasegmentarios de un sonido (entonación y prosodia), así como también la
longitud del enunciado. Es una habilidad relacionada con el hemisferio cerebral
derecho, que permite reconocer patrones de distinta frecuencia, duración,
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intensidad y timbre, si se requiere etiquetar lingüísticamente el patrón, esta
información reconocida por el hemisferio derecho debe dirigirse, vía cuerpo
calloso, al hemisferio cerebral izquierdo (Musiek, 1994).
d) Aspectos Temporales de la audición:
-
Resolución temporal: habilidad para detectar los intervalos de silencio entre
sonidos.
-
Integración o sumación temporal: corresponde a la sumación o agregación
de actividad neuronal en función de un aumento de la duración de la
energía sonora, esta sumación da como resultado mejoras del umbral a
medida de que aumenta la duración a 200 mseg en poblaciones de oyentes
normales (Gelfand y Dekker, 1998)
-
Enmascaramiento temporal: un sonido puede causar enmascaramiento, a
pesar de que este sonido no se encuentre sobrepuesto en el tiempo con
otro sonido. Este fenómeno se divide en enmascaramiento anterógrado
(donde el sonido enmascarante aparece antes de la señal) y retrógrado (en
donde el sonido enmascarante aparece después de la señal) (Kidd, 2002).
-
Ordenamiento temporal: habilidad para reconocer la secuencia de dos o
más sonidos presentados.
e) Desempeño auditivo en presencia de señal competitiva: Identificación y
discriminación del hablante primario en presencia de habla o ruido de fondo.
Desempeño auditivo con señales acústicas distorsionadas: Capacidad de
comprender el mensaje completo cuando una porción de éste está
distorsionado frecuencial o temporalmente.
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2.2 Procesos Auditivos Involucrados en el PA(C).
Las habilidades que comprende el PA(C), se sustentan en diferentes
mecanismos auditivos.
El cierre auditivo es la habilidad que posee un oyente para reconocer el
mensaje verbal, incluso cuando partes de la señal acústica no están presentes. Esta
habilidad se debe a la interacción de las vías neuronales del sistema auditivo y a la
redundancia de la información acústica del habla (Demanez, Boniver et al., 2003).
La integración biaural incide en compartir la información de ambos hemisferios
cerebrales, tanto de manera segmental, propia del hemisferio izquierdo y que guarda
relación con la información lingüística, como suprasegmental, propia del hemisferio
derecho y que guarda relación con la prosodia y entonación de los enunciados (Bellis,
& Ferre, 1999).
La interacción biaural permite, tal como su nombre lo indica, que ambos oídos
interactúen, gracias al cruzamiento de la vía auditiva a nivel del complejo olivar
superior, en donde se compara la información recibida por ambos oídos, lo que
permite, por ejemplo, detectar diferencias de tiempo e intensidad interaural para así
poder localizar y lateralizar los sonidos (Purves et. al. 2004)
Respecto a esto, se postula que durante la primera década de vida, continúa la
mielinización del SNC, lo que implica que estructuras como el cuerpo calloso, que
posee neuronas que conectan un hemisferio cerebral con el otro, aún no hayan
alcanzado la madurez. Esto dificulta la integración biaural y por lo tanto le da ventaja al
oído derecho por sobre el izquierdo a la hora de procesar estímulos auditivos, en
especial los lingüísticos, ya que estos son procesados en el hemisferio izquierdo dado
que la vía auditiva es en un alto porcentaje, cruzada. Esto queda plasmado en el
desempeño en la prueba de los Dígitos Dicóticos (Fuente et al., 2007).
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Obtención de valores normativos para una batería de pruebas de procesamiento auditivo (central) en menores
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La resolución temporal o acuidad temporal, es la habilidad del sistema auditivo
para responder ante cambios rápidos del estímulo auditivo en el tiempo. La evaluación
de esta habilidad ha sido realizada mediante tareas de prueba de detección de
interrupción en una continuidad sonora (o gap). Un ejemplo de ellas es la prueba
Random Gap Detection (Keith, 2000), la que permite medir el umbral de detección de
interrupciones en una continuidad de sonidos, que es determinado por la interrupción
de más corta duración en un sonido que una persona pueda detectar. Otro ejemplo es
dado por Musiek, Shinn et. al. (2005b) quienes proponen un método llamado
interrupciones en una continuidad de ruido o Gaps-in-noise que provee medios para la
evaluación de la detección de interrupciones en una variedad de poblaciones clínicas,
poniendo especial atención a los pacientes con DPA(C) (Musiek et. al. 2005).
El ordenamiento temporal, es la habilidad para distinguir la forma en que se
suceden en el tiempo los sonidos. Esta habilidad depende de los requerimientos de la
tarea que pueden ser: identificación del orden de los elementos individuales,
realización de diferentes órdenes en una secuencia determinada o bien unir etiquetas
antes aprendidas a diferentes ordenamientos de sonidos. Se espera que esta última
tarea sea la que se realiza cuando se perciben sonidos del habla (Moore, 1993).
Por otro lado, Medwetsky (2002a) propone aspectos cognitivos involucrados en
las habilidades del PA(C), por ejemplo: la atención permite que se desarrollen las
habilidades de reconocimiento de una señal con ruido de fondo tanto en sus versiones
monoaural, diótica y dicótica3, lo que se denomina “atención selectiva”. Así también la
atención es el sustento de la capacidad de poder recordar dos estímulos que se
presentan simultáneamente, fenómeno denominado “atención dividida”. A esto se
suma el fenómeno de la “atención sostenida” en donde quien escucha necesita
mantener la atención en el estímulo auditivo por un período de tiempo.
3
Diótico: El mismo estímulo es presentado a ambos oídos al mismo tiempo. Dicótico: Ambos
oídos reciben estímulos diferentes al mismo tiempo.
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Obtención de valores normativos para una batería de pruebas de procesamiento auditivo (central) en menores
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Otro mecanismo importante, según este mismo autor (Medwetsky, 2002b), es la
decodificación, tanto de las palabras como de los sonidos, lo que permite que la
información pueda ser procesada rápida y adecuadamente. Por último también señala
que la retención en la memoria de trabajo del estímulo auditivo juega un papel
importante para que las habilidades del PA(C) sean posibles.
Así, de la integridad de estos procesos auditivos dependen las habilidades del
PA(C), por lo que nace la necesidad de contar con pruebas que permitan medir estas
habilidades y procesos auditivos, para así, poder dar cuenta de su indemnidad o
detectar si existe un déficit en el desempeño del sujeto evaluado.
En la Tabla 1, se han clasificado las distintas pruebas para evaluación del
PA(C) según el nivel de la vía auditiva que evalúan. A partir de ella, es posible concluir
que alteraciones en ciertas regiones de la vía auditiva, se asociarían con habilidades
alteradas en pruebas de PA(C).
20
Obtención de valores normativos para una batería de pruebas de procesamiento auditivo (central) en menores
de entre 7.0 y 8.11 años de edad
TABLA 1: RELACIÓN DE ALGUNAS PRUEBAS ELECTROFISIOLÓGICAS Y
COMPORTAMENTALES DE EVALUACIÓN DE PA(C) SEGÚN LA ESTRUCTURA
DE LA VÍA AUDITIVA ESTUDIADA (Bellis, 2003).
Tipo
Comportamentales
Nervio
Auditivo
(Alto)
Tronco
Encefálico
(Bajo)
--
Dígitos Dicóticos
SSW
Habla en ruido
Fusión Biaural
MLD
Tronco
Encefálico
Corteza y
Subcorteza
Cuerpo
Calloso
Dígitos
Dicóticos
Patrones
de
frecuencia
Dígitos
Dicóticos
Silabas
Dicóticas
Patrones
de
Frecuencia
Fusión
Biaural
SSW
Dígitos
Dicóticos
Patrones de
Frecuencia
SSW
Patrones de
Duración
Habla
Filtrada
Oraciones
competitivas
Habla
comprimida
con o sin
reverberan
cia
Patrones
de
Duración
Electrofisiológicas
PEAT
PEAT
PLM
MLR,
-Reflejo
Reflejo
P300,
estapedial
estapedial
MMN
PEAT: Potencial Evocado de Tronco Cerebral. MMN: Mismatch Negativity. PLM: Potencial de Latencia
Media. MLD: Diferencia en el nivel de enmascaramiento (masking level difference). SSW: Staggered
Spondaic Word Test.
21
Obtención de valores normativos para una batería de pruebas de procesamiento auditivo (central) en menores
de entre 7.0 y 8.11 años de edad
2.3 Categorías de Pruebas para evaluar el Procesamiento Auditivo (Central).
Las pruebas de PA(C) se pueden categorizar según distintos criterios,
propuestos por diversos autores y organizaciones. Estos esquemas se basan en su
gran mayoría, en los comportamientos auditivos identificados por la ASHA (1996, 2005)
y sus definiciones de DPA(C) que se han usado como guía para clasificar las
herramientas de evaluación conductual (Bellis, 2005 en Parthasarathy 2005).
Bellis (2002a), realiza una breve reseña sobre las propuestas para categorizar
las pruebas de PA(C) en las últimas dos décadas. En ella destacan la clasificación
propuesta por la ASHA en 1996, que separa las pruebas en monóticas, dicóticas y
biaurales, la propuesta por Katz en 1994, quien distingue entre estímulos verbales y no
verbales tales como monosilábicos, espondaicos y provenientes de oraciones y la de
Bellis y Ferre en 1999, quienes agrupan las pruebas en las que suprimen información
de la señal y las que le agregan información sonora.
Actualmente, según Bellis (2002a), las pruebas se clasificarían en base a los
procesos auditivos que evalúan, los cuales comprenden:
a) Pruebas Monoaurales de Baja Redundancia.
b) Interacción Biaural.
c) Separación e Integración Biaural.
d) Procesamiento Temporal.
Según el reporte de “La conferencia de Bruton” de la American Academy of
Audiology (AAA) sobre el diagnóstico de DPA(C) en niños en edad escolar” (Jerger y
Musiek, 2000) se propone clasificar las pruebas de PA(C) en tres grandes grupos:
Pruebas Conductuales: en las cuales el estímulo acústico se encuentra manipulado
para estudiar una función auditiva en particular. Son muy útiles dado que no necesitan
gran equipamiento, no presentan gran complejidad y pueden informar sobre la
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Obtención de valores normativos para una batería de pruebas de procesamiento auditivo (central) en menores
de entre 7.0 y 8.11 años de edad
localización de las lesiones, por lo que son las más utilizadas para el diagnóstico de los
DPA(C). Estas incluyen:
1. Determinar umbrales auditivos mediante audiometría tonal y discriminación de
la palabra: imprescindibles para detectar si existe algún grado de pérdida
auditiva periférica y comparar el desempeño de ambos oídos.
2. Pruebas de discriminación de redundancia disminuida: como palabras filtradas,
comprimidas, entre otras. Los pacientes con DPA(C) generalmente presentan
buen rendimiento auditivo en condiciones ideales de escucha, pero tienen
problemas significativos ante señales con algún tipo de distorsión.
3. Pruebas de estimulación dicóticas: implican la presentación simultánea de
estímulos diferentes en cada oído. Consideran utilizar dígitos, sílabas sin
sentido o frases. Según la prueba, el individuo debe repetir todo lo que ha sido
escuchado (integración biaural) o dirigir la atención sólo hacia un oído y repetir
lo que en el escuchó (separación biaural). En este tipo de pruebas se ha podido
observar lo que se conoce como ventaja del oído derecho (mayor rendimiento
en el oído correspondiente al hemisferio izquierdo) y sensibilidad a lesiones en
el tronco cerebral y corteza (Jerger y Musiek, 2000).
4. Pruebas de interacción biaural: Evalúan la habilidad del SNC de procesar
complementariamente información presentada por separado en ambos oídos,
de manera secuencial (no simultánea) o entregando a cada oído una parte del
mensaje. Incluyen las pruebas de fusión biaural y diferencia del nivel de
enmascaramiento.
5. Procesamiento temporal: Evalúan todos los aspectos relacionados con el
tiempo en una señal acústica. El procesamiento temporal es fundamental para
la percepción del habla y la música, pues permite identificar el orden de los
sonidos, permitiendo la discriminación que hace posible la diferenciación de las
palabras. Estas pruebas incluyen Pitch Pattern Secuence (Musiek, 1994),
Duration Pattern Secuence (Musiek, 1994), Random Gap Detection (Keith,
2000) y Gaps-in-noise (Musiek, Shinn, et. al. 2005).
23
Obtención de valores normativos para una batería de pruebas de procesamiento auditivo (central) en menores
de entre 7.0 y 8.11 años de edad
6. Localización y lateralización del sonido: Evalúan la habilidad de percibir el
origen de la fuente sonora, en un plano espacial y a nivel de estructuras
craneales respectivamente (Arias y Ramos, 2003).
Pruebas Electroacústicas y Electrofisiológicas: consiste en el registro de las respuestas
obtenidas por métodos objetivos a nivel de oído medio e interno y del sistema nervioso
central. Incluyen:
1. Impedanciometría: Esencial para descartar alteraciones en el oído medio y
anormalidades en el reflejo acústico.
2. Emisiones Otoacústicas: De gran utilidad para descartar anormalidades en el
oído interno (función coclear) específicamente a nivel de las células ciliadas
externas.
3. Potenciales Evocados Auditivos de Tronco (PEAT), Potenciales Evocados
Auditivos de Latencia Media (PLM) y de Latencia Tardía (PLT), estas últimas
también llamados potenciales relacionados al evento, los cuales incluyen el
Mismatch Negativity (MMN) y P300. Registran actividad electrofisiológicas en
distintos niveles de la vía auditiva, que se manifiesta como potenciales de
acción generados en respuesta a los estímulos auditivos presentados.
Pruebas de Neuroimagen: consisten en el registro en imágenes (por ejemplo:
Resonancia Nuclear Magnética Funcional) de la actividad cerebral en respuesta a
estímulos auditivos o distintas tareas de orden cognitivo como discriminar paradigmas.
Si bien es una herramienta de uso clínico en laboratorios que poseen normas bien
definidas presenta la desventaja de un alto costo y disponibilidad limitada.
Por su parte, la ASHA (2005), propone las siguientes categorías de pruebas,
para evaluar los distintos procesos y niveles del PA(C), que sustentan la audición y
conducta auditiva:
24
Obtención de valores normativos para una batería de pruebas de procesamiento auditivo (central) en menores
de entre 7.0 y 8.11 años de edad
Pruebas de discriminación auditiva: evalúan la capacidad de diferenciar estímulos
acústicos similares pero con diferencias de frecuencia, intensidad, o parámetros
temporales.
Pruebas de procesamiento temporal y de patrones temporales de la audición: evalúan
la habilidad de analizar eventos acústicos en el tiempo, como por ejemplo, detección
de espacios (GIN), detección de patrones de duración y frecuencia (DPS y PPS
respectivamente), integración temporal y enmascaramiento temporal retrógrado y
anterógrado.
Pruebas de habla dicótica: evalúan la habilidad de disociar (atención selectiva) o
integrar (procesamiento conjunto) biauralmente, estímulos auditivos presentados en
ambos oídos simultáneamente. Incluyen la prueba de palabras espondaicas imbricadas
(SSW) (Katz, 1963), dígitos dicóticos (Musiek, 1983), entre otras.
Pruebas de habla monoaural de baja redundancia: evalúan el reconocimiento de
estímulos presentados en un oído a la vez. Incluyen las pruebas de habla degradada
(filtrada), habla en ruido, habla competitiva monoaural, identificación de oraciones para
niños (Jerger, 1984. PSI), identificación de oraciones para sintéticas con mensaje
competitivo ipsilateral (Jerger, 1984. SSI) y con mensaje competitivo contralateral
(Jerger, 1984. MSI).
Pruebas de interacción biaural: evalúan el procesamiento biaural (de ambos oídos en
conjunto), dada la relación de ambas vías auditivas en el tronco encefálico, en donde
se compara la información de cada una de ellas. Pruebas que evalúan esta habilidad
son, por ejemplo; fusión biaural y diferencia en el nivel de enmascaramiento, que se
relacionan con tareas de localización y lateralización de sonidos.
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Obtención de valores normativos para una batería de pruebas de procesamiento auditivo (central) en menores
de entre 7.0 y 8.11 años de edad
Medidas electroacústicas: registran las señales acústicas provenientes del canal
auditivo generadas espontáneamente, o en respuesta a estímulos auditivos (emisiones
otoacústicas, umbral del reflejo acústico y deterioro del reflejo acústico).
Medidas electrofisiológicas: de mucha utilidad en casos donde los procedimientos
comportamentales no son posibles, cuando se necesita corroborar sus resultados o
cuando estos no son concluyentes (Jerger y Musiek, 2000). Estas medidas incluyen:
potenciales evocados auditivos, potenciales de mediana latencia, potenciales de larga
latencia, potenciales de estado estable, entre otras.
Fuente y McPherson (2006) presentan una cuadro resumen (ver anexo 1) de
los procesos auditivos, habilidades auditivas y categorías de pruebas de PA(C) de
acuerdo a Bellis y Masquelier (2003) y ASHA (2005).
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Obtención de valores normativos para una batería de pruebas de procesamiento auditivo (central) en menores
de entre 7.0 y 8.11 años de edad
III. DESORDEN DE PROCESAMIENTO AUDITIVO (CENTRAL).
3.1 Definición de DPA(C).
Existen diversas definiciones del desorden de procesamiento auditivo central (DPA(C))
según diferentes autores, algunas de las cuales se presentan a continuación:
a) DPA(C) es resultado de una disfunción en el procesamiento de la información
auditiva pudiendo o no coexistir con una disfunción global que afecte el
desempeño a través de otras modalidades (déficit de atención, déficit de la
representación del lenguaje. (Chermak , Hall III y Musiek , 1999)
b) Según Jerger y Musiek (2000)
DPA(C) se define como un déficit en el
procesamiento de la información relacionada en forma específica a la
modalidad auditiva, este déficit puede verse exacerbado en ambientes en
donde las condiciones acústicas son desfavorables. Estos déficits pueden estar
asociados a dificultades auditivas, de comprensión del habla, desarrollo del
lenguaje y aprendizaje.
c) DPA(C) se refiere a dificultades en el procesamiento perceptual de la
información auditiva en el SNC, lo que queda en evidencia con un pobre
desempeño en una o más de las habilidades que comprende el PA(C) según la
definición de la ASHA (2005).
d) Según la ASHA (2005), el DPA(C) puede ser definido como: “un déficit en el
procesamiento perceptual de los estímulos auditivos y de la actividad
neurobiológica que subyace a dicho procesamiento”.
e) Según el grupo de trabajo interesado en DPA(C) de la British Society of
Audiology, este déficit es el resultado de una función neural atípica y se
caracteriza
por
un
pobre
reconocimiento,
separación,
agrupamiento,
localización u ordenamiento de sonidos que no corresponden al habla. No son
producto de un déficit en la atención general, lenguaje o de otros procesos
cognitivos.
27
Obtención de valores normativos para una batería de pruebas de procesamiento auditivo (central) en menores
de entre 7.0 y 8.11 años de edad
La prevalencia del DPA(C) varia según diferentes autores y países, por ejemplo en
Estados Unidos (USA) corresponde a un 2% a 3% en niños, con una razón de 2:1
entre hombres y mujeres (Chermak & Musiek 1997), mientras que en el Reino Unido
(UK), de acuerdo a Saunders & Haggard (1992) correspondería al 10% de los adultos
que consultan por dificultades para escuchar sin la presencia de una patología de oído
interno ni de oído medio.
3.2 Naturaleza de DPA(C).
El DPA(C) es un déficit en el procesamiento del Sistema Nervioso Auditivo
Central, que no es resultado de un desorden del lenguaje, cognitivo, u otros. Sin
embargo el DPA(C) puede conducir o estar asociado a dificultades en el lenguaje, en el
aprendizaje y en otras funciones de la comunicación (ASHA, 2005). Por ejemplo los
niños con autismo o déficit atencional con hiperactividad (SDA/H), a menudo presentan
dificultades para escuchar y/o para la comprensión del lenguaje hablado, sin embargo
estas dificultades no son debido a un déficit en el sistema nervioso auditivo central por
si mismo, sino a su orden más alto, a un desorden más global. Así no sería apropiado
aplicar la etiqueta de diagnóstico
de DPA(C) a las dificultades para escuchar
manifestadas por estos niños, a menos que un déficit concomitante en el sistema
nervioso auditivo central (SNAC) pueda ser demostrado (ASHA, 2005).
28
Obtención de valores normativos para una batería de pruebas de procesamiento auditivo (central) en menores
de entre 7.0 y 8.11 años de edad
3.3 Patologías asociadas al DPA(C).
Según
Bamiou, Musiek y
Luxon (2001), podemos clasificar las patologías
asociadas al DPA(C) en tres grandes grupos: las condiciones neurológicas asociadas
al DPA(C), la maduración tardía del SNC y trastornos del desarrollo:
A) Condiciones neurológicas asociadas al DPA(C):Tumores del sistema nervioso
auditivo central.
1. Prematuridad y bajo peso al nacer.
2. Daño extrínseco al cerebro como: meningitis bacteriana;
encefalitis por herpes simple; enfermedad de Lyme; traumatismo
encéfalo- craneal;
la exposición prenatal a niveles bajos de
metales pesados, al cigarrillo, al alcohol.
3. Accidentes cerebrovasculares.
4. Desórdenes metabólicos.
5. Epilepsia, especialmente el síndrome Landau-Kleffner.
6. Otitis media a repetición.
B) Maduración tardía de las vías auditivas (deprivación auditiva).
C) Alteraciones del desarrollo: dislexia, déficit atencional con hiperactividad,
trastorno específico del lenguaje y trastorno de aprendizaje (Bamiou et. al.,
2001)
3.4 Candidatos a Evaluación del PA(C).
El DPA(C) puede coexistir o no con compromiso auditivo periférico, incluso la
presencia de este último puede provocar un DPA(C) debido a degeneración
transináptica (Musiek et al., 1991).
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Obtención de valores normativos para una batería de pruebas de procesamiento auditivo (central) en menores
de entre 7.0 y 8.11 años de edad
Según Demanez, Dony-Clonson, et al. (2003a), el campo de aplicación de las
pruebas de PA(C) está relacionado con la otoneurología. En niños con adquisición
atípica de lenguaje o que presentan un problema específico en el aprendizaje, una
batería de evaluación de PA(C) es muy útil para confirmar o descartar un DPA(C) y
para guiar decisiones en relación a la intervención terapéutica.
Loftus et al., (2007), propusieron los siguientes criterios que deben ser
considerados
para
determinar los
candidatos
a
la
evaluación de DPA(C):
1. Edad: Niños deben tener 7 años o más. La interpretación de los resultados de
los test de PA(C) involucra una comparación de la actuación del niño con los pares
de la misma edad cronológica. Para poblaciones bajo los 7 años los datos
normativos en muchas de las tareas a evaluar no existen o no son muy confiables,
debido a la variación significativa en las tasas de maduración en los niños.
2. Estado cognitivo: El niño debe tener un coeficiente intelectual (CI) global normal.
Para que el audiólogo interprete hallazgos de la batería de PA(C), el niño debe
compararse con compañeros de su edad. Niños con función cognitiva bajo el rango
promedio no pueden ser fiablemente comparados con compañeros de edad.
3. Idioma: El niño debe ser hábil en su idioma nativo. Todas las tareas de PA(C)
son administradas en el idioma nativo e involucran la presentación de los
materiales del habla alterados/degradados. Para completar estas tareas, el niño
debe tener un adecuado conocimiento del idioma nativo.
4. Audición: El niño debe tener una audición periférica (umbrales audiométricos)
normal bilateralmente. Las tareas de PA(C) más usadas han sido normadas en
personas con sensibilidad auditiva periférica normal. Se debe tener cuidado para
determinar si el rendimiento reducido refleja problemas periféricos, centrales o una
combinación de ambos.
5. Habla Inteligible: El niño no debe tener desórdenes articulatorios severos. Las
tareas conductuales de PA(C) involucran repetición de información (números,
palabras, frases). En una persona con inteligibilidad del habla reducida, puede ser
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Obtención de valores normativos para una batería de pruebas de procesamiento auditivo (central) en menores
de entre 7.0 y 8.11 años de edad
difícil determinar cuando una respuesta incorrecta es el resultado de una incorrecta
identificación del estímulo auditivo o de la incorrecta repetición del ítem debido a
problemas de articulación.
6. Estado emocional: El niño no debe presentar un desorden emocional severo.
Niños con desórdenes emocionales y/o conductuales severos pueden tener
dificultades para asistir o completar pruebas estandarizadas.
Además Loftus et al. (2007), plantean que aunque un niño no se encuentre
totalmente dentro de estos criterios, aún puede ser considerado para la evaluación,
tomándose las consideraciones necesarias para cada caso si es que y teniendo en
consideración estos factores a la hora de interpretar los resultados de las pruebas.
3.5 Criterio Diagnóstico.
“El diagnóstico de DPA(C), sustentado en el criterio de especificidad modal,
puede ser aplicado solamente cuando el déficit perceptual es demostrado en el sistema
auditivo y en ninguna otra parte” (Jerger y Musiek, 2000). Más tarde, según
investigaciones en neurología (Poremba et al., 2003 y Salvi et al., 2002), se concluyó
que el requisito de “la especificidad modal” como un criterio de diagnóstico para el
DPA(C) no es consistente con cómo realmente ocurre el procesamiento en el SNC, ya
que la neurología cognitiva básica
ha demostrado que hay muy pocas áreas
enteramente compartimentalizadas en el cerebro que sean solamente responsables de
una modalidad sensorial (ASHA, 2005).
La evidencia de rutas o caminos sensoriales convergentes, neuronas
multisensoriales, y de interfaces neuronales, demuestra ampliamente que el
procesamiento sensorial de la información es interdependiente e integrado, avalado por
dominios cognitivos (es decir, atención, memoria) y representaciones del lenguaje. En
base a estos hallazgos se determinó que cualquier definición de DPA(C) que utilice la
especificidad modal completa como criterio de diagnóstico, es neurofisiológicamente
insostenible, pues la definición y conceptualización de DPA(C) debe ser consistente
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Obtención de valores normativos para una batería de pruebas de procesamiento auditivo (central) en menores
de entre 7.0 y 8.11 años de edad
con la manera en que la audición y los procesos relacionados ocurren en el sistema
nervioso central (ASHA, 2005).
3.6 Diagnóstico.
Debido a la individualidad de la organización del cerebro y de las condiciones
que afectan su organización, un DPA(C) puede afectar a los individuos de diferentes
maneras. Por lo tanto, se debe tomar en consideración las características de cada
paciente para la selección de medidas de diagnóstico y de interpretación de resultados.
Factores tales como edad cronológica y de desarrollo mental; edad y experiencia de
lenguaje; capacidades cognitivas (atención, memoria); educación; medio lingüístico;
cultural; social; medicaciones; motivación; procesos de decisión; agudeza visual;
habilidades motoras; y otras variables pueden influenciar cómo una persona dada se
desempeña en pruebas conductuales. Muchas de estas variables también pueden
influenciar resultados de algunos procedimientos electrofisiológicos. Los audiólogos
deben considerar el lenguaje, lo cognitivo y otras demandas no auditivas de las tareas
auditivas al momento de seleccionar una batería de pruebas de diagnóstico auditivo
central (ASHA, 2005).
3.7 Clasificación de DPA(C).
Según Katz y Smith (1991, en Keller et al., 2006), existen 4 subtipos de DPA:
1. Déficit de Decodificación Auditiva: este subtipo se caracteriza por la
malinterpretación de las señales del habla debido a una pobre conciencia
fonológica4. El punto probable de la disfunción se asocia a la corteza temporal
posterior. Se presenta la siguiente sintomatología:
a) Dificultad en la comprensión del habla.
b) Dificultad de acceso al léxico.
4
Habilidad Metalingüística que consiste en reconocer las unidades que componen las
palabras.
32
Obtención de valores normativos para una batería de pruebas de procesamiento auditivo (central) en menores
de entre 7.0 y 8.11 años de edad
c) Pobre desempeño en las pruebas monoaurales de baja redundancia
tales como habla filtrada, habla en ruido y habla comprimida.
2. Déficit de Integración: Se postula que este déficit se debe a una pobre función
interhemisférica vía cuerpo calloso. Se caracteriza por:
a) Dificultad en la integración de habilidades auditivas y visuales que
resulta en problemas de lectura y deletreo.
b) En las pruebas dicóticas se observa un déficit predominante del oído
izquierdo.
c) En las pruebas de patrón temporal, en la condición verbal
(nominación), se observa un déficit bilateral, mientras que en la
versión imitación (tarareo) es mejor el desempeño.
3. Déficit de Tolerance-Fading Memory: Se piensa que el sitio que puede estar
comprometido en éste déficit es el área frontal y el cuerpo calloso. La
semiología de este cuadro incluye:
a) Habilidad reducida para hacer inferencias.
b) Comportamiento impulsivo.
c) Pobre comprensión lectora.
d) Déficit en la expresión escrita.
e) Inseguridad, miedo y ansiedad, más que los sujetos que presentan los
demás subtipos.
f)
Dificultad para seguir instrucciones complejas.
g) En tareas de escucha dicótica, existe un déficit bilateral.
4. Déficit de Organización: Dificultades en la reversión y secuenciación de los
estímulos, se relacionan con áreas del giro pre y post central y temporales
anteriores. Se presenta con los siguientes síntomas:
a) Déficit en la habilidad para secuenciar, planear y organizar
respuestas.
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Obtención de valores normativos para una batería de pruebas de procesamiento auditivo (central) en menores
de entre 7.0 y 8.11 años de edad
b) Dificultad en la organización del discurso.
c) Dificultad para seguir instrucciones.
d) Dificultad en habilidades de organización.
e) Comprensión de lectura adecuada pero la ortografía y la escritura
pueden estar afectadas.
f)
Las pruebas de DPS, PPS, de dígitos dicóticos
y SSW están
alteradas, con presencia de inversiones y reversiones.
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Obtención de valores normativos para una batería de pruebas de procesamiento auditivo (central) en menores
de entre 7.0 y 8.11 años de edad
IV. CONSIDERACIONES PARA LA EVALUACIÓN DEL PA(C).
Debido a las implicancias funcionales que posee el PA(C), principalmente sobre
las habilidades comunicativas y el desempeño lingüístico, que repercute en la calidad
de vida en general, en las últimas décadas los audiólogos han tratado de establecer la
manera más completa de evaluarlo, incluyendo los distintos procesos auditivos que
éste involucra (ASHA, 2005).
La evaluación del PA(C) no sólo está enfocada en determinar la presencia o
ausencia de un desorden o alteración (DPA(C)), sino que busca identificar los procesos
auditivos deficitarios, con el fin de elaborar un perfil completo del cuadro que presenta
el paciente, para lo cual se necesita describir el desempeño de las diferentes funciones
auditivas (ASHA, 1996). Por esta razón, además de las pruebas de PA(C), es
necesario considerar diversos factores como la historia clínica del paciente, su nivel de
audición, antecedentes de lenguaje, aprendizaje y comportamentales y su condición
médica general (ASHA, 2005).
La AAA (2000), señala además que la evaluación del PA(C) debiera considerar:
4.1 Screening en poblaciones infantiles (escolares).
Según Lessler (1972 en Bellis, 2002), las evaluaciones de barrido o screening,
permiten
adquirir
información
sobre
características
relevantes
del
paciente,
principalmente sobre aspectos que pueden impactar significativamente su salud,
aprendizaje o bienestar. De esta manera, debiera considerar información sobre
aspectos educativos, sociales, cognitivos, lingüísticos y médicos.
Este proceso dado el gran volumen de sujetos que pretende abarcar en la
evaluación, debiera ser económico en cuanto a tiempo, dinero y recursos empleados.
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Obtención de valores normativos para una batería de pruebas de procesamiento auditivo (central) en menores
de entre 7.0 y 8.11 años de edad
Respecto al PA(C), el screening puede entregar información relevante sobre las
condiciones y entorno en que se presenta un déficit, o cuando otros aspectos como la
atención, interfieren con la habilidad del niño para cumplir con demandas auditivas o
comprender información verbal (Bellis, 2002). De esta manera, su objetivo es detectar
la mayor cantidad de niños que pudieran presentar un DPA(C) (máxima sensibilidad),
para luego referirlos a una evaluación diagnóstica (Jerger y Musiek, 2000).
Si bien no existe consenso sobre los procedimientos ideales y las tareas que
debieran incluirse en los screening para DPA(C), la AAA sugiere considerar los
siguientes principios tales como incluir tareas de procesamiento de estímulos auditivos
complejos, manejar valores de sensibilidad y especificidad de los instrumentos usados,
considerar factores como entrenamiento del evaluador, posibles pérdidas auditivas del
niño, entorno de aplicación, entre otros (Jerger y Musiek, 2000).
El screening puede realizarse mediante la aplicación de cuestionarios o listas
de cotejo, pruebas de PA(C) (por ejemplo: dígitos dicóticos o random gap detection) o
mezclando ambos procedimientos.
Los cuestionarios o listas de cotejo existentes, están diseñados para proveer
información sobre el desempeño auditivo en diversos ambientes y situaciones. Entre
los utilizados con niños anglo parlantes, destacan (Bellis, 2002):
1. CHAPS (Children’s Auditory Performance Scale: Smoski, Brunt y
Tannahill, 1998): Escala de +1 a -5 puntos para indicar el desempeño
auditivo o grado de dificultad que muestran los niños en relación a sus
pares de la misma edad en distintas situaciones (ruido, silencio) y
condiciones de escucha (si es que requieren o no atención sostenida).
El +1 indica menor dificultad, mientras que el - 5, la inhabilidad total de
la función. Esta escala provee información del las variaciones en la
función auditiva estudiada según las condiciones del ambiente.
36
Obtención de valores normativos para una batería de pruebas de procesamiento auditivo (central) en menores
de entre 7.0 y 8.11 años de edad
2. Lista de Cotejo de Fisher (Fisher, 1976): de espectro más reducido que
el CHAPS, informa sobre el funcionamiento del comportamiento
auditivo de los niños al interior de la sala de clases y está diseñada
para ser completada por los profesores.
4.2 Diagnóstico Diferencial.
Según la AAA (2000), para diferenciar efectivamente un DPA(C) de otros
desórdenes con sintomatologías similares es necesario considerar que un DPA(C)
puede coexistir con otros desórdenes no auditivos, como por ejemplo, desórdenes en
otras modalidades sensoriales y que la evaluación del DPA(C) puede verse
influenciada por déficits cognitivos que impactan la función auditiva, como síndrome de
déficit atencional, trastorno específico del lenguaje, bajo coeficiente intelectual
o
trastornos del espectro autista. Por esta razón, para diferenciar el DPA(C) de otras
alteraciones, es necesario considerar variables como atención, fatiga, motivación,
habilidades motoras, edad cronológica y mental, umbrales auditivos, entre otras.
Para mejorar las estrategias de evaluación de los DPA(C) se sugiere considerar
factores como: evaluar el desempeño en otras modalidades sensoriales (para
determinar si el déficit sólo afecta la modalidad auditiva), emplear materiales que
controlen y especifiquen las variables lingüísticas involucradas (para diferenciar bajos
rendimientos debido a dificultades del lenguaje), emplear modos simples de respuesta
(para disminuir los efectos de los problemas motores o del habla/lenguaje) y minimizar
la carga de memoria empleada (para evitar influencias de déficit de memoria).
37
Obtención de valores normativos para una batería de pruebas de procesamiento auditivo (central) en menores
de entre 7.0 y 8.11 años de edad
4.3 Batería Mínima de Evaluación.
Dada la diversidad de procesos y niveles involucrados en el PA(C), existe un
consenso sobre la necesidad de utilizar una batería de pruebas para su evaluación,
dado que ninguna prueba por si sola es capaz de abarcar todos los aspectos
involucrados en el diagnóstico de un DPA(C) (Keller et al., 2006).
Como se ha señalado anteriormente, la AAA (Jerger y Musiek, 2000) propone
que una batería mínima de evaluación del PA(C) en niños en edad escolar, debe ser
realizada tomando en consideración los siguientes enfoques:
1. Pruebas conductuales: Deben incluir al menos audiometría tonal, discriminación
de la palabra, una tarea dicótica (indicador sensible a problemas de PA(C)),
DPS y una tarea de Temporal Gap Detection.
2. Pruebas electrofisiológicas y electroacústicas: Impedanciometría, emisiones
otoacústicas, potenciales evocados auditivos de tronco cerebral y potenciales
de latencia media y larga.
Para la ASHA, el objetivo de estas baterías debiera ser “examinar la integridad
del sistema nervioso auditivo central, determinar la presencia de un DPA(C) y describir
sus parámetros (ASHA, 2005).
Según Katz (2002), una batería debiera perseguir los siguientes objetivos:
1. Determinar la existencia o no de un problema y la naturaleza y severidad de las
variadas dificultades subyacentes.
2. Proveer hallazgos e interpretación que guíen las recomendaciones para el
manejo del problema.
38
Obtención de valores normativos para una batería de pruebas de procesamiento auditivo (central) en menores
de entre 7.0 y 8.11 años de edad
Por esta razón, se hace necesario considerar diversos factores que orienten la
selección de la batería, tales como:
1.Características del paciente.
Edad (cronológica y mental), presencia de pérdida auditiva periférica, presencia de
trastornos del lenguaje, aprendizaje o del desarrollo, escolaridad, habilidades
cognitivas, motoras y lingüísticas, uso de medicamentos etc. Además, es necesario
considerar las quejas referidas por el paciente y la información relevante que dispone
el audiólogo (Fuente y McPherson, 2006).
2.Las habilidades en particular que deben evaluarse.
3.El conocimiento sobre la efectividad de los procedimientos.
La batería debe ser completa en cuanto a los procesos que evalúa, pero sin ser muy
extensa o compleja, principalmente al momento de evaluar niños pequeños.
4.Características de la prueba.
Es necesario considerar valores de sensibilidad, especificidad y normalidad descritos
para cada prueba ya que la eficiencia de una prueba se define como la combinación de
sensibilidad y especificidad (ASHA, 2005).
5.Tipos de estímulos.
En la selección de la batería, es necesario considerar ciertos factores relacionados con
los estímulos auditivos utilizados en cada una de las pruebas que la componen. Según
Katz (2002), las distintas baterías de pruebas presentan enfoques teóricos diferentes
en su manera de abordar la evaluación del PA(C), a partir de los cuales utilizarán
distintos tipos de pruebas y estímulos. Ciertas baterías se enfocan en el PA(C) sin
contaminación de lenguaje, atención o memoria, usando para esto estímulos no
lingüísticos, métodos psicofísicos o electrofisiológicos. Este tipo de enfoque evalúa el
procesamiento de un estímulo acústico en el nivel preconsciente, esto es, previo al
lenguaje y sus resultados se centran en los déficits de base del PA(C), como la
39
Obtención de valores normativos para una batería de pruebas de procesamiento auditivo (central) en menores
de entre 7.0 y 8.11 años de edad
localización de la fuente sonora y resolución temporal o de frecuencia. Por el contrario,
otros enfoques sostienen que los DPA(C) experimentados en la vida cotidiana
involucran diversos procesos cognitivos, como memoria, atención y decodificación, los
que son evaluados para una mejor comprensión del DPA(C) del paciente, razón por la
cual utilizan pruebas elaboradas a partir de estímulos lingüísticos, como por ejemplo
las pruebas de habla filtrada o de dicóticos (Medwetsky, 2002).
Según la ASHA (2005), la especificidad modal no debiera ser un criterio para el
diagnóstico de DPA(C), ya que numerosos estudios de neurociencias (Poremba et. al,
2003; Salvi et. al, 2002) han demostrado que son escasas las áreas cerebrales
responsables de un sólo tipo de procesamiento sensorial, siendo éste influenciado por
multimodularidad, es decir, el procesamiento integrado e interdependiente de
información sensorial, el cual se sustenta en dominios cognitivos y representaciones
lingüísticas (Musiek, Bellis & Chermak, 2005).
Desde esta perspectiva, en una
evaluación exhaustiva del PA(C), sería necesaria la utilización tanto de estímulos
lingüísticos, como no lingüísticos, con el fin de obtener un perfil global del desempeño
del paciente ante ambos tipos de estímulos.
Respecto a los estímulos de tipo verbal, es necesario que estos cumplan con
las siguientes características:
1. Baja Redundancia: La redundancia es una característica del lenguaje que
permite el proceso de cierre auditivo. Por lo que utilizar estímulos de baja
redundancia como palabras monisilábicas, permite evaluar cómo es el
desempeño del sujeto en relación a su capacidad, dada por el sistema auditivo
propiamente tal, de reconocer el habla incluso cuando partes de su señal no
están disponibles. Con el fin de disminuir la redundancia de los estímulos estos
pueden ser filtrados a través de un filtro pasa bajos, pasa alto, pueden ser
comprimidos en el tiempo o también se les puede adherir ruido de fondo
(Damanez, Boniver, et al., 2003b).
40
Obtención de valores normativos para una batería de pruebas de procesamiento auditivo (central) en menores
de entre 7.0 y 8.11 años de edad
2. Familiaridad: Los estímulos deben ser palabras reales y de uso común, es
decir, de alta frecuencia en la lengua materna, pues serán degradadas
posteriormente. También, es necesario elegir los estímulos considerando que
estos sean conocidos por las personas a evaluar y que se seleccionen de
acuerdo a su edad (Fuente y McPherson, 2006), es decir, las palabras deben
ser parte del repertorio lingüístico del sujeto.
3. Acento Neutro: La prosodia debe ser conocida por la persona, es decir, debe
corresponder a su zona geográfica (Fuente y McPherson, 2006), o bien
corresponder al acento estándar de la lengua hablada en un país determinado.
4.4 Lineamientos para investigación futura.
Según la AAA (Jerger y Musiek, 2000), existe una evidente necesidad de realizar
investigación respecto a ciertos aspectos como por ejemplo:
1. Desarrollo evolutivo normal de la discriminación, reconocimiento y recuperación
de la información visual y auditiva.
2. Prevalencia de los DPA(C) en niños, edad apropiada para iniciar los screening y
obtener resultados confiables.
3. Desempeño característico en las diferentes pruebas de PA(C) de los subgrupos
clínicos.
4. Relación entre resultados de las pruebas y estrategias de intervención, e
implicancias de la intervención temprana de los DPA(C).
Según la ASHA (2005), las investigaciones futuras debieran considerar:
1. Desarrollar pruebas diagnósticas comportamentales adicionales, que estén
basadas en principios psicofísicos y alcancen estándares psicométricos
aceptables que hayan sido validadas en disfunciones conocidas del SNAC.
2. Desarrollar herramientas de screening más eficientes para identificar a los
individuos en riesgo de presentar un DPA(C). También es necesario desarrollar
41
Obtención de valores normativos para una batería de pruebas de procesamiento auditivo (central) en menores
de entre 7.0 y 8.11 años de edad
pruebas diagnósticas y screening para poblaciones multiculturales, multilingües
y hablantes de idiomas distintos al inglés.
3. Examinar sistemáticamente la relación entre el desempeño en diversas pruebas
de PA(C) y los posibles efectos sobre la comunicación, el lenguaje y el
aprendizaje. Dada la complejidad y heterogeneidad de estas funciones, tanto
auditivas como cognitivas,
no es apropiado realizar análisis de correlación
simples. Se sugiere utilizar muestras de tamaño apropiado y procedimientos
estadísticos avanzados, como análisis de conglomerados o “cluster”, función
discriminante o análisis factorial.
En la actualidad no existe material normado para evaluar el procesamiento
auditivo (central) en la población infantil hispanoparlante. Esto limita drásticamente a
los clínicos relacionados con los trastornos del lenguaje y la audición, en la evaluación,
diagnóstico y tratamiento de los trastornos del procesamiento auditivo en la población
antes mencionada (Fuente y McPherson. 2006).
Dado el impacto del PA(C) en el desarrollo comunicativo normal, es necesario
contar con instrumentos válidos y confiables para evaluarlo. Por esta razón, es
necesario normalizar para la población hispanoparlante, las pruebas de PA(C)
desarrolladas en el extranjero (principalmente para nativos de lengua inglesa).
Además, dado que la neuromaduración del PA(C) se relaciona con la edad, es
necesario determinar los valores normativos para diferentes subgrupos de niños.
Como ya fue mencionado, el presente estudio se enfoca en determinar valores
normativos para las habilidades de PA(C) en niños de 7 años a 8 años 11 meses de
edad, sin embargo forma parte de un trabajo de mayor alcance en donde los valores
normativos se obtendrán para niños desde 5 años hasta 8 años 11 meses. Estas
edades cobran especial relevancia dado que son en las que los niños se integran a la
educación formal, comienzan la adquisición de la lecto-escritura, se les exige mayor
rendimiento y los objetivos son más complejos, es en estas edades en donde es más
42
Obtención de valores normativos para una batería de pruebas de procesamiento auditivo (central) en menores
de entre 7.0 y 8.11 años de edad
probable que un niño comience a manifestar síntomas que hagan pensar que puede
sufrir de un DPA(C).
La presente investigación trata de responder las siguientes preguntas:
1. ¿Cuáles son los puntajes normales iniciales para una batería de pruebas de
PA(C) en menores nativos para lengua española de entre 7.0 a 8.11 años de
edad?
2. ¿Están relacionadas las habilidades de PA(C) con variables como: edad,
género, desarrollo semántico, desarrollo fonológico y lateralidad?
3. Las habilidades evaluadas por las pruebas de PA(C) seleccionadas en la
batería ¿presentan correlación entre sí?
43
Obtención de valores normativos para una batería de pruebas de procesamiento auditivo (central) en menores
de entre 7.0 y 8.11 años de edad
METODOLOGÍA.
I. HIPÓTESIS.
La presente investigación considera las siguientes hipótesis:
1. Las distintas habilidades de PA(C) están asociadas a la edad de los niños.
2. Las distintas habilidades de PA(C) están asociadas a covariables lingüísticas
tales como: “desarrollo fonológico” y “desarrollo semántico”.
3. Las habilidades de PA(C) evaluadas por cada una de las pruebas de PA(C)
de la batería seleccionada no se correlacionan entre ellos.
4. Las habilidades en las pruebas de PA(C) están asociadas al género de los
niños.
5. Las habilidades en la pruebas de PA(C) están asociadas a la lateralidad de
los niños.
44
Obtención de valores normativos para una batería de pruebas de procesamiento auditivo (central) en menores
de entre 7.0 y 8.11 años de edad
II. OBJETIVOS.
Objetivo General.
1. Determinar valores normativos iniciales de una batería de evaluación de
procesamiento auditivo (central) en un grupo de niños chilenos entre 7.0 a 8.11
años de edad.
2. Determinar si el desempeño en cada una de las habilidades en las pruebas
estudiadas se asocian a la habilidad lingüística de desarrollo semántico.
Objetivos Específicos.
1. Determinar valores normativos iniciales para la batería infantil HKU-CAPA
(Fuente, 2007), la cual incluye las pruebas de habla en presencia de múltiples
hablantes, habla filtrada y bisílabos dicóticos, para niños entre 7.0 y 8.11 años de
edad.
2. Determinar valores normativos iniciales para la prueba Gaps-in-Noise (Musiek,
2005), para niños entre 7.0 a 8.11 años de edad.
3. Determinar la existencia o no de asociaciones entre los resultados de cada una
de las pruebas de PA(C) estudiadas y las variables de edad, género, lateralidad y
desarrollo semántico.
4. Determinar la existencia o no de correlaciones entre las pruebas que componen
la batería de PA(C) estudiada.
45
Obtención de valores normativos para una batería de pruebas de procesamiento auditivo (central) en menores
de entre 7.0 y 8.11 años de edad
III. MATERIAL Y MÉTODO.
Tipo de estudio.
La
presente
investigación
corresponde
a
un
estudio
transversal,
no
experimental de tipo analítico. En una primera etapa se caracteriza el desempeño de
los sujetos en las pruebas de PA(C) seleccionadas, con el fin de determinar valores
normativos iniciales para hablantes nativos de lengua española de entre 7.0 y 8.11
años de edad. El análisis estará enfocado en determinar si existe o no correlación entre
la variable dependiente que corresponde al desempeño en las distintas habilidades de
PA(C) y a estudiar posibles asociaciones entre el PA(C) (variable dependiente) y la
variable independiente de edad y las covariables de género, lateralidad y desempeño
semántico.
Definición operacional de las variables.
A) Variable Dependiente: Habilidades de PA(C): medidas en el puntaje obtenido
en cada una de las pruebas que componen la batería seleccionada (Gaps-inNoise Test, Pitch Pattern Sequence, Dígitos Dicóticos y la batería infantil HKUCAPA).
B) Variables Independientes:
1. Edad: medida en años y meses.
2. Género: femenino o masculino.
3. Lateralidad: predominancia en uso de la mano izquierda o derecha.
4. Desempeño en pruebas de desarrollo semántico: medido en el puntaje
obtenido en la pruebaTevi-R para vocabulario pasivo.
46
Obtención de valores normativos para una batería de pruebas de procesamiento auditivo (central) en menores
de entre 7.0 y 8.11 años de edad
Población y grupo en estudio
La muestra está compuesta por un total de 40 menores; 20 niños de entre 7.0 a
7 años 11 meses y 20 niños entre 8.0 y 8 años 11 meses de edad. Los participantes,
equilibrados en género, fueron seleccionados a partir del círculo social de los
investigadores y/o a través de contacto con colegios cercanos a la Facultad de
Medicina de la Universidad de Chile.
Selección de la muestra.
La muestra utilizada corresponde a una muestra por conveniencia, es decir, los
menores fueron seleccionados a partir del círculo social de los participantes del estudio
y/o a través de contacto con colegios.
Para conformar el grupo en estudio, los padres de los participantes debieron
firmar los respectivos consentimientos informados para que los menores puedan ser
parte del estudio (ver anexo 1).
Los sujetos que formaron parte de este estudio debieron cumplir con los
siguientes criterios de inclusión:
1. No presentan historia de trastorno del lenguaje, del aprendizaje, del desarrollo o
de algún problema auditivo.
2. No presentan alteraciones a nivel de los conductos auditivos externos.
3. Debieron presentar umbrales auditivos iguales o menores a 20 dB HL en ambos
oídos, para cada una de las frecuencias a ser examinadas (250, 500, 1000,
2000, 4000 y 8000 Hz) Además, los sujetos no debieron presentar diferencias
de más de 10 dB entre dos frecuencias contiguas del mismo oído (Musiek,
2006).
47
Obtención de valores normativos para una batería de pruebas de procesamiento auditivo (central) en menores
de entre 7.0 y 8.11 años de edad
4. Debieron presentar curvas timpanométricas tipo A5 (Jerger, 1970) y presencia
de reflejos acústicos ipsi y contralaterales para las frecuencias 500, 1000 y
2000 Hz.
Procedimientos de selección de la muestra.
Los anteriores criterios de inclusión fueron identificados en los menores que
conformaron la muestra mediante los siguientes procedimientos:
1.Cuestionario dirigido a padres: En él deberán señalar antecedentes relevantes
del desarrollo, salud y comportamiento auditivo de sus hijos (ver anexo 2).
2.Evaluación Audiológica Periférica
a. Otoscopía:
Se utilizó un otoscopio marca HEINE modelo mini 2000.
En primer lugar se explica al menor a modo general en que consiste el
examen otoscópico y se le se entregan las indicaciones de permanecer
sentado cómodamente y tranquilo. Se despeja el pabellón si corresponde
(aros, lentes, correr el cabello hacia atrás), y se le solicita que incline un
poco la cabeza. Se
Visualiza el pabellón y la parte más externa del
conducto sin otoscopio con la finalidad de observar el diámetro del CAE
para posteriormente seleccionar el cono adecuado. Luego es introducido el
otoscopio con luz encendida por el CAE, se manipula el pabellón abajo y
atrás, y se visualiza la membrana timpánica. Finalmente se registra lo
observado (primero en un oído y luego en el otro) en el protocolo (ver
anexo 3).
5
Curva A es aquella cuyo ápice presenta a presión +50 a – 100 daPa entre +50 a -50 mmH2O, con
una compliance dinámica entre 0.25 a 1.2 cc. (Jerger, 1970)
48
Obtención de valores normativos para una batería de pruebas de procesamiento auditivo (central) en menores
de entre 7.0 y 8.11 años de edad
b. Audiometría de tonos puros: Se utilizó un audiómetro marca
Interacoustics modelo AC33. Se ubica al paciente al interior de la cámara
silente y se dan las instrucciones: “te voy a poner estos audífonos por donde
escucharas unos “pititos”, cada vez que los escuche, sean fuerte o muy
despacio, debes levantar la mano y luego bajarla”, “si necesitas decirme
cualquier cosa hable que yo lo puedo escuchar desde afuera”. Se despeja el
pabellón auricular y se colocan los audífonos (azul en oído izquierdo y rojo
en oído derecho) y se procede a cerrar la cámara silente. Se Selecciona
oído por el cual se iniciara la prueba (según inicio en otoscopía). Se
programa el audiómetro seleccionando la función vía aérea, tono puro,
frecuencia 1000 Hz, intensidad 40db. Se procede a dar el estímulo con una
duración de aprox. 2 segundos; y se observa si hubo respuesta del menor y
se prosigue a buscar su umbral; una vez encontrado se corrobora (2 de 3
respuestas correctas) y se consigna en el audiograma. A continuación se
busca el umbral de audición de forma ascendente considerando las
frecuencias 250HZ-500-1000H(evaluada al comienzo)-2000HZ, 4000HZ y
8000HZ del mismo oído. Finalmente se repite la operación en el oído
contrario recordando consignar con una X azul para los umbrales del oído
izquierdo y con un O de color rojo para los umbrales del oído derecho.
c. Timpanometría
y estudio
de reflejos acústicos. Se utilizó
un
impedianciómetro digital marca Interacoustics modelo AT 235h, en el que al
posicionar la oliva del tamaño indicado en el conducto auditivo externo del
paciente procedía a medir el volumen del oído medio y la presencia y
valores de los reflejos acústicos tanto ipsilaterales como contralaterales.
Finalmente
todos
estos
datos
fueron
impresos
por
el
mismo
impedanciómetro.
49
Obtención de valores normativos para una batería de pruebas de procesamiento auditivo (central) en menores
de entre 7.0 y 8.11 años de edad
Procedimientos de Obtención de Datos.
Para evaluar el procesamiento auditivo de los sujetos que componen la muestra se
utilizó la batería infantil HKU-CAPA (Fuente, 2007) la que comprende las siguientes
pruebas:
a) Habla filtrada.
b) Habla en presencia de múltiples hablantes.
c) Bisílabos dicóticos.
Además, se utilizó la siguiente prueba de PA(C): Gaps-in-Noise Test (Musiek,
Shinn, et. al., 2005).
La evaluación de las habilidades semánticas se realizó mediante el test de
vocabulario en imágenes versión revisada (TEVI-R, Echeverría, et al., 2005) para
determinar el nivel de vocabulario a través del número de palabras que el sujeto
comprende.
Se evaluó la gramática simple de los menores, tanto comprensiva como
expresivamente, a través del test exploratorio de la gramática española de A. Toronto
adaptado en Chile por Pavez (2002).
La evaluación comenzó en el oído derecho para 20 sujetos elegidos al azar y
los 20 sujetos restantes fueron evaluados comenzando por el oído izquierdo.
50
Obtención de valores normativos para una batería de pruebas de procesamiento auditivo (central) en menores
de entre 7.0 y 8.11 años de edad
Descripción de las pruebas utilizadas.
a) Pruebas de Habilidades Lingüísticas.
1. TEVI – R: Test de vocabulario en imágenes, que evalúa el nivel de comprensión
de vocabulario pasivo6 que posee un sujeto entre 2,5 y 17 años de edad,
hablante del español. Consiste en que el examinador enuncia verbalmente un
término que debe ser reconocido por el sujeto, quien debe indicar con la mano
la imagen que corresponde a dicho término de entre un total de cuatro
posibilidades (Echeverría, et al., 2005).
2. Test exploratorio de la gramática española o screening test of spanish grammar
(STSG): Evalúa comprensión y expresión de estructuras gramaticales simples,
para ser utilizado en niños entre 3 y 6 años 11 meses (Pavez, 2002). A pesar
de que nuestra muestra es de mayor edad, se consideró que los niños que
ingresen a ella se encuentren en el percentil más alto de la escala de valoración
del test para ser incluídos.
b) Pruebas de PA(C).
1. Batería infantil HKU-CAPA: batería de pruebas de procesamiento auditivo
para menores de entre 5 a 12 años creado por Adrian Fuente en 2007. La
batería comprende las pruebas de habla en babble, habla filtrada y
bisílabos dicóticos. Las listas de palabras utilizadas en cada prueba
estan fonémicamente balanceadas entre ellas y con la lengua castellana
hablada en Chile.
6
Tipo de vocabulario que el sujeto comprende pero que no aparece en su repertorio
habitual expresivo.
51
Obtención de valores normativos para una batería de pruebas de procesamiento auditivo (central) en menores
de entre 7.0 y 8.11 años de edad
2. Se aplicó la prueba de detección de espacios de silencios en intervalos de
sonidos (GIN), su aplicación se detalla a continuación.
Gaps-in-Noise (GIN): Esta prueba tiene intervalos de silencio que duran entre 2 y
20 ms que están incluidos en segmentos de 6 s. de ruido blanco. Estos intervalos
de silencio varían de ninguno a 3 en cada presentación de ruido blanco y su
localización, número y duración por segmento de ruido, varían a través del test
para obtener un total de 60 intervalos de silencio presentados en cada una de
cuatro listas, el examinador usa una hoja para contabilizar los puntajes, esta hoja
contiene el número de segmento de ruido, el tiempo en el que el intervalo de
silencio ocurre dentro del segmento de ruido y la duración del espacio de silencio
para cada segmento de ruido, así se puede encontrar el umbral aproximado de
detección de intervalos de silencio, que se define como la duración más corta del
intervalo de silencio en la que el sujeto puede identificar 4 intervalos de un total de
6. También
se determina el porcentaje de respuestas correctas del total de
intervalos de silencio en el test para cada oído. Por lo tanto el GIN test cuenta con
dos índices que miden resolución temporal. (Musiek, Shinn, et al., 2005).
Análisis de los datos.
A través del paquete estadístico S.P.S.S. Versión 13 se obtuvieron los
promedios, desviación estándar y percentíles para los resultados de cada una de las
pruebas en cada uno de los subgrupos estudiados. A través de la prueba de Spearman
Rho se exploraron posibles correlaciones entre los resultados de las diferentes pruebas
estudiadas. Finalmente a partir de los resultados de cada prueba se realizó un análisis
factorial con el objetivo de establecer de qué forma las distintas pruebas utilizadas se
agrupan en distintos factores.
52
Obtención de valores normativos para una batería de pruebas de procesamiento auditivo (central) en menores
de entre 7.0 y 8.11 años de edad
Finalmente, se realizó un análisis de regresión lineal múltiple con el fin de
establecer posibles asociaciones entre cada una de las pruebas de procesamiento
auditivo (central) estudiadas y en el desempeño del oído derecho e izquierdo para cada
prueba, además con las variables continuas de edad y desarrollo semántico medido
por la prueba de TEVI-R. Se incluirán además en cada uno de los modelos las
variables categóricas de género y lateralidad. Se crearon cuatro modelos en total, uno
para cada prueba de PA(C): habla en presencia de múltiples hablantes, bisílabos
dicóticos, habla filtrada y GIN.
53
Obtención de valores normativos para una batería de pruebas de procesamiento auditivo (central) en menores
de entre 7.0 y 8.11 años de edad
RESULTADOS.
I. ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA.
A continuación, se presentan los resultados obtenidos mediante la aplicación de
la batería de pruebas de PA(C) constituida por las pruebas Habla en Bable (HB), Habla
Filtrada (HF), Bisílabos Dicóticos 1 (BD1), Bisílabos Dicóticos 2 (BD2) y Gaps in Noise
(GIN), la evaluación de lenguaje y la evaluación de umbrales auditivos. Los resultados
se han dividido en Grupo 1, correspondientes a los obtenidos por los niños de 7.0 a
7.11 años y Grupo 2, niños entre 8.0 y 8.11 años.
1.1 Umbrales Auditivos.
La Tabla 2 presenta una comparación de los valores de los umbrales auditivos
obtenidos por cada grupo en cada oído y del promedio de ambos oídos para las
frecuencias de 250, 500, 1000, 2000, 4000 y 8000 Hz.
54
Obtención de valores normativos para una batería de pruebas de procesamiento auditivo (central) en menores
de entre 7.0 y 8.11 años de edad
Tabla 2. Valores promedio de umbrales auditivos por oido y por edad
estudiada.
Grupo 1
Frecuencia
OD
OI
promedio
250 Hz
12 dB
13 dB
12,5 dB
500 Hz
9,75 dB
12 dB
10,9 dB
1000 Hz
7 dB
7,75 dB
7,4 dB
2000 Hz
5,75 dB
6,75 dB
6,3 dB
4000 Hz
6 dB
6,25 dB
6,1 dB
8000 Hz
6 dB
7 dB
6,5 dB
OD = oído derecho, OI = oído izquierdo
Grupo 1 = participantes de entre 7.0 y 7.11 años de edad
Grupo 2= partipantes de entre 8.0 y 8.11 años de edad
OD
11,25 dB
10,75 dB
6,25 dB
5 dB
4,25 dB
4,5 dB
Grupo 2
OI
11 dB
10,25 dB
5,75 dB
5,75 dB
3,75 dB
6,25 dB
promedio
11,13 dB
10,5 dB
6 dB
5,4 dB
4 dB
5,4 dB
Respecto a los valores obtenidos para cada oído, el Grupo 1 obtuvo valores
inferiores (mejores) de umbrales auditivos en el oído derecho para todas las
frecuencias estudiadas, es decir 250, 500, 1000, 2000, 4000 y 8000 Hz. El Grupo 2
obtuvo valores inferiores de umbrales auditivos sólo en la frecuencia de 2000 Hz, es
decir, presentó umbrales inferiores en el oído izquierdo para todas las demás
frecuencias.
En cuanto a la comparación entre grupos, a partir de la Tabla 2, se aprecia que
el Grupo 2 obtuvo umbrales auditivos inferiores que el Grupo 1 en todas las
frecuencias, tanto en el promedio de ambos oídos, como para cada oído por separado.
En la Figura 2, se observan los valores promedio entre ambos oídos obtenidos
por cada grupo en cada frecuencia evaluada. Es posible apreciar que, si bien los
umbrales son menores para el Grupo 2, ambos grupos obtuvieron un perfil de
rendimiento similar, consistente en umbrales mayores a 10 dB para las frecuencias
graves (250 y 500 Hz) y umbrales que se reducen casi a la mitad a partir de las
frecuencias sobre 1000 Hz.
55
Obtención de valores normativos para una batería de pruebas de procesamiento auditivo (central) en menores
de entre 7.0 y 8.11 años de edad
Figura 2. Promedio de umbrales auditivos por grupo
14
12
10
dB
8
Grupo 1
Grupo 2
6
4
2
0
250
500
1000
2000
4000
8000
Hz
En la Figuras 3 y 4, se presentan los valores promedio obtenidos por ambos
grupos para cada oído. En el Grupo 1 se observan en el oído izquierdo umbrales
mayores o iguales a los obtenidos por el oido derecho en todas las frecuencias. En
cambio, en el Grupo 2, el oído derecho sólo presenta valores menores o iguales que el
oído izquierdo en las frecuencias de 2000 y 8000 Hz. Esto indica que en este grupo,
los menores obtuvieron umbrales inferiores para el oído izquierdo en casi todas las
frecuencias.
56
Obtención de valores normativos para una batería de pruebas de procesamiento auditivo (central) en menores
de entre 7.0 y 8.11 años de edad
Figura 3. Promedio de umbrales auditivos del grupo 1 por oido.
14
12
10
8
OI
OD
dB
6
4
2
0
250
500
1000
2000
4000
8000
Hz
Figura 4. Promedio de umbrales auditivos del grupo 2 por oido.
12
10
8
dB
6
OD
OI
4
2
0
250
500
1000
2000
4000
8000
Hz
57
Obtención de valores normativos para una batería de pruebas de procesamiento auditivo (central) en menores
de entre 7.0 y 8.11 años de edad
Esta diferencia entre los umbrales obtenidos en cada oído por cada grupo,
también se observa en las Figuras 5 y 6, que presentan para cada oído los valores
promedio en cada frecuencia estudiada.
Figura 5. Promedio de umbrales auditivos del oído derecho por grupo.
14
12
10
8
Grupo 1
6
Grupo 2
dB
4
2
0
250
500
1000
2000
4000
8000
Hz
Figura 6. Promedio de umbrales auditivos del oído izquierdo por grupo.
14
12
10
8
Grupo 1
Grupo 2
dB
6
4
2
0
250
500
1000
2000
4000
8000
Hz
1.2 Evaluación de Lenguaje.
58
Obtención de valores normativos para una batería de pruebas de procesamiento auditivo (central) en menores
de entre 7.0 y 8.11 años de edad
La Tabla 3, muestra los valores promedio, desviación estándar y valores
obtenidos por cada grupo en la prueba de lenguaje TEVI-R para los percentiles 10, 25,
50, 75 y 90.
Tabla 3. Valores promedio, desviación estándar y percentiles de la prueba
TEVI – R para ambos grupos estudiados.
Promedio
Grupo
1
Grupo
2
DS
Percentil
10
Percentil
25
Percentil
50
Percentil
75
Percentil
90
57,4
8,9
47
43,3
57
64,5
66,9
55,9
7,5
46,1
47,3
56,5
62
65,9
En esta Tabla, se aprecia que los valores promedio obtenidos por los niños
pertenecientes al Grupo 1, es decir, los niños de menor edad obtuvieron puntajes
superiores, tanto en el promedio de grupo, como en los percentiles 10, 50, 75 y 90.
Todos los puntajes corresponden a valores normales para la edad de los sujetos, lo
cual se consideró dentro de los criterios de inclusión al estudio.
1.3 Pruebas de PA(C).
La Tabla 4 muestra los valores promedio, desviación estándar y valores
obtenidos para los percentiles 10, 25, 50, 75 y 90, por cada grupo en cada una de las
pruebas de PA(C) aplicadas.
59
Obtención de valores normativos para una batería de pruebas de procesamiento auditivo (central) en menores
de entre 7.0 y 8.11 años de edad
Tabla 4. Promedios, desviaciones estándar y percentiles para las pruebas
de PA(C) para ser usados en niños entre 7.0 y 8.11 años de edad.
Promedio
Prueba G1
DS
Percentil 10 Percentil 25 Percentil 50 Percentil 75 Percentil 90
G 2 G1 G2 G1 G2 G1 G2 G1 G2 G1 G2 G1 G2
HB 80,50% 87,10% 8,3 5,4 68,2 80,3 77,5 83,1 80 85 85 91,9 92,5 95
HF 48,20% 49,55% 19,6 12 15,3 32,8 30 38,5 40 32,8 61,4 59,5 74,8 67,1
BD 1 75,30% 75,30% 9,9 10,1 57,8 64 68,6 67,9 76,8 73,2 82,1 85,9 85,9 88,7
BD 2 70,30% 71,90% 11,9 12,2 50,5 54 60,3 61,8 71,5 73,2 78,9 82 85,6 85,3
GIN OD 5 ms 6,5 ms 2,5 4,1 9,8 12 6 10 4,5 5 3 3 2,1 2
GIN OI 5,7 ms 5 ms 3,2 2,7 9,8 10 8 6,5 5 5 3 3 2,1 2
G 1= grupo 1 (sujetos entre 7.0 y 7.11 años de edad). G 2=grupo 1 (sujetos entre 8.0 y 8.11 años de edad).
HB= habla en bable, HF= habla filtrada, BD1 =bisílabos dicóticos 1
BD2 = bisílabos dicóticos 2, GIN OD y OI= gaps in noise oído derecho e izquierdo respectivamente
60
Obtención de valores normativos para una batería de pruebas de procesamiento auditivo (central) en menores
de entre 7.0 y 8.11 años de edad
Es posible observar respecto a los valores promedio, porcentajes de logro
mayores o iguales en las pruebas de Habla en Bable, Habla Filtrada y Bisílabos
Dicóticos 1 y 2, para el Grupo 2. En cuanto a los valores obtenidos por cada grupo en
cada percentil, se aprecia que el Grupo 2 obtuvo porcentajes mayores que el Grupo 1
en la prueba de Habla en Bable, Habla Filtrada (sólo en percentiles 10 y 25), Bisílabos
Dicóticos 1 (percentiles 10, 75 y 90) y Bisílabos Dicóticos 2 (todos los percentiles
excepto el 90). Respecto a la prueba GIN, el Grupo 2 sólo obtuvo valores inferiores de
detección (en mseg.) que el Grupo 1 en el oído izquierdo, pues para el oído derecho el
Grupo 1 presentó valores inferiores. En esta prueba para oído derecho, el Grupo 1
obtuvo valores inferiores o iguales al Grupo 2 en todos los percentiles. En cambio, en
el oído izquierdo, el Grupo 2 obtuvo valores menores o iguales al Grupo 1 en todos los
percentiles excepto en el 10.
La Tabla 5 presenta los valores obtenidos en las pruebas de PA(C) para el oído
derecho para cada grupo.
Tabla 5. Pruebas de PA(C), valores oído derecho.
Promedio
DS
Percentil 10
Percentil 25
Percentil 50
Percentil 75
Percentil 90
Prueba
Grupo1
Grupo 2
G1
G2
G1
G2
G1
G2
G1
G2
G1
G2
G1
G2
HB
HF
81,20%
48,00%
86,70%
48,00%
10
21
6,7
14
65,5
16
75,5
26
72,3
31,3
81,3
40
80
45
85
45
88,8
68,8
90
58,8
94,8
79,5
95
70
BD 1
70,00%
69,20% 16,80 16,6
42,9
48,1
57
57
71,2
71
84,1
84
92,1
92,2
BD 2
69,60%
67,90%
19,1
15,4
37,2
41
57
58,9
71,4
71
84
79
93
85,7
GIN OD
5 ms
6,5 ms
2,5
4,1
2,1
2
3
3
4,5
5
6
10
9,8
12
G 1= grupo 1 (sujetos entre 7.0 y 7.11 años de edad). G 2=grupo 1 (sujetos entre 8.0 y 8.11 años de edad).
HB= habla en bable, HF= habla filtrada, BD1 =bisílabos dicóticos 1
BD2 = bisílabos dicóticos 2, GIN OD= gaps in noise oído derecho
Es posible observar que para el oído derecho los valores promedio son iguales
o superiores en el Grupo 2, respecto al Grupo 1 para las pruebas de Habla en Bable y
61
Obtención de valores normativos para una batería de pruebas de procesamiento auditivo (central) en menores
de entre 7.0 y 8.11 años de edad
Habla Filtrada. El Grupo 1 obtuvo valores promedio superiores al Grupo 2 en las
pruebas de Bisílabos Dicóticos 1 y 2. En la prueba GIN para el oído derecho el Grupo
1 obtuvo resultados inferiores (mejores) al Grupo 2. Se presentan también los valores
obtenidos en cada prueba en el oído derecho para los percentiles 10, 25, 50, 75 y 90.
La Tabla 6 presenta los valores obtenidos por ambos grupos en el oído izquierdo.
Tabla 6. Pruebas de PA(C), valores oído izquierdo.
Promedio
DS
Percentil 10
Percentil 25
Percentil 50
Percentil 75
Percentil 90
Prueba
Grupo1
Grupo 2
G1
G2
G1
G2
G1
G2
G1
G2
G1
G2
G1
G2
HB
HF
79,70%
38,30%
87,30%
50,80%
8,9
20,2
6,1
14,1
65,5
10,5
80
30
71,3
30
82
40
80
35
87,5
55
88,8
56,3
93,7
60
90
70
95
65
BD 1
80,50%
83,60%
12,4
15,2
65
64
71
73,2
78,8
85,9
92,9
93
99,3
93,2
BD 2
69,40%
75,60%
13,3
12,3
50,7
64
64,1
68,5
71
75
74
85,6
88,7
93
GIN OI
5,7 ms
5 ms
3,2
2,7
2,1
2
3
3
5
5
8
6,5
9,8
10
G 1= grupo 1 (sujetos entre 7.0 y 7.11 años de edad). G 2=grupo 1 (sujetos entre 8.0 y 8.11 años de edad).
HB= habla en bable, HF= habla filtrada, BD1 =bisílabos dicóticos 1
BD2 = bisílabos dicóticos 2, GIN OI= gaps in noise oído izquierdo.
En este caso, el Grupo 2 obtuvo valores promedio superiores al Grupo 1 en todas las
pruebas y valores inferiores en la prueba GIN. Se presentan también los valores
obtenidos en cada prueba en el oído izquierdo para los percentiles 10, 25, 50, 75 y 90.
II. ESTADÍSTICA ANALÍTICA.
2.1 Resultados entre pruebas y para cada prueba.
2.1.1. Para cada prueba: La prueba Wilcoxon signed rank fue llevada a cabo con
el fin de determinar si existían diferencias estadísticamente significativas entre las
diferentes condiciones (oído derecho v/s oído izquierdo) de las pruebas de PA(C), de la
62
Obtención de valores normativos para una batería de pruebas de procesamiento auditivo (central) en menores
de entre 7.0 y 8.11 años de edad
batería de evaluación HKU - CAPA (Bisílabos Dicóticos, Habla en Bable y Habla
Filtrada) y de la prueba GIN.
. Diferencias entre oído derecho e izquierdo: En la prueba Bisílabos Dicóticos 1
hubo una diferencia estadísticamente significativa entre el oído derecho y el oído
izquierdo (Z = -3,087, p < 0,002), siendo el oído izquierdo el que obtuvo mejor
rendimiento en total. En las demás pruebas de PA(C) no hubo diferencias significativas
entre los puntajes del oído derecho y del izquierdo, tal como lo muestra la Tabla 7.
Diferencias por primer y segundo oído testeado: Para la prueba GIN, fue
encontrada una diferencia estadísticamente significativa entre el primer y el segundo
oído testeado (Z = -0.215, p = 0.032) siendo el primer oído testeado el con mejor
rendimiento con un promedio de 5,025 ms, mientras el segundo oído testeado obtuvo
un promedio de 6,025 ms. No existieron diferencias estadísticamente significativas
entre los puntajes del primer oído testeado y del segundo oído testeado ninguna otra
prueba de PA(C) aplicadas, así lo muestra la Tabla 7.
Tabla 7. Diferencias por oído y entre primer y segundo oído testeado por prueba.
Prueba
HB
HF
GIN
BD 1
BD 2
HB
HF
GIN
Condición
OD/OI
OD/OI
OD/OI
OD/OI
OD/OI
1 / 2 OT
1 / 2 OT
1 / 2 OT
Z
-0,29
-1,49
-0,39
-3,09
-1,23
-0,53
-0,35
-0,22
P
0,77
0,14
0,7
0,002(**)
0,22
0,59
0,73
0,032(*)
HB = Habla en Bable, HF = Habla Filtrada, GIN = Gaps in Noise
BD 1 = Bisílabos Dicóticos 1, BD 2 = Bisílabos Dicóticos 2
OD/OI = oído derecho / oído izquierdo
1/2 OT = primer y segundo oído testeado
(*) dif erencia estadísticamente signif icativa p<0,05
(**) dif erencia estadísticamente signif icativa p<0,01
2.1.2 Entre pruebas: La prueba de Spearman's Rho, fue llevada a cabo con el
fin de conocer los coeficientes de correlación que existen entre cada una de las
63
Obtención de valores normativos para una batería de pruebas de procesamiento auditivo (central) en menores
de entre 7.0 y 8.11 años de edad
pruebas aplicadas, tanto para las de PA(C) como para la prueba de desarrollo
semántico TEVI – R. Además en este análisis se incluyó la edad y los umbrales
auditivos de los mismos de los participantes del estudio.
La prueba Habla en Bable se correlacionó significativamente con la edad (Z =
0,350. p < 0,05). La prueba Habla Filtrada se correlacionó significativamente con el
umbral auditivo de los sujetos (Z = -0,365. p < 0,05). Las pruebas GIN oído derecho e
izquierdo se correlacionaron significativamente entre ellas (Z = 0,551. p < 0,01), así
como también lo hicieron las pruebas Bisílabos Dicóticos 1 y 2 (Z = 0,534. p < 0,01),
además, la prueba Bisílabos Dicóticos 1 se correlacionó con la edad de los sujetos (Z =
-0,410. p < 0,01). La Tabla 8 muestra los coeficientes de correlación para las pruebas
de PA(C), TEVI-R, y para las variables de edad y nivel de audición.
Tabla 8. Coeficientes de correlación (Spearman's Rho) para todas las
pruebas.
EDAD
Umbrales auditivos
TEVI – R
HB
HF
GIN OD
GIN OI
TEVI – R
-0,061
0,080
-
HB
0,350 (*)
-0,261
-0,006
-
HF
0,165
-0,365 (*)
-0,141
0,123
-
GIN OD
0,133
0,026
0,127
-0,112
0,014
-
GIN OI
-0,074
0,211
0,057
-0,095
-0,214
0,551 (**)
-
BD 1
0,046
-0,410 (**)
-0,136
0,259
-0,118
0,011
-0,240
BD 1
BD 2
-
BD 2
0,178
-0,175
-0,084
0,267
-0,140
0,118
-0,136
0,534 (**)
Los puntajes para las pruebas del oído derecho e izquierdo fueron calculados en total para las pruebas, excepto en la prueba Gaps in noise
HB = habla en bable, HF = habla filtrada, BD 1 = bisílabos dicóticos 1, BD 2 = bisílabos dicóticos 2
GIN OD = gaps in noise oído derecho, GIN OI = gaps in noise oído izquierdo.
* diferencias significativas (p<0,05)
** diferencias significativas (p<0,01)
-
64
Obtención de valores normativos para una batería de pruebas de procesamiento auditivo (central) en menores
de entre 7.0 y 8.11 años de edad
2.2 Resultados por edad.
La prueba de Mann – Whitney fue realizada con el fin de conocer si existen
diferencias estadísticamente significativas en los puntajes entre los dos grupos en
estudio para cada una de las pruebas aplicadas, incluyendo la prueba de desarrollo
semántico TEVI – R.
De acuerdo a los resultados de la prueba de Mann-Whitney, existe una
diferencia estadísticamente significativa entre el Grupo 1 y 2 para la prueba de Habla
en Babble (Z = -2,818. p = 0,005), siendo el grupo 2 el de mejor rendimiento en este
caso. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas para el resto de las
pruebas (ver Tabla 9).
Tabla 9. Diferencias estadísticas en relación a la edad para las distintas
pruebas aplicadas.
Prueba
Z
p
TEVI – R
-0,542
0,587
-2,818
0,005**
HB
HF
-1,245
0,213
BD 1
-0,108
0,914
BD 2
-0,461
0,645
GIN OD
-0,820
0,412
GIN OI
-0,658
0,511
HB = habla en bable, HF = habla filtrada,
BD 1= bisílabos dicóticos 1, BD 2= bisílabos dicóticos 2
GIN OD = gaps in noise oído derecho
GIN OI= gaps in noise oído izquierdo
(**) diferencias estadísticamente significativas p<0,01
Mediante el análisis Mann – Whitney se profundizó en las diferencias entre los
grupos de edad y por oído. Se encontró una diferencia estadísticamente significativa en
la prueba Habla en Babble del oído izquierdo (Z= -2,690. p = 0,007) entre los grupos
estudiados.
65
Obtención de valores normativos para una batería de pruebas de procesamiento auditivo (central) en menores
de entre 7.0 y 8.11 años de edad
En el resto de las pruebas estudiadas no se observan otras diferencias
estadísticamente significativas, como lo muestra la Tabla 10.
Tabla 10. Diferencias estadísticas en relación a la edad, por oído para las
distintas pruebas aplicadas.
Prueba
oido
Z
p
OD
-1,815
0,690
OI
-2,690
0,007**
HF
OD
-0,122
0,903
OI
-1,978
0,048*
BD 1
OD
-0,41
0,968
OI
-1,276
0,202
BD 2
OD
-0,434
0,664
OI
-1,573
0,116
GIN
OD
-0,820
0,412
OI
-0,658
0,511
HB = habla en bable, HF = habla filtrada,
BD 1= bisílabos dicóticos 1, BD 2= bisílabos dicóticos 2
GIN OD = gaps in noise oído derecho
GIN OI= gaps in noise oído izquierdo
(*) diferencias estadísticamente significativas p<0,05
(**) diferencias estadísticamente significativas p<0,01
HB
66
Obtención de valores normativos para una batería de pruebas de procesamiento auditivo (central) en menores
de entre 7.0 y 8.11 años de edad
2.3 Análisis multivariable.
Análisis de regresión lineal bivariada fueron llevados a cabo para
examinar las asociaciones entre los puntajes obtenidos en las pruebas de PA(C) y las
covariables edad, nivel de vocabulario (prueba TEVI – R) y umbral auditivo. Todos los
factores fueron considerados como variables continuas. Además, las variables
categóricas del género y lateralidad fueron comparadas a los puntajes de PA(C)
usando una regresión lineal simple.
Una regresión lineal multivariada fue realizada para observar separadamente la
asociación entre cada una de los puntajes en las 4 pruebas de PA(C) y las covariables
para PA(C) que habían sido evaluadas por el análisis bivariado. Una técnica de
eliminación reversa fue usada con cada modelo para seleccionar aquellos factores que
siguen siendo significativos en el análisis ajustado, usando un criterio de selección de
p=0.05. Todos los análisis estadísticos fueron realizados con el programa S.P.S.S.
Versión 13.
La Tabla 11, muestra los resultados de análisis multivariable para la prueba de
Habla en Bable.
67
Obtención de valores normativos para una batería de pruebas de procesamiento auditivo (central) en menores
de entre 7.0 y 8.11 años de edad
Tabla 11. Análisis de regresión lineal bivariable y multivariable para la
prueba de Habla en Bable.
Variable
Edad
Sexo femenino
Vocabulario
Nivel de audición
Lateralidad diestra
Modelo bivariable
Beta
p
.436
.005
-.196
.22
.061
.70
-.215
.18
-.109
.50
Multivariable
Beta
p
.421
.009
-.156
-.96
.014
.93
-.152
.32
-.124
-.78
Multivariable final
Variable
Beta
p
Edad
.436
0,05(*)
Para la prueba de Habla en Bable, existe asociación estadística entre edad y
los resultados de esta prueba. Por lo tanto en el caso de la prueba habla en bable la
variable edad influye en el rendimiento de los sujetos evaluados, siendo este
rendimiento mayor para el grupo 2 (cuyo porcentaje promedio de rendimiento para
ambos odios fue de un 87,10%) que para el grupo 1 (cuyo porcentaje promedio de
rendimiento para ambos odios fue de un 80,50%). En ninguno de los otros modelos
creados se encontraron asociaciones estadísticamente significativas.
68
Obtención de valores normativos para una batería de pruebas de procesamiento auditivo (central) en menores
de entre 7.0 y 8.11 años de edad
Tabla 12. Análisis de regresión lineal bivariable y multivariable para el promedio
de los resultados de la prueba de GIN del oído derecho e izquierdo.
Variable
Edad
Sexo femenino
Vocabulario
Nivel de audición
Lateralidad diestra
Modelo bivariable
Beta
p
.075
.64
.058
.72
.114
.48
.063
.69
-.067
.68
Multivariable
Beta
.109
.131
.151
.071
-.066
Multivariable final
p
.53
.48
.41
.68
.71
Variable
Beta
P
En la Tabla 12, se puede observar que no existe asociación estadísticamente
significativa entre las variables estudiadas y los resultados de la prueba GIN. Por lo
que la edad, el género, el vocabulario, el nivel de audición ni la lateralidad, no influirían
en el rendimiento de los sujetos para la prueba GIN.
Tabla 13. Análisis de regresión lineal bivariable y multivariable para el
promedio de las pruebas de Bisílabos Dicóticos 1 y 2.
Variable
Edad
Sexo femenino
Vocabulario
Nivel de audición
Lateralidad diestra
Modelo bivariable
Beta
p
.054
.74
-.051
.75
-.123
.44
-.252
.11
-.050
.76
Multivariable
Beta
.001
-.085
-.172
-.259
-.103
p
.99
-.63
.34
.13
.56
Multivariable final
Variable
Beta
p
69
Obtención de valores normativos para una batería de pruebas de procesamiento auditivo (central) en menores
de entre 7.0 y 8.11 años de edad
En la Tabla 13, se puede observar que no existe asociación estadísticamente
significativa entre las variables estudiadas y los resultados de la prueba de Bisílabos
Dicóticos 1 y 2, de la misma manera que ocurrió con la prueba GIN.
Tabla 14. Análisis de regresión lineal bivariable y multivariable para la
prueba de Habla Filtrada.
Variable
Edad
Sexo femenino
Vocabulario
Nivel de audición
Lateralidad diestra
Modelo bivariable
Beta
p
.194
.23
.074
.64
-.142
.38
-.307
.054
.068
.67
Multivariable
Beta
p
.113
.42
.040
.82
-.112
.52
-.281
.096
-.019
.91
Variable
Multivariable final
Beta
p
En la Tabla 14, al igual de lo que ocurrió con las pruebas GIN y bisílabos dicóticos
1 y 2, se puede observar que no existe asociación estadísticamente significativa entre
las variables estudiadas y los resultados de la prueba Habla Filtrada.
70
Obtención de valores normativos para una batería de pruebas de procesamiento auditivo (central) en menores
de entre 7.0 y 8.11 años de edad
DISCUSIÓN.
A partir de la presente investigación y de acuerdo a las variables consideradas
para el análisis se obtuvieron valores normativos iniciales para una batería de pruebas
de PA(C) a partir de la evaluación de 40 niños hispanoparlantes, 20 de ellos de 7.0 a
7.11 años y 20 de 8.0 a 8.11 años, todos ellos con audición, historia médica,
antecedentes escolares y nivel de lenguaje normales.
Se consideró el percentil 10
como valor de corte para determinar la
categorización de los valores de referencia considerados como normales o anormales
(Fuente & McPherson, 2006), para las pruebas de Habla en Bable, Habla Filtrada,
Bisilabos Dicóticos 1 y 2 y GIN. Autores como Demanez, Dony-Clonson, et al, 2003;
Musiek, 1994; Neijenjuis et al., 2001 y 2002 han utilizado el mismo criterio para
pruebas de PA(C). También se podría usar el promedio menos dos desviaciones
estándar para establecer el criterio de corte, en el caso de que el número de sujetos
evaluados que no alcancen el criterio del percentil 10 sea muy alto y no esperado,
situación que no ocurrió en este estudio debido a que la población estudiada cumple
con rigurosos criterios de exclusión y no debiera presentar DPA(C). De esta manera lo
han considerado otros autores (Fuente et al, 2007., Musiek et al. 1991).
En relación a los umbrales auditivos, el grupo de mayor edad obtuvo valores de
umbrales tonales inferiores (mejor rendimiento) que el grupo de menor edad, lo que
podría deberse a que los niños pequeños prestan menor atención a la evaluación y son
más difíciles de condicionar por lo que sus respuestas serán menos confiables (De
Sebastian, 1999). Además es importante mencionar que aunque los umbrales del
Grupo 2 hayan sido menores que los del Grupo 1, ambos grupos presentan un perfil de
rendimiento similar en relación a las frecuencias, observándose umbrales tonales más
altos para las frecuencias graves y umbrales auditivos mucho más bajos para las
71
Obtención de valores normativos para una batería de pruebas de procesamiento auditivo (central) en menores
de entre 7.0 y 8.11 años de edad
frecuencias agudas. La existencia, en la última aseveración, de factores como la
percepción podría explicar estas diferencias.
Considerando los rendimientos obtenidos en la prueba TEVI-R que evalúa
vocabulario pasivo, surge la interrogante de por qué los niños de menor edad obtienen
resultados que son levemente mejores en el nivel semántico en comparación a los
niños de mayor edad, pues si consideramos el desarrollo evolutivo lingüístico, un niño
de mayor edad debería tener un vocabulario más extenso que uno de menor edad
(Barriga, 2005), sin embargo es preciso considerar que la diferencia etaria existente en
la muestra (solo un año) no es relevante. El rendimiento lingüístico tampoco muestra
diferencias significativas entre los grupos estudiados (Grupo 1: X= 57,4; Grupo 2: X=
55,9).
En cuanto a las pruebas de PA(C) administradas y a los resultados de éstas en
ambos grupos de sujetos, se puede ratificar lo que expone Bellis (2002b): “el nivel que
alcanzan las habilidades de PA(C) estará influido por factores evolutivos, como la edad
del sujeto, lo que se verá reflejado en hallazgos comportamentales y fisiológicos”. Por
esta razón, es esencial establecer normas para distintos grupos etáreos, con el fin de
determinar normalidad o anormalidad en el rendimiento del PA(C).
Los resultados obtenidos en este estudio, sugieren que, a diferencia de lo
esperado, los niños de mayor edad
no presentaron resultados estadísticamente
significativos superiores a los niños menores, excepto en la prueba habla filtrada, por lo
tanto, al menos en estos rangos etáreos, no se detectan variaciones relevantes entre
los desempeños de ambos grupos, por otro lado la estadística descriptiva señala que el
grupo 2 (niños entre 8 y 8.11 años de edad) presenta valores promedio de los puntajes
para todas las pruebas mayores a los del grupo 1 (niños entre 7 y 7.11 años de edad).
En el análisis multivariable realizado, solo se encontró asociación estadísticamente
significativa con la variable edad, para la prueba de Habla en Bable, pese a que se
esperaba encontrar asociación en todas las pruebas. Esto se puede deber a que la
72
Obtención de valores normativos para una batería de pruebas de procesamiento auditivo (central) en menores
de entre 7.0 y 8.11 años de edad
muestra es muy pequeña. Se sugiere que en futuros estudios realizar muestra de
mayor tamaño.
En el caso de la prueba (GIN) para medir la resolución temporal, se observó
que el Grupo 1 obtuvo un promedio de umbral de detección de la interrupción del ruido
menor en el oído derecho con respecto al oído izquierdo, mientras que el Grupo 2
obtuvo un promedio de umbral de detección de la interrupción del ruido menor en el
oído izquierdo con respecto al oído derecho, es decir, se dan resultados contrarios en
ambos grupos según cada oído. Además se puede inferir una relación entre el umbral
tonal y el umbral de detección del GIN para cada oído y para cada grupo, es decir, el
Grupo 1 obtuvo umbrales tonales y umbrales de detección del ruido menores en el oído
derecho, mientras que el Grupo 2 obtuvo umbrales tonales y umbrales de detección del
ruido menores en el oído izquierdo.
Analizando el desempeño del oído derecho por cada prueba de PA(C), se
observa que el Grupo 2 obtiene un mejor desempeño en las pruebas de Habla Filtrada
y Habla en Babble, mientras que el Grupo 1 obtiene un mejor desempeño en las
pruebas de Bisílabos Dicóticos 1 y 2 para el oído izquierdo, esto último se contradice a
lo esperado debido a la ventaja del oído derecho sobre el izquierdo debido a la
inmadurez del cuerpo calloso, según hace referencia Fuente y sus colaboradores
(2007). Estos autores señalan que dicha ventaja se pierde a medida que avanza la
neuromaduración del sistema nervioso, cuando aumenta la mielinización de las vías, lo
que es posible de observar en los resultados de las distintas pruebas de PA (C) en las
que se analiza el oído derecho y en las cuales el Grupo 2 obtiene un menor
rendimiento en todas las pruebas.
Diversos autores han señalado que es un hecho relevante por cual oído
comenzar la evaluación auditiva, debido al aprendizaje de la prueba, lo cual influirá en
los resultados (Musiek, 1994). Sin embargo, con respecto a la prueba Wilcoxon Signed
Rank es destacable el hecho de que no hubo diferencias significativas en los puntajes
73
Obtención de valores normativos para una batería de pruebas de procesamiento auditivo (central) en menores
de entre 7.0 y 8.11 años de edad
obtenidos en las distintas pruebas según el primer y segundo oído testeado, excepto
en la prueba GIN, donde se obtuvo una diferencia significativamente superior a favor
del segundo oído testeado. Debido a esto, para las pruebas de Habla Filtrada y Habla
en Bable, al momento de establecer normas se considerará el promedio de ambos
oídos, es decir, se crearan normas para cada prueba sin considerar normas
específicas para cada oído
A partir de esta prueba también se observa una correlación entre los
umbrales auditivos y las pruebas Habla Filtrada y Bisílabos Dicóticos 1, que podrían
considerarse pruebas de difícil desempeño. El logro de mejores desempeños podría
deberse en este caso a que hay un mejor nivel auditivo.
Según el análisis estadístico de Wilcoxon se observó que la prueba Habla
en Bable fue la única que se correlacionó con la variable edad, lo cual refuerza lo
anteriormente señalado según el coeficiente de Spearman. Al correlacionar las pruebas
de PA (C) con la variable edad y por cada oído, se observaron diferencias
estadísticamente significativas para las pruebas Habla en Babble y Habla Filtrada en el
oído izquierdo. Esta diferencia significativa se obtiene porque el grupo 2 de mayor
edad, respecto al desempeño del oído izquierdo, rindió siempre mejor en ambas
pruebas (Habla Filtrada y Habla en Bable).
Dentro de las observaciones generales que se pueden realizar a la batería de
pruebas estudiada, se encuentra el hecho de que el proceso de evaluación total y
particularmente la prueba GIN poseen de muy larga duración al ser administradas,
aproximadamente 2,5 horas y 20 minutos respectivamente, situación que puede
conducir a error en la obtención de los datos, al introducir variables como el cansancio
y la incapacidad de los niños de esta edad de mantener la atención por periodos tan
prolongados de tiempo.
74
Obtención de valores normativos para una batería de pruebas de procesamiento auditivo (central) en menores
de entre 7.0 y 8.11 años de edad
La prueba Habla Filtrada resultó ser particularmente difícil, obteniéndose
puntajes muy bajos en ambos grupos. Considerando que esta prueba se relaciona
directamente con el umbral auditivo de los sujetos, sería posible que aumentando la
intensidad de presentación de los estímulos, los participantes pudieran rendir mejor en
esta tarea.
Otro punto importante de destacar, es que, en la confección de las listas de
palabras, no sólo se debiera considerar el balance fonémico, sino también la frecuencia
de uso de las palabras, ya que se observaron variaciones consistentes en los
resultados entre palabras de uso frecuente y de bajo uso. La gran mayoría de los niños
acertaban a palabras familiares como “queso” y fallaban en palabras extrañas a su
vocabulario cotidiano; en el caso particular de la palabra “yate” un importante número
de sujetos repitió “jumper”, lo que refleja que el cierre auditivo se realiza
adecuadamente, sin embargo la palabra target no es identificada por los niños.
De acuerdo a los resultados obtenidos, es posible refutar la siguiente
hipótesis planteada en el inicio de esta investigación:
“Las distintas habilidades de PA(C) están asociadas a la edad de los niños”. En el
presente estudio los menores de mayor edad no obtuvieron mejores resultados en
comparación a los participantes de menor edad.
Finalmente, es posible validar la siguiente hipótesis:
“Las habilidades de PA(C) evaluadas por cada una de las pruebas de PA(C) de la
batería seleccionada no se correlacionan entre ellos”. Esto resulta efectivo
considerando que los resultados arrojados por la prueba de Spearman Rho constatan
que no existe correlación alguna entre las distintas pruebas aplicadas. De esta manera,
se sugiere que cada prueba evalúa habilidades diferentes.
75
Obtención de valores normativos para una batería de pruebas de procesamiento auditivo (central) en menores
de entre 7.0 y 8.11 años de edad
CONCLUSIONES.
Valores normativos iniciales para las pruebas de PA(C) propuestas fueron
obtenidos para niños entre 7.0 y 8.11 años de edad, a partir de evaluaciones
realizadas a 40 menores, 20 de ellos de 7.0 a 7.11 y los otros 20 de 8.0 a 8.11 años
de edad, quienes poseían una audición periférica dentro de rangos normales.
58 niños fueron evaluados en total, pero 18 de ellos fueron eliminados de la
muestra al no cumplir con los criterios de selección. Los motivos más comunes fueron
alteraciones en la timpanometría (7), tapones de cerumen (3), cuerpo extraño en el
CAE (2) y obtención de valores inferiores al percentil 90 en el test de Toronto durante
la evaluación del lenguaje (6).
Un total de cuatro pruebas fueron estudiadas; habla en ruido, habla filtrada,
bisílabos dicóticos y GIN. Los resultados obtenidos sugieren que, a diferencia de lo
esperado, los niños de mayor edad
no presentaron resultados estadísticamente
significativos superiores a los niños menores, excepto en la prueba habla filtrada, por
lo tanto, al menos en estos rangos etáreos, no se detectan variaciones relevantes
entre los desempeños de ambos grupos, por otro lado la estadística descriptiva
señala que el grupo 2 (niños entre 8 y 8.11 años de edad) presenta valores promedio
de los puntajes para todas las pruebas mayores a los del grupo 1 (niños entre 7 y
7.11 años de edad).
Lo anterior no significa que todas estas pruebas deban ser aplicadas a todos los
pacientes. Son los clínicos quienes deben elegir las pruebas a las que someterán a
cada paciente (ASHA, 2005). La selección de las pruebas dependerá del motivo de
consulta del paciente, su historia clínica y de otros factores como las demandas
lingüísticas y cognitivas, así como otras variables no auditivas de cada paciente
76
Obtención de valores normativos para una batería de pruebas de procesamiento auditivo (central) en menores
de entre 7.0 y 8.11 años de edad
(Fuente et. al. 2006). De esta manera, los clínicos deberán seleccionar las pruebas
que mejor se ajusten a las necesidades y a las características de cada paciente en
particular.
Este estudio representa sólo el primer paso en el desarrollo de una batería de
evaluación
y de la obtención de valores normativos de PA(C) para niños
hispanoparlantes.
77
Obtención de valores normativos para una batería de pruebas de procesamiento auditivo (central) en menores
de entre 7.0 y 8.11 años de edad
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ANEXOS.
Anexo 1: Formulario de Consentimiento Informado para participación en estudio.
Anexo 2: Cuestionario para padres.
Anexo 3: Protocolos de Registro Evaluación Audiológica.
87