Veterinary Medicine en Español Diciembre 2010

Veterinary Medicine en Español Diciembre 2010 - Enero 2011
Diciembre 2010 - Enero 2011
Volumen 5, Número 3
26
Identificación de sepsis en gatos:
nuevos criterios
EC
Cynthia M. Otto, DVM, PhD, DACVECC y Merilee Costello, DVM, DACVECC
El diagnóstico de sepsis es más específico, pues hay nuevos criterios.
Sin embargo, gran parte de los estudios han evaluado a personas.
Descubra cómo estos nuevos criterios se relacionan con los gatos y
cómo tratar a los gatos sépticos una vez que los ha identificado.
38
Inmunosupresores: Más allá de los
glucocorticoides
EC
Barrak M. Pressler, DVM, PhD, DACVIM
Es probable que la prednisona sea su inmunosupresor de cabecera.
Pero, debido a los efectos adversos relacionados, podría ser de
utilidad contar con más opciones. La azatioprina, ciclosporina,
micofenolato de mofetilo y la leflunomida se utilizan de manera
común para tratar enfermedades inmunomediadas humanas y, tal
vez pronto, se incorporen a los protocolos inmunosupresores en
medicina veterinaria también.
Pág. 26
5
Pág. 38
Pág. 5
Cuándo considerar aspergilosis en perros
Whitney Nelson, DVM y Audrey K. Cook, BVM&S, MRCVS, DACVIM,
DECVIM-CA)
Las aspergilosis sinonasal y diseminada -las dos presentaciones
clásicas- son ocasionadas por diferentes hongos de la familia
Aspergillus. Aprenda cómo manejar estas infecciones distintas
desde el punto de vista clínico y encuentre cómo difieren entre
ambas los pronósticos para los perros afectados.
FE DE ERRATAS
En nuestro número anterior V. 5 No. 2 OCTUBRE-NOVIEMBRE 2010,
en la página 39, se publicó erróneamente la palabra “quirúrgicos”:
Dice.gicos completos. De este modo, las opciones terapéuticas discutidas incluyen
tratamiento estándar combinando la amputación de la extremidad anterior
izquierda y quimioterapia adjunta, así como opciones paliativas como la
radioterapia hipofraccionada, administración intravenosa de aminobifosfonatos
(pamidronato o zoledronato) y terapéutica analgésica oral.
Debería decir.quirúrgicos completos. De este modo, las opciones terapéuticas discutidas
incluyen tratamiento estándar combinando la amputación de la extremidad
anterior izquierda y quimioterapia adjunta, así como opciones paliativas como la
radioterapia hipofraccionada, administración intravenosa de aminobifosfonatos
(pamidronato o zoledronato) y terapéutica analgésica oral.
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34
Secciones
CONTENIDO
Exposiciones clínicas
Adenoma de glándulas circumanales canino: las pistas clínicas
Maria Vandis, DVM y Joyce S. Knoll, VMD, PhD, DACVP
23
Poniendo la Pauta
Pruebas clínicas veterinarias ofrecen más opciones a los pacientes
con cáncer
Kim A. Selting, DVM, MS, DACVIM (oncología)
15
Pág. 20
Actualizaciones en la Investigación - recapitulaciones
y comentarios
15 • Alteraciones asociadas a la neumonía por aspiración
16 • Predicciones en muerte secundaria a golpe de calor
18 • Los perros con mucoceles de la vesícula biliar pueden estar
predispuestos a enfermedades endocrinas comunes
•
20 ¿Qué tan a menudo recurren los urolitos en gatos?
Erika Meler, DVM, MS y Barrak M. Pressler, DVM, PhD, DACVIM
32
Cuestionario con imágenes
Oftalmología
Enry Garcia, DVM
Pág. 32
13
Pregunte al experto
Consejos adicionales acerca de la extracción dental como tratamiento
en perros agresivos
Valarie V. Tynes, DVM, DACVB
22
Pág. 22
47
47
25
48
Intercambio de ideas
Distraiga a gatos ariscos, Cómo minimizar el drenaje incontrolado de oídos,
y más consejos de sus colegas.
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Veterinary
Mediciney animales
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Melissa M. Mckendry, DVM
DABVP
Cooke Veterinary Medical Hospital
Chesapeake, Virginia
Fred L. Metzger Jr., DVM,
DABVP
Metzger Animal Hospital
State College, Pennsylvania
Robert M. Miller, DVM
Thousand Oaks, California
Gary D. Norsworthy, DVM,
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Philip VanVranken, DVM
Dickman Road Veterinary Clinic
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Laura L. Wade, DVM, DABVP
Boadway Veterinary Clinic
Lancaster, New York
❖ ARTICULO ARBITRADO
Cuando considerar aspergilosis en perros
La aspergilosis sinonasal y diseminada -las dos presentaciones clásicas- son
ocasionadas por diferentes especies de hongos Aspergillus. Aprenda a cómo
manejar estas infecciones clínicamente distintas y encuentre como el
pronóstico para los perros afectados difiere entre ambas.
Whitney Nelson, DVM, Audrey K. Cook, BVM&S, MRCVS, DACVIM, DECVIM-CA
L
as especies de Aspergillus son
hongos saprófitos encontrados
comúnmente en composta, establos y corrales. Se les describió por
primera vez en el ambiente en 1729
y se les ha relacionado con enfermedades en mascotas desde 1829. A
pesar de la naturaleza ubicua de estos microorganismos, solamente hay
enfermedad en un pequeño porcentaje de los animales expuestos. En
general, esta infección micótica en
perros es de presentación sinonasal
o diseminada. Las dos presentaciones son ocasionadas por diferentes
especies de Aspergillus y resultan
clínicamente distintas, ya que la
aspergilosis sinonasal no conduce
a infección diseminada y las infecciones solitarias más allá del pasaje
nasal son poco usuales1.
En este artículo nosotros revisamos estas dos manifestaciones
clínicas de la aspergilosis canina y
exponemos el diagnóstico y tratamiento de los pacientes afectados.
Whitney Nelson, DVM
Audrey K. Cook, BVM&S, MRCVS,
DACVIM, DECVIMCA
Department of Small Animal
Clinical Sciences
College of Veterinary Medicine
& Biomedical Sciences
Texas A&M University
ASPERGILOSIS SINONASAL
Aspergillus fumigatus es el aislamiento más prevalente en pacientes con
enfermedad sinonasal, aunque la
infección puede desarrollarse con
otras especies incluyendo Aspergillus flavus, Aspergillus niger y Aspergillus nidulans1. Aunque la severidad
de la enfermedad varía, la mayoría
de los perros con aspergilosis sinonasal tiene una notable destrucción
de los cornetes nasales y de la mucosa. En casos graves, puede haber
destrucción de los huesos frontales
con invasión hacia los tejidos blandos periorbitales y la penetración a
través de la placa cribiforme en el
sistema nervioso central.
A diferencia de la forma diseminada, la aspergilosis sinonasal canina se da en perros aparentemente
inmunocompetentes. Sin embargo,
se especula que una disfunción inmunológica de la mucosa predispone a ciertos perros a la infección13
. Además los factores de virulencia
del hongo pueden potenciar la infección al interferir con la limpieza
mucociliar y la fagocitosis por parte
de los macrófagos.
La aspergilosis sinonasal afecta
principalmente a razas mesocefáli-
1. Plano nasal de un perro con aspergilosis sinonasal. Obsérvese la erosión y despigmentación
(Imagen cortesía del Dr. Debra Zoran, Texas A&M College of Veterinary Medicine &
Biomedical Sciences).
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Cuando considerar aspergilosis en perros ❖
ARTICULO ARBITRADO
cas y dolicocefálicas; los perros
braquicefálicos pocas veces se ven
afectados: gran parte de los perros
con aspergilosis sinonasal son de
jóvenes a edad mediana, con una
edad promedio de 4.4 años (intervalo = 1.5 a 8 años). Esto es sustancialmente más joven, a una edad
más temprana, que los perros con
neoplasia nasal con una edad promedio de 9.5 años (intervalo = 4 a
12 años)4.
una lesión en masa y no es consistente con la aspergilosis primaria.
Practique de manera cuidadosa la
retropulsión de cada globo ocular,
ya que la retropulsión asimétrica
puede sugerir una lesión en masa.
Examine paladar blando y duro,
amígdalas y dientes en búsqueda
de evidencia de erosión neoplásica
o invasión o enfermedad dental.
Es esencial diagnosticar en definitiva la aspergilosis nasal antes de
iniciar el tratamiento. Ya que gran
parte de las pruebas diagnósticas
disponibles tienen limitaciones, a
menudo se requiere de una combinación de pruebas para confirmar un
diagnóstico. Estas pruebas incluyen
serología, estudios de imágenes, rinoscopia, exámenes histológicos y
citológicos de los tejidos afectados y
cultivo de hongos. Antes de inducir
la anestesia practique un hematocrito, perfil químico sérico y urianálisis,
con objeto de descartar enfermedades sistémicas concurrentes.
Signos clínicos
Los hallazgos clínicos relacionados
con la aspergilosis sinonasal incluyen exudado nasal profuso, purulento a mucopurulento, malestar facial,
despigmentación o ulceración de las
narinas, estornudos y epixtasis1,2.
Se cree que la despigmentación se
debe a toxinas en el exudado y no
se observa de manera rutinaria con
otras causas de enfermedades nasales en perros (Figura 1)1. El exudado
nasal en principio es unilateral, pero
puede progresar al bilateral debido
a la destrucción del tabique nasal.
Otros signos incluyen menor apetito, letargia, estertores y respiración
con la boca abierta. En casos avanzados puede haber exudado ocular
y exoftalmos y, en nuestra experiencia clínica, la destrucción de la placa
cribiforme puede resultar en signos
de disfunción del lóbulo frontal.
Durante las etapas iniciales de la
enfermedad, el exudado puede ser
intermitente o relacionarse seriamente con el estornudo.
Aproximación diagnóstica
Considere aspergilosis sinonasal en
cualquier perro con exudado nasal y
otros hallazgos clínicos compatibles.
El diagnóstico diferencial incluye
neoplasia nasal, rinitis linfoplasmacítica idiopática, cuerpos extraños nasales, abscesos entre las raíces
dentales y fistulación oronasal1,2.
El examen físico deberá incluir palpación facial con el fin de verificar la
simetría y detectar dolor. También
evalúe el flujo de aire a través de
cada narina al utilizar una laminilla de microscopio enfriada o una
pequeña porción de algodón5. La
pérdida de flujo de aire sugiere
Serología. Las pruebas que pueden detectar anticuerpos séricos
contra las especies de Aspergillus
incluyen la inmunodifusión en agar
gel (AGID), fijación de complemento y técnicas de ELISA. Los anticuerpos detectados mediante AGID
varían según el laboratorio; sin
embargo gran parte de los laboratorios comerciales detectan anticuerpos para A. fumigatus, A. niger y A.
flavus6. Esta prueba se encuentra
disponible de manera amplia en los
laboratorios diagnósticos veterinarios y es probablemente la prueba
serológica micótica practicada más
a menudo por el momento. Sin embargo, un estudio reciente indica
una sensibilidad de la prueba de
solo 67% en perros con aspergilosis
sinonasal, lo cual sugiere que una
tercera parte de los perros afectados tendrá un resultado negativo7.
Esta sensibilidad reducida puede
deberse a la infección con especies de Aspergillus menos comunes.
La especificidad de la prueba fue
alta al 98% indicando que no son
probables los resultados falsos positivos. Es importante recordar, no
obstante, que un resultado positivo
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2. Una imagen por tomografía computarizada
transversa de los pasajes nasales de un perro
con aspergilosis sinonasal bilateral. Obsérvese
la pérdida de estructuras de los cornetes nasales
(Imagen cortesía del Dr. Kyle Mathews, North
Carolina State University College of Veterinary
Medicine).
con cualquier prueba serológica no
elimina la posibilidad de Rinitis no
micótica y que no es evidencia suficiente para un diagnóstico definitivo de aspergilosis sinonasal7.
En pacientes humanos se ha utilizado un inmunoensayo de enzimas
de sangre (Platelia Aspergillus EIA—
Bio-Rad Laboratories, Marnes-laCoquette, Francia) para confirmar la
infección por especies de Aspergillus
mediante la detección de un componente de la pared celular llamado galactomanano. Este elemento puede
identificarse en sueros y otros líquidos corporales tales como líquido
cefalorraquídeo o fluido de lavado
broncoalveolar8. Poca información
se encuentra disponible en cuanto
a la confiabilidad de las pruebas de
reacción de antígenos en medicina
veterinaria, pero en un estudio reciente la sensibilidad de esta prueba
en perros con enfermedad sinonasal
fue de solo 23.5%6. La baja sensibilidad parece reflejar la naturaleza no
invasora de este trastorno, con liberación limitada de antígenos hacia la
circulación.
Un estudio reciente evaluó el
uso de la prueba de la reacción de
la polimerasa en cadena de amplio
espectro en tiempo real, que prueba
Marque en la tarjeta de servicio al lector el No. 5
la detección del DNA micótico en
sangre entera o muestras de tejido.
La detección de DNA micótico en
sangre fue de poco valor diagnóstico debido a los valores positivos y
negativos bajos, mientras que la
identificación del DNA de especies
Aspergillus en tejidos nasales careció
de especificidad para la aspergilosis
sinonasal9.
Estudio de imágenes. Todos
los estudios de imágenes deberán
completarse antes de la rinoscopia y
la reunión de las muestras por biopsia, como la hemorragia, puede limitar la detección de lesiones. Las
radiografías de la cavidad nasal y
del seno frontal pueden utilizarse de
manera diagnóstica, pero el paciente debe ser anestesiado durante el
examen radiográfico para permitir
el posicionamiento apropiado. De
manera ideal deberán obtenerse vistas lateral, ventrodorsal (ambas con
la boca abierta y cerrada) y rostrocaudal. Los cambios radiográficos
comunes relacionados con aspergi-
losis son zonas de mayor radiolucidez, lo cual sugiere destrucción de
los cornetes nasales10.
La opacidad de la cavidad nasal
y de los senos frontales también
puede observarse
La sensibilidad diagnóstica de
las radiografías es limitada debido
a la superposición de las estructuras
óseas del complejo de los cornetes
nasales. Varios estudios han demostrado que las imágenes por resonancia magnética y por tomografía
computarizada son elecciones de
imágenes superiores en estos pacientes. En 25 perros con aspergilosis
confirmada, la tomografía tuvo una
sensibilidad de 88% en comparación de 72% para las radiografías
de cráneo estándar11. Además la
tomografía pueden distinguir entre
enfermedad lateral con enfermedad
bilateral e identificar obstrucción
del tabique nasal óseo (Figura 2). La
resonancia magnética proporciona
mayor información acerca de la estructura de los tejidos blandos del
rostro, pero la tomografía permite
una evaluación detallada de la placa
cribiforme y es, por el presente, la
modalidad de imágenes en pacientes veterinarios con enfermedad sinusal o nasal. Ambas técnicas son
útiles al determinar el mejor lugar
para una biopsia nasal o la reunión
de otro tipo de muestras.
Rinoscopia y sinoscopia. La rinoscopia permite visualizar la cavidad nasal y guiar la colección de
muestras de biopsia, y se practica de
manera rutinaria después de los estudios de imágenes. Además, el examen directo de los pasajes nasales
puede revelar otras causas de exudado nasal tales como neoplasias
o algún cuerpo extraño. Para este
fin puede utilizarse un endoscopio
rígido (por ejemplo, un citoscopio)
o un endoscopio estrecho flexible (por ejemplo, un broncoscopio
pediátrico). Mida con anticipación
el endoscopio, desde el plano nasal
hacia el canto medial y lateral, con
el fin de evitar la penetración hacia
la placa tribiforme.
Veterinary Medicine en Español Diciembre 2010 - Enero 2011
Cuando considerar aspergilosis en perros ❖
ARTICULO ARBITRADO
3. Imagen rinoscópica de la cavidad nasal de
un perro con aspergilosis sinonasal. Obsérvese
la amplia pérdida de estructuras de los cornetes
normales (Imagen cortesía del Dr. Kyle Mathews,
North Carolina State University College of
Veterinary Medicine).
5. Preparación citológica de una placa micótica a partir de un perro con aspergilosis sinonasal. Resultan
evidentes numerosas ramas de hifas (tinción modificada de Romanowksi; 400X) (imagen cortesía del Dr.
Debra Zoran, Texas A&M College of Veterinary Medicine & Biomedical Sciences).
4. Imagen rinoscópica de la cavidad nasal
izquierda de un perro con aspergilosis rinonasal.
El objeto difuso blanco es una placa micótica
(Imagen cortesía de Texas A&M College of
Veterinary Medicine & Biomedical Sciences).
Los perros con aspergilosis tienen
de manera típica pérdida esencial
de los cornetes nasales (Figura 3)
y abundante exudado mucopurulento. Además pueden observarse
placas de hongos; estas son lesiones
que asemejan una apariencia borrosa, adherentes a la mucosa (Figura 4), las cuales pueden confundirse
con material mucoide por parte de
los clínicos sin experiencia1,2. Las
muestras de biopsia pueden colectarse a través del endoscopio o a la
colocación adyacente de algún dispositivo rígido. Puede ser de utilidad colocar una muestra sobre una
laminilla para evaluación citológi-
ca, antes de colocarla en formol.
Además del examen del pasaje nasal, puede apreciarse la nasofaringe
utilizando un pequeño endoscopio
o un espejo dental con un endoscopio rígido. La reunión de las biopsias resulta difícil en esta zona, pero
puede pasarse un cepillo a través de
un endoscopio flexible para tener
muestras citológicas.
Aunque puede accederse a los senos frontales utilizando un enfoque
rostral nasal puede resultar desafiante desde el punto de vista técnico. De
manera alterna, puede practicarse
una trepanación para permitir la
inserción de un endoscopio rígido5.
La trepanación prolonga el tiempo
de anestesia y aumenta el malestar
postoperatorio, pero puede proporcionar información diagnóstica fundamental en pacientes veterinarios
sin evidencia rinoscópica de enfermedad micótica. En un estudio de
46 perros con aspergilosis sinonasal, 17% tuvo placas micóticas en
los senos, pero ninguno en la cavidad nasal12.
En aquellos casos clásicos, los
resultados de la tomografía o reso-
Diciembre 2010 - Enero 2011 Veterinary Medicine en Español
nancia magnética junto con la identificación de placas micóticas con
rinoscopio o sinoscopio, resultan
suficientes para establecer un diagnóstico de aspergilosis y el tratamiento (descrito más adelante) puede
practicarse durante el mismo evento
anestésico.
Citología e histología. Los exámenes histológico y citológico pueden
proporcionar evidencia directa de
las hifas micóticas (Figura 5), lo cual
apoya de manera intensa el diagnóstico de aspergilosis. La sensibilidad de estos métodos es alta si las
muestras se toman a partir de placas
micóticas, pero tiende a ser menor en
caso de que las muestras se reúnan
sin una visualización directa13. Los
hallazgos histológicos clásicos relacionados con aspergilosis en perros
incluyen ulceración e inflamación de
la mucosa, con una predominancia
de linfocitos y células plasmáticas3.
Sin embargo, estos cambios no son
específicos y pueden reportarse en
perros con rinitis linfoplasmacítica
idiopática intensa.
Cultivo micótico. El cultivo micótico se ha utilizado en combinación con otras pruebas en el
diagnóstico de la aspergilosis sinonasal en pacientes veterinarios. Sin
embargo, los resultados positivos y
negativos falsos confunden su empleo diagnóstico. Las especies de
Aspergillus son ubicuas en el ambiente y pueden cultivarse a partir de
perros normales o de aquellos con
enfermedades nasales neoplásicas o
inflamatorias1. Si un cultivo asegura
que confirmará a especies de Aspergillus en comparación con otros
agentes micóticos son más probables
los resultados positivos si el material se obtiene mediante muestreo
directo de las placas micóticas durante rinoscopia14.
Tratamiento
El tratamiento eficaz de la aspergilosis sinonasal canina resulta desafiante. Se han descrito diferentes
modalidades de tratamiento, inclu-
yendo antimicóticos tópicos y sistémicos (Cuadro 1) y procedimientos
quirúrgicos invasivos.
Antimicóticos tópicos. A los antimicóticos tópicos se les considera
como el tratamiento de elección en
caso de que la placa cribiforme se encuentre intacta. Cuando se les utiliza
de manera tópica, tanto el enilconazol
y el clotrimazol parecen ser más eficaces en el tratamiento de la aspergilosis sinonasal que en el caso de
los antimicóticos orales. Estos azoles
tópicos tienen baja solubilidad y mínima absorción intestinal, además de
ser fungicidas (más bien que fungistáticos) a concentraciones mayores.
La primera técnica descrita para
el tratamiento tópico en perros requiere de colocar sondas por medios
quirúrgicos en el seno frontal, seguida por instilación de enilconazol dos
veces al día durante 1 o 2 semanas.
Este método resultó 90% eficaz en
perros sin infección extranasal15.
Un método tópico alterno implica una infusión a través de ambas narinas, ya sea de clotrimazol
o enilconazol, practicada en tanto
el paciente se encuentra bajo anestesia general. Una descripción más
detallada se encuentra más allá del
alcance de este artículo, de modo
que los veterinarios no familiarizados con este procedimiento deberán
consultar recursos adicionales o
referir a los pacientes a un especialista. En un estudio para determinar
la eficacia de catéteres intranasales
colocados por medios no quirúrgicos, el cotrimazol tópico demostró resolver la enfermedad clínica
en 65% de los perros luego de un
tratamiento y 27% de ellos luego de
dos tratamientos16. Un estudio similar utilizando enilconazol tópico en
perros informó de la resolución de
la enfermedad clínica de la enfermedad en 57% luego de un tratamiento y en 94% después de 1 a 3
tratamientos17. Este estudio también
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Cuando considerar aspergilosis en perros ❖
ARTICULO ARBITRADO
evaluó la participación del debridamiento microscópico amplio antes
de la infusión del enilconazol y concluyó que mejoraba el resultado en
los pacientes.
Puesto que la administración tópica de los antimicóticos solo resulta
apropiada en caso de que la placa
cribiforme se encuentre intacta es
necesaria una tomografía antes de
cada tratamiento.
Tratamiento sistémico. A pesar
de que los antimicóticos orales son
costosos y que son comunes los
efectos colaterales, se recomienda
el tratamiento sistémico si hay invasión micótica de las estructuras
extranasales. Varios medicamentos
azoles se han utilizado para el tratamiento en perros con la aspergilosis
sinonasal, pero las tasas de éxito son
moderadas en el mejor de los casos.
Un protocolo de tratamiento utilizando ketoconazol y debridamiento
quirúrgico resultó curativo en solo
3 de 7 perros, con 6 de 10 perros
cono rinitis micótica debida ya sea
a especies Aspergillus o Penicillium
que responden al fluoconazol18,19.
Un informe describe el tratamiento
exitoso de un perro con aspergilosis
sinonasal utilizando solamente itraconazol, en tanto que otros han informado de respuestas positivas en
perros a los cuales se les administró
itraconazol luego del tratamiento
quirúrgico tópico20,21. Por el uso a
largo plazo de estos tres antimicóticos en perros, se ha informado de
anorexia, vómito y hepatotoxicosis así que hay que monitorear de
manera regular la actividad sérica
de la alanino-transaminasa1.
Pronóstico
El pronóstico de los perros con aspergilosis sinonasal depende de la
extensión de la implicación extranasal y de la respuesta al tratamiento
inicial. Gran parte de los perros
tratados con antimicóticos tópicos
salen del problema*, aunque tal vez
sea necesaria una serie de tratamientos. En ciertos pacientes con amplio
daño en los cornetes nasales puede
persistir el exudado nasal y desarrollarse rinitis bacteriana en hasta 25%
10
6. Radiografía lateral de la columna espinal de un perro con disco espondilitis en el espacio L4-L5. Se
observan cambios líticos y proliferativos en el extremo de las placas. Los clavos metálicos se colocaron
varios años antes luego de una lesión traumática (Imagen cortesía de Texas A&M College of Veterinary
Medicine & Biomedical Sciences).
7. Radiografía lateral de un perro con disco espondilitis amplia de las vértebras torácicas. Resulta
notable la lisis intensa de numerosos cuerpos vertebrales y extremos de la placa (Imagen cortesía de
Texas A&M College of Veterinary Medicine & Biomedical Sciences).
de los perros luego de la resolución
exitosa de la enfermedad micótica
primaria1. La respuesta al tratamiento está indicada por la reducción de
los signos clínicos y se apoya en el
examen repetido por tomografía. El
uso de serología para valorar la respuesta al tratamiento es limitado ya
que los títulos de anticuerpos permanecen altos hasta por 5 años luego del tratamiento exitoso1.
En un informe reciente de 3 perros tratados con éxito por aspergilosis del seno frontal, se diagnosticaron tumores sinonasales 13 a
30 meses después del tratamiento
estándar con clotrimazol tópico22.
Aunque se hizo la hipótesis de que
la infección, respuesta inflamatoria
o medicamentos puedan haber sido
Diciembre 2010 - Enero 2011 Veterinary Medicine en Español
carcinogénicos, no hubo asociaciones evidentes y no pudieron hacerse conclusiones a partir de esta
pequeña serie de casos veterinarios.
En general, los perros sin implicación extranasal conllevan un buen
pronóstico, y la recurrencia de la aspergilosis luego del tratamiento con
éxito es poco usual.
ASPERGILOSIS
DISEMINADA
En comparación con la forma sinonasal, la aspergilosis diseminada es
relativamente poco usual en perros.
Se piensa que la infección sucede
a través del tracto respiratorio con
diseminación hematógena subsecuente hacia otros sitios que incluyen discos intervertebrales, riñones
e iris, así como otros órganos, músculos y huesos largos1.
A pesar de que se han aislado varias
especies de Aspergillus a partir de
perros con enfermedad diseminada,
predominan Aspergillus terreus y Aspergillus deflectus23.
Muchos perros afectados tienen
un inmunocompromiso subyacente,
tales como diabetes mellitus o infecciones bacterianas o están recibien-
do inmunosupresores tales como
glucocorticoides o quimioterapéuticos, también pueden participar de
algún modo los factores genéticos,
ya que los perros pastor alemán se
encuentran sustancialmente predispuestos a esta enfermedad1,23.
Hallazgos clínicos
Los signos clínicos de enfermedad
diseminada dependen de los sistemas y órganos implicados, aunque
varios perros tengan signos inespecíficos como anorexia, letargia
y fiebre23. Ya que se observa discoespondilitis de manera común,
varios perros se presentan con dolor
vertebral, paraparesia, paraplejia o
cojera. Mientras la enfermedad se
desarrolla durante varios meses en
gran parte de los casos, los perros
pueden presentar un inicio relativamente agudo de la enfermedad.
Enfoque diagnóstico
8. Tomografía transversa del perro de la Figura 7
tomada al nivel del espacio T4-T5. Obsérvese la
lisis de las costillas proximales y la placa (Imagen
cortesía de Texas A&M College of Veterinary
Medicine & Biomedical Sciences).
Puesto que la mayoría de los pacientes se presenta con enfermedad
sistémica, resulta necesaria una
evaluación diagnóstica amplia. Las
anormalidades en el resultado del
hematocrito son esperables y pueden incluir neutrofilia, eosinofilia y
monocitosis junto con anemia no re-
9. Imagen ultrasonográfica del riñón de un perro con aspergilosis diseminada y un resultado positivo de
cultivo de orina a hongos para Aspergillus. Obsérvese el material turbio dentro de la pelvis renal dilatada
(Imagen cortesía de Texas A&M College of Veterinary Medicine & Biomedical Sciences).
generativa normocrómica normocítica1,23. En el perfil químico sérico se
pueden apreciar hiperglobulinemia,
hipoalbuminemia y azoemia. También pueden manifestarse diversos
grados de hipercalcemia, secundaria
a la inflamación granulomatosa o insuficiencia renal23.
Estudios de imágenes. Las radiografías y la tomografía pueden
revelar lesiones relacionadas con
discoespondilitis (espacios colapsados en los discos, cambios óseos
proliferativos adjuntos a los espacios intervertebrales, esclerosis) o
lisis y destrucción de huesos largos
(Figuras 6-8).
La ultrasonografía puede revelar modificaciones en los órganos
afectados. Los perros con infección
renal pueden mostrar pielectasia
con deshechos hiperecoicos dentro
de la pelvis renal (Figura 9).
Pruebas confirmatorias. La identificación citológica de las especies de Aspergillus puede lograrse
al muestrear los tejidos afectados,
(orina, sangre, líquido sinovial, ganglio linfático, y material de disco intervertebral o hueso) 1,23. Además
las especies de Aspergillus pueden
cultivarse a partir de la orina de los
perros afectados.
Así como con la aspergilosis
sinonasal, los anticuerpos séricos
proporcionan una evidencia de
apoyo útil, pero no puede confiarse
del todo en ellos para establecer un
diagnóstico definitivo. Resultan comunes los resultados falsos negativos ya que la AGID por lo general
utiliza antígenos de A. fumigatus, A.
niger y A. flavus, y estas especies se
encuentran pocas veces en perros
con enfermedad diseminada23. La
Platelia Aspergillus EIA parece ser
útil en diagnosticar enfermedad invasiva en personas, pero hay poca
información disponible acerca de
esta prueba en perros con infección
diseminada8. Un estudio comparando un método de detección de anticuerpos a base de ELISA con la determinación de antígenos en perros
demostró una sensibilidad menor
con la última24.
Veterinary Medicine en Español Diciembre 2010 - Enero 2011
11
Cuando considerar aspergilosis en perros ❖
ARTICULO ARBITRADO
Tratamiento
Además varios estudios en humanos
sugieren una baja eficacia en fluconazol en esta enfermedad27,28.
En años recientes se han utilizado
varios azoles nuevos incluyendo
el voriconazol (Vfend—Pfizer). El
voriconazol parece ser más eficaz en
contra de las especies Aspergillus invasoras en personas y se ha relacionado con menos eventos adversos
que la anfotericina B29. Otros azoles
nuevos incluyen el posaconazol y el
ravuconazol, que han demostrado
eficacia en contra de la aspergilosis
in vitro, pero su uso en mascotas no
se ha explorado30.
Las opciones de antimicóticos adicionales incluyen terbinafina y
caspofungin. La terbinafina es un
El tratamiento de apoyo a menudo
es necesario de manera inicial incluyendo tratamiento con líquidos y
alivio del dolor. Una vez que se ha
establecido el diagnóstico, inicie el
tratamiento antimicótico sistémico
ya sea de manera empírica o guiado
por los resultados de los cultivos de
hogos. Los tratamientos antimicóticos adicionales incluyen anfotericina B e itraconazol (Cuadro 1)1. La
anfotericina B es un medicamento
polieno macrólido con un amplio
espectro de actividad antimicótica.
Parece ser principalmente fungistático, pero puede ser fungicida en
contra de ciertos microorganismos
dependiendo de la concentración del
Se requieren de varios meses de
tratamiento y puede haber recaídas.
.
.
.
7.
8.
9.
0.
.
.
.
.
medicamento25. Se ha informado de
notable nefrotoxicosis en pacientes
veterinarios luego de la admi-nistración de este agente, aunque las
formulaciones más costosas a base
de lípidos parecen ser menos tóxicas y han mejorado la penetración
tisular. Existe cierta controversia en
la bibliografía humana acerca de la
administración concurrente de anfotericina B y medicamentos de tipo
azoles, ya que la anfotericina B se fija
al ergosterol dentro de la membrana
celular del hongo ocasionan-do el
escape de contenido celular, en tanto que los azoles inhiben la síntesis
de ergosterol. En teoría, por tanto,
la eficacia de la anfotericina puede
bloquearse en pacientes que reciben
tratamiento con azoles.
Se ha informado de remisión
clínica prolongada en perros en los
que se les administró itraconazol oral
y probablemente es el azol administrado más a menudo en pe-rros con
aspergilosis diseminada23,26 aunque
el fluconazol puede ser una opción
menos costosa no descono-cemos
si hay informes acerca del manejo
exitoso de la aspergilosis diseminada canina utilizando este agente.
12
inhibidor de la escualeno oxidasa
y puede funcionar de manera sinérgica con los azoles25. Generalmente
los perros lo toleran bien y se ha informado de resultados positivos en
perros con dermatitis por especies
Malassezia31. La caspofungina es el
primer miembro de un nuevo tipo
de antimicóticos llamados equinocandinas. Previene la síntesis de la
pared celular micótica al inhibir una
glucano sintasa y se ha utilizado con
éxito en pacientes con aspergilosis
invasiva que luego fracasa aunque
varios meses de tratamiento son
necesarios y puede haber recaídas
si el medicamento se descontinúa
de manera prematura. Tristemente,
los perros con mayor compromiso a
menudo sucumben a las complicaciones de su infección o se les aplica
la eutanasia debido a cuestiones de
calidad de vida. ❖
REFERENCIAS
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“Cuando considerar aspergilosis
en perros”
continúa en pág 19...
PREGUNTE AL EXPERTO
Consejos adicionales
acerca de la extracción
de dientes para el
tratamiento de la agresión
P.
Estoy cuidando de un viejo Westy de cuatro
años de edad, quien se ha vuelto agresivo. El
propietario me ha pedido que le extraiga los cuatro
dientes caninos o que practique la eutanasia.
¿Qué piensa usted?
R.
El DR. Daniel T. Carmichael
me dio una respuesta razonable y amplia a esta pregunta,
desde el punto de vista del veterinario
dentista y yo no estaría en desacuerdo
con cualquiera de sus comentarios o
sugerencias. Sin embargo, la remoción de dientes como una forma de
tratamiento para la agresión es un
aspecto complicado desde el punto de
vista médico y conductual, así como de
bienestar. Con el fin de que los clínicos
se encuentren mejor preparados para
responder a esta pregunta cuando se
las haga algún cliente, también resulta
útil la perspectiva de un veterinario
especialista en conducta.
NO OLVIDE LA CAUSA
SUBYACENTE DE LA
AGRESIÓN
Los clínicos que enfrentan preguntas,
tales como esta, tienden a enfocarse
en los signos clínicos del problema (es
decir, agresión) en vez del problema
clínico en sí mismo. Este enfoque es
comprensible -es el signo de mayor
preocupación para el cliente (su seguridad o la seguridad de otros que se encuentren en riesgo) y yo nunca dejaría
pasar por alto nuestra responsabilidad
para que la gente se mantenga segura.
Sin embargo, el médico veterinario
debe considerar un tema de conducta
del mismo modo que cualquier aspecto
que tenga un impacto en la salud y
bienestar de los animales.
Considere este ejemplo: un cliente
presenta un perro para que la evalúe
debido a una tos constante durante
varios días y noches. El cliente se
encuentra exhausto y le ruega que
detenga la tos de modo que él pueda
dormir. Como clínicos, entendemos la
importancia del diagnóstico para determinar primero por qué el perro está
tosiendo, antes de que administremos
medicamentos que puedan o no incluir
supresores de la tos. Un problema de
conducta deberá abordarse del mismo
modo.
Con frecuencia se pasan por alto
el dolor y el malestar como causas
subyacentes de agresión. El dolor o el
malestar pueden ser lo suficientemente
leves como para que no le sean eviden-
Valarie V. Tynes, DVM,
DACVB
Premier Veterinary Behavior
Counseling
P.O. Box 1040
Forth Worth, TX 76101
tes al veterinario y pueden pasarse por
alto con nuestras técnicas diagnósticas.
Después de todo, nuestros pacientes
no pueden decirnos lo que sienten.
Sin embargo, experimentar aún dolor
o malestar leves puede ser suficiente
para reducir el umbral para la agresión.
Cualquier paciente que sea presentado
por agresión requiere una historia
clínica de conducta amplia, así como
un examen físico para reconocer y
descartar la posibilidad de que el dolor
sea la causa subyacente de la agresión.
Para un manejo exitoso de cualquier
problema de conducta comprender la
motivación del perro resulta crítico.
RECURSOS ACERCA DE LA CONDUCTA
Para asistencia en localizar cualquier veterinario especializado en conducta y
certificado que se encuentre más cercano visite el sitio web de la American College
of Veterinary Behaviorists en http://www.dacvb.org/.
Para información acerca de los métodos recomendados de la modificación de
la conducta, cómo aprender más acerca de los problemas de conducta de las
mascotas, o cómo identificar otros veterinarios en su zona interesados en tratar
problemas de la conducta visite el sitio web de la American Veterinary Society of
Animal Behavior en www.avsaonline.org.
Para asistencia en localizar un conductista calificado cuando no esté disponible un
veterinario especializado en conducta acuda al sitio web de la Animal Behavior
Society en http://www.animalbehavior.org/.
Veterinary Medicine en Español Diciembre 2010 - Enero 2011
13
PREGUNTE AL EXPERTO
Remover los dientes de un
perro para combatir un signo
clínico, sin haber comprendido a
fondo la motivación subyacente
para morder, puede resultar en
un perro que todavía seguirá sufriendo. Una vez que el perro ya
no pueda morder más, el cliente no
siente a veces necesidad de evitar
los estímulos que ocasionaron que
el perro mordiera. Estos estímulos
por lo general causan el temor y
la ansiedad del perro, ambas son
emociones profundas que, cuando
quedan sin alivio, pueden resultar
en una gran cantidad de estrés y
sufrimiento.
Desafortunadamente, mucha
gente continúa manejando teorías
caducas sugiriendo que la dominancia es la causa subyacente para
gran parte de la agresión del perro.
El hecho es que –y la mayoría de
quienes se han capacitado en el
campo de la conducta estarán de
acuerdo- gran parte de los perros
que agraden a la gente está sufriendo de algún grado de ansiedad, temor o conflicto. En todos los casos,
la primera recomendación y la más
importante para un perro agresivo
es identificar y evitar -o eliminar
cuando sea posible- los estímulos
que conducen a las respuestas
agresivas. Los ejemplos incluyen lo
siguiente:
< Un perro gruñe, tarasquea o
muerde cuando usted intenta
alejar algo de él; los propietarios están educados para
entender la importancia de ya
no intentar alejar las cosas del
perro.
< Un perro gruñe, tarasquea
o muerde cuando alguien
intenta moverlo de algún sitio;
de nuevo a los clientes se les
enseña a no hacerlo.
Por supuesto, también es probable que estas recomendaciones
incluyan instrucciones para no
permitirle al perro estar en algún
sitio y no darle los objetos que
prefiere mucho y que es probable
que guarde. Sin embargo, estas son
instrucciones iniciales comunes
y sencillas, cuyo fin es mantener
14
al cliente seguro hasta que puedan
iniciarse ejercicios adicionales que le
ayuden al perro a que ya no deba temer
estas interacciones. Además, al enseñarles a los clientes a reconocer las
posturas corporales y las expresiones faciales que indican el estado
emocional subyacente del animal
les permite cambiar la situación a
menudo antes de que aumente la
agresión.
Armados con este entendimiento básico y cómo crear un
ambiente más seguro y con mejores
interacciones con sus mascotas,
la mayoría de los clientes iniciará
por su iniciativa esta parte del plan
de tratamiento. Gran parte siente
alivio al encontrar que mejorar la
situación puede ser así de simple y
nunca continúan con modificación
conductual adicional. También
los clientes necesitan saber que
cuando detienen dejan de forzar
el cumplimiento en sus mascotas a
través de la confrontación, pueden
empezar a enseñarle a sus mascotas respuestas apropiadas en
situaciones que con anterioridad
ocasionaban ansiedad y tal vez
agresión. Por ejemplo, en vez de
sacar físicamente a un perro que
gruñe de algún sitio y darle un
correctivo con la correa (tal como
sugieren algunos entrenadores),
un cliente puede llamar al perro
hacia él de una manera cariñosa y
entusiasta, y ofrecerle un juguete
o bocadillo para cumplir esta acción. Al final, esto crea un vínculo
humano-animal más intenso y un
mejor bienestar para la mascota.
Es verdad que algunas formas
de agresión canina son más difíciles
de anticipar y evitar que otras, pero
por lo general son la excepción y no
la norma. Los clientes por lo menos
deben tratar de provocar al perro
antes de considerar la extracción de
los dientes. Asimismo ellos deben
estar informados que el perro puede continuar sufriendo de temor y
ansiedad si dejan de seguir el protocolo de tratamiento luego que se
han retirado los dientes del perro.
Colocar al perro en la situación en
la cual continúa experimentando
temor o ansiedad resulta en su-
Diciembre 2010 - Enero 2011 Veterinary Medicine en Español
frimiento y de manera subsecuente
conduce a un bienestar bajo para el
animal.
CONSULTE A UN EXPERTO
EN CONDUCTA
El Dr. Carmichael dijo que él
podría considerar la extracción de
los dientes del paciente después de
intentar todo en cuanto a modificación de conducta y fallar y, de
manera ideal, haber consultado con
un veterinario especialista en conducta. En tanto el Dr. Carmichael
reconoció en específico las cualidades de los veterinarios especialistas en conducta, muchos veterinarios que carecen de médicos
conductistas en sus áreas, llegan
a confiar en personas ajenas a la
profesión, para tratar los problemas
de conducta en las mascotas de
sus clientes. Desafortunadamente,
cualquiera puede llamarse a sí
mismo un conductista y muchos
lo hacen, ya sea que tengan una
educación en el campo o no. Es
común para los clientes decirle a
sus veterinarios y aún a los veterinarios especialistas en conducta,
que han intentado todo y que nada
ha funcionado cuando, de hecho,
nunca han recibido información
precisa de parte de un conductista
calificado.
Si los clínicos generales envían
a sus clientes a entrenadores u
otras personas, es su responsabilidad familiarizarse con el nivel de
conocimiento de estos individuos,
así como de sus protocolos de
entrenamiento, de modo que los
clínicos tengan alguna idea de si le
están dando al cliente información
precisa y apropiada.
Si el veterinario especialista en conducta no se encuentra
disponible para el cliente, los
veterinarios deberán considerar
una consulta telefónica con algún
conductista veterinario antes de
recomendar la extracción de los
dientes. El clínico puede entonces
“Consejos adicionales acerca de la
extracción de dientes para el tratamiento
de la agresión”
continúa en pág 17...
Actualizaciones en la Investigación
recapitulaciones y comentarios
Trastornos comunes relacionados con neumonía
por aspiración en perros, y la influencia
de enfermedades subyacentes o hallazgos
radiográficos torácicos en la supervivencia
del paciente
Erika Meler, DVM, MS, Barrak Pressler, DVM, PhD, DACVIM
L
a neumonía por aspiración se refiere a la inhalación
de contenido gastrointestinal hacia los pulmones.
Aunque este tipo de neumonía es un diagnóstico
clínico frecuente en perros, los estudios acerca de las
causas, hallazgos diagnósticos y el resultado en los perros
afectados son dispersos. El propósito de este estudio fue
identificar los principales procesos de enfermedad presuntamente relacionados con los eventos de aspiración y para
determinar si la supervivencia de los perros afectados está
influenciada por la enfermedad subyacente o la gravedad
de la neumonía, así como precisar un novedoso sistema de
calificación radiográfica torácica.
Los registros médicos de 88 perros que presentaban
neumonía por aspiración o estaban desarrollándola durante
la hospitalización se revisaron de manera retrospectiva. El
diagnóstico de neumonía por aspiración se basó en una
combinación de hallazgos históricos, clínico patológicos
y radiográficos, aceptados ampliamente. Los trastornos
subyacentes o concurrentes se subcategorizaron como
enfermedades esofágicas, enfermedades causantes de
vómito, trastornos neurológicos, enfermedades laríngeas y
aspiración postanestesia. Las radiografías se calificaron de
manera subjetiva con base en la severidad de los infiltrados
intersticiales o alveolares, y la calificación total se multiplicó por la cantidad de regiones pulmonares afectadas.
En gran parte de los casos (68%) se identificó un solo
proceso de enfermedad concurrente o subyacente. Las enfermedades relacionadas más a menudo con neumonía por
aspiración fueron aquellas que causan disfunción esofágica
(39%), vómito (38%) o trastornos neurológicos (27%); se
diagnosticaron disfunción laríngea y aspiración secundaria
a anestesia en solo 18% y 13% de los casos, de manera
respectiva. El diagnóstico más frecuente en ambos grupos
de enfermedades esofágicas y trastornos neurológicos fue
el de miastenia gravis causando debilidad generalizada o
megaesófago. De los perros con neumonía por aspiración,
77% sobrevivió al momento del alta, sin relación alguna
encontrada entre la supervivencia y el tipo de enfermedad
concurrente o subyacente. De hecho, aún cuando se identificaron dos o tres enfermedades subyacentes en un solo
animal, no había efecto en lo prolongado de la hospitalización o en la probabilidad de supervivencia al alta en esta
población de perros. Finalmente no se halló alguna relación
entre las calificaciones de las radiografías torácicas (en otras
palabras, la severidad de los infiltrados o la cantidad de regiones pulmonares implicadas) y el resultado del paciente.
COMENTARIO
Probablemente sea importante la identificación y el manejo
de las enfermedades predisponentes concurrentes en el
manejo a largo plazo de la neumonía por aspiración, debido
a que de manera presunta es el mejor método para reducir
la probabilidad de la recurrencia de neumonías. Por tanto,
los resultados informados en este estudio ayudarán a los
clínicos cuando busquen enfermedades concurrentes o sub-
Veterinary Medicine en Español Diciembre 2010 - Enero 2011
15
Marque en la tarjeta de servicio al lector el No. 3
Actualizaciones en la Investigación
yacentes en pacientes con neumonía
por aspiración súbita. Sin embargo,
el diagnóstico de una causa predisponerte en comparación con otra, no
tiene aparentemente alguna función
en la supervivencia luego del primer
episodio de neumonía; los autores no
saben si esto es cierto o aplicable en la
supervivencia a largo plazo (esperanza
de vida global).
El hallazgo de que el tipo y la distribución de los patrones radiográficos
anormales no deben utilizarse como
indicador pronóstico es similar a
aquel de un informe reciente del cual
los investigadores determinaron que
la supervivencia de los perros, luego
del diagnóstico de blastomicosis
pulmonar, no estuvo influenciada por
los hallazgos radiográficos1. Considerándose en conjunto, los resultados
de estos estudios pueden ser una evidencia indirecta de que la severidad de
los hallazgos radiográficos torácicos
anormales en perros con enfermedad
pulmonar siempre deberá considerarse junto con los signos clínicos del
paciente. Los resultados de las radio-
recapitulaciones y comentarios
grafías torácicas por sí solas tal vez no
sean adecuados para determinar con
precisión la extensión real de algunas
enfermedades pulmonares, o el grado
de la enfermedad tal vez no participe
en el pronóstico del paciente.
A pesar de la relativamente alta
probabilidad de supervivencia al alta
(77%) de los perros con neumonía
por aspiración, debe considerarse una
cantidad de limitantes en el estudio
cuando se extrapolen estos resultados
en todos los perros afectados. Solo
4 de los 88 perros tenían muestreo
de vías aéreas respiratorias durante
su tratamiento del primer episodio
de neumonía por aspiración, así que
nadie puede argumentar que este estudio carece de pruebas definitivas de
aspiración de contenido del tracto gastrointestinal o de infección bacteriana. De hecho, 3 de los 14 perros a los
cuales se les practicó la necropsia, no
tenían evidencia macroscópica o histológica de neumonía por aspiración.
Además, debido a que algunos perros
se presentaron con neumonía por aspiración en tanto que otros aspiraron
mientras fueron hospitalizados, tal vez
no sea bueno comparar los hallazgos
clínico patológicos radiográficos en la
población entera. Finalmente, debido
a que este estudio fue retrospectivo
en naturaleza, no a todos los perros se
les aplicaron exámenes neurológicos,
laríngeos o esofágicos completos, lo
cual puede afectar las proporciones
relativas de las enfermedades subyacentes identificadas y su relación con
la supervivencia.
REFERENCIA
.
Crews LJ, Feeney DA, Jenssen CR, et al. Radiographic
findings in dogs with pulmonary blastomycosis: 125
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La información en “Actualizaciones en
la Investigación” fue proporcionada
por Erika Meler, DVM, MS, and Barrak
Pressler, DVM, PhD, DACVIM, Department of Veterinary Clinical Sciences,
School of Veterinary Medicine, Purdue
University, West Lafayette, IN 47907.
¿Un frotis sanguíneo como prueba
diagnóstica para predecir muerte
secundaria a golpe de calor en perros?
Erika Meler, DVM, MS, Barrak Pressler, DVM, PhD, DACVM
S
e ha informado de una cantidad
de factores para la supervivencia
de perros con golpe de calor.
Los hallazgos históricos, clínicos y de
laboratorio a menudo encontrados
en relación a una mayor mortalidad
incluyen un estado comatoso a la admisión, una calificación de condición
corporal alta, un curso prolongado
entre el inicio del golpe de calor y la
presentación al veterinario, hipoglucemia, mayores concentraciones de
creatinina sérica y alteraciones en los
resultados del perfil de coagulación.
En personas, la presencia de eri-
16
trocitos nucleados (EN) en la sangre
periférica de pacientes críticamente
enfermos se ha correlacionado con un
resultado más reservado. En perros
con golpe de calor se observan con
frecuencia anormalidades morfológicas de los eritrocitos; los EN son en
particular usuales en perros afectados,
pero no se ha informado en personas
con golpe de calor. El objetivo de este
estudio prospectivo fue el de evaluar
si la presencia de EN se relaciona con
complicaciones relacionadas con golpe
de calor, tales como la coagulación
intravascular diseminada (CID),
Diciembre 2010 - Enero 2011 Veterinary Medicine en Español
insuficiencia renal intrínseca aguda
y muerte; además de determinar si la
presencia o cantidad de EN periféricos
ofrecen una mayor información sobre
el pronóstico del paciente. Se identificaron 40 perros con golpe de calor
ambiental o por ejercicio con base en
la historia y signos clínicos. En cada
uno de ellos se solicitaron perfiles
químicos séricos, conteos sanguíneos
completos con evaluación de frotis
y perfiles de coagulación incluyendo
tiempo de protrombina (TP) y tiempo
parcial de tromboplastina (TPP).
Los resultados de EN se analizaron
mediante un conteo absoluto y mediante la cantidad relativa, definida
como la cantidad de EN* por cada 100
leucocitos.
En total, 95% de los perros con
golpe de calor tenían EN observados
en circulación cuando se presentaron.
Tanto el conteo absoluto de EN y la
cantidad relativa media de EN a la
presentación fueron significativamente
mayores en los no sobrevivientes que
en los sobrevivientes. Cuando los
resultados de EN se subdividieron aún
más según la etapa de desarrollo, la
proporción de rubricitos en comparación con metarubricitos (es decir, precursores iniciales de EN en comparación con los tardíos/EN totales) fue
significativamente mayor en aquellos
que no sobrevivieron en comparación
con los sobrevivientes. Se diagnosticó
insuficiencia renal intrínseca aguda y
CID en 42% de 58% respectivamente,
de los cuales 81% y 82% de los perros afectados no sobrevivieron. La
cantidad relativa promedio de EN a
la presentación resultó significativamente mayor en perros con insuficiencia renal intrínseca aguda (48 EN/100
leucocitos) y CID (55 EN/100 leucocitos), en comparación con perros sin
insuficiencia renal intrínseca aguda (9
EN/100 leucocitos) o CID (2 EN/100
leucocitos). La cantidad relativa de EN
se relacionó de forma importante a
TP y TPP en perros que desarrollaron
CID con una cantidad relativa de EN
aumentados.
El análisis de los datos de esta
población de perros con golpe de calor
permitió que los autores concluyeran
que ≥18 EN relativos a la presentación
fueran un detector sensible (91%) y
específico (88%) de muerte. Finalmente, la cantidad relativa promedio
de EN 24 horas después de la admisión no resultó muy diferente entre los
sobrevivientes (0.5%) y aquellos que
no sobrevivieron (2.5%).
COMENTARIO
El golpe de calor en perros es una
enfermedad severa relacionada con un
pronóstico reservado. La mortalidad
global varía de 50 a 64%. El pronóstico
pobre relacionado con el golpe de
calor es probablemente debido a la alta
prevalencia de CID y de insuficiencia
renal intrínseca aguda en los perros
afectados, debido presuntamente a
daño orgánico sistémico. Los autores
de este estudio sugieren que la mayor
liberación de EN a partir de la médula
ósea puede probablemente ser un
marcador de lesión orgánica intensa
inducida por hipertermia. Esta mayor
liberación de EN puede explicar el por
qué quienes no sobreviven, presuntamente tienen mayor lesión orgánica,
un mayor porcentaje de precursores
eritroides tempranos (rubricitos) en
comparación con los sobrevivientes.
La mortalidad global de los perros incluidos en este estudio fue de
55%, con 91% (20 de 22) de los que
no sobrevivieron muriendo o siendo
eutanizados dentro de las 36 horas
de haberse presentado. Los autores
han proporcionado evidencia convincente de que la evaluación por
frotis sanguíneo en perros con golpe
de calor, puede ser un método rápido
y confiable para valorar y anticipar
la probabilidad de golpe de calor en
pacientes que desarrollan complicaciones severas tales como la insuficiencia renal intrínseca aguda y CID;
así como la probabilidad de un buen
resultado. Esta prueba diagnóstica
adjunta será de particular utilidad
para los clínicos generales debido a
su sencillez, practicidad, eficacia y
bajo costo. Pero, recuerde que aunque
sea muy correlativa, una cantidad de
pacientes que sobrevivieron para ser
dados de alta tenían una alta cantidad
relativa de EN y que varios de los que
no sobrevivieron tenían cantidades
absolutas de EN, que se sobreponían
con el intervalo observado en los
sobrevivientes.
La información en “Actualizaciones en
la Investigación” fue proporcionada
por Erika Meler, DVM, MS, y Barrak
Pressler, DVM, PhD, DACVIM, Department of Veterinary Clinical Sciences,
School of Veterinary Medicine, Purdue
University, West Lafayette, IN 47907.
“Consejos adicionales acerca de la extracción de dientes para el
tratamiento de la agresión”
continúacion de la pág 14...
estar certero de que la extracción
es el mejor paso siguiente a tomar
(véase el recuadro “Recursos acerca
de la conducta” en la página 260).
Durante la consulta telefónica,
el veterinario deberá ser capaz de
describir la historia clínica y los signos clínicos que muestra el animal,
así como el protocolo de tratamiento que ha sido recomendado
y qué partes de él ha sido capaz
el cliente de poner en práctica. Si
de hecho algún cliente ha visitado
algún conductista calificado y se
le enseñó a evitar estímulos que
conducen a respuestas agresivas
como las descritas antes, entonces
permanecen las preguntas: ¿por
qué no ha tenido éxito el cliente y
se removerán los dientes del perro,
para seguir sufriendo en tanto
el cliente coloca al perro en esas
situaciones provocadoras? Remover los dientes de un perro para
tratar la agresión solamente deberá
considerarse después de que todos
los demás esfuerzos de tratamiento
han fallado. Además, los veterinarios de atención primaria solo
deberán recomendar la extracción
de dientes en casos en los cuales
sientan confianza, con base en su
experiencia con los clientes, que
los clientes continuarán intentando
evitar poner a sus mascotas en
situaciones que pueden provocar
agresión. ❖
Veterinary Medicine en Español Diciembre 2010 - Enero 2011
17
Actualizaciones en la Investigación
recapitulaciones y comentarios
Los perros con mucoceles de la vesícula biliar
pueden estar más predispuestos a enfermedades
endocrinas comunes
L
os informes previos de perros
con mucoceles de la vesícula
biliar han sugerido una relación
con hipotiroidismo e hiperadrenocorticismo1,2. El propósito de este
estudio fue determinar la frecuencia
de diagnóstico de tres endocrinopatías
comunes en perros con mucoceles de
vesícula biliar y, por tanto, el incremento relativo en el riesgo de desarrollar mucocele de la vesícula biliar en
perros con hipotiroidismo, hiperadrenocorticismo o diabetes mellitus.
78 perros con mucoceles de
vesícula biliar se parearon retrospectivamente en cuanto a edad y raza,
con 156 perros control con vesículas
biliares normales según se determinó
mediante examen ultrasonográfico
abdominal o laparotomía exploratoria
(dos perros normales por cada perro
con mucocele de la vesícula biliar). Se
revisaron los registros para determinar si el perro había tenido antes
algún diagnóstico de alguna endocrinopatía y hasta seis meses después de
la identificación de un mucocele de
vesícula biliar.
El porcentaje de perros con
hipotiroidismo, hiperadrenocorticismo o diabetes mellitus en el grupo
Erika Meler, DVM, MS
de mucocele de vesícula biliar fue de
14%, 21% y 3% respectivamente, en
comparación con 5%, 2% y 2% respectivamente del grupo control. Los
perros con hipotiroidismo tuvieron
tres veces más probabilidades de tener
mucocele de vesícula biliar que lo
que eran los perros eutiroideos, y los
perros con hiperadrenocorticismo tuvieron 29 veces más probabilidades de
tener mucocele de vesícula biliar, que
los perros sin hiperadrenocorticismo.
La diabetes mellitus no aumentó la
probabilidad del diagnóstico de mucocele de vesícula biliar. Sin embargo,
debido a la cantidad de perros sometidos a pruebas para hipotiroidismo,
que fue significativamente mayor que
el grupo de mucocele de vesícula biliar,
que en el grupo control, la diferencia
en la prevalencia de la enfermedad
de esta endocrinopatía puede deberse
a una menor probabilidad de detección en perros con vesículas biliares
normales, en vez de una relación real
entre estas enfermedades.
COMENTARIOS
Este estudio establece que hay una alta
prevalencia de hiperadrenocorticismo
en perros con mucocele en vesícula
Barrak Pressler, DVM, PhD, DACVIM
La información en “Actualizaciones en la Investigación” fue
proporcionada por Erika Meler, DVM, MS, y Barrak Pressler,
DVM, PhD, DACVIM, Department of Veterinary Clinical
Sciences, School of Veterinary Medicine, Purdue University,
West Lafayette, IN 47907.
18
Diciembre 2010 - Enero 2011 Veterinary Medicine en Español
biliar y sugiere que puede haber una
relación similar entre el hipotiroi-dismo
y el desarrollo de mucocele. Debe destacarse que en ambos grupos, solamente
aquellos perros con signos clínicos
compatibles con endocrinopatías, se
sometieron a pruebas para hipotiroidismo o hiperadrenocorticismo. Por
tanto, aunque diferentes de manera
importante cada una, la precisa razón de
probabilidades determinada por los autores puede haber diferido en todos los
perros en cualquier población sometida
a prueba, en vez de haber desarrollado
las pruebas a la discreción del clínico.
Sin embargo, con base en estos
resultados parece razonable recomendar que los perros con mucoceles de
vesícula biliar se sometan a pruebas
adicionales para hiperadrenocorticismo
e hipotiroidismo, sobre todo aquellos
perros con resultados de examen físico o
hallazgos clinicopatológicos sugerentes,
ya sea de cualquiera de estas endocrinopatías.
La deficiencia de hormona tiroidea y la hipercortisolemia resultan en
hipocontractibilidad de la vesícula biliar,
alteración en la composición de la bilis
(en particular a través de una secreción
mayor de mucina), y mayor contracción
o tonicidad del esfínter de Oddi, todo
lo cual podría resultar en mayor tiempo
de retención de bilis y predisponer al
paciente a la formación de mucocele. La
hiperlipidemia también puede participar
de alguna manera en el desarrollo de
mucoceles de vesícula biliar, además de
la hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia relacionadas con el hipertiroidismo e hiperadrenocorticismo, los mucoceles se reportan de manera común
en razas con dislipidemias heredables
(perros ovejeros Shetland) o perros que
han recibido glucocorticoides. En breve,
aún en ausencia de hallazgos evidentes
y consistentes al examen físico, ya sea
de hipotiroidismo o hiperadrenocorticismo, la evidencia tentativa sugiere
que pueden ser necesarias más prue-
Marque en la tarjeta de servicio al lector el No. 7
Los perros con mucoceles
de vesícula biliar deben
someterse a pruebas para
hiperadrenocorticismo e
hipotiroidismo.
bas sistémicas para una o ambas endocrinopatías en perros
afectados1.
Por el contrario, usted tal vez deba considerar el desarrollo de un mucocele de vesícula biliar como el diagnóstico
diferencial más probable en perros identificados con anterioridad con hiperadrenocorticismo o hipotiroidismo, en comparación con aquellos que se han presentado de manera reciente
con hallazgos clinicopatológicos consistentes con enfermedad
hepatobiliar. Sin embargo, se desconoce si el diagnóstico y
el tratamiento temprano de estas endocrinopatías en perros
afectados pudieran reducir, invertir o prevenir la formación de
mucoceles de vesícula biliar.
Finalmente, en este estudio los investigadores no encontraron que los perros ovejeros Shetland estuvieran predispuestos a la formación de mucoceles de vesícula biliar. Este
hallazgo es en contraste con otras publicaciones e impresiones
generales personales en los Estados Unidos y sugiere precaución, ya que estos resultados tal vez no sean aplicables en
poblaciones de perros en otras zonas geográficas. ❖
REFERENCIAS
.
.
Aguirre AL, Center SA, Randolph JF, et al. Gallbladder disease in Shetland sheepdogs: 38
cases (1995-2005). J Am Vet Med Assoc 2007;231(1):79-88.
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two dogs. J Am Vet Med Assoc 2008;232(11):1688-1693.
Mesich ML, Mayhew PD, Paek M, et al. Gall bladder
mucoceles and their association with endocrinopathies in
dogs: a retrospective case-control study. J Small Anim Pract
2009;50(12):630-635.
“Cuando considerar aspergilosis en perros”
continúacion de la pág 12...
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itraconazole versus fluconazole for the prevention of fungal infections in patients with
haematological malignancies. U.K. Multicentre Antifungal Prophylaxis Study Group. Br
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Ullmann AJ, Lipton JH, Vesole DH, et al. Posaconazole or fluconazole for prophylaxis in
severe graft-versus-host disease. N Engl J Med 2007;356:335-347.
Herbrecht R, Denning DW, Patterson TF, et al. Voriconazole versus amphotericin B for
primary therapy of invasive aspergillosis. N Engl J Med 2002;347:408-415.
Pfaller MA, Messer SA, Hollis RJ, et al. Antifungal activities of posaconazole, ravuconazole, and voriconazole compared to those of itraconazole and amphotericin B against 239
clinical isolates of Aspergillus spp. and other filamentous fungi: report from SENTRY Antimicrobial Surveillance Program, 2000. Antimicrob Agents Chemother 2002;46:1032-1037.
Rosales MS, Marsella R, Kunkle G, et al .Comparison of the clinical efficacy of oral
terbinafine and ketoconazole combined with cephalexin in the treatment of Malassezia
dermatitis in dogs-a pilot study. Vet Dermatol 2005;16:171-176.
Veterinary Medicine en Español Diciembre 2010 - Enero 2011
19
Actualizaciones en la Investigación
recapitulaciones y comentarios
¿Qué tan a menudo recurren en
realidad los urolitos en gatos?
Erika Meler, DVM, MS, y Barrak Pressler, DVM, PhD, DACVIM
Erika Meler, DVM, MS
Barrak Pressler, DVM, PhD, DACVIM
La información en
“Actualizaciones en
la Investigación” fue
proporcionada por Erika
Meler, DVM, MS, y Barrak
Pressler, DVM, PhD,
DACVIM, Department
of Veterinary Clinical
Sciences, School of
Veterinary Medicine,
Purdue University, West
Lafayette, IN 47907.
20
L
a recurrencia de urolitos en gatos es presuntamente una situación clínica
frecuente; sin embargo, hasta ahora, ningún estudio ha examinado las tasas
de recurrencia con tiempo aproximado hasta la recurrencia para los principales tipos de cálculo encontrados en gatos. Este estudio se desarrolló utilizando
la base de datos del Minnesota Urolith Center de la University of Minnesota. Los
investigadores buscaron en la base de datos información de gatos que tuvieran su
primer urolito de estruvita, amoniaco,
uratos, oxalato de calcio, enviado para
análisis en 1998, así como cualquier
cálculo subsecuente de estos pacientes
por una o más recurrencias entre 1998
y 2003. Los investigadores incluyeron
los urolitos analizados y enviados en
un periodo de seis meses con base en
la teoría de que el oxalato da calcio
y la formación de urolitos de uratos
de amonio requieren un mínimo de
seis meses. La información registrada
incluye la raza de los gatos, edad al momento de la remoción del urolito y sexo; la
localización dentro del tracto urinario y la composición de los urolitos para cada
remoción y el tiempo transcurrido entre envío de urolitos.
Un total de 4,435 gatos se incluyeron en el estudio. Con respecto a los primeros urolitos analizados, 54% de los gatos identificados (n = 2,393) tenía urolitos
de oxalato de calcio, 41.1% (n = 1,821) tuvieron urolitos de fosfato de amoniaco
magnésico y <1% (n = 221) tenían urolitos de urato de amoniaco. Casi todos los
cálculos se removieron desde el tracto urinario bajo (vejiga o uretra).
La recurrencia de urolitos se determinó con base en el análisis repetido
de urolitos en 5.5% de los gatos (n = 242) durante los seis años del estudio. La
frecuencia o recurrencia fue de 71% (primera recurrencia), 0.6% (segunda recurrencia) y 0.1% (tercera recurrencia) para los urolitos de oxalato de calcio; 2.7%
(primera recurrencia) y 0.2% (segunda recurrencia) en el caso de los urolitos de
fosfato de amonio de magnesio; y 13.1% (primera recurrencia) y 4.1% (segunda
recurrencia) para los urolitos de urato de amoniaco. La composición del urolito al
momento de la recurrencia fue el mismo que el urolito inicial en gran parte de los
Diciembre 2010 - Enero 2011 Veterinary Medicine en Español
Los propietarios
deben estar
preparados para
esta eventualidad.
COMENTARIO
La urolitiasis es un diagnóstico común
en la clínica general de pequeñas
especies. Estudios previos estiman
que los urolitos de oxalato de calcio
se dan con mayor frecuencia en gatos
(46% de los casos), seguidos por los
de fosfato de amonio-magnesio (43%)
y urato de amonio (5%); sin embargo,
le frecuencia relativa de estos tipos
de materiales se ha modificado en las
décadas previas y pueden cambiar en
lo futuro conforme se introduzcan
nuevas dietas.1 Desafortunadamente,
la recurrencia de los urolitos es un
hecho común y los propietarios de
mascotas deberán estar preparados
para esta eventualidad.
Este estudio sugiere que los gatos
tienen menos recurrencias de urolitos
que en el caso de los perros, sobre
todo en los urolitos de oxalato de
calcio1, y que ninguna raza felina en
particular se halla en mayor riesgo
de recurrencias. Sin embargo, debe
distinguirse entre la recurrencia real
de la persistencia de urolitos (remoción incompleta de todos los urolitos).
Se recomiendan la radiografía y la
ultrasonografía abdominales inmediatamente después de la remoción de
urolitos para confirmar la remoción
de urolitos y ayudar a determinar
qué maneja a corto y largo plazo se
necesitan. Debido a que no todos los
clínicos no desarrollan estas pruebas
de imágenes de manera sistemática,
los resultados en este estudio pueden haberse sesgado por cálculos
persistentes, que se consideraron
como recurrentes de modo erróneo.
Además, la tasa de recurrencia real
puede haberse subestimado en este
estudio ya que los cálculos removidos
de manera subsecuente no se anali-
zaron, bajo la premisa de que el tipo
de material del urolito presuntamente
fuera el mismo que el de los primeros. Esta hipótesis se probó al enviar
cuestionarios a los veterinarios que
habían diagnosticado urolitos de urato
de amonio en gatos durante 1998. Los
resultados demostraron que en 5 de 29
casos, no se enviaron urolitos recurrentes para análisis de los minerales,
incrementando de este modo la tasa
de primera recurrencia de 10.9 a
13.1%. Se desconoce hasta qué grado
afectó este sesgo del estudio a la tasa
de recurrencia calculada para los tres
tipos de minerales en el periodo de
seis años.
Por el momento, la manera óptima de reducir la probabilidad de la
recurrencia de urolitos es prescribir
una dieta adecuada, manejar el pH
urinario y tratar o prevenir de manera
“¿Qué tan a menudo recurren en realidad
los urolitos en gatos?”
continúa en pág 24...
Marque en la tarjeta de servicio al lector el No. 3
casos, variando desde 1.8 a 2.4 años.
Los gatos mayores, cuyo diagnóstico
de manera inicial fue de cálculos de
oxalato de calcio o fosfato de amoniaco de magnesio, tenían mayor
probabilidad urolitos recurrentes
identificados, que en el caso de loa
gatos más jóvenes.
Veterinary Medicine en Español Diciembre 2010 - Enero 2011
21
Intercambio de ideas Consejos desde las trincheras
Intente jugar con los
gatos ariscos
Cuando es necesario distraer de manera momentánea
a un gato arisco, con el propósito de retirar con rapidez
algún objeto de su jaula, como su comedero, utilizo un
método positivo de distraer la atención del gato, tal como
ofrecerle algún bocadillo, juguete o alumbrarlo con un
apuntador láser.
Dra. Jacqueline C. Nellson, DACVB
Portland, Ore
La práctica perfecciona a los clientes
para que apliquen insulina
Los removedores de
pelusas ayudan antes de
la cirugía
Para enseñarles a los propietarios de mascotas
con diagnóstico reciente de diabetes a cómo
inyectar insulina, los pongo a practicar con agua
estéril. Les demuestro como cargar y administrar el
medicamento. Y entonces envío a los propietarios a
su casa para practicar con una o dos aguas estériles.
Ellos pueden aplicar el agua estéril muchas veces
a fin de que se acostumbren a la mecánica de la
inyección, sin preocuparse de que vayan a lastimar a
su mascota. Por lo general, los propietarios tan sólo
requieren practicar unas cuantas veces antes de
sentirse a gusto aplicando inyecciones.
Luego de rasurar a un perro de pelo
corto (por ejemplo, bóxer, Shar-Pei,
Boston terrier) para procedimiento
quirúrgico, utilizamos un removedor
de pelusas para remover los pequeños pelos de su piel. Este tipo de
removedor trabaja mejor que una
aspiradora.
Dra. Cindy Sekula-Griffiths
Englewood, Ohio
Dr. Andrew Smith
East Ridge, Tenn.
Un consejo para aplicar una tira de fluoresceína
A menudo es laborioso y estresante para la mascota, el propietario y el veterinario
colocar una tira de fluoresceína en los ojos de la mascota aún después de
aplicar un anestésico local. Un truco sencillo que hemos descubierto consiste
en doblar la tira por la mitad de su longitud, aplicar cuidadosamente una gota de
proparacaína a la tira y permitir que ésta caiga en el ojo. Parece que el método es
menos traumático para todo mundo.
Dr. Deb LePaugh
Bend, Ore.
Trate los conductos auditivos infectados luego de la cirugía de hematoma
Muchos pacientes con hematomas auriculares tienen otitis recurrentes. Luego de reparar los hematomas, por lo
general vendamos la oreja del perro desde la parte alta de su cabeza utilizando un vendaje para cabeza Vetrap
(3M). Para hacer posible que los pro-pietarios limpien el conducto auricular y administrar medicaciones, cortamos con cuidado un agujero en el vendaje sobre el conducto auditivo.
Dr. LeAnne Breland
Milington, Tenn
22
Diciembre 2010 - Enero 2011 Veterinary Medicine en Español
PONIENDO LA PAUTA
Las pruebas clínicas veterinarias
ofrecen más opciones a los
pacientes de cáncer
Kim A. Selting, DVM, MS, DACVIM (oncología)
L
os clínicos generales pueden sentir desconfianza al ofrecer interconsulta para
la posibilidad de enrolar a una mascota con cáncer hacia pruebas clínicas.
Mientras que ellos pueden estar conscientes de las posibilidades, no desean
que el propietario vea a sus mascotas como experimento, en vez de sus mascotas
queridas. Sin embargo, las pruebas clínicas tienen varios beneficios y deberán
incluirse en la discusión cuando hablen con los propietarios acerca de las opciones
de tratamiento para sus mascotas con cáncer.
Cuando los clínicos generales incluyen esta opción a menudo se les considera
como que practican en los límites de la medicina veterinaria. Los propietarios
sienten que en realidad se les han dado todas las opciones y que nada se ha reprimido o pasado por alto en su búsqueda por considerar todas las opciones para
sus mascotas. La realidad es que una vez que se le ha diagnosticado cáncer a la
mascota los propietarios desean opciones.
¿PORQUÉ CONSIDERAR UNA PRUEBA CLÍNICA?
Sin embargo, considere el hecho
de que las mascotas que están en
tratamiento ya no vivirán más y que
tendrán más posibilidades de atención amplia que aquellos a quienes se
eutanasian de manera temprana en
el curso de la enfermedad. Muchas
pruebas requieren de cierta atención de
seguimiento en la clínica de referencia.
El trabajo en equipo entre el veterinario que manda a interconsulta y el
especialista tiene un tremendo valor
para el propietario de la mascota.
También cuando se presentan todas
Las pruebas clínicas pueden llevarse a cabo como estudios de hallazgo de dosis o
de farmacodinamia, o estudios de fase final, que comparan un nuevo tratamiento
con respecto al estándar de atención, si es que existe alguno. Las pruebas implican
tratamientos que han demostrado futuro en estudios preclínicos. Los beneficios
incluyen la disponibilidad del tratamiento con futuro que de otro modo no podría
tenerse, subsidio financiero, opciones de tratamiento cuando todo lo demás ha
fallado y la oportunidad de contribuir a un bien mayor. El último punto no deberá
subvaluarse. Varios propietarios de mascotas comprenden que el cáncer puede
conducir a sus mascotas hacia la muerte, pero disfrutan de una enorme tranquilidad mental al saber que sus mascotas no mueren en vano y que su participación en
la prueba beneficiará a otros perros y gatos en el futuro -y posiblemente también
a personas- en la lucha en contra del cáncer. Algunos veterinarios pueden evitar las pruebas clínicas. Referir los casos a alguna otra parte puede conducir a
la pérdida de conexión con la mascota y propietario. La curva del aprendizaje
para adquirir los detalles de las pruebas puede ser desalentadora. Así mismo, las
pruebas son típicamente ya sea subsidiadas de manera parcial o total, y la atracción
de la atención gratuita al cáncer puede deslumbrar a los propietarios y alejarlos
del tratamiento estándar del cual el veterinario espera tener ingresos. Desde el
punto de vista médico, puede ser una preocupación que ocasione temor el que los
propietarios busquen tratamiento eficaz conocido para una alternativa de beneficio
desconocido.
Kim A. Selting, DVM, MS, DACVIM (oncology)
Department of Veterinary Medicine and Surgery
College of Veterinary Medicine
University of Missouri Columbia, MO 65211
Veterinary Medicine en Español Diciembre 2010 - Enero 2011
23
Marque en la tarjeta de servicio al lector el No. 6
Poniendo la Pauta
las opciones a los propietarios, ellos
elegirán finalmente lo que es correcto
para ellos y sus mascotas y pueden
sentirse defraudados si encuentran que
no se les ofreció una prueba clínica por
parte de su veterinario.
¿CÓMO PUEDO
ASEGURARME DE QUE MIS
PACIENTES SON BUENOS
CANDIDATOS?
El desarrollo de buenos hábitos puede
facilitar en mucho el ofrecimiento de
pruebas clínicas a los propietarios de
mascotas. Muchas pruebas excluyen a
mascotas que han tenido cierto tipo de
tratamiento y otras requerirán que una
masa sea medible para incorporarse al
estudio. Los ejemplos incluyen evitar
la prednisona (a menos de que sea
médicamente necesaria) hasta que las
pruebas se hayan discutido para linfoma y considerar primero una biopsia
incisional (en vez de remover todo lo
posible al momento de la biopsia) de
tumores sólidos, tales como el melanoma oral o el sarcoma, para confirmar el
diagnóstico. Una vez obtenido el diagnóstico, las pruebas pueden identificar
y requerir un tratamiento adicional que
puede planearse de manera apropiada.
Mientras que las pruebas de imágenes pueden repetirse en el centro de
pruebas clínicas, en cuanto al muestreo
de sangre a menudo todavía puede
determinar una elegibilidad básica y
en ocasiones no necesita repetirse para
ingresar a las pruebas.
¿CÓMO PUEDO SABER
ACERCA DE PRUEBAS
ABIERTAS?
Mientras que varios veterinarios
puedan tener buenas intenciones,
puede ser desafiante estar al tanto de
las pruebas clínicas actuales. Cada
prueba implica un tratamiento novedoso y no familiar, y lleva tiempo para
digerir los pros y los contras, el por
qué y cómo, así como los beneficios y
requerimientos de una prueba. Se ha
desarrollado una base de datos central
para las pruebas clínicas veterinarias en
vetcancertrials.org, el cual se encuentra disponible y en proceso de llenarse.
A través de este sitio los propietarios,
los veterinarios que mandan a interconsulta o el equipo de apoyo u otras
personas, pueden buscar por especie,
tipo de tumor y localización. Si hay
preguntas acerca del uso del contenido
del sitio por favor contácteme en [email protected].
Además de este sitio, muchos
centros académicos mantienen información de pruebas en sitios web
individuales. El Comparative Oncology Trials Consortium inicia pruebas
clínicas con la intención de evaluar
tratamientos con futuro para personas
con cáncer, pero primero en perros con
cáncer espontáneo. Con un mínimo,
los clínicos deben contactar al oncólogo veterinario más cercano, así como
la institución académica para solicitar
una lista de pruebas actuales con una
base regular, tal vez cada cuatro meses.
Aún si los veterinarios no están al día y
al tanto de las actualizaciones en pruebas clínicas, a los propietarios se les
puede proporcionar recursos para que
investiguen los detalles. Estos puntos y
recursos facilitarán la discusión con los
propietarios de las mascotas cuando se
diagnostique cáncer. ❖
“¿Qué tan a menudo recurren en realidad los
urolitos en gatos?”
continúacion de la pág 21...
adecuada las infecciones del tracto
urinario, dependiendo del tipo de
urolito. Por lo general se recomienda
el alimento enlatado por encima del
alimento seco con el propósito de
diluir la orina y, de este modo, reducir
la probabilidad de que la orina se
sobresature por el tipo de mineral
implicado. Otras estrategias de manejo
dietario pueden incluir el aumento
de la frecuencia de los alimentos
a lo largo del día para aumentar el
consumo de agua y proporcionar una
dieta muy digestible que disminuya
la pérdida de agua fecal y promueva
la diuresis a través de una mayor
excreción de carga de solutos. Algunas
dietas terapéuticas felinas se formulan a fin de mantener un pH urinario
neutral y puede contener inhibidores
de la formación de urolitos.
of 451,891 canine uroliths, feline uroliths, and feline
urethral plugs from 1981 to 2007: perspectives from
the Minnesota Urolith Center. Vet Clin North Am Small
Anim Pract 2009;39(1):183-197.
Albasan H, Osborne CA, Lulich JP, et
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urolith in cats. J Am Vet Med Assoc
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REFERENCIA
.
Osborne CA, Lulich JP, Kruger JM, et al. Analysis
Informes y Contrataciones:
SU ANUNCIO AQUÍ
Tel: 52 (55) 5659-8880, 5536-2100, 5543-1486
Fax: 52 (55) 5659-8879
E-mail: [email protected]
24
Diciembre 2010 - Enero 2011 Veterinary Medicine en Español
CALENDARIO DE EVENTOS
ENERO 2011
30 Dermatology and Dentistry for the Small Animal Practitioner. Lugar: North Grafton, MA, USA. Info: Cummings School of
Veterinary Medicine at Tufts University Ginny Shugrue. Tel. 508-887-4723 E-mail: [email protected] Página Web: www.tufts.
edu/vet/ce/events
30 Large Animal Ultrasound Techniques. Lugar: Madison, WI, USA. Info: University of WI School of Veterinary Medicine Kathy
Nelson Tel: 608-265-5206, E-mail: [email protected], Página Web: www.vetmed.wisc.edu/ce
FEBRERO 2011
02-03 127th Connecticut VMA Annual Meeting and Convention. Lugar: The Mystic Marriott Hotel, Groton, CT, USA. Info:
Connecticut Veterinary Medical Association. Susan Dzialo. Tel: 860-635-7770, E-mail: [email protected], Página Web: www.ctvet.org
03 Equine Metabolic Syndrome: The Fat Horse. Lugar: North Grafton, MA, USA. Info: Cummings School of Veterinary Medicine
at Tufts University Tel. 508-887-4723, E-mail: [email protected], Página Web: www.tufts.edu/vet/ce/events
03-06 Equine Affaire. Lugar: Ponoma, CA, USA. Info: Karin Brennan Equine Affaire, Inc. Tel. (740) 845-0085, E-mail: info@
equineaffaire.com, Página Web: www.equineaffaire.com
10-12 Minnesota VMA Annual Meeting. Lugar: Minneapolis, MN, USA. Info: Kelly Andrews. Minnesota Veterinary Medical
Association. Tel.: 651-645-7533, E-mail: [email protected], Página Web: www.mvma.org
13-17 South African Equine Veterinary Association Congress 2011. Lugar: Lompopo Province, South Africa Euphoria Golf
Estate & Hydro. Info: South African Equine Veterinary Association. Tel. +27 12 346 1590, E-mail: [email protected], Página
Web: www.vetlink.co.za
18-19 VetPartners Annual Meeting. Lugar: Las Vegas, NV USA. Info: Kathryn Ziemak VetPartners. Tel: 352-243-2014, E-mail:
[email protected]
24-27 Reunión de invierno de Louisiana VMA 2011 Lugar: Lafayette, LA, Estados Unidos. Info: Melinda Wilk, Asociación
Médica veterinaria de Louisiana. Tel. 800-524-2996, E-mail: [email protected], Página Web: www.lvma.org
26 Veterinary Technicians Symposium: Anesthesia. Lugar: Wisconsin Dells, WI, USA. Info: Karl Olson UW-Madison School of
Veterinary Medicine. Tel. 608-265-5206, E-mail: [email protected], Página Web: www.vetmed.wisc.edu/ce
MARZO 2011
03 DC Academy of Veterinary Medicine Single Day Seminar – Radiology. Lugar: Fairfax, VA USA. Elks Lodge. Info: Larry Koffer,
District of Columbia Academy of Veterinary Medicine. Tel. 703-733-0556, E-mail: [email protected], Página Web: www.dcavm.org
04-07 American Quarter Horse Association Convention. Lugar: Dallas, TX USA. Gaylord Texan. Info: American Quarter Horse
Association. Tel. 806-376-4811, Fax: 806-349-6411, E-mail: [email protected], Página Web: www.aqha.com
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Veterinary Medicine en Español
(55) 5659-8880
Diciembre 2010 - Enero 2011
25
EC ❖ ARTICULO ARBITRADO
Identificación de sepsis en gatos:
nuevos criterios
El diagnóstico de sepsis es más específico, pues hay nuevos
criterios. Sin embargo, gran parte de los estudios han
evaluado a personas. Descubra cómo estos nuevos criterios
se relacionan con los gatos y cómo tratar a los gatos
sépticos una vez que los ha identificado.
Cynthia M. Otto, DVM, PhD, DACVECC y Merilee Costello, DVM, DACVECC
S
e desconoce la incidencia de
sepsis en gatos debido en parte
a que la sepsis puede ser desafiante para diagnosticarse en gatos.
La sepsis deberá considerarse como
una causa potencial de enfermedad
en gatos gravemente enfermos, ya
sea que se presenten en una situación de urgencia o estén recibiendo
atención médica. El diagnóstico de
sepsis en gatos depende de mantener un alto índice de sospecha y
de reconocer los factores de riesgo
y las características únicas de la respuesta de los gatos a la sepsis. Este
artículo aplica el reciente esquema
de clasificación de sepsis PIRO,1
para diagnosticar sepsis en gatos.
DEFINICIÓN DE SEPSIS
Y FIRF
En la conferencia de consenso de
la American College of Chest PhysiCynthia M. Otto, DVM, PhD,
DACVECC
Department of Clinical Studies
School of Veterinary Medicine
University of Pennsylvania
Philadelphia, PA 19104
Merilee Costello, DVM,
DACVECC
Allegheny Veterinary Emergency
Trauma & Specialty
4224 Northern Pike
Monroeville, PA 15146
26
cians/Society of Critical Care Medicine
en 19912, se definió a la sepsis como
evidencia de infección, además de
un cuadro clínico de síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica
(SRIS)-definiendo al SRIS como la
presencia de dos de los siguientes
criterios clínicos: taquicardia, taquipnea, fiebre o hipotermia, y leucocitosis o leucopenia.
La sepsis severa es la sepsis con
evidencia de disfunción orgánica e
hipotensión o hipoperfusión. Por su
parte, el choque aséptico es una sepsis grave con hipotensión refractaria.
LIMITACIONES DEL SRIS
Casi cualquier paciente que ingresa
a la sala de urgencias llenará por lo
menos dos de los criterios SRIS. Debido a su falta de especificidad, la
definición de SRIS deja mucho que
desear, tanto en las aplicaciones en
humanos como en medicina veterinaria (Cuadro 1). En los criterios SIRS
publicados recomendados para perros, la sensibilidad varía en 77 a
97%, en tanto que la especificidad se
encuentra entre 64 y 77%3. En gatos
no se ha desarrollado tal estudio.
PIRO
En 2001, hubo una segunda conferencia de consenso de médicos1, que
expandió los criterios para el SIRS
al recomendar la inclusión de parámetros físicos y de biomarcadores
(factores en sangre o muestras biológicas medibles, que pueden utili-
Diciembre 2010 - Enero 2011 Veterinary Medicine en Español
zarse para identificar o clasificar la
enfermedad). Muchos de los parámetros y algunos de los biomarcadores también pueden probar ser
útiles en especies veterinarias. El
enfoque más reciente designado
como PIRO incorpora cuatro factores en la estratificación.
• Predisposición. Aunque varios
factores pueden influir en la susceptibilidad o enfermedad, los
factores genéticos predisponentes son un tema de investigación
activa en personas. En tanto que
se ha reconocido por largo tiempo
que ciertas razas de perros o gatos, o familias humanas, pueden
encontrarse más susceptibles a
enfermedades que otras razas o
familias, las variaciones genéticas
individuales o polimorfismos parecen contribuir, además a la susceptibilidad de la enfermedad.
Otros factores predisponentes
pueden ser edad, enfermedades
concomitantes y sexo.
• Infección. Desde el punto de vista clínico, nosotros reconocemos
que ciertas bacterias, ubicación
de la infección, o grado o extensión de la infección contribuyen
al riesgo de desarrollar sepsis o al
choque séptico.
• Respuesta del huésped. Nuestra
incapacidad para identificar con
rapidez y monitorear a los biomarcadores es la limitación más
grande para este elemento del esquema de estratificación. Sin embargo, si podemos determinar si
un gato se encuentra en un estado excesivamente proinflamatorio, en comparación con parálisis
inmunológica, o tiene evidencia
de disfunciones suprarrenal o de
coagulación, tendremos mejor capacidad para elegir las intervenciones apropiadas y dirigidas.
• Disfunción orgánica. La extensión de la disfunción orgánica
influirá de manera negativa el
resultado, aún más en gatos que
en personas.
Predisposición
Parece que no hay predilección en
cuanto a raza o sexo para la sepsis en gatos. Es más probable que
aquellos gatos con piotórax provengan de asilos con múltiples gatos y
tengan una mayor incidencia de ac-
ceso hacia el exterior4. En un estudio
de peritonitis séptica, los gatos machos sobrepasaron a las hembras5.
Se informa que la diabetes mellitus
es un factor predisponente para abscesos hepáticos en perros y personas, pero tal predisposición no se
ha comunicado en gatos6. A pesar
de que no existen informes epidemiológicos respecto a la incidencia
a las sepsis relacionada con supresión inmunológica en gatos es probable que las enfermedades inmunosupresoras, tales como el virus
de la leucemia felina o la infección
por el virus de la inmunodeficiencia
felina y la supresión inmunológica
relacionada con la quimioterapia,
aumenten la predisposición para la
sepsis.
Infección
En un estudio reciente, que evaluó
la seguridad y eficacia de la proteína
C activada en personas con sepsis
severa, el tracto respiratorio fue el
origen de la sepsis en más de la mitad de los 1,690 pacientes7. Los otros
principales orígenes fueron los tractos gastrointestinal y urinario, representando 20 y 10% de los casos, de
manera respectiva. No hay estudios
en mascotas que informen respecto
a la causa de la sepsis o el resultado
en poblaciones grandes.
En un estudio de sepsis severa
en 29 gatos, las causas más comunes
de sepsis consistieron en piotórax
(24%), peritonitis séptica (14%), endocarditis (14%), pielonefritis (7%),
osteomielitis (3%), piometra (3%)
y heridas por mordedura (3%)8.
En tanto que no hay un estudio en
gatos que compare, la causa comunicada más a menudo es la peritonitis9-11. Los órganos reproductivos
(útero, próstata) también son orígenes comunes de sepsis en perros.
En gatos, por otra parte, el piotórax
se desarrolló de manera frecuente
como una extensión de neumonía12;
sin embargo, parece que el piotórax
puede conducir a sepsis de manera
más frecuente, que cuando la neumonía resulta en sepsis8.
La comparación directa de la respuesta de los gatos a la sepsis, en
comparación con la respuesta por
parte de los perros, es desafiante.
Unos cuantos estudios han proporcionado los mismos resultados
diagnósticos o reflejado la misma
población básica. No obstante, pueden hacerse varias generalizaciones
respecto a los gatos con sepsis. La
primera es que los gatos se encuen-
Veterinary Medicine en Español Diciembre 2010 - Enero 2011
27
Identificación de sepsis en gatos: nuevos criterios ❖
tran más predispuestos a tener una
respuesta hipodinámica. En otras
palabras, es más probable que se
encuentren hipotérmicos, pálidos y
bradicárdicos (frecuencia cardiaca
<140 latidos/minuto; Cuadro 1)8.
En gatos sépticos la anemia es un
hallazgo común5,8. Tanto en perros
como en gatos sépticos la hipoalbuminemia es frecuente5,8,10.
La mayoría de los casos de sepsis se deben a bacterias de origen
entérico, predominantemente Escherichia coli. Sin embargo, en casos de
piotórax, predominan las especies
de Pasteurella y Clostridium4, y en los
informes limitados de endocarditis
en gatos, las bacterias grampositivas y especies de Bartonella fueron
las causas informadas13.
En algunos casos de sepsis en
gatos, el origen de la infección es
fácilmente aparente tales como en
gatos con heridas por mordedura
intensas, traumatismos penetrantes
o heridas infectadas.
Sin embargo, tal como en otros
casos, determinar el origen de la
infección puede ser más desafiante.
Los orígenes potenciales de infección en gatos incluyen neumonía,
piotórax, peritonitis séptica, pancreatitis séptica, pielonefritis, bacteriemia secundaria a enfermedad
gastrointestinal severa, piometra,
abscesos hepáticos, endocarditis o
meningitis.
En perros y gatos con peritonitis
séptica, el tracto gastrointestinal es
el origen más probable de la infección; sin embargo, hay algunas diferencias distintivas. Es más probable
que los gatos tengan neoplasia intestinal como el origen de la peritonitis5. En tanto que, los perros parecen estar más predispuestos que
los gatos a tener rupturas gástricas
(úlceras, dilatación gástrica, vólvulo)10,11. En perros, los órganos reproductivos son un origen más probable de infección que en gatos. Por su
parte, los gatos se encuentran más
predispuestos a tener un origen sin
diagnóstico de peritonitis, que en el
caso de los perros5; no obstante, un
estudio reciente de peritonitis séptica en gatos informó que los traumatismos y la subsecuente infección
28
ARTICULO ARBITRADO
del tracto gastrointestinal es una
causa importante14.
Respuesta
Por lo general, la sepsis es más desafiante de identificar en gatos que
en el caso de los perros8. De manera
clásica, los perros se presentan con
signos similares a aquellos relacionados con las personas: fiebre, taquipnea, taquicardia y leucocitosis.
Los gatos se encuentran a menudo
afebriles e hipotérmicos8; la sepsis
severa en ellos puede resultar en
bradicardia en vez de la taquicardia
esperada. En gatos con sepsis severa, el dolor abdominal suele ser un
hallazgo común en gatos, pero de
manera curiosa, no era consistente
en gatos con peritonitis séptica5.
Aunque los abscesos hepáticos son
relativamente poco usuales, algunos informes describen sus características químicas en perros y gatos.
Es posible que aquellos gatos con
abscesos hepáticos se encuentren
febriles, más que hipodérmicos, y es
menos probable que las actividades
de sus enzimas hepáticas estén aumentadas6.
Biomarcadores. Los biomarcadores de sepsis son un tema de
investigación activa en medicina
humana. Muchos estudios han investigado los biomarcadores en
perros (proteína C, endotoxina, factor de necrosis tumoral, proteína C
reactiva)9,15-17; sin embargo no hay
estudios de biomarcadores en gatos sépticos desde el punto de vista
clínico. En un estudio experimental,
en el cual a los gatos se les dieron
dosis bajas de endotoxina, aumentó
la temperatura rectal, disminuyó la
presión sanguínea y aumentaron
la actividad del factor de necrosis
tumoral y las concentraciones de
interleucina-6, interleucina-10 y
quemocina CXCL-818. Además, disminuyeron los conteos de leucocitos
y aumentaron las concentraciones
de lactato, glucosa y creatinina, así
como el tiempo de protrombina.
Los hallazgos clinicopatológicos
en gatos con sepsis no son específicos. La leucocitosis es un hallazgo variable en gatos con sepsis
Diciembre 2010 - Enero 2011 Veterinary Medicine en Español
y los hallazgos típicos son anemia
e hipoalbuminemia. La patogénesis de esta anemia es compleja y
multifactorial. Factores tales como
el muestreo frecuente de sangre,
deficiencias nutricionales, pérdida
sanguínea gastrointestinal, hemólisis mecánica mediada por anticuerpos, e insuficiencia renal o hepática
pueden participar. Los mediadores
inflamatorios tales como el factor de
necrosis tumoral y la interleucina-1
inhiben a las células precursoras
eritroides, reduciendo la formación
de eritropoyetina y bloqueando la
respuesta de la médula ósea hacia la
eritropoyetina19. Los eritrocitos felinos son susceptibles en particular
al daño oxidativo, debido a que la
molécula de hemoglobina tiene ocho
grupos sin sulfhidrilo reactivos20.
En personas con sepsis es frecuente encontrar menores concentraciones de calcio ionizado plasmático,
lo cual también se ha documentado
en gatos sépticos5,21. Las etiologías
identificadas en personas incluyen
supresión de glándula paratiroidea,
concentraciones inadecuadas de vitamina D y resistencia a la hormona
paratifoidea-vitamina D, pero la
causa de estos cambios en pacientes
con sepsis aún se desconoce.
El patrón general de los trastornos de la glucosa en pacientes con
sepsis aguda consiste en hiperglucemia temprana y temporal, seguida de hipoglucemia. Se sabe que los
gatos se vuelven hiperglucémicos
en respuesta al estrés, pero en gatos sépticos a menudo se observa
hipoglucemia8. Los factores de los
cuales se piensa que participan en
el desarrollo de la hiperglucemia
incluyen menor uso de glucosa periférica, gluconeogénesis alterada
y depleción de los depósitos de
glicógeno.
La hipoalbuminemia es común
en gatos con sepsis severa5. La causa exacta se desconoce, pero es probable que contribuyan la disfunción
hepática, desnutrición y un desvío
de la producción de proteínas a partir de la albúmina hacia proteínas de
fase aguda. La disfunción hepática
puede ser una secuela seria de la
sepsis. Al mismo tiempo, el aporte
sanguíneo al hígado se encuentra
alterado en el choque séptico resultando en una reducción en el
aporte de oxígeno y nutrientes. La
disfunción hepática puede resultar
en coagulopatías, depresión mental,
hipoalbuminemia e hipoglucemia.
Los gatos sépticos a menudo tienen
elevada la bilirrubina sérica5,8, así
que pueden encontrarse francamente ictéricos al examen físico. Se
piensa que la lisis de eritrocitos, la
colestasis inducida tras sepsis y la
disfunción hepática contribuyen al
desarrollo de hiperbilirrubinemia
en estos gatos.
Disfunción orgánica
A menudo se les considera a los pulmones como los órganos de choque
en gatos. Como tales, los gatos sépticos pueden ser susceptibles en particular a la sobrecarga de líquidos;
el edema pulmonar y el derrame
pleural son comunes. Este compromiso pulmonar sucede debido
a incremento en la permeabilidad
vascular, disfunción miocárdica inducida por sepsis y menor presión
oncótica coloide debida a hipoalbuminemia. Esto difiere de los perros, en quienes el hígado y el tracto
gastrointestinal son los principales
órganos de choque.
PRUEBAS DE
DIAGNÓSTICO
Las pruebas diagnósticas iniciales
en casos de gatos sépticos consisten
en general de un conteo hemático
completo, perfil químico sérico, urianálisis y cultivo, radiografías torácicas y abdominales, y ultrasonografía
abdominal. Las pruebas diagnósti-
cas adicionales pueden incluir cultivos bacterianos de sangre y lavados
y cultivos endotraqueales, ecocardiografía, una punción de líquido
cefalorraquídeo o lavado peritoneal
diagnóstico.
TRATAMIENTO
El objetivo al tratar a los gatos sépticos es el mismo que cuando se trata
cualquier otro paciente enfermo de
manera crítica: aumente al máximo
la perfusión del aporte de oxígeno
a los tejidos. El gasto cardiaco se
calcula como la frecuencia cardiaca
por el volumen sistólico. El volumen sistólico puede mejorarse al
maximizar la precarga con administración de líquidos. El bolo de
choque en gatos es de 50 a 60 ml/kg
de líquidos cristaloides o 5 ml/kg
de coloides administrados por vía
intravenosa. Inicie con pequeños
bolos de cristaloides de 10 a 20 ml/
kg administrados a efecto (normalización de la presión sanguínea o
presión venosa central).
Terapéutica
En gatos que permanecen hipotensos a pesar del reemplazo adecuado
de volumen y la normotermia, tal
vez sea necesario el tratamiento con
alguna catecolamina exógena. La
dopamina (2.5 a 15 μg/kg/minuto, intravenosos) es un vasopresor
con efectos inotrópicos, cronotrópicos positivos y vasoconstrictivos.
A menudo es el medicamento de
primera línea que se administra
a los gatos sépticos. A dosis bajas
(0.5 a 5 μg/kg/minuto), la dopamina conduce a vasodilatación renal en perros; los gatos carecen de
receptores dopaminérgicos en sus
riñones22. En gatos, la dopamina
se utiliza de manera predominante
por sus efectos adrenérgicos beta
conduciendo hacia una inotropia
positiva a 2.5 a 10 μg/kg/minuto
y sus efectos adrenérgicos alfa
conducen a vasoconstricción a >10
μg/kg/minuto22,23. La dobutamina
también muestra efectos inotrópicos positivos y cronotrópicos, y mejora el gasto cardiaco y el aporte de
oxígeno en modelos experimentales
de sepsis. Los gatos tratados con
Veterinary Medicine en Español Diciembre 2010 - Enero
2011
Marque
en la29
tarjeta de
servicio al lector el No. 8
Identificación de sepsis en gatos: nuevos criterios ❖
dobutamina (a infusiones continuas
entre 2 y 20 μg/kg/minuto intravenosos) deberán observarse de
manera cercana, ya que puede haber
convulsiones en gatos tratados con
infusiones a tasa continua de dobutamina por más de 24 horas24. En el
caso de gatos con hipotensión severa o aquellos que no responden a la
dopamina o dobutamina, a menudo
son efectivas la noradrenalina (0.1
a 3 μg/kg/minuto intravenosos) o
adrenalina (0.1 a 2 μg/kg/minuto
intravenosos). Los medicamentos
vasopresores se administran con
una infusión continua y la dosis se
ajusta de acuerdo con la respuesta
fisiológica (es decir, presión sanguínea, frecuencia cardiaca). Conforme el gato sea capaz de mantener su presión sanguínea la dosis se
reduce hasta que la infusión puede
descontinuarse.
Oxígeno suplementario
El oxígeno suplementario a veces
es necesario en gatos sépticos. Una
mayor cantidad de oxígeno inspirado puede mejorar la saturación
de oxígeno (SpO2), así como la presión parcial de oxígeno en la sangre (PaO2) mejorando por tanto
ARTICULO ARBITRADO
Transfusión sanguínea
Los gatos sépticos a menudo se encuentran anémicos y pueden tener
coagulopatía. La administración de
eritrocitos a un paciente anémico
mejora la capacidad de portar oxígeno en la sangre y, por tanto, mejora
el aporte sanguíneo de oxígeno hacia los tejidos. Además, al reemplazar los factores de coagulación y al
administrar plasma se minimiza la
pérdida adicional de sangre y mejora el apoyo coloidal. Considere
una transfusión de eritrocitos en
cualquier gato séptico con signos
clínicos de menor aporte sanguíneo
(taquipnea, taquicardia o bradicardia, encías pálidas) y con hematocrito < 20. Administre plasma a los
gatos con tiempos de coagulación
prolongados. Los gatos con sangre
tipo B tienen autoanticuerpos para la sangre tipo A25, así que antes
de cualquier transfusión sanguínea
resulta fundamental la tipificación
de la sangre. Los gatos a quienes
se les ha dado una transfusión con
anterioridad, también deberán recibir solo transfusión con sangre a la
cual han sido sometidos a pruebas
cruzadas.
La dopamina a menudo es el
medicamento de primera elección
administrada a gatos sépticos.
el aporte de oxígeno a los tejidos.
Como se expuso con anterioridad,
la sobrecarga de líquidos y el edema pulmonar son usuales en gatos
sépticos. La enfermedad pulmonar
inflamatoria (síndrome de insuficiencia respiratoria aguda) y la neumonía también pueden contribuir
a la hipoxia y a reducir el aporte
sanguíneo. En gran parte de los
gatos, el tratamiento en una tienda
de oxígeno o la administración de
oxígeno mediante máscara son suficientes en los casos severos; tal vez
sea necesaria la ventilación por presión positiva.
30
Antibióticos
La antibioticoterapia apropiada es
parte integral del tratamiento de
los gatos sépticos. En personas, la
antibioticoterapia inadecuada se
ha relacionado con mayor mortalidad25. Utilice cultivos bacterianos
y pruebas de sensibilidad antimicrobianas con el fin de identificar
aquellos antibióticos eficaces. Administre antibióticos intravenosos
de amplio espectro en lo que espera
los resultados de las pruebas de
sensibilidad antimicrobiana. La selección empírica del antibiótico inicial puede delinearse por el origen
Diciembre 2010 - Enero 2011 Veterinary Medicine en Español
más probable de la sepsis y de las
bacterias comúnmente relacionadas. Por ejemplo, en caso de peritonitis séptica, las bacterias entéricas
son la fuente típica de infección, así
que deberá darse cobertura gramnegativas (por ejemplo, una fluoroquinolona, cefolosporina de tercera generación o aminoglucósido)
y deberá considerarse cobertura
anaerobia (por ejemplo metronidazol o penicilinas). Todas las elecciones antibióticas deberán considerar
la penetración en tejidos y a la administración, perfil tóxico y origen
de infección (es decir, adquirida en
la comunidad o nosocomial), de tal
modo que puedan individualizarse
para cada paciente.
Control del origen
Un elemento crítico del tratamiento
de un paciente séptico comprende
la remoción del origen de la infección. Resulta fundamental la resección quirúrgica del tejido infectado.
En el caso del piotórax felino, sin
embargo, es eficaz la colocación de
sondas de toracostomía con el fin de
permitir el lavado y drenaje.
Soporte nutricional
El apoyo nutricional es en extremo
importante en el caso de los pacientes sépticos. La respuesta inflamatoria sistémica en los gatos sépticos
resulta en un estado catabólico que
puede conducir con rapidez a una
deficiencia nutricional intensa. En
el transcurso de la hospitalización
deberán cubrirse de manera temprana las necesidades nutricionales.
Este apoyo puede proporcionarse
por vía enteral mediante sondas de
gastrostomía endoscópicas, percutáneas nasoesofágicas o mediante
esofagostomía, si el paciente no se
encuentra vomitando y está normotérmico. En gatos que no pueden
tolerar la alimentación enteral, tal
vez sea necesaria la administración
parenteral total.
Estudios recientes en personas
han demostrado que al mantener
la normoglucemia se mejora de manera importante el resultado en
algunos pacientes críticamente enfermos27. Muchos gatos sépticos se
Cubra las necesidades
nutricionales al inicio en el curso
de la hospitalización.
hayan hipoglucémicos cuando se
presentan y la mayor mortalidad
puede relacionarse más con hipoglucemia, que con hiperglucemia.
Sin embargo, durante la hospitalización, sobretodo en pacientes
que reciben nutrición parenteral
total, usted tiene que monitorear
cuidadosamente la hiperglucemia y
tratarlos con dosis bajas de insulina
cuando sea apropiado.
Manejo del dolor
El manejo del dolor también es primordial en pacientes con sepsis. El
dolor puede ser difícil de reconocer
en pacientes veterinarios, sobretodo
en gatos gravemente enfermos. La
severidad de la enfermedad en estos casos a menudo resulta en un
rechazo al tratar con analgésicos.
La gravedad de la enfermedad en
estos gatos conduce a depresión,
inapetencia o anorexia, menor movilidad y un aumento de las hormonas del estrés. Los analgésicos administrados de manera apropiada
son una parte esencial de un manejo
apropiado de los gatos sépticos.
Dependiendo del caso, la analgesia puede mantenerse ya sea mediante analgésicos locales (bloqueos
nerviosos, analgesia epidural) o parenterales. En gatos sépticos, los antiinflamatorios no esteroideos conducen a un mayor riesgo de daño
renal y, por tanto, deberán evitarse.
Las infusiones a tasa constante de
analgésicos pueden ser útiles para
mantener un control adecuado del
dolor. Los analgésicos comunes que
pueden utilizarse en gatos gravemente enfermos incluyen buprenorfina (1 a 3 μg/kg/hora o 0.005 a 0.02
mg/kg intravenosos o intramusculares cada 4 a 8 horas), butorfanol
(0.1 a 0.4 mg/kg intramusculares o
subcutáneos cada 1.5 a 4 horas), fen-
tanilo (2 a 4 μg/kg/hora) y morfina
o metadona (0.1 a 0.5 mg/kg intramusculares o subcutáneos cada 2 a
6 horas)28-30.
Corticosteroides
El uso de corticosteroides en el tratamiento de la sepsis y el choque séptico ha sido un área de controversia
desde la década de 1950. A pesar de
que las pruebas placebo-control no
han documentado efectos benéficos
en el uso de altas dosis de corticosteroides para el tratamiento de choque
séptico en personas, estudios recientes sugieren que algunos pacientes
humanos sépticos pueden beneficiarse de las dosis fisiológicas de corticosteroides31. Un estudio que evaluó
la función suprarrenal en gatos
gravemente enfermos con una variedad de procesos de enfermedad,
no pudo documentar la insuficiencia
suprarrenal en alguno de los pacientes32. Es importante resaltar que una
baja cantidad de gatos sépticos en
este estudio (n=3) limitan las conclusiones que puedan tenerse y exigen
mayores investigaciones.
En personas, las recomendaciones son administrar dosis de reemplazo de glucocorticoides en pacientes con choque séptico refractario.
Sin mayores investigaciones esta recomendación no puede hacerse en
gatos.
CONCLUSIÓN
Los gatos con sepsis pueden ser
casos desafiantes de identificar. A
diferencia de los perros y personas,
los gatos a menudo se presentan con
bradicardia e hipotermia. Aunque
“Identificación de sepsis en gatos:
nuevos criterios”
continúa en pág 37...
Veterinary Medicine en Español Diciembre 2010 - Enero 2011
31
Marque en la tarjeta de servicio al lector el No. 12
Cuestionario con Imágenes
explore las fotos, señale las respuestas
Oftalmología
Enry Garcia, DVM
Pregunta 1: Este gato doméstico, castrado, de pelo
corto, de 14 años de edad fue llevado a consulta para
evaluar el inicio súbito de ceguera y pupilas dilatadas
bilaterales. ¿En qué región de los ojos se encuentran
los vasos dilatados en el acercamiento? Y ¿cuál sería su
principal diagnóstico diferencial en este paciente?
a) Córnea, pannus.
b) Iris, melanoma del iris difuso felino.
c) Humor vítreo; hemorragia del humor vítreo.
d) Retina; desprendimiento de retina.
Pregunta 2: Este poodle macho, castrado, de dos años,
fue llevado a consulta por un comienzo repentino de
una nubosidad en el ojo derecho. Por otro lado, el perro
había estado sano. Usted dirige un haz de luz hacia los
ojos y aprecia una imagen similar en ambos. ¿Cuál sería
su diagnóstico más probable?
a) Queratitis difusa.
b) Luxación de cristalino.
c) Humor acuoso lipémico.
d) Distrofia de la córnea.
Pregunta 3: A este cobrador dorado, macho castrado,
de 14 años de edad lo llevan a su consultorio con
el antecedente de un ojo enrojecido; también tiene
antecedentes de úlceras corneales previas en el mismo
ojo. En la córnea se observa una masa, además de una
leve neovascularización corneal generalizada. El resto
del examen oftalmológico resulta normal. Bajo anestesia
tópica, se toma una biopsia de la masa y los resultados
señalan un hemangioma. ¿Cuál es su plan de tratamiento?
a) Resección quirúrgica y crioterapia.
b) Negligencia beneficiosa.
c) Resección quirúrgica e injerto conjuntival.
d) Tratamiento a base de AINE tópico.
32
Diciembre 2010 - Enero 2011 Veterinary Medicine en Español
Pregunta 4: Unos lentes de 20D de oftalmoscopia
indirecta, utilizados aquí, proporcionan una imagen
con aumento casi 100 veces menos axial que el
oftalmoscopio directo. La oftalmoscopia indirecta
permite observar con rapidez una gran zona del
fondo ocular. ¿Cuál es el problema observado en
este gato?
a) Atrofia del nervio óptico.
b) Nervio óptico pálido.
c) Hemorragias de la retina y de la córnea.
d) Desprendimiento y hemorragia de la retina.
Cuestionario con imágenes - respuestas
Pregunta 1: La respuesta
correcta es a) Retina;
desprendimiento de retina.
Los vasos
observados
en la
imagen
amplificada
no cruzan
el borde de
la pupila,
de modo que puede asumirse que
se encuentran en la retina. En
este paciente, la retina se halla tan
cercana al cristalino, que puede
apreciarse sin un examen de fondo,
indicando desprendimiento de
retina. La retinopatía hipertensiva
es el principal diagnóstico
diferencial con estos hallazgos. Los
trastornos a descartar incluyen
enfermedades renales y cardiacas,
hipertiroidismo y feocromocitoma.
Pregunta 2: La respuesta correcta
es c) Humor acuoso lipémico.
La iluminación de la habitación y el
reflejo del artefacto indican que la
córnea se
encuentra sin
alteraciones.
En este caso, la
nubosidad es un
signo de humor
acuoso lipémico, que podría haberse
diagnosticado con facilidad mediante
una lámpara de hendidura. Este
trastorno puede ser unilateral o bilateral
y se relaciona con frecuencia ya sea con
hiperlipidemia, hipercolesterolemia,
hipertrigliceridemia, diabetes
mellitus o hipotiroidismo; el humor
acuoso puede volverse lipémico
como una manifestación primaria de
estas enfermedades, a través de un
rompimiento concomitante de la barrera
hematoacuosa, o posterior a uveítis. El
tratamiento del humor acuoso lipémico
implica la determinación del problema
primario y resolver la uveítis.
Pregunta 3: La respuesta correcta
es a) Resección quirúrgica y
crioterapia. Un hemangioma de la
córnea puede ser difícil de diferenciar
de un
hemangioma
conjuntival, que
ha invadido la
córnea, sobre
todo si existe
vascularización
córnea por alguna enfermedad
previa. Ya sea que el hemangioma sea
conjuntival o corneal, casi siempre es
benigno y posee una tasa de metástasis
baja (10% para los hemangiomas
conjuntivales), mientras que los
hemangiomas conjuntivales tienden a
dar metástasis más a menudo (50%). La
remoción quirúrgica del hemangioma y
la aplicación de crioterapia al resto del
tejido con frecuencia resultan curativas.
El tratamiento es el mismo en el caso de
los hemangiomas conjuntivales.
Pregunta 4: La respuesta correcta es
d) Desprendimiento y hemorragia de
la retina. La imagen muestra dos zonas
de hemorragia a
diferentes niveles
de la retina y un
desprendimiento
retiniano buloso
focal. Todas
estas lesiones
fueron visibles inmediatamente con el
uso de la oftalmoscopia indirecta, sin
la necesidad de mayores aumentos. La
imagen proporcionada a través de lentes
de oftalmoscopia indirecta se encuentra
orientada de arriba hacia abajo y desde
atrás; está es la razón por la cual el
tapetum se ubica ventralmente. Esta
técnica le permitió diagnosticar al clínico
un trastorno hemorrágico que podría
haber conducido a ceguera en un gato
presentado para un examen anual de
salud. ❖
Veterinary Medicine en Español Diciembre 2010 - Enero 2011
33
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Exposiciones clínicas
❖ ARTICULO ARBITRADO
Adenoma de la glándula circumanal
canina: las pistas citológicas
Maria Vandis, DVM, y Joyce S. Knoll, VMD, PhD, DACVP
A
l Hospital Tufts Veterinary Emergency Treatment and
Specialities se presentó una hembra cobrador dorado,
castrada, de nueve años de edad para evaluación de
una masa perianal. Los propietarios habían observado primero la masa unas cuantas semanas antes y, desde entonces,
no se observó algún cambio en el tamaño, forma o carácter
de la lesión. Parecía que la masa no le producía dolor a la
paciente. A la presentación, la masa era de 1.5 cm de diámetro y 0.5 cm ventral al ano. De manera macroscópica, la
lesión subcutánea parecía lisa, firme y sin úlceras. El resto del
examen físico sin alteraciones. Se practicó una biopsia por
aspiración con aguja fina de la masa perianal.
HALLAZGOS DEL EXAMEN CITOLÓGICO
La evaluación citológica del aspirado reveló una notable
población de células nucleadas, redondas a poligonales,
dispuestas como en grupos cohesivos con células individuales aisladas (Figura 1A). Estas células tenían un citoplasma
anfofílico, finamente granular y abundante. Los núcleos eran
redondos a ovales, con cromatina reticular y de uno a tres
nucleolos notables (Figura 1B). Se observó un grado leve de
anisocitosis y anisocariosis. Además se observaron células
de tipo reserva más pequeñas, con citoplasma más oscuro y
una mayor proporción núcleocitoplásmica a lo largo de los
márgenes de algunos agrupamientos. En el fondo se apreció
una pequeña cantidad de eritrocitos y neutrófilos ocasionales
sin degenerar, junto con grandes células mononucleares. No
se hallaron microorganismos infecciosos.
Estos hallazgos citológicos fueron contundentes con un
tumor de glándula circumanal bien diferenciado, también
conocido como tumor perianal o tumor de la glándula hepatoide. Dada la apariencia relativamente uniforme (es decir,
falta de atipia celular o nuclear) de las células epiteliales se
presumió que con probabilidad este tumor fuera un adenoma
benigno. Sin embargo, a menudo se requiere de la excisión
y la evaluación citopatológica de los márgenes del tumor en
búsqueda de tejido o invasión vascular, para identificar un
carcinoma de glándula circumanal.
Este informe de caso fue proporcionado por Maria Vandis,
DVM, y Joyce S. Knoll, VMD, PhD, DACVP, Department of
Biomedical Sciences, Cummings School of Veterinary Medicine, Tufts University, North Grafton, MA 01536
34
Diciembre 2010 - Enero 2011 Veterinary Medicine en Español
1A. Examen citológico de un aspirado por aguja fina a partir de un tumor
perianal de la paciente en este caso. Pueden observarse varias agrupaciones
de células epiteliales redondas a poligonales muy adheridas (tinción de
Wrigth-Giemsa; 100X).
1B. A mayor aumento, puede apreciarse al citoplasma a menudo anfofílico
finamente granular. Obsérvense los nucleolos sobresalientes (flechas) en la
mayoría de las células individuales (tinción de Wrigth-Giemsa; 1,000X).
TRATAMIENTO Y
RESULTADO
2A. Examen citológico de un aspirado por
aguja fina a partir de un adenoma de glándula
circumanal en un perro diferente ilustrando la
forma poligonal característica y la granulosidad
del citoplasma prominente (tinción de WrigthGiemsa; 1,000X).
2B. Examen citológico de un aspirado por aguja
fina a partir de un hígado canino, mostrando las
características citológicas de los hepatocitos
caninos normales. Obsérvese la similitud en
apariencia morfológica que las células de
un adenoma de glándula circumanal y los
hepatocitos, conduciendo al término alternativo
para estos tumores perianales de tumores
hepatoides (tinción de Wrigth-Giemsa; 1,000X).
El tumor perianal se retiró por medios
quirúrgicos. La evaluación histológica
del tejido obtenido por biopsia verificó
el diagnóstico citológico y confirmó que
el adenoma de glándula circumanal se
retiró por completo. El paciente se mantuvo bien durante el postoperatorio.
Cerca de casi un año después, esta
paciente fue llevada al Tufts Hospital
para una urgencia sin ninguna relación. En ese momento no se observó
al examen físico alguna evidencia de
crecimiento o recurrencia del adenoma
de glándula circumanal.
DISCUSIÓN
Las glándulas circumanales son glándulas sebáceas modificadas únicas a la
familia Canidae (coyotes, perros, zorros, chacales y lobos)1-4 y se localizan
de manera típica en la región perianal.
Estas glándulas también se ubican en
áreas tales como la base dorsal y ventral
del rabo, parte superior de la cadera y
extremidades traseras, y regiones de la
línea media dorsal y lumbar, además
de la zona del prepucio en machos y
en la región glandular abdominal en
hembras1-3.
Las células epiteliales individuales
que conforman las glándulas circumanales son similares en apariencia desde
el punto de vista citológico e histológico a los hepatocitos (Figuras 2A y 2B).
Ambos tipos de células tienen citoplasma granular abundante y nucleolos
redondos con núcleos sobresalientes.
Así que las glándulas circumanales y a
los adenomas de las glándulas circumanales también se les puede denominar
como glándulas hepatoides y adenomas
de glándulas hepatoides, respectivamente1-3.
Los adenomas de glándulas circumanales son tumores comunes en
perros explicando casi 8 a 9% de todos
los tumores epiteliales2,3,5. La mayoría de los adenomas de las glándulas
circumanales (casi 90%) se encuentran
en la región perianal y estos tumores
explican más del 80% de todos los
tumores perianales en perros1-3. Sin
embargo, los adenomas de las glándulas circumanales también se pueden
originar en otras ubicaciones donde las
glándulas puedan encontrarse. Debido
a que el desarrollo de estos adenomas
depende mucho de la influencia de la
testosterona y de otros andrógenos en
las glándulas circumanales, los tumores
se observan de manera clásica en perros machos enteros, de edad media a
mayores. No obstante, los adenomas en
las glándulas circunanales también se
manifiestan en machos castrados (casi
20%), hembras intactas y esterilizadas
(casi 9 y 19% respectivamente)6, y de
manera ocasional en adultos jóvenes
(posiblemente tan jóvenes como dos
años de edad) y de cualquier sexo1-3,5.
De manera típica, estos tumores
son nodulares, pero pueden variar en
cuanto a sus dimensiones y diámetro.
Los tumores pueden encontrarse
como una masa única o como masas
múltiples. Dependiendo en donde se
localice el tumor, las masas pueden
ser elevadas, ulceradas o sin pelos de
manera variable1-4. Varias razas de
perros tienen mayor predisposición a
desarrollar tumores de las glándulas
circumanales incluyendo Huskis siberianos, samoyedos, pequineses y cocker
spaniels1-4.
A pesar de su relativo pleomorfismo citológico (es decir, anisocistosis y
nucleolos múltiples), a los adenomas de
glándulas circumanales se les considera
benignos o neoplasias de bajo grado1,4.
Las variables malignas (epiteliomas
y carcinomas) no son comunes, pero
muestran un patrón similar de ubicación anatómica y predisposición de
sexo, tal como el adenoma benigno. Las
variantes malignas a menudo pueden
ser difíciles de distinguir de un adenoma benigno con base en los rasgos
morfológicos de las células individuales, a menos que exista una intensa
atipia citológica. Los epiteliomas de
células circumanales (de malignidad de
bajo grado) se encuentran compuestos
principalmente por células de reserva
y muestran un crecimiento desordenado. Los carcinomas de glándulas
circumanales se hallan compuestos por
células pleomórficas indiferenciadas
y mostrarán invasión hacia el tejido
conjuntivo circundante y hacia los
vasos linfáticos. Estos últimos hallazgos son los signos más consistentes de
una neoplasia maligna, así que para un
Veterinary Medicine en Español Diciembre 2010 - Enero 2011
35
Adenoma de la glándula circumanal canina: las pistas citológicas ❖
ARTICULO ARBITRADO
3A. Examen citológico de un aspirado por aguja fina a partir de un adenoma 3B. Examen citológico de un aspirado por aguja fina a partir de un
de saco anal en un perro. Obsérvese la falta de márgenes celulares distintivos
dentro de los agregados de células neoplásicas (tinción de Wrigth-Giemsa;
200X) (Fotomicrografía cortesía de Cheryl Stockman, MT [American Society
for Clinical Pathology].
diagnóstico definitivo son necesarios la
evaluación histológica de los márgenes
de los tumores y el examen de los ganglios linfáticos regionales2,3.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial primario de
un adenoma de glándulas circumanales localizadas en la región perianal
es un adenocarcinoma del saco anal
(originándose de células apócrinas del
saco anal). Desde el punto de vista citológico, el tumor maligno se ve de una
manera muy diferente a la apariencia
del adenoma de glándula circumanal.
De acuerdo al origen de las células
epiteliales del adenocarcinoma del saco
anal, las células tumorales redondas
o cuboidales a menudo se aglomeran,
pero de una manera menos cohersiva
que aquellas de los tumores de glándulas circumanales y los márgenes celulares son menos distintivos dentro de
estos agregados ceclulares (Figura 3A).
Una aposición cercana a los núcleos
dentro de las aglomeracines celulares
refleja el hecho de que estas células sólo
tienen una pequeña cantidad de citoplasma basófilo. Las células neoplásicas
del adenocarcinoma del saco anal
tienen de manera típica una apariencia
de alguna manera uniforme y poca
evidencia de atipia celular o nuclear
(Figura 3B), lo cual sugiere un tumor
ya sea de bajo grado o benigno. Sin
embargo, de estos tumores se sabe que
son agresivamente infiltrativos, dando
a menudo metástasis locales (es decir,
ganglios linfáticos sublumbares regio-
36
adenocarcinoma de saco anal en un perro. La apariencia relativamente
uniforme y homogénea de las células neoplásicas es apreciable. Hay poca o
ninguna evidencia de atipia celular o nuclear (es decir, criterios de malignidad)
(tinción de Wrigth-Giemsa; 1,000X) (Fotomicrografía cortesía de Cheryl
Stockman, MT [American Society for Clinical Pathology].
nales), y que se pueden diseminar hacia
sitios de tejidos distantes tales como
hígado, bazo, pulmones y columna
vertebral4,7. Casi 26 a 53% de los perros
con adenocarcinoma de saco anal tiene
hipercalcemia de tipo humoral a partir
de la malignidad, lo cual por sí mismo
puede poner en riesgo la vida4,7.
Si dentro de una masa perianal se
encuentra alguna infección secundaria,
hemorragia o tejido necrótico o
celularidad de la muestra muy baja o
poco preservada, será difícil distinguir
desde el punto de vista citológico un
adenoma de glándula circumanal de un
carcinoma de saco anal4. Para un diagnóstico definitivo tal vez sean necesarias
la biopsia y la evaluación citológica.
Otros diagnósticos diferenciales
para masas perianales incluyen plasmacitoma extramedular, carcinoma de
células escamosas o un tumor epitelial
del tipo basilar originándose ya sea de
células basales o estructuras anexas en
la piel circundante al ano. El citoplasma
granular distintivo de un adenoma de
glándula circumanal puede utilizarse
para distinguir este tipo de tumor de
aquellos y estos tipos de tumores.
Tratamiento y pronóstico
La escisión completa de los adenomas
de glándulas circumanales deberá
resultar curativa, pero pueden desarrollarse tumores adicionales a partir de
glándulas circumanales hiperplásicas
cercanas, dando la ilusión de recurrencia. En perros enteros, la castración
sola puede ocasionar la reducción del
Diciembre 2010 - Enero 2011 Veterinary Medicine en Español
tumor, pero se recomienda de manera
rutinaria la esterilización con remoción
del tumor (u otro tratamiento adjunto)1,4. En caso de tumores recurrentes, de los cuales no es posible mayor
intervención quirúrgica, la radioterapia
adjunta puede ser necesaria, teniendo
una oportunidad de 69% del control del tumor completo durante un
periodo de dos años2-4,7.
De manera alterna, si la cirugía no
resulta una opción, la criocirugía o la
terapia con estrógenos (por ejemplo,
dietilestilbestrol) puede considerarse,
pero estas modalidades tal vez no
sean deseables debido a las posibles
complicaciones. La crioterapia es más
eficaz en contra de tumores focales
menores a 1 a 2 cm de diámetro4.
No resulta recomendable en el caso
de tumores grandes o infiltrados de
manera difusa, o de modo alterno, si el
tumor se encuentra cercano al ano, la
criocirugía puede dañar el esfínter anal
resultando en disquesia o incontinencia
fecal2-4. Además, el tratamiento con
estrógenos se relaciona con supresión
de la médula ósea potencialmente irreversible (pancitopenia aplástica) o en
perros machos, metaplasia escamosa de
la próstata1,2,4.
CONCLUSIÓN
Los adenomas de glándulas circumanales son un tipo de tumor común en
perros. La ubicación y la apariencia
citológica del tumor a menudo resultan
suficientes para un diagnóstico citológico. La habilidad para el diag-
nóstico citológico de un adenoma de
glándula circumanal es fundamental
con el fin de diferenciar este tumor
perianal benigno del adenocarcinoma
de saco anal, el cual tiene de manera
característica un importante potencial
maligno en perros. ❖
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“Identificación de sepsis en gatos:
nuevos criterios”
continúacion de la pág 31...
el pronóstico de la sepsis en cualquier especie es reservado, se han
reconocido a la institución inicial
de antibióticos apropiados, reconocimiento temprano y atención de
apoyo para mantener la perfusión
y la función de los órganos principales, como componentes críticos
del tratamiento.
Para continuar haciendo progresos en el tratamiento de los gatos
con sepsis se requieren de estudios
continuos para identificar 1) factores predisponentes adicionales, 2)
tipos de infecciones y su sensibilidad antibiótica en desarrollo, y 3)
las características únicas de las respuestas de los gatos a las sepsis que
puedan utilizarse en el diagnóstico
y pronóstico. También se requieren
pruebas clínicas prospectivas para
optimizar el apoyo orgánico y la supervivencia en gatos con sepsis. ❖
REFERENCIAS
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Veterinary Medicine en Español Diciembre 2010 - Enero 2011
37
EC ❖ ARTICULO ARBITRADO
Inmunosupresores: más allá de
los glucocorticoides
Es probable que la prednisona sea su inmunosupresor de
cabecera. Pero, debido a los efectos adversos relacionados,
podría ser de utilidad contar con más opciones. La azatioprina,
ciclosporina, micofenolato de mofetilo y la leflunomida se utilizan
de manera común para tratar enfermedades inmunomediadas
humanas y, tal vez pronto, se incorporen a los protocolos
inmunosupresores en medicina veterinaria también.
Barrak Pressler, DVM, PhD, DACVIM
L
os glucocorticoides son los medicamentos utilizados más a
menudo para inmunosupresión en perros y gatos con enfermedades inmunomediadas. La prednisona en particular induce una
inhibición rápida e inespecífica del
sistema inmunológico al reducir la
transcripción del gen relacionado
con la inflamación, inhibición de
las vías de señalización intracelular, regula a la baja la expresión de
la membrana celular de proteínas
de adhesión y reduciendo la proliferación regular. Las respuestas
inflamatorias de gran parte de los
leucocitos incluyendo neutrófilos,
macrófagos, linfocitos y células presentadoras de antígeno son bloqueadas por los glucocorticoides, así que
la inmunosupresión con este tipo de
medicamentos regula a la baja tanto
los sistemas inmunológicos innato y
adquirido.
La inmunosupresión sistémica
se requiere para tratar gran parte de
las enfermedades autoinmunitarias
en pequeñas especies; sin embargo
los glucocorticoides, desafortunadamente, modulan las vías metabólicas en varias poblaciones celulares
del sistema no inmunitario también,
resultando posiblemente en efectos
colaterales que ponen en riesgo la
vida. Por ejemplo, la prednisona se
ha relacionado con hipercoagulabilidad, hipertensión, mayor suscep-
Barrak Pressler, DVM, PhD,
DACVIM
Department of Veterinary Clinical
Sciences
School of Veterinary Medicine
Purdue University
West Lafayette, IN 47907
38
Diciembre 2010 - Enero 2011 Veterinary Medicine en Español
tibilidad a infecciones oportunistas,
insuficiencia cardiaca congestiva,
pancreatitis y resistencia a la insulina en diabetes mellitus secundaria.
Además, aunque los signos clínicos
relacionados con glucocorticoides
que se esperan, ganancia de peso,
alopecia, poliuria, polidipsia y polifagia por lo general solamente son
molestias temporales en pacientes
veterinarios, algunos propietarios
pueden encontrar a la micción inapropiada, la petición continua de
alimento, o pica como intolerables,
conduciendo a frustración o aún a
eutanasia.
El amplio uso de trasplantes de
órganos en personas ha motivado a
que las empresas farmacéuticas desarrollen nuevos inmunosupresores
que se dirijan de manera más específica al sistema inmunológico y, de
este modo, reducir la probabilidad
de efectos adversos. Cuando estos
agentes se utilizan en perros y gatos, los efectos inmunosupresores
secundarios pueden permitir que
los veterinarios mantengan la remisión de la enfermedad con una dosis
menor de glucocorticoides de lo que
podría ser posible de otro modo. Debido a que el uso de estos inmunosupresores alternos aumenta cada
vez más, los veterinarios deben ser
conscientes de estos pocos estudios
que han evaluado la eficacia, dosis
recomendada o pronóstico cuando
se administran estos medicamentos
en conjunto o en vez de la prednisona. Este artículo revisa los mecanismos de acción y el raciocinio basado
en evidencia para el uso de los inmunosupresores no glucocorticoides más recomendados de manera
común e introducen medicamentos
que finalmente se volverán el estándar de atención para el tratamiento
de algunas enfermedades inmunomediadas en pacientes veterinarios.
AZATIOPRINA
La azatioprina es un profármaco que
carece de efectos inmunosupresores
hasta que el hígado la convierte en
6-mercaptopurina (6-MT)1,2. Este metabolito muy altamente activo se asemeja a la adenina y guanina que son
las bases purínicas que constituyen
mucho del RNA y DNA. La similitud estructural entre estas moléculas resulta en la inserción del 6-MT
en el DNA que se está sintetizando
(es decir replicando), procediendo
inmediatamente a la división celular. La inserción al azar de 6-MT en
El efecto primario de la azatioprina
en estas enfermedades son sus efectos ahorradores de esteroides; el uso
simultáneo de este medicamento
puede permitir menores dosis de
mantenimiento de glucocorticoides
o una descontinuación más rápida,
La azatioprina requiere por
lo menos de una a dos semanas
para alcanzar las concentraciones
séricas terapéuticas.
el DNA resulta en mutaciones sin
sentido y en la muerte celular final,
debido a la destrucción de un gen
crítico o a causa de apoptosis desencadenada por una carga mutacional
alta. La incorporación de 6-MT en
el DNA también está promovida
por la interferencia inducida por
la azatioprina con la biosíntesis de
purina, aumentando de este modo
la concentración relativa de 6-MT
en comparación con las concentraciones de adenina y guanina. A
pesar de que 6-MT se encuentra disponible comercialmente, la administración del fármaco activado en
personas aumenta la prevalencia de
efectos adversos, así que no resulta
recomendable en perros y gatos.
Usos
Existe abundante experiencia de la
cual se tiene conocimiento acerca de
los beneficios de la azatioprina para
el tratamiento de enfermedades inmunomediadas en perros, pero se
han publicado pocos estudios controlados. La azatioprina se utiliza
de manera común en perros con
enfermedades inmunomediadas que
requieren de manera típica un tratamiento glucocorticoide prolongado,
incluyendo anemia hemolítica inmunomediada (AHIM), trombocitopenia inmunomediada (TIM), lupus
sistémico eritematoso, poliartritis
inmunomediada y pénfigo foliáceo
(Cuadro 1).
con menores riesgos de recurrencia
de enfermedad. Con frecuencia se
prescribe primero la azatioprina a
perros que no logran alcanzar remisión con glucocorticoides solos
o que luego de un protocolo apropiado de descontinuación, todavía
requieren dosis de mantenimiento
relacionadas con efectos colaterales
intensos. De manera alterna, debido
a que la azatioprina requiere por lo
menos de dos semanas para alcanzar concentraciones séricas terapéuticas, algunos veterinarios internistas
(incluyéndome a mí mismo), inician
la administración de azatioprina en
pacientes con enfermedad inmunomediada grave al mismo tiempo
del diagnóstico (es decir al mismo
tiempo que se inicia el tratamiento
glucocorticoide).
Gran parte del apoyo para el
tratamiento con azatioprina se ha
reunido a partir de estudios retrospectivos en perros con AHIM. En el
estudio retrospectivo más grande
que evaluó el tratamiento de AHIM
en perros con prednisona y azatioprina, muchos de ellos que sobrevivieron al periodo de alta mortalidad inicial de 14 días, pudieron
dejar el medicamento en tres meses
con una tasa de supervivencia de
72.6% a los seis meses para todos los
pacientes y de 92.5% para los perros
que sobrevivieron más allá de los
14 días3. Otros estudios retrospectivos de perros con AHIM que no
Veterinary Medicine en Español Diciembre 2010 - Enero 2011
39
Inmunosupresores: más allá de los glucocorticoides ❖
tuvieron protocolos de tratamiento
uniformes, también sugieren que la
azatioprina mejora el resultado4,5.
Determinar si en realidad la azatioprina aumenta la tasa de supervivencia
en perros con AHIM necesitará de
mayores estudios. Por ejemplo, la
azatioprina puede administrarse de
manera preferencial en perros que
se espera que sobrevivan lo suficiente
como para alcanzar las concentraciones séricas terapéuticas.
Utilizar la azatioprina para el tratamiento adjunto de otros trastornos inmunomediados, incluyendo AHIM,
síndrome de Evans, TIM, neutropenia inmunomediada, enfermedades
cutáneas inmunomediadas y lupus
eritematoso sistémico también se
ha sugerido6-10. La monoterapia con
azatioprina se ha utilizado para
tratar enfermedad neoplásica recién
descubierta en perros con miastenia
gravis, atopia y fístulas perianales11-13.
Aunque 3 de 4 perros con miastenia
gravis se manejaron de manera exitosa, el tiempo hasta la remisión fue
hasta de tres meses con un perro
que murió debido a crisis miasténica antes que se lograran concentraciones séricas terapéuticas13. Del
mismo modo, los signos clínicos se
controlaron por completo en solo
algunos perros con atopia o fístula
perianal11,12.
Efectos adversos
La azatioprina puede resultar en
efectos adversos poco usuales, pero
severos en perros. Estos efectos incluyen necrosis hepática fulminante
con aumentos masivos (es decir
>10,000 UI) de alanino transaminasa (ALT) que deben tratarse con
el cese inmediato de la azatioprina
y una atención de apoyo agresiva.
También puede haber supresión
de la médula ósea debido presuntamente a que las células madre de
ARTICULO ARBITRADO
ciones significativamente menores
de TPMT que los perros o las personas, de modo que la supresión de
la médula ósea severa y fatal se induce cuando se prescribe de manera
errónea azatioprina a la misma dosis utilizada en perros17. Debido al
grave riesgo implicado, la azatioprina no deberá utilizarse de manera
rutinaria como un inmunosupresor
en gatos. Si el tratamiento con este
medicamento debe considerarse luego del fracaso de otros agentes, es
muy recomendable consultar con
algún internista para discutir la
dosificación apropiada del medicamento y su monitoreo.
CICLOSPORINA
la médula ósea en división se incorporarán incorrectamente al 6-MT
hacia el DNA recién sintetizado14.
La prevalencia de la supresión de
la médula ósea en perros con AHIM
tratados a largo plazo con azatioprina fue de 12.5 en un estudio; afortunadamente, la cantidad de células
regresó con rapidez a la normalidad
luego de que se descontinuó la azatioprina3. El monitoreo frecuente
por efectos adversos en la médula
ósea y hepáticos está recomendada en personas, con hematocritos
completos y la reevaluación de la
actividad de las enzimas hepáticas
casi cada tres meses. La toxicosis en
personas depende en gran parte de
las concentraciones titulares de la
tiopurina metiltransferasa (TPMT)
la enzima responsable de la degradación de 6-MT15. Casi 10% de los
perros pueden tener concentraciones titulares menores de TPMT, con
algunas razas (por ejemplo, schnauzers gigantes) posiblemente predispuestas a los efectos tóxicos16.
Los gatos sanos tienen concentra-
La ciclosporina (y el tacrolimus)
evita la activación de los linfocitos
T, a pesar de la estimulación apropiada de los receptores de superficie de los linfocitos T mediante los
péptidos derivados de antígeno1,2.
Estos medicamentos se fijan a la ciclofilina intracelular produciendo
un complejo fármaco-proteína que
inactiva a la enzima calcineurina,
un inductor del factor de transcripción del DNA de los linfocitos que,
a su vez, regula a la producción de
interleucina 2 (IL-2), el principal
productor de la proliferación de las
células T. Por tanto, la inhibición
de la calcineurina evita o lentifica
la expansión clonal de células T activadas y bloquea la activación a la
baja de linfocitos B, macrófagos y
células T citotóxicas. A pesar de los
amplios efectos inmunosupresores
teóricos de la ciclosporina respecto a
la respuesta inmunológica a AHIM,
evidencia conflictiva en cuanto a
su beneficio en el HIM canina, en
combinación con un costo mucho
mayor que el de la prednisona, ha
limitado su uso en gran parte de las
enfermedades como una opción de
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Diciembre 2010 - Enero 2011 Veterinary Medicine en Español
parse basándose solamente en una
dosificación mg/kg y se requiere
la medición regular de la concentración mínima de la ciclosporina.
La concentración mínima (es decir,
inmediatamente antes de la siguiente píldora) puede determinarse tan
temprano como 48 horas luego del
cambio en la dosificación del medicamento y varios laboratorios comerciales ofrecen esta prueba. El objetivo de la concentración mínima de
la ciclosporina para gran parte de
las enfermedades inmunomediadas
es de 400 a 600 ng/ml.
Usos
Gran parte del apoyo para el uso
de la ciclosporina sistémica existe
para perros con fístulas perianales, AHIM y enfermedades dermatológicas inmunomediadas (Cuadro
1); sin embargo, existen informes
esporádicos en cuanto al uso de este
fármaco para varias otras enfermedades. Pocas veces se utilizan los
glucocorticoides como tratamiento
de primera línea en el caso de fístulas perianales dado que los perros
afectados a menudo responden por
completo a la ciclosporina, con una
posible remisión permanente19-21. El
tacrolimus tópico también puede
utilizarse, aunque este medicamento pueda resultar tóxico si se lame
y requiere que se aplique utilizando
guantes22. Aquellos pacientes con
fístulas perianales parecen requerir
menores concentraciones mínimas
de ciclosporina (100 a 300 ng/ml) en
el caso de perros con otras enfermedades. También, debido a que las
razas grandes se afectan de manera
más común, el tratamiento adjunto
con ketoconazol se recomienda de
manera más frecuente23.
Los perros con AHIM que no
pueden responder a la prednisona
(con o sin azatioprina) pueden beneficiarse también de la ciclosporina.
Aunque no se ha demostrado un
beneficio definitivo de la ciclosporina en esta enfermedad24, varios internistas informan que ciertos perros
alcanzarán la remisión de la enfermedad con la administración de la
ciclosporina. En caso de que se utilice
ciclosporina para tratar HAIM evite
Veterinary Medicine en Español Diciembre 2010 - Enero 2011
41
Marque en la tarjeta de servicio al lector el No. 1
tratamiento adjunto.
La ciclosporina se metaboliza sobre todo por enzimas del sistema de
citocromo P-450. Así que cualquier
medicamento que inhiba, active o
compita por estas enzimas, también
alterará las concentraciones séricas de la ciclosporina. Por ejemplo,
la administración concurrente de
fenobarbital, un inductor de la enzima citocromo P-450, resulta en concentraciones séricas de ciclosporina
menores que las esperadas. Por otro
lado, el ketoconazol y la eritromicina reducen las concentraciones séricas de la ciclosporina a través de la
inhibición del citocromo P-450. Esta
interacción puede aprovecharse en
pacientes con signos del tracto gastrointestinal graves inducidos por
ciclosporina o en casos en los cuales
el costo del medicamento resulta
prohibitivo; por ejemplo, la administración concurrente de ketoconazol,
un medicamento relativamente accesible, permite reducir la dosis de
ciclosporina. Sin embargo, la coadministración de ketoconazol no es
recomendable de manera rutinaria,
debido a que este fármaco también
puede resultar en hepatotoxicosis o
trastornos gastrointestinales.
La farmacocinética de la ciclosporina está influenciada de manera
intensa por la administración medicamentosa en conjunto con alimento, composición de la dieta y
biodisponibilidad de la formulación del medicamento que se está
administrando18. Gran parte de las
presentaciones actuales de la ciclosporina se absorben bien luego
de la administración oral, aunque
las presentaciones no acuosas (por
ejemplo, Sandimmune-Novartis)
resultan en concentraciones séricas menores y menos predecibles
que las administradas en una dosis
equivalente en mg/kg. La ciclosporina es liposoluble, así que si los
propietarios administran el medicamento con los alimentos pueden
mejorar la absorción, sobre todo si
un paciente también puede alimentarse de manera apropiada con una
dieta con alto contenido de grasas.
La concentración sérica terapéutica
de la ciclosporina no puede antici-
Inmunosupresores: más allá de los glucocorticoides ❖
la administración simultánea de azatioprina, debido a que la inmunosupresión acumulativa aumenta de
manera incidental la prevalencia de
infecciones oportunistas.
La ciclosporina se utiliza en po-
42
ARTICULO ARBITRADO
cas ocasiones en gatos con enfermedades inmunomediadas, a pesar
de la regularidad de la inmunosupresión a largo plazo con éxito alcanzada de manera regular con este medicamento en receptores de trasplantes
Diciembre 2010 - Enero 2011 Veterinary Medicine en Español
renales. El uso de la ciclosporina se
ha informado de manera esporádica
en gatos con enfermedades cutáneas
o hipersensibilidad o presuntamente
alérgicas (tales como placas eosinofílicas o úlceras indolentes) o como
agente de rescate en pacientes con
complejo de asma felina sin control,
pero se desconoce si este fármaco
ofrece alguna ventaja sobre los glucocorticoides utilizados de manera
tradicional o como agentes inmunosupresores alternativos25,26. La absorción y la distribución sistémica de
la ciclosporina en gatos no parecen
diferir de aquellas en los perros
con variabilidad animal individual
similar18. Sin embargo, a diferencia
confiable en pequeñas especies18.
MICOFENOLATO DE
MOFETILO
El micofenolato de mofetilo conocido a menudo como micofenolato o
MMF, interfiere con la replicación
del DNA inhibiendo de este modo
la proliferación de los linfocitos29,30.
El micofenolato se absorbe a partir
del tracto gastrointestinal y se convierte durante la absorción o en la
Se ha informado del uso de
prednisolona y MMF en perros
con AHIM
Efectos adversos
Los efectos adversos relacionados de
manera más común con la ciclosporina en perros y gatos son trastornos
en el tracto gastrointestinal, incluyendo vómito y diarrea. Estos efectos se
encuentran relacionados con la dosis en gran parte de los pacientes y
a menudo no recurren luego de que
se disminuye la dosis de manera
temporal. Otros efectos adversos
informados con menor frecuencia
o pocas veces incluyen alopecia,
hiperplasia gingival, hipertricosis
y una mayor prevalencia de infecciones secundarias18. Las neoplasias linfoproliferativas se desarrollan de manera más usual luego de
la administración a largo plazo de
ciclosporina en gatos después de
trasplante renal28. La toxicosis renal,
un efecto adverso usual en personas, no se ha informado de manera
circulación en ácido micofenólico
(MPA), el metabolito activo del medicamento. El MPA es un inhibidor
no competitivo de la inosina monofosfato deshidrogenasa, la enzima
limitante en la síntesis de novo de la
guanina y otras purinas. Para gran
parte de las células, esta inhibición
no interfiere por la síntesis de DNA,
debido a que las purinas pueden
obtenerse a partir de otras fuentes.
Sin embargo, los linfocitos no solo
carecen de una mayor capacidad de
recuperación de purina, sino que en
ocasiones regulan a la alta la división
celular en una isoforma de inosina
monofosfato deshidrogenasa que
es más sensible a los efectos inhibidores del MPA, aumentando de
esta manera su susceptibilidad al
medicamento29,31.
Usos
El micofenolato se utiliza principalmente como un inmunosupresor
de mantenimiento en personas. Si
bien puede prescribirse en el momento del diagnóstico, no proporciona la suficiente inmunosupresión sistémica como para inducir la
remisión de la enfermedad cuando
se administra solo. Una vez que se
ha logrado la remisión en combinación con otros medicamentos, la
administración de MMF puede continuarse durante largo tiempo. Se
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de los perros, las concentraciones
sanguíneas del medicamento dos
horas después de haber ingerido
la pastilla pueden ser más precisas
que la concentración mínima del
medicamento27. Debido a esta incertidumbre en el momento óptimo
para la recolección de la muestra, en
muchos casos los cambios en las dosis de ciclosporina en los gatos están
regidos principalmente por la respuesta del paciente al tratamiento.
Inmunosupresores: más allá de los glucocorticoides ❖
han establecido protocolos inmunosupresivos o inmunosupresores
eficaces que incluyen MMF para
una cantidad de enfermedades humanas, incluyendo artritis reumatoide, lupus sistémico eritematoso y
ARTICULO ARBITRADO
na y MMF no demostró mejoría en
el resultado de los casos con MMF36.
Por tanto, deberá reservarse a MMF
para aquellos perros en quienes han
fracasado los tratamientos inmunosupresores establecidos para el tra-
La leflunomida ofrece la promesa
de un uso más amplio.
algunas glomerulonefritis inmunomediadas, así como para el uso de
trasplantes de órganos30.
El uso de prednisolona y MMF se
ha informado en perros con AHIM
(Cuadro 1), con 7 de 8 perros con recuperación completa de la anemia
en el curso de un mes, solo un perro de los cuales tuvo enteritis leve
pasajera32. De un caso aislado se
informa que incluyó el tratamiento
exitoso de perros con miastenia gravis o anemia aplásica, que no había
respondido al tratamiento estándar,
así como de la resolución de una glomérulonefritis sospechada33-35. Los
perros con complejo pénfigo también pueden tratarse con MMF10.
Se requiere de estudios prospectivos para establecer la eficacia
de MMF en el tratamiento de estas diversas enfermedades y, en
particular, si su uso mejora el resultado más allá del tratamiento
estándar. Por ejemplo, a pesar del
caso aislado de la miastenia gravis
que respondió al MMF en un perro
mencionado antes, el análisis retrospectivo de 12 perros tratados con
piridostigmina en comparación con
15 perros tratados con piridostigmi-
tamiento de una enfermedad dada
o en quienes los efectos colaterales
de otros fármacos son intolerables.
Efectos adversos
Las concentraciones séricas de MPA
luego de la administración oral de
MMF en perros son muy variables
y originan el cuestionamiento de
su idoneidad como un inmunosupresor postrasplante37. Además, la
dosis predicha para la inmunosupresión mediante estudios farmacocinéticos y la extrapolación a partir
de la experiencia en personas resulta en diarrea intensa intratable y en
pérdida de peso en perros de laboratorio38. Sin embargo, los pocos informes publicados en perros con
enfermedades inmunomediadas de
presentación natural sugieren que
en algunos pacientes MMF es eficaz
a dosis menores, con efectos colaterales limitados.
LEFLUNOMIDA
La leflunomida es un profármaco
inactivo que se hidroliza en el intestino y el plasma en el metabolito
activo teriflunomida (conocido anteriormente como A771726)39,40. El
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Diciembre 2010 - Enero 2011 Veterinary Medicine en Español
mecanismo de inmunosupresión de
la teriflunomida es similar al del
MPA, más que interfiriendo con la
biosíntesis de las purinas, inhibiendo la enzima de hidroorotato deshidrogenada evitando de manera
selectiva la producción de novo de
pirimidina por parte del linfocito.
La teriflunomida puede interferir
además en la proliferación y función de los linfocitos al inhibir las
tirosinas quinasas relacionadas con
varios receptores de citocinas y factor de crecimiento, aunque no es
claro si esto sucede a concentraciones del medicamento clínicamente
importantes41. Por último, aunque
no relacionado de manera directa
con su uso como inmunosupresor,
la teriflunomida también inhibe
la replicación de gran cantidad de
herpes virus, incluyendo el herpes
virus felino 142.
Usos
La leflunomida se utiliza en personas
principalmente para el tratamiento
de las artritis inmunomediadas incluyendo la artritis reumatoide y la
artritis psoriásica39,40. Se empleó en
otras enfermedades autoinmunitarias o para inmunosupresión en receptores de trasplantes; también se
ha informado, incluyendo enfermedad de Crohn, lupus eritematoso sistémico, vasculitis inmunomediadas
y determinadas nefropatías39. Sin
embargo, la leflunomida todavía está
limitada a utilizarse como agente de
rescate en personas para gran parte
de las enfermedades en las cuales la
eficacia se ha demostrado, debido a
su alta prevalencia de efectos colaterales muchos de los cuales son más
bien severos (véase más adelante).
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El uso de leflunomida se ha informado para el tratamiento como
monoterapia en 14 perros con poliartritis inmunomediada y en conjunto con metotrexato en 12 gatos
con artritis reumatoide (Cuadro
1)43,44. Dos de estos perros y todos
los gatos habían sido tratados con
anterioridad con prednisona, con
mejoría mínima o no observada, y
los efectos colaterales intolerables
de la prednisolona condujeron a un
tratamiento alternativo. La resolución completa de los signos clínicos
en ambos grupos de animales ocurrió casi en dos terceras partes de los
animales; sin embargo la remisión
de la enfermedad en ambos grupos
se determinó principalmente por
la presencia de signos clínicos (es
decir, cojeras y sistemas de calificación de dolor semiobjetivos) en
vez de artrocentesis repetida, radiografías articulares y determinación
de títulos de factores reumatoides.
Además, gran parte de los perros
con poliartritis inmunomediada requirieron de la administración concurrente de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para el alivio del
dolor durante el periodo de tratamiento inicial de la leflunomida.
Las enfermedades adicionales en
perros y gatos que se han tratado con
leflunomida luego del fracaso del
tratamiento convencional incluyen
HAIM, TIM, síndrome de meningoencefalomielitis no supurativa,
histiocitosis sistémica, poliartritis
inmunomediada y pénfigo foliáceo;
gran parte de los casos informados
han resultado en la remisión de la
enfermedad45,46. No obstante, los estudios que comparan la eficacia de
la leflunomida con los regímenes de
inmunosupresores tradicionales todavía carecen, de si el medicamento
deberá incorporarse en los protocolos de tratamiento de primera línea o
utilizarse como un agente de rescate.
Efectos adversos
La leflunomida puede relacionarse
ocasionalmente con vómito, diarrea,
particularmente en el extremo superior de los rangos de dosis recomendadas. Cuando estos signos clínicos
ocurren, la reducción temporal de la
ducido por la ciclofosfamida ocurre
de manera independiente de si la célula se encuentra en mitosis activa,
los efectos de la ciclofosfamida son
independientes del ciclo celular (en
contraste a la mayoría de los demás
medicamentos inmunosupresores).
Aunque esto es una desventaja
cuando se le utiliza para tratar enfermedades neoplásicas, puede haber una mayor probabilidad de inmunosupresión severa y toxicosis
sistémica con este medicamento.
Usos
dosis del medicamento conduce por
lo general a una rápida resolución
del malestar gastrointestinal. Luego de una a dos semanas de haber
reducido la dosis, los pacientes tolerarán en ocasiones un retorno a la
dosis mayor inicial sin que haya recurrencia de los efectos colaterales.
En personas, además del malestar
gastrointestinal y del sarpullido, la
leflunomida se ha relacionado con
reacciones idiosincráticas que ponen
en riesgo la vida, incluyendo hepatotoxicosis aguda y crónica, mielosupresión grave con infecciones
secundarias, enfermedad pulmonar
intersticial y necrólisis epidérmica
tóxica39,40. De este modo, ninguno
de estos efectos adversos severos se
han reportado en perros o gatos, así
que la leflunomida parece tener un
uso más amplio en el futuro.
CICLOFOSFAMIDA
La ciclofosfamida es un agente alquilante; dos porciones cloruros en
los extremos de la molécula son capaces cada uno de unirse de manera
covalente con las bases guanina del
DNA1,2. Esta unión resulta en una
fijación de la ciclofosfamida a la tira
de DNA en cada ciclo de la reacción y en la disociación de la tira
de DNA que debe ocurrir durante
la división celular. Debido a que al
cruzamiento de la tira del DNA in-
A pesar de que los beneficios de
la ciclofosfamida en la quimioterapia multiagentes del linfoma están bien establecidos en pacientes
veterinarios, pocos estudios han
evaluado su uso en enfermedades
inmunomediadas en perros y gatos.
Un estudio prospectivo en perros
con AHIM tratados con ciclofosfamida, no demostró algún beneficio sobre el tratamiento solo de
prednisona47. Otras series de casos
retrospectivos sin control sugieren
que dos regímenes diferentes de los
dosis de ciclofosfamida no difieren
en eficacia, o que el pronóstico tal
vez sea peor con la administración
de la ciclofosfamida24,48. En el estudio que sugirió el empeoramiento
del pronóstico, la administración
de ciclofosfamida se relacionó con
una resolución retardada de la anemia y una recuperación clínica más
prolongada debido probablemente
a la supresión de las células madre
de la médula ósea inducida por el
medicamento24. Debido a los pobres
resultados en el tratamiento adjunto
de AHIM, así como la disponibilidad de alternativas más seguras,
la ciclofosfamida ya no cuenta con
apoyo como un tratamiento adjunto
para las enfermedades inmunomediadas en perros y gatos.
Efectos adversos
Los efectos colaterales más comunes de la ciclofosfamida en perros
incluyen supresión de la médula
ósea, cistitis hemorrágica y trastornos gastrointestinales, las recomendaciones específicas acerca de como minimizar o como tratar estas
Veterinary Medicine en Español Diciembre 2010 - Enero 2011
45
Inmunosupresores: más allá de los glucocorticoides ❖
complicaciones relacionadas con el
medicamento están más allá del enfoque de este artículo, pero la mayoría de las referencias de los libros de
texto de oncología veterinaria o de
quimioterapia proporciona esta información.
CONCLUSIÓN
Al momento, la prednisona permanece como el principal medicamento para la inmunosupresión en
perros y gatos con enfermedades
inmunomediadas. Sin embargo, los
medicamentos e inmunosupresores
específicos de linfocitos se utilizan
de manera amplia en personas con
enfermedades autoinmunitarias y
podrían, en teoría ser eficaces en
pacientes veterinarios también. Estos fármacos se han utilizado con
éxito en pequeñas cantidades de
animales, pero se carece de estudios
prospectivos que comparen los resultados de los pacientes tratados
con las combinaciones de medicamentos adicionales, en comparación
con los inmunosupresores más recientes. Las dosis publicadas o sugeridas que han probado eficacia en
cantidades limitadas de animales se
resumen en el Cuadro 1. El uso de estos medicamentos no glucocorticoides para mantener a largo plazo la
inmunosupresión puede ser razonable si el paciente no puede tolerar
o no puede responder a los medicamentos actualmente recomendados.
Sin embargo, se recomienda con
mucho énfasis el consentimiento informado del propietario, sobre todo
con respecto a la prevalencia e intensidad de los efectos adversos relacionados con el medicamento que
se han comunicado en personas.❖
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8.
9.
0.
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7.
8.
9.
0.
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