Cap 4.qxp - Manual Moderno

4
Bases electrocardiográficas
del diagnóstico cardiovascular
Erick Alexánderson Rosas, Juan Manuel Ochoa López, Celestino Manuel Martínez Mendoza
de forma sistemática por medio de cuatro pasos
secuenciales:
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL
El electrocardiograma (ECG) es el registro gráfico
de la actividad eléctrica generada por el corazón.
Mediante un sistema de electrodos se registran los
impulsos eléctricos del corazón a través de la piel,
los cuales se imprimen sobre papel cuadriculado en
forma de una línea continua que va formando
ondas positivas o negativas, en función de la polaridad del impulso eléctrico y el electrodo que lo está
registrando.
Es necesario conocer las características del ECG
normal para posteriormente poder identificar las
alteraciones que corresponden a las diversas patologías cardiacas. Este capítulo pretende explicar con
exactitud qué se estudia a un ECG, así como exponer una serie de pasos sistematizados que permitan
realizar la interpretación de un registro electrocardiográfico normal.
Antes de iniciar con la interpretación de un
ECG hay que exponer la función del papel en
donde se registra, éste se caracteriza por ser cuadriculado y cada cuadro pequeño mide 1 x 1 mm. Con
esto en mente, es posible revisar si se encuentra
calibrado de manera adecuada el electrocardiógrafo
cuando se toma el registro, de tal forma que un
milímetro en sentido horizontal debe corresponder
a 0.04 seg. Para que esto ocurra el papel debe correr
a una velocidad de 25 mm/seg. Además, debe estar
calibrado de tal forma que un milímetro en sentido
vertical debe corresponder a 0.1 mV (o 10 mm
corresponder a 1 mV, tal como se muestra en la
figura 4-1).
La interpretación de un ECG se debe realizarse
• Ritmo.
• Frecuencia cardiaca.
• Ejes eléctricos.
• Características de las ondas, complejos y segmentos.
RITMO
El ritmo puede ser normal o anormal. El ritmo normal se denomina ritmo sinusal y se origina en el
nodo sinoauricular (nodo SA). Para considerar que
el ritmo es sinusal se deben cumplir necesariamente con todas las siguientes condiciones:
a) Debe existir una onda P.
b) La onda P debe preceder a todos los complejos
QRS (figura 4-2)
c) La onda P debe ser positiva prácticamente en
todas las derivaciones estándar (por lo general se
toma como referencia a DII) y negativa en aVR.
25 mm / seg.
10 mm / mV
Figura 4-1. Pulso de calibración a 1 mV y 25 mm/seg
31
32 • Exploración cardiovascular. Bases fisiopatológicas
(Capítulo 4)
a VR
II
P
P
P
P
Figura 4-2. Ritmo sinusal. Se observa la presencia de una onda P positiva en DII y negativa en aVR que precede al complejo QRS.
FRECUENCIA CARDIACA
Por frecuencia cardiaca (FC) se entiende el número
de ciclos que realiza el corazón por minuto. La FC
normal en el adulto es de 60 a 100 latidos por minuto y es indicada por el marcapasos normal del corazón
que es el nodo SA. En adultos jóvenes o personas que
realizan ejercicio regular, la FC puede ser menor a 60
latidos por minuto y aún considerarse normal. Una
frecuencia mayor a 100 latidos por minuto se denomina taquicardia y una frecuencia menor de 60 latidos por minuto se designa bradicardia.
Cuando los intervalos RR (distancia entre una
onda R de un ciclo y otra onda R de otro ciclo) son
regulares, es decir la distancia entre dos complejos
QRS es constante, se puede calcular la frecuencia
cardiaca dividiendo 1 500 entre el número de cuadros de 0.04 s (1 mm) contenidos dentro de un
intervalo RR aislado, por ejemplo:
El método para calcular la frecuencia cardiaca
basado en la medición del intervalo RR en milímetros permite obtener en forma exacta la frecuencia
cardiaca, sin embargo, este método puede resultar
poco práctico cuando se desea conocer de manera
rápida la frecuencia cardiaca. Un método más práctico para calcularla consiste en seguir los siguientes
pasos:
1. Se ubica una onda R que coincida con una línea
gruesa del papel del ECG.
2. A partir de esa línea se nombran las siguientes
líneas gruesas con los números 300, 150, 100, 75,
60, 50, 42 (figura 4-3).
3. La siguiente onda R mostrará la FC aproximada.
La base teórica de este método se basa en las
siguientes operaciones:
1500
Frecuencia =
Frecuencia cardiaca por minuto =
1500
Intervalo
RR en mm
Intervalo RR en mm
1500
=
No de cuadros
chicos
El valor de 1 500 se obtiene de calcular el número
de milímetros que recorre el papel del ECG en un
minuto (60 seg) a una velocidad de 25 mm/seg (60
x 25 = 1 500).
A
Cinco cuadros chicos forman uno grande. Cuando
hay un cuadro grande entre un trazo y el que sigue
entonces:
1500
5
= 300
B
300 150
100
75
Frecuencia = 70 x’
60
300 150 100
75
60
50
42
Frecuencia = 45 x’
Figura 4-3. (A) Frecuencia cardiaca de aproximadamente 70 latidos por minutos. (B) Bradicardia de alrededor de 45 latidos por minuto.
Bases electrocardiográficas del . . . • 33
Si hay dos cuadros grandes.
1500
10
= 150
300—150—100—75—60—50
Es recomendable aprenderse estos valores para
poder realizar un análisis rápido de la FC.
Cuando se tiene un electrocardiograma de un
paciente donde los intervalos RR son irregulares,
no se pueden utilizar los dos métodos anteriores. En
este caso primero se realiza el registro de la derivación DII durante más de seis segundos (DII largo).
Después se cuentan las R que existen dentro de un
periodo de 6 seg (30 cuadros grandes) y se multiplica por 10; alternativamente se pueden hacer contando el número de R contenidas en 3 seg (15 cuadros grandes) y multiplicar por 20. En los ECG
estándar el DII largo se toma a lo largo de 10 seg
por lo que otra forma de aplicar este método es
contando el número de intervalos RR en todo el DII
largo y después multiplicarlo por seis.
El mejor ejemplo de su utilidad es un paciente
con fibrilación auricular, donde el intervalo RR es
muy irregular. Otro ejemplo es la arritmia sinusal
respiratoria. En este tipo de arritmia la frecuencia
cardiaca varía con la respiración y es normal en
algunas personas jóvenes. En la fase espiratoria el
intervalo RR se acorta mientras que en la fase inspiratoria sucede lo contrario.
El cálculo de la frecuencia cardiaca utilizando
este método se llama respuesta ventricular media
(figura 4-4).
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito
-60°
-120°
Si se continúa haciendo este análisis, se encuentra
que los resultados son:
© Editorial El
-90°
EJE ELÉCTRICO (ÂQRS)
El eje eléctrico representa la suma de los vectores de
despolarización ventricular. Es decir, indica hacia
dónde se dirige en promedio, la despolarización ventricular en el plano frontal. Lleva una dirección simi-
-150°
aVR
-30°
aVL
0°
DI
+180°
+150°
+30°
+120°
+60°
+90°
DIII
DII
aVF
Figura 4-5. Esquema hexaxial.
lar a la del vector de la pared libre del ventrículo
izquierdo (vector 2). El ÂQRS normal debe encontrarse entre 0° y +90º. Algunos autores lo consideran
normal de –30° a +90º. Para calcular el ÂQRS, es
necesario recordar el esquema hexaxial construido a
partir del triángulo de Einthoven (figura 4-5).
Existen dos métodos para calcularlo:
• Método de la isodifásica:
a) Se identifica la derivación más isodifásica, es
decir, la derivación en la que la amplitud de la
onda positiva del complejo QRS es igual o
similar a la amplitud de la onda negativa. La
figura 4-6 muestra un QRS isodifásico.
b) Identificar en el esquema hexaxial la derivación que es perpendicular a la derivación isodifásica. En este ejemplo la derivación es DII
(figura 4-5).
c) Determinar (en la derivación perpendicular) si
el complejo QRS es predominantemente positivo o negativo (figura 4-7).
d) Orientar el eje eléctrico en grados según el
valor (positivo o negativo) de la perpendicular
que corresponde (figura 4-8).
a VF
Figura 4-4. DII largo de un paciente con intervalos RR irregulares.
Respuesta ventricular media de 70 latidos por minuto aproximadamente.
Figura 4-6. QRS isodifásico en aVL
34 • Exploración cardiovascular. Bases fisiopatológicas
(Capítulo 4)
0°
DI +
II
+30°
aVR -
+90°
AVF +
+60°
DII +
Figura 4-7. En DII, el QRS es predominantemente positivo.
Figura 4-8. ÂQRS = + 60º.
I
aVF
Figura 4- 9. Suma algebraica =3 – 1 = +2
Figura 4-10. Suma algebraica = + 4
2
-90°
0°
DI
Desviación
extrema
(DI -, aVF -)
4
Desviación
izquierda
(DI +, aVF -)
0°
DI
+180°
ÂQRS = +63.435°
+90°
aVF +
Desviación
derecha
(DI -, aVF +)
Normal
(DI +, aVF +)
Figura 4-11. ÂQRS = + 63º-
• Método del paralelogramo:
a) Expresar en milímetros el valor del complejo
QRS en DI (suma algebraica) (figura 4-9).
b) Expresar en milímetros el valor del complejo
QRS en aVF (figura 4-10).
c) Transmitir los valores obtenidos en DI y aVF
sobre el sistema hexaxial.
d) Trazar las líneas perpendiculares a DI y aVF
sobre los valores obtenidos para encontrar la
resultante (figura 4-11).
Con esta información es posible interpretar los
resultados según se aprecia en la figura 4-12.
Eje de P (ÂP)
Indica hacia dónde se dirige el eje de despolarización auricular. El eje de P debe estar entre 0 y 60º.
Se utiliza el método de la isoeléctrica para calcularlo:
+90°
aVF
Figura 4-12. Interpretación de resultados. NOTA: el eje puede ser
indeterminado en el eje frontal cuando todos los complejos QRS en
las derivaciones del plano frontal son isodifásicas.
a) Se encuentra la derivación con la P más isoeléctrica (la más plana) (figura 4-13). En este ejemplo es DIII.
b) Se identifica la derivación en el plano frontal que
es perpendicular a la isoeléctrica, en este caso
aVR (figura. 4-14).
c) Se determina su suma algebraica (positiva o
negativa).
d) Se orienta en grados el valor de la perpendicular
(figura 4-15). En este ejemplo en aVR la P es negativa por lo que su eje se dirige hacia el lado negativo de aVR que tiene un valor positivo de +30°.
Bases electrocardiográficas del . . . • 35
III
III
Figura 4-16. DIII tiene la T más isoeléctrica.
Figura 4-13. En DIII se muestra la onda P más isoeléctrica.
aVR
aVR
Figura 4-17. aVR es la derivación perpendicular a DIII y la T es negativa.
Figura 4-14. En aVR, la P es negativa.
0°
DI +
0°
DI +
+30°
aVR -
+30°
aVR +60°
DII +
+90°
AVF +
Figura 4-15. Eje de P = + 30º
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Eje de T (âT)
Al igual que con el eje de P, para encontrar el eje de
T se utiliza el método de la isoeléctrica o isodifásica (figuras 4-16 a 4-18). Sin embargo, el eje de T no
tiene valores “normales” de referencia, simplemente
se dice que debe seguir la dirección del âQRS,
teniendo valores iguales o similares a éste.
Posición eléctrica
Analizando los complejos QRS en las derivaciones
del plano frontal del corazón (es decir las unipolares aVL y aVF y las bipolares DI, DII y DIII), se
determina la posición eléctrica del corazón. Puede
ser vertical, horizontal o intermedia, de acuerdo a
los siguientes criterios:
• Posición vertical: Las derivaciones que ven la cara
inferior (DII, DIII, aVF) deben mostrar ondas R
+90°
AVF +
+60°
DII +
Figura 4-18. âT se dirige hacia el lado negativo de aVR que tiene un
valor de + 30º.
muy positivas y las derivaciones que ven la cara lateral alta del ventrículo izquierdo (DI y aVL) deben
mostrar alguna negatividad (onda S) (figura 4-19).
• Posición horizontal: Las derivaciones que ven la
cara inferior deben mostrar alguna negatividad
(onda S) y las derivaciones que ven la cara lateral
alta del ventrículo izquierdo (DI y aVL) deben
mostrar ondas R (figura 4-20).
• Posición intermedia: Se encuentra una combinación entre las condiciones de las otras dos posiciones, todas positivas o alguna negatividad entre
las derivaciones de la cara inferior y de la cara
lateral alta del ventrículo izquierdo.
Punta del corazón
Se dice que el corazón tiene punta hacia atrás
cuando se encuentran ondas S en DI, DII y DIII
(imagen de S1, S2 y S3).
36 • Exploración cardiovascular. Bases fisiopatológicas
(Capítulo 4)
DI
DI
aVL
aVL
DII
DIII
DIII
DII
aVF
Figura 4-21. Posición intermedia.
aVF
Figura 4-19. Posición vertical.
Y punta hacia adelante cuando existen ondas Q
en DI, DII y DIII (imagen de Q1, Q2 y Q3).
Eje de transición eléctrica
La transición eléctrica de los ventrículos corresponde a una onda R y onda S isodifásica que se observa en las derivaciones del plano horizontal o transverso. Este parámetro es un indicador de la rotación
del eje del corazón en sentido horario o antihorario. Por lo general la transición se encuentra en V3
y V4 (figura 4-22).
Se habla de transición eléctrica desplazada a la
derecha cuando el complejo QRS isodifásico está
en V1 y V2; y de transición eléctrica desplazada a
la izquierda cuando se ubica en V5 y V6.
• Dextrorrotación: debido a la rotación horaria del
eje, el ventrículo derecho se aproxima a la pared
anterior del tórax, por lo que la transición eléctrica de los ventrículos se desplaza a la izquierda y
se ubica la onda S en DI y onda Q en DIII
(S1Q3) (figura 4-23).
• Levorrotación: debido a la rotación antihoraria
del eje, el ventrículo izquierdo se aproxima a la
pared anterior del tórax, por lo que la transición
eléctrica está desplazada a la derecha (V1, V2) y
hay onda Q en DI y onda S en DIII.
CARACTERÍSTICAS DE LAS ONDAS,
INTERVALOS Y SEGMENTOS
Onda P
La onda P corresponde a la despolarización auricular. Debe medir menos de 0.25 mV de amplitud
(2.5 mm) y durar menos de 0.10 seg (2.5 mm). La
VI
V3
V2
DI
aVL
V4
DII
DIII
V5
V6
aVF
Figura 4- 20. Posición horizontal.
Figura 4-22. La transición eléctrica de los ventrículos en el plano
transverso se encuentra en V3 (eje de transición eléctrica normal).
Bases electrocardiográficas del . . . • 37
III
I
V5
V6
Figura 4-23. Dextrorrotación. Se observa imagen de S1Q3 (flechas) y la transición eléctrica desplazada a la izquierda (V5 y V6).
morfología de la onda P y su duración pueden sugerir la presencia de crecimiento auricular, hipertrofia
o bloqueo en la conducción eléctrica.
Una onda P anormalmente grande significa un
retraso en la conducción intraatrial que puede
deberse a una falla en el sistema de conducción o a
hipertrofia del atrio. La primera mitad de la onda P
corresponde a la activación de la aurícula derecha
(AD), y la segunda mitad a la aurícula izquierda
(AI). Cuando existe un crecimiento de la AD la
onda P es alta pero de duración normal (y se denomina P pulmonale), en cambio, cuando hay un crecimiento de la AI la onda P dura más de 0.10 seg
pero es de altura normal (y se denomina P mitral
debido a que se encuentra frecuentemente asociada
a la estenosis de esta válvula). Puede haber un crecimiento de ambas aurículas y en tal caso la onda P
será alta y ancha (figura 4-25).
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Complejo QRS
El complejo QRS corresponde a la despolarización
de los ventrículos. Al complejo QRS se le estudia la
duración y el tiempo de inicio de la deflexión
intrinsecoide (TIDI).
La duración del QRS no debe exceder los 0.11
segundos. Si dura más sugiere la presencia de hipertrofia ventricular o bloqueo en la conducción intraventricular.
El TIDI es la duración desde el inicio del complejo QRS hasta el punto más alto de la onda R.
Cabe mencionar que si hay dos ondas R, es decir R
y R’, se considera la segunda onda. El TIDI debe
medir máximo 0.04 seg; un TIDI prolongado traduce crecimiento de la masa ventricular o bloqueo de
la conducción intraventricular (figura 4-26).
La morfología (y el eje) del complejo QRS
puede dar información sobre hipertrofia o crecimiento ventricular, infarto antiguo del miocardio y
bloqueos en la conducción eléctrica en las ramas del
Haz de His o en el miocardio entre otras.
Es necesario saber cómo nombrar a los componentes del complejo QRS (figura 4-27):
• Toda deflexión positiva se denomina onda R. Si
mide más de 5 mm se le representa con una R
(mayúscula) y si es de menos de 5 mm, una r
(minúscula).
• Toda deflexión negativa que precede a la onda R
se denomina onda Q (o q).
AD
AI
Onda P normal
AD
AI
Onda R
Crecimiento
auricular derecho
Onda T
Onda P
AD
AI
Onda Q
Crecimiento
auricular izquierdo
Onda S
Figura 4-24. Registro electrocardiográfico normal.
Figura 4-25. Onda P.
38 • Exploración cardiovascular. Bases fisiopatológicas
(Capítulo 4)
R
r´
q
S
Figura 4-26. Duración QRS = 0.08sTIDI = 0.03 s
Figuras 4-28. Complejo qRSr’
Onda R
R
r´
s´
Onda Q
Onda S
Figura 4-27. Complejo QRS
• Toda deflexión negativa precedida de positividad
se denomina onda S (o s)
• Si sólo hay negatividad se denomina onda QS.
Este hallazgo puede ser normal en aVR, pero en
otra derivación puede significar infarto antiguo.
• Si hay dos ondas R o dos ondas S, a las segundas
ondas se les llama ‘primas’, siempre y cuando, las
primeras ondas regresen a la línea isoeléctrica
antes de que inicien las segundas, si no es así, se
dice que están empastadas (figuras 4-28 a 4-30).
Onda T
A la onda T se le estudia la forma, ya que debe ser
asimétrica, es decir, que la rama ascendente debe
ser más lenta que la descendente; además, la punta
debe ser redonda. Para el tamaño no se establece un
valor exacto sino que se dice que debe ser aproximadamente 1/3 del QRS. La onda T normal suele
ser positiva en las derivaciones que presentan ondas
R grandes, y negativas cuando el QRS es principalmente negativo, de otro modo se conoce como
onda T discordante.
La onda de repolarización auricular no suele
aparecer en el electrocardiograma ya que queda
enmascarada por el complejo QRS (figura 4-31).
S
Figuras 4-29. Complejo RSr’s’
S empastada
Figura 4-30. Onda S empastada.
final de la repolarización ventricular y al parecer se
debe a la repolarización del sistema de Purkinje. La
onda U suele ser positiva y se presenta cuando hay
hipopotasemia, hipomagnesemia e hipertrofia del
ventrículo izquierdo. La onda U negativa se puede
observar en V4 a V6 en isquemia del miocardio e
hipertrofia ventricular (figura 4-32).
Onda U
La onda T puede estar seguida de una pequeña
onda, no mayor a 0.1 mV que representa la etapa
Figura 4-31. Onda T.
Bases electrocardiográficas del . . . • 39
Figura 4-32. Onda U.
Intervalo RR e intervalo PP
El intervalo RR es el espacio entre dos ondas R consecutivas. Por lo general el intervalo RR es regular,
es decir, la diferencia entre dos intervalos RR es
inferior al 15%.
El intervalo PP es el tiempo que existe entre dos
ondas P consecutivas. En el ritmo sinusal regular, el
intervalo PP tiene la misma duración que el intervalo RR (figura 4-33).
Intervalo PR
Va desde el inicio de la onda P hasta el inicio del
complejo QRS (sin importar si empieza con Q o
con R). El intervalo PR representa el tiempo que
tarda en llegar el impulso de las aurículas a los ventrículos y debe durar de 0.12 a 0.21 seg.
Si dura más de 0.21 seg existe un bloqueo aurículoventricular (AV) de primer grado. Por otro
lado, un PR corto (<0.12 segundos) representa un
síndrome de preexcitación, en éste el ventrículo se
activa antes de tiempo debido a que el impulso
eléctrico se salta el nodo AV a través de una vía
accesoria de conducción rápida (figura 4-34).
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Segmento PR
El segmento PR abarca desde el final de la onda P
hasta el inicio del complejo QRS (figura 4-35).
Intervalo P-R
Figura 4-34. Intervalo PR.
Mide la conducción AV. Durante este tiempo ocurre la activación del nodo AV, de las ramas del Haz
de His y de las fibras de Purkinje.
Debe ser isoeléctrico (plano) ya que los potenciales generados por las estructuras activadas son
demasiado pequeñas como para producir voltajes
detectables en la superficie.
Cuando se encuentra elevado (supradesnivelado) o deprimido (infradesnivelado) es anormal. Por
ejemplo, puede estar infradesnivelado en pacientes
con hipertrofia ventricular, enfermedad pulmonar
crónica o pericarditis.
Intervalo QT
Va desde el inicio del complejo QRS al final de la
onda T. Representa la duración de la sístole eléctrica, es decir, la despolarización y la repolarización ventricular. El intervalo QT normal dura de
0.32 a 0.42 seg en función de la frecuencia cardiaca (disminuye cuando la frecuencia aumenta)
(figura 4-36).
Para calcular el intervalo QT y corregirlo en
función de la FC, se emplea la fórmula de Bazett:
Qt medido
Intervalo QT corregido =
√RR
Intervalo R-R
Segmento P-R
Intervalo P-P
Figura 4-33. Intervalo R-R e Intervalo P-P regulares.
Figura 4-35. Segmento P-R normal (isoeléctrico).
40 • Exploración cardiovascular. Bases fisiopatológicas
(Capítulo 4)
V3
Intervalo Q-T
Figura 4-38. Infradesnivelado tipo recto
Figura 4-36. Intervalo QT.
Un intervalo QT corregido normal debe medir de
0.34 a 0.44 seg. Cuando la onda T y la onda U se
sobreponen el intervalo se llama QT (U). El intervalo
QT (U) prolongado (> 0.44 seg) puede ser significativo en pacientes con isquemia, síncope o arritmias
ventriculares. Alteraciones como hipocalcemia, hipopotasemia, hipertrofia ventricular izquierda, intoxicación con quinidina, bloqueo de rama e infarto del
miocardio pueden prolongarlo. Un acortamiento del
intervalo QT se puede presentar en casos de hipercalcemia e intoxicación digitálica.
Segmento ST (potencial de referencia
para el análisis de corrientes de lesión)
El segmento ST va del final del complejo QRS al
inicio de la onda T y se considera normal cuando es
isoeléctrico (figura 4-37).
Es anormal cuando se encuentra:
• Elevado (supradesnivelado) con aspecto cóncavo
hacia arriba; sugiere pericarditis aguda
• Elevado (supradesnivelado) con aspecto convexo
hacia arriba, seguido de una onda T invertida o
sin onda T; suele corresponder a infarto agudo
del miocardio, lesión subendocárdica, miocarditis
y aneurisma ventricular (figura 4- 38).
• Deprimido (infradesnivelado) y oblicuo con pen-
Segmento S-T
Figura 4-37. Segmento S-T .
Figura 4-39. Supradesnivelado de aspecto convexo.
diente hacia arriba, seguido de una onda T positiva; suele constituir una variante normal aunque
puede deberse a taquicardia.
• Deprimido (infradesnivelado) y oblicuo con pendiente hacia abajo; suele deberse a hipertrofia
ventricular izquierda o derecha, bloqueo de rama
o lesión subendocárdica.
• Deprimido (infradesnivelado) en forma de cubeta, caracterizado por un contorno en “U” y cuyo
nadir está en la parte media del segmento; suele
deberse a intoxicación digital.
• Deprimido (infradesnivelado) tipo recto sugiere
isquemia (figura 4-39).
Punto J
Es el punto en el que termina el complejo QRS e
inicia el segmento ST. Lo normal es que se ubique
en la línea isoeléctrica (figura 4-40).
Punto J
Figura 4-40. Punto J.
Bases electrocardiográficas del . . . • 41
BIBLIOGRAFÍA
© Editorial El
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito
Dubin D: Electrocardiografía práctica, 3ª edición,
México DF: Interamericana, 1976: 294.
Goldberger AL: AUTOR FALTA NOMBRE DE
CAPÍTULO In: Braunwald E, Hauser S, Fauci A et al.
(Eds.), Harrison´s. Principles of Internal Medicine, 15 ª
edición. USA: McGraw-Hill Co. 2001:1262-1271.
Guyton AC, Hall JE: Textbook of Physiology, 10ª edición.
McGraw-Hill. 1999:131-173.