abcesos pulmonares - Revista Clínica Española

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ABSCESOS PULMONA RES
'J.'oMO XL
NúMERO 1
la trementina, ajenjo, uvas verdes, y en la orina y sangre de ganado vacuno.
Se presenta cristalizado, y su sabor y reacción
son fuertemente ácidas. Es soluble en agua
(1 :20) y alcohol (1 :10). No lo es en éter, sulfuro
de carbono y benzol.
Los citados autores de la comunicación nombran la inyección intravenosa e intramuscular
como vías de administración, siendo la segunda la preferida por ellos. La dosis que recomiendan va de 50 mgr. a 150 mgr. Aconsejan
la vía intramuscular, porque procura una más
continua impregnación medicamentosa del organismo, sin ninguna clase de accidentes.
A. F. C. Se trata de un enfermo de cincuenta años
de edad, profesión chofer, que hace dos años, un día
por la noche, presentó una crisis asmática que cedió
con adrenalina; los accesos se repitieron a los tres
días, y se han ido agravando hasta llegar al estado
de mal que actualmente aqueja. Su inspección informa
de una profunda caquexia. Además de que sus ademanes son traducción de una acentuada excitabilidad
nerviosa. Como todo enfermo crónico, ha sido visto
por muchos médicos, eminentes o discretos; digo esto
para hacer resaltar que ha agotado lo normal en farmacología, referido a su dolencia, no quedándole otra
esperanza que la de que un nuevo medicamento- en
este caso no nu evo, sino redivivo-sane o alivie sus
molestias.
Ha probado la vacunoterapia, los antihistamínicos,
los aerosoles, la calciopcptoncautohemoterapia, la tuberculinoterapia, y no puede decirse que ninguna de
ellas haya ejercido un acción tan sólo lenitiva, por lo
menos, remarcable.
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De ácido succinico se le ha.n dado tres inyecciones
diarias de 100-150 mgr. cada una de ellas, e intramuscularmente durante dos meses. En tal intervalo de
tiempo no ha presentado ninguna de las frecuentes y
espectaculares crisis que le eran características, dado
su estado de mal. En cambio, su bronquitis en nada
se ha beneficiado; expectora y tose. Pero lo más favorable de la medicación succinica, además de evitar las
crisis, ha sido la desaparición de la ｳｩｭｰ｡ｴ｣ｯｾ￭Ｌ＠
que no le dejaba dormir, a más de dar una tómca
terriblemente agria a su carácter, sin duda todo ello
producido por la intoxicación adrenallnica, ya que se
tomaba 10-12, y a veces más, c. c. de clorhidrato de
adrenalina al dia. Sufría sudores, dolores erráticos,
sofocaciones, etc., que han cedido; sin a cambio aparecer ningún síntoma de intolerancia, incluso dando las
dosis máximas prescritas tres veces al día.
Respecto al estado general, le ha desaparecido la
pertinaz anorexia, que las horas de comida era desencadenante de accesos. Ha engordado; su cara ha dejado la palidez terrosa que daba paso a la rojez avinada. Su psiquismo es, en todo, más normal e incluso
es tan esperanzador su estado general, que abusa un
poco de su encontrarse bien, andando largos trechos
y a buen paso.
Ultimamente, se le ha ensayado el ácido al 2 por 100
vía endovenosa-ya en el mercado español-, y ha tenido que suspenderse por intolerancia, a la par de que
no se notaban beneficios terapéuticos.
Por lo poco que se puede aportar a la estadística del tratamiento antiasmático a base de
ácido succínico , quizá sea, como antes me quejaba, una plusvaloración de los resultados experimentados en este caso aislado. Pero sirva
esta referata mía de acicate para otros intentos combativos de la enfermedad.
RE SU MEN TERAPEUTICO DE ACTUALIDAD
SOBRE EL TRATAMIENTO MEDICO DE LOS
ABSCESOS PULMONARES
JOSÉ ALIX
Y
ALIX y BALTASAR COVAS.
Cllnica Médica Universitaria del Prof. Ja.d:¡.a:z DIAZ y
Centro Colapsolerápi co de Madrid. Director: Dr. J. ALIX.
1-l'os proponemos en la presente rev1s10n representar, a modo de esquema, las tendencias actuales
en el tratamiento del absceso pulmonar, ya que con
la introducción en la terapéutica de estos procesos
de las medicaciones antibióticas generales y locales
ha variado bastante el concepto que hasta hace poco
tiempo teníamos sobre el porvenir de tales procesos. Nuestra experiencia (que hoy no vamos a r eferir en conjunto) y las tendencias más modernas
nos han hecho modificar nuestros criterios anteriores de una manera fundamental, y aun cuando no
abarca aún más que algunos de los modernos procedimientos empleados, nos ha permitido resolver,
a veces de manera muy brillante, problemas que
hace pocos años hubiéramos considerado insolubles
por procedimientos médicos únicamente.
Es preciso tener presente que no se puede asegurar que hay un procedimiento exclusivo de tratamiento, ya que tampoco es igual la etiología y la
anatomopatología de los distintos procesos supurados pulmonares, cosa que desempeña un papel
bastante importante en los resultados. Por esta razón hoy deseamos referirnos solamente a lo que se
puede considerar como absceso primitivo del pulmón cuando está determinado por un mecanismo
aspirativo, cosa que de la revisión de la literatura
r esulta abrumadoramente lo más frecuente. Las
supuraciones en su más amplio sentido, abarcando
todos los restantes mecanismos, serán soslayadas.
ya que su análisis rebasaría los límites impuestos.
Lo que se advierte como muy importante en los
momentos actuales, tanto en la literatura como en
nuestra experiencia, es que ya no se puede sostener
el criterio de NEUHOF y TOUROFF, señalando un período de cuatro a diez semanas de evolución del
absceso para considerarlo como crónico y por tanto
fuera del alcance del tratamiento no quirúrgico. La
combinación con técnicas antiguas, tales como la
aspiración broncoscópica, los aerosoles, la inyección
broncoscópica de penicilina o la transparieta1, por
ejemplo, han modificado notablemente este concep-
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REVISTA OLINIOA ESPAiVOLA
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to, como muy recientemente señalan WEISEL, RAINE Entre los 33 restantes, 26 f ueron tratados médica.
mente, y en todos ellos se logró una limpieza r adio.
y OwEx, S:-.UTH, STIVELl\IAN y KAVEE, etc., etc.
La fundamental importancia que tiene la correcta gráfica, aun cuando algunos presentaron ulterior.
aplicación del tratamiento médico se pone bien de m ente síntomas residu ·1l<'c; romo tos y expectoración
nas. En dos enfermOs
manifiesto, ya que la mortalidad que anteriormente no pútrida sin otro
que
murieron
por
iniano
coronario,
ulteriormentf
a 1936, para los abscesos operados, era de 34,2 por
100, según las estadísticas de ALLEN y BLACI<MAN, se pudo demostrar que hl zona pulmonar afecta an.
continuaba siendo después de esta fecha, hasta 1946, teriormente estaba completamente curada. Los tra.
de 32,7 por 100, siendo ligeramente más elevada tados quirúrgicamente se encuentran igualmentr
para el tratamiento médico con la cifra de 34,7 por bien, sin mortalidad. Es decir, que lo que se adviert,
100. Es preciso hacer aquí la salvedad de que los claramente es que las cifras van siendo cada vez
casos que llegan a la cirugía son los r esultantes más halagadoras, depC'ndiendo ello no solamente de
del fracaso médico, por lo que a éste corresponde los perfecionamientos de la téc nica de tratamiento
situar las cosas de tal forma que el acceso a las sino de modo fundamental también de la precocidad
salas de operaciones sea el menor posible, para de la acción médica o quirúrgica.
Sin embargo, como por dC'sgracia no siempre es
r ebajar la cifra de mortalidad médica y quirúrgica
del 33,7 que resulta del análisis de las cifras su- posible tratar a los enfermos en la fase precoz, y
madas de 13 publicaciones americanas. Se advierte como, por otra parte, no siempre se dispone de los
en ellas una notable disminución de la mortalidad elementos fundamentales que revisaremos, es premédica, superior a la experimentada por la quirúr- ciso reconocer que nos hemos de enfrentar con nu.
gica, no obstante el enorme progreso realizado por merosos casos que planteen problemas terapéuticos.
Como nos llevaría muy lejos un análisis detenido de
la cirugía torácica en los últimos años, y así una
de las más recientes, por ejemplo la de S:'IIITH, da todos los problemas que se pueden plantear, lo que
unas cifras quirúrgicas de mortalidad de 35,3 por reservamos para otra publicación, dt:'seamos ahora
100, mientras que las médicas se han rebajado no- referirnos únicamente a los progresos que actual·
tablemente hasta alcanzar 13,1 por 100, lo que está mente se han experimentado en el tratamiento mépor debajo de las de ａｌｅｾ＠
y ｂｌａｃｋＺＧｉｾ＠
para los dico, y al analizarlos veremos que con ulgu niU
períodos anteriores. Pero del análisis de trabajos \'ariantes, todos ellos, excepto el uso de los antibiómás recientes se obtiene aún una conclusión más ticos, han sido empleados desde hnce muchos aiios.
alentadora para los resultados del tratamiento mé- Es la asociación de varios de l'llos, adaptúndosc a
dico, llegando algunos autores, como por t:'jemplo las modificaciones del caso, la que dt>tcrmínn los
St.."THERLA.'\D y ｇｒａｾｔＮ＠
a sostener que el. drenaje mejores r esultados. Resultn, sin embargo, imposible
quirúrgico es una técnica anticuada que no debe proporcionar un esquema que rcsuel\'n lns múltipla
emplearse ya. Indiscutiblemente estos autores tie- variantes que se pueden obsen·nr en In clinícn.
El ｴｲＢｾＮｭｬ＠
ntJ PH.Cill.O dt , 1
o
1 dt r
nen razón en parte, si bien tal exclusivismo es conm1r ru:.1: Cura !JO<> LUZ al, aspu·acwnes broncoscopicas,
trario a las normas que Ja c1ínica nos dicta diariamente, puesto que, como decíamos más arriba, la antibióticos, punciones transparietales, tratamiento
etiología y anatomopatología son las que en defini- tónico general. Excluímos naturalmente de esta retiva determina n el fracaso de determinadas técnicas lación otro s tratamientos empleados con anteriori·
de tratamiento. Por ejemplo, los abscesos no colec- d ad, tales como las aplicaciones diatérmicas, que no
cionados, procedentes de focos de bronconeumopatía han r esuelto satisfactoriamente la inmensa mayoría
supurada, que no forman una cavidad coleccionada, de los casos en que se emplearon. Asimismo tampoco
puede que en algunas ocasiones sean r efractarios tenemos noticias de r esultados satisfactorios de las
a la terapéutica médica, aun empleando, como des- ondas supersónicas, que sin embargo gozan, tal vez
pués veremos, la técnica preconizada por CASTEX por la novedad, de una cierta boga. El absceso pul·
y CAPDEHOURAT.
monar es una enfermedad suficientemente grave,
como
para limitarse al empleo de los procedimientos
SUTHERLAND y GRANT llegan en SU optimismo a
sostener que nos encontramos actualmente en la que han demostrado categóricamente su eficacia.
SUTHERLAND y GRANT sostienen que no han po·
transición al período que se puede calificar de tratamiento exclusivamente médico, y aun cuando, por dido encontrar refer encias de casos en los que la
el momento, nos encontramos nosotros un poco apar- cura postura] se haya empleado como único trata·
tados de este criterio exclusivista, no ·dudamos en miento. Sin embargo, nosotros disponemos de un
admitir que los progresos alcanzados permitirán en caso, cuya documentación gráfica y clínica presen·
taremos en otra ocasión, en el que se empleó la
un próximo futuro rebajar aún la cifra de fracasos
de SMITH, que ya es bastante halagüeña con su cura postura! únicamente con el fin de pre parar al
13,1 por 100. Sin embargo, las más recientes esta- enfermo para una lobectomía inferior izquierda.
dísticas que por ahora conocemos son las de NEUHOF
Se trataba de un sujeto portador desde hacía
y TOUR OFF y de NEERKEN y GROW. En la serie de tres semanas de un a bsceso pútrido del segmento
estos últimos autores se encuentra una cifra de sexto del pulmón izquierdo (vértice del lóbulo in·
mortalidad solamente de un 8 por 100 practicando f erior). Su comienzo fué puesto en relación con una
la resección, que encuentran indicada especialmente extracción de una pieza dentaria, con absceso de
para los casos complicados y para los residentes maxilar inferior. El drenaje postura! perfectamen·
en lóbulos superiores. La estadística de NEUHOF y te r eglado determinó la curación en dos semanas
TOUROFF, referente a casos de abscesos sobreagu- sin otra terapéutica (año 1944) .
dos tratados únicamente con el drenaje en un tiemPara una eficacia absoluta de la cura postural
po, da la sorprendente cifra de curaciones de 86,9 se r equier e que el drenaje sea fácil, es decir, que
por 100, con una mortalidad operatoria de 2,43 por baste esta técnica para mantener vacía constan·
100. Estas cifras y las del tratamiento médico pue- temente de secreciones la cavidad. Se requiere,
den aún ser mejoradas, como lo demuestran los además, que esté perfectamente coleccionado y uni·
casos de WESEL, RAINE y OWEN. De 35 casos tratados !ocular y se r equiere la precocidad y rigurosidad
se excluyen dos, que padecían cáncer broncogénico. de la técnica. Es decir, ha de ser estudiada la vía
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NÚMRRO 1
ABSCESOS PULMONARES
de drenaje por broncoscopia o broncografía o ambas utilizando los datos que se obtengan para siｴｵ｡ｾ＠
rigurosamente en declive la porción correspondiente al bronquio de drenaje, y de tal modo,
que no solamente se encuentre este punto en declive, sino que la vía de salida de las secreciones
a la tráquea esté también en declive respecto de
aquél. No siempre se pueden cumplir estas condiciones, ya que a ello se opone la comunicación bronquial cuando no es suficientemente amplia (abscesos
muy periféricos) o la densidad de las secreciones.
Pero nuestro caso demuestra que cuando la suerte
del enfermo determina que el drenaje sea perfecto,
no hay diferencia entre éste y el que se pueda instituir quirúrgicamentc, que tan buenos resultados
proporcionó a NEuHOF y TouROFF, según hemos indicado más arriba. Sin embargo, hay que añadir
que la cura postura! ha de ser permanente a ser
posible, sin limitarse a realizarla a intervalos de
tiempo más o menos frecuentes.
Este procedimiento, que puede ser muy valioso
en abscesos agudos o subagudos, no lo es en los
crónicos. DONALDSON señala que es preciso evitar
el vaciamiento súbito por un drenaje postura! poco
juicioso, ya que ello puede evitar la entrada súbita
del pus en amplias zonas del árbol bronquial. A
estC' respecto señala este autor una revisión de
Rrv¡,;s y MAJOR, que entre 100 casos de muerte por
abscesos, pudieron imputar ésta a una súbita irrupción a causa de una técnica incorrecta. SUTHERLAND
y ｇｒａｾｔ＠
concC'den una importancia primordial a
este procedimiento, hasta el punto que fijan unas
normas rigurosas vigiladas por un especialista en
la materia, al que denominan "fisioterapeuta", cuidando, como indicamos más arriba, de que permanezca muchas horas, e incluso duerma, en la posición más correcta. Añaden como conveniente el golpeteo de la pared del tórax para facilitar la evacuación, disminuyendo gradualmente a medida de
la mejoría, el número de horas de cura. Pero que
esto solamente no es suficiente lo demuestra la
serie de casos de estos autores, ya que si bien no
han empleado esta técnica como tratamiento exclusivo, en cambio equivale a un experimento el hecho
de que en una serie de 19 casos, empleando al mismo tiempo grandes dosis de penicilina (hasta dos
millones de unidades diariamente) obtuvieron 15
curaciones, dos pasaron al estado crónico, uno quedó con bronquiectasias asintomáticas y uno murió.
En cambio, de seis casos en los que las dosis de
penicilina fueron bajas, curaron solamente tres,
I]Uedando uno con bronquiectasias asintomáticas y
dos ｣ｾｮ＠
bronquiectasias sintomáticas. De lo que
ｳｾ＠
.o?hene la enorme importancia que jugó la pemcllma cuando las dosis fueron suficientes.
Como síntesis de estas consideraciones, debemos
concluir que la cura postura! es una condición que
debe cumplirse, y cuyos resultados pueden ser muy
brillantes, aun cuando en los momentos actuales no
podamos pretender, en modo alguno, resolver el problema por su exclusiva aplicación.
Broncoscopia.- Es obvio que la broncoscopia debe
practicarse sistemáticamente como elemento informativo, no solamente para determinar en lo posible el mecanismo de formación (cuerpos extraños
tumores, etc.), sino con objeto de precisar cuál ･ｾ＠
el segmento afecto. Pero independientemente de
esto, ｾ･ｰｳｮ｡＠
.un papel fundamental en el drenaje
Y apllcacwn topiCa de la medicación antibiótica. En
193? ａｌｅｾ＠
y BLACKIVIAN refieren que la broncoscopla por Sl sola no puede ser considerada como un
45
tratamiento de elección, pero que en casos aislados
puede ser útil. En una revisión de la literatura
realizada por estos autores se demostró que entre
650 casos tratados con este método curaron 61 por
100, mejoraron 20 por 100, permanecieron igual 12
por 100 y 6 por 100 murieron. MATTEI, ｔｒｉｓａｾＧｙ＠
y
BARBER practicaron la aspiración broncoscópica mediante un cateter blando dirigido radioscópicamente,
pero añadiendo además la inyección local de penicilina ocho a diez veces al día, obteniendo la curación en 22 casos entre 34 tratados, lo que supone
un 64,6 por 100, que como se ve es poco superior
al resultado de la simple aspiración de ａｌｅｾ＠
y
ｂｌａｃｋ［｜ＱｾＬ＠
y desde luego muy inferior a los resultados de FLrcK, quienes en 1926 consiguieron un
porcentaje muy superior con la simple aspiración
broncoscópica, ya que llegó al 70 por 100 de curaciones cuando el tiempo de enfermedad era inferior
a los tres meses. Para comprender estas diferencias
no solamente habría que conocer personalmente la
calidad de los casos, ya que el criterio de precocidad no basta, sino que hay múltiples factores, como
son la localización, que sean uní o multiloculares,
bacteriología, etc. Pero indudablemente, y consideradas las cosas de una manera global, hay que pensar que la técnica de la aspiración desempeña un
papel fundamental.
A este respecto hay que conceder que la técnica
de MATTEI, TRISTANY y BARBER no parece muy COrrecta, por las siguientes consideraciones: 1) La
colocación de la sonda con el control radioscópico
no puede compararse en precisión a la que se logra
mediante la broncoscopia. 2) La repetición del drenaje ocho a diez veces al día supone tener prácticamente anestesiadas las vías bronquiales casi las
veinticuatro horas, lo que indudablemente condicionará posibles metástasis.
Para poder obtener un resultado valorable en las
supuraciones con la aspiración broncoscópica hay
que ten..er presente, como muy bien señala S:\IITH,
que el momento óptimo de la misma es, o bien cuando se trata de una atelectasia postoperatoria, y rápidamente puede liberarse el posible tapón bronquial, haciendo abortar la enfermedad, o bien
cuando ya el absceso está coleccionado y comunicante, en cuyo caso sus resultados, según este autor,
pueden ser superiores a los proporcionados por el
drenaje postura!. Pero si la enfermedad ha progresado más de tres meses, hay pocas probabilidades
de que proporcionemos beneficio al enfermo con este
solo método.
Cuando se habla de aspiraciones broncoscópicas
se suele entender en general que la colocación de
la sonda en el bronquio de drenaje, y conectada a
la bomba de aspiración, determina la succión directa del pus del absceso, obteniendo así su Yacbn:iento. Sin embargo. cuando se adquiere experienCia y se ha practicado la técnica muchas veces. se
llega al convencimiento de que las cosas no ocurren
de esta manera. La parte más eficaz de la aspiració? hemos podido comprobar personalmente qth.'
esta representada por la colaboración inYoluntaria
del enfermo, con la tos que corrientemente se determina al aplicar la extremidad de la sonda al
b;o.nquio segmentario correspondiente. Por razones
fac1lmente comprensibles. la anestesia generalmente
no es ｰ･ｾｦ｣ｴ｡＠
en este lugar casi en ningún caso.
Y el refleJo de la. tos determina la. expresión actiYa
del. absceso, con lo que el pus irrumpt' hacia la
sahda para ser aspirado nueYamente al interior
del absceso en la inspiración subsiguiente. cosa
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REVISTA CLINICA ESPA"&OLA
15 enero 195¡
res, y especialmente DROUET, FAIVRE, DE REN y
SADOUL. Esta técnica de inyección directa ha sido
recientemente ensayada por numerosos clínicos;
pero no es nueva, si bien lo es en cuanto a la apli.
cación de la penicilina se refiere. En 1924 FoNTAINE.
citado por DROUET y colaboradores, la utilizó in.
yectando violeta de genciana en la cavidad del abs.
ceso, y ulteriormente por otros autores para la
aplicación de sustancias arsenicales, principalmentf
CASTEX. CAPUANI la empl eó hace más de quince años,
aplicando la tripa flavi na en un trabajo aparecido en
"Minerva Médica"; pero obtuvo fracaso en más de
50 por 100. Pero tanto t>stos ensayos, como los de
otros autores que aplicaron el lipiodol, no propor.
cionaron mejores resultados que la evolución ･ｾ ﾭ
Antibióticos.-No pararemos la atención en la
pontánea, por lo que C'l método no entró en la prác.
aplicación de sulfamidas, ya que parece demostrado tica habitual. La primt>ra vez que parece ser qu,
que después de una mejoría más o menos clara se empleó la penicilina en inyección directa trans·
aparece una marcada tendencia a pasar al estado parietal fué en 1945 por ｐｉｋｅｒｾｙＮ＠
GRA!\VILL )
crónico La experiencia de Sl\IITH y la de D'L'\'GIANNI Mt.THERS, citados por DROUET y colaboradores er.
son, a este respecto, concluyentes, aun cuando en un caso muy grave con resultados satisfactorios en
aplicaciones transparietales ｂｅｌｉｾ＠
comunica seis cuanto que permitió mC'jorar la situación con vistas
resultados favorables entre ocho tratados.
a la intervención quirúrgica, e n la que el enfermo
P or lo que se refiere a la penicilina, las opinio- murió. Casi en la misma época fué empleado por
nes son diversas, ya que los gérmenes determinan- CASTEX, al parecer con buenos n'sultados, y ultetes son distin tos, aparte de otras condiciones. A riormente ha sido aplicado t'ste método por varios
este r especto, son muy importantes las contribu- auto res, entre los qut> se pueden destacar BELLI:\1
ciones de STIVELl\IA.'\' y KAVEE RUBIN, BLADES, con su lfamidas. como mencionamos más arriba,
SUTHERLAND y ｇｒａｾＧｔＮ＠
KOURLISKY, WEISEL, RAINE PAOLANTI!\0, con penicilina; CUHTILLET y colabora·
y OwEN. Pa ra KOURLISKY es conveniente determinar dores, que aconsejan el método para los abscesos
la flora microbiana, ya que, como es sabido. los superficiales con dosis de 200.000 a 500.000 unida·
gérmenes grampositivos son los más sensibles a la des en 10 c. c. de vehículo snlino: AH:\'OVLJt.\'IC y
droga; pero tanto para éste como para los otros colaboradon·s, con mww éx1tos fav01 1bl(s t ntrc 12
autores, las cantidades de este producto deben ser casos, y por último , y muy cS};>l;Clalml:nll;, por
muy elevadas, considerándose en general que el óp- DROUET y sus colaboradores. Ni éstos ni los a nte·
timo son los dos millones de unidades diarias, y riores autores señalan accidentes graves con la eje·
bien claramente lo demuestran los casos de SUTHER- cución de esta técnica, aunque se comprende que
LAND y GRANT anteriormente menciona dos. La uti- la mayoría de las veces el pulmón se encuentra ad·
lidad está en razón directa de la precocidad y de herido a la par ed a causa de las reacciones infla·
la intensidad, y así por ejemplo, SELLORS, que esti- matorias pleurales. Es de r esaltar, por otra parte,
maba en 1946 que era poco útil, en cambio -en 1950 que las estadísticas de la m ayoría de los autores
sostiene que no ha tenido que practicar el drenaje son exiguas y, por tanto, no se puede juzgar del
quirúrgico en los últimos años en ninguna ocasión mismo modo que con una más voluminosa.
por absceso agudo, desde que las dosis ha n llegado
Según los autor es últ imamente citados, deben
a los dos millones de unidades por día.
considerarse fundamentalmen te dos casos: 1 ) El
La aplicación de la penicilina se ha de hacer, de absceso está bien coleccionado. 2) El absceso esta
acuerdo con la mayoría de los autores, por la vía mal col eccionado. En el primer caso, la técnica es
general, y por aplicación directa, ya sea por medio sencilla, empleando una aguja de calibre suficiente.
de inhalaciones o en instilaciones intrabronquiales. ya que las secrecciones suelen ser muy densas al
Por ejemplo, WEISEL y colaboradores emplean principio, cambiándola por una más fina a medida
1.000.000 parentalmente, más aerosol de 20 a 80.000 que el pus va siendo más flúido. Pa ra la r ealización
unidades cada cuatro horas. KouRLISKY, en cambio, deberán practicarse r adiografías f rontales y late·
cree suficiente la dosis de 200.000 unidades por vía raJes, con objeto de una exacta localización, y es
parental con instilación endobronquial de 100.00 uni- recomendable utilizar, además, el control r adios·
dades, combinadas con 5 c. c. de sulfamidas dos o cópico. R ecomiendan los autores el empleo previo
tres veces por semana, utilizando la sonda de ME- de tonicardíacos y sedantes. Debe evacuarse el abs·
TRAS. En raros casos llega a la dosis pa r enteral de ceso al máximo e inyectar a continuación 500.000
600.000 unidades, y si los gérmenes causales son unidades de penicilina. Se recomienda, asimismo,
gramnegativos o flora mixta utiliza o añade la conectar la aguja a la j eringa mediante un t ubo de
estreptomicina. En esta forma ha conseguido la cu- goma para evita r que el golpe de tos produzca des·
ración de 90 por 100 d e sus casos, cifra superior garros si acontece. Se insiste en la conveniencia ｾ･＠
a la lograda por SUTHERLAND y GRANT, que sólo em- dejar fluir por la aguja, al r etirarla, una pequena
plean la vía parenteral y drenaje postural, de donde cantidad de penicilina para evitar infecciones del
s e infiere la mayor utilidad de la terapéutica com- trayecto. La penicilina puede ser sustituida por
binada.
otras sustancias en r elación con la sensibilidad del
germen fundamental.
Punciones transparietales.- Fundándose en que
El número y ritmo de las punciones son variables,
el ideal es hacer llegar al absceso la penicilina u
otros antibióticos, según la sensibilidad a ellos de según la evolución del absceso.
la flora del absceso, ha sido criticada la instilación
Cuando el absceso está mal coleccionado, la pun·
intrabronquial y las inhalaciones, por varios autores, ción ha de ser múltiple para hacer llegar la sustan·
como son principalmente CASTEX y sus colaborado- cia antibiótica al seno de la mayor cantidad posible
que impide en parte la succión de la sonda, así repetidos una y otra vez los golpes de tos, se van
obteniendo por la sonda sucesivas cant idades de
pus. A esto le dió mucha importancia CHEVALIER
JACKSON, quien empleó el término de "aspiración
broncoscópica sinergística". P ero la sonda ha de
permanecer en la embocadura, y de ahí que deba
ser controlada su posición constantemente por la
observación directa. P ero ya se comprende fácilmen te que la aspiración broncoscópica por sí sola
no baste, puesto que solamente se debe realizar a
lo sumo cada veinticuatro horas, por lo que, como
veíamos en el drenaje postura!, deberán asociarse
otros métodos o sustituirla en caso preciso.
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ABSCESOS PULMONARES
TOMO XL
ｎｬｩｾｉｅｈｏ＠
1
de recesos, utilizando para ello, según CASTEX, una
aguja fina para reducir al mínimo el traumatismo.
Este autor señala como muy conveniente el empleo
previo de la atropina, para evitar reflejos vagales,
quince minutos antes de la intervención, asociada
a la papaverina, practicando las inyecciones intrapulmonares lentamente y con el líquido templado.
Se señala, asimismo, la conveniencia de adaptar
la cantidad de líquido al número de inyecciones a
realizar. Este ha alcanzado hasta 100 inyecciones
en una sesión.
Entre los accidentes se señalan: 1 ) El neumotórax. Entre 75 punciones apareció una vez en los
casos de ｄｒｏｕｊ
ｾｔＬ＠
cediendo rápidamente, sin conse-
Figura l.
cuencias. CASTJ::l{ señala asimismo algunos casos de
tal complicación. Pero según DROUET, es innecesario
tomar precauciones para asegurarse de si hay o no
adhesión pleural, y lo justifica diciendo que el peligro del neumotórax es nulo, ya que DELAFONTAINE
y DAMIENS, en 29 punciones, obtienen 29 neumotórax sin consecuencias. 2) La infección pleural no es
una amenaza, según los autores mencionados, ya
que si el absceso es yuxtaparietal hay adherencias.
Pero independientemente de que en los centrales
puede considerarse teóricamente que existe el peligro de infección, lo que motivó anteriormente a la
penicilina el abandono de la técnica, el empleo de
esta sustancia ha venido a simplificar el problema.
3) Lipotimias y síncopes. No son más frecuentes
que en cualquier toracentesis. 4) La punción de
un vaso no representa peligros, según DROUET, pero
conviene recordar que se han señalado abscesos
cerebrales consecutivamente, especialmente por ll\1:BERT. 5) Embolias gaseosas. 6) Reacciones térmicas.
Carecemos de experiencia sobre este método y,
por tanto, lo que pudiéramos objetar sería puramente teórico, por lo que nos limitamos a señalar,
sin comentarios, una técnica que empleada de una
manera sistemática nos parece bastante atrevida;
pero estamos acostumbrados a las cosas más extraordinarias, que antes de realizarlas nos parecían
peligrosas o incluso inaplicables, y su práctica ha
demostrado su inocuidad. Repetimos, que el total
de los casos que hemos podido hallar en la
literatura es suficientemente bajo para poder trazar un porcentaje de fracasos o de accidentes graves. Los resultados de unos y otros autores vienen
a ser aproximadamente parecidos y oscilan alrededor de un 90 por 100 de curaciones, llegando al
100 por 100 en los de DROUET y colaboradores. Esperemos a adquirir una experiencia personal para
dar a conocer los resultados de este nuevo y al
parecer magnífico tratamiento.
Naturalmente, deberá aplicarse a todo absceso
pulmonar un régimen alimenticio y vitamínico adecuado a la gravedad de la enfermedad, y especialmente las transfusiones sanguíneas, que se señalan
por la mayoría de los autores como muy útiles. Es
necesario considerar, aun cuando aquí no vamos
ｾ＠ ocuparnos del tratamiento quirúrgico que general-
Figut·a 2.
mente se acostumbra a señalar como de tres meses
el plazo correcto para considerar como fracasado
el tratamiento médico, y ello conduce a plantear
inmediatamente la indicación quirúrgica.
Debemos repetir que no puede hablarse de un
tratamiento unívoco del absceso de pulmón, sino
que deberán complementarse unos y otros o sucederse a medida de las exigencias del caso, sobre lo
que no puede darse una norma rigurosa.
La única norma general es. que el tratamiento
parenteral no debe olvidarse, sea cualquiera la modalidad terapéutica empleada.
Presentamos a continuación una serie de casos
tipo de los distintos tratamientos empleados por
nosotros, sin que ello suponga una estadística ni
mucho menos, cosa que, como indicábamos al principio, será objeto de estudio más detallado, que
tenemos en preparación.
El caso primero (fi.gs. 1 y 2) corresponde a una
enferma en la que ocurrió un absceso por aspiración de gérmenes de la boca. La enferma padecía
una esquizofrenia, por la que fué sometida a Electroschok, siendo portadora de una piorrea. A las
veinticuatro horas. escalofrío y rápida elevación
térmica. Tres días más tarde aparece expectoración de olor pútrido, seguida de vómica de unos
200 c. c. extremadamente fétida. Se pudo localizar
el absceso en el territorio correspondiente al segｭ･ｮｾｯ＠
tres del pulmón izquierdo. Se instituye inmediatamente cura postura! bien reglada y 800.000
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REVISTA OLINIOA
15 enero 1951
ｅｓｐａｾｏｌ＠
unidades de penicilina diarias. La expectoración es
inodora a las veinticuatro horas, y cede rápidamente en cantidad, quedando apirética a 1as cuarenta y
ocho. Una semana más tarde, está asintomática,
y así continúa seis meses después, hasta la fecha.
sucesivos, con escasa oscilación, opresión torácica y
dolor de hemitórax derecho. A los tres días, la expectoración comienza a ser fétida, y aparece una
vómica de unos 400 c. c. Disminuye la temperatura,
sin llegar a la apirexia, y comienza a tratarse con
Figura 3.
Figura 5.
Figura 4.
Figura 6.
El caso segundo (radiografías 3 y 4) era un enfermo de cuarenta y ocho años, que un mes antes
de nuestro examen comienza a sufrir tos con abundante expectoración, muy densa, no fétida. Cuatro
días más tarde se presenta intenso escalofrío seguido de fiebre de 40 grados, que persiste en días
200.000 unidades de penicilina, lo que no modifica
sino muy escasamente el cuadro. La exploración
revela un cuadro húmedo de condensación en la
región del campo superior derecho y en la radio·
grafía se aprecia (fig. 3) una imagen que nos r eleva
de comentarios. La flora está constituida en el
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ABSCESOS PULMONARES
TOMO XL
NÚMERO 1
esputo por gérmenes variados, ｰｲ･､ｯｭｩｾ｡ｮ＠
los ｾﾭ
treptococos y fusiformes. 11.000 leucocitos por milimetro cúbico, de los cuales 64 en ｣｡ｹ､ｾＬ＠
Y 90 mm. de
v. de S. a la hora. En la faringe se ｾ､ｶｩ･ｲｴｮＮ＠
placas
de color amarillo sucio, parade':ltosis y canes. La
broncoscopia no revela alteraciOnes groseras del
radiografía demuestra una gran cavidad c?n halo
pericavitario y nivel líquido. 18.000 leucocitos, de
los que 86 son neutrófilos. y. de S., 114.. a la hora.
Indicios de albúmina en orma, con densidad 1.025.
En los esputos se advierte una flora abundantísima,
en la que predominan estreptococos de cadenas cortas y bacilos fusiformes. Se instituye cura post?ral
y prontosil por vía oral y ･ｮ､ｯｶｳｾ＠
en cantidad
de 12 gramos diarios, lo que no modifica en absoluto el cuadro general ni local. En 10 de enero
de 1942 se practica una amplia neumotomía por
vía posterior en dos tiempos. Se ｾ｢ｴ･ｮ＠
un pus
verdoso, extremadamente denso y _putndo, con masas necróticas. Su cultivo proporciOna un estreptococo anaerobio del tipo viridians. Continúan las
curas locales; pero por espacio de dos meses, hasta su fallecimiento, se asiste a una ｣ｯｮｾｴ｡･＠
tendencia a formar .nuevos abscesos penleswnales,
invadiéndose progresivamente todo el lóbulo superior y parte del inferior, apareciendo últimal":lente
localizaciones contralaterales, no obstante contmuar
además intenso tratamiento con Prontosil.
El caso cuarto con figuras 7 y 8, corresponde a
un sujeto de ｣ｵｾｲ･ｮｴ｡＠
y un años, que en relación
con una extracción dentaria muy séptica comienza
Figura 7.
árbol tráqueollronquial, pero demuestra emisión
abundante de pus por el orificio del bronquio lobar
superior derecho.
Se comienza un tratamiento dos veces por semana con aspiración broncoscópica e inyección local
de 400.000 unidades de penicilina cada vez, continuando el tratamiento general en la forma indicada
con penicilina, aumentando la dosis a 400.000 unidades por veinticuatro horas. El tratamiento en esta
forma dura dos meses, con un total de 18 aspiraciones broncoscópicas e instilaciones de penicilina.
La última radiografía muestra la resolución del
proceso con pequeños campos duros residuales.
El caso 3 (radiografías 5 y 6) corresponde a una
época muy anterior, ya que fué explorado por primera vez en 30 de diciembre de 1941. Dos meses
antes de nuestro reconocimiento (el enfermo tiene
una edad de veintiocho años) nos refiere que comenzó con molestias faríngeas, que persistieron hasta
veinte días antes de presentarse a nuestro examen.
En ese momento aparecieron escalofríos intensos
y elevación hasta 39 grados de la temperatura.
Durante cinco días persiste con este cuadro y tos
seca. Al cabo de ellos, aparece una vómica de unos
250 c. c. de un pus de olor pútrido y escasa sangre.
La temperatura desciende a 37,5-38 grados, continuando con expectoración abundante y muy fétida.
Anorexia, astenia y gran afectación general. En
los antecedentes existen frecuentes flemones dentarios y molestias faríngeas, sin amigdalitis propiamente dichas. A la exploración se revela una situación grave, con gran afectación general, palidez
intensa y estado febril (38 grados). El cuadro físico
corresponde a una condensación con signos húmedos
en la región interescápulovertebral derecha. La
Figura 8.
seis meses antes de nuestro examen con un cuadro
agudo febril y dolor en el hemitórax izquierdo, plano anterior. A los pocos días del comienzo aparece
una vómica fétida de unos 400 c. c. de pus mezclado con sangre y masas necróticas. La temperatura
desciende y se instituye cura postura! y tratamiento
con penicilina, mejorando notablemente, hasta el
punto que el enfermo estima que está curado en un
plazo de un mes. Dos meses más tarde hay una reci-
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15 enero 1951
REV I STA CLIN ICA ESPA1VOLA
diva de características similares al comienzo, por lo
que se instituye un nuevo tratamiento semejante al
anterior. Sin embargo, por las referencias del enfermo, la cura postura! no fué correcta. La imagen radiográfica revela un absceso con nivel líquido y la expectoración, muy fétida, demuestra estreptococos
y bacilos fusiformes y espirilos. 18.000 leucocitos
con 82 neutrófilos, y V. de S., de 95 a la hora. En
vista de que el proceso ha mejorado muy poco desde la fecha del comienzo del segundo brote, se
plantea la indicación quirúrgica; pero para esta
fecha el proceso había progresado hasta invadir
dos tercios del lóbulo superior y la porción apical
del inferior, con gran componente cirrótico (no disponemos de radiografía de esta fecha). Se plantea la
indicación de exéresis, que el enfermo difiere durante seis meses más. Por fin, en octubre de 1949.
se practica la neumonectomía (Dr. Escudero), cuya
pieza corresponde a la figura 8. El curso postoperatorio es normal, y el enfermo se encuentra en la
actualidad libre de molestias, desarrollando perfectamente sus actividades profesionales.
Intencionadamente hemos puesto ejemplos que.
como decíamos antes, no corresponden a estadística.
pero que todos ellos tienen un interés. El primero
fué tratado con la cura postura! y unas dosis de
penicilina elevadas, lo que demuestra la eficaci a
cuando el tratamiento se aplica en forma correcta.
v sobre todo precocísimamente, como aconteció aquí.
El caso segundo era más antiguo y, por otra parte ,
no se había practicado anteriormente la cura postura! y, además, las dosis de penicilina eran francamente bajas, ocurriendo con él. por lo tanto, lo
que con las primer as series de SELLORS. La aspir ación bron coscópica determinó con una rapi,Iez
t eatral la mejoría, que hast a entonces no se acusaba, y aun cuando se a umentar on las dosis de penicilina par ent eral, no alcanzar on las dosis de dos
millones, que se pr econizan como las más eficaces.
E stimamos, por t anto, que la combinación de drenaj e aspirativo con aplicación directa de penicilina
en dos is a lta y acompaña da de una cura postura!
sist ematizada correctamente determinó la curación
brillante de este caso. El caso t er cer o es anterio!'
a la penicilina, y demuestra que la inter vención de
las sulfamidas fué inútil en absoluto. La flora microbia na anaerobia, t al vez insensible a las s ulfamidas empleadas, continuó s u proliferación y marcha invas ora incoer cible, pese a la amplia neumotomía que se r ealizó, y es una demost ración más de
la importancia de la flora, según hemos significado
más arriba r epetidamente. El último caso es un
ej emplo de la s it uación de estado crónico de los abs·
cesos, en el que fué preciso llegar a la neumonectomía a causa de la invas ión ulterior del lóbulo inferior homolat er al.
E st as consider aciones y las que anteceden de·
muestran hasta qué punto hay que acomodarse a
las características del caso: El tratamiento médic\J
no deberá ser más largo del tiempo prudencial,
que a nuestro juicio no deberá superar más de los
tres meses. Sin embargo, creemos que tal vez es
preciso hacer aquí algunas aclaraciones. Este plazo
es correcto, a nuestro juicio, cuando la prolongació·t
de la enfermedad acontece, si es que acontece durante un tratamiento bien dirigido. Mientras que
cuando el caso llega a nosotros tras un intervalo
superior a ese tiempo, crN'mos que lo más correct0
ha de ser ensayar un tratamiento combinado con
una técnica rigurosa, ya que a veces ocurren sorpresas, como varios casos que esperamos podet
comunicar de nuestra propia experiencia en un plazo
de tiempo no muy lejano. Del mismo modo que otros
clínicos, nosotros hemos variado de modo de pensar en la terapéutica de estos procesos gracias a la
variedad de técnicas de tratamientos médicos combinadas con la aplicación, según r eglas bien planteadas, de la medicación antibiótica. SuTIIERLA!\D y
GRA. ·T insisten en Qtte ya no deben !'eguirse diferer{ciando abscesos agudos y crónicos. Por nuestra parte, estamos convencidos de que muchos que "a priori" y por el tiempo de evolución podrían calificarst•
como tales, sin embargo, pueden ser susceptiblt'S
de curación, como tendremos ocasión dt> probar pn
otro artículo. Estamos, ciertnmcntP. l10gando a la
fase, que comentábamos líneas más arriba. del tránsito al tratamiento médico de los abscesos. y aun
cuando ciertamente continuarún presentándose ensos. en los que la cirugía ｳｾ｡＠
la única solución del
problema, espera m J. qu e 1 \ ·z
r n n t t, r
los porcentajes en que haya que reahzar intervenciones quirúrgicas.
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