3255 Plaza Street Miami, FL 33133

Thomas Armour Youth Ballet
En Elizaveth Virrick Park
3255 Plaza Street Miami, FL 33133
Año Escolar 2014-2015
El programa de Thomas Armour tiene el honor de patrocinar clases de ballet y tap sin costo alguno durante el año escolar en
Elizabeth Virrick Park (hay un costo de inscripción de $10).
La misión de el Thomas Armour Youth Ballet (TAYB) es dar oportunidades educativas y profesionales, para los jóvenes del Condado de
Miami-Dade, a través del estudio y el rendimiento en el baile.
Los objetivos de la mission de TAYB son:
• Servir a los jóvenes interesados, independientemente de su status economico;
• Reflejar la diversidad de la comunidad en todos los programas y producciones;
• Eliminar obstáculos que impidan el éxito en la vida.
Las clases comienzan el Lunes 18 de Agosto, 2014 y terminaran el Viernes 29 de Mayo, 2015. La matricula será limitada a 25
estudiantes por clase. Si Ud. esta interesado/a, por favor regrese los formularios adjuntos lo mas pronto posible a la Srta. Estrella
Berlanga Elizabeth Virrick Park o envíelo por correo a: 5818 SW 73 St. Miami, Fl 33143.
Para mas informacion contacte a: Jessica Shults:305-494-4151 o Camila Escobar: 305-667-5543
Creative Movement 1 (Boys/Girls- Ballet)
Creative Movement 2 (Boys/Girls- Ballet)
Pre Ballet 1 (Boys/Girls- Ballet)
Pre Ballet 2 (Boys/Girls- Ballet)
Elementary 1 (Boys/Girls- Ballet & Tap)
3 year olds
Pre-k (4 year olds)
Kinder (5 year olds)
1st grade (6 year olds)
2nd grade (7 year olds)
Elementary 2 (Boys/Girls- Ballet & Tap)
3rd grade (8 year olds)
Elementary 3 (Boys/Girls- Ballet & Tap)
4th grade & up (9 year olds & up)
Mondays
Thursdays
Mondays
Thursdays
Mondays, Wednesdays &
Thursdays
Mondays, Wednesdays &
Thursdays
Mondays/Thursdays
Wesnesdays
2:00pm-2:45 pm
2:00PM-2:45 pm
2:45pm-3:30pm
2:45pm-3:30pm
3:30pm-4:30pm
4:30pm-5:30pm
5:30pm-6:30pm
4:30pm-5:30pm
Los estudiantes necesitaran el siguiente uniforme:
Niñas: Leotardo negro de mangas cortas, medias rosadas o color natural, zapatillas de ballet rosados.
Las niñas de kindergarten a tercer grado pueden usar calcetines blancos en lugar de medias si prefieren.
Niños: Leotardo blanco de mangas cortas, medias negras, zapatillas de ballet negros y calcetines blancos.
El estudiante que este en clases de tap necesita sus zapatos de tap.
La maestra y asistente tomara las medidas para los uniformes el primer día de clase. Los niños pueden usar pantalones cortos,
camisetas y calcetines hasta que el uniforme llegue
El costo de registración es de $10
Notificación de Confidencia
Como cliente de Thomas Armour Youth Ballet (TAYB) usted tiene los siguientes derechos sobre la confidencialidad de su
información personal y comunicaciones con el personal y los voluntarios de TAYB:
1. La información que usted da a TAYB se mantendrá confidencial en la major medida posible ordenada por la ley.
2. La información que usted da a TAYB, incluyendo su nombre, dirección, número de teléfono y otra información
personal no será compartida con otras personas o entidades sin su permiso.
3. El personal de TAYB puede ser requerido por ley a informar de sobre acontecimentos, incluso si usted no les da
permiso para compartir o informar sobre las situaciones, como la sospecha de abuso infantil o negligencia
4. Parte de la información general sobre los tipos de servicios prestados y los datos demográficos generales (por
ejemplo, los rangos de edad y los ingresos, el número promedio de niños, grupos étnicos) de personas que utilizan
los servicios de TAYB debe de ser compartida con las agencias que financian a TAYB. Sin embargo, la información
específica donde se pueda identificar como alguien que utiliza los servicios de TAYB nunca será compartida sin la
autorización expresada por escrito por usted.
5. Si usted tiene alguna pregunta o duda sobre este aviso o sus derechos, o si usted tiene la preocupación de que su
información confidencial no se maneja adecuadamente, por favor contacte con Ruth Wiesen, Directora o Camila
Escobar, Directora de Educación de Arte y Servicios Comunitarios al (305) 667 -5543.
Thomas Armour Youth Ballet
En Elizaveth Virrick Park
Año Escolar 2014-2015
Yo_______________________doy permiso a mi hijo/a______________________ para participar en las clases de ballet en Elizabeth
Virrick Park (3255 Plaza Street Miami, FL 33133).
Información en caso de emergencia:
Nombre del padre, madre o guardián: ____________________________________________________________________
Numero de teléfono de casa__________________________ Número de teléfono del trabajo_________________________
Celular___________________________________E-Mail:____________________________________________________
En caso de que el padre o guardián no puedan ser localizados, contacte a: ______________________________________
Parentesco: ________________________________________Teléfono de casa___________________________________
Teléfono del trabajo_______________________________Celular______________________________________________
Nombre del Medico/Pediatra: __________________________________Numero de teléfono: ________________________
Complete si le es aplicable:
Mi hijo/a tiene el siguiente problema medico: _____________________________________________________________
Mi hijo/a toma la siguiente medicación regularmente: ______________________________________________________
Mi hijo/a tiene la siguiente alergia: _____________________________________________________________________
AUTORIZO TAYB A OBTENER TRATAMIENTO MÉDICO DE EMERGENCIA PARA MI HIJO EN CASO DE ACCIDENTE O
ENFERMEDAD MIENTRAS ESTE EN EL PROGRAMA DEL TAYB.
Hospital preferido, si es necesario: _____________________________________
Firma de padre/madre/guardián:_______________________________________ Fecha ______________________
Por favor ponga sus iniciales:
___ Yo prometo que mi hijo/a tendrá excelente asistencia durante las clases de ballet.
___ Doy permiso para que cualquier foto/video tomado de mi hijo/a sea usado para promociones.
Como se entero de nuestro programa? ____ Children’s Trust ____ Escuela ______Internet _____________ Otra (porfavor especifique)
Individuales autorizados para recoger al estudiante:
Nombre: ______________________________________ Teléfono: ______________________ Relación: ________________
Nombre: ______________________________________ Teléfono: ______________________ Relación: ________________
Nombre: ______________________________________ Teléfono: ______________________ Relación: ________________
Firma del Padre/Madre o Guardián: ________________________________________ Fecha _____________________
Sólo para uso del personal (INFORMACIÓN INDISPENSABLE)
Nivel ___________
Estudiante: Actual________ Nuevo_______
Pago: _________
Revisado 7/14
FORMULARIO DE INFORMACION DEL MENOR (SAMIS)
Apellido del Menor
__
__ __
____ , Nombre
___ __ _ Segundo nombre
__
Fecha de nacimiento (mes/día/año)
Sexo del menor
Masculino Femenino
Últimos 4 dígitos del número de Seguro Social del menor
Sin SS
Prefiere no dar el SS
Número del ID de MDCPS
Sin ID de MDCPS
Prefiere no dar el ID de MDCPS
Escuela a la que asiste el menor
__
_____
_____
¿Es competente en Inglés?
Sí
No
Otros idiomas que se hablan en el hogar
Español
Haitiano-Creole
Otro__________
Ninguno
Dirección
__
__
____ __ _ Ciudad
____ _ Código postal
Origen étnico del menor Hispano
Haitiano
Otro, por favor explique
Raza del menor Indio americano / Nativo de Alaska
Asiático
Negro / Afroamericano
Originario de las Islas del Pacífico
Blanco Otro, por favor explique
Grado escolar del menor
¿Tiene el menor seguro de salud (ex., seguro privado, KidCare, Medicaid)?
Sí
No
(Si no lo tiene, The Children's Trust puede ayudarle a encontrar una cobertura económica—llame al 211)
Nombre del padre, madre o guardián del menor
____
Correo electrónico
________ _______
___
Teléfono principal del padre, madre o guardián
Cantidad de niños viviendo en el hogar (incluyendo al menor participante del programa)
¿Es el Participante Miembro de una Familia Militar?
Sí
No
Algún miembro de la familia del niño/a participante es: 1) miembro activo de los servicios uniformados; 2) miembro de la Guardia Nacional o
reserva; 3) miembro o veterano que fue herido severamente y dado de baja por razones medicas o retirado; o 4) miembro muerto en la línea
de batalla.
¿Tiene el menor algún certificado de discapacidad?
Sí
No
Si la respuesta es sí, ¿tiene alguno de los siguientes planes o documentos (marque las necesarias)?
Plan de servicio familiar individualizado (Individualized Family Service Plan-IFSP; si es menor de 3 años)
Plan de Educación Individualizada del sistema escolar (Individualized Education Plan - IEP)
Plan Sección 504 (Section 504 Plan)
Diagnóstico médico
Diagnóstico de un profesional con licencia o certificado por el estado (ex., psicólogo/a)
Información provista por el padre/madre o guardián legal describiendo la condición específica del menor y/o la necesidad de
adaptaciones relacionadas a la discapacidad
Si la respuesta es sí, ¿cómo clasificaría el tipo de discapacidad?
Desórdenes del espectro del autismo
Discapacidad del Aprendizaje
Condición Médica Crónica
Discapacidad Física
Retraso del Desarrollo (sólo menor de 5 años)
Discapacidad del Habla y el Lenguaje
Desorden Emocional o del Comportamiento
Discapacidad Visual (o ceguera)
Discapacidad Auditiva (o sordera)
Otra Discapacidad_____________
Discapacidad Intelectual (o retraso mental)
MIEMBRO DE POBLACION DE PRIORIDAD (marcar todas las que apliquen): Migr Farm Wrk
Dep Syst
Delin Syst
Si Ud. está interesado(a) en otros servicios financiados por The Children’s Trust,
Por favor llame al 211 o visite www.thechildrenstrust.org
Autorizo el envío de esta información a The Children's Trust para fines de seguimiento y evaluación del programa. The Children’s Trust proporciona
financiación para el programa.
FIRMA DEL PADRE, MADRE O GUARDIÁN
___
FECHA ________ _
SOLO PARA USO DEL PERSONAL (INFORMACIÓN INDISPENSABLE)
ORGANIZACIÓN: THOMAS ARMOUR YOUTH BALLET UBICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO: ELIZABETH VIRRICK PARK
Revisado 7/14
THOMAS ARMOUR YOUTH BALLET, INC.
Renuncia y Liberación de Responsabilidad
Si el participante tiene menos de 18 años
La persona que suscribe es uno de los padres o el tutor legal del niño que tiene menos de 18 años, y que se enumera a continuación (el
“Participante”), que desea participar en el programa de baile Thomas Armour Youth Ballet, Inc. (el “Programa”). A cambio de tener el permiso de que mi
niño participe, incluyendo cualquier participación en una sola ocasión o participación en cualquier clase abierta del programa, por este medio yo
acuerdo liberar de responsabilidad a Thomas Armour Youth Ballet, Inc., a sus directores, funcionarios, agentes y empleados y sus dueños, gerentes,
promotores, arrendatarios de predios utilizados para llevar a cabo el Programa, inspectores de predios y de eventos, suscriptores, consultores y otras
personas que den recomendaciones, indicaciones o instrucciones para realizar actividades para evaluar riesgos o controlar pérdidas con respecto a las
instalaciones o eventos del Programa que se llevan a cabo en dichas instalaciones y a cada uno de ellos, sus directores, funcionarios, agentes y
empleados (“las personas liberadas de responsabilidad”) y protegerlos contra cualquier reclamación o requerimiento derivado de cualquier lesión o
daño sufrido por mi niño como consecuencia de su participación, ya sea en el predio del Programa o en otro lugar.
Yo reconozco que tengo la responsabilidad de llevar a mi(s) hijo(s) al Programa y de buscarlo(s) puntualmente a la conclusión programada
de la clase o clases de baile. Si compite o participa en un evento en otro lugar u otra jurisdicción, yo asumo la responsabilidad de transportarme a mí
y/o a mi hijo o hijos de ida y de regreso de esos eventos y/o sitios.
_____________________________________________________________________________
El Programa dirige un programa de baile para jóvenes y el Participante desea participar en ese Programa. A cambio de tener el permiso de participar
de cualquier manera en el Programa antes indicado y/o tener permiso para entrar a cualquier lugar restringido por cualquier razón, YO/NOSOTROS
acuerdo/acordamos lo siguiente:
Nombre del participante: _____________________________
Dirección:_______________________________________
_______________________________________
1. YO/NOSOTROS entiendo/entendemos y reconozco/reconocemos cabalmente que:
(a) Participar en los eventos y actividades del Programa puede implicar riesgos y daños que podrían traer como consecuencia una lesión física, una
incapacidad parcial y/o total, una parálisis y la muerte.
(b) Las pérdidas y/o daños sociales y económicos que podrían resultar de los riesgos y daños antes enumerados, podrían ser severos.
(c) Estos riesgos y daños podrían ser originados por las actuaciones, omisión o negligencia del participante o por las actuaciones, omisión o
negligencia de otros, incluyendo pero no limitado a las personas liberadas de responsabilidad antes mencionadas.
(d) Puede haber otros riesgos que desconocemos o que no pueden preverse razonablemente al presente.
2. YO/NOSOTROS acepto/aceptamos y asumo/asumimos estos riesgos y responsabilidad por las pérdidas y/o daños a consecuencia de la lesión
física, incapacidad, parálisis o muerte, independientemente de su origen y si hayan sido ocasionados, en su totalidad o en parte, por la negligencia de
las personas liberadas de responsabilidad antes mencionadas.
3. YO/NOSOTROS acuerdo/acordamos tomar las debidas precauciones para cuidar mi propia seguridad y la de los demás durante mi participación en
el Programa, y acuerdo además que antes de participar, inspeccionaré las instalaciones y equipo a ser utilizado y si entiendo que existe algún elemento
peligroso, informaré inmediatamente a uno de los miembros del personal de esta condición o condiciones inseguras, y me negaré a participar.
4. EL QUE SUSCRIBE POR ESTE MEDIO LIBERA, RENUNCIA, EXIME Y ACUERDA NO DEMANDAR a Thomas Armour Youth Ballet, Inc.,
incluyendo a las partes liberadas de responsabilidad, por toda reclamación, requerimiento, daño, acción, pretensión de cualquier índole que pueda
surgir en el futuro por cualquier lesión, incluyendo pero no limitado a la muerte del participante o daño a la propiedad, como consecuencia de o
relacionado con, los eventos ocasionados o supuestamente ocasionados, en parte o en su totalidad, por la negligencia del programa o de otra manera.
5. Además, CADA UNA DE LAS PERSONAS QUE SUSCRIBEN acuerdan expresamente que la renuncia y liberación de responsabilidad que antecede
tiene como objetivo ser lo más amplio y abarcador, según lo que permite la ley de la Provincia o Estado en que se lleve a cabo el evento, y que si se
invalida alguna parte del presente, se acuerda que el resto no obstante seguirá en pleno vigor.
6. En nombre del Participante, la persona que suscribe firma esta Renuncia y Liberación. Si, a pesar de este acuerdo de liberación de responsabilidad,
el participante presenta una reclamación contra alguna de las personas liberadas de responsabilidad, el que suscribe les reembolsará por cualquier
monto que ellos hayan pagado al participante, o en nombre de él, y las liberará de responsabilidad.
HE LEÍDO ESTE ACUERDO DE RENUNCIA Y LIBERACIÓN DE RESPONSABILIDAD, ASUNCIÓN DE RIESGO Y ACUERDO DE
INDEMNIZACIÓN, ENTIENDO SUS TÉRMINOS PLENAMENTE Y ENTIENDO QUE HE RENUNCIADO DERECHOS SUBSTANCIOSOS AL
FIRMARLO, Y QUE FIRMO LIBRE Y VOLUNTARIAMENTE SIN QUE ME HAYAN DADO INCENTIVOS NI GARANTÍAS, Y TENGO LA INTENCIÓN
DE QUE MI FIRMA AQUÍ CONSTITUYA UNA LIBERACIÓN TOTAL E INCONDICIONAL DE TODA RESPONSABILIDAD EN LA MEDIDA DE LO
PERMITIDO POR LA LEY.
Firma del padre/tutor
__________________________
Firma
__________________________
Nombre en letra de molde
Rev 2/14
____________________
Fecha
Nombre del Niño/a: ____________________________________
Fecha de Nacimiento: _______________ Fecha: ___________
“Conóceme Mejor”
Queremos conocer mejor a su niño/a y así poder brindarle una mejor experiencia educativa.
Nadie conoce a su niño/a mejor que usted, cuéntenos más acerca de ella/el.
1. Queremos saber cuáles son los juguetes/actividades favoritos/menos favoritos de su niño/a:
Favoritos
Menos Favoritos
_____________________________________________ ________________________________________________
_____________________________________________ ________________________________________________
_____________________________________________ ________________________________________________
2. ¿Qué calma y altera que a su niño/a?
Calma
Altera
_____________________________________________ ________________________________________________
_____________________________________________ ________________________________________________
_____________________________________________ ________________________________________________
3. ¿Cómo se comunica su niño/a?
 Verbalmente
 Lenguaje de Señas Americano
 Con aparatos de comunicación (imágenes, etc.)
 A través de gestos (tirando, señalando, etc.)
 Con vocalizaciones
 Otros (especifique) _______________________________________
4. ¿Cuales servicios recibe su niño/a?
 Terapia del Habla/Lenguaje
 Terapia de Comportamiento  Terapia Física
 Consejería-Salud Mental
 Terapia Ocupacional
 Ninguna
¿Podemos contactar a su proveedor de servicios para apoyar mejor a su hijo?  Si  No
5. ¿Que frase mejor describe la habilidad de su niño/a de cambiar de una actividad a otra?
_____ Fácilmente puede cambiar de una actividad a otra
_____ Necesita asistencia para cambiar de una actividad a otra
Favor de explicar: ______________________________________________________________________________________
6.
Su niño/a juega e interactúa mejor (por favor anote todos lo que apliquen):
 Independientemente
 Adentro
 Con otro niño
 Con adultos
 grupo pequeño  Grupo grande  Al aire libre
 Otros comentarios: _______________________________________________
7. ¿Le molesta alguna de estas cosas a su niño/a?
 Ruido
 Olores
 Ciertas texturas (arena, agua, etc.)  Luces
 Contacto físico (abrazos)
 Otros _____________________________________________________________________
8. ¿Es su niño/a capaz de hacer las siguientes actividades por si solo?
Uso del baño  Si  No
Caminar/movilizarse
 Si  No
Comer
 Si  No
Lavarse sus manos
 Si  No
Si la respuesta es no para alguna actividad, por favor explique qué asistencia necesita:
______________________________________________________________________________________________________
¿Hay algo más que quiera compartir acerca de su niño/a? (medicamentos, dieta, salud, etc.)?
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