Interpretación de la polisomnografía

Interpretación de la polisomnografía
Interpretation of polysomnography
Steve Amado Galeano, MD*, Diana Milena Velosa Buitrago, MD**
RESUMEN
La inadecuada interpretación de los estudios fisiológicos del sueño y la pobre capacidad de
aprovechamiento de los mismos por parte del especialista, nos lleva a proponer unas recomendaciones
mínimas para tener en cuenta, y de tal forma potencializar el beneficio de estos exámenes. Los
eventos respiratorios durante el sueño pueden ser referidos como: ronquido, apneas, hipoapneas,
microdespertares y despertares, relacionados o no, con esfuerzo respiratorio. Estos eventos pueden ser
producto de tres trastornos fisiológicos esenciales: irregularidad del control respiratorio, hipoventilación
y obstrucción de la vía aérea, que constituyen la base de los trastornos respiratorios del sueño, el
primero de ellos, descrito hace más de 30 años (SAHOS síndrome de apnea/hipoapnea respiratoria del
sueño). Actualmente, se describen otros, como el síndrome de resistencia de la vía aérea superior, y el
síndrome de hipoventilación alveolar. La relevancia de una adecuada interpretación diagnóstica, nos
da pautas para priorizar los riesgos y los manejos, al igual, que prevenir complicaciones y optimizar
el manejo de la coomorbilidad de estos pacientes.
Palabras clave: Polisomnograma, síndrome apnea hipoapnea obstructiva del sueño (SAHOS).
ABSTRACT
Inadequate interpretation of physiological studies of sleep and poor capacity utilization of the same by
the specialist, leads us to propose some minimal recommendations to take into account, and therefore
Correspondencia:
*
Otorrinolaringólogo, Hospital Central de la policía, Bogotá.
Clínica de apnea y medicina del sueño Centro de diagnostico
de sueño. , Bogotá.
Dr Steve Amado
[email protected]
**
Otorrinolaringólogo, Hospital Central de la policía, Bogotá.
Aceptado: 10-VIII-2011
Recibido: 23-VII-2011
39(3)-Suplemento, 57-65, septiembre de 2011
Volumen 39 Número 3
septiembre de 2011 - suplemento
Interpretación de la polisomnografía
potentiate the benefit of these tests. Respiratory events during sleep may be referred to us like snoring,
apneas, hypopneas, arousals and awakenings, associated or not with respiratory effort. These events can
be the product of three essential physiological disorders: irregular respiratory regulation, hypoventilation
and airway obstruction, which form the basis of sleep-disordered breathing, the first, described more
than 30 years ago (OSAHS syndrome apnea / hypopnea respiratory sleep). Currently, we describe
others like the upper airway resistance syndrome and the alveolar hypoventilation syndrome. The
importance of adequate diagnostic interpretation, gives guidelines for prioritizing risks and handling,
like, preventing complications and optimizing the management of associated diseases in these patients.
Key words: Polysomnogram, obstructive sleep apnea hypopnea syndrome (OSAHS).
INTRODUCCIÓN
La polisomnografía es un estudio electrofisiológico
durante el sueño que registra el patrón respiratorio y la
arquitectura del sueño. Simultáneamente, por su nivel de
complejidad, podemos estadificarlo de primer a cuarto nivel
según el número de parámetros y canales registrados, siendo
el más complejo, el de primer nivel. Los estudios de 2 a 4
nivel, poseen menos canales de diagnóstico por lo tanto su
indicación se limita a estudios o tamizajes de patologías
específicas o seguimientos terapéuticos. Es aceptado que
la polisomnografía es el estudio gold standard para el
diagnóstico de trastornos del sueño, la cual está indicada para
todos los pacientes que tengan sospecha de este padecimiento;
sin embargo, es importante tener en cuenta que los resultados
de este pueden variar de noche a noche. (1-5).
cualitativas del sueño. Tiene como limitante los costos y el
efecto de primera noche al dormir en una cama ajena.
Nivel II: Estudios de polisomnograma portátil que son en
esencia los mismos excepto que el monitor de la frecuencia
cardíaca puede remplazar el electrocardiograma, algunos sin
electromiografía, ni vídeo, ni sonido, puede realizarse en un
laboratorio de sueño o de forma ambulatoria con dispositivo
portátil. Las limitaciones están dadas en la utilización de
forma ambulatoria por la cantidad de canales y dispositivos a
controlar por el paciente, lo que hace que deba repetirse varias
veces por motivo de no registro de algún sensor o electrodo
desplazado. Véase Figura 1.
INDICACIONES
La principal indicación de la polisomnografía es el
diagnóstico de trastornos respiratorios del sueño (SDB) y
evaluación de tratamiento con dispositivos de presión positiva
de la vía aérea (CPAP, BPAP Y APAP), otras indicaciones
son evaluación de los tratamientos alternativos para los SDB
(por ejemplo aparatos dentales o cirugías), diagnóstico de
cualquier patología cualitativa o cuantitativa del sueño (6).
NIVELES DE POLISOMNOGRAFÍA
Figura 1. Equipo polisomnografía portátil nivel 2. Sensores completos, paciente
durmiendo en casa. (Cortesía Centro de Diagnóstico en Sueño SAS).
Existen 4 niveles de polisomnograma de acuerdo a los
parámetros que evalúa:
Nivel I: Es el polisomnograma que evalúa mínimo 7
parámetros que son: electroencefalografía, electromiografía,
electrooculografía, flujo respiratorio, movimientos
toracoabdominales, saturación de oxígeno (oximetría)
y electrocardiograma. Este estudio brinda información
completa no solo de los trastornos respiratorios del sueño, sino
de sus diagnósticos diferenciales como de otras patologías
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Nivel III. Estudio portátil de apnea del sueño
modificado, en este se evalúan mínimo 4 parámetros
ventilación, movimientos respiratorios, frecuencia cardíaca,
electrocardiograma y saturación de oxígeno. No requiere
mayor entrenamiento, fácil de usar, limitante solo da
información de patrón cardiorrespiratorio durante el sueño,
usado como tamizaje de SDB o seguimiento a tratamiento.
Véase Figura 2.
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de los canales evaluados. En nuestro medio el 90% de los
estudios están reportados por hipnogramas de 30 segundos, el
cual facilita la correlación en el tiempo de cada canal y como
la variación de uno en específico puede alterar los resultados
en registro de otro (6).
Los parámetros que evalúa la polisomnografía se clasifican
en dos grandes grupos, aquellos que evalúan la etapa de sueño
y aquellos que identifican patrones fisiológicos relacionados,
en el primer grupo están: (EEG) electroencefalograma;
electrooculograma (EOG) y electromiografía del músculo
submentalis (EMGsub) y en el segundo grupo: flujo
respiratorio, movimientos toracoabdominales, saturación de
oxígeno (oximetría) y electrocardiograma. Aunque lo más
importante es la correlación de eventos daremos unas pautas
de interpretación por separado y luego hablaremos de la
importancia de la correlación. No se trata de leer exámenes
aislados sino de tener la capacidad de identificar los hallazgos
más relevantes que nos permitan dar un diagnóstico más
preciso (6).
Figura 2. Equipo polisomnografía portátil nivel 3. A sensor flujo respiratorio. B
sensor movimientos torácicos, C procesador y D pulsoxímetro. (Cortesía Centro
de Diagnóstico en Sueño SAS).
Nivel IV. continuo único o dual, evalúa dos parámetros o
mínimo uno que generalmente es la saturación de oxígeno y
el otro el pulso da información de oxigenación correlacionada
a eventos de taqui y bradiarritmia, usado siempre como
seguimiento en arritmias inducidas por hipoxia, e hipoxia
en el sueño para evaluar tratamiento.
Figura 3. Equipo polisomnografía portátil nivel 4. Pulsoxímetro y dispositivo
procesador de muñeca. (Cortesía Centro de Diagnóstico en Sueño SAS).
PARÁMETROS
En la polisomnografía la estadificación del sueño se
realiza de acuerdo a los criterios de Rechtschaffen y Kales,
se grafica en un hipnograma que es la representación gráfica
Trazado de electroencefalograma
Debemos diferenciar los tipos de ondas posibles y
su interpretación, existen 4 ritmos de hondas básicas
electroencefalográficas:
Tabla 1. Valores de las ondas electroencefalográficas
Ondas EEG Frecuencias, Hz
Delta0-4
Theta
>4, < 8
Alfa8-13
Beta>13
La presencia o ausencia de ellas determina fases e
incluso grupos etáreos, una serie de variables fisiológicas y
patológicas, pueden cambiar los resultados fisiológicos como
la edad y el estado de vigilia o sueño. A medida que aumenta
la edad, los ritmos se hacen más rápidos; así en el lactante
hay solo ondas delta y theta, mientras en el adulto mayor son
predominantemente ritmos beta. Véase Tabla 2. En el adulto
normal el registro en estado de reposo físico y mental y con
los ojos cerrados por potenciales rápidos beta en las zonas
anteriores y ritmos alfa en las zonas posteriores. El sueño
modifica el registro porque lo lentifica, estando integrado el
registro de sueño de un adulto normal por potenciales theta y
delta además de otros como son los ritmos en huso o las ondas
agudas del vértex. Hay una etapa muy especial en el sueño
que se llama sueño paradójico –porque en esta condición del
enlentecimiento no aparece–, sino que, por el contrario, el
registro se caracteriza por la aparición de potenciales rápidos
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de bajo voltaje, durante esta fase es el momento en que se
producen los sueños (6-8).
Hay dos tipos de anomalías, unas alteraciones de
morfología el complejo punta-onda y otras que son
patológicas dependiendo del estado del sujeto, pueden
aparecer en forma difusa, generalizada, asincrónica e implica
que están comprometidos algunos lugares específicos en
la corteza. Pueden aparecer ondas delta implicando una
situación de lesión, tipo hipoxia cerebral, o aparecer ondas
agudas lo que se interpreta como una situación básicamente
de irritación difusa por ejemplo en uremias, potenciales
anómalos circunscritos a un área o focos y según los
potenciales patológicos que aparezcan, sean lentos (ondas
theta o delta) o rápidos (ondas agudas), los interpretamos
como lesión destructiva o como indicativa de alteración
irritativa.
Interpretación de la polisomnografía
En un trazado electroencefalográfico de polisomnografía
lo más importante en su interpretación, es tener la capacidad
de detectar potenciales de acción anormales, comprobar que
el paciente está dormido y si lo está verificar que la actividad
eléctrica es concordante con la fase del sueño presente,
eventos de cambio de ondas asociados a eventos respiratorios
o movimientos de miembros inferiores, con solo estos
hallazgos podemos diagnosticar la mayoría de las patologías
fisiológicas del sueño que alteran el electroencefalograma
(6, 7).
Tabla 2
Trazos EEG. Ondas beta,
ondas alfa, ondas theta y ondas delta
Fase de vigilia: más del 50% de los pacientes presenta
ritmo alfa en la región occipital.
Fase N1 ó Estadio 1 del sueño No REM: hay atenuación
del ritmo alfa para >50% del ciclo, remplazada con frecuencia
mixta ritmo de baja amplitud o desaceleración del potencial
de acción desde la vigilia ≥ 1 Hz si el ritmo alfa no fue
notado; ondas finas o puntiagudas del vértex; predomina la
frecuencia theta. La fase N1 continúa hasta el inicio de la
fase N2 ó el despertar.
Fase N2 ó Estadio 2 del sueño No REM: complejos
K/o husos de sueño que ocurren en la primera mitad de
un ciclo; estos complejos son de amplitud baja, frecuencia
mixta, su morfología característica es la de ondas bifásicas
con deflexión negativa inicial; la fase N2 persiste hasta la
transición a N3, estado R o un despertar.
Fase N3 o Estadio 3 del sueño No REM: actividad de onda
lenta Delta (0.5–2 Hz, >75 μV) para >20% de un ciclo; husos
de sueño pueden persistir; N3 persiste hasta la transición a
N2, R, o un despertar.
Fase R o sueño REM: baja amplitud, frecuencia mixta;
ondas diente de serrucho; persiste la fase R hasta la transición
a fase N1, a N2, o entre complejos K sin movimiento ocular
o un despertar.
Despertar: el EEC retorna a una actividad alfa por 3
segundos en el sueño No REM y retorna a una actividad alfa
con incremento en el EMG en el sueño REM.
De acuerdo a los parámetros descritos de los trazos en
el electroencefalograma normal el encontrar una alteración
en la morfología y frecuencia deben ser consideradas como
anormal y requiere diagnóstico neurológico (6-8).
-60-
Trazo de electrooculografía
Consiste en medir por medio de electrodos los movimientos
y velocidad de los ojos:
Fase de vigilia: no se registra movimiento ocular.
Fase N1 ó Estadio 1 del sueño No REM: lento, típico
movimiento ocular ondulado. Figura 4.
Figura 4. Trazo electrooculograma fase N1.
Fase N2 ó Estadio 2 del sueño No REM: generalmente no
hay movimiento ocular, pero puede persistir el movimiento
ocular lento. Figura 5.
Figura 5. Trazo electrooculograma fase N2.
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Fase N3 ówww Estadio 3 del sueño No REM: no hay
evidencia de movimiento ocular.
Fase R o estadio de sueño REM: movimiento ocular
rápido, menor 500 ms desde el inicio. Figura 6.
Los niveles de oxígeno son medidos vía oxímetro de
pulso, el cual transmite dos ondas de luz, las cuales cesan
el pulso y la saturación de oxígeno en la hemoglobina, el
promedio de tiempo de señal es menor de 3 seg (2, 6).
Las anormalidades de la oximetría permiten determinar
el grado de compromiso de acuerdo a sus valores:
Leve: la saturación de oxígeno está igual a 90% y mínimo
igual o mayor a 85%.
Moderada: la saturación media de oxígeno está máximo
en 90% y mínimo igual a 70%.
Figura 6. Trazo electrooculograma fase R.
Se sugiere revisar el patrón oculométrico identificando
movimientos rápidos de la fase REM, de tal forma podemos
diferenciar las fases del sueño y su duración.
Electromiografía
El tono muscular disminuye con la profundidad del sueño
en las fases No REM, pero en el sueño REM los músculos
esqueléticos permanecen atónicos (1).
La actividad eléctrica es registrada > 30 Hz.
Fase de vigilia: tono muscular normal o elevado.
Fase N1 ó Estadio 1 del sueño No REM: variable,
generalmente tono menor al de estar despierto.
Fase N2 ó Estadio 2 del sueño No REM: amplitud
variable, generalmente tono menor al de estar despierto pero
mayor al del sueño REM.
Fase N3 ó Estadio 3 del sueño No REM: tono menor al
de la fase N2, puede ser tan bajo como en el sueño REM.
Fase R o estadio de sueño REM: tono muscular bajo.
Cualquier actividad motora muscular en fase REM
es sugestiva de Síndrome de piernas inquietas, cualquier
disminución del tono muscular en fase NO REM se considera
descartar trastorno neuromuscular (6).
Oximetría
El patrón respiratorio está influenciado por el estadio de
sueño, en el sueño liviano de la fase No REM la respiración
es periódica y suave, en tanto que en el sueño REM la
variabilidad ventilatoria es mayor especialmente con las
sacadas de los movimientos oculares (7).
Severa: la saturación media de oxígeno está máximo en
menos de 90% y mínimo menos de 70%.
Se debe tener en cuenta la saturación de oxígeno promedio,
la saturación máxima, mínima y el promedio durante los
episodios de apnea hipoapnea. Al igual que el porcentaje de
tiempo que presenta en cada rango de oxigenación (6).
Movimientos
La base de los esfuerzos respiratorios corresponde a una
eferencia neuronal desde el centro de control respiratorio, la
estimación de este esfuerzo o movimiento es importante para
la clasificación de los eventos respiratorios. El patrón de oro
para esta medición es la presión intratorácica; sin embargo,
esta no se realiza por ser invasiva, la medición se realiza con
electromiografía intercostal desde el espacio quinto al octavo,
la ubicación baja de los electrodos permite monitorizar
movimientos intercostales y del diafragma, es importante
recordar que durante el sueño REM todos los músculos
intercostales permanecen atónicos pero el diafragma presenta
movimiento (2, 3).
Para tener en cuenta cualquier movimiento que se presente
durante un evento respiratorio durante el sueño sugiere
apneas obstructivas. Cualquier persistencia de movimiento
paradójico fuera del evento respiratorio puede hacer pensar
que el paciente presenta enfermedad pulmonar obstructiva
crónica EPOC, obesidad mórbida o es un paciente con
cuadriplejía (6).
Flujo respiratorio
El flujo respiratorio puede ser medido directamente por
pneumotraqueometría pero esta es demasiado incómoda
para el paciente, de ahí que la medición del flujo respiratorio
actualmente se realiza a través de mediciones de la presión
y la temperatura del flujo aéreo nasal, en la exhalación la
temperatura del flujo aéreo es cercana a la temperatura
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corporal y en la inhalación la temperatura registrada es la
ambiental, cualquier cambio pequeño puede ser registrado
como una profunda deflexión en el registro (6).
De acuerdo a las definiciones de la Academia Americana
del Sueño.
Apnea es la disminución en el flujo aéreo de 90% o más
de la línea de base por 10 segundos o más.
Hipoapnea es una disminución en el flujo aéreo nasal en
un 30% o más desde la línea de base por 10 segundos o más,
con una disminución del 4% o más de saturación de oxígeno
o una disminución en el 50% o más de la presión nasal por
10 segundos o más con una desaturación de oxígeno de 3%
o más o un despertar.
Una de las alteraciones fisiopatológicas del SAOS es
el colapso de los tejidos de la vía aérea superior durante el
sueño, el resultante incremento en la resistencia de la vía aérea
superior se manifiesta como disminución del flujo, causando
apnea o hipoapnea y una disminución en la ventilación.
Los despertares con frecuencia son la vía para restaurar la
ventilación necesaria.
El índice apnea hipoapnea es la cantidad de eventos
respiratorios que se presentan por hora y permiten definir la
severidad de los eventos del síndrome de apnea obstructiva
del sueño de la siguiente manera:
Leve: AHI 5-14/hora
Moderado: AHI15-30/hora
Severo: AHI más de 30/hora
Niveles de co2
Puede ser medido por un pequeño tubo colocado en la
entrada a las narinas y conectado al capnógrafo, usando
luz infrarroja, esta medida puede correlacionarse con los
niveles de co2 arterial pero requiere para ello una calibración
regular. Las unidades pueden ser leídas falsamente debido
a los bajos niveles nasales registrados, ante una respiración
oral, uso de oxígeno suplementario, presión aérea positiva
continua y bloqueo del tubo del capnógrafo por movimientos
del paciente (6).
Los niveles de co2 también pueden ser medidos por
sensores transcutáneos, pero requieren que la piel esté caliente;
estos sensores usualmente son tolerados por pocas horas.
En adultos la hipoventilación es considerada cuando hay
un incremento entre vigilia sueño de Paco2 ≥ 10 mm Hg, la
hipoventilación relacionada con el sueño se define como más
del 25% del tiempo total de sueño con un nivel de co2 mayor
o igual a 50 mm Hg.
Electrocardiograma
La función cardíaca es grabada en la derivación II (7).
Electrodos adicionales pueden ser utilizados para delinear
mejor las ondas y definir el tipo de ritmo del paciente.
El ritmo sinusal se define como el trazo electrocardiográfico
DII normal donde cada complejo QRS está precedido por una
onda p, con una duración del complejo QRS de 120 ms. con una
frecuencia cardíaca ≥ 60 y < o igual a 90 latidos / min. En la tabla
se hace referencia a los trastornos cardíacos más frecuentes y
sus hallazgos electrocardiográficos (13). Tabla 3.
Es importante tener en cuenta que la bradicardia puede
ser el resultado de una respuesta vagal ante un cierre de
la vía aérea superior, así mismo la terminación de una
apnea obstructiva del sueño puede llevar a la liberación de
catecolaminas, lo cual resulta en taquicardia y aumento de
la presión arterial (6).
Tabla 3. Criterios de electrocardiografía
Evento cardíaco
Criterios
Bradicardia
Frecuencia cardíaca < 40 latidos/min para personas ≥ 6 años de edad.
Taquicardia
Frecuencia cardíaca >90 latidos/min para adultos
Asistolia
Pausa cardíaca mayor de 3 seg para personas ≥ 6 años de edad
Taquicardia de complejos anchos
Ritmo permanente con una frecuencia cardíaca >100 latidos/min con un QRS ≥ 120
ms de duración en 3 complejos seguidos.
Taquicardia de complejos estrechos
Ritmo permanente con una frecuencia cardíaca >100 latidos/min con un QRS < 120
ms de duración en 3 complejos seguidos.
Fibrilación auricular
Ritmo ventricular irregular asociado con una onda p que varía en forma, tamaño y
tiempo.
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Electromiografía
Vídeo
El registro estandarizado utiliza la electromiografía
submentalis y de los miembros inferiores. La electromiografía
submentalis es esencial durante el sueño REM, siendo la
más baja amplitud registrada durante este periodo de
sueño. El registro submentalis permite evaluar la presencia
de bruxismo con una frecuencia de 1-2 Hz, disquinesia
orofacial y síndrome de movimiento lingual rítmico, para
la diferenciación es indispensable grabar el sonido típico
del bruxismo y realizar electromiografía del músculo
masetero (3).
Se puede realizar audio vídeo con luz infrarroja, la cual
no molesta a los pacientes y permite grabar finos detalles del
comportamiento durante el sueño (1).
Durante el bruxismo hay alteraciones en la electromiografía, la electroencefalografía y la electrooculografía.
Véase Figura 7.
Algunos autores realizan vídeo del polisomnograma
desde el momento del ingreso hasta el final del examen ya
que provee información sobre posiciones durante el sueño,
presencia de convulsiones o trastornos del movimiento
relacionados con el sueño y parasomnias (2).
También el vídeo se convierte en una herramienta legal
tanto para el paciente como para el personal de la institución
donde se realiza, ya que en ocasiones se pueden presentar
interacciones inapropiadas (2).
Otros parámetros
Existen otros parámetros que pueden ser evaluados
como: niveles esofágicos de ácido, temperatura corporal
central, electroolfatometría, tumescencia peneana, niveles
de sudor y niveles hormonales, el realizarlos o no depende
de los hallazgos clínicos del paciente y las impresiones
diagnósticas (6).
INFORME E INTERPRETACIÓN FINAL
Figura 7. Trazos durante el bruxismo. (Interpretation of the Adult
Polysomnogram. Otolaryngol Clin N Am. 2007; 40: 713-743).
Es importante tener en cuenta que cualquier sacudida corta
en los miembros o submental durante el sueño REM puede
ser un hallazgo normal, pero si se presenta aumento del tono
y movimientos de los miembros, pueden indicar trastorno
de comportamiento durante el sueño y requiere tratamiento.
Las convulsiones son menos frecuentes en el sueño REM y
presentan un patrón repetitivo (4).
El registro en los miembros inferiores permite evaluar
movimientos periódicos de las extremidades durante el sueño
(síndrome de piernas inquietas) para este, cada actividad debe
tener una duración de 0.5-5 segundos, con una periodicidad
de 20-40 segundos predominantemente en las fases N1 y N2
durante el primer tercio de la noche, elevación de la línea
de base de 25%, un umbral de 8 mV, estar asociado con la
flexión de la rodilla, la dorsiflexión del tobillo o extensión
del dedo gordo, el índice de movimientos debe ser de 5/hora
para el diagnóstico de este síndrome (6).
Es importante realizar la remisión o resumen con
antecedentes médicos junto con la orden del examen ya que
algunas patologías pueden interferir en los resultados de la
polisomnografía, por ejemplo la falla cardíaca con fracción de
eyección menor de 40% incrementa el riesgo de respiración
de Cheyne Stokes, el hipotiroidismo incrementa el riesgo de
síndrome de apnea obstructiva y el síndrome de Parkinson
está asociado a desórdenes del comportamiento en el sueño
REM (6).
Informar acerca de medicamentos ya que por ejemplo
antidepresivos pueden suprimir el sueño REM o incrementar
el tono muscular durante el sueño REM.
El reporte de la polisomnografía, tiene una primera parte
que contiene datos demográficos del paciente (identificación,
nombre completo, edad, sexo); información antropométrica
(el peso y talla, son importantes ya que aproximadamente el
50% de los pacientes con SAOS son obesos, con un índice de
masa corporal IMC mayor a 30); indicación del estudio y en
algunos informes resumen de la historia clínica del paciente;
los parámetros evaluados y los adicionales por ejemplo si se
utilizaron otras derivaciones en la electrocardiografía o en
la electroencefalografía.
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En cuanto a la información de los índices se tienen los
siguientes:
El tiempo total de grabación (TRT) en el intervalo de
tiempo desde el inicio de grabación del sueño hasta el final de
la grabación del sueño, sumando los periodos de despertares
que se presenten.
El tiempo total de sueño (TST) es la cantidad de sueño en
un ciclo de sueño, en sí es la suma del tiempo de sueño REM
y No REM sin contar los despertares, el tiempo de periodo de
sueño es el tiempo desde el inicio de sueño hasta el despertar.
La eficiencia del sueño es el porcentaje de tiempo en el
cual el paciente durmió, este es el porcentaje del tiempo total
de sueño TST durante el tiempo en la cama, la eficiencia de
85% es considerada como normal, en el insomnio y en la
narcolepsia este porcentaje está muy reducido, a diferencia
de la hipersomnia donde está muy aumentado algunas veces
más de 99%.
El tiempo de latencia del sueño (SL) corresponde al
tiempo transcurrido entre apagar las luces y el inicio de la
etapa N1 del sueño No REM, el valor normal para adultos
es de 10 a 25 minutos. Este tiempo se encuentra acortado en
casos de privación previa de sueño y en hipersomnia, el SL se
encuentra prolongado en pacientes quienes se acuestan tarde
o trabajan en turnos nocturnos, en el síndrome de piernas
inquietas o insomnio.
El tiempo de latencia del sueño REM (RL) es definido
como el intervalo de tiempo desde el inicio del sueño hasta
el inicio del sueño REM, el (RL) no necesariamente está
prolongado cuando está aumentado el tiempo de latencia
del sueño (SL), el acortamiento del RL se observa en la
narcolepsia, depresión y con medicación.
La distribución de los periodos del sueño varían con la edad,
el sueño No REM constituye cerca del 75 a 80% del sueño,
donde la fase N2 es la más duradera (45%-55%), seguida de la
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Interpretación de la polisomnografía
fase N3 (13%-23%) y N1 (3%-8%). El sueño REM constituye
el 20%-25% del tiempo de sueño. En general el sueño de onda
lenta y el sueño REM disminuyen con la edad mientras que la
latencia del sueño, la fase del sueño N1 y el despertar después
de la aparición del sueño (WASO) aumentan.
El índice apnea hipoapnea por hora, y durante el sueño
REM, la naturaleza de cada evento respiratorio (central u
obstructivo), identificando los cambios cardiovasculares,
cambios en la saturación y en qué grado ya que se pueden
encontrar pacientes con un índice AHÍ bajo pero con una
desaturación severa y prolongada que se debe tratar (7).
Uno de los índices más relevantes es el índice de
microalertamientos o microdespertares RDI, tomado por
evento por hora nos permite inferir la repercusión de los
eventos del sueño sobre la calidad de sueño y calidad de vida
de nuestro paciente, sabiendo que ante mayor fragmentación
del sueño mayor repercusión durante la vigilia y con mayor
consecuencias conductivo comportamentales que junto a
la alteración social son a lo que los pacientes le dan más
relevancia, se considera un índice normal menos de 10
eventos por hora.
CONCLUSIÓN
El asociar todos y cada uno de los valores más la
clínica del paciente permite identificar adecuadamente el
trastorno presente. El conocer las características normales
de cada uno de los parámetros ayudan a identificar las
alteraciones. De tal forma se dan las herramientas para
poder correlacionar resultados definiendo la gravedad de
un SDB no por el índice como estamos acostumbrados
sino individualizando cada evento por sus repercusiones
cardiovasculares, cerebrovasculares, del equilibrio ácido base
y de la arquitectura del sueño. Con lo anterior podremos dar
prioridad a un paciente con repercusiones cardiovasculares
latentes por encima de uno con IAH elevado, recuerde que
los ojos ven lo que el cerebro conoce. Figura 8.
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ALGORITMO PARA LA
INTERPRETACIÓN DE LA
POLISOMONOGRAFÍA
1. Revisar la historia clínica del
paciente, los síntomas, antecedentes y
hallazgos
2. Revisar el sueño subjetivo y objetivo
Objetivo: Tiempo total de sueño,
porcentaje de eficiencia del sueño,
índice de despertares
Subjetivo: tiempo de sueño, características
del sueño, si es reparador o no, higiene
del sueño
3. Revisar los datos de cada parámetro
de la polisomnografía y comparar con los
valores normales
Parámetros que identifican trastornos
fisiológicos
Parámetros que identifican periodo de
sueño REM y No REM
4. Revisar audio y vídeo si se encuentran
alteraciones neuromusculares o
neurológicas
5. Correlacionar todos los hallazgos
de la polisomnografía, identificando la
presencia o no de síndrome respiratorio
del sueño
Figura 8. Algoritmo para la interpretación de la polisomnografía.
BIBLIOGRAFÍA
1. Friedman M. Sleep apnea and Snoring. Surgical and non surgical
therapy. Saunders Elseiver. 2009; 1-472.
2. Vaughn BV, Giallanza P. Technical Review of Polysomnography.
Chest. 2008; 134 (6): 1310-1319.
3. Institute for clinical systems improvement. Health Care Guideline:
diagnosis and treatment of obstructive sleep apnea. Sixth edition.
June 2008.
4. Johnston I. Galen on diseases and symptoms, 1st ed. Cambridge
University Press Cambridge, UK. 2006; 2007: 232-233.
5. Woodson T, Franco R. Physiology of Sleep Disordered Breathing.
Otolaryngol Clin N Am. 2007; 40: 691-711.
6. Hill GK, Kakkar RK. Interpretation of the Adult polysomnogram.
Otolaryngol Clin N Am. 2007; 40: 713–743.
7. Herder Cindy den, Harm van Tinteren, Nico de Vries. Sleep
endoscopy versus modified mallampati score in sleep apnea and
snoring. Laryngoscope. 2005; 115: 735-739.
8. Marin J, Carrizo S. Long term cardiovascular outcomes in men with
obstructive sleep apnea hypopnea with o without treatment with
continuous positive airway pressure: an observational study. The
Lacet. 2005; 365 (19): 1046-1053.
9. Yang C, Woodson T. Upper airway physiology and obstructive
sleep disordered breathing. Otolaryngol Clin N Am. 2003; 36:
409-421.
10. Dalmau J, Carrasco Llatas M, Amorós LI, López C, Pla A, López
Martínez R, López R, Viñoles J. Video fiber endoscopy during
induced sleep. Acta Otorrinolaringol Esp. 2002; 53 (7): 502-504.
11. McMains KC, Terris DJ. Evidence-based medicine in sleep apnea
surgery. Otolaryngol Clin N Am. 2003; 36: 539-561.
12. Eisele DW, Schwartz AL, Smith PL. Tongue neuromuscular and
direct hypoglossal nerve stimulation for obstructive sleep apnea.
Otolaryngol Clin N Am. 2003; 36: 501-510.
13. Friedman M, Lin HC, Gurpinar B, Joseph NJ. Minimally Invasive
Single-Stage Multilevel Treatment for Obstructive Sleep Apnea/
Hypopnea Syndrome. Laryngoscope. 2007; 117 (10): 1859-1863.
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Volumen 39 Número 3
septiembre de 2011 - suplemento
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Interpretación de la polisomnografía