Herida penetrante en tórax por asta de toro

emergencias 2003;15:243-246
Nota clínica
Herida penetrante en tórax por asta de toro
F. Navarro Valle, J. L. Bote Mohedano, S. Duque Cotrina, F. Corcho Gómez, C. Martín Domínguez,
S. Prado Morales
SERVICIODEURGENCIAS. HOSPITALSANPEDRODEALCÁNTARADECÁCERES.
COMPLEJO H OSPITALARIO DE CÁCERES.
RESUMEN
os traumatismos penetrantes en tórax suponen una
emergencia que requiere atención y diagnóstico médico precoces. Las heridas por asta de toro presentan características especiales por la contaminación, la potencia y los movimientos que transmite el asta del animal
provocando destrozos tisulares múltiples. Presentamos el
caso de un paciente con insuficiencia respiratoria aguda
por un traumatismo penetrante por asta de toro en hemitórax derecho. Así mismo se hace una revisión de la literatura sobre el manejo y tratamiento que tienen estas lesiones.
L
Palabras Clave: Traumatismo torácico. Herida por asta de toro.
ABSTRACT
Penetrating thoracic wound caused by a steer’s horn
enetrating traumatisms of the thorax represent a medical/surgical emergency requiring early medical
attention and diagnosis. Wounds caused by steer’s
horns evidence peculiar characteristics because of the
contamination, the applied power and the movement
transmitted by the damaging object (the steer’s horn),
which cause multiple and extensive tissue destruction. We
report one patient with acute respiratory failure after a penetrating steer’s horn would in the right haemithorax. The
literature on the management and therapy of such lesions
is reviewed.
P
Key Words: Thoracic traumatism. Steer’s horn injury.
Pneumothorax.
Las heridas por asta de toro son poco frecuentes en nuestro medio a pesar del gran arraigo popular que tienen los festejos taurinos1. Aún más excepcionalmente se producen durante
la actividad laboral en las ganaderías bravas de nuestra región.
Las heridas por asta de toro se clasifican en1,2:
Varetazo. El cuerno incide tangencialmente en el cuerpo
produciendo contusiones de 1º ó 2º grados.
Puntazo. Se produce una solución superficial de continuidad en la piel y tejido celular subcutáneo por la acción de la
punta del asta, subclasificándose a su vez en puntazo simple,
cuando la penetración es mínima, y puntazo corrido cuando el
trayecto que se produce es alargado con bordes contusos.
Herida despistante. El foco traumático importante se encuentra alejado del orificio de entrada, provocando lesiones asociadas.
Cornada. La herida producida por el asta supera la fascia
afectando planos musculares o cavidades orgánicas. Un tipo
especial es la cornada envainada3,4 en la que no existe solución de continuidad en la piel, produciéndose contusión y perforación en planos más profundos de músculos y aponeurosis,
originando hernias traumáticas.
Las cornadas producen heridas inciso-contusas con puerta
de entrada de pequeño diámetro, pero pueden presentar en
profundidad varios trayectos y grandes daños tisulares. Cuando acontecen en el tórax pueden afectar órganos vitales demandando un diagnóstico precoz de posibles lesiones asociadas y un tratamiento inmediato 5,6. La contaminación de
gérmenes es masiva en estas heridas, presentando las bacterias
anaerobias condiciones óptimas para su desarrollo por la extensión y necrosis isquémica de los tejidos que acontece habitualmente7.
Correspondencia: Francisco Navarro Valle. C/ Londres nº 14, 5º J.
10005 Cáceres.
Fecha de recepción: 6-2-2003
Fecha de aceptación: 10-4-2003
INTRODUCCIÓN
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Presentamos el caso de un paciente que sufrió un traumatismo torácico penetrante por asta de toro, describiendo su
manejo en el servicio de Urgencias, así como una revisión de
este tipo de heridas.
CASO CLÍNICO
Varón de 64 años, trabajador en ganadería brava, con antecedentes personales de hemorragia digestiva alta por úlcera
gastroduodenal y poliposis nasosinusal. Ingresa en el Servicio
de Urgencias tras sufrir una cornada en el hemitórax derecho
por la embestida de un toro bravo.
Presenta a su ingreso una tensión arterial de 130/70
mmHg, frecuencia respiratoria de 30 movimientos por minuto,
frecuencia cardiaca de 110 latidos por minuto y una saturación de oxígeno del 82%.
En la exploración física se encontraba consciente y orientado, inquieto, con diaforesis profusa y sin signos de focalidad neurológica.
Presentaba una herida inciso-contusa longitudinal de 3
cm, penetrante a nivel paraesternal derecho, no soplante, con
volet costal afectando 3º a 6º arcos costales y enfisema subcutáneo hasta región supraclavicular.
En la auscultación respiratoria presentaba hipoventilación
en el hemitórax derecho y en el ápex izquierdo. En la auscultación cardiaca se apreciaban tonos rítmicos y apagados.
El abdomen era blando, no doloroso a la palpación y con
peristaltismo ausente. El resto de la exploración resultó dentro
de la normalidad. El electrocardiograma mostraba un ritmo sinusal a 120 latidos por minutos.
Se procedió inicialmente a la colocación de un tubo de
drenaje torácico nº 24 French en el 7º espacio intercostal derecho línea axilar media. Posteriormente se realizó taponamiento del orificio de entrada de la herida con gasa vaselinada
y refuerzo con apósito oclusivo. Conectado el tubo torácico a
sistema de drenaje subacuático se comprobó la salida de aire
y contenido hemático.
El estudio hematológico, la coagulación y los parámetros
bioquímicos fueron normales. La gasometría arterial presentaba: pH 7,32, pCO 2 48 mmHg, pO 2 54 mmHg, HCO 3 24,7
mEq/l y saturación de O2 85%.
Estabilizado el paciente se procedió a la realización de
una tomografía computadorizada (TAC), que evidenció hemoneumotórax bilateral en relación con herida torácica penetrante, fracturas costales múltiples asociadas y enfisema subcutáneo amplio en pared torácica y región cervical (figura 1). En
mediastino, abdomen y pelvis no se apreciaron imágenes patológicas.
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Figura 1. TAC torácico: hemoneumotórax bilateral,
fracturas costales, enfisema subcutáneo, tubo de drenaje
torácico derecho.
Ante el diagnóstico radiológico, se procedió a colocar un
segundo tubo de tórax nº 28 French en 6º espacio intercostal
izquierdo línea axilar media. Cuantificamos 100 cc en el drenaje derecho y 30 cc en el izquierdo de contenido hemático.
Se realizó profilaxis antitetánica con gammaglobulina antitetánica 500 UI y toxoide tetánico liofilizado 0,5 ml SC, así
como tratamiento antibiótico con metronidazol 1.500 mg IV. y
tobramicina 100 mg IV.
Tras estabilización hemodinámica y respiratoria se decidió
traslado a Servicio de Cirugía Torácica del Hospital de referencia, tratándose con intubación orotraqueal en la Unidad de
Cuidados Intensivos.
Hemos tenido contacto con el paciente pudiendo apreciar
desde el punto de vista del traumatismo torácico una evolución satisfactoria.
DISCUSIÓN
Las heridas por asta de toro presentan unas características
especiales debido a los múltiples trayectos, destrozos y depósito de cuerpos extraños que originan. El toro desarrolla una
potencia lesiva intensa que transmite a sus astas a través de un
juego de palancas desde el tercio posterior del animal. Además, la rotación del cuello al intentar rechazar el objeto agredido, transmite al cuerno movimientos circulares que originan
afectación de múltiples tejidos a pesar de que la herida cutánea presenta generalmente un diámetro pequeño2,7.
Además de los cuerpos extraños, el asta de toro inocula
bacterias tanto aerobias como anaerobias, siendo prioritario el
tratamiento antibiótico. De igual manera, al ser el bacilo tetánico huésped habitual en el hábitat de estos animales, es imperativa la profilaxis antitetánica6,8.
F. Navarro Valle, et al. HERIDA PENETRANTE EN TÓRAX POR ASTA DE TORO
La localización más común de estas heridas es en las extremidades inferiores, siendo menos frecuentes en tórax (2-10%)1,8,10.
Cuando acontece un traumatismo torácico penetrante, la
apertura de la pleura parietal establece inmediatamente un
neumotórax abierto, con un rápido equilibrio entre la presión
intrapleural y la atmosférica. Las consecuencias son: alteración de la función de fuelle de la caja torácica en los movimientos respiratorios, colapso pulmonar, desviación del mediastino hacia el hemitórax contrario y disminución del
retorno venoso al corazón derecho que provocan en el paciente una grave insuficiencia cardiorrespiratoria11.
El impacto directo sobre la pared torácica, originando
fracturas de tres o más costillas en dos puntos de su eje longitudinal (fracturas costales dobles), produce un segmento costal con respiración paradójica, conocido como volet costal.
Esta grave lesión puede provocar compresión del hemitórax
en la expansión inspiratoria, desviación del mediastino hacia
el pulmón contralateral en la inspiración y al contrario en la
espiración (aleteo mediastínico), disminución de la eficiencia
espiratoria del pulmón homolateral al expandirse en la espiración, y alteraciones del retorno venoso desde las venas cavas
y pulmonares al corazón.
Como consecuencia de estos hechos se reduce el volumen
corriente, la capacidad vital y se forman áreas de atelectasia
pulmonar que provocan hipoxemia, cortacircuitos derecha-izquierda con disminución del gasto cardiaco y estasis de las
circulaciones periférica y pulmonar11,12.
En estos pacientes es básico determinar el balance funcional antes que el lesional, para establecer el orden de prioridades
terapéuticas, siendo la función respiratoria y la estabilización
hemodinámica los dos puntos esenciales en esa actuación13.
El tratamiento inmediato de un traumatismo penetrante en
tórax consiste en el drenaje pleural de urgencia, así como el
posterior taponamiento de la herida parietal, siendo preferible
compresas vaselinadas más impermeables al aire y un vendaje
oclusivo sobre ellas11.
Las prioridades en el tratamiento de las heridas penetrantes del tórax son: a) mantener en la normalidad las presiones
intratorácicas; b) limpiar el árbol traqueobronquial; y c) reponer las pérdidas sanguíneas. Este último dato es importante para decidir la indicación quirúrgica, y para ello se recomienda la
colocación de un tubo de drenaje de grueso calibre en un espacio intercostal bajo (6º ó 7º) en la línea axilar media11,13.
La utilización de la TAC torácica es fundamental en la valoración de los traumatismos torácicos cerrados o penetrantes,
ya que permite identificar con mayor frecuencia hemotórax,
neumotórax, contusiones pulmonares, atelectasia y lesiones
traumáticas del diafragma14. Según las sospechas de lesiones
asociadas, se puede completar el estudio con fibrobroncoscopia, esofagograma, ecografía torácica, ecografía cardiaca
transtorácica (2D) y transesofágica, arteriografía, resonancia
magnética y videotoracoscopia13.
Las indicaciones de toracotomía son: a) persistencia de la
hemorragia, acusada por el control del drenaje pleural, b) sospecha de lesión toracoabdominal, c) continuada pérdida de aire por el espacio pleural drenado, d) lesiones de los grandes
vasos, tráquea o esófago, e) taponamiento cardiaco y heridas
del corazón y f) heridas amplias de la pared torácica con neumotórax abierto4,8,11.
En pacientes con volet costal el tratamiento más utilizado
es la estabilización neumática interna, que consiste en la aplicación al paciente de ventilación asistida con respirador volumétrico y con presión positiva, a través de una intubación traqueal11.
En nuestro caso, el paciente presentaba un traumatismo torácico grave, concurriendo los dos mecanismos patogénicos
descritos anteriormente, herida penetrante con neumotórax
abierto y volet costal. La actuación rápida siguiendo los principios básicos que hemos comentado, facilitó una estabilización
respiratoria y hemodinámica adecuadas que pudo permitir
completar el diagnóstico de extensión de las posibles lesiones.
La realización de la TAC torácica es una indicación prioritaria
en este tipo de traumatismos, donde debemos descartar lesiones asociadas tanto en tórax como en abdomen. En nuestro caso facilitó detectar un hemoneumotórax contralateral y continuar el tratamiento con la colocación del segundo drenaje
torácico. Debe realizarse la profilaxis antitetánica y tratamiento
con antibióticos que cubran flora mixta aerobios-anaerobios.
Si las condiciones del paciente lo permiten, como resultó
en nuestro caso, debe remitirse para completar el tratamiento
y realizar seguimiento a una unidad especializada de Cirugía
Torácica.
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