¡Bienvenido a la Inscripción Anual de 2016!

¡Bienvenido a la Inscripción Anual de 2016!
15 DE OCTUBRE – 18 DE NOVIEMBRE DE 2015
La Inscripción Anual es tu oportunidad de repasar
tus elecciones de plan médico, hacer cambios y completar
actividades de bienestar para ganar créditos de prima de bienestar para 2016.
Visite www.shpnc.org para información
sobre el Plan Médico Estatal.
PARA EMPLEADOS ACTIVOS
¡comencemos!
Esta guía te ayudará a ver en más detalles las tres opciones de planes médicos
a tu disposición y decidir cuál elegir para 2016 – tu mejor opción para 2016
puede ser distinta a la cobertura que tienes ahora. IMPORTANTE: ¡Si no haces
nada durante la Inscripción Anual, podrías pagar más de lo debido en 2016!
Las selecciones que hagas durante la Inscripción Anual son para beneficios desde el 1 de enero de 2016 hasta
el 31 de diciembre de 2016. Cuando hayas seleccionado tu plan de beneficios, ya no podrás cambiar de planes
hasta el próximo período de inscripción. El tipo de cobertura que selecciones (por ejemplo, empleado solamente)
permanecerá hasta el próximo año del plan de beneficios, salvo que tengas un evento de vida calificado. En el
folleto de beneficios pertinente se presenta una lista de los eventos de vida calificados, que estará disponible en el
Sitio Web del Plan Médico Estatal en octubre de 2015 (www.shpnc.org).
LO QUE TIENES QUE HACER:
• V
isita www.shpnc.org y usa el Calculador de Costos de Beneficios Médicos para comparar cuánto podrías
pagar bajo cada plan en 2016. Es fácil y rápido. Simplemente contesta unas pocas preguntas sobre tus necesidades de atención médica y al instante recibirás un estimado de los gastos anuales de atención médica: tu prima
y cuánto más pagarás en el momento del servicio cuando necesites atención.
• Elige un plan médico. Tu mejor opción para 2016 puede ser distinta a la cobertura que tienes ahora.
• Completa las actividades de bienestar aplicables al plan que selecciones.
• ¡Cerciórate de leer sobre nuestro nuevo programa de Dedicación a la Salud para miembros de CHDP!
• H
az cambios de plan en cualquier momento entre el 15 de octubre y el 18 de noviembre de 2015. Entra en el
Sitio Web del Plan Estatal (www.shpnc.org). Lee “Cómo Inscribirse/Completar Actividades de Bienestar” (página 5).
•
Recuerda que todos los miembros deben entrar en www.shpnc.org durante la Inscripción Anual para verificar que
la información personal y de inscripción es la correcta para 2016.
¡Cuando ganas créditos de prima
de bienestar estás acumulando
grandes ahorros para ti!
LO QUE HAY ADENTRO
el Plan Médico Dirigido por el Consumidor (CDHP) . . . . . . . . 1
el Plan Mejorado 80/20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
el Plan Tradicional 70/30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
cómo inscribirse/completar las actividades de bienestar . . . 5
comparación de Planes Médicos Estatales 2016 . . . . . . . . . . . 6
primas mensuales 2016 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Planes estatales de seguro NCFlex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
un vistazo a tus opciones
Para 2016, el Plan Médico Estatal continuará ofreciendo tres planes de Organización de Proveedores Preferidos
(PPO) a través de Blue Cross and Blue Shield of North Carolina (BCBSNC):
•El Plan Médico Dirigido por el Consumidor (CHDP) con una Cuenta de Reembolso Médico (HRA);
• El plan Mejorado 80/20; y
• El Plan Tradicional 70/30.
Estos planes te dan la flexibilidad de visitar a cualquier proveedor — dentro o
fuera de la red PPO — y recibir beneficios. Generalmente, pagarás menos
cuando visitas un proveedor PPO dentro de la red. Todos los tres planes
ofrecen cobertura completa y una red grande de proveedores.
IMPORTANTE
CAMBIO RESPECTO A
LABORATORIOS FUERA DE
LA RED 2016
Comenzando el 1 de enero de 2016, si tu
proveedor envía tu trabajo de laboratorio a un
laboratorio fuera de la red para procesar, tus
reclamaciones no serán pagadas al nivel de coseguro
dentro de la red; en vez de esto, serán pagadas al
nivel apropiado de coseguro fuera de la red.
Esto puede resultar en que tengas que pagar más
por trabajo de laboratorio fuera de la red. Habla
con tu proveedor para cerciorarte que está
usando los laboratorios dentro de la red
de Blue Cross and Blue Shield
of North Carolina.
el Plan Médico Dirigido
por el Consumidor (CDHP)
¿QUÉ HAY DE NUEVO BAJO EL CDHP PARA 2016?
• Las aportaciones bajo el Plan Médico Estatal para tu Cuenta de Reembolso Médico aumentarán.
• E
l máximo de gastos de bolsillo solo aumentará en $500 para la cobertura de empleado y en $1,500 para la
cobertura familiar.
• U
n nuevo Programa de Dedicación de la Salud te dará la oportunidad de ganar más aportaciones del Plan
Médico Estatal a tu cuenta HRA.
• U
na nueva tarjeta de débito para medicamentos de receta te permitirá pagar las recetas en una farmacia
minorista directamente de tu HRA, sin tener que pagar en efectivo ni esperar por un reembolso. (Ver página 3.)
CÓMO FUNCIONA EL CDHP
Cuando te inscribes en el CDHP, el Plan Médico Estatal establece una HRA en tu nombre. Esta cuenta comienza
con un saldo proporcionado por el Plan Médico Estatal. Tu HRA se usa para ayudarte a satisfacer el deducible y
ayudarte a pagar otros gastos médicos de bolsillo cubiertos.
La aportación del Plan Médico Estatal a tu HRA en 2016 dependerá del número de personas que inscribes en tu
plan, según se muestra abajo. Si actualmente estás inscrito en el CDHP y tienes fondos que quedan en tu HRA,
esos fondos se transferirán y se añadirán a las cantidades de abajo.
• Tú mismo solamente: $600; o
• Tú mismo y un dependiente: $1,200; o
• Tú mismo y dos o más dependientes: $1,800.
1
¡NUEVO PROGRAMA DE DEDICACIÓN DE LA SALUD!
En 2016, si estás inscrito en el CDHP, tendrás la oportunidad de ganar aportaciones adicionales a
la HRA, trabajando con un asesor de estilo de vida NC HealthSmart y manteniéndote al tanto de tu
actividad física y/o nutrición diaria. Puedes trabajar con un asesor de estilo de vida NC HealthSmart
por teléfono y vigilar tu actividad física y nutrición a través de tu Portal de Salud Personal. Puedes hacer esto
utilizando un dispositivo llevable (p.ej., Fitbit, Garmin) o usando un app gratis (p.ej., MapMyFitness, MyFitnessPal).
Si tienes una enfermedad crónica
Si tienes una enfermedad crónica, puedes ganar aportaciones adicionales a la HRA a la vez que recibes el
cuidado regular que necesitas para manejar la afección. Las afecciones crónicas incluyen diabetes, asma, colesterol
alto, enfermedad obstructiva pulmonar crónica (COPD), hipertensión arterial, enfermedad cardiaca coronaria y
enfermedad cardiaca congestiva.
Estas son las cosas que puedes hacer para ganar aportaciones adicionales a la HRA:
• Completa una llamada cada 6 meses con un asesor de estilo de vida NC HealthSmart.
• Ve a ver a tu Proveedor de Atención Primaria para una visita de seguimiento de 6 meses.
• Completa el trabajo de laboratorio clínicamente recomendado (p. ej., análisis de lípidos en la sangre) para tu afección.
• Completa los tratamientos recomendados y la educación para tu afección.
MAYORES INCENTIVOS DE BIENESTAR HRA PARA 2016
Al igual que en años anteriores, puedes ganar aportaciones adicionales a la HRA cuando selecciones opciones
de proveedores de alta calidad, según se muestra abajo. Estas opciones inteligentes pueden ganarte más para la
HRA en 2016.
OPCIÓN INTELIGENTE APORTACIÓN ADICIONAL A LA HRA
Visita a tu proveedor de atención primaria seleccionado
(o ve a otro proveedor en el consultorio de tu PCP) $25
Ve a un especialista Designado de Blue Options
$20
Usa un hospital Designado de Blue Options para una hospitalización $200
ENCONTRAR UN PROVEEDOR, ESPECIALISTA U
HOSPITAL DESIGNADO DE BLUE OPTIONS
Los proveedores Designados de Blue Options han sido seleccionados porque proporcionan servicios de alta
calidad y efectivos en costo. Para encontrar un proveedor, especialista u hospital de Blue Options visita el sitio
Web del Plan Médico Estatal (www.shpnc.org) y haz clic en Member Login (Entrada de Miembro) para acceso a
Blue Connect. Después, selecciona “Find a Doctor or Facility” (Encontrar un Médico o Servicio). O llama a Blue
Cross and Blue Shield of North Carolina (BCBSNC) al 888-234-2416.
Visita www.shpnc.org para usar el Calculador de Costos de Beneficios Médicos y comparar lo que podrías pagar bajo
los planes médicos.
2
PASOS SENCILLOS PARA REDUCIR TU PRIMA MENSUAL DE CDHP
Puedes reducir tu prima mensual para el CDHP completando las actividades de bienestar mostradas abajo para
ganar créditos de prima de bienestar. Los créditos de prima de bienestar sólo se aplican a la prima del empleado.
HACIENDO LO SIGUIENTE
TU PRIMA
MENSUAL SE
REDUCIRÁ
Confirmando que tú (y si es pertinente)
tu cónyuge inscrito están libres de tabaco o
inscritos en el programa para dejar de fumar de
múltiples llamadas QuitlineNC.
Respondiendo a la pregunta de confirmación en eEnroll como
parte del proceso de inscripción. Incluso si lo confirmaste
durante la Inscripción Anual del año pasado, tendrás que
confirmarlo de nuevo (y confirmarlo para tu cónyuge si lo
estás inscribiendo). Si cualquiera de los dos es usuario de
tabaco, deben inscribirse en el programa para dejar el tabaco
QuitlineNC a fin de recibir el crédito de bienestar. Puedes
inscribirte en el programa QuitlineNC en cualquier momento
entre ahora y el 18 de noviembre de 2015 para recibir el crédito.
$40
Selecciona un Proveedor de Atención Primaria
(PCP) para ti y todos los dependientes cubiertos y
mira un corto video de PCMH (Hogares Médicos
Centrados en el Paciente)
Entrando en eEnroll, seleccionando un PCP (si todavía no has
seleccionado uno) y viendo el video PCMH (video disponible
a partir del 15 de octubre).
$20
Toma (o actualiza) tu Evaluación de la Salud
y proporciona tus números biométricos
Visitando el sitio Web del Plan Médico Estatal (www.shpnc.org),
haciendo clic en el Portal de Salud Personal y entrando tu
información. Si has actualizado o completado tu Evaluación de
la Salud entre el 1 de noviembre de 2014 y el 18 de noviembre
de 2015, ganarás este crédito de prima de bienestar para 2016.
También puedes actualizar o tomar tu evaluación por teléfono:
800-817-7044.
$20
SI COMPLETAS LAS SIGUIENTES
ACTIVIDADES DE BIENESTAR DEL CDHP
PARA EL 18 DE NOVIEMBRE DE 2015
$80
TOTAL DE AHORROS MENSUALES:
$0
TOTAL DE PRIMA MENSUAL EMPLEADO SOLAMENTE:
NUEVA TARJETA DE DÉBITO DE FARMACIA DE CDHP
Cuando te inscribas en CDHP recibirás una tarjeta de débito de farmacia para 2016. Usa esta tarjeta como una
tarjeta de débito regular cuando pagues por medicamentos en tu farmacia local. La mayoría de las farmacias
minoristas acepta esta tarjeta — cerciórate de preguntar en tu farmacia si la aceptan.
Tu pago se deducirá automáticamente de tu Cuenta de Reembolso Médico. Al usar esta tarjeta no tendrás que
pagar el costo total de una receta cuando se surta ni después esperar por el reembolso.
Si estás inscrito en el CDHP,
recibirás por correo en tu casa más
información sobre el Programa de
Dedicación de la Salud.
3
el Plan Mejorado 80/20
¿QUÉ HAY DE NUEVO PARA 2016?
El plan Mejorado 80/20 sigue siendo el mismo para 2016, con una sola excepción:
l máximo de coseguro de medicamentos de receta de Nivel 5 (no de especialidad) aumentará ligeramente.
E
Consulta la Comparación de Planes Médicos Estatales de 2016 en la página 6.
INCENTIVOS DE BIENESTAR PARA 2016
Al igual que en años anteriores, puedes reducir tus copagos cuando selecciones opciones de proveedores de alta calidad,
según se muestra abajo. Estas selecciones inteligentes pueden ahorrarte más en reducciones de copagos en 2016.
OPCIÓN INTELIGENTE REDUCCIÓN DE COPAGO
Visita a tu proveedor de atención primaria seleccionado
(o ve a otro proveedor en el consultorio de tu PCP)
Ve a un especialista Designado de Blue Options
Usa un hospital Designado de Blue Options para una hospitalización $15
$10
No se aplica copago
PASOS SENCILLOS PARA REDUCIR TU PRIMA MENSUAL DEL PLAN MEJORADO 80/20
Puedes reducir tu prima mensual para el Plan Mejorado 80/20 completando las actividades de bienestar mostradas abajo
para ganar créditos de prima de bienestar. Los créditos de prima de bienestar sólo se aplican a la prima del empleado.
SI COMPLETAS LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES DE
BIENESTAR DEL PLAN MEJORADO 80/20 PARA EL
18 DE NOVIEMBRE DE 2015
HACIENDO LO SIGUIENTE
TU PRIMA
MENSUAL SE
REDUCIRÁ
Confirmando que tú (y si es pertinente)
tu cónyuge inscrito están libres de tabaco o inscritos
en el programa para dejar de fumar de múltiples
llamadas QuitlineNC.
Respondiendo a la pregunta de confirmación en eEnroll como
parte del proceso de inscripción. Incluso si lo confirmaste
durante la Inscripción Anual del año pasado, tendrás que
confirmarlo de nuevo (y confirmarlo para tu cónyuge si lo
estás inscribiendo). Si cualquiera de los dos es usuario de
tabaco, deben inscribirse en el programa para dejar el tabaco
QuitlineNC a fin de recibir el crédito de bienestar. Puedes
inscribirte en el programa QuitlineNC en cualquier momento
entre ahora y el 18 de noviembre de 2015 para recibir el crédito.
$40
Selecciona un Proveedor de Atención Primaria
(PCP) para ti y todos los dependientes cubiertos y
mira un corto video de PCMH (Hogares Médicos
Centrados en el Paciente).
Entrando en eEnroll, seleccionando un PCP (si todavía no has
seleccionado uno) y viendo el video PCMH (video disponible
a partir del 15 de octubre).
$25
Toma (o actualiza) tu Evaluación de la Salud
y proporciona tus números biométricos
Visitando el sitio Web del Plan Médico Estatal
(www.shpnc.org), haciendo clic en el Portal de Salud
Personal y entrando tu información. Si has actualizado o
completado tu Evaluación de la Salud entre el 1 de noviembre
de 2014 y el 18 de noviembre de 2015, ganarás este crédito
de prima de bienestar para 2016. También puedes actualizar
o tomar tu evaluación por teléfono: 800-817-7044.
$25
$90
TOTAL DE AHORROS MENSUALES:
$14.20
TOTAL DE PRIMA MENSUAL EMPLEADO SOLAMENTE:
4
el Plan Tradicional 70/30
¿QUE HAY DE NUEVO PARA 2016?
Los deducibles anuales, copagos y otros gastos de bolsillo están aumentando para 2016.
Consulta la Comparación de Planes Médicos Estatales de 2016 en la página 6.
Toma nota que la Junta Fiduciaria del Plan Médico Estatal de North Carolina ha decidido posponer la oferta de un
crédito de bienestar para este plan para 2016. Una comunicación previa que te fue enviada por correo había incluido
información sobre un crédito para 2016.
¡Selecciona el plan
apropiado para ti y
tu familia!
CÓMO INSCRIBIRTE/COMPLETAR
LAS ACTIVIDADES DE BIENESTAR:
1.Para inscribirte en o cambiar tu plan, o para completar las actividades de bienestar, visita el sitio Web del Plan
Médico Estatal (www.shpnc.org) y haz clic en Enroll Now (Inscribirse Ahora) para entrar en el sistema eEnroll.
Puedes tener que crear una cuenta si estás usando eEnroll por primera vez.
2. Revisa la información de tus dependientes y haz cambios si es necesario.
3. Confirma y completa las actividades de bienestar aplicables, para reducir tu prima mensual.
4.Revisa los beneficios que has seleccionado. Si estás de acuerdo con tus elecciones, se te pedirá que registres la
inscripción.
5. El paso final es imprimir tu documento de confirmación para tus registros personales.
Visita www.shpnc.org para usar el Calculador de Costos de Beneficios Médicos y comparar lo que podrías pagar bajo
los planes médicos.
5
comparación de Planes Médicos Estatales 2016
CARACTERÍSTICAS DE DISEÑO
DEL PLAN
PLAN MÉDICO DIRIGIDO
POR EL CONSUMIDOR (CDHP)
Dentro de la red
Fuera de la red
PLAN MEJORADO 80/20
Dentro de la red
$600 Empleado
$1,200 Empleado + 1
$1,800 Empleado + 2 o más
Saldo Inicial de
HRA
Fuera de la red
PLAN TRADICIONAL 70/30
Dentro de la red
N/D
Fuera de la red
N/D
Deducible anual
$1,500 Individual
$4,500 Familia
$3,000 Individual $700 Individual
$9,000 Familia
$2,100 Familia
$1,400 Individual
$4,200 Familia
Coseguro
15% de los gastos
elegibles después
del deducible
35% de los gastos
elegibles después
20% de los gastos
del deducible y la
elegibles después
diferencia entre la
del deducible
cantidad permitida
y el cargo
40% de los gastos
elegibles después
30% de los gastos
del deducible y la
elegibles después
diferencia entre la
del deducible
cantidad permitida
y el cargo
50% de los gastos
elegibles después
del deducible y la
diferencia entre la
cantidad permitida
y el cargo
Coseguro
máximo*
N/D
N/D
$3,210 Individual
$9,630 Familia
$6,420 Individual
$19,260 Familia
$4,282 Individual
$12,846 Familia
$8,564 Individual
$25,692 Familia
Máximo de gastos
de bolsillo**
$3,500 Individual
$10,500 Familia
$7,000 Individual
$21,000 Familia
N/D
N/D
N/D
N/D
Máximo de
Bolsillo de Recetas
Incluido en el total de
máximo de bolsillo
Atención
preventiva
$0
(100% cubierto)
Visitas a
Consultorios
15% después del
deducible; $25
añadido a la HRA
si usas PCP en la
Identificación; $20
añadido a la HRA
si usas especialista
Designado de
Blue Options
Hospital
Paciente
Ingresado
15% después del
deducible; $200
añadido a la HRA
si usas hospital
Designado de
Blue Options
$1,054 Individual
$3,162 Familia
$2,500
$2,108 Individual
$6,324 Familia
$3,294
N/D
$0
(100% cubierto)
N/D
$39 por médico
primario; $92 por
especialista
Sólo se cubren
ciertos servicios
35% después del
deducible
$30 por médico
primario; $15 si
usas PCP en tarjeta
de Identificación
$70 por specialista;
$60 si usas
especialista
Designado de Blue
Options
40% después del
deducible
$39 por médico
primario; $92 por
especialista
50% después del
deducible
35% después del
deducible
$233 de copago,
luego 20% después
del deducible; no
se aplica copago
si usas hospital
Designado de Blue
Options
$233 de copago,
luego 40%
después del
deducible
$329 de copago,
luego 30%
después del
deducible
$329 de copago,
luego 50%
después del
deducible
MEDICAMENTOS DE RECETA
Nivel 1
Copago de $12 por
un suministro de
30 días
Copago de $15
por un suministro
de 30 días
Nivel 2
Copago de $40
por un suministro
de 30 días
Copago de $46 por
un suministro de
30 días
Nivel 3
Copago de $64
por un suministro
de 30 días
15% después del
deducible
35% después del
deducible
Nivel 4
25% hasta $100
por un suministro
de 30 días
Nivel 5
25% hasta $132
por un suministro
de 30 días
Copago aplicable
y la diferencia
entre la cantidad
permitida y el
cargo
Copago de $72
por un suministro
de 30 días
25% hasta $100
por un suministro
de 30 días
Copago aplicable
y la diferencia
entre la cantidad
permitida y el
cargo
25% hasta $132
por un suministro
de 30 días
Medicamentos
Preventivos ACA
$0
(100% cubierto)
$0
(100% cubierto)
$0
(100% cubierto)
$0
(100% cubierto)
N/D
N/D
Medicamentos
Preventivos CDHP
15%, sin deducible
15%, sin deducible
N/D
N/D
N/D
N/D
Nota: Para los Planes Mejorado 80/20 y Tradicional 70/30, para los medicamentos de receta de marca no de especialidad para los cuales
hay un genérico disponible, usted pagará el copago genérico además de la diferencia entre el costo del plan del medicamento de marca y el
medicamento genérico, hasta $100 por un suministro de 30 días del medicamento de marca.
* Excluye el deducible. ** Incluye el deducible.
6
primas mensuales 2016
Recuerda que las primas mensuales de abajo sólo se aplican a los miembros Activos. Las primas mensuales para
todos los planes pueden encontrarse en el Sitio Web del Plan Estatal: www.shpnc.org.
PLAN MÉDICO DIRIGIDO POR EL CONSUMIDOR (CDHP)
CON CUENTA DE REEMBOLSO MÉDICO (HRA)
PRIMA
MENSUAL DEL
EMPLEADO
CRÉDITO
DE PRIMA
MENSUAL DE
BIENESTAR
$80.00
($80.00)
$0.00*
Empleado + Hijo(s)
$269.82
($80.00)
$189.82*
Empleado + Cónyuge
$569.14
($80.00)
$489.14*
Empleado + Familia
$600.96
($80.00)
$520.96*
TIPO DE COBERTURA
Empleado
PRIMA
MENSUAL
NETA
PLAN MEJORADO 80/20
TIPO DE COBERTURA
PRIMA
MENSUAL DEL
EMPLEADO
PRIMA
MENSUAL DEL
EMPLEADO
PRIMA
MENSUAL
NETA
Empleado
$104.20
($90.00)
$14.20*
Empleado + Hijo(s)
$384.72
($90.00)
$294.72*
Empleado + Cónyuge
$750.52
($90.00)
$660.52*
Empleado + Familia
$789.42
($90.00)
$699.42*
PLAN TRADICIONAL 70/30
TIPO DE COBERTURA
PRIMA
MENSUAL DEL
EMPLEADO
Empleado
$0.00
Empleado + Hijo(s)
$210.92
Empleado + Cónyuge
$543.46
Empleado + Familia
$578.86
* Supone haber completado todas las actividades de bienestar.
Visita www.shpnc.org para usar el Calculador de Costos de Beneficios Médicos y comparar cuánto podrías pagar
bajo los planes médicos.
7
Los beneficios NCFlex están disponibles para empleados
de agencias estatales, el sistema universitario, colegios
comunitarios selectos o escuelas chárter selectas. Para
participar, debes trabajar 20 horas o más a la semana en un
cargo permanente, probatorio o de tiempo limitado. Para ver
las tarifas completas, visita www.ncflex.org.
$10,000 para ti o tu beneficiario. También paga un beneficio si
sufres ciertas lesiones incapacitantes cuando estás cubierto.
SEGURO VOLUNTARIO DE MUERTE Y
DESMEMBRACIÓN ACCIDENTALES
Este plan de seguro paga un beneficio si sufres una pérdida
o ciertas lesiones incapacitantes resultantes de un accidente
cubierto.
DENTAL
Ofrecemos dos opciones de planes asequibles para
adaptarse a tus necesidades de salud y de presupuesto:
NIVEL DE TARIFAS
OPCIÓN ALTA
SEGURO DE CÁNCER
Puedes escoger entre tres opciones de planes, dependiendo
de tus necesidades de seguro de cáncer y enfermedades
específicas. Abajo se presentan las tarifas para las Opciones
Baja, Alta y Premium:
OPCIÓN BAJA
Empleado solamente
$36.88
$21.22
Empleado y Cónyuge
$73.96
$42.78
Empleado y 1 Hijo
$70.96
$41.04
Empleado y 2+ Hijos
$89.70
$52.28
COSTO POR PLAN
Empleado y Familia
$130.58
$73.22
Opción Baja
$6.38
$10.56
Opción Alta
$15.18
$25.16
Opción Premium
$20.28
$33.54
Tú escoges a tu dentista: dentro de la red o fuera de la red.
VISIÓN
Ofrecemos una selección de tres planes con cobertura
integral de exámenes de los ojos y materiales:
COSTO POR PLAN
EMPLEADO
SOLAMENTE
EMPLEADO Y FAMILIA
Bienestar Básico
Sin costo
N/D
Básico
$5.56
$15.46
Mejorado
$8.58
$22.88
EMPLEADO
SOLAMENTE
EMPLEADO Y FAMILIA
Este beneficio paga un beneficio de bienestar anual para ti
y tu familia. La cantidad del beneficio depende del tipo de
cobertura seleccionada.
ENFERMEDAD CRÍTICA
Este seguro paga un beneficio por enfermedades críticas,
tales como infarto cardiaco, apoplejía, cáncer y otras.
La cobertura paga un beneficio de suma global hasta $15,000
por diagnóstico. Este beneficio puedes usarlo según te
convenga. Las tarifas se basan en la edad del empleado.
Por ejemplo, si tienes 40-44 años de edad, tu prima mensual
es $7.40 y la prima de tu cónyuge también tendrá el mismo
precio sin importar su edad. No hay ningún costo para
los hijos dependientes.
CUENTAS DE GASTOS
CUENTA DE GASTOS DE LA ATENCIÓN MÉDICA
La Cuenta de Gastos Flexible de la Atención Médica
(HCFSA) es una cuenta especial en la cual depositas dinero
que usas para pagar ciertos costos de bolsillo de la atención
médica. Puedes usar una Tarjeta de Conveniencia NCFlex,
que funciona como una tarjeta de crédito o de débito
cuando pagas estos gastos. Puedes aportar tan solo $120
por año del plan o un máximo de $2,550 por año del plan.
PLAN SUPLEMENTARIO TRICARE
Si actualmente tienes beneficios Standard/Extra, Prime o
TRS de TRICARE ofrecidos a través de la Comunidad Militar,
puedes ser elegible para este plan, que paga un beneficio
por los costos no cubiertos por TRICARE. TRICARE y el
Plan Suplementario TRICARE trabajan en conjunto para
maximizar tus beneficios y minimizar tus gastos de bolsillo.
CUENTA DE GASTOS DEL CUIDADO DIURNO DE
DEPENDIENTES
Al igual que la Cuenta de Gastos de la Atención Médica,
puedes aportar fondos antes de impuestos para usar en
el Cuidado Diurno de Niños y de Adultos. Puedes aportar
hasta $5,000 por hogar por año del plan.
NIVEL DE TARIFAS
SEGURO DE VIDA A TÉRMINO DE GRUPO
Este plan paga un beneficio a tu(s) beneficiario(s) si
mueres cuando estás cubierto bajo la póliza. Recuerda que
ésta es estrictamente una Póliza de Vida a Término sin
ningún valor en efectivo. Las tarifas se basan en la edad
del empleado. Por ejemplo, si tienes 40-44 años de edad y
eliges $20,000 en cobertura, tu prima mensual es $2.
COSTO
Empleado solamente
$60.50
Empleado & Hijos
$119.50
Empleado y Cónyuge
$119.50
Empleado y Familia
$160.50
A partir del 1 de septiembre de 2015,
ALEX estará disponible para ayudarte
con tus decisiones de beneficios. ALEX
es un consejero de beneficios en línea que
interactúa contigo para ayudarte a entender
tus necesidades de beneficios. Comienza tu
conversación con ALEX en ncflex.org.
SEGURO BÁSICO DE MUERTE Y DESMEMBRACIÓN
ACCIDENTALES
Este plan de seguro paga un beneficio si sufres una pérdida
resultante de un accidente cubierto. Eres elegible hasta
8
AVISOS LEGALES
Aviso Relativo a los Incentivos de Bienestar
Tu plan médico está dedicado a ayudarte a alcanzar tu mejor salud. Las
recompensas por la participación en un programa de bienestar están
disponibles para todos los empleados. Se te ha proporcionado una
alternativa razonable a la condición de usuario de tabaco (participación
en un programa para dejar el tabaco). Si tu medico recomienda una
alternativa diferente porque considera que el programa que ofrecemos
no es medicamente apropiado, esa recomendación puede adaptarse
para permitirte obtener la recompensa. Llámanos al 855-859-0966
para hacer una solicitud de adaptación.
esperar hasta la próxima Inscripción Anual para hacer el cambio de
cobertura, (salvo que tengas otro evento de cambio de condición
durante el año). Los empleados que terminen la cobertura de un
dependiente a mitad de año pueden inscribir nuevamente a su
dependiente durante ese año si ocurre otro evento de cambio de
condición a mitad de año o en la próxima Inscripción Anual.
Aviso a los Miembros del Plan Médico Estatal para Maestros y
Empleados del Estado Respecto a sus Beneficios de Salud Mental
Bajo la a Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos
de 1996 (HIPAA), Ley Pública 104-191, según enmiendas, los planes
médicos de grupo deben cumplir en general con los requisitos
indicados abajo.
Aviso de Condición de Derechos Adquiridos
El Plan Médico Estatal considera que los Planes Tradicional 70/30 y
Mejorado 80/20 son “planes médicos con derechos adquiridos” bajo
la Ley de Protección de Pacientes y de Atención Médica Asequible
(Ley de Atención Médica Asequible). Según lo permitido por la
Ley de Atención Médica Asequible, un plan médico con derechos
adquiridos puede conservar cierta cobertura médica básica que ya
estaba en vigor cuando la ley fue promulgada. La condición de plan
médico con derechos adquiridos significa que tu plan posiblemente
no incluye ciertas protecciones al consumidor de la Ley de Atención
Médica Asequible que se aplican a otros planes, por ejemplo, el
requisito de prestación de servicios médicos preventivos sin ningún
costo compartido. Sin embargo, los planes con derechos adquiridos
deben cumplir con ciertas otras protecciones al consumidor de la Ley
de Atención Médica Asequible, por ejemplo, la eliminación de los
límites de por vida de los beneficios.
Sin embargo, la ley también permite a los empleadores de los
gobiernos estatales y locales que patrocinan planes médicos optar
por eximir al plan de algunos de estos requisitos por la parte del
plan que es “auto-financiada” por el empleador, en vez de ofrecerse
mediante un póliza de seguro. El Estado de North Carolina ha
decidido eximir al Plan Médico Estatal para Maestros y Empleados
Estatales (Plan Médico Estatal) de los siguientes requisitos:
El requisito que estipula paridad en la aplicación de ciertos
límites a los beneficios de salud mental.
Ese requisito estipula que los planes médicos de grupo (de
empleadores que emplean a más de 50 empleados) que proporcionan
beneficios médicos y quirúrgicos, así como beneficios de salud
mental o de abuso de sustancias adictivas, deben asegurar que los
requisitos financieros y las limitaciones de tratamiento aplicables
a los beneficios de salud mental o de abuso de sustancias no sean
más restrictivos que los requisitos financieros y limitaciones de
tratamiento predominantes aplicables prácticamente a todos los
beneficios médicos y quirúrgicos cubiertos por el plan.
Las preguntas relativas a las protecciones que se aplican y que no se
aplican a un plan con derechos adquiridos, y qué podría ocasionar que
un plan cambie de condición de plan médico con derechos adquiridos
deben dirigirse a Servicio al Cliente llamando al 888-234-2416. También
puedes comunicarte con el Departamento de Salud y Servicios Humanos
en www.healthcare.gov. Como plan con “derechos adquiridos” bajo la
Ley de Atención Médica Asequible, el costo compartido por ciertos
beneficios preventivos puede continuar como lo hace actualmente y
estar basado en el lugar donde se proporciona el servicio.
La ley estatal, bajo N.C.G.S. § 135-48.50 (4), exige que el Plan proporcione
beneficios para el tratamiento de enfermedad mental y de dependencia
química y que los beneficios porporcionados tengan los mismos
deducibles, límites de duración y factores de coseguro que los beneficios
para las enfermedades físicas en general. Los actuales beneficios de
salud mental cumplen con las estipulaciones de la ley estatal.
Inscripción en el Plan de Beneficios Flexibles
(bajo la Sección 125 del IRS) para el Plan Médico Estatal
Si eres un empleado activo, eres elegible para participar en el Plan
de Beneficios Flexibles y hacer que tus pagos de primas del plan de
beneficios médicos se deduzcan en base antes de impuestos. Los
jubilados y miembros con cobertura de continuación de COBRA no
son elegibles para participar porque deben tener ingresos de nómina
actuales para poder deducir de éstos ingresos los pagos de prima.
La exención de estos requisitos federales entrará en vigor para el
año del plan 2016, comenzando el 1 de enero de 2016 y finalizando
el 31 de diciembre de 2016. La elección puede renovarse para los
años del plan subsiguientes.
¿Qué significa esto para ti?
Recuerda que no perderás tu cobertura médica como resultado
de esas elecciones y que tus beneficios de salud mental no están
cambiando. Los beneficios de salud mental del Plan Médico Estatal
son establecidos por los estatutos de North Carolina y por la póliza
del Plan. Los miembros pagan un copago por servicios de consultorio
dentro de la red; después de 26 visitas de salud mental al consultorio
por año de beneficios, los miembros deben buscar autorización para
visitas adicionales a fin de verificar la necesidad médica. El miembro
también tiene la responsabilidad de asegurar que todos los servicios
de hospital de paciente ingresado y de paciente ambulatorio fuera de
la red tengan autorización antes de prestarse los servicios y que los
ingresos de emergencia fuera de la red se autoricen tan pronto sea
razonablemente posible después del ingreso. Los servicios recibidos
en un entorno de hospital de paciente ambulatorio están sujetos al
deducible y coseguro y los servicios de paciente ingresado están
sujetos a un copago de paciente ingresado, el deducible y coseguro.
Para información adicional, consulta tu folleto de beneficios o entra
en www.shpnc.org, selecciona “My Medical Benefits” (Mis Beneficios
Médicos) y revisa la “Tabla de Comparación de Planes”.
El Plan de Beneficios Flexibles permite que cualquier prima que
pagues por la cobertura de beneficios médicos se deduzca de tu cheque
de sueldo antes de la retención de impuestos Federales, Estatales
y de FICA. Al participar, podrás reducir tus ingresos gravables y tu
responsabilidad tributaria, reduciendo así el costo neto de la cobertura
de tu plan médico. El Plan de Beneficios Flexibles está diseñado para
que tu participación sea automática salvo que la rechaces. Si deseas
rechazar la participación y hacer que tus aportaciones se paguen en
base “después de impuestos”, deberás hacerlo a través del sistema
eEnroll. Durante cada período de Inscripción Anual tendrás la
oportunidad de cambiar tu elección de participación.
El Plan de Beneficios Flexibles ofrecido por el Estado es para el
pago de primas del plan de beneficios médicos exclusivamente en
base antes de impuestos y es separado y diferente al NCFlex,
que es administrado por la Oficina Estatal de Recursos Humanos.
Tu cobertura de beneficios médicos sólo puede cambiarse (añadir o
eliminar dependientes) durante el período de Inscripción Anual o a
mitad de año si tienes uno de los eventos calificados descritos en
tu Folleto de Beneficios (disponible en línea en www.shpnc.org).
En todos los casos, el cambio solicitado en la cobertura debe reflejar
el evento de cambio de condición que tuviste (por ejemplo, añadir un
nuevo dependiente a la cobertura debido a un nacimiento).
Aviso sobre los Servicios Relacionados con la Mastectomía
Según lo estipulado por la Ley Derechos de la Salud y Cáncer de la
Mujer de 1998, se proporcionan beneficios por servicios relacionados
con la mastectomía, incluyendo todas las etapas de la reconstrucción y
cirugía para alcanzar simetría entre los senos, prótesis y complicaciones
resultantes de una mastectomía, incluyendo linfedema. For more
information, contact Customer Service at 888-234-2416.
Tu solicitud de un cambio de cobertura debido a un evento de cambio
de condición debe llenarse en línea dentro de los 30 días posteriores al
evento. Si no procesas la solicitud dentro de los 30 días, tendrás que
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State Health Plan
Eligibility and Support Center
100 Benefitfocus Way
Charleston, SC 29492
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2016
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INSCRIPCIÓN ANUAL:
15 DE OCTUBRE – 18 DE NOVIEMBRE DE 2015
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