Acceso a guía - Conselleria de Sanitat Universal i Salut Pública

EN CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA
GUÍA DE ACTUACIÓN
2002
Edita: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat
© de la presente edición: Generalitat Valenciana, 2002
© de los textos: los autores
1ª edición
Coordinación:
José Vicente Ferrer Valls.
Coordinador Cirugía Mayor Ambulatoria. Conselleria de Sanitat.
Participan:
Escuela Valenciana de Estudios para la Salud
Instituto Médico Valenciano
Sociedad Valenciana de Anestesiología y Reanimación
Sociedad Valenciana de Angiología y Cirugía Vascular
Sociedad Valenciana de Cirugía general y Digestiva
Sociedad Valenciana de Cirugía Maxilofacial
Sociedad Valenciana de Ginecología y Obstetricia
Sociedad Valenciana de Oftalmología
Sociedad Valenciana de Ortopedia y Tramatología
Sociedad Valenciana de Otorrinolaringología
Sociedad Valenciana de Pediatría
Sociedad Valenciana de Urología
Colegio Oficial de Enfermería de Valencia
Diseño Gráfico y Maquetación:
Quinto A Estudio Gráfico
Tel.: 963 91 91 58
Imprime:
Gráficas Marí Montañana
Santo Cáliz, 7 -46001 Valencia
Tel.: 963 912 304
ISBN: 84-482-3104-X
Depósito Legal: V-1699-2002
PRESENTACIÓN
En los últimos veinticinco años hemos sido testigos de cómo cambiaba nuestra
forma no sólo de concebir la política, sino también de entender la asistencia sanitaria.
Han sido décadas de análisis, de replanteamientos, de adaptación, de mejora en
las técnicas diagnósticas y terapéuticas y de enormes avances en el campo tecnológico.
Décadas en las que ha ido en aumento la preocupación por la calidad asistencial y
por el trato dispensando al paciente.
En estos años, el principio de “la salud no tiene precio” impuso la prioridad de
aumentar el número de recursos disponibles. Sin embargo, el tiempo hizo que esa filosofía,
que definió el desarrollo sanitario en la década de los sesenta y setenta, se reorientara
hacia la búsqueda de la eficiencia en el uso de los recursos, es decir, hacia la consecución
de la mejor calidad asistencial al menor coste.
El aumento constante del gasto sanitario y el crecimiento en la demanda de los
servicios obligaba a favorecer un crecimiento sostenible del Sistema. Sólo de esa forma era
posible lograr su pervivencia y con ella, la de principios constitucionales como el de equidad
o gratuidad y de logros como el que representa el Catálogo Nacional de Prestaciones.
Es en este complejo contexto político y social, en el que surgen, en la década
de los noventa, nuevos modelos organizativos que buscan racionalizar el internamiento
clínico, a través de la ambulatorización de los procesos.
Nacen así las llamadas "alternativas a la hospitalización convencional" y con
ellas, unidades como las de Cirugía Mayor Ambulatoria (UCMA), las de Hospitalización a
Domicilio (UHD) y los hospitales de día polivalentes médico-quirúrgicos.
Su expansión ha permitido reducir la estancia media y con ella el uso del recurso cama; asimismo han contribuido a disminuir, de forma progresiva, la demora y la
espera quirúrgica.
El tiempo además ha ayudado a demostrar que su aplicación aumentaba el nivel
de satisfacción y seguridad del paciente, al eludir el internamiento y permitir su recuperación postoperatoria precoz en el propio domicilio.
5
A estos factores, de tipo organizativo o económico, hay que añadir otros esta vez
de índole clínica que también explican el por qué de su auge.
Los avances en las técnicas anestésicas, la introducción de técnicas quirúrgicas menos
traumáticas e invasivas, la mejora del soporte no hospitalario a los pacientes, conjugado todo
ello con un cambio en la mentalidad de profesionales y pacientes, ha ayudado también a conformar
la base en la que apoyar el espectacular desarrollo de la Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA).
Sin embargo, la puesta en marcha y el éxito ulterior de este tipo de programas
asistenciales está supeditado, en gran medida, a condicionantes como el de protocolizar
minuciosamente todo el circuito asistencial para lograr así una aplicación, óptima y eficiente,
de este tipo de cirugía.
Ante este hecho, la Conselleria de Sanitat, dentro de su estrategia global de
consolidación y mejora de las alternativas a la hospitalización convencional, ha querido
elaborar una Guía de Actuación Clínica, específica para el ámbito de la Cirugía Mayor
Ambulatoria, y que ayude a reducir, en la medida de lo posible, la variabilidad que existe, en estos momentos, en la práctica médica.
Esta Guía, fruto de la evidencia científica, surge del consenso con las sociedades
científicas de nuestro ámbito autonómico.
Esta metodología de trabajo, infrecuente en el Sistema Nacional de Salud, la
hemos empleado porque queríamos que las recomendaciones recogidas en sus páginas
y que iban a condicionar en el futuro la conducta diagnóstica-terapéutica de nuestros
profesionales, fuesen conocidas, discutidas y consensuadas por los profesionales
sanitarios de nuestra Comunidad.
Su aparición, estoy seguro, va ayudarnos a aumentar la calidad, la efectividad y la
eficiencia del proceso de atención médica. Además va a permitir mejorar la integración y la
coordinación de los recursos sanitarios de que disponemos. Va a contribuir también a
aumentar la confortabilidad y la seguridad de nuestros pacientes. Y sobre todo, va a ayudarnos
a humanizar, un poco más si cabe, la atención médica que estamos dispensando.
Serafín Castellano Gómez
Conseller de Sanitat
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PRÓLOGO
La presente Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria, representa y reúne
de hecho, el esfuerzo y entusiasmo de muchos profesionales de nuestra Sanidad,
dispuestos a trabajar por la modernización de nuestros hospitales, mejorando la calidad
de la atención a nuestros pacientes, último y verdadero motivo de nuestros esfuerzos.
Las alternativas a la hospitalización tradicional suponen un gran reto, tanto para
el conjunto del sistema sanitario como para todos sus profesionales. De hecho no se trata
tan sólo de crear unas infraestructuras que permitan la ambulatorización de pacientes o
faciliten unas estancias más cortas, sino más bien de una nueva forma de trabajo y
organización de la asistencia sanitaria. Tanto es así, que para su aplicación es necesaria la
implicación de todo el personal sanitario, desde la dirección de los hospitales, pasando
por admisión, servicios centrales, el bloque quirúrgico..., hasta la asistencia primaria.
Para ello, debe promoverse la creación de circuitos específicos que afecten a todo
el proceso asistencial, desde la sospecha diagnóstica en primaria, hasta la resolución
quirúrgica y la participación del médico de familia en su seguimiento postoperatorio. Se
trata de reorganizar la actividad que habitualmente se realiza sobre un tipo de pacientes
concretos y actuar de acuerdo a protocolos previamente establecidos por el conjunto de
los profesionales, confeccionados sobre la base de la experiencia clínica y la evidencia
científica. Sólo un sistema sanitario como este, con la aplicación de “Guías de
Actuación” es capaz de adaptarse al paciente, y evitar que éste tenga que supeditarse
en exceso a las cargas organizativas de los distintos centros.
La experiencia nos ha demostrado que el establecimiento de estos circuitos
específicos, y de protocolos de actuación, mejora enormemente la calidad asistencial. Puesto
que se basan en el consenso profesional, trasmiten a los profesionales que los ponen en
práctica y con ello a los pacientes, coherencia y satisfacción, permite reordenar el conjunto
de la atención sanitaria, desde la asistencia primaria hasta la especializada, ambulatoria u
hospitalaria, y finalmente mejora la atención al paciente y la humanización de la asistencia.
Los profesionales de enfermería cumplen un papel fundamental en el desarrollo de
la Cirugía Mayor Ambulatoria, donde además tienen la oportunidad de ganar un verdadero
protagonismo frente al paciente y verse recompensados de acorde a su formación
profesional, actuando como punto de apoyo entre la estructura hospitalaria y el paciente,
y siendo, en definitiva, parte responsable del seguimiento y resolución del proceso.
7
Para el desarrollo de esta actividad, hemos apostado como infraestructura
básica, para la recepción y seguimiento del paciente durante su estancia en el hospital,
por los HOSPITALES de DÍA MÉDICO-QUIRÚRGICOS, entendiendo que dichos hospitales
deben organizarse estrictamente como UNIDADES DE ENFERMERÍA, que realizan sus
funciones ajustadas al protocolo y con el apoyo de los distintos especialistas.
Mediante este sistema organizativo, pueden resolverse un gran número de
procesos sin necesidad de que el paciente ingrese, evitando el alejamiento de su entorno
familiar en los tratamientos prolongados, disminuyendo drásticamente las complicaciones
propias de la hospitalización y restando sensación de gravedad al paciente.
Espero con todo ello, que los protocolos de actuación de este libro, consensuados
por las Sociedades Científicas, sirvan de acicate para dar un fuerte impulso a la Cirugía
Mayor Ambulatoria, que nos permita alcanzar los niveles recomendables de calidad
y proporcionalidad, para así ofrecer las mejores opciones terapéuticas a nuestros
profesionales y el mejor tratamiento a nuestros pacientes.
Marciano Gómez Gómez
Subsecretario para la Agencia Valenciana de la Salud
Conselleria de Sanitat
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INTRODUCCIÓN
Prestar al paciente la mejor atención posible, aplicando las técnicas anestésicas
y quirúrgicas más modernas, y los cuidados perioperatorios más adecuados, es algo que
de forma innata está presente en la mente de todos los profesionales de la Sanidad.
Hay una frase de uso habitual, a la vez que clarificadora, que dice: “sólo puede
darse de alta el mismo día que se anestesia y se interviene a un paciente, cuando se
realiza con la mayor minuciosidad posible y utilizando los procedimientos y tecnología
menos invasivos”, y que da un idea del verdadero alcance que tiene para un Sistema
Sanitario el desarrollo de la Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA).
Todos los expertos reiteran en la presente GUÍA, como el desarrollo de la CMA
aporta enormes beneficios y mejoras para el paciente, los profesionales y el Sistema
Sanitario, a la vez que facilita un cambio en nuestro hábito de organización asistencial,
acercándonos y adaptándonos más a las necesidades del paciente.
En realidad todos estos aspectos son ampliamente conocidos y aceptados por
todos los profesionales, que además lo demuestran día a día, con su implicación,
colaboración y entusiasmo en el desarrollo de la CMA . Tanto es así que hemos vivido en
los últimos años, un fuerte desarrollo de la CMA en nuestra Comunidad, situándonos en
la actualidad a la cabeza de las Comunidades que más actividad realizan (29,4% del
total de la actividad quirúrgica programada, con exclusión de la cirugía menor), por
detrás del País Vasco con 34,1%. Una actividad global para los meses de enero y febrero
de 2002, del 34%, pone de manifiesto el imparable ascenso de la CMA , gracias al
esfuerzo y convencimiento de todos los profesionales y gestores de nuestra Comunidad.
Debemos situarnos sin embargo, en la realidad del conjunto de los países
con un Sistema Sanitario avanzado, que consiguen índices de sustitución de los 20
procedimientos más frecuentes por encima del 60-70%, y que nos da una idea del
camino que todavía nos queda por recorrer.
La implantación de potentes circuitos de ambulatorización en nuestros hospitales,
no sólo promueve la tecnificación e implantación de procedimentos miniinvasivos, reduciendo
la morbilidad y mejorando la eficacia, sino que facilita el uso adecuado de los recursos
de hospitalización, dando a nuestros hospitales de agudos, su verdadera dimensión de
centros altamente tecnificados y resolutivos, a la vez que más humanizados.
9
Todos sabemos, que al realizar una intervención quirúrgica o un procedimiento
diagnóstico-terapéutico invasivo, sin ingreso, estamos llevando a cabo una nueva forma
de asistencia al paciente, adaptándonos a sus verdaderas necesidades y reordenando
nuestra concepción habitual de trabajo para su beneficio. Además, el impulso en el
protagonismo que asumen los profesionales de enfermería en el desarrollo de las
alternativas a la hospitalización tradicional y la oportunidad de implicar verdaderamente a
la Asistencia Primaria en el proceso, permite poner al paciente en el punto central de la
organización sanitaria, abriéndonos las puertas de la excelencia en la atención al paciente.
No cabe duda de que la realización de los presentes protocolos, que conforman esta
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria, han sido posible gracias al entusiasmo
y esfuerzo de muchos profesionales, de la mano de las correspondientes Sociedades
Científicas, y van suponer un punto de encuentro y apoyo para la mejora de la CMA en
nuestra Comunidad, que sin duda será referente en otras Comunidades.
José Vicente Ferrer Valls
Coordinador Cirugía Mayor Ambulatoria
Conselleria de Sanitat
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ÍNDICE DE MATERIAS
Presentación
Serafín Castellano Gómez. Conseller de Sanitat.............................................................. 5
Prólogo
Marciano Gómez Gomez. Subsecretario para la Agencia Valenciana de Salud................... 7
Introducción
Jose Vicente Ferrer Valls. Coordinador Cirugía Mayor Ambulatoria ....................................... 9
SECCIÓN I
INTRODUCCIÓN Y GENERALIDADES
I. Presente y futuro de la CMA en España.
Autor: Juan Marín Morales. Presidente Comité Científico.
Asociación Española de Cirugía Mayor Ambulatoria..................................................... 15
II. La Ambulatorización de Procedimientos Quirúrgicos
y Diagnósticos Terapéuticos Invasivos como Motor de la Modernización de los Hospitales.
Autor: José Vicente Ferrer. Coordinador Cirugía Mayor Ambulatoria.
Conselleria de Sanitat............................................................................................... 29
III. Integración de los circuitos de ambulatorización, en la organización del hospital:
Recepción de pacientes el mismo día de la intervención. CMA integrada en la actividad
quirúrgica. Recepción de pacientes intervenidos pendientes de ingreso.
Autor: Michol González. Directora Médico. Hospital Cruces de Bilbao........................... 39
IV. Organización de un Circuito Específico para el desarrollo de un programa de CMA.
Autor: Eugenio Tejerina. Director Hospital Malvarrosa.................................................. 49
V. Papel clave de los profesionales de enfermería en la organización
y humanización de la CMA.
Autor: Juan José Tirado. Amparo Carbonell. Colegio Oficial de Enfermería de Valencia.... 61
VI. Claves para una implantación de la CMA sin dificultades.
Autor: José Luís Porrero.
Jefe de Sª Cirugía General y Digestiva. H. Gregorio Marañón-Cantoblanco. Madrid......... 75
VII. La acreditación de programas de CMA.
Autor: José Manuel L. de Guevara. Director Médico. Hospital de Bidasoa.
Hondarribia. Guipúzcoa............................................................................................ 85
11
VIII. La formación continuada en CMA.
Autor: Cristóbal Zaragozá. Jefe de la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria.
H. General Universitario de Valencia.......................................................................... 99
SECCIÓN II
CAMBIOS ORGANIZATIVOS. CONSELLERIA DE SANITAT
Propuesta de la Organización de la CMA integrada en los recursos del hospital.
Autores: Subsecretaría para la Agencia Valenciana de la Salud. .......................................... 113
SECCIÓN III
DOCUMENTOS DE CONSENSO CON LAS SOCIEDADES CIENTÍFICAS
Documentos de Consenso con las Sociedades Científicas............................................. 130
I.Consenso en Circuitos de Ambulatorización.
Circuitos de Ambulatorización: Unidades de Cirugía Mayor Ambulatoria.
Hospitales de Día Médico-Quirúrgicos. Plan Funcional..................................................... 133
II. Consenso en Protocolos de Actuación.
1. Información al Paciente de los Circuitos y Funcionamiento del Programa de CMA.
Necesidad de una imagen institucional del Programa..........................................
2. Consentimiento informado del programa de CMA.................................................
3. Selección de pacientes. Criterios de inclusión y exclusión médicos y sociales........
4. Seguimiento en la "Sala de Readaptación al Medio". Requerimientos al alta..........
5. Selección de patologías susceptibles de CMA e informe de alta con cuidados
y alertas específicos. Otras informaciones complementarias................................
-
Especialidad
Especialidad
Especialidad
Especialidad
Especialidad
Especialidad
Especialidad
Especialidad
Especialidad
de
de
de
de
de
de
de
de
de
145
149
153
161
169
Angiología y Cirugía Vascular.
Cirugía General y Digestiva.
Cirugía Maxilofacial.
Ginecología y Obstetricia.
Oftalmología.
Otorrinolaringología.
Ortopedia y Traumatología.
Pediatría.
Urología.
6. Encuesta de seguimiento del dolor y de satisfacción
(a las 24 horas, en su domicilio)........................................................................ 235
Índice de autores y colaboradores................................................................................ 243
Índice de abreviaturas................................................................................................ 246
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SECCIÓN I
I NTRODUCCIÓN
Y
G ENERALIDADES
13
I. PRESENTE Y FUTURO DE LA CIRUGÍA
MAYOR AMBULATORIA EN ESPAÑA
DR. JUAN MARÍN MORALES
Presidente Comité Científico
de la Asociación Española de
Cirugía Mayor Ambulatoria
1.1.- INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS GENERALES
La práctica de la medicina actual, se enfrenta al reto de proporcionar una asistencia
de calidad a un coste razonable, lo que significa revisar algunas de nuestras prácticas y
eliminar aquellas obsoletas e innecesarias. Hay que buscar soluciones que mejoren la
atención de nuestros pacientes. La Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) es una de esas
soluciones pues se trata de una práctica científica reconocida y segura que pretende dar
una respuesta más acorde a la realidad demográfica, epidemiológica, tecnológica y económica de nuestro entorno. Los efectos de la CMA son conocidos por todos: Facilita una
organización de la asistencia por niveles de cuidados simplificando procesos diagnósticos
y terapéuticos, se favorece una atención más personalizada y una mayor satisfacción del
paciente aumentando el protagonismo de determinados procesos no graves (hernias,
cataratas), pero que interfieren en la calidad de vida de los pacientes, se incrementa la
actividad productiva de los quirófanos y se contribuye a la reducción de las demoras
medias de los pacientes en listas de espera quirúrgica. Por lo tanto existen unos elementos
básicos de esta modalidad asistencial que son convenientes para el paciente y beneficiosos
para el hospital y los mismos profesionales sanitarios.
A. VENTAJAS PARA EL PACIENTE:
1. Menor interrupción de su vida cotidiana, especialmente importante en cirugía
pediátrica
2. Mayor flexibilidad a la hora de elegir fecha y momento de la intervención,
minimizándose los riesgos de suspensión de la misma en comparación con la
programación quirúrgica tradicional.
3. Menor riesgo de infección nosocomial
4. Menor alteración de las actividades familiares en términos de viajes, costes..
Impuestos por una estancia hospitalaria convencional.
DESVENTAJAS: Necesidad de apoyo en su domicilio y contar con una persona
responsable durante las primeras 24-48 horas del postoperatorio.
Las diferentes encuestas de satisfacción tras la CMA muestran altos grados de
aceptación por los pacientes entre el 80-90%
La CMA es un campo donde se establece una relación médico-paciente diferente,
más en consonancia con la realidad actual, menos paternalista y más negociada. Las posibilidades de información al paciente, capacidad de elección y decisión, consideración de
sus condiciones sociales y psicológicas, constituyen la piedra angular de esta modalidad
asistencial.
16
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
B. VENTAJAS PARA EL HOSPITAL:
1. Modalidad costo-efectiva que permite reconversión-cierre de camas para
aquellos pacientes que realmente las necesitan.
2. Incremento de la capacidad productiva de los quirófanos
3. Reducción de tiempos de espera
DESVENTAJAS: Aumento de la complejidad de los pacientes ingresados.
C.
1.
2.
3.
4.
VENTAJAS PARA EL PERSONAL SANITARIO:
Programación quirúrgica más efectiva
Mayor eficiencia del quirófano
Trabajo en equipo multidisciplinario
Uso alternativo de camas liberadas para nuevas técnicas, intervenciones...
DESVENTAJAS: la necesidad de contar con clínicos experimentados y las limitaciones
en la docencia de residentes.
La verdadera importancia de la CMA radica en gran medida en una nueva actitud
y comportamiento, por un lado, ante las expectativas de los pacientes que quieren una
atención cada vez más ágil, rápida y eficaz; y por otro, ante la necesidad de mejorar el uso
de los recursos limitados. La CMA proporciona el marco ideal para satisfacer estas aspiraciones, permitiendo un microcosmos donde pasar de la teoría a la práctica, reorientando la
atención hospitalaria hacia las necesidades de los pacientes. El enorme aumento de la
demanda y la necesidad de reducir los altos costes de la hospitalización han contribuído
al desarrollo de esta innovadora estructura de trabajo que constituye la CMA. La expansión
de la CMA es un hecho que no se puede ignorar y que se ha visto favorecido por la aparición
de técnicas anestésico-quirúrgicas menos agresivas y por un cambio de determinadas
prácticas médicas (Ej: la tendencia a disminuir la estancia media o la recomendación de
deambulación precoz después de la cirugía).
Durante los últimos años están ocurriendo cambios importantes en la práctica
clínica que afectan a la organización asistencial y a la relación médico-paciente. Un vocabulario nuevo aparece en las diferentes reuniones y publicaciones científicas: asistencia
orientada al paciente, coste-efectividad, reingeniería, medicina basada en la evidencia,
equipos multidisciplinarios, etc., gestión por procesos..., frases que expresan una novedosa
forma de hacer las cosas que está originando profundas transformaciones estructurales
en la medicina y cirugía actual.
17
La CMA como concepto innovador (organizativo, cualitativo, terapéutico y económico)
se adapta perfectamente a estos cambios introduciendo importantes modificaciones en los
tres aspectos fundamentales de la práctica quirúrgica: asistencial, docente e investigador.
Las ventajas se traducen en un uso racional y eficiente de los recursos existentes (al disminuir
el coste unitario de los procesos tratados), en un aumento de la capacidad productiva (potencialidad para reducir listas de espera) y un alto grado de satisfacción de los pacientes.
Los "signos vitales" de este buen servicio serían, una adecuada supervisión y
liderazgo, trabajo en equipo, uso de protocolos basados en la evidencia científica y contar con
unidades específicas cómodas para los pacientes, y que faciliten la labor de los profesionales.
La CMA y las Unidades de Cirugía Mayor Ambulatoria se convierten así en un
excelente "escaparate" de las posibilidades que ofrece una atención moderna y efectiva
basada en razones de tipo científico, de seguridad, calidad y bienestar para los pacientes.
DEFINICIONES
La Guía de organización y Funcionamiento del Ministerio de Sanidad y Consumo
(1993) define la CMA como la atención a procesos subsidiarios de cirugía realizada con
Anestesia general, local, regional o sedación que requieren cuidados postoperatorios
poco intensivos y de corta duración, por lo que no necesitan ingreso hospitalario y pueden
ser dados de alta pocas horas después del procedimiento (1). En otras palabras se podría
decir que la CMA es un óptimo modelo de asistencia quirúrgica multidisciplinaria que
permite tratar a determinados pacientes de una forma segura y efectiva, sin necesidad
de contar con una cama de hospitalización tradicional (2). La definición de CMA implica
que el paciente pasa la noche antes de la operación y la noche después de la cirugía en
su domicilio.
La “verdadera” CMA es...
• Que el paciente pueda volver a su casa el
mismo día de la intervención, sin tener que
pernoctar en el hospital.
• Procesos tratados previamente con ingreso
• No uso de la cama como recurso terapéutico
18
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
El término más conocido en España es el de Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA)
para diferenciarla de la cirugía menor ambulatoria que incluye procedimientos de muy
baja complejidad y que en nuestro país nunca se han realizado con ingreso hospitalario,
asociándose habitualmente a la anestesia local.
Por otro lado, la necesidad de facilitar la atención a los procesos de CMA ha dado
lugar al desarrollo de unidades específicas conocidas como UCMA que son definidas en la
Guía como organización de profesionales sanitarios, que ofrece asistencia multidisciplinaria
a procesos mediante CMA, y que cumple unos requisitos funcionales, estructurales y
organizativos de forma que garantiza las condiciones adecuadas de calidad y eficiencia
para realizar esta actividad.
La cirugía de Corta Estancia incluye la realización de intervenciones que necesitan
de 1 a 3 días de hospitalización, uso de cama hospitalaria, pernocta en el hospital, y se
requiere toda la infraestructura de personal y recursos de la hospitalización de agudos
por lo que a todos los efectos se debe considerar como cirugía con ingreso aunque con
una buena gestión de las camas.
1.2.- REPERCUSIONES DE LA CMA EN LA ACTIVIDAD HOSPITALARIA
Y EN LA CALIDAD ASISTENCIAL
CALIDAD ASISTENCIAL
1. IMPACTO EN LA ACTIVIDAD HOSPITALARIA
Como alternativa a la hospitalización convencional, la CMA tiene la capacidad de
ahorrar estancias y camas, liberando recursos para hacer más CMA o usos alternativos. La
implantación de la CMA no sólo ahorra estancias en los pacientes susceptibles de ser
intervenidos de forma ambulatoria, sino que también contribuye, por analogía, a disminuir
las estancias de los pacientes ingresados. Así por ejemplo, según datos del Insalud, en el
período 1996-98 la EM de la hernia unilateral ha disminuído desde 3.7 días a 2.9 mientras
que el índice de sustitución ha aumentado desde el 17% al 21.2% (3).Permite, por lo
tanto aumentar la actividad quirúrgica sin la limitación de la disponibilidad de camas y
disminuir los tiempos y listas de espera. Este aumento de la eficiencia puede constituir
un factor de atracción de pacientes de otras áreas con demoras importantes, aunque
siempre la calidad debe presidir nuestras actuaciones, de tal manera que los pacientes
digan " voy a ese hospital no sólo porque me atienden antes sino porque me operan mejor".
19
2. IMPACTO EN LA CALIDAD ASISTENCIAL
La calidad ha sido siempre una preocupación ética y científica de los profesionales
sanitarios. En los últimos años este interés ha desbordado ampliamente el ambiente profesional y ha emergido con fuerza en los Consejos de Administración de las Instituciones
y empresas en general. La explicación de este fenómeno parece estar relacionada con el
hecho de que se ha podido comprobar que la no-calidad puede alcanzar hasta un 20-25%
del coste total de la prestación de un servicio o de la elaboración de un "producto". Las
estimaciones realizadas sobre el coste de un programa de calidad, indican que éste
puede llegar a ser un 2%; así pues, existen posibilidades ciertas de disminuir los costes
y además, ofrecer servicios de mayor calidad.
El desarrollo de un programa de calidad en la UCMA es también una garantía
para "hacer bien las cosas, y hacerlas a la primera" además de favorecer la implicación de
los clínicos en actividades que buscan la mejora en el cuidado del paciente.
Según las diversas encuestas de aceptación, los aspectos que más valoran los
pacientes tienen que ver con la comodidad de las instalaciones, la atención personalizada,
la puntualidad y los resultados. Las UCMA representan estructuras organizativas idóneas
donde es más fácil establecer un flujo ágil de pacientes independiente de la circulación
tradicional del hospital, protocolizar las actividades (criterios de selección y evaluación,
alta y seguimiento) y lo que es más importante, su medición y evaluación. En la pasada
década hemos evolucionado desde las primeras experiencias piloto o individuales y por
servicios a unidades multidisciplinarias, incluso con gestión autónoma, que ofrecen a los
profesionales más responsabilidad en la organización de todo el proceso asistencial,
incluyendo la gestión de los recursos necesarios.
Según datos del INSALUD referidos al año 2000: el 15% de los hospitales tenían
unidades de CMA con quirófanos y estructuras de apoyo específico de CMA, un 44%
presentaban quirófanos comunes con la cirugía con ingreso pero con dispositivos de
apoyo específico de CMA, y el 41% restante realiza CMA en las mismas instalaciones que la
cirugía con ingreso (4). Las UCMA no serán posibles en todos los Centros, sólo resultará
costo-efectivo en aquellos con niveles de actividad media-alta.
3. IMPACTO ECONÓMICO
La CMA tiene la capacidad de aumentar la productividad y eficiencia con menor
coste por proceso. Esta reducción de costes frente a la cirugía con ingreso se estima
20
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
entre un 25-30%, pues aunque el coste de la intervención es similar, si se reducen los
derivados del ahorro de estancias, como hostelería y personal. Quizás lo importante es
conseguir que la producción sea proporcional a los recursos invertidos, que el gasto sea
eficazmente realizado y que el paciente perciba con satisfacción la atención sanitaria
que recibe.
A pesar de estas ventajas hay resistencias, que no se pueden ignorar, a la hora de
cambiar hacia un modelo asistencial como el que propone la CMA: la inercia organizativa
tradicional no favorece los cambios, la falta de instalaciones adecuadas, la necesaria
flexibilidad que discrimine según el rendimiento y calidad de las actividades profesionales y una mayor implicación de los médicos son dificultades que impiden una mayor
expansión. Cuando el cirujano piensa en adelantos de la asistencia quirúrgica, lo hace
casi exclusivamente en términos de nuevas técnicas quirúrgicas como los transplantes, la
cirugía laparoscópica, etc., pasando inadvertidas y siendo infravaloradas (en más veces
de las deseables) otras innovaciones de carácter organizativo como la CMA.
1.3.- EVOLUCIÓN CMA EN ESPAÑA
De forma esquemática, podríamos distinguir tres etapas en el desarrollo y expansión
de la CMA en España: 1ª Constatación y viabilidad (1990-94), 2ª Etapa de crecimiento
(1995-99) y 3ª Madurez.
Durante los años 80 el interés por la CMA en nuestro país era muy escaso o prácticamente nulo. El concepto adquiere visibilidad ante los pacientes, clínicos y gestores a
comienzos de los 90 gracias a las experiencias de determinados grupos que constatan
la existencia de la CMA y demuestran su viabilidad. Como referencias de esta primera
etapa tenemos el Congreso Nacional de Cirugía Ambulatoria que tuvo lugar en Barcelona en
1992;el informe sobre Cirugía Ambulatoria elaborado por la Agencia de Evaluación de
Tecnología Médica de Cataluña; la edición de la Guía de Organización y Funcionamiento
de la CMA por el Ministerio de Sanidad y Consumo en 1993; la comisión para la
Elaboración de pautas y recomendaciones para el desarrollo de la CMA de la Sociedad
Catalana de Cirugía (1993) y la creación de la Asociación Española de Cirugía Mayor
Ambulatoria (ASECMA) en 1994 en Toledo. El interés por la CMA se manifestó al introducirse
como objetivo en los Contratos Programa o de Gestión del INSALUD y las Comunidades
Autónomas, incluyendo un listado básico de procesos.
21
La etapa de crecimiento de la CMA (1995-99) coincide con el 2º Congreso
Nacional de Cirugía Ambulatoria celebrado en Sevilla en 1995, y es una mayor aceptación
de esta práctica clínica por parte de los profesionales y pacientes lo que permite su
expansión como se comprueba en el incremento progresivo del numero y tipo de procesos
incluídos en CMA así como en el número de hospitales y unidades de CMA. Ha sido también
la fase de análisis económicos que ha puesto de manifiesto el ahorro en estancias
hospitalarias innecesarias, la disminución en el coste unitario por proceso y en algunos
casos la reducción de camas debido a la consolidación de la CMA.
La obtención de datos fiables para el conjunto del Estado es difícil y no existe un
sistema de información específico y homogéneo para CMA. Según datos del INSALUD el
ritmo de crecimiento del período 1994-98, en cuanto al volumen de procedimientos, fue
superior al 180% (siendo en 1998 un 30% superior a 1997). Paralelamente, para el
mismo período el crecimiento de la cirugía programada con ingreso fue del 6% y la
Estancia media quirúrgica descendió un 11% (5). Los Índices de sustitución (IS) (procesos
realizados por CMA/total procesos de CMA x 100) para INSALUD alcanzaban el 33% (1996)
y 43% (1998). Este crecimiento ha sufrido una ralentización en los últimos años, de
tal manera que el crecimiento en 1999 fue sólo del 3,3%, destacando los incrementos
en cirugía de cataratas, varices y colecistectomía. En sentido opuesto se comportan los
legrados, amigdalectomías y cirugía del hallux valgus, disminución probablemente
imputable a una menor demanda y a la sustitución por técnicas mini-agresiva (5). En
las Comunidades Autónomas transferidas también ha habido un crecimiento sostenido lo
que ha permitido alcanzar Índices de sustitución apreciables: en Andalucía durante 1998
se realizaron 41.127 intervenciones de CMA lo que represento un aumento de la actividad
del 20% respecto a 1997 y alcanzando para un grupo de 38 procesos un IS del 50% (6).
En esta Comunidad (Andalucía) la consideración de CMA engloba procesos resueltos en
horario de tarde, que no generan ingreso o estancia si el alta del paciente tiene lugar
durante la mañana del día siguiente, lo que dificulta las comparaciones. También en el
País Vasco el número de intervenciones de CMA pasaron de 25.685 en 1999 a 26.441
en 2000 lo que representa el 34,1% del total de cirugía programada. En esta Comunidad
destaca los procedimientos sobre cristalino (GRD39) con una ambulatorización del 97,5%,
por el contrario los procedimientos sobre hernia inguinal (GRD 162) presentan discretos
porcentajes de ambulatorización 18,8% (7). En Cataluña, en los 8 hospitales del Instituto
catalán de la Salud (ICS) se realizaron 21.662 proceso de CMA en 1999 y 26.726 en
2000 lo que representan porcentajes del 20 y 23% del total de intervenciones(8).
No obstante estas cifras quedan aun lejos de lo que los profesionales consideran
óptimo según los estudios Delphi realizados en España (9).
22
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
Œndices de sustituci n: estudios Delphi /INSALUD
Proceso
Gabbay
1987
Grainger Colomer
1993
1994
Gral.
1996
INSALUD
1998
Hernia I.
55 %
70 %
70 %
80 %
21 %
Fist/Fis
40 %
-------
88 %
70 %
28 %
Varices
55 %
90 %
-------
70 %
20 %
Hemorrd.
-------
-------
60 %
-------
24 %
Cataratas
20 %
60 %
80 %
60 %
55 %
La última encuesta de la International Association for Ambulatory Surgery (IAAS)
realizada en varios países de la OECD muestra variabilidad en los porcentajes de realización de
CMA en los 18 procesos más frecuentes. Sin alcanzar los niveles de EE UU (89%), quizás se
pueda establecer en nuestro país un objetivo similar al de otros países con sistema sanitario
predominantemente público como el Reino Unido donde se alcanzan niveles del 60% (10).
International survey IAAS
1996-99
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
AUS
B
CDN
DK
F
23
IRL
NL
NZ
SP
UK
De los datos expuestos parece que la implantación de la CMA en nuestro país
es aun deficitaria y bastante heterogénea: existiendo todavía un ámplio margen para la
sustitución de la cirugía con ingreso por CMA.
Otro factor a considerar es la variabilidad en esta implantación entre algunas
comunidades y dentro de los hospitales de una misma comunidad que reflejan variaciones
en la cultura profesional, estilos de práctica clínica así como en la oferta de recursos del
sistema sanitario (3). Casi el 70% de la cirugía programada puede hacerse sin ingreso,
lo cual representa un importante esfuerzo organizativo a la hora de seleccionar y programar
a los pacientes con los criterios de seguridad y protocolización en todas las actividades.
Todavía muchos procesos adecuados para CMA son realizados con ingreso lo que causa
2 efectos: 1) Estos pacientes son inadecuadamente ingresados y sometidos a los riesgos
de una hospitalización innecesaria, privándoseles de la recuperación en su entorno habitual.
2) Los pacientes que por el contrario, sí tienen indicación de hospitalización (patologías
serias o inadecuadas por causa social...) han de esperar a que esas camas se desocupen.
Por otro lado, parece que el aumento de actividad en CMA ha sido de carácter
aditivo, para atender la demanda previa no asistida, y no para sustituir la realización de
Evoluci n CMA y cirug a programada con ingreso
(INSALUD)
INGR.
CMA
400000
350000
300000
250000
200000
150000
100000
50000
0
1994
1995
1996
24
1997
1998
1999
2000
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
cirugía con ingreso. El incremento de la CMA va paralelo a valores estables de la cirugía
programada con ingreso (3)
La 3ª etapa enunciada anteriormente sería la madurez y consolidación definitiva de
la CMA como una práctica incardinada con el resto de actividades del hospital, pero de
forma ideal, sin mezclar circuítos y pacientes con diferentes necesidades de cuidados. La
instauración prioritaria de UCMA con una distribución territorial adecuada a las necesidades
del área geográfica de influencia, y una financiación específica para los procesos de CMA
parecen actuaciones incentivadoras de la CMA que ya están en marcha en nuestro país.
También se hace necesaria una política basada en la calidad y productividad que atraiga a los
profesionales más cualificados y competentes. En el aspecto cualitativo existen Indicadores clínicos que miden el proceso y los resultados en CMA (fallos en la cita para intervención, suspensiones, ingresos no previstos, tiempo de recuperación postoperatoria, reintervenciones,
reingresos, visitas al servicio de urgencias...) pero su nivel de implantación es escaso (11).
1.4.- RETOS DE LA CMA ¿CUÁL PUEDE Y DEBE SER LA EVOLUCIÓN
EN LOS PRÓXIMOS AÑOS?
La CMA que empezó a desarrollarse en hospitales de tamaño medio, ha conseguido
incorporarse de forma paulatina a la cartera de servicios de los grandes centros contribuyendo
a la reconfiguración de nuestros hospitales con potenciación de las áreas ambulatorias en
detrimentos de las de hospitalización. Muchos profesionales que consideraban a la CMA
como cirugía de "segunda división" están ahora convencidos de las ventajas organizativas
y cualitativas que reporta para el paciente, hospital y el propio profesional sanitario. Los
gerentes de nuestros hospitales también consideran a la CMA como un producto estratégico
y una fuente de financiación a través de los contrataos de gestión. Pero también la CMA
puede ser víctima de su propio éxito, pues cada vez son mayores las presiones para
aumentar la complejidad de los procesos CMA e introducir pacientes de mayor riesgo, lo
que cambia sustancialmente el case-mix de la CMA. Este nuevo reto tiene elementos
favorables para su desarrollo como son las continuas mejoras en las técnicas anestésicoquirúrgicas que acortan el tiempo de recuperación de los pacientes, pero al mismo tiempo
los cambios demográficos envejecimiento de la población..) y sociales representan un
límite para la expansión de la CMA. Estamos pues en un período de transición y hemos
de valernos de herramientas como la evaluación sistemática y regular de resultados, la
medicina basada en la evidencia y la acreditación para avanzar en lo que siempre ha sido
la CMA: una práctica segura y con escasos riesgos para el paciente.
25
¿QUÉ CAMINO DEBERÍA SEGUIR EN LOS PRÓXIMOS AÑOS?
1. Implementar lo que ya sabemos. Es necesario desarrollar todo el potencial de la
CMA en patologías prevalentes y que la experiencia de los 10 últimos años ha demostrado
su efectividad y seguridad. Alcanzar índices de sustitución en el ámbito de los "mejores" en
estas patologías frecuentes y de mediana complejidad representa un paso ineludible para
a reducir la variabilidad así como paso previo a la futura realización de procedimientos
más complejos.
2. Mejora continua de la calidad. Al igual que para cualquier actividad hospitalaria
actual, no sólo hay que conocer los datos numéricos sobre índice de sustitución sino
medir y evaluar los procesos y resultados a través de indicadores clínicos. Hemos de
superar la dificultad que supone la introducción lenta de los programas de calidad, el
consenso en indicadores clínicos universalmente aceptados y sistemas de clasificación
de pacientes ambulatorios. La CMA de los próximos años, no debe conducir a un mayor
porcentaje de ingresos no previstos, visitas a urgencias o reclamaciones, y esto sólo se
consigue estableciendo políticas de evaluación y mejora continua que son responsabilidad
de todos financiadores, proveedores y usuarios (11-12)
3. La inclusión en CMA de nuevos procedimientos como la cirugía laparoscópica,
la cirugía del nódulo tiroideo, del adenoma paratiroideo o la cirugía conservadora del
cáncer de mama representan nuevos retos científicos que requieren de una rigurosa evaluación de los factores predictivos de ingresos no planificados, morbilidad y el seguimiento
de protocolos para detectar los pacientes no adecuados para cirugía sin ingreso. El éxito
y los límites de la CMA en estos procesos dependerá de la experiencia del equipo, la
selección cuidadosa de los pacientes, la seguridad de la técnica anestésico-quirúrgica
empleada y de un adecuado soporte domiciliario postoperatorio. Por eso, es fundamental
el establecimiento de "puentes" con la Atención Primaria (AP) para que ésta pueda asumir
la continuidad de cuidados de enfermería en el postoperatorio facilitándose una expansión
más integrada de la CMA.
4. De creciente auge en EE UU y Australia son las áreas de Recuperación Prolongada
(Extended recovery) donde los pacientes pernoctan antes del alta al día siguiente, con
estancia de < 23 horas. Generalmente anexas a la Unidad ambulatoria y donde debido
al tipo de pacientes y sus necesidades de cuidados postoperatorios, no es necesaria una
infraestructura de medios técnicos y de personal altamente especializado. La principal
justificación para estas áreas es aumentar el espectro de pacientes a tratar mediante
CMA en la unidad (en cuanto a variedad y comorbilidad), reduciendo al mismo tiempo
los costes y contribuyendo a que la CMA alcance su máxima efectividad. Las ventajas
26
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
clásicas de la CMA (selección, preparación, seguimiento) se extenderían a un mayor
número de pacientes. Sin embargo, la instauración de un área de Recuperación prolongada
no debe significar una excusa para reducir los índices de sustitución en CMA para los
procedimientos más comunes o aumentar el porcentaje de ingresos no planificados dada
la facilidad teórica para hacer que el paciente pernocte en la unidad. Pensamos, al igual
que otros, que las tres áreas más importantes del hospital son urgencias, hospitalización
y ambulatoria, y que cualquier paciente que pernocte en el hospital es un paciente
"ingresado" y no ambulatorio (13)
5. En otra línea se situarían los hoteles para pacientes con problemas de tipo
geográfico o social que permitirían a los mismos permanecer en el postoperatorio temprano
en una instalación cercana a la unidad, y los servicios de atención domiciliaria. La idoneidad
de estas alternativas en nuestro sistema sanitario está aun por probar.
6. La CMA ha sido considerada hasta ahora como una "alternativa" a la cirugía
con ingreso. Pero, ¿ que pacientes son los que necesitan realmente hospitalización?
Quizás una de las estrategias para los próximos años sea considerar a una gran
parte de pacientes como ambulatorios hasta que no se demuestre lo contrario. Es decir
tener muy claras las indicaciones absolutas para la hospitalización: problema médicoquirúrgico que requiera preparación preoperatoria intensiva, paciente que precise cuidados
potoperatorios prolongados, necesidad de analgesia parenteral o alto riesgo de complicación
postoperatoria. Como indicación relativa se considerarán las causas psico-sociales. En
definitiva la CMA debe ser considerada para muchos procesos como cirugía de primera
elección y dejar de ser una alternativa (14)
7. Docencia y Formación. La enseñanza de la anestesia y cirugía ambulatoria es
una prioridad para la práctica actual y futura de los profesionales médicos y de enfermería.
No sólo es importante el aprendizaje de las técnicas menos agresivas y más costo-efectivas
que garanticen una estabilidad peiroperatoria y una rápida recuperación sin secuelas sino
las formas de organizar y gestionar la actividad quirúrgica de la que las unidades de CMA
representan un claro ejemplo a seguir. Los residentes deben ser adecuadamente supervisados y
la CMA debe incluirse como tal en los programas de formación de las especialidades.
Afrontemos todos estos cambios con una actitud positiva hacia una modalidad
asistencial que no sólo permite una gestión más eficiente de los recursos sanitarios y
una mejora de los resultados, sino también la adopción de prácticas cuyo resultado final
es la mejora de la atención al paciente en sí.
27
BIBLIOGRAFÍA
1.- Ministerio de Sanidad y Consumo. Cirugía Mayor Ambulatoria: Guía de Organización y
Funcionamiento. Madrid, 1993.
2.- MARÍN MORALES, J. Cirugía Mayor Ambulatoria: una transformación necesaria. Cirugía
Mayor Ambulatoria, 1996; 1 (0): 133. 45. 6. 7. 89.
3.- MORAL IGLESIAS, L., ALONSO GONZÁLEZ M. Impacto de la Cirugía Mayor
Ambulatoria en España. En Cirugía Mayor Ambulatoria. Manual Práctico. Ediciones
4.- Doyma, 1999.
COLLADO YURRITA R. La promoción de la CMA en el INSALUD desde la compra de
5.- servicios. Ponencia V Congreso nacional de Cirugía Ambulatoria. Vitoria, 2001.
6.- Memoria INSALUD 1999.
7.- CMBD Andalucía. Sº Información y Estadística. Servicio Andaluz de Salud, 1999.
8.- Memoria 2000. Osakidetza. Servicio Vasco de Salud.
9.- Instituto Catalán de la Salud. Actividad asistencial 2000.
COLOMER J, RAMÓN C, VALERA, J, BORRÁS J.M. La cirugía Ambulatoria en España.
10.- Un estudio Delphi. Gac Sanit 1996; 10: p.238-243.
DE LATHOUWER C, POULLIER JP. How much ambulatory surgery in the world in 199611.- 1997 and trends. Amb Surg 2000; 8: p.191-210.
RAMÓN ROCA C. Editorial: Mejora del proceso quirúrgico ambulatorio. Cirugía Mayor
12.- Ambulatoria, 2001; 6 (2): p.69-70.
13.- MARÍN J, ESTEBAN S. Ambulatory Surgery in Spain. Amb Surg 1998; 6: p.157-162. 15.
JARRETT PEM, DE LATHOWER C, OGG TW. The time has come to promote true day
14.- surgery. Amb Surg 2000, 8: p.163-16416
COLOMER J. La cirugía convencional una alternativa a la cirugía sin ingreso. Ponencia
V Congreso Nacional de Cirugía Ambulatoria. Vitoria, 2001: p.225-226.
28
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
II. LA AMBULATORIZACIÓN
DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS Y
DIAGNÓSTICOS TERAPÉUTICOS INVASIVOS
COMO MOTOR DE LA MODERNIZACIÓN
DE LOS HOSPITALES
JOSÉ VICENTE FERRER VALLS
Coordinador Cirugía Mayor Ambulatoria
Conselleria de Sanitat
2.1.- INTRODUCCIÓN
Nos encontramos en España y concretamente en la Comunidad Valenciana, en
un momento de fuerte crecimiento de las alternativas a la hospitalización tradicional,
especialmente de la Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA). Y es por ello, que muchos nos hemos
preguntado hasta donde va a poder llegar su expansión, cual va a ser el límite en la ambulatorización de los procedimientos y de que manera va a influir en los hospitales actuales.
No hace muchos años, hablar de una proporción de cirugía mayor ambulatoria
de un 30-35% respecto al total de la cirugía mayor programada (%CMA) y de un índice
de sustitución (proporción de ambulatorización de una procedimiento concreto) de un
50% para la intervención de la catarata o de un 30% para la de la herniorrafia, era
sinónimo de gran eficacia y optimización de la actividad (1,2). De hecho, a fecha de
2000-01, sólo las Comunidades a la cabeza en esta actividad, se aproximan a estos
niveles de actividad (Tabla-I) (3,4,5,6).
% CMA, de Comunidades que contabilizan su actividad
utilizando par metros comparables entre s .
% CMA
Pa s Vasco C. Valenciana INSALUD
Catalu a
34,1 %
23 %
29,1 %
29 %
Sin embargo, la progresiva tecnificación de los hospitales, las importantes mejoras
en los métodos anestésicos y cuidados perioperatorios (7), y los métodos quirúrgicos
mininvasivos permiten prever en nuestros hospitales a corto-medio plazo una proporción
de ambulatorización cercana al 60%. Aun así, lejos queda esta actividad esperada, de
la que presentan en estos momentos países como EEUU, Canadá o Dinamarca, con un
índice de sustitución de los 20 procedimientos más frecuentes, por encima del 80%.
Aunque en el caso de EEUU, con un índice de sustitución del 90%, siempre hemos aducido
el interés y acicate económico como promotor de esa excelente optimización, no podríamos
decir los mismos de Canadá o Dinamarca, que con un sistema sanitario universal similar al
nuestro, consiguen índices de sustitución en torno al 70-80%. Estos países además,
implantan este modelo asistencial, sin verse acuciados por necesidades en recursos de
hospitalización, sino por calidad y humanización de la asistencia. (8,9).
30
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
Casi siempre pensamos a tenor de estas diferencias, que nos queda una gran
distancia por recorrer para equipararnos a estos países, dando por sentadas enormes
diferencias en avances técnicos e inversiones en infraestructuras. Sin embargo, ¿hemos
valorado realmente cual es la diferencia con entre nosotros y los países más avanzados?.
Es fácil darse cuenta, que para la resolución de la gran mayoría de procedimientos
susceptibles de ser intervenidos en un programa de ambulatorización, disponemos al
menos, de la misma dotación técnica y cualificación profesional que cualquiera de los
países mencionados. Todos hemos podido constatar en reuniones científicas y publicaciones
internacionales, que hoy en día, el acceso y disponibilidad de tecnología en los hospitales
de los países comentados es idéntico, salvo excepciones muy concretas.
¿Dónde está entonces la diferencia?, ¿Cuál es el camino que nos falta por recorrer?.
La respuesta parece estar fundamentalmente en la concienciación de los profesionales
y quizá algo menos en la aceptación social.
2.2.- UN CAMBIO DE MENTALIDAD COMO CAMINO HACIA LA EXCELENCIA
DE LOS HOSPITALES
Quien ha trabajado o desarrollado su actividad en el campo de la CMA, sabe por
propia experiencia, que la concienciación y participación de los profesionales es la principal
dificultad para su desarrollo en un hospital. Y además, en su gran mayoría conocen y
aceptan la evidencia de que supone una importante mejora en la calidad asistencial. La
gran influencia de este cambio de mentalidad, y la importancia de que se produzca en
la mayoría de profesionales del hospital para que la CMA pueda desarrollarse sin barreras,
puede verse en el resultado de los distintos modelos organizativos de esta actividad. Es
un hecho que las Unidades de CMA independientes, con personal más o menos específico
de la Unidad y programación quirúrgica en quirófanos propios y al margen de la programación
de los quirófanos centrales del hospital, difícilmente alcanza una proporción de actividad que
supera el 30-35%. Sin embargo, las Unidades integradas en el hospital, con la participación de
una gran mayoría de sus profesionales, comenzando por las Unidades de Documentación y
Admisión, los especialistas y personal de enfermería que seleccionan en las distintas consultas
externas a todos los pacientes que realmente se ajustan al programa, y la programación
en los quirófanos centrales sin más servidumbre que el ajustarse nuevamente al programa,
permite ambulatoria en un plazo breve, el 45-50% del total de la cirugía mayor que se realiza.
31
Por ello, el futuro de la CMA es enorme y a la vez está al alcance de todos, pues fundamentalmente requiere un cambio en la mentalidad en la organización y en la del tratamiento
de los pacientes. Un cambio en la situación contextual de los pacientes, por un mayor nivel
y posibilidades de información, la disponibilidad de rápidos medios de transporte y de
comunicación, hospitales muy tecnificados y con una mayor capacidad resolutiva, en conjunto
menos invasiva..., nos obliga en cierto reflexionar sobre la necesidad imperiosa de este cambio.
Cada vez que realizamos la visita matutina a los pacientes hospitalizados, deberíamos
preguntarnos con cada paciente, cual es el motivo de que se encuentre ingresado en ese momento
evolutivo de su enfermedad: ¿Para realizar un diagnóstico?. ¿Para completar un estudio?. ¿Para
realizar un procedimiento diagnóstico o terapéutico, quirúrgico o no, que podría ser asumido
por un programa de ambulatorización?, ¿Por una lacra organizativa?. Quedaríamos realmente
sorprendidos del número de pacientes que acaban estando ingresados o prolongando su
ingreso sin ser realmente necesario, con todos los inconvenientes y perjuicios que ello conlleva.
Actualmente, el uso de la hospitalización debería limitarse a intervenciones
quirúrgicas complejas o en pacientes muy complejos, a tratamientos médicos de ciertas fases
de algunas enfermedades que no puedes ser tratadas en un hospital de Día, y a algunos
procedimientos diagnóstico-terapeúticos agresivos. De esta manera conseguiríamos un hospital
moderno, muy tecnificado, con unos recursos de hospitalización muy bien aquilatados,
con ingresos que producen GRDs de mucho peso, capaz de ambulatorizar una gran mayoría de los procesos que resuelve, conduciendo todo ello a una relación coste-beneficio
muy eficaz (10,11,12). Estaríamos hablando de un hospital que se situaría entre los "Top
20", según la clasificación utilizada por Iasist®, que tanta repercusión y aceptación ha
tenido los últimos dos años. Esta empresa, con una dilatada experiencia en la cualificación de centros hospitalarios en el mundo anglosajón, utiliza 6 parámetros básicos para
obtener una visión global y amplia de la gestión y calidad de un hospital (Tabla-II) (13).
Par metros de medida
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Top 20
Indice de mortalidad ajustada por riesgo
Indice de complicaciones ajustadas por riesgo
Estancia media ajustada por casu stica y severidad
Indice de ocupaci n
Coeficiente de ambulatorizaci n
Productividad ajustada por casu stica.
32
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
El índice de mortalidad ajustada por riesgo, informa de si la mortalidad es mayor
o menor de la esperada en función del tipo de pacientes atendidos.
El índice de complicaciones ajustadas por riesgo, informa de las complicaciones
registradas, mayores que las previsibles.
La estancia media ajustada por casuística y severidad
Índice de ocupación
Coeficiente de ambulatorización
Estos tres puntos evalúan la eficacia con la que gestionan los recursos de camas.
Productividad ajustada por casuística
Relación entre producción registrada y los gastos incurridos, o dicho de otro
modo, cuanto le cuesta a un hospital resolver un procedimiento.
Un análisis detallado de estos parámetros de medida de calidad para los hospitales, demuestra que la CMA influye de forma muy importante en 5 de ellos, lo que da
una visión de las enormes implicaciones que tiene el desarrollo de la misma en la modernización de los hospitales:
1- Sobre el índice de complicaciones
• La ausencia de ingreso disminuye la morbilidad e infecciones nosocomiales.
• Esta demostrado, que el desarrollo de la actividad profesional ajustado a un
protocolo consensuado por expertos y los profesionales que van a llevarlo a cabo, mejora
enormemente su calidad. Tanto es así, que resulta un paso obligatorio para la acreditación
de Unidades, Servicios...
2- Sobre la estancia media ajustada por casuística y severidad
• Los programas de CMA, evitan estancias tanto pre como postoperatorias, pues
hoy en día existe un claro acuerdo, en contabilizar la estancia de un procedimiento de
CMA, como estancia 0. Puesto que las intervenciones que se realizan sin ingreso son las
que menos estancias consumían antes (habitualmente 3 días mínimo – el día previo, el
de la intervención y el siguiente que se le da el alta-), cabe esperar un fuerte incremento de la estancia media con los procedimientos restantes. El ejemplo más extremo lo
representa un Servicio de Oftalmología que cuando aplica un programa de CMA y llega
a ambulatorizar un 95% de todas las intervenciones, pasa de una estancia media de
33
3 días a 6-7 días. Tanto es así, que hoy en día, al evaluar el grado de eficacia y calidad
de un Servicio de Oftalmología, se tomaría por más adecuada la estancia de 5-7 días,
asociada a una ambulatorización del 95%.
• Sin embargo, en el resto de los Servicios donde la ambulatorización óptima no
sobrepasa actualmente el 50%, se tiene la evidencia de que la puesta en marcha de estos
programas acaba promoviendo un cambio en los hábitos de seguimiento postoperatorio
de los pacientes, que afecta también a los ingresados, disminuyendo globalmente la
estancia media.
• La experiencia demuestra por tanto, que los programas de CMA, globalmente,
disminuyen la estancia media de los hospitales.
3- Índice de ocupación
• Los programas de ambulatorización permiten conseguir hospitales con recursos de
hospitalización muy bien aquilatados, promoviendo una cultura de ingreso más adecuada a
las verdaderas necesidades y un alto índice de ocupación de las camas disponibles.
4- Coeficiente de ambulatorización
• Junto con los hospitales de día médico y las unidades de hospitalización a
domicilio, incrementa directamente la resolución de procesos sin ingreso, evitando o
disminuyendo estancias innecesarias.
5- Productividad ajustada por casuística
• Pensando en que este parámetro mide, cuanto le cuesta a un hospital la resolución de un proceso, es evidente la influencia de la ambulatorización de los mismo. Uno
de los ejemplos más frecuentes es la intervención de hernia inguinal, que sin ingreso
tendría un costo aproximado de 600 euros y con ingreso de tres días (mínimo habitual)
de 1500 euros, o el una catarata 700 respecto a 1600 euros, sin y con ingreso.
Es por ello, que el hospital actual, debe disponer de un buen programa de
ambulatorización de procedimientos quirúrgicos y diagnóstico-terapéutico invasivos,
organizando su trabajo en base al consenso y la protocolización, y estableciendo la
"gestión por procesos" mediante el establecimiento de "Vías Clínicas" (14). Además, el
desarrollo de los otras dos alternativas a la hospitalización tradicional (Hospital de Día
Médico y Hospitalización a Domicilio), permite igualmente la protocolización y el
establecimiento de circuitos de consenso que agilicen la relación entre los distintos
Servicios clínicos y quirúrgicos, y estos con los Servicios Centrales.
34
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
Sólo un hospital de estas características, es capaz de adaptarse realmente a las
necesidades del paciente, convirtiéndolo en el verdadero foco de atención, y evitar que
sufra las lacras de una organización encorsetada y convencional, con el consiguiente
perjuicio para él, su entorno familiar y social, y para el sistema sanitario.
2.3.- PAPEL INTEGRADOR DE LAS ALTERNATIVAS A LA HOSPITALIZACION
TRADICIONAL
La experiencia demuestra, que las alternativas a la hospitalización tradicional,
crean un verdadero puente entre la asistencia especializada y la primaria, facilitando una
vez más que el paciente se sienta atendido por una sistema integrado y coordinado, sin
saltos ni distancias entre los niveles asistenciales, y sintiéndose el foco de atención y
verdadero cliente del sistema sanitario (Figura - I)(15).
ADAPTACI N AL PACIENTE
A. PRIMARIA
TTO. RESOLUTIVO
EN EL HOSPITAL
PACIENTE
REVISI N
SEGUIMIENTO
C. ESPECIALIDADES
Un ejemplo sencillo de lo que supondría para el paciente un sistema organizativo
que gestiona los procesos mediante Vías Clínicas basadas en la evidencia científica (14),
y hace especial hincapié en considerar al paciente el centro de atención, podría ser el
siguiente. Un paciente que padece un Hallus Valgus, es diagnosticado del mismo así
como de una probable indicación quirúrgica por el médico de familia, quien lo remite al
especialista de su área hospitalaria, indicando la patología, posible indicación quirúrgica y
antecedentes personales. El centro hospitalario tiene una vía clínica para el tratamiento
35
del Hallus Valgus, en la que el procedimiento se considera siempre de CMA, salvo
contraindicación especificada, y recomienda un método anestésico y técnica quirúrgica
adecuados para la ambulatorización –necesariamente técnicas miinvasivas y funcionales-. Al
llegar a la UDCA correspondiente, se le aplica una identificación del programa y a partir de
ahí, sigue el circuito específico preestablecido y pactado. Según se establezca dicho
circuito, asistencia primaria participa tanto en las pruebas preoperatorias como en el
seguimiento postoperatorios. El paciente recibe una asistencia que él percibe como integral,
sin saltos, sintiéndose arropado por el sistema sanitario en todo momento (Figura-II)
ADAPTACI N AL PACIENTE
A. PRIMARIA/
1… Diagn stico
TTO. RESOLUTIVO /
ambulatorio, salvo
excepciones
HALLUS VALGUS
REVISI N
( +A. Primaria )
C. ESPECIALIDADES
V a cl nica
Por todo ello, la Cirugía Mayor Ambulatoria representa un proyecto de enorme
trascendencia para la modernización y tecnificación de los hospitales, que obliga a
desarrollar la labor profesional en base a la protocolización consensuada, promoviendo
el cambio de mentalidad de los profesionales y abriendo las puertas de la Acreditación
y la excelencia en nuestro trabajo.
BIBLIOGRAFÍA
1.- Cirugía Mayor Ambulatoria, Guía de la Organización y Funcionamiento. Ministerio de
Sanidad y Consumo, 1993.
2.- Cirugía Mayor Ambulatoria: Manual Práctico. Ed. Doyma, 1999.
3.- Memoria SVS-Osakidetza, 2000.
4.- Memoria INSALUD, 1999.
36
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
5.- Desarrollo del Plan Estratégico en CMA: año 2001. Consellería de Sanitat. Comunidad
Valenciana.
6.- Instituto Catalán de Salud. Memoria 2000.
7.- CARRASCO MS. Anestesia para la Cirugía Mayor Ambulatoria. Zeneca Farma. Barcelona,
1998.
8.- DE LATHOUWER C, POULLIER JP. How much ambulatory surgery in the world in 19961997 and trends. Amb Surg 2000; 8: p.191-210.
9.- KOZAK LJ, OWINGS MF. Ambulatory and inpatient surgery procedure in the United
States, 1995. Vital Health Stat 13, 1998;135: p.1-116.
10.- BERWICK DM. Controlling Variation in Health Care. Med Care, 1991;29: p.1212-1225
11.- PEIRÓ S, MENEU R, ROSELLÓ L y cols.Validez del protocolo de evaluación del uso
inapropiado de la hospitalización. Med Clin, 1996;107: p.124-129
12.- PEIRÓ S, MENEU R, LORENZO S, RESTUCCIA JD. Assessing the necessity of hospital
stay by means of the Appropriateseness Evaluation Protocol: a different perspective. Int
J Qual Health Care, 2001:13: p.341-344.
13.- Top 20. Benchmarks para la excelencia, 2001.
14.- ESTEVE M, MARBÁ L, ZALDÍVAR y cols. Evaluación de la puesta en marcha de 54 trayectorias clínicas en el hospital de Mataró. Rev Calidad Asistencial, 2001;16: p.722-728
15.- Futuro de la CMA: Papel clave en la modernización de los hospitales. Mesa de Clausura,
I Diplomatura Universitaria en Enfermero/a Especialista en Cirugía Mayor Ambulatoria.
EVES, Abril 2002, Valencia.
37
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
III. INTEGRACIÓN
DE LOS CIRCUITOS DE
AMBULATORIZACIÓN EN LA ORGANIZACIÓN
DEL HOSPITAL:
RECEPCIÓN
DE PACIENTES
EL MISMO DÍA DE LA INTERVENCIÓN.
CMA
INTEGRADA EN LA ACTIVIDAD
QUIRÚRGICA.
RECEPCIÓN
DE PACIENTES
INTERVENIDOS PENDIENTES DE INGRESO
DRA. MICHOL GONZÁLEZ TORRES
Directora Médico
DR. J. M. OLEAGOITIA
Adjunto Cirugía
Hospital de Cruces. Bilbao
3.1.- INTRODUCCIÓN
La práctica de la medicina actual trata de proporcionar una asistencia de calidad
adaptando la demanda a unos recursos sanitarios disponibles y a un coste razonable.
En este sentido, a principios de la década de los 90 se produjo el nacimiento de las
unidades de CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA que trajeron un nuevo enfoque al tratamiento
de los pacientes quirúrgicos.
Amparándose en:
• Los avances tecnológicos cada vez menos invasivos y con nuevos materiales en
el campo de la cirugía.
• Aparición de agentes anestésicos de más fácil asimilación y con menos efectos
colaterales.
• Mejor control del dolor postoperatorio.
• Cambios de actitud de los profesionales.
• Búsqueda de un mayor confort y bienestar para el enfermo.
Estas unidades de CMA trataron de satisfacer las expectativas de los pacientes
que solicitaban una atención cada vez más ágil, rápida y eficaz a la vez que se mejoraba
el uso de unos recursos sanitarios limitados.
Así mismo han demostrado en este tiempo ser un óptimo modelo organizativo que
pretende tratar a pacientes bien seleccionados de una forma efectiva, segura y eficiente sin
necesidad de hospitalización para determinados procedimientos quirúrgicos, ofreciendo
una atención moderna y que generalmente sirve de motor de actualización del resto del
sistema sanitario.
3.2.- TIPOS DE UNIDAD
En el inicio de estas unidades y dados los tipos de patologías a tratar en las mismas,
según su dependencia administrativa y arquitectónica del Hospital se crearon unidades:
- INTEGRADAS: dependencia administrativa y arquitectónica del Hospital utilizando
los pacientes ambulatorios y los hospitalizados la misma área quirúrgica.
40
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
- SEPARADAS: dependencia administrativa y arquitectónica del hospital con áreas
diferentes para enfermos ambulatorios y hospitalizados.
- SATÉLITES: dependencia administrativa pero no arquitectónica.
- FREE-STANDING: independientes administrativa y arquitectónicamente del hospital.
Con una serie de ventajas para las unidades integradas / separadas:
• Menor coste económico y de personal al utilizar las dependencias y los recursos
humanos del hospital.
• Fácil instauración.
• Acceso inmediato a los servicios hospitalarios en caso de complicaciones,
ingresos imprevistos…
• Uso reversible de las instalaciones ante necesidad perentoria.
O para los satélites / free-standing:
• Uso exclusivo para pacientes ambulatorios.
• Menor riesgo de infección.
• Especialización en este tipo de patología.
Podemos definir una unidad integrada como aquella que su espacio funcional
esta ubicado en el recinto hospitalario, con función y organización propia, que utiliza los
recursos del propio centro (quirófanos, servicios generales, URPA…) y que reciben
pacientes de diferentes servicios y procedimientos quirúrgicos.
Su funcionamiento es diurno, hasta las 17-20h según programación, estando cerrada
por la noche y por tanto los pacientes atendidos en esta unidad no generan estancias hospitalarias.
Procesos más complejos como colecistectomía laparoscópica, cirugía tiroidea,
son hoy en día práctica habitual en la cirugía mayor ambulatoria.
Bajo una tendencia a ser lo más ambulantes posibles, sin más ingresos que los
necesarios y con una perspectiva de futuro a intervenir entre el 65 –75 % de la patología,
las unidades sin ubicación hospitalaria pierden en cierta manera su carácter futurista al no
poder asumir intervenciones complejas potencialmente ambulatorizables al no garantizar
una dotación de recursos para su tratamiento, disponibilidad de controles postoperatorios
y rapidez de resolución ante complicaciones.
41
Por tanto la creación de unidades integradas es el modelo más idóneo a instaurar
dado que a las ventajas referidas añade la apuesta de todo el personal quirúrgico por la
CMA y de que este modelo es el único que garantiza:
• Incorporación de cirujanos de plantilla del hospital con experiencia para el
tratamiento de estas patologías.
• Utilización de material sofisticado de difícil manejo extrahospitalario.
• Reciclaje de todo el personal, no limitando los horizontes profesionales de unos
hipotéticos cirujanos exclusivos de la CMA.
• Convencimiento de las ventajas de la cirugía ambulatoria y pérdida de tabúes de
todo el personal quirúrgico con la extensión de dichas ventajas para el alta precoz
en otras patologías.
De tal manera que podríamos proponer dado el auge que esta tomando la CMA,
sus bondades demostradas y el futuro esperanzador que le espera que sean los propios
servicios quirúrgicos los que tomen el mando de las mismas, de tal manera que en la
actualidad no se puede considerar a la CMA como un apéndice o modalidad de tratamiento
dentro de un servicio hospitalario, sino que dadas las diversas patologías que cada vez mas
se van incluyendo en la cirugía ambulatoria una parte integrada dentro del mismo servicio,
con sus peculiaridades, eso sí, pero que todo el personal adscrito al mismo debe asumir
y tratar de ampliar dado que la experiencia de los años de funcionamiento han demostrado
que es un tipo de tratamiento útil y beneficioso tanto para el enfermo como para el
sistema sanitario y altamente gratificante para el profesional.
3.3.- CIRCUITOS DE AMBULATORIZACIÓN
Tres son los principales métodos por los que los pacientes se incorporan en las
listas de espera de los servicios quirúrgicos de los hospitales:
• Consultas extrahospitalarias.
• Consultas intrahospitalarias.
• Servicios de urgencia.
Podemos utilizar estos mismos sistemas para la inclusión de los pacientes en las
listas de la CMA si en todos ellos contamos con profesionales concienciados y motivados,
que discriminen los enfermos ambulatorizables y con un perfecto conocimiento de todos
los trámites que conlleva la ubicación de un enfermo en las listas de la CMA.
42
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
En cualquiera de estas circunstancias debemos:
• Valorar al enfermo en cuanto a su patología y al cumplimiento de los requisitos
necesarios ya establecidos en los diferentes protocolos para cada enfermedad
para su inclusión en las listas de CMA.
• Explicar la función de la CMA, sus ventajas sobre la cirugía con hospitalización
y las particularidades propias de los cuidados pre y postoperatorios que conllevan
cada patología en concreto. A poder ser apoyándonos en instrucciones escritas
que aportaremos al enfermo.
• Identificar al paciente: nombre y apellidos, DNI, dirección donde va a pasar el
postoperatorio, ambulatorio/centro de salud así como médico de cabecera/médico
de familia cuando la asistencia primaria se va a encargar de controlar el
postoperatorio…
• Entregar el consentimiento informado específico de CMA.
• Rellenar el documento de inclusión en CMA.
El primer punto clave en este período de ambulatorización para garantizar la no
existencia de problemas y movimientos innecesarios de los pacientes es la SECRETARIA
DEL SERVICIO. (figura 1)
CONSULTAS
HOSPITAL
PREANESTESIA
CONSULTAS
AMBULATORIO
URGENCIAS
OTROS
SECRETARIA
¥
¥
¥
¥
¥
¥
PROGRAMACI N
QUIR RGICA
Confeccionar listas de espera.
Solicitar preanestesia.
Verificar preanestesia.
Programaci n quir rgica.
Notificaci n a asistencia primaria
Contactar con el paciente.
43
Su importancia viene dada porque se va a encargar de:
• Confeccionar las listas de espera y verificar los datos aportados.
• Solicitar cita de preanestesia.
• Verificar tras la visita preanestésica que no hay impedimento para la realización
del tratamiento quirúrgico en la CMA.
• Realizar la programación quirúrgica y confirmar a los enfermos: Día, hora y lugar
de presentación para la intervención.
• Notificar a los servicios de ASISTENCIA PRIMARIA o al SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN
A DOMICILIO filiación de los enfermos, día de la intervención y momento en el que
van a pasar a su control.
• Contactar con los pacientes días antes de la intervención a fin de confirmar que
han cumplido las órdenes de preanestesia, no padecen enfermedades intercurrentes
que le impidan acudir el día fijado al hospital para ser tratado quirúrgicamente.
El día de la intervención quirúrgica el enfermo acudirá al SERVICIO DE ADMISIÓN
del hospital a la hora prefijada desde donde tras confirmar los datos y autorizar su ingreso,
será conducido a la UCSI.
El segundo punto crucial para el buen funcionamiento de la CMA es la UNIDAD
DE CIRUGÍA SIN INGRESO (UCSI). (figura 2)
¥ Confirmar no impedimento.
¥ Preparaci n campo QCO
¥ Medidas preoperatorias
ADMISI N
UCSI
QUIR FANO
SALA I
UNIDAD CORTA ESTANCIA
SALA II
a lta a d o m i c i l i o
44
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
Al utilizar las estructuras del hospital la UCSI debe estar equidistante y bien
comunicada con los quirófanos de las diferentes especialidades que participan en la CMA.
Es aconsejable su proximidad a la URPA general para solicitar ayuda a los profesionales
de anestesia en caso necesario o a veces cumplimentarse en determinados momentos que por
dificultades técnicas o anestésicas sea aconsejable su ubicación momentánea en esta unidad.
El personal de la UCSI tiene a su cargo:
• Confirmar que no existe impedimento para el tratamiento quirúrgico.
• Preparación del campo operatorio.
• Iniciar las medidas preoperatorias que consten en la historia del paciente:
- Vendaje de extremidades inferiores
- Antibioterapia preoperatoria
- Ansiolíticos.
- …..
Tras su paso por el QUIRÓFANO el enfermo regresará a la UCSI pasando sucesivamente por el área de recuperación postanestésica y por el área de readaptación al medio.
Después de cumplir los criterios de alta, el enfermo recibirá el informe de su
intervención y podrá regresar a su domicilio, pasando a control de los diferentes equipos
de ATENCIÓN PRIMARIA que se van a encargar del control postoperatorio, acudiendo al
domicilio del paciente desde el primer día de estancia en el mismo para control y realización
de curas ( quistes sacrocoxígeos) o en los días sucesivos ( hernias, lipomas) para control de
la herida quirúrgica y siempre que el paciente lo solicite ante un problema urgente.
Tras la retirada de puntos o la curación de la herida el paciente es dado de alta
definitiva pasando a control del especialista de ambulatorio.
En determinados casos el control postoperatorio lo realiza el servicio de HOSPITALIZACION A DOMICILIO:
•
•
•
•
Pacientes mayores de 75-80 años.
Enfermos intervenidos de patología anorectal.
Enfermos intervenidos por quistes gigantes o multirrecidivados.
….
45
Dadas las características especiales de estos grupos:
• Mayor necesidad de apoyo en las personas mayores.
• Dolor de más difícil control en la patología anorectal.
• Curas más laboriosas y prolongadas en los quistes sacrocoxígeos.
3.4.- INGRESO DE ENFERMOS
En caso de que el enfermo por diferentes motivos (dolor, sangrado, vómitos…)
no pueda abandonar el hospital al no cumplir los criterios de alta o al negarse a ser
enviado a su domicilio debe INGRESAR, a poder ser, en las camas reservadas a la UNIDAD
DE CORTA ESTANCIA (UCE) y no en las camas de hospitalización general, donde se seguirán
manteniendo las mismas premisas de reintegro del enfermo lo antes posible a su domicilio,
siempre que desaparezcan las circunstancias que motivaron el no-cumplimiento de los
criterios de alta.
El disponer de unidades de corta estancia es muy beneficioso para la CMA ya
que nos permite ser menos riguroso en los criterios de inclusión de pacientes en la CMA,
sobre todo ante dudas de problemas técnicos, sabiendo que disponemos de estas camas
en las cuales se van a seguir manteniendo parecidos criterios de ambulatorización, con
la menor estancia hospitalaria posible.
Las unidades de CMA y UCE no deben ser competitivas sino complementarias de tal
manera que nos permita liberalizar los programas quirúrgicos de modo que únicamente
sean excluídos de esta modalidad de tratamiento quirúrgico los enfermos con problemas
fisiopatológicos ASA III descompensados y ASA IV.
3.5.- CONCLUSIONES
La sociedad actual solicita de los profesionales sanitarios una medicina ágil, rápida,
eficaz y sobre todo participativa, de tal manera que el enfermo no se sienta un paciente
oyente, sino que quiere participar en las decisiones médicas y opinar en lo referente a su
tratamiento y obtener una respuesta que le aleje lo menos posible de su standard de vida.
La CMA trata de satisfacer todas estas demandas.
46
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
La incorporación de procesos cada vez más complejos en los programas de CMA
hace que estas unidades no se puedan concebir sin tener detrás un soporte profesional
cualificado y dentro de la estructura de un servicio hospitalario si queremos garantizar
una asistencia eficiente sin sobresaltos.
La implicación de todo el personal, sanitario o no, y la utilización de todos los
recursos del hospital es la mejor manera de saber que vamos a tener éxito en nuestra apuesta.
La complementariedad entre unidades de CMA y UCE hará que en un futuro no
muy lejano podamos intervenir bajo estas modalidades el 60 -75 % de los enfermos.
BIBLIOGRAFÍA
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3.- GRAU MARTÍNEZ N. MENEN DE GUILLERMA R. PEIRÓ S. LIBERO J, ORDIÑANA R.
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6.- MORAL IGLESIAS L, ALONSO M. Impacto de la Cirugía Mayor Ambulatoria en España.
Cirugía Mayor Ambulatoria. Manual Práctico. Ediciones Doyma, 1999.
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8.- PÉREZ ALONSO A. Indicadores para la gestión del proceso quirúrgico ambulatorio.
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9.- PORRERO J L, SANJUANBENITO A. Cálculo de espacios. Tipos de unidades. Ventajas
e inconvenientes. Cirugía Mayor Ambulatoria. Ediciones Doyma. 1999.
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10.- REVUELTA ÁLVAREZ S, ALDECOA I, PORRERO J L. Cirugía Mayor Ambulatoria. Cirugía
de corta estancia: planteamiento actualizado de dos programas complementarios.
Cirugía Mayor Ambulatoria. Manual Práctico. Ediciones Doyma, 1999.
11.- SIERRA GIL E. Cirugía Mayor Ambulatoria y Cirugía de Corta Estancia. Expectativas,
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13.- SIERRA GIL E, COLOMER J, PI-SIGNÉS F, DOMINGO J, NAVARRO J, PRAT J y RAMÓN C. La
Cirugía Ambulatoria en una unidad autónoma integrada a un hospital. Organización,
funcionamiento y experiencia. Cirugía Española 52, octubre 1992; 4: p. 255-60
48
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
IV. ORGANIZACIÓN
DE UN
CIRCUITO
ESPECÍFICO PARA EL DESARROLLO
PROGRAMA DE CMA
DE UN
EUGENIO TEJERINA BOTELLA.
Director del Hospital Malva-Rosa. Valencia
4.1.- INTRODUCCIÓN
El desarrollo de la CMA como alternativa hospitalaria debe de generar no solo un
cambio cultural tanto en los profesionales de la sanidad como en los propios ciudadanos,
pacientes que retornarán a su domicilio en el mismo día de su intervención, sino también
en la Política Organizativa de la propia Institución. Ya que nos vamos ha encontrar con
una serie de características propias e idiosincrásicas que lo diferencian claramente de
las demás actividades asistenciales de una hospitalización convencional.
El mero hecho de ofertar al paciente un acto terapéutico más menos agresivo
y recomendarle su vuelta al domicilio en el mismo día, debe de generar una serie de
procedimientos claramente diferenciados y consensuados, estableciendo unos canales de
comunicación adecuados tanto entre los profesionales como con el cliente permitiendo
que durante todo el proceso se le oferte la máxima calidad, confianza y seguridad que
con la hospitalización tradicional, asegurando una atención continua (domicilio).
Como punto de partida este circuito deberá de incluir una serie de criterios que debe
cumplir el paciente tanto desde el punto de vista médico como socio-familiar, así como
establecer qué técnicas son las adecuadas para realizadas en este programa asistencial.
Esto nos obligará desde un principio a definir una cartera de procedimientos, consensuados
con todas las sociedades científicas.
Es a partir de aquí donde ya el paciente deberá integrarse en un circuito independiente dentro del hospital generándose, un programa "ad-hoc" al propio paciente y a la
nosología a tratar.
El circuito se completará con una serie de procedimientos consensuados de
forma multidisciplinar entre los diferentes profesionales y departamentos sanitarios.
4.2.- ADMISIÓN - CITACIÓN
En nuestra experiencia, la UDCA de CMA, debe ser un satélite de la Admisión
Central de la Institución manteniendo una autonomía clave en todo el proceso de este
programa, permitiendo una mayor disponibilidad de todo el proceso y la posibilidad de
llevar a cabo todos los objetivos del programa.
50
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
No obstante en primer lugar recibiremos las propuestas quirúrgicas en la
Admisión Central, donde siguiendo el Catálogo de Procedimientos Quirúrgicos y bajo la
supervisión de un personal sanitario, clasificará dichas propuestas para el programa de CMA.
El Catálogo de Procedimientos Quirúrgicos se consensua previamente con los diferentes departamentos quirúrgicos, anestesiología y sociedades científicas, e incluyen todos aquellos procesos
subsidiarios de cirugía, que independientemente del tipo anestésico, requieren cuidados
postoperatorios y postanestésicos de corta duración, pudiendo evitarse el ingreso hospitalario.
Una vez clasificadas las propuestas quirúrgicas, éstas son gestionadas directamente por la UDCA del circuito de CMA. Esta gestión deberá tener en cuenta los dos posibles
cauces de llegada de la inclusión en la lista quirúrgica:
A- Propuesta llegada bien directamente desde Atención Primaria, o bien por un
Facultativo Especialista ajeno a la Unidad.
En este caso la Admisión gestionará dicha propuesta en la agenda de consultas
externas dentro de la cartera de servicio correspondiente, donde será visitado el paciente
por un facultativo especialista integrante de la unidad de CMA.
B- Propuesta remitida directamente por un facultativo especialista de la Unidad,
en este caso el facultativo conocedor del programa habrá tenido en cuenta previamente no
sólo el catálogo de procedimientos sino otro factor fundamental para que esta alternativa
hospitalaria que ofertamos a nuestros conciudadanos mantenga la calidad y excelencia
exigida, como es el "Criterio de Selección"del paciente.
Este segundo criterio de selección se deberá de valorar siguiendo unos factores
como son el procedimiento quirúrgico, mínima pérdida hemática, mínimas alteraciones
fisiológicas exentas de complicaciones etc, así como ausencia de otras nosologías asociadas
en proceso agudo o en un proceso crónico desestabilizado.
Estas propuestas serían incluidas en la agenda para el estudio preoperatorio.
4.3.- CONSULTA ESPECIALISTA
En esta consulta el facultativo especialista valorará con detalle el paciente no
sólo por su procedimiento quirúrgico a desarrollar, y que deberán de cumplir los criterios
consensuados por las diferente sociedades científicas para estar incluido en nuestro
51
catálogo de procedimientos, sino que hará un exhaustivo estudio de otros criterios en
relación con su patología asociada, fundamentalmente procesos agudos o crónicos no
controlados, que excluirían al paciente del programa, así como se deberá atender a la
inclusión de estos pacientes dentro de la clasificación ASA, "riesgo anestésico", valoración
que deberá realizarse en la consulta del anestesiólogo.
Actualmente se acepta pacientes dentro de la clase I y II y clase III cuando se encuentren
estabilizados y dependiendo siempre del procedimiento quirúrgico que se vaya a realizar.
La edad, hoy en día, no constituye un factor limitante por sí mismo, debiéndose
evaluar la edad biológica más que la cronológica de cada paciente en particular.
Una vez aceptado todos estos criterios tanto por el facultativo especialista, quirúrgico y anestesiólogo, así como por el propio paciente, que ha debido ser informado del
programa en esta consulta, los enfermos pasarán a la "Consulta de Enfermería" donde se
valorará los últimos criterios de selección, socio-familiares, así como, se le indicará toda
la protocolización que deberá realizar el paciente dentro del programa UCMA.
4.4.- CONSULTA DE ENFERMERÍA
Consideramos que esta estación es un pilar fundamental para que el programa
de CMA se desarrolle con todas las garantías de calidad y humanización exigidas dentro
de la asistencia sanitaria y más teniendo en cuenta que nos enfrentamos a un cambio
cultural en el contexto del paciente donde se sustituyen los cuidados hospitalarios por
los cuidados domiciliarios, y donde la enfermería va a ser el nexo de unión entre el
paciente y la Institución.
Para poder realizar un procedimiento quirúrgico en régimen ambulatorio deberá de
cumplirse otra serie de condicionantes en relación con el entorno geográfico, socio-familiar
y cultural del paciente. En líneas generales se aceptan los siguientes condicionantes:
• El domicilio del paciente deberá estar a una hora de coche, como máximo, de
la unidad.
• Un adulto debe responsabilizarse de la vuelta a casa del paciente que la realizará
con medios propios; así como de las primeras 24/48 horas del postoperatorio,
en el domicilio.
52
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
• Ausencia de barreras arquitectónicas, según tipo de intervención.
• Disponibilidad de un teléfono accesible las 24 horas.
Un requisito imprescindible, y que debe realizarse inexorablemente en esta
consulta de enfermería, es la "Aceptación" por parte del paciente y familiar de su inclusión
en el programa de CMA y, para ello, se deberá de firmar el "Consentimiento Informado"
desarrollado para tal fin.
En el caso de que el paciente rechace el programa o no cumpla alguno de los
requisitos establecidos, la enfermera comunicará la exclusión de dicho circuito pasando
a la programación ordinaria de la Institución.
El paciente, a continuación, deberá recibir toda la documentación donde explican
las instrucciones que deberá realizar en su domicilio para acudir adecuadamente el día
propuesto para su intervención. Esta documentación deberá incluir: la preparación tanto
física: preparación de campo operatorio, higiene, vestimenta etc, como fisiológica: ayunas,
medicación, enemas según patologías asociadas y procedimiento quirúrgico a realizar.
Es fundamental así mismo, la llamada telefónica que realiza la enfermera 24 horas
preintervención con la que se establece contacto con el paciente en su domicilio, con el fin
de recordarle los requisitos protocolarios físicos y fisiológicos, así como su estado anímico o
posibles modificaciones que hayan podido surgir en el estado general del paciente,
aclarando posibles dudas y confirmando la hora en la que se le espera en el Hospital.
Cualquier incidencia producida será comunicada al facultativo responsable y al
servicio de Admisión de CMA.
4.5.- RECEPCIÓN DEL PACIENTE
El paciente a su llegada al hospital y, tras ser recibido por el personal de admisión
de la UCMA, será acompañado por personal del hospital a las dependencias de la unidad
de CMA.
Es conveniente que el área de la UCMA este estructurada arquitectónicamente y
funcionalmente, de tal forma que facilite todos los circuitos en las diferentes dependencias,
así como, una buena señalización que facilitará al familiar y al enfermo la llegada a la misma.
53
Dentro de estas dependencias distinguiremos:
A.- UNIDAD DE READAPTACIÓN AL MEDIO
Se encontrará próxima al área quirúrgica ya que nos va ha permitir una mejor
interrelación entre los profesionales, que repercutirá en una mejor atención al paciente
y su familia.
Esta unidad será la base de atención al paciente tanto en el preoperatorio como en
el postoperatorio y su posterior alta domiciliaria. Constara de sillones o camas practicables
adecuados para este programa hospitalario, y toda la infraestructura necesaria para el
control del paciente. Sería la unidad equivalente a una unidad de hospitalización clásica.
Tiene como característica relevante la atención del paciente de forma multidisciplinar,
con una interrelación entre los profesionales, el paciente y familiar que garantice una
asistencia óptima tanto en el medio hospitalario como domiciliario, por tanto, es necesario
crear un clima de seguridad con unas instrucciones claras de cuidados, asegurándonos de
su comprensión y aceptación que garantice la continuidad de los cuidados domiciliarios.
Durante el "Preoperatorio Inmediato", la enfermera de la unidad acomodará al
paciente y familiar en la misma, proporcionando una atención integral al paciente por los
miembros que componen el equipo, enfermería y facultativos, atendiendo a confirmación
del proceso, evaluación, información y preparación del mismo para su paso al área quirúrgica
en las mejores condiciones físicas, fisiológicas y emocionales.
B.- ÁREA QUIRÚRGICA
Este área debe disponer de dos zonas claramente diferenciadas, pero íntimamente
relacionadas, como son la zona de preanestesia (o antequirófano) y zona quirúrgica, o
quirófano propiamente dicho. Lo ideal es que estén integradas en el mismo espacio físico.
La zona preanestésica, totalmente equipada con monitorización, gases, etc.,
será el lugar donde al paciente se le aplicará el "protocolo anestésico", así como y, si el
procedimiento lo permite, el acto anestésico. El enfermo en todo momento deberá estar
acompañado de personal sanitario que le explicará con palabras comprensibles la técnica
anestésica que se le va a aplicar así como el procedimiento quirúrgico al que se le va a someter.
54
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
La existencia de esta zona permite acortar tiempos quirúrgicos y momentos
de espera en los pacientes en un medio hostil como es el área quirúrgica que genera
ansiedad e intranquilidad, consiguiendo una mayor efectividad y una mayor calidad
asistencial.
Una vez el paciente ha sido preparado para el acto quirúrgico pasará a quirófano
donde se le aplicará el protocolo correspondiente a su patología.
C.- ÁREA DE DESPERTAR (URPA)
Teniendo en cuenta que los procedimientos de CMA incluyen actos realizados
bajo anestesia general en muchos de estos pacientes, exigirá su paso por esta "unidad
post-anestésica", no habiendo un mínimo de tiempo de observación preestablecido
dependiendo, éste, del criterio del anestesiólogo.
En líneas generales, todo paciente sometido a una anestesia general estará en
esta unidad hasta conseguir una orientación suficiente para poder reclamar por si solo
cualquier necesidad que le surgiera, así como, estar hemodinámicamente estable,
normotérmico y presentar un estado ventilatorio clínicamente suficiente.
Durante su estancia la enfermera informará al facultativo de cualquier cambio
que presente el paciente.
El alta de esta Unidad será dado por el anestesista cuando cumpla los criterios
establecidos para dicho fin.
D.- UNIDAD DE READAPTACIÓN AL MEDIO
El enfermo vuelve de nuevo a esta unidad, bien desde quirófano directamente o,
bien, desde la URPA como se ha comentado anteriormente, y siempre estará acompañado
de un familiar.
La enfermera de esta unidad continuará la vigilancia del paciente valorando
todas las constantes, apósitos de la herida, tolerancia, dolor etc siguiendo los protocolos
estandarizados.
55
Claramente consensuados y establecidos los criterios de alta en un protocolo
multidisciplinar permite que el ALTA administrativa sea firmada por el especialista y el
anestesiólogo a la salida del quirófano y URPA respectivamente, y el ALTA de la unidad y,
por tanto, el traslado al domicilio del paciente, sea realizada por la propia enfermera quien
deberá entregar así mismo toda documentación e instrucciones dadas por el facultativo
responsable, recordándole que recibirá una llamada telefónica al día siguiente para su
control evolutivo.
Se le recordará que dispone de un teléfono de contacto las 24h del día directo
con el personal de la Unidad permitiendo la detección precoz de posibles problemas o
complicaciones que puedan aparecer en el domicilio, dando una respuesta inmediata, lo
que nos va a permitir proporcionar al paciente y familiar una atención continuada.
Una vez el enfermo abandone la unidad deberá ser acompañado por personal del
centro hasta la puerta del hospital siguiendo las normas de la propia Institución.
4.6.- LLAMADA DOMICILIARIA A LAS 24H POSTOPERATORIAS
Consideramos que es esencial y parte fundamental de la filosofía del programa
de CMA, siendo una verdadera prolongación de los cuidados de enfermería.
Al día siguiente de toda sesión quirúrgica de CMA, la Consulta de Enfermería de la
Unidad, recibe información completa por parte de la admisión de todas aquellas intervenciones realizadas, así como, de las incidencias acaecidas, de tal forma, que realiza un listado de
los pacientes que han sido intervenidos en el programa y se encuentran en su domicilio.
Tras realizar el listado procederá a llamar a cada uno de los pacientes, siguiendo
el protocolo establecido, y haciendo hincapié en la presencia de dolor, estado de la herida,
si ha manchado apósito o ha sangrado, estado anímico etc. Ante cualquier eventualidad
actuará según su criterio utilizando la recomendación de que acuda al hospital si lo creyese
necesario. Llegado a este punto el paciente será recibido y atendido prioritariamente en
la Unidad.
Posteriormente le informará de nuevo como debe controlar el seguimiento de su
evolución y los cuidados de la herida, recordándole de nuevo la fecha de revisión en el
56
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
Centro y ofertándose para cualquier duda que le surja hasta esa fecha.
Esta llamada nos va a permitir aumentar la tranquilidad y confianza del paciente, resolver dudas en cuanto a instrucciones/cuidados postoperatorios o de readaptación
a su entorno habitual.
4.7.- VISITA DOMICILIARIA
Este nuevo servicio permite ampliar la cartera de servicios del programa de CMA
incluyendo aquellos que por su técnica quirúrgica obliguen a dejar algún tipo de drenaje
o redón.
No obstante se debe haber explicado, por parte del personal sanitario, el manejo
y control del mismo para tranquilizar y generar la suficiente confianza al paciente y
su familiar.
La enfermera de la unidad acudirá al domicilio del paciente y tras la valoración
y criterio procederá a la retirada del drenaje y los cuidados pertinentes siguiendo el
protocolo establecido.
Esta visita también debe utilizarse en todos aquellos procedimientos, que bien
por indicación facultativa o bien por la llamada telefónica a las 24 h. La enfermera
considere que debe desplazarse para la valoración "in situ" de la herida quirúrgica.
Consideramos por tanto, a nivel de conclusión, que un programa de Cirugía
Mayor Ambulatoria deberá seguir un "Circuito perfectamente definido y protocolizado de
forma multidisciplinar" (cuadro-1) para que el proceso, que el avance tecnológico nos permite aplicar, se lleve a cabo dentro de la Excelencia, Calidad y Humanización que nuestra sociedad y profesionalidad nos exige.
El protocolo multidisciplinar y sobretodo el papel de la Enfermería son piezas
claves para que un "Programa de Cirugía Mayor Ambulatoria" pueda implantarse como
una Cartera de Servicios más dentro de un Hospital atractivo, competitivo y acorde con
las nuevas necesidades de una Sociedad del siglo XXI.
57
CIRCUITO UCMA
ADMISI N
Consulta
CIRUGŒA
Alta
Consulta
ANESTESIA
Consulta
ENFERMERA
Pruebas
Complement.
Admisi n
Admisi n
Confirmaci n
24 h. antes
Admisi n
UCMA
Readaptaci n
Al Medio
Alta
Quir fano
Admisi n
UCMA
URPA
Hospitalizaci n
U. Cirug a
Alta
Seguimiento
24 h. post
Domicilio
Paciente
Visita
Domiciliaria
58
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
BIBLIOGRAFÍA
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8.- SEVILLA F, FERNÁNDEZ C. Cirugía Mayor Ambulatoria, Guía de la Organización y
Funcionamiento. Ministerio de Sanidad y Consumo, 1992.
59
V. PAPEL
CLAVE DE LOS PROFESIONALES
DE ENFERMERÍA EN LA ORGANIZACIÓN Y
HUMANIZACIÓN DE LA
CMA
AMPARO CARBONELL MIRET
UCSI. Hospital Lluís Alcanyís. Xàtiva
JUAN JOSÉ TIRADO
Presidente Colegio Oficial de Enfermería de Valencia
5.1.- INTRODUCCIÓN
Las Unidades de Cirugía Mayor Ambulatoria (UCMA), son unidades de hospitalización
diferentes a las tradicionales, en las que pretendemos dar al paciente los cuidados que
precisa y además conseguir, que él mismo y su familia colaboren en estos, de forma
mucho más activa. Para conseguir este objetivo, necesitamos trabajar aspectos nuevos
en comparación con las salas clásicas. Una de las virtudes de la UCMA, es el que nos
permite descubrir, otras formas de relación, con el paciente y su familia que pueden
resultar útiles en las unidades de hospitalización ordinaria.
El objetivo de este trabajo es plantear las funciones y tareas a realizar por
Enfermería, asegurando tres de las premisas fundamentales de la CMA, la seguridad, la
confianza y el confort del paciente intervenido, y al mismo tiempo poder controlar, evaluar
y mejorar el sistema.
Las funciones de enfermería se desarrollan en distintas áreas de atención al
paciente, con distintas tareas en cada una de ellas. El proceso se inicia en la consulta
preanestésica, continua en la recepción del paciente, los cuidados perioperatorios (pre,
per y postoperatorios), y no termina con el alta de Enfermería ni las instrucciones al
paciente cuando abandona la unidad, este proceso continúa con la evaluación del
paciente a las 24 horas, el control de calidad del trabajo realizado y la gestión de la unidad
si se lleva a cabo por enfermería, siendo éste el objetivo deseable.
5.2.- CONSULTA
Dentro de los cuidados preoperatorios, el programa de Cirugía Mayor Ambulatoria,
incluye una consulta de enfermería, que puede ser simultánea con la del Anestesiólogo,
para reducir el tiempo de espera del paciente. Las enfermeras de la unidad deben disponer,
con al menos un día de antelación, un listado de los pacientes, donde se indica la especialidad quirúrgica y la patología a intervenir, con ello se hace posible, preparar las
historias y la documentación específica de la unidad. Se realiza el control de las pruebas
complementarias, supervisando que estén completas. Se constata la patología asociada,
esto puede hacer que varíe el protocolo a seguir (Diabetes, Anticoagulación, Hipertensión...)
El papel de la enfermera en la consulta es identificar al paciente, evaluar las
condiciones físicas y emocionales, con el fin de detectar problemas potenciales que puedan
62
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
impedir al paciente ser adecuado para el programa de CMA y al mismo tiempo actuar y
resolver los problemas encontrados, estos pueden ser físicos, emocionales o del ambiente.
La enfermera de la UCMA debe conocer el estado psicológico e intelectual del
paciente, así como de su familia para poder documentarlo. Los estudios que se han realizado,
muestran que un pequeño estrés es beneficioso en algunos casos, mientras que altos
niveles interfieren en la retención de información.
Las instrucciones al paciente son un componente crucial de la preparación preoperatoria. El trato personal con el paciente es muy importante, tanto la comunicación
verbal, como la no verbal, todo esto ayuda en la evaluación, se debe apoyar la información
oral con información escrita, esquemas, dibujos e incluso si es posible, con vídeos, con
el fin de reforzar la información al paciente y su familia acerca del procedimiento que
se va a realizar. Se le informa en este primer contacto de cómo debe acudir a la unidad
(vestido, maquillaje, ayuno, medicación previa). El tipo de personalidad del paciente
influye en la ansiedad o estrés que va a experimentar antes de la intervención y en el
impacto que va a tener en sus posibilidades para retener información. Cuando existe un
gran nivel de ansiedad, el paciente entiende poco de lo que se le comunica por lo que
se debe reforzar, sin embargo los pacientes y su familia, a menudo se quejan cuando
perciben que la información que están recibiendo es excesiva y repetitiva. Ayuda mucho
percibir el nivel de ansiedad y de comprensión del paciente, para insistir, o no, en la
información que se le esta dando.
Se le debe dar la oportunidad de preguntar por sus problemas concretos, así
como enfatizar sobre la medicación a tomar, las horas de ayuno, no conducir, etc. Es
corriente dar esta información con un mes o quince días de antelación, por lo tanto, es
importante que la misma se haga por escrito para facilitar su recuerdo, junto con la
entrega de medicación preoperatoria (según protocolo), ansiolíticos y protectores gástricos
en muestro medio.
Los profesionales de Enfermería realizan la valoración del paciente según los
Diagnósticos de Enfermería de la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA)
estos son los que nos interesan con el fin de adecuar nuestra actuación en la unidad.
1- Alteración de la nutrición por exceso
2- Alteración de la nutrición por defecto
3- Alteración de la cavidad oral. Valorando la existencia de prótesis dentarias
63
4- Deterioro de la integridad cutánea. Factores relacionados: Alteración de la pigmentación. Alteración de la circulación
Al tiempo se registran las constantes, tensión arterial, frecuencia cardíaca, peso
y talla y se comprueba si el paciente es diestro o zurdo.
Se dan recomendaciones higiénicas, se evalúa la vivienda que recibirá al paciente.
Para acceder el usuario al programa de CMA, este deberá cumplir una serie de criterios
sociales, que se expresan en la tabla I. La enfermera revisa que se cumplen todos los requisitos,
explicando el por qué, de cada uno de ellos y su importancia. Hay que preparar a la persona
para que su estancia en la Unidad, satisfaga sus expectativas y las de su familia.
Criterios Sociales de Inclusi n
¥ Vivienda accesible ¥ Disposici n de veh culo
¥ Buenas condiciones ¥ Acompa ante adulto las primeras 24 h
¥ Distancia menor de 40 Km. o 30
por carrete
higi nicas de la vivienda
¥ Tel fono
¥ Aceptaci n del paciente
5.3.- RECEPCIÓN DE LOS PACIENTES
El paciente acude a la unidad el día de la intervención, antes del inicio de la
sesión quirúrgica (en nuestro hospital a las 7h 45’). El equipo de enfermería lo recibe
junto con su familiar y comienza a instar una buena relación con ellos, tras comprobar
su identidad, se le acompaña hasta el vestuario, en todo momento irá acompañado de
un familiar. El papel de la enfermera de la UCMA es comunicar, comunicar y comunicar, la
enfermera debe ser capaz de establecer rápidamente una buena relación con el paciente y
la familia, procurar disminuir la ansiedad, impartir educación sanitaria, dar seguridad,
contestar preguntas, actuar como abogado del paciente, proporcionar los cuidados técnicos
específicos para cada uno, encontrar recursos para aquellos que no los tienen y hacer
que todo se desarrolle en un ambiente agradable. Es muy importante el respeto hacia el
paciente, y ayuda el hecho de llamarle siempre por su nombre, no por su número de
cama o por el número de su historia clínica, al mismo tiempo darle a conocer nuestro
nombre, es fundamental que desde el primer momento mejore su confianza.
64
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
El paciente pediátrico de 4 a 6 años puede comprender instrucciones simples,
las explicaciones que se le darán siempre serán verbales, la necesidad de los cuidados
médicos no suele ser comprendida, además aumenta la ansiedad ante el temor de la
separación de sus padres. Cuando tenemos varios niños simultáneamente en la unidad,
si uno de ellos llora, es muy probable que todos lloren por afinidad, por lo que debemos
dar una atención suplementaria y diferente a la que reciben los adultos con el fin de
reducir la ansiedad. Una estrategia posible, además de una buena información, es permitirles jugar con un juguete apropiado, que incluso pueden traerse de casa, con ello
se conseguirá hacerles más familiar la unidad, menos extraña.
5.4.- CUIDADOS PREOPERATORIOS
Se verifica la ausencia de cambios en el estado de salud del paciente desde la
visita preanestésica, y la ausencia de alergias, se constata si ha tomado el tratamiento
prescrito (ansiolíticos, antiácidos, antihipertensivos..), se controla la higiene, si existe un
déficit se corrige, la ausencia de prótesis dentarias, joyas, piercings... que interfieran en el
acto quirúrgico deben ser controladas, se realiza la preparación del campo quirúrgico específico
para cada intervención, y se ve la necesidad o no de realizar una prueba de laboratorio.
En la historia de la CMA se revisa, si el paciente tiene algún tipo de patología
asociada como: Diabetes, estos pacientes siempre deben programarse a primera hora de
la mañana, realizando un test de glucemia digital prequirúrgico; Hipertensión, se tendrá en
cuenta la medicación que el paciente está tomando, y si la ha tomado antes de la llegada a
la unidad, a que hora se la tomó, y qué cantidad de líquido ha utilizado para ingerir la
medicación; Anticoagulación se verifica si ha dejado de tomar el tratamiento anticoagulante,
informando al anestesiólogo de cualquier incidencia.
Se procede a la colocación de un acceso venoso periférico con una bránula tipo
Abbocath G-18 con una perfusión de fluídos, siempre en el lado contrario donde tenga
que ser intervenido. Si es indiferente por el tipo de intervención a realizar, se coloca en
el brazo no predominante.
Se administra protector gástrico + Antieheméticos en 100 cc de suero fisiológico
por vía IV + Ansiolíticos como en nuestra unidad u otro protocolo según indique el
Anestesiólogo. Se revisa la hoja de tratamiento y se le administrara la pauta antibiótica
que indique el Cirujano y el tratamiento que indique el Anestesiólogo.
65
En los pacientes pediátricos nos da buen resultado administrar un Ansiolítico
(Midazolan vía oral, en nuestro centro) como premedicación anestésica 30’ antes de
realizar la venopunción, junto con la aplicación tópica de pomada anestésica (EMLA) en
el dorso de la mano para disminuir el dolor.
Los pacientes y familiares, quieren conocer todos los pasos que se van a realizar
de una manera específica y en qué orden, ésta es una oportunidad excelente para instruír
y reforzar la información más importante, las explicaciones de los cuidados técnicos que
se le van a realizar: cómo pueden mover el brazo tras la colocación de un acceso venoso
periférico con una bránula, si pueden levantarse con la perfusión, qué problemas les
puede surgir con la misma. El apoyo emocional que le damos al paciente es indispensable
para mejorar su actitud antes de entrar en el quirófano, disminuimos su ansiedad explicándole
todos los pasos que se van a suceder hasta que empiece la intervención, y durante ella,
si el paciente no está sometido a una anestesia general. Hemos de crear un ambiente
relajado y distendido motivando al paciente y al familiar para que colaboren con nosotros
en todo momento.
Se acompaña al paciente al quirófano manteniendo el dialogo, se le presenta a
la enfermera que estará con él durante la realización del procedimiento. Cuando el
paciente ya está en el quirófano, debemos comunicarnos con el familiar y sugerirle que
es el momento para que vayan a tomar alguna cosa, reduciendo el tiempo de espera de la
familia en la unidad y explicándole que puede volver a la unidad en un tiempo aproximado,
según el tipo de intervención y su duración. Hay que instruír al familiar, para que tenga
un comportamiento apropiado durante su estancia en la unidad de respeto a la intimidad
de los demás pacientes.
5.5.- CUIDADOS DEL PACIENTE EN EL POSTOPERATORIO
Cuando el paciente regresa a la unidad, bien sea del mismo quirófano o de la
Unidad de Reanimación PostAnestésica, siempre debe venir acompañado por una enfermera
que nos transmite el tipo de anestesia realizado y las condiciones en que se encuentra el
paciente. Será recibido por la enfermera que le atendió al ingreso y que le dió la información
de todo el proceso quirúrgico cuya exactitud ha verificado, reforzando de nuevo la seguridad
y confianza para continuar con las recomendaciones durante el postoperatorio hospitalario
y extrahospitalario
66
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
Una vez en la unidad, comprobamos el estado de consciencia, la vía de perfusión,
se toman las constantes (Tensión Arterial, Frecuencia), el control de drenajes y la revisión
del apósito/vendaje. Se valora el dolor, según la impresión subjetiva del paciente, la temperatura y la diuresis espontánea. Colocamos al paciente en posición de Semi-Fowler
(30º), haciendo hincapié al familiar que el paciente tiene que estar tranquilo para su
pronta recuperación postanestésica. Se aplicarán unos protocolos de actuación que
serán diferentes según la intervención y la anestesia recibida.
A las 2 ó 3 horas de finalizada la anestesia general, se incorpora al paciente progresivamente hasta sentarlo y se inicia la ingesta de líquidos. En ausencia de náusea, esperamos
entre 30' a 45' antes de la ingesta de alimentos. En los pacientes intervenidos con anestesia
locorregional, tendremos un control más exhaustivo de la tensión arterial, se deberá
testar la recuperación del movimiento del miembro ó miembros anestesiados.
En los pacientes a los que se les administre anestesia local + sedación, la tolerancia a
líquidos variará según el tipo de sedación que haya recibido el paciente, a los pacientes a los
que sólo se les administre anestesia local, se valorara el inicio de la tolerancia de líquidos a los
30’, siempre que se encuentre en las condiciones óptimas requeridas en nuestro protocolo.
Los pacientes pediátricos requieren una atención especial, hay que controlarles la
temperatura basal, por la lábil termorregulación de los niños. Debemos vigilar el sangrado,
observar la piel y mucosas, controlar los vómitos por la alteración de los cuerpos cetónicos,
es conveniente recomendar a los padres cuando el paciente haya tolerado alimentos semisólidos, la administración de dulces y caramelos con el fin de corregirles rápidamente la
hipoglucemia.
Durante todo el postoperatorio se vigilan las constantes y la recuperación postanestésica según el requerimiento de cada paciente, se verifica la intensidad y frecuencia del
dolor mediante la Escala Analógica del Dolor, que se controla con la administración de
analgésicos, dando la información al anestesiólogo, para que pueda adaptar al paciente
el tratamiento analgésico idóneo.
El paciente acompañado del familiar, y con nuestra ayuda, procurará deambular,
facilitándole la forma que le resulte más fácil y proporcionándole los medios precisos, dependiendo de su patología, explicándole los movimientos que puede realizar, se revisa el apósito, la colocación, la compresión en los vendajes y la existencia de algún signo de sangrado.
67
5.6.- CRITERIOS DE ALTA
Los criterios de alta que sugerimos son los que se muestran en la tabla II. Tanto
el paciente como la familia deben recibir la misma información, de manera que cuando
se hable con ellos se refuerce ésta, no creando contradicciones y dudas entre ellos.
Criterios de Alta
¥ Consciente y orientado ¥ Deambulaci n aut noma,
sin sensaci n de inestabilidad
¥ Constantes vitales estables
durante la ltima hora ¥ Control del dolor
¥ Tolerancia de l quidos ¥ Ausencia de sangrado
¥ Diuresis espont nea
¥ Ausencia de v mitos, n usea inexistente
A la familia se le asegura que tendrán acceso a cuidados funcionales tras el alta, la
información verbal facilitada, se refuerza con instrucciones escritas, incluyendo número de teléfono de urgencias para el caso que aparezca cualquier problema, y cita para la próxima revisión.
La enfermera dará la información detallada y personalizada, aclara las dudas que
existan e instruirá, todo ello, con la finalidad de que tanto el paciente como su familia
consigan el mayor nivel posible de autocuidado, para que la reinserción en su medio se
produzca de la forma más rápida y eficaz posible.
Al familiar se le entregan unos protocolos específicos por intervención y especialidad
de cuales son los cuidados que debe realizar en su domicilio, en el que están incluidos:
•
•
•
•
Cuidados de la herida
Higiene recomendada
Dieta que deberá realizar en las primeras 24 horas y en los días sucesivos
Movilización recomendada para los distintos tipos de intervenciones
El Anestesiólogo pauta la administración de analgésicos y se le provee junto con el
tratamiento del Especialista Quirúrgico para las primeras 12 horas de tratamiento en su
domicilio. Se da el Alta de la Unidad, firmada por ambos, junto con la cita próxima de revisión
y el teléfono de contacto con el Especialista Quirúrgico responsable de la sesión de CMA.
68
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
5.7.- CONTROL POST-ALTA
Los pacientes deben recibir una llamada postoperatoria, el día siguiente a la
intervención, para hacer un seguimiento de sus condiciones físicas y estado emocional.
Las cuestiones que debe controlar enfermería, se refieren principalmente al sangrado, dolor,
efectividad de la medicación, vómitos, náuseas, etc. Cuando se detectan problemas, la
enfermera debe anotarlo en la historia e informar al especialista quirúrgico del paciente.
La llamada postoperatoria es también una excelente oportunidad, para que el paciente
y su familia puedan comunicarse con nosotros y preguntar cualquier cuestión relacionada
con el período de recuperación inicial en su domicilio.
El paciente va a expresar percepciones positivas o negativas del período perioperatorio,
y la enfermera debe estar especialmente receptiva para oír las quejas y preocupaciones,
lo que nos dará la oportunidad, para poder mejorar la satisfacción del paciente y la calidad
de nuestros cuidados.
5.8.- CONTROL DE CALIDAD
Como en cualquier actividad asistencial y más aun cuando es una actividad relativamente nueva en fase de desarrollo como son las UCMA es imprescindible desarrollar unos
sistemas de control de Calidad y de evaluación continuada que nos permitan detectar los
puntos susceptibles de mejora y en nuestro caso las posibilidades de exportación a las
unidades de hospitalización "clásicas" de técnicas y métodos útiles en ellas, como son:
Análisis de la calidad de la estructura. La sala ha de ser suficientemente espaciosa
para poder trabajar con comodidad y permitir la máxima intimidad a los pacientes, es
deseable la existencia de medios físicos de aislamiento y separación entre las camas o
camillas. El control de enfermería debe estar situado de forma que permita la visión de
todos los pacientes, debe disponer de un teléfono y un terminal de ordenador para facilitar
la comunicación con el resto del centro y la gestión de los datos. La unidad estará situada
cerca de los quirófanos. Las camas deben permitir el traslado del paciente con las mínimas
movilizaciones (con ruedas). Es conveniente que dispongan de un sistema eléctrico de
elevación y puesta a plano para incorporarlo progresivamente sin molestias. Debe haber un
espacio dedicado a los niños, puede ser una sala aparte si el volumen es suficiente o de un
rincón dedicado a ellos, con camas y decoración adecuadas. El personal de enfermería
debe estar capacitado para el trabajo en la unidad, para ello, se debe programar una
etapa de aprendizaje a cada persona que se incorpora a la unidad con otra más experta que
69
actúe como tutor durante este período. La ratio de personal de enfermería que me parece
recomendable para una UCMA de varias especialidades simultáneas es de al menos una enfermera y un auxiliar de enfermería para 8 pacientes. En UCMA infantiles se debe aumentar
la ratio, en UCMA con patologías de menor carga de trabajo de enfermería se puede disminuir.
Analizar la calidad de los procesos, mediante sesiones clínicas semanales internas
del personal de enfermería de la unidad, donde se analicen los problemas encontrados
durante la semana, y se evalúen los sistemas de control que se utilizan.
En ellas se realiza: Análisis de complicaciones de enfermería, donde se debaten
las posibles causas y se proponen de métodos para evitarlas o paliarlas.
Análisis de ingresos: Se evalúan todos los pacientes que han tenido que ingresar,
y se consideran inicialmente como fracaso del sistema, revisando las actuaciones de
enfermería que podrían haber evitado ese ingreso, o por mala indicación de CMA, uno de
los puntos donde se debe detectar es en la consulta de enfermería previa.
Es muy importante la existencia de una comisión de CMA, compuesta por un
facultativo de cada especialidad quirúrgica, un anestesiólogo, una enfermera de la unidad,
un facultativo del servicio de admisión y el coordinador de la CMA, en ellas se analizan
las propuestas de ampliación, diseño y mejora de la unidad, y es el lugar idóneo para
comunicar las disfunciones detectadas y las propuestas de mejora.
El control post-alta (llamada telefónica a las 24h) nos permite la recuperación
de la información mediante cuestionarios; no sólo muestra al paciente la preocupación
que tenemos por su opinión, sino que nos ayuda a detectar errores y conocer la necesidad
de implantar estrategias de mejora.
Hay que tener presente la importancia de los familiares como cuidadores de los
pacientes. Es conveniente realizar un análisis del impacto de la CMA en los familiares,
detectar los errores en la elección de familias que puedan cuidar a sus familiares, cómo les
afecta y qué mejoras podemos introducir para aumentar el grado de éxito y de satisfacción
del paciente y sus familias.
Periódicamente se realizarán encuestas de satisfacción de nuestros usuarios, y sería
conveniente que sean realizados por un órgano externo e independiente de la UCMA.
70
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
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16.- GARAY M, ZAFRILLA R, CARBONELL A, HERRERO C, FERRAGUD V, SAÚCO MD. El
71
17.18.-
19.20.21.22.-
23.24.25.-
26.27.28.-
29.30.31.-
uso de la música en el postoperatorio inmediato en una unidad de cirugía sin ingreso.
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72
VI. CLAVES PARA LA IMPLANTACIÓN DE
LA CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA
DR. JOSÉ LUIS PORRERO CARRO
Jefe de Servicio Cirugía.
Hospital Gregorio Marañón-Cantoblanco. Madrid
6.1.- INTRODUCCIÓN
La cirugía mayor ambulatoria (CMA) se define como: la realización de procedimientos
quirúrgicos que independientemente del procedimiento anestésico utilizado requerirán unos
cuidados postoperatorios poco intensivos y de corta duración lo que permitirá que el paciente
retorne a su domicilio en el mismo día de la cirugía. Es precisamente este último aspecto
el que confiere una relevancia especial a este tipo de atención sanitaria, ya que el paciente
no va a disponer de los cuidados que brinda la atención hospitalaria. Sin embargo, la
selección de los pacientes y la perfecta protocolización hacen de la CMA, una modalidad
de asistencia sanitaria considerada como una de las mejores soluciones para mejorar la
eficiencia de los sistemas de salud, abaratar costes y reducir listas de espera. Los avances
tecnológicos en el campo de la cirugía y la disponibilidad de agentes anestésicos nuevos
que permiten una rápida recuperación con mínimos efectos secundarios han permitido
potenciar este tipo de atención. Además el profesional sanitario está cada vez más implicado
en la gestión y la utilización justa de los recursos, y estos aspectos han pasado a formar
parte de su código deontológico.
Sin embargo, la implantación de la cirugía mayor ambulatoria en nuestro país ha
tenido un desarrollo muy desigual; las causas son multifactoriales.
Las claves para el desarrollo de una unidad con garantías de éxito pasan por un
conocimiento de las dificultades con las que nos podemos encontrar, para poder dar
soluciones alternativas en cada momento ,así como por un conocimiento profundo del
lugar y el ámbito en el cual nos encontramos.
La creación de una Unidad de Cirugía Ambulatoria (UCMA) empieza por analizar
una serie de variables con el fin de poder conseguir objetivos como:
MEJORAR EL TRATAMIENTO
• Evitando la hospitalización del paciente.
• Mejorando el tiempo de espera de los pacientes para su intervención quirúrgica.
INCREMENTAR LA EFICIENCIA DEL DEPARTAMENTO QUIRÚRGICO
• Reduciendo las estancias.
• Reduciendo la lista de espera.
• Mejorando el rendimiento de los quirófanos.
• Utilizando las camas para aquellos procesos que precisen ingreso hospitalario.
• Cerrando camas y reconvirtiendo los espacios.
74
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
6.2.- PROGRAMA FUNCIONAL DE UNA UCMA
La creación de una unidad de CMA con garantías de éxito exige definir un Programa
Funcional que justifique y dimensione cada uno de los recursos necesarios, para el correcto
funcionamiento. El programa funcional debe tener en cuenta las siguientes variables:
1- ÁREA DE SERVICIO
Hay que analizar de donde vienen los pacientes y de donde pueden venir en el futuro,
se trata de un área pequeña o se atiende un volumen de población elevado. Tenemos
competidores, y si es así, qué podemos hacer para mejorar nuestra posición de mercado.
2- ANÁLISIS DEMOGRÁFICO
Es importante conocer variables como edad. A mayor edad poblacional menor la
posibilidad de desarrollar CMA, los pacientes con edades >65 años tienen mayor posibilidad
de tener patolologías concomitantes, mientras que los niños, adolescentes y adultos jóvenes
son buenos candidatos. La tasa de paro y el índice de analfabetismo habitualmente asociado
a un hábitat inadecuado, son criterios sociales que contraindican la CMA.
3- ANÁLISIS INTERNO DEL PROPIO HOSPITAL
¿De qué situación partimos? ¿Qué especialidades van a estar implicadas en el
programa? ¿Cuál es el cálculo de procesos que vamos a realizar al año? ¿disponemos de
quirófanos para poder desarrollar esta actividad o los tenemos que crear?. Debemos también
analizar la transcendencia del cambio en el contexto de la organización hospitalaria y
los apoyos o reticencias que puedan surgir. La respuesta a las preguntas anteriormente
planteadas deben de ser analizadas y definidas por el Comité Organizador de CMA, comité
que deberá estar formado por los impulsores del proyecto, así como por una representación
de los órganos directivos del centro. El director o coordinador de la UCMA es nombrado
por los órganos de Gobierno o bien a participado en su nombramiento. Uno de los aspectos
importantes a definir en este análisis interno es responder a las siguientes preguntas:
A- ¿Cuál es nuestra opción de programa? o dicho de otra forma ¿cuál es el tipo de
unidad que deberíamos desarrollar?
Como norma general diríamos que si el volumen de CMA que vamos a realizar es
bajo y tenemos quirófanos infrautilizados la unidad integrada es la idónea, ya que precisa
de una inversión pequeña y su puesta en funcionamiento puede ser inmediata. Si el
volumen de CMA va ser alto y el área quirúrgica está saturada deberemos pensar en
desarrollar una unidad separada. Una vez definido el tipo de unidad más conveniente en
75
nuestro caso es preciso definir los espacios específicos de la misma. Dentro de una
UCMA existen tres tipos de espacios:
a) Actividad.
b) Soporte.
c) Administrativos.
El dimensionamiento de los espacios de actividad condicionará el de las otras
dos áreas. Se consideran espacios de actividad: el área quirúrgica, de diagnóstico, de
tratamiento específico.
B: ¿Cómo se calculan los espacios de actividad?
Se realiza en función de lo que se conocen como parámetros generadores de actividad:
• Nº de horas de funcionamiento de la unidad
• Nº de horas de funcionamiento del quirófano.
• Nº de días laborales.
Supongamos que hemos estimado un volumen de procedimientos anuales de
CMA de 2.400.
• Nuestra unidad tiene un horario de funcionamiento de 9 horas/día.
• Nº de horas de funcionamiento de quirófano: 6 horas/día.
• Duración media del acto quirúrgico: 1 hora.
• Nº de días laborales: 250.
• 6 horas/día:1 hora/procedimiento= 6 procedimientos/día /quirófano.
• 6 procedimientos x 250 días x 0.85 factorde eficiencia = 1.275
procedimientos/año/quirófano.
• Nº de quirófanos = 2.400 procedimientos anuales totales dividido por 1.275
procedimientos anuales por quirófano = 2 quirófanos.
Nº de puestos en el área de recuperación postanestésica: 2 quirófanos x 2 puestos = 4.
Área de Readaptación al Medio: Nº de intervenciones/día x 0.75 puestos por
paciente/día (12x0.75=9 puestos).
Cálculo de los espacios de consulta:
Los rendimientos mínimos estimados en la actualidad son:
• Cirugía 10 consultas/4horas.
• Anestesia 14 consutas/4horas.
• Enfermería:12consultas/horas.
76
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
10 x 250 x 0.85 = 2125 nº de consultas mínimas por local
14 x 250 x 0.85 = 2975
"
12 x 250 x 0.85 = 2550
"
2.400 : 2125 = 1
2.400 : 2975 = 0.8
2.400 : 2550 = 1
Total: 3 locales de consulta
En este dimensionamiento se debe tener en cuenta que el Nº de consultas no es
real ya que no se considera aquellos pacientes que han podido ser desestimados para
cirugía ambulatoria y que se ha incluído en el cálculo de tiempo pacientes que acudan
a una revisión. Otra forma de hacer el cálculo es utilizando la frecuentación y el área
poblacional atendida.
C- ¿Qué características debe tener la Unidad?
a- Generales
El acceso a la unidad debe ser lo más fácil posible y la señalización debe facilitar
el acceso a la misma. Es aconsejable disponer de facilidad de aparcamiento o disponer
de uno propio. Siempre que sea posible se intentará evitar largos desplazamientos y ubicar
dichas unidades con acceso a un nivel exterior. Deberá cumplir la normativa para facilitar
acceso a minusválidos.
b- Específicas por áreas
b.1: Área de recepción-admisión
• Garantizar privacidad
• Equipamiento para tareas ofimática, informática, teléfonos, contestador, fax.
• Almacén de documentación.
b.2: Sala de Espera
• Confortabilidad (asientos cómodos y suficientes)
• Aseos
• Teléfono
• Televisión
• Cabinas (café, refrescos, agua)
77
b.3: Quirófano
• Requerimientos comunes quirófano convencional.
• Nivel de equipamiento equivalente al menos a un quirófano general, pudiendo
disponer de equipamiento específico en función de las especialidades que
desarrollen CMA.
• Flujos perfectamente definidos dependiendo de que sean quirófanos específicos
o compartidos con la actividad quirúrgica general.
• Reserva de espacio suficiente para almacén de equipamiento específico.
b.4: Área de recuperación postanestésica
• Dimensionamiento adecuado en función del volumen de actividad y si dicha área
va ser compartida con pacientes quirúrgicos que van a ser hospitalizados.
• Cada plaza debe estar dotada:
- tomas eléctricas.
- toma de gases.
- sistemas de monitorización.
- sistema de llamada enfermera
• El puesto de enfermería debe permitir el control visual de todos los pacientes
• Espacio para medicación, trabajo informático y almacenaje material estéril
• Espacio para carro de parada.
b.5 Área de Readaptación al Medio
• Confortabilidad y dimensionamiento adecuado.
• El puesto debe permitir la compañía de familiares
• Conexión hospital general (físico y administrativo)
• Circulación y acceso a la salida con características idénticas a las ya descritas.
D- ¿Qué Procesos y qué Pacientes vamos a atender?
Uno de los pilares del éxito de cualquier unidad de CMA se fundamenta en la
forma en que se seleccionan los pacientes y los criterios de inclusión de procedimientos.
Cada unidad debe contar con un manual de normas donde se especifiquen los criterios
de selección de procedimientos y de pacientes.
En el nivel II de Davis se encuentran aquellos procedimientos de cirugía mayor en
los cuales el avance tecnológico en el campo de la cirugía y la anestesiología ha permitido
modificar la forma de atención de los mismos pasando de la hospitalización a la ambu-
78
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
latorización, es posible que en el futuro dicho campo se amplíe y puedan ser incluídos
procesos que hoy son desestimados, es por lo tanto la selección de procedimientos un
campo abierto donde el objetivo último debe perseguir la seguridad del paciente no siendo
ético someter a ningún paciente a un riesgo mayor que si estuviese hospitalizado.
Cada unidad tendrá su propia cartera de servicios pero inexcusablemente deberá
tener en cuenta los siguientes aspectos a la hora de definir su cartera de procedimientos:
1) Escaso riesgo hemorrágico.
2) El tiempo total de la intervención no debe superar los 90 minutos para aquellos
procedimientos realizados con anestesia general, siendo ampliable para los casos
realizados con regional o local-sedación.
3) Dolor postoperatorio controlable con analgésicos orales.
4) Procedimientos que no impliquen la apertura de cavidades. Excepción de los procedimientos laparoscópicos.
5) No precisar la colocación de drenajes con débito alto.
La selección de los pacientes se basará en el análisis de una serie de criterios:
a) Fisiológicos y Psicológicos
• Deberán ser pacientes A.S.A. I,II. En aquellas unidades con experiencia podrían
incluirse pacientes seleccionados A.S.A. III, siempre y cuando permanezcan estables al
menos tres meses antes de la intervención. Nunca debe incluirse pacientes A.S.A. IV,V
• La edad no se considera hoy un factor excluyente por arriba, debiendo considerar
la edad fisiológica y no la cronológica. Se recomienda no incluir niños de 6 meses o los
prematuros menores de un año.
• La Obesidad considerada como un sobrepeso igual o superior al 30% del peso
ideal también se considera una contraindicación. Los pacientes obesos suelen tener una
mayor comorbilidad al tener otra serie de enfermedades asociadas como hipertensión,
diabetes, mayor incidencia de infecciones lo que en general lo sitúa en un A.S.A. III o más.
• No deben incluirse aquellos que son capaces de entender y respetar las instrucciones orales y escritas: Déficit físicos (deficientes visuales y auditivos graves), psíquicos
(retrasados mentales), pacientes en tratamiento psiquiátrico o drogodependientes.
b) Socio-familiares
• El paciente ha de contar con un adulto responsable al menos durante las primeras
24-48 horas posteriores al acto quirúrgico.
79
• Mínimos requisitos de habitabilidad e higiene, así como un cierto grado de
confortabilidad para poder pasar las primeras horas del postoperatorio.
Recomendable disponer de un teléfono propio o en la proximidad.
• La distancia del domicilio a la unidad no debería superar la hora en coche.
• Para determinado tipo de procedimiento se deberá valorar la disponibilidad o no
de ascensor.
6.3.- ¿DIFICULTADES EN LA IMPLANTACIÓN? ¿CÓMO RESOLVERLAS?
PROFESIONALES SANITARIOS
El profesional sanitario puede ser reticente a la implantación de la C.M.A. por
diferentes motivos:
1- Puede pensar que la CMA no es tan segura como la cirugía con hospitalización.
El paso de la hospitalización a la ambulatorización exige un cambio en la cultura y el
comportamiento del profesional que tiene miedo a lo que no conoce. Ver otras unidades
en funcionamiento, la creación de una cultura de gestión que evite estancias innecesarias,
así como la puesta al día asistiendo a congresos y analizando las publicaciones sobre el
tema, permiten comprobar que se trata de un tipo de atención muy protocolizada, con
una rigurosa organización, con unos estrictos criterios de selección, lo que la convierten
en un tipo de atención con las mismas garantías de seguridad que la hospitalización.
2- El profesional ve la CMA como un esfuerzo adicional. Una unidad bien diseñada
y organizada permite que él se encuentre cómodo, le permite rentabilizar su trabajo
evitándole espacios muertos y demoras innecesarias.
3- Mayor riesgo de demandas legales. En las unidades de CMA la protocolización
es una parte esencial del organigrama de la unidad, dichos protocolos deberán estar
consensuados y a ser posible avalados por un comité científico, así mismo la información
detallada de todo el proceso y la firma de un consentimiento informado específico por
patología evitarán la posibilidad de demandas, haciendo que el profesional se sienta a
salvo de posibles reclamaciones.
4- Profesionales altamente cualificados. Cuando no se conoce bien el tema se
tiene la idea que la CMA puede ser realizada por cualquiera, la mayoría de procesos que
se integran en la CMA son procesos de los considerados de baja complejidad ,sin embargo
80
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
las garantías de éxito en estas unidades pasan por disponer de profesionales expertos
con el fin de no tener morbilidad. Así pues los cirujanos, anestesiólogos y personal de
enfermería deben ser altamente cualificados y que crean en la CMA La disponibilidad de
los mismos no siempre es fácil, las innovaciones en el campo de la gestión y la tecnología
son dos aspectos claves para ilusionarlos en el proyecto. Para el personal de enfermería
las unidades de CMA son atractivas ya que les permite la implicación tanto en aspectos
preoperatorios como en el seguimiento. Además facilita unos horarios de trabajo muy
apetecibles ya que la mayoría de las unidades cierran el fin de semana.
Usuario-Familia
1- Existe una falta de percepción general y más acentuada por parte del usuario
de que la financiación sanitaria es soportada por él a través de los presupuestos generales.
El hospital se ve como una conquista del estado de bienestar que es necesario consumir
y el paciente no tiene conciencia de que en el hospital se gastan grandes cantidades de
dinero y que los recursos en materia sanitaria son limitados, siendo el gato sanitario una
responsabilidad que compete a todos. Es por tanto necesario crear una cultura en el
usuario en la cual sienta que el sistema es algo que le pertenece y que los recursos
deben ser utilizados de una forma eficiente y justa.
2- Con la CMA podríamos estar transfiriendo unas cargas de trabajo que antes
eran realizadas en el hospital al domicilio. El usuario debe darse cuenta que la más rápida
recuperación de la actividades sociales y laborales de estos pacientes mejora la incomodidad
que para muchos familiares suponen las visitas múltiples al hospital con la consiguiente
pérdida de tiempo, horas de trabajo, gastos en desplazamientos. La realidad en el momento
actual es que al menos para determinado tipo de clases medias –altas es el propio usuario
el que demanda que su proceso se le realice ambulatoriamente y por tanto los profesionales
y el sistema deben ser capaces de dar respuesta al propietario del mismo es decir el ciudadano.
Financiador
A partir del año 1999 se da un paso definitivo en el sistema de financiación que hasta
entonces no favorecía el desarrollo de la CMA, se abandona la tarifa fija y la CMA
pasa a ser financiada por unidad de complejidad hospitalaria (UCH), lo que implica que
el hospital recibirá la misma financiación cuando la intervención la realiza por CMA
que con ingreso. Esta estrategia propicia que sea el propio hospital el que rentabilice la
financiación por proceso y por tanto de mayor impulso a la CMA maximizando la eficiencia.
81
6.4.- EVALUACIÓN-CONTROL DE CALIDAD. ACREDITACIÓN
En los últimos años el interés por la acreditación va en aumento si bien en nuestro
país con un sistema fundamentalmente público y donde la mayoría de unidades de CMA
se integran en el contexto hospitalario hace que la acreditación en estos momentos guarde
más relación con los programas de acreditación hospitalaria que con las unidades de
CMA. Toda unidad de CMA debe desarrollar un programa de control de calidad basado en
los criterios de Donabedian: estructura, proceso resultado. Los indicadores de estructura
sirven para analizar los recursos humanos, físicos, económicos y retributivos. Los indicadores
de proceso nos permiten monitorizar si un proceso determinado se ajusta a un estándar.
Los indicadores de resultado intentan medir el nivel de calidad.
Seleccionar aquellos criterios más adecuados y sus correspondientes indicadores
es una de las estrategias más operativas dentro de un programa de calidad. El grupo de
expertos liderados por el Dr. Aranaz definieron una serie de indicadores de calidad en
relación con la CMA y que a continuación reproducimos y que son básicos a la hora de
valorar como lo estamos haciendo:
• Tasa de intervenciones suspendidas antes de la admisión del paciente
Nº de pacientes admitidos para CMA que no llegan a ser admitidos en el hospital
el día señalado.
• Tasa de intervenciones suspendidas después de la admisión del paciente
Nº de pacientes admitidos para CMA que son rechazados el día de la intervención.
• Proporción de documentos informados en relación con el nº de procedimientos quirúrgicos distintos que se realizan.
• Proporción de enfermos intervenidos que reciben adecuadamente las pautas de profilaxis
antibiótica
• Proporción de pacientes en cuya historia está presente el informe de alta
• Tasa de pacientes no dados de alta hospitalaria el día de la intervención
Nº de pacientes no dados de alta el día de la intervención.
• Proporción de enfermos intervenidos de cirugía limpia y que tienen infección de localización quirúrgica
en relación con enfermos intervenidos de cirugía limpia.
• Tasa de reintervenciones inmediatas
Nº de pacientes que son reintervenidos o reintubados en las 48 horas posteriores
a la intervención.
• Tasa de utilización de urgencias post-intervención
Nº de pacientes que tienen que acudir al servicio de urgencias en los 15 días
posteriores a la intervención.
82
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
• Tasa de reingresos
Nº de pacientes que precisan ingresar en el hospital en los 15 días posteriores
a la intervención, como consecuencia de la misma.
- Proporción de recidivas
Nº de pacientes que presentan recidivas de la intervención en relación al total
de intervenciones realizadas.
BIBLIOGRAFÍA
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(1993). Cirugía Mayor Ambulatoria: Guía de Organización y Funcionamiento. Madrid.
2.- Royal Collage of Súrgenos of England (1985).Commision on the provision of surgical services.Guidelines for day case surgery.Royal College of Surgeons of England.London RCSE.
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Farma, 1998.
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Wales.London: HMSO,1990.
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129: p.123-127.
9.- SICARD G. Cirugía Mayor Ambulatoria, su efecto en la cirugía del siglo XXI. En Villacorta
J,Fereres J. Cirugía Mayor Ambulatoria. Fundación Rich. Madrid,1996; p.33-36.
10.- GINER M. Acreditación de unidades de Cirugía Mayor Ambulatoria. En Porrero JL.
Cirugía Mayor Ambulatoria. Manual Práctico. Madrid: Ed Doyma,1999; p.349-371.
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tradicional in-patient care.Danish Hospital Institute,1991.
12.- PORRERO J L. Motivos de la lenta y desigual implantación de la cirugía mayor ambulatoria en nuestro país. Cir Esp, 2000; 68: p.1-2.
13.- ARANAZ J M. La calidad asistencial una necesidad en la práctica clínica. En MatiasGuiu J. y Lainez J M. Gestión sanitaria y asistencia Neurológica. Barcelona: J. R. Prous
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14.- LORENZO S, ARANAZ J, RUIZ P, SILVESTRE M C y MIRA J J. Indicadores para monitorizar la calidad en cirugía. Cir Esp, 1999; 66: p.245-249.
15.- ARANAZ J, ZARCO A, MIRA J J, ARROYO A, BRAÑA J, CALPENA R et al. Conjunto
mínimo de indicadores de calidad asistencial para la cirugía sin ingreso. Todo Hospital ,1999.
83
VII. LA ACREDITACIÓN DE PROGRAMAS
CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA
JOSÉ MANUEL LADRÓN
DE
DE
GUEVARA
Osakidetza / Servicio vasco de salud.
Director Médico. Hospital del Bidasoa.
Hondarribia. Guipúzcoa
El Hospital del Bidasoa optó en su concepción estratégica por el Modelo Europeo
de Calidad como eje vertebrador de su política de calidad. En este sentido tiene certificados
sus procesos según Normas ISO en la Unidad de Cirugía sin Ingreso (1997), Laboratorios
de Análisis Clínicos y Anatomía Patológica, Servicio de Radiología (1999) y Servicio de
Admisión y Archivo (2001). En el año 2000 recibió el reconocimiento 'Q de plata' del
Gobierno Vasco tras una evaluación externa según modelo EFQM.
7.1.- INTRODUCCIÓN
Hablar de acreditación en las organizaciones sanitarias no es ninguna novedad
y en gran medida esta integrado en la cultura de dichas instituciones. Ya en la segunda
década del siglo XX el Dr. Codman lideró programas dirigidos a 'reconocer a las instituciones
que destacaran y en general a estimular la mejora de las organizaciones'. No obstante
siguen apareciendo referencias en la literatura relativas al debate sobre la importancia
de la acreditación.
La Real Academia de la Lengua define el vocablo acreditar como 'dar seguridad
de que alguien o algo es lo que representa o lo que parece'.
En la misión de cualquier organización sanitaria figura, explícita o implícitamente,
la intención de ofrecer un alto nivel de calidad de sus servicios. Un programa de acreditación
pretende inicialmente ofrecer esa confianza, esa seguridad de que la organización es
capaz de dar satisfacción a las expectativas de cada uno de los grupos sociales con intereses
en la institución.
Esta visión 'desde el exterior' fundamentalmente estática, podría quedar incompleta
si no se complementara con otra visión más dinámica, más constante en el devenir diario
de la organización (una visión más 'desde dentro'). Sería más conveniente que las iniciativas de
acreditación o de garantía de calidad se plantearan en un entorno que permitiera adaptar la
organización a los cambios tecnológicos, organizativos culturales,... es decir, avanzar y mejorar.
7.2.- LA EVALUACIÓN DE LAS ORGANIZACIONES SANITARIAS
En el mes de noviembre del año 2000 se celebró en Bilbao la IV Reunión
Científica de la Asociación Española de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. La reunión
se dedicó a un tema con un título verdaderamente desasosegante: 'La evaluación de las
86
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
organizaciones sanitarias: ¿Asignatura pendiente?'. Este dato puede orientar sobre la
preocupación que suscita en nuestro entorno profesional, preocupación que sin duda se
irá extendiendo entre los restantes grupos de interés. ¿Quiénes constituyen estos 'grupos
de interés?
Revisando la literatura se observan fundamentalmente experiencias de evaluación
y acreditación de organizaciones sanitarias en relación con el pago por servicios prestados.
De aquí se desprende un primer grupo de interés en relación con la evaluación y acreditación de las organizaciones sanitarias: el grupo de los compradores de servicios,
quienes fundamentalmente buscan optimizar sus resultados: comprar buenos servicios
al menor coste posible.
Normalmente estas acreditaciones suelen ser condición previa para acceder a
determinados aseguradores o compradores de servicios y se producen en países en los
cuales están perfectamente separadas las funciones de compra y provisión de servicios.
Como ejemplo podemos citar la acreditación estadounidense previa a trabajar para
Medicare, o la acreditación de hospitales y consultas en Francia. Probablemente se trata
del sistema de acreditación más desarrollado, más sólido y con más tradición.
Otro de los grupos de interés lo constituyen quienes podríamos denominar los
planificadores: en nuestro entorno de sistema sanitario público el grupo de planificadores
está fundamentalmente compuesto por instituciones públicas quienes buscan un sistema
sanitario eficiente, capaz de desarrollar las políticas sanitarias enunciadas a través de
los planes de salud, buscan un sistema sanitario que ofrezca a los ciudadanos garantías de
recibir buena asistencia y respeto a sus derechos, homogeneidad entre las organizaciones
provisoras de servicios, (organización, medios,…), o la homogeneidad en el desarrollo
tecnológico de las organizaciones.
Además de quienes corren con los gastos sanitarios y de los que se ocupan de
las vertientes de planificación son las propias organizaciones sanitarias otro de los grupos
interesados en la evaluación de la calidad.
No sólo las corporaciones que agrupan hospitales y/o centros de atención primaria
que desarrollan sus funciones de planificación y control sino para los propios centros y
para las unidades y servicios resulta de máximo interés dotarse de sistemas de calidad
integrados en sus mecanismos de gestión: Los sistemas de calidad son instrumentos
útiles para mejorar la eficiencia ya que al abordar sistemáticamente los procesos y
establecer cuidadosamente sus relaciones permiten conocer más profundamente las
87
oportunidades de mejora. Este abordaje sistemático es útil a la hora de establecer
parámetros relacionados con la calidad técnica, las necesidades de formación o la
adecuada gestión de las infraestructuras.
Los sistemas de calidad permiten asimismo disminuir los riesgos y evitar las
posibilidades de cometer errores. Integrando estos conceptos es fácil entender cómo los
sistemas de calidad son útiles como herramienta competitiva.
Una idea histórica de la importancia que los profesionales de los sistemas de
calidad han dado tradicionalmente a los sistemas de calidad la da el hecho de que el
primer impulso ha sido dado por los propios médicos.
Finalmente el cuarto de los grupos que vamos a considerar con intereses en la
evaluación de la calidad va a ser el constituido por los propios pacientes y sus familiares.
En esta descripción ha resultado ser el último de los grupos considerados pero
si observamos la experiencia de todas aquellas organizaciones consideradas excelentes
apreciaremos que todas coinciden fundamentalmente en una conclusión : todas estas
organizaciones han situado a los clientes, las personas u organizaciones hacia quienes
van dirigidas sus actividades fundamentales, en el centro de sus preocupaciones.
Probablemente las organizaciones sanitarias llevemos un cierto retraso en actualizar
este concepto y debamos darnos prisa en insistir y establecer las modificaciones
necesarias para centrar nuestros objetivos más aún en las personas para quienes
dedicamos nuestra labor.
Los criterios por los cuales los pacientes y sus familiares van a hacerse una idea
cabal de lo que ofrecemos las organizaciones sanitarias son diferentes a los criterios que
emplearán los otros grupos de interés y no es difícil conocerlos: por una parte se trata
de conocer detalladamente lo que esperan de nosotros antes de establecer el contacto
(para poder adaptarnos a estas expectativas), y por otra parte debemos conocer el grado
en el que hemos sido capaces de satisfacer estas expectativas una vez que han tenido
ocasión de conocernos (encuestas o entrevistas).
Una vez realizado un primer acercamiento a los grupos interesados en las
evaluaciones de las organizaciones sanitarias vale la pena avanzar en el objeto de la
evaluación : ¿Qué debe evaluarse y con respecto a qué ?
88
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
Inicialmente los sistema de acreditación se centraban fundamentalmente en
aspectos relacionados con la estructura: instalaciones quirúrgicas, laboratorios, servicios
de radiología, dotaciones de personal,...
Los sistemas de acreditación han ido evolucionando y adaptándose a las nuevas
necesidades, tanto de las propias organizaciones sanitarias como de los grupos de interés,
y han sido motor de mejora. Así han ido integrando conceptos relacionados con la ética
y los derechos de los pacientes, educación, continuidad en la asistencia, prevención de
accidentes e infecciones,...
Decíamos previamente que encontrábamos los sistemas más potentes en
aquellos entornos en los que la acreditación estaba ligada al pago de los servicios:
EEUU, Canadá, Francia,... El grado de desarrollo y adaptación a las necesidades de
los grupos de interés en estos países ha llegado incluso a establecer sistemas de
acreditación para pequeñas unidades como las de cirugía sin ingreso, laboratorios o
consultas de odontología por ejemplo, estableciendo estándares específicos para
estas unidades. En nuestro país hay dos experiencias notables de acreditación de
hospitales con arreglo a estos los potentes sistemas empleados en EEUU (JCAHO):
El Hospital General de Cataluña y el Hospital Costa del Sol, con varios años de experiencia, ya que fueron capaces de demostrar el nivel alcanzado en los años 1998 y 1999
respectivamente.
Pero quizá muchas de nuestras organizaciones no hayan alcanzado aún el nivel
de madurez necesario para afrontar procesos de semejante calado y sea preciso buscar
sistemas más elementales útiles para continuar de forma sólida el camino de la mejora
continua.
¿Cómo evaluar entonces ? Ciertamente la evaluación debe ser sistemática y abordar
las áreas relevantes del hospital, unidad, servicio o de la organización sanitaria. Los
sistemas de acreditación a los que se ha hecho referencia previamente (EEUU y Canadá
o Francia) cuentan ya con una experiencia suficiente como para establecer una serie de
estándares a alcanzar y las organizaciones han tenido ya ocasión de aproximarse en la
medida de sus posibilidades a alcanzar esos estándares.
En entornos en los que no ha existido un ‘modelo conceptual’ de acreditación es
más probable encontrar organizaciones en las cuales existen diferencias notables que
dificultan la implantación de ‘sistemas - modelo’.
89
Por otra parte es bien cierto que bastantes hospitales que, habiendo desarrollado
modelos propios de gestión, están en condiciones de ofrecer altos niveles de calidad en
aspectos muy importantes de su gestión y actividad. Estas unidades, servicios y hospitales
son pues, junto con las experiencias de los que han seguido modelos concretos de
acreditación, referencias sólidas para establecer parámetros de evaluación útiles para
progresar en la mejora. Algunos de estos centros han optado por vertebrar sus sistemas
de gestión con esquemas importados de la industria o de diferentes ámbitos de la vida
comercial o económica, de eficacia probada como los modelos de calidad total (EFQM)
o los modelos de certificación ISO .
En cualquier caso lo susceptible de evaluación es el sistema de calidad o sistema
organizativo que debe estar perfectamente integrado en el sistema de gestión. Este
sistema normalmente está integrado por los componentes a los que dedicaremos la última
parte del artículo.
Una vez integrados en el sistema de calidad los requerimientos, necesidades y
expectativas de los principales grupos de interés e implantados los mecanismos para
satisfacerlos el sistema podrá ser evaluado.
¿Quién debe realizar la evaluación? Indudablemente la primera evaluación hay
que realizarla dentro de la propia organización por parte de los responsables de los mismos
sistemas de calidad. Esta evaluación es indispensable para gestionar la organización: es
útil para conocer lo que se hace realmente bien y potenciarlo, y sobre todo para detectar
áreas que precisan mejora. Pero parece insuficiente para lograr el objetivo de acreditar
la calidad de cara a los grupos de interés diferentes a los de los propios profesionales.
En ocasiones los propios planificadores e incluso los clientes pagadores establecen
sus requisitos de evaluación previos al pacto o contrato, del mismo modo que un comprador
de materias primas o productos semielaborados lo hace en el caso de la industria. Esta
iniciativa puede ser adecuada en algunas ocasiones pero puede seguir pareciendo insuficiente cuando quien certifica forma parte asimismo del propio sistema sanitario.
Parece que queda pues un desafío para que agencias independientes se configuren
como fedatarios de la calidad de las organizaciones sanitarias. Sin olvidar las organizaciones
como la JCAHO, dedicadas específicamente a la evaluación de las organizaciones sanitarias,
otras agencias como EFQM o la ISO están desarrollando iniciativas centradas en el ámbito
sanitario, capaces de integrar todos los aspectos expresados o relacionados con las
90
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
necesidades y expectativas de todos los grupos de interés. En concreto ISO ha avanzado ya
un interesante trabajo (Acuerdo de trabajo industrial: IWA I) dedicado específicamente a la mejora
de las organizaciones sanitarias patrocinado por la Asociación Canadiense de Normalización
(CSA) contando con una representación de 135 profesionales provenientes de 20 países.
Esta iniciativa fue propuesta por la Sociedad Americana para la Calidad (ASQ) y el grupo de
acción de la industria del automóvil (AIAG). Este último grupo contiene a los ‘gigantes’ Ford,
Chrysler y General Motors quienes gastan sustanciales sumas en programas de salud.
Tampoco es desdeñable el papel que las agencias dedicadas a la evaluación
de las tecnologías sanitarias pueden tener en iniciativas e evaluación de calidad de las
instituciones sanitarias.
7.3.- DIMENSIONES BÁSICAS PARA UNA EVALUACIÓN
1.- CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS DE LOS GRUPOS DE INTERÉS
Hemos dedicado la primera parte de este artículo a la identificación de los grupos con intereses en la evaluación de la calidad. En este momento volvemos a ocuparnos
de ellos: De acuerdo con los principios de la calidad total tendremos que organizar nuestro sistema de calidad a partir del conocimiento de las necesidades y expectativas de los diferentes grupos de interés.
En el caso concreto de una unidad de cirugía ambulatoria apreciamos en una
primera aproximación varios grupos con intereses en nuestra unidad: los pacientes y sus
familiares, los médicos del Hospital, las enfermeras de la unidad, y los equipos de atención
primaria de nuestra zona de influencia. Es posible continuar identificando otros grupos
de interés pero en la primera aproximación pueden ser los más relevantes.
Hace unos años llevamos a cabo una serie de experiencias dedicadas a conocer las
necesidades y expectativas de los pacientes y dedujimos que en general se encontraban
alrededor de los siguientes tres grupos: las relacionadas con la enfermedad (incertidumbre,
necesidad de información, dolor, pronóstico, complicaciones,...), las relacionadas con la
situación (repercusiones laborales, familiares,...) y las relacionadas con la persona (trato,
información, respeto, intimidad, capacidad de decisión...).
Estos mismos perfiles los encontramos en otros ámbitos de la actividad hospitalaria,
pero donde encontramos diferencias importantes fue en las diferentes importancias que
91
los pacientes otorgaban a sus necesidades y expectativas en las diferentes áreas. En
nuestro caso la necesidad de información se reveló como el factor más decisivo a la hora
de la aceptación de entrada en el programa quirúrgico ambulatorio.
Las expectativas de los médicos y de las enfermeras son probablemente más
fáciles de conocer, y en muchas de ellas existe la posibilidad de satisfacerlas. En nuestro
caso era patente la preocupación de los médicos por el postoperatorio inmediato, cierta
inseguridad al proponer a los pacientes optar por la vía ambulante o el grado de adecuación de las instalaciones. Las enfermeras por su parte manifestaban su inquietud por
contar con procedimientos concretos donde se especificaran claramente las responsabilidades, su preocupación por velar por la intimidad de los pacientes o el interés por
planificar adecuadamente las visitas postoperatorias.
Señalábamos previamente a los profesionales de los equipos de atención primaria
de nuestra zona de influencia como otro de los grupos con intereses en nuestra unidad
de cirugía ambulatoria. Es muy importante conocer su posicionamiento con respecto a
nuestra unidad dado que el grado de colaboración que puedan prestar al proyecto puede
redefinir totalmente el diseño preliminar del mismo. Cuando en 1993 iniciamos el camino
de la cirugía ambulatoria encontramos una situación que hizo aconsejable definir nuestro
proceso completo en el marco hospitalario, e incluir en el diseño del proceso cualquier
contacto posterior a la intervención: deberíamos hacernos cargo de todas las revisiones
y curas dado el nivel de incertidumbre que entre los profesionales de atención primaria
había provocado la propuesta.
De acuerdo con todo ello puede resultar conveniente iniciar el proyecto conociendo lo más detalladamente posible las necesidades y expectativas de los grupos de
interés más relevantes. Pero esta iniciativa hay que completarla con otras dos: por una
parte tenemos que conocer el grado en el que nuestra actividad consigue satisfacer
dichas expectativas (mediante encuestas o entrevistas), y por otra parte deberemos constantemente ir actualizando y mejorando nuestro conocimiento de las nuevas demandas
de los ciudadanos dispuestos a utilizar nuestra unidad.
Esta información procedente de nuestra investigación, la información que nos
proporciona el efecto de las mejoras que vayamos implementando en el sistema y lo que
podamos aprender de las experiencias de otros servirán de valiosa ayuda para progresar
en la mejora.
92
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
Ambas iniciativas irán permitiendo actualizar nuestro diseño paulatinamente,
mejorándolo y orientando las mejoras en el sentido que permita aumentar la satisfacción
tanto de los pacientes como de los médicos y enfermeras y en general la del resto de
grupos interesados en la unidad.
2.- ESTABLECIMIENTO DEL MAPA DE PROCESOS
Cuando ya conocemos lo que desea el paciente y lo que podemos ofrecer, y conocemos asimismo los requisitos de los otros grupos de interés, avanzamos en el diseño de
cómo vamos a ofrecerlo: describimos el proceso. Los procesos constituyen la arquitectura de la unidad. Describen cómo se hacen las cosas: son la secuencia de acciones necesarias para conseguir el objetivo.
En este momento resulta conveniente hacer una relación de cuáles son los
procesos que se realizan en la unidad y establecer una jerarquía y sus relaciones. Es lo
que se conoce como el mapa de procesos.
Los procesos de la mayor parte de las organizaciones pueden agruparse en tres
tipologías : procesos operativos, procesos de apoyo o soporte y procesos estratégicos.
Los procesos operativos suelen constituir el núcleo central de actividad de la
organización (en general, el proceso asistencial en los hospitales, el proceso de atención
urgente en un servicio de urgencias). Desarrollando un ejemplo de una unidad de cirugía
ambulatoria podríamos encontrar varios subprocesos asistenciales: el proceso de cirugía
mayor ambulatoria, el proceso de cirugía menor, un proceso específico dedicado a determinadas exploraciones no quirúrgicas (por ejemplo colonoscopias que se realizan en la
unidad bajo anestesia general), realización de consultas de preanestesia...
Los procesos de apoyo o soporte constituyen otro grupo de procesos que, sin ser el
objeto principal de la actividad, recogen aquellas otras actividades necesarias para desarrollar
adecuadamente los procesos operativos: en nuestra unidad ficticia es necesario contar con un
sistema administrativo para la programación y las citas, es necesario organizar la documentación
clínica, es necesario ocuparse de la limpieza, la esterilización, el mantenimiento y la
gestión de las instalaciones, es necesario obtener datos para realizar una buena gestión,...
Normalmente muchos de estos procesos tienen asignados propietarios no integrados en
nuestra unidad: proponemos establecer documentos entre las unidades en los que, a modo
de contrato, sea posible establecer de forma explícita las particularidades de la relación.
93
Finalmente hay otro grupo de procesos que, sin tener una relación directa con
la actividad principal, son imprescindibles para establecer relaciones y dirigir la actividad:
son los procesos estratégicos: conocer las necesidades y expectativas de los grupos de
interés, realizar la planificación y el establecimiento de objetivos, mantener el plan de
formación, organizar adecuadamente la información a los pacientes y los familiares,...
El sistema de calidad incrementa su potencia al realizar cuidadosamente el
mapa de procesos. Al detallar lo que se hace o lo que se debe hacer se avanza sólidamente
en la planificación. Éste es el momento de pensar cual es la mejor manera de hacer las
cosas, tanto en la vertiente organizativa como en la vertiente técnica. Vamos a avanzar
utilizando uno de los procesos operativos que proponemos como ejemplo: atender
pacientes de cirugía mayor ambulatoria.
Podemos iniciar el proceso señalando los criterios de entrada en el programa: en
nuestro diseño probablemente estableceremos una especie de ‘cartera de servicios’: el
conjunto de procedimientos quirúrgicos en lo que entendemos existe en nuestro caso
indicación de realizar la intervención de forma ambulatoria. También limitaremos la
entrada, por ejemplo, a los pacientes con riesgo ASA mayor de II e iniciaremos el proceso
solamente tras la aceptación explícita del paciente.
El sistema de calidad tiene que contar con la descripción de los procesos. Una
vez establecida la entrada hay que expresar cómo hacer las cosas; contamos con una
ventaja excepcional en la unidad de cirugía ambulatoria: toda nuestra actividad, a diferencia
de otras actividades del hospital es totalmente programable y predecible. Está en nuestra
mano describir cómo deben hacerse las cosas: es el momento de organizar, es el momento
de revisar la bibliografía para buscar evidencias y seleccionar la técnica más adecuada,
es el momento de los consensos y los acuerdos entre médicos, entre médicos y enfermeras,
anestesistas y cirujanos, es el momento de acordar qué hacer, cómo, en qué momento,
quién debe hacerlo, dónde debe hacerse. Una de las grandes preocupaciones que
está en el origen del diseño de vías clínicas y protocolos es la disminución de la
variabilidad clínica. Vale la pena insistir en fortalecer los sistemas que disminuyan dicha
variabilidad dado el demoledor efecto organizativo que tiene en cualquier organización la
variabilidad clínica.
Describir el proceso no pretende ajustar las actividades de tal manera que encorsete
la actividad: pretende destacar lo verdaderamente importante para que todos los
protagonistas de la actividad no pierdan la visión de las cosas verdaderamente importantes.
94
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
Por ejemplo: podemos considerar que una vez preparado el paciente para pasar a quirófano resulta conveniente que el cirujano visite al paciente y verifique la zona a operar;
incluir este paso en el proceso puede ser importante para evitar errores. El manual de
calidad recordará este paso pero obviará otras de menor relevancia.
Una vez descritas la secuencia de actividades importantes que recoge el proceso
podremos destacar una serie de momentos de especial importancia: de la misma manera
que para estimar el estado de un paciente durante la hospitalización observamos una
serie de parámetros como la temperatura o la tensión arterial, para comprobar que la
vida de nuestra unidad de cirugía ambulatoria transcurre como estaba previsto elegiremos
también una serie de indicadores: tasa de entrada de los pacientes en el programa, tasa
de rechazo por parámetros preanestésicos, tiempo medio en la unidad de reanimación,
tasa de reingresos, case mix,...
Normalmente la descripción del proceso puede ser genérica para muchos procesos
en los cuales la mayor parte de las actividades será superponible (fase de entrada en el
programa, consulta de preanestesia, proceso de información, instrucciones previas al
ingreso, recuperación,...) y por lo tanto una descripción será suficiente para fases comunes
en todos los casos. Pero esta descripción puede complementarse con otras acciones
específicas para determinados procedimientos (fase de preparación quirúrgica, mesa de
instrumentación, reanimación, curas postoperatorias,...)
Es especialmente importante en un sistema de calidad dejar constancia de
que se ha hecho lo que estaba previsto hacer: la historia clínica es muy importante otra
vez para facilitar el avance en la mejora continua. Un sistema de calidad no tendría
consistencia si no ha quedado un rastro de todo lo que se ha hecho, si no se puede
revisar cada una de las acciones relevantes que han tenido lugar a lo largo del proceso.
En ocasiones los sistemas de calidad establecen actividades de importancia y cuyo
registro no debe de quedar en la historia clínica de un paciente en concreto y para
ello es preciso complementar las anotaciones de la historia clínica con el registro de
actividades en documentos ‘ad hoc’.
3.- ACTUALIZACIÓN DE CONOCIMIENTOS Y HABILIDADES DE LAS PERSONAS Y EQUIPOS
Una encuesta que recientemente realizamos en nuestro Hospital para conocer
las prioridades de los profesionales en relación con el medio laboral expresaba
claramente cómo la formación era reconocida como la primera preocupación entre
nuestros médicos.
95
No parece concebirse un buen servicio sanitario sin tener en cuenta las personas y los equipos que constituyen. La actividad asistencial se basa en el conocimiento
y en las relaciones humanas. Si en los pasados años las revistas de management
dedicaban gran parte de sus páginas a la estrategia cada vez en mayor medida vamos
viendo cómo estos contenidos se van deslizando hacia lo que se conoce como gestión
del conocimiento. La actividad asistencial se basa en la relación con el paciente, las
relaciones de las personas que constituyen los equipos y en la actualización de los conocimientos y habilidades de las personas. Si bien hemos contemplado ya algunos de los
aspectos de relación con los pacientes en la primera de lo que hemos llamado ‘dimensiones’, es éste el momento de revisar los sistemas de relación entre las personas y el
desarrollo profesional de las mismas. En general los planes que contemplan el desarrollo
de los conocimientos de los profesionales en el hospital suelen evidenciar carencias de
rigor. Quiero pensar que en muchos casos se debe más a falta de conocimientos y habilidades por parte de los directivos que a desinterés. Probablemente estamos iniciando el
momento de cambiar planes de formación e iniciar el entrenamiento en la gestión del
conocimiento.
Como siempre, existen excepciones a esta pesimista situación que apunto,
excepciones que deberemos utilizar como referencia para aprender y mejorar.
La adhesión de las personas a las iniciativas de mejora es probablemente otro
de los vectores que vale la pena evaluar, observar su comportamiento y establecer las
medidas oportunas para impulsarla dado que es imposible avanzar en mejorar un servicio clínico sin lograr dicha adhesión
4.- INSTALACIONES Y APROVISIONAMIENTOS
A pesar de que las instalaciones de la gran mayoría de los hospitales es relativamente moderna, adecuada y está bien mantenida, el sistema de calidad debe
estructurarse de manera que su buen funcionamiento y calibración sean adecuados.
Sugerimos que el sistema de calidad contemple un mecanismo para verificar que la
dotación de infraestructuras es adecuada para el desarrollo de los procesos, sin olvidar
el establecimiento de una ‘antena tecnológica’ que permita conocer a la organización las
innovaciones tecnológicas, el grado de adecuación de las mismas a los procesos y las
ventajas que les proporcionarán. En colaboración con los responsables de inversiones y
del mantenimiento de los equipos entendemos necesario establecer los sistemas para
garantizar que el flujo de gases que el anestesista decide para un paciente es finalmente
el deseado, que los sistemas de seguridad eléctrica se prueban periódicamente y su
funcionamiento es adecuado, que los aparatos portátiles de radiología emiten la adecuada
dosis de radiación,... Algo parecido ocurre con los aprovisionamientos, fármacos, instrumental,
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Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
materiales,... En un sistema de gestión de la calidad es importante buscar la garantía
de que las instalaciones van a funcionar como es debido y contar con la seguridad de
disponer de los materiales adecuados en el momento necesario.
5.- SISTEMA DE CALIDAD
En los cuatro epígrafes anteriores se han apuntado una serie de ideas básicas
sobre las cuales se establece el sistema de calidad. Esta lista de ideas, no demasiado
extensa, no resultaría muy útil si no se recoge por escrito, se organiza y se pone a
disposición de todos los miembros de la organización. Resulta conveniente concretar la
organización de la unidad en un Manual donde se recojan y ordenen los aspectos verdaderamente importantes de la organización, aquellos que van añadir calidad al proceso, o
mejor, aquellos que si no son tenidos en cuenta pueden constituir un riesgo o una amenaza
para el proceso. Resulta conveniente que este manual recoja explícitamente la ‘política
de calidad’, el compromiso de mejora que la organización suscribe. Asimismo es conveniente
que su contenido sea suficientemente conciso y claro para servir de ayuda y referencia en
situaciones de duda, resulta interesante que contenga documentos estandarizados útiles
para registrar actividades,... y en él pueden figurar los objetivos de la unidad, accesibles
a todos, así como el grado de cumplimiento. El sistema de calidad marca las reglas del
juego: marca la forma de abordar una auditoria, la composición y forma de actuar de la
comisión encargada de analizar los resultados y establecer medidas correctoras, el tipo de
medidas, las responsabilidades,...
Proponemos asimismo dedicar un apartado del manual a establecer un sistema
de mejora continua, observar el entorno, aprender de la propia experiencia y de las
mejores prácticas.
6.- LIDERAZGO
Prácticamente la totalidad de los sistemas de acreditación, calidad total o garantía
de calidad dedican al liderazgo un apartado diferenciado. En cierta ocasión oí que era más
agradable hablar de las buhardillas que vivir en ellas. Con el liderazgo ocurre algo muy
similar: es más fácil hablar de él que ejercerlo eficazmente. En nuestra experiencia con
certificación ISO hemos podido comprobar que, en las unidades con un claro liderazgo
la probabilidad de éxito es claramente superior a cualquier proyecto en unidades que no
lo tienen. Los proyectos de mejora funcionan cuando el líder del equipo, el elemento motor
del mismo es capaz de ver el futuro, es capaz ilusionarse e ilusionar a los demás con el
proyecto, cuando mantiene la capacidad de crítica constructiva suficiente para construir
en el sentido adecuado, cuando es tenaz y, al racionalizar las dificultades, es capaz de
distinguir y separar cada dificultad y seguir construyendo, es capaz de no perder la
ilusión de continuar con el proyecto y conseguir el objetivo.
97
7.4.- CONCLUSIONES
La acreditación de las instituciones sanitarias en general y de las unidades de
cirugía ambulatoria en particular son iniciativas interesantes para que los grupos con
intereses en ellas cuenten con garantías a propósito de lo que esperan conseguir de ellas.
Cualquier acreditación precisa previamente de actividades de evaluación, actividades que deben contemplar además de la estructura los sistemas de organización
– sistemas de calidad-.
Resulta conveniente que dichas evaluaciones sean realizadas por organizaciones
independientes.
El nivel de ‘madurez’ de las organizaciones puede requerir diferentes herramientas que
sirven de ayuda para progresar en el camino de la mejora continua. Estas herramientas existen
en nuestro medio, algunas organizaciones las han empleado con resultados positivos (Normas
ISO, Modelo Europeo de Gestión de la Calidad Total, Acreditación según modelo JCAHO,...)
Son puntos básicos para establecer un sistema de calidad conocer las necesidades
y expectativas de los grupos de interés, establecer un sistema de gestión y control de los
procesos, involucrar a las personas de la organización y mejorar sus conocimientos, asegurar
las infraestructuras, contar con un buen manual de calidad y desplegar un liderazgo eficaz.
DIRECCIONES DE INTERNET
-
Sociedad Española de Calidad Asistencial: http://www.secalidad.org/
JCAHO: http://www.jcaho.org/
King’s Fund: http://www.kingsfund.org/
ANAES (Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé): http://www.anaes.fr/
Agency for Healthcare Research and Quality: http://www.ahrq.gov/
AENOR: http://www.aenor.es/iso9000.htm
EFQM: http://www.efqm.org/
Euskalit: http://www.euskalit.net/
Fundación Valenciana de la Calidad: http://turia.gva.es/fvq/
Club Gestión de Calidad: http://www.clubcalidad.es/
National Guideline Clearinghouse: http://www.guideline.gov/index.asp
98
VIII. FORMACIÓN CONTINUADA EN
CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA
DR. CRISTÓBAL ZARAGOZÁ FERNÁNDEZ
Jefe de la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria
Hospital General Universitario de Valencia
8.1.- INTRODUCCIÓN
La O.M.S. viene a definir la formación continuada como la preparación que un profesional
sanitario inicia, tras haber finalizado su educación profesional básica o una educación
complementaria para adquirir una especialidad, con el fin de mejorar la competencia que
viene ejerciendo y no con el objetivo de obtener otro título más de licencia.
La necesidad de formarse continuamente, nace del hecho fundamental de que
ninguna institución docente puede asegurar que la competencia profesional, transmitida a
sus alumnos y adquirida por éstos, sea indefinida. La capacidad de conocimientos es
temporal, tienen una validez corta y, por ello, es preciso renovarlos, a fin de adaptarlos a
los últimos descubrimientos y al rápido desarrollo de la ciencia médica y quirúrgica.
Este talante intelectual de adaptación debe aprenderse en las Facultades de Medicina
y Escuelas de Enfermería y posteriormente en el medio hospitalario; más aún si éste
tiene la calificación de universitario.
La formación continuada, hoy como ayer, es imprescindible, y a buen seguro,
nunca desaparecerá del ambiente quirúrgico, entre otras razones porque la enseñanza y
la práctica de la cirugía están tan íntimamente ligadas que, tal como dice Carda (1) , no
podría entenderse la existencia de la una sin la otra. En este sentido, la perfección en
la ejecución de todos los pasos del acto quirúrgico, el desarrollo de fármacos anestésicos
y la evolución de la tecnología quirúrgica y anestésica, - fruto del estudio y la formación
constante de colegas de todo el mundo-, han venido conllevando la creciente ambulatorización de un porcentaje, nada desdeñable, de las entidades nosológicas que tratan las
diversas especialidades quirúrgicas (2).
Por otro lado, y si bien los gestores sanitarios, han venido estimulando la estructuración y el desarrollo de la Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) bajo el punto de vista
asistencial, fundamentalmente por ser una « vía de desagüe » de la lista de espera y la
reducción de costos que conlleva, no lo han hecho tanto en los aspectos docentes y de
formación continuada. Al parecer, algunos responsables de la denominada «medicina
gestionada» consideran la enseñanza exclusivamente como un centro de coste que, lastimera
y paulatinamente, va dejando de ser prioritario y se relega a los últimos escalones presupuestarios (1), olvidando que la formación programada y con objetivos claros y precisos
de sus profesionales conllevará, como se viene demostrando, una reducción de la morbimortalidad, una mejora de la calidad asistencial, una más adecuada utilización de los
recursos, una reducción de costes y un mayor grado de satisfacción del, ayer paciente,
hoy usuario y mañana cliente.
100
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
Todas estas circunstancias, creemos justifican sobradamente, tanto bajo un
punto de vista quirúrgico como gerencial, la necesidad de estructurar en todas y cada
una de las especialidades quirúrgicas, un programa de formación continuada en CMA.
8.2.- MÉTODOS DE FORMACIÓN CONTINUADA
En general se puede afirmar que los métodos clásicos utilizados, durante el paso
del estudiante por estas instituciones docentes, no suelen ser útiles por no conllevar la
efectividad esperada como lo demuestran la escasa asistencia y audiencia. Las causas
se encuentran, por un lado, en la falta de tiempo y de motivación de los médicos y equipos
de enfermería, « absorbidos » en muchos casos por la labor asistencial, y por otro en la
ausencia de planes de formación continuada « atractivos » y prácticos y en el escaso
apoyo que, por lo general, demuestran los gestores, incluídos los de los centros hospitalarios
« universitarios ». Afortunadamente, y a pesar de estas circunstancias, los profesionales
sanitarios suelen estar automotivados para la formación, como lo demuestra la constante
organización de reuniones científicas.
Una forma habitual y eficaz de estar « informado » es la lectura de libros y
revistas, el visionado de videos y CD-rom, la « navegación » por internet, etc., así como la
asistencia a cursos, conferencias, reuniones científicas y docentes de determinados centros
hospitalarios, etc. Estos métodos, si bien no permiten en general evaluar su efectividad,
dan acceso de forma rápida a determinada información, difícil de obtener de otra manera.
En la actualidad las aplicaciones tecnológicas multimedia están marcando, y lo
harán más en un futuro próximo, un nuevo estilo en la transmisión del conocimiento y
la promoción de actitudes y acciones profesionales en nuestra sociedad. La capacidad de
aglutinar en un único formato cualquier tipo de documento científico (fotografía, diapositiva,
vídeo, audio, textos, etc.), y más si éste tiene posibilidades interactivas, está convirtiendo
a los proyectos multimedia en el sistema líder de la comunicación de nuestros días.
Estos aspectos conllevarán, con toda seguridad, que la información y docenciaformación científica a distancia se erija como una realidad imparable, siempre que su
diseño sea el adecuado, se consiga la participación de profesionales de prestigio, su realización sea de alta calidad y se cuente con el patrocinio y la infraestructura material y
profesional necesarios. Este sistema condicionará además una reducción importante de
costes, pues evitará en buena parte los desplazamientos, hasta ahora imprescindibles,
que los profesionales sanitarios deben realizar para su capacitación y formación continuada.
101
Indudablemente la utilización de este avance tecnológico facilitará y favorecerá
la comunicación, interés e información, sirviendo de gran ayuda para el desarrollo de las
diversas especialidades quirúrgicas y anestésicas, así como de los profesionales de
enfermería y de los médicos en formación.
Estos argumentos, entre otros, motivaron a la ASECMA (ASOCIACIÓN ESPAÑOLA
DE CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA), como decimos, el diseño y realización, en soporte
multimedia, de un proyecto de información y docencia en el campo de la Cirugía Mayor
Ambulatoria para aquellas entidades nosológicas más frecuentes y factibles en las unidades de esta "nueva forma" de proceder en cirugía. y auspició un Manual Práctico sobre
este nuevo sistema organizativo de proceder en cirugía (3) (4) .
La Conselleria de Sanitat y la Escuela Valenciana de Estudios para la Salud
(EVES) han organizado las I Jornadas de Enfermería en Alternativas a la Hospitalización
Tradicional y se encuentra en desarrollo, en colaboración con la Universidad de Valencia,
la Diplomatura Universitaria de Enfermería en CMA.
Así mismo, nuestra ASECMA, cuenta con una revista científica de difusión nacional
denominada Cirugía Mayor Ambulatoria, que es enviada a todas y cada una de las hemerotecas de la red hospitalaria. La International Association of Ambulatory Surgery (IAAS),
de la que forma parte nuestra asociación como miembro del Comité Ejecutivo, cuenta
también con una revista científica denominada Ambulatory Surgery, dedicada a difundir
publicaciones específicas sobre cirugía sin ingreso.
La asistencia a Congresos, Symposium o Seminarios organizados por las sociedades
científicas, representan otra forma adecuada de actualizarse en cirugía, pero en ningún
caso, y más como están diseñados en la actualidad, consiguen demostrar su efectividad
en todos y cada uno de los participantes. Nuestra ASECMA organiza en años alternativos
el Congreso Nacional y el Simposium Inter-Congreso. En Valencia y en el año 2.003
tenemos la responsabilidad de estructurar y organizar el Congreso Nacional de la ASECMA,
así como el Congreso Internacional de la IAAS en Sevilla en el año 2.005.
La asistencia a cursos específicos sobre Cirugía Mayor Ambulatoria, siempre que
sus objetivos generales y específicos estén bien predeterminados y ajustados a lo que se
pretende conseguir en el asistente, suelen ser efectivos, sobre todo aquellos que lleven
añadidas e incorporadas en su desarrollo la realización de prácticas asistenciales o talleres
de trabajo. Nuestra Conselleria de Sanitat, la Escuela Valenciana para la Salud y el
102
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
Consorcio Hospital General Universitario de Valencia tienen estructurado e imparten un
Curso Teórico-práctico de CMA de cuarenta horas lectivas. La organización de este tipo
de cursos se realiza en varias ciudades españolas y por diversas instituciones y UCMA,
apareciendo la información en las dos revistas científicas citadas, Cirugía Mayor
Ambulatoria y Ambulatory Surgery.
Por otro lado, los medios informáticos y las nuevas técnicas de telecomunicaciones,
como son la videoconferencia, los sistemas informáticos y los sistemas de telecirugía en
red, que permiten intercambios de datos e imágenes a tiempo real, pensamos se transformarán en un futuro no muy lejano en herramientas imprescindibles tanto en la asistencia
como en la docencia y la formación continuada de la Cirugía, Anestesia y Enfermería
en la CMA.
Estas nuevas tecnologías de comunicación y tratamiento de imágenes interactivas
en la asistencia quirúrgica, pensamos permitirá a los cirujanos, y al resto de especialistas
quirúrgicos, del medio intra y extrahospitalario, trabajar con los mismos protocolos y con
las mismas exigencias de seguridad y calidad, en este caso, en Cirugía Mayor Ambulatoria
y Corta Estancia, lo que colaborará a conseguir una asistencia integrada del paciente,
asignatura pendiente de nuestro sistema sanitario.
Partiendo de los mismos principios filosóficos y en 1999 se estructuró la primera
Escuela EuroMediterránea de Cirugía Endoscópica (EMSES: EuroMediterranean School of
Endoscopic Surgery). Este Centro de Formación virtual de dimensión europea, inicialmente
orientado a la cirugía digestiva sobre todo por vía laparoscópica, irá en un futuro y progresivamentre abriendo sus puertas a otras disciplinas quirúrgicas, entre las que se encuentra
la CMA. La EMSES fué fundada por J. Domergue, S. Castorina, O. Boudouris, responsables
de los Servicios de Cirugía de los Hospitales Saint Eloi de la Universidad de Montpellier
(Francia), del G.B. Morgagni de Catania (Italia), del Endolaser de Atenas (Grecia) y
Cristóbal Zaragozá ( Jefe de la UCMA del HGUV), gracias a la obtención del proyecto titulado " Nuevo concepto de formación quirúrgica " (Referencia Nº: F / 98 / 2 / 05726 / P
I / II. 1.1.b / FPC), del Programa " Leonardo da Vinci" de la Dirección General de
Enseñanza y Formación Continuada de la Comisión Europea. Este proyecto tiene como
finalidad investigar, desarrollar y unificar criterios docentes en la cuenca norte del mediterráneo. Para ello se están realizando 4 CDROM interactivos, - que pretenden ser unos
« ayudantes quirúrgicos virtuales »-, sobre cirugía biliar, del reflujo gastroesofágico, de
la obesidad mórbida por vía laparoscópica y herniaria inguino-crural y ha sido instalado
en cada uno de los Servicios referenciados un sistema de televideoconferencia de alta
103
definición, mediante 6 líneas RDSI, lo que está permitiendo el intercambio rápido de
información y conocimientos, así como la realización de Cursos (se encuentra en la IIIª Edición)
para la obtención del Diploma Universitario en Cirugía Laparoscópica sin necesidad de que los
docentes o los discentes se desplacen de su lugar de trabajo habitual. Hasta este momento
han sido formados más de cien cirujanos de los diversos países (España, Francia, Italia y Grecia).
8.3.- PECULIARIDADES DE LA CMA Y DE UN CIRCUITO DE
AMBULATORIZACIÓN: APRENDER UNA NUEVA FORMA DE TRABAJO
CON EL PACIENTE
Uno de los aspectos más importantes de la CMA es el del personal asistencial y,
por ende, el de su formación continuada. En este sentido, creemos que ésta, además de
a los aspectos técnicos y científicos – de todo punto necesarios e implícitos en la actuación
sanitaria- debe ir dirigida a « imprimir » en el discente un talante específico, tanto personal
como profesional, así como el concepto del trabajo en equipo, objetivos, por otro lado,
imposibles de alcanzar sin uno de los « aditivos » más añorados de nuestra profesión:
la motivación. Si bien creemos que nadie tiene la « obligación » de motivar a nadie, y
menos aún para su formación continuada, también pensamos que los responsables de
los diversos estamentos, servicios y unidades asistenciales deben favorecer y desarrollar
las condiciones adecuadas para que ésta se produzca, a menos que se desee caer en un
progresivo obsoletismo.
Estas premisas resultan de vital importancia por su responsabilidad, sobre todo
cuando se trata de intervenir al paciente, que hasta ahora quedaba hospitalizado de
forma « clásica », hacerle pasar varias horas en el centro hospitalario y posteriormente
trasladarlo a su domicilio. Este circuito asistencial, por sus peculiaridades, precisa
personal « seguro », de « calidad », capaz de trabajar en equipo y motivado, o lo que es
lo mismo, personal en cuyo esquema filosofico laboral no entren a formar parte el «a mi no
me toca» o el «yo no se nada de eso» y cuyo objetivo y satisfacción sea el cumplimiento
del parte quirurgico con calidad y humanidad y no el horario laboral.
Por otro lado, ésta no «tan nueva» filosofia y forma de trabajar debe estimularse y
generalizarse, entre otros, a través de programas de formación continuada, eminentemente
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Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
práctica y de utilidad real en la asistencia, de manera que se produzca una «apetencia»
por este sistema quirúrgico que, a su vez, conlleve un incremento del índice de ambulatorización de la cirugía y sus especialidades. Este deseable incremento no debe basarse solamente en términos de rentabilidad quirúrgica sino, y lo que es tan o más importante, en los que ubican al paciente en el centro de la organización.
Por lo que se refiere a la enfermería, la CMA y su organización, pueden satisfacer
dos viejas aspiraciones profesionales y de difícil conjugación : llevar a cabo unas técnicas
y habilidades específicas basadas en unos conocimientos científicos y, al mismo tiempo,
estar al lado de los pacientes dándoles soporte, en todas sus vertientes, durante el pre y
postoperatorio, sin olvidar aspectos educativos del paciente y sus familiares de información
y seguimiento. Debe, por ello, cultivarse la creatividad y la capacidad de decisión, así
como la humanidad y la capacidad de relación.
La formación continuada en CMA debe, además, dar a conocer la nueva tecnología
médico-quirúrgica, documentar sobre como practicar las intervenciones quirúrgicas con
los máximos cuidados, como reducir al mínimo la agresión anestésica y quirúrgica y
transmitir la idea de que la seguridad del paciente no radica en el hecho de la hospitalización, sino en la actitud ligada a la calidad asistencial. A todo ello se añade la necesidad
de enseñar a adoptar un « talante especial » con el enfermo y ser capaz de transmitirle
una información personalizada, adecuada a su nivel cultural, clara y extensa, enfocada
primordialmente a reforzar la confianza, estimular la deteriorada, por diversos y múltiples
motivos, relación sanitario-enfermo y reencontrar de forma constante la necesaria e
inherente humanidad del acto médico o quirúrgico.
Así mismo, creemos que el equipo de CMA debe ser más liderado que dirigido y
su «jefatura» más respetada que temida. Un lider, y en Medicina más que en otras
disciplinas, tiene que hacer prevalecer la ética y ejercer su profesión desde los valores
morales que la fundamentan, debe ser consciente de que la aceptación de un mayor
«poder», lleva implícita la asunción de una mayor responsabilidad. Partiendo de estas
premisas, su objetivo fundamental es conseguir que su equipo le siga, trabaje en
conjunto y, sobre todo, obtenga resultados tangibles para la sociedad. Debe aglutinar
a sus colegas en torno a la idea de que la capacidad y calidad asistencial, docente e
investigadora de su servicio o unidad será siempre la de sus componentes y que, como
equipo, cada uno de sus miembros es necesario, sino imprescindible, para conseguir los
diversos objetivos planteados.
105
Estos planteamientos, que consideramos vitales, precisan de un cambio de mentalidad
personal y profesional, tanto en dirigentes como en dirigidos, entre otras razones porque:
• Para el paciente la idea del tratamiento quirúrgico ambulatorio representa,
fundamentalmente, una disminución del «impacto emocional» de la operación, así como
un decremento de la incapacidad al estimularle para que mantenga su entorno de vida
habitual, disminuyendo el « hospitalismo » y reduciendo el tiempo de espera.
• Se produce una disminución de la infección nosocomial, al permanecer el paciente
menos tiempo en el hospital, y una supuesta reducción de la enfermedad tromboembólica
postoperatoria por la deambulación y desarrollo de actividad precoz que conlleva.
• Se produce un decremento de la lista de espera quirúrgica, una mayor disponibilidad de camas y una reducción del coste, de al menos en un 50%, para algunas
entidades nosológicas.
8.4.- PROYECTO DOCENTE
A pesar de los planteamientos teóricos realizados y que consideramos bajo todo
punto necesarios, nos gusta "poner los pies sobre el suelo" y basarnos más en el pragmatismo de la realidad que vivimos aquí y ahora, que en sueños irrealizables que sólo
conllevan frustación y desánimo. Las UCMA, además de participar de forma activa en la
formación continuada, pensamos deben también colaborar en la docencia pre y postgrado.
1.-PREGRADO
La primera pregunta que debe surgirnos es ¿qué debe enseñarse de la cirugía al
alumno?, la respuesta depende del tipo de médico o profesional de enfermería que queramos
formar, de todas formas lo evidente es que actualmente no nos podemos proponer que
el alumno lo aprenda todo de todo, haciéndose necesario por ello llevar a cabo una selección de la información básica y útil para todo médico o enfermera/o, sea cual sea su
posterior dedicación. Pero tampoco se trata de ofrecer una visión superficial de la cirugía y de los cuidados quirúrgicos de enfermería y enseñar unos conocimientos parciales
para que el alumno aprenda un contenido y adquiera unas habilidades imprescindibles
para su práctica, puesto que ello llevaría a un profesional sanitario "practicón" y sin ninguna inquietud. Se trata de conseguir que nuestros alumnos aprendan las bases científicas del tratamiento quirúrgico y los aspectos básicos de la patología quirúrgica necesarios para la asistencia que va a ejercer, y que evidentemente no coincidirán con las
106
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
que necesita conocer el especialista. Por otro lado, hay que tener en cuenta que en la
medicina se han producido avances importantes en los últimos años, que hacen necesario por
una parte que la formación deba ir adaptándose a esas novedades y por otra que nos tengamos que ocupar, fundamentalmente, de que el alumno aprenda a aprender.
En este sentido, las UCMA pueden coparticipar iniciando una "puesta en contacto"
teórico-práctica de los estudiantes de Medicina y de Enfermería con el "ser enfermo",
primordialmente con un enfoque quirúrgico, sin olvidar aspectos, ocasionalmente ausentes
en la conducta y el trato del profesional de la sanidad: comprensión, humanidad, tacto,
diálogo, información, etc. Inculcaremos la idea de que primero somos personas y
después sanitarios. La masificación de la asistencia, lógicamente, merma en muchos
aspectos nuestra forma de proceder, pero no hasta llegar al extremo de dar la imagen de
meros técnicos.
Durante su paso por estas unidades asistenciales se les documentará sobre los
principios básicos de asepsia y antisepsia, hábitos y conducta en el medio quirúrgico,
los distintos tipos de suturas y nudos, tipos de drenajes, sondas, vendajes, escayolado,
cuidados de las heridas, anestésicos, técnicas quirúrgicas y anestésicas más usuales, etc.
2.-POSTGRADO
A los MIR de las diversas especialidades quirúrgicas, debe hacérseles adquirir
una « mentalidad quirúrgica », incluyendo dentro de este proceso de mentalización la
transmisión de una « cultura » laboral basada en la puntualidad, responsabilidad, iniciativa, capacidad de decisión, relación normalizada con el enfermo, capacidad de transmitir información, etc.
La mayoría de países con sistemas docentes tipo MIR creen indispensable, y con
el fin primordial de conseguir una adecuada preparación profesional, un cumplimiento
más completo del significado de estas siglas Interno: dentro y residente: que reside, o
lo que viene a ser lo mismo, una integración mayor en el medio hospitalario. Frente a
este planteamiento y en nuestro país, el MIR actual creemos se encuentra excesivamente «profesionalizado» y «labolarizado», al considerar muchos de ellos que su única función es aprender y no trabajar para y en el hospital, como si pudieran desligarse
ambos aspectos y existieran otros métodos que superasen el tan comprobado aprendizaje del acto asistencial.
Creemos que el MIR de primer año debe aprender durante su estancia en una UCMA,
fundamentalmente el hábito quirúrgico, enfocado al cumplimiento de los métodos de
107
asepsia, antisepsia y los principios básicos de la cirugía: trastornos hidroelectrolíticos,
shock, infecciones en cirugía, cuidados y cura de las heridas quirúrgicas, el metabolismo
y la nutrición del paciente quirúrgico, métodos de valoración preoperatoria del riesgo
quirúrgico y la preparación adecuada para disminuirlo, profilaxis tromboembólica,
analgésica y antiemética, etc., así como colaborar como ayudante en las intervenciones
quirúrgicas dirigidas a solventar los procesos patológicos más frecuentes de cada
especialidad. En el caso del MIR de Cirugía General y del Aparato Digestivo, las hernias
de la región inguino-crural, eventraciones, hernias umbilicales, de Spiegel, varices de las
extremidades inferiores, tumores benignos de mama, hemorroides, fisura, fístulas anales,
reservorios, gastrostomías endoscópicas y quirúrgicas, apendicectomía, colecistectomía
y adhesiolisis por vía laparoscópica. Estas UCMA pueden colaborar a conseguir que
nuestros Residentes de primer año, y tal como señaló nuestra Comisión Nacional, sean
capaces de: realizar una técnica estéril, cuidar una herida postoperatoria, suturar una
herida, retirar puntos de sutura, colocar el instrumental quirúrgico común en la mesa de
operaciones, realizar incisiones y colocar drenajes, aplicar vendajes, acceder al sistema
venoso, tratar una herida contaminada, iniciar una infusión de líquidos periférica, controlar
la evolución postoperatoria, hacer una sigmoidoscopia, colocar una sonda nasogástrica,
colocar una sonda vesical, disecar una vena, hacer una laparoscopia y responsabilizarse
de la cirugía menor ambulatoria.
Durante su último año de residencia será entrenado, con responsabilidad creciente,
en la realización de historias clínicas, el examen físico y las pruebas prequirúrgicas, así
como en la indicación quirúrgica, la elección de la técnica más adecuada, la práctica
como cirujano de las técnicas quirúrgicas más usuales y resolutivas de cada especialidad,
así como en la detección de las complicaciones postoperatorias del paciente intervenido en
régimen asistencial de CMA y su tratamiento.
Serán alentados a preparar y exponer trabajos científicos, a utilizar medios audiovisuales y a seleccionar bibliografía. Deben ser formados en la metodología para la investigación, en la preparación de un proyecto y en el análisis de los resultados, así como en el uso
de las técnicas informáticas y otras nuevas tecnologías, como los sistemas de telemedicina.
8.5.- TALLER DE CIRUGÍA
Uno de los aspectos más importantes para desarrollar de forma adecuada un
programa de formación continuada y de docencia pregrado y postgrado, es la actividad
108
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
y capacitación práctica simulada antes de actuar con el paciente. Para ello consideramos de
vital importancia la creación de un "taller de cirugía" en cada uno de los Hospitales
Universitarios, en colaboración con las Facultades de Medicina y las Sociedades Científicas.
Para la estructuración de uno de estos talleres se precisa un espacio físico de
unos 200 metros cuadrados. Una parte importante de los recursos materiales precisos
serian aportados por las diversas casas comerciales y distribuidoras con las que los
Centros Hospitalarios tienen relaciones así como material obsoleto procedente de las
unidades asistenciales (instrumental, fungible caducado, etc.). El profesorado estaría
formado por los especialistas quirúrgicos y profesores asociados con los que cuenta cada
una de las diversas especialidades (Anestesia, Cirugía General y Digestiva, ORL,
Oftalmología, etc.) y que actúan en las UCMA, así como el personal sanitario, médico y de
enfermería, específico de esas unidades. Debe contar con la instalación de videoteca
(relación de videos de las patologías que con más frecuencia afectan a la población y
que se intervienen en las UCMA : cataratas, hernias de la pared abdominal, adenoides,
artroscopias, colelitiasis, etc.) ; equipo informático (PC con lector de CDROM, así como
conexión a Internet, con el fin de poder "navegar" y visionar los diferentes CDROM
quirúrgicos); pequeña biblioteca-hemeroteca (con los libros y revistas más usuales sobre
cirugía ambulatoria : Ambulatory Surgery, Cirugía Mayor Ambulatoria, etc.); simulador de
lavado de manos, enguantado y normalización de la vestimenta quirúrgica (simular el
lavado de manos quirúrgico, con el fin de documentar y protocolizar uno de los gestos más
importantes para reducir la contaminación en el bloque operatorio, así como describir y
ensayar hasta el total aprendizaje la forma adecuada de vestirse, enguantarse y conducirse
en un quirófano); material de sutura manual y mecánica (se trata de documentar a los
estudiantes de los últimos cursos de enfermería y de la Licenciatura en Medicina y
Cirugía, así como a los residentes de primer año de las diversas especialidades quirúrgicas,
sobre los diferentes tipos de hilos y suturas) ; muñeco de simulación para resucitación
cardio-pulmonar (con el fin de documentar a nuestros estudiantes y MIR de primer año sobre
la forma adecuada de realizar una resucitación cardiopulmonar básico, aspecto olvidado bajo
un punto de vista práctico en muchas Facultades de Medicina y Hospitales); simuladores
( "fantomas" de cirugía laparoscópica, pues este tipo de abordaje precisa la habituación
a un tipo específico de instrumentos y trabajar en dos dimensiones); montaje de mesa
quirúrgica para intervenciones más frecuentes (utilizando mesas e instrumental "retirado"
de nuestros quirófanos. El objetivo es documentar sobre los diferentes tipos de instrumental
quirúrgico y manera adecuada de distribuirlos en la mesa); drenajes y sistemas aspirativos;
sistemas de acceso venoso y arterial; aprendizaje de la determinación de constantes vitales:
pulso, tensión arterial, respiración.
109
8.6.- CONCLUSIONES
Creemos que, en general y para que la formación continuada sea efectiva, es
necesario planificar y pormenorizar sus objetivos, debiendo ir dirigidos fundamentalmente
a conocer las necesidades del profesional médico y de enfermería en función del tipo de
pacientes y patologías que traten, o lo que es lo mismo: estar basados en las necesidades
reales, con el fin de poder crear una infraestructura de formación continuada práctica,
de prestigio, permanente y sistematizada. Más aún si este conocimiento hace referencia
a un sistema organizativo que puede tratar una gran parte de las entidades nosológicas
de las diversas especialidades quirúrgicas, que son las que más afectan a la población.
Pensamos que la formación continuada en CMA es imprescindible, sobre todo en
lo que se refiere a la transmisión del conocimiento sobre estructura y organización de
este nuevo sistema de asistencia quirúrgica, pero que, como decimos, no lo es menos
la necesaria concienciación, principalmente de los responsables de la gestión sanitaria.
Por otro lado, pensamos debería valorarse, de forma seria y definitiva, la necesidad
de un certificado de actualización profesional, pero no basado en un examen sino en una
estructurada formación continuada mediante, por ejemplo, la acumulación de "créditos".
Estos créditos se alcanzarían mediante la participación, como discente o docente, en
cursos, simposios, congresos, etc. o bien merced a publicaciones científicas, capítulos
de libro, proyectos de investigación, etc. Cada reunión o congreso sería catalogado con
un número determinado de créditos, en dependencia de su duración, objetivos, y su
reconocimiento comunitario, nacional o internacional, así como las publicaciones,
dependiendo fundamentalmente de su originalidad e impacto de la revista en donde sea
realizada la misma. Pudiendo, al tiempo, incorporar este aspecto como uno de los criterios
a considerar en la, tan necesaria, carrera profesional.
BIBLIOGRAFÍA
1.- CARDA P. Docencia y Cirugía Mayor Ambulatoria. En Porrero JL (ed) :Cirugía Mayor
Ambulatoria. Manual Práctico. Doyma SA,1999; p. 373-377.
2.- MARÍN J, ZARAGOZÁ C, BARRERA JM. Antecedentes históricos y evolución de la
Cirugía Mayor Ambulatoria en España. En Porrero JL (ed): Cirugía Mayor Ambulatoria.
Manual Práctico. Doyma SA, 1999; p.1-8.
3.- ZARAGOZÁ C, LLORIS JM. Cirugía Mayor Ambulatoria. CDRom. ASECMA (ed), 1999.
4.- PORRERO JL. Cirugía Mayor Ambulatoria. Manual Práctico. Doyma SA,1999.
110
SECCIÓN II
C AMBIOS O RGANIZATIVOS .
C ONSELLERIA DE SANITAT
PROPUESTA DE ORGANIZACIÓN
DE LA CMA INTEGRADA EN LOS
RECURSOS DEL HOSPITAL
Subsecretaría para la Agencia Valenciana de la Salud
Conselleria de Sanitat
1.- GENERALIDADES
La cirugía mayor ambulatoria (CMA) es ya una realidad en España, tanto dentro
como fuera de nuestra Comunidad. La proporción de procesos realizados por CMA respecto
a la cirugía con hospitalización, es cada día mayor, habiéndose realizado grandes avances
en muchos hospitales de nuestra red sanitaria. Cabe destacar según datos del INSALUD de
1998, comunidades como Baleares, con una proporción de intervenciones mayores
(grado II de la clasificación de Davis -Tabla I-) realizadas de forma ambulatoria del 33%.
Le siguen Castilla-La Mancha con un 30%, Murcia con un 27% y Madrid con un 26%,
entre otras (1).
Tabla I: Niveles de intensidad para procedimientos qui
(Davis JE, 1987) (4)
Nivel-I:Procedimientos realizados en consultas externas, con anestesi
y que no requieren cuidados especiales postoperatorios (Cirug
Procedimientos de cirug a mayor que precisan cuidados postope
Nivel-II:
espec ficos, pero no precisan para ello ingreso hospitalario
Cirug a que precisa hospitalizaci n (CCE)
Nivel-III:
Cirug a que precisa cuidados muy especializados o cr ticos.
Nivel-IV:
Sin embargo, todavía estamos lejos de conseguir el buen rendimiento de países
como Gran Bretaña y EEUU, donde el porcentaje de toda la cirugía ambulatoria, estaba
en el año 1995 en torno al 53 % y 42 % respectivamente, (2).
Los beneficios que aporta la CMA han sido ampliamente estudiados y demostrados
a lo largo de las últimas décadas, y no cabe duda de que es el camino que debe seguir un
sistema sanitario moderno. El avance de la especialización profesional, la alta tecnología y
el desarrollo de nuevas fármacos anestésicos y analgésicos, ha permitido la ejecución de
programas de ambulatorización cada vez más ambiciosos, de cirugía mayor y procedimientos
diagnóstico-terapéuticos intervencionistas. Se estima que con la optimización de
programas de cirugía mayor y procedimientos diagnóstico-terapéuticos intervencionistas
ambulatorios, puede llegar a representar el 60% de la actividad médico-quirúrgica del
hospital (3).
114
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
El Hospital de Día Médico-Quirúrgico (HDM-Q), de uso polivalente, es una de las
armas fundamentales para la modernización de la actividad hospitalaria. En él tienen
cabida tanto las Salas de Readaptación al Medio de programas de CMA, como las camas
de seguimiento tras la realización de procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos agresivos.
Situado a caballo entre el bloque quirúrgico y las consultas externas, tira con fuerza del
carro de la actividad sin ingreso, pudiendo llegar hasta ese 60% comentado previamente.
Todos los aspectos de "selección de pacientes", "patologías susceptibles de CMA",
"organización de la atención perioperatoria y seguimiento domiciliario" y "legitimación de
todo el procedimiento", han sido minuciosamente protocolizados en hospitales con larga
experiencia, demostrándose no sólo su viabilidad, sino sus excelentes resultados y la alta
satisfacción de los pacientes.
2.- JUSTIFICACIÓN DEL DISEÑO INTEGRADO
El diseño integrado permite realizar CMA dentro del conjunto de las actividades
quirúrgicas del hospital, utilizando los recursos tanto de personal como de infraestructuras
de quirófanos ya existentes. Este sistema de organización permite una implantación sencilla
y rápidamente operativa, con una inversión contenida. Además, parece la forma más
coherente de modernizar la actividad quirúrgica de un hospital, evitando la creación de
costosas nuevas áreas quirúrgicas, y pequeños hospitales apéndice.
Se desea promover que los especialistas asuman la importancia de que cualquier
paciente que reúna las características necesarias según protocolos, para acceder a una
cirugía sin ingreso, debe ser incluido en un programa de CMA integrado. De tal manera que,
dentro de la programación de un día habitual de quirófano, simplemente los pacientes
incluidos en el programa sigan este "circuito" sin ingreso.
Este sistema de organización permite además adaptarse a las necesidades
coyunturales del hospital. Así, la proporción de pacientes que se programe para cirugía
ambulatoria, puede utilizarse como comodín según la disponibilidad de camas en épocas
epidémicas, cierre estival de plantas..., o la situación de la lista de espera.
Realizar la cirugía sin ingreso en la actividad programada habitual del quirófano
permite la integración conceptual de la CMA como una forma más de atención especializada. Evita su consideración como una actividad distintiva a realizar en instalaciones y
115
por especialistas concretos, y probablemente facilite la participación de todos los
especialistas, por su inclusión en el trabajo diario de los servicios.
Supone, por tanto, un cambio de mentalidad en la organización del trabajo, con
la participación de todos los profesionales de las especialidades implicadas en la actividad
y de enfermería, y en la que el paciente está situado en el punto central de la organización. Facilita la adaptación del Sistema Sanitario al paciente. Además, sin menoscabo
de la programación de quirófanos monográficos de CMA, de gran eficacia y operatividad
como es de todos conocido, la programación de forma integrada en el parte quirúrgico
habitual evita que cualquier paciente sea ingresado indebidamente, "arrastrado" por la
organización habitual del hospital. Facilita además la gestión por procesos y con todo
ello, el cumplimiento integral de un programa de CMA, que de otra forma no sería posible.
3.- IMPACTO DE UN PROGRAMA DE CMA
(según datos de la Subdirección General de Atención Especializada del INSALUD)
1.- En la actividad hospitalaria
• Reduce la lista de espera:
- Hasta en un 50 % en el Hospital Viladecamps entre 1990-1991 (5)
- Hasta en un 20 % en el INSALUD, entre 1996-1998.
• Disminuye la tasa de cirugía con ingreso
Excepto en Áreas de Salud que por sus características, sufren un importante
aumento de la demanda de cirugía con el establecimiento de estos programas.
Estudios norteamericanos demuestran que aun así, la CMA acaba absorbiendo
el incremento de la demanda de intervenciones programadas (6).
• Reduce las estancias y camas quirúrgicas utilizadas.
• Ahorra recursos que se destinan a otros problemas.
2.- En la calidad asistencial
• Reduce el tiempo de espera.
• Disminuye la estancia hospitalaria y los riesgos asociados.
• Disminuye la interferencia con la vida diaria del paciente.
3.- Económico
• Reduce en un 25-30 % el coste de la intervención (7).
(Estudios más recientes en el Servicio Andaluz de Salud, revelan que el coste
116
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
de la CMA es hasta 4 veces menor que la cirugía con ingreso, e incluso resulta
muy competitivo respecto a precios de concierto con clínicas privadas (8).
• Reduce el absentismo laboral, por disminución del tiempo de espera y de
complicaciones de la patología.
En un estudio multicéntrico con datos facilitados por grandes hospitales de
la red sanitaria pública, se ha demostrado que la baja laboral o incapacidad
laboral transitoria (ILT) por ejemplo de la hernia inguinal, es de 58 días cuando
se hace cirugía sin ingreso frente a 69 cuando se trata con ingreso. Extrapolando
datos, se estima que el ahorro sólo en concepto de ILT para la seguridad social,
sería de unos 1.000 millones de pesetas (9)
4.- Legal
• Toda la actividad de los programas de CMA está minuciosamente recogida
en protocolos de actuación, que se han basado en la evidencia científica.
• Los pacientes reciben una información verbal especialmente cuidadosa por
las características del programa, y firman los consentimientos pertinentes tras
ser verdaderamente informados.
• Estos dos aspectos influyen del siguiente modo:
- Legitiman la actuación médica.
- La atención cuidadosa y el seguimiento de los protocolos disminuyen los
errores o complicaciones médicas.
- La información adecuada y la aceptación del programa por los pacientes
disminuye el número de reclamaciones. Por otro lado, el simple arrepentimiento del
paciente le capacita para la salida automática del programa en cualquier momento.
4.- DISEÑO Y ORGANIZACIÓN
Proponemos un modelo de CMA integrada, que utiliza fundamentalmente las
instalaciones quirúrgicas y personal existente en nuestros hospitales:
1.- Necesidades estructurales
• Quirófanos y URPA.
• Hospital de Día polivalente médico-quirúrgico, parte del cual se utilizará como
Sala de Readaptación al Medio.
• Las instalaciones de acceso y uso del Hospital de Día: Zona de Admisión,
zona de vestuarios y sala de espera de pacientes y familiares
117
2.- Modelo Organizativo
• Organización dentro de la Unidad de Documentación Clínica y admisión (UDCA)
de un circuito específico para la CMA.
• Organización de una Unidad de Coordinación de CMA
• Readaptación o creación de un Hospital de Día Quirúrgico, o polivalente MédicoQuirúrgico, según las características de cada centro sanitario.
A. FUNCIONAMIENTO
A.1. La UDCA debe organizar un circuito específico para los pacientes de CMA,
tipo CONSULTA DE ALTO RENDIMIENTO:
• Modalidad de gestión de consulta en la que una persona responsable de la
UDCA, coordina todos los pasos que debe dar el paciente hasta la programación de la
intervención.
• Las interconsultas (o solicitudes de estudio por el especialista) que se reciben
en los Centros de Especialidades, son seleccionadas por un responsable - especialista de cada especialidad. Éste identifica los pacientes que presumiblemente van a ser
subsidiarios de cirugía mayor ambulatoria. Para esto es necesario que el médico que
solicita la interconsulta haga referencia a los antecedentes personales y al tiempo de
evolución de la patología. Se valora de forma aproximada el ASA del paciente, excluyendo
los ASA III inestables y IV (tabla-II). Las interconsultas así identificadas pasan a ser
gestionadas por el responsable de la UDCA.
Tabla II: Clasificaci n del riesgo anest sico
de la Asociaci n Americana de Anestesi logos (ASA)
ASA-I: Paciente sin ninguna enfermedad asociada.
ASA-II:Paciente con enfermedad asociada con repercusi n sist
ASA-III:
Paciente con enfermedad asociada con repercusi n sist
actual o potencial, pero no incapacitante.
ASA-IV:Paciente con enfermedad asociada con repercusi n sist
no reversible, que supone un riesgo constante para la
ASA-V: Paciente muy grave, con esperanza de vida de menos de
con o sin cirug a.
118
mica le
mica gr
mica se
vida.
24 hora
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
ORGANIZACIÓN DE LA CONSULTA
(Modelo convencional)
• Cita a los pacientes al especialista correspondiente, y a los siete días de ésta,
a la consulta de Anestesia y a la Unidad de Coordinación de CMA (ver a continuación).
• La cita del especialista deberá ser a primera hora de la mañana y en ayunas,
de manera que permita realizar los estudios preoperatorios en el mismo día.
• El especialista confirma que el paciente es subsidiario de cirugía mayor ambulatoria, solicita los estudios preoperatorios y lo remite a las consultas de Anestesia y a la
Unidad de Coordinación CMA que ya tiene reservadas.
• A los 7 días, el anestesista recibe al paciente con el estudio preoperatorio y
valora si es apto para la anestesia ambulatoria. En caso afirmativo, el paciente pasa a la
Unidad de Coordinación CMA. Allí, un profesional de enfermería especialmente formado,
informa minuciosamente al paciente y tras obtener su consentimiento, se incluye en el
programa definitivamente.
• El paciente debe ser programado en los siguientes 90 días, dando aviso a la
Unidad de Coordinación CMA.
(Modelo alternativo)
• Cita a los pacientes al especialista correspondiente, a la consulta de Anestesia
y a la Unidad de Coordinación CMA en el mismo día, permitiendo que el paciente realice
una sola visita antes de ser intervenido.
• La cita del especialista deberá ser a primera hora de la mañana y en ayunas,
de manera que permita realizar los estudios preoperatorios en el mismo día.
• El especialista confirma que el paciente es subsidiario de cirugía mayor ambulatoria,
y lo remite a que le realicen los estudios preoperatorios convencionales (en el día) y a
las otras consultas.
• El anestesista realiza la historia clínica del paciente y espera los resultados de
las pruebas para la inclusión definitiva días después. Pueden protocolizarse cuestionarios para valoración preanestésica, que realice una enfermera entrenada de la Unidad de
Coordinación CMA (Tabla-III).
• La Unidad de Coordinación CMA informa minuciosamente al paciente del programa de CMA y obtiene su consentimiento.
• El paciente debe ser programado para intervención quirúrgica en los siguientes
90 días, dando aviso a la Unidad de Coordinación CMA.
(ver Anexo-I)
119
Tabla III: Preguntas clave para elaborar un cuestio
de valoraci n preanest sica (Wilson ME,1980 (12)
Padece alguna enfermedad?.
Ha padecido previamente alguna enfermedad?.
Se fatiga excesivamente durante los esfuerzos?.
Tose con car cter habitual?
Tiene sibilancias respiratorias con frecuencia?
Ha tenido alguna vez dolor en el t rax durante un esfuerzo?
Tiene o ha tenido edemas en los tobillos?
Ha tomado medicamentos en los ltimos tres meses?
Presenta alergia a alg n medicamento, alimento o sustancia?
Ha sido anestesiado alguna vez?
Ha padecido problemas anest sicos?
(Notas a este modelo alternativo)
• Las posibilidades de que los pacientes seleccionados presenten anomalías en
los estudios preoperatorios que obliguen a volver a la consulta de anestesia, son escasas.
• Se ha demostrado que una buena historia clínica y anestésica, es el método
fundamental para detectar posibles complicaciones anestésicas. Así por ejemplo, dentro
de un grupo de pacientes con ASA I y II:
- El porcentaje de anomalías detectadas en los exámenes preoperatorios no
selectivos se ha cifrado entre el 1 y el 27%.
- El porcentaje de modificación de la técnica anestésica derivada del hallazgo de
dichas anomalías, es del 0.013 al 0.56%.
- La tasa de cancelación y morbilidad en la intervención, atribuible a las anomalías
encontradas en los exámenes preoperatorios, es del 0 al 0.08% (10-11).
A.2. Debe organizarse desde la dirección, una UNIDAD DE COORDINACIÓN DE
CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA:
• Deberá constituirse por un especialista con capacidad de organización y liderazgo,
y por personal de enfermería especialmente formado y cualificado para esta labor.
• El especialista se ocupará de coordinar los distintos circuitos del programa, así
como de asistir y tutelar la labor del personal de enfermería. El especialista que con más
frecuencia coordina estas funciones es anestesiólogo, pues participa en la valoración del
paciente a lo largo de todo el circuito, desde su inclusión en el programa, la elección del
método anestésico que es limitante para una posterior ambulatorización del paciente, el
paso de la URPA a la SRM o la práctica del Fast-Track (paso directo de quirófano a SRM)
120
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
cuando los profesionales de enfermería disponen de la formación y monitorización adecuados.
Este especialista debe compatibilizar la tarea de coordinación con su labor profesional,
y deberá promover la aplicación de métodos anestésicos y analgésicos adecuados, que
permitan altas precoces, seguras y sin morbilidad. En todo caso, el papel de Coordinador
puede realizarlo cualquiera de los especialistas de las especialidades implicadas.
• El personal de enfermería se ocupará de todos los detalles sociales y personales
de los pacientes, para su inclusión en el programa de cirugía mayor ambulatoria, así
como de la llamada y recepción del paciente que va a ser intervenido. Colaborará igualmente
en el seguimiento del paciente durante su estancia en la SRM y en el control domiciliario
mediante llamada telefónica ajustada a protocolo. Deberá ubicarse físicamente, en dos
lugares diferenciados aunque relacionados: en el Centro de Especialidades, preferentemente
junto a la consulta de Anestesia, y en el Hospital de Día Medico-Quirúrgico (HDM-Q) o SRM.
• Actuará de vínculo entre el paciente y el hospital.
• Debe ser capaz de trasmitir al paciente que su acceso a los recursos del hospital
es completo y permanente, hasta la resolución del proceso.
Los detalles de las actividades de la Unidad de Coordinación-CMA, pieza clave
de este modelo integrado se muestran en el Anexo- II.
B. CONSENTIMIENTOS
• Son fundamentales en este tipo de actuaciones médicas. La explicación oral
debe ser especialmente cuidadosa.
• El especialista quirúrgico debe obtener el consentimiento del paciente, sobre
el procedimiento quirúrgico que va a realizar.
• El anestesista debe obtener el consentimiento del paciente, sobre el procedimiento anestésico que va a realizar.
• La Unidad de Coordinación-CMA debe obtener el consentimiento del paciente,
aceptando su inclusión en un programa de CMA.
C. RESPONSABILIDADES
• Los pacientes serán responsabilidad de los especialistas correspondientes, a lo
largo de todos los pasos del programa.
• El anestesiólogo:
• Decide si el paciente puede acceder a una anestesia y analgesia postoperatoria ambulatoria.
121
• Se ocupa de la vigilancia postoperatoria del paciente en la URPA, decide el
paso al HDM-Q / UCMA y finalmente el alta a su domicilio.
• Asiste al personal de enfermería de la Unidad de Coordinación-CMA, tanto en
la consulta preanestésica como durante la estancia de los pacientes en la SRM del HDM-Q
o de la UCMA.
D. ORGANIZACIÓN
• En el HDM-Q el paciente es atendido por personal de enfermería específico del
programa, que es apoyado por el anestesiólogo. Éste puede acabar valorando la necesidad
de reingreso en URPA o ingreso hospitalario. En todo caso, en esta sala el paciente se
"readapta al medio" antes del alta y control domiciliario.
• La conexión y comunicación entre el HDM-Q, la URPA y las plantas de hospitalización será de tal manera, que el paciente pueda ser trasladado a cualquiera de estos
sitios, según las necesidades que pudiese requerir por su evolución postoperatoria.
• El HDM-Q debe reunir las características recomendadas para las salas de
"Readaptación al Medio" en este tipo de programas (compañía de familiares, camillas
practicables, acceso libre a sanitarios, revistas...).
• Todas estas fases, incluyendo la cita en consulta de revisión con el especialista
quirúrgico, quedan a cargo de la Unidad Coordinación CMA, que coordina y colabora en
la parte que les corresponde, en la ejecución minuciosa de cada una de los protocolos
junto con los especialistas responsables correspondientes.
(ver esquema de organigrama en anexo-III)
E. ALTA DEL PACIENTE
1. La ausencia de complicaciones o de una complejidad quirúrgica y prolongación
inesperada de la intervención, queda plasmada en el protocolo quirúrgico del paciente.
El protocolo debe incluir el tiempo quirúrgico, y el grado de contaminación. Debe especificar
que el paciente puede seguir en el programa de cirugía ambulatoria una vez realizada la
intervención. Finalmente da el alta quirúrgica en el momento adecuado.
2. El anestesista firma el alta anestésica y decide si el paciente debe o no ingresar
en el hospital.
3. El personal de enfermería de la Unidad de Coordinación CMA, sigue de cerca
al paciente durante su estancia en el HDM-Q, observa el cumplimiento de los protocolos de
seguimiento y detección de complicaciones médico-quirúrgicas, y finalmente permite el
alta del paciente.
122
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
5.- ORGANIZACIÓN DE LA PROGRAMACIÓN QUIRÚRGICA
1. Los pacientes pendientes de cirugía potencialmente ambulatoria, y que cumplan
todos los protocolos establecidos, siempre deberán de ser intervenidos de esa manera
• Conceptualmente, la programación de los partes quirúrgicos debe realizarse
sin tener en cuenta si el paciente va a ingresar o no, excepto por cuestiones
organizativas.
• Las intervenciones sin ingreso deben realizarse a primera hora de la jornada
(de 2 a 3 intervenciones), y también rellenando huecos entre pacientes complejos,
con el fin de mejorar el aprovechamiento de quirófano.
• La menor complejidad en la preparación anestésica del paciente y del quirófano
y material quirúrgico, facilitan el uso intensivo del tiempo de quirófano a la vez
que reducen de forma muy efectiva la lista de espera.
2. Para especialidades con lista de espera mayor de 90 días
• Programar a primera hora de forma obligatoria, 3-4 pacientes para CMA.
• Prolongar la jornada laboral del área quirúrgica.
• Pueden proponerse dos "jornadas quirúrgicas": de 8 a 12,30H y de 12,30 a 17H
• El Gerente o Director de Hospital debe conseguir además, un mayor número
de quirófanos para estas especialidades a expensas de otras sin lista de espera.
En ellos debe realizarse una mayor o menor proporción de CMA, según necesidades
de organización (disponibilidad en el HDM-Q/Sala de Readaptación al Medio de
la UCMA, camas de ingreso disponibles, tumores pendientes de intervenir...).
Justificación
• La inclusión a primera hora es obligatoria por las características del programa
- necesidad de unas horas de vigilancia -.
• Una gran proporción de pacientes de la lista de espera, pueden incluirse en un
programa de CMA (ver tabla), y a su vez ocupan un tiempo y recursos quirúrgicos
pequeños.
• La relación en el "aprovechamiento de tiempo de quirófanos - disminución lista de
espera" es muy eficaz.
• Puede aumentarse la actividad quirúrgica y disminuir la lista de espera, sin riesgo
de colapsar las camas del hospital.
Motivos de suspensión temporal (de la obligatoriedad de incluir CMA)
- La existencia de tumores en espera de ser intervenido.
123
Anexo I
Organigrama
Diagn stico y preoperatorio
M dico de Cabecera
Unidad Documentaci n
Cl nica y Admisi n
Centro de Especialidades
(Selecci n previa por el
especialista para CMA)
Cita Especialista Cita Anestesia
(Confirma para CMA) D a 7 (D a 1)
D a 1
Unidad
Coordinaci n
CMA
D a 7 (D a 1)
Rx-Torax
ECG
Anal tica
(en el d a)
Programaci n por el
especialista en los
siguientes 90 d as,
dando aviso a la
UC-CMA.
(D a 1): Modelo alternativo
124
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
Anexo-II
UNIDAD COORDINACIÓN CMA
Labor que coordina el personal de enfermería:
1. La explicación al paciente y acompañante del programa de CMA, y la valoración del cumplimiento
del protocolo social.
2. La llamada al paciente para que acuda a la intervención, recordando lo más relevante del
programa (el mismo enfermero/a que atendió la primera vez).
3. La recepción, preparación preoperatoria, y cuidados para la readaptación al medio en el
postoperatorio, en los puestos del Hospital de Día Médico-Quirúrgico o Sala de Readaptación
al Medio de la UCMA, según protocolos.
4. La información detallada al paciente y acompañante de los cuidados necesarios en su
domicilio, alertas ajustadas a la intervención y puesta en práctica de las medidas a tomar
para el alta.
5. La realización de la Encuesta de Satisfacción a todos los pacientes.
6. La llamada de control al día siguiente.
7. La primera consulta de revisión por el especialista
• Puntos 1 y 7, se ocupa la enfermero/a ubicado en consulta externa, del Centro de Especialidades
u Hospital de Día.
• Puntos 2,3,4, 5 y 6, se ocupa el enfermero/a ubicado en el Hospital de Día MédicoQuirúrgico o UCMA
(Dependiendo de las características de actividad y tamaño del hospital)
La estancia en el quirófano y en la URPA, dependerá de los especialistas respectivos y de las
enfermeras de la URPA.
125
Anexo III
Organigrama
Intervenci n y postoperatorio
Unidad
Coordinaci n
CMA
Llamada
paciente*
Alta*
Recepci n /
vestuarios*
Quir fanos**
H.D.P.M.-Q.*
Control domiciliario*
U.R.P.A.**
Ingreso
hospitalario
Cita Consulta Revisi n*
H.D.P.M.-Q.: Hospital de D a M dico-Quir rgico
U.R.P.A.: Unidad de Reanimaci n Postanest sica
* Campos de los que se ocupa la Unidad Coordinaci n CMA
** Campos de los que se ocupan los especialistas correspon
126
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
Anexo III
Hospitales con UCSI
Organigrama
Intervenci n y postoperatorio
Unidad
Coordinaci n
CMA
Llamada
paciente*
Recepci n /
vestuarios*
Quir fano Central
o
Quir fano UCSI**
S.R.M.*
Alta*
Control domiciliario*
Ingreso
hospitalario
U.R.P.A. Central
o
URPA de UCSI**
Cita Consulta Revisi n*
S.R.M. : Sala Readaptaci n al Medio, de la UCSI o UCMA.
U.R.P.A.: Unidad de Reanimaci n Postanest sica.
* Campos de los que se ocupa la UC-CMA
** Campos de los que se ocupan los especialistas correspon
127
BIBLIOGRAFÍA
1.- MORAL L, ALONSO M. Impacto de la Cirugía Mayor Ambulatoria en España. Manual
práctico de Cirugía Mayor Ambulatoria - Asociación Española de Cirugía Mayor
Ambulatoria. Ed. Doyma, 1999; p.9-22.
2.- KOZAK L J, OWINGS M F. Ambulatory and inpatient surgery procedure in the United
States, 1995. Vital Health Stat 13, 1998;135: p.1-116.
3.- MARTÍN A. Tendencias de futuro en Cirugía Mayor Ambulatoria. Manual práctico de
Cirugía Mayor Ambulatoria - Asociación Española de Cirugía Mayor Ambulatoria. Ed.
Doyma, 1999; p.405-10.
4.- DAVIS J E. Mayor Ambulatory Surgery. Gurgycal Clinics of North America,1987;67:
p.671-908.
5.- HARJU E. Patient satisfactio among day surgery patient in a central hospital. Qual
Assur Health Care, 1991;3: p.85-8.
6.- LAGOE R J, MILLIREN J W. A community based analysis of ambulatory surgery utilisation. Am J Public Health, 1986;76: p.150-3.
7.- MORGAN M, BEECH R. Variations in Lengt of stay and rates of day case surgery: implications fir the efficiency of the surgical management. J Epidemiol Comm Health, 1990;
44: p.90-105.
8.- MORALES M, PRIETO A, OTERO J A. Cirugía Mayor Ambulatoria: Experiencia de la Unidad
de Cirugía de Día del Hospital El Tomillar, Sevilla. Gestión Hospitalaria,1993;3: p.44-8.
9.- SIERRA E. Cirugía mayor ambulatoria y cirugía de corta estancia. Expetativas, realidad
actual y posibilidades. Med Clin, Barcelona, 1997;109: p.92-4.
10.- SEIZ A, PORRERO J L. Estudios preoperatorios en cirugía mayor ambulatoria. Manual
práctico de Cirugía Mayor Ambulatoria - Asociación Española de Cirugía Mayor
Ambulatoria. Ed. Doyma, 1999; p.49-57.
11.- PÉREZ A, PLANELL J, BACARDAZ C, HOUNIE A, FRANCI J, BROTONS C et al. Value of
routine preoperative test: a multicentre study in four general hospitals. Br J Anaesth,
1995;74: p.250-6.
12.- WILSON M E, WILLIAMS N B, BASKETT P J, BENNET J A, SKENE A M. Assessment
of fitness for surgical procedures and the variability of anaesthetist´s judgements. Br
Med J, 1980;280: p.509-12.
128
SECCIÓN III
D OCUMENTOS DE C ONSENSO
CON LAS S OCIEDADES C IENTÍFICAS
DOCUMENTOS DE CONSENSO CON LAS SOCIEDADES CIENTÍFICAS
CONSENSO EN CIRCUITOS DE AMBULATORIZACIÓN
• PLAN FUNCIÓN EN CIRCUITOS DE AMBULATORIZACIÓN:
UNIDADES DE CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA.
HOSPITALES DE DÍA MÉDICO-QUIRÚRGICOS.
CONSENSO EN PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN
I. Tríptico informativo de los circuitos y funcionamiento del programa.
II. Consentimiento informado del programa de CMA.
III. Criterios de inclusión y exclusión médicos y sociales.
IV. Seguimiento en la "Sala de Readaptación al Medio". Requerimientos al alta.
V. Selección de patologías susceptibles de CMA e informe de alta con cuidados
y alertas específicos. Otras informaciones complementarias.
1.2.3.4.5.6.7.8.9.-
Especialidad
Especialidad
Especialidad
Especialidad
Especialidad
Especialidad
Especialidad
Especialidad
Especialidad
de
de
de
de
de
de
de
de
de
Angiología y Cirugía Vascular.
Cirugía General y Digestiva.
Cirugía Maxilofacial.
Ginecología y Obstetricia.
Oftalmología.
Otorrinolaringología.
Ortopedia y Traumatología.
Pediatría.
Urología.
VI. Encuesta de seguimiento del dolor y de satisfacción
(a las 24 horas, en su domicilio).
130
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
DOCUMENTOS DE CONSENSO CON LAS SOCIEDADES CIENTÍFICAS
Todos los textos que se presentan a continuación, han sido confeccionados y
consensuados por las Sociedades Científicas de la Comunidad Valenciana, de las
especialidades de:
• Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor, siendo presidente D. Manuel
Barberá La Creu.
• Angiología y Cirugía Vascular, siendo presidente D. Eduardo Ortiz Monzón
• Cirugía General y Digestiva, siendo presidente D. Salvador Sancho Rodríguez-Fornós.
• Cirugía Maxilofacial, siendo presidente D. Francisco Carmona Arroyo.
• Cirugía Ortopédica y Traumatología siendo presidente D. Antonio Jover
• Ginecología y Obstetricia, siendo presidente D. Francisco Javier Mauleón.
• Oftalmología, siendo presidente Dña. Marina Marco.
• Otorrinolaringología, siendo presidente D. José Talavera.
• Pediatría, siendo presidente D.
• Urología, siendo presidente D. Francisco Colomer.
(a excepción del Tríptico Informativo y la Encuesta de Satisfacción que han sido
confeccionados por la Conselleria de Sanitat)
131
CONSENSO EN CIRCUITOS
AMBULATORIZACIÓN
CIRCUITOS
DE
DE
AMBULATORIZACIÓN
UNIDADES DE CMA
HOSPITALES DE DÍA MÉDICO-QUIRÚRGICOS
PLAN FUNCIONAL
PRESENTACIÓN
Este documento representa el esfuerzo que la Conselleria de Sanitat está realizando
en la modernización de sus hospitales, en este caso de la mano de la ambulatorización de
procedimientos quirúrgicos y diagnóstico-terapéuticos invasivos, dando un paso más hacia la
consecución de hospitales altamente tecnificados y con unos recursos de hospitalización cada
vez más especializados y aquilatados.
La ambulatorización de determinados procesos, no sería posible sin una excelente
formación de nuestros profesionales y la disponibilidad de medios técnicos que permitan procedimientos anestésicos y quirúrgicos poco invasivos.
Dada la importancia que tiene la implantación de esta nueva forma de asistencia al
paciente, y el acicate que representa para los profesionales y el propio hospital, promoviendo
su modernización y cualificación, la Conselleria de Sanitat se ha comprometido a potenciar
las infraestructuras de Circuitos de Ambulatorización en el conjunto de sus hospitales, en el
menor plazo posible.
Para ello, este Plan Funcional de Circuitos de Ambulatorización está siendo la herramienta básica, para el diseño arquitectónico y construcción de estas infraestructuras. Ha sido
diseñado por las Subsecretarías para la Agencia Valenciana de la Salud y para los Recursos
de Sanidad, con el consejo de expertos y la supervisión de la Sociedades Científicas de las
especialidades de Anestesiología y Reanimación, Cirugía General y Digestiva, Cirugía
Ortopédica y Traumatología, Obstetricia y Ginecología, Oftalmología, Otorrinolaringología y
Urología, y con él esperamos conseguir los mejores niveles de cualificación, homogeneidad
del proyecto y calidad asistencial.
134
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
ÍNDICE
1.- CONCEPTOS GENERALES
2.- DESCRIPCIÓN DE LOS DISTINTOS MODELOS ORGANIZATIVOS
2.1: Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria
2.1.1. Definición y organización
2.1.2. Modelos de UCMA
- Modelo clásico de dos puestos diferenciados
- Modelo de puesto único u Hospital de Día Quirúrgico
2.1.3. Posibles ubicaciones
- En el interior de los circuitos de quirófano
- Fuera de los circuitos de quirófano
2.2. Hospital de Día Médico-Quirúrgico
2.2.1. Definición y organización
2.2.2. Ubicación
3.- ESTRUCTURA GENERAL
3.1. Zona de recepción y administración
3.2. Sala de espera para pacientes y acompañantes
3.3. Aseos para acompañantes
3.4. Vestuario
3.5. Salas de Consulta
3.6. Sala de Readaptación al Medio de UCMA o Sala principal de HDM-Q
3.6.1. Características y condiciones de la Sala
a. Zona diáfana para estancia y seguimiento de los pacientes
b. Control de enfermería
c. Almacén
d. Zona de limpio
e. Zona de sucio
f. Aseo para los pacientes
g. Sala de estar y aseo para el personal
3.6.2. Descripción de los PUESTOS para los pacientes
3.6.2.1. Características y tipos
a. Puesto para CMA o procedimiento diagnóstico terapéutico agresivo
b. Puesto para seguimiento médico
3.6.2.2. Dotación de los PUESTOS
3.6.2.3. Mobiliario de los puestos
135
1.- CONCEPTOS GENERALES
• Debe entenderse por tales, al conjunto de infraestructuras, personal y organización adecuados, que permiten la ambulatorización de procedimientos quirúrgicos y
diagnóstico-terapéuticos agresivos que de otra manera precisarían ser ingresados en camas
de hospitalización.
• También son estructuras adecuadas para organizar la recepción y preparación
preoperatoria, de pacientes que van a ser intervenidos ese mismo día. De manera que
una vez han sido intervenidos y pasado por la Unidad de Reanimación Postanestésica, son
remitidos a la Sala de Readaptación al Medio (SRM) de los circuitos de ambulatorización
o ingresados en camas de hospitalización, según programación previa.
• La organización de los circuitos, su perfecta imbricación con el resto de los
organigramas del hospital y el seguimiento minucioso de la actividad, son claves para el
éxito de estos circuitos.
• Según la actividad que se realice en estas estructuras de ambulatorización,
pueden recibir la denominación de Unidades de Cirugía Mayor Ambulatoria (UCMA), también
llamadas de Cirugía sin Ingreso (UCSI), o bien Hospital de Día Médico Quirúrgico (HDM-Q).
2.- DESCRIPCIÓN DE LOS DISTINTOS MODELOS ORGANIZATIVOS
2.1. Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria
2.1.1. Definición y organización
• Se trata de unidades estructurales y funcionales que permiten la ambulatorización
de procedimientos quirúrgicos. Posibilitan la recepción del paciente el mismo día de la
intervención quirúrgica, la preparación preoperatoria y el seguimiento postoperatorio.
Considerado como un sistema de atención integral y distintiva de estos pacientes, el
diseño de estas salas deben incluir un ambiente diferenciado del resto del hospital, que
trasmita una sensación de confort y arropamiento.
• Contienen una sala principal, habitualmente llamada Sala de Readaptación al
Medio (SRM) donde el paciente tiene su propio puesto, y una serie de salas accesorias
que cumplen distintas necesidades como se detallan más adelante.
136
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
2.1.2. Modelos de UCMA
• Pueden definirse dos modelos de UCMA:
Modelo clásico de dos puestos diferenciados
El paciente pasa por dos salas de seguimiento: la primera tipo sala de despertar
o URPA (unidad de reanimación postanestésica), dotada con una cama convencional con
gases, vacío y monitorización no invasiva, y una segunda sala con "sillones" (SRM) donde
el paciente se readapta al medio en compañía de una familiar, para desde allí volver a
su domicilio. Este modelo se justifica por la existencia de un pequeño bloque quirúrgico
formando parte del área de la UCMA, de tal manera que el paciente necesita una sala
con la dotación adecuada para el postoperatorio inmediato.
Circuito
Domicilio ➡ SRM (preparación preoperatoria) ➡ Quirófano y URPA de la UCMA
➡ SRM (seguimiento postoperatorio) ➡ Alta a su domicilio.
Modelo de puesto único u Hospital de Día Quirúrgico
El paciente pasa por una única sala de seguimiento (SRM), donde tiene su propio
puesto durante todo el procedimiento. El conjunto de estructuras de estos Hospitales de
Día Quirúrgicos no incluyen quirófanos y URPA propios, sino que se nutre de los centrales
del hospital.
Circuito
Domicilio ➡ SRM (preparación preoperatoria) ➡ Bloque quirúrgico del hospital
(quirófano ➡ URPA) ➡ SRM (seguimiento postoperatorio) ➡ Alta a su domicilio.
• La Conselleria entiende, que de forma general debe evitarse la construcción de
segundos bloques quirúrgicos en este tipo de áreas, apostando además por el modelo
de puesto único u "Hospital de Día Quirúrgico". La necesidad de un mayor número de
quirófanos en un determinado hospital, debe contemplarse como una necesidad y proyecto
independiente de la creación de circuitos de ambulatorización. En todo caso deben
diseñarse en forma de bloques únicos, claramente diferenciados, y que comparten un
conjunto de estructuras de apoyo. La creación de 1 ó 2 quirófanos distantes del bloque
central, duplica injustificablemente muchas de las estructuras y personal de apoyo, al
tiempo que por su menor importancia estratégica, se acaba infringiendo con facilidad la
normativa de los circuitos.
137
2.1.3. Posibles ubicaciones
- En el interior de los circuitos de quirófano
La UCMA o parte de sus salas puede ubicarse en el interior del circuito limpiosemilimpio del bloque quirúrgico del hospital. Este modelo consigue una mayor eficacia
y optimización de los recursos de personal. Los inconvenientes suelen ser la falta de
espacio y la servidumbre del circuito limpio que impide la polivalencia de la sala.
- Fuera de los circuitos de quirófano
Es la ubicación más convencional, aunque debe estar lo más cercana posible al
bloque quirúrgico.
2.2. Hospital de Día Médico-Quirúrgico
2.2.1. Definición y organización
• Se trata de grandes salas de ambulatorización cuya mayor virtud es la polivalencia, siendo capaz de albergar tanto procedimientos médicos como quirúrgicos.
Comparten para ambos vertientes, recursos de infraestructura y de personal.
• El modelo organizativo es el mismo que el del Hospital de Día Quirúrgico, pero
compartido con el uso médico.
• Estos hospitales de día, deben dotarse tanto de puestos de cama-camillas
como de sillones, teniendo en cuenta los distintos requerimientos en el seguimiento de
un proceso quirúrgico o médico.
2.2.2. Ubicación
• La ubicación teórica más adecuada, es aquella que se encuentra a caballo
entre el bloque quirúrgico, consultas externas y planta de hospitalización. Debe primar
en primer lugar, la cercanía al bloque quirúrgico, seguido del bloque de consultas.
3. ESTRUCTURA GENERAL
• Son necesarias todas aquellas dependencias capaces de recibir y acoger de
manera confortable, a los pacientes y acompañantes durante su estancia en el hospital,
a la vez que realizar el seguimiento adecuado del mismo.
138
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
Deben incluir para ello:
-
Zona de recepción y administración.
Sala de espera para pacientes y acompañantes.
Aseos para acompañantes.
Vestuario.
Salas de Consulta.
Sala de Readaptación al Medio.
• Como se ha nombrado previamente, debe conseguirse para este conjunto de salas,
un aspecto distinto de resto del hospital que lo rodea, debiendo trasmitir "menor sensación
de sala de hospitalización", con la finalidad de reducir el dramatismo psicológico que
puede acompañar a las intervenciones quirúrgicas y aplicación de tratamientos agresivos
y estancia en los hospitales.
3.1. Zona de recepción y administración
Debe reunir las condiciones necesarias para realizar las labores de recepción,
información y administración de datos, tanto de las Consultas Médicas como de la Sala
de Readaptación al Medio.
3.2. Sala de espera para pacientes y acompañantes
Reunirá las condiciones de luz y confort adecuados.
3.3. Aseos para acompañantes
Ajustados a las necesidades.
3.4. Vestuario
• Debe tener el espacio suficiente para que en su caso lo pacientes puedan cambiarse
de ropa ayudados por su acompañante.
• En caso de problemas de espacio donde ubicar todas las instalaciones que se
describen, siempre debe priorizarse en favor de la Sala Madre. En casos así, puede prescindirse de los vestuarios, utilizando para tal fin el mismo "Puesto" del paciente, siempre
que reúna las condiciones de intimidad y espacio adecuado, que estos casos debe ser
un poco mayor.
• Dispondrán en ambos casos de taquillas individuales con su propia llave, de la
que hará uso el paciente mientras se encuentre en el hospital.
139
3.5. Salas de Consulta
- Ajustando su tamaño al espacio disponible, en ella debe pasar consulta el
anestesista que coordina dicha actividad y el personal de enfermería correspondiente.
Debe contener una mesa con tres butacas o sillas, una camilla de exploraciones, un
armario o estantería y un perchero como elementos mínimos.
3.6. Sala de Readaptación al Medio de UCMA o Sala principal de HDM-Q
Sala "Madre" o fundamental de estas infraestructuras, a la que se dedicará el
mayor espacio posible, dentro de la que se disponga en cada hospital.
Función
Es el lugar físico que ocupará el paciente antes y después del procedimiento quirúrgico
o diagnóstico-terapéutico. Allí se realiza inicialmente la preparación del paciente para
dicho procedimiento y posteriormente el seguimiento tras la intervención. Durante el
seguimiento, y como uno de los requerimientos para el alta, el paciente debe orinar
espontáneamente e ingerir alimentos. La dieta de la que debe disponerse en dicha sala,
debe ser líquida y blanda (zumos, yogur, compotas...), que vendrá preparada en unidosis
y que parte debe conservarse en cámara fría. También es la sala donde se aplican los
tratamientos médicos agresivos que precisan vigilancia específica.
3.6.1. Características y condiciones de la Sala
a. Zona diáfana para estancia y seguimiento de los pacientes
- No debe estar tabicada, de tal manera que permita la visión directa de los
pacientes desde el control de enfermería, así como posibles cambios organizativos.
- Allí se ubican los "puestos" para el seguimiento del paciente.
- En la medida de lo posible, la ubicación de los puestos debe diseñarse de tal
manera, que todos queden bajo visión directa desde el control de enfermería
- Deben disponerse de un método sencillo y rápido para conseguir intimidad
entre un puesto y otro, dejando visión al personal que realiza el seguimiento o incluso
entre el puesto y el resto de la sala. La mejor opción, es la cortinilla corredera sobre
raíl en el techo, y accionable en forma de U o L hasta cubrir todo el puesto. La parte
superior de las cortinillas puede realizarse de plástico transparente, permitiendo mayor
luminosidad y desahogo. La instalación de parabanes cuya altura no sobrepase los 170
cm, es una opción adecuada que consigue suficiente intimidad para el paciente y da
mayor sensación de amplitud a la sala, siendo adecuado para salas de dimensiones
más justas.
140
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
b. Control de enfermería
Estará situado de tal manera que permita el control visual de todos los pacientes
de la sala, y reunirá las condiciones necesarias para que el personal de enfermería pueda
llevar a cabo su labor de preparación de medicamentos...Es recomendable que incluya
un espacio para la conservación y dispensación de los alimentos que deben servirse a
los pacientes.
c. Almacén
El adecuado para almacenamiento de los mínimos de uso diario "sin estocaje".
d. Zona de limpio
El adecuado para tareas de limpieza o similar, limpio.
e. Zona de sucio
El adecuado para tareas de limpieza y eliminación de desechos (vertedero).
f. Aseo para los pacientes
- Ajustados a las necesidades.
- Si es posible debe ubicarse en la SRM.
g. Sala de estar y aseo para el personal
- Ajustado a normativa.
- Si es posible debe ubicarse en la SRM.
3.6.2. Descripción de los PUESTOS para los pacientes
3.6.2.1. Características y tipos
a.Puesto para CMA o procedimiento diagnóstico terapéutico agresivo
- Deben tener unas medidas mínimas aproximadas de 2 metros de ancho por
2,75 metros de largo. Es el lugar que se adscribe a cada paciente durante su estancia en el
hospital. Pueden adecuarse de manera que el paciente se pueda cambiar allí mismo, en cuyo
caso se dotará de una taquilla para ropa y enseres personales con su llave y el sistema
de intimidad tipo cortinilla.
- Habitualmente, primero el paciente está solo al cuidado del personal especializado, y posteriormente en compañía de un familiar.
141
b. Puesto para seguimiento médico
- El paciente se somete a un procedimiento médico complejo que precisa un
seguimiento especializado.
- La mayoría de las veces, puede estar acompañado por un familiar durante todo
el procedimiento. No necesita quitarse la ropa de calle para recibir el tratamiento, y además
necesita menos intimidad. Incluso la experiencia demuestra que en general los pacientes
prefieren poder establecer conversación entre ellos, distendiendo el ambiente y resultando
menos traumático el acto médico. Para ello son más adecuadas "zonas distintivas para
seguimiento médico" dentro de la sala principal, con sillones cómodos, practicables, y
sin barreras de intimidad entre ellos. El espacio reservado para cada puesto -sillón- viene
a ser de unos 1,25 x 1,75. Los sillones suelen medir unos 50cm de ancho.
3.6.2.2. Dotación de los PUESTOS
- Es recomendable la existencia de toma de oxígeno y vacío para dar mayor polivalencia y posibilidades al puesto.
- No es necesaria la monitorización de los pacientes. Éstos son llevados a esta
sala procedentes de la URPA una vez cumplen los criterios de alta, o en todo caso no
deben precisar dicha monitorización.
- Aun así, y pensando en un uso excepcional, puede dotarse la sala de un par de
monitores simples (presión arterial no invasiva, pulxiosimentría y ECG).
- Debe dotarse de "Carros de Parada" con todas los accesorios y medicación adecuados.
3.6.2.3. Mobiliario de los puestos
- Una cama-camilla móvil, de 70 cm de ancho, con barandillas de protección y
base rígida que permite la reanimación cardiopulmonar y colchón-colchoneta que aporte
comodidad suficiente como para ser utilizada hasta 24 horas. La cabecera debe ser
removible. Aunque depende de los circuitos del quirófano, la mejor opción es que la
misma cama-camilla pueda entrar hasta la mesa del quirófano. Para ello es necesario
que la Sala de Readaptación al Medio se encuentre en el circuito limpio del quirófano y/o
que la cama-camilla disponga de un sistema de base o ruedas intercambiable a través de
una guillotina que bloquea el paso convencional entre limpio y sucio.
- Un sillón cómodo y practicable, de 50 cm de ancho, con posibilidad de barreras
de protección lateral en el caso de los puestos para los actos médicos y también para
procedimientos quirúrgicos que no precisen anestesia general.
- Una mesilla para pertenencias del paciente y acompañante.
- Una silla cómoda para el acompañante.
- A la hora de elegir la distribución de los puestos entre cama-camilla y sillones,
debe tenerse en cuenta la mayor polivalencia de las cama-camilla
142
CONSENSO EN PROTOCOLOS
DE ACTUACIÓN
1. INFORMACIÓN AL PACIENTE DE
LOS CIRCUITOS Y FUNCIONAMIENTO
DEL PROGRAMA DE CMA.
NECESIDAD DE UNA IMAGEN
INSTITUCIONAL DEL PROGRAMA
146
- No dude en realizar las preguntas que estime
necesarias, tanto durante las consultas, cuando
le ofrezcan el Programa, como cuando sea
avisado para ser intervenido.
- Todas las peculiaridades del Programa así
como cualquier duda que se le plantee, se las
explicará con detallará el personal responsable.
- Debe aceptar las condiciones del programa.
- Debe disponer de un teléfono de contacto.
- En general es preferible disponer de ascensor
o evitar el uso de escaleras durante las primeras
horas.
- Un medio de transporte adecuado para volver
a su domicilio, y una distancia máxima al
hospital que le permita desplazarse en menos
de 45 minutos de tiempo. Usted no podrá
conducir.
- Un acompañante adulto, capaz de entender y
aplicar con usted, las recomendaciones médicas
que se le faciliten.
Para que usted pueda acogerse a este Programa, es necesario que cumpla los siguientes
requerimientos:
información básica
información básica
PROGRAMA DE
CIRUGÍA MAYOR
AMBUL ATORIA
el día después de la operación
el día antes de la operación
Logo Hospital
Tríptico informativo de los circuitos y funcionamiento del programa
147
➤➤➤
- En un programa así, el paciente acude al
hospital el mismo día de la intervención y
vuelve a su domicilio después de un tiempo y
pautas de seguimiento establecidas. Cualquier
causa inesperada que lo recomiende, o el
simple temor o arrepentimiento del paciente
de someterse a este programa, sería motivo
de ingreso hospitalario.
- Todas las actuaciones que se realizan en este
programa (selección de los pacientes y de las
patologías, pautas de seguimiento durante el
postoperatorio en el hospital y en su domicilio,
inclusión de un teléfono de contacto...), han
sido ampliamente consensuadas por profesionales expertos, Sociedades Científicas y la
Consellería de Sanitat.
UNA VEZ EN CASA
- Siga las instrucciones que le hayamos dado.
En caso de alguna duda telefoneará al número
que se le ha facilitado.
Sea puntual al acudir al hospital y no olvide
su documentación personal y clínica.
RECUERDE, no dude en ponerse en
contacto con el hospital, en el caso de que
lo considere necesario.
- Organice la vuelta a casa en compañía de una
persona responsable.
Si el paciente es un niño, podrá traer su juguete
preferido.
Teléfono:
- No beberá alcohol no conducirá hasta su recuperación total.
- Puede dar paseos cortos en su propia casa y
pasadas 24 horas, puede pasear por la calle.
- Es imprescindible que en las siguientes 24
horas, tenga a su disposición la ayuda de
cualquier familiar o amigo para evitar cualquier
esfuerzo físico.
- Antes de volver a casa, le daremos las instrucciones necesarias.
- Después de ser intervenido/a permanecerá en
la sala de despertar, hasta que lo determine
el anestesiólogo. Después, deberá pasar un
periodo de tiempo determinado en una Sala
de Readaptación, donde estará acompañado/a
de su familiar o adulto responsable, quien
podrá compartir con usted y los profesionales
que le atenderán en todo momento, su recuperación progresiva y cualquier duda que se les
plantee antes del alta.
el día después de la operación
Sólo podrá acompañarle un familiar o amigo
en la Sala de Readaptación.
EL DIA DE LA INTERVENCION
Deberá ducharse, y no usar colonias ni
perfumes. Utilice ropa cómoda, y no lleve
joyas, esmalte de uñas ni maquillaje.
No coma ni beba nada (ni agua), desde las 12
de la noche anterior a la intervención. No
tome aspirina ni derivados desde 7 días antes
de la intervención. Límítese a la medicación
que le han recomendado.
- El programa de CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA le facilita la posibilidad de poder
ser inter venido sin necesidad de ingreso
hospitalario.
- Es una forma de asistencia moderna, eficaz y
segura, que sólo es posible gracias a la aplicación de las técnicas quirúrgicas y anestésicas
más vanguardistas, y a una excelente formación
profesional.
el día antes de la operación
información básica
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
Características técnicas para la composición e impresión
del tríptico informativo
- Formato: 300 x 240 mm (abierto)
- Tintas: 2 + 2
• Tinta negra
• Pantone 3435 C (tinta especial)
- Tipografías:
• Impact: Título del folleto: “Programa de Cirugía Mayor Ambulatoria”
• Hoefler Text: Resto del texto informativo del tríptico.
PORTADA
En la parte superior izquierda se colocará el logo del Hospital correspondiente.
Más abajo, y sobre unas pastillas blancas con marco de color negro de 0,3 puntos de
grosor, los apartados que vamos a encontrar en el interior del tríptico. Este texto va en
tinta negra, con un cuerpo de 14,4 puntos y con la tipografía Hoefler Text en negrita.
Después se incluye el título del folleto: Impact, 22 puntos, 5,7 de interlínea.
En la parte inferior izquierda el logo de la Generalitat invertido en blanco.
El fondo de la portada es una imagen de un cirujano compuesta por un duotono.
CUERPO INFORMATIVO
El texto del cuerpo informativo tiene una interlínea de 4 puntos, mientras que
el tamaño de la tipografía es de 11 puntos. El apartado de información básica irá con
un fondo en Pantone 3302 CVC al 100% y el texto invertido en blanco.
El resto de la información del tríptico va sobre un 30% de la tinta especial y el
texto con la tinta negra.
Los titulares van en negro sobre una pastilla de fondo blanco con un marco en
negro de 0,3 puntos de grosor. El cuerpo de los titulares de de 14 puntos.
148
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
2. CONSENTIMIENTO INFORMADO
DEL PROGRAMA DE CMA
149
Sociedad Valenciana de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA ANESTESIA EN CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA
DON/DOÑA.............................................................................................................
DON/DOÑA.........................................................................………...EN CALIDAD DE
...........................................................( Representante legal, Familiar o Allegado ) DE
.......................................................................( Nombre y dos apellidos del paciente)
DECLARO
Que se me ha explicado que el tratamiento que voy a recibir implica la administración
de ANESTESIA EN PROGRAMA DE CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA.
Existen tres tipos básicos de procedimientos anestésicos: La anestesia general, la anestesia
local o locorregional con sedación y los cuidados anestésicos monitorizados.
El médico anestesiólogo es el encargado de controlar todo el proceso anestésico de principio
a fin, así como de tratar todas las posibles complicaciones que pudieran surgir.
1. La anestesia general consiste en proporcionar al paciente un estado reversible de
pérdida de la conciencia, de analgesia y relajación muscular, mediante la administración de
fármacos anestésicos por vía intravenosa y/o inhalatoria. Para ello, es preciso realizar la
punción de una vena y la introducción de un pequeño catéter (cánula de plástico) por
la que se administraran los sueros y los fármacos necesarios según mi situación y el tipo
de cirugía previsto.
Durante la anestesia general, al estar dormido y relajado, es necesario mantener
la respiración de forma artificial. Para ello, se necesita colocar un dispositivo (tubo traqueal,
máscara laríngea u otro) a través de la boca o la nariz, que llega a la faringe o la tráquea.
Este dispositivo se conecta a un aparato de respiración artificial cuya función será la de
mantener la respiración del paciente.
2. La anestesia locorregional consiste en la inyección, con la ayuda de unas agujas
especiales y por medio de diferentes técnicas, de medicamentos llamados anestésicos
locales en la proximidad de la zona a intervenir, de uno o varios nervios o de la columna
vertebral, consiguiendo así que no se sienta ningún tipo de dolor en la región donde se
realizará la intervención quirúrgica, que permanecerá "dormida" (anestesiada).
A diferencia de la anestesia general, el paciente puede permanecer consciente
y despierto o sedado, pero sin sentir ningún tipo de dolor.
150
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
3. La sedación y cuidados anestésicos monitorizados para exploraciones de cualquier
tipo o intervenciones, proporcionan un estado confortable y sin dolor. Se logran mediante la
administración, a través de un catéter introducido en una vena, de medicamentos (fármacos)
anestésicos, analgésicos y tranquilizantes (sedantes) administrados en la proporción y
dosis adecuadas para cada paciente, según sea el procedimiento a realizar, las características personales del paciente, su sensibilidad a los fármacos y su estado clínico.
- Aparte del riesgo de la intervención quirúrgica, del que me informará el médico
cirujano, se me ha informado que la administración de la anestesia, como sucede en
todo procedimiento médico, conlleva una serie de riesgos, que son aceptados de acuerdo
con la experiencia y el estado actual de la ciencia médica.
- El/la anestesiólogo, me ha explicado que todo acto quirúrgico lleva implícitas
una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir
tratamientos complementarios, tanto médicos como quirúrgicos, y que por mi situación
vital actual (diabetes, cardiopatía, hipertensión, anemia, edad avanzada, obesidad) pueden
aumentar el riesgo o que aparezcan complicaciones como...........................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
- Los procedimientos anestésicos administrados en programas de Cirugía Mayor
Ambulatoria IMPLICAN que después de la intervención y tras pasar por los controles
disponibles en la Unidad, podré seguir la recuperación de la intervención en mi domicilio.
Para ello me comprometo a seguir las instrucciones tanto preoperatorias como postoperatorias que me sean indicadas.
- Las instrucciones preoperatorias y postoperatorias se me indicarán verbalmente
y por escrito. Básicamente se resumen en: guardar ayuno y venir acompañado al hospital
antes de la intervención y cumplir el reposo, tomar la medicación y la dieta que se me
prescriba después. Asimismo informaré a los médicos encargados del control de mi
recuperación de cualquier incidencia que surja.
- Por ello manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que
comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento.
- En tales condiciones:
151
CONSIENTO
Que se me administre el procedimiento de ANESTESIA pertinente
Fdo, El/la Anestesiólogo/a
El/la Paciente
El/la Representante legal
A....................................de...............................................de 2.........
REVOCACIÓN
DON/DOÑA.............................................................................................................
DON/DOÑA.........................................................................………...EN CALIDAD DE
.............................................................(Representante legal, Familiar o Allegado) DE
.......................................................................( Nombre y dos apellidos del paciente)
Revoco el consentimiento presentado en fecha............................y no deseo proseguir
el tratamiento, que doy con esta fecha por finalizado
Fdo, El/la Anestesiólogo/a
El/la Paciente
El/la Representante legal
A....................................de...............................................de 2.........
* La firma de este documento no le hace perder a Ud. ningún derecho legítimo que
pudiera corresponderle.
INFORMACIÓN ADICIONAL PARA PACIENTES PEDIÁTRICOS
Ver en la Sección III, Consenso en Protocolo de Actuación, en la sección Quinta,
apartado Octavo (Especialidad de Pediatría)
152
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
3. SELECCIÓN DE PACIENTES.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
MÉDICOS Y SOCIALES
153
Sociedad Valenciana de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor
CRITERIOS DE SELECCIÓN DE PACIENTES EN CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA
1.- ALGUNAS DEFINICIONES
La CMA (sinónimo de cirugía sin ingreso) incluye procedimientos quirúrgicos de
mayor/menor complejidad, indistintamente del tipo de anestesia, que puedan efectuarse
y dar el alta el mismo día de la intervención.(1)
La CMA es un modelo organizativo de asistencia quirúrgica multidisciplinaria que
permite tratar a pacientes bien seleccionados, de una forma efectiva, segura y eficiente,
sin necesidad de contar con una cama de hospitalización tradicional. El efecto de la CMA
consiste en permitir una organización de la asistencia por niveles de cuidados que simplifique
los procesos diagnósticos y terapéuticos, incrementando la actividad productiva y favoreciendo
al mismo tiempo una atención personalizada y una mayor satisfacción del paciente.(2)
No es CMA la cirugía menor que se realiza con anestesia local.
No es CMA la cirugía que necesite recursos de hospitalización.
La cirugía mayor ambulatoria constituye un ejemplo de innovación tecnológica
por la que mediante un rediseño del flujo de trabajo, los pacientes seleccionados puedan
regresar a su domicilio el mismo día que tienen programado el tratamiento quirúrgico,
después de un período de recuperación y control. El rediseño del proceso tiene como resultado:
1. La no utilización del recurso cama hospitalaria como elemento terapéutico.
2. El mantener en todas las fases del proceso, los estándares de actuación clínica
considerados válidos para procedimientos quirúrgicos y anestésicos realizados.
3. Que en todos los pacientes quede garantizada la continuidad de la asistencia hasta
el alta definitiva. (3)
2.- IMPORTANCIA DE LA SELECCIÓN EN CMA
Se ha sugerido que las metas de la selección preoperatoria son reducir las complicaciones perioperatorias, diagnosticar problemas médicos, identificar pacientes inapropiados
154
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
para CMA y mejorar la eficacia de los quirófanos así como los resultados (evitar suspensiones
e ingresos no programados).
¿Influye la selección en los resultados?
Si consideramos como calidad en CMA el índice de suspensiones, la evaluación
preanestésica disminuyó cinco veces el número de cancelaciones respecto a los pacientes
que solamente fueron vistos por el cirujano en el día de la intervención en el Montreal
Children’s Hospital.
En un estudio de la Federated Ambulatory Surgery Association (FASA) (4) sobre
87.000 pacientes no se encontró relación causa-efecto entre enfermedad preexistente y
complicaciones postoperatorias. Pero encontramos que el índice de complicaciones era
similar entre los pacientes sometidos a anestesia local + sedación (1/106) y los de anestesia
general (1/120). El problema consistía en la petición por parte de los cirujanos de un
tipo de "anestesia sencilla" (local y sedación) en pacientes complicados para procedimientos
poco agresivos. La demanda de los cirujanos de un tipo de "pequeña anestesia" supuso
un aumento significativo de complicaciones y la conclusión sería la exigencia de realizar
correctamente el estudio preoperatorio y la selección de pacientes.
Determinar si un paciente está "a punto" para incluirse en un programa de CMA
es esencialmente una nueva forma de selección. En la actualidad, cuando muchos
pacientes ambulatorios tienen importantes enfermedades asociadas y ha aumentado la
cartera de procedimientos quirúrgicos, la selección de pacientes puede ser un desafío
que dependerá de los datos médicos y el buen juicio. Desde el punto de vista profesional,
tres grupos de especialistas juegan un papel destacado a la hora de la correcta selección
de pacientes: cirujanos, internistas (consultores) y anestesiólogos. (5)
Una selección adecuada y una preparación preoperatoria del paciente son la clave
para el éxito y la seguridad de la CMA. En esta selección hay que valorar:
•
•
•
•
Procedimiento quirúrgico.
Estado físico: el riesgo anestésico.
Tipo de paciente.
Entorno social.
155
3.- PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
Es aceptada la consideración de Cirugía Mayor para aquellos procedimientos
incluídos en los niveles II, III y IV de la Clasificación de intensidad para procedimientos
quirúrgicos de DAVIS (6).
Al NIVEL I corresponden los procedimientos de cirugía menor con anestesia local y
realizados comúnmente en consultorios.
Son los procedimientos de NIVEL II los que, por definición, serían de CMA si la
selección y el tratamiento anestésico-quirúrgico fueran adecuados, puesto que los pacientes
requieren cuidados postoperatorios de poca intensidad.
Al NIVEL III pertenecen los procedimientos que necesitan cuidados postoperatorios
en un entorno hospitalario. Corresponden a este nivel muchos de los procedimientos realizados
en organizaciones tipo "Cirugía de Corta Estancia".
Al NIVEL IV pertenecen los procedimientos que requieren cuidados postoperatorios
muy especializados o críticos.
Pueden ser considerados susceptibles de CMA procedimientos de nivel I si el
paciente lo requiere (paciente que va a ser sometido a una intervención de cirugía menor
bajo anestesia local y necesita vigilancia o cuidados especiales en el quirófano y observación
postoperatoria antes de mandarlo a su domicilio). Algunos procesos de nivel III pueden ser
incluídos en CMA dependiendo de los recursos y la experiencia con los que cuente la Unidad.
Es imposible emitir un listado cerrado de procedimientos quirúrgicos susceptibles
por el continuo avance en las técnicas quirúrgicas y anestésicas. Por otro lado, cada centro
hospitalario adapta los procedimientos quirúrgicos de NIVEL II a la CMA tanto por la habilidad de sus gestores como de los cirujanos, anestesiólogos y personal de enfermería.
En general los procedimientos han de reunir los requisitos siguientes:
• No necesitar preparación compleja.
• No ser de duración mayor a 90’ de anestesia general.
• Tolerancia oral precoz.
• Que permitan deambulación precoz.
• Fácil analgesia postoperatoria oral.
• Que no se prevean pérdidas hemáticas importantes.
• No apertura de cavidades torácica o abdominal (excepto laparoscopias).
156
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
4.- PROCEDIMIENTOS
Los procedimientos quirúrgicos deben ser propuestos por cada Servicio Quirúrgico
con los responsables de la UCMA. Cada hospital tendrá su propia cartera de procedimientos
según sus posibilidades, y acorde a la cualificación y tecnificación de cada centro (7) (8) (9) (10).
5.- ESTADO FÍSICO. RIESGO ANESTÉSICO
Los criterios del riesgo anestésico-quirúrgico de la American Society of Anesthesiologist (ASA) se dividen en cinco grupos:
ASA 1. Paciente sano.
ASA 2. Paciente con enfermedad sistémica leve que no limita su actividad (por ejemplo,
hipertensión arteria leve, Diabetes Mellitus controlada con dieta o bronquitis crónica).
ASA 3. Paciente con enfermedad sistémica grave que limita su actividad, pero
no es incapacitante (por ejemplo, enfermedad arterial coronaria con angina, Diabetes
Mellitus insulin-dependiente, insuficiencia respiratoria u obesidad mórbida).
ASA 4. Paciente con enfermedad sistémica grave incapacitante, que es una amenaza
constante para la vida (insuficiencia cardíaca, angina inestable, arritmia cardíaca intratable,
insuficiencia respiratoria, hepática, renal o endocrina avanzada).
ASA 5. Paciente moribundo cuya supervivencia probablemente no supere las 24
horas, con o sin intervención (por ejemplo, aneurisma aórtico roto).
Se incluirán pacientes grados 1, 2 y 3 de la clasificación, cuyas patologías estén
bien controladas en el momento de la cirugía.
Sería muy extenso y poco realista intentar especificar cuando está bien controlada
cada una de las diferentes patologías, en general, las preguntas siguientes son particularmente importantes:
1. ¿Está este paciente en la mejor condición posible para el procedimiento propuesto?
2. ¿Está bien controla la patología coexistente?
3. ¿Se beneficiaría este paciente en particular con algún cuidado específico
tanto en el preoperatorio (Endocrinólogo, hematólogo, etc.) o el postoperatorio a la luz
de su enfermedad médica, cirugía planeada y anestesia?.
4. ¿Es probable que este paciente puede ser segura y cómodamente dado de alta
del hospital dentro de las horas siguientes a la cirugía?
157
Haciendo estas preguntas se facilita enormemente la decisión de quién está "a punto"
y quién no lo está para CA.
En algunos procesos seleccionados (cirugía de la catarata, PEG, endoscopias, fístulas
arterio-venosas), en función de la cirugía y técnica anestésica (A. locoregional, Cuidados
Anetésicos Monitorizados (CAM), local y sedación), pacientes grado 4, según criterio del
anestesiólogo
• Se excluirán:
- Obesidad con sobrepeso superior 30% el peso ideal
- Pacientes drogodependientes/carcelarios
- Antecedentes de epilepsia incontrolada
- Antecedentes o susceptibilidad a hipertermia maligna
• La edad no se considera en términos absolutos un criterio de carácter limitante,
Excepto:
-
El lactante de riesgo
Prematuro de menos de 50 semanas posgestacional
Síndrome de IR que requirió apoyo ventilatorio
Displasia broncopulmonar
• Los pacientes con vía aérea difícil se valorarán individualmente en función del tipo
de cirugía, técnica anestésica y disponibilidad de útiles para el manejo la vía aérea (ML,
MLP, MLFT, Fibroscopio, Combitubo, etc.)
6.- TIPO DEL PACIENTE
La condición fundamental es que el paciente acepte el programa de cirugía sin
ingreso. Al paciente debe explicársele lo más minuciosamente posible el proceso, desde
la consulta preanestésica hasta el alta definitiva.
Que sea capaz de cooperar; para ello es importante la opinión de los acompañantes. Explicarle además cuales son las principales molestias que va a tener antes y
después de la intervención. Informarles acerca del uso del teléfono de contacto.
158
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
7.- ENTORNO SOCIAL
Los principales factores a tener en cuenta son:
• Acompañante válido como premisa fundamental.
• Analizar el tipo de transporte que se va a utilizar. En nuestro entorno el ideal
sería el coche particular o el taxi. En algunos casos concretos de pacientes crónicos
que están acostumbrados al transporte en ambulancia colectiva, se les puede incluir en
programas de CMA.
• Las barreras arquitectónicas serán un obstáculo importante en los intervenidos
de alteraciones de la pared abdominal, laparoscopias o en intervenciones sobre miembros
inferiores si viven en pisos altos sin ascensor. Se le puede sugerir al paciente que pase
las dos primeras noches en casa de algún familiar que no tenga este tipo de problemas.
• La carencia de teléfono en nuestro medio es actualmente poco habitual y
podría ser un indicador de paciente poco apropiado para CMA.
• La distancia al hospital por la sectorización no suele ser muy grande. En los
hospitales comarcales, cuya dispersión es mayor valoraremos la distancia al hospital
como 30 - 45 minutos en coche como la máxima ideal.
Si el paciente y los acompañantes ponen objeciones en alguno de estos puntos
o hacen comentarios sobre el ahorro que se hace a su costa, será candidato a ingreso
postoperatorio, por lo que le aconsejaremos que se intervenga ingresado.
El caso especial de indigentes, marginados sociales, presos, refugiados se hará
especial hincapié en el lugar donde han de pasar el posoperatorio y los acompañantes.
Lo normal es que este tipo de pacientes no sean candidatos a CMA.
Es imprescindible entregar por escrito las instrucciones preoperatorias y que se
firme el consentimiento informado.
BIBLIOGRAFÍA
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Balears. Comisión para la elaboración de pautas y recomendaciones para el desarrollo
de la Cirugía Ambulatoria. Madrid: Ed. Ergon SA,1993.
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históricos y evolución de la Cirugía Mayor Ambulatoria en España. En Porrero, J L.
Cirugía Mayor Ambulatoria. Manual práctico. – Asociación Española de Cirugía Mayor
Ambulatoria. Ed. Doyma, 1999; p.1–8.
3.- RAMÓN ROCA C. Mejora del proceso quirúrgico ambulatorio. Cirugía Mayor
Ambulatoria. 2001; 6, 2: p.69-70.
4.- NATOF H. Special study I. Alexandria, Virginia: Federated Ambulatory Surgery Association.
1986.
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Nacional de Cirugía Mayor Ambulatoria. Vitoria. Octubre 2001.
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p.671-908.
7.- Cirugía Mayor Ambulatoria. Guía de organización y funcionamiento. Ministerio de
Sanidad y Consumo. Secretaría General Técnica. Madrid, 1993.
8.- ESPINÁS J, BORRÁS J M, GRANADOS A. La cirurgia ambulatòria. Informe tècnic.
Agència d’evaluació de tecnologia médica. Generalitat de Catalunya. Novembre, 1992.
9.- MAESTRE J M. Guía para la planificación y desarrollo de un programa de cirugía mayor ambulatoria. Madrid: Ed. Ergon, 1997.
10.- VIÑOLES J. Criterios de inclusión, selección, exclusión y preoperatorio de pacientes.
Cirugía Mayor Ambulatoria,1996;1: p.25 – 27.
160
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
4. SEGUIMIENTO EN LA SALA
DE READAPTACIÓN AL MEDIO.
REQUERIMIENTOS AL ALTA.
161
Sociedad Valenciana de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor
El éxito de un programa de CMA se basa en:
• Selección del paciente.
• Anestesia y cirugía que permitan al paciente: deambulación y tolerancia oral
precoces; analgesia multimodal y controlable por vía oral.
• Control del alta
• Seguimiento postoperatorio.
El acto fundamental es el alta al domicilio.
Es importante definir el concepto de RECUPERACIÓN.
El proceso de recuperación es un proceso continuo, que se extiende desde la
finalización de la anestesia hasta la recuperación del estado fisiológico preoperatorio. La
podemos dividir en tres fases:
a) La recuperación inmediata (fase 1): incluye el despertar y la recuperación de
los signos vitales (recuperación de los reflejos protectores y actividad motriz).
b) La recuperación intermedia (fase 2): período durante el cual el paciente recupera
completamente las funciones fisiológicas de mantenimiento de constantes sin apoyo
intravenoso (la analgesia inadecuada es la primera causa de alteraciones cardiovasculares
y de NVPO en los pacientes en la sala de readaptación al medio (SRM) las funciones intelectuales, la coordinación, la deambulación, ingesta de líquidos y en algunos casos diuresis
espontánea. Entonces cumple los criterios de alta domiciliaria.
c) La recuperación tardía (fase 3): implica la recuperación completa del paciente
igual a su estado previo a la intervención. Puede desarrollar una función psicomotriz
normal abarcando por ejemplo la reincorporación laboral. (1)
El paciente al salir del quirófano va a iniciar la fase 1 de la recuperación en la
URPA hasta que cumpla los criterios de ALDRETE para pasar a la SRM.
FAST-TRACK
El uso de determinadas técnicas anestésicas locorregionales con o sin sedación,
el empleo de fármacos de acción rápida y predecible junto con técnicas quirúrgicas
mínimamente invasivas van a permitir la disminución de efectos secundarios que impidan
162
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
la sedestación y el ortostatismo postoperatorio. El objetivo es permitir el paso de los
pacientes del quirófano directamente a la sala de readaptación al medio. Estos factores
anestésico-quirúrgicos y una enfermería eficiente, la simplificación de los trámites de
admisión y administración, un espacio arquitectónico apropiado y el trato del resto del
personal pueden contribuir a crear el ambiente necesario. Se trata de encontrar modos
de cirugía y anestesia que eviten principalmente el dolor, las nauseas, la somnolencia y
la inestabilidad a la incorporación. El paso del paciente desde el quirófano directamente al sillón de la SRM se ha denominado FAST-TRACK. Esta vía permite acortar los tiempos de estancia postoperatorios, disminuye el nivel de agresión en los pacientes, descongestiona la URPA y disminuye el tiempo de incorporación a la vida activa. (2,3)
Para conseguir esa recuperación más rápida debemos actuar sobre factores que
influyen en mayor medida sobre la recuperación inmediata: técnica quirúrgica, anestésica,
analgesia, profilaxis antiemética y en general control de aquellas complicaciones que
dificultan el despertar o la recuperación inmediata (dolor, náuseas y vómitos, somnolencia,
mareo, mialgia, etc.) (4,5)
Para conseguir implantar con éxito un programa de Fast-track es necesario definir
unos criterios que determinen qué pacientes pueden ser transferidos a la Sala de
Readaptación al Medio. En la actualidad se puede utilizar una escala de Aldrete
modificada, añadiendo a la clásica otros parámetros como el grado de dolor y las náuseas
y vómitos. (6)
ESCALA DE ALDRETE PARA LA FAST-TRACK
CONSCIENCIA
Totalmente despierto
Responde a una estimulación mínima
Responde a estímulo táctil
2
1
0
ACTIVIDAD FÍSICA
Capaz de mover las cuatro extremidades
Debilidad en el movimiento de extremidades
Incapaz de mover voluntariamente las extremidades
2
1
0
163
RESPIRACIÓN
Respiración profunda y tos voluntaria
Taquipnea con buena tos
Disnea con tos débil
2
1
0
CIRCULACIÓN(PRESIÓN ARTERIAL SOBRE NIVEL PREOPERAT.)
Variación < 15% de la PAM basal
Variación 15 – 30% de la PAM basal
Variación > 30 % de la PAM basal
2
1
0
SATURACIÓN DE OXÍGENO
SPO2> 90% con aire ambiente
Necesidad de O2 suplementario para sPO2 > 90%
SPO2 < 90% con O2 suplementario
2
1
0
DOLOR POSTOPERATORIO
Ninguno o leve
Moderado a severo que se controla con analgésicos IV
Dolor severo persistente
2
1
0
NÁUSEAS Y VÓMITOS POSTOPERATORIOS
Ninguno o náuseas leves sin vómitos
Vómitos transitorios
Náuseas y vómitos persistentes
2
1
0
Para pasar a la SRM es necesario una puntuación igual o mayor a 12 (sin ningún
parámetro inferior a 1).
SALA DE READAPTACIÓN AL MEDIO
Esta sala puede ser utilizada como sitio de espera antes de la intervención: cambiarse
de ropa, instilación de colirios, premedicación oral, comprobación del nivel de glucemia
en diabéticos; asegurar que el preoperatorio esté completo (extracción de analítica e
instauración de venoclisis en el mismo momento, por ejemplo); interrogar sobre problemas
de última hora como acompañantes, alergias, rasurado de zona operatoria. Si falta algo
realizarlo o pedir instrucciones al especialista responsable del área.
164
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
La SRM es el lugar donde fundamentalmente el paciente debe ser preparado
para irse a casa. Debe haber sillones abatibles o camas-camilla con sillas cómodas para
el acompañante, zona de aseos y taquillas donde los pacientes puedan cambiarse con
comodidad e intimidad. El número de acompañantes debe ser uno por paciente. Sería
recomendable que hubiese revistas, libros, TV o radio en auriculares que aliviara la
ansiedad de la espera. En las salas abiertas (sillones en círculos) los pacientes deberán
ser agrupados por afinidades: edad, sexo, etc.
Debe haber un control de enfermería que se ocupe tanto de la preparación de
los pacientes antes de entrar a quirófano, como de la atención de los pacientes al salir
de la URPA. La SRM debe ser supervisada por un coordinador responsable, que tiene que
estar identificado por el personal de enfermería y que se ocupará de cualquier incidencia
que pueda ocurrir.
Mientras los pacientes están siendo intervenidos, los familiares pueden estar en
una sala de espera fuera de la SRM. Allí se les llama para darles la información postoperatoria y las instrucciones por el cirujano en un despacho donde se pueda informar
con la intimidad que el secreto médico requiere.
Cuando el paciente vuelve de la URPA, se llama a un acompañante y entra a la
SRM para hacerse cargo de los cuidados del recién operado y llevarlo al domicilio cuando
se le dé el alta.
En la SRM se debe facilitar la recuperación progresiva de las funciones fisiológicas
e intelectuales. El paciente puede estar sentado en un sillón o en una cama-camilla abatible,
iniciará la ingesta de líquidos y se le podrá dar medicación oral. Cuando esté preparado
podrá levantarse y en casos concretos irá al baño e intentara orinar. Si se mantienen
las constantes y el nivel de analgesia es el adecuado, se le podrá retirar la venoclisis (si aún
la lleva). Antes del alta deberá vigilarse el apósito quirúrgico o la compresa ginecológica.
Si los pacientes han tolerado la ingesta, han orinado, no tienen dolor ni vómitos excesivos y
son capaces de andar por sí solos, pueden ser dados de alta con su acompañante (7, 8).
La diuresis espontánea no es un criterio suficiente para evitar el alta excepto en
los pacientes que han sido sometidos a bloqueos del neuroeje, se les haya intervenido
en la zona perineal o tengan problemas previos de micción. Algunos autores argumentan
que en determinados casos, la ausencia de tolerancia oral no sea criterio de exclusión
de alta. (9,10)
165
Los criterios clínicos mínimos para un alta segura, han sido descritos por Kortilla
y otros (11,12,13,14). Aldrete incluye cinco variables en su escala para adecuarla a las
condiciones del paciente ambulatorio (12). Los criterios más universalmente admitidos son
los marcados por la escala PADSS modificada (Post-Anesthesia Discharge Scoring
System) diseñada por Chung en 1997. (10,15,16)
POST-ANESTHESIA DISCHARGE SCORING SYSTEM
SIGNOS VITALES:
2 = dentro del 20% de los valores preoperatorios.
1 = 20 – 40% de los valores preoperatorios.
0 = 40% de los valores preoperatorios.
NIVEL DE ACTIVIDAD (DEAMBULACIÓN):
2 = no mareo y con marcha estable.
1 = requiere asistencia para andar
0 = incapacidad para deambular.
NÁUSEAS Y VÓMITOS:
2 = mínimo. Tratamiento eficaz vía oral.
1 = moderado. Tratamiento eficaz vía i. m.
0 = severo. Resistente al tratamiento.
SANGRADO QUIRÚRGICO:
2 = mínimo. Sin cambio de vendaje.
1 = moderado. Hasta dos cambios de vendaje.
0 = grave. > 3 cambios de vendaje.
DOLOR:
2 = ACEPTABILIDAD: SI
(mínimo o ninguno. Aceptable por paciente con tratamiento oral).
1 = ACEPTABILIDAD: NO
(moderado o severo, no controlable. No aceptable por el paciente).
Los pacientes que reúnan 9 puntos pueden ser dados de alta con seguridad.
166
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
El tiempo de alta ha de ser el adecuado. No ha de ser excesivamente corto, para
no dar la sensación que el alta es una excusa para deshacerse de los pacientes, ni ha de
ser tan largo que los pacientes se aburran con el acompañante esperando que alguien
se apiade de ellos y les dé la salida.
CRITERIOS ORGANIZATIVOS PARA UN ALTA SEGURA
Debe incluir la entrega de una hoja de instrucciones postoperatorias, que han de
darse al mismo tiempo de forma verbal por parte del personal de enfermería, además de
las recomendaciones que estimase el anestesiólogo y el especialista quirúrgico para
casos concretos. Es conveniente que cada proceso tenga sus propias instrucciones por
escrito con el tratamiento propuesto, las recomendaciones de nivel de actividad, dieta,
medidas higiénicas, curas, baños, principales síntomas que hagan llamar al teléfono de
contacto, fecha y hora para la próxima visita con el nombre del cirujano de la consulta.
Este documento debe ir acompañado por el documento oficial de alta con el diagnóstico,
el tratamiento quirúrgico realizado, teléfono de contacto, fecha y firmas del cirujano y
anestesiólogo que dan el alta domiciliaria. Sería también recomendable entregarles en mano
a los pacientes o acompañantes una bolsa con su nombre y la medicación propuesta
para las primeras 48 horas.
BIBLIOGRAFÍA
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Porrero. Cirugía Mayor Ambulatoria. Madrid: Doyma,1999; p.113–124.
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12.- CHUNG F. Discharge requeriments. En White PF. Ambulatory Anesthesia and Surgery.
Filadelfia: Saunders, 1997; p.518-537.
13.- RUDKIN GE. Patient recovery and discharge. En Millar JM, ed. Practical anaesthesia
and analgesia for day surgery. Oxford: BIOS Scientific Publisher Limited; p.213-226.
14.- ALDRETE J A. The post-anesthesia recovery score revisited. J Clin Anaesth, 1995; 7: p.89-91.
15.- KORTILLA K. Recovery and driving after brief anesthesia. Anaesthetics, 1981; 30: p.377-382.
16.- CARRASCO JIMÉNEZ M S, SÁNCHEZ RIVERO D, PORTILLA HUERTA D, ROSALES CONDE
C, ROJAS RIVERO A. Anestesia en Cirugía Mayor Ambulatoria. En Porrero JL. Cirugía
Mayor Ambulatoria. Manual práctico. Madrid: Doyma, 1999; p.59-83.
168
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
5. SELECCIÓN DE PACIENTES
SUSCEPTIBLES DE CMA.
INFORME DE ALTA CON CUIDADOS
Y ALERTAS ESPECÍFICOS.
OTRAS INFORMACIONES COMPLEMENTARIAS
169
1.- Especialidad de Angiología y Cirugía Vascular.
2.- Especialidad de Cirugía General y Digestiva.
3.- Especialidad de Cirugía Oral y Maxilofacial.
4.- Especialidad de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
5.- Especialidad de Ginecología y Obstetricia.
6.- Especialidad de Oftalmología.
7.- Especialidad de Otorrinolaringología.
8.- Especialidad de Pediatría. Sección Cirugía Pediátrica.
9.- Especialidad de Urología.
1.- ESPECIALIDAD DE ANGIOLOGÍA Y CIRUGÍA VASCULAR
Sociedad Valenciana Angiología y Cirugía Vascular- 2002
APARTADO I
Patologías y Procedimientos susceptibles de CMA
1. Insuficiencia venosa superficial de miembros inferiores
• Cura hemodinámica CHIVA de las varices
• Safenectomía interna y/o externa de una extremidad, con ligadura
de comunicantes y flebectomía asociada*
*Requiere los condicionamientos especiales de CMA
2. Insuficiencia renal crónica. Accesos para hemodiálisis*
• Fístula autógena.; radio-cefálica y humero-cefálica
• Fístulas autógenas a otros niveles de antebrazo
• Fístula protésica de EE.SS de brazo y antebrazo
• Fístula protésica de EE.II en forma de loop o recta
• Fístula protésica extra-anatómica de EE.SS o EE.II
• Reservorios venosos centrales (yugular-subclavia)
• Catéter venoso central para diálisis
*Alguno de estos procedimientos pueden causar ingreso en pacientes de riesgo quirúrgico
elevado por su patología asociada severa
170
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
APARTADO II
Cirugía de Varices: Informe y Recomendaciones al Alta
Apellidos__________________________________________ Nombre________________________________
Nº Historia__________ NASS______________ Sexo H / M Fecha Nacimiento______________________
Domicilio__________________________________________________Teléfono________________________
Población____________________________ Código Postal___________________ Fecha________________
Antecedentes_____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Procedimiento/s___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Anestesia_________________________________________________________________________________
TRATAMIENTO EN DOMICILIO:
1. Andar normal, si no tiene molestias.
2. En caso de dolor, tomar paracetamol 500 mgrs.: Efferalgan, Dolostop, Gelocatil, etc.
3. Tomar su medicación habitual, salvo que se ordene lo contrario
4. No tomar aspirina, ni otros antiagregantes plaquetarios
5. Es posible que presente hematomas o zonas enrojecidas: es normal y desaparecerán.
6. Si se afloja el vendaje, retirarlo y curar las heridas con Betadine y Tirita.
7. Imprescindible usar medias elásticas terapéuticas de compresión fuerte, tipo panty.
8. Procurar no estar de pie quieto o sentado mucho tiempo. Dormir con piernas elevadas
9. Si tiene problemas que atribuye a la intervención llamar a la UCMA
(teléfono:....................................) o acudir a Urgencias del hospital
Fecha de Revisión en Consulta___________ Hora___________
Cirujano Dr.___________________
Dr._________________
Anestesista Dr.____________________
Firma:
Firma:
171
Accesos para Hemodiálisis: Informe y Recomendaciones al Alta
Apellidos__________________________________________ Nombre________________________________
Nº Historia__________ NASS______________ Sexo H / M Fecha Nacimiento______________________
Domicilio__________________________________________________Teléfono________________________
Población____________________________ Código Postal___________________ Fecha________________
Antecedentes_____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Procedimiento/s___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Anestesia_________________________________________________________________________________
TRATAMIENTO EN DOMICILIO:
1. Evitar la flexión prolongada del codo
2. Colocar el brazo sobre una almohada, durante la noche
3. Cura de las heridas operatorias con agua oxigenada, Betadine y gasas estériles, cada dia
4. En caso de dolor, tomar paracetamol 500 mgrs.: Efferalgan, Dolostop, Gelocatil, etc.
5. Tomar su medicación habitual, salvo que se ordene lo contrario
6. No tomar aspirina, ni otros antiagregantes plaquetarios
7. Es posible que presente hematomas: es normal y desaparecerán progresivamente
8. Si tiene problemas que atribuye a la intervención llamar a la UCMA
(teléfono:....................................) o acudir a Urgencias del hospital
Fecha de Revisión en Consulta___________ Hora___________
Cirujano Dr.___________________
Dr._________________
Anestesista Dr.____________________
Firma:
Firma:
172
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
ANEXO III
A. DOCUMENTO INFORMATIVO BÁSICO DE CIRUGÍA PARA HEMODIÁLISIS:
FÍSTULA ARTERIOVENOSA E INJERTOS VASCULARES
A-1. Descripción de la Intervención y Objetivos
Hemos estudiado los síntomas que Ud. Padece y realizado las exploraciones,
encontrando un déficit de su función renal importante, que obliga a la realización de un
acceso para hemodiálisis con el fin de depurarle la sangre de los contenidos tóxicos que
se acumulan en la misma, por la mal función de los riñones.
Por este motivo hemos decidido aconsejarle una intervención que consiste en
poner en comunicación una arteria y una vena, para que al desarrollarse la misma, los
nefrólogos puedan puncionar la vena y, a través de una máquina, realizar la hemodiálisis
que Ud. precisa para vivir. En el caso de que sus arterias o venas no reúnan las condiciones
necesarias, tendremos que implantarle una prótesis especial, para que puncionando la
misma se pueda llevar a cabo la hemodiálisis.
A-2. Riesgos, Molestias y Efectos Secundarios Previsibles del Procedimiento
Las complicaciones pueden ser:
• Locales: sangrado por la zona de la intervención, infección o necrosis de los
tejidos vecinos o de la prótesis, dehiscencia (no cicatrización) de la herida operatoria,
trombosis de la intervención realizada que obligue a una reintervención, isquemia de la
extremidad intervenida por una mala compensación de su circulación
• Generales: infarto de miocardio, insuficiencia cardÍaca, neumonía, insuficiencia respiratoria, descompensación de la diabetes ( si la padece), Estas complicaciones
son tanto mÁs frecuentes si existen enfermedades sobreañadidas previas.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y
sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones
y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado. Por ello manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento.
173
B. DOCUMENTO INFORMATIVO BÁSICO PARA INTERVENCIÓN DE VARICES
B-1. Descripción de la Intervención y Objetivo
Hemos estudiado los síntomas que Ud. Padece y realizado las exploraciones,
encontrando una enfermedad de las venas de las extremidades inferiores, que consiste en
la dilatación de las mismas. Aparte de los síntomas propios de las varices (dolor, hinchazón,
hormigueos, calambres, cansancio), dependiendo de la evolución de su proceso patológico,
puede llegar a tener complicaciones tales como varicoflebitis (inflamación de una variz),
varicorragia (sangrado por la variz) y úlcera venosa que es la más frecuente de las complicaciones.
El objetivo de la intervención es evitar las molestias en lo posible y prevenir las
complicaciones, mediante ligaduras y extirpación de las venas dilatadas
B-2. Molestias y Efectos Secundarios Previsibles del Procedimiento
Las complicaciones son habitualmente de escasa importancia:
• Aparición de hematomas en las heridas operatorias o en el trayecto de las
venas extirpadas, que suelen desaparecer en un tiempo moderado
• La infección de la herida quirúrgica es una complicación excepcional, pero no
debe descartarse
• Se pueden producir lesiones de algún nervio periférico que este cerca de las
venas extirpadas, lo que da lugar a sensación de adormecimiento o de hormigueo
o incluso cierta impotencia funcional transitoria en zonas de la pierna
• Pueden aparecer cicatrices hipertróficas (queloides)
• Flebitis de algún segmento de vena, que suelen cursar de forma benigna
• La aparición de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar es altamente
improbable
• La hemorragia por dehiscencia de alguna ligadura venosa tiene una incidencia
muy baja
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y
sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones
y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado. Por ello manifiesto que estoy
satisfecho con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del
tratamiento.
174
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
2.- ESPECIALIDAD DE CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA
Sociedad Valenciana Cirugía General y Digestiva - 2001
APARTADO I
Patologías y Procedimientos susceptibles de CMA
1. CIRUGÍA DE PIEL Y PARTES BLANDAS
• Extirpación radical de lesiones cutáneas
• Extirpación no radical de lesiones cutáneas con reparación plástica
• Extirpación de lesiones benignas subcutáneas o subfasciales de más de 5 cm
2. CIRUGÍA CERVICAL
• Extirpación del conducto tirogloso
• Extirpación de fístulas y quistes branquiales
• Extirpación de adenoma único paratiroideo (exploración unilateral)
3. CIRUGÍA DE PARED ABDOMINAL (CON O SIN PRÓTESIS)
• Hernia inguinal unilateral
• Hernia umbilical
• Hernia de la línea alba
• Hernia incisional no compleja
4. CIRUGÍA PROCTOLÓGICA Y DE LA REGIÓN PERIANAL
• Fisura anal
• Fístula anal no compleja
• Hemorroides
• Pólipo rectal
• Quiste pilonidal
• Hidropsadenitis perianal
5. CIRUGÍA DE LA MAMA
• Tumores benignos
• Biopsias de lesiones no palpables
175
6. OTROS
• Acceso vascular para hemodiálisis*
• Implantación de reservorios venosos centrales (yugular-subclavia)*
• Implantación de catéter para diálisis peritoneal*
• Laparoscopia exploradora diagnóstica o de estadiaje de neoplasias
*Procedimientos que sólo causan ingreso en pacientes de riesgo por comorbilidad o
complejos por cirugía previa
176
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
APARTADO II
Informe de Alta y Recomendaciones
INFORME DE ALTA
Apellidos_________________________________________________________________________________
Nombre__________________________________________________________________________________
Nº Historia________________________
Sexo__________________
Fecha Nacimiento__________________
Domicilio_____________________________________________________
Teléfono_______________
Población_____________________________________________________
Código Postal___________
Antecedentes_____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Diagnóstico/s______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Procedimiento/s___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Anestesia_________________________________________________________________________________
Control Postoperatorio (estado general, dolor, herida, alimentación, deambulación) ___________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Tratamiento domiciliario ___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Fecha de Revisión en Consulta___________________Hora___________ Dr.__________________________
Cirujano Dr._______________________________
Anestesista Dr._____________________________
Firma:
Firma:
Fecha__________________________
177
RECOMENDACIONES AL ALTA
Recomendaciones Generales (salvo que se le indiquen otras)
1. Cuidados de la herida:
• Debe ducharse diariamente (no bañarse), aunque se moje la herida.
• Después, debe retirar el apósito (gasas) de la herida.
• Seguidamente secará la herida con gasas limpias y aplicará Povidona Yodada.
• Por último, podrá dejar la herida al aire o bien cubrirla con gasas limpias si le
molesta el roce de la ropa. Si se trata de una herida abierta o bien está cerrada con grapas
o puntos pero sangra ligeramente, deberá dejarla cubierta siempre por gasas limpias. Las
heridas abiertas manchan más que las cerradas, por lo que no debe alarmarse si esto ocurre.
2. El dolor de la herida es normal los primeros días, pudiendo aumentar con la tos
y los movimientos. Por ello, debe tomar los calmantes que se le han indicado, evitando
llegar a tener un dolor muy intenso, que cuesta más de aliviar.
3. La movilización precoz (caminar por casa) es muy importante. Haga paseos
cortos por la mañana y por la tarde, evitando estar todo el día acostado o sentado.
4. La alimentación deberá ser progresiva: el primer día líquida (agua, zumos, caldos,
leche); al día siguiente pastosa o muy blanda (purés, sémolas, jamón cocido, queso fresco,
etc.); y partir del tercer día, normal.
5. Debe continuar tomando su medicación habitual, salvo que el cirujano o el
anestesista le hayan indicado otra cosa.
6.Tiene que evitar:
• Hacer esfuerzos violentos (como levantar pesos, hacer deporte)
• Conducir vehículos
• Hábitos tóxicos (tabaco, alcohol...)
• El estreñimiento de más de 3 días, sobre todo en intervenciones del ano o del
recto (puede ayudarse de laxantes suaves)
7. Llame al Hospital o a la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria (teléfono................)
o bien acuda a Urgencias del Hospital en caso de:
• Hemorragia o sangrado por la herida en cantidad importante y persistente
178
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
•
•
•
•
Fiebre de 38º o más
Dolor intenso que no calma con la medicación indicada
Salida de pus por la herida
Cualquier otra duda o complicación que se le plantee
8. Recomendaciones especiales en Cirugía Proctológica (ano y recto: hemorroides,
fisura anal, fístula anal y pólipo rectal)
• Debe efectuar baños de asiento con agua ligeramente caliente, 3 veces al día y
sobre todo después de cada deposición, por espacio de unos 10 minutos. Después se secará
bien la región anal y la herida o el ano con gasas secas, aplicándose povidona yodada.
• Es normal la expulsión de algo de sangre con la defecación. Si fuera abundante
o persistente debe consultar.
• Evite el papel higiénico tras la defecación. Si no puede tomar un baño de
asiento, límpiese con toallitas húmedas.
• Evite ingerir alcohol, picantes, fritos, salazones, café y fumar.
• Debe prevenir el estreñimiento pues las primeras deposiciones son algo dolorosas.
Tome un laxante suave (Hodernal 1 cucharada sopera antes del desayuno y de la cena).
Coma abundante fibra (frutas y verduras) o un suplemento de fibra (Cena), bebiendo
abundante agua (al menos 1,5 litros/día).
179
3.- ESPECIALIDAD DE CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL
Sociedad Valenciana Cirugía Oral y Maxilofacial - 2002
ANEXO I
Selección de patologías y procedimientos susceptibles de CMA:
1.
2.
3.
4.
Exodoncias quirúrgicas (raíces abandonadas, anquilosis radicular, etc.,)
Exodoncias múltiples.
Dientes incluídos.
Quistes de los maxilares, siempre que no hayan afectación de seno maxilar o
riesgo de fractura mandíbula
5. Cirugía preprotésica: Vestibuloplastias, torus mandibulares o maxilares,
extirpación de frenillos.
6. Tumores benignos no invasivos: Epulis fisurados y fibromas, papilomas, etc.
ANEXO II
Cuidados postoperatorios inmediatos a realizar en la UCMA / HDM-Q:
1. Mantener una gasa mordida durante una hora en la zona operada para
hemostasia por compresión.
2. Colocar bolsas de hielo sobre la cara, parte operada, durante 4 a 6 horas de
modo intermitente, en periodos de 10 a 15 minutos para prevenir el edema.
3. Mantener la cabeza del paciente elevada con cabezal alto o almohadas
o en sillón reclinado.
4. Mantener la vía venosa con fluidoterapia de reposición y poder administrar
medicación pautada o que eventualmente precise.
180
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
Informe de alta con instrucciones postoperatorias a entregar al paciente en el
momento del alta
Es esencial para la pronta y correcta cicatrización de la zona operada el seguir
estas instrucciones durante la semana siguiente a la intervención.
1. Durante las primeras 24 horas después de la operación sólo tomarán alimento
líquidos y fríos para prevenir que partículas de comida contaminen la herida. A partir del
segundo día se pueden añadir alimentos triturados a temperatura ambiente, y progresivamente añadir alimentos más consistentes hasta alcanzar una alimentación normal.
2. No tomar bebidas alcohólicas ni fumar.
3. Las primeras dos noches es aconsejable usar una almohada extra para elevar
el nivel de la cabeza, lo que reduce la posibilidad de sangrado y edemas (hinchazón) de
la zona operada.
4. Es normal que la herida sangre ligeramente durante 24 - 48 horas. Para detener
esta pequeña hemorragia morder una gasa estéril doblada durante 15-20 minutos y repetir
la misma operación varias veces en caso de necesidad. Si después de esto continua sangrando
llámenos por teléfono.
5. En las primeras 24 horas no debe hacer enjuagues para evitar hemorragias.
6. A partir del segundo día enjuagar la boca con agua y sal o algún colutorio diluído
en agua. Use cepillo dental en las zonas que sea posible y haga esta higiene después de
cada toma de alimento.
7. Tras la operación puede aparecer inflamación importante, hematoma, dificultad para
abrir la boca (trismus) e incluso algunas décimas de fiebre. No se alarme, porque con el tratamiento que lleva indicado desaparecerá progresivamente. De no ser así, llámenos por teléfono.
8. Si tiene dolor tome los analgésicos indicados, no tome ninguno que contenga
ácido acetil salicílico (Aspirina) pues puede provocarle hemorragia.
181
9. Cualquier duda que tenga o la aparición de alguna anomalía en la evolución
postoperatoria, consúltela con nosotros llamando al
TELÉFONO DE CONTACTO:
MEDICACIÓN POSTOPERATORIA:
Antibiótico:_______________________________
Dosis:_______________________
Antiinflamatorios:__________________________
Dosis:_______________________
Analgésico (para el dolor):___________________
Dosis:_______________________
FECHA PARA VISITA DE CONTROL Y RETIRAR LOS PUNTOS DE SUTURA
182
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
4.- ESPECIALIDAD DE CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA.
SOCIEDAD DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA DE LA COMUNIDAD AUTÓNOMA
VALENCIANA (SOTOCAV)
APARTADO I
LISTADO DE PATOLOGÍAS Y PROCEDIMIENTOS SUSCEPTIBLES DE SER TRATADOS
MEDIANTE CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA.
NOTA AL LISTADO DE PROCEDIMIENTOS
La Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) en cirugía ortopédica ha ido (al igual que
en otras especialidades), en progresivo aumento en las últimas décadas, avanzando a la
par que las innovaciones en el campo de la anestesiología y la terapia del dolor. En las
publicaciones de finales de la década de los 80 se recogían para nuestra especialidad, 10
posibles indicaciones en miembro superior y 13 en miembro inferior. En los años 90 la CMA
experimentó una gran expasión, llegando a suponer en muchos casos el 45% de las intervenciones quirúrgicas. Se estima que para esta década que comienza, la CMA puede
alcanzar el 60% de la actividad quirúrgica desarrollada por un hospital convencional.
A continuación se enumeran una serie de entidades nosológicas o procedimientos
susceptibles de ser tratados en el ámbito de la CMA. Esta relación, como es lógico, es
orientativa. En definitiva, será el cirujano ortopédico, quien atendiendo a las características
del proceso patológico en cuestión, a las circunstancias de cada paciente y a los medios
de que dispone, decidirá qué procesos son tratables mediante cirugía ambulatoria. Por
último, hay que señalar que las hojas explicativas del tratamiento, de las precauciones
a tomar y de las recomendaciones a seguir por parte del paciente, se deben interpretar
como un guión modificable según el criterio del médico.
MIEMBRO SUPERIOR
1. Atrapamiento cubital
2. Atrapamiento N. Mediano (STC)
3. Bursitis oleocraniana
4. Dupuytren
5. Epicondilitis lateral
6. Epicondilitis medial
7. Ganglión radial
8. Ganglión volar muñeca
183
9. Artroscopia muñeca
10. Estesopatia de muñeca y carpo
11. Tenosinovitis DeQuervain
12. Tenolisis
MIEMBRO INFERIOR
1. Bursitis de cadera
2. Artroscopia de tobillo
3. Artroscopia diagnóstica o meniscectomía
4. Condromalacia de la rótula
5. Cuerpos libres en rodilla
6. Dedo en garra pie
7. Dedo martillo
8. Ganglión peroneos
9. Gibus tarsus
10. Osteocondrosis juvenil del pie
11. Hallux Rigidus
12. Hallux Valgus
13. Juanetillo de sastre
14. Tendinitis o bursitis de la pata de ganso
15. Metatarsalgia
16. Quintus supradductus pie
17. Quintus varus pie
18. Síndrome del túnel de tarso 04.44
19. Tendinitis o bursitis aquílea
20. Neuroma de Morton
21. Osteocondritos disecante
MISCELANEA
1. Biopsias incisionales simples (óseas)
2. Biopsias incisionales simples (partes blandas)
3. EMO sencilla
4. Exóstosis
5. Osteocondroma
6. Quiste óseo solitario
7. Quiste poplíteo
8. Recidiva ganglión
9. Tumoraciones mediano tamaño (< 5cm)
10. Tumor de células gigantes de vaina tendinosa
184
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
APARTADO II
INFORMES DE ALTA Y RECOMENDACIONES POR PATOLOGÍAS
CIRUGÍA DEL PIE
SD. CONDROMALACIA ROTULIANA
ARTROSCOPIA DE MUÑECA
ARTROSCOPIA DE TOBILLO
ARTROSCOPIA
CIRUGÍA DE LA MANO
BIOPSIAS INCISIONALES SIMPLES. EXERESIS DE TUMORACIÓN DE MEDIANO TAMAÑO (< De 5 cm.)
E.M.O. SENCILLA: RETIRADA DE MATERIAL DE OSTEOSÍNTESIS EN EXTREMIDAD SUPERIOR
E.M.O. SENCILLA: RETIRADA DE MATERIAL DE OSTEOSÍNTESIS EN EXTREMIDAD INFERIOR
INFORME DE ALTA, HALLUX VALGUS
PROTOCOLO DE ANALGESIA PARA EL HALLUX VALGUS
SÍNDROME DEL TUNEL DEL CARPO
185
CIRUGÍA DEL PIE
TRATAMIENTO
• Metimazor en cápsulas, 2 cada 6 horas el primer día, los siguientes una (Si alergias Paracetamolcodeína, 2 cápsulas cada 6 horas el primer día y una los siguientes)
• Diclofenaco retard, 1 comprimido con la cena.
En mayores de 60 años o con gastropatías: Ranitidina 300 mgs. Por la noche.
RECOMENDACIONES
• Evitará: Manipular y mojar el vendaje
• Será preciso:
- Guardar reposo relativo y mantener el pie elevado (a la altura de la cadera)
- Aplicar frío local (bolsa de hielo) durante 15 min., tres o cuatro veces al día sobre la zona operada.
• Es conveniente:
- Realizar ejercicios de movilización de cadera, rodilla y tobillo.
- Utilizar un calzado posquirúrgico.
- Puede caminar trayectos cortos (por dentro de casa)
• Es frecuente y no debe preocuparle:
- Si tiene dolor tolerable que calma con los analgésicos que se le han indicado.
- Si existe una ligera inflamación en la zona.
- Si aparecen pequeñas manchas de sangre en el vendaje.
• Llame al Hospital (Tno:........................) en caso de:
- Sangrado excesivo.
- Supuración de la herida.
- Dolor intenso que no cede con los analgésicos.
- Fiebre superior a 38º o escalofríos.
REVISIÓN EN CONSULTA
-Dr.-_________________________________________________________________________________
-Día:________________________________________________________________________________
-Hora:_______________________________________________________________________________
Traumatólogo Dr._______________________________ Anestesiólogo Dr._______________________
Firma:
Firma:
Comprendo y asumo las instrucciones para el cuidado de mi familiar.
D/Dª
Firma:
186
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
SD. CONDROMALACIA ROTULIANA
TRATAMIENTO
• Metimazol en cápsulas, 2 cada 6 horas el primer día, los siguientes una (Si alergias Paracetamolcodeína, 2 cápsulas cada 6 horas el primer día y una los siguientes)
RECOMENDACIONES
• Evitará:
- Manipular y mojar el vendaje.
- Subir y bajar escaleras.
• Será preciso:
- Guardar reposo relativo y mantener el pie elevado (a la altura de la cadera)
- Aplicar frío local (bolsa de hielo) durante 20 min., tres o cuatro veces al día sobre la zona operada.
- Seguirá las instrucciones del Servicio de Rehabilitación.
• Es conveniente:
- Realizar ejercicios repetidos de elevación de la pierna de 5 segundos, cuatro o cinco veces al día.
- Puede caminar trayectos cortos (por dentro de casa) con apoyo parcial de la pierna operada y
la ayuda de bastones ingleses.
• Es frecuente y no debe preocuparle:
- Si tiene dolor tolerable que calma con los analgésicos que se le han indicado.
- Si existe una ligera inflamación en la zona.
- Si aparecen pequeñas manchas de sangre en el vendaje.
• Llame al Hospital (Tno:........................) en caso de:
- Sangrado excesivo.
- Supuración de la herida.
- Dolor intenso que no cede con los analgésicos.
- Fiebre superior a 38º o escalofríos.
REVISIÓN EN CONSULTA
-Dr.-_________________________________________________________________________________
-Día:________________________________________________________________________________
-Hora:_______________________________________________________________________________
Traumatólogo Dr._______________________________ Anestesiólogo Dr._______________________
Firma:
Firma:
Comprendo y asumo las instrucciones para el cuidado de mi familiar.
D/Dª
Firma:
187
ARTROSCOPIA DE MUÑECA
TRATAMIENTO
• Metamizol magnésico: 1 cápsula cada 6 horas, durante 3 ó 4 días.
• En caso de alergia al Metamizol, se sustituirá por paracetamol-codeína: 2 comprimidos cada 8 horas.
RECOMENDACIONES
• Evitará:
- Mojar y manipular el vendaje
- Realizar movimientos bruscos
• Será preciso:
- Realizar reposo relativo
- Mantener el brazo elevado cuando esté en reposo y mover los dedos de vez en cuando
• Es frecuente y no debe preocuparle:
- Si tiene dolor tolerable que calma con los analgésicos que se le han indicado
- Si existe una ligera inflamación de la zona
- Si aparecen pequeñas manchas de sangre en el vendaje
• Llame al hospital (Tfno:......................) en caso de:
- Hemorragia importante y persistente
- Fiebre superior a 38º o escalofríos
- Dolor intenso que no cede con analgésicos
- Supuración de la herida
- Coloración azulada de los dedos o una fuerte compresión
REVISIÓN EN CONSULTA
-Dr.-_________________________________________________________________________________
-Día:________________________________________________________________________________
-Hora:_______________________________________________________________________________
Traumatólogo Dr._______________________________ Anestesiólogo Dr._______________________
Firma:
Firma:
Comprendo y asumo las instrucciones para el cuidado de mi familiar.
D/Dª
Firma:
188
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
ARTROSCOPIA DE TOBILLO
TRATAMIENTO
• Metamizol magnésico: 1 cápsula cada 6 horas, durante 3 ó 4 días
• En caso de alergia al Metamizol, se sustituirá por paracetamol-codeína: 2 comprimidos cada 8 horas
• Profilaxis antibiótica y tromboembólica según criterio
RECOMENDACIONES
• Evitará:
- Mojar y manipular el vendaje
- Apoyar el pie intervenido y permanecer de pie mucho tiempo
• Será preciso:
- Realizar reposo relativo
- Mantener la pierna elevada cuando esté en reposo y mover los dedos y el tobillo de vez en
cuando, lo que permita el vendaje
- Aplicar frío local durante períodos cortos de tiempo (5-10 min.) 3 ó 4 veces al día, las primeras
48 horas tras la intervención
• Es frecuente y no debe preocuparle:
- Si tiene dolor tolerable que calma con los analgésicos que se le han indicado
- Si existe una ligera inflamación de la zona
- Si aparecen pequeñas manchas de sangre en el vendaje
• Llame al hospital (Tfno:......................) en caso de:
- Hemorragia importante y persistente
- Fiebre superior a 38º o escalofríos
- Dolor intenso que no cede con analgésicos
- Supuración de la herida
- Coloración azulada de los dedos o una fuerte compresión
REVISIÓN EN CONSULTA
-Dr.-_________________________________________________________________________________
-Día:________________________________________________________________________________
-Hora:_______________________________________________________________________________
Traumatólogo Dr._______________________________ Anestesiólogo Dr._______________________
Firma:
Firma:
Comprendo y asumo las instrucciones para el cuidado de mi familiar.
D/Dª
Firma:
189
ARTROSCOPIA
TRATAMIENTO
• Metimazol: 2 cápsulas cada 6 horas, durante las primeras 24 horas.
Los siguientes 3 ó 4 días, 1 cápsula cada 6 horas.
• En caso de alergia al Metimazol, se sustituirá por Paracetamol-codeína: 2 cápsulas cada 8 horas.
• Profilaxis antibiótica y tromboembólica según criterio.
RECOMENDACIONES
• Evitará:
- Subir y bajar escaleras.
- Manipular y mojar el vendaje.
• Será preciso:
- Realizar reposo relativo con la extremidad elevada. -Aplicar/retirar frío sobre el vendaje durante
24-48 horas.
• Es conveniente:
- Realizar frecuentemente ejercicios isométricos de cuádriceps (contracción musculatura del muslo:
elevar el pie con la rodilla en extensión aproximadamente 10 cm., durante 5 segundos repetidas
varias veces).
- Puede mover la rodilla lo que le permita el vendaje.
- Puede desplazarse en trayectos cortos (por dentro de casa) con la ayuda de bastones ingleses.
• Es frecuente y no debe preocuparle:
- Si tiene dolor tolerable que calma con los analgésicos que se le han indicado.
- Si existe una ligera inflamación de la zona.
- Si salen pequeñas manchas de sangre en los vendajes.
• Llame al hospital (Tno:.................... ) en caso de:
- Hemorragia importante y persistente -Fiebre superior a 38° o escalofríos.
- Dolor intenso que no cede con analgésicos. -Supuración de la herida.
REVISIÓN EN CONSULTA
-Dr.-_________________________________________________________________________________
-Día:________________________________________________________________________________
-Hora:_______________________________________________________________________________
Traumatólogo Dr._______________________________ Anestesiólogo Dr._______________________
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Comprendo y asumo las instrucciones para el cuidado de mi familiar.
D/Dª
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190
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
CIRUGÍA DE LA MANO
TRATAMIENTO
• Metimazol: 2 cápsulas cada 6 horas, durante las primeras 24 horas.
Los siguientes 3 ó 4 días, 1 cápsula cada 6 horas.
• En caso de alergia al Metimazol, se sustituirá por Paracetamol-codeína: 2 cápsulas cada 8 horas.
RECOMENDACIONES
• Evitará:
- Mojar el apósito.
- Realizar movimientos bruscos.
• Será preciso:
- Realizar un reposo relativo.
- Mantener el brazo elevado cuando esté en reposo.
• Es frecuente y no debe preocuparle:
- Si tiene dolor tolerable que calma con los analgésicos que se le han indicado.
- Si existe una ligera inflamación de la zona.
- Si aparecen pequeñas manchas de sangre en el vendaje.
• Llame al hospital (Tno:.................... ) en caso de:
- Coloración azulada de los dedos o una fuerte compresión.
- Hemorragia importante y persistente.
- Fiebre superior a 38° o escalofríos.
- Dolor intenso que no cede con analgésicos.
- Supuración de la herida.
REVISIÓN EN CONSULTA
-Dr.-_________________________________________________________________________________
-Día:________________________________________________________________________________
-Hora:_______________________________________________________________________________
Traumatólogo Dr._______________________________ Anestesiólogo Dr._______________________
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Comprendo y asumo las instrucciones para el cuidado de mi familiar.
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BIOPSIAS INCISIONALES SIMPLES.
EXERESIS DE TUMORACIÓN DE MEDIANO TAMAÑO (< De 5 cm.)
TRATAMIENTO
• Metimazol: 2 cápsulas cada 6 horas, durante las primeras 24 horas.
Los siguientes 3 ó 4 días, 1 cápsula cada 6 horas.
• En caso de alergia al Metimazol, se sustituirá por Paracetamol-codeína: 2 cápsulas cada 8 horas.
• Profilaxis antibiótica y tromboembólica según criterio.
RECOMENDACIONES
• Evitará:
- Mojar y manipular el vendaje.
- Realizar movimientos bruscos.
• Será preciso:
- Realizar reposo relativo durante 24-48 horas.
• Es frecuente y no debe preocuparle:
- Si tiene dolor tolerable que calma con los analgésicos que se le han indicado.
- Si existe una ligera inflamación de la zona.
- Si salen pequeñas manchas de sangre en los vendajes.
• Llame al hospital (Tno:.................... ) en caso de:
- Hemorragia importante y persistente.
- Fiebre superior a 38º o escalofríos.
- Dolor intenso que no cede con analgésicos.
- Supuración de la herida.
REVISIÓN EN CONSULTA
-Dr.-_________________________________________________________________________________
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Traumatólogo Dr._______________________________ Anestesiólogo Dr._______________________
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Comprendo y asumo las instrucciones para el cuidado de mi familiar.
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Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
E.M.O. SENCILLA: RETIRADA DE MATERIAL
DE OSTEOSÍNTESIS EN EXTREMIDAD SUPERIOR
TRATAMIENTO
• Metamizol magnésico: 1 cápsula cada 6 horas, durante 3 ó 4 días
• En caso de alergia al Metamizol, se sustituirá por paracetamol-codeína: 2 comprimidos cada 8 horas
RECOMENDACIONES
• Evitará:
- Mojar y manipular el vendaje.
- Realizar movimientos bruscos
• Será preciso:
- Realizar reposo relativo
- Mantener el brazo elevado cuando esté en reposo y mover los dedos de vez en cuando
• Es frecuente y no debe preocuparle:
- Si tiene dolor tolerable que calma con los analgésicos que se le han indicado
- Si existe una ligera inflamación de la zona
- Si aparecen pequeñas manchas de sangre en el vendaje
• Llame al hospital (Tno:.................... ) en caso de:
- Hemorragia importante y persistente
- Fiebre superior a 38º o escalofríos
- Dolor intenso que no cede con analgésicos
- Supuración de la herida
- Coloración azulada de los dedos o una fuerte compresión
REVISIÓN EN CONSULTA
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E.M.O. SENCILLA: RETIRADA DE MATERIAL
DE OSTEOSÍNTESIS EN EXTREMIDAD INFERIOR
TRATAMIENTO
• Metamizol magnésico: 1 cápsula cada 6 horas, durante 3 ó 4 días
• En caso de alergia al Metamizol, se sustituirá por paracetamol-codeína: 2 comprimidos cada 8 horas
• Profilaxis tromboembólica según criterio
RECOMENDACIONES
• Evitará:
- Mojar y manipular el vendaje
- Realizar movimientos bruscos
• Será preciso:
- Realizar reposo relativo
- Mantener la pierna elevada cuando esté en reposo y mover los dedos de vez en cuando
• Es frecuente y no debe preocuparle:
- Si tiene dolor tolerable que calma con los analgésicos que se le han indicado
- Si existe una ligera inflamación de la zona
- Si aparecen pequeñas manchas de sangre en el vendaje
• Llame al hospital (Tno:.................... ) en caso de:
- Hemorragia importante y persistente
- Fiebre superior a 38º o escalofríos
- Dolor intenso que no cede con analgésicos
- Supuración de la herida
- Coloración azulada de los dedos o una fuerte compresión
REVISIÓN EN CONSULTA
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Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
INFORME DE ALTA, HALLUX VALGUS
TRATAMIENTO
• Metimazol: 1 cápsulas cada 6 horas, durante las primeras 24 horas. Los siguientes 3 ó 4 días,
1 cápsula cada 6 horas.
• Diclofenaco retard: 1 comprimido cada 24 horas durante 3 ó 4 días. En caso de alergia al
Metimazol, se sustituirá por Paracetamol-codeína: 2 cápsulas cada 8 horas.
En caso de alergia a los antiinflamatorios, deberá suspender el Diclofenaco retard.
Si el paciente es mayor de 60 años o padece una gastropatía leve o antecedentes de gastritis:
Raniticlina ® 300 mgr.: 1 comprimido por la noche.
RECOMENDACIONES
- Extremidad elevada en reposo.
- Frío (hielo) sobre el vendaje cada 4 ó 6 horas.
- Se autoriza el apoyo de la extremidad intervenida con el calzado especial ortopédico (el cirujano
deberá rectificar este punto en caso de que la técnica quirúrgica realizada lo contraindique).
• Es frecuente y no debe preocuparle:
- Si tiene dolor tolerable que calma con los analgésicos que se le han indicado.
- Si existe una ligera inflamación de la zona.
- Si salen pequeñas manchas de sangre en los vendajes.
• Llame al hospital (Tno:.................... ) en caso de:
- Hemorragia importante y persistente
- Fiebre superior a 38° o escalofríos.
- Dolor intenso que no cede con analgésicos.
- Supuración de la herida.
REVISIÓN EN CONSULTA
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PROTOCOLO DE ANALGESIA PARA EL HALLUX VALGUS
AL TERMINAR LA INTERVENCIÓN, infiltramos la zona quirúrgica con 3 ó 4 c.c. de Scandinibsa mezclados con una ampolla de Droal ®.
El anestesista, pasa una ampolla de Metimazol y una de Droal en 100 c.c. de suero fisiológico.
En casos de alergia al Metimazol se sustituye por Tramadol más Metoclopramida. En alergias al
Droal, se suprime.
En casos de gastropatía leve se añaden 50 mgs. de Ranitidina y si es moderada o grave se
suprime además el AINE.
EL TRATAMIENTO AL ALTA se prolonga durante tres o cuatro días.
El primer día 2 caps. de Metimazol cada 6 horas, los siguientes una (Si alergias ParacetamolCodeína 2 caps. cada 8 horas el primer día y una los siguientes)
Diclofenaco retard, 1 comp. Diario.
En mayores de 60 años o con gastropatías, Ranitidina 300 mgs. por la noche.
A esto añadimos medios físicos habituales. Elevación de la extremidad y frío.
196
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
SÍNDROME DEL TUNEL DEL CARPO
TRATAMIENTO
• Metimazol: 2 cápsulas cada 6 horas, durante las primeras 24 horas. Los siguientes 3 ó 4 días, 1
cápsula cada 6 horas.
• En caso de alergia al Metimazol, se sustituirá por Paracetamol-codeína: 2 cápsulas cada 8 horas.
RECOMENDACIONES
• Evitará:
- Mojar el apósito.
- Realizar movimientos bruscos.
• Será preciso:
- Realizar un reposo relativo.
- Mantener el brazo elevado cuando esté en reposo.
• Es frecuente y no debe preocuparle:
- Si tiene dolor tolerable que calma con los analgésicos que se le han indicado.
- Si existe una ligera inflamación de la zona.
- Si aparecen pequeñas manchas de sangre en el vendaje.
• Llame al hospital (Tno:.................... ) en caso de:
- Hemorragia importante y persistente.
- Fiebre superior a 38° o escalofríos.
- Dolor intenso que no cede con analgésicos.
- Supuración de la herida.
REVISIÓN EN CONSULTA
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5.- ESPECIALIDAD DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
Sociedad Valenciana Ginecología y Obstetricia - 2001
APARTADO I
Selección de procedimientos y patologías en ginecología y obstetricia, susceptibles de ser
tratados mediante cirugía mayor ambulatoria:
OBJETIVOS
Proporcionar a los diferentes grupos de trabajo una guía orientativa de las posibles
indicaciones ginecológicas para la cirugía sin ingreso. Cada grupo, en función de su
experiencia podrá limitar o ampliar las indicaciones. Con los resultados obtenidos podremos
realizar una renovación del catálogo en futuras reuniones.
CATÁLOGO DE INDICACIONES
1.- Patología vulvo-vaginal:
- Patología de la glándula de Bartolino.
- Escisión local de lesiones o tumoraciones vulvares que requieran más
anestesia que la local, por su tamaño o localización, incluyendo lesiones HPV.
- Perineoplastia.
- Himenectomías. Himenoplastias.
- Bridas y tabiques vaginales.
- Extracción de cuerpos extraños vaginales, cuando se requiera anestesia general.
2.- Patología cervical:
-
Biopsias cervicales que no sea posible realizar de forma ambulatoria.
Polipectomías.
Conizaciones.
Cerclajes.
198
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
3.- Patología uterina:
- LEGRADO GINECOLÓGICO: Cuando no sea posible la realización de histeroscopia
diagnóstica o quirúrgica.
- LEGRADO OBSTÉTRICO: Cuando el diagnóstico sea una gestación detenida y sea
posible realizar la intervención de forma programada.
- EXPLORACIONES GINECOLÓGICAS BAJO ANESTESIA GENERAL.
- HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA: Se realizarán como cirugía mayor ambulatoria
aquéllas que por disconfort de la paciente requieran anestesia general.
- HISTEROSCOPIA QUIRÚRGICA:
• Polipectomías que no se puedan realizar de forma ambulatoria.
• Extracción de cuerpos extraños que no se puedan realizar de forma ambulatoria.
• Miomectomías: para miomas menores de 3 cm.
• Septoplastias.
• Adhesiolisis.
• Ablación endometrial.
- LAPAROSCOPIA QUIRÚRGICA:
• Miomectomía:
Considerar las contraindicaciones para la miomectomía laparoscópica:
- Mioma dominante superior a los 5 cm de diámetro.
- Número de miomas superior a tres.
- Coexistencia de otras patologías no abordables por vía endoscópica.
- Presencia de miomas submucosos si más del 50 % del tumor se halla en
cavidad endometrial, ya que entonces la vía de abordaje será histeroscópica.
- Ciertas localizaciones pueden contraindicar el abordaje laparoscópico por las
dificultades de acceso en la aplicación de las suturas o en la preservación de
los grandes vasos uterinos. Concretamente los situados en el ligamento ancho
y el istmo son la frontera de la indicación laparoscópica y su abordaje está
en función de la experiencia del cirujano.
199
4.- Patología anexial:
- LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA
• Algias pélvicas.
• Esterilidad.
- LAPAROSCOPIA QUIRÚRGICA
• Electrocoagulación tubárica.
• Salpinguectomía.
• Anexectomía.
• Quistectomía ovárica y paraovárica.
Respetar los criterios ecográficos de benignidad en el caso de las masas anexiales:
- Tamaño menor de 8 cm.
- Unilateralidad.
- Pared fina y lisa.
- Ausencia de áreas sólidas.
- Ausencia de tabiques o tabiques menores de 3 mm.
- Aspecto homogéneo econegativo.
- En los casos de sospecha ecográfica de endometriosis, excluir:
* Pacientes con intervenciones previas por endometriosis
(salvo alta cualificación técnica del cirujano).
* Endometriomas de tamaño superior a los 6 cm.
* Endometriomas bilaterales mayores de 4 cm.
* Alta sospecha de cuadro adherencial con bloqueo de Douglas.
* Cirugía anterior por endometriosis III-IV.
* Sospecha de endometriosis del espacio recto-vaginal.
- PUNCIÓN TRANSVAGINAL DE QUISTES ANEXIALES
• Además de respetar los criterios ecográficos de benignidad solamente se
incluirán aquellos que por el aspecto ecográfico se consideren de contenido
estrictamente líquido.
5.- Área de Esterilidad:
- PUNCION TRANSVAGINAL DE FOLICULOS OVÁRICOS PARA LA EXTRACCIÓN DE OVOCITOS
- FERTILOSCOPIA
- TRANSFERENCIA INTRATUBÁRICA DE GAMETOS
200
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
6.- Área de incontinencia urinaria:
- COLOCACIÓN DE PRÓTESIS T.V.T. (Tension Free Vaginal Tape)
7.- Área de patología mamaria:
-
TUMORECTOMÍAS DE PATOLOGÍAS BENIGNAS: fibroadenomas.
EXÉRESIS DE ÁREAS DE ECTASIA DUCTAL: papilomatosis, abcesos crónicos, etc.
BIOPSIAS DIRIGIDAS POR "ARPONES" EN PATOLOGÍA DE SOSPECHA NO PALPABLE
EXÉRESIS DE RECIDIVAS LOCALES (CÁNCER DE MAMA)
CASOS MUY SELECCIONADOS DE CIRUGÍA CONSERVADORA DE CÁNCER MAMARIO
201
APARTADO II
Informes de Alta con Recomendaciones
Ha sido INTERVENIDA de una LAPAROSCOPIA:
TRATAMIENTO POST-OPERATORIO:
- Metimazol ampollas bebibles : 1 cada 6 horas el primer día.
- Metimazol caps: 1 cada 6 horas el 2º día.
- Otros:
INSTRUCCIONES POSTOPERATORIAS
Es importante que ponga en práctica las siguientes instrucciones para ayudar al
éxito de la intervención:
Empiece tomando líquidos (no lácteos) las primeras 24 horas e introduzca
progresivamente alimentos sólidos. Vuelva a su dieta normal de manera gradual. No ingiera
alcohol hasta una semana después de la intervención.
Haga reposo en cama las primeras 48 horas. Después aumente la actividad
progresivamente. La mayoría de las intervenciones requieren varios días de recuperación
hasta restablecer la actividad habitual. No debe conducir vehículos ni maquinaria.
No tome decisiones importantes legales o mercantiles durante los primeros días del
postoperatorio.
Es normal dolor en el hombro, si es importante, túmbese sobre el lado izquierdo.
Puede notar somnolencia, mareos o náuseas. Recuerde que debe estar acompañado
por una persona responsable durante las primeras 24 horas.
Dúchese a las 24 horas. Retire los apósitos. Pinte con Betadine ® las heridas
todos los días.
Deberá acudir a CONSULTAS EXTERNAS de GINECOLOGÍA.
202
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
ACUDA A URGENCIAS DE GINECOLOGÍA DEL HOSPITAL EN CASO DE:
- SANGRADO EXCESIVO.
- DOLOR IMPORTANTE.
- VÓMITOS que no cesan.
- ESCALOFRÍOS.
- FIEBRE DE MÁS DE 38ºC.
- PÉRDIDA DE CONCIENCIA.
En este caso acuda al Hospital con la Hoja de Alta de la Unidad o llame al
tel. ............ (Ginecólogo de guardia) comentándole que esa mañana ha sido operada.
Para cualquier duda por la mañana puede llamar a la Unidad de Cirugía Sin Ingreso ...
203
Ha sido INTERVENIDA de :
TRATAMIENTO POST-OPERATORIO
- Metimazol: 1 cada 6 horas el primer día.
- Otros:
INSTRUCCIONES POSTOPERATORIAS
Es importante que ponga en práctica las siguientes instrucciones para ayudar al
éxito de la intervención:
Empiece tomando líquidos (no lácteos) las primeras 24 horas e introduzca
progresivamente alimentos sólidos. Vuelva a su dieta normal de manera gradual. No
ingiera alcohol hasta una semana después de la intervención.
Haga reposo en cama las primeras 48 horas. Después aumente la actividad
progresivamente. La mayoría de las intervenciones requieren varios días de recuperación
hasta restablecer la actividad habitual. No debe conducir vehículos ni maquinaria. No tome
decisiones importantes legales o mercantiles durante los primeros días del postoperatorio.
Es normal dolor en el hombro, si es importante, túmbese sobre el lado izquierdo.
Puede notar somnolencia, mareos o náuseas. Recuerde que debe estar acompañado
por una persona responsable durante las primeras 24 horas.
Deberá acudir a CONSULTAS EXTERNAS de GINECOLOGÍA ...
ACUDA A URGENCIAS DE GINECOLOGÍA DEL HOSPITAL EN CASO DE:
- SANGRADO EXCESIVO.
- DOLOR IMPORTANTE.
- VÓMITOS que no cesan.
- ESCALOFRÍOS.
- FIEBRE DE MÁS DE 38ºC.
- PÉRDIDA DE CONCIENCIA.
En este caso acuda al Hospital con la Hoja de Alta de la Unidad o llame al
tel. .............. comentándole que esa mañana ha sido operada. Para cualquier duda por
la mañana puede llamar a la Unidad de Cirugía Sin Ingreso.......
204
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
APARTADO III
Instrucciones Preoperatorias para Laparoscopia Ginecológica
La Unidad de Cirugía Sin Ingreso se ha creado para poder realizar intervenciones
quirúrgicas que por sus características permitan en el mismo día el regreso a su domicilio.
Es importante para lograr este objetivo que siga las normas que le recomendamos:
1.- El día anterior a la intervención deberá rasurarse la zona operatoria (todo el
vello por encima del pubis).
La noche anterior a la intervención realice una cena ligera. Antes de acostarse
póngase un ENEMA CASEN de 150 ML. Después de ir al servicio y antes de acostarse
póngase dos cápsulas de CITOCEC por vía vaginal. Guarde ayuno absoluto 8 horas antes
de acudir al hospital. Si tiene que tomar medicación por la mañana, puede hacerlo con
un sorbo de agua. No tome alcohol al menos 24 HORAS antes de la intervención y deje
de fumar, si puede, desde este momento.
2.- Es imprescindible que venga acompañado por un familiar o alguna persona
responsable. Esta persona deberá acompañarlo durante las primeras 24 horas de postoperatorio. No conduzca ni al venir al Hospital ni por supuesto al volver a su domicilio.
Puede utilizar un taxi o un vehículo privado. Es importante que tenga teléfono y que su
domicilio no esté en un sitio difícilmente accesible (lugar alto sin ascensor o sitio apartado
sin comunicación).
3.- Al venir al Hospital lleve ropa cómoda, zapatillas e incluso algunos útiles de
aseo o lleve joyas. para evitar posibles infecciones deberá ducharse por la mañana, se
lavará el cabello y no usará maquillaje ni laca de uñas. En la Unidad le serán retiradas
las prótesis dentales, audífonos, gafas y lentillas antes de entrar a quirófano.
4.- Es recomendable que no tome decisiones importantes de tipo legal o económico
durante los días previos y posteriores a la intervención. Tómese un respiro.
5.- El día de la intervención es conveniente que traiga su medicación habitual, el
DNI, la cartilla de la Seguridad Social.
205
Instrucciones Preoperatorias para Histeroscopia-Legrado
La Unidad de Cirugía Sin Ingreso se ha creado para poder realizar intervenciones
quirúrgicas que por sus características permitan en el mismo día el regreso a su domicilio.
Es importante para lograr este objetivo que siga las normas que le recomendamos:
1.- La noche anterior a la intervención realice una cena ligera. Antes de irse a
dormir debe administrarse un ENEMA CASEN de 150 ML. Después de ir al baño, póngase
dos cápsulas de CITOTEC por vía vaginal. Guarde ayuno absoluto 8 horas antes de acudir
al Hospital. Si tiene que tomar medicación por la mañana, puede hacerlo con un sorbo
de agua.
No tome alcohol al menos 24 HORAS antes de la intervención y deje de fumar, si
puede, desde este momento.
2.- El día de la intervención es imprescindible que venga acompañado por un
familiar o alguna persona responsable. Una persona deberá acompañarlo durante las
primeras 24 horas el postoperatorio. No conduzca ni al venir al Hospital ni por supuesto al
volver a su domicilio. Puede utilizar un taxi o un vehículo privado. Es importante que
tanga teléfono y que su domicilio no esté en un sitio difícilmente accesible (lugar alto
sin ascensor o sitio apartado sin comunicación)
3.- Al venir al Hospital lleve ropa cómoda, zapatillas e incluso algunos útiles de
aseo. No lleve joyas. Para evitar posibles infecciones deberá ducharse por la mañana, se
lavará el cabello y no usará maquillaje ni laca de uñas. En la Unidad le serán retiradas
las prótesis dentales, audífonos, gafas y lentillas antes de entrar a quirófano.
4. Es recomendable que no tome decisiones importantes de tipo legal o económico
durante los días previos y posteriores a la intervención. Tómese un respiro.
5.- El día de la intervención es conveniente que traiga su medicación habitual,
el DNI, la cartilla de la Seguridad Social.
206
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
6.- ESPECIALIDAD DE OFTALMOLOGÍA
Sociedad Valenciana Oftalmología - 2001
APARTADO I
Selección de patologías susceptibles de cirugía mayor ambulatoria
• Cataratas.
• Glaucomas.
• Vías lagrimales.
• Cirugía de anejos oculares.
• Alguna cirugía de retina y vítreo (casos seleccionados)
• Cirugía muscular (casos seleccionados)
En cuanto a los protocolos pre y postquirúrgicos la sociedad de Oftalmología de la
Comunidad Valenciana considera que dentro de una normas de calidad, deben respetarse
los de cada hospital.
207
APARTADO II
Informes de alta con recomendaciones
RECOMENDACIONES PRE Y POSTQUIRÚRGICAS PARA LA INTERVENCIÓN DE CATARATAS
Fecha de la Operación____________________de 2002 a las_____________horas.
15 días antes de la operación
Lavar los ojos con Cilclar ® por la mañana y por la noche. El día de la intervención también hay que lavar los dos ojos con Cilclar ®.
El día de la operación
1.- Dése una buena ducha o baño y lávese el pelo y la cara con champú.
Lávese las manos antes de utilizar los colirios.
2.- Póngase las gotas indicadas en el ojo que se va a operar sólo el día de la
operación:
Tobradex ®, Cicloplégico ® y Fenilefrina ®. Una gota de cada frasco 2 horas
antes de la operación y otra gota de cada frasco 1/2 hora antes de la operación.
Espere 1 ó 2 minutos entre cada gota. Póngase las gotas sólo el día de la operación.
3.- Después de la operación se pondrá Tobradex ® una gota 3 veces al día durante
tres semanas.
4.- Otras recomendaciones:______________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Fecha:
Firma Oftalmólogo.:
208
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
7.- ESPECIALIDAD DE OTORRINOLARINGOLOGÍA
Sociedad Valenciana Otorrinolaringología - 2002
APARTADO I
Procedimientos susceptibles de CMA
Todas las patologías que van a ser relacionadas tienen como alternativa la
hospitalización de corta estancia (menor de 48 horas)
OIDO
Drenaje de hematoma o absceso del pabellón. Si por las condiciones del paciente
se requiere anestesia general o vigilancia postoperatoria y la magnitud del procedimiento no exija que se sobrepasen los criterios de tiempo y recuperación del paciente.
Patología de la piel del pabellón. Si por las condiciones del paciente se requiere
anestesia general o vigilancia postoperatoria y la magnitud del procedimiento no exija
que se sobrepasen los criterios de tiempo y recuperación del paciente.
Pequeñas neoformaciones del pabellón. Si por las condiciones del paciente se
requiere anestesia general o vigilancia postoperatoria y la magnitud de la plastia no exija
que se sobrepasen los criterios de tiempo y recuperación del paciente.
Apendices preauriculares. Si por las condiciones del paciente se requiere anestesia
general o vigilancia postoperatoria y la magnitud del procedimiento, no exija que se
sobrepasen los criterios de tiempo y recuperación del paciente.
Patología quirúrgica del conducto auditivo externo. Si por las condiciones del
paciente se requiere anestesia general o vigilancia postoperatoria y la magnitud de la
plastia no exija que se sobrepasen los criterios de tiempo y recuperación del paciente.
Miringotomías con o sin tubos de ventilación. Si por las condiciones del paciente
se requiere anestesia general o vigilancia postoperatoria.
209
Miringoplastias en casos muy específicos. Si por las condiciones del paciente se
requiere anestesia general o vigilancia postoperatoria y la magnitud del procedimiento,
no exija que se sobrepasen los criterios de tiempo y recuperación del paciente.
FOSAS NASALES y SENOS PARANASALES
Cuerpos extraños y rinolitos. Si por las condiciones del paciente se requiere anestesia general o vigilancia postoperatoria.
Septoplastias. En casos muy específicos. Siempre que no se prevea sobrepasar
los criterios de tiempo y recuperación del paciente.
Turbinoplastias y cauterizaciones de cornetes. Se verán facilitadas por la disponibilidad de tecnología que minimice la agresión quirúrgica.
Biopsias endonasales.
Punciones del seno maxilar. Si por las condiciones del paciente se requiere anestesia general o vigilancia postoperatoria.
CIRUGÍA FACIAL
Extirpación de tumores faciales en el área ORL. Que no requieran plastias extensas
y no se prevea sobrepasar los criterios de tiempo y recuperación del paciente.
Cirugía de los tumores labiales. Que no requieran plastias extensas y no se prevea
sobrepasar los criterios de tiempo y recuperación del paciente.
CIRUGÍA DE LA CAVIDAD ORAL y DE LA FARINGE
Ránulas. Siempre que no se prevea sobrepasar los criterios de tiempo y recuperación
del paciente.
Tumoraciones de pequeño tamaño de la cavidad oral. Si por las condiciones del
paciente se requiere anestesia general o vigilancia postoperatoria.
Quistes de nasofaringe. Si por las condiciones del paciente se requiere anestesia
general o vigilancia postoperatoria.
210
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
Biopsias de nasofaringe. Si por las condiciones del paciente se requiere anestesia
general o vigilancia postoperatoria.
Videofibrosomnoscopia. Siempre que no se prevea sobrepasar los criterios de
tiempo y recuperación del paciente.
LARINGE y CUELLO
Cirugía Endoscópica Laríngea Funcional. Siempre que no se prevea sobrepasar los
criterios de tiempo y recuperación del paciente.
Microlaringoscopia. Siempre que no se prevea sobrepasar los criterios de tiempo
y recuperación del paciente.
Laringobroncoscopias exploradoras. Siempre que no se prevea sobrepasar los
criterios de tiempo y recuperación del paciente.
La cirugía cervical no es aconsejable en la mayoría de los casos por el riesgo de
sangrado postoperatorio diferido, que pueda producir un hematoma, un síndrome compresivo
cervical y un compromiso de la vía aérea, por lo que se reserva a patologías menores que
se realizarían de forma ambulante pero que las condiciones del paciente se requieran
anestesia general o vigilancia postoperatoria.
Adenectomías. Siempre que no se prevea sobrepasar los criterios de tiempo y
recuperación del paciente.
Cirugía de la piel cervical. Siempre que no se prevea sobrepasar los criterios de
tiempo y recuperación del paciente.
En la confección de este documento se han incluido los procedimientos en los
que existe acuerdo. Este listado es orientativo en cuanto a la CMA que se puede realizar
en los centros hospitalarios de nuestra comunidad. Bien entendido que no excluye otros
procedimientos (*) que en algunos centros pueden ser llevados a cabo según el criterio
de inclusión que cada servicio de ORL establezca.
(*) Adenoidectomía, Amigdalectomía, Rinoplastia, Septoplastia, Estapedectomía, Uvulopalatoplastia...
211
APARTADO II
Informe de alta con cuidados y alertas específicos.
ADENOIDECTOMIA – AMIGDALECTOMIA
Usted (o su familiar) padece una hipertrofia de vegetaciones adenoideas (vegetaciones).
Para mejorar la respiración nasal y además evitar complicaciones, como las otitis, a
usted (o a su familiar) se le va a practicar una ADENOIDECTOMÍA.
Si además padece una enfermedad crónica de las amígdalas (o anginas), para
evitar infecciones recurrentes que requerirían múltiples tratamientos antibióticos, a usted
(o a su - familiar) se le va a practicar una AMIGDALECTOMÍA.
Estas intervenciones requieren anestesia general y consisten en extirpar las
amígdalas y/o las vegetaciones a través de la boca.
RECOMENDACIONES POSTOPERATORIAS
1. - Alimentación
- Durante los dos primeros días, tomará alimentos líquidos frescos (no fríos) y
azucarados, como: leche, yogures, flanes y natillas, chicles, caramelos, gominolas.
- Durante los cinco días siguientes, tomará una dicta blanda, tibia o fresca, que incluye los
alimentos de los dos primeros días más tortilla francesa, purés, Sopas, cremas, etc.
- Posteriormente, pasará, de forma progresiva, a una dieta normal y a partir del décimo día
ya podrá tomar frutos secos y el pan fresco con corteza.
- Si está intervenido de Adenoidectomía (vegetaciones) solamente, la dieta se normalizaría
más rápidamente, en 3-4 días.
2.- Dolor
- El dolor de garganta, dolor al tragar y dolor de oídos, son propios de la intervención y no
deben preocupar, para evitarlo debe tomar PARACETAMOL (Dolo-stop, Gelocatil, Termalgín,
Febrectal, Eferalgan, etc ) a la - dosis que se le indique en la hoja de alta que se adjunta. En
caso de duda puede consultar con su médico de cabecera, NO DEBE TOMAR ASPIRINAS ni otros
productos que contengan "Ácido Acetil-salicílico",o derivados, tales como MEJORAL,
A.A.S., INYESPRIN ...
212
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
3.- Sangrado
- Es posible que el paciente vomite sangre muy oscura dentro de las primeras 12 horas,
después de la intervención, a consecuencia de la sangre deglutida durante la misma.
Esto no es motivo de alarma.
- En caso de vómitos repetidos de sangre oscura o de sangre roja (en cualquier momento),
deberá acudir al Servicio de Urgencias de este Hospital.
- Pregunte las dudas que tenga a la enfermera o al médico que le haya operado/a.
- Le deseamos que tenga una recuperación rápida y satisfactoria
Ante cualquier duda o complicación llame al hospital y pregunte por el Otorrinolaringólogo responsable de la UCSI o acuda al servicio de urgencias del hospital.
213
RECOMENDACIONES PARA LOS PACIENTES OPERADOS
DE MICROCIRUGÍA ENDOLARINGEA
Usted ha sido hoy operado/a de una MICROCIRUGÍA ENDOLARINGEA. Ésta es una
intervención que se realiza a través de la boca, mediante un sofisticado y delicado
instrumental para poder obtener una mayor precisión. No tendrá ninguna cicatriz
visible.
La molestia que va ha tener será dolor de garganta, para evitarlo tomará un comprimido de PARACETAMOL de 650 mg, (Dolo-stop®, Gelocatil®, Termalgín®, Febrectal®,
Eferalgan®, etc ) cada 6 horas, durante las primeras 24 horas, que le dará la enfermera responsable de la UNIDAD DE CIRUGÍA SIN INGRESO.
RECOMENDACIONES
- Durante las próximas 48 horas es conveniente que coma una dieta blanda como flanes,
tortillas, fruta, etc.
- No tome bebidas alcohólicas y bajo ningún concepto debe fumar.
- Es conveniente que hoy esté en casa acostado en la cama o en un sofá.
- La recomendación más importante es que no haga esfuerzos al hablar, hable poco y no
grite, durante al menos 15 días.
- No olvide seguir las instrucciones de la hoja de Alta de la Unidad de Cirugía sin Ingreso
que se le adjunta.
Es necesario que avise a su médico en caso de:
- Dolor excesivo que no cede con los analgésicos habituales
- Sangrado
- Fiebre de más de 38ºC
- Si presenta dificultad para respirar acuda al servicio de urgencias del hospital.
- Pregunte las dudas que tenga a la enfermera o al médico que lo ha operado/da.
- Le deseamos que tenga una recuperación rápida y satisfactoria.
Ante cualquier duda o complicación llame al hospital y pregunte por el Otorrinolaringólogo responsable de la UCSI o acuda al servicio de urgencias del hospital.
214
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
RECOMENDACIONES PARA LOS PACIENTES OPERADOS
DE MIRINGOPLASTIA
Usted ha sido hoy operado/a de una MIRINGOPLASTIA. Ésta es una intervención
que se realiza a través del conducto auditivo externo o a través de una incisión detrás de
la oreja que será prácticamente invisible.
La molestia que va ha tener será un moderado dolor, para evitarlo tomará un
comprimido de PARACETAMOL de 650 mg, (Dolo-stop ®, Gelocatil ®, Termalgín ®,
Febrectal ®, Eferalgan ®, etc ) cada 6 horas, durante las primeras 24 horas, que le dará
la enfermera responsable de la UNIDAD DE CIRUGÍA SIN INGRESO.
RECOMENDACIONES
- Durante las próximas 48 horas es conveniente que coma una dieta blanda como flanes,
tortillas, fruta, etc.
- No tome bebidas alcohólicas y bajo ningún concepto debe fumar. Es conveniente que
hoy esté en casa acostado en la cama o en un sofá.
- No moje el vendaje hasta la revisión por el especialista.
- Mantenga el vendaje hasta la revisión por el especialista.
- No olvide seguir las instrucciones de la hoja de Alta de la Unidad de Cirugía sin Ingreso
que se le adjunta.
Es necesario que avise a su médico en caso de:
- Dificultad para cerrar el ojo
- Desviación de la boca
- Dolor excesivo que no cede con los analgésicos habituales
- Sangrado importante por el oído
- Fiebre de más de 38ºC
- Pregunte las dudas que tenga a la enfermera o al médico que lo ha operado/da.
- Le deseamos que tenga una recuperación rápida y satisfactoria,
Ante cualquier duda o complicación llame al hospital y pregunte por el Otorrinolaringólogo responsable de la UCSI o acuda al servicio de urgencias del hospital.
215
RECOMENDACIONES PARA LOS PACIENTES OPERADOS DE:
SEPTOPLASTIA
Usted ha sido hay operado/da de una SEPTOPLASTIA. Ésta es una intervención
que se realiza para enderezar el tabique nasal, que le impedía respirar adecuadamente
por la nariz y/o le producía dolor de cabeza y sinusitis frecuentes. La intervención ha sido
realizada a través de una pequeña incisión en el interior de las fosas nasales, de forma
que no tendrá ninguna cicatriz visible.
Las molestias que va a tener, serán por llevar un taponamiento nasal, este taponamiento, lo llevará para evitar que sangre en las próximas horas. Le será retirado dentro de 24 o 48 horas. A partir del momento de su retirada usted comenzará a respirar
casi normalmente, aunque no lo hará bien del todo, ya que los tejidos de la nariz estarán inflamados por la intervención, y posiblemente lleve unas láminas de silicona para
mejorar el resultado.
Es normal que note dolor de cabeza en las próximas horas, especialmente en la
nariz, para evitarlo tomará un comprimido de PARACETAMOL, (Dolo-stop ®, Gelocatil ®,
Termalgín ®, Febrectal ®, Eferalgan ®, etc) de 650 mgrs. Cada 6 horas durante las primeras 24 horas, que le dará la enfermera encargada de esta UNIDAD DE CIRUGIA SIN
INGRESO. Para evitar una infección tomará los antibióticos que le indiquen en la hoja
adjunta. No olvide seguir las instrucciones de la hoja de Alta de la Unidad de Cirugía sin
Ingreso que se le adjunta.
Es normal que el tiempo que lleve el taponamiento, que su nariz destile un líquido
rojizo, más claro que la sangre. Este líquido es el resultado del lavado que las lágrimas
y el moco nasal, que no se dejan de producir, realizan sobre el taponamiento. No es una
hemorragia. Si ésta se hubiera producido, usted observaría un goteo de un líquido espeso
y rojo intenso, probablemente desde una sola fosa nasal. En este caso deberá llamar al
hospital para ponerse en contacto con el Otorrinolaringólogo que hoy se preocupa por los
pacientes, que como usted han sido operados en la Unidad de Cirugía sin ingreso.
También tendrá molestias en el labio superior, especialmente al sonreír, se le pasará en
unas pocas semanas.
Durante los próximos días debe realizar una actividad física moderada, hoy y
mañana le recomendamos que esté semisentado/a o bien acostado/a en el sofá. No es
conveniente que reciba visitas durante los primeros dos días, probablemente sólo le
216
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
aumentaran el dolor de cabeza. Durante las primeras 48 horas debe comer una dieta
blanda, y no demasiado caliente, como flanes, tortillas, purés, fruta, etc. No beba alcohol.
No fume.
Pregunte las dudas que tenga a la enfermera o al médico que lo ha operado/a.
Le deseamos que tenga una recuperación rápida y satisfactoria
Ante cualquier duda o complicación llame al hospital y pregunte por el Otorrinolaringólogo responsable de la UCSI o acuda al servicio de urgencias del hospital.
217
APARTADO III
Otras informaciones complementarias
CONSIDERACIONES QUE DESEA HACER CONSTAR
LA SOCIEDAD VALENCIANA DE ORL
La Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) y la Cirugía Sin Ingreso (CSI) son una alternativa de cuidados perioperatorios, tanto en nuestro ámbito, la Comunidad Valenciana,
como en el resto del mundo, especialmente en EEUU y Reino Unido.
La posibilidad de implantarla, o su implantación en un hospital merece el apoyo
de nuestra Sociedad, ahora bien precisa de una serie de cambios y consideraciones
imprescindibles a tener en cuenta.
1. Estructura adecuada. Sala especial o Unidad de Cirugía Sin Ingreso (UCSI) o
UNIDAD DE CIRUGÍA AMBULATORIA (UCMA) o sala de readaptación al medio. Es recomendable
que sea específica, diferente de la sala de hospitalización. Sus condiciones se han ido
progresivamente delineando a través de la literatura y en España principalmente gracias
al trabajo de la Asociación Española de Cirugía Mayor Ambulatoria (ASECMA). Un buen
ejemplo de estructura lo tenemos en la realizada en el Hospital Universitario Dr.Peset de
València. El uso de los quirófanos habituales en los casos en que los medios o la estructura
hospitalaria lo exijan puede ser conveniente. Aunque no aumenta el riesgo para el
paciente el uso de las salas habituales de hospitalización, no es aconsejable desde el
punto de vista de la gestión de la sala y del éxito en las altas de la CMA-CSI.
Es imprescindible que haya un especialista (ORL) responsable de la unidad cada
día que se opera, con el fin de que pueda hacerse cargo del apoyo de los pacientes y de
sus complicaciones, si se presentan, durante las primeras 24 horas. Debe ser diferente
al ORL de guardia.
2. Criterios de inclusión sociales que debe cumplir el paciente, están claramente
establecidos y no son objeto de este trabajo.
3. Criterios de inclusión Médicos o consideraciones relativas al estado general de salud
del paciente. Estas variaran según el tipo de intervención a realizar y el estado general
del paciente. La indicación e inclusión en la programación de cada paciente como subsidiario
218
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
de CMA-CSI se realizará por el ORL, con la aceptación posterior del servicio de anestesia.
4. Existencia de un circuito de CMA o CSI. Este circuito se deberá adaptar a las
condiciones de cada hospital. Siempre se deberán explicar las condiciones al paciente
y será condición imprescindible la aceptación por su parte de esta modalidad de cuidado perioperatorio
5. Control de calidad del sistema.
Es conveniente realizar una revisión periódica de las causas de ingreso y de las
complicaciones en el interior de cada servicio. Es conveniente realizar un seguimiento
de la utilización que hacen los pacientes de los servicios de salud, por no haber sido
ingresados. Se recomienda la existencia de una comisión hospitalaria de CMA o Cirugía
Sin Ingreso en cada centro, donde este representado cada servicio que la realice, el servicio de anestesia y la enfermería periquirúrgica. Es recomendable la realización de una
encuesta telefónica a las 24 h.
Selección de patologías susceptibles de CMA o CSI. Este es el tema más discutible y
discutido, en nuestra especialidad. En España es muy reciente (años 80) la generalización
del ingreso hospitalario a los pacientes intervenidos de amigdalectomía y/o adenoidectomía,
hecho vivido por la comunidad ORL como un incremento franco de la calidad de nuestros
tratamientos. El trabajo en la vía aérea superior compromete la seguridad del alta precoz
en gran parte de los pacientes que intervenimos. Estos dos factores, son el mayor freno
para el desarrollo de la CMA-CSI en nuestro medio, en todo caso, no se puede hablar en
abstracto de cuales son las patologías susceptibles, sino que deben adaptarse según sus
condiciones para cada hospital, cada servicio, cada médico y cada paciente.
La selección de patologías debe realizarse en el interior de cada servicio de ORL,
teniendo en cuenta las posibilidades de cada centro y en coordinación con el servicio de
anestesia y la enfermería periquirúrgica. Es importante la relación anestesista cirujano.
6. No se puede forzar a un cirujano a realizar este tipo de cirugía sino que se
debe estimular a los servicios o especialistas; al igual que es condición imprescindible
la aceptación del paciente, es imprescindible la aceptación del ORL. Al mismo tiempo,
ya que no se puede penalizar al paciente por no aceptar la CSI o CMA, no se puede penalizar al ORL que no la realiza.
7. Los consentimientos informados a utilizar es conveniente que sean los aprobados
por la Sociedad Valenciana de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial
219
8. El modelo de informe de alta debe ser propuesto por cada servicio en coordinación
con el servicio de anestesia y la enfermería periquirúrgica o con la comisión clínica de
CSI o CMA de cada hospital si existe. Esto debe ser así dada la diversidad de programas
informáticos que se han tenido que crear en los distintos hospitales y para mantener la
uniformidad con el resto de altas del servicio con el fin de que se puedan analizar todas
conjuntamente para una mejor gestión. El alta se dará a los pacientes que cumplan los
criterios de enfermería, anestesia y ORL. El alta debe ser dada por un miembro del servicio
de ORL en colaboración con el Servicio de Anestesiología.
9. La gestión y documentación de la UCMA o UCSI es conveniente que estén
informatizadas.
10. La hospitalización de corta estancia es una buena alternativa para muchos
procedimientos ORL.
220
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
8.- ESPECIALIDAD DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA
Sociedad Valenciana Pediatría – Sección Cirugía Pediátrica 2002
APARTADO I
SELECCIÓN DE PROCEDIMIENTOS SUSCEPTIBLES DE CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA
EN PEDIATRÍA
CIRUGÍA GENERAL PEDIÁTRICA Y UROLÓGICA
• Hernia inguinal
• Hernia umbilical
• Hernia epigástrica
• Hidrocele
• Endoscopia digestiva alta y baja
• Polipectomía
• Biopsia rectal
• Exéresis de lesiones cutáneas y del tejido celular subcutáneo
• Orejas procidentes
• Exéresis / biopsias ganglionares
• Retirada de catéteres centrales
• Biopsia muscular y piel
• Quiste de cola de ceja
• Apéndices preauriculares
• Fimosis
• Criptorquidia
• Hipospadias
• Reflujo vésico-ureteral, tratamiento endoscópico
CIRUGÍA MAXILOFACIAL
• Frenillo lingual.
• Frenillo labial.
• Intervenciones sobre piezas dentarias.
• Quistes mucosa bucal.
221
CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA
• Dedos en resorte.
• Retirada de osteosíntesis.
OTORRINOLARINGOLOGÍA
• Adenoidectomía/amigdalectomía.
• Drenajes transtimpánicos.
OFTALMOLOGÍA
• Estrabismo (toxinas.)
• Intervenciones sobre lacrimal.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN DE PACIENTES PEDIÁTRICOS
• Dependientes del tipo de cirugía
1.2.3.4.-
Procedimientos quirúrgicos de corta duración.
Mínimo riesgo quirúrgico y anestésico.
No deben conllevar la apertura de cavidades ni pérdidas hemáticas significativas.
Cuidados mínimos y podrán ser realizados por los padres.
• Dependientes del paciente
1.- Niños mayores de 1 año de edad.
2.- Estado de salud: ASA I o II.
3.- Ausencia de alergias medicamentosas. ausencia de enfermedades previas
relevantes.
4.- Ausencia de antecedentes personales y familiares de enfermedad metabólica,
neuromuscular, hemorrágica, malformaciones fenotípicas o accidente anestésico
familiar.
5.- Domicilio a menos de 1 hora del hospital.
6.- Vehículo propio.
7.- Teléfono.
8.- Aceptación de los padres.
9.- Entorno social adecuado.
222
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
INFORMACIÓN A LOS PADRES
Este Hospital tiene habilitado un programa de hospitalización quirúrgica de Cirugía
Ambulatoria Pediátrica. Su hijo va a ser intervenido quirúrgicamente, y dadas sus características, es idóneo para formar parte de dicho programa. En términos generales, consiste en
lograr que el niño sufra el mínimo impacto traumático y psicológico que toda estancia
hospitalaria lleva consigo, al permanecer en el Hospital solamente el tiempo estrictamente preciso, disminuyendo la ansiedad que supone la separación del entorno familiar.
Para ello tenemos previsto el siguiente programa:
1.- Ingreso en Unidad de Cirugía sin Ingreso unas horas antes de su intervención.
Su hijo/a estará acompañado por uno de ustedes (padre, madre, o familiar a su cargo) hasta
el momento del traslado al quirófano y podrá venir al hospital con su juguete preferido.
Previamente deberá seguir escrupulosamente las instrucciones preoperatorias que le
adjuntamos.
2.- Se realizará la intervención quirúrgica en el menor período de tiempo posible
desde su ingreso.
3.- Concluída la intervención quirúrgica programada, el niño/a pasará a sala, en
donde acompañado por sus padres, recibirá las atenciones adecuadas por parte de
personal sanitario especializado.
4.- Transcurridas unas horas, si el estado del niño/a lo permite, será dado de alta
hospitalaria. El médico le adjuntará un Informe Clínico (provisional o definitivo) explicándole todas las instrucciones de manejo en su domicilio.
5.- Una vez en su casa deberá seguir las instrucciones postoperatorias que se le
proporcionan y acudirá a la Consulta Externa en la fecha indicada.
223
INSTRUCCIONES PREOPERATORIAS
LAS SIGUIENTES INSTRUCCIONES SON DE EXTREMA IMPORTANCIA, LE ROGAMOS
LAS LEA ATENTAMENTE Y SÍGALAS CON EXACTITUD
El niños/a NO deberá COMER NADA, desde la media noche (24:00) del día anterior
de la intervención.
1.- NO deberá ingerir LÍQUIDOS, ni siquiera agua en las seis horas previas al ingreso.
2.- Deberá ser bañado antes de acudir al hospital con el objeto de procurar una
buena limpieza de piel y evitar el posible riesgo de infecciones.
3.- Le rogamos siga todos los trámites burocráticos preliminares (Ingreso) que le
han sido indicados por el personal del Hospital. ¡ No dude en preguntar cualquier duda
que tenga al respecto!.
4.- Comunique al personal del Hospital cualquier alteración en el estado general
de su hijo/a (fiebre, erupciones, diarrea, etc.,). Esta información puede trasmitirla en el
momento del ingreso o bien el día anterior telefónicamente (llamando a la consulta a la
que pertenezca). Todo ello supondrá evitar las molestias que le ocasionaría la cancelación
de la intervención de su hijo.
VAMOS A INTENTAR HACER SU ESTANCIA LO MÁS GRATA POSIBLE
Para cualquier duda o problema, no dude en contactar con el Hospital, teléfono
y extensión del Servicio o Especialidad al que pertenezca.
224
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
CONSENTIMIENTO INFORMADO
D./Dª___________________________________________ en calidad de _______________________
del paciente D/Dª_____________________________________________________________________
con DNI________________________ Manifiesta voluntariamente que el equipo médico-asistencial
(Drs._________________________) me ha informado que el procedimiento adecuado para llegar al
diagnóstico de mi enfermedad es la práctica de____________________________________________
y me ha explicado resumidamente que consiste en ________________________________________
siendo la impresión diagnóstica_________________________________________________________
y que se necesita para su tratamiento la aplicación / intervención_____________________________
que consiste en_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
y la posibilidad de recibir transfusión de sangre y/o derivados.
También se me han explicado los beneficios esperables y los riesgos más frecuentes o complicaciones que pueden presentarse__________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
___________________________________y las alternativas diagnósticas y/o terapéuticas para mi
caso, que consisten en ________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Esta información me ha sido dada de manera comprensible y me han contestado a todas las
preguntas que he hecho. Igualmente se me ha informado que todo el procedimiento se hará en
la Unidad de Cirugía sin Ingreso (UCSI), que difiere de la hospitalización tradicional en que por la
naturaleza de mi proceso, la actuación diagnóstico-terapéutica a realizar se prevé que tendrá una
rápida recuperación y podré volver a mi domicilio en el mismo día. Por tanto, una vez valorada la
conveniencia de realizar el citado procedimiento diagnóstico-terapéutico declaro que la información
recibida ha sido satisfactoria y autorizo al equipo médico para que lleve a término la exploración/
tratamiento/intervención/transfusión propuestos, así como las ampliaciones o modificaciones que
puedan plantearse en la ejecución del referido acto médico.
________________, a _________________ de __________________________de 20________
Firma del paciente
Firma del médico
Firma del testigo
DNI
Nombre, apellidos y nº. Col.
DNI
225
REVOCACIÓN
Nombre D./Dª._______________________________________________________________________
en presencia del testigo_________________________________________DNI________________
revoco la autorización arriba señalada.
Firma del testigo
Valencia, a____________________de______________________de 200______________
226
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
APARTADO I
INFORMES DE ALTA Y RECOMENDACIONES
FECHA INTERVENCIÓN:______________/__________________/__________________
DIAGNÓSTICO/S:_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
PROCEDIMIENTO/S:__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
EVOLUCIÓN:_________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS:____________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
EN CASO DE DOLOR PUEDE ADMINISTRARLE:__________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
REVISIONES: CONSULTAS EXTERNAS DE
1.- Retirar puntos el día_____________de______________de 200________a las___________horas.
2.- Control clínico el día_____________de______________de 200________a las___________horas.
3.- No precisa más revisiones (Control por su Pediatra/Especialista de zona)
4.- Telefoneará al nº__________________para solicitar revisión.
Por el servicio quirúrgico
Por el servicio de anestesia
FDO.: DR.:
DR.:
Firma
Firma
227
RECOMENDACIONES POSTOPERATORIAS GENERALES
Su hijo/a ha sido intervenido de (_______________) por lo que les ruego sigan las
siguientes recomendaciones que les detallamos a continuación con el objeto de que lleve
un postoperatorio confortable.
1.- CUIDADOS DE LA HERIDA
Usted puede DUCHAR a su hijo/a. En caso de llevar apósito trasparente adhesivo
no es necesario curar la herida a no ser que por cualquier motivo dicho apósito se hubiese
despegado. Si precisa curarla deberá poner un apósito nuevo previa aplicación de un
antiséptico (Povidona yodada) con una pequeña gasa o torunda.
2.- DOLOR
El dolor de la herida es normal los primeros días, pudiendo aumentar con la tos
o los movimientos. Durante las primeras 24 horas le administrarán los analgésicos que
le han indicado cada 6-8 horas. A partir del 2º día sólo en caso de que persista el dolor.
3.- FIEBRE
El niño puede tener alguna décima (no superior a 38) en las primeras 48 horas.
En caso de presentar una temperatura superior, contacte con el Hospital.
4.- ALIMENTACIÓN
El primer día seguirá tolerancia oral con líquidos (agua, zumos) sin forzar y si
tolera bien y no presenta vómitos, puede continuar con una dieta blanda que estará
constituida por: caldos, purés, yogourth, leche. Al día siguiente podrá instaurar una
alimentación normal con una dieta similar a la que llevaba antes de la intervención.
5.- Debe continuar tomando su medicación habitual, salvo que el Cirujano o el
Anestesista le indiquen otra cosa.
6.- REPOSO
El día de la intervención y el siguiente, guardará reposo en cama. A partir de ese
día y hasta volver a la consulta, mantendrá reposo relativo.
7.- LLAME AL HOSPITAL O ACUDA A L SERVICIO DE URGENCIAS EN CASO DE
• Sangrado importante o supuración de la herida.
• Fiebre mayor de 38,5 º C, escalofríos durante más de 24 horas.
• Si no ha tolerado nada por boca o lo ha vomitado todo durante más de 24 horas.
228
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
ANTE CUALQUIER DUDA O EVENTUALIDAD LLAME A LA UNIDAD DE CIRUGÍA SIN INGRESO O ACUDA AL SERVICIO DE URGENCIAS DEL HOSPITAL
Servicio de Urgencias
UCSI
(Tel.:_______________________extensión____________).
(Tel.:_______________________extensión____________).
229
9.- ESPECIALIDAD DE UROLOGÍA
Sociedad Valenciana Urología – 2002
APARTADO I
SELECCIÓN DE PATOLOGÍAS Y PROCEDIMIENTOS SUSCEPTIBLES DE CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA EN UROLOGÍA
PATOLOGÍA INGUINO-ESCROTAL
• Orquidopexia
• Orquiectomía simple y radical
• Epididectomía
• Colocación prótesis testicular
• Biopsia testicular
• Cura quirúrgica del hidrocele
• Cura quirúrgica del varicocele
• Cura quirúrgica del quiste de cordón
• Cura quirúrgica de la persistencia del conducto peritoneo-vaginal
PATOLOGÍA PENEANA
• Meatoplastia
• Circuncisión en pediatría
• Tratamiento del incurvación peneana mediante plicatura albuginea
• Penectomía parcial (casos seleccionados)
• Cirugía de la fuga venosa peneana
PROCEDIMIENTOS PERCUTANEOS
• Nefrostomía percutánea
• Punción quistes simples renales
• Biopsia renal
• Biopsia prostática perineal
• Litotricia extracorporea (LEOC)
230
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS
• Uretrotomía endoscópica (casos seleccionados)
• Incisión endoscópica prostática (casos seleccionados)
• RTU vesical (casos seleccionados)
• Biopsia vesical múltiple normalizada
• Colocación de stents uretrales
• Colocación y retirada de stents ureterales
• Ureteroscopia
• Litotricia ureteral endoscópica (casos seleccionados)
UROGINECOLOGÍA
• Cirugía de la carúncula uretral
• Determinadas técnicas para la corrección de la incontinencia urinaria de
esfuerzo
OTROS
• Cistostomía suprapúbica (talla hipogástrica).
231
APARTADO II
INFORME DE ALTA Y CON CUIDADOS Y ALERTAS ESPECÍFICOS
1.- INFORME DE ALTA
Apellidos______________________________________________Nombre_______________________
Nº Historia___________________Sexo________________Fecha de Nacimiento_________________
Domicilio_________________________________________Teléfono/s__________________________
Población_________________________________________Código postal_______________________
Antecedentes:________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Diagnósticos:________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Procedimientos:______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Anestesia:___________________________________________________________________
Evaluación postoperatoria:
Estado general__________________Dolor____________Portador de sonda_____________
Suspensorio__________________________________________________________________
Deambulación____________________________Alimentación________________________Herida___
____________________________________________________________________
Tratamiento domiciliario:_______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Fecha de revisión en consulta_______________________Hora_______________Dr_______________
Urólogo Dr____________________________
Anestesista Dr________________________
Firma:
Firma:
Fecha del alta
232
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
2.-RECOMENDACIONES
• Cuidados generales de la herida:
- Debe ducharse diariamente, aunque se moje la herida.
- Después retire el apósito de la herida y séquela con gasas limpias
- Aplique povidona yodada, y cúbrala de nuevo con gasas limpias. Es posible un ligero sangrado
los primeros días tras la intervención, durante la cura o con el roce.
• El dolor es normal los primeros días, pudiendo aumentar con la tos, los esfuerzos o los movimientos.
Por ello debe tomar los calmantes prescritos.
• La movilización precoz (caminar por casa) es conveniente. Procure dar cortos paseos, evitando estar
la mayor parte del tiempo acostado o sentado.
• La alimentación debe ser progresiva: el primer día líquida (agua, zumos, caldo). Si la tolera bien,
el siguiente blanda (purés, sémolas, queso blanco, jamón cocido) y el tercero ya normal. Es conveniente
en cualquier caso la ingesta hídrica abundante.
• Debe continuar con su medicación habitual salvo que expresamente se le indique alguna modificación.
• Caso de requerir sonda uretral, se le instruirá en sus cuidados, limpieza y manejo, así como el lugar
y día previstos para su retirada. Evite los tirones de sonda y lleve siempre conectada la bolsa de
diuresis. Es posible que inicialmente observe una ligera hematuria (orina mezclada con sangre) que
puede aumentar con los esfuerzos o el movimiento. Tiende a ceder espontáneamente o con la
ingesta hídrica abundante por lo que no debe alarmarse. Si no sale orina por la sonda y experimenta
dolor intenso en el bajo vientre, acuda a urgencias.
• Debe evitar:
1. Hacer esfuerzos violentos (cargar peso, deporte)
2. Conducir vehículos
3. Hábitos tóxicos (tabaco, alcohol…)
4. El estreñimiento (puede ayudarse de laxantes)
• Llame al Hospital (Tfo_____________________) o a la unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria
(Tfo_____________________) o acuda a Urgencias en caso de:
- Hemorragia o sangrado por la herida o al orinar en cantidad importante y/o persistente
- Fiebre de 38º o superior
- Dolor intenso que no calma con la medicación indicada
- Salida de pus por la herida
- Cualquier otra duda o complicación que se plantee.
233
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
6. ENCUESTA DE SEGUIMIENTO
DEL DOLOR Y DE SATISFACCIÓN
235
ENCUESTA DEL DOLOR
Sociedad Valenciana de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor
Una de las principales formas de controlar la calidad de los procesos en CA es
realizando la llamada telefónica postoperatoria.
Una vez que el paciente es dado de alta hospitalaria es fundamental conocer la
evolución en su domicilio y cómo afronta las alteraciones derivadas de la cirugía y la
anestesia. Se puede disponer de un Servicio de Hospitalización Domiciliaria para aquellos
pacientes o familias que necesiten de un apoyo especial.
La encuesta telefónica suele ofrecer seguridad y confianza; se puede conocer el
grado de satisfacción y detectar de forma precoz cualquier complicación. Suele evitar
que el paciente acuda a urgencias por causas banales como un pequeño manchado del
apósito, estreñimiento postoperatorio, ansiedad producida por el taponamiento nasal en
septoplastias, etc. (1,2)
Determinados procesos serán subsidiarios obligatoriamente de control telefónico.
Especialmente sensibles van a ser las patologías que estén empezando a ser candidatas CMA.
Para algunas de ellas, cuyo dolor postoperatorio se espera más intenso (herniorrafias, patología
de COT, laparoscopias, septoplastias, etc.) sería recomendable que el personal de enfermería o
el anestesiólogo encargado de las altas les instruyera en la Escala Analógico-Visual (EAV). De este
modo se podrá evolucionar el grado de dolor postoperatorio y reajustar, si fuera necesario, la pauta
analgésica por teléfono. La pauta podría consistir en hacer una llamada de control a las 3–5
horas después del alta y según el estado del paciente, otra a las 24 horas, comparando el nivel
de confort, la EAV, el estado del apósito, tolerancia, ingesta, diuresis y movimiento intestinal.(3,4)
Determinados pacientes por su entorno social, patología concomitante, nivel
intelectual o grado de ansiedad serán asimismo candidatos al control telefónico en las
primeras horas después del alta y/o a las 24 horas.
BIBLIOGRAFÍA
1.- MARTÍN FERNÁNDEZ J, CUBERO A, PADILLA D, LÓPEZ A, PARDO R, RAMIA J M, et
al. En Control de calidad y seguimiento postoperatorio en cirugía mayor ambulatoria. Cir
Esp, 1997; 62 p. 386-391.
236
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
2.- HIDALGO PASCUAL M, CASTELLÓN PAVÓN C, EYMAR HERMOSO J L. Control postoperatorio en CMA. En Porrero JL. Cirugía Mayor Ambulatoria. Manual práctico. Madrid:
Doyma 1999; p. 143-150.
3.- TORRES MORERA L M, CALDERÓN SEOANE E, FUENTES RODRÍGUEZ R. Analgesia
postoperatoria en CMA. En: Porrero JL. Cirugía Mayor Ambulatoria. Manual práctico.
Madrid: Doyma 1999; p. 125-142.
4.- LAZA ALONSO A M. Enfermería en las UCMAs. Cuidar en todo el proceso quirúrgico. En
Porrero JL. Cirugía Mayor Ambulatoria. Manual práctico. Madrid: Doyma 1999; p. 151-162
237
CONTROL TELEFÓNICO. ENCUESTA LAS 24 HORAS
Encuesta Telefónica a las 24 horas tras Cirugía Mayor Ambulatoria
Fecha:________________________________________
Apellidos______________________________________Nombre________________________________
Nº Historia__________________Sexo____________ Fecha Nacimiento_________________________
Domicilio_____________________________________________Teléfono________________________
Población_____________________________________________Código Postal___________________
Persona que contesta__________________________________________________________________
1. ¿Cómo se encuentra?
Bien
Regular
2. ¿Ha tenido dolor?
SI
NO
3. ¿Ha sangrado?
SI
NO
4. ¿Ha tenido fiebre?
SI
NO
5. ¿Ha tenido náuseas?
SI
NO
6. ¿Ha tenido vómitos?
SI
NO
7. ¿Ha tolerado bien la comida?
SI
NO
8. ¿Ha tenido dificultad para orinar?
SI
NO
9. ¿Ha defecado?
SI
NO
10. ¿Ha tomado la medicación tal y como se le indicó?
Mal
(Intenso
Leve)
SI
NO
SI
NO
11. ¿Tuvo necesidad de llamar al hospital o acudir
a urgencias o llamar al médico de cabecera por algún
problema relacionado con la intervención?
12. ¿Quiere añadir algo?________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
238
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
ENCUESTA DE SATISFACCIÓN
Subsecretaria para la Agencia Valenciana de la Salud
Los programas de ambulatorización de procedimientos, especialmente los quirúrgicos
y diagnóstico-terapéuticos invasivos que el paciente percibe como de mayor gravedad,
deben llevarse a cabo con especial esmero en los aspectos del cuidado y trato a los pacientes.
Con ello, se intenta evitar la falsa sensación que el paciente puede experimentar de acceso
incompleto a los recursos de hospitalización. Aquí, la humanización de la asistencia
cumple un papel todavía más importante, si cabe.
La peculiaridad de estos programas, nos obligan a mantenernos muy alertas, en
los cuidados y arropamiento que brindamos a los pacientes, y en como lo perciben ellos.
Por ello, es necesario la realización de encuestas de satisfacción SIEMPRE Y A TODOS LOS
PACIENTES que se someten al programa, de manera que nos permita detectar cualquier
fallo o error en el circuito.
Debe tenerse en cuenta, especialmente en los hospitales de cierto tamaño, que
son muchos los profesionales que participan en las distintas fases del circuito: información
preoperatoria, anestésica, quirúrgica y social en la consulta externa, información en la
llamada preoperatoria y recepción del paciente el día de la intervención, cuidados
perioperatorios, informaciones durante la intervención, al alta y la encuesta a las 24
horas. Este es uno de los motivos fundamentales que obliga a llevar un seguimiento
permanente de dicho circuito y de cómo lo percibe el paciente, mediante encuestas de
satisfacción.
239
Encuesta de Satisfacción
(Ha realizar por el paciente una vez dada la información del alta)
Fecha:________________________________________
Apellidos_________________________________________________Nombre_____________________
Nº_______________________Historia________________________________Sexo________________
Fecha Nacimiento______________________________________
Domicilio______________________________________________Teléfono_______________________
Población______________________________________________Código Postal__________________
Persona que contesta__________________________________________________________________
1. La información previa a la intervención le pareció:
Buena
Regular
Insuficiente
2. Durante la estancia en el hospital, como le han parecido los siguientes aspectos:
- Trato y cuidados de los profesionales que le han atendido
Muy Bueno
Suficiente
Inadecuado
- Comunicación y accesibilidad entre usted, su acompañante y los profesionales que les atienden.
Muy Bueno
Suficiente
Inadecuado
- El ambiente y confort de la sala de recuperación.
Muy Bueno
Suficiente
Inadecuado
3. CUANDO LE HAN DADO EL ALTA:
- La información que le han trasmitido y le dado por escrito le parece
Muy Buena
Suficiente
Poco clara
- Ha podido aclarar y entender finalmente todas las dudas de las instrucciones. ¿Qué opinión le merece?
Muy Buena
Suficiente
240
Inadecuada
Guía de Actuación en Cirugía Mayor Ambulatoria
4. Globalmente, ¿está satisfecho/a de la atención recibida?
Mucho
Regular
5. ¿Volvería a someterse a una intervención de forma ambulatoria?
SI
NO
6. Puede realizar las observaciones que desee.
241
Descontento/a
ÍNDICE DE AUTORES Y COLABORADORES:
• Aguiló, Javier. Jefe de Servicio Cirugía General y Digestiva. Hospital de Xàtiva.
• Alamar, A. Adjunto Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Universitario La Fe.
• Barberá, Manuel. Jefe de Servicio Anestesia y Reanimación.
Hospital Dr. Peset. Presidente S. V. Anestesia y Reanimación.
• Blázquez, Juan. Adjunto Servicio de Otorrinolaringología. H. Universitario S. Juan de Alicante.
• Colomer, Francisco. Adjunto Servicio de Urologia. Hospital General Universitario de Valencia.
Presidente de la Asociación Valenciana de Urología.
• Carbonell, Amparo. DUE, UCSI Hospital de Xàtiva.
• Carmona, Francisco. Presidente Sociedad Valenciana de Cirugía Maxilofacial.
• Carmona, Juan. Jefe de Servicio Anestesiología. Hospital Marina Alta. Denia.
• Crespo, Concepción. Jefe del Servicio de Otorrinolaringología.
H. Universitario S. Juan de Alicante.
• Dalmau, José. Adjunto Servicio de Otorrinolaringología. H. Dr. Peset Valencia.
• De La Morena, Eduardo. Jefe de Servicio Cirugía General y Digestiva. Hospital Marina Alta. Denia.
• Ferrer, José Vicente. Cirujano General y Digestivo. Coordinador CMA. Conselleria de Sanitat.
• García, Roberto. Adjunto Servicio de Anestesia y Reanimación.
UCMA - Hospital General de Valencia.
• González, Michol. Directora Médico. H. Cruces de Bilbao.
• Gras, Jr. Jefe Seccion Servicio de Otorrinolaringología. Hospital General de Alicante.
• Hernández, Hilario. Jefe de Sección del Servicio de Anestesia y Reanimación.
Coordinador UCSI. Hospital General de Elx.
• Infante, E. Jefe Seccion Servicio de Otorrinolaringología. Hospital General de Elx.
• Ladrón de Guevara, José Manuel. Director Médico. Hospital de Bidasoa. Hondarribia. Guipuzkoa.
• Lobato, Juan José. Jefe de Servicio del Hospital General de Alicante.
• López, Emilio. Adjunto Servicio de Urología del Hospital General Universitario de Valencia.
Secretario Asociación de Urología de la Comunidad Valenciana.
• Lopez Estudillo, Rosario. Adjunto Anestesiología. UCSO Hospital Universitario Dr. Peset.
• Lluna, Javier. Coordinador UCSI Pediatrica. Hospital Infantil La Fe.
• Madrid, Valentin. Adjunto Anestesiología. Hospital Marina Alta. Denia.
243
• Marco, Marina. Jefa de Servicio de Oftalmología.
Hospital Clínico de Valencia. Presidenta S.V. Oftalmología.
• Marin, Juan. Presidente Comité Cientifico, Asociación Española de Cirugía Mayor Ambulatoria.
• Martínez, Juan Carlos. Jefe de Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital General de Alicante.
• Martínez, Lucía. Adjunta del Servicio de Oftalmología. Hospital Lluis Alcanyís de Xátiva.
• Martínez, Vicente. Jefe de Servicio de Anestesia. Hospital San Fco. de Borja. Gandia.
• Monleón, Fco. Javier. Jefe de Servicio de Ginecologia y Obstetricia. Hospital Maternal la Fe.
Presidente de la Sociedad Valenciana de Ginecología y Obstetricia.
• Morera, C. Jefe de Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Universitario la Fe.
• Moro, Blanca. Jefa de Servicio Anestesia y Reanimación. Coordinador UCSI.
Hospital Lluís Alcanyis (Xátiva).
• Nohales, Francisco. Jefe de Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital S. Fco. de Borja (Gandía).
• Oltra, Daniel. Adjunto del Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital Maternal La Fe.
• Ortiz, Eduardo. Presidente Sociedad Valenciana de Angiología y Cirugía Vascular.
• Pardo, Juan Francisco. Adjunto del Servicio de Ginecología y Obstetricia.
Hospital Universitario Dr. Peset.
• Pellicer, Antonio. Catedrático de Ginecología y Obstetricia. Jefe de Servicio.
Hospital Universitario Dr. Peset.
• Perales, Asunción. Directora de Asistencia Sanitaria de Zona (especializada).
Conselleria de Sanitat.
• Pérez, Tomás. Jefe del Servicio de Otorrinolaringología.
H. Lluís Alcanyís, Xátiva).
• Pinos, J. Adjunto del Servicio de Oftalmología. Hospital General de Valencia.
• Polo, Alfonso. Jefe de Servicio Urologia, Hospital de Xàtiva.
• Porrero, José Luís. Jefe de Sª Cirugía General y Digestiva.
Hospital Gregorio Marañón-Cantoblanco. Madrid.
• Portacell, Tomás. Cirujano Maxilofacial.
Presidente electo de la Sociedad Valenciana de Cirugía Maxilofacial.
• Puig, José Manuel. Arquitecto. Subsecretaría para los Recursos de Sanidad.
Conselleria de Sanitat.
• Ribes, Julio. Coordinador Servicio de Traumatología y Ortopedia.
Hospital de la Ribera. Alcira. Secretario Sotocav.
• Ruiz, Juan. Jefe de Servicio Cirugía General y Digestiva.
Hospital Arnau de Vilanova.
244
• Sanahuja, Angel. Adjunto Servicio de Cirugía General y Digestiva.
UCMA Hospital Malvarrosa de valencia.
• Silla, Juan. Coordinador Anestesiología. UCMA Hospital Malvarrosa de Valencia.
• Sánchez, Francisco. Jefe del Servicio de Traumatología y Ortopedia. Hospital Luís Alcanyís-Xátiva.
• Sancho, Salvador. Jefe de Servicio Cirugía General y Digestiva. Hospital La Fe.
Presidente S.V. Cirugía General y Digestiva.
• Sanjuan, Carlos. Jefe de Servicio de Urología del H. Dr. Peset.
• Talavera, José. Jefe de Servicio de Otorrinolaringología. Hospital General de Alicante.
Presidente de la Sociedad Valencia de ORL.
• Tejerina, Eugenio. Director Hospital Malvarrosa.
• Tirado, Juan José. Presidente Colegio Oficial de Enfermería de Valencia.
• Tomas, Javier. Adjunto Anestesiología. Hospital Universitario La Fe.
• Tramoyeres, Alfredo. Jefe de Servicio de Urología. Hospital Arnau de Vilanova.
• Vila Juan José. Adjunto Cirugía Pediátrica. Hospital Infantil La Fe.
Vocal Seccion de Cirugia Pediátrica. Sociedad Valenciana de Pediatría.
• Villa, Miguel. Adjunto Anestesiología. UCMA Hospital General Universitario de Valencia.
• Viel, Jose Manuel. Jefe del Servicio de Otorrinolaringología.
Hospital San Fco. de Borja, Gandía.
• Viñoles, Juan. Adjunto Servicio de Anestesia y Reanimación. Coordinador UCSI.
Hospital Dr. Peset. Servicio de Anestesia.
• Zaragozá, Cristobal. Jefe de la UCMA. Hospital General Universitario. Valencia.
• Zuzuarregui, Juan Carlos. Jefe Clínico del Servicio de Traumatología y Ortopedia.
Hospital Malvarrosa.
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ÍNDICE DE ABREVIATURAS
AP: Asistencia Primaria
ASA: American Society of Anesthesiologist (Criterios de riesgo anestésico)
ASECMA: Asociación Española de Cirugía Mayor Ambulatoria
CMA: Cirugía Mayor Ambulatoria
EE.II.: Extremidades Inferiores
EE.SS.: ExtremidadesSuperiores
EM: Estancia Media
EVES: Escuela Valenciana Estudios para la Salud
HDM-Q: Hospital de Día Médico-Quirúrgico
IAAS: International Association Ambulatory Surgery
ILT: Incapacidad Laboral Transitoria
MIR: Médico Interno Residente
O.M.S.: Organización Mundial de la Salud
PADSS: Post-Anesthesia Dischange Scoring Sistem.
SRM: Sala de Readaptación al Medio
UCE: Unidad Corta Estancia
UCH: Unidad Complejidad Hospitalaria
UCMA: Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria
UCSI: Unidad Cirugía Sin ingreso
UDCA: Unidad Documentación Clínica y Admisión
URPA: Unidad Reanimación Postoperatoria Aguda
246
Sèrie M (Manuals)
nº 34