valor actual e indicaciones de la angiografía fluoresceínica en la

CAPÍTULO 2
VALOR ACTUAL E INDICACIONES DE LA ANGIOGRAFÍA
FLUORESCEÍNICA EN LA RETINOPATÍA DIABÉTICA (RD).
TELEMEDICINA EN LA RD
Francisco Gómez-Ulla de Irazazábal
Maria José Rodríguez Cid
Maribel Fernández Rodriguez
Desde el desarrollo de la angiografía fluoresceínica (AGF) (1), se describieron muy
rápidamente las diferentes manifestaciones
angiográficas de las lesiones que aparecen en
la retinopatía diabética (RD). La AGF permite
la observación de las alteraciones vasculares
retinianas a nivel de los capilares de la retina,
facilita el estudio de la dinámica circulatoria
y de las anomalías de la permeabilidad de los
vasos retinianos y de otros tejidos intraoculares. Prácticamente todos los elementos semiológicos de la RD, la vasodilatación, los microaneurismas, la no-perfusión capilar y el
aumento de la permeabilidad vascular han
sido descritos y posteriormente recogidos en
las monografías de Juette 1968, Shimizu
1968, Wessing 1968, y Rosen 1969 (2).
Al principio, el interés de la AGF se centraba en lo que sucedía en el polo posterior,
pero con el desarrollo de los angiógrafos
dotados de gran angular, asociado a la técnica de fotocomposición manual de las imágenes (figs. 16 a 18) o a la mas actual de composición semiautomática mediante imágenes
digitales (fig. 13) podemos observar hasta
130 grados de la periferia del fondo de ojo.
De esta forma se demostró que la media
periferia es mas propensa a desarrollar una
oclusión vascular que el polo posterior (3).
CORRELACIÓN DE LOS SIGNOS
OFTALMOSCÓPICOS Y ANGIOGRÁFICOS
EN LA RETINOPATÍA DIABÉTICA
Los diferentes signos oftalmoscópicos aislados, que en su conjunto permiten graduar
los diversos estadios de la RD (4), se pueden
observar angiográficamente de la siguiente
manera:
1. Microaneurismas: Es la lesión mas
característica, aunque no exclusiva, de la
RD. Aparecen como puntos hiperfluorescentes del lecho capilar durante la fase arteriovenosa de la angiografía. Pueden aumentar discretamente en tamaño e intensidad a medida
que trascurre la exploración, difundiendo en
tiempos tardíos y dando lugar a edema de la
retina (figs. 1 y 3).
2. Puntos y manchas hemorrágicas. Significan una barrera óptica que bloquea la fluorescencia al nivel en que se encuentran y son
los responsables de la hipofluorescencia que
se produce en el angiograma a lo largo de
toda la prueba (fig. 1).
Fig. 1. Retinopatía Diabética No Proliferante muy
severa. Amplias áreas de isquemia a nivel de la
mácula, retina superior e inferior. Nódulo algodonoso inferior que se muestra en la AGF como un
área de no perfusión rodeada de microaneurismas y
capilares dilatados. Arrosariamiento de la vena temporal superior. Zona oscura superior que se corresponde con una hemorragia prerretiniana. No se
observan neovasos.
14
2. Valor actual e indicaciones de la angiografía fluoresceínica en la retinopatía diabética (RD)
Fig. 3. Se observa la arcada anastomótica capilar
perifoveal, abundantes microaneurismas, nódulo
algodonoso (flechas ) y AMIR en la esquina superior
izquierda.
Fig. 2. Izquierda: AGF realizada con el Scanning
Laser Ophthalmoscope. Microaneurismas en retinopatía diabética. Derecha: Al añadir la luz roja de
633 nm aparecen superpuestos los exudados duros
parafoveales (parte inferior izquierda de la imagen)
que presentaba este paciente.
3. Exudados duros. Si son poco densos y
aislados no tienen traducción angiográfica,
pero sin son mas densos o aparecen en placas
causarán hipofluorescencia a su nivel. Usando
el Scanning Laser Ophthalmoscope podemos
hacer una AGF e iluminar simultáneamente el
fondo de ojo con luz infrarroja o roja de helioneon para poder visualizar los exudados duros
sobre el fondo fluorescente (fig. 2).
4. Nódulos algodonosos. Se pueden observar como una débil barrera óptica que causa
hipofluorescencia. Con frecuencia están rodeados por capilares dilatados que pierden contraste en tiempos tardíos (figs. 1 y 3).
5. Anomalías microvasculares intrarretinianas (AMIR). Son canales vasculares dilatados que serán hiperfluorescentes y difundirán
fluoresceína de forma muy discreta (fig. 3).
6. Edema retiniano. Son áreas hiperfluorescentes borrosas. Se ven mejor durante las
fases mas tardías y representan la extravasación del colorante desde los capilares dilatados, vasos hiperpermeables y neovasos
(fig. 4).
7. Neovascularización. Aparece como el
relleno de finos vasos que difunden precoz y
profusamente a lo largo del angiograma.
INDICACIONES ACTUALES
DE LA ANGIOGRAFÍA FLUORESCEÍNICA
La AGF se ha utilizado de forma más o
menos rutinaria para comprender y describir
los hallazgos que se encontraban en el fondo
de ojo de los pacientes diabéticos y ayudar a
clasificar la severidad de la retinopatía. Pero
desde la primera clasificación de Airlie House
hasta la última modificación del ETDRS (4)
que refleja los grados de severidad creciente
siguiendo criterios clínicos y oftalmoscópicos,
la AGF ha pasado a utilizarse en casos más
seleccionados restringiéndose sus indicacio-
2. Valor actual e indicaciones de la angiografía fluoresceínica en la retinopatía diabética (RD)
nes. Se trata de una técnica complementaria
con escasos efectos secundarios y reacciones
adversas muy poco frecuentes (5,6) pero no
debemos olvidarnos de que existen, independientemente del coste en tiempo y dinero que
significaría utilizarla de forma rutinaria.
En la retinopatía diabética, la AGF tiene
unas indicaciones muy concretas y es de
gran valor en casos seleccionados. No está
indicada como prueba de rutina o valoración
de base en el examen de la RD. Tampoco es
necesaria para diagnosticar el edema macular clínicamente significativo o la RD proliferante, pues ambos son diagnosticados por
examen clínico (7).
Actualmente realizamos AGF en las
siguientes situaciones:
1. En los casos de edema macular clínicamente significativo (EMCS), con la finalidad
de identificar las fuentes de escape y guiar el
tratamiento focal o la indicación de realizar
una rejilla.
2. Para descartar isquemia macular, cuando existe una pérdida visual no explicable
clínicamente.
3. En la RD No Proliferante muy Severa,
para valorar la extensión de las zonas de
isquemia y realizar fotocoagulación panretiniana, especialmente si el otro ojo tiene o ha
tenido una forma proliferante.
15
4. Para localizar el origen de una hemorragia vítrea, en aquellos casos que se sospechan neovasos pero no se visualizan oftalmoscópicamente.
1. Edema Macular Clínicamente
Significativo
La afectación macular es la principal causa de pérdida visual en pacientes con RD (8).
La maculopatía diabética puede ser la consecuencia de edema retiniano, de isquemia o
de una combinación de ambos.
La AGF no está indicada para diagnosticar
el EMCS, ya que éste es un diagnóstico oftalmoscópico. Un edema macular sin evidencia
clínica de engrosamiento retiniano no se
debe considerar significativo, aunque en la
AGF se observen fugas a su nivel (fig. 22).
Básicamente podemos considerar dos
tipos de edema macular:
• Edema macular focal: área focal de
engrosamiento retiniano observado en biomicroscopía del polo posterior y estéreo-fotografía y caracterizado por escape angiográfico intrarretiniano predominantemente desde
focos de microaneurismas en el área macular, que están a menudo asociados con un
anillo de exudados duros (fig. 4).
Fig. 4 Edema macular focal. A) Abundantes microaneurismas y rotura irregular y muy discreta de la arcada.
B) En tiempos tardíos se aprecian zonas focales de escape y edema macular cistoide perifoveal.
16
2. Valor actual e indicaciones de la angiografía fluoresceínica en la retinopatía diabética (RD)
Fig. 5. Edema macular difuso. A) Tiempo venoso.
Lecho capilar dilatado y microaneurismas. B) Tiempo tardío. Difusión de contraste y edema macular
cistoide
• Edema macular difuso: definido como
la presencia de un engrosamiento retiniano
afectando a la mácula entera, identificado
por biomicroscopía y estero fotografía del
polo posterior con escape intrarretiniano desde un lecho capilar dilatado por todo el polo
posterior, con o sin edema macular cistoide
observado en la angiografía y que afecta a
alguna porción de la zona avascular foveal.
Esta forma difusa usualmente presenta áreas
de no perfusión capilar (9) (fig. 5).
Si se compara con el edema macular
focal, el edema macular difuso tiene un
mayor riesgo de aparecer en pacientes con
diabetes mellitus tipo II con hipertensión
arterial, enfermedad cardiovascular, adherencia vitreomacular y RD Severa (10,11).
Fig. 6. A) Edema macular clínicamente significativo
con exudados duros en corona. B) Desaparición de
la exudación después de realizar tratamiento focal
en medio de los exudados sin necesidad de AGF
previa.
El ETDRS, usando AGF para guiar el tratamiento con láser, demostró el beneficio de la
fotocoagulación en el EMCS (12-14). La
reducción en 2 líneas ocurrió en 24% de los
ojos no tratados contra el 12% de los tratados. Debemos hacer hincapié que para una
correcta interpretación y transferencia de los
resultados del ETDRS, es esencial usar el
mismo sistema de clasificación empleado en
el ensayo clínico por este grupo. Este definió
el diagnóstico del EMCS sobre las bases de la
2. Valor actual e indicaciones de la angiografía fluoresceínica en la retinopatía diabética (RD)
17
Fig. 7. Fotocoagulación en rejilla modificada que ha sido insuficiente. La AGF de control en tiempos precoces (izquierda) y tardíos (derecha), muestra donde se encuentra la fuente del edema que tiene un aspecto
cistoide a nivel nasal y parafoveal.
evaluación del fondo de ojo mediante biomicroscopía o estéreo-fotografía (12,15). En
muchos países europeos este sistema de graduación no es habitualmente empleado ya
que la evaluación del paciente y la elección
del tratamiento se basa generalmente en la
AGF (16).
El edema macular difuso en que un escape
extenso se produce desde el lecho capilar retiniano posterior, es mas difícil de tratar y el uso
de la fotocoagulación láser no es tan eficaz
como en el edema focal. El uso de la AGF en
el EMCS como paso previo a guiar y tratar con
láser el edema macular ha sido cuestionado
en los últimos años por algunos autores (1720), sugiriendo que no mejora la eficacia del
tratamiento con láser de estos casos, y encontrando una resolución del edema sin necesidad de AGF en el 62,5% de los pacientes (17),
por lo que se podría reservar para aquellos
cirujanos con limitada experiencia para identificar las zonas a tratar (18). Para otros, el uso
de la AGF mejora la precisión del tratamiento
planeado para el EMCS, aunque solamente en
el 11% de los casos (20).
La discusión sobre la AGF previa o no
sigue abierta y no hay datos definitivos, por lo
que el cirujano debe usar el método con el
que obtenga sus mejores resultados, aunque
nosotros seguimos preconizando su uso. No
es necesario hacerlo en todos los casos y se
debe individualizar cada situación. Cuando se
trata de un EMCS en que hay exudados duros
dispuestos en corona lejos de la fóvea o cuando se ven fuentes de edema bien definidos,
practicamos fotocoagulación láser sin AGF
previa (fig. 6). Sólo si el edema no ha regresado después de cuatro meses o se observa un
empeoramiento del mismo en los meses posteriores al tratamiento, realizaremos una AGF
para identificar las fuentes responsables del
edema (fig. 7). En las demás situaciones preferimos hacer primero una AGF (fig. 8).
La evaluación biomicroscópica y la estero
fotografía dan información solamente sobre
las consecuencias de la microangiopatía diabética y nunca sobre sus características. El
edema macular y los exudados duros, de
hecho, bastante visibles al mirar el fondo de
ojo, son solamente el ultimo eslabón de la
cadena patogenética, que siempre comienza
con daño isquémico capilar o con ruptura de
la barrera hemato-retiniana, ambas secundarias a la hiperglucemia. Solamente una cuidadosa observación de los angiogramas precoces y tardíos permite la interpretación del
18
2. Valor actual e indicaciones de la angiografía fluoresceínica en la retinopatía diabética (RD)
Fig. 8. Superior izquierda, RD con EMCS y exudados duros. Superior derecha, AGF en tiempo venoso en
donde se observan microaneurismas, AMIR, zonas de isquemia focal y neovascularización incipiente. Inferior izquierda, AGF en tiempo tardío, difusión de contraste y edema macular cistoide. Inferior derecha,
desaparición del edema tras fotocoagulación focal.
origen y la naturaleza de las anomalías y
hace un análisis inverso de los efectos a la
causa. Entonces será posible realizar un tratamiento del EMCS (21), y así haremos fotocoagulación focal en los casos de edema
macular focal y rejilla en los que presenten
edema macular difuso.
La defensa de la angiografía previa deriva
de la mejor calidad de información que
podemos obtener de los fotogramas precoces
y tardíos y de la identificación del centro de
la mácula. En este sentido es posible evaluar
una capilaropatía macular responsable del
engrosamiento retiniano y así alcanzar la
2. Valor actual e indicaciones de la angiografía fluoresceínica en la retinopatía diabética (RD)
condición necesaria para realizar un tratamiento láser causal. En los angiogramas fluoresceínicos precoces las anomalías microvasculares se definen claramente y sobre las tardías el escape es bien evidente. Por estas
razones la AGF es la técnica diagnóstica más
aconsejable para identificar las anomalías
microvasculares responsables del edema y de
los exudados duros.
Hoy, la técnica focal es preferible para los
ojos en que es posible identificar discretas
áreas de anomalías microvasculares responsables del edema macular. Cuando hay grandes exudados duros, y/o edema macular cistoide y/o ruptura generalizada de la barrera
hemato-retiniana es mejor realizar fotocoagulación en rejilla (16,22,23).
En la técnica focal hacemos impactos de
100-200 micras con potencia capaz de
obtener moderado blanqueamiento de la
retina, usamos tiempos de exposición entre
0,2-0,5 seg. y una longitud de onda afín a
los pigmentos hemáticos (verde, amarillo,
o el láser de doble frecuencia Nd:YAG). En
la rejilla, usaremos impactos no confluentes de 100-200 micras produciendo un
efecto grisáceo que se colocará sobre el
tejido edematoso. La potencia se tendrá
que modificar y ajustar continuamente en
relación con la severidad del edema y el
grado de pigmentación. Las longitudes preferidas serán kriptón rojo y diodo, aunque
la verde de 532 nm también se puede utilizar.
En casos de edema macular diabético
focal, con escapes afectando al área perifoveolar, con exudados duros y cuando los
microaneurismas están localizados cercanos
a la zona avascular foveal, la fotocoagulación en rejilla indirecta con argón verde es
eficaz para reducir el edema macular con
desaparición de los microaneurismas no
coagulados. Ya que este procedimiento
induce pocos efectos colaterales, podría realizarse en vez de la fotocoagulación focal
directa (24).
19
2. Maculopatía isquémica
En aquellos casos de RD en donde no se
encuentra explicación para una disminución
de la agudeza visual, la AGF es una prueba
necesaria para descartar una posible isquemia macular.
La arcada anastomótica capilar perifoveal
con su zona avascular central tiene un diámetro aproximado de 400-500 micras. Es
ligeramente ovalada con su eje mayor horizontal, límites bastante regulares y sin grandes muescas (fig. 9). La ruptura de la arcada
anastomótica se manifiesta al principio por
una irregularidad del perímetro de la zona
avascular central con indentaciones y discontinuidad sobre su circunferencia (fig. 10).
Se suele asociar con un aumento de los espacios intercapilares en el lecho vecino y la
aparición de microaneurismas (25) (fig. 11).
La valoración de la extensión de la ruptura
y su repercusión funcional es difícil de realizar debido a que a veces los medios son
poco transparentes y a que se necesitan
angiografías de alta calidad. Sólo en aquellos
casos de un agrandamiento excesivo con una
agudeza visual muy baja estaremos en condiciones de considerar un mal pronóstico
Fig. 9 Detalle en AGF de una arcada anastomótica
capilar perifoveal normal.
20
2. Valor actual e indicaciones de la angiografía fluoresceínica en la retinopatía diabética (RD)
Fig. 10 AGF en paciente con RDNP leve, microaneurismas e irregularidad del perímetro de la zona
avascular central con pequeñas indentaciones.
funcional (fig. 12). Todavía se hace necesario
una clasificación aceptada de grados de
isquemia macular, si bien se han identificado
varios estadios (26).
Podemos definir la maculopatía isquémica
en el diabético como una oclusión segmen-
taria del lecho capilar retiniano que afecta a
la arcada anastomótica perifoveal en una
extensión superior al 25-50%.
Sobre un estudio retrospectivo que llevamos a cabo en 183 AGF consecutivas, no
seleccionadas, de 183 pacientes con RD, la
arcada anastomótica era perfectamente visible y medible en sólo 36 casos (19,6%). La
AGF la realizamos con el sistema Imagenet
1024 de Topcon y usamos las herramientas
de mejora, magnificación y cálculo de áreas
del analizador de imágenes. 19 pacientes
tenían RD No Proliferante y 17 RD Proliferante. El 90% de los pacientes con agudeza
visual inferior a 20/200 tenían una ruptura de
la arcada igual o superior al 50% de su extensión, mientras que el 90% de los casos con
agudeza visual superior a 20/40 presentaban
una arcada intacta (tabla 1). Se ha intentado
correlacionar la agudeza visual con la extensión de la ruptura de la arcada (27).
El ETDRS (26) encontró zonas de no perfusión capilar en el 85% de los casos, el 40%
de las cuales afectan al área temporal, y 2%
de rupturas superiores al 50% de la arcada.
Sin embargo no pudieron establecer ninguna
correlación con la HTA o el tipo de tratamiento, aunque eran mas frecuentes en las
retinopatías severas.
En casos de isquemia macular en RD existe un riesgo de desarrollar neovasos que
varía del 41% en un año (28) al 24% a los
tres años (29). Los resultados de la fotocoagulación focal o rejilla de los casos con
isquemia macular es difícil de valorar, aunque no deberían mejorar la agudeza visual.
3. Valoración de las áreas de isquemia
Fig. 11. AGF en paciente con diabetes mellitus tipo
I y RDP. Detalle de la mácula en donde se observa
un aumento de los espacios intercapilares y microaneurismas en la arcada.
Cambios vasculares y hemorragias asociadas con alto riesgo de desarrollar RDP se
localizan a menudo en la media periferia de
la retina y se ha encontrado que la no perfusión periférica se asocia frecuentemente a
neovascularización de la papila, retina y
21
2. Valor actual e indicaciones de la angiografía fluoresceínica en la retinopatía diabética (RD)
Tabla 1. Tamaño de la arcada anastomótica capilar perifoveal en relación con la agudeza visual.
Se observa un aumento significativo de la arcada para las visiones mas bajas
Diámetro
horizontal
(micras)
Diámetro
vertical
(micras)
Área
(mm2)
Perímetro
(mm)
1.169,7
1.349
1,100
4,543
20/200-20/80 (n=5)
720,5
615
0,350
2,787
20/60 - 20/40 (n=9)
675,5
442
0,312
2,723
>20/40 (n=11)
718
550
0,306
2,485
AV
< 20/200 (n=11)
ángulo, quizás debido a la producción excesiva de factores vasoproliferativos (3,29-32).
El grado de cambios en la retina periférica de
los diabéticos basado sobre una escala de
graduación de las fotografías del fondo fue
comparable a los basados en la AGF en 51
de 66 ojos (77%) (33). Después de una larga
exposición a la hiperglicemia, puede ser difícil de detectar signos de no perfusión ya que
los nódulos algodonosos desaparecen espontáneamente y son reemplazados por un reflejo luminoso anormal que representa atrofia
de las capas de fibras nerviosas y células
ganglionares y la retina marcadamente isquémica puede no tener hemorragias que la
señalen (34,35).
La identificación de áreas de no perfusión
y de neovascularización incipiente en ojos
con pocos signos de isquemia retiniana puede hacer difícil establecer correctamente la
severidad de la RD basándonos exclusivamente en la exploración clínica. En estos
casos esta indicada la AGF para ayudar a
identificar áreas de no perfusión capilar y de
neovascularización inicial y determinar por
tanto la necesidad de realizar panfotocoagulación (figs. 13 y 14). En casos de RDNP
Severa o RDP precoz, la AGF (figs. 15 a 17)
puede mostrar la existencia de áreas de no
perfusión en la retina periférica media. Estas
áreas son relativamente hipofluorescentes,
pues no existe fluorescencia capilar y solo se
observa la coroidea. En las fases tardías se
rodean de contraste y se identifican fácilmente. Se suelen asociar con oclusiones del
árbol arterial. Estas oclusiones arteriolares se
visualizan mejor con AGF que con oftalmoscopia y son más frecuentes en la periferia
media que en el polo posterior. La AGF puede también ser útil para identificar entre
AMIR y neovasos iniciales. Ambas estructuras pueden presentar fugas de fluoresceína
pero no suelen ser tan precoces ni tan profusas en las AMIR como en los neovasos.
Shimizu (2) sobre una serie de 152 ojos
con RD clasifica los hallazgos en 4 grupos
según criterios en relación con la no perfusión capilar y la intensidad de la vasodilatación:
Fig. 12. Isquemia macular severa con agudeza
visual de contar dedos.
22
2. Valor actual e indicaciones de la angiografía fluoresceínica en la retinopatía diabética (RD)
Fig. 13. Fotocomposición en Imagenet. RDNP severa con amplias áreas de isquemia en media periferia.
• Tipo medio periférico (61% de ojos). Se
caracteriza por la presencia de no perfusión
capilar a una distancia entre 2 a 3,5 diámetros papilares, y es rara a mas de 6. La evolución natural suele ser lenta, con un ensanchamiento progresivo de las zonas de isquemia (fig. 17).
• Tipo periférico (3%). Se caracteriza por
una vasodilatación de la extrema periferia. La
zona posterior al ecuador suele estar prácticamente intacta. Estos ojos tienen tendencia
a quedar estacionarios (fig. 18).
• Tipo central (26%). Se caracteriza por
vasodilatación y difusión marcada en el polo
2. Valor actual e indicaciones de la angiografía fluoresceínica en la retinopatía diabética (RD)
23
Fig. 14. Mismo caso que la fig. 13 diez meses más tarde. Se había realizado fotocoagulación focal y se
observa el desarrollo de neovascularización en retina nasal.
posterior. Es más frecuente en pacientes por
debajo de los 40 años, y con mal control glucémico.
• Tipo generalizado (10%). Se caracteriza
por una oclusión de los vasos retinianos casi
simultánea y generalizada a nivel de los
capilares. Son frecuentes los nódulos algodonosos numerosos y las placas hemorrágicas.
Es habitual la neovascularización prepapilar
(fig. 19).
4. Localización de neovasos en casos especiales
En aquellas situaciones en que no se
encuentra oftalmoscópicamente explicación
24
2. Valor actual e indicaciones de la angiografía fluoresceínica en la retinopatía diabética (RD)
Fig. 15. Escasos signos de RD en paciente con diabetes mellitus tipo I de 15 años de evolución con
agudeza visual de 10/10 en ambos ojos.
Fig. 17. Fotocomposición manual de la AGF correspondiente a las figuras 15 y 16 tras panfotocoagulación. Se aprecia regresión completa de los neovasos.
a una hemorragia vítrea o prerretiniana puede ser necesario realizar AGF para localizar
el origen de la hemorragia (figs. 20 a 22).
Esto ocurre en algunos casos de RDP en que
después de haber practicado una fotocoagulación panretiniana se producen hemorragias
vítreas recidivantes. También se pueden
observar casos de hemorragias prerretinianas
sin neovasos evidentes y con aspecto oftalmoscópico que no la justifique y sin embargo al realizar la AGF se pueden ver una o
varias zonas hiperfluorescentes evocadoras
de neovascularización.
Usando un fibroscopio modificado, Terasaki y cols. (36), hicieron AGF de la extrema
Fig. 16. Fotocomposición manual de AGF del caso
anterior. Isquemia periférica y neovasos en tres cuadrantes, en el borde proximal de las zonas isquémicas.
Fig. 18. Fotocomposición en papel. AGF en RD proliferante con isquemia de tipo periférico. Se puede
observar vasodilatación marcada en las zonas de no
perfusión.
2. Valor actual e indicaciones de la angiografía fluoresceínica en la retinopatía diabética (RD)
Fig. 19. Fotocomposición en papel. AGF en RD con
isquemia de tipo generalizado y neovascularización
prepapilar.
periferia en el transcurso de vitrectomías vía
pars plana en 14 ojos de 12 pacientes que
tenían o desarrollaron rubeosis de iris, y lo
compararon con los hallazgos obtenidos en
41 ojos de 35 pacientes sin rubeosis. Observaron un anillo fibrovascular en la ora serrata
en 11 de los 12 ojos (92%) de los que tenían
rubeosis y en 15 de los 35 (43%) que no la
presentaban. Muchos ojos con RD proliferante mostraron por tanto, hallazgos inusuales
en la retina periférica más extrema, siendo
más frecuente en los ojos con rubeosis. La
AGF de esta región puede proveer válida
información de una inminente neovascularización anterior.
25
Fig. 20. Fotocomposición en Imagenet de la AGF de
un paciente de 29 años con diabetes mellitus Tipo I
parcialmente fotocoagulada. Se observan neovasos
activos en retina nasal, temporal y polo posterior responsables de las hemorragias vítreas recidivantes.
Hay áreas sin tratar en retina nasal inferior y temporal.
TELEMEDICINA Y RETINOPATÍA
DIABÉTICA
La telemedicina supone el cuidado médico a distancia a través de la aplicación de la
tecnología avanzada de las telecomunicaciones. La atención sanitaria a zonas aisladas, la
potenciación de la continuidad asistencial
entre atención primaria y especializada, y la
Fig. 21. Fotocomposición angiográfica después de
apretar la fotocoagulación. Hay regresión casi total
de los neovasos y no se han producido nuevas
hemorragias en dos años de seguimiento.
26
2. Valor actual e indicaciones de la angiografía fluoresceínica en la retinopatía diabética (RD)
Fig. 22 AGF del polo posterior del caso anterior. Izquierda, edema macular difuso sin afectación cistoidea.
Derecha, desaparición de las zonas de pérdida después del láser.
mejora de la comunicación entre centros son
algunas de sus prioridades en el ámbito de
los servicios sanitarios.
La telemedicina abarca distintas tecnologías y aplicaciones definidas por el tipo de
información emitida así como los medios
utilizados para transmitirla. Sus servicios se
clasifican básicamente en tres categorías
dependiendo del tipo de transmisión (datos,
sonido y/o imágenes). Los datos pueden ir
en forma de información estática como el
historial médico del paciente, o dinámica,
como los signos vitales. El sonido es uno de
los elementos de transmisión más sencillos,
supone la posibilidad de comunicación telefónica entre profesionales sanitarios y médico-paciente o la base para realizar determinados registros clínicos. Las imágenes se
pueden capturar estáticas (retinografías, ecografías) o dinámicas (video), y es aquí, en el
diagnóstico por la imagen donde la oftalmología tiene más posibilidades de utilizar los
servicios de la telemedicina ya que no
requiere un aparataje sofisticado salvo los
periféricos específicos para la captación de
las imágenes, el resto, forma parte de la
infraestructura básica de cualquier sistema
de telecomunicaciones.
Importancia actual de la telemedicina en el
diagnóstico y seguimiento de la retinopatía
diabética
Se prevé que el número de personas diabéticas en el mundo ascenderá a casi 300
millones en el año 2025 (37). La prevalencia
estimada en adultos mayores de 20 años en
España es de 9,5%; por lo que se calcula que
en los próximos 30 años podría afectar a 3
millones de personas en nuestro país.
La retinopatía diabética (RD) causa el 7080% de los casos de ceguera por diabetes
convirtiéndose en la principal causa de déficit
visual y ceguera en adultos de 20 a 74 años
(38,39). Además, el riesgo para desarrollar
ceguera aumenta con la duración de la diabetes. Al diagnóstico, sólo el 5% de los pacientes están afectados; esta cifra aumenta hasta
un 40-50% después de 10 años y es de un
90% después de 20 años de evolución (40).
Las lesiones potencialmente causantes de
ceguera, como la RD proliferante o la maculopatía pueden desarrollarse antes de que el
paciente note ningún tipo de síntomas.
Algunos estudios han demostrado que se
puede disminuir la ceguera del 50% al 5% con
el tratamiento adecuado de las formas graves
2. Valor actual e indicaciones de la angiografía fluoresceínica en la retinopatía diabética (RD)
(41) por eso es fundamental diagnosticar y tratar la RD antes de que se produzca la disminución de agudeza visual. La recomendación de
una exploración oftalmológica anual a todo
paciente diabético crearía una importante
sobrecarga asistencial y la demanda creciente
de esta población excedería la posibilidad de
atenderla adecuadamente en las unidades de
diabetes ocular. Una consecuencia inmediata
podría ser la existencia de pacientes con formas graves en lista de espera para consulta.
Sistemas de screening para la RD
En este contexto, se crea la necesidad de
realizar programas de screening que permitan el filtrado de casos afectados y dentro de
éstos los que necesiten tratamiento más
urgente. El screening debería ser un procedimiento diagnóstico simple que aplicado a la
totalidad de la población diabética permitiese detectar lesiones potencialmente tratables.
Se trata de un método para identificar
pacientes de riesgo que requerirán exploraciones complementarias a un nivel especializado (42). El papel del especialista sería
entonces asesorar y/o tratar casos referidos
tras el screening realizado por otros profesionales que se dedican al cuidado de los diabéticos lo que permitiría atender a la práctica
totalidad de la población diana con el mínimo inconveniente para el paciente. La finalidad sería por una parte evitar desplazamientos y bajas laborales, y por otra buscar la
equidad en la asistencia sanitaria (asistencia
especializada al alcance de todos).
Aunque existe consenso en lo relativo al
coste-efectividad de los programas de screening (43-48), los estandars a seguir no han
sido claramente definidos en los protocolos
europeos. Un método alternativo al tradicional sería tomar imágenes de la retina «in
situ» (no precisa oftalmólogo) y enviarlas al
especialista para ser analizadas, pero esto
trae dos problemas, por un lado, se debe
27
acceder a la población diana con el mínimo
inconveniente para el paciente y por el otro,
las imágenes deben ser evaluadas de una forma eficaz y correcta. Sabemos que las fotografías de fondo de ojo han resultado ser más
fiables que la oftalmoscopía en el diagnóstico de las lesiones retinianas diabéticas (4954)y las últimas tecnologías nos permiten la
adquisición de imágenes digitales de alta
calidad sin dilatación pupilar.
La clave del screening para la RD debe ser
por tanto, obtener imágenes de la retina para
su clasificación. El método fotográfico ideal
debe ser: barato, sensible y fácil de utilizar
entre los profesionales implicados en el cuidado del paciente diabético. Por eso, las fotografías sin midriasis del fondo de ojo son más
apropiadas (40,55). Las cámaras no midriáticas han sido utilizadas para screening, diagnóstico y clasificación de la RD (56-58) y las
fotografías digitales del fondo de ojo obtenidas con estas cámaras han sido utilizadas y
probadas como un instrumento útil para evaluar la RD y un gran potencial para el diagnóstico remoto y la teleoftalmología (59-61).
La utilización de los recursos que nos ofrece Internet permite ofrecer a los pacientes diabéticos la oportunidad de realizar un screening
oftalmológico sin necesidad de desplazarse.
La cámara no midriática sería útil tanto en
atención primaria como a nivel hospitalario ya
que tiene la ventaja de su fácil manejo y no
requerir dilatación pupilar farmacológica siendo especialmente útiles en áreas rurales, desfavorecidas o con menor acceso del paciente a
la atención especializada. Presenta limitaciones en algunos pacientes de edad con opacidad de medios (catarata) o miosis; en estos
casos, es más recomendable desviar al paciente para una exploración clásica con midriasis.
De las herramientas descritas, son especialmente importantes: la imagen digital e
Internet y las cámaras no midriáticas. Una
combinación adecuada es lo que permite llevar a cabo una correcta transmisión de los
datos y una adecuada evaluación clínica.
28
2. Valor actual e indicaciones de la angiografía fluoresceínica en la retinopatía diabética (RD)
causadas por la diabetes, clasificar por estadios
la RD, asesorar a distancia sobre el manejo clínico e indicar los casos que deben ser remitidos a un nivel especializado para estudio y/o
tratamiento, con las ventaja de dar una respuesta adecuada del especialista, sin necesidad de desplazamiento por parte del paciente.
Cámaras no midriáticas
Fig. 23. Cámara No Midriática Canon CR5-45 NM.
Imagen digital
Actualmente es posible utilizar los sistemas
de imagen digital que permiten capturar imágenes retinianas de alta calidad para ser vistas
en un monitor de ordenador. La calidad de
estas imágenes es comparable a la de las diapositivas de 35 mm (61) y superior a las imágenes Polaroid (62,63). Además las imágenes
electrónicas presentan la ventaja de poder ser
transmitidas a través de Internet, formar parte
de una base de datos central, fácil almacenamiento y manipulación así como disponibilidad inmediata por varios profesionales a la vez
(64). El tipo JPEG (Joint Photographic Experts
Group) es uno de los más utilizados en Internet
ya que debido a su pequeño tamaño puede ser
transferido rápidamente de un ordenador a
otro sin ocupar demasiado espacio (62).
La utilización clínica de la imagen digital
nos permite detectar las lesiones retinianas
Las cámaras no midriáticas han desarrollado sistemas de vídeo/imagen digital que permiten disponer de imágenes retinianas de
alta calidad. Los sistemas de imagen electrónica unidos a una cámara no midriática son
de gran utilidad para el screening de la RD.
Describimos brevemente dos cámaras utilizadas por nosotros.
• CANON CR5 45NM (fig. 23): Esta
cámara obtiene imágenes de fondo de ojo de
45° ó 20°. Para capturar las imágenes y almacenarlas en un disco magneto-óptico se utiliza un grabador de imagen apropiado para
esta cámara (TEAC-MV300P, Teac Corp; Tokyo, Japon); este aparato captura la videoimagen de una videocámara Sony (DXC950P, Sony Corp; Japon) conectada al retinógrafo y realiza una compresión JPEG antes
del almacenamiento de la imagen. El nivel
de compresión se puede modificar variando
el tamaño final del archivo, y para mantener
un control de calidad las imágenes aparecen
instantáneamente al ser disparadas en un
monitor de vídeo en color Sony (PVM20N6A). Las imágenes almacenadas así en
un disco magneto-óptico y en formato digital
pueden ser enviadas por Internet, o bien ser
almacenadas o modificadas utilizando un
programa de tratamiento de imágenes.
• TOPCON TRC-NW 6/S/SF: Esta cámara
de última generación realiza fotografías de
fondo de ojo en color de 30°/45° hasta 85°
con mosaico. Es una cámara que combina la
alta calidad de imagen con un fácil manejo.
Permite fotografiar provocando mínima cons-
2. Valor actual e indicaciones de la angiografía fluoresceínica en la retinopatía diabética (RD)
tricción pupilar y por otro lado se puede
obtener fotografías a través de pupilas pequeñas (3,7 mm) usando el ángulo de 30°.
En este sentido, estudiamos una serie
correlativa de 34 pacientes con hipertensión
arterial y/o diabetes mellitus; de estos 68 ojos
en 9 (13,2%) no se pudo obtener calidad
suficiente en las fotografías realizadas. 4 de
ellos tenían opacidades del cristalino y en los
otros 5 ojos (7,35%), la pupila tenía un tamaño igual o inferior a 3 mm.
Conectada al sistema de imagen digital de
TOPCON, IMAGEnet 2000 se pueden almacenar y manipular las imágenes para posteriormente enviarlas por Internet. Su característica
más peculiar es la de permitir realizar 9 campos
retinianos previamente definidos que se pueden
posteriormente reorganizar en un mosaico de
85° de la retina en una sola imagen (fig. 24).
Telediagnóstico en retinopatía diabética:
nuestros resultados
Nuestro objetivo fue desarrollar un sistema informático tipo página web para el rápido reconocimiento y monitorización de la
RD en el marco de un proyecto que denominamos Fundusnet (65). Se diseñó un estudio
basado en la obtención de imágenes digitales
de la retina tomadas con una cámara no
midriática en dos unidades periféricas a los
pacientes diabéticos que acudían a una consulta de oftalmología y endocrinología respectivamente y que posteriormente se enviaban a través de Internet para ser evaluadas a
distancia en un centro de referencia. El propósito fue utilizar los recursos de la red de
comunicación para el cuidado oftalmológico
de pacientes diabéticos pertenecientes a dos
poblaciones diferentes y distantes aplicando
un entorno de calidad sencillo y de bajo coste que permitiese la transmisión de imágenes
de alta calidad de un centro sanitario distante y/o sin recursos asistenciales a un centro
de referencia cualificado.
29
Fig. 24. Mosaico de 85° realizado con la cámara no
midriática Topcon TRC-NW6 S. Retinopatía Diabética con características de alto riesgo.
1.ª Fase: validación del telediagnóstico
en la RD
En primer lugar se realizó la validación
del método mediante la comparación del
diagnóstico obtenido a través del análisis en
el centro de referencia de las imágenes digitales de la retina tomadas con una cámara no
midriática y enviadas por Internet y aquel
realizado tras la exploración directa de los
mismos ojos con midriasis en las unidades
periféricas.
Las imágenes digitales de la retina (cuatro
campos de 45° en cada ojo) se tomaron a los
pacientes diabéticos que acudían a consulta
en las unidades periféricas. Estas imágenes se
tomaron sin dilatación pupilar con una
cámara no-midriática Canon CR5-45NM y
fueron enviadas a través de Internet vía página web (web Fundusnet) al centro de referencia para telediagnóstico. Todas las imágenes
y datos fueron almacenados en el CESGA
(Centro de Supercomputación de Galicia)
según los principios generales de protección
30
2. Valor actual e indicaciones de la angiografía fluoresceínica en la retinopatía diabética (RD)
Fig. 25. Diseño de un sistema de teleoftalmología. Explicación en el texto.
de datos médicos. Los participantes en el
estudio tenían acceso al historial del paciente e imágenes vía página web desde sus respectivos hospitales (fig. 25).
Un oftalmólogo, en el centro de referencia, analizó en las imágenes digitales enviadas el grado de afectación retiniana por la
diabetes, directamente y tras la manipulación
de la imagen con el paquete comercial de
tratamiento de imágenes Adobe Photoshop.
Los resultados sobre el diagnóstico de RD así
como el estadio de afectación eran recuperados de nuevo por los centros periféricos permitiendo un telediagnóstico en 24 horas que
era comparado con el obtenido tras la exploración directa de los mismos pacientes con
midriasis (examen biomicroscópico con lente
superfield de los mismos ojos). Para la clasifi-
2. Valor actual e indicaciones de la angiografía fluoresceínica en la retinopatía diabética (RD)
cación de la RD tanto el oftalmólogo que
analizó las fotografías en el centro de referencia como los oftalmólogos de las unidades periféricas utilizaron la misma escala de
severidad modificada de Airlie House (66)
desconociendo el primero el diagnóstico previo realizado al paciente in situ.
Se pretende que con el análisis de la imagen digital enviada por Internet desde un
lugar remoto podamos dar un diagnóstico
individual de la existencia o no de RD y en
su caso el estadio y próximo control fotográfico recomendado o bien la necesidad de
derivar al paciente a una unidad de diabetes
ocular para realizar exploraciones complementarias y/o tratamiento con láser (formas
más graves o dudosas).
La Red de Ciencia y Tecnología de Galicia
(CESGA-RECETGA) prestó el apoyo técnico
(comunicaciones y gestiones de transferencia
de la información entre centros).
RESULTADOS: Se analizaron 532 imágenes digitales de la retina de 133 ojos de 70
pacientes diabéticos enviadas al centro de
referencia. En 57 ojos (42,8%) no se detectaron lesiones diabéticas. Fueron diagnosticados de algún grado de RD 69 ojos (51,8%) y
7 casos se descartaron por mala calidad de
las imágenes. Estos datos coincidieron con
los obtenidos en las unidades periféricas tras
el examen directo del fondo de ojo y la biomicroscopía tras dilatación pupilar. El análisis de la imagen digital permitió diagnosticar
todos los ojos afectados de RD con una sensibilidad y una especificidad de la prueba del
100% respectivamente (k=1).
Si analizamos los resultados en cuanto a
la clasificación de la RD en los 126 ojos
según la escala de severidad utilizada,
(tabla 2), encontramos una buena correlación entre el análisis de la imagen digital y el
examen directo del fondo de ojo. El índice
de correlación de clase (ICC) fue igual a
0,92, es decir, hubo acuerdo en la clasificación de la RD en 118 ojos (94%) y según
está descrito, una k o un ICC de 0,81 o
31
mayor corresponde a una concordancia entre
datos excelente (67,68). Hubo desacuerdo en
la clasificación en 8 ojos (6%).
Nuestro estudio demostró que el análisis
de las imágenes digitales de la retina enviadas por Internet es un método altamente
efectivo para screening de RD. La validación
que nosotros hicimos demuestra también un
buen acuerdo entre ambos métodos en la
clasificación por estadios de la RD.
Es relevante señalar que 57 ojos (43%) no
presentaban ningún tipo de lesión lo que significaría que podrían ser controlados con una
revisión fotográfica anual, descongestionando
automáticamente la consulta especializada.
La causa de no clasificar correctamente 8
ojos con el análisis de la imagen digital se
debió a la dificultad de diferenciar neovasos,
hemorragias intrarretinianas y AMIR en aquellas formas de RD con importante componente hemorrágico. No hay dificultad para coincidir en el estadio hasta las formas de RD no
proliferente severa (RDNPSevera), pero las
formas proliferativas, especialmente con neovasos intrarretinianos y alto componente
hemorrágico, son más difíciles de clasificar
sin la ayuda de la AGF (fig. 26). Este problema podría ser solucionado con la adquisición
de equipos más sofisticados que permitan
obtener imágenes de mejor calidad y con
mayor definición de detalles. En todo caso se
necesita analizar un mayor número de casos
con formas proliferantes iniciales.
Es importante señalar también que en la
imagen digital no estereoscópica no se puede distinguir el engrosamiento retiniano sin
exudados duros por lo que no realizamos la
cuantificación del edema macular.
Una dificultad técnica inicial fue encontrar la máxima compresión de la imagen que
nos permitiese una óptima definición de las
lesiones; las imágenes pasaron de ocupar 3040 KB a ocupar 130-150 KB lo que nos permitía una adecuada definición de las lesiones sin dificultar demasiado la transmisión
de la imagen por la red.
32
2. Valor actual e indicaciones de la angiografía fluoresceínica en la retinopatía diabética (RD)
Tabla 2. Correlación existente entre el análisis de la imagen digital de la retina enviada a través de Internet con
respecto a la exploración directa del fondo de ojo
Exploración directa del fondo de ojo
ESTADIO
NRD
NRD
57
RDNP
Leve
RDNP
Leve
RDNP
Severa
RDNP
Muy
CAR
RDP
Sin
CAR
RDP
con
CAR
RDP
Avanzada
TOTAL
OJOS
57
28
RDNP
Moderada
Imagen Digital de la retina
RDNP
Moderada
1
27
RDNP
Severa
29
2
1
30
5
4
9
RDNP
Muy
Severa
0
RDP
Sin
CAR
0
RDP
Con
CAR
1
1
RDP
Avanzada
TOTAL
OJOS
0
57
28
28
7
Conclusiones
El análisis de la imagen digital del fondo
de ojo enviada por Internet es un método
válido para screening y seguimiento de la RD
en cualquier población diabética no selec-
0
5
1
0
126
cionada. Permite además realizar una clasificación por estadios de la RD con un margen
amplio de confianza realizando diagnóstico
precoz de las formas graves o dudosas; pero
presenta limitaciones en el análisis del edema macular sin exudados duros y en el diag-
2. Valor actual e indicaciones de la angiografía fluoresceínica en la retinopatía diabética (RD)
33
Fig. 26. Imagen tomada con cámara no midriática y enviada a través de Internet. Neovasos intrarretinianos
en donde hubo duda diagnóstica y se confirmó mediante AGF.
nóstico de ciertas lesiones vasculares en formas de RD muy hemorrágicas (casos mal
clasificados, 6%). En estos casos se necesita
el estudio de series más largas para valorar el
grado de especificidad de la técnica. En todo
caso lo que se pretende es mejorar la calidad
asistencial del paciente diabético y descongestionar en lo posible la consulta especializada de los casos menos graves.
La interacción entre centros permitió establecer una red de telediagnóstico en RD relativamente sencilla y de bajo coste con amplias
posibilidades de futuro.
Segunda fase: telediagnóstico en la RD,
aplicación clínica en una unidad de
diabetología
Una vez realizada la validación del método
se procedió a la instalación de la cámara no
midriática en la unidad de Endocrinología del
Hospital de Conxo para el uso habitual en la
consulta de Diabetes con el objetivo de realizar screening y seguimiento de RD a través del
análisis de las imágenes digitales de la retina
enviadas por Internet. Se analizaron las imágenes digitales pertenecientes a los pacientes diabéticos que acudieron a la consulta de diabetes durante el período de tiempo comprendido
entre enero de 2000 y abril de 2001.
Una enfermera tomó las imágenes digitales
(cuatro campos de 45° en cada ojo) con una
cámara no-midriática Canon CR5-45NM
enviándolas posteriormente por Internet para
telediagnóstico (web Fundusnet). Un oftalmólogo en la consulta de oftalmología del mismo
hospital evaluó en las imágenes digitales
enviadas el grado de afectación retiniana. Se
remitió una teleconsulta en 24 horas donde se
especificaba la existencia o no de RD, estadio,
tiempo recomendado para nueva revisión
fotográfica y/o necesidad de desviar al paciente a la consulta de oftalmología. Para la clasificación de la RD se utilizó la misma escala de
severidad modificada de Airlie House.
RESULTADOS: Se analizaron 1.576 imágenes digitales de la retina pertenecientes a
394 ojos de 198 pacientes diabéticos
(tabla 3). En 276 ojos no se detectó RD por
34
2. Valor actual e indicaciones de la angiografía fluoresceínica en la retinopatía diabética (RD)
Tabla 3. Screening y seguimiento de la RD en una
consulta especializada de diabetología
a través de las imágenes digitales enviadas
por Internet. Resultados del estadio clínico
5.
6.
7.
8.
lo que a estos pacientes se les recomendó
revisión fotográfica anual. Se detectó algún
grado de RD en 118 ojos de los cuales solamente 33 fueron remitidos a la consulta de
diabetes ocular para realizar exploraciones
complementarias y/o tratamiento con láser.
Los 65 ojos restantes repitieron control fotográfico en un plazo de tiempo recomendado.
CONCLUSIONES: La fotografía digital
retiniana con cámara no midriática permite
realizar screening de RD en una consulta
especializada de diabetología y utilizar los
recursos de la red. La alta resolución de la
técnica permite efectuar diagnóstico precoz
y seguimiento de la RD aliviando la consulta
especializada de las formas menos severas.
9.
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