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Pescando en Internet
30 de setiembre | 2005
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DR. RICARDO TOPOLANSKI
Sociedad Ginecotocológica del Uruguay • Sociedad de Ginecotocología del Interior del Uruguay
B O L E T Í N E L E C T R Ó N I C O G R AT U I TO
Las opiniones vertidas en
Pescando en internet son exclusiva
responsabilidad del autor y creador de este
Boletín Electrónico, Dr. Ricardo Topolanski,
salvo expresión de lo contrario. La selección
de temas publicados no tiene ningún vínculo
de interés con empresas o auspiciantes. Es
una publicación apoyada y distribuida a
través del padrón de socios de la SGU y de la
SOGIU, pero no es ni representa la opinión
oficial de ninguna de las dos sociedades.
Un ser no está completo hastq que no se educa.
Horace Mann1
Contenido
Dolor en la cintura pélvica durante
el embarazo
2
Histeroscopia en la menopausia
3
1. Padre de la educación pública en los EUA
DIRECCIONES
Secretaría SGU.
Hospital «Pereira Rossell».
Br. Artigas 1550. Piso 2. CP 11.600.
Montevideo, Uruguay
[email protected]
Pescando en Internet | Montevideo, 2005
²
Este cuadro fue pintado por Masaccio, un pintor renacentista florentino, que pintó una capilla lateral, la capilla Brancacci, en la iglesia Santa María del Carmine en Florencia. Esta vez el milagro que se documenta está realizado por el apóstol San Pedro y se trata de
la curación de dos tullidos con su sombra. Esta pintura es muy interesante por una serie de aspectos de la eclosión renacentista de la pintura. En este cuadro de Masaccio se
observa una estupenda resolución de la perspectiva: se trata de una calle de Florencia
que ha sido identificada por la torre y parte de la fachada de la iglesia San Felice in Piazza (parte de la fachada permaneció oculta durante muchos años, hasta que se quitó el
cuadro para limpiarlo). Se señala también la típica fachada en piedra de muchas casas
y palacios florentinos y la resolución arquitectónica de los balcones cerrados. El movimiento de los personajes demuestra una
maestría en el diseño y la forma de pintar
los ropajes, aunque aún un tanto escultórica. Se han podido identificar a algunos
personajes, cuyas cabezas parece que
fueron incluidas a posteriori, lo que provocó un error de perspectiva en el personaje
del sombrero rojo, por ejemplo, que parece pegada y que sería un retrato del pintor
Masolino da Panicali, uno de cuyos cuadros se verán en el próximo envío y cuya cabeza es más grande que la del personaje en primer plano. El hombre de barba blanca al fondo, ha sido identificado como el escultor Donatello. Otros personajes del momento, también fueron identificados en otro cuadro de Masaccio. Desde el punto de vista médico, por el aspec-
1
to atrófico del miembro inferior derecho del tullido que figura en el primer plano, habría
que pensar en una posible poliomielitis. También se documentan los típicos apoyos para los brazos y las manos, como el que sirve de apoyo al tullido, reproducidos a menudo
en los cuadros de esa época.
Secretaría SOGIU
18 de Julio 714. CP 60.000.
Paysandú, Uruguay
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Dolor en la cintura pélvica durante el embarazo
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Geburtshilfe und Frauenhei-
lkunde
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Hace ya muchos años el profesor Martius, fundador de una de las revistas alemanas de
la especialidad más importantes1, publicó un libro sobre los dolores de la cintura y del bajo vientre en la mujer. Fue una época en la que me interesaba mucho por la llamada entonces “congestión pélvica” y a pesar de algunas dificultades al leerlo, aprendí mucho,
mucho. En principio, que no todos los dolores del bajo vientre en la mujer se debían a la
anexitis o a la apendicitis y que no todos los dolores de cintura eran reumáticos y que,
en la embarazada, no todos los dolores de la cintura se debían al peso del útero grávido.
Aprendí sobre estática de la mujer embarazada y del llamado “orgullo de la mujer embarazada”, una actitud compensadora con aumento de la lordosis lumbar, determinada por
el desplazamiento hacia adelante del centro de gravedad del abdomen y de los dolores
de cintura que ello podía provocar y muchas otras cosas. Por eso me llamó la atención
este editorial del BRITISH MEDICAL JOURNAL , 2005; 331: 249–50, escrito por el profesor
de ginecología y obstetricia R William Stones y la fisioterapeuta clínica Kathleen Vits,
de Southampton, Gran Bretaña.
Los dolores músculo–esqueléticos en el área de la pelvis son frecuentes durante el
embarazo y pueden provocar dificultades y alteraciones funcionales. La falta de definiciones estandarizadas hace difícil comparar las comunicaciones acerca de su prevalencia, de los tratamientos y de sus resultados. Son útiles los términos clínicos dolor de la
cintura pélvica en el embarazo y dolor dorsal bajo. Algunos autores emplean a menudo
el término disfunción de la sínfisis púbica para la descripción del dolor, pero otros consideran que esta disfunción es más a menudo secundaria a un dolor coexistente lumbar o
sacroilíaco.
En una revisión sistematizada de 28 estudios que emplearon los dos primeros términos clínicos se encontró que la prevalencia se extendió entre el 3.9% y el 89.9% con un
promedio de 45.3% (amplísimo rango que habla elocuentemente de la indefinición de estos términos) en lo que están de acuerdo los autores, para quienes éstos ilustran sobre
los problemas de definición, de identificación y de clasificación que están relacionados a
su vez con la inclusión o exclusión por ejemplo, de pacientes con dolor dorsal alto.
La inestabilidad durante el embarazo y el puerperio se ha comentado ampliamente en
la prensa médica, lo cual ha conducido a una excesiva medicalización del dolor músculo–esquelético relacionado con el embarazo normal. Por otra parte, muchas mujeres experimentan un considerable déficit funcional debido al dolor dorsal, un tercio de las cuales tienen problemas con el sueño. Teniendo en cuenta esto, es importante comprender
qué es lo que provoca el dolor: probablemente los principales factores involucrados sean
mecánicos, debido a la alteración postural requerida por la masa abdominal y a factores
hormonales, a través de cambios en los ligamentos pélvicos. Sin embargo no está claro
cuál es la hormona responsable. Aunque la relaxina actúa sobre el músculo uterino humano regulando la expresión de metaloproteinasas, no parece generar problemas músculo–esqueléticos. No se encontró una asociación entre las concentraciones de relaxina y la medida de la laxitud de las articulaciones de la muñeca o con el comienzo del dolor pélvico. Por otra parte, la ecografía muestra una relación entre la amplitud de la sínfisis púbica y el dolor a ese nivel, que no se relaciona con las concentraciones séricas de
la relaxina. El embarazo puede comprometer la estabilidad propia de los huesos y de los
ligamentos, tanto de la columna como de la pelvis, lo que requiere una cierta actividad
muscular para mantener la estabilidad de las articulaciones relacionadas.
En la práctica, los intentos para disminuir el dolor bajo de la espalda y de la pelvis en
las mujeres embarazadas, incluyen típicamente la educación precoz, los consejos y los
ejercicios indicados por los fisioterapeutas. A pesar de los acuerdos en relación con las
definiciones de la inestabilidad de la pelvis, no se han identificado subgrupos fisiopato-
2
lógicos como base para tratamientos. Una forma práctica de manejo fisioterapéutico es
tratar a las mujeres que presentan similitud en los tipos de sufrimiento en forma conjunta. En Gran Bretaña, el tratamiento recomendado para el dolor originado en la sínfisis púbica, incluye la limitación de la abducción de la cadera dentro del rango que no induzca
dolor, disminuyendo otras actividades que induzcan dolor y a menudo, sugiriendo el empleo de fajas ortopédicas. Pero, en Holanda por ejemplo, se insiste en un manejo mucho
más activo, que incluye ejercicios para aumentar el rango de la abducción de la cadera y
evitar así las limitaciones funcionales.
Muchas mujeres con dolor, han sido medicadas con paracetamol o con codeína aunque sin obtener mayor alivio. Esto parecer ser bastante seguro como medicación a ser
administrada durante el embarazo, frente a los analgésicos no esteroideos, que deben
evitarse. En una revisión de la base Cochrane se encontró que la gimnasia acuática, la
acupuntura y almohadas diseñadas especialmente, son beneficiosas, habiéndose comprobado una disminución medible del dolor, tanto con la acupuntura como con la fisioterapia acuática. También se comprobó este resultado con acupuntura y ejercicios estabilizadores, en mujeres con dolores de la cintura pélvica bien definidos, a los que se agregaron fajas y ejercicios de fortalecimiento muscular. Los autores analizaron los efectos
de diversos tratamientos para subgrupos con diferentes tipos de dolor, en una escala
analógica visual. Luego del tratamiento, el dolor pélvico se redujo significativamente en
el grupo sometido a ejercicios de estabilización comparados con los controles con una
media de 9 puntos (P = 0.0312) para el dolor matinal, 13 puntos (P = 0.0245) para el dolor al atardecer, pero la disminución fue mayor aún para aquellas que fueron sometidas
además a acupuntura, con 12 puntos por la mañana y 27 al atardecer, en ambos con una
P<0.001. Los autores expresan la importancia que tiene la acupuntura y que los investigadores deben determinar los beneficios potenciales de la combinación de la acupuntura con los ejercicios de estabilización de la pelvis. (Personalmente no tuve buena experiencia con la acupuntura, pero esto puede deberse más a la inexperiencia que a la técnica en sí, porque las comunicaciones sobre sus ventajas son cada vez más frecuentes;
sí destaco el valor de las fajas especiales y los ejercicios musculares.)
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Se trata de un trabajo publicado en CURRENT OPINION IN OBSTETRICS AND GYNECOLOGY, 2005; 17: 366– 375 por un equipo italiano de la Universidad de Bari y de la Universidad Católica de Roma, dirigido por Stefano Bettocchi. De acuerdo con estos autores el cuidado de la mujer menopáusica requiere investigaciones adecuadas, debido a
las posibilidades de desarrollar diversas patologías benignas y malignas del tracto genital. El sangrado uterino es un síntoma común, que se observa en el 10 a 15% de las mujeres postmenopáusicas; en el 50% de los casos no se encuentra una causa orgánica,
mientras que en 15 a 40% el sangrado se relaciona con anomalías morfológicas del endometrio.
El sangrado uterino puede ser el primer signo clínico de un cáncer de endometrio, que
es el cáncer más común del tracto genital femenino. La incidencia de cáncer de endometrio en pacientes con hemorragias postmenopáusicas (HPM) varía entre el 4 y el 24% en
diferentes series y aunque su incidencia disminuye con la edad, la probabilidad de que el
cáncer sea la causa subyacente, aumenta desde un 9% para pacientes en la 6ª década
hasta un 60% para pacientes en la 9ª década.
Además, cuanto más frecuentes sean los episodios hemorrágicos, más probable es
que se encuentre presente una patología del endometrio. El carcinoma endometrial es 8
veces más común en mujeres con HPM, que en mujeres premenopáusicas que presentan hemorragias uterinas anormales y la hiperplasia de alto riesgo es 5 veces más común. El cáncer de endometrio es menos frecuente en mujeres con HPM que están tomando terapia hormonal de reemplazo que en las que no la toman. Estos datos señalan
la importancia de tener procedimientos de diagnóstico no invasivos para identificar los
cambios endometriales malignos así como otros procesos patológicos.
Sigue siendo un tema debatible la forma de investigar las HPM: durante muchos años
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el legrado biópsico previa dilatación del cuello y con anestesia general fue el método que
se consideró como la regla de oro. Otros métodos menos invasivos, como el Vabra o la
Pipelle, tienen una exactitud igual o peor, debido a que son procedimientos ciegos. En la
década de los 90, la ecografía transvaginal mejoró la calidad de las evaluaciones de la
morfología endometrial, en tanto que, en los últimos 10 años, la histeroscopia se convirtió
en algunos hospitales la regla de oro para evaluar la cavidad endometrial, especialmente
cuando se la podía realizar al nivel de consultorio y si se unía a una biopsia dirigida.
El empleo de la cureta de metal para la obtención de una muestra de endometrio fue
descrito por primera vez por Recamier en 1850, método que siguió siendo la principal forma de diagnóstico, hasta la introducción de la histeroscopia. El curetaje endometrial recoge material de menos de la mitad de la cavidad uterina y en algunos casos tiene una
tasa de falsos negativos superior al 20%. Se observó que la mayor parte de las lesiones
focales pasan inadvertidas: 58% de los pólipos, 50% de las hiperplasias, 60% de las hiperplasias atípicas y 11% de los cánceres, en tanto que las tasas de falsos negativos para la histeroscopia llega a tasas de 3 a 7%.
En una investigación efectuada por los autores se comprobó, al examinar los úteros
que habían sido sometidos a legrado que, después de practicada una histerectomía, el legrado había fallado en el 62.5% de los casos. La técnica tenía una sensibilidad del 46%,
una especificidad del 100% y un valor predictivo positivo del 100%, comparado con un
valor predictivo negativo del 7.1% por lo cual quedó demostrado que el legrado biópsico
es inadecuado como herramienta de diagnóstico y de terapéutica para todas las lesiones
endometriales. Se comunicó también que la Endorette/Pipelle falla en el diagnóstico de
la mayoría de los pólipos endometriales y en una gran proporción de las hiperplasias simples, aunque de acuerdo a un meta–análisis la sensibilidad para el diagnóstico del cáncer de endometrio es del 99.6% con una especificidad del 99.5%. Este estudio tuvo algunas limitaciones de acuerdo a los propios autores. En otro estudio, en el que se investigó
la Pipelle, se observó en casos de cáncer de endometrio ya diagnosticado por otros métodos, una sensibilidad del 67%.
Aunque tradicionalmente el diagnóstico del cáncer de endometrio es histológico, una
alternativa es la citología, para la que no se encontraron diferencias con la histología en
el diagnóstico con el empleo del Endopap. Sin embargo la sensibilidad total para la detección de malignidad fue sólo del 68% con un 10% de muestras inadecuadas para el diagnóstico citológico.
Para los autores es sorprendente, ante estos datos, que el legrado de endometrio previa dilatación sea contemplado aún como la regla de oro para el diagnóstico del cáncer
de endometrio, lo que probablemente se deba a que existe una demora entre el conocimiento que se basa en la evidencia y la práctica clínica.
La ecografía transvaginal ha sido evaluada en forma extensa durante los últimos 15
años como un método alternativo para identificar mujeres en situación de riesgo de lesión
endometrial, midiendo el espesor del endometrio y detectando imágenes de alteraciones
focales de la cavidad endometrial. En un meta–análisis reciente se determinó que, el valor predictivo negativo de un endometrio fino (< 4mm o < 5mm) es muy alto: luego de un
examen negativo, el riesgo de cáncer de endometrio es menor de 90% a pesar del empleo de terapia hormonal. Una variante, es la hidrosonografía, en la cual se instilan entre
5 y 10cc de suero fisiológico en la cavidad uterina antes del examen mediante un delgado catéter de alimentación de lactante. Esto permite una mejor visualización de las lesiones focales, pero es más doloroso que la ecografía transvaginal aislada debido a la posible sobre–distensión de la cavidad uterina. La sensibilidad de esta técnica llega a valores de 93–100%, pero la tasa de falsos positivos oscila entre 6 y 15% que, por otra parte, no puede discriminar con seguridad entre lesiones benignas y malignas. Sin embargo,
la ecografía transvaginal convencional sin incluir la hidrosonografía, presenta una sensibilidad del 67–78% y una especificidad del 88–100% para el diagnóstico de lesiones focales en mujeres con HPM.
Histeroscopia. El empleo de un instrumento para visualizar la cavidad uterina fue
propuesto por Pantaleoni en 1869, pero pasaron más de 100 años antes que la importancia clínica de la histeroscopia se hiciera notoria, debido al desarrollo de sistemas ópticos que hicieron posible obtener una visualización satisfactoria de la cavidad uterina.
Entre 1970 y 1980 se desarrollaron instrumentos rígidos de 5 mm de diámetro con cris-
4
tales cilíndricos ópticos de 4 mm que se insertaban en la cavidad uterina previa instilación de suero fisiológico o CO2. Para evitar el dolor de las pinzas que sostienen el cuello y la introducción del aparato y la instilación de líquido se efectuaba una anestesia local o un bloqueo paracervical.
En las mujeres postmenopáusicas los cambios atróficos son el hallazgo más frecuente hallándose un incremento significativo de la incidencia de hiperplasias complejas y de
carcinoma de endometrio. El aumento de la sensibilidad de la biopsia endometrial dirigida por la histeroscopia hizo de este método la regla de oro para la investigación en mujeres con síntomas potenciales de carcinoma de endometrio. Esto no estaba libre de problemas, algunos de ellos técnicos, como el límite de la visión y otras veces la necesidad
de dilatación del cuello con el agregado de la anestesia, que dificultaron la generalización de la técnica, teniendo en cuenta además que la histeroscopia sin biopsia no era un
método seguro.
De acuerdo con los métodos de investigación mencionados y los estudios relacionados con sus límites y ventajas, en los últimos 10 años el manejo de las HPM se basó en la
evaluación del espesor endometrial y la evaluación ecográfica que se compara con la seguridad del legrado biópsico, por lo que en los 90 se consideró a este método como la regla de oro para la detección de anomalías endometriales. Tomando como límite los 4mm
de espesor endometrial, la histeroscopia se realiza después de una histeroscopia ≥ 4mm,
probablemente porque se piensa que la histeroscopia es un procedimiento invasivo, doloroso y caro, especialmente si se compara con la ecografía, de modo que la hidrosonografía se ha propuesto como un sustituto de la histerografía diagnóstica.
Aunque muchos estudios muestran que existe una relación entre el espesor endometrial medido por ecografía transvaginal y anomalías endometrial en las mujeres postmenopáusicas, sugiriendo un aumento del riesgo de malignidad en relación directa con el
espesor endometrial, el cáncer puede encontrarse tanto en mujeres sintomáticas como
asintomáticas con un endometrio esencialmente atrófico o con áreas focales hiperplásicas, lo cual no puede detectarse por la ecografía.
En los últimos años, la histerografía en el consultorio se ha convertido en el procedimiento regla de oro para la evaluación de la cavidad endometrial, gracias a las mejoras
en la tecnología de los aparatos y de la técnica del procedimiento, lo que permite efectuarla en el consultorio sin mayores trastornos para la mujer, mostrando una excelente
capacidad en términos de diagnóstico y de seguridad quirúrgica.
El nuevo procedimiento que es más sencillo y es bien tolerado por las pacientes, podría ampliar sus indicaciones al ofrecer una mejor visualización de la cavidad uterina sin
aumentar las molestias de las pacientes en comparación con el ultrasonido. El cambio
más importante derivó de la comparación, en términos de sensibilidad y especificidad entre el ultrasonido y la histeroscopia en consultorio en sustitución del legrado biópsico u
otros procedimientos ciegos. Por consiguiente se tomó la decisión en muchos centros, de
estudiar a todas las mujeres menopáusicas (tanto sintomáticas como asintomáticas) con
ultrasonido e hísteroscopía para obtener una mejor visualización de la cavidad uterina.
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Esto puede definirse como un cambio en la estrategia, que produjo resultados muy interesantes en términos de la comprensión de la apariencia de la cavidad uterina y del valor
clínico de pequeñas patologías intracavitarias y de su tratamiento relacionado, especialmente en mujeres asintomáticas. (Algoritmo diagnóstico).
Hacia fines de la década 1990, este grupo de investigadores publicó dos estudios en
los cuales 367 mujeres menopáusicas fueron sometidas a ecografía transvaginal y a histeroscopia en consultorio. En el primero, 155 mujeres con un espesor endometrial ≥ 4
mm, sólo 26 (16.8%) presentaban HPM, mientras que la mayoría, 129 mujeres (83.2%)
eran asintomáticas. Efectuando histeroscopia en este subgrupo se descubrieron 36 pacientes (28%) con patología endocavitaria (pólipos, hiperplasia, miomas), porcentaje relativamente elevado justificado probablemente por la presencia de un aumento del espesor endometrial. La sorpresa se presentó en el segundo estudio, en el cual 199 mujeres
asintomáticas, con un espesor endometrial ≤ 4 mm, de un grupo de 212, a las que se les
efectuó histeroscopia en consultorio, 20 (10%) presentaron patología endometrial, principalmente pólipos, que fueron extirpados durante el mismo acto incluso con su tallo, de
modo que el riesgo de malignidad pudo ser estimado con confianza. De hecho, con esta
forma de proceder se encontró un adenocarcinoma focal de 3 mm que tenía un aspecto
histeroscópico perfectamente normal sin ningún signo de malignidad (5.0% de todos los
pólipos extirpados y 0.5% del total de todas las pacientes asintomáticas).
Analizando los resultados de estos y otros estudios, surge la importancia de tener un
diagnóstico correcto de todos los pólipos endometriales y de aquí el rol de la histeroscopia. En las mujeres postmenopáusicas, los pólipos endometriales son la estructura intracavitaria encontrada con mayor frecuencia y que se piensa que son un factor de riesgo
para el cáncer de endometrio debido a que pueden encontrarse en su contexto, lesiones
hiperplásicas y neoplásicas. Existe evidencia de que todas las lesiones polipoideas de la
cavidad endouterina en mujeres con HPM deben ser completamente extirpadas. El médico no puede estar seguro de que se trate de un pólipo benigno hasta que la lesión no
haya sido extirpada totalmente, porque el cáncer endometrial puede confundirse con pólipos benignos, tanto en la histeroscopia como en la hidrosonografía. El adenocarcinoma polipoideo debe distinguirse de los pólipos cancerosos (que se piensa que son raros)
porque en el primero faltan elementos benignos en la masa polipoide y no está separada
del endometrio vecino por tejido benigno en la base del pólipo. Para considerar a un pólipo como el origen primario de un carcinoma (por ejemplo un cáncer de endometrio que
nace de novo en el contexto de un pólipo) deben tenerse en cuenta dos criterios: la base del pólipo (el tallo) debe ser benigna y el epitelio que la rodea, también debe estar libre de tejido tumoral.
Los pólipos pueden volver a crecer si no se extirpan en su totalidad. En los estudios
de estos autores no se observó reproducción de los pólipos extirpados en consultorio
empleando electrodos bipolares de 5Fr mientras que, con el uso de instrumentos mecánicos se observó una recurrencia de la patología, pero en menos del 1%. El crecimiento de los pólipos puede provocar nuevas génitorragias, las que, a su vez requieren la repetición de los procedimientos. Tanto los pólipos como la hiperplasia endometrial han sido propuestos como factores de riesgo para el desarrollo del cáncer de endometrio. La
degeneración maligna de los pólipos endometriales varía en la literatura médica entre el
0.5% en 1962 y el 4.8% en 2002. En el 25% de la población femenina en general, los pólipos endometriales no dan síntomas, por lo cual el clínico debe enfrentar este tópico, porque están siendo diagnosticados cada vez más, incluso en las mujeres asintomáticas y
debido a que su potencial maligno no se conoce debidamente. Desde todo punto de vista, es deseable tener un diagnóstico correcto en el primer procedimiento invasivo y evitar
el tener que repetir tales métodos.
Los autores publicaron en 2004 un amplio estudio que involucró a 925 mujeres. A todas se les efectuó una ecografía transvaginal y una histeroscopia en consultorio sin hacer distinción sobre si eran o no sintomáticas. La atención se enfocó particularmente sobre el grupo de pacientes asintomáticas que presentaban engrosamiento endometrial negativo (≤ 4 mm = 525 mujeres) en la ecografía transvaginal. De acuerdo con los lineamientos clásicos, este grupo no hubiera sido investigado con histeroscopia. El porcentaje
de pólipos encontrado en esta sub–población fue más elevado que en la comunicación
anterior llegando desde 10% a un significativo 18.3%, en tanto que en otros subgrupos
6
no se encontraron cambios significativos. En dos casos (2.1% de los pólipos extirpados =
0.4% del total de paciente asintomáticas) la histología reveló la presencia de células endometriales malignas en el cuerpo del pólipo, en tanto el tallo se mantuvo intacto.
En este estudio se evaluó el potencial diagnóstico de la histeroscopia en una población postmenopáusica. Debido a la visualización directa de la cavidad endometrial, la histeroscopia posee una excelente seguridad para la detección de anomalías del endometrio en ambos grupos, mostrando una sensibilidad del 99% y una especificidad del 100%
en el grupo 1 (espesor endometrial ≤ 4 mm) y un 100% de sensibilidad y 99% de especificidad en el grupo 2 (espesor endometrial ≥ 4 mm). Tanto la atrofia epitelial como los pólipos endometriales, la hiperplasia y los miomas submucosos se detectaron en todos los
casos. Sólo dos casos de endometrio atrófico quístico se detectaron erróneamente como hiperplasia, confirmando la necesidad de hacer biopsias dirigidas cuando se observen anomalías endometriales.
Los autores de esta interesante comunicación concluyen que la histeroscopia y la
ecografía transvaginal pueden ser consideradas como herramientas ambulatorias complementarias que permiten una exacta evaluación del útero, discriminando entre condiciones endocavitarias normales y anormales, tanto en la mujer sintomática como en la
asintomática. La histeroscopia puede ser considerada como un método de rutina para pacientes ambulatorias que brinda resultados inmediatos con un mínimo de molestias.
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