Solicitud para Servicios Pre-escolares Regionales en las Escuelas

Solicitud para Servicios Pre-escolares Regionales en las Escuelas Públicas
Esta aplicación puede ser compartida con la división de escuela de anfitrión , las agencias asociadas y divisiones escolares en el área de servicio
para determinar opciones de servicio para sus niños. Si usted no quiere esta aplicación y/o información compartida, por favor compruebe aquí .
GENERAL
Nombre del niño/a:____________________________________________Fecha de nacimiento:______________Seguro Social #:__________________
Nombre
Nombre Segundo
Apellido(s)
Dirección: _____________________________________________________________________________________________________
Calle/ruta
Ciudad
Estado
Código postal
Si su dirección postal es diferente de su dirección donde Usted vive por favor escríbelo aquí: _______________________________________________________________
Por favor chequea una forma de verificación de residencia incluida con la aplicación:
cuenta de servicios públicos
registración de su auto/vehículo
¿A cuál escuela primaria pertenece?:_______________________________________
Números de Contactos:
Nombre de Contacto:
de celular (móvil)
de celular (móvil)
de celular (móvil)
Teléfono principal#:
Teléfono alternativa#:
Numero del contacto para emergencias #:
de trabajo
de trabajo
de trabajo
de casa
de casa
de casa
Historial Familiar:
Hace una lista de miembros de su familia que
viven con Usted en las cajitas abajo:
Fecha de
nacimiento
(mes/día/ano)
Adulto Principal:____________________
Tiene custodia legal del candidato:
si
no
Si no, Por favor explica como el niño/a esta en su
custodia:
Indica la relación del adulto
al niño/a:
Chequea el trabajo (si estas
empleado) de ahora del
adulto:
padre de nacimiento
adre casado con un/a padre
de nacimiento del niño/a
el novio/a del padre/no casado
familia de acogida(padre/s)
guardián legal
guardián que no es oficial
(legal)
Trabajo (35 horas o más)
Parte de tiempo(menos de 35
horas semanal)
Retirado o con cesibilidad
Estudiante de escuela/o
vocacional
No está trabajando ahora
Empleado de vez en cuando
pero no regularmente
Trabajo (35 horas o más)
Parte de tiempo(menos de 35
horas semanal)
Retirado o con cesibilidad
Estudiante de escuela/o
vocacional
No está trabajando ahora
Empleado de vez en cuando
pero no regularmente
padre de nacimiento
adre casado con un/a padre
de nacimiento del niño/a
el novio/a del padre/no casado
familia de acogida(padre/s)
guardián legal
guardián que no es oficial
(legal)
Adulto Secundario:__________________
Tiene custodia legal del candidato:
si
no
Si no, Por favor explica como el niño/a esta en su
custodia:
¿A cuál escuela
van o hasta
cuál grado
estudió?
Nombre:
_____________________________________
Relación al Adulto Principal:______________
El dinero que cabras del trabajo del padre/ guardián
que soporta este miembro de la casa?:
si
no
Nombre:
_____________________________________
Relación al Adulto Principal:______________
El dinero que cabras del trabajo del padre/ guardián
que soporta este miembro de la casa?:
si
no
Nombre:
_____________________________________
Relación al Adulto Principal:______________
El dinero que cabras del trabajo del padre/ guardián
que soporta este miembro de la casa?:
si
no
Nombre:
_____________________________________
Relación al Adulto Principal:______________
El dinero que cabras del trabajo del padre/ guardián
que soporta este miembro de la casa?:
si
no
SERVICIO DE SALUD
Compañía de Seguro Médico:
___Combinación Medicaid/SCHIP ___ Programa Estatal de Seguro Médico para Niños (SCHIP) ___Medicaid ___Seguro Privado ___ Seguro del Estado ___ Otro
Número de Seguro: ______________________ Número de Medicaid: __________________________
Pediatra: _______________________________ Dentista: ____________________________
NO TIENE SEGURO
DEMOGRÁFICA
Idioma principal del niño/a:
Inglés Español
Otro: __________________ Sexo del Niño/a:
El idioma Preferido del adulto principal para comunicaciones de la escuela:
Inglés
Español
Raza del Niño/a:
___Asiático ___Negro ___Isla del Pacífico
___Blanco ___Otro ___Biracial
___Indio Americano/ de Alaska
Masculino
Femenino
Otro: __________________
Grupo étnico del niño:
___ Aleutiano (AL)
___ Indio Americano (AM)
___ Asiático/Isla del Pacífico (AP)
___ Guamán (GU)
___ Centro América (CA)
___ Negro (No-Hispano BL)
___ Coreano (KO)
___ Vietnamita (VT
___ Hawaiana (HA)
___ Mejicano/Chicano (ME)
___ Cubano (CU)
___ Esquimal (ES)
___ Filipino (FI)
___ Hispano (HI)
___ Puertorriqueño (PR)
___ Chino (CH)
___ Samoano (SA)
___ Japonés (JA)
___ Otro (OT)
___ Blanco (No Hispano)
Datos de la familia: Este programa es de familias con necesidades importante que cheques todos los factores de su familia que aplican. Estos
factores determinan si su niño/a le acepta un espacio en la clase preescolar o si se pone en una lista para esperar un espacio.
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Los padres del niño/a no se casaron (en matrimonio) _____
Los padres son divorciados/separados
Niño/a no tiene contacto con uno o los dos padres
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Niño/a no vive con sus padres
Niño/a o hermanos(as) han sido desalojados de su
casa y familia
Niño/a está/estuvo bajo custodia del estado
Padres muertos (del niño/a)
Padre(s) en la cárcel (madre o padre)
Padre(s) fuera de casa: trabaja fuera de la ciudad,
está en el hospital por largo tiempo o hace servicio
militar (madre o padre)
Los dos/todos los padres/guárdanos legales no
están empleados
La familia se ha mudado más de 2 veces en un año
Preocupación de su casa: mucha gente, su casa necesita
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reparación, no tiene calentón
Familia sin hogar (no tienen una residencia permanente)
La familia necesita ayuda nutritiva
Nadie en casa tiene licencia para conducir
La familia está recibiendo servicio de WIC
No hay otro servicio de pre-kínder para este niño/a.
Dice (apliqué porque):
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Padre(s) no tiene diploma de secundaria ni GED (madre o padre)
(su país de su nacimiento o Estados Unidos)
Padres tienen poco habilidad leyendo en su propia lengua (de
nacimiento)
Familia habla poco inglés
Niño/a habla o entiende poco ingles.
Historia de abuso de alcohol o drogas por padre(s) (madre o padre)
Hay violencia en casa
Niño/a ha sido abusado (físico, sexual o emocional)
Niño/a o familia en consejería
Padre(s) adolescente al nacimiento de este niño
(madre o padre) (que tiene menos de veinte años)
Niño/a pesó menos de 5 libras al nacer
Niño/a tiene discapacidad
Hermano/a tiene discapacidad
Padre/madre tiene discapacidad
Niño/a no tiene seguro médico
Padre(s) tiene enfermedad crónica (madre o padre)
Niño/a no tiene un pedíatra o/y dentista
Niño/a tiene algún problema médica. Por favor haga una
lista de condiciones medícales/enfermedades:
Documentación de lo que gana es mandatario para servicios. (Su niño/a NO puede ser considerado para todas las formas de financiamiento si no
tienes prueba de su dinero que ganas en el trabajo.)
_____ 0 dinero: Sin los padres/guardianes cobran 0 dinero, chequea aquí y por favor envía uno de los documentos que pidamos abajo.
Carta de Declaración de “0” Ingresos
copia del regreso de impuestos más reciente
____
Dinero: Por favor haga una lista del tipo de dinero que los padre (s)/guardianes legales reciben y chequean los documentos que Usted
está enviando para la documentación de cada uno.
Impuestos
W-2
Colilla del cheque
Carta de Seguro Social
Notificación de
compensación de desempleo
Nombre del padre/guardianes legales
que están recibiendo dinero del trabajo
TANF Notificación
Lugar donde trabaja/
tipo de ingreso
orden judicial de apoyo de
niño
Cualquier otro documento
que pruebe la cantidad de salario
que usted recibe.
Carta de su jefe
Salario Suplementario del
Seguro (SSI)
¿Cómo cada cuánto recibe ingreso?
Cantidad ANTES de
impuesto
De hora
semanal mensual
Dos veces al mes
de ano Cada dos semanas cuatro veces al ano
De hora
semanal mensual
Dos veces al mes
de ano Cada dos semanas cuatro veces al ano
¿Ha sido alguna vez el niño/a referido o evaluado por las escuelas u otra agencia para recibir Educación Especial, terapia del habla, educación infantil, o
servicios pre-escolares? _____ ¿Cuándo? ______ ¿Dónde? ________ Resultado: ___________________________
¿Tiene este niño/a un Plan Educativo Individualizado (IEP) o está recibiendo servicios por el diagnóstico de arriba? ___________________
¿Está usted preocupado/a por la salud, el desarrollo, el habla, o el comportamiento de su hijo/a en este momento?
Sí
No
Si sí, ¿por qué?__________________________________________________________________________________________________
¿Su niño/a asiste actualmente un programa de guardería o preescolar?
Sí
No En caso afirmativo, ¿cuál es el nombre del
programa?___________________
¿Su familia está recibiendo cuidado infantil financiado por DSS?
Sí
No En caso afirmativo, ¿quién es su asistente social? ___________________
¿Quién le recomendó al programa de pre-kínder en las escuelas? _______________________________________________________________________
Por favor haga una lista en papel separado, las razones adicionales que Usted quiere que nosotros consideremos para avisar un espacio a su niño/a en la
escuela preescolar.
Gracias por tomar su tiempo en llenar esta solicitud
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Aprobado 2/4/14
Firma de padre/madre/encargado
Fecha
Si esta solicitud ha sido llenada por otra persona que no sea padre o encargado, por favor llene su información abajo en caso que tengamos alguna pregunta o por si
necesitamos más información. Esto es muy necesario especialmente si los padres hablan otro idioma que no sea inglés.
Mande la solicitud a:
Regional School –Based Preschool Network
Wayne Hill Preschool
937 Fir Street
Waynesboro, Virginia 22980
Teléfono: 540-946-4626
Fax: 540-946-4643