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Nestlé Nutrition Institute Workshop Series
Pediatric Program Volume 68
Nutrición precoz:
impacto sobre la
salud a corto y a
largo plazo
Washington, DC, 17 a 21 de Octubre de 2010
Coordinadores:
Hans van Goudoever, Amsterdam
Stefano Guandalini, Chicago, IL
Ron Kleinman, Boston, MA
Tabla de materias
iv
Prefacio
1
Estudios de experimentación animal de los efectos
de la nutrición precoz sobre la salud a largo plazo
Jane E. Harding, Anne L. Jaquiery, Carlos E. Hernández,
Mark H. Oliver, José G.B. Derraik y Frank H. Bloomfield
5
Calidad de los lípidos alimentarios y consecuencias a
largo plazo
Elizabeth M. Novak, Bernd O. Keller y Sheila M. Innis
9
Cómo las proteínas mejoran el desarrollo de los recién
nacidos prematuros
W.E. Corpeleijn, C.H. van den Akker, J.A. Roelants y
J.B. van Goudoever
13 Conocimientos y desconocimientos de los bancos
de leche materna
Karen Simmer
15 Efectos a corto y a largo plazo de los probióticos
administrados en una etapa temprana de la vida
Hania Szajewska
19 Nuevos datos del estudio de 2008 sobre la alimentación
de lactantes y niños de corta edad
Anna Maria Siega-Riz
21 Prácticas de destete en otras partes del mundo: situación
en la India
K.N. Agarwal
25 Prácticas de destete en otras partes del mundo: situación
en Rusia
Alexander K. Baturin
ii
26 Deficiencias de micronutrientes y efecto de los
suplementos para su corrección
Stanley Zlotkin
29 Alergia alimentaria y alimentación complementaria
Wayne G. Shreffler y Marcella Radano
32 Alimentación precoz: establecimiento del escenario para
unos hábitos alimentarios saludables
Julie A. Mennella y Alison K. Ventura
37 Alimentación precoz y aparición de alergias alimentarias
Gideon Lack y Martin Penagos
38 Aprendiendo a preferir lo familiar en entornos
obesogénicos
Leann L. Birch y Stephanie Anzman-Frasca
41 Alimentación precoz y su impacto sobre la aparición
de la celiaquía
Alessio Fasano y Carlo Catassi
44 Alimentación infantil y desarrollo posterior de
tejido adiposo
Nicolas Stettler
47 Nutrición en los primeros meses de vida y desarrollo
óseo en los niños
Graeme Jones
50 Transmisión de señales del IGF-1 y efectos sobre la
longevidad
Martin Holzenberger
53 Lista de ponents
iii
Prefacio
El 68 Seminario del Nestlé Nutrition Institute fue dedicado a un
ámbito de investigación que reúne un número significativo de intereses en el escenario científico: La nutrición precoz y su impacto sobre
la salud a corto y a largo plazo. Sólo recientemente la Sociedad Internacional para los Orígenes del Desarrollo de la Salud y la Enfermedad ha publicado un trabajo en el que se refleja su posición sobre la
importancia de la nutrición en el transcurso de los 1.000 primeros días
[World Nutr 2011;2:195–205].
Las pruebas científicas, procedentes de datos de experimentación animal y estudios en humanos que demuestran los efectos de
la nutrición precoz sobre la salud posterior, fueron presentadas por
un grupo de prestigiosos expertos en ese ámbito y discutidas por un
público internacional de destacados profesionales de la salud. Los
temas cubiertos consistieron desde la nutrición de los lactantes prematuros, incluyendo sugerencias sobre cómo mejorar su desenlace
a corto plazo por abstenerse de abarcar la salud a largo plazo, hasta
una evaluación de los hábitos alimentarios actuales de los niños que
dan sus primeros pasos en diferentes partes del mundo. Ambas problemáticas, la sobrealimentación y la subalimentación con la malnutrición asociada, fueron discutidas con respecto a su desenlace a largo
plazo. Ambas pesan por igual en su carga sobre la salud pública.
Este excelente programa científico fue compilado por los tres presidentes, el Prof. Hans van Goudoever, el Prof. Stefano Guandalini y el Prof.
Ron Kleinman, a quienes testimoniamos nuestro especial agradecimiento.
Los tres gozan de un merecido prestigio en el ámbito de la nutrición.
Testimoniamos también nuestro especial agradecimiento a Linda
Hsieh y su equipo de EE.UU. por su excelente organización y hospitalidad en Washington.
Prof. Ferdinand Haschke, MD, PhD
Presidente
Nestlé Nutrition Institute
Vevey, Suiza
iv
Dr. Petra Klassen, PhD
Asesora Científica
Nestlé Nutrition Institute
Vevey, Suiza
Estudios de experimentación animal
de los efectos de la nutrición precoz
sobre la salud a largo plazo
Jane E. Harding, Anne L. Jaquiery, Carlos E.
Hernández, Mark H. Oliver, José G.B. Derraik y
Frank H. Bloomfield
En estudios epidemiológicos realizados durante los últimos 20
años se ha demostrado que el bajo peso al nacer se asocia a un mayor
riesgo de diversas enfermedades crónicas corrientes del adulto [1].
Dado que la subnutrición materna es una causa confirmada del peso
al nacer reducido, se planteó la hipótesis de que la subnutrición antes
del parto daría lugar a cambios permanentes en el crecimiento y el
desarrollo, incrementando de este modo el riesgo de una enfermedad
posterior. En consecuencia, la nutrición prenatal proporcionó el probable vínculo entre el peso al nacer reducido y las consecuencias sobre
la salud en etapas posteriores [1]. Numerosos estudios de experimentación animal han respaldado las observaciones en humanos, demostrando que los cambios en la nutrición al comienzo de la vida pueden,
de hecho, dar lugar a una alteración del crecimiento y el desarrollo,
así como a consecuencias sobre la salud a largo plazo. No obstante,
también han demostrado que las causas son más complejas de lo que
se había considerado inicialmente.
En estudios de experimentación animal se demostró la importante distinción entre nutrición materna, nutrición fetal y crecimiento
fetal. El feto crece al final de una larga línea de suministro, que abarca
no sólo la nutrición materna sino también las circulaciones sanguíneas
uterina y umbilical, así como el transporte y el metabolismo placentarios [2]. La interferencia en alguna fase de esta línea de suministro produce habitualmente un retraso del crecimiento, dado que la
nutrición fetal es el regulador clave del crecimiento fetal. No obstante,
la consecuencia de cambios en la nutrición materna no es siempre la
alteración del crecimiento fetal y puede afectar a la salud de la descendencia independientemente del tamaño en el nacimiento.
1
Los macronutrientes de la alimentación materna son determinantes importantes del crecimiento y el desarrollo de la descendencia.
En numerosos estudios de experimentación animal se demuestra que
la restricción de proteínas en la madre produce efectos nocivos sobre
la salud de la descendencia [3]. No obstante, el equilibrio de los macronutrientes, incluyendo la calidad y la cantidad de grasa alimentaria,
puede afectar también. Se produce también una interacción entre
las alimentaciones prenatal y postnatal. Los efectos negativos de la
restricción materna de proteínas se intensifican con una alimentación
postnatal rica en grasas, mientras que algunos de los efectos adversos
de una alimentación materna rica en grasas mejoran si se mantiene
esta alimentación después del parto [3]. Existen también varios ejemplos de micronutrientes específicos en la alimentación materna que
influyen sobre la fisiología de la descendencia y entre los cuales destacan los minerales (por ejemplo, hierro, calcio y zinc) y aminoácidos
específicos, como la taurina y la glicina.
Es importante puntualizar que los efectos de la subnutrición en
el útero pueden variar en función de la cronología, la gravedad y la
duración de la perturbación nutricional [3]. En numerosos estudios,
realizados particularmente en ovinos, se ha destacado la importancia
de la nutrición durante el periodo periconcepcional. La subnutrición
periconcepcional leve altera la trayectoria, el metabolismo y la endocrinología del crecimiento fetal en la última etapa de la gestación [3], y
algunos de estos cambios persisten después del nacimiento con implicaciones para la salud a largo plazo. Por ejemplo, la aceleración de la
maduración pancreática en el feto después de una subnutrición periconcepcional se asocia a un deterioro de la tolerancia a la glucosa en
la edad adulta [4]. Análogamente, la aceleración de la maduración del
eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal en el feto [2] se asocia a la
supresión de la actividad de este eje después del nacimiento, que es
específica del sexo y llega a ser más notable a medida que aumenta la
edad (Fig.1).
Los mecanismos que subyacen a estos efectos observados de la
nutrición precoz sobre la salud a largo plazo son complejos. Entre
ellos destacan no sólo la alteración del crecimiento y el desarrollo de
órganos específicos, como el riñón y el páncreas, sino también la alteración de la función placentaria y la exposición a medios metabólicos y
endocrinos alterados en el útero. Por ejemplo, la subnutrición periconcepcional en ovinos previene el desarrollo de la resistencia fisiológica
normal a la insulina en el embarazo, que a su vez está relacionada
con el crecimiento fetal (Fig. 2). Análogamente, la nutrición materna
influye sobre el entorno glucocorticoideo en el cual se desarrollan el
embrión y el feto, y los efectos subsiguientes sobre el eje hipotalámico2
AUC de cortisol (ng·ml·min–1)
3.000
*
*
2.500
*
2.000
1.500
1.000
500
0
Macho Hembra Macho Hembra Macho Hembra
4 meses
10 meses
18 meses
Fig. 1. Respuesta del cortisol a una exposición a AVP + HLC en ovinos
machos y hembras a los 4, 10 y 18 meses de edad. Las barras grises representan la descendencia de ovejas hembras malnutridas en la fase periconcepcional y las barras negras, a la descendencia de ovejas hembras que reciben una
nutrición normal. *p < 0,05 para el efecto nutricional. AVP: hormona argininavasopresina; HLC: hormona liberadora de corticotropina; AUC: área bajo la
curva.
Si glucosa
(mg·l·µU–1·kg–1·min–1)
10
8
**
6
4
2
0
a
*
No
Embarazadas
No
Embarazadas
embarazadas
embarazadas
Nutridas
Malnutridas
1,0
b
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
Velocidad de crecimiento (mm/día)
Fig. 2. a Sensibilidad a la insulina (Si glucosa) en la mitad de la gestación (65 días) en ovejas hembras embarazadas, nutridas y subnutridas en la
fase periconcepcional (*p < 0,05, **p < 0,01). b Relación entre la sensibilidad
materna a la insulina en la mitad de la gestación y el crecimiento fetal en la
última fase de la gestación.
3
hipofisario-suprarrenal en la descendencia pueden explicar muchos de
los efectos más tardíos sobre la salud del adulto [2, 3]. Los estudios de
experimentación animal han contribuido de forma importante a nuestro conocimiento de cómo la calidad y la cantidad nutricionales al
comienzo de la vida son cruciales para determinar el crecimiento, el
desarrollo y el riesgo de enfermedades en las etapas posteriores de de
la vida.
Bibliografía
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Calidad de los lípidos alimentarios y
consecuencias a largo plazo
Elizabet h M. Novak, Bernd O. Keller y
Sheila M. Innis
Las cantidades y los tipos de ácidos grasos ␻-3 y ␻-6 en la alimentación representan uno de los aspectos más importantes de la calidad
de los lípidos alimentarios iniciales que influyen sobre el desarrollo
precoz, con efectos potenciales también a largo plazo. Los ácidos grasos ␻-3 y ␻-6 son necesarios en la alimentación debido a la ausencia
de las desaturasas capaces de formar estos dobles enlaces. El ácido
linoleico (C18:2␻-6, AL) y el ácido ␣-linolénico (C18:3␻-3, AAL) se encuentran principalmente en los aceites vegetales, mientras que el ácido
araquidónico (C20:4␻-6, ARA), el ácido eicosapentaenoico (C20:5␻-3, EPA)
y el ácido docosahexaenoico (C22:6␻-3, DHA) de cadena más larga se
hallan en los lípidos de los tejidos animales (Fig. 1). La ingestión alimentaria materna de los ácidos grasos ␻-3 y ␻-6 en la gestación y la
lactancia es la variable más importante que determina las cantidades y
los tipos de los ácidos grasos ␻-3 y ␻-6 transferidos a través de la placenta, secretados en la leche materna y acumulados en los tejidos de
los lactantes en fase de desarrollo [1]. No obstante, el tipo y la cantidad
de los diferentes ácidos grasos ␻-3 y ␻-6 necesarios en el desarrollo
no se conocen todavía a ciencia cierta y el conocimiento de las necesidades es complicado por los grandes cambios experimentados en el
suministro alimentario de los ácidos grasos ␻-3 y ␻-6 en los últimos
años y las grandes diferencias en la ingesta dentro y entre poblaciones
diferentes.
Una cuestión primordial es si las ingestas elevadas de AL, características de las dietas occidentales, interfieren con la capacidad
para formar y acumular ácidos grasos ␻-3 de cadena larga. Aunque en
los cochinillos, una dieta a base de leche para lactantes con un 1,2%
de la energía procedente del AL y un 1,1% de la energía procedente del
AAL dio lugar a niveles elevados de DHA en el cerebro, esto no ocurrió
cuando el AL proporcionaba un 10% de la energía, tal como es habitual
en la leche materna y las leches para lactantes modernas (Fig. 2) [2].
5
Lípidos vegetales y
animales
(incluyendo leche)
␣-linolénico
C18:3␻-3
linoleico
C18:2␻-6
Lípidos vegetales
y animales
(incluyendo leche)
⌬6 desaturasa
elongasa
dihomo-γ -linolénico
C20:3␻-6
⌬5 desaturasa
Lípidos
animales,
principalmente
huevos, aves y
carnes pero
también
pescado y
leche.
Eicosapentaenoico
C20:5␻-3
Araquidónico
C20:4␻-6
Elongasa
C22:5␻-3
C22:4␻-6
Lípidos
animales,
principalmente
pescado, pero
también
huevos, aves,
carnes y leche
materna en
función de la
dieta.
Elongasa
C24:4␻-6
C24:5␻-3
⌬6 desaturasa
C24:5␻-6
C24:6␻-3
␤-oxidación parcial
Docosapentaenoico
C22:5␻-6
Docosahexaenoico
C22:6␻-3
Lípidos
animales,
principalmente
pescado, pero
también
huevos, aves,
carnes y leche
materna en
función de la
dieta.
Fig. 1. Esquema de las fases principales de la desaturación y la elongación de los ácidos grasos esenciales con las fuentes alimentarias de ácidos
grasos ␻-6 y ␻-3.
6
AL/AAL equilibrados
25
Deficiencia de ␻-3
AL elevado
Suplemento de DHA + ARA
g/100 g ácidos grasos
20
15
10
5
0
Cerebro
Hígado
Corazón
Fig. 2. DHA en fosfoglicérido de etanolamina en el cerebro, el hígado y
el corazón de cochinillos alimentados con leche para lactantes con, en porcentaje de la energía alimentaria, 1,2% de AL, 1,1% de AAL (AL/AAL equilibrados);
1,2% de AL, <0,1% de AAL (deficiencia de ␻-3); 10,7% de AL, 1,1% de AAL (AL
elevado); 10,7% de AL, 1,1% de AAL, 0,3% de DHA, 0,3% de ARA (suplemento de
DHA y ARA).
No obstante, pequeñas cantidades de DHA, que representan el 0,3%
de la energía, se incorporaban fácilmente al cerebro, demostrando la
necesidad de DHA preformado en la dieta moderna rica en AL.
En estudios recientes se está empezando a suscitar la cuestión de
si un suministro bajo de ácidos grasos ␻-3 y un suministro elevado de
ácidos grasos ␻-6 durante el desarrollo inicial se asocia a características posteriores del síndrome metabólico, como dislipidemia, resistencia a la insulina e hiperfagia. Los ácidos grasos ␻-3 y ␻-6 desempeñan
papeles importantes en los lípidos de membrana, en la regulación de la
expresión de los genes y en la comunicación intercelular e intracelular y, a través de estas funciones, producen efectos potentes sobre la
integración del metabolismo de los sustratos energéticos [1]. Durante
el desarrollo inicial, las hormonas y los metabolitos clave actúan como
impulsos importantes que regulan el desarrollo del circuito de alimentación hipotalámico y el metabolismo de sustratos energéticos periféricos. Mathai y cols. [3] demostraron que la deficiencia materna de
ácidos grasos ␻-3 en la gestación y la lactancia daban lugar a cambios
a largo plazo en la percepción del apetito regulador de glucosa en la
descendencia adulta. En estudios proteómicos recientes hallamos un
7
aumento de la proteína 14-3-3 ␨/␦ en los ácidos grasos ␻-3 del cerebro embrionario y neonatal; esta proteína es un conocido efector de la
insulina, que a su vez desempeña un papel en el desarrollo de neuronas
en el hipotálamo implicadas en el comportamiento alimentario.
En el hígado, los ácidos grasos regulan la expresión de genes
lipógenos, lipolíticos y glucolíticos clave [4]. En estudios recientes
demostramos que niveles más elevados de EPA y DHA en el hígado
neonatal se asociaban a la alteración de la expresión de proteínas y
genes de enzimas que regulan, no sólo el metabolismo de los ácidos
grasos y la glucosa, sino también el metabolismo de los aminoácidos
[5]. Nuestros resultados indican que los ácidos grasos ␻-3 son importantes en la transición metabólica en el nacimiento para facilitar el
procesamiento de la dieta láctea rica en grasa, conservando la glucosa
para funciones esenciales, ahorrando proteína procedente de la oxidación e impidiendo la lipotoxicidad por incremento de la oxidación
de los ácidos grasos. Debe prestarse atención adicional a la posibilidad
de que los ácidos grasos ␻-3 y ␻-6 en el comienzo de la vida produzcan
efectos que se extienden, más allá de sus funciones en el desarrollo
neural y visual, a funciones complejas en el metabolismo energético,
con implicaciones para la propensión al síndrome metabólico.
Los valores son medias ± error estándar de 5–7 cochinillos/dieta.
Las barras con sobreescritos diferentes son significativamente diferentes por ANOVA con la prueba de Tukey para el análisis posterior, p
< 0,05.
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Cómo las proteínas mejoran el
desarrollo de los recién nacidos
prematuros
W.E. Corpeleijn, C.H. van den Akker, J.A. Roelants y
J.B. van Goudoever
Los aminoácidos y las proteínas desempeñan un papel básico
durante el crecimiento y el desarrollo. Además de actuar como bloques
estructurales durante la síntesis tisular, los aminoácidos o las proteínas actúan específicamente mediante regulación por incremento de los
sistemas defensivos o estimulando lugares clave en las vías metabólicas. Después de un nacimiento prematuro, el neonatólogo es responsable del suministro de la cantidad y la calidad correctas de nutrientes
al recién nacido. Cada vez es mayor el reconocimiento de que los aminoácidos en la fase postnatal inmediata ejercen una influencia tanto a
corto como a largo plazo sobre el lactante en fase de desarrollo. A
corto plazo, la consecuencia de la subnutrición o la malnutrición es
un aumento de la vulnerabilidad a enfermedades infecciosas [1], una
mayor propensión a lesiones pulmonares causadas por el deterioro de
la reparación tisular y la debilidad muscular [2] y una disminución de
la maduración del intestino [3–4] o el cerebro [5]. Las causas de un
aporte de nutrientes insuficiente abarcan el temor de la intolerancia
de la nutrición parenteral y enteral. Asimismo, se limita la ingestión
de líquidos para minimizar complicaciones como el ductus arterioso
permeable y la neumopatía crónica. En tercer lugar, las enfermedades
neonatales agudas, como la sepsis y la enterocolitis necrosante, así
como los trastornos metabólicos, como la hipertriacilglicerolemia o la
insuficiencia renal crónica grave, son consecuencias de una administración reducida de nutrientes.
Después del nacimiento prematuro, el intestino no es capaz de tolerar las grandes cantidades de sustratos que son necesarias para asegurar el desarrollo óptimo. En consecuencia, debe administrarse a los
lactantes por vía parenteral cantidades suficientes de aminoácidos en
combinación con la cantidad apropiada de energía. Se ha demostrado
9
que la administración de aminoácidos a partir del nacimiento es bien
tolerada por los lactantes prematuros. Invierte un balance nitrogenado
negativo hacia un estado anabólico e incrementa las concentraciones
plasmáticas de aminoácidos hacia los márgenes de referencia hallados en fetos o recién nacidos sanos [6–8]. Las posibles vías implicadas, distintas de las que proporcionan el estado anabólico, incluyen la
reducción del estrés oxidativo mediante la regulación de los niveles
de síntesis de glutatión [9]. Además, el aumento de los niveles de síntesis de, por ejemplo, albúmina, tras la administración de aminoácidos, puede ser responsable de una mayor capacidad de transporte y
fijación, con reducción de los niveles potencialmente tóxicos de bilirrubina libre o de medicamentos [10]. Stephens y cols. [11] hallaron que
en lactantes con muy bajo peso al nacer, tras el ajuste de las variables
de confusión relacionadas con las enfermedades, un incremento de 1
g/kg al día de la ingesta de proteínas durante la primera semana de
vida se asociaba a un aumento de 8,2 puntos del índice de desarrollo
mental a los 18 meses de edad. No obstante, los estudios en lactantes
con edad gestacional menor que 26 semanas son muy escasos y deben
ser tomados con cierta cautela si la proteína se administra a dosis
elevadas.
Sin embargo, la nutrición parenteral total en sì misma se asocia a
complicaciones como sepsis y colestasis. En consecuencia, es necesario conseduir que el intestino llegue lo antes posible a un estado que
permita la administración de nutrientes en cantidades elevadas por
vía enteral. Es sabido que los lactantes prematuros alimentados con la
leche de sus propias madres toleran la alimentación enteral total más
precozmente en comparación con los alimentados con leches para lactantes [12]. Se cree que las proteínas biológicamente activas, presentes
en la leche materna pero no en la leche para lactantes, como la IGF-1,
IGF-2 y EGF, estimulan la maduración del intestino prematuro [13].
No obstante, también otras proteínas de la leche materna producen un
efecto biológico antes de ser digeridas y absorbidas como aminoácidos. Por ejemplo, pueden contribuir a la absorción de nutrientes (por
ejemplo, la lipasa estimulada por las sales biliares) y proporcionan
protección frente a agentes patógenos (por ejemplo, las inmunoglobulinas). En general, la leche materna no contiene proteínas y energía
suficientes para satisfacer las elevadas demandas del lactante con
peso muy bajo al nacer. En consecuencia, se añaden suplementos de
multinutrientes con un contenido adicional de proteínas e hidratos de
carbono así como de vitaminas y sales minerales. No obstante, conviene tener en cuenta que enriqueciendo la leche materna de este modo
se introduce en la dieta del lactante una fuente de proteínas procedente de la leche de vaca. Basándose en la observación de que aparece
10
una mayor incidencia de enterocolitis necrosante en los lactantes alimentados con leche para lactantes, puede plantearse la hipótesis de
que esto no es debido a los efectos protectores de la leche materna
sino más bien a un efecto sensibilizante o disgregador de la proteína de
la leche de vaca [14]. Es preciso confirmar, en extensos ensayos aleatorios, si una dieta basada completamente en leche materna (proteínas) ofrece ventajas sobre una dieta basada parcialmente en proteínas
de leche de vaca.
Los lactantes prematuros nacen en un momento en el que, en el
útero, se caracteriza por el rápido crecimiento del cerebro y del cuerpo.
A través del cordón umbilical se suministran continuamente grandes
cantidades de aminoácidos y otros nutrientes necesarios para obtener
este crecimiento rápido. En el nacimiento, este suministro de nutrientes cesa y cuando el suministro de nutrientes no se restablece de
manera adecuada, inmediatamente después del nacimiento, el recién
nacido adquiere un estado de malnutrición y se dificulta su desarrollo.
La evidencia señala que cuando un organismo adquiere un estado de
malnutrición durante la vida fetal o en los primeros meses de vida, se
prevé que reciba un bajo suministro de nutrientes en las etapas posteriores debido a un ajuste de las hormonas y del metabolismo. Este
entorno induce una mayor propensión del individuo a enfermedades
tales como la diabetes y el síndrome metabólico en las etapas posteriores de la vida. En consecuencia, una nutrición adecuada en los primeros meses de vida se puede considerar una medida preventiva frente
a las enfermedades que se inician en la edad adulta.
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Conocimientos y desconocimientos
de los bancos de leche materna
Karen Simmer
La alimentación con la leche materna se asocia a menos infección,
menos obesidad y más inteligencia cuando se compara con la alimentación con las leches para lactantes. Los beneficios de la leche materna
para los lactantes prematuros están relacionados con su composición
única, especialmente las proteínas (componentes nutricionales inmunomoduladores), los lípidos (AGPI-CL) y los probióticos. Aunque la
leche de la propia madre es la preferida, la alternativa de utilizar leche
materna de donantes como alternativa a las leches para lactantes es
una contribución importante a la nutrición y a la protección de los lactantes prematuros frente a las infecciones. En revisiones sistemáticas
se deja entrever un menor riesgo de enterocolitis necrosante con la
leche materna pasteurizada del banco de leche frente a la leche para
lactantes. No obstante, la leche materna tiene que estar enriquecida
para los lactantes muy prematuros con objeto de obtener un crecimiento próximo al de los niveles conseguidos en el útero. Datos
recientes dan a entender que los suplementos producidos a partir de la
leche materna frente a la leche de vaca pueden reducir adicionalmente
la enterocolitis necrosante.
Los bancos de leche materna (BLM) tienen que conllevar un
sistema de gestión del riesgo para mantener un producto seguro,
especialmente teniendo en cuenta que muchos operan en un entorno
no regulado. Para garantizar la seguridad, el BLM de Australia se ha
comprometido a satisfacer las normas apropiadas, recomendadas en
el Código de Buenas Prácticas de Fabricación (sangre y tejidos), y los
modelos de gestión del riesgo durante el procesamiento, según los
requisitos del método HACCP (Análisis de los riesgos en los puntos
críticos de control). Existe el propósito de reevaluar continuamente
la identificación sistemática de los donantes y las normas de calidad.
Esto será más eficaz si se desarrollan redes potentes de BLM con laboratorios de referencia regionales para alentar el cumplimiento de las
normas de seguridad. Es más probable que se obtengan los objetivos
13
de rentabilidad si los BLM se asocian a grandes unidades de cuidados
intensivos neonatales.
Es imprescindible la investigación y el desarrollo adicionales para
tratar la leche de la donante con el objeto de conservar totalmente
su bioactividad. La pasteurización estándar destruye entre el 30 y el
60% de la IgA, lactoferrina y lisozima, e inactiva la lipasa estimulada
por las sales biliares. La mejora de la tecnología basada en métodos
tales como los ultrasonidos térmicos o la radiación ultravioleta puede
proporcionar protección frente a la transmisión de las enfermedades
y conservar totalmente, al mismo tiempo, la bioactividad de la leche
materna de las donantes. Las redes de los BLM facilitarán la recogida
de datos para el perfeccionamiento de los procedimientos de los BLM,
lo cual debe traducirse en una mejora de los resultados en los lactantes
prematuros y en los lactantes enfermos.
14
Efectos a corto y a largo plazo de los
probióticos administrados en una
etapa temprana de la vida
Hania Szajewska
Introducción
Entre los problemas relacionados con la administración precoz
de los probióticos destacan la cronología, es decir, la administración
comienza a menudo durante la etapa temprana de la vida, en ocasiones en el momento del nacimiento, cuando la microbiota intestinal
no se ha establecido por completo, y la duración, es decir, la administración diaria de estos productos se efectúa frecuentemente durante
un período prolongado (varias semanas o meses). En el caso de lactantes que no son amamantados, el aporte puede ser en forma de leche
para lactantes, que podría ser la única fuente de alimentación de un
lactante durante un período prolongado. Por último, el hecho de que
se observen efectos beneficiosos, así como algunos efectos nocivos,
años después de la administración de probióticos durante los primeros meses de vida suscita el temor de que también puedan aparecer
otros efectos a largo plazo en las etapas posteriores de la vida.
Probióticos para lactantes prematuros
Se desconocen las posibles consecuencias para la salud de pautas anormales de colonización intestinal en lactantes prematuros. No
obstante, se ha especulado que pueden contribuir a incrementar la
propensión de infecciones y la patogenia de enterocolitis necrosante
(ECN).
En un cierto número de revisiones sistemáticas, con o sin
metaanálisis, se han revisado datos sobre los efectos de la administración enteral de probióticos sobre los riesgos de ECN y la mortalidad en lactantes prematuros. Entre estos datos, el más reciente es el
metaanálisis actualizado por Deshpande y cols. [1] (fecha de búsqueda:
marzo de 2009), en el que identificaron 11 ensayos controlados y
15
Tabla 1. Argumentos a favor y en contra de la agrupación de datos de
probióticos diferentes
Argumentos a favor
Argumentos en contra
•
Permite uno solo para:
•
Incrementar el tamaño y la
potencia de la muestra.
•
•
Establecer si existen datos
sobre algún efecto.
•
Determinar la dirección del
efecto.
•
Determinar el nivel del efecto (y
el IC del 95% en torno al efecto).
•
Evaluar la coherencia del efecto
en todos los estudios.
•
•
Identificar el probiótico o
probióticos más prometedores
y decidir si está justificada la
investigación adicional de estos
probióticos.
El aporte complementario de
probióticos no es una intervención
homogénea.
La agrupación de datos de
diferentes géneros, especies, cepas
y dosis de probióticos obtenidos
en poblaciones diferentes,
presumiblemente con variaciones
en su microbiota intestinal nativa,
puede producir conclusiones
equívocas.
El riesgo estriba en que
los resultados podrían ser
extrapolados erróneamente a otros
probióticos o a otros grupos de
pacientes.
aleatorios en 2.176 lactantes prematuros. En comparación con el
grupo control, aunque los recién nacidos prematuros del grupo de los
probióticos presentaban menos riesgos de ECN y menos mortalidad
por todas las causas, no se detectaron diferencias entre los grupos en
cuanto al riesgo de sepsis. El problema principal con respecto a este
metaanálisis, lo mismo que con otros muchos metaanálisis en el ámbito de los probióticos, es si resulta apropiado agrupar datos de microorganismos diferentes.
En la Tabla 1 se presentan argumentos a favor y en contra de la agrupación de datos de probióticos diferentes. ¿Alteraría este metaanálisis
nuestros procedimientos? Recientemente, el Comité de Nutrición de
la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición
Pediátricas (ESPGHAN) llegó a la conclusión de que los datos actualmente disponibles no permiten recomendar el empleo sistemático de
probióticos como aportes alimentarios complementarios en lactantes
prematuros para prevenir la ECN. El Comité también recomendó que
cada cepa probiótica y sus posibles combinaciones necesitan ser estudiadas por separado para cada producto [2]. En entornos en los que la
incidencia de ECN es elevada, se puede considerar el uso de probióticos, individuales o en combinación. No obstante, deben adoptarse precauciones para seleccionar aquellos que hayan sido mejor estudiados,
con el mayor efecto a una cantidad determinada y tengan las mejores
características de seguridad [3].
16
Probióticos en las leches para lactantes
Recientemente, el Comité de Nutrición de la ESPGHAN revisó
sistemáticamente los datos publicados en relación con la seguridad y
los efectos sobre la salud de la administración de leches para lactantes
con aportes complementarios de probióticos [4]. El Comité llegó a la
conclusión de que los datos científicos disponibles permiten suponer
que la administración de leches para lactantes con aportes complementarios de probióticos en lactantes sanos es segura con respecto
al crecimiento y a los efectos adversos. La administración de leches
para lactantes o leches de continuación enriquecidas con probióticos
puede asociarse a ciertos beneficios clínicos, como la reducción del
riesgo de infecciones gastrointestinales inespecíficas, la reducción
del riesgo derivado del uso de antibióticos y la menor frecuencia de
cólicos y/o irritabilidad. No obstante, los estudios disponibles varían
en cuanto a la calidad metodológica, los probióticos concretos estudiados, la duración de las intervenciones y las dosis administradas.
El Comité consideró que seguía existiendo demasiada incertidumbre para poder extraer conclusiones confiables a partir de los datos
disponibles. En general, existe una falta de datos sobre los efectos a
largo plazo de la administración de leches para lactantes enriquecidas
con probióticos.
Conclusiones
El concepto de manejo de la microbiota intestinal a través de la
administración de probióticos durante los primeros meses de la vida,
con el objeto de reducir el riesgo de enfermedades y prevenirlas o
tratarlas incluyendo aquellas que se manifiestan en las etapas posteriores, es atractivo. No obstante, es necesario adoptar un enfoque precavido y evaluar minuciosamente las consecuencias a largo plazo de
una administración de esta índole. Actualmente, todavía es mayor el
número de preguntas que de respuestas. Se prevé un progreso rápido
en este ámbito de investigación.
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Nuevos datos del estudio de 2008
sobre la alimentación de lactantes y
niños de corta edad
Anna Maria Siega-Riz
Se dispone de una información limitada a partir de extensas
muestras nacionales en EE.UU. que puedan contribuir a nuestro conocimiento de las conductas parentales que conducen potencialmente a
la obesidad infantil precoz. El propósito de este trabajo es describir las
prácticas alimentarias de lactantes en los casos de lactancia materna y
en los casos de utilización de leches para lactantes, así como la introducción de la alimentación complementaria en loa lactantes y niños
de corta edad (edades comprendidas entre 0 y 24 meses) y describir
las pautas de consumo de grupos de alimentos en estos lactantes y
niños pequeños (entre 0 y 48 meses) que participaron en el Estudio de
alimentación de lactantes y niños de corta edad de 2008 (FITS, Feeding Infants and Toddlers Study en inglés). El FITS de 2008 es una
encuesta transversal de una muestra nacional de niños de EE.UU.; en
este análisis se incluyó a 3.273 niños. Los resultados indican una mayor
duración de la lactancia materna, basada en la mayor proporción de
lactantes de 9 a 12 meses de edad que fueron amamantados y la menor
proporción de los que tomaron leches para lactantes en comparación
con la encuesta de 2002. No obstante, el 17% de los lactantes tomaron leche de vaca antes de la edad recomendada de 1 año. La introducción de la alimentación complementaria también parece haberse
retrasado hasta los 4–6 meses. Se registró una disminución del consumo de papillas de cereales después de los 8 meses (sustituidas por
cereales para adultos), lo que puede haber contribuido a deficiencias
de hierro en el grupo de 9 a 11 meses de edad. El consumo de zumos al
100% en el FITS de 2008 (particularmente en lactantes) y el consumo
diario de postres o golosinas, refrescos azucarados (especialmente
entre los 12 y 20 meses de edad) y tentempiés salados es menor que
en la encuesta de 2002. En conjunto, en un día en concreto, entre el
10–20% y el 30% de los niños no consumieron ninguna fruta ni verdura,
19
respectivamente. Aunque era mayor el número de niños preescolares
que tomaron leche al 2% (semidesnatada) que leche entera, alrededor
de 1/3 tomaron todavía leche entera. A pesar de algunos de estos cambios positivos, siguen siendo imprescindibles las mejoras en la dieta
de los niños pequeños, en particular, en cuanto a proporcionar una
fuente rica de hierro a los lactantes entre los 9 y 12 meses de edad,
incrementando el consumo diario de frutas y verduras así como la
reducción de la ingestión de postres, golosinas, tentempiés salados y
refrescos azucarados, que contribuyen a las calorías vacías.
20
Prácticas de destete en otras partes
del mundo: situación en la India
K.N. Agarwal
La encuesta a escala nacional realizada entre 1982 y 1983 (5.235
hogares) por la Academia India de Pediatría reveló los siguientes
resultados: el 40% de las madres desecharon el calostro excepto en la
India occidental (Rajasthan, Gujarat y Maharashtra); la leche materna
fue el primer alimento en un 22% en India nororiental y en India noroccidental mientras que en otros estados varió entre el 11 y el 15%; el 50%
de las mujeres trabajadoras y el 41% de las amas de casa empezaron
con alimentos semisólidos a una edad inferior a los 6 meses, mientras que en torno al 20% de los lactantes no recibieron ningún alimento
semisólido a los 12 meses de edad (Tabla 1). Aproximadamente del 60
al 70% de las mujeres de zonas urbanas utilizaban detergente y agua
caliente para limpiar los utensilios destinados a la alimentación de sus
lactantes, mientras que más del 80% de las mujeres rurales y tribales
utilizaban barro o ceniza con agua para limpiar [1]. Los estudios bacteriológicos de los alimentos de destete (arroz cocido, legumbres, pan,
verduras y sagú), utilizados en niños con edades comprendidas entre 6
y 24 meses en zonas de barriadas pobres rurales y urbanas de Varanasi,
revelaron que las muestras de alimentos daban positivo para Escherichia coli (indicativo de contaminación fecal, 58%), Klebsiella pneumoniae (15,3%), Pseudomonas aeruginosa (18,7%), Streptococcus fecalis
(14%), Proteus (2%) y Citrobacter (0,2%) [2].
Los datos de tres Encuestas Nacionales de Salud Familiar (ENSF)
demostraron una mejora progresiva de las frecuencias de alimentación
con leche materna en el transcurso de la primera hora después del
nacimiento, la lactancia materna exclusiva durante más de 4–5 meses
y la introducción precoz de alimentos semisólidos hacia los 6–9 meses
de edad (Tabla 1). En el ENSF-2 sólo el 24% de los niños amamantados
tomaron alimentos semisólidos o blandos a los 6 meses; esta proporción se elevó hasta el 46% a los 9 meses (en el ENSF-3, esta proporción aumentó hasta el 56% en los lactantes entre 6 y 9 meses de edad)
y hasta el 75% a los 12 meses de edad. No obstante, la mejora de la
21
22
Introducción de alimentos
semisólidos
Lactancia materna exclusiva
20,4%
Inicio de la primera toma en
el curso de la primera hora
Descarte del calostro
El 71% no amamantaron al
bebé durante 3 días
Hasta 4–6 meses: 31%;
entre 1 y 3 meses: 31% con
lactancia mixta (el biberón
fue utilizado por el 41%)
Trabajadoras: 55,7%; amas de
casa: 41,3%; ninguno en el 20%
a los 12 meses de edad
Encuesta IAP
(1982–1983)
Características
9,5%
NFHS 1
(1992–1993)
Tabla 1. Lactancia materna y alimentación complementaria: hábitos
El 24% a los 6 meses
de edad, el 46% a los
9 y <75% a los 12
El 63% desecharon el
calostro
El 55% por debajo
de 4 meses; el 18%
utilizaron el biberón
16,0% (37% el 1er día)
NFHS 2
(1998–1999)
El 55,8% entre 6 y 9
meses + leche materna
El 46,3% hasta 5 meses;
el 14% utilizaron el
biberón
23,4% (37% el 1er día)
NFHS 3
(2005–2006)
70
60
Niños (%)
50
Baja talla para la edad
Bajo peso
40
30
20
Bajo peso para la edad
10
0
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58
Edad (meses)
Fig. 1. Estado nutricional de niños menores de 5 años en relación con la
edad (NFHS-3).
prevalencia y el grado de malnutrición seguirá siendo marginal (Fig. 1)
[3, 4] a pesar de la cobertura a escala nacional de los Servicios Integrados de Desarrollo Infantil (ICDS, Integrated Child Development Services en inglés) (Ministerio de Desarrollo Infantil, Gobierno de India),
que proporcionaban aportes complementarios de alimentos a mujeres
gestantes y lactantes y a niños en centros de Anganwari durante más
de dos a tres décadas. En un grupo ICDS de Delhi (en servicio durante
más de 20 años), situado a 2 km del Colegio Universitario del Hospital de Ciencias Médicas, se realizó el siguiente informe con respecto a
los niños entre 9 meses y 3 años de edad: ingestas alimentarias, sólo
el 56% de la energía necesaria (en comparación con las CDR para su
edad); el 75% presentaban un peso deficitario (-2 DE); el 35% estaban
gravemente subnutridos (-3 DE); el 74% presentaban una estatura baja
(malnutrición grave); el 39% sufrían de una baja talla para la edad; el
19% presentaban bajo peso para la edad; y el 10,0 y 9,8% sufrían de malnutrición aguda grave a las edades de 31 a 36 meses y 13 a 18 meses,
respectivamente, siendo la incidencia mayor en las niñas [5]. Estos
estudios dan a entender que el inicio precoz y el mantenimiento de la
malnutrición en nuestro país podrían estar causados principalmente
por el 30% de los lactantes con bajo peso al nacer, un período más corto
de alimentación exclusiva con leche materna y un destete retrasado
e inadecuado (alimento y agua contaminados). Cada vez es mayor el
número de mujeres que viven en ciudades y zonas rurales (trabajadoras de la construcción) que necesitan alimentos envasados higiénicamente y con precios razonables que sean ricos en energía, proteínas y
23
micronutrientes. Los responsables del ICDS deben apremiar a la industria alimentaria para que proceda a la preparación de alimentos para
la alimentación complementaria basados en investigaciones recientes
a base de leche fermentada (dahi/yogur) con una higiene y cadena del
frío adecuadas, así como mezclas de cereales y legumbres con verduras de hojas verdes.
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Prácticas de destete en otras partes
del mundo: situación en Rusia
Alexander K. Baturin
El objetivo de la encuesta era evaluar los hábitos de alimentación
y destete de lactantes y las características antropométricas de los
niños de 2 a 24 meses de edad en Rusia.
Se realizó un análisis exhaustivo de los datos recogidos a partir de
entrevistas presenciales de una muestra aleatoria, representativa de
Rusia, de 2.582 madres de niños. Utilizamos un cuestionario especialmente diseñado, que incluye secciones sobre salud, hábitos especiales
de alimentación, ingestión de comida en el día anterior y medición de
la talla y el peso.
La encuesta fue realizada en el marco del programa “Empieza
bien, crece sano” en Rusia, patrocinado por Gerber, Nestlé Nutrition.
La prevalencia de lactantes amamantados durante 2–4 meses
fue del 70%, durante 4–6 meses del 60%, durante 6–9 meses del 40% y
durante 9–12 meses del 39%.
El alimento más utilizado al inicio de la alimentación complementaria fue el zumo de fruta (59,4% de los niños), seguido de la papilla de
fruta (18%) y las papillas de cereales (6,4%). El 4,4% de las personas
que cumplimentaron la encuesta utilizaban leche de vaca como primer
alimento de destete.
Se halló que los niños examinados eran ligeramente más altos (la
puntuación z para la talla en función de la edad era de 0,11) y pesaban
más (la puntuación z para el peso en función de la edad era de 0,63)
que lo reflejado en los estándares de la OMS.
En conclusión, la evaluación de los hábitos de alimentación y
destete de lactantes y niños de corta edad contribuirá a elaborar normas y programas educativos para prevenir las enfermedades relacionadas con la nutrición en Rusia.
25
Deficiencias de micronutrientes y
efecto de los suplementos para su
corrección
Stanley Zlotkin
La etiología de las deficiencias de micronutrientes en la lactancia
está bien descrita. Las deficiencias aparecen en una de las cuatro situaciones siguientes: (a) depósitos iniciales de micronutrientes bajos por
deficiencia de micronutrientes durante la gestación, parto prematuro
o bajo peso al nacer; (b) crecimiento postnatal rápido; (c) ingestión
de alimentos con baja concentración de micronutrientes; (d) patología
gastrointestinal como consecuencia de la malabsorción de nutrientes,
incluyendo los micronutrientes. El conocimiento de la causa de las
deficiencias es esencial para la planificación de intervenciones para
prevenirlas o tratarlas. Este resumen se centrará en las causas alimentarias de las deficiencias de micronutrientes y en estrategias recientes
para corregirlas.
Orígenes alimentarios de las deficiencias de
micronutrientes
Con excepción de la vitamina D, la leche materna proporcionará todos los nutrientes necesarios para el lactante sano durante los
seis primeros meses de vida. No obstante, después de los seis meses
de edad, la leche materna no es suficiente por sí sola. Se impone la
necesidad de contar con fuentes adicionales de nutrientes, especialmente hierro y energía. Para satisfacer las necesidades energéticas de
los lactantes de edades comprendidas entre 6 y 24 meses se precisa
una fuente de calorías procedente de la alimentación complementaria.
Análogamente, existe una necesidad de micronutrientes adicionales
de los que se hallan en la leche materna y en los alimentos de destete
no enriquecidos.
26
Enfoques de salud pública para la prevención de
las deficiencias de micronutrientes
Hay tres tipos de enriquecimiento: enriquecimiento general de
alimentos de primera necesidad (productos básicos), enriquecimiento
dirigido y enriquecimiento “doméstico” o en el lugar de consumo. El
enriquecimiento de alimentos de primera necesidad es el proceso que
consiste en añadir micronutrientes a alimentos básicos, como la harina,
el aceite vegetal o la sal. La ventaja principal del enriquecimiento de
alimentos de primera necesidad es su bajo coste y que el producto
básico utilizado es un alimento corriente ingerido por la mayoría de la
población. No obstante, el nivel de enriquecimiento es bastante bajo
en los alimentos de primera necesidad enriquecidos, y los lactantes y
los niños pequeños no consumen suficientes alimentos enriquecidos
para satisfacer sus necesidades.
El enriquecimiento dirigido es una estrategia exitosa confirmada
para grupos con riesgo máximo de deficiencias de micronutrientes. En
el enriquecimiento dirigido, el vehículo es específicamente un alimento
ingerido sólo por la población “de riesgo”. Por ejemplo, dado que sólo
los lactantes toman papillas de cereales y leches para lactantes, para
estos dos alimentos el nivel de enriquecimiento se personaliza según
las necesidades específicas de micronutrientes de los lactantes y niños
pequeños. Aunque el enriquecimiento dirigido es, por lo menos en
teoría, un método eficiente para asegurar la suficiencia de micronutrientes en la dieta, presupone que los lactantes ingieren alimentos comercialmente enriquecidos. Sin embargo, en la mayoría de los hogares
de los países en vías de desarrollo, los lactantes no ingieren alimentos
para bebés preparados comercialmente sino más bien alimentos de
destete preparados a partir de productos básicos locales y cocinados
en el hogar. En consecuencia, este enfoque de salud pública no es satisfactorio en la mayoría de los países en vías de desarrollo.
El concepto de “enriquecimiento doméstico” fue introducido y
desarrollado por investigadores del Hospital para Niños Enfermos de
Toronto, Canadá. El enriquecimiento doméstico es una estrategia para
mejorar la calidad nutricional de los alimentos elaborados en el hogar
con preparaciones en polvo de micronutrientes que contienen sales
minerales y vitaminas. Para circunstancias en las que la densidad de
macronutrientes y energía de los alimentos proporcionados a los niños
es suficiente, pero los alimentos carecen de micronutrientes, las preparaciones en polvo de micronutrientes pueden añadirse a los alimentos justo antes de su ingestión. Dewey y cols. efectuaron recientemente
una revisión sistemática y un metaanálisis del enriquecimiento doméstico de alimentos de destete. Los ensayos de tratamiento realizados
27
indican que las preparaciones en polvo de micronutrientes son tan eficaces como las soluciones de hierro administradas en gotas, son mejor
aceptadas y conllevan menos efectos secundarios.
Conclusiones
De las tres modalidades de enriquecimiento, el enriquecimiento
general de alimentos de primera necesidad, el enriquecimiento dirigido
y el enriquecimiento doméstico, sólo los dos últimos son eficaces para
utilizar en lactantes y niños de corta edad. En estudios de investigación
realizados en países en vías de desarrollo, entre los que destacan
Ghana, India y Bangladesh, se ha demostrado la eficacia y la eficiencia
del enriquecimiento doméstico como medida para enriquecer los alimentos en el hogar y tratar y prevenir eficazmente las deficiencias de
micronutrientes. Como consecuencia de estos progresos, el enriquecimiento doméstico con preparaciones en polvo de micronutrientes ha
sido incorporado recientemente como componente de las estrategias
de alimentación establecidas, recomendadas por la OMS/UNICEF.
28
Alergia alimentaria y alimentación
complementaria
Wayne G. Shreffler y Marcella Radano
El término alimentación complementaria se refiere al proceso de
destete de la leche materna o de la leche para lactantes, comenzando con
la introducción de los primeros alimentos distintos de la leche (beikost
o alimentación complementaria) alrededor de los 4–6 meses hasta la
adopción de la alimentación familiar en torno a los 18 meses de edad.
Las enfermedades atópicas han aumentado rápidamente y están
relacionadas con el estilo de vida occidentalizado, en el que participan
considerablemente los factores ambientales. La alergia alimentaria
clínica, la sensibilización a los alimentos (pruebas cutáneas o séricas
positivas) y la dermatitis atópica se identifican normalmente en el
curso de los primeros 3 años de vida. Unos pocos alimentos (leche,
huevo, trigo, cacahuete, soja y pescado) son los causantes de un amplio
porcentaje de alergia alimentaria en los niños pequeños.
En algunos estudios preliminares influyentes se hallaron pruebas
de que el retraso en la introducción de los alimentos más alergénicos
ejercía efectos protectores frente a posibles alergias alimentarias y/o
dermatitis atópica en una edad temprana [1], y varios grupos respaldaron recomendaciones o políticas conservadoras con respecto a la
introducción de algunos alimentos [2].
A pesar de estas recomendaciones, la prevalencia de alergia alimentaria, sensibilización y dermatitis atópica ha seguido incrementándose con más rapidez que las otras enfermedades atópicas (por
ejemplo, asma y rinitis alérgica). Además, la preponderancia de datos
disponibles es incapaz actualmente de demostrar disminuciones
claras del riesgo de estos resultados por retraso de la introducción de
los alimentos [3], y algunos autores opinan lo opuesto: que el retraso
en la introducción puede intensificar el riesgo de alergia alimentaria o
sensibilización [4]. No obstante, los datos son todavía limitados y en
ocasiones contradictorios, y los resultados clínicos, como la alergia
alimentaria, se caracterizan a menudo sólo parcialmente midiendo la
sensibilización.
29
Con objeto de relacionar esa información con las preguntas que
formulan más frecuentemente los pacientes y sus familias, puede ser
útil evaluar por separado el conocimiento de los efectos de la alimentación complementaria sobre los resultados clínicos en lactantes de
alto o de bajo riesgo, y comprender que existe un solapamiento, pero
no una correspondencia estricta, entre estos resultados. Los resultados que suscitan el máximo interés para los pacientes son la alergia
alimentaria clínica (mediada o no mediada por IgE), la dermatitis
atópica y la evolución de una alergia preexistente. La sensibilización
alérgica (prueba de punción cutánea o prueba de IgE sérica positiva)
no es un resultado clínicamente importante por sí mismo y debe ser
corroborada rigurosamente con la historia clínica y/o provocaciones
por ingestión y reevaluada periódicamente.
Dado que los datos disponibles son a menudo insuficientes para
elaborar recomendaciones basadas en pruebas científicas reales, es
preciso diseñar estudios que aborden estas lagunas y, mientras tanto,
utilizar precavidamente la información que podamos deducir a partir
de otros contextos, incluyendo la información generalizada de estudios de alérgenos específicos, pruebas de inmunoterapia, modelos de
experimentación animal de inmunidad de la mucosa, etc.
Podemos considerar el papel potencial que ejerce la alimentación
complementaria sobre la sensibilización, la alergia clínica (incluyendo
el solapamiento con la dermatitis atópica) y la resolución de estos
procesos ya establecidos (Fig. 1). El término sensibilización alérgica
se refiere a la confirmación de la IgE específica del alérgeno, sea por
medio de pruebas de punción percutánea in vivo o detección en el
suero utilizando un análisis de fijación de base sólida in vitro. Es
importante que esto sea entendido como una forma mucho más corriente que la enfermedad clínica y distinto de la misma. Se dispone
de datos contradictorios que permiten suponer que el retraso en la
alimentación complementaria puede reducir la incidencia de sensibilización a los alimentos en el inicio de la vida, si bien en estudios a más
largo plazo no se ha demostrado un efecto persistente. Un subconjunto
de niños con dermatitis atópica sufren de alergia alimentaria, y algunos
pueden presentar enfermedad inducida por el alérgeno alimentario,
aunque este grado de discriminación no se ha efectuado en la mayoría
de los estudios que abordan el papel de la introducción de los alimentos. Análogamente a la alergia alimentaria comunicada, algunos estudios han descrito mayores niveles de enfermedad con la exposición
más temprana (<4 meses) a alimentos sólidos; sin embargo, no se ha
hallado un efecto protector a partir del retraso en las exposiciones
en niños mayores de 2 años, y en algunos estudios se han hallado
efectos protectores derivados de la introducción de alimentos muy
30
Alergia alimentaria
Resolución
Alergia
alimentaria
persistente
Alimentación complementaria
(6 a 18 meses)
Sensibilización
Tolerancia
clínica
Fig. 1. Modelo de desarrollo o resolución de la alergia alimentaria en
relación con el período de destete.
alergénicos durante la lactancia (por ejemplo, pescado y cacahuete)
[4]. Por último, estudios de exposición oral a alérgenos en niños con
alergia alimentaria confirmada han quedado fuera del marco temporal
de la alimentación complementaria, si bien parecen reforzar el tema de
que, en formas y dosis que son toleradas sin síntomas inmediatos, la
exposición oral tiende a ser tolerogénica [5].
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31
Alimentación precoz:
establecimiento del escenario para
unos hábitos alimentarios saludables
Julie A. Mennella y Alison K. Ventura
Los hábitos alimentarios son parte integral de todas las culturas, y
estos hábitos tienen sus comienzos durante la gestación y la lactancia.
En este capítulo se describen las bases biológicas que impulsan las
elecciones de los alimentos y se revisa cómo la plasticidad inherente
de los sentidos interactúa con las experiencias durante los primeros
meses de vida durante la lactancia materna, la alimentación con leche
para lactantes y el destete.
Los sentidos relacionados con la percepción del sabor (gusto y
olor) se desarrollan y funcionan en el útero. Hacia el tercer trimestre,
el feto puede detectar los sabores y percibir retronasalmente los olores procedentes de la alimentación de la madre a través del líquido
amniótico. La frecuencia de la deglución fetal aumenta en respuesta a la
introducción de soluciones dulces en el líquido amniótico y disminuye
en respuesta a la introducción de soluciones amargas, que puede ser
uno de los primeros indicios de que nuestra biología básica favorece
el consumo de sabores dulces y evita los sabores amargos. Similares
preferencias por lo dulce y la aversión por los sabores intensamente
amargos y ácidos se manifiestan poco tiempo después del nacimiento, y
las preferencias intensificadas por los sabores dulces y salados son evidentes durante toda la infancia y la adolescencia. Es probable que estas
respuestas innatas al sabor durante la infancia sean un rasgo de evolución adaptativa. Es decir, es probable que evolucionen para alentarnos
a detectar y rechazar lo que es perjudicial (por ejemplo, toxinas caracterizadas por un sabor amargo y frutas inmaduras caracterizadas por
sabores ácidos) y buscar e ingerir lo que es beneficioso (por ejemplo,
alimentos energéticamente densos, caracterizados por un sabor dulce,
y elementos minerales necesarios, caracterizados por un sabor salado).
Si bien hay respuestas innatas a los sabores, nuestra biología no
es necesariamente nuestro destino. La primera infancia se caracteriza
32
por un grado de plasticidad elevado, dado que los niños pequeños
están predispuestos a aprender sobre su mundo sensorial a través
de la exposición repetida y del modelado social. El líquido amniótico
es el primer medio para aprender los diferentes sabores, dado que
la descendencia llega a preferir los sabores y olores experimentados en el útero, que son transmitidos a partir de la alimentación
materna. Este aprendizaje de sabores continúa cuando los lactantes
experimentan los sabores de la alimentación materna transmitidos a
través de la leche materna. El amamantamiento confiere una ventaja
cuando los lactantes inician la alimentación complementaria, dado
que ingerirán más las frutas, verduras y especias que estaban acostumbrados a apreciar con la leche materna, lo que enseña al lactante
los alimentos disponibles y consumidos por los hábitos alimentarios
y, más específicamente, por la madre. En llamativo contraste con las
experiencias sensoriales ricas y variadas de los lactantes alimentados
con leche materna, la experiencia temprana con los sabores de las
leches para lactantes es más monótona y carece de los compuestos
volátiles presentes en los alimentos de la alimentación materna. No
obstante, los lactantes aprenden a preferir los sabores de la leche
para lactantes que están tomando. En el destete, independientemente
de la modalidad alimentaria, los lactantes aprenden a través de la
exposición repetida a un alimento particular, así como a través de la
exposición a la variedad. También disponemos de datos recientes que
dan a entender que, durante los primeros meses después del parto,
los lactantes pasan a través de una “ventana sensible” de aceptación
acrecentada de los sabores experimentados a través de la leche que
reciben.
Un conocimiento básico del desarrollo y del funcionamiento de
los sentidos químicos puede ser útil en el desarrollo de estrategias
basadas en pruebas científicas para mejorar las dietas de los niños,
dado que muchas de las enfermedades que afectan a la sociedad moderna (por ejemplo, obesidad, diabetes e hipertensión) son, en parte, la
consecuencia de una mala elección de los alimentos. La combinación
de exposiciones repetidas a una amplia variedad de alimentos sanos y
un modelo social con conductas de ingestión saludables por parte de
los padres modificará las preferencias alimentarias de sus hijos y establecerá el escenario para la adopción de hábitos alimentarios sanos.
La ayuda a los padres para que comprendan la biología básica que subyace a las preferencias alimentarias de sus hijos (Tabla 1) y las formas
en las que pueden modificar eficazmente estas preferencias debe constituir una prioridad en los esfuerzos de prevención.
33
Tabla 1. Pasos que pueden emprender los padres para fomentar hábitos alimentarios sanos en sus hijos
Etapa de
desarrollo
Intervención
1. Ingerir un amplio conjunto de alimentos
sanos durante el embarazo.
Los sabores de la alimentación materna se
transmiten al líquido amniótico e influyen
posteriormente sobre las preferencias de
los sabores; cada feto tiene una experiencia
única con los sabores en función de la
alimentación materna.
2. Ingerir un amplio conjunto de alimentos
Alimentación
sanos durante la lactancia.
neonatal con
El sabor de la leche materna refleja
leche materna
la alimentación materna; cada bebé
amamantado tiene una experiencia única
con sabores en función de la alimentación
materna. Preparar la papilla de cereales
con la leche de la madre para proporcionar
los sabores familiares y preferidos. Ofrecer
al bebé los alimentos que ingirió la madre
durante el embarazo y la lactancia para
proporcionar una continuidad de su
experiencia con los sabores (ver etapas 4 y 5).
3. Tener en cuenta que la leche para
Alimentación
lactantes proporciona una experiencia
con leche para
con sabores monótona para los lactantes.
lactantes
Si bien los lactantes aprenden a preferir los
sabores de su leche para lactantes, pueden
experimentar inicialmente más dificultad en
la aceptación de las frutas y verduras, dado
que han carecido de la misma experiencia
con sabores variados que los lactantes
amamantados. No obstante, los lactantes
alimentados con leche para lactantes pueden
aprender a aceptar inicialmente los alimentos
rechazados (ver etapas 4–6).
Destete
4. Ofrecer nuevos alimentos muchas veces.
El rechazo inicial de un nuevo alimento por
parte del bebé puede no ser un indicio de que
no le gusta, y puede ser necesario dedicar
más tiempo para observar los cambios en las
expresiones faciales, independientemente
de la ingestión. La aceptación por parte de
los lactantes de alimentos nuevos aumenta
después de 8 a 10 exposiciones a un alimento
(lo que significa probar el alimento y no sólo
verlo).
Prenatal
34
Referencias
bibliográficas
[1–3]
[1, 4, 5]
[6–8]
[4, 7, 9, 10]
Tabla 1. continuado
Etapa de
desarrollo
Intervención
5. Introducir una amplia variedad de
alimentos sanos.
Las oportunidades para saborear varios
alimentos fomenta la predisposición de los
lactantes a aceptar nuevos alimentos. Los
lactantes alimentados con varias frutas
aceptaban mejor una fruta nueva y aquéllos
alimentados con varias verduras aceptaban
mejor una verdura nueva.
Niños de corta 6. Asumir un buen modelo de rol.
edad / edad
Es más probable que los niños ingieran un
preescolar
nuevo alimento si sus padres ingieren el
mismo tipo de alimento, en comparación con
los padres que están meramente presentes o
ingieren un alimento diferente. De este modo,
la combinación de exposiciones repetidas a
varios alimentos nuevos y el modelo social de
ingestión de estos alimentos puede contribuir
a fomentar la aceptación de los niños y la
preferencia por estos alimentos.
Referencias
bibliográficas
[9, 10]
[11–14]
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Alimentación precoz y aparición de
alergias alimentarias
Gideon Lack y Martin Penagos
A pesar de los mayores esfuerzos para prevenir las alergias alimentarias en los niños, las alergias alimentarias mediadas por IgE
siguen incrementándose en los países occidentalizados. Las estrategias preventivas anteriores, como la alimentación exclusiva y prolongada con leche materna y el retraso en la introducción de los alimentos
sólidos en la alimentación complementaria, han sido puestos más
recientemente en entredicho. En la presente revisión se discuten los
posibles factores de riesgo y las teorías del desarrollo de la alergia alimentaria. Se propone una hipótesis alternativa, en el sentido de que
la exposición cutánea precoz a la proteína alimentaria a través de una
barrera cutánea discontinuada da lugar a una sensibilización alérgica,
y que la exposición oral temprana a los alérgenos alimentarios induce
la tolerancia. También se comentan las nuevas estrategias de intervención para prevenir el desarrollo de las alergias alimentarias.
37
Aprendiendo a preferir lo familiar
en entornos obesogénicos
Leann L. Birch y Stephanie Anzman-Frasca
La familiaridad posee un poderoso componente evaluativo; lo que
llega a ser familiar tiende a gustar y preferirse, mientras que lo que
no es familiar no gusta, se evita o incluso se teme. Además, la preferencia se relaciona con procesos de aprendizaje asociativos, en los
que nuevos estímulos llegan a preferirse a través de emparejamientos
repetidos con estímulos familiares, ya preferidos. La experiencia muy
temprana con sabores en el líquido amniótico y en la leche materna
define lo familiar y configura aceptaciones y rechazos de alimentos
durante la lactancia y la primera infancia. Los dos primeros años de
vida se caracterizan por una “neofobia” relativamente débil frente a los
alimentos, que a menudo puede cambiar a aceptación con una experiencia relativamente limitada [1], proporcionando una ventana de oportunidad para fomentar la aceptación de nuevos alimentos. Además
de la capacidad de aprendizaje, los lactantes tienen predisposiciones
genéticas, incluyendo una preferencia innata por los sabores dulces
y salados, mientras que los sabores amargos y ácidos son rechazados
[2]. Cuando las dietas se basan más en vegetales, la preferencia innata
de los lactantes por los sabores dulces y salados fomenta la ingestión
de alimentos relativamente raros en la naturaleza pero que, al mismo
tiempo, son buenas fuentes de nutrientes esenciales; sin embargo, la
presencia de los sabores básicos preferidos en el alimento no predicen
nutrientes esenciales escasos a largo plazo. Nuestro paisaje alimentario “obesogénico” está repleto de alimentos dulces y salados, que son
sabrosos, dominantes, energéticamente densos, económicos, extensamente comercializados y exquisitamente adaptados a nuestras predisposiciones no aprendidas para apreciar dichos sabores. Aunque la
familiarización temprana en combinación con procesos de aprendizaje
asociativos puede dar lugar a dietas incapaces de satisfacer las recomendaciones alimentarias y que pueden fomentar un riesgo de ganancia de peso excesiva y obesidad, se incide en que la aplicación de lo que
conocemos sobre cómo se aprende la preferencia por los alimentos
38
39
Las presentaciones repetidas de un estímulo no
familiar dan lugar por sí mismas a incrementos de
la familiaridad y de la preferencia.
Un sabor no familiar (estímulo condicionado, EC)
se empareja repetidamente con una sustancia
de alto valor energético, como azúcar o grasa
(estímulo no condicionado, EN). La valencia
positiva asociada a los efectos de la ingestión de
energía llega a asociarse al sabor no familiar; la
preferencia por este sabor en sí mismo aumenta.
Un sabor no familiar (EC) se empareja
repetidamente con un sabor familiar, preferido,
como un sabor dulce (EN). La valencia positiva
asociada al gusto del sabor ya preferido llega a
asociarse al sabor no familiar, de manera que la
preferencia por este sabor en sí mismo aumenta.
Un sabor no familiar (EC) se empareja
repetidamente con una experiencia social
positiva, como una fiesta o un cumpleaños (EN).
La valencia positiva de estas experiencias llega a
asociarse al sabor no familiar, de manera que la
preferencia por este sabor en sí mismo aumenta.
Familiarización
Trascendencia
de los sabores/
aprendizaje de
nutrientes
Aprendizaje
del contexto
de los sabores
Cuando se suministran a niños de 5 años de edad dos
nuevos sabores vegetales, uno endulzado y otro sin endulzar,
desarrollan una preferencia por el sabor vegetal previamente
endulzado (Havermans y Jansen, 2007). (Los sabores se
presentaban en parejas, de manera que los autores sostienen
que los resultados representan un ejemplo del aprendizaje
sabor-sabor y no un aprendizaje sabor-nutriente, dado
que ambos sabores se emparejaban técnicamente con las
consecuencias da la postingestión de dextrosa).
Las preferencias de los niños preescolares aumentaban
por los tentempiés alimenticios familiares, emparejados
repetidamente con la atención de los adultos o
suministrados como recompensas (Birch y cols., 1980).
Cuando los niños de 2 años de edad son expuestos a nuevos
quesos y frutas en frecuencias de exposición diferentes, las
preferencias aumentan con el incremento de la frecuencia
de exposición (Birch y Marlin, 1982).
Cuando los niños de 2 a 5 años de edad consumen yogures
con sabores nuevos, altos o bajos en grasa y en valor
energético, incrementan su preferencia por el sabor que ha
sido emparejado previamente con un valor energético alto
(Johnson y cols., 1980).
Ejemplo de los efectos
Nota: Los ejemplos proporcionados son aquéllos en que los niños aprenden a aceptar los alimentos sanos. En nuestro entorno actual sin
intervención, es probable que los niños aprendan a aceptar alimentos dulces, salados y de alto valor energético a través de procesos similares.
Aprendizaje
sabor-sabor
Definición
Paradigma
Tabla 1. Paradigmas del aprendizaje que afectan a las preferencias alimentarias de los niños
podría fomentar la familiaridad y la preferencia por alimentos que forman parte de dietas sanas. Por ello se considera que los datos clásicos
y actuales demuestran cómo la familiarización y el acondicionamiento
asociativo pueden utilizarse para fomentar la ingestión de alimentos
inicialmente rechazados, como las verduras, dentro de un contexto
obesogénico (ver Tabla 1).
Bibliografía
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Alimentación precoz y su impacto
sobre la aparición de la celiaquía
Alessio Fasano y Carlo Catassi
La celiaquía o enfermedad celíaca (EC) es una enteropatía de origen inmunitario desencadenada por la ingestión de gluten en individuos genéticamente vulnerables. El gluten es un componente proteico
presente en el trigo y en otros cereales, como el centeno, la cebada y
la avena, que se introducen habitualmente en la dieta del lactante en
el momento del destete [1]. En la actualidad existe un debate, activo
y lejos de haberse resuelto, sobre los procedimientos de alimentación
precoz y su impacto sobre el inicio de la EC. Mientras que en estudios epidemiológicos se sostiene fehacientemente el concepto de que
la exposición precoz (antes de los cuatro meses de vida) al gluten
incrementa el riesgo de desarrollo de EC [2], no se dispone de datos
concluyentes sobre el impacto del retraso en la introducción del gluten sobre el inicio de la EC. Las dos principales escuelas de opinión
sobre este tema señalan que el retraso en la introducción del gluten
en los lactantes de riesgo puede prevenir el inicio de la enfermedad o
meramente retrasar su inicio. La incertidumbre sobre cuál de estas dos
teorías es la correcta se basa en el hecho de que hasta la fecha no se
han realizado estudios bien diseñados para abordar este problema. No
obstante, avances recientes han incrementado nuestro conocimiento
sobre la base molecular de este trastorno y proporcionan el fundamento para realizar estudios prospectivos con objeto de establecer la
cronología correcta de la exposición al gluten para minimizar el riesgo
de aparición de la EC.
En un estudio de observación, prospectivo, realizado en Denver, Colorado, EE.UU. en 1.560 niños con mayor riesgo de EC, se
determinó que los niños expuestos a los cereales con gluten durante
los tres primeros meses de vida presentaban un riesgo cinco veces
mayor de autoinmunidad sérica celíaca en comparación con los
niños expuestos a alimentos con gluten a los 4–6 meses [2]. Destaca
por su interés el informe de los investigadores de un riesgo marginalmente mayor de autoinmunidad sérica celíaca en los lactantes a los
41
cuales el gluten era introducido después de los 7 meses de edad en
comparación con los expuestos a los 4–6 meses. Basándose en estos
resultados, los autores dejaron entrever la existencia de una “ventana de exposición” favorable al gluten entre los 4 y 6 meses [3]. Esta
hipótesis de “ventana de tolerancia” no fue confirmada en un estudio
prospectivo similar realizado con 1.511 lactantes alemanes con riesgo
en términos genéticos [4]. Para tratar de aclarar estas diferencias se
han iniciado recientemente dos estudios de intervención nutricional,
prospectivos. El estudio familiar PREVENTCD se está realizando
actualmente en 10 países europeos con participación de un total
de 1.000 niños. El proyecto estudiará la influencia de la historia alimentaria sobre la prevención de la EC. El concepto general estriba
en la administración gradual de pequeñas cantidades de sustancias
alimentarias para “enseñar” al sistema inmunitario de no responder
a este aporte de alimento (tolerancia oral). El estudio italiano en
bebés es otra iniciativa encaminada a evaluar el papel de la edad en
el momento de la introducción del gluten sobre los cambios serológicos autoinmunes relacionados con la EC en una extensa cohorte de
lactantes de riesgo. Desde octubre de 2004 han sido incluidos en este
estudio de intervención multicéntrico, prospectivo, 722 lactantes con
mayor riesgo de EC. En el momento del destete, los lactantes fueron
asignados a ciegas a una dieta en la que se introducía el gluten entre
los 4 y 6 meses o después de los 12meses, para iniciar a continuación un período de seguimiento de 5 años (Fig. 1). Al cabo de tres
años de seguimiento, la proporción de lactantes que presentaban EC
confirmada por biopsia fue cuatro veces mayor en los que habían
sido destetados con gluten a los seis meses (8%) en comparación con
los que habían sido destetados a los 12 meses (2%). A pesar de estos
resultados prometedores son necesarios seguimientos prolongados
para aclarar si el retraso en la introducción del gluten protege efectivamente frente al desarrollo de la EC o solamente retrasa el inicio
de la enfermedad, y establecer el papel de otros factores ambientales, incluyendo la microbiota intestinal, en el desencadenamiento
de la pérdida de tolerancia al gluten en los lactantes genéticamente
predispuestos.
42
Lactante con riesgo familiar de EC
Alimentación con leche desde
el nacimiento hasta los 6 meses
Grupo A
4–6
meses
12
meses
Gluten
introducido a
los 6 meses
Grupo B
DEG hasta
los 12 meses
Dieta normal a
partir de los 12 meses
HLA-DQ2/DQ8 + IgA tot.
AGA y TTG a los 15 meses
AGA y TTG a los 24, 36 y 60 meses
Fig. 1. Diseño experimental del estudio italiano en bebés. DEG = Dieta
exenta de gluten; TTG = Anticuerpo IgA antitransglutaminasa; AGA =
Anticuerpos IgG antigliadina.
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43
Alimentación infantil y desarrollo
posterior de tejido adiposo
Nicolas Stettler
La asociación entre la alimentación infantil y el desarrollo de
tejido adiposo, en particular tejido adiposo excesivo u obesidad, ha
sido identificada previamente. En esta revisión se efectúa una evaluación crítica de datos de investigación seleccionados recalcando los
métodos de medición del tejido adiposo.
La medición de la obesidad es compleja en los seres humanos
vivos, especialmente en los niños, dado que ningún método individual
es ideal. Si bien se han utilizado diversos métodos para medir el tejido
adiposo, los más provechosos, que son los más factibles en los niños,
son la densitometría ósea y la medición del espesor de los pliegues
cutáneos. Para propósitos clínicos y para estudios epidemiológicos,
incluso estos dos métodos pueden ser difíciles de poner en práctica
y a menudo es necesario recurrir a otro tipo de medición del tejido
adiposo basándose en las mediciones simples del peso y de la talla.
El método más frecuentemente elegido es el índice de masa corporal,
definido por el peso en kg dividido por la talla en metros cuadrados
(kg/m2) y ajustado para la edad y el sexo. Esta medición es útil en la
clasificación de los individuos como obesos y se ha utilizado frecuentemente en estudios que asocian los hábitos de alimentación infantil y
el desarrollo subsiguiente de tejido adiposo.
Un posible efecto protector de la lactancia materna sobre el desarrollo subsiguiente de obesidad es uno de los hábitos de alimentación
infantil que ha sido más estudiado. Mientras que numerosos estudios
preliminares han sido incoherentes, los estudios de observación más
recientes convergen más en señalar una asociación negativa entre la
lactancia materna o la duración de la misma y el riesgo ulterior de obesidad en niños y adultos [1]. La limitación de estos estudios de observación consiste en que las madres que eligieron amamantar pueden
ser diferentes de las madres que eligieron abstenerse de amamantar en
relación con otras conductas asociadas a la obesidad. Con objeto de
abordar este factor engañoso, uno de los estudios se basó en un diseño
44
aleatorio de fomento de la lactancia materna y no se pudo demostrar
ninguna diferencia en el riesgo de obesidad subsiguiente [2]. Este dato
da a entender que la asociación entre la lactancia materna y la disminución del riesgo de obesidad, descrita en estudios de observación,
puede ser la consecuencia de factores engañosos desconocidos o no
medidos.
La rápida ganancia de peso en la lactancia como factor de riesgo
para el desarrollo posterior de obesidad es otro factor que ha sido
estudiado extensamente. La mayoría de los estudios muestran coherencia en describir esta asociación hasta la edad adulta y con diversas
mediciones más directas de la obesidad además del índice de masa
corporal [3]. Los resultados preliminares de estudios aleatorios en los
que se suministraron concentraciones diferentes de proteína en las
leches para lactantes, con el resultado de diferentes velocidades de
ganancia de peso en los lactantes, dejan entrever que estas diferencias
en la ganancia de peso se asociaban a diferencias en el peso a los dos
años de edad [4], lo que implica, en consecuencia, que esta asociación
puede ser causal. No obstante, estos datos tienen que ser confirmados
conjuntamente con datos de seguridad a largo plazo antes de poderlos
extrapolar al ámbito clínico.
Uno de los factores que puede contribuir a la rápida ganancia de
peso en la lactancia puede ser la falta de seguimiento de las normas de
la Academia Americana de Pediatría en el sentido de alimentar exclusivamente con leche materna, o con leche para lactantes en el caso
de lactantes no amamantados, durante un mínimo de 4 meses, pero
preferiblemente durante 6 meses [5]. Los estudios en los que se ha
evaluado si la introducción precoz de alimentos de destete se asocia
con el desarrollo subsiguiente de tejido adiposo han proporcionado
resultados incoherentes.
En definitiva, los estudios de observación permiten suponer que
la lactancia materna y la prevención de la rápida ganancia de peso
en la lactancia pueden asociarse a un menor riesgo de obesidad subsiguiente; sin embargo, las pruebas experimentales aleatorias son
insuficientes para extrapolar estos resultados al ámbito clínico de
prevención de la obesidad. No obstante, el fomento de la lactancia
materna sigue siendo una importante prioridad de salud pública en virtud de sus beneficios sobre la salud, distintos de la prevención de la
obesidad. La investigación adicional contribuirá a definir si intervenciones dirigidas a hábitos de alimentación durante el periodo crítico
de la lactancia podrían producir un efecto a largo plazo en la prevención de la obesidad.
45
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Nutrición en los primeros meses de
vida y desarrollo óseo en los niños
Graeme Jones
La vida fetal y los primeros meses de vida del recién nacido pueden
representar un periodo crítico para el desarrollo y/o la programación
de sistemas metabólicos, incluyendo el esqueleto. Cada vez se dispone
de más datos de humanos, procedentes de estudios con cohortes,
sobre la asociación entre la nutrición en los primeros meses de vida y
el desarrollo óseo en los niños [1]. En esta presentación se resumirán
estos estudios. Aunque los niños amamantados presentan inicialmente
una menor masa ósea que los niños alimentados con biberón, en estudios a más largo plazo se observa que tienen una mayor masa ósea
(ajustada para el tamaño), a los 8 años de edad, especialmente en los
niños nacidos a término. Hasta el momento de la masa ósea máxima,
tanto los niños prematuros como los niños a término presentan una
mayor masa ósea, y la diferencia es más considerable a los 8 años de
edad en los mismos niños, lo que indica una curva de aumento de la
masa ósea diferente (Tabla 1). Esto parece deberse a una alteración en
el seguimiento del aumento óseo, siendo más probable que los niños
amamantados se desvíen positivamente, y menos probable que lo
hagan negativamente, de las curvas de ¡crecimiento habituales. Estos
niños también tienen un riesgo de fracturas 30–60% menor, tanto a los
8 años como durante la pubertad, lo cual se debe en gran medida a la
mayor masa ósea. Estas asociaciones parecen depender de la duración
del amamantamiento o del porcentaje de leche materna en la dieta,
dejando entrever más bien una asociación biológica que una asociación mediada por el estado socioeconómico. De hecho, la intención
de amamantar en el momento del nacimiento se asociaba en menor
medida con el amamantamiento real, observación que respalda este
concepto. La dieta en el útero también ha sido asociada prospectivamente a la masa ósea entre los 6 y los 16 años de edad [1, 2]. Esto ha
sido demostrado tanto en poblaciones occidentales bien nutridas como
en aquéllas con una ingesta deficitaria de nutrientes, como en la India.
Entre las asociaciones positivas destacan la leche, fósforo, magnesio,
47
Tabla 1. Asociaciones entre la lactancia materna y la masa ósea en los
niños de Tasmania
Factor de estudio
Lactancia materna (sí vs. no)
8 años de edad
16 años de edad [Jones, no
publicado ]
Columna
vertebral
Cadera
Cuerpo
entero
Fracturas
RR
+1,03%
+3,42%
+1,02%
+2,84%
+1,02%
+2,85%
0,40
0,69
Las negritas indican que hay significación estadística.
Tabla 2. Factores alimentarios y su asociación con la masa ósea vertebral en los niños de Tasmania
Factor alimentario
8 años de edad
16 años de edad
Calcio
Fósforo
Potasio
Magnesio
Grasas
Sin asociación
Positiva
Positiva
Positiva
Negativa
Sin asociación
Positiva
Sin asociación
Positiva
Negativa
potasio, proteínas, calcio y vitamina D, mientras que la ingestión de
grasa es negativa. Las más uniformes correspondieron al fósforo, magnesio y grasas. Los niveles maternos de vitamina D en el cordón umbilical predicen la masa ósea en los niños a la edad de 9 años, y la masa
ósea fue también mayor en los niños de madres que recibieron aportes
complementarios de vitamina D durante el embarazo. En comparación
con la lactancia materna, estas asociaciones fueron modestas aunque
significativas, lo que puede, en parte, reflejar las limitaciones de cuestionarios alimentarios de frecuencia de comidas o puede reflejar su
importancia relativa. Además, no se ha observado ninguna asociación
con fracturas. Aunque no se han realizado ensayos aleatorios de dietas
durante el embarazo con la masa ósea subsiguiente, estas asociaciones
son independientes de factores de confusión importantes y exposiciones ambientales posteriores, lo que da a entender que son reales.
El tabaquismo interfiere también con la mineralización ósea a causa,
posiblemente, del deterioro de la función placentaria, lo que permite
suponer un efecto directo sobre la nutrición en el útero [1]. Esta situación es más acusada en los primeros años de vida en los niños nacidos a término, pero parece disminuir en el trascurso del tiempo, de
48
manera que no se observan efectos sobre la masa ósea a los 16 años de
edad a pesar de la menor estatura de los niños. Durante el embarazo
se forma sólo una pequeña cantidad de hueso, de manera que parece
improbable que estos factores influyan en alguna medida importante.
Los datos en conjunto son más fehacientes en apoyo de la programación, que todavía ejerce un impacto hasta la edad de la masa ósea
mínima, dando a entender que la prevención de la osteoporosis debe
iniciarse muy precozmente en el ciclo de la vida.
Agradecimiento
Los honorarios de los autores han sido financiados con una beca
del Consejo Nacional de Salud e Investigación Médica de Australia.
Bibliografía
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49
Transmisión de señales del IGF-1 y
efectos sobre la longevidad
Martin Holzenberger
El eje hormonal somatotrópico, que sincroniza el crecimiento
y el desarrollo en especies mamíferas, participa también en la regulación de la duración máxima de la vida. Las mutaciones Prop1 y Pit-1,
que engendran panhipopituitarismo caracterizado por una reducción
drástica de la hormona del crecimiento (HC), incrementan la duración
máxima de la vida hasta un 50%, acompañado de cambios significativos en el crecimiento, metabolismo y fertilidad. Análogamente, una
mutación inactivadora del receptor de la hormona liberadora de la hormona del crecimiento (GHRH, Growth hormone releasing hormone,
en inglés) y mutaciones dirigidas del receptor de la HC, el receptor
de insulina y el receptor de IGF-1 también incrementan la duración
máxima de la vida en los ratones, lo mismo que la inactivación constitutiva de p66Shc e IRS1, moléculas que actúan después de estos
receptores. Desde entonces, la investigación del envejecimiento en
especies mamíferas se ha centrado en regulaciones endocrinas y neuroendocrinas. Recientemente, nosotros y otros autores demostramos
que el receptor de IGF-1 y el IRS2 cerebrales controlan la duración
máxima de la vida de los mamíferos, fenómeno que tiene lugar a través
de mecanismos neuroendocrinos, el control del metabolismo energético y la resistencia al estrés modificada [1, 2]. Para esto utilizamos
un ratón con inactivación heterozigótica, específica del cerebro, del
receptor de IGF-1, que produce insensibilidad parcial del cerebro para
las señales del IGF-1. En este mutante, el desarrollo de los somatotrofos hipofisarios está retrasado, por lo que segregan sólo una fracción
de la HC normal y, en consecuencia, los niveles circulantes de IGF-1
se hallan crónicamente bajos. Como adultos, estos mutantes son significativamente menores que los ratones de control y su tono somatotrópico permanece bajo durante toda su vida. El motivo de este
fenotipo deficitario en HC reside en el hipotálamo neonatal, en el cual
la estimulación retroactiva baja de IGF-1 inhibe la expresión de Pit-1,
que posteriormente induce una disminución de la secreción de GHRH
50
a nivel de la eminencia mediana. Es importante destacar que el promedio de la duración máxima de la vida de este mutante se incrementa
significativamente al mismo tiempo que se retrasa el crecimiento y se
deteriora el metabolismo de la glucosa.
Mucho antes del descubrimiento de los genes que modifican el
envejecimiento y la longevidad se utilizaba la restricción calórica
(RC) como medida eficiente para prolongar la duración máxima de
la vida de los roedores. La RC disminuye considerablemente la secreción de insulina y también reduce los niveles circulantes de IGF-1. Sin
embargo, la relación entre la RC, IGF-1 y la transmisión de señales de
insulina con el envejecimiento no se conoce todavía a ciencia cierta.
Demostramos recientemente que la dieta postnatal inicial desempeña un papel significativo en el desarrollo del eje somatotrópico
y que parte de la plasticidad neuroendocrina de la secreción de HC
depende de la nutrición postnatal [3]. Para investigarlo, sometimos a
ratones recién nacidos a niveles diferentes de restricción de lactancia
materna. La subnutrición durante las dos primeras semanas de vida
retrasó significativamente el curso del crecimiento individual. Más
importante, cuando estos ratones restringidos regresaron a la alimentación a la demanda después del destete, siguieron presentando un
menor tamaño corporal durante el resto de su vida. Observamos que
la liberación hipotalámica de GHRH dependía directamente del suministro neonatal de leche materna. La GHRH fomentaba el desarrollo
de HC, produciendo somatotrofos en la hipófisis. Después de sólo
dos semanas de aporte energético disminuido (o aumentado) se registraron diferencias considerables en términos de secreción de HC y
niveles circulantes de IGF-1. Es importante destacar que la prevalencia
de disfunción cardiovascular y metabólica variaba con el desarrollo
somatotrópico. En consecuencia, la pauta de alimentación postnatal
precoz determinaba el curso del crecimiento individual, así como la
patología de las etapas posteriores de la vida a través de la regulación
diferencial del eje somatotrópico.
Con respecto al envejecimiento humano, en nuevos estudios se
identificaron varios genes del eje somatotrópico como determinantes
de longevidad. En uno de los estudios recientes se demostró que variantes de la FOXO3A, una molécula de transmisión de señales en la vía
insulina/IGF-1, se asociaban a una longevidad extrema en humanos [4].
También recientemente, Suh y cols. [5] descubrieron dos mutaciones
no sinónimas del receptor de la IGF-1 en centenarios humanos. Ambas
mutaciones se localizan en dominios funcionalmente importantes de
la molécula, que pueden afectar a la transmisión de señales de la IGF-1
in vivo y explicar la longevidad humana. Este trabajo da a entender
que las mutaciones del receptor de la IGF-1 puede fomentar también
51
la supervivencia humana. En conjunto, estas son pruebas de una regulación neuroendocrina y endocrina conservada de la longevidad en
especies mamíferas, incluyendo la humana.
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Lista de ponents
Prof. K.N. Agarwal
Healthcare and Research
Association for Adolescents
D-115, Sector-36, NOIDA
New Delhi 201301
India
E-Mail: [email protected]
Prof. Alexander Baturin
Institute of Nutrition RAMS
Kashirskoe av 21
Moscow
Russia
E-Mail: [email protected]
Prof. Leann L. Birch
Center for Childhood Obesity
Research
129 Noll Laboratory
The Pennsylvania State
University
University Park, PA 16802
EE.UU
E-Mail: [email protected]
Prof. Alessio Fasano
Mucosal Biology Research
Center and Center for Celiac
Research
University of Maryland School of
Medicine
Health Science Facility II
Room S345
20 Penn Street
Baltimore, MD 21201
EE.UU
E-Mail: afasano@mbrc.
umaryland.edu
Prof. Stefano Guandalini
Section of Pediatric
Gastroenterology
University of Chicago
Comer Children’s Hospital
5721 S. Maryland Avenue
Chicago, IL 60637
EE.UU
E-Mail: [email protected].
uchicago.edu
Prof. Jane Harding
The University of Auckland
Private Bag 92019
Auckland Mail Centre
Auckland 1142
New Zealand
E-Mail: [email protected]
53
Prof. Martin Holzenberger
Research Center St-Antoine
INSERM - UPMC, UMR S 938
Faculté de Médecine Pierre et
Marie Curie
11 étage, porte 1109
27 rue Chaligny
FR–75571 Paris 12
Francia
E-Mail: martin.holzenberger@
inserm.fr
Prof. Sheila Innis
Child & Family Research
Institute
Nutrition & Metabolism Research
Program
Division of Neonatology
Department of Pediatrics
950 West 28th Avenue
Vancouver, BC V5Z 4H4
Canada
E-Mail: enovak@interchange.
ubc.ca
Prof. Graeme Jones
Menzies Research Institute
17 Liverpool Street
Hobart TAS 7000
Australia
E-Mail: [email protected]
Prof. Ronald E. Kleinman
Massachusetts General Hospital
CPZS 578
175 Cambridge Street, Suite 578
Boston, MA 02114
EE.UU
E-Mail: [email protected]
54
Prof. Gideon Lack
Children’s Allergies Department
2nd Floor South Wing
St Thomas’ Hospital
Westminster Bridge Road
London SE1 7EH
Reino Unida
E-Mail: [email protected]
Prof. Julie Mennella
Monell Chemical Senses Center
3500 Market Street
Philadelphia, PA 19104–3308
EE.UU
E-Mail: [email protected]
Prof. Wayne Shreffler
Massachusetts General Hospital
Center for Immunology and
Inflammatory Diseases
Bldg. 149, 13th Street, Room
8.312
Charlestown, MA 02129
EE.UU
E-Mail: [email protected]
Prof. Anna Maria Siega-Riz
The University of North Carolina
at Chapel Hill
Department of Nutrition
Chapel Hill, NC 27599
EE.UU
E-Mail: [email protected]
Prof. Karen Simmer
School of Women’s and Infant
Health
University of Western Australia
35 Stirling Highway
Crawley, WA 6009
Australia
E-Mail: Karen.simmer@
wwuwa.edu.au
Prof. Nicolas Stettler
University of Pennsylvania
The Children’s Hospital of
Philadelphia
CHOP North 1559
34th Street and Civic Center Blvd
Philadelphia, PA 19104–4399
EE.UU
E-Mail: [email protected]
Prof. Hans van Goudoever
Emma Children’s Hospital/AMC
Room H7–276
Meibergdreef 9
NL–1100 DD Amsterdam
PO Box 22660
Países Bajos
E-Mail: h.vangoudoever@amc.
uva.nl
Prof. Hania Szajewska
The Medical University of
Warsaw
Department of Pediatrics
Działdowska 1
PL–01–184 Warsaw
Polonia
E-Mail: [email protected]
Prof. Stanley Zlotkin
The Hospital for Sick Children
555 University Avenue
Toronto, ON M5G 1X8
Canada
E-Mail: stanley.zlotkin@
sickkids.ca
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