Pérdida de conciencia

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El estado de coma es muy similar a permanecer bajo anestesia
general o en un sueño profundo
recuperarse sin secuelas y siempre estará presente el riesgo de fallecimiento. También puede
ocurrir una recuperación parcial con consecuencias neurológicas (a veces severas).
Estado de coma
Pérdida de conciencia
Generado por múltiples causas, el coma es un cuadro clínico severo
que mantiene al paciente en un estado de inconciencia por tiempo indeterminado.
Su evolución y reversibilidad dependen de la gravedad del caso
y de la atención temprana / María Cristina Sanhueza
Si bien ha inspirado encantadores cuentos clásicos como La bella durmiente del bosque –quien
por un conjuro sólo podía despertar con el beso
de un príncipe–, el estado de coma es en la vida
real un trastorno neurológico grave, algunas
veces mortal. Caracterizado por la pérdida de
conciencia y de la capacidad de respuesta a
los estímulos externos, el coma es muy similar
a permanecer bajo anestesia general o en un
sueño profundo.
En el pasado, pocas personas sobrevivían
a un estado de coma, que puede extenderse,
según límites definidos por la medicina crítica
en las últimas décadas, desde un día hasta seis
semanas. Años atrás, quienes excepcionalmente se mantenían inertes por más tiempo eran
diagnosticados en coma prolongado, un grado
de alteración severa de la conciencia calificado
desde los años setenta como estado vegetativo
persistente (EVP). A diferencia del coma, en el
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EVP el paciente alterna períodos en los que está
despierto con otros en los que duerme. Sin embargo, aunque abre los ojos, no fija la mirada ni
reconoce a la gente. Tampoco habla ni se comunica de manera alguna.
Krikor Postalian, neurólogo del Centro Médico de Caracas, precisa que el estado de coma
siempre implica una pérdida de la conciencia:
el paciente se encuentra imposibilitado de
establecer comunicación con el medio que le
rodea, no sabe lo que le ocurre, se mantiene con
los ojos cerrados, no habla y no responde a los
estímulos externos. Hay quienes lo confunden
con otros estados que cursan con menor grado
de inconciencia, como somnolencia, estupor y
obnubilación; y también con la muerte cerebral,
un estado revelador de la ausencia de vida e irreversible, subraya el especialista.
Mientras más días se prolonga un estado de
coma, menos posibilidades tiene el paciente de
Origen diverso
El estado de coma puede ser resultado de
lesiones estructurales del sistema nervioso
central (denominadas cerebrales primarias) o
una consecuencia de alteraciones metabólicas
que afecten el conjunto neuronal, ubicado en
el tallo cerebral y encargado de estimular la
corteza cerebral para el mantenimiento de la
conciencia normal y del ciclo sueño-vigilia. El
coma metabólico se puede presentar por cuadros que provocan déficit de oxígeno y glucosa,
y el coma estructural por hemorragias, tumores
o inflamaciones. Entre las causas más frecuentes figuran:
Estructurales
Accidente cerebrovascular. La isquemia, provo-
cada por una alteración de los vasos sanguíneos
que irrigan el cerebro, o la hemorragia, producida
por ruptura de un aneurisma o por hipertensión
arterial severa, pueden llevar a un estado de
coma. La hemorragia subaracnoidea por ruptura
de un aneurisma puede resultar mortal.
Trauma craneoencefálico. La lesión cerebral
producida por accidentes de automóvil, moto,
arrollamiento o caídas es una de las causas de
coma y muerte más frecuentes en los adultos
jóvenes.
Infecciones. La meningitis bacteriana o la encefalitis viral generan una inflamación del cerebro
y las meninges que conducen al coma. Pueden
producir secuelas neurológicas en el área cognitiva y motriz.
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Mientras más días se prolonga un estado de coma,
menos posibilidades tiene el paciente de recuperarse sin secuelas
Tumores cerebrales. Se presentan con hipertensión endocraneana. Por lo general, antes de que
se produzca un coma por un tumor cerebral, se
registran síntomas como dolor de cabeza, vómitos, crisis convulsiva o debilidad en alguna
parte del cuerpo.
Estatus epiléptico. Estado de coma producido por
crisis epilépticas prolongadas o repetidas, sin
recuperación de la conciencia.
Metabólicas
Coma diabético. Algunos casos de hipoglicemia
(glucosa en sangre por debajo de lo que el cerebro
requiere) y de hiperglicemia (niveles de glucosa
muy elevados) pueden llevar al coma. Ambos
cuadros son rápidamente reversibles con tratamiento adecuado y oportuno.
Coma urémico. La insuficiencia renal o daño en
los riñones, con la consecuente acumulación de
toxinas en la sangre, puede lesionar el cerebro y
conducir a un estado de coma.
Coma hepático. La insuficiencia hepática genera una pérdida de la capacidad del hígado para
retirar de la sangre neurotoxinas que pueden
dañar el cerebro y producir un coma.
Puntaje del coma
Diseñada para evaluar el nivel de conciencia de los pacientes con
traumatismo craneoencefálico, la escala de Glasgow es sencilla de
utilizar y muy útil en la toma de decisiones frente a un estado de
coma, señala Alberto Ochoa Silva, internista y especialista en cuidados
intensivos de la Clínica El Ávila.
La escala se divide en tres grupos que evalúan la apertura de ojos (sobre
4 puntos), la respuesta verbal (sobre 5 puntos) y la motriz (sobre 6
puntos). La medición establece un puntaje máximo de 15 para el grado
más leve (considerado por algunos médicos como de lucidez normal),
y un mínimo de 3 para el grado más severo: “si no abre los ojos, no
habla y no se mueve aun con estímulos dolorosos, tiene un coma de
3 puntos en Glasgow”, subraya el especialista.
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Hiponotremia. Se trata de una disminución de
sodio en el organismo que puede provocar un
estado de coma.
Intoxicaciones exógenas:
• El consumo excesivo de alcohol durante
varios días puede producir un coma por encefalopatía hipóxica. Asistido a tiempo se revierte
rápidamente mediante hidratación e inyecciones de tiamina (vitamina B1).
• La ingestión de sedantes, ansiolíticos u otros
fármacos (por accidente o en forma intencional) pueden conducir al coma y a la muerte. El
tratamiento recurre a lavados de estómago y
medicamentos que propician diarrea para evitar
la absorción del tóxico.
• El uso de drogas ilícitas (como la cocaína)
puede provocar un estado de coma. En estos
casos se trata de revertir el cuadro con medicamentos específicos.
Contra el tiempo
Un estado de coma exige actuar con rapidez: es
de vital importancia trasladar al paciente sin demora a un centro de salud y lo más conveniente
es hacerlo en una ambulancia o transporte con
atención médica. Se debe colocar en posición
lateral o de seguridad para evitar la caída de la
lengua hacia atrás y darle respiración boca a boca
si es necesario.
El diagnóstico para iniciar el tratamiento cuanto antes es realizado por un equipo de especialistas y el personal de la sala asistencial en forma
simultánea: se aseguran las funciones básicas del
paciente (con apoyo respiratorio y circulatorio si
es preciso); se le inyecta glucosa y vitamina B1
para favorecer su estado general; se revisan sus
signos vitales (pulso, presión arterial, temperatura, patrón respiratorio); se elabora su historia
clínica y se procede a la exploración neurológica
y evaluación detallada de los sistemas nervioso
y cardiovascular.
A los pacientes en estado de coma se les
practica regularmente una serie de exámenes:
análisis completos de laboratorio, tomografía o
resonancia magnética de cráneo, encefalograma,
electrocardiograma, placa de tórax y punción
lumbar para descartar una infección del sistema
nervioso.
Vida prolongada
En las últimas décadas, la medicina no sólo ha
definido límites entre el estado de coma y el
estado vegetativo persistente o EVP: también
cuenta con mayores recursos –como técnicas
de evaluación por imagen y equipos mecánicos
monitorizados– que permiten realizar diagnósticos más precisos y prolongar por años la vida
de pacientes en situación crítica. Esa posibilidad
ha propiciado un dilema de carácter ético legal
sobre el mantenimiento de la vida en forma asistida y ha abierto debates en torno a la eutanasia
pasiva, que acepta desconectar al paciente de los
equipos que lo ayudan a sobrevivir.
Algunos casos sorprendentes de pacientes en
estado vegetativo persistente han sido ampliamente destacados por las agencias internacionales de noticias:
Eluana Engaro. “Nos ha dejado... quiero estar
solo”, fueron las palabras del padre de Eluana tras
el fallecimiento de su hija –en febrero del año 2009,
en Italia–, después de que le retiraran los tubos que
la mantuvieron alimentada e hidratada durante
los 17 años que vivió en estado vegetativo debido a
un accidente automovilístico. En su caso el padre
impulsó la eutanasia pasiva de su hija y propició
un debate público nacional cubierto paso a paso
por las agencias noticiosas italianas.
Terry Wallis. En el año 2006 causó sorpresa
una noticia –dada a conocer con tres años de
retraso– sobre el “despertar” de Terry Wallis
en Arkansas (Estados Unidos), después de 19
años en estado vegetativo a causa de un acci-
dente automovilístico. Expertos en tecnología
de imagen sostienen que el cerebro de Wallis
se auto-reparó con la reconexión de los nervios
rotos. La familia informó que la primera palabra
articulada después de una lenta recuperación
fue “mamá” y que su memoria estancada le hacía
pensar que Ronald Reagan aún era el presidente
de Estados Unidos.
Terri Schiavo. Después de vivir diez años en
estado vegetativo, en el año 2005, Terri Schiavo
murió en Florida (Estados Unidos) luego de ser
desconectada por orden judicial del equipo que
la mantenía viva, tras una larga lucha legal de
su esposo para lograrlo.
Elaine Espósito. Su caso es señalado por el libro
Guinness de los récords como el “estado de coma”
más largo conocido. Operada de apendicitis en
Florida (Estados Unidos), en 1941 cuando tenía
6 años, no salió de la anestesia y llegó a vivir 37
años y 111 días en inconsciencia total.
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F u e n t es co n s u l t adas
º Krikor Postalian, neurólogo. Centro Médico de Caracas.
º Alberto Ochoa Silva, internista y especialista en cuidados intensivos. Clínica El Ávila.
º www.ninds.nih.gov / www.medigraphic.com.
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