Informe oficial de la comisión técnica caso Claudio

A LA CIUDADANIA
A LA OPINION PÚBLICA
En cumplimiento de su rol rector, regulador y conductor del Sistema Nacional de Salud, tan
ponto recibió información de la muerte del señor Claudio Caamaño Grullón el lunes 21 de marzo
y las circunstancias en torno al proceso de procura y prestación de atención, el Ministerio inició
las investigaciones de lugar el martes 22 y mediante oficio No.003948, del miércoles 30 de marzo
de 2016, dispuso la conformación de la Comisión Técnica interdisciplinaria, integrada por un
cardiólogo-internista, un traumatólogo y un cirujano torácico, es decir, las tres especialidades
médicas principalmente requeridas en un evento de salud de la naturaleza citada.
Tras recibir las informaciones del Ministerio de Salud y realizar la investigación pertinente y
captar las informaciones imprescindibles, la Comisión rindió el siguiente reporte acompañado de
varias recomendaciones, que el Ministerio de Salud asume en todas sus partes y que de
inmediato hace de conocimiento público, en el entendido de que además de satisfacer la
necesidad de información de la sociedad dominicana aporta al total esclarecimiento de lo
acontecido.
INFORME OFICIAL DE LA COMISIÓN TÉCNICA
(CASO CLAUDIO ANTONIO CAAMAÑO GRULLÓN)
De conformidad con el oficio No. 003948, de fecha 30 de marzo del 2016, emitido por la Ministra
de Salud Pública, Dra. Altagracia Guzmán Marcelino, mediante el cual constituye una comisión
técnica conformada por especialistas en cardiología, traumatología y cirugía torácica para evaluar
los aspectos concernientes a la muerte del señor Claudio Antonio Caamaño Grullón, los miembros
titulares de la referida comisión iniciaron el proceso de investigación el mismo día de su
constitución, para lo cual recibieron del Ministerio de Salud la documentación pertinente al caso.
A fin de examinar cuidadosamente la correspondencia y la adecuación del manejo recibido por el
Señor Caamaño Grullón con el cuadro clínico inicial presentado y con la evolución mostrada, la
Comisión Técnica revisó todos los detalles del proceso de atención a partir de los datos registrados
en los expedientes médicos de los prestadores corporativos de salud involucrados en los hechos,
así como las imágenes, las analíticas y los estudios especiales realizados. Esta pesquisa fue
complementada con entrevistas a los familiares, a los médicos actuantes y a los gerentes de los
establecimientos de salud. La Comisión analizó, además, el informe preliminar de la autopsia
judicial realizada por el Instituto Nacional de Ciencias Forenses (INACIF).
En tal virtud, la Comisión externa las siguientes consideraciones:
1.
Claudio Caamaño recibió traumas contusos severos de tórax y de miembro superior
izquierdo como consecuencia de un accidente automovilístico ocurrido el 20 de marzo de 2016 a
las 05:30 de la tarde en el tramo carretero Pizarrete, Baní. El impactó le ocasionó múltiples
contusiones en región frontal, región escapular, cara anterior del brazo, antebrazo y cara externa
del muslo; laceración de hombro, abrasión de codo, contusión de músculos supraescapulares e
intercostales. Asimismo, hemorragias en cavidades pleurales, contusión, hematoma y hemorragia
alveolar en ambos pulmones; laceración y hematoma en lóbulo inferior del pulmón izquierdo.
Además, fracturas con infiltrado hemorrágico del segundo al decimosegundo arco posterior
izquierdo. Del lado derecho presentó fracturas e infiltrado hemorrágico del quinto al séptimo arco
costal anterior y laceración en dorso mano.
2.
A partir de los hallazgos de la autopsia y del proceso de atención, la Comisión considera
que el análisis de la causa de muerte de Claudio Caamaño debe hacerse a la luz de la interacción
de los siguientes aspectos generales:
•
Puntos críticos de los servicios de salud.
•
Factores de riesgo preexistentes.
•
Contexto del Sistema Nacional de Salud.
•
Tipo de trauma recibido y respuesta del organismo.
3.
En relación con la atención brindada al Señor Caamaño Grullón, la Comisión considera que
los puntos críticos fueron los siguientes:
a.
Atención prehospitalaria: el paciente fue movilizado en un vehículo privado, por lo que no
se contó con los mecanismos óptimos de traslado desde el lugar del accidente al primer
establecimiento de salud que lo atendió.
b.
Atención en el Centro Médico Regional Aguasvivas: este centro constituyó el primer
contacto del paciente con los servicios de salud
después del accidente vehicular. Ingresó al mismo a las 06.00 de la tarde del día 20 de marzo de
2016 y recibió tratamiento de sostén para un trauma cerrado de tórax. Si bien en una nota de
evolución sin firma se alude a que el paciente presentaba un neumotórax a tensión, en la ficha en
la que se registró la atención recibida en sala de emergencia, así como en el informe del médico de
emergencia se describe que el paciente fue diagnosticado con politraumatismo y posible
perforación pulmonar; y referido a un centro de mayor complejidad porque necesitaba la
intervención de un cirujano torácico, especialista con el que el centro no contaba.
Al paciente no se le realizó un hemograma, ni ninguna otra analítica sanguínea, pruebas que por
su nivel de atención el establecimiento estaba en condiciones de efectuar, por lo que la Comisión
entiende que hubo insuficiencia de los procedimientos diagnósticos necesarios para establecer la
condición del paciente y determinar la respuesta de su organismo al traslado. Para la referencia a
un nivel de superior capacidad resolutiva no se observaron las normativas relativas a la
articulación de los niveles de atención, ya que el Centro Médico Regional Aguasvivas no estableció
contacto con un centro específico de salud para confirmar que el paciente fuera adecuadamente
recibido. Tampoco se consignó el cuadro clínico o la atención otorgada en una nota de
referimiento.
c.
Traslado desde Baní a Santo Domingo: en su condición de politraumatizado, el paciente
debió ser movilizado en una ambulancia con soporte vital avanzado para intervenir
oportunamente ante cualquier evento clínico inesperado que requiriera del tipo de recursos
disponibles en ese tipo de unidad para preservar la vida.
d.
Centro de Diagnóstico, Medicina Avanzada y Telemedicina (CEDIMAT): la ambulancia que
trasladó al Señor Caamaño desde Bani se mantuvo en el área de estacionamiento de la
emergencia alrededor de cuarenta minutos, tiempo durante el cual el paciente permaneció dentro
del vehículo, sin que fuera institucionalmente evaluado. En estas circunstancias, el hijo del señor
Caamaño Grullón, Claudio Caamaño Vélez, solicitó a una doctora amiga que revisara la presión
arterial de su padre, encontrándola en 100/60 mm Hg, de acuerdo a lo que este comunicó a la
Comisión. Según una nota enviada posteriormente por los directivos de ese centro de salud, el
paciente fue evaluado dentro de la ambulancia porque el centro no disponía de espacio físico
debido a ocupación total de camas, no obstante lo cual no se cuenta con evidencia escrita de que
el paciente recibiera atención ni evaluación alguna. Desde CEDIMAT, la misma ambulancia trasladó
al paciente a la Clínica Abreu, centro que disponía de una cama de intensivo, dato registrado en la
nota antes citada.
.
e.
Clínica Abreu: después ser registrado en el servicio de Emergencia de este centro de salud
a las 10.00 de la noche del día 20 de marzo del 2016, el paciente fue clínicamente evaluado y se le
administró oxigenoterapia para mejorar la saturación de oxígeno. Se llamó al Cirujano General de
servicio, quien llegó en un lapso de 10 minutos, aunque los familiares ya habían decidido que el
paciente fuera trasladado a otro centro de salud, cumpliéndose a las 10.30 de la noche de ese día
20 de marzo de 2016 los requisitos de rigor para el alta voluntaria.
f.
Centro Médico de la Universidad Central del Este: fue el establecimiento de salud elegido
libremente por los familiares, en virtud de que en él laboran los médicos conocedores de los
antecedentes patológicos del paciente y que intervinieron en procesos de atención previos.
Trasladado al Centro Médico de la UCE a las 10.40 de la noche, fue ingresado con diagnósticos de
traumatismos múltiples y fracturas de costillas, siendo valorado por su médico de cabecera a las
11.00 de la noche de ese 20 de marzo del 2016 e ingresado a la Unidad de Cuidados Intensivos
(UCI) para vigilancia médica.
El ingreso oportuno a la UCI, la tomografía realizada y los controles radiográficos realizados, la
colocación de una sonda de drenaje (tubo de pecho) en hemitórax izquierdo, la transfusión de
paquetes globulares y los medicamentos administrados, evidencian un manejo acorde con los
estándares terapéuticos empleados en pacientes con trauma cerrado de tórax.
En cuanto a los elementos de la debida y oportuna comunicación, imprescindibles en el
establecimiento de una adecuada relación médico-paciente, los familiares no recibieron la
información que les permitiera conocer acerca de la evolución del cuadro clínico del Señor
Caamaño Grullón, por lo que su fallecimiento, ocurrido el 22 de marzo de 2016 a las 3:30 de la
madrugada fue percibido como un evento inesperado, lo que generó confusión, natural
desesperación y una gran carga de angustia.
4.
En su historial clínico el paciente presentaba diversos antecedentes patológicos
personales.
5.
La Comisión entiende que en este caso incidieron elementos tangibles e intangibles de
tipo sistémico que repercutieron en el curso de los acontecimientos y determinaron el contexto
global de la atención, entre los que se cuentan los siguientes:
a.
Un enfoque estructuralista de la atención. Los prestadores corporativos de Salud otorgan
preeminencia a los elementos materiales (de infraestructura, equipamiento y formación del
personal) de los servicios de salud, considerándolos más importantes que el proceso mismo de
atención al paciente. En consecuencia, se supedita la prestación de la atención necesaria para
garantizar el bienestar y la vida de las personas a la disponibilidad de espacios, camas y equipos en
los centros de salud.
b.
La sobrevaloración de la atención especializada. En el imaginario y en la conducta de los
prestadores, así como del paciente y de sus familiares, se advierte la propensión a considerar que
la atención especializada y super especializada es imprescindible para resolver problemas agudos
de salud con potencial para amenazar la vida humana. Estos elementos, junto a la asimetría de la
información entre prestadores y usuarios, así como el valor que los pacientes y sus familiares
conceden a la palabra del médico dan como resultado que se soslaye, o no se considere, la
capacidad de la medicina general y de las especialidades básicas para actuar en momentos críticos.
c.
La satisfacción del usuario. La calidez y la humanización son aspectos frecuentemente
infravalorados por los prestadores individuales y colectivos de los servicios de salud. El
entendimiento por parte de los pacientes y de sus familiares del proceso salud-enfermedad, así
como de las decisiones diagnósticas y terapéuticas que adopta el profesional de la medicina, la
secuencia de la evolución y el pronóstico de un paciente, son elementos claves del proceso de
atención a las personas que ameritan que el personal de salud establezca adecuados canales de
comunicación.
d.
El déficit de las camas de cuidados intensivos y de emergencia. Para una adecuada
atención de politraumatismos y de otras condiciones que requieren cuidados especializados el
10% de las camas de los centros de salud de un país deben estar destinadas a la medicina crítica o
de intensivo, de acuerdo a estándares internacionalmente aceptados. La insuficiencia de camas de
cuidados intensivos constituye un serio problema que acusa el Sistema Nacional de Salud en su
componente de atención a las personas.
e.
Necesidad de unificar criterios para la atención a politraumatismos. La Coexistencia de
múltiples abordajes al paciente politraumatizado, sumado a la inexistente coordinación entre los
diferentes centros de salud ubicados en diferentes puntos de la geografía nacional, y
categorizados en distintos niveles de atención, condicionan un manejo no estandarizado a los
traumatismos.
6.
Por su tipo y magnitud, el trauma recibido por Claudio Caamaño tenía un componente de
alta energía que le provocó una pérdida de sangre de instauración paulatina, asociada a sus
múltiples fracturas de huesos largos y costales, así como a las contusiones en los músculos
esqueléticos y en el parénquima pulmonar de ambos lados. Estos eventos condicionaron un alto
riesgo de mortalidad y le llevaron a un shock de tipo hemorrágico y traumático de grado II a III.
7.
A partir del anterior análisis, la Comisión Técnica concluye que:
a.
Claudio Antonio Caamaño Grullón trascurrió por las etapas progresivas de un shock
traumático y hemorrágico definido por las lesiones recibidas en el accidente de tránsito ocurrido
en Baní. Tales lesiones no ocasionaron sangrados detectables sino hasta horas después en la
Unidad de Cuidados Intensivos del Centro Médico de la UCE, mediante la disminución de los
valores hemáticos y las imágenes radiológicas y topográficas obtenidas.
b.
Por las características del accidente y por las lesiones diagnosticadas en el Centro Médico
Regional Aguasvivas de Bani, surgió la idea de colocar un tubo o drenaje de pecho, idea que
persistió en los familiares hasta el punto que consintieran en su traslado a Santo Domingo para ser
atendido en otro centro de mayor nivel y procurar quien colocara dicho tubo, aún no existiera en
ese momento la necesidad, ni los criterios de manejo que lo justificaran.
c.
El trauma de alta energía absorbido por la estructura corporal del Señor Caamaño Grullón,
al entender de esta Comisión, fue suficiente para generar una respuesta generalizada con daño
severo de los tejidos y una disfunción progresiva de sus órganos y sistemas, alteraciones que se
enmarcan en lo que modernamente se describe como Síndrome de Respuesta Sistémica
Inflamatoria (SIRS) cuyo pronóstico suele ser incierto, independientemente de cuan acertadas y
oportunas sean las acciones terapéuticas tomadas.
d.
El cuadro anteriormente descrito, la concurrencia de diversos factores de riesgo y las
graves lesiones producidas por el accidente redujeron cada vez más el nivel de salud de Claudio
Caamaño, agotaron sus reservas y los mecanismos de regulación automática de las funciones
vitales u homeostasis se tornaron ineficientes y, finalmente, no pudieron revertir la evolución de
un cuadro de shock que lo condujo a una muerte lenta, como lo consigna el informe preliminar de
la autopsia.
e.
La responsabilidad del traslado de los pacientes desde el lugar en que ocurren los
accidentes hasta el centro de salud más cercano, así como su derivación a establecimientos de
mayor capacidad resolutiva constituyen una responsabilidad del Sistema de Salud y del Sistema
de Seguridad y Atención a Emergencias y, en ningún caso, deben ser asumidas por los familiares o
las personas vinculadas circunstancialmente a los hechos.
f.
La oportunidad de la atención se vio afectada porque entre el momento del accidente y su
ingreso a una Unidad de Cuidados Intensivos transcurrieron seis horas.
g.
La Comisión expresa que los prestadores de servicios de salud deben colocar siempre la
seguridad, el bienestar y la vida de los pacientes por encima de cualquier otro valor y que ninguna
circunstancia justifica que en el proceso de atención a las personas se obvien medidas y directrices
establecidas por el sentido ético y común del profesional de la medicina, ni por los protocolos de
atención vigentes.
h.
La Comisión expresa que, de acuerdo al Reglamento Técnico para la Habilitación de
Servicios de Ambulancias Terrestres, las ambulancias son vehículos destinados solo al trasporte de
personas heridas o enfermas desde, hacia o entre centros de salud; y que no deben sustituir a los
establecimientos de salud como escenarios de la atención.
i.
La Comisión entiende que previo al referimiento de un paciente a otro centro de salud de
mayor complejidad y nivel de decisión, el personal de salud debe evaluarlo para obtener los
elementos objetivos que le permitan conocer su estado de salud y determinar si el tipo de servicio
que necesita puede ser provisto por el centro de salud de la referencia, así como las condiciones
optimas para realizar el traslado.
8.
Sobre la posible implicación económica, o de la afiliación del paciente a una determinada
cobertura de riesgos de salud, como elementos condicionantes de la atención requerida por el
Señor Caamaño Grullón, la Comisión no encontró evidencias que apunten a considerar esas
variables como incidentales en este caso.
9.
La Comisión considera que las circunstancias que rodearon la muerte Señor Claudio
Caamaño Grullón tienen repercusiones sobre todo el Sistema Nacional de Salud (SNS). Asimismo,
la Comisión reconoce que toda persona tiene derecho a recibir servicios de salud de óptima
calidad, en base a normas y criterios previamente establecidos.
Por tanto, al amparo de la Constitución de la República, de las Leyes General de Salud No. 42-01 y
de la 87-01, que crea el Sistema Dominicano de la Seguridad Social; de los reglamentos, las
resoluciones y las normativas correspondientes, recomienda que las lecciones aprendidas del
análisis de este caso sean convertidas en una oportunidad para que las instituciones del Sistema
Nacional de Salud hagan una reflexión profunda, al margen de intereses políticos, económicos,
sociales, empresariales, profesionales, gremiales, religiosos o de cualquier otra índole, que nos
conduzca a recuperar el verdadero sentido y la razón de ser de los servicios de salud,
especialmente en la preservación de la vida y del bienestar de las personas.
Qué todos los componentes del Sistema Nacional de Salud defiendan estos logros y sean los
garantes del disfrute del derecho a la salud y el respeto a la condición humana, particularmente el
Ministerio de Salud Pública, en su condición de instancia rectora del Sistema, los prestadores de
servicios de Salud, individuales y corporativos; y las Administradoras de Riesgos de Salud, sean de
naturaleza pública o privada.
10.
A fin de actuar en los puntos críticos y en los elementos sistémicos identificados en este
caso, la Comisión tiene a bien recomendar las siguientes acciones:
•
Aplicar sanciones correctivas a los centros de salud que, en violación a la Constitución de
la República Dominicana y a la Ley General de Salud No. 42-01 no le proporcionaron la atención de
emergencia institucional adecuada. Asimismo, a los que incurrieron en fallos en la provisión de
una atención integral y de calidad.
•
En el caso de los afiliados al Sistema Nacional de Seguridad Social, para todas las
modalidades y regímenes de aseguramiento, establecer que la atención no espere la autorización
de un seguro de salud, porque tal comportamiento podría afectar la evolución del paciente,
poniendo en peligro su vida.
•
Fortalecer los mecanismos de referencia y contra referencia del Sistema Nacional de
Salud.
•
Ampliar la cobertura del Sistema Nacional de Atención a Emergencias y disponer de
mecanismos expeditos de traslado de pacientes para mejorar la oportunidad de la atención de las
emergencias.
•
Definir normas para el ingreso de pacientes a las Unidades de Cuidados Intensivos y
establecer los criterios de triage.
•
Reducir el déficit de camas de las áreas de intensivo que acusan los Servicios de Salud del
país y aumentar el número de camas de cuidados intermedios.
•
Elaborar y difundir normas y protocolos para el manejo interdisciplinario del paciente
politraumatizado y capacitar al personal de salud en su uso.
•
Mejorar las competencias de los médicos generales y especialistas del área quirúrgica en el
manejo del paciente politraumatizado.
•
Fortalecer los contenidos de atención a emergencias y de soporte vital en los programas
académicos de las escuelas de Medicina.
•
Mejorar los contenidos de humanización en la formación de los profesionales de la salud.
•
Orientar a la ciudadanía para que sepa qué hacer y a quién recurrir en caso de accidentes
de tránsito.
Dado en la Ciudad de Santo Domingo, capital de la República Dominicana
el día cuatro (4) de abril de 2016
Las decisiones del Ministerio de Salud
En atención a las recomendaciones de sanciones correctivas de la Comisión Técnica investigadora
por inobservar lo contemplado por la Constitución de la Repúblicay la Ley General de Salud (42-01)
en cuanto al proceder correcto en los servicios de emergencia,el Ministerio de Salud está
sometiendoante la Procuraduría Especializada en Salud a los doscentros de salud que se vieron
involucrados en la inobservancia de los servicios de salud al paciente, mientras otro de ellos será
objeto de una amonestación.
Asimismo, como forma de erradicar de manera definitiva los denominados “rebotes” de pacientes
críticos, el Ministerio de Salud está procediendo a remitir a la Superintendencia de Salud y Riesgos
Laborales la recomendación de la Comisión para que en “el caso de los afiliados al Sistema
Nacional de Seguridad Social, para todas las modalidades y regímenes de aseguramiento,
establecer que la atención no espere la autorización de un seguro de salud, porque tal
comportamiento podría afectar la evolución del paciente, poniendo en peligro su vida”. Del mismo
modo, el Ministerio de Salud les recuerda a los prestadores de servicios de salud en sentido
general lo estipulado por el Artículo 28 de la Ley General de Salud o Ley No.42-01
Traslado de pacientes críticos
En tanto, para ampliar la cobertura nacional de atención en emergencias y traslados de pacientes
planteada por la Comisión, el Ministerio de Salud informa que trabaja aceleradamente el
fortalecimiento de los Centros de Regulación de Urgencias y Emergencias en Salud (CRUES)los
cuales funcionan en el Gran Santo Domingo, Barahona y La Altagracia.
Estos centros forman parte del componente salud del Sistema de Emergencias 9-1-1 con una hoja
de servicios de 300 mil traslados de pacientes. El promedio actual es de 20 mil traslados de
pacientes al mes. Su principal responsabilidad es el traslado interhospitalario de emergencias en la
región metropolitana, donde existe en 9-1-1 mientras donde no hay ese servicio se encarga del
traslado interhospitalario de las emergencias médicas y de todo el sistema de ambulancias de la
región donde está enclavado.
Como se ve, los CRUES representan un gran avance en materia de atención oportuna y de calidad
mientras por otra parte surten un impacto económico mediante el ahorro de bolsillo de los
usuarios, pues el costo del traslado oscila entre 6 mil y 8 mil pesos por paciente. En la Región
Metropolitana el CRUES cuenta con dos tipos de ambulancias:
a) Las unidades de soporte básico, para el traslado de pacientes que no requieren equipos
sofisticados. La tripulación de las básicas incluye médico y enfermera.
b) Unidades de soporte avanzado, que consta de equipos sofisticados (electrocardiógrafo,
desfibrilador yventilador, aparte de que su tripulación cuenta con personal médico
especializado).
En la planificación de su expansión, en este mismo mes de abril entrarán en vigencia los CRUES de
San Cristóbal y Haina con 17 nuevas unidades de soporte básico y avanzado. En tanto, más
adelante se instalarán los CRUES Santiago, Puerto Plata, San Francisco de Macorís, para la Región
Nordeste; y Mao, Valverde, para la Región Noroeste.
La creación de los CRUES ha significado una gran baja en la mortalidad de pacientes por
accidentes, debido a la atención oportuna y de calidad, por lo que la expansión de estos
mecanismos de respuestasseguirá impactando hacia la baja la mortalidad por estos eventos.
Unidades de cuidados intensivos
Otro aspecto sobe el cual la Comisión formula sugerencias es el relacionado a la necesidad de
aumentar la cantidad de unidades de cuidados intensivos (UCI), sobre las cuales trabaja de manera
intensa y sistemática para avanzar en la reducción de ese déficit. En ese orden, aparte de las
existentes, antes de concluir el primer semestre del corriente 2016 con la remodelación y
equipamiento de hospitales que lleva a cabo el gobierno, quedarán en funcionamiento 135 nuevas
UCI, distribuidas de la manera siguiente:
Un total de 41 nuevas Unidades de Cuidados Intensivos en el hospital Regional José María Cabral
y Báez, de Santiago, otras 40 UCI en la Ciudad Sanitaria Dr. Luis E. Aybar, 17 en los hospitales
Francisco Moscoso Puello y San Lorenzo de Los Mina, el hospital Regional Dr. Marcelino Vélez
tendrá 12 UCI nuevas, la Ciudad Sanitaria Charles De Gaulle 9 e igual cantidad en el Luis Morillo
King, de La Vega; y el hospital de Higuey tendrá otras 8 unidades nuevas. A ello se agrega que el
resto de los 56 hospitales en remodelación agregarán nuevas Unidades de Cuidados Intensivos al
Sistema.
Otras medidas relacionadas con la orientación a los ciudadanos para mejorar su acceso a los
servicios, así como aplicación de normasy protocolos de atención son trabajados por los
viceministerios de Salud Colectiva y de Garantía de la Calidad, respectivamente; y este último
aspecto fue que el día de ayer se hizo el lanzamiento de la primera generación de protocolos y
guías de atención, que consta de 43 especialidades médicas.
Finalmente el Ministerio está procediendo a poner en manos del Ministerio de Educación
Superior, Ciencia y Tecnología (MECYT) y de la Asociación de Facultades de Medicina (ADOFEM)
todo lo tocante a la necesidad de “mejorar la competencia de los médicos generales y especialistas
del área quirúrgica en el manejo del paciente politraumatizado”.
Dra. Altagracia Guzmán Marcelino,
Ministra de Salud