Formulario Inscripción de Candidatura Consejo

Formulario Inscripción de Candidatura – Consejo Municipal de Cultura
Elecciones 2013 - Instituto Municipal de Cultura y Fomento al Turismo
(Diligencie la totalidad de los espacios, preferiblemente en computador. En caso de hacerlo a mano, escriba en letra
clara y legible usando tinta negra). Recuerde que esta parte debe remitirse debidamente firmada por el representante
del colectivo u organización o de la persona que postula su candidatura.
La documentación debe ser radicada en la ventanilla única del Instituto Municipal de Cultura y Fomento al Turismo de
lunes a viernes de 8:00 am a 12:00 m y de 2:00pm a 6:00 pm. Debe ser entregada en un sobre y dirigida a la
Secretaría Técnica del Consejo de Cultura (Oficina de Planeación); la fecha límite de inscripción de candidatos y
recepción de documentos es hasta el 4 de noviembre de 2013.
1. IDENTIFICACIÓN DEL CANDIDATO: Diligencia solo una de las siguientes opciones según la
naturaleza de la candidatura.
1.1 Candidato Por Voto Institucional: Diligencie esta Sección si la candidatura es en representación de
una organización de acuerdo al listado de organizaciones que tienen representación en el consejo
municipal de cultura descritas en el numeral 3 del presente formato.
Razón social: (Nombre de la organización o entidad que Postula la
RUT:
candidatura tal como aparece registrada en el RUT):
Entidad Privada
Entidad Pública
Nombre del Representante Legal: (Tal como aparece en el documento de identidad)
Número documento identidad:
Expedido en:
Nombre del Candidato: (Tal como aparece en el documento de identidad):
Número documento identidad:
Expedido en:
1.2 Candidato Por Voto Popular: Diligencie esta Sección si la candidatura es a nombre propio de
acuerdo al listado de personas que tienen representación en el consejo municipal de cultura descritas en el
numeral 3 del presente formato.
Nombre del Candidato: (Tal como aparece en el documento de identidad)
Número documento identidad:
Expedido en:
2. INFORMACIÓN DE CONTACTO
Dirección de la entidad, organización o persona que
postula su candidatura:
Teléfono:
Barrio:
Comuna:
Celular Candidato:
Correo electrónico del Candidato:
Centro Cultural LUCY TEJADA Carrera. 10 N° 16-60 PBX 3116544 al 48, Fax 3248750
Teatro Municipal Santiago Londoño Londoño Calle 18 Carrera. 12 Esquina Teléfonos 3248771-72
e-mail: [email protected] www.pereiraculturayturismo.gov.co
Pereira - Risaralda
3. INFORMACIÓN DE CANDIDATURA: Seleccione con una (X) solo una de las áreas acorde a la
naturaleza de su postulación.
Por Voto Institucional
Por Voto Popular
Candidato por las ONGs Culturales
Candidato por el sector de Músicos
Candidato por las entidades e instituciones que
tengan área cultural. (Bibliotecas, museos,
universidades, institutos de cooperación cultural
internacional con sede en Pereira, academias
culturales, academia de historia, etc.)
Candidato por el sector de los Artistas Plásticos
Candidato por de los medios de comunicación cultural
Candidato por el sector Literario (autores, editores, etc.)
Candidato por las entidades cívicas y comunitarias
(Club de Leones, Bomberos, Defensa Civil, Cruz Roja,
Centros de Rehabilitación, Damas Grises, etc.
Candidato por el sector de producción visual y
audiovisual. (Video, cine, fotografía, tv, etc.)
Candidato por las asociaciones juveniles legalmente
Constituidas.
Candidato por el sector de Diseño (modas, industrial,
visual, gráfico, publicitario, arquitectónico, urbano etc.)
Candidato por el consejo territorial indígena o en su
defecto de las organizaciones indígenas.
Candidato por el sector de Cultura digital.
Candidato por las comunidades Afro descendientes u
organizaciones afro descendientes.
Candidato por el sector de Gastronomía.
Candidato por los grupos de Teatro.
Candidato por el sector Artesanal.
Candidato por los grupos de Danza
Nota: Recuerde que la Área al que postula su candidatura debe estar debidamente validado o acreditado en el
certificado del SIMIC.
4. DOCUMENTOS REQUERIDOS: Complete con una (X) la siguiente lista de chequeo de los documentos que deben ir
anexos a este formulario.
Copia de documento de identidad del Candidato.
Documento de validación como agente cultural del SIMIC.
Carta de aval institucional firmado por el representante legal de la organización (Solo, si la candidatura es
por Voto Institucional).
(UNA VEZ DILIGENCIADA LA TOTALIDAD DE ESTE FORMULARIO NO OLVIDE FIRMARLO POR PARTE DEL
CANDIDATO; EL CUADRO DE FIRMAS NO DEBE QUEDAR EN UNA HOJA SEPARADA DEL FORMULARIO).
Dejo constancia que conozco y acepto todas las condiciones de esta postulación y que los datos consignados en
este formulario y los soportes anexos son reales.
NOMBRE DEL CANDIDATO:
FIRMA ORIGINAL DEL REPRESENTANTE LEGAL O SU
APODERADO DEBIDAMENTE CONSTITUIDO:
C.C. No.
Centro Cultural LUCY TEJADA Carrera. 10 N° 16-60 PBX 3116544 al 48, Fax 3248750
Teatro Municipal Santiago Londoño Londoño Calle 18 Carrera. 12 Esquina Teléfonos 3248771-72
e-mail: [email protected] www.pereiraculturayturismo.gov.co
Pereira - Risaralda