Diagnóstico y tratamiento

Reducción de la transmisión
vertical del VIH en Colombia.
Proyecto Madre-Hijo.
Diagnóstico y seguimiento por
laboratorio
El VIRUS
PRUEBAS PRESUNTIVAS
 ELISA: es la prueba convencional
para la detección de anticuerpos
(los cuales aparecen entre 2 y 12
semanas post infección)
 Sensibilidad mayor del 99.5%
 Especificidad 98%
DETECCIÓN DE ANTICUERPOS
 La mayoría de las personas desarrollan
anticuerpos detectables antes de un
período de 3 meses después de
infectarse, con un promedio de 25 días.
En casos poco comunes, puede tomar
hasta 6 meses.
 Los CDC actualmente recomiendan
hacerse la prueba hasta 6 meses
después de la última exposición posible.
FALSOS POSITIVOS EN LAS
PRUEBAS PRESUNTIVAS





Personas con anticuerpos anti-HLA
Lupus eritematoso
Transfusiones sanguíneas múltiples
Infecciones virales agudas
Anticuerpos IgM frente al core del virus B de la
hepatitis y frente al virus de la hepatitis A
 Causas Desconocidas
FALSOS NEGATIVOS PRUEBAS
PRESUNTIVAS
 Tratamientos
inmunosupresores
intensivos o prolongados.
 Procesos malignos.
 Transplante de médula ósea.
 Disfunciones de las células B
 Pérdida de estabilidad de los
componentes del equipo de reactivos
Western blot
gp160
gp120
gp41
Precursora de la envoltura
ENV
Glucoproteína externa
Glucoproteína transmembrana
p55
p24
p17
Precursora del core
La mayor proteína de la capside
Proteína de la matriz superficie GAG
interna de la envoltura
p66/p51
Transcriptasa reversa
p32
Integrasa
POL
CRITERIOS MÍNIMOS DE POSITIVIDAD
DEL WESTERN BLOT
FDA
Al menos tres bandas: p24,
p32 y
gp41 u otra glicoproteína
ARC
Al menos 3 bandas una por cada
uno de
los 3 genes
estructurales
CDC
Al menos dos bandas: p24, gp41 y
gp160/120
OMS
Al menos dos bandas de ENV
RESULTADOS
El WB puede ofrecer tres tipos de resultados
diferentes:
 Positivo: Cuando cumple los criterios de
positividad adoptados por la técnica que se
está empleando (presencia de ciertas bandas).
 Negativo: Cuando ninguna de las bandas
presenta reacción.
 Indeterminado: Cuando no se cumplen
completamente los criterios para ser positivo o
negativo.
WESTERN BLOT INDETERMINADO
El mayor problema WB es la reactividad
indeterminada de bandas p24, p55 o p66
20-30% de las personas con ELISA y PCR negativas
Para el VIH pueden encontrarse una o mas bandas
en el WB
Período de seroconversión para VIH-1
Estadio muy avanzado de la enfermedad
Hijos de madres seropositivas
Reactividad cruzada inespecífica
RESULTADO INDETERMINADO
 Se recomienda control con WB a los 3 meses y
si continúa indeterminado se realiza otro
western blot a los 6 meses. Si en éste
momento el resultado es nuevamente
indeterminado se descarta como negativo.
(CDC)
 Se considera no infectado si presenta Western
blot indeterminado por 6 meses o mas a partir
de la última exposición, y no se presentan
síntomas que sugieran la infección.
WESTERN BLOT FALSOS POSITIVOS
 Falsos positivos muy raro.
 Estudio 290.000 donantes sangre: ningún
falso positivo
 Otro estudio población de bajo riesgo: un
falso positivo en 135.187 personas.
 Una prueba es positiva si ambas
presuntiva y confirmatoria son positivas.
TRANSMISION VERTICAL
 Cada día nacen en el mundo
1800 niños infectados por el VIH.
 Probabilidad de transmisión en
ausencia
de
tratamiento
antiretroviral 25-35 %.
 En éstos niños desde el nacimiento
hasta los 18 meses de edad, es
posible detectar anticuerpos que
provienen de la madre.
DIAGNOSTICO DEL VIH EN RECIEN
NACIDOS
 Aunque no está aprobada para diagnóstico, la Carga Viral
se considera como la técnica más ventajosa en la
detección de la infección perinatal.
 75-90% positividad en niños con edades entre 1 y 3
meses; a partir de esa edad prácticamente más del 95%
de los casos pueden ser diagnosticados por PCR.
La mayor confiabilidad de este método se logra cuando el
neonato ha cumplido los 60 días de vida.
 Carga viral negativa en recién nacidos no descarta la
infección.
ALGORITMO
ALGORITMO DIAGNOSTICO
Embarazada que
acepta la prueba
Realizar prueba presuntiva
1ª Positiva
Negativa
2ª Positiva
WB VIH
Negativo
Positivo
Indeterminado
Infección por VIH
Consejería
Control en
3 meses
Consejería post
prueba
ENTREGA Y MANEJO DE LOS
RESULTADOS
 Confidencialidad en la
información.
 Acceso restringido a los
resultados
 Consejería post test
 Diligenciamiento del
formato por el médico
tratante
 Notificación
MEDICIÓN CARGA VIRAL
Carga viral
SIDA
CD4+ CD8+
Seguimiento de pacientes infectados
MEDICIÓN CARGA VIRAL
 RT- PCR (carga viral) Cantidad RNA
libre en plasma.
Nivel de detección
Método Estándar: 400- 750.000
copias ARN/ ml de plasma.
 Método ultrasensible: 50-50.000
copias ARN/ ml plasma
Carga viral
Informe del resultado
• Copias de ARN/ml de plasma
• 10 Log.
• Menor de 400 copias ( Método estándar)
• Menor de 50 copias (Método Ultrasensible)
Significa que no se logró detectar RNA viral o
que está por debajo de ese número de copias.
UTILIDAD CARGA VIRAL
 Detección de RNA viral en hijos de
madres infectadas
 Decidir el inicio tratamiento
 Verificar respuesta al tratamiento
 Verificar resistencia a la terapia
No existen valores de referencia.
Cada paciente es individual
Seguimiento Pacientes Caso 1
 Mujer de 35 años de edad. 35 sem de
gestación.
 ELISA No reactivo. Febrero 2/2004
 Western blot: indeterminado. Febrero
2/2004
 ELISA: No reactivo. Julio 29/2004
 Cual es la conducta mas adecuada con
ésta paciente?
Seguimiento Pacientes Caso 2
 Paciente 2 meses edad hijo madre VIH
positiva.
 ELISA: Reactivo
 Western blot: Positivo
 Carga viral: menor de 400 copias /ml
plasma.
 Que prueba recomendaría a éste
paciente y a qué edad?
Seguimiento Pacientes Caso 3

Paciente de 3 meses de edad hijo de Padre VIH positivo.
Estudio en la madre:
ELISA No Reactivo
Abril 28 /2004
ELISA No Reactivo
Julio 22 /2004.
Carga Viral:
Menor de 50 copias de ARN/ml de plasma. Julio 30/2004

Actualmente su hijo presenta diarrea y malestar general.
Qué prueba se le debería realizar al bebé para descartar la
infección?
Seguimiento Pacientes Caso 4
 Paciente 5 días nacido. Hijo de madre VIH
positiva la cual no recibió tratamiento
antiretroviral.
 Carga viral madre: 70.000 copias ARN/ml
plasma
 Carga viral niño: menor de 400 copias ARN/ ml
plasma.
 Que conducta se debería seguir en éste caso?
Seguimiento Pacientes Caso 5
 Paciente de 18 meses de edad. No se conoce el
estado serológico de la madre.
 ELISA Reactivo 6 meses de edad
 Western blot positivo 6 meses de edad.
 12 meses de edad, hospitalizado por infección
oportunista. Inició tratamiento antiretroviral.
 14 meses edad Carga viral menor de 400 copias
ARN/ml de plasma
 18 meses de edad ELISA No reactivo
Flujograma de
muestras para
el proyecto
Pruebas presuntivas





Ultramicroelisa Tecnosuma Internacional
Suero o plasma no hemolizado ni contaminado.
Se puede almacenar 2-8ºC por 5 días.
Períodos mayores requieren congelación -20ºC
Enviar al laboratorio departamental de salud
Pública de Antioquia.
RECOLECCION DE LA MUESTRA
suero
gel
Paquete células
Mezclar por inversión para facilitar la formación del coágulo. Dejar en reposo
30 mns. Centrifugar durante 10 mns a 3000 rpm.
Sólo centrifugar una vez. Enviar 4°C
Pruebas confirmatorias
• Western blot
• Se
realizarán
en
el
laboratorio
departamental de salud pública de
Antioquia.
• Resultados: 8 días.
Mujeres gestantes con WB
positivo
Al momento del diagnóstico y antes
del parto:
 CD3, CD4 y CD8
 Carga Viral
Hijos de madres infectadas
• Carga viral:
1 mes
6 meses de edad.
• CD3, CD4 y CD8
Una medición a los 6 meses de edad.
Carga Viral y Recuento CD4/CD8
 Por
el
momento
se
encuentran
centralizadas en Bogotá, en el centro de
análisis molecular.
 Se suministran los tubos libres de
DNAsas y RNAsas
 Anticoagulante EDTA
 La muestra debe estar en 24 horas en
Bogotá.
PRUEBAS RÁPIDAS.
Determine HIV 1-2
 SENSIBLIDAD
100%
 ESPECIFICIDAD
SUERO
99. 89%
PLASMA
100%
DETERMINE HIV 1-2
Inmunoensayo cualitativo de lectura visual
inmunocromatografía in-vitro
FASE
SÓLIDA
Antígenos recombinantes
y peptidos sintéticos inmovilizados
por
C Positivo
Antígenos y péptidos
sintéticos inmovilizados
Muestra Acs
Anti VIH1/2
Ag-AC
Conj. Anti Ac
marcado
con enzima
Sustrato
Rxn Color
DETERMINE HIV 1-2
•
•
Suero o Plasma EDTA
Añada 50 ul sobre la superficie absorbente señalada con
flecha- Espere mínimo 15 minutos hasta máximo 60
minutos y lea el resultado
• Lectura
1. Presencia en
muestra de
Anticuerpos HIV
2. No presencia en
muestra de
Anticuerpos HIV
3. Prueba Inválida
4. Prueba Inválida
P
P
P
P
C
C
C
C
Cualquier tonalidad, aún si es más débil la línea
del paciente que la del control indica Positivo
El LDSP de Antioquia brindará la
asesoría necesaria en cuanto a la
interpretación de las diferentes pruebas
de laboratorio; sin embargo éstas no
deben reemplazar una buena historia
clínica y manejo adecuado del paciente
por parte del clínico y personal de salud.