Airam Tenesor Álvarez Sánchez Residente de Pediatría Hospital de

Airam Tenesor Álvarez Sánchez
Residente de Pediatría
Hospital de Mar
12 de noviembre de 2013
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Adolescente mujer de 14 años
Fiebre no termometrada y dolor en punta de
costado izquierdo (1 semana)
Sensación distérmica, tos, sudoración
nocturna (1 mes)
Antecedentes
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Familiares:
◦ De Pakistán
◦ Tres hermanos sanos, conviven con 6
personas más
Personales:
◦ Vacuna BCG
◦ En España hace 10 días (antes 2007 al
2008)
◦ Niegan tosedores a su alrededor
◦ Ni contacto con tuberculosos
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Tª: 37.7ºC
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Palidez cutáneomucosa
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Hipofonesis basal izquierda
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Cicatriz BCG en hombro derecho
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Análisis sanguíneo:
◦ Hb 8.4g/dl, Hto 27.3%, VCM 65
◦ Leucocitos 7670/mm3 (68N, 23L)
◦ PCR 8.3mg/dl, VSG 120 mm/h
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Ecografía de tórax:
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Toracocentesis:
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Leucocitos 4284 (79L, 21N)
Glucosa 93/mg/dl
Proteínas 5.87g/dl
pH 7.65
ADA 66.6 UI/L
PCR M. tuberculosis, Tinción
de auramina, GRAM y cultivo: negativo.
Tinción auramina, ZN y cultivo en esputo (3
muestras): negativo
Prueba de tuberculina (48 horas): 20 mm
IGRA negativo
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Rx posterior a la toracocentesis:
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Tratamiento con RIMSTAR: 3comp/día
Rifampicina 150mg. Isoniazida: 75mg
Pirazinamida: 400mg. Etambutol: 275mg
Alta a los 6 días de ingreso (21/05)
La fiebre cesa el último día
Presenta buen estado general y auscultación
normal
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Julio 2013
Persiste discreta palidez. Aumento de peso
RX tórax normal
Análisis sanguíneo:
◦ Hb 9. Ferritina 3. Vitamina D 4.60
◦ VSG 17
Continuar con RIFINAH 2 comp/día
Vitamina D3 6 gotas (400 UI)/día
Ferogradumet 1 comp/día
Enfermedad actual
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Agosto 2013
Masa adenopática supraclavicular izquierda
de un mes de evolución
Dolor abdominal intermitente localizado en
FII
Cefalea leve ocasional
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Hipofonesis en campo pulmonar derecho
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Leve dolor a la palpación en FII
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Dos adenopatías (2x3 y 2x2cm): no
dolorosas, sin signos inflamatorios y
adheridas parcialmente a planos profundos.
Isoniazida positiva en orina
` Análisis sanguíneo:
◦ VSG 19
◦ Hb: 12. Vitamina D <3. PTH normal.
◦ Ferritina 27
◦ HIV Ac Negativo
◦ Poblaciones linfocitarias: normales
(CD4 totales 477)
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IGRA: Positivo
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Tinción auramina y ZN en esputo (3
muestras): negativa. PCR M. tuberculosis y
cultivo: negativo
En Ganglio:
◦ Tinción Auramina y ZN: positiva para
bacilos ácido-alcohol resistentes (Z1)
◦ PCR M. tuberculosis: positiva
◦ Cultivo: negativo
Test rápido mutaciones resistencia a
fármacos anti-TB negativo
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Empeoramiento clínico y/o radiológico
o aparición de nuevas lesiones
tras una mejoría inicial. Se debe
descartar:
1. Cumplimiento incorrecto
2. Dosificación inapropiada
3. Absorción defectuosa
4. Desarrollo de resistencia
5. Aparición de un nuevo proceso
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Entre 6 – 30%
Localización:
◦ Sistema nervioso central (50%)
◦ Aparato respiratorio (36%)
◦ Sistema linfático, piel o asociación de
varias
Respuesta inmunológica anormal a las
proteínas liberadas de los bacilos
tuberculosos destruidos
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SNC: tuberculomas (50%)
◦ Focalidad neurológica, cefalea y convulsiones
◦ Lesión única. Múltiples (15-30%)
◦ Infratentoriales
Ap. Respiratorio:
◦ En pulmón o pleura (11%)
◦ Asintomáticos o empeoramiento clínico
◦ Aparición de nuevas lesiones radiológicas, de
predominio periférico
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Ganglionar (4-25%)
◦ Cervical (90%)
◦ Mediastínicos, abdominales
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Cutánea; abscesos
◦ En tuberculosis miliar
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Remite en 2-8 semanas
Curso favorable (78%)
Complicaciones:
◦ Fibrosis pulmonar
◦ Secuelas neurológicas
◦ Distrés respiratorio: mayor riesgo vital.
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No modificar dosis, ni duración de
tuberculostáticos
Observación
Cirugía
Corticoides
◦ Síntomas intensos, progresivos o
persistentes
◦ Localización en el SNC
◦ A 1mg/kg: 4-6 semanas
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Persiste leve cefalea
Dolor leve abdominal a nivel FII
Discreta asimetria a la entrada de aire
posterior
Adenopatías (disminución de tamaño)
Tratamiento:
◦ Prednisona
◦ INH+RIF
◦ Vitamina D 4000 UI/dia
Último análisis de control (6/11/13)
` VSG 5
` Hb12.9, VCM 86.
` Vitamina D normal
` Función hepática y renal normal
Pendiente de RX de control el 15/11/13
Reacción paradójica, afectación ósea
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Niño de 17 meses con tos, infiltrado en el
lóbulo inferior de pulmón derecho,
linfadenopatías mediastínicas y PPD 8mm
M. Tuberculosis sensible, aislado en
aspirado gástrico
Al mes de tratamiento con I+R+Z, comienza
con un ensanchamiento doloroso en el pie
derecho
Se aisla de la lesión un M.Tuberculosis
sensible
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Ángel FF. Respuesta paradójica durante el tratamiento
tuberculostático en pacientes inmunocompetentes. Med Clin
(Barc). 2009
Daniel B, David AL, Jesús RC. Tuberculous paradoxical reaction
with bone involvement. Arch Dis Child 2013
G. del Río Camacho el al. Reacción paradójica al tratamiento con
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An Ped. 2010
G. Geri et al. Paradoxical reactions during treatment of
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tuberculostáticos en adolescente Inmunocompetente.
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Nisha Thampi, MD et al. Unexplained Deterioration During
Antituberculous Therapy in Children and Adolescents. Pediatr
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