III UNIDAD DIDÁCTICA: CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE CON PATOLOGÍA RESPIRATORIA. NURIA VILLEGAS MARTÍN CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA TEMA 5.- IIIUNIDAD DIDÁCTICA EL ASMA EN LA INFANCIA. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL NIÑO ASMÁTICO.1. Introducción. 2. Definición. 3. Etiología. 4. Fisiopatología. 5. Diagnóstico.. 6. Valoración de la crisis de asma. 7. Criterios de ingreso en la crisis asmática. 8. Tratamiento. 9. Cuidados de enfermería en el paciente con crisis asmática. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 2 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA IIIUNIDAD DIDÁCTICA TEMA 6.- ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON BRONQUIOLITIS. CUIDADOS DE ENFERMERÍA.1. Introducción. 2. Definición. 3. Etiología. 4. Fisiopatología. 5. Diagnóstico. 6. Criterios de ingreso en bronquiolitis aguda. 7. Tratamiento. 8. Ventilación no invasiva. 9. Ventilación mecánica invasiva. 10.Óxido nítrico. 11.Oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO). ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 3 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA IIIUNIDAD DIDÁCTICA TEMA 7.- EL DISTRES RESPIRATORIO EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO. CUIDADOS DE ENFERMERÍA.1. Introducción. 2. Clasificación de los problemas respiratorios del recién nacido. A. Problemas respiratorios relacionados con la asfixia perinatal. B. Problemas respiratorios relacionados con la prematuridad y reabsorción del líquido pulmonar. C. Problemas respiratorios producidos por trastornos de la circulación pulmonar. D. Infecciones respiratorias. Neumonía. E. Problemas respiratorios crónicos. Displasia broncopulmonar. 3. Ventilación de alta frecuencia (VAFO). A. Indicaciones de VAFO. B. Contraindicaciones para el uso VAFO. C. Preparación del paciente. D. Parámetros iniciales. E. Criterios para la retirada de VAFO. F. Cuidados de enfermería en VAFO. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 4 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA IIIUNIDAD DIDÁCTICA TEMA 5.- EL ASMA EN LA INFANCIA. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL NIÑO ASMÁTICO.- 1. Introducción.El asma es la enfermedad crónica más frecuente en la infancia y un motivo de consulta común en los servicios de urgencias. Algunos casos serán leves pero en las crisis graves si no se realiza un tratamiento rápido y correcto puede tener graves consecuencias y en algunos casos un desarrollo fatal. Uno de los problemas más frecuentes con los que nos vamos a encontrar es que al tratarse de una patología crónica muchos de los episodios se deben a un abandono o mala administración del tratamiento. 2. Definición.El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas caracterizada por tos, dificultad respiratoria y sibilancias que suele ser reversible en la mayoría de los casos pero en ocasiones resulta grave. En este tipo de enfermos se produce una hiperreactividad a determinados estímulos,uno de los más frecuentes son las infecciones. Fuente asma501bolgspot.com ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 5 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA IIIUNIDAD DIDÁCTICA 3. Etiología.Hay determinados factores de riesgo de padecer la enfermedad: Es una enfermedad que va estrechamente ligada a la genética un 36-79 % serán hijos de padres con la enfermedad. Un 30% se debe a factores ambientales como el tabaco o la contaminación La atopia incrementa el riesgo de padecer la enfermedad entre 10 y 20 veces Los ácaros son la causa más importante de alergia respiratoria y van a influir en la aparición de la enfermedad 4. Fisiopatología.La crisis se inicia en el paciente susceptible de padecer la enfermedad tras la exposición a alguno de los factores desencadenantes. Se produce un aumento de las resistencias de las vías aéreas por edema de la mucosa, aumento de secreciones y broncoconstricción. Si no revertimos esta situación se producen una serie de efectos pulmonares (aumento de las resistencias con obstrucción a la salida del aire que produce hiperinsuflación y aumento del trabajo respiratorio), hemodinámicos (el cambio de las presiones intratorácicas produce alteraciones que llevan al bajo gasto cardiaco y al colapso circulatorio) y en los músculos respiratorios que ponen al paciente en riesgo de insuficiencia respiratoria y muerte. Hay autores que no reconocen una fisiopatología clara en la crisis de asma, en lo que sí coinciden es en que existen distintos fenotipos de asma que han sido caracterizados y se conoce la mejor pauta de tratamiento para cada uno de ellos según las evidencias científicas disponibles: ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 6 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA IIIUNIDAD DIDÁCTICA a) Asma transitoria. Caracterizada por: Se inicia antes de los 3 años y suele desaparecer entre los 6-8 años. Supone el 40-50% de los casos de asma. No es atópica, niveles de inmunoglobulina especifica (IgE) normales y/o pruebas cutáneas negativas junto con ausencia de estigmas-dermatitis atópica o de antecedentes familiares alérgicos. Función pulmonar disminuida desde el nacimiento que se normaliza a los 11 años. b) Asma persistente precoz. Se inicia antes de los 3 años y persiste más allá de los 6-8 años, representa el 28-30% de los casos de asma. Función pulmonar normal al año y disminuida a los 6 años. Se distinguen 2 subfenotipos: i. Atópico: IgE total elevada, pruebas cutáneas positivas con estigmas y antecedentes familiares alérgicos. hiperrespuesta bronquial positiva. persiste a los 13 años. 1ª crisis después del año. predominio en varones. ii. No atópico: IgE normal, prueba cutáneas negativas sin estigmas ni antecedentes alérgicos. aumento de la hiperrespuesta bronquial que se reduce con los años. desaparece a los 13 años. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 7 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA 1ª crisis antes del año IIIUNIDAD DIDÁCTICA que suele estar relacionada con broquiolitis por Virus Respiratorio Sincitial (VRS). afecta a ambos sexos. c) Asma tardía. Inicio a los 3-6 años, representa el 20-30% de casos de asma Función pulmonar normal a los 6 años que se deteriora después Frecuentemente atópica (antecedentes en la madre de rinitis durante los primeros años y pruebas cutáneas positivas a los 6 años) Predominio en varones Se corresponde con el asma persistente atópica pero de comienzo tardío 5. Diagnóstico.Normalmente con la realización de una historia clínica y la exploración física suele ser suficiente para realizar el diagnostico. Es importante preguntar siempre por episodios previos recurrentes. No todos los pacientes con dificultad respiratoria tienen asma, por lo que debemos realizar un diagnostico diferencial con: Bronquiolitis en primer episodio de sibilancias en niños < de 2 años. Laringitis; tos, afonía, estridor inspiratorio de inicio brusco. Neumonía. Cuerpo extraño bronquial, inicio brusco con historia de atragantamiento previo. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 8 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA IIIUNIDAD DIDÁCTICA Episodios de hiperventilación (crisis de ansiedad, cetoacidosis diabética, traqueomalacia , fibrosis quística, anillos vasculares). 6. Valoración de la crisis de asma.Uno de los puntos claves para en el diagnostico y posterior tratamiento de la crisis asmática es valorar su gravedad para definir que paciente debe ser hospitalizado. Es muy importante la evolución reciente del asma del paciente ya que hay distintos factores que van a influir en la gravedad de la crisis. Esta valoración se debe realizar de forma rápida puesto que lo prioritario es iniciar el tratamiento. a) Anamnesis. Antecedentes personales, crisis previas, tratamiento domiciliario, ingresos previos recientes Enfermedad actual; momento de inicio de los síntomas, medicación administrada, si sigue pauta de tratamiento en casa de forma correcta Síntomas; tos, disnea, pitos, disminución de la tolerancia al ejercicio, opresión torácica, trastornos de alimentación ( sobre todo en lactantes) Valorar si existen criterios de riesgo vital b) Exploración física. Nivel de conciencia, coloración, conversación (si es capaz de hablar normalmente), sibilancias, uso de musculatura accesoria o presencia de retracciones, frecuencia cardíaca y frecuencia respiratoria. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 9 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA IIIUNIDAD DIDÁCTICA La presencia de tórax silente a la auscultación, la incapacidad para hablar normalmente o la cianosis son signos de broncoconstricción grave. c) Valoración de la función respiratoria.- El método ideal es la espirometría pero no es una prueba de fácil acceso en urgencias por lo que debemos usar otros métodos más accesibles como el flujo espiratorio máximo (FEM) o medidor de pico flujo (Peak-flow PEF) que suele ser el más usado. Hay distintos dispositivos para medirlo de escaso coste y fáciles de usar. Fuente:www.umm.edu/esp_presentations/100202.htm Nos será de gran utilidad para valorar el grado de obstrucción de la vía aérea. Su limitación principal es que requiere de la colaboración del paciente lo que en ocasiones es difícil por desconocimiento de la técnica, que el niño esté agobiado para realizarla correctamente o en niños de corta edad. La técnica de medición del Peak-flow tiene varios pasos: ajustar la boquilla al dispositivo ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 10 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA IIIUNIDAD DIDÁCTICA colocar la aguja medidora en cero de pie realizar una inhalación profunda colocar el dispositivo en la boca entre los dientes con los labios cerrados alrededor de la boquilla. No meter la lengua en la boquilla soplar lo más fuerte y rápido que se pueda leer el resultado repetir 2 veces se anota el valor más alto de los tres Se considera crisis leve PEF> 70, moderada 50-70, grave <50 Fuente pediatrics.about.com d) Valoración de la oxigenación y ventilación. La mejor forma de valorar la oxigenación es la pulsioximetría, si es posible usaremos un dispositivo que además de medir la saturación de oxigeno (Sat O2) y la frecuencia cardíaca muestre la onda pulsátil. En la sangre existen dos tipos de hemoglobina la que transporta el oxigeno a los tejidos (oxihemoglobina) y la que no está saturada en ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 11 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA IIIUNIDAD DIDÁCTICA su totalidad encontrándose en la sangre venosa(deoxihemoglobina o Hb reducida). Esta última se transforma en HbO2 en los pulmones al saturarse por completo de oxigeno. El pulsioxímetro emite y capta a determinadas longitudes de ondas comparando la saturación de la HbO2 y la Hb reducida en sangre tanto en sístole como en diástole. Los valores normales son de 90-100%. En la imagen anterior observamos el valor de frecuencia cardíaca (64), el de SatO2 (98) y la curva de pulsioximetría. Fuente: saludencasa.es Ventilación, realizaremos gasometría venosa o capilar, la arterial no se realiza por su dificultad. Solo será pautada si el niño la precisa o cuando tenga una arteria canalizada. Los valores normales de la gasometría son: PH 7'35-7'45 PCO2 35-45mmHg Bicarbonato 22-26 mEq/litro PO2 80-100mmHg Se considera crisis moderada PCO2 >50-55 mmHg y severa PCO2 > 60-65 mmHg. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 12 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA IIIUNIDAD DIDÁCTICA Si es posible, medir el CO2 espirado mediante capnografía. Es la medición no invasiva de la concentración de CO2 referida a la fase final de la espiración. Se utiliza un aparato llamado capnógrafo que consta de un emisor de luz infrarroja y un fotodetector. La luz que envía el emisor es absorbida por el CO2 al final de la espiración en proporción directa a su concentración en el gas y la luz que pasa es recibida por el fotodetector. El análisis se hace por aspiración continua en el circuito respiratorio cerca del tubo endotraqueal aunque también puede realizarse en pacientes no intubados con dispositivos de ventilación no invasiva En la imagen la curva amarilla se corresponde con la curva de capnografía. Fuente: anestesia.org ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 13 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA IIIUNIDAD DIDÁCTICA Clasificación del asma según su gravedad (consenso de las sociedades AEP, SENP, SEICAP, SEPEAP) 1. Asma episódica ocasional: Episodios de pocas horas o días de duración menos de una vez cada 10-12 semanas. Máximo 4 crisis al año. Asintomático en la intercrisis con buena tolerancia al ejercicio Exploración funcional respiratoria normal en la intercrisis 2. Asma episódica frecuente: Episodios menos de 1 vez cada 5-6 semanas, máximo 6-8 crisis al año Sibilancias a esfuerzos intensos Intercrisis asintomáticas Exploración funcional respiratoria normal en la intercrisis 3. Asma persistente moderada: Episodios más de una vez cada 4-5 semanas Síntomas leves en la intercrisis Sibilancias a esfuerzos moderados Síntomas nocturnos menos de 2 veces por semana Necesidad de B adrenérgicos menos de 3 veces por semana Exploración funcional respiratoria PEF o FEV > 70% del valor predicho con una variabilidad del PEF del 20-30% 4. Asma persistente grave: Episodios frecuentes Síntomas en la intercrisis Requerimientos de B2 agonistas más de 3 veces por semana Síntomas nocturnos más de 2 veces por semana Sibilancias a esfuerzos mínimos ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 14 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA IIIUNIDAD DIDÁCTICA Exploración funcional en la intercrisis PEF o FEV <70% de su valor predicho con variabilidad del PEF mayor de 30% Para clasificar la gravedad del episodio agudo de asma existen distintas tablas resumen que podéis consultar en nuestra plataforma en el apartado de Enlaces (Asociación Española de Neumología). 7. Criterios de ingreso en la crisis asmática.Cuando realicemos la valoración de la crisis asmática debemos pautar el tratamiento y decidir qué tipos de cuidados y monitorización necesita el enfermo. Dependiendo de esto tendremos criterios distintos si el niño precisa ingreso para observación o si no se evidencia mejoría y precisa ingreso en UCI. a) Ingresarán para observación: crisis de asma graves o cuyos síntomas empeoran tras tratamiento FEM < 60% o SatO2 < 92 % tras tratamiento crisis moderadas y graves con antecedentes de asma de riesgo vital toda crisis con respuesta incompleta a un tratamiento correcto en pacientes con tiempo superior a 20 minutos crisis moderadas con mala respuesta al tratamiento cualquier crisis en pacientes que no entiendan el tratamiento o con riesgo psicosocial que dificulte su cuidado b) Ingresarán en UCIP: crisis graves con riesgo de parada cardiorespiratoria crisis de asma grave con falta de respuesta al tratamiento en observación ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 15 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA IIIUNIDAD DIDÁCTICA FEM <50% Hipoxemia con valores PO2 < 60 mmHg PCO2> 45mmHg o SatO2 <90% 8. Tratamiento.En una crisis asmática debemos tener claros los objetivos del tratamiento: Conseguir que los síntomas crónicos sean mínimos o inexistentes. Prevenir y disminuir al máximo la aparición de agudizaciones. Mantener la función pulmonar lo más próxima a los niveles normales. Mantener niveles normales de actividad incluyendo ejercicio. Evitar efectos adversos de la medicación antiasmática, usando el menor número de fármacos y las mínimas dosis para mantener al niño estable. Prevenir la evolución hacia la limitación irreversible del flujo aéreo. Prevenir la mortalidad por asma. Los tres pilares fundamentales en el tratamiento de la crisis asmática son: Broncodilatadores Corticoides sistémicos Oxigeno a) Broncodilatadores.- Antagonistas B2 adrenérgicos de acción rápida; son los broncodilatadores más usados para los síntomas agudos, sea cual sea la edad del paciente. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 16 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA IIIUNIDAD DIDÁCTICA Se aconseja usarlo "a demanda", cuando existen síntomas, ya que el uso continuado se asocia a un peor control de la enfermedad y a un aumento de la hiperrespuesta bronquial a estímulos. Son el tratamiento de primera línea en la crisis asmática y en el broncoespasmo producido por el ejercicio. Los más empleados son la terbutalina y el salbutamol. Se pueden administrar por vía oral, subcutánea, intravenosa o inhalada pero se aconseja esta ultima incluso en las crisis más graves por ser la que tiene una mayor rapidez de acción con menores efectos secundarios( taquicardia, temblor, a dosis alta hipocalemia). Se ha demostrado que el salbutamol con cámara espaciadora es tan eficaz como nebulizado en niños mayores de 2 años presentando menos efectos secundarios. Se utilizarán dosis crecientes según la gravedad de la crisis (hasta más de 10 pulsaciones por tanda) siendo el tratamiento inicial de una tanda cada 20 minutos (3 tandas en una hora) si lo precisara el paciente. La nebulización intermitente debe reservarse para las crisis graves y cuando no sea posible con cámara espaciadora, la dosis habitual es 0'15 mg/Kg (mínimo 2mg y máximo 5mg) de salbutamol solución para nebulizar diluido hasta 3 cc de suero fisiológico nebulizado a 68 l/minuto. En crisis de especial gravedad se puede utilizar la nebulización continua (10 ml de salbutamol solución para nebulizador añadidos a 140 ml de suero fisiológico en bomba de infusión a 12-15ml/h goteando en el depósito de la mascarilla de nebulización b) Corticoides sistémicos Su papel en el tratamiento es básico debido a su acción antiinflamatoria reduciendo la hospitalización y las recaídas sobre ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 17 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA IIIUNIDAD DIDÁCTICA todo cuando se usan precozmente. Están indicados en crisis moderadas y graves, en leves con respuesta incompleta a B2 adrenérgicos y en aquellos pacientes que los hayan precisado en crisis previas. Como vía de administración se debe usar la oral siempre que sea posible, dosis de 1-2 mg/Kg/día de prednisona (máximo 60mg) manteniendo esa misma dosis diariamente repartida en 1-2 tomas durante 5-7 días. Los glucocorticoides inhalados juegan un papel importante en el tratamiento de fondo del asma sin embargo no son de utilidad en las crisis agudas. Se deben usar en los enfermos que presenten una crisis de tal gravedad que precisen ingreso hospitalario así como en los enfermos con episodios frecuentes y persistentes moderados. La dosis inicial será Budesonida 200-400 microgramos/día o Fluticasona 100-200 microgramos/día en 1-2 dosis c) Oxígeno Es el tercer pilar del tratamiento ya que en esta situación es frecuente la hipoxia provocada por una alteración de la relación ventilación/perfusión. Mantener una buena oxigenación mejora la eficacia de la terapia broncodilatadora y aporta alivio al enfermo. Se debe iniciar su administración si la saturación de oxigeno es inferior al 95% de forma persistente y en todas las crisis moderadas o graves en ausencia de pulsioximetría. Se recomienda su administración con gafas nasales o mascarilla a flujos continuos altos de 6-8 l/minuto y concentraciones de oxigeno inspirado alrededor de 40-60% para mantener saturaciones de oxigeno > de 94%. Si no se consigue debemos reevaluar si el tratamiento farmacológico aplicado hasta el momento es adecuado. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 18 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA IIIUNIDAD DIDÁCTICA d) Otros medicamentos Bromuro de Ipratropio. Está demostrada su eficacia broncodilatadora cuando se administra asociado a los B2 agonistas de acción corta en crisis moderadas-severas a dosis altas y repetidas( 250 microgramos en menores de 5 años o 20 Kg y 500 microgramos en mayores de 5 años o que pesen más de 20 Kg de forma repetida cada 20 minutos) en la misma nebulización. se debe administrar de forma precoz e ir reduciéndolo a medida que el paciente mejora. Siempre debe usarse como coadyuvante del B2 agonista pero nunca en sustitución del mismo. Metilxantinas (teofilina a dosis de 20 mg/Kg/día intravenosa repartida en 4 dosis). Se pueden usar como tratamiento intravenoso añadido en aquellos niños hospitalizados con crisis de asma grave con mala respuesta al tratamiento inicial con broncodilatadores inhalados aunque tienen muchos efectos secundarios por lo que se considera un tratamiento de segunda línea. Sulfato de Magnesio. Interfiere en la contracción del músculo liso bronquial mediada por el calcio produciendo mejoría en la función pulmonar en las primeras horas tras su administración. Se recomienda su utilización en pacientes con crisis asmáticas graves que no responden al tratamiento convencional, se añaden a B2 adrenérgicos y glucocorticoides. La dosis intravenosa recomendada es de 40 mg/kg con un máximo de 2g. Heliox. Es una mezcla de oxigeno y helio normalmente 70/30 o 60/40 de menor densidad que el aire. Disminuye la resistencia al flujo aéreo mejorando el trabajo respiratorio y facilitando el depósito pulmonar de partículas inhaladas. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 19 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA IIIUNIDAD DIDÁCTICA Los antibióticos. La mayoría de las crisis son debidas a infecciones virales por lo que su uso debe ser excepcional. Los mucolíticos y antusígenos están contraindicados En aquellos casos en que tras el primer tratamiento existe mejoría no será necesario el ingreso hospitalario. Se mandará al niño a casa con una serie de recomendaciones al alta: Dar el tratamiento por escrito. Revisar al paciente en 2-3 días en crisis leves y en 24 h en crisis moderadas-graves por su pediatra de zona. Recomendar un ciclo corto (5 a 7 días) de corticoides por vía oral administrado en 1-2 dosis al día en crisis moderadas-graves y siempre que se hayan usado para el tratamiento en urgencias. Comprobar que ha aprendido la técnica de inhalación correcta recomendada según la edad y variar si es preciso el tratamiento domiciliario. En caso de asma de riesgo vital se citará al paciente para seguimiento en consulta de Atención Especializada. En nuestra plataforma podéis consultar el algoritmo de tratamiento de la crisis asmática de la Asociación Española de Pediatría en el apartado de Enlaces. 9. Cuidados de enfermería en el paciente con crisis asmática.Debido a la naturaleza de esta patología su tratamiento depende en gran medida de la enfermería para una realización correcta. Por un lado veremos los cuidados y consideraciones necesarias para la administración de medicación ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 20 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA IIIUNIDAD DIDÁCTICA inhalada y por otro los cuidados y distintas formas de administración de oxigeno. a) Sistemas de inhalación.- La cantidad de fármaco que se administra a un niño con asma va a depender del tipo de medicación, el sistema de inhalación, las características del paciente y la interacción entre estos factores. El método habitual utilizado en urgencias para administrar fármacos por vía inhalatoria ha sido la nebulización con sistema neumático o ultrasónico. Hoy en día hay evidencia científica de la equivalencia en eficacia entre la nebulización y la inhalación presurizada con cámara espaciadora en crisis leves y moderadas en niños. El problema es que estas cámaras tienen alto coste y no siempre están disponibles en urgencias y en los casos en que necesitemos administrar oxigeno junto con la medicación no nos serán útiles. Para decidir que método vamos a utilizar debemos conocer las características y limitaciones de cada uno de ellos: Nebulizadores. Un gas comprimido (aire u oxigeno) actúa sobre la medicación situada en un reservorio, generando partículas aerosolizadas que son dispersadas continuamente. Estas partículas son inhaladas por el paciente a través de una mascarilla facial o si está intubado a través del tubo endotraqueal. Se recomienda nebulizar con oxigeno y flujos altos de 6-8 l/minuto para conseguir partículas suficientemente pequeñas que alcancen el árbol bronquial. Si el paciente esta intubado hoy día los respiradores traen incorporada la opción del nebulizador, se conecta la cámara neumática o ultrasónica en el circuito y se pulsa en el respirador la opción de nebulización y es el respirador el que suministra el gas. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 21 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA IIIUNIDAD DIDÁCTICA La desventaja de este sistema es que es menos eficaz con mascarilla en lactantes pequeños, que se tarda en nebulizar 10-20 minutos y el frío y la humedad pueden ser irritantes para el niño Fuente ebaby.es Cuidados de los sistemas nebulizadores Las mascarillas y reservorios deben fregarse con agua y jabón al menos una vez al día o cuando presenten suciedad visible. Debemos escoger una mascarilla que sea adecuada a la edad del enfermo, aunque aquí tendremos un problema en niños muy pequeños ya que no existen mascarillas para neonatos. Si el tamaño de la mascarilla no es adecuado el gas y la humedad pueden producir lesiones oculares que debemos intentar minimizar con protecciones adecuadas para que el nebulizado no dé en los ojos directamente. La higiene de la boca del paciente es muy importante siempre tras la administración de este tipo de medicación. En el caso de que realicemos nebulizaciones con ventilación mecánica debemos colocar un filtro en la rama espiratoria que se debe cambiar diariamente para proteger el circuito interno del respirador. Si el paciente tiene un filtro de humidificación pasiva el ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 22 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA IIIUNIDAD DIDÁCTICA aerosol debe colocarse entre el paciente y el filtro o no le entrará la medicación ya que las partículas no pasan por el filtro. Con algunos sistemas de ventilación no invasiva (que veremos en el tema siguiente) es difícil la nebulización ya que genera turbulencias en el circuito y son mal toleradas por el paciente. Inhalador presurizado. Es un dispositivo que contiene la medicación y propelentes presurizados. Cuando se presiona el dispositivo libera una dosis de fármaco en forma de aerosol que puede ser activamente inhalado por el paciente. Para facilitar la inhalación se utilizan las cámaras espaciadoras de volumen adecuado a la edad del paciente que reducen la velocidad de las partículas y su tamaño y permiten su inhalación sin necesidad de coordinar la inspiración con la liberación del fármaco. Dependiendo de la edad se realizará con mascarilla facial (menores de 2-3 años) o boquilla. Tras la liberación de la dosis debemos dejar el dispositivo fijado durante 10-15 segundos de respiración tranquila (5-6 respiraciones) Si no se usa la cámara son ineficaces en niños y necesitamos una adecuada técnica de utilización, además el tamaño de las partículas puede variar según la temperatura del inhalador. Otra desventaja es que no todos los inhaladores encajan en todas las cámaras y en urgencias no es muy utilizado por la poca disponibilidad de cámaras Fuente: la pediatradeldiaadiabogspot.com ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 23 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA IIIUNIDAD DIDÁCTICA Cuidados de los inhaladores presurizados Por debajo de 3-4 años se utilizarán cámaras pediátricas de pequeño volumen (250-350 ml) que llevan una mascarilla facial acoplada (Aerochamber, BabyHaler, Nebuchamber). A partir de esa edad se usan cámaras de mayor volumen(750ml) con boquilla. Debemos fregar la cámara espaciadora siempre que tenga suciedad visible. Realizar una adecuada higiene bucal tras la administración de la medicación. Enseñar a los padres la técnica correcta de utilización porque este sistema pueden usarlo en casa cuando lo necesiten. Se debe agitar el vial del inhalador antes de insertarlo en la cámara, dar 1-2 puff y permitir 5-6 respiraciones para que entre bien la dosis de medicamento. Dispositivos de polvo seco. Estos sistemas no contienen propelentes, las dosis son homogéneas, la técnica de inhalación es más fácil, el depósito pulmonar es mayor y son más manejables. Una dosis de fármaco en forma de polvo se carga en el dispositivo, el flujo inspiratorio del paciente dispersa las partículas y las distribuye por la vía aérea. Para que sea eficaz es necesario que el niño tenga un flujo inspiratorio mínimo de 30 l/minuto lo que corresponde a una edad alrededor de 6 años. No es el método más adecuado en urgencias se usa para el tratamiento domiciliario. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 24 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA IIIUNIDAD DIDÁCTICA Fuente: eccpnaibarra.org b) Oxigenoterapia.- La administración de oxigeno es uno de los tratamientos más comunes en urgencias para incrementar la concentración de oxigeno en el aire inspirado. Está indicada en cualquier paciente que consulte por disnea, taquipnea o cianosis. Prácticamente no existe ninguna contraindicación absoluta para la administración de oxigeno a las dosis adecuadas y por la vía correcta aunque su uso a concentraciones altas de forma prolongada es tóxico. Se puede administrar oxigeno de dos fuentes, las bombonas portátiles que se usan para traslados y las tomas de pared que son las más usadas a nivel hospitalario. El oxigeno es seco por lo que es necesario humedecerlo añadiéndole vapor de agua mediante un caudalímetro humidificador. La humedad que proporcionan es del 40-60% Hay distintos sistemas para la administración de oxigeno: I. Sistemas de bajo flujo. Permiten que el paciente inhale aire y lo mezcle con el oxigeno por lo que la fracción de oxigeno inspirada (FiO2) variará en función del patrón respiratorio del paciente y del flujo (presión a la que sale la mezcla de aire y oxigeno). Hay distintos tipos: ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 25 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA IIIUNIDAD DIDÁCTICA Gafas nasales. Suministramos oxigeno por medio de dos pequeños tubos introducidos en las fosas nasales, es cómodo para el paciente ya que le permite hablar y comer pero no se consiguen concentraciones superiores al 40%. No se pueden usar flujos superiores a 3 l/minuto porque produce irritación en la mucosa. Fuente: apuntesauxiliaresdeenfermería.blogspot.com Mascarilla simple. Se conecta directamente a la fuente de oxigeno, tiene dos orificios a los lados para la salida del aire espirado. proporciona concentraciones de oxigeno del40-60% Fuente: codimed.cl Mascarilla con reservorio. Permite conseguir concentraciones de oxigeno del 90% en condiciones óptimas. Lleva acoplada una bolsa reservorio (de un litro de capacidad) situada entre la fuente de oxigeno y ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 26 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA IIIUNIDAD DIDÁCTICA la mascarilla, con una válvula unidireccional que impide la entrada del aire espirado en la bolsa y unos orificios laterales con válvula unidireccional por donde sale el aire espirado. Precisa flujos de 7-8 litros para que la mascarilla no se desinfle. Su uso en niños no es muy frecuente salvo en niños mayores, aunque su uso ha aumentado desde la aplicación de la terapia con Heliox que usa esta mascarilla conectada a un nebulizador para administrar la mezcla de Helio y oxigeno y permite nebulizar a la vez Fuente nunoa.olx.cl Sistema para administrar Heliox Fuente: allmed .net II. Sistemas de alto flujo. Proporcionan una concentración de oxigeno fija independientemente del patrón respiratorio dando el sistema todo el gas que respira el paciente. Controlan la entrada de aire ambiental mediante el mecanismo Venturi que se basa en el principio de Bernoulli "la presión lateral de un gas disminuye a medida que la velocidad de su flujo aumenta". El paso de oxigeno por un orificio pequeño aumenta la velocidad del flujo, creando presión negativa a la salida del mismo. La presión arrastra la cantidad precisa de aire ambiente y la mezcla ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 27 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA IIIUNIDAD DIDÁCTICA con el oxigeno. Variando el tamaño de los orificios y la velocidad del flujo conseguimos distintas concentraciones de oxigeno. Hay distintos dispositivos: Mascarilla tipo Venturi. Se produce una mezcla de aire ambiente con una concentración fija de oxigeno mediante una pieza acoplada en la parte inferior. A mayor abertura mayor concentración de oxigeno. Se consiguen concentraciones de 24-50% Fuente:www.medicalcanada.es/subfamilia/20PRIMEROS-AUXILIOS/pagina/7/index.aspx Mascarilla de aerosolterapia (Cámara de Hudson). Cuenta con una mascarilla facial conectada a un vaso. Proporciona altos grados de humedad y se puede administrar medicación nebulizada. la solución es arrastrada y pulverizada al chocar con el flujo de oxigeno. Necesita flujos de 6-8 l/minuto. Fuente: ebaby.es ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 28 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA IIIUNIDAD DIDÁCTICA Dispositivo en T. Se usa para la administración de oxigeno en pacientes portadores de traqueostomía o laringuectomía. Tiene un orificio que conecta con la cánula, otro por donde sale el aire espirado y algunos tienen un orificio para aspirar secreciones sin suspender la oxigenación. Proporciona concentraciones de 24-50% con flujos de 4-5 l/minuto. Fuente: viscandina.com Carpa y tienda de oxigeno. Es un dispositivo con una cámara de plástico en la que se introduce la cabeza del niño, consigue concentraciones de oxigeno del 50-60% Fuente:apuntesauxiliarenfermeria.blogspot.com.es/20 11/01/la-oxigenoterapia.html ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 29 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA IIIUNIDAD DIDÁCTICA Existen otros sistemas que administran oxigeno con flujos altos en ventilación no invasiva (vapotherm, infantflow, CPAP de boussignac) que veremos en el tema siguiente con la ventilación mecánica Cuidados en la administración de oxigeno. Mantener la permeabilidad de la vía aérea. Eliminar las secreciones siempre que sea necesario. Administrar oxigeno a través de un sistema humidificado y calefactado si es posible. Vigilar el flujo de oxigeno y la posición del dispositivo regularmente y si no es correcta colocarlo bien. Comprobar la eficacia de la oxigenoterapia mediante pulsioximetría o gasometría. Comprobar la capacidad del paciente para tolerar la retirada o cambio de sistema de oxigenación (de mascarilla a gafa nasal) mientras come con el fin de que tenga periodos de descanso. Vigilar si existen signos de hipoventilación o toxicidad por el oxigeno. En caso de que aparezcan atelectasias realizar fisioterapia respiratoria. En pacientes de corta edad o que no colaboran será necesario fijar los dispositivos a la piel, debemos prevenir la aparición de rozaduras o úlceras por presión. Mantener una adecuada higiene e hidratación naso bucal, aprovechando estos momentos para retirar el dispositivo y aliviar la presión. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 30 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA IIIUNIDAD DIDÁCTICA TEMA 6.- ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON BRONQUIOLITIS. CUIDADOS DE ENFERMERÍA.- 1. INTRODUCCION.La bronquiolitis aguda es un importante problema de salud pública, ya que es una enfermedad respiratoria epidémica que cada año afecta a un porcentaje importante de población infantil, en distintos grados de gravedad. Cada año el 10-15% de lactantes tienen bronquiolitis (con un pico de los 2 a los 6 meses) siendo por tanto una causa frecuente de consulta e ingreso hospitalario (2-5% de los niños menores de 1 año precisan ingreso) sobre todo en el periodo de Octubre a Abril. La mortalidad es de un 1-3% en niños con factores de riesgo. Fuente:www.umm.edu/esp_imagepages/17098.htm 2. DEFINICIÓN.McConnochie definió la bronquiolitis como el primer episodio agudo de sibilancias, en el contexto de un cuadro respiratorio de origen viral con sintomatología de coriza, otitis media o fiebre que afecta a niños menores de 2 años de edad. El 50-70% de niños con bronquiolitis presentarán sibilancias recurrentes con posterioridad. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 31 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA IIIUNIDAD DIDÁCTICA 3. ETIOLOGÍA.Las causas más frecuentes son: virus respiratorio sincitial (VRS) responsable de hasta el 70% de los casos, adenovirus, metapneumovirus, influenza, parainfluenza, micoplasma, chlamydia, etc. El VRS tiene un claro predominio estacional, de Noviembre a Marzo y afecta a más de dos tercios de lactantes en el primer año de vida y a más del 95% a los dos años de edad, un 30% desarrollan enfermedad de vías bajas . Las epidemias de VRS originan incrementos de las hospitalizaciones por afecciones respiratorias de vías bajas incluyendo bronquiolitis, bronquitis y neumonías. El parainfluenza produce epidemias en otoño y primavera comúnmente antes y después de las producidas por VRS. 4. FISIOPATOLOGÍA.La bronquiolitis es un proceso inflamatorio infeccioso en el que se ven afectados los bronquiolos, se produce una cantidad excesiva de moco, muerte de las células epiteliales, infiltrado de células linfocitarias y neutrofílicas y edema de la capa submucosa. Todo esto produce un estrechamiento de las vías respiratorias pequeñas, con una disminución de la ventilación en las zonas afectadas causando un trastorno en la relación ventilación-perfusión y un inadecuado suministro de oxigeno. En los casos más graves se produce necrosis del epitelio bronquial. Existe un periodo de incubación de entre 3-8 días, luego aparecen rinitis, tos, febrícula y 2-4 días más tarde empieza la dificultad respiratoria progresiva, sibilancias, crepitantes, taquipnea, retracciones costales y subcostales y tos. El periodo de resolución finalmente ocurre aproximadamente a las 2 semanas del inicio. La media de duración de la enfermedad es de 12 días. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 32 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA IIIUNIDAD DIDÁCTICA La bronquiolitis puede manifestarse con un amplio rango de severidad, para evaluar la gravedad de la bronquiolitis se usa la escala de Wood-Downes modificada por Ferrés que considera bronquiolitis leve una puntuación de menor o igual a 3, moderada entre 4 y 7 y grave si es mayor de 7. Escala de Wood-Downes.Ferrés Fuente:paediatricssandwhatever.blogspot.com 5. DIAGNÓSTICO.El diagnostico será exclusivamente clínico basado en los criterios de McConnochie y en el ambiente epidemiológico. En lactantes el cuadro respiratorio puede no ser tan evidente y el paciente presenta pausas de apnea, cianosis, rechaza de la alimentación o afectación del estado general. Es importante hacer el diagnostico diferencial con otras patologías frecuentes en estas edades: Asma espacialmente en lactantes mayores de 6 meses con historia familiar o personal de atopia sobre todo si se presenta con carácter recurrente. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 33 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA IIIUNIDAD DIDÁCTICA Neumonía bacteriana, cursará con fiebre elevada sin signos previos de coriza con leucocitosis y neutrofilia y elevación de los reactantes de fase aguda. Aspiración de cuerpo extraño, tendrá antecedentes de sofocación brusca y auscultación y radiología característica. Fibrosis quística en lactantes pequeños y sin antecedentes digestivos la primera manifestación puede ser similar a una bronquiolitis. Miocarditis es de especial interés en invierno. Reflujo gastroesofágico. Otras como el anillo vascular, enfisema pulmonar etc. Exámenes complementarios: 1- Test rápido de detección de VRS en moco nasal o aspirado nasofaríngeo en pacientes que ingresan, por cuestiones epidemiológicas o en diagnósticos poco claros con necesidad de diagnostico diferencial de otros procesos. No se debe realizar de forma rutinaria. 2- La incidencia de sobreinfección bacteriana es baja por lo que no aporta mucho valor la analítica. Si es recomendable realizar labstix de orina en casos con fiebre elevada ya que la infección del tracto urinario es la coinfección bacteriana más frecuente. La proteína C reactiva PCR solo será útil como medio de diagnostico diferencial evolutivo ante la sospecha de una complicación bacteriana, aunque también puede aparecer elevada en infecciones víricas. 3- Se realizará Rx de tórax en: Menores de 2 meses con fiebre >39’5 Distress respiratorio moderado-severo y/o hipoxia importante Por criterio clínico, aspecto tóxico, asimetría auscultatoria etc. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 34 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA IIIUNIDAD DIDÁCTICA 1. CRITERIOS DE INGRESO EN BRONQUIOLITIS AGUDA.a) Criterios de ingreso en unidad de hospitalización El paciente presenta apneas (deja de respirar pausadamente). Dificultad respiratoria intensa que imposibilite la hidratación o nutrición por vía oral. Taquipnea mayor de 60 respiraciones por minuto con dificultad respiratoria. Signos de hipoxia (cianosis, somnolencia, Letargia, irritabilidad) o hipoxemia: saturación de O2 < 95% respirando aire ambiente o PO2< 75 mmHg o cianosis. Lactante menor de 6 meses de edad con historia de apneas. Dificultad respiratoria moderada dentro de las primeras 48 horas de evolución de la enfermedad y que imposibilite la hidratación vía oral. Segunda visita al servicio de urgencias en 24 horas. Padres no muy "entrenados" para cuidar al menor. b) Criterios de ingreso en UCI pediátrica Bronquiolitis grave (cianosis generalizada, llanto débil, quejido intenso, esfuerzo respiratorio importante con mínima entrada de aire). Bronquiolitis grave que no mejora con tres dosis de betaagonistas a intervalos de 30 minutos. SatO2 < 90% (PaO2< 60mmHg) con oxigeno al 40%. PCO2> 65mmHg. PH 7'20 de origen respiratorio o mixto. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 35 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA IIIUNIDAD DIDÁCTICA Bradicardia. Pausas de apnea o apnea con bradicardia y/o cianosis. 7. TRATAMIENTO.La finalidad primera del tratamiento debe ser mantener al paciente en una situación estable, con buena oxigenación e hidratación, evitando la aparición de complicaciones como sobreinfección bacteriana, bronquiolitis obliterante, fallo respiratorio, apneas, desequilibrios hidroelectrolíticos etc. a) MEDIDAS GENERALES Asegurar una buena hidratación ofreciendo agua entre tomas, si no tolera o no es posible se administrarán fluidos de forma intravenosa Asegurar una correcta nutrición con tomas pequeñas y frecuentes, si no tolera colocación de sonda nasogástrica (SNG) o transpilórica (STP) para alimentación por tomas o a débito. Apertura de la vía aérea, posición incorporada (cama a 30º) con el cuello ligeramente extendido y aspiración de secreciones con lavado nasal si precisa sobre todo ante de las tomas y de administrar la medicación inhalada. Mantener una temperatura adecuada para el paciente. Colocar monitor de apneas en niños de riesgo (<6 semanas de edad o apneas al ingreso) en las primeras 24 horas. Administrar oxigeno si la SatO2 es menor de 92% con dispositivo adecuado a la edad del paciente y tolerancia. No existe suficiente evidencia científica que demuestre la eficacia de la fisioterapia respiratoria, el uso de anticolinérgicos, antitusígenos, mucolíticos vasoconstrictores nasales o antihistamínicos. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 36 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA IIIUNIDAD DIDÁCTICA En pacientes en que se evidencie buena respuesta a los broncodilatadores pueden utilizarse salbutamol o adrenalina inhalados o nebulizados. Los antibióticos pueden usarse ante condensación radiológica y parámetros analíticos de sobreinfección bacteriana o deterioro del estado general. No deben usarse corticoides. El Heliox o el suero salino hipertónico nebulizado son fármacos o medidas aún sin suficiente evidencia científica. Son fundamentales las medidas de prevención, evitar hospitalización por otras causas en niños con factores de riesgo, eliminar exposición al humo del tabaco, limitar la asistencia a guarderías sobre todo de lactantes < 6 meses durante los meses de invierno y vacunar con Palivizumab(anticuerpos antiVRS) en los siguientes casos: 1. Prematuros de 28-32 semanas de gestación y menos de 6 meses antes de noviembre 2. Prematuros de menos de 28 semanas y 12 meses de edad 3. Niños menores de 2 años y displasia broncopulmonar moderada-severa 4. Niños menores de 6 meses y cardiopatía congénita con compromiso hemodinámico Para prevenir las infecciones cruzadas hospitalarias se aconseja ingresar a los niños con bronquiolitis en aislamientos, lavado de manos y medida de asepsia antes y después de tocar a los niños, uso de mascarillas de nariz y boca y gafas. b) MEDIDAS ESPECIFICAS Un lactante con signos de dificultad respiratoria debe atenderse con carácter preferente en urgencias, se administrará oxigeno si ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 37 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA IIIUNIDAD DIDÁCTICA precisa y si existen apneas con cianosis o afectación grave se atenderá en la sala de emergencias. Valoraremos la gravedad con la escala de Wood-Downes y se hará una anamnesis detallada investigando los factores de riesgo (edad <6 semanas, <35 semanas de edad gestacional antecedente de neumopatía, cardiopatía congénita, inmunodeficiencia o ventilación mecánica previa). En bronquiolitis leves (Wood-Downes 1-3) sin factores de riesgo. El paciente puede ser dado de alta tras administrar medidas generales con una serie de recomendaciones para la atención en domicilio: Asegurar buena hidratación ofreciendo pequeñas cantidades de agua de forma frecuente Asegurar una alimentación adecuada con disminución del volumen de las tomas aumentando su frecuencia Mantener en casa en posición semiincorporada con una temperatura adecuada sin cambios bruscos Lavados nasales con suero fisiológico y retirada de secreciones antes de las tomas Informar a la familia de los signos de alarma: pausa de apnea, decaimiento, rechazo de las tomas, fiebre o hipotermia y aumento del trabajo respiratorio. En bronquiolitis leve con alguno de los factores de riesgo se dejará en observación hospitalaria al menos 24 horas En bronquiolitis moderada (Wood-Downes 4-7) se dejará en observación unas horas, aspirando secreciones con lavado nasal. Si persiste la gravedad se administrará salbutamol o adrenalina nebulizados y oxigenoterapia si SatO2 <92%. Se volverá a evaluar a la 2 horas, si ha mejorado a leve se le dará el alta con las recomendaciones anteriores y si no mejora se indicará el ingreso en observación. En observación se asegurará una hidratación y nutrición adecuada por vía oral y de no ser posible de forma intravenosa o ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 38 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA IIIUNIDAD DIDÁCTICA por sonda de alimentación, se realizará aspiración de secreciones administración de oxigenoterapia y adrenalina nebulizada. En bronquiolitis graves (Wood-Downes > 7) o con factores de riesgo absoluto (apneas, aspecto séptico, cianosis, afectación grave del estado general) se indicará el ingreso en la unidad de cuidados intensivos donde se aplicarán distintas medidas. Monitorización debemos controlar distintos parámetros; Pulsioximetría, TA, FC, FR, PCO2 transcutánea, Capnografía, diuresis horaria. Realización de analítica (hemograma, iones, gasometría) , Rx de torax y lavado nasofaríngeo. Corregir deshidratación con fluidoterapia e iniciar nutrición a débito continuo por sonda. Tratamiento farmacológico con adrenalina y salbutamol y antibioterapia cuando exista sospecha de infección. Medidas de soporte respiratorio con oxigenoterapia de alto flujo (que hemos visto en la unidad anterior), ventilación no invasiva, ventilación no invasiva con Heliox, ventilación mecánica, ventilación mecánica con oxido nítrico, ventilación de alta frecuencia VAFO, o en casos muy graves Oxigenación con membrana extracorpórea ECMO. 8. VENTILACIÓN NO INVASIVA.Se considera ventilación no invasiva aquella que se realiza sin necesidad de un acceso artificial a la vía aérea (intubación o traqueostomía), por lo que es mucho más económica y fisiológica y menos agresiva. Es una técnica fácil de aplicar con los distintos dispositivos de que disponemos y resulta fácil y rápida permitiendo además un mayor confort en el enfermo. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 39 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA IIIUNIDAD DIDÁCTICA Se puede realizar con presión negativa (sistemas que producen presión negativa sobre la caja torácica como el respirador tanque o los pulmones de acero que actualmente están en desuso) o con presión positiva (aplicando una presión positiva continua en la vía aérea). La VNI requiere un esfuerzo inspiratorio por parte del paciente, el paciente debe estar consciente y colaborar para el éxito de la técnica por tanto hay casos en los que está contraindicado su uso: Cuando la indicación de la intubación sea para proteger la vía aérea como en coma, hemorragia digestiva activa, etc.…. la VNI está contraindicada porque no garantiza esta protección. En insuficiencia respiratoria grave hay mayor mortalidad cuando se intuba tarde tras probar con VNI. Obstrucción fija de la vía aérea, ya que este problema no se va a solucionar a corto plazo. Vómitos o presencia de secreciones abundantes y espesas. Inestabilidad hemodinámica o shock. Malformaciones, traumatismos o quemaduras craneofaciales. En caso de neumotórax la presión positiva es perjudicial. No debe usarse tras cirugía gastrointestinal reciente. En enfermedades terminales o ante la negativa del paciente. a) Tipos de Ventilación no Invasiva.- Cuando vayamos a aplicar una VNI debemos elegir entre los distintos dispositivos de que disponemos el más adecuado para el enfermo así como la interfase (dispositivo que usamos para adaptar la cara del paciente a la tubuladura del respirador) que vamos a utilizar. El éxito de la VNI va a depender en gran medida de una adecuada interfase y un sistema de fijación que facilite el confort del enfermo. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 40 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA Fuente eccpn.aibarra.org IIIUNIDAD DIDÁCTICA Fuente carefusion.com Las interfases se pueden clasificar según distintos criterios: 1. El material de que están hechas que puede ser silicona, gel de silicona o una mezcla de los dos. 2. La zona de colocación; nasal, buconasal, prótesis binasal (gafa nasal), oral e intranasal (tubo nasofaríngeo). 3. Por su seguridad, si poseen o no válvula antisofoco. 4. Por el tipo de salida del aire espirado se clasifican en vented (tiene una ventana para que salga el aire espirado, no se puede usar con respirador convencional puesto que detecta fuga) o no vented (no tiene ventana solo unos orificios o válvulas de sobrepresión). 5. Las hay reutilizables o de un solo uso. Las más usadas en pediatría son las nasales y buconasales y en neonatos las cánulas binasales y el tubo nasofaríngeo. En casos en que no podamos usar estas interfases hay otros sistemas alternativos aunque menos eficaces como las almohadillas binasales o el casco o Helmet. El dispositivo de sujeción dependerá del tipo de interfase que utilicemos pudiendo ser un arnés con cuatro puntos de sujeción, un gorro con cintas, esparadrapos de tela para el tubo nasofaríngeo etc. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 41 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA IIIUNIDAD DIDÁCTICA Fuente fame-fsma.org b) Modalidades de ventilación no invasiva. Oxigeno de alto flujo. Aportamos un flujo alto de aire por encima del pico inspiratorio del paciente mezclado con oxigeno a través de cánulas nasales, humidificado y calentado. Este flujo crea un pequeño grado de presión positiva (CPAP) que mejora la oxigenación y disminuye el trabajo respiratorio. En nuestro ámbito para esta modalidad utilizamos el sistema vapotherm pero existe otro sistema en el mercado de Fisher&Paykel. Vapotherm. Fuente: nichemedical.com.au ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 42 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA IIIUNIDAD DIDÁCTICA Presión positiva continua en la vía aérea CPAP. Se mantiene una presión positiva continua durante todo el ciclo respiratorio mediante un flujo continuo y una válvula de presión permitiendo la respiración espontánea del enfermo. Esta presión ayuda a mantener abierta la vía aérea, mejora la capacidad respiratoria y disminuye el colapso de los alveolos. La frecuencia respiratoria y el volumen de aire que entra va a depender del esfuerzo del paciente ya que no ofrece respiraciones de seguridad. Esta modalidad se puede administrar con cualquier respirador de VNI, con un respirador convencional y con la CPAP de Boussignac. Respirador Infantflow Sistema para CPAP de Boussignac Fuente: medplan.hu Fuente: dcdproducts.com.ar Se pueden utilizar respiradores de ventilación invasiva para modalidades de VNI. Se pueden utilizar prácticamente todas las modalidades de volumen o presión pero con un sistema no invasivo (controlada asistida, ventilación mandatoria intermitente, presión de soporte CPAP). La programación del respirador es similar a la que se hace para pacientes intubados. En las modalidades de volumen este debe ser mayor para compensar las fugas y el espacio muerto. La ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 43 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA IIIUNIDAD DIDÁCTICA frecuencia respiratoria y la relación entre inspiración y espiración debe ser la más similar a la que realiza el paciente puesto que está conservada. La sensibilidad o trigger debe programarse de flujo ya que por las fugas los de presión son menos eficaces. Las modalidades de presión compensan mejor las fugas, se toleran mejor y el flujo desacelerante mejora la distribución del aire, por lo que son las de elección pero es preciso vigilar la ventilación puesto que el volumen es variable y puede no ser suficiente Los parámetros iniciales para VNI con respiradores de ventilación invasiva serán: Presión pico o soporte: 8-10 cmH2O. Volumen corriente: 15-30 ml/Kg. PEEP: 4 cmH2O que podemos aumentar hasta 6-10 cmH2O. Tiempo inspiratorio: 0'2-0'5 seg o en porcentaje 33%. Frecuencia respiratoria: 2-5 menos que la del paciente. FiO2: 0'21-1 según patología. La rampa, velocidad de flujo o retardo inspiratorio se ajustará según la tolerancia del paciente. Sensibilidad inspiratoria; flujo 1-2 l/min,, presión 0'5-2 cmH2O Ventilador servo i con modalidad de VNI. Fuente: ergonomidesign.com ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 44 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA IIIUNIDAD DIDÁCTICA Ventilación con flujo continuo y doble nivel de presión. Se puede aplicar con respiradores de ventilación no invasiva y en respiradores convencionales con modalidad de no invasiva. Administra dos niveles de presión (IPAP durante la inspiración y EPAP durante la espiración) con un flujo continuo durante todo el ciclo respiratorio. Se llama BIPAP pero en algunos respiradores se denomina de forma diferente. Programaremos una IPAP 8-10 cmH2O pudiendo aumentar de 2 en 2 hasta alcanzar el nivel que mejore la insuficiencia respiratoria sin producir fugas y que sea bien tolerado. Una EPAP de 4 cmH2O que se puede aumentar hasta 6-10, un tiempo inspiratorio de 0'40'5 seg y une frecuencia respiratoria inferior en 10 a la del paciente (en modalidades T o S/T). En los respiradores de doble presión hay varias modalidades: CPAP. Modo S (espontánea), el respirador mantiene una CPAP (EPAP) y cuando el paciente realiza un esfuerzo inspiratorio pasa a una presión soporte (IPAP), el paciente realiza todas las respiraciones y el respirador le ayuda. Modo S/T (espontánea/temporizada). En las respiraciones espontáneas del paciente el respirador lo ayuda con una presión de soporte. Si el paciente no respira el aparato cicla con una IPAP-EPAP, y tiempo inspiratorio a la frecuencia programada. Es el más usado. Modo T (temporizada) el respirador realiza un número de respiraciones programadas independientemente de lo que haga el paciente. Modalidades de doble control o mixtas. Programadas por volumen y reguladas por presión. Se programa un volumen ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 45 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA IIIUNIDAD DIDÁCTICA corriente y el respirador mide el volumen corriente espirado y modifica la presión inspiratoria (IPAP) para alcanzar ese volumen. Se usa en niños mayores y adolescentes c) Cuidados de enfermería en VNI.- Antes de comenzar con la VNI debemos preparar todo el material que vamos a necesitar y prever las medidas para hacer frente a cualquier situación que se presente. De acuerdo con el pediatra decidiremos cual es el respirador o dispositivo más adecuado a la edad y patología del paciente. Las primeras horas son fundamentales para el éxito o el fracaso de la técnica por lo que el niño necesitará vigilancia continua. i. Preparación del equipo. Dispondremos el equipo cerca del paciente sin que la tubuladura limite su movilidad y lejos de fuentes de calor que puedan dañar el respirador. Colocar el filtro antibacteriano no hidrofóbico del tamaño adecuado, si es de un solo uso, cambiar cada 24 h, si es del que trae incorporado la tubuladura se cambiará con ésta. Las tubuladuras se cambian cada semana (o cuando indique el fabricante), las humidificadas cada 15 días. Conectar si existe posibilidad humidificador activo que debe estar siempre relleno de agua estéril al nivel indicado en la cazoleta. En el caso de que el dispositivo que usemos disponga de válvula espiratoria debemos asegurarnos de que no se obstruya y que la salida del aire no de directamente al enfermo ya que produce molestias e irritación en la zona. Si utilizamos un respirador convencional no debemos instalar válvula espiratoria ni mascarillas del tipo vented ya que los respiradores disponen de una rama espiratoria que hace ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 46 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA IIIUNIDAD DIDÁCTICA innecesarios estos elementos y pueden detectar fugas erróneas. Si usamos tubuladuras calefactadas debemos asegurarnos de que estén bien conectadas ya que pueden dar lecturas erróneas y administrar el aire a una temperatura que no sea adecuada. Si queremos administrar oxigeno y el modelo de ventilador no tiene conexión para ello podemos hacerlo usando una pieza o tubo en T. Si la ponemos en la zona mas próxima al ventilador el flujo de aire es mas homogéneo pero la FiO 2 es variable, si la ponemos cerca de la interfase la FiO2 es más estable pero se producen turbulencias que pueden ser incomodas para el paciente. Debemos elegir la interfase y el arnés que mejor se adapte a la edad y patología del niño. Es ideal si podemos disponer de más de una para irlas alternando con el fin de variar las zonas de apoyo. En el caso de las gafas nasales elegiremos las más grandes que podamos usar sin causar lesiones o molestias ya que tendrán menos fugas Debemos lavar la interfase siempre que presente suciedad visible. Siempre tenemos que tener preparado y en correcto funcionamiento el equipo de aspiración, sondas de aspiración del tamaño adecuado (usaremos sondas cortas con punta roma y cerrada para aspirar por boca y fosas nasales) y recipiente para limpiar el sistema de aspiración. Tener junto a la cama del paciente bolsa autoinflable de reanimación con mascarilla adecuada al tamaño del paciente conectada a una fuente de O2 que permita un flujo de 10-15 l/minuto. Tener preparado material y medicación para reanimación en caso necesario (carro de RCP). ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 47 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA IIIUNIDAD DIDÁCTICA ii. Preparación del paciente. Antes de colocar el sistema que hayamos elegido de VNI debemos asegurar la permeabilidad de las vías aéreas aspirando secreciones y retirando si existen prótesis u objetos que puedan obstruirla En niños pequeños en que se use mascarilla facial debemos evitar el uso del chupete ya que si vomita puede suponer un estorbo y en casos agudos de insuficiencia respiratoria la respiración se hace por la boca con lo que dificulta la capacidad ventilatoria del niño. Las VNI suelen producir distensión gástrica por lo que se aconseja sondaje nasogástrico de descarga. Proteger las zonas de apoyo de la interfase para prevenir las úlceras por presión; raíz nasal, zona frontal, pómulos, zona del mentón, pabellón auricular etc. Cuando se use SNG o dispositivos que queden entre el arnés o la interfase y la piel del niño hay que tener cuidado con las zonas de contacto y poner parches acolchados. Es muy importante programar pausas en la ventilación para administrar los cuidados al paciente; alimentación, baño, aspiración de secreciones, medicación o curas que podremos aprovechar para el descanso de las zonas de presión. Administraremos la analgesia y sedación necesarias prescritas por el pediatra para la acomodación del enfermo a la VNI. Debemos colocar al paciente en una postura adecuada, semisentado, con las piernas semiflexionadas con un apoyo en el hueco poplíteo que permite hacer movimientos diafragmáticos más amplios y con menos esfuerzo. Estimular al paciente y ayudarlo a toser para movilizar las secreciones. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 48 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA IIIUNIDAD DIDÁCTICA No se recomienda dar fisioterapia respiratoria con la VNI conectada por la aplicación de presión , la desconectaremos mientras se realiza. Control periódico de constantes vitales y del estado ventilatorio. Vigilar la colocación de la interfase para prevenir las fugas. Mantener una dieta adecuada de no ser posible por vía oral se administrará por SNG o STP (es la más adecuada en niños pequeños) según tolerancia. Cuidados oculares para prevenir lesiones por la salida del aire y las fugas. En niños mayores que lo toleren se puede dejar que a ratos se sostengan ellos la mascarilla y prescindan un rato del arnés. Realizar una adecuada higiene e hidratación bucal para prevenir heridas por la sequedad que produce el aire a presión. 9. VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA.Es la ventilación que se realiza a través de un acceso artificial a la vía aérea (intubación endotraqueal o traqueostomía). Se sustituye total o parcialmente la respiración espontánea del paciente moviendo gas en los pulmones por medio de un equipo externo por un tiempo limitado. Fuente: Siemens servo 300 Fuente: medicalexpo.es respirador servo I ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 49 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA IIIUNIDAD DIDÁCTICA En el caso de la bronquiolitis cuando fracasa la terapia con VNI procederemos a la intubación del enfermo y al inicio de la ventilación mecánica. Para comprender esta terapia y sus modalidades debemos tener claros algunos conceptos: Volumen corriente (Vc) o tidal (VT). Es la cantidad de gas que se administra en cada respiración, se programa en las modalidades de volumen y volumen regulado por presión. En algunos respiradores se programa directamente y en otros a partir del volumen minuto y la frecuencia respiratoria. Lo normal es de 8-12 ml/Kg Volumen minuto. Es la cantidad de gas que administra el respirador en un minuto. Es el resultado de multiplicar la FR por el VT Frecuencia respiratoria (FR). Es el número de respiraciones por minuto. Se programa en todas las modalidades y dependiendo de la edad programaremos 40-60 rpm en neonatos, 30-40rpm en lactantes, 2030rpm en niños y 20-12rpm en adolescentes Tiempo inspiratorio (Ti). Es el tiempo durante el cual el gas entra en las vías respiratorias y se distribuye por ellas, termina cuando se abre la válvula espiratoria. Se programa en todas las modalidades y en las de volumen se divide en dos fases, la primera el tiempo en que entra el gas (tiempo inspiratorio) y la segunda el tiempo que tarda en distribuirse (tiempo de pausa inspiratoria). Relación inspiración/espiración. Es la relación entre el tiempo que se usa para cada fase. La más habitual es una I/E de 1/2 y se programa en todas las modalidades. Flujo inspiratorio. Es la velocidad con la que entra el gas en la vía aérea, en las modalidades de volumen es constante y en las de presión es decelerante. El tiempo que se tarda en alcanzar el flujo máximo es el retardo inspiratorio. Presión máxima inspiratoria o presión pico (PIP). Es la máxima presión que se alcanza en el circuito respiratorio. Se puede programar en las ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 50 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA IIIUNIDAD DIDÁCTICA modalidades de presión y en las de volumen se programa como un límite de alarma para evitar el barotrauma. Presión meseta. Es la presión en la pausa al final de la inspiración. Si la pausa es suficiente y no existen fugas, la presión al final de la pausa refleja la presión alveolar. La diferencia entre la presión pico y la meseta refleja la resistencia del sistema (tubo endotraqueal y vías aéreas). PEEP, presión positiva al final de la espiración. Se programa en todas las modalidades alrededor de 4-5 cmH2O. En hipoxemias de origen respiratorio aumentando la PEEP podemos reclutar alveolos y mejorar la oxigenación, aunque un aumento excesivo puede tener consecuencias negativas. Fracción inspiratoria de oxigeno (FiO2), Es el porcentaje de oxigeno que lleva el gas que suministra el respirador. Inicialmente se pondrá al 100% pero luego debemos ir reduciéndola ya que por encima de 60% de forma mantenida es tóxico. Sensibilidad (trigger). Es la sensibilidad del respirador para detectar el esfuerzo del paciente, se puede programar en las modalidades asistidas, soportadas y espontáneas. Puede ser de presión (-1'5 y -2 cmH2O) o de volumen (entre 1 y 3 l/min). En la programación de los parámetros del respirador son muy importantes las alarmas, que siempre deben estar bien ajustadas y a un volumen audible. Dependiendo de su importancia pueden ser luminosas (de color amarillo o rojo) y acústicas. Algunas alarmas solo pueden apagarse cuando se soluciona el problema y otras pueden silenciarse por un tiempo limitado. Hay distintas alarmas que debemos programar: Alarmas de volumen, algunos respiradores tienen alarmas de volumen minuto y algunos además de Vc, el respirador avisa cuando el volumen espirado sobrepasa o no llega a los límites prefijados. Alarmas de presión, cuando se alcanza el nivel programado de presión máxima se corta la inspiración, generalmente en 35-40 cmH2O para evitar el barotrauma. Algunos respiradores avisan ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 51 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA IIIUNIDAD DIDÁCTICA también por presión baja por fugas o desconexión. Es una alarma prioritaria por lo que debe programarse siempre. Alarma de frecuencia, la alarma de FR elevada suele fijarse un 20% por encima de la FR normal para su edad. La alarma de apnea se activa cuando el paciente no realiza ninguna respiración durante un tiempo determinado. Se debe programar en todas las modalidades pero sobre todo en las espontáneas. Alarma de oxigeno, se activa cuando la FiO2 es mayor o menor de la programada. Es prioritaria ya que puede ser que no haya un correcto flujo del gas o un deterioro de la célula de oxigeno y debe programarse en todas las modalidades. Otras alarmas referidas al suministro eléctrico o problemas técnicos i. Modalidades de ventilación mecánica.- Tendremos distintas modalidades según la relación entre el paciente y el respirador y la función que realice cada uno y según los parámetros que programemos de volumen o presión. 1. Controlada. El respirador hace todo el trabajo, se utiliza en pacientes que no realizan ningún esfuerzo o profundamente sedados. 2. Asistida/controlada(A/C). El respirador realiza todo el trabajo respiratorio con los parámetros programados pero si el paciente sobrepasa el trigger puede hacer otra respiración asistida con las mismas características que las programadas. Se utiliza en pacientes que pueden dirigir la respiración pero no tienen fuerza suficiente. 3. Modalidades de soporte. a) Ventilación Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV). Se programa un número de respiraciones y entre ellas el paciente puede respirar de forma espontánea. Es usada a menudo en los inicios de la ventilación y en la fase de destete b) Presión soporte (PS). El respirador ayuda con un nivel programado de presión a la respiraciones que realiza el paciente ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 52 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA IIIUNIDAD DIDÁCTICA c) SIMV más PS. La presión se aplica en las respiraciones espontáneas d) CPAP. El respirador proporciona una presión positiva continua en la vía aérea para disminuir el trabajo respiratorio del paciente. Se usa como fase última previa a la extubación ii. Cuidados de enfermería en ventilación mecánica.- Muchos de los cuidados son comunes con la VNI por lo que no se repetirán, sobre todos los relativos al mantenimiento del equipo que son muy similares. Damos por explicada esa parte en el apartado anterior, solo mencionaremos aquí los que son diferentes o exclusivos para esta modalidad. En primer lugar cuando un paciente precise intubación deberemos preparar todos los materiales necesarios: Fuente de oxigeno con caudalímetro. Mascarilla facial del tamaño adecuado a la edad del paciente (el borde superior debe apoyar sobre el puente nasal sin tapar los ojos y que cubra la nariz y la boca y el borde inferior debe apoyarse en el surco mentoniano) y transparente para poder ver el color de los labios del niño o la existencia de secreciones o vómitos. Hay mascarillas redondas que se usan en neonatos y prematuros y triangulares que se usan en lactantes y niños. Bolsa autoinflable de reanimación del tamaño adecuado, en prematuros 250 ml, en RN y hasta los 2 años 500 ml y a partir de esa edad 1600-2000 ml. Aparato de aspiración, sondas del tamaño adecuado (largas con punta abierta para aspiración a través del tubo endotraqueal) y recipiente para limpiar el sistema de aspiración. Cánula orofaríngea (Guedel) del tamaño adecuado al paciente. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 53 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA IIIUNIDAD DIDÁCTICA Palas rectas (en lactantes pequeños y prematuros) y curvas (en niños y adolescentes) y mangos de laringoscopio con luz funcionante. Guantes estériles y no estériles y lubricante. Tubo endotraqueal del tamaño adecuado y de un número mayor y menor con o sin balón y guías semirrígidas para el tubo. En prematuros y bajo peso 2'5-3'5 En recién nacidos a término y lactantes < 6 meses 3'5 En lactantes entre 6 meses y un año 4 Para mayores de un año 4 + (edad en años/4). Los tubos por debajo del nº 4 no existen con balón. Si no recordamos el tamaño en un momento de urgencia podemos guiarnos por el tamaño del dedo meñique del niño y cogeremos un tubo de ese tamaño aproximadamente. El tubo debe quedar 1-2 cm por encima de la Carina, en lactantes introducir el nº de tubo multiplicado por 3 y en mayores de 2 años introducir 12+(edad/2). Pinzas de Magill para intubación nasotraqueal. Esparadrapo para fijación (la técnica de fijación y mantenimiento se explica en el tema 1). Carro de RCP con toda la medicación necesaria. En intubaciones de emergencia se utilizará siempre la intubación orotraqueal que es de más fácil acceso salvo que existan contraindicaciones para ello. Una vez que el paciente está intubado debemos realizar una serie de cuidados: Cuidados relativos al equipo que ya hemos mencionados anteriormente. Las tubuladuras deben ser del tamaño adecuado a la edad del enfermo, en neonatos y menores de 10 Kg 11mm, en paciente ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 54 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA IIIUNIDAD DIDÁCTICA pediátrico entre 10-30 Kg 15mm y en adulto o por encima de 30 Kg 22mm. El humidificador pasivo que colocamos en boca de paciente y el filtro antibacteriano se cambia a diario. Si colocamos humidificación activa revisar por turno el nivel de agua. Debemos revisar la fijación del tubo y que esté en el nº correspondiente en comisura bucal o a nivel nasal, valor que debe estar registrado en la grafica así como si se modifica por algún motivo. La fijación se cambiará cuando sea necesario coincidiendo con el aseo del paciente y se cambiará de comisura o punto de apoyo en intubación nasotraqueal cada 48 horas. Las tubuladuras no deben desplazar el tubo endotraqueal, la fijaremos en el brazo que trae el respirador o a la cama. En las movilizaciones del paciente prestar especial cuidado para no dar tirones del tubo. Registrar en la grafica los parámetros del respirador por turno y si se produce algún cambio. Registrar las constantes vitales del paciente y comprobar coloración de piel y nivel de conciencia. En tubos con balón verificar la presión del neumotaponamiento que debe estar entre 15-20 mmHg. Las aspiraciones endotraqueales deben realizarse con técnica estéril y anotar las características de las secreciones. Se realizarán ventilando con ambú o en algunos respiradores existe una tecla que da un soporte ventilatorio para la aspiración. Realizar una higiene adecuada de la boca ya que es una puerta de entrada para la infecciones nosocomiales de las vías respiratorias. Interpretar las alarmas del respirador. o Las de presión alta suelen deberse a acodamiento de las tubuladuras, presencia de secreciones, broncoespasmo y desadaptación del paciente. Las de presión baja por desconexión accidental, fugas a través del tubo o circuito ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 55 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA IIIUNIDAD DIDÁCTICA o Las de volumen minuto alto son por desadaptación del paciente o mal nivel de sedación. La de volumen bajo por fugas, presión alta en la vía aérea o que el paciente no respira a la frecuencia que tenía. o La de frecuencia alta suele ser porque el niño está despierto, mal sedado o desadaptado y con aumento del trabajo respiratorio. La frecuencia baja por disminución del nivel de conciencia, mal ajuste de la frecuencia en la modalidad elegida y en neonatos por pausas de apnea. Evitar riesgo de barotrauma vigilando el nivel de presión pico y la adaptación del paciente al respirador. Evitar hiper-hipoventilación, previniendo fugas, atrapamiento aéreo, eliminar liquido y condensación de vapor en las tubuladuras, eliminar el espacio muerto y vigilar la salida de gases añadidos al sistema (oxido nítrico, helio). Evitar hipoxemias impidiendo desconexiones del sistema, realizando cambios de tubuladuras o sistemas en el menor tiempo posible y si no es posible ventilar con ambú mientras se realizan estos cambios. 10. ÓXIDO NÍTRICO.- El oxido nítrico es un gas inhalado que tiene un efecto vasodilatador del lecho vascular pulmonar, mejorando la respiración y ventilación en el paciente con hipertensión pulmonar. Podemos administrar oxido nítrico junto con la ventilación mecánica adaptando un sistema en el circuito del paciente. Precisaremos una bala de oxido nítrico con un caudalímetro que se acopla en la rama inspiratoria del paciente y un medidor de nítrico que se conecta al circuito y debe llevar un filtro para que no lo dañe la humedad. Iniciaremos la administración a la mínima concentración posible 5-10 ppm para ir aumentando si es necesario, el efecto máximo se logra entre 5-40 ppm. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 56 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA IIIUNIDAD DIDÁCTICA Debemos vigilar los parámetros respiratorios (SatO2, gasometría) y hemodinámicos. La administración de oxido nítrico es muy eficaz cuando se asocia con la ventilación de alta frecuencia (VAFO) que veremos en el tema siguiente. Una precaución que debemos tomar cuando usemos la terapia con oxido nítrico es usar sistemas de aspiración de secreciones cerrados ya que las desconexiones del circuito del respirador son mal toleradas. Circuito de oxido nítrico de intersurgical 11. OXIGENACIÓN CON MEMBRANA EXTRACORPÓREA (ECMO).La terapia con Ecmo es la oxigenación con membrana extracorpórea en pacientes que presentan un fallo pulmonar o cardiopulmonar reversible que no responde al tratamiento convencional. Se consigue con esto un menor trabajo cardíaco, un gasto cardíaco y una oxigenación adecuada y una reducción del consumo miocárdico de oxigeno. Es un método de soporte temporal que nos deja tiempo para que los pulmones se recuperen. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 57 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA IIIUNIDAD DIDÁCTICA La Ecmo venovenosa se usa para el fallo respiratorio que no ha mejorado con la ventilación de alta frecuencia. El intercambio de gases se hace a través del oxigenador de la máquina y no de los pulmones. No proporciona soporte circulatorio por lo que para poder usarlo precisa una estabilidad hemodinámica. El niño vendrá de quirófano con un acceso canalizado para la terapia y el perfusionista preparará el equipo para iniciar la Ecmo. El mantenimiento y los cuidados serán el trabajo de la enfermera en UCIP. Prepararemos el box con todo el material que vamos a necesitar, colocar la bomba de ecmo y el respirador de modo que nos permitan el acceso al paciente y a la máquina. Debemos mantener al paciente en un ambiente térmico neutro o con hipotermia controlando la temperatura con el calentador de la bomba ecmo. Paciente sometido a Ecmo. Fuente propia ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 58 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA IIIUNIDAD DIDÁCTICA Monitorización y controles horarios. Control de diuresis y balance hídrico. Vigilar el flujo de la bomba y las revoluciones y registrar en grafica. Control y registro de los valores de ACT (tiempo de coagulación activada) que deben estar entre 180-200 seg y TTPA (tiempo parcial de tromboplastina activada) entre 100-120 seg para mantener la permeabilidad del sistema y evitar la formación de coágulos. Vigilar asimetría en la ventilación pulmonar, posibles atelectasias, hemotorax. Vigilar permeabilidad de los drenajes si los hay y anotar las características del líquido drenado. Vigilar coloración de piel y mucosas y perfusión capilar. Aspiración de secreciones cuando sea necesario. Está contraindicada la fisioterapia respiratoria si la canulación es transtorácica. Mantener un ambiente tranquilo y reducir al mínimo las manipulaciones para disminuir el consumo de oxigeno por estrés. Extremar las medidas de asepsia para cualquier manipulación. Prestar especial atención a los cuidados de la piel para prevenir la aparición de ulceras por presión hidratándola y realizando cambios posturales en la medida de lo posible. Comprobar zona de inserción de las cánulas y fijación para evitar una salida accidental. Realizar cuidados del paciente crítico. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 59 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA TEMA 7.- EL DISTRES IIIUNIDAD DIDÁCTICA RESPIRATORIO EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO. CUIDADOS DE ENFERMERÍA.- 1. INTRODUCCION.El término distrés respiratorio es un sinónimo de dificultad respiratoria y constituye una de las causas más frecuentes de morbimortalidad neonatal. El cuadro más significativo de dificultad respiratoria neonatal es la enfermedad de membrana hialina o distrés por déficit de surfactante. Otra causas de distrés son la taquipnea transitoria del recién nacido, el síndrome de aspiración meconial, síndrome de escape aéreo, neumonía perinatal e hipertensión pulmonar. Fuente: catalog.nucleusin.com 2. CLASIFICACIÓN DE LOS PROBLEMAS RESPIRATORIOS DEL RECIÉN NACIDO.A. Problemas respiratorios relacionados con la asfixia perinatal.- ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 60 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA A.1. IIIUNIDAD DIDÁCTICA Asfixia perinatal y síndrome de aspiración meconial. Consiste en la inhalación de líquido amniótico teñido de meconio intrautero o intraparto. Se trata de un RN a término con antecedentes de asfixia perinatal con líquido amniótico teñido de meconio alteración de latidos cardiofetales y depresión cardiorespiratoria al nacer que precisa reanimación. Precozmente presenta polipnea y dificultad respiratoria. El diagnostico es claro con la historia y los signos clínicos. La prevención con un buen control del embarazo y parto es muy importante. El tratamiento consiste en una aspiración rigurosa para extraer la mayor cantidad de meconio y realizar ventilación con mascarilla o intubación endotraqueal si precisa. Mantener un ambiente térmico neutro, oxigenar y dar soporte ventilatorio y trasladar a una unidad de Cuidados Intensivos. Tratar la hipoxemia y la acidosis para prevenir la hipertensión pulmonar. A.2. Depresión cardiorespiratoria del RN. La principal causa de depresión respiratoria en el RN es la hipoxia perinatal, también el parto prematuro, las malformaciones congénitas, las drogas administradas a la madre y las enfermedades neuromusculares. En los casos en que esto se produce se realizarán maniobras de reanimación cardiopulmonar para evitar la asfixia con los efectos nocivos que esto conlleva a nivel orgánico. Dependiendo de si el resultado de las maniobras de reanimación sea efectivo o no se derivarán las pautas a seguir si el niño precisa ingreso en unidad de Cuidados Intensivos. B. Problemas respiratorios relacionados con la prematuridad y reabsorción del líquido pulmonar ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 61 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA B.1. IIIUNIDAD DIDÁCTICA Enfermedad de membrana hialina (EMH). Es la patología respiratoria más frecuente del RN prematuro y está causada por un déficit o liberación insuficiente del surfactante pulmonar, los alveolos se colapsan y no pueden distenderse. El surfactante se produce entre la 24-28 semana de gestación por lo que a menor edad gestacional más grave será el cuadro. Se produce una disminución de la distensión pulmonar y de la capacidad residual funcional lo que provoca una alteración en la relación ventilación- perfusión. Esto produce hipoxemia e hipercapnia por la fatiga de la musculatura respiratoria. La hipoxemia y la acidosis aumentan las resistencias pulmonares con lo que se agrava aún más el cuadro. Fuente:www.uam.es/departamentos/medicina/anesnet/gasbonee/lecture s/edu42/encyclopedia/surfactant/surfactant.html Hay algunos factores que aumentan el riesgo de esta enfermedad como: corta edad gestacional, antecedentes de EMH en parto anterior, hemorragia previa al parto, asfixia perinatal, madre diabética, eritroblastosis fetal, sexo masculino o segundo gemelar. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 62 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA IIIUNIDAD DIDÁCTICA Los síntomas aparecen al nacimiento o poco después con polipnea y signos de dificultad respiratoria progresiva (quejido, aleteo nasal, tiraje intercostal y retracción supra esternal) con cianosis central, apneas y disminución de la diuresis. Esta clínica suele complicarse con la presencia de Ductus arterioso persistente con shunt izquierdaderecha que puede complicar aún más el curso de la enfermedad, lleva asociado taquicardia, precordio hiperdinámico, pulsos saltones, soplo cardíaco y alteraciones en la perfusión. Los cuadros leves presentan un empeoramiento inicial que se recupera tras la oxigenoterapia, en los casos graves el empeoramiento es rápido con hipoxemia y acidosis mixta que precisa oxigenoterapia y manejo en UCI con ventilación mecánica. La radiografía de tórax es esencial en el diagnóstico apareciendo un aumento de la densidad pulmonar, opacificación difusa con un patrón reticulonodular con aspecto de vidrio esmerilado e imágenes de broncograma aéreo. En cuanto al tratamiento, el uso del surfactante exógeno natural y artificial ha disminuido la morbimortalidad de esta enfermedad (dosis de surfactante porcino de 200 mg/Kg por vía endotraqueal). Lo más efectivo en usarlo en las primeras 2h de vida. Otro aspecto importante es la prevención prenatal con administración de corticoterapia a la madre (dos dosis de 12 mg de betametasona separadas 24-48 h) cuyos efectos son mayores cuando pasan entre 24 h y 7 días entre el tratamiento y el parto. Deben ser tratados en UCI. El uso en el tratamiento de modalidades de VNI con presión positiva y ventilación mecánica son muy efectivos B.2. Apnea del RN. Es la ausencia de flujo aéreo en la vía respiratoria durante al menos 20 seg o menor si se acompaña de bradicardia o ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 63 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA IIIUNIDAD DIDÁCTICA cianosis. Se da en los prematuros y un 50% de los menores de 32 semanas de gestación. Puede ser primaria o idiopática o secundaria a otra patología (problemas metabólicos, alteraciones neurológicas, infecciones, displasia broncopulmonar, DAP, hipotermia y anemia) La apnea puede ser central cuando no existe flujo aéreo ni movimientos respiratorios, obstructiva cuando hay movimientos sin flujo aéreo y mixta cuando durante un episodio se producen los dos tipos. En cuanto al tratamiento cuando la apnea es por otra patología habrá que tratar esta, si es idiopática se monitorizará al paciente, mantendremos permeable la vía aérea y corregiremos la hipoxemia. Los fármacos más usados son la teofilina (que estimula el centro respiratorio y mejora la contracción del diafragma) y la cafeína. En los casos en que no sea efectivo se iniciará VNI o VM B.3. Taquipnea transitoria del RN (TTRN). Este cuadro resulta de un retraso en la adaptación pulmonar a la vida extrauterina. Se presenta dificultad respiratoria con taquipnea (100-120 respiraciones por minuto), la presencia de cianosis y retracciones es poco frecuente pero puede aparecer en las formas más graves. Es más frecuente en RN a término o cercano a término que nace por cesárea. Se debe a una mala reabsorción del líquido pulmonar presente en la vida fetal. Los requerimientos de oxigeno son bajos y la auscultación puede ser normal o con murmullo vesicular disminuido. El tratamiento consistirá en dar asistencia respiratoria para mantener un intercambio gaseoso adecuado. La evolución suele ser favorable ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 64 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA IIIUNIDAD DIDÁCTICA a las 12-14h aunque puede persistir la taquipnea 3-4 días, si dura más hay que pensar en otra patología. C. Problemas respiratorios producidos por trastornos de la circulación pulmonar C.1. Hipertensión pulmonar persistente (HPP). Se produce por un fallo en el paso de la circulación fetal a la neonatal. La presión de la arteria pulmonar y la resistencia vascular se mantiene alta y se produce una hipoperfusión pulmonar y un shunt de derecha-izquierda a través del ductus o del foramen oval. Esto se manifiesta por hipoxemia y cianosis que responde mal al aumento de oxigeno inspirado y a los fármacos vasodilatadores. Fuente: hipertensión pulmonar.org En cuanto a su etiología puede ser primaria cuando no se relaciona con ninguna causa o secundaria cuando se relaciona con otras enfermedades pulmonares, cardiacas, neurológicas o metabólicas que afectan al RN en el periodo neonatal. El signo clínico característico es la cianosis que no mejora con aporte de O2. Presentan taquipnea y distrés respiratorio con cianosis de progresión rápida asociada con hipoxemia y acidosis. En la mayoría de los casos son RN con antecedentes de asfixia perinatal. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 65 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA IIIUNIDAD DIDÁCTICA Para el diagnóstico realizaremos exámenes de laboratorio donde tendremos PaO2 inferior a 100-150 mm y que presenta oscilaciones ante estímulos poco aparentes. Un gradiente de 10 mmHg entre las presiones de oxigeno del brazo y la extremidad inferior derecha indica la presencia del shunt derecha-izquierda lo que confirma el diagnóstico. Cuando hay patología pulmonar la radiografía de tórax mostrará los signos de enfermedad asociada. La ecocardiografía con doppler es el examen más importante ya que mostrará el shunt y descartará malformaciones cardíacas siendo el diagnostico diferencial más claro. Si existe sospecha de cardiopatía que no se ha podido descartar con la ecocardiografía se realizará cateterismo cardíaco. El tratamiento se orienta a reducir la resistencia vascular pulmonar y mantener una buena presión arterial sistémica. Usaremos medidas que produzcan vasodilatación pulmonar: Corregir el aumento de presión pulmonar manteniendo una PaO2 entre 80-100 mmHg, una PaCO2 entre 20-30 mmHg y un pH alrededor de 7.40. Evitar manipulaciones del niño y mantener una temperatura adecuada. Ventilación mecánica con Oxido Nítrico inhalado que produce vasodilatación selectiva del territorio vascular pulmonar. Si no es efectivo con VM convencional se asocia a ventilación de alta frecuencia (VAFO). El paciente debe estar sedado o paralizado ya que los estímulos dolorosos y la lucha con el respirador afectan al enfermo y su estabilidad. Evitar la hipotensión con volumen o drogas vasoactivas como la Dobutamina y Dopamina. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 66 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA IIIUNIDAD DIDÁCTICA En casos graves se puede utilizar ECMO respiratoria que permite descansar a los pulmones con una buena oxigenación hasta que se recuperen. C.2. Persistencia del Ductus Arterioso (PDA). El ductus arterioso es un vaso que en la circulación fetal comunica la arteria pulmonar con la aorta descendente. Permite que la mayor parte de la sangre del ventrículo derecho se dirija a la aorta ya que la presión en la arteria pulmonar es mayor. Debe cerrarse entre las 24-48h de vida y a las 72h debe estar funcionalmente cerrado, aunque puede reabrirse en condiciones de hipoxia y acidosis. Cuando no se cierra altera la mecánica pulmonar y el intercambio gaseoso como resultado de insuficiencia cardíaca izquierda Fuente: corazónyvida.org La persistencia del ductus está relacionada con la prematuridad aumentando a menor edad gestacional y suele estar relacionado con algún defecto anatómico del ductus o de otras partes del corazón así como con enfermedades respiratorias agudas (enfermedad de membrana hialina). Los síntomas más frecuentes son la presencia de un soplo sistólico de eyección, precordio hiperactivo, taquicardia de más de 170 l/min, pulsos saltones en la región postductal, taquipnea de más de ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 67 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA IIIUNIDAD DIDÁCTICA 60resp/min y apneas. La Rx de tórax puede mostrar cardiomegalia y signos de congestión pulmonar. La ecografía con Doppler confirma el diagnostico y permite apreciar la cantidad de flujo a través del ductus. El tratamiento consistirá en dar una adecuada oxigenación y apoyo ventilatorio, mantener un hematocrito entre 40-45% y restricción de líquidos. Como tratamiento farmacológico tenemos la Indometacina. Su pauta más habitual es 0'2 mg/Kg cada 12-24h 3 dosis (si diuresis >1'5-2cc/h se dará cada 12 h). Se administra por vía IV en 20-30 minutos. D. Infecciones respiratorias. Neumonía El RN es propenso a desarrollar infecciones pulmonares por sus características anatómicas y limitaciones en la inmunidad. Las infecciones bacterianas más frecuentes son debidas a Streptococcus tipo B, E coli y Listeria. Las víricas son el Herpes simple, Citomegalovirus, Rubeola, virus de la Influenza, Adenovirus y Echovirus. Los síntomas habituales son polipnea, quejido y cianosis que se agrava rápidamente sin tratamiento. La RX de tórax puede revelar aéreas de infiltrado, condensación o derrame pleural. El cultivo de secreciones respiratorias oriente sobre el agente etiológico y el hemograma puede mostrar leucocitosis o leucopenia. El tratamiento debe llevarse a cabo en UCI con medidas de control de signos vitales y estabilización del medio interno (gases en sangre, glucemia, calcemia, hematocrito), así como de soporte ventilatorio y hemodinámico con drogas vasoactivas. Si se sospecha que el agente causal es bacteriano se debe iniciar tratamiento antibiótico precozmente incluso antes de tener los resultados del cultivo. E. Problemas respiratorios crónicos. Displasia broncopulmonar ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 68 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA IIIUNIDAD DIDÁCTICA Es una alteración crónica de la función pulmonar en niños que han necesitado oxigenación y VM en la edad neonatal con altas presiones en la vía aérea que han producido como consecuencia inflamación, fibrosis e hipertrofia de la musculatura lisa de la vía aérea. Es la enfermedad pulmonar crónica más frecuente en la infancia. Displasia broncopulmonar en niño prematuro. Fuente imagenmed.com Se asocia además de a la inmadurez al barotrauma y volutrauma producido por la ventilación mecánica y a la toxicidad de las altas concentraciones de oxigeno. Recientemente se ha relacionado con factores inflamatorios. Los criterios diagnósticos de Bancalari y Col son antecedentes de ventilación mecánica de más de 24 h con requerimientos de O2 por un plazo mayor de 28 días o después de las 36 semanas de edad gestacional y cambios crónicos en la radiografía con áreas de mayor densidad e imágenes radiolúcidas. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son: Dificultad o cansancio en las tomas Taquipnea Retracción torácica Espiración alargada Estertores inspiratorios ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 69 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA IIIUNIDAD DIDÁCTICA Hipoxemia Hipertensión pulmonar En muy importante la prevención del parto prematuro y el uso en estos casos de corticoides prenatales. El tratamiento debido a la variedad en la gravedad debe ser individual en cada caso. Debemos optimizar la VM para conseguir volúmenes de ventilación y oxigenación adecuados y que produzcan el mínimo daño pulmonar. La terapia con VAFO es eficaz cuando fracasa la VM convencional o existen complicaciones. La retirada de la VM suele ser difícil y debe hacerse de forma gradual. Debemos aplicar oxigeno para mantener SatO2 entre 90-95% y pulsioximetría continua. Suele existir desnutrición por lo que, junto con el dietista, debemos proporcionar una nutrición adecuada a sus necesidades con los aportes calóricos y suplementos que precise. Se deben controlar las infecciones y la anemia. Como medicación se usan corticoides sistémicos (dexametasona), medicación inhalada (budesonida, salbutamol, bromuro de ipratropio), diuréticos (furosemida, tiazidas y espironolactonas) 3. VENTILACIÓN DE ALTA FRECUENCIA OSCILATORIA (VAFO).La ventilación de alta frecuencia es un modo ventilatorio que utiliza volúmenes tidal muy pequeños (1-2ml/Kg) con frecuencias muy altas (4-15 Hz). Disminuye el daño pulmonar y mejora el intercambio gaseoso lo que le confiere ventajas respecto a la VM convencional que necesita presiones muy altas para suministrar un volumen adecuado. Se logra un reclutamiento alveolar al final de la espiración y se evita la sobredistensión pulmonar. Otra de sus ventajas es ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 70 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA IIIUNIDAD DIDÁCTICA que puede utilizarse asociada a otras terapias como el Oxido Nítrico y la oxigenación y ventilación van desacopladas por lo que su manejo es independiente. Existen distintos tipos de ventiladores que den alta frecuencia como el Babylog 8000, SLE 5000 y Sensormedics (3100 A que se usa hasta 25-30 Kg y 3100 B para peso superior a 30 Kg y adultos) que es el que usamos en nuestro medio. EN VAFO vamos a manejar dos parámetros en la mayoría de situaciones, la presión que necesitamos para conseguir una adecuada amplitud de oscilación AP y la presión media en la vía aérea. Con el primero fijamos el volumen tidal de cada oscilación y controlaremos el nivel de CO 2 y con el segundo al aumentar la presión de distensión pulmonar reclutamos alveolos y mejoramos la oxigenación con menor aporte de O2. Los otros parámetros Bias Flow (tasa de flujo de tubuladuras), frecuencia de las oscilaciones y tiempo inspiratorio no suelen modificarse. Sensormedics 3100A Sensormedics3100B Fuente carefusión.com Fuente: eccpn-aibarra a) Indicaciones de VAFO ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 71 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA IIIUNIDAD DIDÁCTICA Patología respiratoria crítica que no responde a VM convencional, sobre todo se obtienen beneficios en su uso precoz. Insuficiencia respiratoria grave con un índice de oxigenación < de 13 en dos gasometrías arteriales separadas por un intervalo de 6 horas. El IO se calcula con la siguiente fórmula IO= 100 x FiO2 x PMA/PaO2 (FiO2 es la fracción inspiratoria de O2, PAM la presión media en la vía aérea y PaO2 la presión parcial de oxigeno arterial). Síndrome de distrés respiratorio agudo o infección severa por VRS que no mejora en VM pese al aumento de FiO 2 y PEEP e inversión de la relación I/E. Síndromes de escape aéreo importante (neumotórax, neumoperitoneo, neumomediastino). b) Contraindicaciones para el uso de VAFO Hipertensión intracraneal. Hipotensión arterial severa. Dependencia de flujo pulmonar pasivo. Resistencias muy aumentadas en la vía aérea. c) Preparación del paciente El paciente debe estar estable con TA normal y una presión venosa central (PVC) entre 8 y 12 cmH2O. Si precisa se administrará dobutamina o dopamina. Para poder valorar estos parámetros debemos tener canalizada una vía central y una vía arterial para medirlas de forma continua. El paciente debe estar correctamente sedado y en menores de 2 meses se aconseja el bloqueo neuromuscular. Antes de conectarlo debemos aspirar bien las secreciones y colocar un colchón antiescaras ya que debido a la vibración existe riesgo de ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 72 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA IIIUNIDAD DIDÁCTICA desarrollar úlceras por presión. El paciente debe estar colocado con la cabeza mirando hacia el respirador y las tubuladuras deben tener una inclinación descendente. Debemos realizar la calibración del circuito y el chequeo del respirador antes de conectar al paciente. Colocaremos un sistema de aspiración cerrado de tamaño adecuado al tubo, este va conectado al tubo endotraqueal con una pieza que trae por lo que retiraremos la conexión del TET que dejaremos fijada al Ambú por si en algún momento necesitamos desconectar y ventilar con Ambú. Una vez que conectemos la VAFO debemos controlar el nivel de vibración del paciente; en lactante y RN debe vibrar hasta el ombligo y en niños y adultos hasta la ingle-mitad el muslo. d) Parámetros iniciales FiO2 al 100% e ir reduciendo conforme se aumenta la Paw según tolerancia del paciente. Paw, fijar un valor un 10-30% superior al que tenía en VM, normalmente 4-8 cmH2O aumentando hasta lograr un volumen pulmonar óptimo que permita FiO2 por debajo de 60% y que permita una insuflación pulmonar en que visualicemos en Rx de tórax la 9ª costilla por encima del diafragma. Si existe escape aéreo programar Paw similar a la VM pero con mayor FiO2 AP amplitud de oscilación comenzaremos con 4 e iremos subiendo hasta alcanzar una adecuada vibración. Se inicia con 15-20 cmH2O por encima de la Paw. Si con una Paw alta no conseguimos disminuir el CO2 bajaremos la frecuencia hasta 3 HZ para aumentar el volumen tidal. Si persiste el aumento de CO2 podemos aumentar el tiempo inspiratorio a 50%. Frecuencia respiratoria dependeré del peso del paciente: 500gr a 2 Kg 15Hz ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 73 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA IIIUNIDAD DIDÁCTICA 2 a 12 Kg 10Hz 13 a 20Kg 8Hz 21 a 30Kg 7Hz >30Kg 6Hz 1HZ es igual a 60 ciclos por minuto Tiempo inspiratorio suele programarse un 33%. Bias Flow 20-30 l/min para niños de hasta 20Kg de peso, 30-40 l/min entre 20-50Kg y > 30 l/min en más de 50Kg. Nunca debe ser inferior a 20 l/min. Centrado de pistón, se regulará para que quede centrado con el mando. e) Criterios para retirada de VAFO Se cambiará a VM convencional cuando se consiga: Desaparición del síndrome de escape aéreo Paw entre 6-12 cmH2O AP menor de 30 cmH2O Gasometría arterial con PH 7'25-7'45, PaCO2 35-50 mmHg, PaO2 5080 mmHg. f) Cuidados de enfermería en VAFO Como en cualquier terapia antes de aplicarla enfermería debe estar suficientemente adiestrada en el manejo y montaje del equipo así como en su mantenimiento. Colocaremos las tubuladuras vigilando que no existan fugas, que las membranas estén ajustadas coincidiendo con la ranura y el color y conectaremos las fuentes de gas al sistema. Colocaremos un ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 74 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA IIIUNIDAD DIDÁCTICA humidificador de cascada que debemos vigilar que siempre tenga el nivel de agua adecuado. El aparato posee una trampa de agua que se debe vaciar cuando esté llena dejando un sello de agua para evitar cambios de presiones y despresurización del sistema. Conectaremos el tapón sellador verde encenderemos el aparato ajustando en la columna de flujo 20 l/min, girar los mandos de presión media a la derecha y ajustar la alarma de presión a 45. Pulsar reset para presurizar hasta que en la presión media aparezca una lectura de 39-43, si no la alcanza hay que buscar fugas. Luego pondremos los parámetros para comprobar el funcionamiento del respirador. Una vez que hemos hecho todo esto ya podemos colocarlo al paciente, pondremos un sistema de aspiración cerrado adecuado al tamaño del tubo y colocaremos al paciente como hemos visto anteriormente. Colocaremos colchón antiescaras ya que la vibración favorece las lesiones cutáneas por decúbito así como en la medida de lo posible realizaremos cambios posturales e hidratación de la piel. El paciente puede ser ventilado en decúbito supino, lateral o prono. El paciente debe estar sedado o relajado para garantizar una ventilación adecuada y prevenir la sensación de disnea que provoca la Vafo, ya que las respiraciones espontáneas dificultan la oxigenación adecuada. Si en algún momento se desconecta o despresuriza el aparato el oscilador se detiene, debemos pulsar el botón de reset rápidamente hasta estabilizar la Paw y sin soltarlo pulsar star/stop. En la auscultación se oirá el ruido de la oscilación del diafragma, si no es simétrico debemos aspirar secreciones. La auscultación cardíaca no es posible sin desconectar el aparato. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 75 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA IIIUNIDAD DIDÁCTICA Cuando el paciente no vibra adecuadamente debemos aspirar secreciones, para ello subiremos la Paw 2 puntos y la FiO 2 al 100%. Introducir la sonda rápidamente y sacarla aspirando "a toques" ya que si lo hacemos de forma continua producimos cambios de presiones y podemos despresurizar el aparato. Luego bajaremos de nuevo los parámetros. Debido a las presiones medias altas que usa la Vafo puede disminuir el retorno venoso comprometiendo la circulación pulmonar cuando el alveolo está distendido. Es importante monitorizar FC, TA, PVC por lo que debemos canalizar vía central y vía arterial. Monitorizaremos también la SatO2. Realizaremos gasometría cada hora las primeras 6 h. La Rx de tórax 1 h después del inicio de la Vafo debe mostrar el nivel diafragmático entre la 8ª y 9ª costilla. Repetir cada 6h. Hay que tener especial cuidado para que durante estas maniobras no se produzca una desconexión accidental del paciente. Si queremos colocar Oxido Nítrico lo adaptaremos con piezas de codo al sistema. El resto de cuidados serán los comunes al paciente crítico sometido a VM ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 76 CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA IIIUNIDAD DIDÁCTICA Bibliografía. Protocolos terapéuticos en el asma infantil Amparo Escribano Montaner Marcel Ibero Iborra, Jesús Garde Garde, Silvia Gartner, José Ramón Villa Asensi, Javier Pérez Frías ( SENP, SEICAP) Asma infantil Eva Gembero Esarte, Mercedes Herranz Aguirre, Enrique Bernaola Iturbe. Servicio de pediatría. Hospital Virgen del Camino. Pamplona Consenso sobre Tratamiento de Asma en Pediatría. Sociedad Española de Neumología Pediátrica y Sociedad española de Inmunología y alergia Pediátrica. Manual de Urgencias en Pediatría Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. María Teresa Alonso Salas, Juan Navarro González. Protocolos de AEP Crisis asmática, Jesús Sánchez Etxaniz, Santiago Mintegi Raso. Urgencias de Pediatría Hospital de Cruces. Bizkaia. Guía para el manejo de la bronquiolitis aguda. 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Dr. Vázquez Florido Dr. García Hernández. Enfermero Pérez Barrenas. UCIP HU Virgen del Rocío. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 78