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UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRES FACULTAD DE MEDICINA, ENFERMERIA, NUTRICION Y TECNOLOGÍA MÉDICA LICENCIATURA EN FISIOTERAPIA Y KINESIOLOGIA TITULO: LOCALIZACION DE PUNTOS DOLOROSOS MIOFASCIALES EN CUELLO. CARACTERIZACIÓN FISIOTERAPEUTICA ­KINESIOLOGICA CPS 2002­2004 AUTOR: MARIA SARA BEDREGAL TARIFA TUTOR: Dr. MSP. ARMANDO PEREDO LAVADENZ Docente Facultad de Medicina UMSA LA PAZ – BOLIVIA 2006 Agradecimientos Agradecer a mi familia y a las personas importantes en mi vida, que gracias a su apoyo, incentivo por ser el motor que me impulsa a superarme cada vez más.
Al Dr. Armando Peredo por su valiosa ayuda y enseñanza desinteresada en la realización de este trabajo.
Dedicatoria Este trabajo esta dedicado a todos los colegas y estudiantes de Fisioterapia, esperando que les sirva de ayuda y aporte a sus conocimientos, como una guía de diagnóstico especialmente hecho para ellos; también a los pacientes que son merecedores de una buena valoración y atención
INDICE PÁGINA CAPITULO I 1.­ Resumen 8 2.­ Introducción 9 3.­ Justificación 9 4.­ Antecedentes 10 5.­PROBLEMA 12 5.1.­ 12 Planteamiento del problema 6.­ OBJETIVOS 12 6.1. Objetivo general 12 6.2.­ Objetivos específicos 12 CAPITULO II 7.­ Marco teórico 15 8.­ El dolor 15 8.1.­ Definición 15 8.2 .­ Dolor agudo 15 8.3.­ Dolor crónico 15 8.4.­ Consideraciones del dolor 15 8.5.­ Fisiología del dolor 16 8.6.­ Hiperalgesia 18 8.7.­ Conducción del impulso doloroso 18 8.8.­ Percepción del dolor en el cerebro 18 8.9.­ Otros aspectos de interés sobre el dolor 20 8.9.1.­ Dolor anormal y prolongado 20 8.9.2.­ Sistema de supresión del dolor (analgesia) en el encéfalo y la médula espinal 20 8.9.3.­ Opiaceos del encéfalo: endorfinas y encefalinas 21 8.9.4.­ Efectos de la facilitación 21 9.­ ANATOMÍA Y FISIOLOGIA DEL CUELLO 22 9.1.­ 22
Límites del cuello 9.2.­ Contractura muscular 25 9.3.­ Tipos de músculos 25 9.3.1.­ Músculo esquelético 25 9.3.1.1.­ Fatiga 25 10.­ El Síndrome de Dolor Miofacial 26 10.1.­ La miofascia 29 10.2.­ Puntos miofasciale 30 10.3.­ Síntomas 32 10.3.1.­ Anquilosamiento 32 10.3.2.­ Incremento de dolor de cabeza o de la cara 33 10.3.3.­ Trastornos del sueño 33 10.3.4.­ Trastornos cognitivos 34 10.3.5.­ Malestar abdominal 35 10.3.6.­ Puntos miofasciales hipersensibles 35 10.3.8.­ Síntomas de torax 36 10.3.9.­ Desequilibrio 37 10.3.10.­ Sensación en las piernas 37 10.3.11.­ Depresión y ansiedad 37 11.­ CAUSAS 37 12.­ DIAGNOSTICO 39 12.1.­ 41 Diagnóstico diferencial 13.­ TRATAMIENTO 43 13.1.­ Tratamiento médico 43 13.2.­ Tratamiento fisioterapéutico 43 CAPITULO III 14.­ DISEÑO METODOLÓGICO 48 14.1.­ Tipo de estudio 48 14.2.­ Población 48 14.3.­ Metodología 48 15.­ MATERIAL Y METODOS 49 16.­ LIMITE TEMPORO ESPACIAL 49
CAPITULO IV 17.­RESULTADOS Y ANALISIS 51 18.­ CONCLUSIONES 60 19.­ DISCUSIÓN 62 20.­ COMENTARIOS Y RECOMENDACIONES 63 CAPITULO V 21.­ PROPUESTA DE PROTOCOLO DE EVALUACION FISIOTERAPEUTICA 64 21.1.­ Anamnesia 64 21.2.­ Observación del paciente 66 21.3.­ Evaluación clínica fisioterapéutica y kinesica 66 1.­ Examen cutáneo 66 2.­ Examen morfostático 67 3.­ Balance articular y muscular de la reg. Cervical 68 Palpación 70 1.­ Exploración de los puntos dolorosos 70 21.4.­ BIBLIOGRAFÍA ANEXOS 79 82
1.­ RESUMEN Estudio de complementación de los aspectos clínicos del síndrome de dolor miofascial de cuello, cuyo fundamento científico se basa en el diseño gráfico de figuras humanas en su porción cervical, donde se esquematizan los puntos de transmisión de dolor "activo" o "latente" en el complejo muscular de ésta región, así como las áreas de referencia de dolores primarios y secundarios de la zona. Describimos la técnica de palpación apropiada para la identificación de estos puntos. Identificamos los factores modificadores de los síntomas del síndrome de dolor miofascial, así como los trastornos posturales que lo acompañan.
2.­ INTRODUCCION Un punto de transmisión de dolor se define como un área sensible localizada en una banda firme del músculo esquelético, tendón o ligamento. 1­5 Estos puntos pueden presentarse en cualquier músculo esquelético del cuerpo, aunque se presentan con más frecuencia en la cabeza, cuello, hombros y parte inferior de la espalda. Las formas de referencia para cada uno de ellos son compatibles entre diferentes personas. 6­8 Una vez establecido el diagnóstico de síndrome de dolor Miofacial (SDM) por medio de su caracterización clínica, el fisioterapeuta­kinesiólogo, debe dirigir su atención a la localización de estos puntos, mediante el conocimiento de los posibles sitios y sus formas de referencia asociadas. 9,10 . El diagnóstico seguro y el tratamiento fisioterapéutico – kinesiológico exitoso del síndrome de dolor Miofacial (SDM) no se logran sin un conocimiento general de cada una de sus características clínicas. 1­10 . 3.­ JUSTIFICACION Cantidad de veces nos enteramos de la incredulidad de la familia ante el dolor de las personas, especialmente de los ancianos, inclusive, llegan a protestar por sus quejidos. Es una triste realidad que hay que cambiarla, ya que debemos creer en el dolor ajeno no es real, pues sucede que tal vez, nuestra cultura no permite que creamos mucho en el dolor del prójimo porque “el dolor que mejor se soporta es el ajeno”. Es verdad que se puede llegar a magnificar el dolor, pero eso no significa que no creamos en el dolor de quien lo siente y padece. Lo primero que debemos hacer es creer en el paciente que refiere dolor que al hacerse persistente con el tiempo se cronifica. Sucede que el entorno familiar niega el dolor o le resta importancia produciendo como reacción que el paciente vaya perdiendo credibilidad en su
entorno y en sus médicos, por lo tanto son personas que rotan de un médico a otro, pasan por infinidad de tratamientos, con los consiguientes fracasos terapéuticos. Ante esa triste realidad pueden suceder dos cosas, o el paciente magnifica aún más su dolor para llamar la atención, manifestando implícitamente, “aquí estoy yo y sí me duele, es real mi dolor”, o simplemente, el paciente trata de hablar menos de su dolor, pero sufre más en su dolor interno por la falta de credibilidad en su sufrimiento físico y es así que van aumentando sus limitaciones funcionales, porque trata de hacer sus actividades, sin molestar más, a su entorno, que no le cree. Por eso con éste estudio pretendemos demostrar que estos dolores son reales en el paciente, y es importante determinar el sitio exacto del dolor contribuyendo de ésta forma a su credibilidad, con un diagnóstico y tratamiento precisos, cumpliendo de ésta forma con los objetivos de éste trabajo. 4.­ ANTECEDENTES El síndrome de dolor Miofacial (SDM) es crónico y generalizado, de etiología desconocida. Los pacientes afectados presentan dolor músculo­esquelético generalizado con múltiples puntos sensibles de localización característica. Otra de las particularidades resaltantes del síndrome de dolor Miofacial (SDM) es la sensación de cansancio generalizado que refieren las personas afectadas. 1­2 El síndrome de dolor Miofacial (SDM) es uno de más reciente descripción, y es quizás tan antiguo como el mismo hombre pero que no había sido identificado hasta hace pocos años 2 a, 3años, siendo aun hoy día desconocido por muchos profesionales de la salud, y productor de innumerables repercusiones en la vida diaria de millones de personas en el mundo entero. Su prevalencia se sitúa en el 2 a 3 % de todas las personas adultas, también puede afectar a los niños. La prevalencia se incrementa con la edad. Ocupa el 10­
20% de las consultas de reumatología y del 5­7% en una consulta de atención primaria 3 . Numerosos autores han descrito los síntomas asociados al síndrome doloroso Miofacial, pero muy pocos han enunciado la posibilidad de asociar éstos signos y síntomas con la entidad conocida con el nombre de Fibromialgia, sin embargo se estima que alrededor del 90% de los enfermos con Fibromialgia no son diagnosticados, ya sea por desconocimiento de los profesionales de salud acerca de la enfermedad o porque muchos profesionales no la han querido reconocer como tal. 4 La primera descripción aparece en 1750 cuando Sir Richard Manningham publica su descripción de la Febrícula o fiebre baja, citando descripciones similares a las hechas por Hipócrates. En 1880 el Dr. George Beard escribe un libro llamado “American Nervousness” utilizando el término de neurastenia, aplicado a las personas que presentaban perdida de fortaleza, fatiga o cansancio de manera crónica. En 1843 Froriep describe una asociación entre reumatismo y puntos dolorosos. A partir de ese momento, de manera infructuosa los investigadores han realizado intentos de controlar esta enfermedad, a la cual siempre se le ha denominado con nombres rimbombantes y hasta seductores como por ejemplo: Gowers (1904) utiliza el término fibrositis; 5 años más tarde (Osler, 1909) la denomina fibrofasciopatía; Stockman (1909) encuentra nódulos con biopsias positivas; Hench (1936) niega la afirmación anterior, comenzándose a partir de ese momento a estudiar la posible psicologización de la enfermedad. Lewis y Kellgren (1936) definen los Trigger point o puntos de gatillo e introducen el concepto de dolor referido; Hallyday (1937) y Ellman (1950) se refieren al reumatismo psicógeno y posteriormente las escuelas psicosomáticas (1963) hacen referencia al dolor, en donde una especial personalidad provoca una tensión mantenida que da entrada a un espasmo muscular y este al dolor, completándose de esta manera el circulo estrés­espasmo­dolor 10­11
En nuestro medio , según pacientes referidos por traumatología, neurología y otras especialidades a fisioterapia con dolores cervicales, en la Caja Petrolera de Salud ,no utilizan el término de SDM, por lo tanto , éste término no se encuentra cuando se ha hecho la revisión de las Historias Clínicas de los pacientes. La falta de certeza y el frecuente diagnóstico equivocado pueden llevar a un considerable desastre en la vida de los pacientes. 5.­ EL PROBLEMA 5.1.­ PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ¿Cual será la localización de los puntos dolorosos en la región cervical responsables del Síndrome Doloroso Miofacial y si contribuirá a su reconocimiento y tratamiento adecuado? 6.­ OBJETIVOS 6.1.­ OBJETIVO GENERAL Contribuir con un protocolo para demostrar de forma gráfica la localización de los puntos dolorosos en la región cervical responsables del Síndrome Doloroso Miofacial y así ayudar a que se pueda realizar un diagnóstico y tratamiento adecuados. 6.2.­ OBJETIVOS ESPECIFICOS 1. Revisar características en un grupo de pacientes cuyas molestias principales son el dolor de cuello, que se diagnosticaron como Síndrome Doloroso Miofacial. 2. Localizar gráficamente los puntos dolorosos en la región cervical responsables del Síndrome Doloroso Miofacial y contribuir a su reconocimiento para establecer un tratamiento adecuado. 3. Describir la técnica de palpación apropiada para la confirmación de éstos puntos.
4. Establecer los trastornos posturales presentes en el SMD. 5. Determinar qué otros síntomas o condiciones se asocian con el SMD.
CAPITULO II 7.­ MARCO TEORICO La Organización Mundial de la Salud, la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, y la Federación Mundial de Sociedades de Anestesiólogos se han ocupado desde hace mucho tiempo de dictar pautas y de divulgar acerca de la necesidad del alivio del dolor. Así como el nacimiento de la anestesia hace ciento cincuenta años posibilitó el desarrollo de la cirugía moderna, la evolución de todos y cada uno de los estudios, técnicas y descubrimientos con relación al dolor, lograron otro gigantesco paso de la ciencia no solo en permitir la cirugía sin dolor sino también la vida sin dolor. En este último cuarto de siglo la medicina mundial a través de sus organismos e instituciones se ha ocupado finalmente de la calidad de vida. Es oportuno recordar los versos del poeta médico Weir Mitchel quien en el cincuentenario de la primera anestesia dijo, “no habrá una hora más feliz en el transcurso de los siglos que aquella en que un cerebro audaz con voluntad casi divina fue capaz de decretar la muerte del dolor”. En este contexto creemos que es verdaderamente una conducta inmoral del médico, o del área responsable del sistema de salud limitar, demorar o impedir, la gestión de un profesional capacitado en aliviar a un individuo sufriente. 8.­ EL DOLOR 8.1.­Definición Experiencia displacentera sensorial y afectiva asociada con un daño tisular real o potencial o expresada en términos de tales daños. (33) 8.2.­ Dolor Agudo: Dolor de reciente comienzo y de duración probablemente limitada, generalmente existe una relación identificable temporal y causal con la injuria o la enfermedad. El médico tratante debe ser consciente de que el dolor agudo es un síntoma y
como tal señala la existencia de daño tisular real o potencial, por lo tanto, debe ser tratado. 8.3.­ Dolor Crónico: Dolor que persiste por más de 30 días con igual o creciente intensidad. 8.4.­Consideraciones del dolor El dolor es quizá uno de los síntomas más comunes que se presenta en una enfermedad o síndrome, es una experiencia sensorial y emocional desagradable que experimenta la persona de una manera que es única para él, razón por la que el dolor es percibido y vivido en cada uno de manera diferente. El dolor es además un problema para el paciente, ya que puede ser grave, muy intenso y causar molestia y sufrimiento; puede incluso provocar incapacidad para realizar las actividades normales de cualquier persona, incluso aquellas recreativas o laborales, esenciales para la adecuada salud mental. El dolor es también un problema físico, psicológico y social, que puede afectar el desenvolvimiento y conducta normal de un individuo. La importancia fisiológica del dolor es que tiene un significado biológico de preservación de la integridad del individuo, es un mecanismo de protección que aparece cada que hay una lesión presente o parcial en cualquier tejido del organismo, que es capaz de producir una reacción del sujeto para eliminar de manera oportuna el estímulo doloroso. Por estas razones instintivas, los estímulos de carácter doloroso son capaces de activar a todo el cerebro en su totalidad y poner en marcha potentes mecanismos que están encaminados a una reacción de huida, retiramiento, evitación y/o búsqueda de ayuda para aliviarlo 51. El dolor es entonces un mecanismo de alerta que indica al individuo la posibilidad de daño inminente o manifiesto, de mal funcionamiento del propio organismo; está encaminado para que el individuo considere esto y busque auxilio.
Se han realizado diversas clasificaciones del dolor, las cuales son variables dependiendo del autor, pero básicamente podemos definir dos modalidades: dolor agudo (<6 meses) y dolor crónico (>6 meses). El dolor agudo se percibe de 0.1 segundos después del contacto con el estímulo doloroso; el impulso nervioso generado viaja hacia el sistema nervioso central a través de fibras de una alta velocidad de conducción. Dura segundos, minutos o incluso días; pero generalmente desparece cuando la afección que lo origina llega a término. En la mayor parte de las ocasiones es producido por estimulación nociva, daño tisular o enfermedad aguda; el dolor agudo casi no se percibe en algún tejido profundo del organismo. (52) El dolor crónico tarda 1 segundo o más en aparecer y aumenta lentamente su frecuencia e intensidad durante segundos, minutos o varios días, persiste más allá del tiempo razonable para la curación de una enfermedad aguda, por lo que se le asocia a un proceso patológico crónico que provoca dolor continuo; se relaciona con las estructuras profundas del cuerpo; no está bien localizado y es capaz de producir un sufrimiento continuo e insoportable. Otra modalidad para clasificar el dolor es de acuerdo a la presencia de dos vías para la conducción de los impulsos dolorosos (lenta y rápida), esta clasificación explica la observación fisiológica de la existencia de dos tipos de dolor. Un estímulo doloroso produce una sensación precisa y localizada seguida de una sensación sorda, difusa y desagradable. El dolor rápido se ha asociado con las fibras tipo A y las de tipo lento con las fibras C. 8.5.­ Fisiología del dolor El proceso de transducción es el proceso primario en la fisiología del dolor, es llevado a cabo por los nociceptores; los cuales son activados en presencia de daño tisular o inflamación; procesos en los cuales se liberan sustancias que activan los receptores específicos de las fibras sensoriales; los cuales pueden
activar directamente canales iónicos, o por medio de otros receptores asociados a proteínas Gs, los cuales producen un aumento en la concentración intracelular de AMPc, que a su vez fosforila a proteincinasas. El proceso inflamatorio y el daño celular liberan una gran cantidad de sustancias que también actúan sobre los receptores; el efecto neto de todas estas sustancias y estímulos es excitar a la neurona y mover el potencial de membrana para llevar al umbral de disparo hacia el potencial de acción. Los nociceptores poseen un alto umbral, cuando se alcanza éste umbral y se produce un potencial de acción, impulsos nerviosos generados son conducidos a la médula espinal donde son liberados neurotransmisores excitadores, los cuales, mediante vías específicas como la espinotalámica espinorreticular y espinomesencefálica llegan al sistema nervioso central a partir del cuerno posterior de la médula espinal donde se libera también un gran repertorio de sustancias neurotransmisoras y neuromoduladoras, muchas de las cuales son neuropéptidos que no son encontrados en otras fibras nociceptoras. De ahí son enviados al tálamo, y del tálamo a diferentes lugares de la corteza como son SI, corteza anterior del giro del cíngulo, entre otras; las cuales son activadas en respuesta a el dolor. El tráfico de impulsos hacia el sistema nervioso central también es controlado por vías descendentes a nivel de los cuernos posteriores, las cuales ya fueron mencionadas.
8.6.­ Hiperalgesia. La hiperalgesia o sensibilización ocurre cuando intensos y repetidos estímulos de daño tisular o inflamación están presentes debido a cambios físicos en el tejido dañado. Esto provoca una disminución en el umbral de PAN el cual conduce a que un estímulo antes inocuo provoque dolor. Un cambio en la expresión de los canales iónicos es un mecanismo que puede contribuir a la hiperexitabilidad. Por otra parte, la inflamación periférica disminuye el umbral mecánico para activar neuronas. Otro cambio es la ampliación de los campos receptores, los cuales pueden ser interpretados como un aumento en la sensibilidad de las neuronas de la médula espinal respecto a los impulsos de la periferia originados en el campo receptor. Cuando la inflamación se produce en la periferia de los campos receptores, se provoca una estimulación constante de los nociceptores. Todo esto sumado a la cantidad de neuronas que lo realizan, parece brindar la apariencia de que los campos receptores se expanden; dando lugar a una especie de hiperexitabilidad espinal.
8.7.­ Conducción del impulso doloroso y transmisión sináptica Las vías anatómicas de la conducción del dolor ya han sido detalladas. La señal viaja desde el cuerno posterior de la médula espinal hacia el cerebro de manera generalmente rápida, a un promedio de velocidad de 170 m/s. 8.8.­ Percepción del dolor en el cerebro Por las vías anatómicas ya descritas y por otras tantas que faltan por conocer, los impulsos dolorosos llegan al cerebro, la intensidad percibida provocada por dolor evocado por diferentes impulsos se correlaciona con un incremento del flujo sanguíneo regional en las siguientes estructuras cerebrales: bilateralmente el vermis del cerebelo, putámen, tálamo, ínsula y corteza anterior del cíngulo; contralateralmente se activan las áreas somestésica primaria (SI) y secundaria (SII). La corteza motora suplementaria y área premotora ventral contralaterales también son activadas. 6, 10 Tradicionalmente se considera que el área somestésica primaria (SI) es uno de los principales sitios con que se percibe el dolor, es activada cuando se presentan estímulos dolorosos y es asociada a estados patológicos de dolor, esta activación es lentamente modulada por factores cognoscitivos que alteran la percepción del dolor, incluidos la atención y la experiencia previa. Actualmente se considera que el papel de SI es principalmente como modulador de aspectos sensoriales del dolor, incluidos la localización e intensidad. La corteza insular y la corteza anterior del giro del cíngulo son relacionadas con los estímulos dolorosos térmicos y las áreas 5 y 7 de Brodmann (lóbulo parietal posterior) son las regiones mejor relacionadas con la percepción del dolor. Muchas de las investigaciones en el campo actual están encaminadas a establecer las conexiones que se relacionan con la percepción del dolor en el cerebro. Estos estudios han arrojado evidencias de que el dolor es un mecanismo bilateral, en el que participan áreas ya mencionadas que establecen interconexiones bilaterales. El dolor es entonces un mecanismo de percepción
bilateral en aspectos como percepción, atención, estado afectivo, control motor, etc. La discriminación afectiva y conductual del dolor se establece en el tálamo, específicamente en núcleos centrales y parafasicular. En resumen, podemos considerar con base en los conocimientos actuales que las principales áreas cerebrales típicamente involucradas en el dolor son:
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Procesamiento somatosensorial: SI, SII, corteza insular posterior.
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Procesos motores: cerebelo, putamen, globo pálido, corteza motora suplementaria,
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corteza pre­motora ventral y la corteza anterior del cíngulo.
·
Proceso de atención: corteza anterior del cíngulo, corteza somato sensorial primaria,
·
corteza premotora ventral.
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Funciones autonómicas: Corteza anterior del cíngulo y corteza anterior de la ínsula. 8.9.­ Otros aspectos de interés sobre el dolor A continuación una visión general sobre otros aspectos importantes sobre el dolor, los cuales son revisados someramente con la intención de ofrecer una breve explicación al lector sobre estos importantes aspectos. 8.9.1.­ Dolor anormal y prolongado. En algunos individuos las lesiones y los procesos patológicos que dañan los nervios periféricos producen anormalidades en la sensación dolorosa, en la hiperpatía el umbral para la estimulación esta aumentado, pero cuando se alcanza se produce un dolor intenso y quemante. El dolor fantasma aparece en sujetos con extremidades ausentes. En la causalgia aparece dolor espontáneo y quemante después de agresiones triviales. La distrofia simpática refleja hace que la piel de la zona sea delgada y brillante, con crecimiento excesivo de vello en
la misma. No se han establecido las causas de estos síndromes dolorosos, el dolor no se alivia con anestesia local o con la sección de los nervios. 8.9.2.­ Sistema de supresión del dolor (analgesia) en el encéfalo y la médula espinal La intensidad del dolor frente a la que reacciona cada persona varía enormemente. Esto se debe a la capacidad del encéfalo para suprimir la entrada de impulsos dolorosos al sistema nervioso mediante la activación de un sistema de control del dolor llamado sistema de analgesia, el cual está formado por tres elementos:
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La sustancia gris perisilviana y las áreas periventriculares del mesencéfalo y determinadas partes de los ventrículos tercero y cuarto. Las neuronas de estas regiones envían sus señales a:
·
El núcleo magno del rafe situado en la línea media del puente bajo el núcleo reticular paragigantonuclear situado lateralmente en el bulbo. Desde estos núcleos las señales descienden por las columnas dorsales colaterales de la medula espinal para llegar a:
·
Un complejo inhibidor del dolor situado en las astas posteriores de la medula. En este lugar, los impulsos analgésicos bloquean el dolor antes de su transmisión al cerebro. En el sistema de la analgesia intervienen diversas sustancias transmisoras, en especial las encefalinas y la serotonina. Muchas de las fibras nerviosas que nacen en los núcleos periventriculares y en el área gris perisilviana secretan encefalina en sus terminaciones. Fibras del núcleo magno del rafe liberan encefalina . Las fibras que nacen en este núcleo y que terminan en las astas dorsales de la medula espinal secretan serotonina, esta vez hace que las neuronas medulares de estas regiones secreten encefalina. Es probable que la inhibición presináptica se consiga bloqueando los canales de calcio. La analgesia suele durar muchos minutos e incluso horas.
8.9.3.­ Opiáceos del encéfalo: endorfinas y encefalinas. Ciertas sustancias afines a la morfina actúan también en otros puntos del sistema de analgesia, como en las astas dorsales de la médula espinal. Se puso en marcha un estudio de investigación para buscar un opiáceo natural del encéfalo, se han descubierto una docena de estas sustancias; todas ellas son productos del metabolismo de tres grandes moléculas: propiomelanocortisona, proencefalina y prodimorfina. 8.9.4.­ Efectos de la facilitación. De acuerdo con esta idea, las conexiones colaterales de las fibras aferentes viscerales con las neuronas de las raíces dorsales pueden verse reforzadas por una mayor actividad en las fibras aferentes viscerales de tal manera que ahora una actividad menor en las fibras aferentes somáticas provoca dolor consciente. Parece que tanto la convergencia como la facilitación participan en la patogenia del dolor referido. 9.­Anatomía y Fisiología del cuello humano 9.1.­Límites del cuello
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Límite superior: Es el borde inferior de la mandíbula donde se encuentra la glándula submaxilar, los ganglios submentonianos y submandibulares, vena y arterias faciales, vena intraparotídea, fascia intermaxiloparotídea y músculos estilohioideo (2), digástrico (3) y porción más superior del esternocleidomastoideo(4), Límite inferior del Masetero(1).
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Límite posterior: Es la confluencia de los músculos esternocleidomastoideo (4), esplenio de la cabeza (6) y elevador de la escápula. El punto de Erb es el lugar donde aparece el nervioauricular mayor en el cuello. Desde el punto de Erb hacia abajo se forma el triángulo supraclavicular, que tiene como límites: 1. Por delante el músculo esternocleidomastoideo.
2. Por detrás el músculo trapecio. 3. En profundidad, los músculos escálenos y la vaina vasculonerviosa que cierra el espacio interescalénico anterior. 4. Por fuera la fascia cervical superficial. 5. Por debajo el músculo omohioideo y la clavícula.
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Límite inferior: Está formado por el borde superior de la clavícula y el músculo omohioideo.
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Límite anterior: Está formada por la confluencia de la fascia común o línea blanca infrahioidea y la de los músculos prelaríngeos Fig 1. Músculos de la región del cuello y la mandíbula
9.2.­ La Contractura Muscular La contractura muscular se entiende como el aumento del tono muscular en un área determinada. La contracción de un músculo, o de varios músculos, mantenida durante un periodo largo de tiempo sin que haya relajación, produce dolor. La contracción del músculo se produce por alguna causa que lo irrita. Muchos de estos cuadros de contractura muscular que se dan en la columna cervical, dorsal y lumbar son debidos a posturas incorrectas. La postura en flexión hacia adelante, mantenida durante mucho tiempo, conlleva a un agotamiento de los músculos que tienen que soportar esa postura. La consecuencia de ese agotamiento es que el músculo pierde su capacidad de relajación, agotándose todavía más, originándose así un círculo vicioso difícil de cortar en ocasiones. 9.3.­ Tejido muscular. Generalidades 9. 3.1.­ Clasificación
E n el proceso de evolución del mundo orgánico, se desarrolló un elemento capaz de realizar grandes reacciones químicas para transformar la energía almacenada en trabajo mecánico. El tejido muscular. Este elemento orgánico tiene la responsabilidad de fungir como potencia, actuando en la locomoción, en actividades viscerales, o garantizando el bombeo cardiaco. Constituye en el organismo el tejido contráctil por excelencia. Existen tres tipos o variedades del tejido muscular, cada uno de éstos con particularidades estructurales y características funcionales. Los tres tipos del tejido muscular son el músculo liso, el músculo cardiaco y el músculo esquelético. De ellos el músculo cardíaco y el esquelético tienen particularidades en común: que son las estriaciones transversales, por lo que se denominan “estriados”. El músculo liso, pertenece a la construcción de las paredes viscerales, tienen características muy propias, su inervación es totalmente visceral. En el estriado cardiaco la presencia de sus proyecciones oblicuas, la conformación de verdaderas mallas y la especial disposición para la evacuación de sus cavidades. Nos ocuparemos a continuación del músculo estriado esquelético, denominado también “somítico”, por su origen a partir de los miotomos de los somitas embrionarios. Un músculo estriado es un conjunto de fibras con envolturas de variedades conectivas superficiales y profundas. Los fascículos resultan de la asociación de haces, envueltos también por perimisio; la estructura de los haces revela la organización de grupos cada vez más pequeños de fibras musculares, los hacecillos, cada uno rodeado por una membrana conectiva, el endomisio. En cada hacecillo se pueden apreciar las fibras musculares, alrededor de las cuales encontramos una envoltura, el sarcolema. Estas envolturas en la estructuración muscular estriada, encuentran en el exterior del músculo, el epimisio, y prácticamente todas convergen en los extremos de la masa muscular,
conformando los tendones. Es evidente que las envolturas musculares tienen mucho que ver con su acción; se sitúan como elementos de separación antifricción y antitérmica, con depósitos de grasa para facilitar el trabajo contráctil, y al mismo tiempo controlar el grado de distensión o de elongación deformante, incluso responden como un verdadero freno a la deformación. Los espacios que estas envolturas conforman sirven de vías de entrada y salida para elementos de inervación y vascularización. El músculo estriado es de extrema riqueza vascular. La capilaridad está dada por el consumo energético y el tránsito de productos nutricionales y de deshechos entre el músculo y el resto del sistema. Se ha calculado que en 1 cm. cuadrado se observan alrededor de 200.000 capilares, en un músculo sometido a trabajo intenso se incrementa como 800 veces. A esto se debe su regeneración después de una lesión, sin embargo, en grandes lesiones la cicatrización desarrollará formaciones fibrosas densas que impedirán la capacidad elástica y de contractibilidad que existían antes de la lesión. 9.3.2.­ Músculo esquelético: Estructura
La fibra muscular estriada tiene esa denominación porque en las observaciones microscópicas se aprecian bandas oscuras y claras alternas, que le dan a la fibra esa apariencia de estriaciónes. Este aspecto responde a la estructura de la fibra, tanto longitudinal como transversal. Las estriaciones longitudinales están dadas por la presencia de miofibrillas en la composición de las fibras, las transversales responden a que en las miofibrillas se encuentran se encuentran formaciones cilíndricas con diferentes índices de refracción. Se denominan bandas a las zonas que transversalmente son apreciables, las bandas A aparecen claras, brillantes, mientras que las bandas I aparecen oscuras; resaltando dentro de la banda I una banda mucho más estrecha, constituyendo un verdadero disco denominado disco Z, éstos discos Z conforman espacios de miofibrillas que están ocupados por miofilamentos y que organizan la unidad estructural y funcional del músculo estriado la sarcómera. Esta sarcómera que se encuentra en las miofibrillas conforman la fibra muscular. El conjunto de fibras musculares se agrupan formando el hacecillo, el conjunto de hacecillos conforman los haces, el conjunto de haces el fascículo, y la agrupación de fascículos forman el vientre carnoso muscular. L a fibra muscular tiene su envoltura conectiva, el sarcolema, cuya composición estructural es parecida elásticamente a una fibra muscular intacta en reposo. La sarcómera (espacio de miofibrillas entre dos discos Z) tiene aprox. Entre 2 y 2,5 um.. Las bandas anisotrópicas A tienen una longitud aprox. De 1,6 um. Mientras que las bandas isitrópicas I su longitud es de aprox. 1,0 um.. En la banda (A) se describe una zona central de aprox. 0,5 um. Que recibe el la denominación de “banda H” y es menos densa que la A. En esta banda H, se describe la banda M. Algunos autores afirman la presencia en la banda I de una fina banda N entre el disco Z y la banda A. En la composición y estructura de las miofibrillas se describen dos tipos de miofilamentos los denominados gruesos y los delgados o finos. En las bandas I solo encontramos los miofilamentos delgados. En las bandas oscuras o bandas anisotrópicas A, se encuentran parte de filamentos finos, pero fundamentalmente miofilamentos gruesos y son los que confieren la birrefrigencia a las bandas A .
Los miofilamentos gruesos están integrados por la miosina y los finos por la actina. La miosina y la actina constituyen las proteínas musculares principales, constituyen aprox. El 80 % de las proteínas contráctiles del músculo estriado esquelético; la miosina se describe como una proteína de tipo fibroso y la actina como globular. Además de la miosina y la actina existen otras proteínas, en los miofilamentos de miosina se describen las proteínas C y la proteína de la banda M. En los miofilamentos de actina se describen las proteínas tropomiosina y troponina, éstas proteínas son reguladoras controlando la producción de energía. Histológicamente podemos decir que existe un elemento muy importante en la producción de energía en el músculo “las mitocondrias” que representan centros potenciales del ATP necesario para los procesos de contracción muscular. También el retículo sarcoplásmico que es una formaciónmembranosa de tipo tubulocisternas, conformando una malla o red alrededor de las miofibrillas, su importancia principal es la nutrición del músculo y los procesos de neuroconducción. La despolarización de las membranas del retículo desencadenan el proceso de contracción, cuando esto ocurre se liberan los iones de Ca de las cisternas del retículo, en las que fue segregado cuando el músculo estaba en reposo. Las descargas rápidos de Ca desde el retículo al sarcoplasma, desencadenan la interacción entre los mñiofilamentos gruesos y finos provocando la hidrólisis del ATP. Mientras continúen llegando impulsos neuromusculares al sarcolema, el Ca permanece en el sarcoplasma y mantiene al músculo en contracción. La relajación por lo tanto se producirá por la eliminación del Ca del sarcoplasma y su regreso por segregación al retículo sarcoplásmico, a través de un proceso de transporte de ATP dependiente. La fuente de energía general para la contracción y relajación es el ATP, que se genera en la respiración o en la glucólisis.
Todo éste mecanismo puede alterarse como producto de un exceso de trabajo que provoca un estado muscular doloroso en reposo, ante el estiramiento y sobre todo durante la contracción contra resistencia , provocando una acumulación local de ácido láctico produciéndose un músculo hipercontraido al palparlo. El dolor aparecerá durante o inmediatamente después del esfuerzo. El rebasamiento de los límites de elasticidad del músculo por alargamiento provocará también dolor y pierde su capacidad de elasticidad y funcionabilidad. 9.3.2.1.­ Fatiga: Se define el fenómeno de la fatiga muscular a la disminución de la capacidad del músculo para producir tensión o acortamiento, es cualquier tipo de decremento en la actividad debido a una actuación previa. Desde el punto de vista operativo es la incapacidad o la falta de deseo de realizar una tarea asignada.
10.­ EL SÍNDROME DE DOLOR MIOFASCIAL El síndrome doloroso miofascial se caracteriza por un dolor en un punto determinado, generalmente de la línea media de la columna vertebral, aunque se ha descrito en todo el cuerpo. El punto es extremadamente doloroso cuando se le comprime y se suele extender en forma de abanico. Cuando se palpa la zona, generalmente se toca una especie de pequeña bola dura que, al ser oprimida, puede desencadenar más contractura muscular. El SMD es una fuente de discapacidad sustancial. Esto es especialmente cierto si la has tenido por un periodo prolongado sin soporte médico adecuado El Síndrome de disfunción y dolor miofacial hoy en día es el más frecuente; y es complicado rastrear sus vías propioceptivas, sensitivas, sensoriales, psíquicas y reflejas al afectarse la red de los pares craneales V, VII, VIII, IX y X, con sus asociaciones simpáticas y parasimpáticas. Dicha situación provoca fenómenos de alteración al sentido cinético del equilibrio y conducción de impulsos dolorosos 30 .
Las áreas dolorosas dentro de los músculos se designan con frecuencia como “áreas desencadenantes” y los síndromes asociados con ellas reciben
el nombre de “síndromes de dolor miofacial”. En la mayoría de los casos, el factor desencadenante es el movimiento que estira los músculos que contienen los focos anormales de dolor, espasmo y dolor ininterrumpido. Los espasmos musculares son fenómenos bastantes comunes que se definen como contracciones involuntarias de un músculo o grupo de músculos. La magnitud abarca desde el pellizco simple de una pequeña fibra en un músculo, hasta contracciones dolorosas, intensas (calambres) que afectan la mayoría de las fibras de uno o más músculos. Los espasmos pueden ser intermitentes y repetidos (mioclono) ó continuos (miotono) y su frecuencia varía mucho. El estiramiento de músculos tensos es el mecanismo más común que precipita el espasmo. Las áreas desencadenantes y las zonas de irradiación representan un problema en el síndrome miofacial que afecta a los músculos masticatorios. Posiblemente por causa de su relativa pequeñez y su contextura compacta, no nos fue factible determinar las áreas de dolor reflejo y las zonas de irradiación con la misma precisión que en otras partes del cuerpo. La mayoría de casos este doloroso espasmo muscular está relacionado con el estrés psicológico. Esto no significa que el dolor es imaginario. Por el contrario, al igual que una ulcera, las situaciones de estrés pueden producir cambios en las funciones corporales y generar molestias físicas. Este síndrome por lo general afecta más a las mujeres que a los hombres. Esto puedo estar relacionado, en parte, con el cambio de rol de la mujer en la sociedad (mayor exposición de situaciones de estrés). Aunque puede presentarse en cualquier edad, la mayoría de pacientes se encuentran entre los veinte y cuarenta años de edad.
El SDM es una fuente de discapacidad sustancial. Esto es especialmente cierto si se lo ha tenido por un periodo prolongado sin soporte médico adecuado. El SDM es complejo caracterizado por ampliaciones de dolor, dolencias musculoesqueletales y síntomas sistémicos. El sueño o la falta de éste, juegan un papel crucial , así también como la sensación de hinchazón la intolerancia al ejercicio y la depresión. Por lo tanto se puede iniciar una cascada neuro­química con eventos detonadores tales como el estrés, infecciones, dieta y otros. Los puntos sensibles duelen al ser presionados, estando presentes en los cuatro cuadrantes del cuerpo, pueden ser pares distribuidos igualmente en ambas partes del cuerpo o no. La literatura está saturada de referencias al dolor miofascial como un síndrome regional, éste es un concepto particularmente peligroso en el dolor crónico, donde el dolor miofascial tiene más tendencia a generalizarse. 10.1.­ La Miofascia El dolor miofascial es probablemente la causa más común de dolor musculoesquelético en la práctica médica. El dolor de la disfunción miofascial es probablemente la fuente de muchos de los síntomas. Un pequeño cambio en la miofascia causa gran estrés a otras partes del cuerpo. La fascia superficial está pegada por debajo de la piel. Los canales capilares y los vasos linfáticos corren a través de ésta capa, así como muchos nervios. La grasa subcutánea está pegada a ésta. Si la fascia superficial está sana, la piel se puede mover fluidamente sobre la superficie de los músculos. En el SDM casi siempre está pegada, no corre. La fascia profunda es un material mucho más duro y denso. El cuerpo usa la fascia profunda para separar secciones más grandes, tales como la cavidad abdominal. La fascia profunda cubre algunas áreas como si fueran enormes envolturas, protegiéndolas y dándoles forma. La fascia profunda también separa los músculos y los órganos.
Hay una tercera capa de fascia, llamada fascia sub­sérica. Este es un tejido suelto que cubre los órganos internos sostiene la rica red de vasos sanguíneos y linfáticos que los mantienen húmedos. Hasta las células tienen un tipo de cito­ esqueleto conectado a una red de fascia, que es lo que le da a las células su forma y les permite fucionar. La mio­fasciaes fascia que está relacionada con el tejido muscular. La miofascia permite la compresión y la tensión, así como la relajación de los músculos. La fascia también es el material que forma las adherencias y el tejido de cicatrización. Cuando se está sano, la sustancia base tiene una consistencia gelatinosa de tal forma que puede absorber las fuerzas que se generan cuando hay movimiento, o si se sufre un accidente. Cuando la sustancia base se endurece, es como si se hubiera vertido cemento en los espacios faciales (Barnes, 1990) En la miofascia está el material llamado sustancia base. La sustancia que es parte de la fascia que puede ser como gelatina suelta, o como empaque de gel­espuma, o como el aislamiento de espuma de polietileno. Se puede endurecer y perder su elasticidad. Cuando la sustancia base cambia de líquido a gel, y luego a su forma más sólida, la miofascia se endurece. No regresará a su estado líquido previo sin intervención externa. Una de las tareas principales de la sustancia base es transferir nutrientes desde donde son transformados en materiales utilizables hasta el lugar donde serán utilizados, y retirar los productos de desechos de éstas áreas de uso. Este intercambio y transporte a través de las fuerzas de difusión se lleva a cabo en la sustancia base. Se pueden formar capas de adhesión miofascial en cualquier lugar a lo largo de los nervios y bloquear su funcionamiento normal. Muy seguido, la fascia se ha considerado por el mundo médico como simplemente un material de empaque, simple tejido conectivo entre las áreas funcionales. La movilidad, elasticidad y
“resbaladicidad” de la fascia no puede ser apreciada en cadáveres ya que se ha secado (Leía y Mock, 1992). 10.2.­ Puntos Miofasciales Los puntos miofasciales son puntos extremadamente dolorosos que pueden presentarse en todo el cuerpo. Se pueden sentir como bolas o nódulos dolorosos. Los puntos miofasciales causan dolor al final del rango de los movimientos cuando hay estiramiento, por lo tanto se evita estirarse porque duele. La circulación en los pequeños vasos capilares se ve obstruida cerca de un PM. Es difícil para los nutrientes y el oxígeno llegar allí, y los desechos metabólicos del músculo no son fácilmente eliminados. Otros músculos se reparten la carga de trabajo del músculo debilitado, y éstos músculos sobre­trabajados desarrollan a su vez PM. Muchas veces los PM se sienten como “bolas” de fascia endurecida. Los PM no duelen a menos que se les presione. Causan tensión muscular aumentada y usan energía extra. Restringen el movimiento y debilitan y previenen el elongamiento total del músculo. Los PM activos causan dolor referido y otros síntomas en patrones de dolor pre­establecidos cuando se mueve el músculo. Si se continua usando el músculo y los fuerzas a trabajar más duro , el dolor puede permanecer hasta cuando el músculo está en reposo. Algunos de los PM existen como parte de un patrón de dolor, profundo, intenso y continuo (similar al dolor de muelas). La intensidad puede variar de una incomodidad ligera, hasta la tortura discaspacitante. Si algún nervio es atrapado y apretado por la miofascia inflexible, el dolor se puede sentir como ardiente, agudo y lacerante. Existen PM “satélites” que se desarrollan en el músculo porque dicho músculo se encuentra en el área de dolor referido al PM primario. Los PM “secundarios” se desarrollan en el músculo que está sobrecargado porque está compensando o
sustituyendo a un músculo que contiene PM primario, Esto explica como se propaga el dolor miofascial. Ahí está la diferencia entre una condición que empeora y una enfermedad progresiva. Una condición realmente progresiva no puede ser revertida. Las terapias comúnmente aplicadas para el dolor miofascial, pueden provocar una sustancial y abrupta reducción en la intensidad del dolor (Skootsky, Jaeger and Oye, 1989). Si los síntomas están progresivamente empeorando con el tiempo, es signo de que hay un factor perpetuante o una condición co­existente que no ha sido tratada. Por muchos años, el énfasis ha sido el dolor causado por los PM, porque el dolor puede ser bastante prominente. Aun de manera más significativa, los PM causan debilidad muscular y un rango reducido de movimiento. Los PM terapeutas físicos y ocupacionales, así como los médicos, seguido recomiendan ejercicios de fortalecimiento sin entender que el PM está inhibiendo al músculo. No se puede fortalecer un músculo con un PM. Los PM empeorarán y desarrollarán PM Satélites y Secundarios. Los músculos pueden ponerse tan tensos que ya no se sentirán las bolas, ni las tensas y correosas bandas. Esto no significa que los PM ya no estén ahí. Lo que significa es que los músculos se has hecho fibróticos. Esto es bastante difícil de revertir. Pero cuando se utiliza una terapia exitosa, los PM más antiguos van a ir desapareciendo capa por capa. Esto puede ser frustrante a veces, mientras se deshace de un punto puede aparecer otro al liberarse los tejidos musculares. Para esto, recordar cuánto tiempo le llevó al cuerpo llegar a ésta condición, y tener mucha paciencia. 10.3.­ Síntomas Muchos pacientes refieren en la consulta que tenían una zona inflamada, al verse un área en la espalda abultada que no tenían previamente. En realidad no existe tal inflamación, es una contracción del músculo que, al acortarse, aumenta de
tamaño, como cuando un culturista contrae el bíceps del brazo y éste aumenta espectacularmente. Además del dolor y agotamiento, hay una cantidad de síntomas generalmente relacionados con el SDM. Igual que el dolor el agotamiento, la severidad de éste síndrome tiende a acrecentar y disminuir y por eso, la molestia que ocasionan a los pacientes varía de acuerdo con la severidad. Típicamente, los pacientes con SDM sufren de uno o más de los siguientes síntomas típicos: 10.3.1.­ Anquilosamiento Además del dolor, la rigidez del cuerpo puede representar un problema agobiador para las personas con SDM se puede presentar anquilosamiento, la rigidez puede notarse particularmente temprano en la mañana, después de permanecer sentado por periodos prolongados o de estar de pie sin moverse, entonces comienza un
círculo vicioso a más dolor menos movimiento, y esto produce a veces anquilosamiento. 10.3.2.­ Incremento de dolores de cabeza o de la cara El dolor de cabeza o cara frecuentemente resulta de músculos del cuello o de los hombros extremadamente anquilosados o sensibles, transmitiendo el dolor hacia arriba. También puede acompañarse de una disfunción de la articulación temporomandibular, una condición que afecta a las articulaciones de la mandíbula y los músculos correspondientes. 10.3.3.­ Trastornos del sueño A pesar de dormir las horas suficientes, los pacientes con SDM pueden despertarse y sentirse todavía cansados, como si hubiera dormido apenas. Por otra parte, pueden experimentar dificultades al tratar de dormirse o en mantenerse dormidos. Se desconocen las razones por las que causa que el sueño no sea reparador y otras dificultades del sueño. Sin embargo, las primeras investigaciones que se hicieron en laboratorios de sueño, documentaron interrupción en las ondas alfa del nivel alfa más profunda de sueño (etapa delta) de algunos pacientes con SDM.
10.3.4.­ Trastornos cognitivos Las personas que padecen SDM informan sobre una variedad de síntomas cognoscitivos que tienden a cambiar de día en día, éstos incluyen dificultad para concentrarse, “lentitud mental”, lapsos de memoria, dificultad para recordar palabras nombres y un sentirse fácilmente abrumados al enfrentarse con varias cosas que hacer a la vez. Aunque la etiología de estos síntomas queda por identificarse claramente, las investigaciones han demostrado que los pacientes que tienen SDM experimentan una disminución leve de flujo de la sangre al cerebro al compararlos con personas sanas. Además, se sospecha que las distracciones ocasionadas por el dolor y los efectos secundarios de algunos de los medicamentos recetados para el SDM sean unas de las causas para los trastornos cognoscitivos. 10.3.5.­ Malestar abdominal
Muchas personas con SDM experimentan trastornos digestivos, dolores abdominales, meteorismo, estreñimiento y o diarrea. Estos síntomas se conocen colectivamente como “síndrome de colon irritable”. Además, algunos pacientes tienen dificultad para pasar alimentos, lo que según la investigación es un resultado de anormalidades objetivas en el músculo liso del esófago. 10.3.6.­ Parestesias A veces el SDM se asocia con entumecimiento u hormigueo (por ejemplo en manos y pies). También conocida como parestesia, la sensación se puede describir como picazón o ardor. 10.3.7.­ Puntos miofasciales hipersensibles Un número significativo de pacientes con SDM tienen una condición neuromuscular en el que se forman puntos extremadamente dolorosos distribuidos en bandas encogidas en los músculos u otros tejidos conectivos, muchas veces a consecuencia de una herida resultado de movimientos repetitivos, postura incorrecta durante periodos largos. No son solamente dolorosos sino que transmiten el dolor a otras partes del cuerpo en maneras fáciles de predecir. Localizados en áreas muy específicas, típicamente en el cuello, los hombros o en la cintura.
10.3.8.­ Síntomas del tórax Los que tienen SDM y participan en actividades que les obliga a inclinarse hacia delante por ejemplo , escribir a máquina o sentarse en un escritorio, trabajar en una línea de producción, etc., muchas veces tienen problemas particulares con dolores en el pecho o las partes superiores del cuerpo, o sea dolores y disfunciones torácicos. A menudo estos dolores van acompañados de jadeos y problemas de postura. Algunos pacientes pueden también presentar una condición llamada “costocondralgia”.que es un dolor muscular en donde las costillas se unen al esternón. A veces esto se confunde con una enfermedad cardiaca. De todos modos cualquier persona que presente dolor torácico, deberá consultar con su médico. 10.3.9.­ Desequilibrio Los pacientes con SDM pueden presentar problemas de desequilibrio por una razón, se cree que se afectan los músculos esqueléticos de seguimiento de los ojos, pueden experimentarse náuseas o confusión visual, al conducir un carro, al leer un libro o ya sea al seguir objetos con la vista. Puede ser también que al
presentar puntos sensibles en el cuello puede producir desequilibrio por un bajón en la presión arterial y en la frecuencia cardiaca. 10.3.10.­ Sensación en las piernas A veces, puede presentarse un trastorno neurológico como el “síndrome de las piernas inquietas” , ésta condición se caracteriza por un impulso incontrolable de mover las piernas, sobre todo cuando se está descansando o reposando. El síndrome también puede ocasionar movimientos periódicos de las extremidades durante el sueño lo que molesta al paciente y a su pareja. 10.3.11.­ Depresión y ansiedad Aunque con frecuencia, los pacientes con SDM son diagnostiados incorrectamente con trastornos de depresión o ansiedad la investigación ha demostrado repetidas veces que el SDM no es una forma de depresión ni de hipocóndria. Sin embargo, siempre que la depresión o la ansiedad ocurran es importante su tratamiento ya que estas condiciones pueden exacerbar el SDM e interferir con el manejo exitoso de los síntomas. 11.­ CAUSAS Del Síndrome de Dolor Miofacial suele clasificarse en primaria y secundaria; la primaria es la forma más frecuente. La causa o causas del Síndrome de Dolor Miofacial primaria son hasta hoy desconocidas; algunas veces es llamada Síndrome de Dolor Miofacial idiopática. Muchos expertos creen que el Síndrome de Dolor Miofacial no es una enfermedad aislada sino una alteración disfuncional causada por un conjunto de respuestas biológicas ante situaciones de estrés en las personas que son más susceptibles a éste, debido a experiencias personales negativas o a factores genéticos. El trauma físico o emocional, o las infecciones vírales, como el virus Epstein­Barr, pueden actuar como desencadenantes del inicio de la enfermedad, pero no se ha
podido demostrar que alguno de ellos sea el causal del Síndrome de Dolor Miofascial primaria. Los estudios más recientes están ahora mostrando que la disminución del umbral de dolor experimentada por los pacientes con el Síndrome de Dolor Miofascial puede estar asociada con cambios en el proceso de percepción del dolor por el organismo; las causas no se comprenden todavía, sin embargo algunos exámenes específicos de química sanguínea para el Síndrome de Dolor Miofascial han mostrado elevados niveles de ácido hialurónico en el suero de mujeres con Síndrome de Dolor Miofascial, asociado a esto encontramos una sustancia llamada hialuronidasa (H­ase) que contribuye a disminuir los niveles de ácido hialurónico la cual en situaciones de ansiedad o estrés se encuentra deprimida. Otras sustancias como la serotonina de importancia en la regulación del dolor han sido detectadas en niveles bajos. Otro hallazgo reciente es la disminución de la concentración de hormona de crecimiento (GH) en los pacientes con FM, en estudios realizados su incremento ha influido mucho en la mejoría de los pacientes afectados en un periodo de 9 meses en promedio. 28 Se han encontrado evidencias de casos del Síndrome de Dolor Miofacial los cuales han comenzado luego de procesos específicos que han afectado de manera puntual al individuo, como infecciones bacterianas o virales, trastornos emocionales fuertes como divorcios, muerte de familiares muy allegados, problemas serios de relación familiar o afectiva, en otros casos accidentes o posterior a otras enfermedades que afecten de manera limitativa la calidad de vida del enfermo, como artritis reumatoidea, lupus eritematoso, diabetes mellitus etc. Al parecer estos agentes no son los causantes del Síndrome de Dolor Miofascial, sino que actúan como desencadenantes o disparadores de la misma que puede haber estado presentes con características muy leves, casi imperceptibles en el paciente. La asociación de esta enfermedad con el Estrés es cada día más fuerte. Aun cuando las investigaciones médicas están dirigidas al estudio de la sintomatología,
alteraciones musculares, alteraciones del sistema imunológico o problemas hormonales, numerosos investigadores se han avocado a las manifestaciones psicológicas y psiquiátricas de la misma. La ansiedad y la depresión parecen influir de manera clara en el aumento de los síntomas de la enfermedad, asociado a las características de la vida actual el exceso de trabajo se manifiesta como un potencial desencadenador del proceso de instauración de la enfermedad. 2 12.­ DIAGNÓSTICO: Aún cuando no hay pruebas específicas de comprobación de la enfermedad, lo primordial en su diagnóstico es la historia clínica del paciente, una buena anamnesis es fundamental, acompañada de un buen reconocimiento físico. El Fisioterapeuta­kinesiólogo debe asociar las características de la enfermedad con las características de las entidades habitualmente descritas para otras patologías de cuello ya que muchas de ellas pueden ser comunes para todo el grupo, sin embargo el descarte de las otras características de la enfermedad permitirán al fisioterapeuta­kinesiólogo orientarse en el posible diagnóstico de la misma y proceder al tratamiento de la sintomatología de la misma. 19 La presión digital en los llamados puntos gatillo 30 , realizada con fuerza (hasta 4 kg de presión digital) debe disparar el dolor en mas del 50% de los diferentes puntos en el cuerpo entero, sin embargo los de más fácil localización por el ortodoncista o por el odontólogo general son: palpación del Occipucio: bilateral en la inserción del músculo suboccipital, Cervical bajo: bilateral en la parte anterior de los espacios intertransverso C5 . C7, Trapecio: bilateral, en el punto medio del borde superior, Supraespinosos: bilateral, en los puntos de origen supraescapular, cerca del borde medio y Epicóndilo, en ambos brazos, a 2 cm aprox del codo en la región dorsal del antebrazo.
Pese a que se ha admitido la existencia del SDM, aunque con varios nombres, durante mucho tiempo sólo recientemente existe criterio oficial de diagnóstico ya que no hay análisis de rutina en los laboratorios, ni rayos X para diagnosticar el SDM . El diagnóstico se hace valiéndose de los siguientes criterios oficiales desarrollados por el American Collage of Rheumatology ( Colegio Americano de Reumatología en 1990). 1.­ La historia clínica es el relato verbal de lo que siente el paciente. 2.­ Se inicia con el interrogatorio al paciente, abarcará : los datos personales del paciente; antecedentes patológicos, traumas previos, ocupación, actividad física y/o deporte que realiza, estado emocional, hábitos de oficina o de trabajo, hábitos posturales cotidianos (posturas que adopta al dormir, estudiar, comer hablar por teléfono , conducir, etc.), determinantes para emitir un buen diagnóstico , porque si el paciente trabaja ante un computador todo el día, sentado, sin realizar otra actividad física, o si se trata de secretarias, odontólogos, etc., el dolor se manifiesta en el cuello, el estrés emocional podrán generar tensiones musculares y dolores de cabeza. 3.­ Esta anamnesis nos será útil para “dirigir”, el interrogatorio hacia los hechos fundamentales. 4.­ Luego se pasa a la inspección con el paciente en posición de sedestación. La evaluación física amerita un minucioso examen músculo esquelético completo, enfatizando la región cervical, en éste caso, así también nos será útil la región dorsal y brazos. Se medirán los rangos articulares, fuerza muscular, etc. 5.­ En la palpación tratará de localizar contracturas musculares, zonas gatillo o nódulos miofasciales deslizando , pellizcando o haciendo presión con el dedo, el dolor o la molestia que sentirá el paciente permitirá una cierta
argumentación diagnóstica así también como el tipo de dolor que sentirá y la antigüedad del dolor. 6.­ Dolor crónico musculoesquelético por más de tres meses en cada uno de los cuadrantes del cuerpo. 7.­ Ausencia de otras enfermedades sistémicas que pudieran ser la causa del dolor tal como la artritis reumatoidea, lupus o problemas de tiroides. 8.­ Dolor en o alrededor de las articulaciones. 9.­ Dolor o molestias unilaterales o bilaterales 10.­ Dolor referido a otras zonas 11.­ Chasquidos articulares. 12.­ Cefaleas persistentes. 13.­ Puede afectar más a mujeres, pero no descartar hombres y niños. 14.­ Sin límite de edad. 15.­ Múltiples puntos sensibles al dolor o puntos de extrema sensibilidad en sitios característicos. Existen 18 puntos sensibles distribuidos en todo el cuerpo. Aplicar aproximadamente 4 kg. de presión a un punto sensible y el paciente debe indicar que los puntos son dolorosos. 16.­ Otros síntomas asociados como, trastornos del sueño, anquilosamiento, malestares abdominales, parestesias, etc. 17.­ Revisión de radiografías y otros estudios que tuviera el paciente.
12.1.­ Diagnóstico diferencial: Es importante diferenciar de la fibromialgia, la afección de la fibromialgia es un cuadro clínico caracterizado por la aparición de dolor en múltiples puntos del cuerpo, los más frecuentes son el cuello, la nuca, los omóplatos, las costillas, los glúteos, el sacro, los codos y las rodillas. El dolor suele ser difuso y dura más de tres meses. Acompañando al dolor existe una contractura muscular importante. El enfermo se queja de problemas para conciliar el sueño con fatiga y gran rigidez al levantarse. También se acompaña, a veces, de cefalea, sensación de hinchazón u hormigueo en las manos y trastornos intestinales. Estos síntomas se suelen agravar con el estrés o situaciones de nerviosismo. Incluye también las enfermedades reumáticas al igual que cualquier otro trastorno que pueda provocar al paciente dolor y/o rigidez músculo­ esquelética y extra articular. 1 Cuadro 2. Relación para realizar un diagnostico diferencial
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Síndrome de Fatiga crónica
Enfermedades dolorosas locales
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Enfermedades reumáticas
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Síndrome de dolor miofascial
Síndrome de disfunción de la ATM
Enfermedad de Lyme o borreliosis de Lyme
Coexistencia de diversas formas de reumatismo de partes blandas
Estadíos iniciales de artropatías inflamatorias
Polimiositis / Dermatomiositis
Polimialgia reumática
Osteoporosis/Osteomalacia
Reumatismo Psicógeno
Depresión, Ansiedad
Trastornos psiconeuroimunológicos
Trastornos primarios de sueño
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Apnea del sueño Insomnio
Ronquidos / Síndrome de resistencia de las vías aéreas superiores
Trastornos periódicos del movimiento de los miembros
Bruxismo en el sueño
Endocrinopatías metabólicas
Cáncer Llegar al diagnóstico diferencial del dolor facial es el más difícil, ya que el dolor es un fenómeno sensorial específico y subjetivo. El dolor puede originarse en el músculo, articulaciones, La palpación con los dedos suele ser de gran ayuda diagnóstica, al revelar la presencia de músculos en espasmo y áreas dolorosas en los alrededores. 25 Después de realizar un examen minucioso se podrá realizar un tratamiento adecuado. 13.­ TRATAMIENTO 13.1.­ Tratamiento médico. Los pasos que generalmente se sigue en un tratamiento médico son:
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El diagnóstico firme,
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La explicación de la naturaleza de la enfermedad,
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La educación para evitar los factores agravantes,
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El tratamiento de las alteraciones psicológicas asociadas si las hay,
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El cambio de comportamiento,
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El tratamiento con medidas locales como infiltraciones
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El uso de analgésicos y otros medicamentos que aumenten la tolerancia al dolor. 2
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Fisioterapia La analgesia se logrará a partir de acetilsalicílico, y el relajante muscular mediante las Benzodiazepinas: Diazepam y Medazepam. 13.2.­ Tratamientos de fisioterapia y kinesiología en el SDM. 1.­ Termoterapia, para eliminar los síntomas del doloroso espasmo muscular, se utiliza una terapia inicial que incluye el uso de calor y relajación muscular. También en la fisioterapia se utiliza compresas frías, o calientes, 2.­ Electroterapia aparatos con los cuales se obtiene una corriente electroanalgésica para aliviar el dolor. El ultrasonido es un tipo de calor profundo que relaja la musculatura. 3.­ Las técnicas manuales y masajes sirven para liberar la fascia, músculos y puntos gatillo. El masaje está orientado de acuerdo a cada patología, pues no se trata de un masaje general, sino que está enfocado por el fisioterapista, porque tiene conocimiento anatómico de la estructura que trabaja, de manera que el paciente evolucionará satisfactoriamente con el tratamiento implementado. Masoterapìa, tipo amasamiento y fricciones en los músculos afectados, es útil para calmar y aumentar la circulación de la sangre a los músculos tensos y dolorosos. También puede ayudar a eliminar las acumulaciones tóxicas como el ácido láctico y para “volver” a educar los músculos y las articulaciones que se han desajustado mecánicamente. 4.­ Terapias de los puntos desencadenantes, Una técnica diseñada para la desactivación de los puntos desencadenantes asociado con el SDM. Generalmente, el terapeuta aplica presión constante con el dedo equivalente a 4 kg. de peso sobre el punto miofascial por aproximadamente un minuto por punto. 5.­ Ejercicios de estiramiento, los ejercicios de estiramiento son importantes porque ayudan a aliviar la tensión y los espasmos musculares. En los puntos
difíciles de tratar, se pueden usar una técnica de “rociar y estirar” en que se rocía n los músculos adoloridos con un enfriador, disminuyendo el dolor mientras se estiran. 6.­ Ejercicios aeróbicos, los de bajo impacto son muy importantes para los pacientes con SDM evitan la atrofia muscular, fomentan la circulación de la sangre que contiene oxígeno y otros nutrientes a los músculos y a los tejidos conectivos, aumentando la fuerza y vigor e incluso el estado de ánimo mejora. Algunos ejemplos son: caminar, natación o ejercicios suaves en agua caliente, etc. Lo ideal que realice una forma de ejercicio que le agrade para que sigan practicándolo en forma regular. Actualmente se emplean otras terapias complementarias con gran éxito: 1.­ Entrenamiento de la postura, mientras que las varias formas de manipulación descritas anteriormente pueden ayudar a disminuir el dolor y relajan los músculos de los pacientes, muchas veces requieren un entrenamiento sobre la postura o la forma de movimiento correcto, para corregir los hábitos dañinos, acumulados a lo largo de la vida los cuales aumentan el dolor y para volver a educar los músculos y las articulaciones que se han desajustado. 2.­ Terapia ocupacional, Cuando las tareas en el lugar del trabajo contribuyen al dolor (movimientos repetitivos, sitios de trabajo incómodos, etc.) un terapeuta ocupacional puede ayudar al sugerir o diseñar mejoras. Por ejemplo, para los pacientes que trabajan delante una computadora, los teclados ergométricos, las sillas adecuadas y otros, pueden proporcionar un alivio importante. 3.­ Nutrición, para contrarrestar el estrés, eliminar las toxinas del cuerpo y restaurar los nutrientes, puede ser muy útil, el consumo de azúcar, cafeína, alcohol, etc. Irritan los músculos y son estresantes al sistema inmune.
4.­ Terapias de relajación, no es de sorprender que el dolor y los síntomas relacionados con el SDM resultan muy estresantes para el cuerpo, por eso se les recomienda los programas efectivos del manejo del estrés. Entre los que se utilizan la meditación los ejercicios de respiración, la yoga, el tai chi, la relajación progresiva, etc. 5.­ Acupuntura, mientras que se han propuesto diversos remedios alternativos para el manejo del SDM, muy pocos se han sometido a los análisis rigurosos en un entorno clínico. La acupuntura un tratamiento que involucra la inserción de agujas muy finas en puntos anatómicos específicos, identificados como conductores de energía, estas señales se transmiten por el cuerpo a una velocidad más alta que la normal, lo cual permite que se dirija el flujo de endorfinas analgésicas naturales a sitios dolorosos específicos. En noviembre de 1997, los Nacional Institutes of Healt, en EEUU declararon que la acupuntura es eficaz para el tratamiento del dolor. 6.­ Terapia cognitiva/de conducta, la actitud del paciente es uno de los indicios más fuertes para predecir el éxito del manejo del SDM, tampoco los que tiendan a optar una mentalidad de víctima, o impacientes con una actitud de desesperanza. Pedir la ayuda psicológica. El Síndrome de Dolor Miofascial no puede ser predecido, lamentablemente, a pesar de su vasta investigación. Sin embargo, una vez que se reconocen los síntomas, estos pueden ser tratados efectivamente. La temprana intervención es importante para evitar que el espasmo muscular produzca mayor dolor de la región. Hoy, gracias al vasto conocimiento que tenemos sobre el Síndrome de Dolor Miofascial, podemos decir que ya no es necesario que el paciente opte por vivir con el dolor. Puede que sea necesario empezar sus ejercicios en niveles bajos. Una buena cantidad al comienzo puede ser 5 minutos cada 2 días. En aquellas personas con poca o ninguna ejercitación física en los últimos 2 años.
Continúe incrementando la duración y frecuencia de los ejercicios hasta que esté ejercitando por lo menos de 30 a 60 minutos en un mínimo de 4 veces por semana.
CAPITULO III 14.­ DISEÑO METODOLOGICO 14.1.­ TIPO DE ESTUDIO El presente estudio es de tipo descriptivo y retrospectivo, el cual consiste en el análisis sistemático de problemas que se están produciendo en el momento, con el propósito de describirlos y que sirvan de alguna ayuda, basándose en la revisión de historias clínicas de pacientes que presentan SDM. 14.2.­ POBLACIÓN Para la realización del presente trabajo nos apoyamos en la experiencia clínica obtenida con el estudio de 148 pacientes, de los cuales a 82 pacientes se les diagnosticó el Síndrome Doloroso Miofascial durante el periodo 2002 a 2004 en el Servicio de Fisioterapia­Kinesiología de la Caja Petrolera de la ciudad de La Paz. 14.3.­ METODOLOGÍA Para los propósitos de esta investigación nos dimos a la tarea de localizar los puntos de dolor "activos" y "latentes" en la región cervical, mediante la técnica de palpación. Los primeros son hipersensibles y causan dolor reflejo, mientras que los segundos sólo muestran hipersensibilidad. 10 La palpación para la localización de los puntos de transmisión de dolor se hizo mediante presión profunda, mantenida con una compresión semejante a una espada al final de la falange distal del dedo índice que se movía a través de la banda muscular en el área del dolor; la alteración resultante en éste se presentó inmediatamente o a los pocos segundos. Al localizar el punto de transmisión a menudo se estimuló el "signo del salto", o sea, la de reacción de la conducta del paciente al dolor a la palpación, el cual puede incluir la supresión de la cabeza, el fruncido de la cara y la frente o una
expresión verbal . 15.­ MATERIAL y METODOS Para realizar el estudio se utilizó un cuaderno de 100 hojas para hacer anotaciones pertinentes, hojas doble carta cuadriculada para vaciar los datos de la revisión de las historias clínicas, material de escritorio como: lápices, gomas, sacapuntas, bolígrafos tinta negra, etc. una computadora para el almacenamiento, procesamiento y publicación del estudio, utilizando el método fisioterapéutico para la determinación y la ubicación de los puntos miofasciales en la región cervical. 16.­ LIMITE TEMPORO­ ESPACIAL El estudio fue realizado en el Servicio de Fisioterapia­Kinesiología de la Caja Petrolera de la ciudad de La Paz. en el periodo 2002 a 2004.
CAPITULO IV 17.­ RESULTADOS Y ANALISIS Entre las características comunes en los 148 pacientes encontramos: Dolores frecuentes de cabeza, dolor en el cuello y parte alta de la espalda, trastornos de sueño (sueño intranquilo, no reparador) sensación de cansancio y somnolencia diurna, malestar físico de varios meses de duración con periodos de exacerbación por el estrés, frío y el exceso de trabajo. Al examen clínico realizado todos respondieron con reacción dolorosa a la palpación de los puntos de gatillo y la compresión de los músculos ubicados en la región cervical. (g.1). 148 pacientes Grafico Nº 1 La figura (2) muestra los patrones de referencia de los puntos dolorosos "activos" o "latentes" de pacientes con Síndrome Doloroso Miofascial con estos puntos. La X indica el área del punto de transmisión; el área punteada de oscuro, el patrón de referencia para el dolor primario y la punteada más claro, el patrón de referencia para el dolor secundario. Las figuras (3, 4 y 5) sirven de patrón general, nos presenta puntos gatillos o de transmisión de la cabeza y el cuello con patrones de referencia (si activo) y porcentaje de pacientes con Síndrome Doloroso Miofascial (estos puntos activos o latentes de transmisión). Estas zonas de referencia pueden ser usadas como una guía para localizar los puntos de transmisión, responsables para los propósitos del tratamiento.
SINDROME DE DOLOR MIOFASCIAL DE CABEZA Y CUELLO. Figura 2a: Esternocleidomastoideo. Figura 2c. Esplenius capitis .
Figura 2b: Trapecio Figura 3: sitios de mayor dolor a la compresión Fig. 4
Figuras 5: Puntos gatillo que pueden ser fácilmente detectados por el fisioterapeuta en cuello y espalda En las figuras 4 y 5 se observa que los puntos desencadenantes en relación con las áreas asociadas de dolor de las regiones del cuello y la espalda que fluctuaban entre 6 y 15 mm de diámetro, aproximadamente. En los casos agudos el dolor sólo se manifiesta por encima del punto desencadenante, pero a medida que dicha entidad se torna crónica, se trasmite a las áreas distantes y múltiples. Como vemos en la (tabla 1 y g. 2), el diagnóstico primario del síndrome doloroso miofacial SDM se estableció en 82 de los 148 pacientes examinados (55,4 %), entre los restantes se encontraban pacientes con otro tipo de trastornos como ser: trastornos de la Articulación Temporo Mandibular, cefalea vascular, neuralgia del trigémino y otras; ello indica que los pacientes con SDM fueron diagnosticados o tratados inadecuadamente, quizás debido a que como son numerosos los signos y síntomas, simulaban otras afecciones como neuralgias de la cabeza y el cuello; artropatías de la ATM, arteritis de células gigantes, sinusitis, osteopatías, etc. (Tabla 1), (g.2)
TABLA 1 Síndrome doloroso miofascial de cuello. Miscelánea Síndrome Doloroso Miofascial 82pacientes. (55.4%) Otros diagnósticos 66 pacientes (44.6 %) Trastornos de la ATM Diagnósticos primarios Cefalea vascular Neuralgia trigémino 31 pacientes (20,8 %) 9 pacientes ( 6,0 %) del 7 pacientes ( 4,7 %) 19 pacientes (13,1 %) Otros Tabla 3. S. D. M. 52 (100%) Factores que intensifican el dolor Tensión Pacientes (42 %) Fatiga pacientes (36%) Estrés emocional pacientes (22 %) Factores que alivian Aplicación de calor el dolor 40,2 % Relajación 32,9 % Área de frotación 16.9%
Reposo 10 % Manifestaciones clínicas asociadas Sensación hormigueo Neurológicas Gastrointestinales Musculoesqueléticas Entumecimiento de 28,1 % 25,6 % Visión borrosa 3 % Náuseas 7.2% Constipación 9.6% Fatiga 14.2% Tensión 12.3% Entre los factores que intensifican y alivian las manifestaciones del Síndrome doloroso miofacial SDM, se destacan en el primer caso la tensión, la fatiga y el estrés emocional; Mientras que en la segunda parte de la tabla 1 figuran los factores que alivian el dolor, teniendo en primer lugar, la aplicación de calor, la relajación y la frotación del área afectada. (Tabla 1), (g. 3), (g.4).
(g.2) (g.3) (g.4) Además del dolor, los pacientes refirieron muchos síntomas regulares asociados al Síndrome doloroso miofascial SDM, como son los de naturaleza neurológica, particularmente la sensación de hormigueo, el entumecimiento y la visión borrosa; los de tipo gastrointestinal, sobre todo las constipaciones y las nauseas; entre las manifestaciones músculo esqueléticas tenemos la fatiga y las articulaciones tensas. (Tabla 1),( g. 5)
(g.5) Las zonas específicas de molestias de dolor se relacionaban de forma considerable con los puntos desencadenantes activos en ciertos sitios del músculo.(g.6) (Tabla 2). TABLA 2 Áreas de referencias específicas de dolor cervical Área de dolor Región posterior del cuello No. total (N = 82) 9% Sitios del punto desencadenante Esplenio de la cabeza Semiespinoso de la cabeza Longuísimo cabeza de la Trapecio Reg.lateral del cuello 13% Platisma Esternocleidomastoideo
Elevador de la escápula Trapecio Reg. Anterior del 3% Recto anterior mayor cuello Escaleno anterior Esternocleidomastoideo Reg. Anterolateral del 38% Platisma cuello Esternocleidomastoideo Trapecio Elevador de la escápula Escaleno anterior Reg. Posterolateral de 30% cuello Esplenio de la cabeza Trapecio Largísimo de la cabeza Elevador de la escápula Toda cervical la región 7% Esternocleidomastoideo Platisma Largísimo de la cabeza Elevador de la escápula Trapecio
g.6 De todos los pacientes examinados la mayoría de los que se diagnosticaron con SDM son del sexo femenino llegando a un 62%, luego tenemos al sexo masculino con 30% y en niños y jóvenes que fluctuan entre los 8 y 17 años es de un 8%. (g. 7). (g.7) 18.­ CONCLUSIONES
No obstante de que la alteración sea de baja frecuencia y que tenga predilección por el sexo femenino, en opinión propia, nunca debemos de tomar los signos y síntomas a la ligera pero tampoco creer que el paciente que presente algunos signos y síntomas la padece, sino por el contrario, hay que hacer una exploración y una evaluación del paciente más detallada. Este estudio puede contribuir con una muy pequeña parte al análisis de esta alteración, pero esperamos sea trascendente y exhorte a más personas a estudiarla y ayudar a aumentar la cantidad de conocimientos sobre esta disfunción. La técnica de palpación según se describió en el método, resulta particularmente importante si se desea obtener resultados uniformes. Según Kopp et al. 6 y Sternbach, 8 estudios realizados años atrás muestran poca confiabilidad si la palpación no se hizo de forma adecuada. El conocimiento de las formas de referencia permite a los fisioterapeutas­kinesiólogos y médicos usar el área de dolor para guiarse en la localización de los puntos de transmisión irritables. La representación gráfica de estas áreas o zonas de referencia del dolor en la región cervical puede emplearse como guía para agilizar la localización de los puntos de transmisión responsables, si se coloca convenientemente en la consulta; ello puede ayudar, a las diferentes disciplinas que tratan de esta entidad clínica a su reconocimiento diagnóstico en una etapa precoz de su desarrollo donde los procedimientos terapéuticos son más sencillos y se obtienen mejores resultados. Además, posibilita una identificación visual de los músculos y sectores implicados en el Síndrome Doloroso Miofacial, así como de las diferentes regiones donde se refleja el dolor, muchas veces a distancia del músculo afectado; lo que permite iniciar las medidas terapéuticas de forma inmediatapara el rápido control del dolor
y evitar así que se torne crónico, etapa en que los resultados no muestran la efectividad esperada. Los resultados que se obtuvieron en los 82 pacientes diagnosticados con SDM, después de un tratamiento de Fisioterapia y kinesiología los clasificamos en: Satisfactorios: 66 pacientes (80.5 %) •Desaparición de los síntomas. No dolor •Recuperación funcional •Mejor estado de ánimo No satisfactorios: 16 pacientes (19.5 %) •Persistencia de los síntomas •Presencia de complicaciones (g.8) 19.­ DISCUSION Este estudio apoya una base etiológica multifactorial para el Síndrome Doloroso Miofascial. Los pacientes relacionaban el comienzo de su dolor con hechos macrotraumáticos y microtraumáticos. El microtrauma, como la lesión directa al músculo que es el hecho inicial, se halló en una minoría. Resulta evidente que los elementos microtraumáticos tales como contracción mantenida durante la tensión muscular y hábitos posturales inadecuados, muy bien pudieran tener participación en el establecimiento gradual de los puntos desencadenantes.
Algunos autores señalan que el poco equilibrio estructural, falta de sueño adecuado y otros trastornos constituyen los factores que debilitan al músculo y lo predisponen al desarrollo de los puntos desencadenantes. 9­11 La amplia variedad de sitios con puntos de transmisión y las formas de revisión del dolor, junto con las diversas descripciones de este síntoma, incluida la de "el dolor se mueve", dificultaron la localización de los músculos implicados. Las características de dolor a la palpación de los puntos de transmisión, las formas de referencia uniformes y su alteración con la palpación apropiada de tales puntos apoyan la investigación previa de Travell­Simons, 2 al describir el sitio y las formas de referencia de los puntos del cuello. A causa de esta consistencia en el sitio y referencia, dichas formas se pueden usar con palpación apropiada como criterios para establecer el diagnóstico del síndrome doloroso miofacial. 20.­ COMENTARIOS Y RECOMENDACIONES El síndrome del dolor miofacial resulta de la pérdida de la capacidad adaptativa del individuo bajo una variedad de tensiones emocionales y físicas . El diagnóstico oportuno se alcanza mediante una historia clínica minuciosa y un examen físico que debe englobar tanto signos y síntomas psicológicos; el tratamiento debe llevarse de manera básica, con consideraciones del estado emocional del paciente, siendo y importante motivar al paciente constántemente para completar con éxito su tratamiento. Es vital concienciar a la población acerca del beneficio de los hábitos posturales correctos, fundamentales en la prevención y manejo de los problemas descritos. Cosas tan sencillas como agacharnos para levantar un objeto, dormir, cargar pesos considerables, permanecer sentados por largos períodos de tiempo, debemos conocerlas e integrarlas a nuestros hábitos de vida diaria, sin olvidar que el manejo de la migraña y los dolores de cabeza requiere un enfoque multidisciplinario, con participación de varios especialistas que garantizan el éxito del tratamiento.
CAPITULO V 21.­ PROPUESTA DE PROTOCOLO DE EVALUACION FISIOTERAPEUTICA PARA EL S. D. M. REGIÓN CERVICAL 21.1 .­ ANAMNESIS: DATOS GENERALES DEL PACIENTE: Nombre………………………………………………………………………………… Edad…………………………… Lugar de nacimiento………………………………. Sexo……………………… Domicilio………………………………………..… Estado civil…………………….. Profesión…………………………………………. Actividades de ocio, deportes que practica……………………………………………… Hábitos posturales cotidianos en la casa y en el lugar de trabajo: Se evaluará sobre el tiempo que pasa en el trabajo, posturas a las que está obligado a permanecer por mucho tiempo. Es importante y aunque cueste creerlo, hay posturas corporales que perjudican a nuestro cuerpo hasta causar dolores insoportables, entre ellos el dolor de cabeza. Las posturas incorrectas más comunes que pudimos observar son dejar caer los hombros, con la espalda encorvada o redondeada, el permanecer con el cuello hacia delante con la mandíbula protruida con sobre distensión de la musculatura del cuello. Si estamos parados tendemos a echar la pelvis hacia delante y protruir el abdomen. Las malas posturas producen alteraciones por sobre estiramiento de las estructuras músculo esqueléticas, que van sufriendo microtraumatismos y se van lesionando con el tiempo, entonces los músculos y tendones se van acortando, se contraen y pierden flexibilidad y fuerza muscular, con el consiguiente dolor, hasta caer en un círculo vicioso. La altura del asiento la altura y la distancia del escritorio o teclado o computadora, el teléfono , etc. También lesionan los músculos y producen dolor en la región cervical especialmente.
Posiciones en la casa como la postura que se adopta para ver televisión, estudiar, dormir, labores domésticas, etc. También ocasionan dolor si se fuerzan innecesariamente y por tiempo prolongado la región del cuello u otras regiones.
Los deportes que se practican sin un calentamiento y estiramiento adecuados, en grupos musculares que se requieran para prepararlos para un sobre esfuerzo, también se lastimarán y producirán dolor. Antecedentes patológicos del paciente: Enfermedades actuales………………………………………………………………… Motivo de consulta………………………………………………………………………. Momento de aparición del dolor………………………………………………………….. Factores que agravan dolor…………………………………………………………….. el Nos servirán éstos datos para ubicarnos si se trata de un SDM o si el dolor es producto de otras patologías que el paciente sufre. La manera en que apareció el dolor también nos dará datos importantes de si el paciente ha sufrido un accidente o que tipo de lesión produjo daño a la región cervical, esto para descartar un SDM o sugerir otro tipo de estudios. El estrés, emociones fuertes, trabajo prolongado, etc. Como yá digimos pueden agravar el dolor. 21.2.­ OBSERVACIÓN DEL PACIENTE Esquema corporal………………………………………………………………………… .. Posiciones antálgicas…………………………………………………………………….. Movimientos alterados…………………………………………………………………… Mientras se interroga al paciente el observar cuidadosamente el esquema corporal, las posturas que adopta y la manera de moverse nos darán datos importantes para su valoración y para darnos cuenta del grado de dolor y de molestia que tiene el paciente. 21.3.­ EVALUACIÓN CLÍNICA FISIOTERAPÉUTICA Y KINÉSICA DEL PACIENTE. 1.­Examen cutáneo………………………………………………………………………. Nos proporciona datos sobre el estado de la piel del paciente, se valorará : Color de la piel……………………………………………………………………………
Importante para detectar algún tipo de lesión traumática como golpes, arañasos, hematomas, etc. Presencia de edemas……………………………………………………………………… Nos otorga datos para detectar problemas de inflamación, hinchazón, etc. Otros……………………………………………………………………………………. Anotar cualquier dato que nos llame la atención que puede ser importante para nuestro estudio como heridas, decoloraciones, cicatrices, etc. 2.­ EXÁMEN MORFOSTÁTICO: Se valorará la simetría corporal, la inspección general de las estructuras de la región cervical se la realizará de la siguiente manera: Examen de espaldas:(fig.6) Posición de la columna :………………………………………………………………….. Debe ser derecha y recta, ubicarse claramente los procesos vertebrales. Simetría de hombros, escápulas…………………………………………. simetría en las Tanto el lado derecho como el izquierdo deben ser iguales , tanto en distancia como en tamaño. Examen de perfil:(fig.7) Se valorará la lordosis cervical y la xifosis dorsal. En la región cevical existe una lordosis inferior de 30 a 35 grados y una ligera cifosis en la región subocipital, que permiten que la cabeza se coloque hacia delante y atrás. Examen de frente :(fig. 8) S e tomará en cuenta la simetría de los ojos de las clavículas, de los hombros, etc.
3.­ BALANCE ARTICULAR Y MUSCULAR DE LA REGIÓN CERVICAL: Para esto se utilizará el goniómetro, y se valorarán todos los movimientos que realiza la región cervical: Movimiento de flexión: en la que el mentón se dirige hacia el pecho, tiene una amplitud de aprox. 40 grados.
Extensión cervical: donde la cabeza se dirige hacia atrás, su amplitud es de aprox. 75 grados. Inclinación lateral: donde se intenta tocar con la oreja el hombro, a cada lado es la amplitud articular de 45 grados aprox.
Rotación axial cervical a cada lado: donde se tratará de tocar el mentón el hombro, es de aprox.50 grados.
21.4.­ PALPACIÓN 1.­ Exploración de los puntos dolorosos: EL paciente se colocará en sedestación con el torso descubierto. M. Escaleno anterior medio y posterior Se produce dolor cuando la región lateral del cuello está expuesta al frío. El enfriamiento constante del músculo tensiona los escalenos en un lado del cuello y aparecen los puntos dolorosos que obligan a inclinar la cabeza hacia ése lado, tensionando el lado contralateral compensando la dispareja distribución de peso, Esto genera puntos dolorosos secundarios en el lado contralateral. El paciente adoptará la posición de cabeza inclinada y al movimiento pasivo se resistirá a enderezar la cabeza , al realizar la palpación por deslizamiento o presión de éste músculo o región producirá dolor y se ubicarán los puntos dolorosos en éste músculo.
Platisma: Al elevar la cabeza y rotarla se coloca la platisma en tensión para realizar la palpación deslizando los dedos en la región antero lateral del cuello del lado tensionado, o pellizcando o presionando ésta región se ubicarán los puntos dolorosos de la platisma, además desencadenará sensación de picor en la cara. M . Esternocleidomastoideo Se lo puede palpar el músculo simplemente haciendo rotar la cabeza al lado contrario del ECOM que se quiere palpar. También se explora éste músculo en decúbito supino donde se pide al paciente que flexione y rote el cuello al mismo tiempo colocando en mayor tensión el músculo, será más fácil realizar los pellizcamientos para detectar los puntos dolorosos. La porción esternal puede referir dolor al occipital, mejilla y a veces hasta la región frontal, la región clavicular genera dolor en la frente y el oido ocasionando a veces mareos inclusive. Este músculo se lesiona al tener la cabeza rotada e inclinada por mucho tiempo, como al escribir, leer, malas posturas al dormir, mantener el hombro elevado para apoyo de la cabeza por mucho tiempo, por un golpe de frío , etc
M. esplenio de la cabeza Se pide al paciente qsue realice una flexión y rotación de cuello para explorar el m. esplenio contralateral que con éste movimiento se lo coloca en tensión para ubicar los puntos dolorosos, mejor utilizar la dígito presión en la exploración de éste músculo, el dolor puede reflejarse a la parte interna de la escápula y región occipital. Este músculo se lesiona cuando se tiene la cabeza extendida por mucho tiempo, estar mucho tiempo echado con la cabeza muy inclinada, dormir de barriga con la cabeza apoyada en la almohada, etc.
M. esplenio del cuello y elevador de la escápula Son difíciles de explorarlos ya que solo una pequeña parte no se encuentran cubiertos por el trapecio. M. CERVICALES POSTERIORES Se lesionan éstos músculos al forzar la cabeza al mover hacia atrás o mantener ésta posición por mucho tiempo, golpes de frío, etc. Los puntos gatillo miofasciales de los músculos suboccipitales restringen los movimientos de flexión, inclinación y rotación, el exámen de éstos músculos con palpación plana puede producir dolor profundo, la presión digital es la que produce un dolor o queja que resulta valiosa para su detección. Longísimo de la cabeza Es difícil detectarlo, se puede intentar palpar en la parte lateral del trapecio y posterior al ECOM es más fácil utilizar la digito presión para la ubicación de los puntos dolorosos que generalmente son tres.
Semiespinoso de la cabeza Se pueden palpar dos hasta tres puntos dolorosos, uno o dos superiores a nivel del occipucio en el punto de inserción de éste músculo pueden ser bilaterales.; y un punto doloroso medio a nivel de la tercera y cuarta vértebra cervical. Al presionar los puntos superiores se refleja el dolor hacia la región temporal, y el punto medio se refleja hacia la región occipital , ambos homolaterales.
M. trapecio Al ser un músculo cervical y dorsal es imposible no tomarlo en cuenta o tomar solo una parte de éste músculo para su valoración, por lo tanto, lo describiremos y examinaremos conjuntamente con los otros músculos cervicales. Este músculo actúa como un estabilizador de cuello y puede desequilibrarse por: acortamiento de un miembro inferior, asimetría en la pelvis, por no recargar el brazo al hablar por teléfono, mantener el brazo en alto para escribir en un pizarrón, coser sin apoyar los brazos, microtraumas , estados de ansiedad que mantienen los hombros elevados, tocar violín, etc. Está dividido en tres partes: trapecio superior, medio e inferior El punto gatillo 1 se encuentra en el borde anterior del músculo, dá como sintomatología: dolor posterolateral del cuello , generalmente constante asociado a cefalea temporal u occipital, dolor en el ángulo de la mandíbula, en las sienes, retro orbital, en el pabellón retroauricular, mareo vértigo, visión borrosa.
El punto gatillo 2 en mitad de supraescapular, produce dolor en la nuca y retroauricular. Cuando el trapecio actúa de manera unilateral, eleva el hombro, flexiona la cabeza y cuello hacia el mismo lado y ayuda a la rotación extrema de la cabeza del lado opuesto. Cuando actúa bilateral, extiende cabeza y cuello sólo contra resistencia. Podemos encontrar dolor al realizar estos arcos de movimiento.
El trapecio medio se extiende de C6 a T3 en apófisis espinosas y ligamento interespinoso que se dirige al acromión y labio superior de la espina del omóplato. En esta parte del músculo se encuentran tres puntos. PG3: A nivel de C7 y T1 en el borde interno de la escápula. PG4: En el acromión. PG5 : Un punto superficial localizado a nivel del ángulo superior interno de la escápula. Estos puntos producen la siguiente sintomatología: PG3: Sensación de escalofrío y piel de gallina en cara externa del brazo. PG4: Dolor continuo en la punta del hombro, sobre el acromión. PG5: Dolor tipo quemadura en región interescapular.
El paciente tiende a presentar los hombros hacia delante a menudo por acortamiento de los pectorales (su antagonista), agotando así al trapecio medio. Ayuda a la flexión y abducción de hombros (especialmente en los últimos grados), y a la aducción de la escápula a la línea media. El trapecio medio se sobrecarga cuando se mantiene hacia arriba y adelante los brazos. Por su parte el trapecio inferior va de T4 a T12. se inserta en las apófisis espinosas y el ligamento interespinoso a la parte interna de la espina del omoplato, afuera de la inserción del angular del omoplato. Tiene dos puntos gatillo: PG6: Loalizado a nivel de T6 y T7 PG7: Localizado en la parte interna del infraespinoso. En cuanto a la sintomatología, estos puntos producen dolor en la región cervical y paraespinal, al lado del mastoides y en acromión.
El PG6 es a menudo responsable del dolor dorsal persistente y del cuello cuando yla se eliminaron los puntos del trapecio superior, en tanto que el PG7 produce una sensación de quemadura en el borde interno de la escápula.
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ANEXO 1 HISTORIA CLÍNICA El siguiente cuestionario esta destinado a recabar información que permita orientarnos En el diagnóstico de los posibles orígenes de sus problemas de dolor en cuello, Agradecemos su información, la cual será de carácter estrictamente confidencial, y solo será utilizada para evaluar sus dolencias y establecer estadísticas. Usted en donde realiza sus actividades Oficina privada •
otras__________ Oficina publica • Comercio • Comercio Informal •
Refiere molestias o dolor en:
o Dolor de Cabeza o Cara o Al abrir la Boca o Cuello o Parte alta de la espalda o Brazos o Piernas o Tobillos o Cuero cabelludo o Mandíbula o Al masticar o Hombros o Parte baja de la espalda o Codos o Rodillas o Todo el cuerpo
Las molestias están presentes desde hace: 1 semana a 1 mes •
1 a 3 meses•
3 a 6 meses•
mas de 6 meses•
Las molestias están presentes en: Horas de la mañana• Horas de la tarde• horas de la noche• todo el día•
Usted hace ejercicios fisicos: Todos los días• 2 o 3 veces a la semana• eventualmente• nunca•
Cuando hace ejercicios de que tipo sonCaminar• trotar• correr• aerobicos•
bicicleta• natación• otros
ANEXO 2 PACIENTE: _____________________________________________________________ BALANCE ARTICULAR COLUMNA CERVICAL C/ S DOLOR FLEXIÓN­EXTENSION FECHA FLEXIÓN EXTENSIÓN IZQUIERDA DERECHA ROTACION FECHA LATERALIZACIÓN FECHA IZQUIERDA DERECHA
BALANCE ARTICULAR HOMBRO ABDUCCIÓN­ADDUCCIÓN FECHA Abd. Izq. Add. Izq. Abd. Der. Add. Der. Flex. Izq. Ext. Izq. Flex. Der. Ext.. Der. R. Int. Izq. R.Ext. Izq. R.Int. Der. FLEXIÓN­EXTENSIÓN FECHA ROTACIÓN INTERNA­EXTERNA FECHA R.Ext.. Der.