FICHA DE POSTULACIÓN A PALMAS MAGISTERIALES 2015 GRADO DE MAESTRO

FICHA DE POSTULACIÓN A PALMAS MAGISTERIALES 2015
GRADO DE MAESTRO
“La Condecoración en el Grado de "MAESTRO" se confiere al profesional en educación o con título distinto
que profesa o ha profesado la docencia, ostentando una trayectoria educativa de excepcional relieve, cuya
obra ha superado los límites de su propia aula o institución educativa, al destacar pedagógicamente en el
ámbito local y/o regional. Para tal efecto, deberá acreditar una producción intelectual plasmada en
publicaciones, investigaciones, o sistematización de experiencias e innovaciones educativas.” (Art. 5 del D.S.
N° 007-2005-ED).
I.
DATOS DEL LUGAR DONDE SE HACE LA POSTULACIÓN
DEPARTAMENTO
DISTRITO
PROVINCIA
FECHA
II.
DATOS DEL PROFESIONAL A QUIEN SE POSTULA
INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL AL QUE SE POSTULA
NOMBRES
PROFESIÓN
CORREO
ELECTRÓNICO
APELLIDOS
DIRECCIÓN DE
DOMICILIO
SEXO (M o F)
TELÉFONO FIJO
Y CELULAR
DNI
INFORMACIÓN DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA DONDE LABORA ACTUALMENTE O LABORÓ
CÓDIGO MODULAR
NOMBRE DE LA
DE LA I.E.
INSTITUCIÓN
TELEFÓNO FIJO
(de corresponder)
TIEMPO DE
SERVICIO
MODALIDAD DE LA
INSTITUCIÓN
DEPARTAMENTO
DIRECCIÓN DE LA
INSTITUCIÓN
INICIO (mes/año)
FIN (mes/año)
UGEL
NIVEL EDUCATIVO
(de corresponder)
PROVINCIA
DISTRITO
CORREO
INSTITUCIONAL
III. DATOS DE LA ENTIDAD PROPONENTE PÚBLICA O PRIVADA, NACIONAL O REGIONAL,
EDUCATIVA, GREMIAL, PROFESIONAL, ACADÉMICA O RELACIONADA CON EL DESARROLLO DE LA
EDUCACIÓN, LA CIENCIA Y LA CULTURA
INFORMACIÓN DE LA ENTIDAD PROPONENTE
NOMBRE DE LA ENTIDAD
PROPONENTE
PÚBLICA
DIRECCIÓN
PRIVADA
RUC
CORREO INSTITUCIONAL
DE LA ENTIDAD
TELEFÓNO FIJO DE LA
ENTIDAD
INFORMACIÓN DEL REPRESENTANTE DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DE LA POSTULACIÓN
NOMBRES Y APELLIDOS
CARGO EN LA ENTIDAD
TELEFÓNO FIJO,
ANEXO Y CELULAR
CORREO ELECTRÓNICO
DNI
IV. DOCUMENTACIÓN SUSTENTATORIA
Debe adjuntarse a la presente ficha documentación que sustente la postulación (resoluciones,
resultados oficiales de concursos, publicaciones, diplomas y certificados de estudios, resoluciones y
constancias de proyectos de innovación, actas, contratos, ejemplares físicos o virtuales de la
producción intelectual, entre otros), teniendo en cuenta lo siguiente:
CRITERIO
PRODUCCIÓN
INTELECTUAL
TRAYECTORIA
PROFESIONAL
RECONOCIMIENTOS
Y DISTINCIONES
1
DOCUMENTOS QUE SUSTENTEN1:
NÚMERO DE
DOCUMENTOS
SUSTENTATORIOS
Elaboración e implementación de proyectos o productos de
innovación pedagógica
Elaboración de materiales educativos
Producción de textos: libros, capítulos de libros, artículos en
revistas científicas, investigaciones
Estudios realizados y grados obtenidos
Desempeño laboral, cargos desempeñados, docencia en
contextos difíciles, participación en proyectos educativos
(*En el caso de ser docente, el postulante no debe registrar
sanciones ni limitaciones para el ejercicio de la profesión
docente en el escalafón)
Participación en proyectos educativos, espacios de
concertación, organización de eventos académicos, cursos de
capacitación
Reconocimientos de instituciones educativas, comunidad,
instituciones a nivel local y/o regional
En caso no adjunte la documentación requerida por criterio, consignar cero (0) en las columnas “número de documentos
sustentatorios” y “folios”)
FOLIOS
CRITERIO
SOLVENCIA MORAL
DOCUMENTOS QUE SUSTENTEN1:
NÚMERO DE
DOCUMENTOS
SUSTENTATORIOS
FOLIOS
(*El postulante no debe tener antecedentes policiales, penales y/o judiciales, ni encontrarse en
el registro de deudores alimentarios morosos (http://casillas.pj.gob.pe/redamWeb/)
OTROS: ____________________________________________________
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FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA POSTULACIÓN
DNI: