Formulario de solicitud

Dirección General de
Formación para el Empleo
SOLICITUD DE ADMISIÓN
ACCIONES FORMATIVAS DIRIGIDAS PRIORITARIAMENTE A TRABAJADORES DESEMPLEADOS
1.- DATOS DEL CURSO
Nombre del curso: .............................................................................................................................................................
Entidad: ................................................................................................. Localidad...........................................................................
Nº del Curso (a rellenar por el centro de formación): ......................Nº de solicitud (a rellenar por el centro de formación): .........
2.- DATOS PERSONALES
Apellidos: ............................................................................................................ N.I.F.. ................................................
Nombre:......................................................................................... Fecha de nacimiento: ............... /............. / ..............
Lugar de empadronamiento: ......................................................... Sexo:
V
M
Edad: ..............
Nº. de afiliación a la Seguridad Social: .........................................
Calle: ................................................................................................................................................ nº.............................
Localidad: ..........................................................................................................................................................................
Código Postal: ....................................... Provincia: .. ................................................. . Tfno.: ....................................
3.- NIVEL EDUCATIVO Y OTRAS FORMACIONES
MARQUE CON UN ASPA LA CASILLA DEL NIVEL EDUCATIVO MÁXIMO DEL QUE POSEE TÍTULO OFICIAL AL
HACER LA SOLICITUD:
¿Está matriculado en alguna carrera universitaria?
SI
NO
En caso afirmativo indique cual: ........................
Estudios primarios sin Certificado de Escolaridad,
EGB,
Bachiller elemental ,
Graduado Escolar,
Graduado
en Educación Secundaria,
Técnico Auxiliar,
Técnico en grado medio o equivalente,
Bachiller Superior,
BUP
Bachiller LOGSE,
Técnico especialista,
Técnico Superior o equivalente,
Diplomado,
Licenciado o grado.
ESPECIALIDAD (Universitaria o de FP, en su caso):
.................................................................................................................................
SI HA REALIZADO CURSOS DE FORMACIÓN PROFESIONAL OCUPACIONAL, INDÍQUELO:
NOMBRE DEL CURSO
FECHA DE INICIO
FECHA FINAL
DURACIÓN (horas)
CENTRO
4.- EXPERIENCIA PROFESIONAL
SI HA TRABAJADO ANTERIORMENTE, INDIQUE EN CADA LÍNEA LOS DISTINTOS TRABAJOS
REALIZADOS, CITANDO EL TIEMPO APROXIMADO DE DURACIÓN EN MESES DE CADA UNO DE ELLOS.
OCUPACIÓN O ACTIVIDAD REALIZADA
DURACIÓN (meses)
FECHA FINAL
NOMBRE DE LA EMPRESA
Dirección General de
Formación para el Empleo
5.- SITUACIÓN LABORAL
MARQUE CON ASPAS Y CUMPLIMENTE LAS CASILLAS QUE CORRESPONDAN A SU SITUACIÓN ACTUAL:
Desempleados:
No ha trabajado nunca
Ha trabajado anteriormente y cesó en el empleo
Fecha de inscripción de la demanda: . ......................................... Cobra prestación / subsidio por desempleo:.......
Ocupados:
Si está trabajando actualmente indique la Empresa: . ................................................................
Empresas con más de 250 trabajadores:
SI
NO
Sector / Convenio
6.- OTROS DATOS
a) Indique si pertenece al colectivo que se indica:
1.Discapacidad...........................................................................................................................................................
2.Colectivos prioritarios relacionados con el Art.15.1.d) o g) de la orden de convocatoria......................................
b) Indique si ha recibido un Servicio de Orientación Profesional en el que esté especialmente
re
recomendada la participación en esta acción formativa ..............................................................................................
SOLICITO la participación en el curso señalado, y DECLARO que los datos expresados se corresponden con la
realidad, y, en el caso de resultar seleccionado, en el plazo de tres días hábiles a contar desde el siguiente a que me sea comunicado, presentaré original o copia compulsada de los siguientes documentos:
1. DNI
2. Titulación académica
3. Certificado de empadronamiento
4. Tarjeta de demanda de empleo
5. En su caso, certificación acreditativa de la pertenencia a los colectivos descritos en el apartado 6.a) y/o una copia
compulsada del Informe del Servicio de Orientación Profesional al que alude el apartado 6.b)
A los efectos de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/99,de 13 de diciembre de protección de datos de carácter personal,
autoriza el tratamiento de los datos personales incluyendo su incorporación en los correspondientes ficheros incorporados en la
solicitud y en otros documentos normalizados relativos a la acción formativa, para la gestión, financiación, control, seguimiento y
evaluación de la acción formativa por la Consejería de Educación y Empleo. El abajo firmante podrá ejercitar sus
derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición relativo a este tratamiento del que es responsable la Consejería de
Educación y Empleo, igualmente autoriza a esa Consejería para que, si es admitido en la acción formativa, pueda
recabar de las distintas Administraciones cuantos datos sean necesarios, al objeto de verificar su situación laboral y correcto
cumplimiento y seguimiento de su inserción laboral, especialmente en el seguimiento de los compromisos de contratación
adquiridos.
En .................................................a ...... de................................de 20
EL/LA SOLICITANTE
Fdo: .........................................................................................