PDF - Dr. Eduardo de Santibañes

TRABAJO ORIGINAL
Rev. Argent. Cirug., 2006; 90Vol.
(3-4):
REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA
90 132-141
- Nº 3-4
132
COMUNICACIÓN
DOCE AÑOS DE EXPERIENCIA EN TRASPLANTE HEPÁTICO CON
DONANTE VIVO RELACIONADO EN EL HOSPITAL ITALIANO DE
BUENOS AIRES, EVOLUCIÓN Y RESULTADOS
E. de Santibañes MAAC FACS, M. Ciardullo MAAC FACS, J. Mattera MAAC,
J. Pekolj MAAC FACS, L. Mc Cormack MAAC, E. Quiñónez MAAC, O. Mazza MAAC,
M. Moro MAAC, G. Stork MAAC, C. Brandi MAAC, C. Bonofiglio, A. Gadano, D. D'Agostino
DEL SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL Y TRASPLANTE HEPÁTICO,
HOSPITAL ITALIANO DE BUENOS AIRES, ARGENTINA
RESUMEN
Antecedentes: El trasplante hepático es el tratamiento de elección para pacientes con enfermedad hepática terminal. La disponibilidad de órganos es el factor limitante para su empleo. El empleo de injertos provenientes de donantes vivos desde hace años se aplica en la población pediátrica y en los últimos años se ha generalizado su uso en
receptores adultos.
Objetivo: Analizar la experiencia con el empleo de esta técnica en nuestro programa de trasplante.
Lugar de aplicación: Hospital Privado de la comunidad.
Diseño: Estudio retrospectivo y descriptivo.
Población: 458 pacientes a los que se les realizaron 492 trasplantes hepáticos ortotópicos (TOH). 79 (TOH) con
donante vivo (50 niños y 29 adultos).
Método: Se realizó la evaluación de los donantes con exámenes de laboratorio, Ecodoppler y tac abdominal, posteriormente arteriografía y biopsia hepática en caso de sospechar hepatopatía. Los niños fueron trasplantados con segmentos
II y III (n = 45) o con monosegmento (n = 5). 28 adultos recibieron hígado derecho (LD) y uno hígado izquierdo (LI).
Resultados: De 120 potenciales donantes pediátricos 60 fueron rechazados (50%). Presentaron complicaciones 6
de los 50 (12%). Se evaluaron 71 potenciales donantes para adultos, fueron rechazados 25 (35,2%). Cinco de los 29
(17,2%) donantes presentaron complicaciones. La indicación más frecuente fue la atresia de vías biliares en la población pediátrica (65,9%) y cirrosis por Virus C en los adultos (44%). Las complicaciones vasculares en la población
pediátrica ocurrieron en 8 pacientes (16%) y las biliares en 14 (28%). La supervivencia actuarial de pacientes e
injertos a 10 años fue de 94% y 90% respectivamente. Los adultos presentaron complicaciones vasculares en el
6,89% y biliares en el 37%. La supervivencia actuarial de paciente e injerto fue de 89,8% y 89,3% al año y de 83,7%
y 78,4% a tres años.
Conclusiones: El trasplante pediátrico con donante vivo es una práctica de probada efectividad y con excelentes resultados a largo plazo. El DVRA con hígado derecho es una nueva opción que debe ser empleada en pacientes
con hepatopatía terminal asociada o no a hepatocarcinoma. Dicha técnica ofrece mayor riesgo al donante y mayor
incidencia de complicaciones en el receptor.
SUMMARY
Background: Liver transplantation is the standard treatment for end-stage liver disease. Shortage of cadaveric
organs remains a limiting factor for its application. For some years now, living donor grafts have become an option for
pediatric patients and, more recently,this procedure has been applied to adult patients.
Objective: To analyse the results of this technique.
Setting: Community Private Hospital.
Design: Descriptive and retrospective study.
Population: 458 patients who underwent 492 orthotopic liver transplantations (OLT). Seventy-nine patients, 50
children and 29 adults, who underwent living donor liver transplantation (LDLT).
Methods: Donor evaluation was made through laboratory liver function tests, ultrasound and CT scan, angiography.
Liver biopsy was performed when steatosis was suspected. Pediatric patients received segments III and II (n = 45) or
monosegmental grafts (n = 5). Twenty-eight adult patients received the right liver (RL) and 1, the left one (LL).
Results: Out of 120 potential pediatric donors, 60 were rejected (50%). Complications were reported in 6 out of 50
(12%). Seventy-one potential donors for adult patients were assessed and 25 (32.5%) were rejected. Complications
were reported in 5 out of 29 (17.2%) donors. The most common indication for transplantation was biliary atresia in
children (65.9%) and hepatitis C in adults (44%). Vascular complications were found in 8 pediatric patients (16%) and
biliary complications, in 14 (28%). The actuarial survival rates at 10 years for patients and grafts were 94% and 90%
respectively. Vascular complications were found in 6.89% of adult patients. Biliary complications occurred in 37% of
this population. Patient and graft survival rates were 89.8% and 89.3%, respectively at 1 year and 83.7% and 78.4%
at 3 years.
Conclusions: Pediatric living donor liver transplantation has become and effective option. Living donor right liver
grafts may be considered an option to the treatment end-stage liver disease associated or not with the hepatocelular
carcinoma. This technique presents a higher incidence of complications for the recipient, and a major risk for the donor.
Palabras clave: hígado - transplante - donante relacionado
Rev. Argent. Cirug., 2006; 90 (3-4): 132-141
Comunicada en la Academia Argentina de Cirugía, sesión del 11 de agosto de 2004
Correspondencia a: Prof. Dr. Eduardo de Santibañes, Gascón 450, 1181, Buenos Aires, Argentina
e-mail: [email protected]
Marzo-Abril 2006
DOCE AÑOS DE EXPERIENCIA EN TRASPLANTE HEPÁTICO
El trasplante hepático es el tratamiento de elección para pacientes portadores de enfermedad hepática en estadio terminal. El número de órganos
obtenidos a partir de donantes cadavéricos ha permanecido estable o con tendencia a disminuir en
los últimos años. Los niños fueron los más afectados desde un comienzo por esta situación, y las
técnicas de reducción hepática permitieron paliar
esta necesidad por algún tiempo. En 1989, Raia y
Strong realizaron los primeros trasplantes con donante vivo relacionado (DVR) en pediatría. Broellsch
y col.4 publicaron en 1990 un estudio retrospectivo
con resultados comparables a los obtenidos en trasplante con donantes cadavéricos. Este mismo grupo de la Universidad de Chicago protagonizó profundas discusiones éticas en foros internacionales. Las
mismas abordaban el complejo tema de someter a
una persona sana a un procedimiento potencialmente
riesgoso con el objetivo de salvar la vida de un niño
portador de una hepatopatía terminal. Años después
el procedimiento se incorporó en todos los programas de trasplante pediátrico del mundo. Nuestro
grupo realizó el primer procedimiento de este tipo en
1992. El trasplante con injertos provenientes de
donantes vivos tomó gran impulso en países en los
que la donación cadavérica era muy escasa como
en Japón. En dicho país, con el objeto de trasplantar a receptores adultos, se comenzó a emplear todo
el hígado izquierdo e incluso se comunicaron en
1994 trasplantes efectuados con hígado derecho23.
En 1998 nuestro grupo efectuó el primer procedimiento en adultos con hígado izquierdo. El incremento de los pacientes candidatos a trasplante, con una
tasa de donación que en muchos países ya no se
puede mejorar, así como el aumento de la mortalidad en lista de espera, llevó a que se implementaran
en los Estados Unidos en 1998, programas de trasplante con donante vivo en receptores adultos, con
hígado derecho (DVRA)22. Este procedimiento también se difundió rápidamente por todo el mundo en
los años subsiguientes.
El objetivo del presente estudio es analizar retrospectivamente nuestra experiencia con trasplante en la población pediátrica y adulta, utilizando
injertos provenientes de donantes vivos.
MATERIAL
Y
MÉTODO
Entre enero de 1988 y junio de 2004 se realizaron
492 trasplantes ortotópicos hepáticos (Tx) en 458
133
pacientes (333 Tx. En 315 adultos y 159 Tx en 143
receptores menores de 18 años). Desde el año 1992
se realizaron 79 Tx con injertos provenientes de
DVR, siendo ésta la población en estudio. La recolección de la información se obtuvo de la base de
datos del servicio y de la historia clínica de los
pacientes. Dadas las distintas características de la
población adulta y pediátrica, y las diferentes técnicas utilizadas para la realización de los transplantes
en ambos grupos etarios, se dividió el análisis de
la población en pacientes pediátricos y adultos.
Selección del donante
Se consideraron candidatos para la donación a
personas mayores de 18 años de edad, emparentados con el receptor (excepto en un caso) y con
un grupo sanguíneo compatible. La evaluación incluyó un exhaustivo examen clínico, cardiovascular, psicológico y social así como exámenes de
laboratorio, serológicos y de función hepática.
Seguidamente se realizaron estudios no invasivos
tendientes a determinar la morfología hepática, el
volumen del injerto y el volumen hepático remanente en los donantes de hígado derecho. Este se calculó utilizando Eco-doppler, TAC abdominal, y la
siguiente fórmula para calcular volumen hepático:
Volumen hepático total = 772 x superficie corporal, correspondiendo al hígado derecho el 57%
del volumen total así calculado10.
Una vez seleccionados los potenciales donantes aptos, se prosiguió con la realización de angiografía digital del tronco celíaco y arteria mesentérica superior con retorno portal. Se efectuó biopsia hepática solamente ante la sospecha de hígado graso u otra hepatopatía.
La colangiorresonancia fue realizada sólo al
comienzo del programa de DVR adulto, discontinuándose su uso por la incidencia de falsos negativos en donantes con vía biliar con variantes
anatómicas confirmadas en la cirugía.
Los criterios utilizados para considerar no apto
a un potencial donante fueron: comorbilidad asociada, inestabilidad psicológica, hepatopatía, esteatosis > 10%, variantes anatómicas arteriales y
venosas de difícil reconstrucción, volumen del hígado derecho insuficiente y volumen de hígado
residual del donante inferior al 35%.
Los donantes fueron informados debidamente
de los riesgos del procedimiento obteniendo su
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REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA
consentimiento en forma escalonada, pudiendo los mismos negarse a donar en cualquier momento.
Se evaluaron 120 potenciales donantes para
receptores pediátricos, de ellos 60 fueron aptos y
50 completaron la donación (41%). Fueron rechazados 60 (50%) por las siguientes causas (patología médica 19, esteatosis 9, amaño 7, anatómicas 7, embarazo 2 y psicológicas 6). En 6 casos
de donantes aptos la donación no se pudo efectuar debido al deterioro de los receptores que fallecieron. En 4 casos los receptores estudiados
fueron transplantados con donantes cadavéricos.
La edad promedio de los donantes fue de 31,7
años (r: 21-42). Fueron isogrupo 48 donantes y 2
heterogrupo compatible.
Para la población adulta se evaluaron 71 potenciales donantes, de los cuales fueron rechazados 25 (35,2%): 9 por esteatosis, 5 por causas médicas, 5 por tamaño, 5 por variaciones
vasculares y uno por alteración del hepatograma.
De los 46 donantes aptos, en 17 casos el TOH
no se efectuó: 6 casos por muerte del receptor,
en 4 casos no pudieron ser utilizadas dados la
progresión de la enfermedad del receptor, en 2
casos los receptores se trasplantaron con donante cadavérico. En 2 oportunidades los potenciales donantes se negaron a la donación posteriormente a la evaluación. Otros dos debieron descartarse por problemas administrativos. Finalmente 29 (40,8%) fueron utilizados como donantes.
La edad promedio de los donantes fue de 34,24
años (r: 20-54). 18 fueron hombres (62,06%) y 11
mujeres (37,9%) Fueron hijos en 12 casos, hijas
en 5, hermano en 2, hermana en 2, prima en 2,
esposo en 2, madre en 1, sobrino 1, esposa 1 y
amigo en 1 caso.
Evaluación del receptor
La evaluación de los receptores fue la misma que
para los receptores de órganos cadavéricos. En el
caso de los adultos, no consideramos apropiados
para el uso de esta técnica a pacientes portadores de hepatitis fulminante de cualquier etiología,
o a aquellos receptores con hepatopatía muy avanzada o gravemente enfermos. También los pacientes con severa hipertensión portal.
Todos los pacientes fueron incluidos en lista de
espera en el INCUCAI.
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Técnica quirúrgica
El acto quirúrgico comienza con la cirugía en el
donante y una vez confirmada la aptitud del injerto se inicia la cirugía en el receptor. En receptores con patología neoplásica realizamos video
laparoscopia estadificadora para descartar diseminación tumoral previo a la cirugía en el donante.
La técnica empleada en el DVR pediátrico fue
la descripta por Broelsch y col., con modificaciones, que ya fuera presentada por nosotros a esta
Academia5.
Para la hepatectomía derecha en el donante
relacionado adulto, efectuamos la incisión subcostal bilateral con prolongación xifoidea. La ecografía intraoperatoria fue utilizada en forma sistemática para evaluar las venas suprahepáticas principales y la existencia o no de accesorias de los
segmentos V, VI y VIII. Movilizamos completamente el hígado, comenzando la disección del pedículo
hepático por el borde derecho luego de identificar
y ligar al pedículo cístico, identificando la arteria
hepática y disecándola hasta el borde derecho de
la vía biliar. Luego se identifica el conducto hepático común hasta su división, se realiza colecistectomía e invariablemente colangiografía para
determinar la morfología de la vía biliar. Con un
"clip" se marca la altura de la división de conducto hepático derecho e izquierdo realizándose a
continuación la sección del conducto hepático derecho, luego se completa la disección de la rama
derecha de la vena porta. La sección parenquimatosa se realiza por un plano cercano al borde
derecho de la vena suprahepática media identificando todo rama mayor a 5 mm, para ser reconstruidas a fin de asegurar un completo drenaje venoso del injerto que evite su congestión aguda. No
se realizó maniobra de Pringle en ningún caso.
Luego de extraído el injerto se perfundió con Solución de UW.
En el receptor se realizó la hepatectomía
total con preservación de la vena cava (técnica de Piggy-back). Se conservó todo el pedículo hepático hasta el borde inferior del hígado para asegurar la longitud e irrigación de la
vía biliar 2 .
El implante del hígado derecho se realizó comenzando por la vena suprahepática que se efectúa de la manera más amplia para evitar obstrucción de salida, y reconstruyendo todas las venas
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DOCE AÑOS DE EXPERIENCIA EN TRASPLANTE HEPÁTICO
accesorias de más de 5 mm, las cuales se anastomosaron directamente a la vena cava o mediante la interposición de un injerto venoso. La vena
porta se anastomosó en forma término terminal con
el tronco portal del receptor o con algunas de sus
ramas, dependiendo del tamaño de las mismas. La
reconstrucción arterial se hizo en forma término
terminal utilizando microcirugía.
Por lo general, tratamos de restituir la continuidad con anastomosis del conducto biliar derecho
del donante con el mismo conducto del receptor.
Cuando existieron más de 1 conducto, se utilizó
también el conducto hepático izquierdo del receptor e incluso el conducto cístico. De no ser posible esta técnica, se realizó una reconstrucción
hepaticoyeyunal (HYA).
Empleamos la clasificación de STROC para
categorizar las complicaciones de acuerdo a la
severidad y su tratamiento7, 8, 18.
RESULTADOS
Trasplante pediátrico
Se realizaron 50 trasplantes en la población
pediátrica. En 45 casos se injertaron los segmentos II y III (SLI) del donante, y en 5 oportunidades
se transplantó un sólo segmento (HD).
El peso promedio del injerto obtenido fue de
208.5 g (r: 100-295).
Presentaron complicaciones 6 donantes (12%).
En 3 casos fístulas biliares (6%) dos de las cuales debieron ser drenadas en forma percutánea
(STROC IIIa). Otro donante presentó úlcera perforada 30 días después de la hepatectomía y debió ser operado efectuándosele cierre simple con
buena evolución (STROC IIIb). Al año, el mismo
donante debió ser reoperado por oclusión intestinal. Otro donante presentó un absceso de pared
(STROC I) y otro una eventración en el seguimiento
alejado (STROC IIIb). No hubo mortalidad.
En cuatro casos se debió unir dos venas
suprahepáticas en la cirugía de banco, y en dos se
debieron anastomosar dos venas accesorias directamente a la vena cava.
En los primeros 9 casos la reconstrucción portal se efectuó interponiendo vena yugular interna,
posteriormente se efectuaron directamente anastomosis porto portales, excepto en dos casos en
los que se utilizó injerto de vena mesentérica inferior. La reconstrucción arterial se efectuó en los
primeros 6 con interposición de safena a la aorta,
en los siguientes se anastomosó directamente la
arteria hepática del donante y la del receptor con
técnica microquirúrgica. La HYA se efectuó en 48
casos con un conducto biliar y en dos (4%) pacientes con dos colectores biliares izquierdos.
Los datos de los receptores figuran en la Tabla
1 y las patologías que motivaron el trasplante en
el Gráfico 1.
El transplante se efectuó de emergencia en 6
pacientes, de urgencia en 10 y en 34 enfermos en
forma electiva.
Un total de 22 receptores (44%) sufrieron complicaciones quirúrgicas. En 8 (16%) pacientes tuvimos complicaciones vasculares. En 3 casos de
trombosis portales detectadas precozmente, los
pacientes fueron reoperados y se interpuso un injerto venoso. Uno de estos pacientes falleció por
falla progresiva del injerto (STROC V), los otros
dos tuvieron buena evolución (STROC IIIb). Un
paciente presentó trombosis portal y arterial por lo
cual debió ser retrasplantado, otro presentó trombosis portal alejada con várices y dos obstrucción
del tracto de salida (Síndrome de Budd Chiari). Pese
a que intentamos corregir la posición del hígado implantado, debieron ser retrasplantados (STROC IVa).
Un paciente presentó trombosis arterial que fue de-
TABLA 1
Sexo masculino
Sexo femenino
Edad promedio
Tiempo de cirugía promedio
Tiempo de isquemia promedio
Tiempo de internación promedio
135
Receptores
pediátricos
Receptores
adultos
15 (30%)
35 (70%)
13,5 meses (r: 1,13-46)
350 mn (r: 225-720)
260 min (r: 50-460)
25,8 días (r: 12-76)
12 (42,4%)
17 (58,6%)
38,6 años (r: 24-66)
421,3 min (r: 300-720)
182,4 min (r: 50-360)
30,9 días (r: 5-80)
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2
1 2
1
Trasplante adultos
2
4
37
Etiologías de receptores
AVB
H. Fulminante
Re trasplante
Hepatoblastoma
Sme. Alagille
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Enf. Metabólicas
Enf. de Byler
GRÁFICO 1
tectada precozmente por lo cual se reoperó y rehizo la anatomosis con buena evolución (STROC
IIIb).
Ocurrieron complicaciones biliares en 14 pacientes (28%), cuatro de ellas asociadas a complicaciones vasculares. En 9 casos se manifestaron
como fístulas, necesitando en 5 casos drenaje
percutáneo (STROC IIIa), otra debió ser reope-rada
(STROC IIIb), otra progresó a la estenosis y fue
tratada con radiología intervencionista (STROC IIIb)
y 2 tuvieron resolución espontánea (STROC I). En
5 pacientes diagnosticamos estenosis biliares y se
les realizó DPVB. Posteriormente, a 3 de ellos les
efectuamos HYA (STROC IIIb).
Dos niños presentaron peritonitis por perforación
intestinal y debieron ser reoperados (STROC IV a)
y 2 abscesos intra abdominales que se drenaron
en forma percutánea (STROC IIIa).
Se realizaron 4 retrasplantes (8%) 3 por pérdida del injerto debido a complicaciones vasculares
y otro por rechazo crónico.
La mortalidad hospitalaria fue de 5 pacientes
(10%), tres en lista de espera de retrasplante, otro
por sepsis y el último por daño neurológico.
La supervivencia actuarial a 10 años de los
pacientes fue del 94% y la supervivencia del injerto del 90%.
Se realizaron 29 transplantes con donante vivo en
la población adulta: uno recibió un hígado izquierdo (HI) y 28 el hígado derecho.
El volumen promedio del hígado derecho injertado, medido por Eco Doppler, fue de 713 cc (r:
450-900).
Cuatro donantes (13,8%) presentaron complicaciones, 2 fístulas biliares, una con resolución espontánea y otro debió ser reexplorada por laparoscopia por presentar coleperitoneo, recolocándosele el drenaje y evolucionando favorablemente (STROC IIIb). Otro donante presentó absceso de pared, y otro ictericia y prurito por 5 días
(STROC IIIb). El promedio de días internación de
los donants fue de 7 días (r: 6-10). El promedio
de estadía en UTI fue de 1,42 días (r: 0-3). No
hubo mortalidad en la serie de donantes.
El Gráfico 1 muestra los datos de los receptores y la Tabla 3 las etiologías que motivaron el TOH.
Fueron trasplantados 6 pacientes con cáncer
(20,6%). Los pacientes estban en lista de espera
del INCUCAI, 28 eran electivos y 1 urgencia. La reconstrucción del flujo venoso incluyó además de
la suparahepática derecha (que en cuatro casos era
doble) una vena accesoria que se suturó junto con
ésta, y seis accesorias del segmento VI que se
anastomosaron en forma directa a la vena cava. En
tres ocasiones debimos recurrir al injerto venoso
con vena de donante cadavérico. En un caso debieron reconstruirse tres venas accesorias. La reconstrucción portal en una oportunidad se hizo con
interposición de injerto por ser doble.
La anastomosis arterial se realizó con la hepática derecha del receptor en 15 casos (15%), con
la hepática propia en 10 (34,48%) y con otras ramas en 4 (13,8%). En todos los pacientes utilizamos microscopio. En siete casos los donantes presentaron colectores biliares derechos dobles. Se
efectuó HYA en 2 (6,9%) de ellos y anastomosis
bilio biliar término terminal simple en 19 (65,5%).
En 5 pacientes (17,24%) se efectuaron anastomosis biliares con 2 colectores, y el conducto cístico
en tres ocasiones y los conductos hepáticos derecho e izquierdo en dos. Se utilizó en 3 oportunidades tubo de Kehr (10,34%).
Presentaron complicaciones quirúrgicas 16 receptores (55%). Dos pacientes (6,8%) evolucionaron con síndrome de "injerto pequeño para el ta-
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DOCE AÑOS DE EXPERIENCIA EN TRASPLANTE HEPÁTICO
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TABLA 2
Clínica
Tratamiento inicial
Evolución
Tta.
Evolución
STROC
Bilirragia
Biloma
Biloma
Coleperitoneo
Biloma
Colangitis
Ictericia
Ictericia
Ictericia
Ictericia
Biloma
Trat. endosc. (stent)
D. precutáneo
D. per+trat. endoscop.
Cirugía sutura canalículo
D. perc.+trat. endoscop.
Trat. endoscop.
Tra. Endoscop.
H.Y.A.
DPVB
H.Y.A.
D.perc.+trat. endosc.
Favorable
Favorable
Estenosis
Favorable
Favorable
Desfavorable
Colangitis
HYA
Colangitis
HYA
DPVB
SFMO
reTOH
Estenosis
Favorable
Estenosis
HYA
III b
III a
III b
III b
III b
IV b
IV b
III b
III b
III b
III b
TABLA 3
Etiología receptores adultos
Cirrosis
Cirrosis
Cirrosis
Cirrosis
Cirrosis
Etiología
n
Etiología
n
virus C
virus C + HCC
autoinmune
criptogénica
alcohólica
7
5
5
4
3
Cirrosis biliar primaria
Cirrosis alcohólica + virus C
Cirrosis alcohólica + metrotexate
Colangiocarcioma lobar
Hemocromatosis
1
1
1
1
1
maño" y debieron ser retransplantados (uno falleció) (STROC IVa y V).
Tuvimos dos trombosis arteriales (6,8% de complicaciones vasculares), una en el paciente trasplantado con el hígado izquierdo que fue retrasplantado
(STROC IVb), la otra que fue diagnosticada precozmente reoperándose y rehaciendo la anastomosis
falleciendo posteriormente (STROC V).
Presentaron complicaciones biliares 11 pacientes (37,9%), 6 precoces (fístulas) y 5 alejadas (estenosis). En la Tabla 2 se describen las mismas.
Se efectuaron 4 retrasplantes (1 por trombosis
arterial, 2 por injerto "pequeño para tamaño" y uno
al año por colangitis). La mortalidad hospitalaria
fue de tres pacientes (10,3%).
La supervivencia actuarial de los pacientes a
uno y tres años es de 89,8% y 83,7% y para el
injerto de 89,3% y 78,4%.
DISCUSIÓN
Comenzamos a efectuar trasplante con DVRP previa aceptación del programa por parte del Comité
de Ética del hospital y las autoridades sanitarias
del momento luego de demostrar la necesidad frente
a la carencia de donantes adecuados y la alta
mortalidad de los receptores en lista de espera
(16%). El procedimiento es hoy ampliamente aceptado en el mundo5. El 34% de los niños en nuestro
programa fueron trasplantados con esta técnica
desde su implementación.
Utilizar injertos de donante vivo tiene como ventaja permitir realizar el trasplante en forma programada, antes que el deterioro del receptor sea tal que
aumente significativamente la morbi mortalidad del
procedimiento; la calidad del injerto obtenido es
óptima (es de un donante sano, sin daño de mantenimiento y con el mínimo tiempo de isquemia) con
lo cual la falla primaria del injerto es excepcional.
La desventaja es el riesgo de efectuar una intervención quirúrgica mayor en una persona sana. Este
riesgo es diferente de acuerdo a la resección hepática que se efectúe. No sólo por las complicaciones
técnicas vinculadas a la resección sino por el riesgo de insuficiencia hepática de acuerdo a la cantidad de parénquima resecado.
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REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA
Nuestra prioridad ha sido siempre la seguridad del
donante y eso lo demuestra la alta tasa de potenciales donantes rechazados. La "sectionectomía" lateral izquierda (SLI) remueve no más del 25% del
parénquima hepático, no comprometiendo la funcionalidad del órgano, por lo cual es un procedimiento
con una baja tasa de morbilidad en el donante. El
injerto así obtenido brinda un volumen hepático adecuado (habitualmente un niño menor de 5 años y de
menos de 20 kg de peso). En oportunidades, con
receptores menores de 8 kg, el inconveniente es que
el injerto es demasiado grande, para lo cual hemos
desarrollado una técnica para lograr un mono segmento6. Se han comunicado en el mundo dos muertes de donantes de SLI y no vinculadas a complicaciones quirúrgicas. El dilema ético de someter a una
persona sana al riesgo de una intervención quirúrgica se comprende fácilmente cuando el paciente es
un niño, con lo cual habitualmente son los padres los
donantes y son quienes en última instancia toman
la decisión. Si bien el primer Tx con DVR en adulto
exitoso fue realizado en Japón por el grupo de
Makuuchi12 esta técnica logró un amplio desarrollo en
los países asiáticos que tienen escasas donaciones
cadavéricas por razones religiosas o culturales. En
general se utilizó el hígado izquierdo que deja una
masa hepática mayor al donante, pero con este
procedimiento el volumen obtenido es siempre limitado; no obstante series importantes fueron publicadas con esta técnica20, nosotros la utilizamos
en un paciente.
El aumento en los Estados Unidos de la mortalidad en lista de espera para trasplante hepático en adultos11, sumado a la imposibilidad de trasplantar pacientes en categoría UNOS III (condiciones electivas) llevó a que se implementasen programas con la técnica de donante con hígado derecho. La misma implica un mayor riesgo para el
donante al privarlo del 60% o más de su masa
funcional hepática, y someterlo a una intervención
quirúrgica mayor.
Es conocida la capacidad de regeneración del
hígado, pero cuál es la capacidad mínima para no
desarrollar insuficiencia hepática no está determinado, siendo la misma diferente en una persona
sana y una enferma. Las series publicadas coinciden en que hay que asegurarle al donante más
del 30% de volumen hepático residual9. Nosotros
no consideramos aptos a aquellos potenciales donantes en los cuales el volumen hepático remanente era > al 35%.
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Se considera que el volumen hepático aconsejable para un receptor debe ser de un 1% del peso
corporal y que eso corresponde aproximadamente al 50% del volumen hepático ideal. También se
puede calcular como un cociente entre peso del
injerto/peso corporal del receptor (PI/PR). Y el
cociente es entre 0,8 a 1, lo cual corresponde a
un volumen del 40 o 50%. Se acepta que este es
el mínimo de masa hepática necesaria para evitar
disfunción precoz del injerto por "injerto pequeño
para el tamaño" "(small-for-size síndrome)"13, 14.
Pero no sólo el tamaño debe ser considerado para
lograr un injerto con "capacidad funcional", sino
otras variables. La primera es la esteatosis, que a
igual volumen significa menor capacidad funcional,
y que cada punto de porcentaje de grasa disminuye en igual valor la capacidad funcional hepática16.
El tema del drenaje venoso es crucial para la
viabilidad del injerto, si los segmentos V y VIII no
logran un adecuado drenaje se congestiona el
sector paramediano y se disminuye la capacidad
funcional. Para ello se propone la revascularización
de todas las venas accesorias > 5 mm. Belghiti19 y
otros proponen incluir a la vena suprahepática media con el injerto lo cual asegura el completo drenaje pero somete a mayor riesgo al donante. El incluir la vena suprahepática media en el hígado donante obliga a modificar la línea de sección del
parénquima hepático hacia la izquierda, con lo cual
se disminuye la masa de parénquima residual en
el donante. También disminuye la aferencia venosa
del hígado izquierdo remanente.
El estado del receptor es fundamental para determinar cuál es el volumen hepático funcional necesario, así pacientes con una enfermedad no
muy avanzada (CHILD B), con leve hipertensión
portal pueden lograr una adecuada masa funcional con un injerto menor al 40% (PI/PR>0,8%). El
MELD (categorización de gravedad del receptor)
puede ayudar a detectar la funcionalidad y estadificación de la enfermedad hepática y en consecuencia qué tamaño de injerto utilizar.
El síndrome de "injerto pequeño para el tamaño" es consecuencia de trasplantar un hígado con
una pequeña cantidad de masa funcional para ese
receptor. Las causas que se postulan son el inadecuado drenaje venoso o el hiperaflujo resultante de
la hipertensión portal que daña los sinusoides y el
endotelio dificultando la regeneración hepática y el
fallecimiento en caso de no ser retrasplantado. Esto
lleva a dos líneas de prevención, una es la correc-
Marzo-Abril 2006
DOCE AÑOS DE EXPERIENCIA EN TRASPLANTE HEPÁTICO
ta reconstrucción venosa para asegurar el flujo de
salida ideal (out flow) (Belghiti, Emond, Lee) o tratar de disminuir la hipertensión portal (ligadura arteria esplénica, o shunt porto cava, o shunt porto
suprahepático)4, 21. Todos para paliar la congestión inmediata y darle tiempo a la regeneración hepática.
Nosotros, para evitarlo, decidimos reconstruir
todas las suprahepáticas mayores a 5 mm. Y no
implantar ningún injerto con un PI/PR<0,8%. No
obstante estas precauciones, dos de los pacientes
presentaron esta complicación y debieron ser
retrasplantados.
Los resultados obtenidos en los DVRP son comparables o superiores al trasplante con donante
cadavérico. A largo plazo, los niños trasplantados
lograron mejor crecimiento debido a que se les
realizó el trasplante más precozmente antes de
que se comprometiera severamente su crecimiento1. Por estas razones nosotros utilizamos ampliamente este recurso en toda situación electiva, urgencia y emergencia y preferimos su empleo al de
un donante cadavérico marginal.
Hacia el año 2000 la oferta de donantes en
nuestro país se hizo crítica como consecuencia de
la baja tasa de procuración y el incremento de
pacientes en lista de espera, lo cual llevó a trasplantar sólo pacientes en emergencia o urgencia.
La mortalidad de los pacientes en lista de espera
aumentó al 16%, así como la imposibilidad de trasplantar pacientes con cáncer que difícilmente cumplían con los criterios de inclusión en esas categorías.
Por esto y luego de la aprobación por parte del
comité de ética de nuestro hospital, comenzamos
a ofrecer la posibilidad de este tipo de donación a
nuestros pacientes adultos, quienes sin coerción
manifestaban su deseo o no de participar. Una vez
superada esta etapa realizamos la evaluación del
donante. Se descartaron todos aquellos con un tamaño límite y variaciones vasculares que impusieran reconstrucciones con mayor riesgo de complicaciones. Creemos que es importante resaltar que
el 20% de los pacientes padecían de cáncer y que
de otro modo no hubieran tenido oportunidad del
trasplante.
Los receptores trasplantados con DVRA presentaron una significativa morbilidad, siendo importante
el número de complicaciones biliares en nuestra
serie, similar a lo que ha sido publicado en series
internacionales14, 47. Al principio se las atribuía a un
139
tema técnico. Recientemente, para explicar este
problema ha sido postulado un mecanismo isquémico vinculado a la sobre perfusión portal resultante de la hipertensión portal, que reduciría
en forma refleja por medio del mecanismo buffer
hemodinámico del hígado el flujo en la arteria hepática, condicionando isquemia de la vía biliar
(Makuuchi comunicación personal).
En el último año y dado al aumento de la oferta de donantes cadavéricas consecuencia de mejoría en la procuración por parte de nuevas estrategias adoptadas en el país, efectuamos menos
trasplante con esta técnica, dado que preferimos
utilizar donantes cadavéricos marginales o bipartición hepática a este recurso.
La técnica con DVRA con hígado derecho está
todavía en fase de desarrollo en el mundo, y va a
seguir expandiéndose debido a que los pacientes
que se benefician con el trasplante aumenta, y en
los países desarrollados no hay más posibilidades
de aumentar el número de donantes cadavéricos.
Esta técnica lleva más riesgos para el donante (se
ha informado al menos tres donantes que debieron ser trasplantados y 6 muertes en donantes de
HD).
En Argentina la tasa de procuración es de 6 por
millón de habitantes, muy por debajo de las obtenidas por países donde existen buenos programas
de procuración (16 a 38 por millón), por lo cual es
fundamental contar con estas opciones terapéuticas pero teniendo todos los objetivos puestos en
incrementar la donación cadavérica.
En conclusión,
1) el trasplante pediátrico con donante vivo es
una práctica de probada efectividad y con excelentes resultados a largo plazo.
2) el DVRA con hígado derecho es una nueva
opción que puede ser empleada en pacientes con
hepatopatía terminal asociada o no a hepatocarcinoma, ante la escasez de donantes cadavéricos.
Dicha técnica es más riesgosa para el donante y
presenta una elevada incidencia de complicaciones en el receptor.
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DISCUSIÓN
Dr. Javier Lendoire* MAAC: Como ha sido oportunamente presentado en esta Academia con motivo del relato
Trasplante hepático en el hospital público en el año 1996 los
Hospitales Garrahan y Argerich iniciaron conjuntamente un
programa de trasplante hepático con donante vivo para pacientes pediátricos. Hasta la fecha se han realizado 77 trasplantes. No hubo mortalidad en los donantes y las complicaciones en los mismos han sido del 12%.
Si bien la técnica de donante vivo para pacientes pediátricos está universalmente aceptada, ésta difiere radicalmente en morbilidad y mortalidad respecto del trasplante con
donante vivo en adultos.
Estadísticas recientes del UNOS, que es el organismo
de procuración de los Estados Unidos, muestran que las
cifras de trasplante hepático con donante vivo en compara-
* Miembro Asociado
ción con donantes cadavéricos han disminuido progresivamente de un 11% en el año 2001 a un 5% en el año 2004. En
Europa dicha cifra se ha mantenido en el 10% mientras que
en nuestro país por distintas circunstancias ha aumentado a
un 35% de los trasplantes hepáticos anuales, fundamentalmente a expensas de los adultos. Me gustaría conocer la
opinión del Dr. de Santibañes al respecto y en relación a una
problemática creciente como es la aplicación del donante vivo
de adultos para indicaciones no convencionales de trasplante (como por ejemplo hepatocarcinomas que excedan los
criterios extendidos, colangiocarcinomas hiliares o receptores HIV positivos, entre otros).
Por último y considerando que hay numerosos estudios
recientes que muestran la importancia del flujo portal y su relación con la funcionalidad del injerto fundamentalmente en el
trasplante condonante vivo en la población adulta, querría saber si tuvo hiperflujo portal en sus pacientes, si cree que el
mismo ha tenido alguna relación con sus complicaciones biliares
o de síndrome de hígado pequeño y por último si ha tenido que
Marzo-Abril 2006
DOCE AÑOS DE EXPERIENCIA EN TRASPLANTE HEPÁTICO
adoptar alguna terapéutica como ser ligadura de la arteria
esplénica u alguna otra.
Dr. Adrián Casavilla* MAAC: Reconozco que operar un
paciente "sano" –como lo es un donante vivo relacionado– genera una situación muy particular para todo el equipo tratante.
Sabemos que hay algunos programas de trasplante hepático
en el mundo que prefieren implantar el lóbulo izquierdo, y otros,
141
el lóbulo derecho. Noté que en tu serie, de todos los trasplantes con donante vivo relacionado, sólo un injerto hepático utilizado había sido izquierdo. Deseo hacer la siguiente pregunta: ante la posibilidad de implantar en un adulto, tanto un lóbulo
hepático derecho o uno izquierdo, en el hipotético caso de que
ambas posibilidades sean factibles por la anatomía del donante, ¿cuál es la tendencia del programa? Eligen el izquierdo o
el derecho?
CIERRE DE LA DISCUSIÓN
Dr. Eduardo de Santibañes MAAC FACS: Vuelvo a reiterar que el donante vivo para pediatría es una terapéutica
que ha sido ampliamente aceptada y ha sido aceptada porque los riesgos para el donante son mucho menores. Hacer
un trasplante con donante vivo en pediatría es seguramente
técnicamente más complejo que hacer un hígado derecho y
aquí le contesto al Dr. Casavilla. Desde el punto de vista técnico, el donante vivo con hígado derecho es bastante simple
de hacer, según mi criterio.
Nosotros hemos utilizado en el 37% de todos nuestros
trasplantes pediátricos el donante vivo y tiene una ventaja
con el trasplante en adulto y es que puede ser utilizado a
larga mano en las hepatitis fulminantes porque siempre el
hígado que uno implanta, es suficiente.
En cambio en el trasplante hepático en adulto con hígado
derecho, todo esto está escrito en el trabajo que mandamos a
la Revista pero por una razón de tiempo uno no lo puede ampliar, la cantidad de parénquima en relación al peso del receptor que se necesita es 1%. Es decir, si uno va a trasplantar un
receptor que pesa 75 kilos necesitamos 750 centímetros cúbicos de hígado implantado, generalmente no hay que bajar de
0,8%. Pero este no es el único parámetro que se utiliza porque la cantidad de masa a trasplantar no solamente depende
del peso y del volumen sino que depende de la gravedad que
tenga el receptor y del grado de hipertensión portal.
Hay dos circunstancias por las cuales estos hígados hacen síndrome de hígado pequeño. Una de ellas es que el hígado realmente sea menor del 0,8%, que se esté poniendo
poco parénquima y la segunda es que tenga mucha hipertensión portal. Para esto hay dos técnicas o dos escuelas.
Una es la liderada por Belghity, es la que aducen que todo
ese hígado pequeño se debe a un mal aflujo venoso y utilizan reconstrucción y utilizan la suprahepática derecha y la
media del donante en la cual dejan al donante con menos del
30% del parénquima residual. Nosotros creemos que es peligroso. O sea, el receptor va a tener muy buen drenaje venoso pero el donante va a correr más riesgo porque para correrse hacia la izquierda de la suprahepática media, hay que resecar más parénquima hepático y dejar parte del segmento
IV sin aflujo venoso. Y la segunda es tratar de disminuir la
hipertensión portal o el gran golpe de hipertensión portal sobre ese hígado que puede hacerse con embolización o ligadura de la arteria esplénica, con una devivación mesocava o
con una operación de Boylo que es ligar la mesentérica superior por debajo de la desembocadura de la esplénica en la
mesentérica y también existen tratamientos farmacológicos, etc.
Existen otras técnicas, incluso hacer anastomosis de la
porta izquierda con la suprahepática media del receptor;
todas estas técnicas están en desarrollo porque todo el mundo está tratando de ver como hace para disminuir esas com-
plicaciones, fundamentalmente para disminuir ese tipo de
complicaciones el tema es fundamentalmente hemodinámico.
La pregunta del Dr. Casavilla es muy interesante, que
preferimos, si el hígado derecho o el izquierdo. Es más difícil
trasplantar el hígado izquierdo, es mucho más difícil trasplantar el hígado izquierdo, no el segmento lateral izquierdo, todo
el hígado izquierdo. Nosotros tenemos muchos donantes que
tienen hígado graso porque comemos bien y tomamos bastante alcohol, en cambio los orientales son pequeños y no
tienen todos estos problemas y pueden utilizar el hígado izquierdo a larga mano sin tener tantos problemas como nosotros. Hay una escuela china muy importante, que tiene más
de 50 trasplantes con donante vivo con dos hígados izquierdos. O sea, utilizan dos donantes y como creen que hacer
una hepatectomía en el donante izquierda trae menos morbilidad que la del hígado derecho, ellos utilizan dos hígados
izquierdos para el mismo receptor con excelentes resultados. O sea, son todas distintas posibilidades que se están
utilizando.
Nosotros, Dr. Casavilla, preferimos el hígado derecho porque es más fácil pero como dije aquí, a nosotros nos asusta
bastante utilizar donantes adultos de hígado derecho. Hemos
tenido tres enfermos que han tenido flaping y han tenido caída de los tiempos de síntesis hepática importantes, a pesar
de que no prolongaron internación y que no necesitaron ningún tipo de terapéutica para mejorar esta situación. O sea, el
crecimiento del hígado solamente lo solucionó, pero en el
mundo hay informados cuatro donantes trasplantados por insuficiencia hepática. Si como ha sucedido en el último año,
tenemos la suficiente oferta de donantes cadavéricos, preferimos utilizar un donante cadavérico marginal a poner en riesgo la vida de una persona sana y preferimos echar mano a la
bipartición o a algún otro tipo de técnica para no poner en riesgo la vida de esa persona.
Con respecto a los criterios extendidos que me preguntó
Javier Lendoire, nosotros pensamos que la hepatitis fulminante
necesita mucho hígado. Siempre es poco el hígado que uno
le pueda poner y a veces no alcanzan ni siquiera un hígado
completo. Cuando se utiliza un donante vivo, se usa el 5055% del volumen. Nosotros lo hemos hecho una sola vez
pero sé que el grupo de Gustavo Podestá lo ha empleado y
es uno de los que más lo ha empleado en el mundo.
Con respecto a los criterios extendidos de hepatocarcioma, yo creo que es una indicación, si el paciente tiene
un donante sabe que tiene un hepatocarcinoma o que vaya
a tener, digamos, en vez de tener 70-80% de posibilidades
de curación, tiene 50% de posibilidades de curación yo creo
que habrá que evaluarlo. Lo que sí, yo no utilizaría en este
caso un donante cadavérico, del pool de donantes cadavéricos y no me saldría de los criterios de Milan para trasplantar un enfermo que tiene un hepatocarcioma avanzado.