Número Volumen 29 1 • Enero-Febrero de 1987 Epldemlologia La epidemiología del dengue en América 1982-1984 quinta parte OR. TEODORO Carrada Bravo T: La epidem;olog(a del dengue en Aml,;ca 1982-1984. Resumen: El incremento epidémico ob servado en la actividad del dengue en América tropical en la década pasada. fue propiciado por el aumento del tráfico aéreo. facilitando un mecanismo ideal para el movimiento de los denguevirus entre los centros de población mundial. así como por la falta de control del mosquito ,Ardes acevmi. En 1984. en la reglón de las Américas se notificaron 32.337 casos. causados por tres seroripos: DEN-l. DEN-2 y DEN·4, con una distribución regional muy amplia. En México. se notificaron 27 .312 casos de 23 estados. con epidemias mayores en los estados costeros del occidente: Colima. Jalisco. Nayarit. Sinaloa y Sonora. siendo el DEN-I el serotipo predominanre: E n el periodo 1977-1984,e1 dengue causado por los serotipos 1, 2 y 4 se propagó pandémicamente en América tropical y subtropical, atacando las islas del Caribe, México, Centroamérica, Colombia y la Guayana Francesa" 2 (figura 1). En 1981, en Cuba se registró una epidemia de dengue hemorrágico; 10,000 pacientes requirieron de hospitalización y se registraron 159 defunciones.' (1) Asesor de la Jefatura de Servicio" de Medicina Preventiva. Subdirección General Médica del I nsututo Mexicano del Seguro Social. México. ENERO-FEBRERO 1987 CARRADA BRAVO M.C., MTPH(I) Quinta parte. Salud Pública Méx, 1897: 29: el DEN-2 fue aislado en cuatro cacos de Puerto Vallarta. Jalisco. En Mérida. Yucatán hubo 5.390 ca-os de dengue clásico. más SÚ~ confirmados de dengue febril hemorrágico con tres defunclones. El DEN-4 se aisló en tres de los pacientes con enfermedad hcmcrrágica. uno de los cuales falleció. El aumento regional de los serotipos circulantes y la presentación del dengue hemorrágica en varios países obligan a mejorar la vigilancia epídemlológlca. Por ello. los brotes de padecimientos febriles deberán ser investigados. remitiendo las mucstras sanguíneas allaboratorio de salud pública más cercano para el estudio confirmatorio. La rápida propagación de la pandemia demostró la ineficacia del programa tradicional para erradicar o controlar al Aedes aeg yptí. que aunada al crecimiento demográfico regional. al incremento de los movimientos migratorios humanos y del transporte aéreo y terrestre nacional e internacional, ya la enorme producción industrial de basuras, cacharros y desechos, también son circunstancias que han favorecido la propagación del mosquito vector. Esta virosis ha causado un impacto socioeconómico, que se ha reflejado en los índices elevados de ausentismo escolar y laboral, además de las pérdidas ocasionadas por motivos de atención médica e 15 Currada Bravo Teodoro FIGURA I DISTRIBUCION MUNDIAL DEL Aedes aegypti. SEÑALANDOSE LAS REGIONES TROPICALES Y SUBTROPICALES CON DENGUE ENDEMICO FtGURA 2 DISTRIBUCION GEOGRAFICA DE LOS DENGUEVIRUS 1,2.4 EN EL CARIBE Y MESOAMERICACONTINENTAL, 1981 ~._~=\ " .;- "-,.. ~. :.:. {I - ,'\: _.. c-._}...~.; c- :-. c::> --- :..~ .. .. - ~",I .- __ I~":'5 ,( . '/- "' ,---- -. o(¡o.--", .. !" , . , \ incapacidades otorgadas, costos de los larvicidas e insecticidas, maquinaria. combustibles y otros insumas necesarios para implementar la lucha antiaédica.t+ ANTECEDENTES El denguevirus - 1 fue aislado por primera vez en Jamaica, en 1977; el26 de febrero del mismo año, se confirmaron los casos de Kingston y St. Andrews; en los meses siguientes. se registraron epidemias en Cuba, las Bahamas, Dominica, Haití, Puerto Rico, Barbados, Martinica, Trinidad, San Cristóbal y la Guayana (figura 2), En 1978, el brote llegó a la parte septentrional de Sudamérica ya Centroamérica (Belice y Guatemala) y en diciembre a México, a Tapachul a. Chiapas. En agosto de 1979, se había propagado por los estados mexicanos sureños de Quintana Roo, Chiapas y Oaxaca; el brote continuó por el Golfo de México, de modo tal, que en octubre y noviembre estaba cerca del puerto de Tampico, Tamaulipas. En junio de 1980, se extendió a Montemorelos, Nuevo León y entre septiembre y noviembre había llegado a la frontera mexicana del noreste, atacando a Matamoros y Nuevo Laredo, en Tamaulipas; Monterrey, Nuevo León y Piedras Negras, Coahuila. En noviembre se notificaron los primeros casos 16 en el sur de Texas, EUA, aislándose el DEN-I en siete pacientes tejanos residentes de las comunidades del valle del Río Bravo, ninguno de los cuales había viajado a México recientemente; esto es, la pandemia avanzó en América tropical con rapidez inusitada; de Kingston. Jamaica al no reste de México en sólo 45 meses. En México, en 1981 y 1982 se notificaron brotes en la costa del Pacífico, en los estados de Oaxaca y Guerrero; además la actividad vírica estuvo presente en 17 estados con aproximadamente 30,000 casos notificados en 1982; en agosto de ese año se aisló el DEN-I, en un muchacho tejano de 13 años, quien se había infectado en Apatzingan, Michoacán. En julio de 1982, en Córdoba, Veracruz se aislaron siete cepas del DEN-l. (Den Surv Summary, No. 4, agosto, 1982), En julio de 1983, se aisló el DEN-I en pacientes de Puebla; en los meses siguientes hubo brotes importantes en el puerto de Guaymas, Sonora, Guamuchil, Sinaloa y Zihuatanejo, Guerrero. En ese año el DEN-4 era predominanteen el sur, el DEN-I en el noroeste y el DEN-2 en el suroeste del país, siendo probable que en los años próximos pudiese circular el DEN-3 ó que se pudieran presentar casos aislados o epidemias mortíferas del dengue hemorrágico, debidas a la infección secuencial de cuando menos dos serotipos diferentes, principalmente 01D2 ó DI - D4.'·6 EL DENGUE EN CUBA HEMORRAGICO La fiebre hernorrágica por dengue (FHD) SALUD PUBLICA fue DE MEXICO La epidemiología del dengue en América 1982- [984 quinta parte descrita en las islas Filipinas en 1953 y Tailandia en 1958; posteriormente se diagnosticaron casos similares en Vietnam, Malasia, Singapur, la India y otros países del Pacífico Occidental y sureste asiático' En el Caribe, en 1978, se comunicaron tres casos aislados de Puerto Rico y otro más de Jarnaica.7-9 En 1944, hubo en Cuba una epidemia de dengue clásico causado posiblemente por el serotipo 2. A partir de ese momento, no se informó de casos sino hasta 1977, cuando se registró otro brote de grandes proporciones con 477,438 notificaciones, comprobándose por aislamiento vírico y serología la presencia del serotipo 1. JO A finales de mayo de 1981, en la provincia Ciudad de la Habana, se identificaron pacientes con un síndrome febril hemorragíparo y ocasionalmente un estado de choque severo, En cuatro sueros obtenidos de niños escolares de entre 10 y 14 años con manifestaciones hemorrágicas, se observó un incremento extraordinario en los títulos contra los serotipos 1, 3 de dengue y fiebre amarilla, pero no se detectó inmunoglobulina contra el virus Chinkungunya; en los sueros de 14 convalescientes se confirmó la existencia de títulos de entre 320 y 10,240 por inhibición de la hemaglutinación contra los serotipos 1, 2 y 3, con cierto predominio de los niveles titulados frente al antígeno 2 del serotipo 2. Es decir, la inmensa mayoría de los pacientes estudiados tuvieron una respuesta inmune anamnésica, y por inoculación al ratón recién nacido o cultivo en células LLCMK2, se aisló el denguevirus 2 en cuatro casos. La epidemia comenzó casi simultáneamente en tres sitios diferentes de la isla, propagándose con rapidez inusitada debido seguramente a la densidad alta del mosquito Aedes aegypti. Al finalizar el brote se habían notificado 344,203 casos, de los cuales 9,203 se consideraron graves; 1,109 muy graves y 159 defunciones. Afortunadamente, la epidemia fue controlada en poco más de cuatro meses, notificándose el último caso el 10 de octubre de 1981.' Ante la gravedad de la situación, el gobierno cubano organizó un programa intensivo de erradicación antiaédica, lográndose obtener un índice de viviendas infestadas por Ae. aegypti bajísimo, lo cual demostró la factibilidad de lograr a corto plazo el control del vector. 11 En los pacientes fallecidos, los datos clínicos sobresalientes fueron los de fiebre con hemorragias de tipo y gravedad diversos, vómitos y, con cierta freENERO-FEBRERO 1987 cuencia, ascítis y hepatomegalia. (Bol. OPS, 100 No. 3, marzo, 1986). Las manifestaciones hernorrágicas más comunes fueron hematemesis, petequias y pérdida sanguínea por las punturas; el síndrome de choque apareció alrededor del segundo al cuarto día de iniciada la fiebre, acompañado de trornbocitopenia y sangrado en el 100% de los casos; la muerte sobrevino del tercero al sexto día. En las necropsias se encontró que el 80% de los pacientes tu vieron sangrado visceral o de las serosas, además del tubo digestivo, endocardio, pulmones y pleuras; el 750/0 presentaron hepatonecrosis mediozonal o centrolobulillar focal, señalándose que la frecuencia relativa del aislamiento viral fue inversamente proporcional a la gravedad clínica del padecirnien- to.' La investigación de ese brote tan singular, señaló la posibilidad de que en otros países americanos se pudiesen registrar epidemias similares, que de no prevenirse anticipadamente. tendrían consecuencias funestas; por ello,el dengue debe ser motivo de una vigilancia epidemiológica internacional prioritaria," utilizando la clasificación de casos propuesta por los expertos de la OMS (cuadro 1). LA INTRODUCCION DEL SEROTlPO 4 Antes de 1981, en América se había confirmado, por técnicas de aislamiento y serotipificación viral, la existencia de los denguevirus 1, 2 y 3.'-4 El denguevirus 4 existía endémicamente en Asia sudoriental y en las islas del Pacífico sur; sin embargo, la infección por ese serotipo fue confirmada en dos ciudadanos norteamericanos, quienes habían visitado la isla de San Bartolomé, en las Antillas Francesas en marzo-abril de ese año. En la República Dominicana, la actividad del denguevirus 4 comenzó en marzo y, en mayo, se obtuvieron 54 aislamientos en sujetos residentes; en agosto se notificaron cuatro casos más de la isla vecina de San Martín. En tres turistas norteamericanos y uno canadiense, quienes habían permanecido en Haití de julio a septiembre, se comprobó serológicamente una respuesta inmune contra el serotipo 4; en el paciente candiense se aisló además al denguevirus, 38 de los cuales fueron confirmados serológicamente y uno por aislamiento viral." En el segundo semestre de 1981, se aislaron los serotipos 2 y 4 en pacientes de Jamaica. Entrejunio y octubre, Trinidad y Tobago notificaron seis casos 17 Cerrada CLASIFICACION CLINICA CUADRO I DEL DENGUE HEMORRAGICO ORGANIZACION MUNDIAL (FHD) CON SINDROME DE LA SALUD Manifestaciones Grados Bravo Teodoro DE CHOQUE (SCH) clínicas Síndrome febril inespecifico: la única manifestación hemorrágica es la prueba del torniquete pcsitiva." I (FHD) Además de lo señalado en 1, se añaden hemorragias de la piel y otros sitios II (FHD) O ambas.v" III (FHD/SCH) Insuficiencia circulatoria, manifestada por pulso rápido y débil, hipotensión 20 mm Hg, piel fría a inquietud. . IV (FHD/SCH) Choque profundo, con presión arterial y pulso ausentes. '" Adaptado de la Guia de la OMS para diagnóstico, .. La trombocitopenia gue clásico. y hemoconcentración tratamiento y control de la fiebre hemorrágica concomitante ayudarán a diferenciar los grados 1 y 11de la FHD, separándolos de dengue 4, importados de Curazao, Dominica, Martinica y Santa Lucía. Puerto Rico tuvo a partir de junio una epidemia de dengue, que se extendió por toda la isla, principalmente en la costa del suroeste, causada por el serotipo 1; el dengue 4 se encontró a partir de septiembre, con casos esporádicos en octubre; a partir de diciembre el serotipo 4 fue el predominante, principalmente en el área metropolitana de San Juan. En julio un paciente beliceño tuvo una respuesta primaria al serotipo 4. u LA DISTRIBUCION DEL SEROTIPO 2 Recapitulando la distribución geográfica del serotipo 2, de mayo a octubre de 1981, el Ministerio de Salud Pública de Cuba notificó un brote epidémico con más de 344,203 casos y 159 defunciones por dengue hemorrágico con síndrome de choque, acaecidas principalmente en menores de 15 años. (Kouri G. Informe presentado en la Reunión del Grupo Técnico de la OPS/OMS, Mérida, Yuc. 1-5 junio 1982). En el otoño de ese mismo año, el Centro de Epidemiología del Caribe (CAREC), informó del aislamiento del DEN-2 en Jamaica y Trinidad. Finalmente, en un sujeto expuesto en el sureste de México hubo una conversión serológica monotípica al virus 2, señalándose que tanto Jamaica como México, rnantenian con Cuba una comunicación aereornaritima frecuente. 18 dengue, 1980 . así del den- En el Departamento de Inmunoquímica de la División de Virosis Transmitidas por Vectores, en Fort Collins Colorado, el doctor D.W. Trent y cols., lograron extraer y separar el ARN-viral de 43 cepas de DEN-2 de origen geográfico variado, aislados entre 1944 y 1981. El macronucleótido obtenido fue digerido con enzimas ARN-asa T I Y polinucleotidocinasa; los fragmentos obtenidos fueron separados por electroforesis bidimensional en gel de poliacrilamida, obteniendo imágenes visuales de las cepas (figura 3), las cuales se compararon entre sí y con el prototipo DEN-2-Nueva Guinea, aislada en 1944, habiéndose encontrado una gran similitud entre los aislamientos de Puerto Rico de 1969 y 1973, con las cepas procedentes de Fidji, Tahití, Samoa Americana', Nueva Caledonia y una de Birmania de 1971 a 1976 con un 80 a 95% de oligonucleótidos homólogos, lo cual sugiere que en esa época hubo un intercambio epidemiológico entre la región del Caribe y el Pacífico sur y de ese último con el sureste asiático o viceversa.": IS La cepa DEN 2-Jamaica/81 del CAREC y la 1666 del Instituto Walter Reed, fueron similares a la UV 2039 Africa, Alto Volta/1980 aislada por el Instituto Pasteur de Costa de Marfil a partir del mosquito Ae. luteocephalus en una localidad de Soumoussa, Alto Volta, con una homología del 88% de los oligonucleótidos; ambas cepas fueron muy diferentes de los aislamientos portorriqueños de 1969 y 1973. Esto indica probablemente la epidemia caribeña reciente, se haya relacionado con la importación de cepas africanas. SALUD PUBLICA DE MEXICQ La epidemiología del dengue en América 1982·19H4 quinta parle Los investigadores franceses han aislado en 1981 y 1982 varias cepas OEN-2 en el Alto Volta y Costa de Martil, a partir de los mosquitos Aedes africanus, Ae. luteocephulus, Ae. opola y del grupo Aedes funcifer - taylori; además desde 1966 a 1970, se aislaron en Nigeria, los virus l y 2 en niños con fiebre inespecífica y el virus 2 fue encontrado en un mono silvestre del Senegal. Todo ello indica, que en el Africa occidental, al igual que en Malasia, existe un ciclo selvático zoonótico hombre-mono, con participación vectorial de los mosquitos de la selva tropical, asemejándose así, al ya conocido ciclo selvático de la fiebre amarilla. Estas investigaciones han confirmado que los denguevirus pueden viajar grandes distancias, gracias al creciente tráfico aéreo intercontinental, además de la existencia de un reservorio constituido por los humanos infectados. así como por las diversas especies de monos y mosquitos Vectores (Den. Surv. LSJPR, No. 8. enero' 1983). FIGURA 3 MAPAS DIFERENCIALES DE LOS OLlGONUCLEOTlDOS OBTENIDOS DEL ARN (405) DE LOS DENGUEVIRUS 1.2.3 Y4. LASEPARACION MOLECULAR SE REALIZO POR MEDIO DE LA ELECTROFORESIS EN GEL DE ACRILAMIDA ."#L,~.!~. -;~~;.~.~ ~~: ..... ..•. --1:· ¡ . .. .. ·.. 1,.·· . ,.. .- 3 - .......- .:, .*. " LAS EPIDEMIAS EN AMERICA OE.L.sUR En Surin~m, Amé~ica del Sur, en el periodo de enero a abril de 1981, hubo una epidemia en la cual se aisló el serotipo 4. En una encuesta seroepiderniológica realizada a fines de marzo en la capital Paramaribo, se encontró una tasa de infección del .10%. Uno de los hospitales capitalinos notificó tres casos de dengue con síndrome de choque, trombocitopenia y hemoconcentración, sin manifestaciones hernorrágicas en varones mayores de 45 años; en el estudio serológico, en un caso hubo títulos elevados contra varios na vi virus y seroconversiones en los otros dos. Dos pacientes se recuperaron y el tercero falleció un mes más tarde por sangrado de várices esofágicas (Oen. Surv. LSJPR. No. 2.3 y 7: 1982). Se observó, entre marzo y mayo de 1981, una epidemia de dengue en Boa Vista, capital del Territorio de Roraima en el norte de Brasil, aunque restrospectivamente se averiguó que el brote pudo haber comenzado en octubre de 1981, habiéndose obtenido ocho aislamientos OEN-I y cuatro OEN4 a partir de sueros humanos inoculados en cultivos celulares de Ae. albopictus: dos cepas de denguevirus 4 se aislaron también de un grupo de mosquitos Ae. aegypti colectados dentro de las casas, y por una encuesta serológica, se demostró que las tasas más elevadas de anticuerpos fueron en el centro de la ENERO-FEBRERO t987 ciudad y clínicamente la enfermedad fue del tipo clásico (Bol. Epidemiol 14: No. 9, 1982, Brasil). EL OENGUE EN 1982 En los Estados U nidos de Nortearnérica , en 1982, se notificaron 144 casos importados de dengue: el serotipo 1 se aisló de dos pacientes, uno había viajado a Michoacán, México y el otro a Nueva Delhi, 1ndia; el denguevirus-2 se obtuvo de un estudiante procedente de Jamaica y de un turista de Sri Lanka: el serotipo 4 fue aislado en dos casos, uno de ellos había visitado Puerto Rico y el otro venía de regreso de la Martinica: los casos confirmados serológicamente fueron en viajeros procedentes de las regiones tropicales del hemisferio occidental, principalmente Puerto Rico, Jamaica. Suriname. la Martinica, la República Dominicana. la Guayana, Venezuela, El Salvador y México, habiendo predominado el serotipo 4 (cuadro 11). (Den Sur Summary, No. 11. abril. 1983). En abril de 1982. un paciente de 52 años. con antecedentes de un viaje reciente a Puerto Rico, fue admitido en el Hospital General Metropolitano de Cleveland con un síndrome febril, anorexia, náuseas. vómitos, cefalea. mialgias dorsales, astenia y orina obscura: diez días después estaba letárgico, con ictericia leve, hematemesis, epistáxis y sangra- 19 Carrada Bravo Teodoro CUADRO 11 CASOS DE DENGUE Y SEROTlPOS CAUSALES REGlON DE LAS AMERICAS 1982 -1983 País 1982 Serotlpos" 1983 Serotipos'" Anguila Antigua Barbados Belice Brasil Colombia Dominica El Salvador Estados Unidos de América-e Granada Guatemala Haiti Honduras Jamaica Martinica México Puerto Rico República Dominicana Santa Luda Surinam Trinidad y Tobago 5095 144 7 33 211 1217 21 ? 30904 4141' 435 31' 25' 16 2,4 4 1,2 1,4 4 23513 2837 538 1,2,4 4 4 1,4 1,2,4 122 2,4 TOTAL 49403 1,2,4 Fuentes: 5 99 482 ? 6537' 1,4 4 4 1,2,4 4 4977 2 3814 27 6 2 483 729 26 1,4 4 1,2,3,4 1 1 2,4 37168 1,2,3,4 Bol. Epidemiológico OPS/OMS, 5: No. 5, 1984 . • Datos corregidos del Dengue Surveillance Summary, NolI. abril. 1983, CID, Dengue Branch, San Juan, .. Casos importantes, no autóctonos. do gingival; presentando una lesión equimóticopurpúrica sobre la pierna derecha, hepatomegalia y trombocitopenia de 15,000 plaquetas/mI. Las muestras séricas tomadas los días 11 y 13 de su enfermedad, mostraron una elevación de los anticuerpos contra dengue, compatible con una respuesta inmune anarnnésica. cuyos títulos medidos por inhibición de la hemaglutinación fueron de 1: !O, 240. Debe señalarse que la región sureste de ese país, desde Tejas a la Florida y las Carolinas, estaba infestada por el Ae. aegypti. Recientemente se demostró que el Ae. triseriatuss. mosquito del subgénero Protomac/eaya que es el vector principal de la encefalitis viral de la Crosse, es también un vector eficiente de dengueo Ese insecto está distribuido ampliamente en la mitad oriental de los Estados Unidos de Norteamérica hasta los grandes lagos del norte. Tal información es de interés epidemiológico puesto que el dengue pudiera ser transmitido en zonas en donde no se demuestre la exis20 4 2 1 63 26 Puerto Rico . tencia del Ae. aegypti (Den. Surv. LSJPNo. 9 febrero 1983). En 1982, en Puerto Rico, se conocieron 4,141 casos de dengue, con un pico epidémico menor en enero-febrero, declinando progresivamente los casos hasta mayo, para luego incrementarse nuevamente en junio, julio y septiembre, coincidiendo la segunda alza epidémica con el inicio de la estación lluviosa; alrededor del 70% de los casos se confirmaron serológicamente, lo cual indica que hubo una epidemia. habiendo predominado los aislamientos DEN-4, mientras que la transmisión por DEN-l fue esporádica, principalmente en el suroeste de la isla. El 7 de marzo de 1982, en el Hospital Municipal de San Juan, fue hospitalizado un paciente masculino de 15 años, con antecedentes de crisis epilépticas y tratamiento anticonvulsivante, quien presentaba fiebre de dos días de evolución, cefalea, conjuntivitis y vómitos. A la exploración fisica se encontró un .exanterna eritematoso y petequias escasas, sin he- SALUD PUBLICA DE MEXICO la epidemiología del dengue en América 1982-1984 quinta parte morragias; en los días siguientes, el enfermo se deterioró rápidamente, falleciendo el 9 de marzo de 1982, después de haber presentado alteraciones mentales, convulsiones, paresia espástica progresiva y coma. El líquido cefalorraquídeo obtenido el7 de marzo de 1982 fue transparente, con 21 eritrocitos, 5 leucocitos, proteínas 43 mg. % (N = 15-30) glucosa, 70 mg. % (N = 40-70). En una muestra de sangre tomada el 8 de marzo de 1982, se aisló al denguevirus 4; las pruebas serológicas practicadas en las muestras del16 defebrero y el 8 de marzo de 1982, mostraron títulos bajos a los antígenos cruzados de los denguevirus, sin anticuerpos detectables en el líquido cefalorraquídeo por la técnica de inhibición de la hemaglutinación. En el estudio histopatológico no hubo signos de infección viral, ni presencia de antígenos virales en el encéfalo; sin embargo, este caso fue muy parecido a la encefalopatía por dengue, descrita recientemente en Asia (Den. Surv. LSJPR No. 4, agosto 1982). El mosquito Aedes mediovittatus. especie forestal peridoméstica de Gymnotopa, la cual abundaba en Puerto Rico, es otro vector potencial del dengue; en el laboratorio de San Juan se demostró que puede ser infectado oralmente con denguevirus, los cuales se replican de su organismo a títulos más altos que en el Ae. aegypti. habiéndose propagado el virus en las glándulas salivales del insecto. Por otra parte, el mosquito se alimentaba fácilmente con sangre humana, tanto en el laboratorio como en el campo, presentando dos ciclos de picaduras, uno justamente al terminar el día y otro después del medio día; es decir, su actividad biológica era similar a la del Ae. aegypti y Ae. albopictus, que son los vectores mejor estudiados. De cualquier forma, existe la posibilidad de que otros mosquitos aedinos nativos de América pudiesen ser transmisores eficientes del virus al hombre, circunstancia que amerita ser investigada cuidadosamente (Den. Surv. LSJPR No. 5, septiembre, 1982) (figura 4). EL DENGUE EN 1983 En 1983, en las Américas se notificaron 37,168 casos de dengue en comparación con 49,403 de 1982. El pais más afectado fue México con 23,153 casos distribuidos en 23 estados, contra 17 estados afectados en 1982; sin embargo, los denguevirus circulaban en menos del 10% del territorio mexicano, con tasas por arriba de 100 por cada ENERO-FEBRERO 1987 FIGURA 4 DISTRIBUCION GEOGRAFICA DE LOS DENGUEVIRUS EN 1982. EN EL CARIBE Y AMERICA DEL SUR PREDOMINABAN LOS SEROTIPOS t. 4. EN MEXICO EL SEROTIPO 1 Y EN MENOR GRADO EL 2. DENGUE EN LAS AMERICAS 1982 100.000 habitantes para Chiapas. Guerrero, Oaxaca y Puebla; tasas de entre 50 y 99 en Baja California Sur, Quintana Roo, Sinaloa, Sonora y Yucatán. hubo brotes epidémicos por primera vez en el puerto de Guaymas, Sonora; Guamuchil y Navolato, Sinaloa, y en el puerto de Zihuatanejo, Gro., con actividad vírica en Tapachula y Tuxtla Gutiérrez, Chiapas; Acapulco, Guerrero; Mérida, Yucatán, y en el puerto de Veracruz, Veracruz. Se aisló el dengue-4 de dos personas en Oaxaca (Salina Cruz y Santiago Astata); el dengue-2 en dos pacientes de Zihuatanejo, Guerrero, y el dengue-I en la población afectada de Puebla (Acatlán de Osorio, Chiautla de Tapia e Izucar de Matamoros); Guaymas, Sonora y Axochiapan, Morelos.lJ Colombia notificó 4,977 casos en el primer semestre de 1983 contra 6,000 casos en 1982; en los sueros de los pacientes se aislaron los sera tipos 1 y 4. Los datos seroepidemiológicos del Instituto Nacional de Salud de Bogotá, señalaron la posibilidad de que los tipos 2 y 3 se hayan seguido transmitiendo en algunas zonas del país, de ser así, Colombia habría sido el primer país americano con transmisión simultánea de los cuatro denguevirus, En El Salvador hubo 3,814 casos en 1983 contra 5,095 en 1982; la epidemia se inició a fines de junio. en la capital San Salvador, habiéndose aislado el denguevirus 4; el brote de proporciones mayores ocurrió en la región oriental limítrofe con Honduras. 21 Carrada Bravo Teodoro En el Caribe insular, se registraron epidemias menores en 1983. En Jamaica predominó el denguevirus-2, aunque las mues tras serológicas obtenidas de viajeros norteamericanos indicaron una actividad importante del serotipo-t. En Haití el brote se localizó en la ciudad de Belladere yen la zona circunvecina fronteriza con la República Dominicana; pais en donde se confirmaron sólo 538 casos. El dengue-4 continuó circulando en Trinidad y Tobago. El laboratorio del Centro de Epidemiología del Caribe, aisló 115 casos del tipo d y cuatro del tipo Z, la transmisión fue máxima entre julio y octubre. En Barbados y Puerto Rico también se aisló el serotipo 4, a principios del año, con actividad esporádica en otros meses, confirmada serológicamente. El. análisis global de los serotipos aislados en 1983, indicó un predominio regional de los tipos4 y 1; el dengue 2 se encontró únicamente en México y Jamaica, aunque los cuatro denguevirus estuvieron dentro del hemisferio con cuadros clínicos del clásico (figura 5). (Bull Epidemiol PAHO, 5: No. 5, 1984). EL DENGUE EN 1984 La actividad vírica continuó en América tropical a un nivel relativamente bajo; regionalmente en varios países circularon los serotipos DEN-2 y DEN-4 con un total de 32,274 casos notificados (cuadro III), de los cuales 27,312 (87.33%) correspondieron a México, que fue el país en donde se registraron casos en 23 estados, con epidemias prin- FIGURA 5 D1STRIBUCION GEOGRAFICA DE LOS DENGUEVIRUS EN 1983. EN MEXICO CIRCULABAN TRES SEROTIPOS 1,2 Y 4. 22 cipalmente en la región noroccidental, afectando a la Paz, los Cabos, Comondú y M ulejé en Baja California Sur, con un total de 436 casos. En Jalisco, del 25 de noviembre al primero de diciembre, hubo 2,719 casos (2,613 en Puerto Vallarta y 106 en Tomatlán), habiéndose obtenido cuatro aislamientos del serotipo 2 y dieciseis del serotipo !. En el Distrito de Compostela, Nayarit, hubo 2,924 casos afectando a las Varas, San José Valle y Valle de Banderas, aislándose el DEN-1 en diez ocasiones, según datos del Instituto de Salubridad y Enfermedades Tropicales de la Secretaría de Salud (SSA). Hasta el 23 de octubre de 1984, se habían obtenido 64 aislamientos del serotipo 1: Sonora 22; Jalisco 16; Nayarit 10; Guerrero 7; Colima 5; Morelos 3; y Nuevo León I (Bol. Epidemiol. 4, No. 21, 1984, SSA). En Yucatán se notificaron 5,390 casos; la epidemia se inició a fines de junio, alcanzando un pico máximo en la última semana de septiembre para llegar a su nivel más bajo en la tercera semana de diciembre; de ese brote se aisló el DEN-4 en 37 casos. Hubo seis pacientes confirmados de dengue hemorrógico con tres defunciones, el serotipo 4 se aisló de tres pacientes y un sujeto muerto; los cuatro casos restantes fueron confirmados serológicarnente, midiendo IgM por la técnica de ELISA, inhibición de la hemaglutinación y fijación del complemento, realizadas por el laboratorio .del CDC de San Juan, Puerto Rico (Den. Surv. Summary No. 22, febrero, 1985). En Centroamérica, en mayo, hubo un brote pequeño de DI'N-I en Belice, comprobado por el aislamiento de cepas en el laboratorio "Gorgas Memorial" de Panamá. En San Pedro Sula, Honduras, se aisló el DEN-2 en tres norteamericanos, quienes enfermaron en mayo, más otro caso aparentemente aislado de DEN-!. En el Caribe insular, el DEN-4 predominó en Santo Domingo y República Dominicana, mientras que el DEN-2 pareció ser el más frecuente en Haití, con una actividad baja del DEN-I en ambos países; ese mismo serotipo se aisló en dos portorriqueños, sin antecedentes de haber viajado fuera de Puerto Rico, yen tres pacientes residentes en islas de Santo Tomás, SI. Croix y SI. John (Islas Vírgenes, EUA). Los sero tipos DEN-I, 2 y 4 fueron confirmados virológicamente por el Laboratorio del CAREC en Trinidad, con transmisión viral esporádica en Jamaica, las Antillas francófonas y la Guayana Francesa. El Instituto Nacional de Higiene de Caracas, SALUD PUBLiCA DE MEXICO La epidemiología del dengue en América 1982·1984 quinta parte CUADRO III CASOS DE DENGUE Y SEROTIPOS CAUSALES REGlON DE LAS AMERICAS 1984 Ultimo mes de caso notificado País Aruba Barbados Belice Colombia El Salvador E.U.A. Continental" E.U.A. Islas Vírgenes Guayana Granada Guadalupe Haití Honduras Jamaica Martinica México Puerto Rico República Dominicana So. Cristóbal Nevis Trinidad y T obago Venezuela TOTAL • Casos importados Fuente: Den. Surv. Summary, Agosto, Diciembre Diciembre Diciembre Diciembre Septiembre Diciembre Diciembre Diciembre Diciembre Diciembre Septiembre Diciembre Diciembre Diciembre Diciembre Diciembre Junio Diciembre Diciembre Diciembre Total acumulado Serotipos DEN-I ? 137 ? DEN-I DEN-I,4 462 67 72 Esporádico 3 339 328 378 12 Esporádico 27,312 1,872 260 I 31 ? 31,274 DEN-I,3 DEN-I DEN-I,2 DEN-I,2 DEN-I,2,4 DEN-I,2 DEN-I,4 DEN-I,2,4 DEN-I,2 DEN-I,2,3,4 1985, CID, San Juan Lab., Dengue Branch. Puerto Rico. Venezuela, reportó el aislamiento de los serotipos 1, 2 Y el Instituto Nacional de Salud de Bogotá, Colombia, informó haber aislado los DEN-I y 4, sin especificarse el número de casos, ni las localidades afectadas. En noviembre de 1984, en Aruba, Antillas Holandesas, hubo una gran epidemia causada por el serotipo 1, que no fue reconocida como tal, sino hasta enero de 1985, con dos casos mortales de fiebre hemorrágica, uno de los cuales se confirmó por aislamiento del virus 1 (Den. Surv. Summary, No. 25, agosto, 1985) (figura 6). secuencia de la urbanización rápida, las guerras, la sobrepoblación y los movimientos migratorios hu- FIGURA 6 DISTRIBUCION GEOGRAFICA DE LOS DENGUEVIRUS EN 1984. EN MEXICO PREDOMINO EL SEROTIPO I (NOROESTE), EL SEROTlPO 4 EN YUCATAN, CON CASOS AISLADOS DEL SEROTIPO 2 EN JALISCO OENGUE IN THE AMERICAS 1984 DlSCUSION A partir de la segunda guerra mundial, se observó que los denguevjrus amplia ron su distribución geográfica, habiéndose incrementado su potencialidad de causar enfermedad, con ausentismo laboral, escolar y defunciones. Este grupo de f1avivirus tienen antígenos "cruzados" comunes y son transmitidos a través de la picadura del mosquito Aedes aegypti. cuyos criaderos se han múltiplicado a conENERO-FEBRERO 1987 23 Carrada manos, crecientes en todas las regiones tropicales del planeta' Las campañas de erradicación antiaédica llevadas a cabo en América durante la primera mitad del siglo XX fueron exitosas, aunque en la década pasada, en varios países de la región, hubo un deterioro o 'abandono de la lucha antivectorial; ello a pesar de que en Cuba, México y otros países se registraron brotes mortíferos de dengue hemorrágico o síndrome de choque." 8. JO. L6 El desarrollo de una vacuna contra el dengue se ha visto limitada, por la dificultad de obtener cepas atenuadas e inmunogénicas contra los cuatro serotipos, y la cautela necesaria Carrada Bravo T: Epidemiology oldengueleverinAmerica Summary: The increase in epidemic dengue fever recorded in tropical America during the past decade has been aided by increased frequeney of air travel, which provides an ideal mechanism for denguevirus movements between world population eenters, and by lack of control of the mosquito Aedes aegypti. In 1984, a total of 31,337 cases were reported in the American region, at least three serotypes, DEN-I, DEN-2 and DEN-4, had a widespread distribution. Mexieo reported 27,312 cases from 23 states. Majar epidemics occurred in the western costal states of Colima, Jalisco, Nayarit, Sinaloa and Sonora; DEN-I was the predominant Bravo Teodoro para evitar una respuesta inmunopatológica postvacunal indeseable. Por ello, es conveniente replantear un programa de erradicación eficiente como el llevado a cabo en Cuba, con éxito notable, 10 basado en los conocimientos disponibles sobre la biología del vector; la planeaeión realista y disciplinada; la supervisión y evaluación continua de los resultados, y la capacitación del personal de campo quien deberá recibir cuando menos un salario atractivo, aunque, como ha señalado el profesor S. Halstead, el factor más importante en la lucha antiaédica continúa siendo la motivación personal y la voluntad política de seguir adelante y de triunfar." 1982-1984. Fifth Parto SaludPúblicaMéx,1987;29: virus; DEN-2 was isolated in 4 cases in Puerto Vallarta, Jalisco. In Merida, Yucatan, there were 5,390 cases of dengue fever and 6 eonfirmed cases of dengue haemorrhagic fever, 3 with a fatal outcome. DEN-4 was isolated from three of the cases with haemorrhagie disease, one of whieh had a fatal outcome. The increase in the circulating serotypes and the occurrence ofhaemorrhagic dengue in several countries, suggest the need to improve surveillanee ofthis disease. For this purpose, outbreaks of febrile illness should be investigated and blood samples submitted to the regional publie health laboratory. REFERENCIAS 1. Carrada Bravo T. Vázquez VL. López GI: Ecología del dengue y el Aedes aegypti. tnvestígacton preliminar. Salud Publica Méx. 1984; 26: 63-73.170-189.297-311 y 505-615. 2. Carrada Bravo T.: El dengue como problema de salud pública. Avances y perspectivas. Bol Med Hosp Infant Méx 1984: 41: 301-306. 3. Kouri G, Mas P. Guzmán MG y ccls: Dengue hemorrágico en Cuba, 1981. Diagnóstico rápido del agente etiológico. Bol Of Sanit Panam, 1982; 93: 414-420. 4. Organización Panamericana de la Salud: Oengue in the Caríbbean. 1977. Washington. O.C., 1979, pub. Científica 375. 198. 5. Uribe LJ: El problema 24 del control del Aedes en América. Bol Of Sanit Panam. 1983; 94: 473-481. 6. Halstead SB: Setective Primar}' Health Care: Strategies for control of disease in the devetoping worid XI Dengue. Rev Infec Ois, 1984: 6: 251-264. 7. Correa López RH, Cline BL. Ramírez RC y cols.: Dengue fever with ñaemorrhagic manifestations. A repart of three cases from Puerto Rico. Am J Trop Med Hyg, 1978: 27: 1216-1224. 8. Fraser HS, Wilson W A. Rose E. y cols.: Dengue fever ín Jamaica with shock and hyoocomptementaemta. haemorrhagíc. visceral and neurotogtcat complicartons. -West "Indian Med J. 1978: 27: 106-116. 9. Pittaluga G.: Sobre un brote de dengue en lo Habana. Rev SALUD PUBLICA DE MEXICO La epidemiología del dengue en América 1982·1984 quinta parte Med Trop Parasitol Clin Lab .• 1945; JJ: 1-3. 10. Organización Panamericana de la Salud: Programa de eliminación del dengue y erradicación del Aedes aegypti en Cuba. Bol Epidemiol. 1982; 3: 7-10. 11. Organización Panamericana de la Salud. La Campaña cubana contra Aedes aegypti al cabo de un año. Bol Epidemiol. 1983; 4, 8-10. . 12. Organización Mundial de la Salud: Guide for díagnosís treatment and con/rol of dengue haemorrhagic fever. Doc. del Tech. Advisory Commitee on dengue haemorragíc fever for the South East Asian and Western Pacific Regions. Ginebra. ENERO-FEBRERO 1987. Suiza. 1980. 13. Center for Infecrions Diseases. San Juan Laboratories: Dengue Surveillance Summary 1982-1985. San Juan, Puerto Ri- co. 14. vezza CA. Rosen L. Repik P y cols.: Characterization of tne viral RNA species of prototype dengue virus. Amer 1 Trap Med Hyg, 1980; 19, 643-652. 15. Trent DW. Grant lA, Rosen L y cols: Genetic variations among Dengue 2 Viruses of di.fferent geographic origino Virology 1983: 11& 271-284. 25