guia para la vigilancia por laboratorio de leptospira

GUIA PARA LA VIGILANCIA POR LABORATORIO DE LEPTOSPIRA
DIRECCION DE REDES EN SALUD PÚBLICA
GRUPO DE MICROBIOLOGIA
19 DE DICIEMBRE DE 2014
Dirección
Fernando Pio de la Hoz
Director General Instituto Nacional de Salud
Coordinación
Mauricio Beltrán Durán
Director Técnico Redes en Salud Pública
Cesar Augusto Ramirez Segura
Subdirector Laboratorio Nacional de Referencia
Dirección de Redes en Salud Pública
Carolina Duarte Valderrama
Coordinadora Grupo de Microbiología
Laboratorio Nacional de Referencia
Dirección de Redes en Salud Pública
Esther Cristina Barros- Marysol Gonzalez Hormiga
Equipo Técnico Subdirección Laboratorio Nacional de Referencia
Dirección de Redes en Salud Pública
Elaborado por
Solmara Bello
Grupo de Microbiología
Subdirección Laboratorio Nacional de Referencia (SLNR)
Dirección Redes en Salud Pública
OBJETIVOS DE LA GUÍA
Describir los lineamientos y el proceso de vigilancia por laboratorio para el evento
Leptospira
Precisar cómo se articula la red nacional de laboratorios para la vigilancia de leptospirosis
por laboratorio, así como describir las funciones en cada uno de los niveles.
Describir los procesos de obtención, transporte y conservación de las muestras para la
vigilancia del evento.
Detallar los fundamentos técnico-científicos de los ensayos de laboratorio útiles en la
vigilancia de la Leptospirosis.
DEFINICIONES Y ABREVIATURAS
Zoonosis: Es una enfermedad que puede transmitirse de animales vertebrados a
humanos.
ELISA: Es una prueba cualitativa para determinar presencia de anticuerpos contra
leptospira, para definir caso probable.
Microaglutinación: Es la prueba de referencia internacional cuantitativa para la titulación
de anticuerpos séricos contra los diferentes serovares de Leptospira, en la que se utilizan
microorganismos vivos como antígeno, haciendo diluciones de suero problema, tomando
como positiva la dilución más alta en la que el suero aglutina.
Serovar o serotipo: Grupo de microorganismos clasificados juntos sobre la base de su
estructura antigénica, en el caso de la Leptospira los lipopolisacaridos (LSP), son los
principales antígenos utilizados para su clasificación.
Abreviaturas, acrónimos y siglas
MAT: Microaglutinación
ELISA: Enzime Linked Inmunosorbent Assay.
GENERALIDADES
Agente infeccioso
La leptospirosis es una enfermedad zoonótica producida por las leptospiras que son
bacterias pertenecientes al orden Spirochaetales y a la familia Leptospiraceae, mediante
técnicas de hibridación del ADN se ha podido establecer la caracterización de diferentes
especies de leptospiras. Las leptospiras consideradas como saprófitas pertenecen a las
especies L. biflexa, L. meyeri y L. Wolbachii. Las L. interrogans consideradas como las
patógenas se encuentran divididas en siete especies L. borgpetersenii, L. inidai, L.
interrogans, L. kirschneri, L. noguchii, L. santarosai y L. weilii. De acuerdo con la
estructura antigénica las leptospiras se clasifican en serovares (serotipos), de los cuales
se reconocen más de 260 en el mundo.1
La leptospirosis es una enfermedad de gran incidencia en regiones tropicales, debido a
factores ambientales, climáticos y sociales que favorecen la transmisión. En algunas
zonas templadas y tropicales es considerada una enfermedad re-emergente.2
Reservorios
Los reservorios más comunes son las ratas, perros, bovinos, porcinos, equinos, zorrillos,
cabras, conejos y murciélagos. Las ratas y los bovinos se han considerado como los
reservorios más importantes, hecho que se explica porque el pH alcalino de la orina en
estos animales favorece la supervivencia de Leptospira; como el hombre tiene una orina
relativamente ácida para el germen, es considerado un mal reservorio, pero sí es un
huésped susceptible a todas las serovariedades patógenas de Leptospira.2,3,4
Transmisión
La causa más frecuente de contagio para el hombre es el contacto indirecto con animales
infectados, a través de aguas, suelos húmedos, vegetación o alimentos contaminados
con la orina; otros animales pueden infectarse directamente con material post-aborto,
placentas infectadas o por contacto sexual. La infección con la serovariedad
Icterohaemorragiae es la más común en el hombre y se asocia con la exposición a perros
infectados, aunque también es de alta prevalencia en los roedores.2,5
Epidemiologia
La mayoría de los casos se presentan en adultos jóvenes entre los 20 y 40 años, siendo
más afectados los hombres que las mujeres, pero en las regiones donde hombres y
mujeres trabajan en idénticas condiciones, la tendencia de la enfermedad es a igualarse
en los dos sexos, hecho que comprueba la existencia de un factor ocupacional para la
enfermedad.2,6
Generalmente, se reconocen tres tipos de exposición para el hombre: una ocupacional,
que afecta a trabajadores que están expuestos directamente al animal infectado o a sus
residuos, siendo Hardjo (asociado a bovinos), y Pomona (asociado a porcinos), los
serovares con los que más frecuentemente se está en contacto en esta categoría de
riesgo. Otra es la exposición recreativa, que se presenta en personas que acampan,
bañistas, excursionistas o exploradores y deportistas, así como la exposición causada por
inundaciones y desastres naturales.2,5,7
En Colombia existen pocos datos sobre prevalencia de la leptospirosis humana en
población general, lo mismo que sobre factores de riesgo asociados con la enfermedad y
formas de exposición. El primer registro de la enfermedad en Colombia es de finales de la
década de los 60, donde se registra la enfermedad humana causada por el serovar
Icterohaemorragiae con 4,28% de humanos positivos. El único brote epidémico
documentado en el país se inicia en agosto de 1995, en el departamento de Atlántico,
con un total de 47 casos confirmados y 284 casos sospechosos, con una letalidad del
17% entre los casos confirmados. Se aisló Leptospira de las serovariedades
Icterohaemorragiae, Pomona y Canicola (Datos del Departamento Administrativo de
Salud de Barranquilla, 1996).2,8
De acuerdo con la información del Sistema Nacional de Vigilancia en salud Pública, hasta
la semana epidemiológica 52 de 2013, se han notificado al Sivigila 2263 casos totales de
leptospirosis en Colombia y en comparación con el mismo periodo del año anterior, se
observa un aumento del 13,94% de la notificación para el 2013.9
Las cinco entidades territoriales por procedencia con mayor proporción de casos
confirmados hasta la semana 52 son Antioquia (33,04%), Valle del Cauca (19,07%),
Cartagena y Atlántico (4,61% cada una) y Barranquilla (3,86%) acumulando el 65,21% de
la notificación del país.9
Los serovares más frecuentes reportados en nuestro país son Australis Autumnalis e
Icterohaemorrhagiae, los cuales se asocian principalmente a los porcinos y ratas. 10
Aspectos clínicos
Los síntomas iníciales característicos además de fiebre de tres a diez o más días de
presentación, incluyen cefalea, escalofríos, vómito, mialgias generalizadas, inyección
conjuntival, malestar y a veces postración. La primera fase se denomina bacteremia, ya
que la leptospira se distribuye por todo el organismo y se puede encontrar en sangre. La
segunda fase, es la inmune, en la cual se pueden detectar anticuerpos en suero, la
bacteria ya no se encuentra en sangre y se inicia la eliminación de esta por orina. 11, 12
Diagnóstico diferencial
Dengue, fiebre Q, malaria, tuberculosis pulmonar, hepatitis vírica, meningitis bacteriana,
influenza, brucelosis, ehrlichiosis, sepsis, fiebre amarilla, además de las infecciones
simultáneas que pueden ocurrir entre dengue y leptospirosis.
DIAGNÓSTICO POR LABORATORIO
Tipos de muestras, recolección y transporte
La muestra indicada para el diagnóstico de ELISA IgM y MAT, es el suero pareado
(obtención de la primera muestra al inicio de síntomas y la segunda de 10 a 15 días
obtenida la primera). La muestra de suero es obtenida a partir de sangre total recolectada
en tubo seco, generalmente por venopuncion. La sangre total debe separase
(centrifugarse) una vez esté coagulada, proceso que se produce de 20 a 30 minutos
después de su obtención.
Tiempo de recolección: la primera muestra debe recolectarse cuando el paciente se
encuentra en su fase aguda, y la segunda muestra de 10 a 15 días después obtenida la
primera muestra.
Las muestras de suero debe conservarse a temperatura de refrigeración de 2°C a 8°C, a
esta temperatura no se deben conservar por más de 7 días, para tiempos de
conservación mayores conservar -20°C. Evitar congelación y descongelación repetida
de las muestras.
Volumen de la muestra
Se debe enviar mínimo 1ml de suero.
Aptitud de la muestra
Las causas de rechazo de la muestras son la No identificación adecuada de la muestra,
cantidad escasa, lipemia o hemolizada.
Envase de la muestra
El envase adecuado para el transporte y conservación de las muestras es criovial tapa
rosca, para evitar derrame de la muestra.
Identificación de la muestra
Debe existir una identificación inequívoca de la muestra, escrita en forma clara, en tinta
indeleble, con datos mínimos básicos, que deben ser establecidos por el laboratorio, de
acuerdo al tipo de muestra.
Rotulada así: Nombre del paciente o código de la
muestra, tipo de análisis, sexo del paciente, edad, fecha de la toma de la muestra
y marcar primera y segunda muestras respectivamente
Bioseguridad y Elementos de protección personal
Manejo de medidas básicas de bioseguridad como el uso de batas, guantes, tapabocas y
gafas.
Personal que recolecta la muestra: personal de salud como los profesionales de
enfermería, medicina, bacteriología y personal auxiliar.
Recomendaciones sobre ingesta de alimentos (ayuno) o medicamentos, Se
recomienda que la muestra se obtenga cuando el paciente se encuentre en ayuno, para
evitar interferentes.
Documentos para el envío de muestras
La muestra para la confirmación de Leptospira debe remitirse con la ficha epidemiológica
(Ficha de datos básicos del Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública del INS y la
ficha de Leptospirosis código INS: 445) y el formato de solicitud del análisis FORR01.5030-032.
Ensayos de Laboratorio asociados a la vigilancia del evento
Los ensayos de laboratorios para el diagnóstico del evento son:
ELISA IgM
Esta técnica es un ELISA indirecta, las microtiras reactivas están recubiertas con el
antígeno (fase solida). Los anticuerpos específicos presentes en la muestra del paciente
se ligan a estos antígenos de la fase sólida.
Este test es cualitativo para la detección de anticuerpos humanos de género específico
contra las leptospiras en suero, y su utilidad está dada en los pacientes con fase aguda de
la enfermedad.
Resultados de laboratorio: un resultado positivo indica presencia de anticuerpos IgM, un
resultado negativo indica ausencia de anticuerpos IgM.
Microaglutinación (MAT)
Es una prueba serológica de referencia para la detección de anticuerpos aglutinantes
contra antígenos vivos de Leptospira con el fin de determinar el serovar causante de la
infección.
Resultados de laboratorio: existe infección en curso cuando se da el proceso de
seroconversión o aumento en cuatro veces el titulo, para monosuero se considera títulos
≥1:400, aunque esto puede variar si se trata de una población endémica.
El flujograma diagnóstico y las responsabilidades por niveles se describen en la figura 1.
Flujo de información toda muestra captada en el sistema de vigilancia por laboratorio debe
ser remitida al LSPD, y este a su vez debe de remitir toda muestra positiva por la técnica
de ELISA al INS para ser procesada para la confirmación del caso por la técnica de MAT.
Figura 1. Flujograma diagnóstico Leptospira
•
•
•
Toma de muestras pareadas
Procesamiento y reporte del ELISA IgM.
Envío de muestras pareadas con resultado positivo
por ELISA a LDSP.
Realizar proceso de control de calidad a través del
LSPD.
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Seguimiento a la notificación.
Apoyo a las entidades territoriales en la
implementación de medidas de prevención y
control.
Asesoría y asistencia técnica.
Envío de muestras pareadas al INS
Realizar el proceso de control de calidad a través
del LDSP
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•
•
•
•
•
Seguimiento a la notificación.
Apoyo a las entidades territoriales en la
implementación de medidas de prevención y
control.
Asesoría y asistencia técnica.
Procesamiento y reporte de microaglutinación
(MAT) y procesos de patología
Laboratorio de la
IPS
Dirección
departamental de
salud y LSPD
Instituto Nacional
de Salud
CONTROL DE CALIDAD
Para el evento de Leptospira se realizar el Programa de Evaluación Externa del
Desempeño Indirecto (PEEDI9 Se debe remitir al Grupo de Microbiología del INS, 3 – 10
muestras positivas y 3 – 10 muestras negativas mensualmente. Con el formato (FORR01.5030-143) diligenciado completamente, con el fin de realizar la supervisión.
ESTRUCTURA Y FUNCIONES DE LA RNL PARA EL EVENTO DE LEPTOSPIROSIS
Funciones del laboratorio nacional de referencia (LNR)
Dentro de las funciones enmarcadas en la vigilancia por laboratorio del evento se
encuentran:
 Realizar la confirmación por la técnica de MAT, los casos sospechosos con resultados
positivos en los ensayos de Elisa IgM. El LNR sólo procesará muestras pareadas con
una diferencia mínima de 10-15 días entre la toma de la primera y la segunda muestra,
teniendo en cuenta que las muestras deben ser enviadas en adecuadas condiciones al
laboratorio adjuntando la ficha de notificación completamente diligenciada y el formato
de envío de muestras de suero para el diagnóstico de síndrome febril.
 El laboratorio de Microbiología realizará el control de calidad indirecto a los
Laboratorios Departamentales de Salud Pública para la prueba de ELISA IgM. Cabe
resaltar que la subdirección de laboratorio nacional de referencia no procesará ninguna
muestra con técnica de ELISA para diagnóstico individual de caso, ya que esta
responsabilidad recae directamente sobre el laboratorio clínico de la IPS que atiende el
caso.
 El laboratorio de patología, recibirá las muestras de tejidos para el procesamiento y
enviará oportunamente los resultados a las entidades territoriales
Otras funciones:
 Hacer seguimiento y retroalimentación del cumplimiento de los lineamientos nacionales
para leptospirosis por parte de las entidades territoriales.
 Fortalecer la Red nacional de diagnóstico de leptospirosis.
Funciones del Laboratorio de Salud Pública (LSP)
 Recibir y remitir al laboratorio del Grupo de Microbiología del Instituto Nacional de
Salud las muestras de suero pareadas de los casos sospechosos de leptospirosis
que presenten un resultado positivo de anticuerpos IgM por técnica de ELISA para
realizar la prueba de oro, microaglutinación (MAT). Dichas muestras deben ser
enviadas de forma obligatoria con la ficha única de notificación obligatoria de
leptospirosis ya que ninguna muestra será procesada en el laboratorio nacional si
no son derivadas del proceso de vigilancia rutinaria del evento y con el formato de
envío de muestras de suero para el diagnóstico de síndrome febril.
 Realizar el control de calidad pertinente a los laboratorios de diagnóstico en su
jurisdicción y realizar un informe de retroalimentación con los resultados a los
laboratorios evaluados.
 Participar en el programa de control de calidad que realiza el grupo de
microbiología de la subdirección Red Nacional de laboratorio (RNL).
 Mantener una base de datos actualizada con las muestras recibidas por municipios
y los resultados luego del procesamiento de las mismas, manteniendo la estructura
de las variables relacionadas con el diagnóstico establecidas en el sistema
nacional de vigilancia de leptospirosis (ficha única de notificación).
 Retroalimentar los resultados de los casos a las IPS, direcciones locales y
departamentales de salud para realizar las acciones necesarias con el paciente y
ajustar los casos en el sistema de vigilancia.
Funciones de los laboratorios públicos y privados o referente para el evento en
el nivel municipal y/o local según corresponda
 El laboratorio clínico debe obtener la muestra e informarle al paciente que debe
obtenerse segunda muestra de 10 a 15 días recolectada la primera, solicitar al
médico o enfermera la ficha de notificación la cual debe estar diligenciada en su
totalidad con letra clara y legible y procesar las muestras de suero para detección
de anticuerpos IgM mediante la pruebas tamiz ELISA IgM (incluida en el POS) e
informar el resultado al médico tratante y al área de vigilancia epidemiológica de la
institución o del nivel local, según corresponda. Además estas muestras deben ser
remitidas al Laboratorio Departamental de Salud Pública (LDSP) para el proceso
de control de calidad. En caso de que el paciente no acuda a la toma de la
segunda muestra el laboratorio debe dar conocimiento de la situación al grupo de
epidemiología de la institución para hacer seguimiento y captación del caso para
garantizar la recolección de la segunda muestra.
 Realizar las pruebas diagnósticas necesarias para la confirmación del caso
teniendo en cuenta los diagnósticos compatibles para leptospirosis de acuerdo al
cuadro clínico y antecedentes del paciente (dengue, influenza, malaria, fiebre
amarilla, rickettsiosis, hepatitis, entre otras), y según el nivel de complejidad de la
institución.
 En caso de fallecimiento de un paciente con impresión diagnóstica de
leptospirosis, se debe realizar autopsia clínica según lo establecido en el Decreto
786 de 1990, con el fin de enviar muestras de tejidos (riñón, hígado, pulmón y
cerebro) al laboratorio departamental de salud pública. Además es necesario
realizar un comité de vigilancia epidemiológica para identificar los determinantes y
factores asociados a este caso de mortalidad y enviar el informe a la secretaria
local o municipal de salud. Estos casos deberán ser notificados de forma inmediata
al área de epidemiología.
 De ser necesario, pueden solicitar apoyo técnico para el análisis de los casos a las
autoridades locales, departamentales o nacionales. prestando toda la colaboración
y poniendo a disposición la información necesaria.
 Capacitar y actualizar permanentemente a los profesionales de la salud en el
diagnóstico, tratamiento, seguimiento y vigilancia de la leptospirosis en su área de
influencia. El flujograma de las muestras a través de la red de laboratorios se
observa en la figura 2
Figura 2. Flujograma de las muestras a través de la red de laboratorios:
IPS
Obtención
de
primera muestra
y comunicarle al
paciente la fecha
para obtención
de
segunda
muestra.
Realizar
ELISA IgM
para
Leptospira
Informar al
médico,
al paciente y
a epidemiología en
caso de ser
positiva
Enviar la muestra
pareada o monosuero
para fallecidos
al laboratorio de salud
pública (LSP)
Registrar las
muestras
Confirmarlo por
ELISA IgM
Informar a
epidemiología
LSP
Informar a
epidemiología
SIVILAB y programas
Confirmar por la
técnica MAT
Ingresarlo en la
vigilancia por
laboratorio
I
N
S
Enviarlo al INS con la
documentación solicitada
Registrarlo
Informar a los
LSP los
resultados
Entregarlo en el
laboratorio de
Microbiología
Registrar la muestra
en la central de
muestras del INS
Analizar los datos anualmente
y publicarlos en boletines y
revistas médicas
INS
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (InDRE)
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