actualidades en el análisis de orina

ACTUALIDADESENELANÁLISISDEORINA
Título original: Actualidades en el análisis de orina
Autores: Joaquín Cano Medina. T.S.S. de Laboratorio de Diagnóstico Clínico
Regina Baño Mata. T.S.S. de Laboratorio de Diagnóstico Clínico.
Catalina Heredia Castillo. T.S.S. de Laboratorio de Diagnóstico Clínico.
Juan Manuel Fuentes Aguilera. T.S.S. de Laboratorio de Diagnóstico Clínico
Mª Belén Ruiz Gómez, T.S.S. de Laboratorio de Diagnóstico Clínico
Mª José Sánchez Pino. T.S.S. de Laboratorio de Diagnóstico Clínico
Edita e imprime: FESITESS ANDALUCÍA
C/ Armengual de la Mota 37
Oficina 1
29007 Málaga
Teléfono/fax 952 61 54 61
www.fesitessandalucía.es
ISBN: 978-84-694-4214-2
Diseño y maquetación: Alfonso Cid Illescas
Edición Octubre 2011
INDICE
UNIDADDIDÁCTICAI
PRESENTACIÓNYMETODOLOGÍADELCURSO
1.1SistemadeCursosaDistancia
1.2Orientacionesparaelestudio
1.3EstructuradelCurso
UNIDADDIDÁCTICAII
RECOGIDA,TRANSPORTEYCONSERVACIÓNDELASMUESTRAS
2.1Introducción
2.2Tiposdeespecímenesdeorina
2.3Instruyendoalpaciente
2.4Recogidadelespécimen
2.5Recogidadeespecímenesdeorinadelactantesyniñospequeños
2.6Contenedoresderecogida
2.7Transporteyalmacenamientodeespecímenes
2.8Aceptabilidaddelosespecímenesygarantíadelacalidad
2.9Recogidayconservacióndeespecímenesdeorinade24horas
2.10Resumendelosconservantesparalasorinasde24horas
UNIDADDIDÁCTICAIII
ANÁLISISMACROSCÓPICO/FÍSICODELAORINA
3.1Identificacióndelespécimen
3.2Aceptabilidaddelespécimen
3.3Color,claridadyolor
3.4Densidad
3.5Garantíadelacalidad
UNIDADDIDÁCTICAIV
ANÁLISISQUÍMICODELAORINA
5 7 8 10 13 15 15 16 16 18 19 20 21 22 22 25 27 27 27 27 29 4.1Especímenesrecomendados
4.2Examenquímico
31 33 33 UNIDADDIDÁCTICAV
PROTEINURIA
39 5.1Introducción
5.2Causasdeproteinuria
5.3Evaluacióndelaproteinuria
5.4Microalbuminuria
5.5Clasificacióndeproteinuria
5.6Evaluacióndelcocientealbúmina‐creatininayproteína‐creatininaenorina.
Valordelatirareactivaenladeterminacióndeproteinuriayalbuminuria
UNIDADDIDÁCTICAVI
OTROSPARÁMETROSBIOQUÍMICOSYSUSALTERACIONESENLAORINA
6.1Otrosparámetrosbioquímicosysusalteracionesenorina
41 42 43 44 44 48 53 55 UNIDADDIDÁCTICAVII
USODELASTIRASREACTIVAS
7.3Pruebasdeconfirmación
63 65 65 68 UNIDADDIDÁCTICAVIII
EXAMENMICROSCÓPICODELAORINA
69 7.1Usodelastirasreactivas
7.2Aplicacióndela<<QuímicaSeca>>alanálisisdeorina
8.1Introduccción
71 8.2Requerimientosdelespécimen
71 8.3Tiposdeexámenesmicroscópicos
71 8.4Examenmicroscópico
72 8.5Elementosformesdelsedimentourinario
75 8.6Perspectivasactualesdelsedimentourinario
82 8.7Garantíadelacalidaddelexamenmicroscópico
93 UNIDADDIDÁCTICAIX
LAINFECCIÓNURINARIA
95 9.1Diagnósticomicrobiológico
97 9.2Datosinformativosallaboratorio
101 9.3Examendelsedimentourinario
101 9.4Cultivoeidentificacióndemicroorganismos
102 9.5Pruebasdesensibilidad(Antibiograma)
105 9.6Métodosrápidosdedeteccióndelabacteriuria
107 9.7Localizacióndelainfecciónurinaria
112 9.8Caracterizacióndelascepaspielonefritógenas
118 9.9Situacionesclínicas
119 UNIDADDIDÁCTICAX
MÉTODOSDECRIBADO
10.7Perfilesanalíticosparacribadodeorinas
133 135 136 137 138 141 143 143 UNIDADDIDÁCTICAXI
ANÁLISISDEORINAAUTOMATIZADO
147 10.1Introducción
10.2Laproteinuriaenelcribado
10.3Lahematuriaenelcribado
10.4Laleucocituriaenelcribado
10.5Nitritosybacteriuria
10.6Otrosparámetrosdelatirareactiva
11.1Introducción
149 11.2Analizadoresautomáticosdesedimento
149 11.3Garantíadelacalidad
150 UNIDADDIDÁCTICAXII
CALCULOSURINARIOS
153 12.1Etiopatogenia
155 12.2Diagnósticoetiológico.Evaluación
155 12.3Litiasiscálcica
160 CUESTIONARIO
163 Cuestionario
165 UNIDADDIDÁCTICAI
PRESENTACIÓNYMETODOLOGÍADELCURSO
ActualidadesenelAnálisisUrinario
Presentación,normasyprocedimientosdetrabajo.
Introducción
Antes de comenzar el Curso, es interesante conocer su estructura y el método que
se ha de seguir. Este es el sentido de la presente introducción.
Presentación
1. Sistema de Cursos a Distancia
En este apartado aprenderá una serie de aspectos generales sobre las técnicas de
formación que se van a seguir para el estudio.
2. Orientaciones para el estudio.
Si usted no conoce la técnica empleada en los Cursos a Distancia, le
recomendamos que lea atentamente los epígrafes siguientes, los cuales le ayudarán a
realizar el Curso en las mejores condiciones. En caso contrario, sólo tiene que seguir los
pasos que se indican en el siguiente índice:
Se dan una serie de recomendaciones generales para el estudio y las fases del
proceso de aprendizaje propuesto por el equipo docente.
3. Estructura del Curso
Mostramos cómo es el Curso, las Unidades Temáticas de las que se compone, el
sistema de evaluación y cómo enfrentarse al tipo test.
1.1SistemadeCursosaDistancia
1.1.1RégimendeEnseñanza
La metodología de Enseñanza a Distancia, por su estructura y concepción, ofrece
un ámbito de aprendizaje donde pueden acceder, de forma flexible en cuanto a ritmo
individual de dedicación, estudio y aprendizaje, a los conocimientos que profesional y
personalmente le interesen. Tiene la ventaja de estar diseñada para adaptarse a las
disponibilidades de tiempo y/o situación geográfica de cada alumno. Además, es
participativa y centrada en el desarrollo individual y orientado a la solución de problemas
clínicos.
La Formación a Distancia facilita el acceso a la enseñanza a todos los Técnicos
Especialistas/Superiores Sanitarios.
1.1.2CaracterísticasdelCursoydelalumnadoalquevadirigido
Todo Curso que pretenda ser eficaz, efectivo y eficiente en alcanzar sus objetivos,
debe adaptarse a los conocimientos previos de las personas que lo estudiarán (lo que
saben y lo que aún no han aprendido). Por tanto, la dificultad de los temas presentados se
ajustará a sus intereses y capacidades.
Un buen Curso producirá resultados deficientes si lo estudian personas muy
diferentes de las inicialmente previstas.
Los Cursos se diseñan ajustándose a las características del alumno al que se dirige.
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TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico 1.1.3OrientacióndelosTutores
Para cada Curso habrá, al menos, un tutor al que los alumnos podrán dirigir todas
sus consultas y plantear las dificultades.
Las tutorías están pensadas partiendo de la base de que el aprendizaje que se
realiza en esta formación es totalmente individual y personalizado.
El tutor responderá en un plazo mínimo las dudas planteadas a través de correo
electrónico exclusivamente.
Diferenciamos para nuestros Cursos dos tipos de tutores:

Académicos. Serán aquellos que resuelvan las dudas del contenido del Curso,
planteamientos sobre cuestiones test y casos clínicos. El tutor resuelve las
dudas que se plantean por correo electrónico.

Orientadores y de apoyo metodológico. Su labor se centrará
fundamentalmente en cuestiones de carácter psicopedagógicas, ayudando al
alumno en horarios, métodos de trabajo o cuestiones más particulares que
puedan alterar el desarrollo normal del Curso. El tutor resuelve las dudas que
se plantean por correo electrónico.
1.2Orientacionesparaelestudio
Los resultados que un estudiante obtiene no están exclusivamente en función de
las aptitudes que posee y del interés que pone en práctica, sino también de las técnicas de
estudio que utiliza. Aunque resulta difícil establecer unas normas que sean aplicables de
forma general, es más conveniente que cada alumno se marque su propio método de
trabajo, les recomendamos las siguientes que pueden ser de mayor aprovechamiento.
Por tanto, aún dando por supuestas la vocación y preparación de los alumnos y
respetando su propia iniciativa y forma de plantear el estudio, parece conveniente
exponer algunos patrones con los que se podrá guiar más fácilmente el desarrollo
académico, aunque va a depender de la situación particular de cada alumno y de los
conocimientos de la materia del Curso:
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
Decidir una estrategia de trabajo, un calendario de estudio y mantenerlo con
regularidad. Es recomendable tener al menos dos sesiones de trabajo por
semana.

Elegir el horario más favorable para cada alumno. Una sesión debe durar
mínimo una hora y máximo tres. Menos de una hora es poco, debido al tiempo
que se necesita de preparación, mientras que más de tres horas, incluidos los
descansos, puede resultar demasiado y descendería el rendimiento.

Utilizar un sitio tranquilo a horas silenciosas, con iluminación adecuada, espacio
suficiente para extender apuntes, etc.

Estudiar con atención, sin distraerse. Nada de radio, televisión o música de
fondo. También es muy práctico subrayar los puntos más interesantes a modo
de resumen o esquema.
ActualidadesenelAnálisisUrinario
a) Fase receptiva.

Observar en primer lugar el esquema general del Curso.

Hacer una composición de lo que se cree más interesante o importante.

Leer atentamente todos los conceptos desarrollados. No pasar de uno a otro
sin haberlo entendido. Recordar que en los Cursos nunca se incluyen
cuestiones no útiles.

Anotar las palabras o párrafos considerados más relevantes empleando un
lápiz o rotulador transparente. No abusar de las anotaciones para que sean
claras y significativas.

Esquematizar en la medida de lo posible sin mirar el texto el contenido de la
Unidad.

Completar el esquema con el texto.

Estudiar ajustándose al horario, pero sin imbuirse prisas o impacientarse.
Deben aclararse las ideas y fijarse los conceptos.

Resumir los puntos considerados primordiales de cada tema.

Marcar los conceptos sobre los que se tengan dudas tras leerlos
detenidamente. No insistir de momento más sobre ellos.
b) Fase reflexiva.

Reflexionar sobre los conocimientos adquiridos y sobre las dudas que hayan
podido surgir, una vez finalizado el estudio del texto. Pensar que siempre se
puede acudir al tutor y a la bibliografía recomendada y la utilizada en la
elaboración del tema que puede ser de gran ayuda.

Seguir paso a paso el desarrollo de los temas.

Anotar los puntos que no se comprenden.

Repasar los conceptos contenidos en el texto según va siguiendo la solución de
los casos resueltos.
c) Fase creativa.
En esta fase se aplican los conocimientos adquiridos a la resolución de pruebas de
autoevaluación y a los casos concretos de su vivencia profesional.

Repasar despacio el enunciado y fijarse en lo que se pide antes de empezar a
solucionarla.

Consultar la exposición de conceptos del texto que hagan referencia a cada
cuestión de la prueba.

Solucionar la prueba de cada Unidad Temática utilizando el propio cuestionario
del manual.
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TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico 1.3EstructuradelCurso
1.3.1ContenidosdelCurso

Guía del alumno.

Temario del curso en PDF, con un cuestionario tipo test.

FORMULARIO, para devolver las respuestas al cuestionario.

ENCUESTA de satisfacción del Curso.
1.3.2LosCursos
Los cursos se presentan en un archivo PDF cuidadosamente diseñado en Unidades
Didácticas.
1.3.3LasUnidadesDidácticas
Son unidades básicas de estos Cursos a distancia. Contienen diferentes tipos de
material educativo distinto:

Texto propiamente dicho, dividido en temas.

Bibliografía utilizada y recomendada.

Cuestionario tipo test.
Los temas comienzan con un índice con las materias contenidas en ellos. Continúa
con el texto propiamente dicho, donde se desarrollan las cuestiones del programa. En la
redacción del mismo se evita todo aquello que no sea de utilidad práctica.
El apartado de preguntas test serán con los que se trabajen, y con los que
posteriormente se rellenará el FORMULARIO de respuestas a remitir. Los ejercicios de tipo
test se adjuntan al final del temario.
Cuando están presentes los ejercicios de autoevaluación, la realización de éstos
resulta muy útil para el alumno, ya que:

Tienen una función recapituladora, insistiendo en los conceptos y términos
básicos del tema.

Hacen participar al alumno de una manera más activa en el aprendizaje del
tema.

Sirven para que el alumno valore el estado de su aprendizaje, al comprobar
posteriormente el resultado de las respuestas.

Son garantía de que ha estudiado el tema, cuando el alumno los ha superado
positivamente. En caso contrario se recomienda que lo estudie de nuevo.
Dentro de las unidades hay distintos epígrafes, que son conjuntos homogéneos de
conceptos que guardan relación entre sí. El tamaño y número de epígrafes dependerá de
cada caso.
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ActualidadesenelAnálisisUrinario
1.3.4SistemadeEvaluación
Cada Curso contiene una serie de pruebas de evaluación a distancia que se
encuentran al final del temario. Deben ser realizadas por el alumno al finalizar el estudio
del Curso, y enviada al tutor de la asignatura, con un plazo máximo de entrega para que
pueda quedar incluido en la edición del Curso en la que se matriculó y siempre
disponiendo de 15 días adicionales para su envío. Los tutores la corregirán y devolverán al
alumno.
Si no se supera el cuestionario con un mínimo del 80% correcto, se tendrá la
posibilidad de recuperación.
La elaboración y posterior corrección de los test ha sido diseñada por el personal
docente seleccionado para el Curso con la intención de acercar el contenido de las
preguntas al temario asimilado.
Es IMPRESCINDIBLE haber rellenado el FORMULARIO y envío de las respuestas
para recibir el certificado o Diploma de aptitud del Curso.
1.3.5Fechas
El plazo de entrega de las evaluaciones será de un mes y medio a partir de la
recepción del material del curso, una vez pasado este plazo conllevará una serie de
gestiones administrativas que el alumno tendrá que abonar.
La entrega de los certificados del Curso estará en relación con la fecha de entrega
de las evaluaciones y NUNCA antes de la fecha de finalización del Curso.
1.3.6Aprendiendoaenfrentarseapreguntastipotest
La primera utilidad que se deriva de la resolución de preguntas tipo test es
aprender cómo enfrentarnos a las mismas y evitar esa sensación que algunos alumnos
tienen de “se me dan los exámenes tipo test”.
Cuando se trata de preguntas con respuesta tipo verdadero / falso, la resolución
de las mismas está más dirigida y el planteamiento es más específico.
Las preguntas tipo test con varias posibles respuestas hacen referencia a
conocimientos muy concretos y exigen un método de estudio diferente al que muchas
personas han empleado hasta ahora.
Básicamente todas las preguntas test tienen una característica común: exigen
identificar una opción que se diferencia de las otras por uno o más datos de los recogidos
en el enunciado. Las dos palabras en cursiva son expresión de dos hechos fundamentales
con respecto a las preguntas tipo test:

Como se trata de identificar algo que va a encontrar escrito, no va a ser
necesario memorizar conocimientos hasta el punto de reproducir con exactitud
lo que uno estudia. Por lo tanto, no debe agobiarse cuando no consiga
recordad de memoria una serie de datos que aprendió hace tiempo; seguro
que muchos de ellos los recordará al leerlos formando parte del enunciado o
las opciones de una pregunta de test.

El hecho de que haya que distinguir una opción de otras se traduce en muchas
ocasiones en que hay que estudiar diferencias o similitudes. Habitualmente se
les pide recordar un dato que se diferencia de otros por ser el más frecuente, el
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TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico más característico, etc. Por lo tanto, este tipo de datos o situaciones son los
que hay que estudiar.
Debe tenerse siempre en cuenta que las preguntas test hay que leerlas de forma
completa y fijándose en determinadas palabras que puedan resultar clave para la
resolución de la pregunta.
La utilidad de las preguntas test es varia:

Acostumbrarse a percibir errores de conceptos.

Adaptarse a los exámenes de selección de personal.
Ser capaces de aprender sobre la marcha nuevos conceptos que pueden ser
planteados en estas preguntas, conceptos que se retienen con facilidad.
1.3.7Envío
Una vez estudiado el material docente, se contestará la encuesta de satisfacción, la
cual nos ayudará para evaluar el Curso, corregir y mejorar posibles errores. Cuando haya
cumplimentado la evaluación, envíe las respuestas a la dirección indicada.
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UNIDADDIDÁCTICAII
RECOGIDA,TRANSPORTEY
CONSERVACIÓNDELASMUESTRAS
ActualidadesenelAnálisisUrinario
2.1Introducción
Se define el análisis de orina como el análisis de este fluido con procedimientos
realizados habitualmente de forma rápida, fiable, exacta, segura y de costo eficaz.
El término "análisis de orina" incluye parte o todo lo siguiente:
- Evaluación macroscópica (por ejemplo, color y claridad)
- Medidas físicas (por ejemplo, volumen y densidad)
- Pruebas químicas con tiras o tabletas reactivas
- Examen microscópico
Cada laboratorio debe determinar los procedimientos que va a utilizar y la
amplitud del examen. Estas determinaciones deben fundamentarse en una evaluación de
los estudios conocidos y publicados; el tipo de población de pacientes (por ejemplo, la
detección precoz de pacientes asintomáticos proporciona pocos resultados positivos,
mientras que los pacientes de nefrología hospitalizados tienen una mayor proporción); y
donde sea adecuado, la consulta con los médicos que envían los pacientes. La decisión de
realizar los exámenes microscópicos debe realizarla cada laboratorio de acuerdo con su
población de pacientes específica.
El análisis de orina se realiza con los siguientes fines:
- Para ayudar en el diagnóstico de una enfermedad
- Para cribar una población buscando enfermedades
congénitas o hereditarias (para el seguimiento de la salud)
asintomáticas,
- Para el control del progreso de una enfermedad
- Para el control de la eficacia o de las complicaciones de un tratamiento
Las pautas sobre los procedimientos para la recogida y transporte de especímenes
de orina al laboratorio clínico son importantes ya que las decisiones diagnósticas y
terapéuticas pueden basarse en los resultados del análisis de orina. Son significativas las
variables, como el método de recogida, el contenedor, el transporte y el almacenamiento,
ya que afectan los resultados del análisis.
2.2Tiposdeespecímenesdeorina
2.2.1Recogidaporelpaciente
Los tipos siguientes de especímenes de orina pueden ser recogidos por los
pacientes colaboradores tras informarles y sin supervisió n directa:
- Espécimen al azar
- Espécimen de primera hora de la mañana o de 8 horas
- Espécimen de un tiempo determinado, incluyendo 24 horas.
2.2.2Recogidasupervisada
La recogida de los tipos siguientes de especímenes pueden requerir la supervisión
por, o la participación de, personal adiestrado de la plantilla del laboratorio clínico:
- Espécimen de la mitad del chorro de "recogida limpia"
- Espécimen para cultivo microbiológico
15
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico 2.2.3Recogidaasistida
La recogida de los tipos siguientes de especímenes requiere la participación activa
de personal adiestrado:
- Especímenes de catéteres
- Especímenes de aspiraciones suprapúbicas
2.3Instruyendoalpaciente
2.3.1Descripcióndelespécimen
Los especímenes de orina, excepto los obtenidos por cateterización o aspiración
suprapúbica, los recoge el paciente de la micción y, en lo que sea posible, sin contaminar
por secreciones vaginales, esmegma, pelo púbico, polvos, aceites, lociones y otros
materiales extraños. No deben recuperarse especímenes de los pañales.
2.3.2Informaciónalpaciente
Muchos de los especímenes de orina puede recogerlos el paciente colaborador
tras una simple información por el personal del laboratorio clínico responsable del
procedimiento.
Deben realizarse los pasos siguientes:
1) Insistir en el lavado de las manos y la limpieza general cuando se informe a
los pacientes.
2) Proporcionar a los pacientes un contenedor para el espécimen etiquetado
adecuadamente y pedirle que compruebe su nombre en la etiqueta.
3) Proporcionar instrucciones orales y dar una hoja con instrucciones escritas
o una tarjeta con ilustraciones al paciente o colocarlas en el área de
recogida de orina para mayor información. Dar a los pacientes que no
hablen la lengua vernácula instrucciones en su lengua nativa.
4) Instruir a los pacientes para que aseguren la tapa del recipiente del espécimen para evitar que se vierta.
2.4Recogidadelespécimen
Las recogidas deben realizarse normalmente en un área apartada con el paciente
sentado o de pie.
2.4.1Espécimenalazar
El espécimen al azar puede recogerse a horas sin especificar. Pueden ser necesarias
varias horas de continencia urinaria antes de la recogida para obtener un espécimen adecuado para el análisis.
2.4.2Espécimendeprimerahoradelamañanaode8horas
El espécimen de primera hora de la mañana o de 8 horas se recoge normalmente
inmediatamente tras levantarse el paciente de dormir la noche. Se conoce también como
espécimen de toda la noche o espécimen de primera hora de la mañana. Pueden utilizarse
también otros períodos de 8 horas para acomodar a los que tienen insomnio, a los
16
ActualidadesenelAnálisisUrinario
trabajadores nocturnos y en determinadas situaciones pediátricas. Los especímenes para
comprobar la proteinuria ortostática se recogen tras estar tumbado durante 8 horas. Se
vacía la vejiga inmediatamente antes de tumbarse y se recoge el espécimen al levantarse
de forma que la orina recogida es la que se acumula mientras el paciente está en la
posición echada. Cualquier orina emitida durante la noche debe recogerse y acumularse
con el espécimen emitido a primera hora de la mañana.
2.4.3Espécimendeuntiempodeterminado
El espécimen de un tiempo determinado se recoge a una hora especificada en el
período de 24 horas (por ejemplo, a las 10 de la mañana o a la hora especificada con
relación a otra actividad, por ejemplo, 2 horas tras tomar una comida o inmediatamente
tras un masaje prostático).
2.4.4Espécimendeorinade24horas
Si es necesario medir la cantidad total de solutos excretados durante un período
de 24 horas, se requiere un espécimen de orina de estrictamente 24 horas ya que muchos
solutos muestran variaciones diurnas. Las concentraciones menores de catecolaminas, 17hidroxiesteroides, y electrolitos se producen a primera hora de la mañana, mientras que
las concentraciones mayores se producen al anochecer o poco después.
2.4.5Espécimende“recogidalimpia”
2.4.5.1Hombre
1) Antes de comenzar el procedimiento, el paciente se lavará sus manos con
jabón o una toallita.
2) Instruir al paciente sin circuncidar para que retire la piel de delante para
exponer el meato uretral.
3) Con una toallita estéril de lavado o el equivalente, limpiar el glande,
comenzando por la uretra y alejándose de ésta.
4) Hacer que el paciente comience a orinar, echar la primera porción en el orinal o
el aseo. Se recoge la porción media en el contenedor adecuado sin contaminar
el contenedor ("recogida limpia"). Se continúa la micción en el orinal o en el
aseo.
5) Proporcionar asistencia cuando el paciente no sea capaz de llevar a cabo el
procedimiento recomendado. Deben ponerse guantes.
2.4.5.2Mujer
1) Antes de comenzar el procedimiento, la paciente se lavará sus manos con
jabón o una toallita.
2) Instruir a la paciente para que se ponga en cuclillas sobre el orinal o el aseo.
3) Con una toallita estéril de lavado o el equivalente, limpiar el meato uretral y el
área que lo rodea.
4) Hacer que la paciente comience a orinar, echando la primera porción en el
orinal o en el aseo. Debe recogerse la porción media en el contenedor
adecuado sin contaminar el contenedor ("recogida limpia"). Se continúa la
micción en el orinal o en el aseo.
5) Proporcionar asistencia cuando la paciente no sea capaz de llevar a cabo el
procedimiento recomendado. Deben ponerse guantes.
17
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico 2.4.6Espécimendeuncatéter
El espécimen de un catéter es el que se recoge tras insertar un catéter en la vejiga
a través de la uretra. La orina puede recogerse como un espécimen único de la salida de la
línea de flujo.
2.4.7Espécimensuprapúbico
El espécimen suprapúbico es el que se recoge aspirando la orina de la vejiga
distendida a través de la pared abdominal.
2.4.8Cultivosmicrobiológicos
Cualquiera de los especímenes presentados puede utilizarse para el cultivo
microbiológico si se toman precauciones especiales.
2.5 Recogida de especímenes de orina de lactantes y niños
pequeños
Utilizar bolsas de recogida de especímenes de orina pediátricas y de recién nacidos
con adhesivos cutáneos hipoalérgicos para los niños que son demasiado pequeños para
recoger un espécimen de orina.
2.5.1Procedimientosparaunespécimenalazar
Para recoger especímenes al azar de niños, el personal clínico debe realizar lo
siguiente:
1) Separar las piernas del niño.
2) Asegurarse de que las áreas púbica y perineal están limpias, secas y no
contienen moco. No aplicar polvos, aceites o lociones a la piel.
3) Eliminar el papel protector, exponiendo el adhesivo de la piel hipoalérgico
unido a la bolsa.
4) Para las niñas, estirar el perineo para suprimir los pliegues cutáneos.
Presionar el adhesivo firmemente a la piel alrededor de la vagina.
Asegurarse de que se comienza en el puente de la piel, se separa el recto
de la vagina, y se va hacia adelante.
5) Para los niños, ajustar la bolsa sobre el pene y presionar las alas firmemente
sobre el perineo.
6) Asegurarse de que la cubierta completa del adhesivo está unida con
firmeza a la piel sin arrugas del adhesivo.
7) Revisar el contenedor periódicamente (por ejemplo, cada 15 minutos).
8) Recuperar el espécimen recogido del paciente y etiquetarlo.
9) Sin contaminarlo, verter o decantar el espécimen en una copa de recogida.
Etiquetar la copa y transportarla.
18
ActualidadesenelAnálisisUrinario
2.5.2 Procedimiento para la recogida de un espécimen para cultivo
microbiológico
Para recoger un espécimen para cultivo microbiológico de los niños, el personal
clínico debe realizar lo siguiente:
1) Antes de comenzar el procedimiento; el personal clínico debe lavar sus manos con jabón o toallitas.
2) Separar las piernas del niño.
3) Limpiar las áreas púbica y perineal con agua y jabón, y secarlas de forma
que estas áreas queden limpias, secas y sin restos de jabón. No aplicar
polvos, aceites, o lociones a la piel.
4) Eliminar el papel protector, dejando expuesto el adhesivo de la piel
hipoalérgico unido a la bolsa.
- Para las niñas, estirar el perineo para separar los pliegues cutáneos.
Presionar el adhesivo con firmeza a la piel alrededor de la vagina.
Asegurarse de que se comienza en el puente de la piel, se separa el
recto de la vagina, y se va hacia adelante.
- Para los niños, ajustar la bolsa sobre el pene y presionar las alas
firmemente sobre el perineo.
- Asegurarse de que la cubierta completa del adhesivo está unida con
firmeza a la piel sin arrugas del adhesivo.
5) Revisar el contenedor periódicamente (por ejemplo, cada 15 minutos).
6) Recuperar el espécimen recogido del paciente y etiquetarlo.
7) Sin contaminarlo, verter o decantar el espécimen en una copa de
recogida. Etiquetar la copa y transportarla.
2.6Contenedoresderecogida
2.6.1Composición
El contenedor de recogida primario y el contenedor de transporte, si lo hay, deben
estar limpios, ser irrompibles, estar exentos de partículas y preferiblemente estar
fabricados con un material desechable claro que sea inerte con relación a los
constituyentes urinarios. El contenedor y la tapadera no deben contener sustancias
interferentes, por ejemplo, detergentes. Algunos laboratorios prefieren utilizar
contenedores estériles para todas las recogidas de orina.
2.6.2Reutilización
No reutilizar los contenedores de los especímenes.
2.6.3Capacidad
El contenedor de recogida primario debe tener una capacidad de al menos 50 ml
con una abertura redonda de al menos 4,0 cm de diámetro. El contenedor debe tener una
base amplia para evitar salpicaduras accidentales. Para los especímenes recogidos de
niños pequeños se utilizan contenedores especiales menores.
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TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico 2.6.4Transporteyalmacenamiento
El contenedor utilizado durante el transporte debe tener un cierre de seguridad
para evitar el vertido del contenido durante el transporte. El cierre debe ponerse y quitarse
fácilmente. El laboratorio debe garantizar la integridad de la identificación y del estado del
espécimen desde el momento del envío para su análisis. Por ejemplo, si el espécimen
debe refrigerarse, el laboratorio debe garantizar que el refrigerador tiene un
mantenimiento adecuado y que los retrasos en la entrega del espécimen no
comprometen su integridad.
2.6.5Contenedorestéril
Ocasionalmente, se envían especímenes de orina para estudios microbiológicos y
análisis de orina. Cuando el espécimen se recoge para estudios microbiológicos se
requieren contenedores estériles con cierre de seguridad. El espécimen debe enviarse para
los estudios microbiológicos antes de realizar el análisis de orina, a no ser que se use una
técnica estéril para hacer alícuotas de una porción del espécimen para el análisis de orina.
Se sugiere también el uso de contenedores estériles si van a transcurrir más de 2 horas
entre la recogida del espécimen y su análisis.
2.6.7Etiqueta
El contenedor debe diseñarse para que acepte una etiqueta que permanezca
adherida durante la refrigeración. La etiqueta debe tener espacio suficiente para incluir el
nombre completo del paciente, un número único de identificación, la fecha y hora de
recogida del espécimen, y el nombre del conservante del contenedor, si lo lleva. Algunos
laboratorios pueden necesitar una etiqueta que incluya otra información o un código de
barras. Para asegurar la identificación adecuada del espécimen, colocar las etiquetas en el
contenedor, no en el cierre.
2.6.8Conservantes
Para los especímenes que no se analicen dentro de las 2 horas tras la recogida,
guardar el espécimen de orina utilizando un conservante químico especialmente dedicado
o un dispositivo de medio de transporte. Se recomiendan los conservantes químicos si hay
un retraso en el análisis (mayor de 2 horas desde la recogida), se analiza un constituyente
inestable de otro modo o el espécimen se estabiliza para los estudios microbiológicos.
2.7Transporteyalmacenamientodeespecímenes
2.7.1Transporte
Si el espécimen se va a transportar, el contenedor debe tener un cierre de
segundad para impedir el vertido de los contenidos. Si es adecuado, utilizar un
contenedor secundario para asegurar el contenido de posibles salpicaduras. Transportar
rápidamente el espécimen de orina al laboratorio para su pronta evaluación. Los
laboratorios deben asegurar la integridad de los especímenes durante su transporte (por
ejemplo, sistemas de tubo neumático).
2.7.2Refrigeración
Si el espécimen no puede transportarse y analizarse inmediatamente, debe
refrigerarse (2 a 8°C) tras su recogida.
20
ActualidadesenelAnálisisUrinario
2.7.3Examenmicrobiológico
Si se solicita un examen microbiológico y no puede transportarse el espécimen
inmediatamente al laboratorio, realizar los pasos siguientes:
1) Los especímenes pueden refrigerarse a 2 a 8°C hasta 24 horas y proporcionar
aún una información válida en el cultivo.
2) Puede transferirse una alícuota de la orina a un tubo de transporte que
contenga un conservante bacteriostático, de los que hay comercialmente
varios. Los especímenes con conservantes no requieren refrigeración.
2.8Aceptabilidaddelosespecímenesygarantíadelacalidad
2.8.1Verificacion
Para asegurar la adecuación para un análisis, el espécimen de orina debe
verificarse tras su recepción en el laboratorio. Considerar los puntos siguientes cuando se
asegura la idoneidad del espécimen:
- Concordancia de la información del impreso de solicitud y de la etiqueta
del contenedor.
- Aceptabilidad del tiempo transcurrido entre la recogida del espécimen y su
recepción en el laboratorio.
- Refrigeración o presencia de un conservante adecuado si se ha retrasado el
transporte y se han solicitado estudios microbiológicos.
- Idoneidad del contenedor y de su estado (por ejemplo, cierre en su lugar).
- Volumen adecuado y ausencia de materiales contaminantes.
- Presencia o ausencia de un conservante químico coherente con el uso que
se pretende dar al espécimen.
2.8.2Aceptabilidad
Si el espécimen no cumple los criterios de aceptabilidad, ponerse en contacto con
el médico que atiende al paciente o con el puesto de enfermería inmediatamente para
tomar una decisión o una acción añadida. No descartar el espécimen "inaceptable" hasta
haber consultado al personal clínico y haber alcanzado una decisión de mutuo acuerdo.
2.8.3Documentación
Establecer un programa de garantía de la calidad que asegure que se documenta
la siguiente información:
- La recogida del espécimen consistentemente da lugar al tipo de espécimen
correcto, el volumen adecuado de espécimen para el análisis solicitado, el
uso de contenedores adecuados, y el etiquetado apropiado.
- El transporte del espécimen al laboratorio se ha realizado en el tiempo y de
acuerdo con los procedimientos recomendados.
- El procesado del espécimen asegura la puntual verificación tras la llegada al
laboratorio y los procedimientos de almacenamiento adecuados (por
ejemplo, protección del calor y la luz, refrigeración).
21
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico 2.9 Recogida y conservación de especímenes de orina de 24
horas
Si es necesario medir la cantidad total de solutos excretados durante un período
de 24 horas, se requiere un espécimen de orina de 24 horas medido estrictamente ya que
muchos solutos exhiben variaciones diurnas. Las concentraciones menores de
catecolaminas, 17-hidroxiesteroides y electrolitos se producen por la mañana temprano,
mientras que las concentraciones mayores se producen por la tarde o un poco después.
2.9.1Contenedor
Recoger el espécimen en uno o más contenedor(es) de plástico (con una
de plástico) desechable, de boca ancha, limpio, lo suficientemente grande para
alrededor de 3 L. Mantener el contenedor de recogida en el refrigerador o
durante el período de 24 horas. Proporcionar contenedores de color ámbar
constituyentes sensibles a la luz.
tapadera
contener
en hielo
para los
Para los pacientes cateterizados no ambulatorios, almacenar la bolsa en hielo; si el
paciente es ambulatorio, vaciar la bolsa periódicamente y refrigerar los contenidos.
2.9.2Etiqueta
La etiqueta del recipiente de recogida debe incluir la identificación del paciente, las
pruebas solicitadas, el conservante utilizado y las fechas y horas de comienzo y final del
período de recogida. Cuando la salpicadura del conservante pueda dañar al paciente,
añadir a la etiqueta una advertencia adecuada y explicárselo verbalmente al paciente.
2.9.3Conservantes
Si se requiere un conservante especial, añadirlo a la botella de recogida antes de
comenzar la recogida de orina.
2.9.4Recogida
La recogida de orina de 24 horas debe comenzar vaciando el paciente su vejiga o
la bolsa del catéter a una hora determinada y desechar el espécimen. Anotar la fecha y
hora en que comienza la recogida.
2.9.5Información
Informar a la enfermera o al paciente para que recoja toda la orina emitida durante
el pe¬ríodo de recogida de 24 horas y añadirla al contenedor de recogida.
2.9.5Final
La recogida debe terminar (exactamente 24 horas después de comenzar) haciendo
que el paciente vacíe su vejiga, o la bolsa del catéter, y añadiendo este espécimen al
contenedor de recogida.
2.10Resumendelosconservantesparalasorinasde24horas
La tabla siguiente de conservantes para los especímenes de orina de 24 horas se
basa en las recomendaciones individuales de los laboratorios clínicos de referencia más
grandes y dos libros de textos principales. Se observan diferencias y discrepancias
22
ActualidadesenelAnálisisUrinario
generales y específicas entre estas dos fuentes, cuyo significado clínico se desconoce. Se
insta a los laboratorios para que adopten las recomendaciones del laboratorio clínico que
realiza los análisis. Se insta a los laboratorios clínicos que realizan estas pruebas para que
estudien los medios óptimos y aceptables de conservación y transporte.
23
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico Cuando se solicita más de una prueba, los requisitos del espécimen pueden ser
distintos. Una posibilidad es recoger varios especímenes de 24 horas. Otra posibilidad es
mezclar cada espécimen de orina recogido, subdividir cada espécimen de orina en
volúmenes iguales, y verter cada subdivisión en el contenedor de orina grande adecuado.
Los contenedores de espécimen grandes requieren sólo la mitad (para una división de dos
mitades) o un tercio (para una división de tres mitades) del conservante recomendado. El
volumen total será el volumen total recogido durante el período de 24 horas. Una tercera
posibilidad es utilizar contenedores que dividen el espécimen de orina en dos lados con el
conservante adecuado añadido a cada lado.
Ocasionalmente, los pacientes tienen un volumen de orina de 24 horas que excede
el volumen de un sólo contenedor. En este caso, deben usarse dos contenedores de orina
de 24 horas. La orina de los dos contenedores debe mezclarse bien antes del análisis. Esto
se realiza frecuentemente vertiendo la orina de un contendor a otro. La cantidad de
conservante del segundo contenedor debe reducirse para acomodarla al bajo volumen
que se recoge típicamente en el segundo contenedor.
24
UNIDADDIDÁCTICAIII
ANÁLISISMACROSCÓPICO/FÍSICODELAORINA
ActualidadesenelAnálisisUrinario
3.1Identificacióndelespécimen
La información que se proporciona en el impreso de solicitud/informe del análisis
de orina incluye lo siguiente: nombre del paciente; edad o fecha de nacimiento; sexo;
localización del paciente (ingresado o externo); número de identificación; tipo de
espécimen (por ejemplo, catéter, mitad del chorro, u otro); médico solicitante; iniciales de
la persona que firma el impreso de solicitud; diagnóstico o síntomas principales;
medicamentos que se aplican (por ejemplo, vitamina C), fecha y hora de la recogida; y
hora de recepción en el laboratorio.
3.2Aceptabilidaddelespécimen
Como la exactitud de un análisis de orina depende de la calidad del espécimen que
se envía, debe procurarse enviar un espécimen de orina recogido y transportado
adecuadamente.
En general, el espécimen de orina debe llegar pronto al laboratorio y analizarse tan
pronto como sea posible tras la llegada. Generalmente, se acepta que tras permanecer 2
horas a temperatura ambiente, la composición química de la orina cambia, y los
elementos formes comienzan a deteriorarse. Si no puede evitarse un retraso de más de 2
horas (esto es, 2 horas tras la recogida del espécimen), el espécimen se refrigerará (2 a
8°C). El espécimen debe estar a temperatura ambiente antes de realizar el análisis. Deben
documentarse los retrasos y las variaciones de la temperatura asociadas cuando los
especímenes de orina no se analicen pronto.
No son aceptables los especímenes sin etiquetar o los etiquetados de forma
inadecuada y deben descartarse tras notificárselo al médico.
Se considera que 12 mL (se prefieren 50 mL) es una cantidad de orina mínima
suficiente para permitir la evaluación macroscópica y microscópica. Los especímenes de
orina de los niños pueden necesitar el uso de volúmenes menores.
El espécimen de orina debe recogerse en un recipiente limpio, hermético y
desechable. El espécimen no debe contener contaminación fecal y tampoco tejido del
cuarto de baño u otros materiales extraños. Si no se cumplen estos criterios, debe
notificarse al médico solicitante la inaceptabilidad del espécimen; puede solicitarse otro
espécimen.
3.3Color,claridadyolor
Hay pocas ocasiones en las que el color, la claridad y el olor de la orina tienen
significado clínico. Sin embargo, cualquier color, claridad u olor raro deben anotarse en el
impreso de resultados. Los olores amoniacales se deben frecuentemente a la degradación
bacteriana de la urea y pueden indicar un espécimen viejo o una infección del tracto
urinario. Los laboratorios deben establecer métodos y terminología normalizada para
reducir la ambigüedad y subjetividad cuando se informe sobre el color, la claridad y el olor
de los especímenes de orina.
3.4Densidad
La densidad (D) de la orina es el cociente entre el peso del espécimen y el peso de
un volumen igual de agua destilada a la misma temperatura. El cociente se expresa
27
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico utilizando un valor numérico; para la orina humana, los valores normales se encuentran
entre 1,003 y 1,035. Los métodos de laboratorio normalmente utilizados para la densidad
son las medidas indirectas que emplean una relación matemática o empírica para estimar
los valores de la D. En algunos laboratorios, se realiza osmometría en lugar de las medidas
de la densidad.
Con frecuencia para medir la densidad se emplean refractómetros. Este método se
basa en el hecho de que la luz se refracta en proporción a la cantidad de sólidos totales
disueltos en un líquido. Para su uso en el análisis de orina, el refractómetro debe tener una
escala calibrada para la orina.
El uso del refractómetro es popular debido a que está compensado para la
temperatura entre 60°F (15°C) y 100°F (38°C) y requiere un volumen de orina
relativamente pequeño. Pueden observarse resultados elevados cuando la orina contiene
medios de contraste de rayos X, expansores del plasma y grandes cantidades de glucosa y
proteína. Debe realizarse una corrección de los resultados del refractómetro para grandes
cantidades de glucosa y proteína, ya que ambas son sustancias de alto peso molecular
que no tienen relación con la capacidad de concentración renal, pero que aumentan la
densidad del espécimen. La proteína eleva las determinaciones de la densidad con el
refractómetro 0,003 unidades por cada gramo por decilitro y la glucosa 0,004 unidades
por cada gramo por decilitro. Para los especímenes que contienen medios de contraste
para rayos X o expansores del plasma, puede realizarse la osmolalidad o la tira reactiva
pues no se afectan por esas sustancias de elevado peso molecular.
La oscilación armónica puede también utilizarse para determinar la densidad. Hay
instrumentos comercializados que emplean esta tecnología. Se miden las desviaciones de
la oscilación armónica y se calcula la densidad relativa. Esta medida se basa en la
propiedad de estado: relación entre la velocidad del sonido y la densidad. Estos
dispositivos ofrecen la ventaja de la automatización y una correlación excelente con la
refractometría, y además no requieren la clarificación de los especímenes turbios. Las
sustancias disueltas que se encuentran típicamente en la orina se correlacionan
fuertemente con la medida gravimétrica.
Se dispone de tiras reactivas colorimétricas para la estimación de la densidad. Estas
pruebas miden la concentración iónica y se a-tienen a la relación de que la D aumenta al
hacerlo la concentración iónica. Estas tiras miden la densidad de la orina en incrementos
de 0,005 desde 1,000 hasta 1,030. Los especímenes de orina alcalinos pueden afectar el
sistema indicador y para las tiras reactivas que se leen de forma visual, debe añadirse
0,005 al resultado de densidad para las orinas con pH alcalinos. Las tiras que se leen
instrumentalmente se ajustan automáticamente para el pH por el aparato. Cantidades
moderadas de proteína (100 a 750 mg/dL) pueden elevar ligeramente los resultados de la
densidad con las tiras reactivas. Las sustancias no iónicas, como la glucosa o los medios de
contraste de rayos X, no afectan la prueba de la tira (Package Inserí Multistix® Reagent
Strips: Diagnostics División, Miles inc., Elkhart, IN. Package Inserí CHEMS-TRIP® 10UA
Reagent Strips: Boehringer Mannheim Corp., Indianapolis, IN).
La hidrometría se ha utilizado también para medir la densidad de la orina. El
hidrómetro utiliza el desplazamiento para estimar la densidad. Un hidrómetro calibrado
para orina es un urinómetro. Este dispositivo tiene varias desventajas, incluyendo la
necesidad de un volumen de orina relativamente grande (10a 15 ml_). El uso del
urinómetro requiere que flote en un contenedor que sea suficientemente amplio para que
el dispositivo no toque las paredes. La temperatura afecta la lectura del urinómetro y debe
28
ActualidadesenelAnálisisUrinario
corregirse; puede ser difícil la lectura del menisco de la orina; y los urinómetros pueden
ser inexactos y requerir la estandarización tras su adquisición. Por tanto, el urinómetro no
debe ser el método preferido para la determinación de la densidad de la orina.
Todos estos métodos pueden estar influidos, no sólo por el número de moléculas
presentes, sino también por su tamaño y/o su carga iónica. Las moléculas grandes pueden
contribuir más a la lectura de la densidad que los pequeños iones sodio y cloruro. Por
tanto, debido a que la urea es de menor valor que el sodio o el cloruro en la evaluación de
la capacidad de concentración del riñon, en algunos casos puede ser necesario determinar
la osmolalidad de los especímenes de orina.
3.5Garantíadelacalidad
Un programa de garantía de la calidad para el análisis de la densidad debe incluir
el uso diario de materiales de control. Adoptar las recomendaciones de garantía de la
calidad del fabricante. Documentar y guardar las verificaciones de funcionamiento de
acuerdo con las regulaciones.
29
UNIDADDIDÁCTICAIV
ANÁLISISQUÍMICODELAORINA
ActualidadesenelAnálisisUrinario
El análisis químico de la orina se realiza utilizando una de las muchas "tiras"
diferentes para orina que poseen diversos fabricantes. Estas "varillas de sumergir" o tiras
reactivas constan de una tira de plástico que contiene una o más almohadillas de reacción
impregnadas químicamente. Tras el contacto de la orina con las almohadillas de reactivo
se desarrolla una reacción coloreada. Las tiras reactivas son una forma simple y rápida de
analizar de forma semicuantitativa la orina. Existen corrientemente los siguientes tipos de
tiras reactivas:

Cuerpos cetónicos (por ejemplo, ácido acetoacético y/o acetona)

Albúmina

Glucosa

Esterasa leucocitaria

Sangre/hemoglobina

Nitrito

Bilirrubina

Ph

Urobilinógeno

Densidad
4.1Especímenesrecomendados
Aunque pueden emplearse especímenes al azar para el análisis químico con las
tiras reactivas, el espécimen de orina preferido es un espécimen bien mezclado, de
primera hora de la mañana (concentrado 8 horas), sin centrifugar y entre 15 y 25°C; debe
analizarse dentro de las 2 horas tras la recogida. Si el espécimen no puede transportarse y
analizarse inmediatamente, debe refrigerarse (2 a 8°C) tras la recogida. Los constituyentes
de la orina, como la bilirrubina y el urobilinógeno, son inestables. Si se deja reposar la
orina las bacterias pueden destruir la glucosa, y pueden producirse cambios de pH.
4.2Examenquímico
4.2.1pHurinario
Indica la concentración de hidrogeniones libres. Varía en los adultos sanos entre
4,5 y 8,0. Los valores son más bajos después del ayuno nocturno, en la acidosis (excepto la
acidosis tubular), dieta proteica, deshidratación, diarrea, y en presencia de bacterias
productoras de ácido, y aumentan después de las comidas, en la alcalosis, en infección por
microorganismos que degradan la urea como Proteus (olor amoniacal), dieta vegetariana,
vómitos e insuficiencia renal crónica. Se mide habitualmente mediante un papel indicador
incluido en tiras reactivas multiples.
4.2.2Proteínas
La orina normal contiene aproximadamente 40% de albúmina, 20% de otras
proteínas plasmáticas filtradas a nivel glomerular y 40% de mucoproteínas de Tamm33
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico Horsfall, procedentes de la secreción tubular. En el adulto se considera anormal una
excreción superior a 150 mg/24 h.
La determinación con tiras reactivas no es muy exacta, miden la concentración de
proteínas en una muestra única, en tanto que la proteinuria se define en términos de
excreción en 24 horas. Las tiras son sensibles al pH produciendo un cambio de color en el
colorante que la impregna. El área de la tira reactiva es más sensible a albúmina que a
globulinas, hemoglobina, proteína de Bence-Jones y mucoproteínas, por lo que un
resultado negativo no puede descartar la presencia de éstas. Los resultados deben
confirmarse con una prueba más específica para evitar falsos positivos, como la del ácido
sulfosalicílico, que consiste en desnaturalizar la proteína con ácido, que al precipitar hace
que la orina se vuelva más turbia con el fin de determinar después su absorbancia en un
espectrofotómetro a 415 nm.
4.2.3Hidratosdecarbono

Glucosa: En condiciones normales la orina no tiene glucosa. Su presencia
produce un incremento en la densidad de la orina.
La prueba cualitativa con tira reactiva es muy específica para la glucosa. Está
basada en el método de la glucosa oxidasa, que consiste en una reacción enzimática que
transforma la glucosa en ácido glucónico. Otro método se basa en la reacción de Benedict
para sustancias reductoras, pero no es específico para la glucosa, pues también es positivo
para lactosa, fructosa y galactosa, así como para el ácido homogentísico.
La glucosuria es casi siempre consecuencia de una hiperglucemia (>180 mg/dl).
Existe en la diabetes mellitus, la glucosuria renal y la alteración de la tolerancia a la
glucosa. También aparece en hipertiroidismo, hiperpituitarismo (acromegalia, gigantismo),
hipersuprarrenalismo (síndrome de Cushing, feocromocitoma), traumatismo cerebral,
infarto de miocardio.
Cuando la glucemia es normal, la glucosuria tiene otras causas como nefropatías,
diabetes renal, síndrome de Fanconi, embarazo, enfermedad de Wilson y alteraciones
yatrogénicas.
La presencia de ácido ascórbico puede enmascarar la glucosa y conducir a
resultados erróneos. También producen falsos negativos, los salicilatos, tetraciclinas,
levodopa, ácido nalidíxico, algunas cefalosporinas y probenecid.
Los falsos positivos ocurren en orinas contaminadas con detergentes, hipo- clorito
o peróxidos.

Galactosa: La galactosuria se manifiesta en algunos lactantes con trastornos
gastrointestinales, hepatopatías y galactosemia familiar hereditaria.

Lactosa. La lactosuria puede ocurrir en el embarazo, justo antes del parto, y en
la mujer lactante, en la intolerancia a la lactosa y en la lactosuria alimenticia.

Fructosa: Aumenta en la fructosuria esencial congénita, la fructosuria
alimenticia y la diabetes grave.

Pentosas: Se analizan para evitar errores de identificación de la glucosa.
Se elevan en la pentosuria esencial (1-xilocetosa), la pentosuria alimenticia (xilosa o
arabinosa), algunos casos de diabetes y en la distrofia muscular progresiva (d-ribosa).
34
ActualidadesenelAnálisisUrinario
4.2.4Cetonas
Son el ácido acetoacético (20%), la acetona (2%) y el 3-hidroxibutirato (78%), que
proceden del metabolismo de los lípidos.
La cetonuria aparece precozmente en los niños en ayunas, así como en adultos con
inanición como en situaciones de ayuno prolongado, dietas extremas, anorexia nerviosa,
vómitos y enfermedades febriles. En pacientes con déficit de insulina se produce una
degradación constante de grasas con la consiguiente hiperproducción de cuerpos
cetónicos. La cetonuria presente en pacientes tratados con insulina sugiere tratamiento
insuficiente, por lo que su monitorización junto a la glucosuria puede aportar importantes
beneficios para los pacientes diabéticos.
La cetonuria se determina con tiras reactivas (Acetest y Ketostix) mediante la
propiedad del nitroprusiato sódico de formar un color púrpura con la acetona y el
acetoacetato, en presencia de un álcali. No se detecta el 3- hidroxibutirato. Por otro lado,
la prueba del cloruro férrico de Gerhardt es inespecífica para el ácido acetoacético y ya no
se utiliza.
Los resultados falsos positivos aparecen en pacientes que toman aspirina y
grandes cantidades de levodopa, en aquéllos con fenilcetonuria, así como en las pruebas
de excreción de bromosulfoftaleína e inyección de fenoftaleína para eva- luar las
funciones hepática y renal, respectivamente.
4.2.5Bilirrubinayurobilinógeno
Son los dos principales pigmentos biliares. El urobilinógeno es un producto de la
degradación de la bilirrubina, que a su vez es el producto final del metabolismo del hemo.
Se incrementa, por lo tanto, en enfermedades caracterizadas por un excesivo recambio de
hemoglobina debido a una disminución de la vida media de los hematíes, como la
esferocitosis hereditaria o la presencia de hemoglobinas anormales (HbS en la anemia de
células falciformes). Si la eritropoyesis es irregular, puede aumentar la bilirrubina, es el
caso de las talasemias y las anemias megaloblásticas.
En el adulto sano la excreción de urobilinógeno es inferior a 5 mg/día, y se
incrementa cuando existe un recambio excesivo de bilirrubina en los procesos hemolíticos
y en una eritropoyesis ineficaz. También aumenta en las enfermedades hepatocelulares y
está ausente en la obstrucción biliar completa.
La bilirrubinuria positiva junto con la ausencia de urobilinuria es característico de la
ictericia obstructiva. La determinación urinaria de bilirrubina y de urobilinógeno ayuda a
tipificar el tipo de ictericia. Una prueba negativa indica que la ictericia se debe a
acumulación de bilirrubina no conjugada, mientras que un resultado positivo refleja el
exceso de bilirrubina conjugada en el plasma. Una bilirrubinuria sin aumento del
urobilinógeno puede facilitar el diagnóstico precoz de hepatitis vírica.
Los análisis se realizan mediante tiras reactivas , que son específicas y consisten en
una reacción de diazotación, o mediante tabletas Ictotest, que son más sensibles (hasta 10
mg/l), para confirmar los resultados positivos. Los falsos negativos aparecen en la orina
que no es fresca porque la bilirrubina puede oxi- darse o hidrolizarse por exposición a la
luz.
35
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico 4.2.6Sangreymioglobina
La orina normal contiene 2-3 hematíes por microlitro, o lo que es lo mismo menos
de 5 hematíes por campo de gran aumento. Cifras superiores se deben considerar
patológicas.
La hematuria se puede deber a causas urológicas como traumatismos, litiasis,
neoplasias, hiperplasia benigna de prostata, angiomas, divertículos vesicales, estenosis
uretral, endometriosis, y úlcera de Hunner; a enfermedades generales con predisposición a
las hemorragias (púrpuras, leucemias, poliglobulia, hepatopatías, etc.); pero la mayoría las
causas son nefrológicas, tales como glomerulone- fritis, riñón poliquístico, anemia de
células falciformes, vasculitis, enfermedades del colágeno, síndrome de dolor lumbar e
infecciones (cistitis, prostatitis, uretritis, tuberculosis y esquistosomiasis). También puede
aparecer después del ejercicio, pero es totalmente benigna. La hematuria combinada con
proteinuria en ausencia de infección sugiere patología renal.
La hemoglobina en orina se asocia a hemosiderinuria y aparece en la hemólisis
intravascular crónica.
La mioglobina, derivada de la degeneración del músculo ante lesiones por
compresión y traumatismos musculares, es rápidamente excretada por el riñón. La
mioglobinuria es causa también de orina de color rosa-rojo. Se debe confirmar por
inmunodifusión o radioinmunoanálisis.
Los hematíes intactos, la hemoglobina y la mioglobina libres se determinan por
tiras reactivas que detectan la actividad peroxidasa de la hemoglobina. Estas son
sumamente fiables y sólo hay falsos positivos cuando existen agentes oxidantes,
peroxidasa bacteriana y soluciones de hipoclorito y falsos negativos con agen- tes
reductores (vitamina C, ácido gentísico).
4.2.7Nitritos
La bacteriuria se determina por un método químico de screening, que se efectúa
con la primera orina de la mañana mediante tiras reactivas y que se basa en la reducción
de nitratos a nitritos por la acción enzimática de deter- minadas bacterias (gramnegativas).
Esta prueba es bastante específica pero poco sensible (60 % de sensibilidad) La mayoría
de los microorganismos reducen los nitratos urinarios a nitritos, con excepción de
Enterococcus sp, S. saprophyticus, Acinetobacter y Candida spp. El valor de las pruebas de
screening aumenta si se combinan varias de ellas, ya que cuando la detección de sangre,
piuria y proteínas es negativa, seguramente no existe infección.
4.2.8Leucocitos
La esterasuria leucocitaria se cuantifica por una prueba en tira reactiva basada en la
actividad de las esterasas que contienen los neutrófilos. La intensidad del color es
proporcional al número de leucocitos en la orina. Es un excelente método para investigar
la piuria, que existe cuando el número de leuco citos supera el millón por minuto. Siempre
que se encuentre es recomendable el cultivo, que podrá ser negativo en caso de
inflamación no infecciosa (como una conectivopatía) o si se trata de gérmenes que
requieran medios de cultivo especiales (tuberculosis).
36
ActualidadesenelAnálisisUrinario
4.2.9Porfirinasyprecursoresdelhemo
Las cantidades encontradas en orina son:

Acido aminolevulínico (ALA) = indicios (2,5 mg/l). La excreción de este
precursor puede llegar a 180 mg/24 h. Se determina también con el
reactivo de Ehrlich.

Coproporfirina I y III: 50-160 µ g/24 h.

Porfobilinógeno (PBG), del que en personas sanas se pueden hallar
indicios. Este precursor no se detecta en condiciones normales (< 2mg/l ó 1
mg/24 h), pero su excreción puede llegar a 150-200 mg/24 h.

Uroporfirina: 10-30 µ g/24 h.
Las uro y coproporfirinas se determinan normalmente por cromatografía con una
resina de intercambio aniónico y posterior cuantificación espectrofotométrica. Existen
otras técnicas fluorométricas, electroforesis, cromatografía en papel y en capa fina. PBG y
ALA se detectan con la reacción de Hoesch.
Los perfiles de porfirina urinaria que demuestran más metabolitos son detectados
por cromatografía líquida de alto rendimiento.
El exceso de porfirinas se reconoce por el color rosado o rojo de la orina. El
incremento anómalo de éstas o de los precursores del hemo puede darse en las por- firias
primarias como la eritropoyética congénita (uroporfirina I y PBG), porfiria aguda
intermitente (PBG y ALA), porfiria variegata (PBG y ALA) y porfiria hepa- tocutánea tarda
(uroporfirina III). Los niveles fecales y globulares de coproporfi- rina III están aumentados
en la coproporfiria hereditaria. En la intoxicación por plomo aumentan en orina los niveles
de ALA y de uroporfirinas I y III
4.2.10Melanina
Es un pigmento oscuro que es excretado en la orina de los pacientes con
melanoma maligno. Procede de la oxidación de la dihidroxifenilalanina (dopa).
37
UNIDADDIDÁCTICAV
PROTEINURIA
ActualidadesenelAnálisisUrinario
5.1Introducción
En general el pronóstico de la proteinuria depende del grado de la misma, del
patrón de excreción y del sedimento urinario. Puede ser causada por distintos tipos de
proteínas que se examinan en el proteinograma electroforético, donde normalmente
predomina la fracción de la albúmina, acompañada de una considerable fracción de
prealbúmina de origen tubular.
La tasa normal de excreción de albúmina en orina es menor de 20 µ g/min o
inferior o igual a 30 mg/día. Estos valores resultan orientativos del nivel de permeabilidad
capilar a nivel renal, valores elevados sugieren que existe un incremento de esa
permeabilidad con extravasación proteica. Se considera microalbuminuria a valores de
excreción entre 30 y 150 µ g/min. La hiperalbuminuria subclínica es un predictor del
desarrollo de nefropatía en el paciente diabético.
Se distinguen los siguientes casos:

Proteinuria selectiva común o nefropática. De origen glomerular, hallada en
los síndrome nefrótico asociado a la nefropatía de cambios mínimos, con un
80% de albuminuria sobre el total de proteínas. El aumento de albúmina (200
mg/dl) que ocurre cuando las cifras de proteínas totales en orina están dentro
del intervalo de referencia (resultado negativo en la tira reactiva) se sigue
denominando en la literatura como “microalbuminuria” y junto a las
hemoglobinas glicadas son buenos métodos para controlar a los pacientes
diabéticos, además su determi- nación es útil para establecer el diagnóstico
precoz de la diabetes y de otras nefropatías. Las cifras superiores a 300 mg/dl
se definen como macroalbuminuria que corresponde a lo que tradicionalmente
se llama proteinuria (resultado positivo de la orina en la tira reactiva). Las pruebas de inmunoturbidimetría/inmunonefelometría para medir albúmina en orina
son fáciles y están automatizadas.

Proteinuria no selectiva o global. De origen glomerular, está presente en la
glomerulonefritis y amiloidosis renal. Además de la albúmina (50-60%), se
observan todas las fracciones globulínicas. Proteinuria de triple globulinuria.
Debido a tres fracciones: postalbúmina, alfa-2-globulina y beta-globulina. Es
de origen tubular, típico de tubulopatías congénitas. Concretamente la beta-2microglobulina es un índice de tubulopatía proximal. Su valor normal oscila
entre 0,02- 0,23 g/l.

Proteinuria disglobulinúrica. En la que predomina sobre las demás una
paraproteína, como la de Bence Jones, presente en mieloma multiple,
carcinoma metastásico, sarcoma, osteomalacia, hiperparatiroidismo, leucemias
mieloides o linfoides crónicas, de origen plasmático y constituido por la
estructura de las cadenas ligeras de una gammaglobulina monoclonal. Se
detecta facilmente por inmunofijación o por inmunoelectroforesis con
anticuerpos frente a cadenas ligeras kappa o lambda.
Otras proteinurias son:

Proteinuria ortostática. Cuando el paciente está en posición erecta. Es
benigna y ocurre en individuos jóvenes.

Proteinuria funcional. Por frío, estrés, fatiga y en el embarazo.
41
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico 
Proteinuria orgánica. En infecciones, coma acidótico, neoplasias, enfermedad
de Hodgkin, insuficiencia cardíaca congestiva, ciertas enfermedades alérgicas y
del colágeno, lupus eritematoso diseminado, periarteritis nodosa e ictericias
parenquimatosas graves. Existen proteinurias falsas por contaminación de una
leucorrea vaginal, menstruación, semen y secreciones perineales o rectales.
El glomérulo renal actúa como un ultrafiltro para las proteínas del plasma. En
condiciones normales el paso de proteínas a la orina depende del peso molecular y de la
concentración en el plasma. El paso de moléculas proteicas por la membrana glomerular
disminuye a medida que aumentan las dimensiones moleculares. Moléculas como la IgM
de peso molecular 900 kda prácticamente no se encuentran en el filtrado, mientras que las
proteínas o los polipéptidos de 15-30 kda se filtran con facilidad. La albúmina de 66 kda
se filtra con dificultad, pero, debido a su gran concentración plasmática, se encuentra en
cantidades considerables en el ultrafiltrado glomerular, y representa un 60% de las
proteínas urinarias. Las proteínas de bajo peso molecular son reabsorbidas a nivel tubular
por un mecanismo específico e hidrolizadas por degradación lisosómica en las mismas
células del túbulo. Cuando este mecanismo queda saturado, la eliminación urinaria de
proteína es superior a 150 mg por día y se dice que hay proteinuria. La composición
proteica de la orina comprende albúmina, IgG, cadenas kappa libres, transferrina, proteína
de Tamm-Horsfall (uromucoide producido por los túbulos presentes en los cilindros y que
constituye 1/3 de todas las proteínas excretadas), IgA procedente de las secreciones de la
vía urinaria, beta-2-microglobulina y otras.
La proteinuria es un signo uno de los más precoces de enfermedad renal, tanto
glomerular como tubular, y constituye un signo frecuente en las alteraciones del resto del
aparato urinario. No obstante, algunas de las siguientes enfermedades pueden cursar sin
proteinuria: anomalías congénitas, estenosis de la arteria renal, obstrucción de las vías
urinarias, pielonefritis, litiasis, tumores y riñones poliquísticos.
Existen, por lo demás, las proteinurias benignas, como la ortostática y la llamada
transitoria idiopática. La incidencia de la proteinuria en grupos de jóvenes aparentemente
sanos y en general en grupos de personas sanas es de 15% y 3%, respectivamente.
5.2Causasdeproteinuria
La proteinuria es un hallazgo constante en las enfermedades propiamente renales,
como el síndrome nefrótico, las glomerulonefritis (en que el peso molecular de las
proteínas indica el grado de afectación glomerular), las pielonefritis crónicas y agudas y la
esclerosis renal. Es frecuente en el infarto renal; en el riñon poliquístico es mínima o
moderada. También se presenta en los tumores malignos de riñon, especialmente en
metástasis renal de origen linfático o leucémico. La proteinuria se halla presente en
enfermedades infecciosas sin afectación específica del sistema renal (fiebre tifoidea, fiebre
amarilla, psitacosis, difteria, leptospirosis, neumonía bacteriana, endocarditis) o como
signo de afectación renal (parotiditis y otras). En enfermedades generales, como signo de
afectación renal (diabetes, gota, hipertensión arterial esencial, panarteritis nudosa, púrpura
trombótica o alérgica, intoxicaciones, eclampsia y preeclampsia) y en el 30 % de los
pacientes, con macroglobulinemia de Waldenstróm. En ciertas enfermedades la
proteinuria es un signo característico, como en el mieloma. En la abetalipoproteinemia es
un hallazgo precoz. En la leucemia monocítica, en un 50% de los pacientes, conjuntamente
con los componentes plasmáticos, se excretan entre 0,6 y 2,4 g de proteína/24 h.
42
ActualidadesenelAnálisisUrinario
5.3Evaluacióndelaproteinuria
1) Medición de la excreción proteica.
2) Electroforesis de las proteínas excretadas.
3) Medición selectiva de la depuración de las diferentes proteínas según su
tamaño molecular.
La cuantificación de la proteinuria es útil tanto para orientar y tipificar el tipo de
alteración renal como para comprobar la eficacia del tratamiento, al verificar que las cifras
de proteinuria van disminuyendo.
Las diferentes entidades patológicas renales se expresan, según la extensión y
localización de las lesiones, en más o menos pérdida proteica, y así encontramos desde las
que dan lugar a proteinuria leve hasta las que alcanzan cifras de más de 3 g/día
(proteinuria masiva). El hecho característico de que en algunas enfermedades la
proteinuria no exceda de 1 g/día y en otras exceda los 3 g/día es la causa de que la
cuantificación de la proteinuria sea un dato orientativo valioso en el diagnóstico
La electroforesis de las proteínas ofrece información cualitativa útil a la hora de
diferenciar la proteinuria selectiva de la no selectiva, del mismo modo que, con la ayuda
de técnicas inmunoelectroforéticas, identifica la proteinuria de Bence-Jones (inmunoglobulina de bajo peso molecular que se encuentra en la mitad de los casos de mieloma, y
que precipita cuando se calienta la orina a 45-55°C y se vuelve a disolver a 90-100°C).
La proteinuria glomerular puede originarse a diferentes niveles del aparato
urinario:

Proteinuria glomerular. El aparato de filtración glomerular, constituido
anatómicamente por una pared formada por una capa fenestrada de células
endoteliales, de la membrana basal glomerular y de una capa externa de
células epiteliales unida a la membrana basal por podocitos, se deteriora en el
curso de numerosas enfermedades difusas renales. De forma muy precoz se
produce la pérdida de la capacidad de retener selectivamente las grandes
moléculas proteicas, y aparecen en la orina, en mayor o menor cantidad, tanto
proteínas de alta como de baja masa molecular. El patrón característico en la
enfermedad glomerular está constituido por albúmina, transferrina, alfa-1antitripsina y alfa-1-glicoproteína acida. Mientras el glomérulo mantiene
selectividad, no se encuentran en la orina las proteínas de masa molecular
relativamente alta, como la alfa-2-macroglobulina y las lipoproteínas de tipo
beta. Las proteínas de muy baja masa molecular no aparecen hasta que no se
presenta la llamada saturación tubular.

Proteinuria tubular. Cuando la filtración no está alterada, pero la reabsorción
tubular se halla disminuida, la proteinuria se caracteriza por ser pobre en
albúmina y por la presencia predominante de beta-2-microglobulina, alfa-1microglobulina y de proteína fjjadora de retinol. El cociente albúmina/beta-2microglobulina está disminuido en comparación con la orina normal, y
constituye un buen parámetro para diferenciar las proteinurias tubulares de las
glomerulares.

Proteinuria posrenal. Es la producida por enfermedades inflamatorias o
neoplásicas que afectan a las vías urinarias; se debe a la presencia de sangre o
43
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico pus no siempre demostrable. En general, la proteinuria es escasa. También
puede ser causada por contaminación vaginal; de ahí que, en caso de duda, se
recomiende obtener orina por medio de cateterismo uretral.

Proteinuria prerrenal. Es la proteinuria funcional, la ortostática, la producida
en el ejercicio físico y la benigna del embarazo. También se produce proteinuria
de tipo funcional en varias situaciones, como en el síndrome febril, en la
insuficiencia cardíaca congestiva, en la ascitis, en algunas enfermedades
alérgicas, en las colagenosis, en la hipertensión arterial, en el coma acidótico y
en las neoplasias.
La proteinuria se valora en períodos de 24 h, pues varía considerablemente con la
actividad y la ases subclínicas de nefropatía, y habrá que recurrir a determinaciones más
sensibles.
Los métodos de determinación considerados más precisos consisten en la
precipitación de las proteínas urinarias, la disolución del precipitado y la coloración con el
reactivo de Lowry o de biuret.
5.4Microalbuminuria
Con este término equívoco (literalmente microalbuminuria es la eliminación
urinaria de albúmina de menor masa molecular) se indica la eliminación persistente y
patológica de pequeñas cantidades de albúmina por la orina, en general asociada a la
evolución de la nefropatía diabética que afecta aproximadamente a la mitad de los
pacientes diabéticos insulinodependientes. Se considera que hay microalbuminuria
cuando la eliminación de albúmina está entre 20 y 200 ug/min y se ha detectado dos o
tres veces en un período de seis meses a partir de orina de 24 h o, por lo menos, de la
orina nocturna y con horario controlado.
Los estudios para determinar los intervalos de referencia el umbral para diferenciar
los sanos de los patológicos y para evaluar el riesgo de nefropatía dan resultados no del
todo coincidentes, a causa de la dificultad para detectar las manifestaciones clínicas y
determinar la variabilidad de los métodos de determinación y las pautas para obtener la
orina. A pesar de todo, se acepta que el percentil 0,95 de excreción de orina nocturna está
en 24 (ug/min. La variabilidad biológica intraindividual es elevada, y por eso se
recomienda la repetición dos o tres veces para clasificar correctamente a los pacientes.
Para las características de este signo clínico se requieren métodos de
determinación específicos y de gran sensibilidad. Todos ellos son inmunológicos y varían
en el anticuerpo empleado y en el procedimiento de lectura de la reacción antígenoanticuerpo. El método basado en el radioinmunoanálisis se considera de referencia. A
causa de su facilidad de funcionamiento, se prefieren los métodos nefelométricos y
turbidimétricos a los de inmunodifusión radial, si bien estos últimos evitan las
interferencias debidas a la turbidez de ciertas orinas.
5.5Clasificacióndeproteinuria
La presencia de proteínas en orina se conoce como proteinuria. Habitualmente
existe una excreción fisiológica de proteínas que suele ser menor de 150 mg/24h para
adultos y 140 mg/m de superficie corporal para niños.
44
ActualidadesenelAnálisisUrinario
La excreción de cantidades mayores de proteínas es siempre anormal y puede ser
clasificada de acuerdo con la cantidad (leve, moderada, intensa o ensangonefrótica),
carácter (intermitente o constante), en relación con el ortostatismo (ortostática o no
ortostática) o por la ausencia o presencia de otras anormalidades urinarias (aislada o con
hematuria). Dependiendo del mecanismo patológico subyacente se clasifica en proteinuria
benigna, glomerular, tubular y por sobrecarga tubular de proteínas filtradas.
El protocolo diagnóstico de la proteinuria pasa por la detección, confirmación de la
existencia y cuantificación de la misma, anamnesis y exploración física, exploraciones
complementarias y, en ocasiones, la realización de biopsia renal (fig.1).
Fig. 1 Manejo del pa ciente asintomático con proteinuria. Ac Cr: aclaramiento de
creatinina. TA: tensión arterial.
5.5.1Detecciónyconfirmacióndelaexistenciadeproteinuria
Habitualmente la presencia de proteínas en orina es detectada por primera vez con
tiras colorimétricas, que son altamente específicas para la detección de albúmina, pero
poco sensibles para otras proteínas. Es un método sencillo, barato e inmediato, basado en
el cambio de color de la tira reactiva tras la unión de la albúmina con indicadores
colorimétricos a un pH entre 5 y 7. El color de la tira se compara con un control y varía
entre 1+ (aproximadamente 30 mg/dl de proteínas) y 4+ (más de 2 g/dl de proteínas). La
albúmina es la única proteína detectada, siempre que se encuentre en una concentración
superior a los 10-20 mg/dl en orina (300-500 mg/24h). De esta forma, en presencia de
orina diluida, en circunstancias en las que exista proteinuria sin albuminuria o por
presencia de cadenas ligeras en la orina el resultado será falso negativo. La orina
45
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico concentrada o alcalina, la presencia en la muestra de contrastes iodados, clorhexidina o
detergentes y el tiempo de contacto prolongado de la tira reactiva con la orina son causas
de resultados falsos positivos. Sin embargo, las tiras colorimétricas no son adecuadas para
la valoración de la proteinuria en dos contextos: la nefropatía diabética y el mieloma
múltiple.
En la nefropatía diabética la detección de proteinuria con tiras colorimétricas es un
evento tardío que ocurre en un momento en el que ya existe una lesión estructural renal.
Aunque la cantidad total de proteínas en orina sea inferior a 150 mg/ 24h, en el contexto
de la diabetes mellitus la excreción de albúmina en cantidades que oscilan entre 30 y 300
mg/dl es patológica y se denomina microalbuminuria. Es el signo más precoz de la
nefropatía diabética. La detección de la microalbuminuria requiere técnicas específicas de
inmunoanálisis (radioinmunoanálisis o ELISA) capaces de detectar concentraciones de
albúmina en orina menores a 10 mg/l. Además de la nefropatía diabética, la hipertensión
arterial, obesidad, hiperlipidemia, hábito tabáquico, ejercicio físico y alcohol han sido
relacionadas con la aparición de microalbuminuria.
Los pacientes con mieloma múltiple o gammapatías monoclonales inespecíficas
presentan una proteinuria compuesta fundamentalmente por cadenas ligeras que no son
detectadas por las tiras colorimétricas. En estos pacientes la evaluación de la proteinuria
debe realizarse con técnicas de precipitación y turbidometría con ácido sulfosalicílico o
tricloroacético. Se basan en el análisis de la turbidez de la muestra de orina debida a la
precipitación de las proteínas por el ácido sulfosalicílico o tricloroacético. Detectan todas
las proteínas urinarias. El resultado es positivo cuando existe una concentración de
proteínas superior a 5-10 mg/dl. La orina alcalina y muy diluida es causa de falsos
negativos y la orina concentrada, los contrastes iodados, la presencia de penicilinas,
cefalosporinas, sulfamidas y tolbutamida producen resultados falsos positivos.
5.5.2Cuantificacióndelaproteinuria
La cuantificación de la proteinuria por unidad de tiempo es importante para el
diagnóstico diferencial y para determinar el pronóstico. La mejor forma es la cuantificación
de la proteinuria en la orina recogida durante 24h. Sin embargo, es un método engorroso
que a menudo no es realizado de forma correcta. Se han propuesto otros métodos
alternativos, como la cuantificación de la proteinuria en períodos de tiempo más cortos o
el cálculo del cociente proteínas/creatinina (mg/mg) en una muestra de orina aislada. Este
cociente proporciona una cifra que se correlaciona muy bien con la proteinuria expresada
en g/1,73m /24h. De esta forma un cociente de 4 (concentraciones urinarias de proteínas y
creatinina de 200 y 50 mg/dl respectivamente, por ejemplo) representa una excreción
urinaria de proteínas de aproximadamente 4 g/ 1,73m /24h. El principal inconveniente es
que en situaciones con aumento o disminución de la excrección urinaria de creatinina, la
proteinuria diaria se infra o sobreestima respectivamente. Además, este cociente no puede
ser utilizado para el diagnóstico de la proteinuria ortostática o postural, que sólo aparece
en bipedestación.
La microalbuminuria entre 30 y 300 mg/dl tiene valor pronóstico en pacientes con
diabetes mellitus. La proteinuria patológica o clínica se caracteriza por una proteinuria
persistente mayor de 300 mg/dl. Se considera proteinuria leve a la menor de 1 g/día,
proteinuria moderada entre 1 y 3,5 g/día, y valores superiores a 3,5 g/día, acompañados
de hipoalbuminemia, hiperlipidemia y edemas definen el síndrome nefrótico (tabla ).
46
ActualidadesenelAnálisisUrinario
El sedimento urinario también debe ser examinado buscando otros signos de
enfermedad glomerular, tales como hematuria, cilindros eritrocitarios o lipiduria.
5.5.3Anamnesisyexploraciónfísica
Se debe valorar mediante la anamnesis y la exploración física la presencia de
enfermedades crónicas que puedan producir daño renal (hipertensión arterial, diabetes e
insuficiencia cardíaca); síntomas o signos sugestivos de enfermedades sistémicas
(vasculitis, enfermedades del tejido conectivo, amiloidosis, infecciones, neoplasias, etc.),
historia familiar de enfermedad renal y consumo de fármacos o tóxicos (antiinflamatorios
no esteroideos [AINE], sales de oro, penicilamina, captopril, etc.) que puedan estar
relacionados con un aumento de la eliminación de proteínas por orina .
La exploración física debe prestar especial atención a la tensión arterial y el fondo
de ojo, que es especialmente importante en la diabetes mellitus y la hipertensión arterial.
La presencia de lesiones cutáneas (púrpura o rash) debe orientar hacia la presencia de una
enfermedad sistémica, como vasculitis, lupus o crioglobulinemia. Las adenopatías o la
hepatoesplenomegalia se asocian con algunos linfomas, especialmente la enfermedad de
Hodgkin, que causa proteinuria.
47
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico 5.5.4Evaluaciónprácticadelpacienteconproteinuria
En primer lugar es preciso descartar la existencia de nefrolitiasis e infecciones
urinarias, así como causas relacionadas con la proteinuria benigna. Debe descartarse la
presencia de fiebre, clínica de insuficiencia cardíaca y la realización de ejercicio intenso
previo a la determinación de la proteinuria.
La proteinuria del ortostatismo aparece fundamentalmente en sujetos jóvenes (en
el 2%-5% de los adolescentes) y es poco común en sujetos mayores de 30 años. En estos
pacientes la proteinuria sólo aparece en bipedestación y deambulación, desapareciendo
con el decúbito. Por ello, la ausencia de proteinuria en la orina de la mañana sugiere el
diagnóstico de proteinuria ortostática. La proteinuria ortostática es una condición
benigna, con buen pronóstico para la función renal, desapareciendo espontáneamente en
ocasiones.
Si la proteinuria es persistente y la historia no es de utilidad para el diagnóstico,
debe descartarse la presencia de lesiones estructurales renales que justifiquen la
proteinuria (poliquistosis renal y pielonefritis crónica) mediante técnicas de imagen
(ecografía abdominal o una pielografía intravenosa).
Si no existiesen datos en la anamnesis y la exploración física que orienten hacia
una enfermedad sistémica, y el sedimento urinario, las pruebas de imagen y la función
renal fuesen normales se aconseja la monitorización periódica de la proteinuria.
La biopsia renal debe ser considerada para el diagnóstico en los casos en los que
persista la proteinuria, junto con un sedimento indicativo de afectación glomerular,
insuficiencia renal y/o hipertensión arterial, o que aparezca un síndrome nefrótico.
El estudio del paciente con síndrome nefrótico debe completarse con la
determinación de proteínas totales, colesterol total y fracciones de colesterol, triglicéridos,
proteinograma sérico y electroforesis de proteínas en orina, serología de virus de la
hepatitis B y C y determinaciones inmunológicas (inmunoglobulinas, fracciones del
complemento, crioglobulinas, anticuerpos antinucleares y anticuerpos anticitoplasma de
neutrófilo).
5.6 Evaluación del cociente albúmina‐creatinina y proteína‐
creatinina en orina. Valor de la tira reactiva en la
determinacióndeproteinuriayalbuminuria
La presencia de niveles relativamente bajos de proteínas en orina es un marcador
de riesgo precoz de progresión o aparición de insuficiencia renal, eventos cardiovasculares
e, incluso, muerte. Tanto en sujetos diabéticos como no diabéticos, e incluso en trasplantados renales, la aparición de microalbuminuria y proteinuria se ha relacionado con un
deterioro de la función rena!, inicio precoz de diálisis y desarrollo de morbilidad y
mortalidad cardiovascular. El uso de fármacos IECA o ARAII en pacientes con proteinuria y
nefropatía crónica disminuye la progresión hacia la insuficiencia renal terminal y la
incidencia de fenómenos cardiovasculares y muerte. La posible utilización de tratamientos
que reducen la aparición o progresión de la rnicroalbuminuria o proteinuria y del daño
renal resalta el interés de disponer de determinaciones de las mismas que sean cómodas,
fiables y rentables y permitan su utilización en la práctica clínica habitual.
48
ActualidadesenelAnálisisUrinario
5.6.1Cálculodelcocienteproteína‐creatininaoalbúmina‐creatinina
La medida de este cociente en una muestra aislada de orina ofrece una estimación
precisa de la excreción urinaria de proteínas o albúmina en 24 horas. En la mayoría de los
casos no es necesario recoger orina de 24 horas para cuantificar la excreción de albúmina
o proteínas.
La American Diabetes Association (ADA) y la National Kidney Foundation (NKF)
recomiendan valorar la presencia de proteinuria o de albuminuria para detectar la ERC. El
método ideal para su cuantifica-ción es la recogida de orina de 24 horas pero, como ya se
ha comentado, este método está sometido a varias fuentes de error e incomodidades. El
método alternativo es medir el cociente albúmina/creatinina o proteínas/creatinina en una
muestra aislada de orina. Estos cocientes tienen la ventaja de que corrigen las alteraciones
en la concentración urinaria derivadas de los cambios de hidratación al afectar por igual al
numerador y al denominador. Además, la recogida de una muestra aislada de orina es
cómoda y simplifica la monitorización.
La utilidad del cociente proteínas/creatinina en orina se ha demostrado en diversos
estudios, tanto en pacientes diabéticos y no diabéticos, como en el trasplante renal. La
relación proteínas/creatinina en una muestra de orina presenta buena correlación con la
proteinuria de 24 horas independientemente de la enfermedad causante, del sexo, de la
edad del paciente, de la cuantía de la proteinuria o del grado de función renal. Además,
predice la presencia de proteinuria de rango nefrótico con una buena sensibilidad y
especificidad. Las variaciones en el grado de proteinuria de 24 horas a lo largo del tiempo
en cada paciente transcurren de forma paralela a las variaciones en el cociente proteí
nas/creatinina, lo que lo hace útil para el control de los posibles tratamientos, aunque
sobre este último punto no hay acuerdo en todos los estudios (Tabla ) La diferencia entre
los dos métodos es menor que la variabilidad en la excreción urinaria de proteínas y la de
los propios métodos de medida de la proteinuria. En nuestro país este método de
cuantificación de la proteinuria es, hasta ahora, muy infrecuente.
De forma similar, el cociente albúmina/creatinina en orina se correlaciona
adecuadamente con la albuminuria de 24 horas, con buena sensibilidad y especificidad
para detectar micro o macroalbuminuria y sus variaciones a lo largo del tiempo, tanto en
pacientes diabéticos como no diabéticos, incluso durante el embarazo (Tabla ) La
variabilidad de la medición de albuminuria es mayor que la del propio cociente
albúmina/creatinina, lo que hace a este último parámetro idóneo para realizar estudios
49
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico longitudinales. Nathan y cois, describieron que un cociente albúmina/creatinina >30 mg/g
tenía una sensibilidad del 100% para detectar microalbuminuria (albúmina >30 mg/día)
Uno de los problemas de los cocientes cuyo denominador es la creatinina es la
variación en su producción según la masa muscular de cada paciente. Así, se ha
demostrado que el uso de un valor fijo para determinar el nivel de microalbuminuria
puede infraestimar su presencia en sujetos con más masa muscular (varones,
afroamericanos) y sobrestimarla en los de menos masa (mujeres, ancianos, caucásicos),
estando en estudio ajustes en los valores de diagnóstico de microalbuminuria según las
características de los pacientes (TablA).
Respecto al momento de la recogida de la orina, las muestras de la primera
micción de la mañana son las que presentan una mayor correlación con la excreción de 24
horas minimizando los cambios circadianos en la excreción proteica. Sin embargo, en
estudios controlados comparando muestras de orina matutina con otras obtenidas al azar
se han observado que las diferencias son mínimas y están dentro del rango de variación
fisiológica aceptable. Desde un punto de vista práctico, este hecho permite la recogida de
orina en cualquier momento, aunque en general sea preferible la recogida de la orina
inicial de la mañana.
La determinación de albuminuria (mediante tira o cociente albúmina/creatinina en
orina) es un marcador de daño renal y de riesgo cardiovascular más precoz que la medida
de la proteinuria, especialmente en pacientes diabéticos e hipertensos.
En población general no es útil detectar de forma rutinaria la presencia de
microalbuminuria. En pacientes de riesgo (diabéticos, hipertensos y familiares de primer
grado de pacientes nefrópatas o diabéticos) hay que realizar periódicamente algún
método para detectar microalbuminuria, ya sea mediante tira reactiva o medida del
cociente albúmina/creatinina.
La utilización de técnicas de inmunoensayo permite determinar en la actualidad la
excreción de albúmina con precisión, en rangos más bajos que los de proteinuria,
permitiendo la detección de nefropatía de forma más precoz. En adultos las causas de
nefropatía más frecuentes son la diabetes, la hipertensión o, en un sentido más amplio, la
enfermedad vascular y las glomerulopatías. En la diabetes mellítus la albuminuria es el
criterio estándar para evaluar el daño renal relacionado, además, con el riesgo
cardiovascular. La albuminuria en los pacientes hipertensos es sobre todo un marcador de
50
ActualidadesenelAnálisisUrinario
daño endotelial difuso y se correlaciona con la morbilidad y la mortalidad cardiovascular.
En las enfermedades glomerulares la albúmina es la principal proteína excretada. Aunque
el coste y la dificultad técnica de la determinación de albúmina es mayor que la de
proteinuria, las guías de la NKF recomiendan su utilización salvo si la excreción de
albúmina es muy elevada (cociente albúmina/creatinina > 500 mg/g)
En la práctica clínica los métodos de screening más frecuentes son las tiras
reactivas para proteínas o albúmina. Las tiras reactivas para proteínas, además de
cómodas, rápidas y fáciles de usar, tienen una alta especificidad, con pocos falsos
positivos. Por el contrario son relativamente poco sensibles, no detectando fases iniciales
del daño renal en que los niveles de proteinuria están por debajo de su nivel de detección.
Las tiras específicas de albúmina detectan concentraciones de 3-4 mg/dl y pueden ser
útiles para detectar microalbuminuria. Según las guías de la NKF, la evaluación mediante
tiras de proteinuria o albuminuria es suficiente para el screening. Si la tira presenta una o
más cruces en dos ocasiones separadas al menos una semana se debe cuantificar la
proteinuria o la albuminuria. La utilización de métodos de lectura automatizados de las
tiras mejora su correlación con la proteinuria y su rendimiento en el seguimiento de los
pacientes, pero si la lectura no es automatizada la correlación no es tan buena y la
detección de una cruz puede representar proteinuria no significativa En pacientes
diabéticos la utilización de tiras específicas de microalbuminuria tiene una sensibilidad del
89% y una especificidad del 73% para detectar microalbuminuria. La comodidad de la
medida de albuminuria con la tira reactiva se ve contrarrestada por su mayor coste y
porque precisa una confirmación posterior con un procedimiento de cuantificación de la
proteinuria. En nuestro país la determinación de la albuminuria por métodos de
¡nmunoensayo y su screening api ¡cando el cociente albúmina/creatinina es cada vez más
frecuente incluso en Atención Primaria.
En los pacientes con riesgo de nefropatía (diabéticos, hipertensos, pacientes con
enfermedades autoinmunes, infecciones urinarias, litiasis, uropatía obstructiva, ancianos o
familiares de primer grado de pacientes diabéticos o nefrópatas) está indicado el
despistaje periódico de proteinuria mediante tiras reactivas o de microalbuminuria
mediante el cociente albúmina/creatinina al menos en pacientes con diabetes mellitus.
Estudios no comparativos han observado la utilidad de las tiras de microalbúmina para
detectar microalbuminuria en hipertensos y también la alta sensibilidad y especificidad del
cociente albúmina/creatinina para detectar microalbuminuria en ancianos.
La detección mediante tiras reactivas de la albuminuria se ha demostrado costeefectiva en diabéticos y en hipertensos a pesar de que parece más cara que la medida del
cociente.
Por el contrario, en individuos sin factores de riesgo de ERC no está indicado el
screening periódico de la orina para detectar albuminuria o proteinuria. En distintos
estudios se ha demostrado la baja prevalencia de proteinuria en la población general:
2,4% en un estudio australiano determinado por el cociente proteína/ creatinina, 5,3%
mediante tiras de proteinuria en el estudio de Okinawa y entre 1 % y 6% según la edad en
el estudio Framingham. Además, en población general una determinación aislada de
albuminuria o proteinuria tiene bajo poder predictivo de proteinuria persistente. Sin
embargo, en el estudio de Iseki y cois, la proteinuria, incluso sólo ligeros incrementos, era
un potente predictor del desarrollo de IRCT a largo plazoEstudios posteriores han
mostrado una mala relación coste-eficacia de la detección de proteinuria mediante tiras
reactivas en pacientes sin factores de riesgo de ERC en la prevención de la progresión de
51
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico una nefropatía. No obstante, aunque en individuos jóvenes el screening es poco útil, la
detección de proteinuria en personas mayores de 60 años puede ser coste-efectivo para
prevenir la insuficiencia renal.
En cualquier caso, si se ha utilizado una tira reactiva como método de screening y
es positiva, debe llevarse a cabo una confirmación y una monitoriza-ción posterior
mediante algún método cuantitativo, preferentemente en una muestra de orina aislada
mediante el cociente proteínas/creatinina o albúmina/creatinina
Tabla. Control periódico de albuminuria y proteinuria en pacientes con enfermedad
renal crónica o con factores de riesgo de enfermedad renal crónica
5.6.2Cocientealbúmina‐creatininaenorina(noprecisaorina24h)
Negativo
Repetir cada 6-12 meses
Positivo
Si < 500 mg/g monitorizar cociente albúmina/creatinina
Si > 500 mg/g monitorizar cociente proteínas/creat i n i na.
En las Tablas 22 se exponen los valores normales y alterados de la excreción
urinaria de albúmina o proteínas y las recomendaciones para su monitorización.
52
UNIDADDIDÁCTICAVI
OTROSPARÁMETROSBIOQUÍMICOSY
SUSALTERACIONESENLAORINA
ActualidadesenelAnálisisUrinario
6.1Otrosparámetrosbioquímicosysusalteracionesenorina
6.1.1Creatinina
Procede espontáneamente de la creatina del músculo esquelético. Se filtra
libremente a nivel del glomérulo sin sufrir reabsorción tubular, por lo que se emplea para
calcular el índice de filtración glomerular mediante la siguiente fórmula:
Depuración o aclaramiento de creatinina = UV/P Donde U es la creatinina urinaria
en mg/ml, V es el volumen de orina en ml/min y P es la creatinina plasmática en mg/ml. El
intervalo normal para una superficie corporal de 1,73 m2 es de 90 a 120 ml/min.
La concentración de creatinina en una orina normal es de 14-22 mg/kg/24 h (0,81,8 g/24 h) en mujeres y 20-26 mg/kg/24 h (1-2 g/24 h) en hombres. El método de análisis
es el del ácido pícrico. En caso de insuficiencia renal hay un descenso de la creatinina
urinaria.
Aumenta en patologías generalmente extrarrenales, como azoemia prerrenal,
miopatías, hipertiroidismo, diabetes mellitus con acidosis, encefalitis, hemorragias
gastrointestinales o ingesta excesiva de proteínas.
6.1.2Urea
Es otro de los productos nitrogenados del catabolismo proteico que por su bajo
peso molecular es fácilmente filtrable, aunque un 40-50% es reabsorbido de forma pasiva
con el sodio. Por lo tanto los valores de depuración de la urea indican un 60% del índice
de filtración glomerular.
Los valores normales son de 6-20 g/24 h en el adulto, 2-3 g/día en el lactante y 1315/24 h en los niños.
Hay un incremento en regímenes de dietas cárnicas, síndrome febril e
hipertiroidismo, y un descenso en dietas hipoproteicas, ciertas nefropatías e insuficiencia
hepática.
6.1.3Sodio
Se filtra libremente a través del glomérulo y se reabsorbe activamente a nivel
tubular regulando otros electrolitos. Su excreción varía con la ingestión del mismo. El
intervalo de referencia del sodio urinario es de 130 a 260 mEq/24 h. Su determinación
proporciona datos diagnósticos cuando la concentración es menor a 10 mEq/l, como en
insuficiencia renal aguda, hiponatremia con retención renal de sodio en la cirrosis,
síndrome nefrótico e insuficiencia cardíaca congestiva. Una concentración elevada se
observa en la insuficiencia adrenal y la necrosis tubular aguda.
6.1.4Cloruro
También depende de la dieta. Su rango de referencia oscila entre 110 y 250
mEq/24h. Tiene valor clínico en los casos de alcalosis metabólica, auque sólo en pacientes
con un régimen salino conocido y si se realiza durante varios días seguidos.
Disminuye en dietas sin sal, nefropatías con retención de cloruros, deshidratación
salina y enfermedades febriles como la neumonía.
55
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico Aumenta con las dietas ricas en sal, en la convalecencia de enfermedades febriles,
en la resolución de edemas, en nefropatías, como la pielonefritis, y en la insuficiencia
suprarrenal de la enfermedad de Addison.
6.1.5Potasio
Es filtrado libremente a nivel glomerular y reabsorbido a nivel tubular. El rango de
referencia está entre 25 y 100 mEq/24 h (1,5-2,5 g/24 h) y también varía con la dieta.
En pacientes con hipokalemia, una concentración mayor de 10 mEq/l indica
pérdida renal de potasio, si es menor sugiere pérdida de potasio a nivel gastrointestinal.
La hiperpotasuria aparece en afecciones renales (insuficiencia renal aguda en fase
poliúrica, pielonefritis crónica), tratamiento con diuréticos (salvo los distales),
hiperaldosteronismo
primario,
alcalosis,
hiperaldosteronismo
secundario
por
hiperreninemia, síndrome de Cushing, inanición y deshidratación hipotónica.
La hipopotasuria se observa en diarreas, insuficiencia renal aguda en fase oligúrica,
crisis de la parálisis familiar periódica y en trastornos de la absorción intestinal.
6.1.6Calcio
Se reabsorbe en los túbulos proximales bajo la influencia de la hormona
paratiroidea. La cantidad que se excreta depende de la ingestión. Al día se eliminan entre
55 y 220 mg/día (2,5 y 20 mEq/día).
Cuando la calciuria es mayor de 300 mg/día, se trata de un cuadro de hipercalciuria
provocada por hipercalcemia, como hiperparatiroidismo primario, neoplasias óseas, atrofia
ósea, enfermedad de Addison, síndrome de Cushing, acromegalia, enfermedad de Paget,
hipercalcemia idiopática infantil y dieta con exceso de lácteos. También en la intoxicación
por vitamina D existe hipercalciuria, pero aparece antes que la hipercalcemia. La
hipercalciuria de causa idiopática por déficit congénito de reabsorción tubular, de la
acidosis renal y sistémica, de la osteoporosis, y de la enfermedad de Wilson se
caracterizan por la ausencia de hipercalcemia.
La calciuria disminuye en raquitismo, insuficiencia renal aguda o crónica,
insuficiencia paratiroidea (tetania), mixedema, osteopetrosis y ciertas osteomalacias.
6.1.7Amonio
Normalmente se elimina de 20 a 70 mEq/día, alcanzando a veces los 400 mEq/día.
La amoniuria se incrementa con las dietas proteicas y en la acidosis metabólica o
respiratoria para compensar el desequilibrio ácido-base.
Desciende en dietas vegetarianas, pielonefritis y alcalosis metabólica o respiratoria,
también con el fin de neutralizar estos desequilibrios.
6.1.8Fosfatos
La eliminación renal de estos compuestos participa en su equilibrio orgánico y
varía según la dieta. Esta puede oscilar entre 0,5 y 3 g/24 h, aunque la media está en 1
g/24 h. Se presenta como fosfato bicálcico, tricálcico amónico-magnésico.
La fosfaturia disminuye en casos de osteomalacia, insuficiencia paratiroidea,
hipovitaminosis D, hiperparatiroidismo secundario o renal, insuficiencia renal crónica y
56
ActualidadesenelAnálisisUrinario
dieta rica en calcio o magnesio, con los que el fosfato forma sales insolubles que no se
absorben.
Aumenta en situaciones del hiperparatiroidismo primario, mieloma, dieta rica en
fósforo y pobre en calcio, raquitismo resistente a la vitamina D, síndrome de Fanconi e
intoxicación por vitamina D.
La falsa fosfaturia ocurre cuando se alcaliniza la orina en determinadas situaciones
como la marea alcalina postprandial.
6.1.9Cobre
Su cifra normal de eliminación debe ser inferior a 60 g/24 h. La cupruria aumenta
en casos de enfermedad de Wilson, síndrome nefrótico, hepatitis crónica autoinmune e
insuficiencia hepática aguda con disminución de la ceruloplasmina.
6.1.10Lisozima
Es posible detectar un aumento de esta enzima en lesiones tubulares y después de
un ejercicio intenso.
6.1.11Amilasa
Su nivel de excreción depende del volumen de orina y del tiempo. El valor normal
debe ser menor de 9 UI/h (0-4 U/l) y de 6 a 105 U/24 h, aunque también se puede medir
en orina de 6 horas). El aclaramiento de amilasa es un 3 % del de creatinina. La amilasuria
o diastasuria aumenta en la pancreatitis aguda y a veces en la parotiditis y en la litiasis
salival.
Disminuye en la fibrosis por pancreatitis crónica, el cáncer de la glándula y la
insuficiencia renal.
6.1.12Acidoúrico
La cantidad que se elimina oscila normalmente entre los 250 y 750 mg/día, con
una media de 500 mg/día, pero puede llegar desde 0,1 hasta 2 g/24 h .
La uricuria aumenta en la dieta con sobrecarga purínica, neoplasias, leucemias,
anemias, neumonia, tratamiento con citostáticos, ataque de gota y enfermedad de Wilson.
Disminuye con la dieta pobre en purinas y rica en grasas y temporalmente en los
esfuerzos físicos violentos y en la gota crónica.
6.1.13Hierro
Sus valores de referencia están comprendido entre 0,15-0,30 mg/24 h. La
homeostasia del hierro está regulada por la absorción y no por la excreción.
6.1.14Magnesio
Su excreción urinaria varía con la dieta, pero suele equivaler a un tercio de la
ingestión diaria. Normalmente los valores son de 100-150 mg/24 h.
6.1.15Cetosteroidesy17‐Hidroxicorticosteroides
Son los productos de excreción del cortisol. Se determinan por espectofotometría
colorimétrica a 520 nm.
57
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico Los valores normales descartan una posible insuficiencia adrenal y son para los 17cetoesteroides de 12,6-18,4 mg/24 h en hombres y 5,6-10,8 mg/24 h en mujeres y para
los 17-hidroxicorticoesteroides de 10,8-17,0 mg/24 h en hombres y 6,2-11,0 mg/24 h en
mujeres.
Los niveles que están elevados son característicos del síndrome de Cushing y
resultados inferiores aparecen en pacientes con caquexia, hepatopatías, hipotiroidismo y
depresión grave.
Los esteroides fraccionados se determinan por cromatografía de gases, previa
purificación en cromatografía de capa fina o de columna, y son los siguientes:
pregnandiol, androsterona, etiocolanolona, dehidroepiandrosterona, pregnantriol,
cetoandrosterona, cetoetiocolanolona, hidroxiandrosterona, hidroxi-etiocolanolona,
pregnantriolona,
pregnantetrol,
beta-cortolona,
cortol,
tetrahidrocortisol,
tetrahidrodesoxicorticosterona, tetrahidrodesoxicortisol, cortisol e isobutirato de
colesterol.
6.1.16Hidroxiprolina
Procede de la digestión del colágeno presente en el hueso y la piel
mayoritariamente.
Es pues un indicador fidedigno de las modificaciones del metabolismo del
colágeno, especialmente del colágeno óseo.
La muestra de orina (24 h) se recoge tras mantener una dieta sin colágeno. Para
poder valorarlo es preciso conocer la edad, el peso corporal y la estatura del paciente. Su
excreción urinaria es de 55-220 mg/24 h/m2 en menores de un año, de 25 a 80 mg/24
h/m2 hasta la adolescencia y de 6 a 17 mg/24 h/m2 en adultos. Se cuantifica por
espectrofotometría (a 560 nm).
La hidroxiprolinuria aumenta en casos de enfermedad de Paget, osteomalacia,
osteopatía neoplásica, hipertiroidismo, osteomielitis, quemaduras, acromegalia, artritis
reumatoide, osteoporosis, insuficiencia renal crónica e hiperparatiroidismo primario.
Disminuye en el hipotiroidismo.
6.1.17Aminoácidos
La eliminación de aminoácidos en orina es muy variable . Se eliminan en una
concentración menor a 1 g/24 h. La aminoaciduria se eleva en cuadros de insuficiencia
hepática grave (tirosinuria y leucinuria), enfermedad de Wilson, síndrome de Toni-Fanconi,
por causas metabólicas (cistinosis, enfermedad del jarabe de arce, hiperglicinemia,
tirosinosis y fenilcetonuria), aminoaciduria hiperdibásica (aumento de lisina, ornitina y
arginina en orina), enfermedad de Hartnup (aumento de los aminoácidos neutros y en
anillo), síndrome de Lowe, hipertiroidismo, distrofia muscular progresiva, cetosis diabética,
intoxicación por plomo y otros metales, escorbuto, raquitismo y anemia perniciosa.
6.1.18Acidohomogentísico
Es un metabolito intermediario entre la fenilalanina y la tirosina. Aparece en la
orina en la alcaptonuria, que es una rara enfermedad hereditaria. Su identificación ya ha
sido citada en el apartado de las melaninas.
58
ActualidadesenelAnálisisUrinario
Procede del metabolismo del triptófano. Normalmente se eliminan de 20 a 60
mg/24 horas. Su determinación ha sido citada en el apartado de las melaninas.
La indicanuria aumenta con el incremento de la actividad bacteriana intestinal,
afecciones intestinales, peritonitis y enfermedad de Hartnup.
6.1.19Acidosurinarios
Las unidades siempre son en mg/24 h:
- Acido 5-hidroxiindolacético o HIIA (metabolito de la serotonina): 1,1-5,9
- Acido indolacético o IAA (metabolito de la triptamina): 0,4-3,4
- Acido homovanílico o HVA (metabolito de la dopamina): 2,3-7,9
- Acido vanilmandélico o VMA (metabolito de las catecolaminas): 2,3-5,1
Actualmente se pueden cuantificar por numerosos métodos, pero la sensibilidad es
mayor en la cromatografía líquida de alto rendimiento (HPLC), siendo el método de
elección ya que además elimina interferencias.
Su determinación está indicada en el seguimiento de pacientes con hipertensión
para establecer un diagnóstico temprano de feocromocitoma, neuroblastomas en niños y
carcinoides específicos, como el tumor de la cresta neural, donde los valores están
elevados. Mientras que los incrementos del VMA y el HVA son propios del
feocromocitoma, los del HIIA y el IAA lo son del tumor carcinoide.
6.1.203‐Metoxi‐4‐hidroxifenilglicol
El 3-metoxi-4-hidroxifenilglicol (MHPG) es el metabolito urinario de la
noradrenalina. También se determina por cromatografía de gases y sus valores normales
en orina oscilan entre 0,77-1,57 mg/24 h. Su detección da ídea del grado de síntesis y
degradación de la neurona adrenérgica central en ciertos trastornos genéticos, como en la
fase depresiva de la enfermedad bipolar que presenta una disminución urinaria de MHPG.
6.1.21Catecolaminas
Su determinación es útil en el diagnóstico del feocromocitoma. Sus valores, que se
indican en mg/24 h, son los siguientes:
- Catecolaminas totales: <0,15
- Noradrenalina: <0,08
- Adrenalina: <0,02
- Dopamina: <0,04
59
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico 60
ActualidadesenelAnálisisUrinario
61
UNIDADDIDÁCTICAVII
USODELASTIRASREACTIVAS
ActualidadesenelAnálisisUrinario
7.1Usodelastirasreactivas
Adiestrar al personal en el uso de las tiras reactivas concretas que vayan a
emplearse. No son intercambiables las tiras de diferentes fabricantes.
Revisar a fondo las instrucciones del fabricante que se encuentran en el impreso
del envase antes del análisis ya que pueden variar los procedimientos entre los diferentes
productos. Comprobar las instrucciones del fabricante con cada número de lote nuevo por
si existen cambios del procedimiento.
La cantidad de tiempo requerido para que se desarrolle la reacción de color en la
almohadilla reactiva varía con cada prueba. Deben aplicarse las instrucciones del
fabricante con relación a los tiempos. Para las lecturas visuales se requiere un dispositivo
de medida de tiempo con segundero. Los lectores automáticos de tiras están ajustados de
forma que leen la almohadilla de reacción a un tiempo determinado de acuerdo con las
instrucciones del fabricante.
Es importante conocer la sensibilidad y especificidad de cada prueba de la tira
reactiva que se utiliza. Esta información se encuentra en el impreso del envase.
La lectura visual de la tira reactiva está afectada por cierto grado de variabilidad
debido a las diferentes interpretaciones de color de cada persona. La tira reactiva debe
colocarse cerca de la tarjeta de colores con una iluminación adecuada.
Pueden encontrarse presentes en la orina sustancias que pueden interferir con la
reacción química y producir resultados falsos negativos o falsos positivos. Consultar el
impreso del envase del fabricante con relación a estas sustancias interíerentes y cualquiera
otras limitaciones.
Si los resultados de las tiras reactivas difieren de los valores esperados, investigar el
problema de acuerdo con los procedimientos del fabricante o el manual de
procedimientos del laboratorio.
7.2Aplicacióndela<<QuímicaSeca>>alanálisisdeorina
En 1956 aparecieron los primeros tipos de ensayo que se denominaron de
«sumergir y leer». Eran reacciones de fundamento enzimático y tenían la peculiaridad de
suministrarse como reactivos secos, incluidos en un soporte poroso solidario a una tira de
material plástico. Fueron, junto con los ensayos que usaban reactivos en forma de
comprimidos, el inicio de los reactivos en fase sólida, más conocidos como «química
seca», que han constituido la base de lo que hoy conocemos como tiras reactivas.
Las primeras tiras reactivas que se introdujeron en el laboratorio fueron para la
detección de glucosa y su campo de aplicación fue la orina (Clinistix. Ames Co.). Con
posterioridad, se desarrolló una tira con la posibilidad de detección de proteínas y glucosa
(Uristix. Ames Co.). Más tarde se le incluyó la estimación del pH (Combistix. Ames Co.) y,
de esta forma, adicionándole nuevas técnicas susceptibles de adaptarse a la nueva
metodología de reactivos secos, aparecieron las tiras multiparamétricas o multirreactivas
que permiten abordar todas las reacciones químicas de uso en el análisis elemental de la
orina. Posteriormente, las tiras multiparamétricas, han incorporado la posibilidad de
detección y estimación de la esterasa leucocitaria y de la densidad relativa.
Una tira multiparamétrica consiste, en esencia, en una banda de plástico que tiene
adheridos una serie de pequeños cuadrados de material poroso. Cada uno de estos
65
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico cuadrados (área reactiva) está impregnado de los reactivos, lampones y demás
componentes de la reacción a que está destinado, todo ello desecado y con una
coloración previa, diferente en cada área reactiva, que cambia al producirse la reacción. La
humectación por la orina, la presencia de las distintas sustancias para cuya detección está
diseñada, las condiciones de pH, fuerza iónica y osmolalidad, así como la influencia de
inhibidores y activadores, entre otros, dan lugar a que se originen una serie de reacciones
en cada área reactiva, de forma simultánea o sucesiva, que se traducen en cambios en las
coloraciones de las mismas. Estos cambios se pueden observar visualmente o, más
modernamente, por lectura fotómetrica dentro de unos períodos de tiempo especificados
en cada caso.
El manejo, tiempo de reacción, condiciones de lectura, conservación y
características de las tiras reactivas, están suficientemente explicadas por el fabricante. Es
muy importante seguir las instrucciones al pie de la letra para obtener resultados exactos
y fiables.
Parámetro
Ames Co.
Roche
pH 1 unidad
0'5
unidadesProteínas
50-200 mg/L
60 mg/L
Glucosa
800 mg/L
400 mg/L
C. cetónicos
50-100 mg/L
50-100 mg/L
Bilirrubina
4 mg/L
5 mg/L
Urobilinógeno
1 mg/L
4 mg/L
Nitritos
0'6 mg/L
075 mg/L
Hematíes
5-20/ul
5/uL
Hemoglobina
15-62ug/dL
30 ng/dL
Leucocitos
5-15/uL
10/uL
Tabla Tiras reactivas. Sensibilidad analítica.
De manera casi simultánea, han aparecido instrumentos lectores de tiras reactivas
basados en la fotometría de reflectancia. La aplicación de la fotometría de reflectancia a la
detección de los cambios de color que se originan en las áreas de reacción de las tiras, ha
supuesto un avance importante no sólo para evitar los errores de subjetividad,
iluminación, tiempos de lectura, etc., consustanciales al procedimiento de comparación
visual de la tira humedecida con una escala de color, sino por haber permitido realizar la
lectura de las tiras reactivas de forma secuencial y automática, con rapidez, fiabilidad,
objetividad y reproducibilidad de los resultados, manteniendo los tiempos de lectura de
cada reacción, así como disponer de un resultado impreso además de otras ventajas
metodológicas.
Otro aspecto a resaltar es el haber hecho posible la conexión on line de los
lectores de tiras a sistemas informáticos implicados en el control del proceso de análisis
de la orina, el manejo de los resultados y datos demográficos, la emisión de informes y el
control estadístico, con todas las ventajas inherentes a la introducción de ordenadores en
la gestión del laboratorio.
66
ActualidadesenelAnálisisUrinario
Con todo lo anterior, el laboratorio de orinas ha recibido el impulso para su
transformación física y conceptual. Hasta ahora el lugar destinado al análisis de orina tenía
unas características sui generis, que le convertían en un lugar proclive no sólo a la falta de
normas elementales de higiene, sino también a la fatiga y a una elevada posibilidad de
errores; todo ello con una incidencia notable en una más que dudosa calidad de los
resultados.
En la actualidad, el uso de tiras reactivas ha producido una serie de cambios
importantes que afectan al utillaje y al espacio físico del laboratorio. En efecto, se ha
reducido el volumen de orina recogida —sólo condicionado por el que se requiere para el
examen del sedimento— y es posible disponer las muestras a analizar en recipientes de
10-15 mL (por ejemplo, en tubos de centrífuga), eliminándose contenedores de mayor
tamaño. De igual modo, se ha reducido de forma importante la manipulación de las orinas
a analizar, se ha podido suprimir la casi totalidad de reactivos líquidos y, por tanto, los
frascos de reactivos y los productos químicos. Otro aspecto que se ha visto afectado es el
uso de material de vidrio (tubos de ensayo, pipetas, etc.), que se ha reducido de manera
notable. Con todo esto, y la facilidad de almacenaje de las tiras reactivas, ha aumentado el
espacio útil del laboratorio, se han disminuido los riesgos inherentes a la manipulación de
las muestras y al uso y almacenamiento de reactivos tóxicos, cáusticos, con vapores
irritantes, etc.
La limpieza y comodidad en la ejecución del análisis por tiras reactivas, la presencia
de los fotómetros de reflectancia y el uso de la informática, han dado un toque avanzado
67
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico al quehacer del personal. El laboratorio de orinas se puede así equiparar al resto de las
unidades y secciones del laboratorio moderno, máxime si se encuentra unificado en su
contenido con la realización del resto de las pruebas bioquímicas de interés en la orina.
El escollo, hasta ahora insalvable, lo plantea el examen del sedimento mediante
microscopía, ya que es una técnica que, hasta el momento, no es posible automatizar,
requiere el concurso de personal experto para que los resultados aporten la mayor
información posible, es fatigosa y se necesita dedicarle tiempo y detenimiento. Todo esto
supone un freno a la rapidez y eficiencia que se había logrado en el análisis de la orina.
7.3Pruebasdeconfirmación
La pruebas químicas de confirmación del análisis de orina detectan la misma
sustancia con la misma o mayor sensibilidad y/o especificidad, o utilizan una reacción o
metodología diferente para detectar esa sustancia. La repetición de una reacción o un
análisis con la tira reactiva no es una prueba de confirmación. Las pruebas químicas de
confirmación del análisis de orina utilizadas corrientemente incluyen la prueba del ácido
sulfosalicílico (ASS) para albuminuria y la prueba de tableta para bilirrubina.
Más allá de los análisis químicos, los sistemas de análisis de orina microscópicos
húmedos manuales y automatizados representan pruebas de confirmación para sangre,
esterasa leucocitaria, y nitrito detectados con las tiras reactivas. Los estudios
microbiológicos son pruebas de confirmación para las infecciones del tracto urinario en
las que la tira reactiva proporcione un resultado positivo para la esterasa leucocitaria y el
nitrito, y el análisis de orina microscópico húmedo descubra bacteriuria y leucocitos.
Frecuentemente, la citología convencional de la orina y el análisis de orina citodiagnóstico
pueden utilizarse como pruebas de confirmación del análisis de orina microscópico
húmedo que indique anomalías, como las situaciones inflamatorias, infecciosas y
neoplásicas. La citometría de imagen y el análisis de ácido desoxirribonucleico (DNA)
utilizando la tinción de Feulgen están ganando aceptación como tinción de confirmación
para la neoplasia urotelial.
68
UNIDADDIDÁCTICAVIII
EXAMENMICROSCÓPICODELAORINA
ActualidadesenelAnálisisUrinario
8.1Introduccción
Numerosos artículos desarrollan el tema de la necesidad del examen microscópico
del sedimento urinario. Con la adición de las pruebas de la esterasa leucocitaria y de
nitrito a las tiras reactivas, se ha cuestionado la eficacia de costo del examen microscópico
de los especímenes de orina con resultados fisicoquímicos normales. La decisión de
realizar los exámenes microscópicos debe realizarla cada laboratorio individual de acuerdo
con su población específica de pacientes. Corrientemente, el examen microscópico se
realiza en las situaciones siguientes:
1. Cuando lo solicite el médico
2. Cuando lo determine el protocolo del laboratorio (por ejemplo, en
pacientes inmunodeprimidos, en los de urología-nefrología, en los
diabéticos o en las embarazadas)
3. Cuando se obtenga algún resultado fisicoquímico anormal.
8.2Requerimientosdelespécimen
El tipo y la calidad del espécimen de orina afecta en gran medida a los resultados
del examen microscópico. El espécimen preferido para una evaluación microscópica es la
orina de primera hora de la mañana. Esta orina será la más concentrada, lo que maximiza
la recuperación de los elementos del sedimento. Es extremadamente importante que
acompañe a la solicitud de un examen microscópico del sedimento de la orina
información sobre el tipo de espécimen, la hora de recogida y los resultados
físicos/químicos.
Los especímenes de orina que se mantienen sin refrigerar durante más de 2 horas
no son aceptables para el examen microscópico. Los cilindros y los glóbulos rojos y
blancos son especialmente susceptibles a la lisis en los especímenes de orina con una
densidad baja (<1,010) y en los especímenes de orina con un pH alcalino (> 7,0).
8.3Tiposdeexámenesmicroscópicos
La mayoría de los exámenes del sedimento de orina se realizan utilizando montajes
húmedos y microscopía de campo brillante. La tinción puede ser muy útil para la
identificación de células y cilindros. Las tinciones supravitales corrientes adecuadas para
los montajes húmedos incluyen un Sternheimer Malbin (violeta cristal y safranina O) y azul
de toluidina al 0,5% (tinción nuclear). Remitirse a las instrucciones del fabricante o a la
referencia adecuada para los procedimientos de tinción específicos.
Para el examen del sedimento de orina debe utilizarse un microscopio moderno de
alta calidad. El uso de ópticas de fase aumenta la identificación de los elementos
microscópicos del sedimento. Para los sedimentos anormales, se recomienda
encarecidamente la microscopía polarizada para la identificación de lípidos y cristales.
Una alternativa al método microscópico manual es el examen del sedimento de la
orina con un instrumento automatizado o semiautomatizado. Este tipo de sistema
proporciona el examen del sedimento sin preparación manual del espécimen, y ayuda en
la clasificación de los constituyentes. Estos sistemas proporcionan de forma inherente una
reproducibilidad aumentada entre los distintos operadores.
71
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico 8.4Examenmicroscópico
La información siguiente se dirige a la centrifugación de la orina.
Es esencial la consistencia en todos los aspectos del examen microscópico para
producir resultados con significado. Un manual de procedimiento adecuadamente
redactado y mantenido ayuda a garantizar que todo el personal del laboratorio realiza el
examen microscópico de la misma forma. Cada persona debe evaluar el sedimento
utilizando el mismo procedimiento, buscar la presencia de las mismas entidades del
sedimento y utilizar los mismos criterios de identificación.
Se recomienda que los laboratorios utilicen sistemas comerciales normalizados,
que hacen posible informar los elementos anormales del sedimento por unidad de
volumen en lugar de por campo microscópico de alta o baja resolución para la
comparación entre laboratorios.
A continuación se relacionan los factores específicos que deben normalizarse en el
laboratorio y los valores asociados con cada uno. Las tecnologías de los sistemas
comerciales pueden proporcionar resultados equivalentes. Estas tecnologías pueden
utilizar volúmenes menores y poseer tiempos y velocidades estándar diferentes. Deben
adoptarse las recomendaciones de los fabricantes para los sistemas específicos.
La información que sigue se basa en metodologías tradicionales.
8.4.1Volumendeorinaexaminado
El volumen de orina utilizado para el examen debe normalizarse dentro de la
institución (por ejemplo, 10, 12 y 15 mL son volúmenes que se utilizan corrientemente). Si
se usa un volumen menor (por ejemplo, pediátricos, neonatos), hacer una anotación en el
informe final.
8.4.2Tiempodecentrifugación
Para asegurar la sedimentación igual de todos los especímenes, el tiempo de
centrifugación recomendado es de 5 minutos.
8.4.3Velocidaddesedimentación
La RCF recomendada es aproximadamente 400. Para calcular la RCF a partir de
revoluciones por minuto, utilizar la fórmula siguiente:
•
RCF =1,118. 10-5.r.N2
•
RCF="fuerza" centrífuga relativa
•
r=radio en cm (desde el centro del eje hasta el fondo del tubo)
•
N=revoluciones por minuto.
8.4.4Factordeconcentracióndelsedimento
Todos los especímenes de orina deben concentrarse al mismo volumen. Existen
sistemas comerciales normalizados que utilizan tubos especiales o pipetas para retener un
volumen específico de sedimento de orina.
72
ActualidadesenelAnálisisUrinario
8.4.5Volumendesedimentoexaminado
Existen sistemas comerciales normalizados que proporcionan un porta con
cámaras de un volumen dado que contienen una cantidad específica de sedimento
concentrado.
8.4.6Portasycubreobjetos
Si se utilizan portas y cubreobjetos de vidrio para el microscopio, se recomienda el
procedimiento siguiente para examinar y calcular el sedimento de orina:
1) Medir el volumen de la orina bien mezclada que se va a centrifugar
2) Normalizar la centrifugación (tiempo y velocidad)
3) Medir el volumen de orina que queda en el tubo en que se resuspendió el
sedimento
4) Medir la cantidad de sedimento colocada en el porta
5) Utilizar un cubreobjetos estándar
6) Anotar la amplificación de alta resolución del microscopio
7) Anotar el diámetro del campo de alta resolución
8) Calcular e informar los elementos por mililitro de orina
Por ejemplo, utilizando 15 mL de orina:
Diámetro del campo de alta resolución = 0,35 mm
Área del campo de alta resolución = 0,096 mm2 Área bajo el cubreobjetos = 484
mm2

484/0,096 = 5040 Campos de altaresolución bajo el cubreobjetos

Medir 0,020 mL del sedimento en el porta ~ 1,2 mL de orina

5040 campos de elevada resolución = 1,2 mL de orina = 4000 campos de alta
resolución/mL
Por consiguiente:
(Recuento/Campo de alta resolución) • 4000 = Recuento/mL
8.4.7Formatodelinforme
Cada persona que realiza un examen microscópico en una determinada institución
debe utilizar la misma terminología, formato de informe e intervalos de referencia. Las
decisiones sobre los elementos formes que se deben informar y cuantificar debe tomarla
el laboratorio de acuerdo con la población de pacientes y el nivel de destreza profesional
de las personas que realizan los análisis.
8.4.8Identificacióndelasentidadesmicroscópicas
Es esencial revisar la información disponible, incluyendo los resultados
fisicoquímicos, antes de realizar el informe del examen microscópico. Los datos
contenidos en estos informes deben justificar los resultados microscópicos y viceversa.
Cualquier discrepancia debe resolverse antes de enviar el informe final al clínico.
73
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico 8.4.9Entidadesdelsedimentoidentificables
Las entidades del sedimento que deben identificarse utilizando un examen
microscópico del sedimento incluyen las siguientes:
I. Células epiteliales 
Transicionales (uroteliales) 
Escamosos 
Túmulos Renales II. Células Hematopoyéticas 
Eritrocitos 
Leucocitos III. Cilindros 
Hialinos 
Granulares 
Céreos 
Celulares 
Eritrocitarios 
Leucocitarios 
Bacterianos 
Amplios 
Grasos IV. Microorganismos 
Bacterias 
Hongos 
Parásitos V. Cristales 
Amorfos 
Oxalato Cálcico 
Fosfato Triple VI. Miscelánea 
Espermatozoides 
Moco 
Contaminantes Puede requerirse una destreza en el microscopio superior para la identificación de
otros elementos.
74
ActualidadesenelAnálisisUrinario
8.5Elementosformesdelsedimentourinario
El sedimento normal se halla prácticamente vacío, aunque en ocasiones pueden
observarse células de la vía urinaria e incluso de los genitales externos, así como
eritrocitos o leucocitos aislados, cristales, sales amorfas o filamentos de moco, resultando
el resto de los elementos de probable origen patológico. Los componentes patológicos
que se observan más a menudo son bastante inespecíficos y se evidencian en diversas
enfermedades de la vía urinaria.
8.5.1Eritrocitos
Los hematíes se eliminan en forma muy reducida en la orina, incluso en personas
normales, con aumento 400x, se puede observar aproximadamente 0 a 2 hematíes por
campo. Éstos se identifican al examen microscópico como discos redondos de color
débilmente amarillo rojizo, con doble contorno.
En las orinas hipotónicas se hinchan y en las hipertónicas se arruganLa morfología
de los hematíes puede revelar el origen glomerular o postglomerular de la hematuria. Los
eritrocitos que atraviesan el canal glomerular aparecen "dismórficos", es decir, se
desforman, fragmentan y tienen muescas
Estas células se diferencian de los hematíes uniformes de origen postglomerular. La
hematuria glomerular se sospecha cuando más del 80% de los hematíes tienen aspecto
dismórfico. De todas formas, la observación de hematíes eumórficos no descarta la
enfermedad glomerular. Los acantocitos, es decir los hematíes en forma de anillo y
evaginaciones, son característicos de la enfermedad del glomérulo. Un 5% de ellos con
relación a la totalidad de los eritrocitos sugiere fehacientemente una hematuria
glomerular, probabilidad que aumenta aun más si el porcentaje aumenta a un 10%.
Elementos que apoyan la sospecha de una hematuria de origen glomerular son la
presencia simultánea de cilindros eritrocitarios, granulosos, hialinos.
8.5.2Leucocitos
Cuando se habla de leucocitos casi siempre se habla de granulocitos, y estos
indican la presencia de procesos inflamatorios del riñón y la vía urinaria. Al examinar un
sedimento urinario de una persona sana, pueden detectarse hasta 5 leucocitos por campo
de 400x, sin que esto tenga significado patológico. Son células de tamaño mayor a los
hematíes y menor a las células epiteliales, con presencia de núcleo sementado y
granulaciones.
En la mujer debe tenerse en cuenta que los leucocitos hallados pueden ser de
origen vaginal, sobre todo si se acompañan de una gran cantidad de células de epitelio
plano, por lo que el estudio de la orina de chorro medio puede ser de gran valor para
aclarar esta cuestión.Si además de la leucocituria se evidenciaran cilindros leucocitarios
procedentes de los túbulos, el origen sería renal y el diagnóstico pielonefritis.En los casos
de leucocituria estéril (sin desarrollo bacteriano en los urocultivos) deberá descartarse
tuberculosis, micosis, clamidias, herpes simple así como también Nefritis intersticial
medicamentosa.
75
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico 8.5.3Epitelio
Los elementos epiteliales son frecuentes en el sedimento urinario y su valor
diagnóstico muy reducido.Existen diversos tipos:
•
Epitelio plano: Procede de los genitales externos o de la porción inferior de la
uretra. Se trata de grandes células de aspecto irregular con un núcleo pequeño
y redondo, pudiendo observarse en forma frecuente un repliegue parcial en el
borde celular.
•
Epitelio de transición: Tiene su origen desde la pelvis renal, uréter y vejiga,
hasta la uretra. Su presencia acompañada de leucocituria puede indicar una
inflamación de la vía urinaria descendente. En caso de apreciar anomalías
nucleares deberá descartarse un proceso maligno. Estas células son más
pequeñas que las del epitelio plano, son redondeadas con "cola" y su núcleo es
más grande y redondo.
•
Epitelio tubular o renal: Son células algo mayores que los leucocitos y
presentan granulaciones. Su núcleo, de difícil visualización es grande y
redondo.Las células de epitelio tubular que contienen gotas de grasa muy
refringentes en el protoplasma, se conocen como células granulosas o cuerpos
ovales grasos y su presencia sugiere la existencia de un Sme. Nefrótico.
8.5.4Cilindros
La presencia de cilindros indica casi siempre la presencia de una enfermedad renal,
aunque la evidencia de alguno de ellos (hialinos y granulosos) pueden encontrarse en
personas sanas tras grandes esfuerzos físicos.Por lo general la cilindruria cursa con
proteinuria, ya que los cilindros se originan por el espesamiento de las proteínas o su
precipitación sobre todo en el túbulo distal.Los cilindros son estructuras longitudinales
que se corresponden con la luz de los túbulos y que pueden contener diferentes
elementos. Existen diversos tipos de cilindros:
•
Cilindros hialinos: Está compuestos por una proteína de alto peso molecular
(mucoproteina de Tamm-Horsfall) que se produce y elimina en cantidades muy
pequeñas en condiciones normales. Estos cilindros son homogéneos, incoloros,
transparentes y poco refringentes, por lo que son fáciles de omitir.
Pueden aparecer en forma aislada en personas sanas o tras la administración de
diuréticos potentes como la furosemida, sin embargo su número aumenta drásticamente
durante el curso de un Sme. Nefrótico. No es raro detectar cilindros hialinos con
inclusiones celulares (eritrocitos, leucocitos, epitelio tubular), lo que determina la presencia
de enfermedad del parénquima renal.
76
•
Cilindros granulosos: Ocasionalmente pueden aparecer en personas sanas,
aunque su presencia se relaciona con enfermedades agudas y crónicas del
riñón. Suelen ser más grandes que los hialinos y presentar inclusiones
granulares. No es raro observar una mezcla de cilindros hialinos y granulosos.
•
Cilindros céreos: Suelen ser más anchos que los hialinos, muestran una
refringencia mucho mayor y no son fáciles de omitir. Presenta muescas o
hendiduras finas en sus bordes, que se dirigen perpendicularmente al eje
longitudinal del cilindro.
ActualidadesenelAnálisisUrinario
Su presencia indica siempre una enfermedad renal crónica grave en un paciente
con insuficiencia renal crónica avanzada, pero en ocasiones puede observarse en la fase
de recuperación de la diuresis luego de un período de anuria.
•
Cilindros epiteliales: Están compuestos de epitelio tubular descamado. Su
presencia se aprecia especialmente en la fase de recuperación de la diéresis
luego de una falla renal aguda por necrosis tubular isquémica o tóxica. Son
poco frecuentes.
•
Cilindros con inclusiones lipídicas: Se diferencian de los epiteliales por la
inclusión de gotas de grasa en las células tubulares. Se observan en el curso de
un Sme. Nefrótico.
•
Cilindros eritrocitarios: Se componen de eritrocitos hinchados que se adhieren
a una sustancia fundamental hialina. Indican siempre el origen renal de la
hematuria y por consiguiente se trata de un hallazgo muy valioso. Aparecen
fundamentalmente en la glomerulonefritis aguda y crónica y también en la
nefropatía lúpica, panarteritis nodosa, endocarditis bacteriana asociada a
glomerulonefritis
•
Cilindro leucocitario: Se producen cuando ocurre una exudación intensa de
leucocitos y al mismo tiempo se eliminan proteínas por el túbulo. Su presencia
tiene fundamental importancia ya que demuestra que la inflamación es de
origen renal, casi siempre, a causa de una pielonefritis.
8.5.5Cristales
Los cristales pueden adoptar múltiples formas que dependen del compuesto
químico y del ph del medio.En comparación con otros elementos de la orina, los cristales
sólo poseen significación diagnóstica en muy pocos casos.
•
Uratos: Se encuentran en forma amorfa en orinas ácidas o conformando un
cilindro, lo que puede llevar a confusión. Cuando se eliminan en grandes
cantidades, se reconocen macroscópicamente como un precipitado rojo-pardo
(polvo de ladrillo)
•
Urato diamónico: Aparece en orinas ligeramente alcalinas como pequeñas
esferas de color amarillo pardo. No tiene ningún significado diagnóstico
especial.
•
Ácido úrico: En la orina ácida pueden adoptar múltiples formas (cuadros
romboidales, rosetas, pesas, barriles, bastones). Son frecuentes en orinas
concentradas, como ocurre en la fiebre, en la gota y en la lisis tumoral.
•
Oxalato de calcio: Es incoloro y muy birrefringente. Es característica su forma en
sobre de carta. Se producen con gran frecuencia luego de la ingesta de
alimento ricos en oxalato.
•
Sulfato de calcio: Se observan como agujas largas y finas. Son raros y sólo se
detectan en orinas muy ácidas.
•
Fosfato amónico-magnésico: Se aprecian como formas incoloras en "tapa de
ataúd" en la orina alcalina. Aparecen como consecuencia de la fermentación
amoniacal en casos de bacteriuria marcada.
•
Cistina: Se detectan en orinas ácidas como cuadros hexagonales incoloros. Se
observan en la cistinuria, trastorno congénito de la reabsorción tubular de
cistina.
77
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico 8.5.6Otros
•
Cuerpos cilindroides y pseudocilindrosEs importante conocer estas estructuras
para no confundirlas con los verdaderos cilindros.Tienen forma de banda
longitudinal, acaban en punta por los extremos o se disponen en filamentos. Su
origen no está bien determinado
•
Tricomonas Se destacan en el sedimento urinario por su movilidad, por lo que
no basta con observar una imagen inmóvil con un aspecto sugerente. Se trata
de estructuras redondas u ovaladas que disponen de cuatro flagelos en uno de
los polos, generalmente móviles. Su tamaño es aproximadamente 2 a 3 veces
mayor que el de los leucocitos. Suelen encontrarse en la orina de mujeres con
infección vaginal y en ocasiones indican infección vesical
8.5.6.1Valoracióndiagnósticadelosdistintoselementosdelsedimento
urinario
A continuación se describirá la valoración diagnóstica y el diagnóstico diferencial
de los distintos elementos formes y no formes que se reconocen al microscopio.
Elemento
Frecuente
Menos Frecuente
Raro
Eritrocituria
Todas las formas
de
Glomerulonefritis
Afección renal de
las enfermedades
sistémicas
Tumores benignos
y malignos del
riñón y la vía
urinaria
Nefrolitiasis
Traumatismos
Poliquistosis
Trombosis de los
vasos renales
Diátesis
hemorrágica
Infección primaria
Tuberculosis
Nefropatía
diabética
Pielonefritis Nefritis
intersticial
Nefropatía toxica
Enfermedades
renales
hereditarias
Microhematuria
asintomática
Enfermedades
infecciosas
Esfuerzo físico
considerable
Insuficiencia
cardiaca
Hematuria
benigna familiar
Personas sanas
Leucocituria
Pielonefritis Todas
las enfermedades
inflamatorias de la
vía urinaria
descendente
Nefritis intersticial
Glomerulonefritis
Rechazo de
trasplante
Enfermedades
sistémicas con
afección renal
Eosinofiluria
Nefritis intersticial
aguda de origen
medicamentoso
78
Glomerulonefritis
rápidamente
progresiva
Prostatitis aguda
ActualidadesenelAnálisisUrinario
Cilindro
eritrocitario
Todas las formas
de
Glomerulonefritis
Afección renal de
las enfermedades
sistémicas
Poliquistosis
renal Amiloidosis
renal Nefritis
intersticial
Esfuerzo físico
considerable
Cilindro
leucocitario
Pielonefritis aguda
y crónica
Glomerulonefritis
Nefritis
intersticial
Cilindro
bacteriano
Pielonefritis aguda
y crónica
Cilindro hialino
Todas las
enfermedades
renales agudas y
crónicas (sobre
todo con Sme.
Nefrótico) Riñón de
estasis por
insuficiencia renal
Esfuerzo físico
Diuréticos
potentes Sme.
febril
Albuminuria
ortostatica
Cilindro
granuloso
Todas las
enfermedades
renales agudas y
crónicas
Afección renal en
el mieloma
Esfuerzo físico
Cilindro céreo
Cilindro graso,
células con
inclusiones
grasas, gotas
de grasa
Todas las
enfermedades
renales crónicas
avanzadas
Insuficiencia
renal aguda
Todas las
enfermedades
renales con Sme.
Nefrótico
Insuficiencia
renal aguda
Nefropatía
diabética
Arteriosclerosis
79
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico Epitelio plano
Contaminación de
los genitales
externos
femeninos
Porción inferior de
la uretra en el
varón y la mujer
Epitelio
transición
de
Inflamación de la
vía urinaria
descendente
Personas sanas
Epitelio renal o
tubular
Enfermedades
víricas
generalizadas
Nefropatía toxica
Pielonefritis
Glomerulonefritis
Reacción de
rechazo al
trasplante renal
Cilindro
epitelial
Enfermedades
víricas
generalizadas
Agrupaciones
celulares
Tricomonas
80
Comienzo de la
diuresis en la
IRA Pielonefritis
Glomerulonefritis
Tumores de la
vía urinaria
Necrosis papilar
Infección por
tricomonas de la
vía urinaria y de los
genitales
ActualidadesenelAnálisisUrinario
8.5.7Tinciones
No es suficiente la tinción supravital para la identificación o confirmación de todas
las entidades del sedimento de orina. Los laboratorios que realicen un análisis de orina
microscópico húmedo completo deben ser capaces de identificar/confirmar las entidades
siguientes utilizando una o más de las tinciones especiales señaladas:
Grasas  Tinción con Oil red O 
Tinción con Sudan III Cuerpos grasos ovales: 
Igual que arriba Bacterias: 
Tinción de Gram Eosinófilos: 
Tinción de Hansel 
Tinción de Wright 
Tinción de Giemsa 
Tinción de Wright‐Giemsa 
Tinción de Papanicolau Hemosiderina:  Azul Prusia Normalmente, el empleo de tinciones especiales requiere una preparación
adicional. Es útil para la identificación de las entidades mencionadas anteriormente una
extensión concentrada, una impronta o un porta cito-centrifugado.
La tinción de Papanicolau es la preferida para la caracterización de las células
epiteliales tubulares renales, las uroteliales anormales, las células glandulares y escamosas
y las condiciones hematopoyéticas. La tinción de Hansel se aconseja para la eosinofiluria y
la posible nefritis alérgica.
81
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico 8.6Perspectivasactualesdelsedimentourinario
8.6.1Dismorfias
Caracterización de las alteraciones especificas glomerulares Las patologías que
afectan al glomérulo son básicamente las de causa nefrológica (glomerulonefritis,
síndrome nefrótico, púrpuras, lupus eritematoso, amiloidosis, nefroangioesclerosis,
nefropatías secundarias a paraproteínas, gota, diabetes, hipertensión y dislipemias, etc.),
mientras que las post-glomerulares incluyen todas las entidades urológicas, tales como
procesos invasivos extra o intrínsecos (neoplasias), infecciosos (tuberculosis, cistitis),
litiásicos a cualquier nivel, obstructivos (adenoma prostático, malformaciones congénitas)
y congestivos (ciertos tipos de cistopatías y prostatitis). El laboratorio dispone de una
técnica de fácil ejecución, económica y no invasiva para determinar la procedencia de la
hematuria. De hecho pocas técnicas de laboratorio son tan fáciles de realizar y a la vez
proporcionan tan importantes datos al clínico. Así, los hematíes se han clasificado en
Glomerulares o Dismórficos y en Post-glomerulares o Isomórficos.
Al principio (década de los ochenta), el termino Isomorfia se adjudicó
exclusivamente a los hematíes sin alteraciones morfológicas (normales), siendo todos los
demás denominados como Dismorfia (Figura 1).
Como se produjeron bastantes discrepancias entre los resultados de laboratorio y
el diagnóstico clínico (especificada 80%) fue necesario investigar la existencia de
alteraciones que no fueran específicas de lesión glomerular. Para ello, se experimentó “in
vitro” con hematíes normales para provocarles alteraciones artificiales al exponerlos
controladamente a distintas situaciones físico-químicas. Todas ellas eran posibles tanto en
fisiología humana como en las condiciones de trabajo de un laboratorio. Se incluyeron
variaciones osmolares (orinas hiper / hiposmolares), electrolíticas, de pH, velocidad de
centrifugación y tiempo de demora en el análisis. La intención fue ver cuales de las
alteraciones morfológicas eran reproducibles “in vitro”. Estos ensayos experimentales y
la correlación con los casos clínicos evidenciaron cuales eran las alteraciones específicas
que solo se producían por el paso del hematíe a través de la unidad filtrante y cuales otras
eran inespecíficas que se producían por manipulaciones en el laboratorio.
82
ActualidadesenelAnálisisUrinario
Son alteraciones específicas (Dismorfia) los hematíes Anulares, Polidiverticulares,
Vacíos, Espiculares y Mixtos (combinaciones de los anteriores). Pertenecen al grupo de
Isomorfia los hematíes Normales y las alteraciones inespecíficas tales como los hematíes:
Estrella, Gigantes, Fantasma y Septados. Los hematíes Monodiverticulares se encuentran
casi siempre en los casos de dismorfia junto con las otras alteraciones mencionadas. Sin
embargo, el hecho de que una centrifugación a velocidad excesivamente elevada puede
producir artificialmente hematíes monodiverticulares debe poner en aviso al investigador
de que su especificidad es baja y por tanto no deben ser considerados como dismórficos
cuando se hallan en solitario. Adquieren valor en caso de encontrarlos junto con otras
alteraciones morfológicas específicas.
Es necesario añadir que más del 95% de los casos de dismorfia pueden observarse
de forma concomitante varios tipos de alteraciones (Figura 2) (Foto 1).
La sensibilidad del método con microscopio de contraste de fases es del 96,0% y la
especificidad usando la nueva clasificación de las alteraciones alcanza el 98,1% si se
observa solo un tipo de alteración específica, del 98,4% si se observan dos y del 99,95% si
se observan tres.
83
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico Si se utiliza un contador de partículas (citómetro de flujo), la sensibilidad no varia,
pero la especificidad (80-85%) es menor respecto al método microscópico. Se ha
demostrado que elevadas concentraciones de ciertos cationes (hipercalciuria) inducen la
formación de alteraciones microcíticas en los hematíes normales, que el contador clasifica
en el área de la dismorfia. Al contrario, algunas alteraciones dismórficas (en especial los
polidiverticulares) producen hematíes de tamaño igual o superior a los normales, siendo
clasificados en el área de las isomorfias. Este inconveniente no invalida el método
(sobretodo frente a grandes cantidades de muestras), pero sí sugiere que los casos
dismórficos deberían ser controlados bajo observación microscópica.
8.6.7Cilindros:Biologíamolecularyteoríasevolutivas
Los cilindros urinarios fueron originalmente encontrados por Henle en 1842 y
Ravida hizo en 1867 la primera descripción de su naturaleza y formación: Los cilindros son
probablemente los productos de un exudado albuminoso de los vasos sanguíneos con
hinchazón y destrucción epitelial”. Actualmente la idea no ha variado demasiado y se
definen como cilindros verdaderos los moldes interiores tubulares (distal, proximal,
colectores) compuestos por proteínas coaguladas de diverso origen. Contienen
numerosos restos moleculares activos por lo cual son muy propensos a interaccionar con
una amplia variedad de compuestos o estructuras que se encuentren concomitantemente
en la orina. Existe en la literatura suficiente evidencia para definir que los cilindros se
forman a nivel de los túbulos renales.
La composición de los cilindros ha sido y, en ciertos aspectos, aun es confusa y
controvertida. Contribuye a este estado de cosas la inexistencia de estudios moleculares
clarificadores. Actualmente se sabe que la matriz fundamental de un cilindro esta
compuesta por la gelificación de una glicoproteína excretada por el epitelio columnar de
la porción ascendente post-asa de Henle del túbulo distal, denominada con el nombre de
sus descubridores como proteína de Tamm-Horsfall (PT-H), pero que clásicamente
también recibe otros nombres tales como Uromodelina y Uromucoide. Es el derivado
proteico más abundante en la orina de sujetos normales y está presente en los riñones de
todos los mamíferos placentarios. Posee un contenido en carbohidratos del 30% y en su
forma monomérica pesa 80kD. La especificidad renal de PT-H hace pensar a los
investigadores que su función tiene que ser muy importante para este órgano, sin
embargo su exacto cometido es todavía enigmático, aunque a lo largo del tiempo se le
han ido atribuyendo de forma mas o menos demostrada varias acciones : preventivo de
infecciones urinarias (impide la adherencia bacteriana), preventivo de la agregación
cristalina en la litiasis, detoxificante renal citoquínico (liga y neutraliza diversas citoquinas),
protector osmótico (recuérdese que en el asa de Henle se alcanza hasta 1.800 mOs/Kg,
osmolaridad que bajo ningún concepto resistiría el epitelio) y componente matriz de los
cilindros.
Entre sus propiedades físico-químicas exhibe la capacidad de polimerizarse dando
lugar a geles hidrofílicos de pesos moleculares altísimos y con gran contenido acuoso que
recubren y tapizan todos los epitelios del árbol urinario (columnar, transicional y
escamoso) con varios micrones de espesor. La capacidad de gelificación se incrementa por
varios factores entre los que destacan la presencia de cationes cálcico y sodio, albúmina,
medios de radiocontraste y proteína de Bence-Jones. El gel formado es transparente y en
consecuencia invisible al microscopio óptico, por lo que en individuos sanos no se
observan en el sedimento urinario, ni siquiera usando contraste de fases. Tanto en su core
proteico como en sus cadenas oligosacarídicas laterales existen numerosos grupos
84
ActualidadesenelAnálisisUrinario
químicos (-COOH, -OH, -NH2) residuales aptos para interacciones covalentes o incluso
iónicas con otros compuestos. En caso de lesión glomerular y dependiendo de su grado se
pierde paulatinamente la selectividad de la unidad filtrante, de tal forma que
progresivamente deja pasar proteínas plasmáticas (PrP) de mayor peso molecular. Estas
últimas también poseen restos químicos reactivos, por lo que en buena lógica entre
ambas sustancias se producirán diversas interacciones. En una segunda fase, la captación
paulatina de moléculas proteicas del ultrafiltrado cambia en mayor o menor medida,
dependiendo de la concentración existente, las condiciones físico-químicas del entorno
mediante el cual el gel pierde agua y cuando se alcanza el punto isoeléctrico se produce la
coagulación (Figura 3).
El complejo formado exhibe un área cortical con gran capacidad reactiva, por lo
que puede captar en su trayecto hacia el exterior elementos de la más diversa índole
(células epiteliales, leucocitos, hematíes, gránulos minerales o lipídicos), dan lugar a los
distintos tipos de cilindros. Sin embargo, estudios con anticuerpos monoclonales no han
podido ratificar para el cilindro céreo una configuración molecular parecida, por lo que
son los cilindros más enigmáticos tanto en su formación como en su composición
molecular. La hipótesis mas barajada en la actualidad es que el cilindro céreo sería el
resultado evolutivo de la degeneración de cilindros epiteliales (previo paso por la fase de
granulo-lipídico), o bien, la modificación molecular de los cilindros lipídicos de origen
plasmático (Figura 4). La evolución molecular de los cilindros granulo-lipídicos hacia los
céreos vendría determinada por la unión seriada y progresiva de los gránulos lipídicos
para formar un cada vez mayor componente graso. Este desequilibrio fomentaría el
proceso de fusión grasa, acelerándolo progresivamente al perder capacidad de ionización
y transformando cada vez más el cilindro inicial en un componente apolar. La
consecuencia seria una deshidratación y desionización del gel acuoso de la matriz original
compuesta por proteína de Tamm-Horsfall, una progresiva invasión del cilindro por
material lipídico hasta acabar en el recubrimiento a modo de película. Esta remodelación
85
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico molecular de la superficie por componente graso comporta profundos cambios en la
relación de los cilindros céreos con el medio acuoso que los rodea. Explicaría su aspecto
seco estando en un ambiente hidrófilo, su mayor contrastación respecto del medio y su
elevada birrefringencia.
Novedades en Infecciones Urinarias
8.6.8Nuevoconceptodebacteriuriasicnificativa
Conocida la posibilidad de que los mismos agentes etiológicos actúen como
simples agentes contaminantes de la orina, ha hecho necesario en las infecciones del
tracto urinario la introducción del concepto de bacteriuria significativa que se define como
aquel número mínimo de bacterias para considerar la existencia de una infección.
En 1956 Kass dió a conocer sus famosas cifras para la valoración del número de
unidades formadoras de colonias (UFC) y su interpretación. En ellas se definió que los
urocultivos con más de 100.000 UFC/ml eran positivos, entre 10.000-100.000 UFC/ml
dudosos y menos de 10.000 UFC/ml debían ser considerados negativos. Durante cerca de
cuatro décadas estas cifras han constituido el pilar de valoración de todos los analistas,
aun a pesar de que en bastantes ocasiones no coincidían con la clínica.
Estas discrepancias fueron el motivo principal para que se iniciara un estudio a
escala internacional en busca de una mejor correlación. A partir de 1992 y después de 8
años de recogida de datos a cargo de varios grupos internacionales, estas cifras han sido
considerablemente modificadas por el Comité de Expertos de la Sociedad Americana de
Enfermedades Infecciosas. En infecciones urinarias no complicadas los recuentos han
descendido marcadamente, mientras que se mantienen para las infecciones complicadas,
en especial para los pacientes portadores de sondas (Tabla II).
86
ActualidadesenelAnálisisUrinario
La principal recomendación es que estas nuevas cifras para que expresen todo su
valor predictivo, tienen que correlacionarse siempre con el numero de células
inflamatorias presentes en la orina (leucocituria). Estas nuevas cifras, por una parte, se
ajustan mucho mas a la realidad clínica, pero, por otra, complican bastante la labor al
analista. Mas que nunca una recogida adecuada de la muestra y su rapidez en el análisis
adquieren una importancia trascendental.
8.6.9Homogeneidad/heterogeneidadenlaetiología
Los microbiontes uropatógenos en las infecciones urinarias no complicadas
(infección urinaria en un aparato urinario previamente sano) son muy restringidos y
homogéneos (Tabla III). Corresponden en su gran mayoría (85-95% de los casos) a cultivos
puros (>90%) de bacilos gramnegativos (E.coli: 80-90%, P. mirabilis: 5-10% y Klebsiella
spp.:1- 5%) y cocos grampositivos (S, saprophyticus 10-15%) y Enterococo 1-3%). En
cambio, los agentes etiológicos de las infecciones urinarias complicadas (infección en un
aparato urinario con alteraciones morfo-funcionales) son más prolíficos e incluyen a
bacilos gramnegativos, cocos grampositivos y bacilos grampositivos. Más de 30 especies
microbianas se disputan la supremacía o pueden encontrarse en los pacientes con
infecciones urinarias complicadas. El estudio al microscopio de frotis teñidos (tinción de
Gram) del sedimento urinario no capacita para aventurar predicciones sobre los
uropatógenos probables mas allá de la diferenciación morfológica (bacilos, cocos) y
tintorial (grampositivos y gramnegativos). Es por ejemplo completamente imposible
distinguir a nivel morfológico entre distintos tipos de bacilos gramnegativos. La
posibilidad de preparaciones mixtas es bastante mas elevada (40-50% de los casos), por lo
que deben ser valorados con precaución. Si el enfermo es portador de sondas a cualquier
nivel del aparato urinario, la etiología acaba por complicarse del todo y la posibilidad de
preparaciones mixtas supera el 80% de los casos, siendo además frecuente la presencia de
levaduras. En estos casos, la etiología no esta cerrada y existe una periódica aparición en
la literatura de nuevas especies responsables.
87
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico 8.6.10Nuevosuropatógenos
El grupo más interesante en el campo urológico es el denominado
Corynebacterium D-2 (C. urealyticum), que como su nombre indica posee una elevada
actividad ureásica, que se ha relacionado con la cristaluria de estruvita (fosfato amónicomagnésico), tanto a nivel renal (litiasis coraliforme) como vesical (cistitis incrustante).
Posee una elevada resistencia a los antimicrobianos que incluye a beta-lactámicos,
aminoglicosidos y fluoquinolonas. Se ha sugerido que su presencia debería ser
sospechada en aquellas muestras con orinas alcalinas, leucocituria, cristaluria de estruvita
y cultivos de orina negativos a las 24 horas de incubación, o bien, por su gran habilidad
para adherirse a superficies inertes, en aquellos enfermos portadores de longevos
catéteres urinarios o intravasculares. En estos últimos puede ser el foco primario de
bacteriemias. La incidencia aparentemente es muy baja y quizás sea consecuencia de las
dificultades en su aislamiento.
8.6.11Cristalurias:Valoracióndesusignificadoyriesgolitógeno
La patología relacionada con el tipo de cristaluria se divide en tres grandes grupos:
estructuras siempre significativas (2,8-Dihidroxi-adenina, cistina, tirosina, leucina, estruvita,
urato amónico, xantina, carbonato cálcico), estructuras potencialmente significativas
(oxalatos, ácido úrico y sus sales, fosfato cálcico, apatitas y sulfamidas) y elementos que
actúan como posibles focos litógenos (todos los anteriores mas Indinavir y Triamterene).
La valoración patológica de los cristales siempre significativos no tiene mayor dificultad
que su correcta identificación. En cambio, aquellos elementos que son potencialmente
significativos, cuya presencia puede ser fisiológica, dietética o patológica, presentan casi
siempre dificultades en su interpretación.
Desde finales de la década de los ochenta varios grupos de investigadores han ido
perfilando distintas propiedades de los cristales que puedan orientar al analista y al clínico
acerca de la validez y significado real de los cristales.
88
ActualidadesenelAnálisisUrinario
Estas características, que deben ser valoradas en orinas frescas, sirven además para
definir en todas las cristalurias su participación en un proceso litógeno o para controlar un
tratamiento farmacológico. Por el momento se han propuesto cinco parámetros que
analizan sendas propiedades morfo-cristalográficas de los cristales (Tamaño, Espesor,
Numero, Tasa de maclación y Tasa de agregación) y un indicador (Frecuencia) que
corresponde al clínico. Por un lado, se trata de minimizar el impacto de cristalurias de
compuestos potencialmente patológicos, pero que son secundarias a regímenes
dietéticos, conservación de la orina a temperaturas inadecuadas que facilitan la
cristalización y las demoras en el análisis. La predicción de una alteración metabólica o de
un riesgo litógeno se incrementa potencialmente conforme aumenta de forma
concomitante el número de factores presentes. Por otro, se pretende usar este baremo
para controlar los beneficios de un tratamiento.
8.6.11.1Tamaño
Se considera en los compuestos potencialmente significativos que la presencia de
unidades cristalinas superiores a 20-25 mm para los oxalatos cálcicos dihidratado y
monohidratado y >100 mm para Ácido úrico y Fosfato cálcico hidrogenado indican la
existencia de alteraciones patológicas (litiasis + alteraciones metabólicas o alteraciones
metabólicas solitarias) (Foto 2, 3 y 4).
89
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico 8.6.11.2Espesor
La visión en todos los compuestos que cristalizan en unidades prismáticas (oxalato
cálcico monohidratado, ácido úrico, fosfato cálcico) de la cara correspondiente al tercer
eje cristalográfico (habitualmente no visible por la delgadez del prisma) constituye un
signo inequívoco para una valoración patológica, puesto que indica que se están dando
en la orina los condicionantes idóneos para el desarrollo y crecimiento del cristal. En el
caso del oxalato cálcico dihidratado (OCD), el espesor se manifiesta por el crecimiento
prismático de la cara de unión de las dos pirámides dando una unidad cristalina
dodecaédrica frente a la habitual cristalización octaédrica. Es el mejor signo para definir la
cristaluria de OCD como patológica (litiasis + severa hipercalciuria o severa hipercalciuria
aislada) (Fotos 5 y 6).
90
ActualidadesenelAnálisisUrinario
8.6.11.3Número
La presencia por campo microscópico (ocular x7, objetivo x40) de más de 5
cristales es un factor predictivo de patología. Debe ser informado como “Abundantes”
consignando el número aproximado medio entre paréntesis. Este parámetro carece de
importancia en presencia de cristales o maclas gigantes, porque su tamaño excede a
menudo a la del campo microscópico y suelen contarse cristales por campo, dando una
falsa sensación de normalidad. La valoración del riesgo se adscribe entonces a los demás
factores con marcado énfasis en el correspondiente al tamaño o al espesor.
Tasa de maclación Se define como macla al crecimiento conjunto de dos o más
cristales siguiendo una ley (plano, centro o eje de macla), de tal forma que ciertas
direcciones reticulares son paralelas mientras otras están en posición inversa (Foto 7 y 10).
La formación de maclas y su porcentaje relativo se esgrime como una propiedad de valor
patogénico y elevado riesgo litógeno. En este sentido, cuanto más alta sea la facilidad de
una sustancia para maclarse y más alta sea su tasa real de maclación en la muestra mayor
será el riesgo. Este parámetro incluye a todas las cristalurias. Es importante utilizar orinas
frescas y consignar en el informe la tasa aproximada que se observa de cristales maclados.
Acido úrico, cistina, fosfato bicálcico, oxalato cálcico monohidratado e indinavir son los
compuestos de mayor capacidad de maclación, seguidos de oxalato cálcico dihidratado,
sulfamidas y triamterene.
91
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico 8.6.11.4Tasadeagregación
La presencia de microagregados de unidades cristalinas o de sus maclas se
considera como un factor de muy alto riesgo litógeno (Foto 11). Es evidente que la
agregación de maclas constituye el máximo riesgo. Este parámetro incluye a todas las
cristalurias. Recientes estudios han postulado que la agregación cristalina esta mediada
por la presencia de una proteína que actúa como puente de unión entre las unidades o
maclas cristalinas. Debe consignarse en el informe si se observan agregados y la cantidad
aproximada. Atención a la velocidad de centrifugación (no sobrepasar las 1.500 rpm, ni el
tiempo de tres minutos), porque un exceso tiende a fracturar los agregados induciendo a
un error de interpretación.
92
ActualidadesenelAnálisisUrinario
8.7Garantíadelacalidaddelexamenmicroscópico
8.7.1Procedimientodelcontroldelacalidad(QC)
Todo el personal debe adoptar el mismo procedimiento escrito utilizando
mismo equipamiento. Deben analizarse cada día que se realiza el análisis controles de
calidad microscópicos. Existen controles comerciales que contienen eritrocitos
leucocitos. Puede utilizarse un análisis de orina duplicado para valorar la precisión de
identificación de cilindros, células renales y otros elementos formes.
el
la
y
la
8.7.2Informedelcontroldelacalidad
Todo el personal debe utilizar la misma terminología y debe informar los
resultados en un formato normalizado. Debe identificarse los resultados de los controles
inesperados y debe realizarse y documentarse la acción correctora adecuada.
93
UNIDADDIDÁCTICAIX
LAINFECCIÓNURINARIA
ActualidadesenelAnálisisUrinario
Entre todas las infecciones humanas, las del aparato urinario son una de las más
frecuentes. En cualquier comunidad social suelen ocupar el segundo lugar después de las
respiratorias. Hay un patrón característico y definido relacionado con las distintas etapas
de la vida de los seres humanos. Son frecuentes en la infancia en ambos sexos, en la edad
preescolar y en la escolar para las niñas, a menudo son asintomáticas y recurrentes; en los
adultos su incidencia es muy bajas en el varón, y más alta en la mujer, sobre todo si es
activa sexualmente, lleva dispositivos intrauterinos o está embarazada; en el varón, a partir
de los 50-60 años, aumenta la incidencia, por la obstrucción causada por la próstata y
posible instrumentación urológica; en el anciano, tanto varón como mujer, las alteraciones
anatómicas y funcionales aumentan el porcentaje. Además de la edad hay otras
circunstancias que influyen en la epidemiología de la infección urinaria, como son
determinadas enfermedades, los cateterismos y otro tipo de instrumentación en el tracto
genitourinario, la estancia hospitalaria, y otras. Esto datos se ampliarán en cada tipo de
infección concreta.
9.1Diagnósticomicrobiológico
Excepto algunos microorganismos que se pueden encontrar en la uretra anterior,
el aparato urinario está libre de microorganismos, por lo tanto, su presencia en la orina
probablemente será indicativo de infección. Ante este hecho, el diagnóstico
microbiológico de infección urinaria no es tarea fácil. No se trata de cultivar
microorganismos sin más. Hay que tener presente que, aunque se basa en demostrar la
presencia de microorganismos en la orina, que normalmente es estéril, presenta varias
dificultades, la principal estriba en la valoración de lo encontrado en los cultivos ya que, de
manera natural, existen microorganismos en la uretra, región genital y periné que pueden,
accidentalmente, contaminar la orina y multiplicarse en ella, incluso a temperatura
ambiente, pudiendo dar lugar a interpretaciones erróneas de los hallazgos. Por otra parte,
en muchas ocasiones, hay que dirigir las técnicas a búsquedas concretas y específicas para
hallar microorganismos poco habituales o inesperados y también se debe tener presente
que la sintomatología clínica orientativa de las infecciones urinarias es, a veces, confusa,
presentado síntomas similares a las infecciones de otra localización, incluso genital.
El diagnóstico microbiológico de una infección urinaria se compone
secuencialmente de una serie de fases bien diferenciadas cuyo informe puede detenerse
en alguna de ellas. Cuantas más se hayan cumplido más completo y valioso será el
informe final. Razones económicas y de estructura del laboratorio pueden obligar a
soslayar alguna fase y entonces el diagnóstico microbiológico será, con certeza,
incompleto. Esto no supone una imposibilidad de diagnóstico aunque su fiabilidad se
reduce drásticamente.
Las fases que componen un diagnóstico microbiológico son: toma de muestras, su
transporte, estudio del sedimento de la orina en fresco y por tinción, cultivo de orina,
identificación del agente aislado y la realización de una prueba de sensibilidad a los
antibióticos. Como variantes o métodos complementarios se encuentran la detección
rápida de la bacteriuria, la localización no invasora de la infección urinaria y la
caracterización de las cepas pielonefritógenas.
9.1.1Tomademuestras
El objetivo es recolectar una muestra que refleje lo mejor posible las características
de la orina presente en la vejiga urinaria. Se ha comentado en repetidas ocasiones que el
97
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico reservorio natural de los uropatógenos es el intestino y que el área perineo-vaginal de la
mujer y el surco balano- prepucial del hombre, sobre todo fimótico es, a menudo, un
reservorio secundario. Además, la orina debido a sus componentes químicos es un medio
de cultivo adecuado para el crecimiento la toma de muestras de la orina para que la
colonización accidental sea restringida al máximo.
Por ello, durante mucho tiempo, se pensó que la obtención solo se podría realizar
en las mujeres mediante el uso de un catéter uretral. Ahora sabemos que siguiendo
técnicas bien definidas de recolección por micción limpia pueden obtenerse muestras de
confianza sin el riesgo concomitante de la instrumentación.
9.1.1.1Tomademuestraspormicción
Es una técnica fácil, barata, no invasora y de rápida ejecución que tiene una alta
fiabilidad en la mayoría de los casos si se realiza bajo unas estrictas condiciones. Es la
usada entre nosotros en el 80 % de las ocasiones. Se basa en recoger en un recipiente
estéril la orina, preferible la de primera hora de la mañana por estar más concentrada,
pero no imprescindible, procedente del chorro medio de la micción previo lavado
escrupuloso de los genitales externos (en especial de la mujer) con detergentes sin
antisépticos. Es un método indicado para adultos y niños mayores de ambos sexos e ideal
en los centros con procesamiento de grandes cantidades de muestras.
Debe usarse siempre que sea posible teniendo presente que la fiabilidad de las
muestras obtenidas en mujeres es de alrededor del 80 %, cifra que aumenta hasta algo
más del 90 % cuando se valoran dos muestras consecutivas con el mismo resultado y
virtualmente el 100 % cuando se valoran tres muestras.
Este método de micción limpia consiste en:
- Dotar al sujeto de una toallita impregnada de detergente para el lavado de
los genitales externos en la mujer y surco balano-prepucial en el hombre,
junto con una segunda toallita seca para secado del área lavada. O bién un
simple lavado de genitales con abundante agua y jabón, antes de acudir al
laboratorio.
- Suministrarle un recipiente estéril, preferiblemente de boca ancha
(alrededor de 6 cm) para una cómoda y fácil recolección de la orina.
- Antes de orinar debe retraer el prepucio el varón o separar los labios con
los dedos la mujer.
- Explicarle que debe recoger la porción de orina que corresponda
aproximadamente a la mitad de la micción sin tocar con las manos o los
genitales la superficie interna ni los bordes del recipiente.
El seguimiento de estas normas puede ser dificultosa o imposible en hombres con
fimosis importante, enfermos con incontinencia de orina, de edad muy avanzada y niños
pequeños todavía sin control voluntario de la micción. En estos casos deben realizarse
simples modificaciones del método o útilizar otras técnicas.
9.1.1.2Recoleccióndelaorinaenbolsaadhesiva
Es evidente que para los pacientes seniles y los niños pequeños, los requerimientos
para una micción limpia superan su capacidad de comprensión. Una sencilla alternativa
consiste en la adaptación de bolsas de plástico estériles, con una zona adhesiva, a los
98
ActualidadesenelAnálisisUrinario
genitales externos previamente lavados y secados, comercializadas en las farmacias y
distribuidores de material sanitario.
Es muy útil para niños que todavía no controlan la micción voluntaria o son lo
suficientemente sensibles/rebeldes al ambiente sanitario que impide la micción en las
condiciones mínimás aceptables de asepsia. Para evitar largas esperas, es aconsejable que
los acompañantes traigan al niño hidratado y observen, en el momento de colocar la
bolsa, si el pañal esta húmedo o no. En el primer caso, con toda lógica, la vejiga estará
vacía, por lo que para evitar nerviosismos es mejor salir a pasear con el niño fuera del
laboratorio o de la consulta, durante al menos una hora. En el segundo caso, se procede
sin dilaciones a la instauración de la bolsa, teniendo cuidado de avisar enseguida que se
produzca la salida de orina. De todas formas, si no se ha obtenido una muestra de orina es
necesario cambiar la bolsa cada 30-45 minutos, limpiando de nuevo la zona.
9.1.1.3Obtencióndeorinaporsondajevesicaltransuretral
En menos del 10 % de los casos, la micción limpia y su variante (bolsa adhesiva)
será imposible, bien porque la cooperación del paciente no es suficiente, o bien, porque
se obtengan orinas muy contaminadas de forma repetida por agentes ajenos al aparato
urinario (materia fecal, microorganismos no uropatógenos), en los enfermos neurológicos
o con problemás urológicos obstructivos. En estos pacientes se hace imprescindible a la
obtención por sondaje vesical. Debe hacerse siempre por personal especializado, sin
traumatizar la uretra y con rigurosa asepsia. Se útilizaran sondas finas estériles
preferiblemente de un solo uso, desechando la primera parte de la orina. Se trata de una
técnica invasora y por lo tanto susceptible de iatrogenia si está incorrectamente realizada
como falsas vías por rotura uretral e infecciones urinarias secundarias hasta en un 6 % de
las ocasiones.
9.1.1.4Obtencióndeorinaporpunciónsuprapúbica
Consiste en la recolección de orina directamente de la vejiga, mediante la punción
y aspiración del líquido contenido en su interior. Técnica invasora recomendada en recién
nacidos, lactantes y niños pequeños en los que la bolsa adhesiva haya fracasado, bien por
la obtención de orina insuficiente, o bien, por la repetida y manifiesta contaminación.
Puede estar también indicada en varones de cualquier edad con fimosis puntiforme, en los
que existe la casi segura anidación de uropatógenos en el surco balano-prepucial, o en
mujeres con bacteriurias de repetición de dudosa procedencia.
La técnica debe ser practicada por un especialista y la preparación del campo y la
persona ejecutora debe observar una asepsia tipo quirófano. Básicamente, consiste en,
previa desinfección de la piel con povidona yodada, estando el enfermo en decúbito
supíno y en ligero Trendelemburg, la introducción de una aguja en la línea media unos 2
cm. por encima de la sínfisis del pubis, hasta la vejiga palpable (vejiga llena por previa
hidratación), y aspiración del contenido vesical. Con la introducción de los ultrasonidos, la
técnica se ha simplificado mucho puesto que se puede realizar con aguja ecodirigida. Se
evitan así los problemás de la localización manual de la vejiga, en ocasiones de gran
dificultad en las mujeres, dado el inferior tono muscular que poseen respecto al varón. Es
necesario tener la precaución de averiguar si el enfermo tiene problemás de hemostasis,
en cuyo caso estaría contraindicada. A veces se produce hematuria y hematoma de la
pared abdominal.
99
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico 9.1.1.5Recoleccióndeorinaenpacientescateterizadosconsonda
permanente
Es muy frecuente en los ambientes hospitalarios de la especialidad urológica y
relativamente en los ambulatorios que los pacientes soporten la presencia de
sondas/catéteres en la vía urinaria (sonda vesical) con salida natural, o como drenaje de la
vía a través de la piel (catéteres percutáneos) a distintos niveles del aparato urinario
(sonda de cistotomía, sonda de nefrostomía, sonda de ureterostomía).
La recolección de orina en pacientes con sondas de salida por la vía natural y las de
cistotomía es fácil y consiste en pinzar la sonda durante al menos 1 hora y recoger en
frasco estéril una porción de orina después de dejarla fluir libremente por unos instantes a
través de la sonda desconectada. Para evitar posibles iatrogenias infecciosas en el acto de
conexión y desconexión de la sonda, la mayoría de los fabricantes han colocado en la
sonda un dispositivo especial para que la orina pueda ser extraída con la ayuda de una
jeringa mediante punción de la goma o plástico.
No es posible realizar la técnica del pinzamiento en aquellos pacientes con sondas
de nefrostomía o ureterostomía por el peligro de iatrogenia ascendente que comporta. Se
recomienda la extracción de orina por punción del dispositivo previo a la bolsa colectora.
En caso de una sonda con ausencia del dispositivo mencionado, no queda otra alternativa
que desconectar asépticamente la sonda de su bolsa colectora, desinfectar la boca de
ambas, secar la boca de la sonda, dejar gotear libremente durante un minuto, después
recolectar en frasco estéril durante no más de 10 minutos y finalmente volver a conectar el
circuito. Nunca se deben aceptar las orinas procedentes de las bolsas colectoras porque la
contaminación es tan elevada que invalida cualquier intento de valoración, o, si se usa la
técnica de añadir antisépticos a las bolsas, sucede todo lo contrario y se corre el peligro
de informar resultados negativos erróneamente.
9.1.1.6Recoleccióndeorinaensituacionesespeciales
En los ambientes uronefrológicos existen algunos grupos de enfermos que
muestran características especiales a la hora de recolectar orina y de su valoración.
•
Enfermos con vejigas de sustitución
Este grupo de enfermos están adscritos a la especialidad de urología y son
portadores de vejiga ileal, vejigas de sustitución intestinal, con micción por la uretra,
abocamientos de los uréteres al sigma (uretero-sigmoidostomía), con micción rectal. En el
primer caso, la orina es expelida al exterior por un estoma cutáneo y recogida en una
bolsa colectora. Sí se recomienda la recolección de orina para un estudio
citobacteriológico, útilizar las bolsas adhesivas previo lavado aséptico y secado del
estoma. Sí la evacuación de la orina se efectúa a través del esfínter anal (que actúa como
cuello vesical) hay consiguiente contaminación fecal de la misma. La toma para el examen
de la orina puede hacerse por recogida directa sobre un frasco no necesariamente estéril
de boca ancha. El valor bacteriológico de estos análisis es muy limitado y el citológico
discutible. En las neovejigas con mic-ción uretral, el método será el de la micción media.
•
Enfermos con insuficiencia renal terminal
Constituye un grupo proveniente del ambiente nefrológico que están adscritos a
un programa de diálisis o trasplante renal en su fase inmediata. Parte de ellos conserva
una diuresis isotónica suficiente como para efectuar una toma por micción del chorro
medio; sin embargo, otros solo conservan una mínima diuresis (inferior a 200 ml/día), lo
100
ActualidadesenelAnálisisUrinario
que hace difícil esta técnica. Se admite la toma de muestras durante la micción sin
separación de fases.
•
Anurias obstructivas
En estos casos, la orina es recogida por especialistas por punción directa por
encima del nivel de obstrución. La técnica de ejecución es paralela a la de la punción
suprapúbica. Cualquier volumen obtenido es válido para el exámen.
•
Enfermos con prostatitis crónica
Se requiere una toma secuencial de varias orinas y también de semen. De ello nos
ocuparemos en el apartado 9 de situaciones clínicas.
9.1.1.7Conservaciónytransportedelaorina
Una vez obtenida la orina por cualquier método debe remitirse rápidamente al
laboratorio, antes de dos horas o menos tiempo en verano, o refrigerarse a ± 4º C,
temperatura en la que se puede conservar hasta 24 horas. Cuando la refrigeración no es
posible, existe la posibilidad de usar tubos con un medio conservador (B-D, BectonDickinson, Cockeyville), que aunque encarece la prueba, permite la conservación de la
orina durante 24 horas y evita, en muchas ocasiones, falsos resultados positivos.
9.2Datosinformativosallaboratorio
Cuando se envía una muestra al laboratorio, además de la filiación del enfermo e
información demográfica, identificación del solicitante del estudio y otros datos
administrativos, es imprescindible acompañarla de datos adicionales, que incluyan: forma
de la toma de la orina y procedencia, enfermedad de base, factores de riesgo, tratamiento
antibiótico y todos aquellos orientativos para el mejor procesamiento de la orina en
cuanto a sistema de cultivo y medios a elegir, tiempo de incubación, antibióticos a
incorporar en las pruebas de sensibilidad microbiana, e interpretación posterior de los
resultados obtenidos.
9.3Examendelsedimentourinario
El sedimento de orina es quizás el análisis más solicitado por los clínicos, y el más
fácil de realizar, porque no precisa de instrumentaciones complejas, y el más útil para la
rápida sospecha de una infección urinaria, pero posiblemente, el que mayor número de
errores diagnósticos lleva consigo. Dos son las principales fuentes de error (ambas
contrapuestas) cuando se examina un sedimento de orina: la sobrevaloración y la
infravaloración de los elementos observados.
Los uropatógenos desarrollan para su supervivencia en la orina una frenética fase
de multiplicación. Inapreciables contaminaciones en el momento de la recogida por
potenciales uropatógenos residentes en el área perineo-vaginal en la mujer y surco
balano- prepucial/uretra anterior en el hombre, rápidamente llevan, si la orina no se
procesa de forma inmediata, a la presencia de un ingente número de bacterias que puede
confundir al microbiólogo y posteriormente al clínico. Por esta razón, la realidad es que
teliales de descamación cuyo numero o profundidad dan una acertada idea de la
extensión de la agresión microbiana, la investigación de cilindros leucocitarios o
bacterianos que pueden localizar la infección y la interpretación de la presencia de ciertos
101
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico cristales (fosfato amónico-magnésico, urato amónico, carboapatita) que en orinas frescas
indican la presencia de bacterias ureolíticas.
En niños pequeños, mujeres de higiene dudosa y varones portadores de sonda
vesical permanente es relativamente frecuente observar la presencia de restos fecales.
Carece de significado patológico y solo indica una inadecuada recogida de la muestra
urinaria. En estos casos la presencia de microbiontes de varios tipos es la norma y no
deben ser considerados para ulteriores estudios.
Existe una situación quirúrgica en sujetos de ambos sexos, el abocamiento de los
uréteres al sigma (ureterosigmoidostomía uni o bilateral), que comporta la presencia de
materia fecal en la orina sin que sea una situación patológica ni una incorrecta recogida
de muestras.
Si en las mejores condiciones de recogida y en ausencia de los factores quirúrgicos
anteriores se observan restos fecales, deben ser tomados en consideración, porque
constituyen un elemento diagnóstico de extraordinario valor en las fístulas intestinourinarias a cualquier nivel. En estos casos, es preceptiva la recogida de varias muestras (no
menos de tres), extremando, si cabe, las precauciones higiénicas u obteniéndolas por
sondaje vesical o punción suprapúbica.
9.4Cultivoeidentificacióndemicroorganismos
9.4.1Cultivodelaorina
Una vez examinada la orina en fresco o teñida se procede a la fase siguiente cual
es el cultivo. Por razones económicas o colapso del laboratorio se admite que las orinas
sin proteinuria, leucocituria, microhematuria y ausencia de bacterias en la observación
directa sean consideradas sin interés bacteriológico (como cultivos negativos), por lo que
no se prosigue la investigación. La fiabilidad de este proceder alcanza alrededor del 90 %
de los casos. Se exceptúan aquellas orinas obtenidas por punciones directas (vesical o
renal), ya que se consideran como muestras únicas y valor diagnóstico definitivo. No
obstante, dada la mayor fiabilidad del cultivo, en la práctica clínica se prefiere el cultivo de
orina independientemente del resultado del sedimento.
El cultivo es muy interesante ya que permite conocer el número de colonias, y por
lo tanto de bacterias vivas en la muestra sembrada, la posterior identificación del género,
especie, fenotipo, biotipo y genotipo en su caso de la bacteria involucrada,
imprescindibles desde un punto de vista clínico y epidemiológico, para conocer la
etiología de la infección urinaria, tratamiento adecuado, diferenciar reinfecciones de
recaídas, y, también, la posibilidad de realizar pruebas de sensibilidad bacteriana a los
diferentes antimicrobianos.
Habitualmente se usan dos tipos de cultivos, el sistema clásico en placas de Petri,
sembradas con asas de platino calibradas, que permite recuento y aislamiento, y
recientemente, sobre todo en los hospitales y centros con muchas muestras, los sistemas
automatizados, de gran valor como muestreo y detección de bacterias de crecimiento
rápido. En el método clásico se emplea dos medios de cultivo. Con un asa de platino
calibrada se deposita 0,01 ml de orina en un medio rico de crecimiento, habitualmente
agar-sangre, que permite, al cabo de 18-20 horas de incubación a 35'5 º C, el conteo de
las bacterias vivas que había en la orina, por extapolación del número de colonias
detectadas en la placa, ufc/mm. Una cantidad igual de orina se siembra en otro medio,
102
ActualidadesenelAnálisisUrinario
este selectivo, como puede ser el EMB de Levine o McConkey, que impiden el crecimiento
de bacterias contaminantes, facilitan el desarrollo de la mayoría de las enterobacterias
como Escherichia coli y evitan el crecimiento en sábana al que tiende Proteus mirabilis. Las
dos placas pueden sustituirse por una única con medio de CLED (Cistina Lactosa
Electrolito Deficiente), un medio diferencial no selectivo que permite el crecimiento de
Enterobacteriaceae, Pseudomonas, Staphylococcus, Enterococcus y Candida y el desarrollo
como colonias puntiformes de Streptococcus agalactiae, inhibiendo además el fenómeno
de "swarming" de Proteus spp. En muchos laboratorios se utiliza como único medio de
cultivo éste agar.
La observación de ciertos tipos de bacterias en el exámen directo (por ejemplo
bacilos grampositivos o cocos gramnegativos) pondrá en guardia al bacteriólogo para el
uso complementario de medios de cultivo y atmósfera especiales.
Una vez transcurrido el periodo de incubación se podrá informar
semicuantitativamente del número de unidades formadoras de colonias por ml de orina
(ucf/ml), multiplicando el factor de la alícuota tomada por el número de colonias contadas
en la placa. Las cifras obtenidas se comparan con las ya definidas en la literatura, que
tratan de soslayar las posibles contaminaciones.
Los medios generales y selectivos comentados, o similares, pueden ir incorporados
en las caras opuestas de una lámina de plástico, que está dentro de un recipiente estéril;
tras sumergirse en la orina e incubando puede observarse la formación de colonias
bacterianas. Es un medio práctico utilizado como muestreo en muchas consultas y
laboratorios pequeños, aunque en caso de positividad debe comprobarse con el sistema
clásico.
9.4.2Interpretacióndelosresultadosdeloscultivos
A la hora de valorar el número de colonias que se aislan en un cultivo,
clasicamente, según los criterios de Kass, del año 1956, se ha considerado que recuentos
iguales o superiores a 105 ufc/ml, en una orina obtenida por micción espontanea, son
indicativos de bacteriuria significativa en un 80% de los casos, porcentaje que se eleva al
95% cuando se repite en más de un cultivo o se acompaña de síntomás de infección.
Conteos inferiores a 103 ufc/ml se han considerado como de contaminación, y entre las
dos cifras, dudosos o indicativos de otras circunstancias. Cuando la orina se obtiene por
cateterismo, un solo conteo de 104 ufc/ml ya es indicativo de bacteriuria significativa, e
inferior habla de una probable infección. En el caso de que la orina se hubiese obtenida
por punción vesical suprapúbica o renal percutanea lumbar, cualquier recuento debe
considerarse como significativo de bacteriuria; no obstante, estos criterios, universalmente
admitidos hasta ahora, están en revisión desde hace algunos años, sobre todo desde 1992
de acuerdo con los criterios de un comité de expertos de la Sociedad Americana de
Enfermedades Infecciosas, ya que son frecuentes las circunstancias clínicas en que no se
cumplen. Son muchas las ocasiones en que recuentos por debajo de los indicados
responden a una auténtica infección urinaria y, por lo tanto, no pueden considerarse sólo
como excepciones. Tal es el caso de las orinas muy diluidas, o las que tienen pH extremos,
incompatibles con la vida bacteriana, o cuando existen microorganismos de crecimiento
lento como Corynebacterium spp, que requieren más de 18-24 horas para su desarrollo,
tiempo habitual que se mantienen en incubación los cultivos de orina, o el caso de las
uretritis o las prostatitis, de lo que nos ocuparemos más adelante, o cuando existe
obstrución ureteral, pielonefritis crónica, etc.; y sobre todo, dos circunstancias demasiado
103
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico comunes en la práctica diaria como para considerarlas excepciones, como son el síndrome
uretral femenino y los enfermos que, por su sintomatología específica, u otra causa, están
siendo tratados con antibióticos. En el síndrome uretral femenino es común encontrar
conteos bajos de enterobacterias o de Staphylococcus saprophyticus, a veces Chlamydia
trachomatis y, cada vez menos en nuestro medio, Neisseria gonorrhoeae, con síntomas
poco específicos, datos a tener en cuenta a la hora de procesar los cultivos. Estos últimos
casos, así como algunos de cistitis en mujeres jóvenes han hecho que, hoy día, se deba
considerar recuentos de 103 ufc/ml e, incluso inferiores, como indicadores de infección
ante una mujer con síntomas del tramo urinario inferior.
Una vez aislado el agente causante, por motivos asistenciales, epidemiológicos y
científicos obvios se procede a su identificación mediante una serie de pruebas
bioquímicas o de otra índole preestablecidas, no necesariamente iguales en cada
laboratorio de microbiología.
9.4.3Etiologíabacterianadelasinfecccionesurinarias
La invasión del aparato urinario sano esta restringido a un grupo muy selecto de
microorganismos, llamados "uropatógenos", que son capaces, mediante la expresión de
factores de virulencia, de sobrepasar, soslayar o minimizar los mecanismos de defensa del
huesped. En el diagnóstico microbiológico también hay que tener en cuenta que el tipo
de los microorganismos que se aislan van a variar dependiendo de las circunstancias del
paciente y de sus enfermedades de base.
En la infección adquirida en la comunidad, en enfermos sin factores de riesgo
específicos o enfermedades de base, Escherichia coli, cuya extremada y sofisticada
adaptación para alcanzar las estructuras del aparato urinario son en la actualidad muy
bien conocidas, es la bacteria que se aisla en más del 70% de los casos, seguida de
Klebsiella spp., Proteus mirabilis y Enterococcus faecalis.
En los hospitalizados, con enfermedad de base obstructiva, sometidos a
manipulaciones instrumentales y/o con tratamiento antibiótico, el porcentaje de
Escherichia coli desciende a favor de otras bacterias detectándose con frecuencia
Enterobacter spp., Serratia spp., Morganella morgagnii, Pseudomonas spp., Acinetobacter
spp. y otros microorganismos como levaduras, la más frecuente Candida albicans; en este
caso las infecciones cruzadas juegan un papel importante en el tipo de flora aislada.
Cuando, además de estas circunstancias, el enfermo está inmunodeprimido es
posible que otros microorganismos como, Aeromonas spp., Corynebacterium spp,
Mycobacterium spp. y hongos sean los causantes de la infección. El aislamiento de
bacterias anaerobias, así como otros microorganismos tales como adenovirus y el BK virus,
frecuente en las cistitis hemorrágicas, también es posible, pero de manera poco frecuente.
Es de esperar microorganismos diferentes ante enfermos distintos, como
lesionados medulares, receptores de transplantes de órganos, neutropénicos, adictos a
drogas por vía parenteral, o afectados por el síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
De los datos anteriores se deduce la importancia de que cuando se solicite un
cultivo de orina a un laboratorio se acompañe, junto con los datos demográficos,
información concreta de las circustancias clínicas del enfermo, de sus enfermedades de
base y factores de riesgo. Esto hará posible que una orina de un enfermo, con cálculos u
otra enfermedad obstructiva o inmunosupresión no sea cultivada en un medio
automatizado rutinario que despacha los cultivos en poco más de cinco horas, o que se
104
ActualidadesenelAnálisisUrinario
considere como patógenas a especies del género Corynebacterium que de otra manera
serían desechadas como contaminantes, o que se valoren conteos inferiores a 10³ ufc/ml,
o el aislamiento de Staphylococcus saprophyticus en una mujer con molestias miccionales
típicas del llamado síndrome uretral femenino.
Deducimos, entonces, que puede ser posible el diagnóstico bacteriológico
empírico en la infección adquirida en la comunidad en enfermos sin factores de riesgo,
dudoso en la infección nosocomial, y practicamente imposible en aquellos con múltiples
factores de riesgo o inmunocomprometidos; en estos dos últimos casos el cultivo
diagnóstico es imprescindible.
9.4.4Piuriaestéril
Hay circunstancias en que, ante la presencia de una clara piuria, detectada en el
examen del sedimento, no se aislan bacterias en la orina, algunas de las razones ya las
hemos comentado, como es el caso de bacterias de crecimiento lento o que requieran
medios especiales para crecer o están en pequeña cantidad, pero también puede deberse
a que los leucocitos sean de procedencia uretral o vaginal derivados de una infección
bacteriana no buscada como las causadas por Chlamydia o Mycoplasma, o como
manifestación de una reacción inmunológica, o la respuesta ante la agresión de agentes
no bacterianos como analgésicos u otros fármacos. Estas posibles circunstancias deben
tenerse en cuenta y aplicar el sentido común clínico cuando aparentemente los datos
obtenidos no encajen con nuestra sospecha inicial.
9.5Pruebasdesensibilidad(Antibiograma)
A partir de las bacterias aisladas se procede a la práctica de un antibiograma.
Raramente se admite usar orina directa para el mismo. La técnica sólo sería posible en
infecciones no complicadas de mujeres donde el porcentaje de aislamientos de
Escherichia coli es muy alto y la tasa de cultivos mixtos practicamente despreciable, y
también por razones de urgencia y gravedad del enfermo, previa tinción de Gram y
observación de bacilos gramnegativos puros, aunque no es muy fiable ya que los
leucocitos suelen interferir el crecimiento.
El antibiograma es ineludible en las infecciones urinarias complicadas porque los
agentes etiológicos son variados, muchos con resistencia seleccionada, y por consiguiente
su sensibilidad a los antibióticos imprevisible, y sólo necesario en infecciones urinarias no
complicadas porque los agentes causantes son restringidos y su sensibilidad conocida y
bastante constante en periodos largos de tiempo.
Se practica, la mayoría de las veces, por razones de costo y eficiencia, como técnica
cualitativa, por el método de difusión de la bacteria en medio sólido, utilizando para ello
discos de papel o comprimidos con una carga determinada de antibiótico. Salvo casos
excepcionales o laboratorios muy preparados no es aconsejable la fabricación "casera" de
los discos porque, en general, la carga de antibiótico absorbida no es uniforme. Después
de una incubación en estufa a 36,5º C durante 18-24 horas, se miden los halos de
inhibición de cada antibiótico y extrapolando la CMI por medio de redes de regresión. En
favor de la reproductibilidad y fiabilidad de esté metodo de antibiograma, tanto la técnica,
como la carga de los discos, diámetro de los halos e informe de resultados, hay que decir
que han sido normatizadas internacionalmente.
105
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico Las principales ventajas de usar comprimidos comprende la estabilidad (ausencia
de pérdidas de potencia durante el almacenaje) a temperatura ambiente (alcanza hasta 5
años) y dosificación exacta (incorporación de microcristales del antibiótico). La
incorporación del disco o comprimido al medio de cultivo puede realizarse por métodos
manuales o automáticos. Actualmente se dispone en el mercado de un gran número de
variantes, más o menos automatizados para el procesado de cantidades importantes de
muestras.
Las técnicas cuantitativas se realizan en medio sólido o líquido con diluciones
conocidas del o los antibióticos a probar. Las primeras se usan para ensayos de gran
número de cepas para un determinado antibiótico y las segundas para lo contrario,
diversos antibióticos para solo una cepa. Como las concentraciones de antibióticos
alcanzadas en el tracto urinario son muy elevadas, solo se practican estas técnicas en
modalidades infecciosas seleccionadas (por ejemplo en las prostatitis/orquiepididimitis
crónicas) donde la penetración del antibacteriano puede estar muy restringida.
Dada la profusión de antibióticos existentes en el arsenal terapéutico actual con
tendencia a aumentar todavía más, un punto interesante a comentar son los
antimicrobianos que deben probarse para obtener una máxima información y un menor
coste económico. La idea se sustenta en los siguientes puntos:
a) No es conveniente probar aquellos antibióticos de probada ineficacia sobre el
agente etiológico porque es antieconómico y su valor clínico nulo. Se
exceptúan aquellos casos en los que el antimicrobiano se coloca a propósito
con fines de identificación y que no se informan al clínico.
b) No deben probarse aquellos antibióticos cuya eliminacion renal bioactiva sea
inferior al 10 %, independientemente de su eficacia in vitro, como macrólidos y
lincosaminas, cloranfenicol y ácido fusídico
c) En infecciones urinarias no complicadas se útilizarán solo los cabezas de serie
más simples. Si estos son activos (alta probabilidad) también lo serán sus
congéneres más sofisticados. Por ejemplo, si un Escherichia coli es sensible a la
cefazolina o ácido pipemídico, también lo será a las cefalosporinas de segunda,
tercera y cuarta generación, o fluoquinolonas, respectivamente. En caso
contrario, el antibiograma debe completarse adecuadamente. Se han
comunicado dispersiones considerables de resultados cuando se prueban
discos de papel impregnados con ß-lactámicos e inhibidor de ß-lactamasas
(amoxi/clav y ampicilina/ sulbactam) respecto a las técnicas cuantitativas,
debido a la relativa inestabilidad de estos inhibidores en los discos de papel
(tendencia a la hidrólisis), lo que se puede evitar sustituyendo por comprimidos
los discos de papel.
d) Todas estas consideraciones conducen a la conclusión de que es necesario el
planteo de varios antibiogramas base, según el agente etiológico aislado:
106
-
Antibiograma "reducido" para cepas de Escherichia coli, Proteus
mirabilis y Klebsiella en infección urinaria no complicada. Consta de un
máximo de 7 antimicrobianos cabezas de serie. Resistencia a cefazolina,
ácido pipemídico o gentamicina implica la ampliación del mismo.
-
Antibiograma "ampliado" para otros bacilos gramnegativos (excluidas
Pseudomonas spp., y Acinetobacter spp.), cepas con resistencias del
grupo anterior y en infecciones complicadas, pielonefritis y sepsis de
ActualidadesenelAnálisisUrinario
origen urológico. Se ha sugerido formalmente que para probar la
actividad sobre gramnegativos de todas las fluoquinolonas actuales
basta la inclusión de norfloxacina y ciprofloxacina, pudiéndose
extrapolar los resultados para el resto de la serie, considerando, sobre
todo para gramnegativos, la resistencia cruzada entre ellas.
-
Antibiograma
Acinetobacter.
"selectivo"
para
Pseudomonas
-
Antibiograma "selectivo" para grampositivos.
-
Antibiograma "selectivo" para prostatitis.
aeruginosa
y
Es evidente que estas sugerencias sólo son válidas para el caso de que la única
infección sea la del aparato urinario, algo que a veces no sucede en los enfermos
hospitalizados con más de un foco de infección, y también depende mucho de la
organización de cada laboratorio, del uso rutinario de pruebas de sensibilidad
automatizadas, con paneles fijos de antibióticos, y otra serie de circunstancias variables en
cada laboratorio. No cabe duda, por ejemplo, que el antibiograma secuencial alarga el
tiempo de respuesta.
9.6Métodosrápidosdedeteccióndelabacteriuria
El tradicional largo periodo de tiempo que se necesita para la realización de las
pruebas microbiológicas, conduce a menudo a los clínicos a confiar exclusivamente en su
propia experiencia, en especial frente a una emergencia. De esta forma, se considera el
informe microbiológico como un elemento, que en el mejor de los casos, sirve solamente
para confirmar o excluir una hipótesis etiopatogénica y una decisión terapéutica.
Este estado de cosas penaliza el estudio de las enfermedades infecciosas que son
frecuentemente imposibles de diagnosticar en el laboratorio en un periodo de tiempo
adecuado. Todo ello ha contribuido negativamente en el significado y valor del informe
microbiológico, que es a menudo subestimado e incluso simplemente ignorado.
El esfuerzo tecnológico realizado ha cristalizado en la aparición de una serie de
técnicas más o menos costosas que han permitido mejorar sustancialmente los tiempos
de un laboratorio microbiológico. Se define como método rápido toda aquella técnica que
hace posible disponer de un informe, aunque solo sea en fase preliminar durante las
primeras 4 horas. En el contexto de las enfermedades infecciosas en general, este informe
preliminar no será en muchas ocasiones único, sino que ira seguido de otros confirmativos
y más precisos en pocas horas, acortando la duración del informe definitivo.
En el capitulo de la detección de infecciones urinarias, los métodos y las etapas se
han simplificado ostensiblemente por dos razones fundamentales; en primer lugar, porque
pueden obtenerse respuestas finales casi inmediatas cuando los casos son negativos; y en
segundo, porque el conocimiento que da el informe preliminar en los casos positivos es lo
suficientemente valioso como para efectuar un diagnóstico de firme sospecha e iniciar una
terapia razonada.
Los métodos rápidos aplicados al diagnóstico de las infecciones urinarias detectan
la presencia de microorganismos en la orina en un tiempo que varía entre pocos minutos
a varias horas. Están diseñados de forma que amplían su útilidad en dos vertientes
distintas. Una de ellas se refiere a la construcción de aparatos de diagnóstico rápido que
permiten la posibilidad de procesar grandes cantidades de muestras de orina (más de 100
107
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico muestras/día) en un tiempo relativamente corto (máximo de 4 horas). La segunda
vertiente ha proporciónado métodos rápidos de realización muy simple que incluso
permiten su práctica en la propia consulta del médico por personal no especializado.
Esto constituye un importante avance diagnóstico porque se pueden efectuar
controles de enfermos rápidamente, enviando al especialista microbiólogo solo aquellos
casos en los que la prueba ha resultado positiva. Se consiguen con ello tres objetivos
fundamentales: mejor control del enfermo, abaratamiento de los costes y, todo esto,
unido a una mayor rapidez (a veces minutos).
Los métodos rápidos de detección de la bacteriuria se dividen en tres grandes
grupos métodos físicos, químicos y microscópicos.
9.6.1Métodosquímicos
Se han desarrollado numerosos métodos químicos para la rápida detección de la
presencia de bacterias en la orina. Todos ellos se fundamentan en reacciones químicas
que el microorganismo produce frente a sustratos propios de la orina, o bien, añadiendo
(la forma más común) sustratos específicos que cambian de color por la acción química de
la bacteria, la mayoría de las veces incorporados a "tiritas" de celulosa. En general, en la
misma "tirita" se incorporan substratos para detectar densidad, proteínas, pH, glucosa,
acetona, sangre, bilirrubina, urobilinógeno, nitritos, esterasa leucocitaria y otros
parámetros. Todos, excepto la bioluminiscencia, son métodos muy simples y rápidos, que
no precisan de utillaje ninguno, de bajo coste económico y que pueden ser realizados por
personal sanitario no especializado.
9.6.1.1Reduccióndenitratos
El principio se basa en la adición a la orina problema de nitratos que en presencia
de bacterias serán reducidos a nitritos o nitrógeno molecular. La reacción en medio ácido
con ácido sulfanílico y alfa-naftilamina proporcióna un compuesto de color rojo (arilhidracina). En la práctica se realiza mediante tiras reactivas de papel (incoloras) que llevan
incorporado el substrato y los reactivos. En caso de cambio de color a rojo se interpreta
como una prueba positiva (presencia de bacteriuria). El tiempo de lectura es inferior a 2
minutos, por lo que puede ser conectado a un procesador automático para grandes
cantidades de muestras.
Los principales inconvenientes se hallan en que no todos los uropatógenos
reducen los nitratos, como los enterococos, dando resultados negativos falsos, hecho
similar ante pequeño número de bacterias. Por otro lado, la presencia de saprofitos
contaminantes, puede dar resultados positivos. Es por tanto un método rápido y barato,
aunque poco sensible y específico.
9.6.1.2Produccióndecatalasa
La enzima catalasa se encuentra en la mayoría de las bacterias aerobias y
anaerobias. El ensayo consiste en introducir en la orina problema una tira reactiva
impregnada con agua oxigenada, la cual en presencia de bacterias desprenderá burbujas
de gas. Es un método muy sencillo y rápido cuyo principal inconveniente es la de no
detectar (falsos negativos) la presencia de los géneros Streptococcus y Enterococcus (no
productores de catalasa), bacterias que son con bastante frecuencia agentes causales de
infecciones urinarias. También debe tenerse en cuenta que bacteriurias con escaso
número de bacterias pueden dar lugar a resultados de difícil interpretación. Es, por lo
tanto, bastante sensible, rápido y barato, pero poco especifico.
108
ActualidadesenelAnálisisUrinario
9.6.1.3Reduccióndeltetrazolium
El clohidrato de tetrazolium (incoloro) es un compuesto químico que actúa como
aceptor artificial de electrones en la cadena oxidativa biológica. Esta reducción da lugar a
un compuesto, el formazán, que es de color rojo. La introducción en la orina problema de
una tira impregnada con dicho compuesto detecta rápidamente la presencia de bacterias
por cambio de color. Es tal vez el mejor método químico, aunque tampoco distingue las
bacterias contaminantes (falsos positivos). Es sensible, específico y barato, pero solo con
relativa rapidez.
9.6.1.4Presenciadeglucosa
La orina contiene normalmente cantidades de glucosa muy pequeñas, que han
escapado a la acción reabsortiva del túbulo proximal. Por otra parte, prácticamente todos
los uropatógenos utilizan la glucosa en su ciclo oxidativo. Esto significa que en una orina
con bacteriuria no se detectará glucosa por haber sido consumida por las mismás. La
determinación de glucosa se realiza por métodos enzimáticos muy sensibles y específicos,
que evitan las interferencias que se producen cuando se utilizan los métodos reductores.
La introducción de una tira reactiva debe dar, en caso negativo, un cambio de color al
detectar la presencia de glucosa; en caso contrario, significa la existencia de bacterias. El
principal inconveniente reside en aquellos enfermos con glucosurias no fisiológicas, tales
como diabéticos o sobrecarga de glucosa (sueros glucosados) que dan lugar a falsos
negativos. Tampoco distingue la posible presencia de agentes contaminantes (falsos
positivos). Es un método muy sensible, poco especifico, rápido y barato.
9.6.1.5Esterasaleucocitaria
Es otra prueba rápida basada en el he-cho de que la presencia de leucocitos suele
asociarse, como respuesta inflamatoria, a la infección urinaria. Detecta, por lo tanto, so-lo
leucocituria o piuria de manera indirecta, que evidentemente, también es común en la
mayor parte de los procesos inflamatorios por cualquier circunstancia, en los tumores,
contaminación vaginal y otras situaciones clínicas. La "tirita" está impregnada con un éster
del ácido indoxil carboxílico y sal de diazonio, que al exponerse a la esterasa leu-cocitaria
reaccionan a color azul, detectan-do tanto leucocitos intactos como los lisa-dos. La
sensibilidad y la especificidad son altas, pero se pueden aplicar a la prueba to-das las
limitaciones que tiene el examen microscópico de la orina.
9.6.1.6Bioluminiscencia
Este método precisa de una costosa instrumentación (sistemas 3M/Lumac, 535
Luminometer y Monolight), y se fundamenta en que el ATP bacteriano en presencia del
sistema enzimático luciferin-luciferasa trae consigo la emisión de luz, cuya intensidad es
proporciónal a la cantidad de ATP y en consecuencia a la concentración microbiana en
una muestra dada. Esta técnica posee una innegable ventaja cual es la rapidez y
sensibilidad; sin embargo presenta la dificultad de encontrar un método de extraccion del
ATP que sea exclusivamente de origen bacteriano, ya que los leucocitos y otras células
también lo tienen, y obviar el llamado fenómeno del apagón debido a esta causa.
También hay que contar con la presencia en la orina de inhibidores del sistema
luciferinasa (urea, sulfatos, cloruros). La sensibilidad se coloca en el umbral de 104 - 105
bacterias/ml de orina, que comparados con las técnicas fotométricas muestras un 6% de
falsos negativos. El valor predictivo negativo llega al 97%.
109
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico Algunos sistemas basados en métodos de tinción o químicos se han automatizado,
entre ellos disponemos del Uriscreen, que detecta la producción de catalasa por las
bacterias y los leucocitos, con una especificidad del 79%, puesto que, aproximadamente,
un 10% de las bacterias causantes de las infecciones urinarias no producen catalasa. El
Autotrack, informa de bacterias y células en la orina por fluorescencia, despues de
haberlas hecho pasar por una tira de papel de filtro y teñirlas con naranja de acridina, con
un valor predictivo negativo del 100%. El sistema RUS (Rapid Urinary Screen) detecta por
colorimetría la producción de enzimas bacterianos y de los leucocitos neutrófilos, con una
sensibilidad del 92% y un valor predictivo negativo del 96%. El sistema Ramus (Rapid
Automatic Microbiologic Urine Screen) puede, por medio de un contador y distribuidor de
partículas e impedancia eléctrica, evidenciar, separadamente, bacterias, leucocitos y
hematies, con una sensibilidad del 95,6%, una especificidad del 93,8% y un valor
predictivo negativo del 98%; el Bactec-T-Screen es también colorimétrico, semejante al
Autotrack, pero usa un colorante no fluorescente en vez del naranja de acridina.
9.6.2Métodosfísicos
Las extensas y variadas ofertas comerciales que existen en la actualidad se reducen
a tres técnicas: conteo de partículas, fotometría y bioimpedometría. Son técnicas cuyo
utillaje inicial precisa de un desembolso monetario importante, pero permiten el
procesamiento de grandes cantidades de muestras en un corto periodo de tiempo.
Se trata de métodos muy interesantes desde el punto de vista de su capacidad
para descubrir la presencia de microorganismos en orina, independientemente de su
viabilidad y su número; no obstante, quedan todavía algunos problemas por resolver para
su total eficacia práctica En su mayoría son automáticos, los más fiables son los que
captan la presencia de bacterias por su crecimiento, avisando cuando han detectado un
aumento exponencial. Son fiables para las bacterias de crecimiento rápido y útiles cuando,
de manera rutinaria, se ha de procesar un gran número de orinas, pero siempre teniendo
presente sus limitaciones. Es importante tener en cuenta que se usan sólo para muestreos
de orina y que el principal propósito de los mismos es demostrar, rapidamente, las que no
contienen bacterias. La prinicpal razón de su empleo es eliminar 70-80% del trabajo
generado por las orinas en un laboratorio que maneje muchas muestras, ahorrando
tiempo, personas y espacio y dar, en el caso de verdaderos resultados negativos, un
beneficio clínico. Lo que debemos exigir a estos sistemas es que sean rápidos, sencillos,
específicos, baratos y de alto poder predictivo.
9.6.2.1Conteodepartículas
El conteo de partículas se realiza en un contador que se halla combinado con un
analizador de distribución en relación a su tamaño; sin embargo, aunque los resultados
parecen buenos, existen numerosas interferencias debido a la presencia en la orina de
desperdicios celulares, lo que hace necesario que el tratamiento previo de la muestra con
ultrasonidos debería estar exactamente estandarizado. Es una técnica altamente sensible y
rápida con el inconveniente de su baja especificidad y alto coste económico respecto al
utillaje.
9.6.2.2Fotometría
Son sistemas que detectan crecimiento bacteriano por medio de turbidimetría. El
principio se basa en remplazar el ojo humano por sensores ópticos, desde un simple
fotómetro a microdensitómetros, capaces, con la ayuda de una computadora, la
110
ActualidadesenelAnálisisUrinario
tecnología láser y luz indirecta esparcida, de analizar la imagen que producen los cambios
en las densidades ópticas. La técnica es sensible sólo para las bacterias de crecimiento
rápido, no pudiéndose aplicar para los casos, como litiasis, inmunodeprimidos, etc. en que
se sospeche bacterias de crecimiento lento o que requieran medios especiales, y tampoco
diferencia bacterias patógenas de las contaminantes. El principio del método es sencillo y
se trata de diluir la orina en un liquido de cultivo adecuado que permita el desarrollo de
cualquier microorganismo presente. Buenos sistemas automáticos son el MS2, dejado de
comercializarse en España, el AutoMicrobic System (AMS,Vitek), el Cobas-Bact y el
AutoBac. El tiempo requerido para obtener un cierto grado de turbidez depende de la
concentración inicial de bacterias. Tienen una sensibilidad superior al 95% y una
especificidad aproximada del 90%, relativa rapidez y coste económico medio-alto. El AMSVitek, un sistema muy automatizado de los usados en los laboratorios, y además de
muestreo de orinas sirve para identificar bacterias y hacer pruebas de sensibilidad. Usa
pequeñas tarjetas de plástico, autocargables con la orina (20 pocillos) u otras muestras,
con substratos liofilizados como soporte para todas las pruebas. La máquina decide el
tiempo de incubación y lectura de acuerdo con la velocidad y crecimiento de las bacterias.
Fue propuesto para el muestreo de orinas ya en 1977. La tasa de detección de bacteriuria
es superior al 90% considerando todas las bacterias posibles, con un valor predictivo
negativo del 98% cuando el punto de corte se establece en 105ufc/ml. Otro buen sistema
es el Uro-Quick, basado en el mismo principio, pero con modificaciones en la lectura por
medio de rayo de láser polarizado y detectores colocados alrededor de los tubos donde
se deposita la muestra. Puede leer simultáneamente hasta 120 orinas, que se incuban
dentro de la misma máquina. El medio de cultivo está adaptado para permitir el
crecimiento de la mayoría de los patógenos urinarios incluyendo levaduras y
Pseudomonas hasta una concentración que permita tomar decisiones entre 1 y 3 horas. En
cualquier momento se puede visualizar la marcha del cultivo por medio de curvas de
crecimiento que se muestran en la pantalla del sistema informático que incorpora el
sistema. La sensibilidad es del 94%, la especificidad de 97%, el valor predictivo positivo del
98%, el valor predictivo negativo del 98%, y la eficiencia del 96%.
9.6.2.3Bioimpedometría
Se fundamenta en que la presencia de bacterias, las cuales se están multiplicando
en un medio líquido, trae consigo cambios en la composicion química del medio, lo que
produce variaciones en su conductividad o resistencia eléctrica. Las variaciones que se
producen en un determinado periodo de tiempo son proporcionales a la cantidad de
bacterias en la muestra. En general se puede afirmar que los instrumentos no son
particularmente difíciles de manejar, la muestra no requiere pretratamiento y pueden ser
conectados a un microcomputador para la lectura de datos. Su principal inconveniente, al
igual que los métodos fotométricos, es la incapacidad de reconocer bacteriurias debidas a
bacterias de crecimiento lento. Es un método muy sensible y bastante específico con
relativa rapidez y coste ecónomico elevado.
9.6.2.4Microcalorimetría
Las bacterias al crecer y desarrollar sus procesos metabólicos desprenden calor que
puede medirse con microcalorímetros. Unas 105 bacterias de la especie Escherichia coli
generan hasta 30 U/cal/seg/ml, al cabo de una incubación de 3 horas en un medio de
cultivo adecuado. El sistema se desarrolló principalmente para medir la sensibilidad
bacteriana a los antibióticos y se usa muy poco.
111
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico 9.6.2.5Radiometría
El sistema Bactec de Becton-Dickinson, emplea substratos radiomarcados, con 14
C, que al ser metabolizados por las bacterias liberan 14CO2 que es medido en un contador
radiométrico. El método es complejo y poco práctico para la detección de bacteriurias,
pero excelente para el cultivo de micobacterias, tanto en orina como en otras muestras,
ganando muchos días a los sistemas convencionales usados para estas bacterias
especiales de difícil crecimiento.
De los métodos automatizados disponibles, basados en cualquier procedimiento
técnico, se puede decir que la mayoría han alcanzado un buen grado de seguridad en el
descarte de orinas negativas, los principales problemas que presentan es que son más
caros inicialmente, cuando hay que invertir en la máquina, aunque luego se amortizan
enseguida, la presencia de algunas células, cristales, y cilindros pueden modificar,
ligeramente, los resultados. Los sistemas que se basan en multiplicación de bacterias no
son útiles para las de crecimiento lento y para un buen porcentaje de Staphylococcus y
levaduras. Los que se apoyan en la colorimetría pueden verse alterados por los pigmentos.
Los que útilizan la filtración y tinción no diferencian entre bacterias vivas o muertas,
patógenas o no. Por otro lado, esté claro que todo lo que sea automatización y cambiar
hábitos y costumbres exige una preparación, distinta a la clásica, sobre todo en la
interpretación de los hallazgos, tanto de los microbiólogos como de los clínicos.
9.6.3Métodosmicrobiológicos
9.6.3.1Exámenesenfrescoytinciones
Tal como se ha descrito anteriormente, el examen de un sedimento de orina en
fresco es una técnica de sospecha de infección urinaria que por su tiempo de realización
puede ser considerada como un método rápido. Según se use orina centrifugada o no,
teñida o no, existen varias posibilidades que correlacionan el número de microbios
observados con los cultivos cuantitativos. La combinación de la visión en fresco y teñida
por el método de Gram, imprescindible en los casos graves y urgentes, puede competir en
simplicidad y eficacia con las más sofisticadas técnicas mencionadas anteriormente. Estas
solo se justifican cuando el número de muestras a procesar es tan elevado que el tiempo
que debería emplearse para la investigación microscópica y tinción supera la capacidad
técnica del laboratorio.
9.6.3.2Deteccióndeantígenosdeuropatógenos
En el caso de sospecha de pielonefritis o sepsis de origen urinario, es importante
detectar, por el mismo método que se buscan otros antígenos en el líquido
cefalorraquídeo, la presencia de Escherichia coli K1, por cursar la infección con más
gravedad.
9.7Localizacióndelainfecciónurinaria
Uno de los puntos más interesantes respecto al tratamiento de las infecciones
urinarias es el que se refiere a la localización del nivel de invasión. Conocer el lugar de
localización de la infección urinaria es de suma importancia porque va a condicionar el
tipo de tratamiento antimicrobiano, las dosis y, lo que es muy importante, la duración del
mismo. Por ello, siempre se ha tratado de encontrar métodos e indicadores clínicos que
ofrezcan cierta seguridad de donde esté localizada la infección del aparato urinario, si es
de vías o si es parenquimatosa, y de que tipo de parénquima. Las infecciones urinarias,
112
ActualidadesenelAnálisisUrinario
como ya hemos indicado, se clasifican en dos grupos : infección intersticial o
parenquimatosa (mal llamada infección alta), como pielonefritis, prostatitis y
orquiepididimitis, e infección del tracto urinario o de vías (mal llamadas infección baja),
como cistitis y síndrome uretral femenino. La dificultad principal ante esta clasificación
estriba en saber como se van a distinguir ambas entidades.
La sintomatología clínica cuando es completa y florida permite esta diferenciación.
Así, en las infecciones urinarias no complicadas, con la excepción de la bacteriuria
asintomática y la prostatitis crónicas, son procesos de tipo agudo y los datos clínicos
aportados por el enfermo permiten establecer, en la mayoría de los casos, alrededor del
90 % una diferenciación muy segura. Por ello, las técnicas de localizacion sólo están
justificadas en los casos de duda, en la prostatitis crónica y en la bacteriuria asintomática.
El panorama cambia sustancialmente cuando se consideran las infecciones
urinarias complicadas. El diagnóstico clínico solo orienta en el 50% de los casos, puesto
que en el resto, los síntomas son incompletos y/o complejos (deformación por la causa
complicante) o faltan totalmente (casos crónicos). Además de los datos clínicos
orientativos existen métodos directos y métodos indirectos.
Los métodos directos son biospsia, cateterismo ureteral, punción renal percutanea
y la técnica del lavado vesical. Entre los indirectos citaremos la sintomatología clínica,
urografía, presencia de cilindros en la orina, concentración urinaria, excreción de enzimas,
distribución del galio 67, y detección de anticuerpos que se unen a las bacterias causantes
de la infección, los llamados ACB (antibody coated bacteria).
9.7.1Métodosdirectos
La biopsia renal no es segura desde un punto de vista diagnóstico, motivado
porque la alteración parenquimatosa no suele tener distribución homogénea: la
pielonefritis, por ejemplo, es una infección focal. El cateterismo ureteral, la punción renal
percutanea y el cultivar la orina procedente del colector correspondiente, es un buen
método de localización, aunque requiere instrumentación y tiempo. El lavado vesical,
método preconizado por Fairley ya en 1967, consiste en instilar en la vejiga, por
cateterismo, 2 litros de solución salina fisiológica con un antibiótico aminoglucósido,
recogiendo luego el líquido vesical a los 10, 20 y 30 minutos. La localización de la
infección es vesical si los 3 cultivos són estériles, mientras que puede ser renal si siguen
siendo positivos.
9.7.2Métodosindirectos
De los datos clínicos que se pueden considerar como indirectos nos ocuparemos
ampliamente en el apartado 9.
9.7.2.1Diagnósticoporimagen
Entre los estudios, para los casos que por fracaso terapeútico de una infección
correctamente tratada existan sospechas de uropatía obstructiva u otras anormalidades
anatómicas, están las radiografías con o sin contraste, la ecografía, la TAC y la resonancia
magnética, con cuyo uso pueden detectarse alteraciones condicionantes de infecciones
parenquimatosas crónicas de origen, la mayor parte de las veces, obstructivo. La
exploración radiográfica es obligatoria en los neonatos y lactantes, ya que la bacteriuria
suele ser secundaria a alteraciones anatómicas, generalmente corregibles y su ignorancia
puede llevar, con los años, a situaciones graves de infecciones crónicas e insuficiencia
renal.
113
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico La útilización de la sustancia radioactiva galio y su posterior distribución por el
organismo, da buenos resultados, sobre todo en los niños, pero es un sistema caro y
complejo.
9.7.2.2Capacidaddeconcentraciónosmolar
Pretéritos trabajos demostraron que los pacientes con pielonefritis tenían una
capacidad para concentrar la orina menor que los sujetos normales. Se observó en un
estudio con 66 pacientes (31 cistitis y 35 pielonefritis) que la media de la máxima
concentración osmolar era significativamente menor (784 ± 167 mOsm/Kg en infecciones
unilaterales y 721 ± 112 mOsm/Kg en infecciones bilaterales) en el grupo con infección
renal respecto del grupo con cistitis (894 ± 163 mOsm/Kg). Incluso se pudo comprobar
por recogida selectiva de orina en los casos con infección unilateral que el riñón afectado
era el causante del descenso de la capacidad de concentración. método fácil, rápido y
barato, pero que adolece de un intervalo diferencial cuantitativo bajo entre un tipo y otro
de infecciones, lo que se traduce en un alto porcentaje de casos duda.
9.7.2.3Determinacióndeenzímas
En condiciones fisiológicas, las enzimas que se pueden encontrar en la orina
derivan principalmente del riñón y tienen unos niveles conocidos. Cuando se produce una
alteración renal, infecciosa o no, muchas enzimas se elevan por encima de los límites
normales. Estas pueden tener procedencia preglomerular, de poco interés en las
infecciones urinarias; glomerular cuando hay lesión del mismo, pasando, sobre todo, las
enzimas de alto peso molecular; tubular, al no reabsorberse las de bajo peso molecular; y
postrenal. Entre las enzimas que se liberan cuando hay daño renal, son muchas las que se
han buscado, como L-lactato deshidrogenasa (LDH), fosfatasa alcalina, lisozima (LIS), ßglutamiltransferasa (GGT), malonato deshidrogenasa (MDH), aminopeptidasa microsomal,
ß-N-acetilgalactosaminidasa (NAGT), ß-glucuronidasa (GRS), entre otras. Cuando hay
pielonefritis suben NAG, GGT, GRS y aminopeptidasa microsomal, en la aguda, y LIS, LDH5
y MDH, en la crónica; en las cistitis solo la LDH, pero la LDH1 en vez de la LDH5; en las
glomerulonefritis, las mismás que en las pielonefritis agudas, con la excepción de GGT; y
en el caso de necrosis tubular aguda, ademáss de los enzimas anteriores, sube también la
fosfatasa alcalina. Para algunos autores, una de las más útiles es la isoenzima LDH-5
(lactato deshidrogenasa) con una fiabilidad de más del 97%, es entre 30 y 50 veces más
alta en los casos de pielonefritis que en los de cistitis, se determina por electroforesis del
suero del enfermo. La técnica consiste en la práctica de una electroforesis de 40 minutos a
220 V con un frente de 8,5 cm en membrana de cellogel de la orina del enfermo
problema. Una vez finalizada la migración se añade el sustrato LDH-revelador,
incubándose las tiras en cámara húmeda a 37 ºC durante 15-20 minutos. Al cabo de este
tiempo, las fracciones aparecerán en color violeta claramente diferenciadas. La valoración
cuantitativa puede hacerse por simple observación visual (método semicuantitativo), o
bien, empleando un lector adecuado. Tiene el inconveniente de no ser muy específica al
elevarse, en las hepatitis, colelitiasis, sepsis y otras enfermedades, y subir menos en las
pielonefritis agudas que en las crónicas. Así, esta enzima, como otras, se altera
rapidamente en la orina, por diferentes inactivadores o activadores, como las simples
variaciones de pH o temperatura, lo que obliga a buscar técnicas muy meticulosas y
engorrosas, o investigar, en el futuro, métodos menos perfectos pero más rápidos que
resulten útiles y orientativos.
114
ActualidadesenelAnálisisUrinario
9.7.2.4Determinacióndelaalfa2‐microglobulina
Hace casi dos décadas se sugirió que el aclaramiento de alfa2-microglobulina
estaba incrementado en los enfermos con pielonefrittis; sin embargo, se comprobó que
muchos otros factores podían también aumentar esta excreción, por lo que su
determinación para la localización de la infección ha sido abandonada.
9.7.2.5Investigaciondecilindrosbacterianos
En 1980 Lidner y cols. identificaron con la ayuda del microscopio electrónico de
barrido a 5.000 aumentos, una entidad en el sedimento urinario que es especifico para el
diagnóstico de pielonefritis : el cilindro bacteriano. Segun los autores, estos cilindros sólo
se han encontrado en enfermos con pielonefritis y están formado por bacterias ligadas
por hebras fibrilares de naturaleza proteica, acompañadas con frecuencia de leucocitos en
varias etapas de degeneración. Se considera que ya que la microscopia electrónica los ha
identificado, el observador experimentado puede detectarlos por técnicas de interferencia
diferencial de Normaski o en contraste de fases e, incluso, en los análisis de un sedimento
urinario teñido. De esta forma, el diagnóstico de pielonefritis puede realizarse de
inmediato con el sencillo y rápido método del análisis de un sedimento urinario. De las
tres alternativas propuestas, la tercera parece un tanto peligrosa porque durante el secado
y manejo posterior de la técnica tintorial pueden producirse agregados bacterianos que
induzcan a un error en el observador. Desde luego, el método presenta la más alta
especificidad posible asociada a una extraordinaria sencillez en el método. El principal
inconveniente es su sensibilidad, ya que no todas las pielonefritis cursan con la formación
de cilindros bacterianos, lo que da una fiabilidad en caso negativo muy baja.
9.7.2.6Anticuerposunidosabacterias(ACB)
Thomás y Jones describieron un método por inmunofluorescencia para detectar la
presencia en la orina de anticuerpos ligados a bacterias. Segun los autores, con él se
pueden diferenciar las infecciones parenquimatosas de las de vías. Se fundamenta en el
hecho de que las infecciones del tracto urinario son superficiales (vía externa del huésped)
y por ello no se estimula la producción de inmunoglobulinas. Por el contrario, las
infecciones que afectan los parénquimas corresponden al medio interno del huésped, por
lo que si la bacteria se encuentra allí localizada, se estimula la síntesis de anticuerpos
específicos. Varios autores confirmaron las expectativas en los años siguientes y
definieron, además, que los anticuerpos son de síntesis intrarenal, que aparecen a los 11
días de la infección y que están dirigidos contra el antígeno somático 0. En una fase
posterior se identificó que los anticuerpos iniciales pertenecían al tipo IgA-secretora.
El método de realización es fácil y sencillo, fundamentándose en la demostración
de anticuerpos en el sedimento de orina por adición de un suero antigammaglobulínico
humano marcado con fluoresceína. En caso de haber anticuerpos ligados a bacterias el
antisuero pigmentado queda retenido en la superficie de la bacteria por la reacción
antígeno-anticuerpo y no es extraído por el lavado posterior. La observación al
microscopio con luz ultravioleta con objetivo seco (40x) o inmersión (100x), permite
observar a las bacterias presentando fluorescencia verde. En este caso se dice que la
reacción es positiva, lo que se interpreta como signo de infección parenquimatosa. En
caso contrario no se produce la fijación del antisuero y este es extraído durante el lavado.
La técnica, no se afecta por la inmunodepresión y, bien hecha, con la técnica normalizada,
es fiable, con una sensibilidad superior al 80% y una especificidad mayor del 75%, con
115
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico valor predictivo positivo del 80% para infecciones parenquimatosas, si da positiva y del
85% para las de vías si el resultado es negativo.
Los títulos son 1/40 en más del 95% de las infecciones de vías e >1/60 en las de
parénquima, más altos cuando la infección esta producida por Escherichia coli, Klebsiella,
Enterobacter y Serratia, entre 1/640 y 1/320, que cuando está causada por Pseudomonas,
título 1/160. La prueba es también positiva en prostatitis, epididimitis, cistitis hemorrágica
y en algunos casos de uretritis; y puede ser negativa, aunque la infección sea
parenquimatosa, cuando la tasa de anticuerpos, debido al tiempo de evolución, sea baja.
Todavía no está bien valorada en situaciones especiales como embarazo, lesionados
medulares, receptores de órganos y niños muy pequeños.
9.7.2.7TítulodeanticuerposséricosfrentealaproteinadeTamm‐Horsfall
Otro método de localización es investigar Ac tipo IgG o IgM frente a una
mucoproteina de origen renal, la llamada proteina de Tamm-Horsfall, que se libera
cuando hay destrución de las células tubulares renales; el mejor método es el de
enzimoinmunoanális (EIA), usando como detector suero de conejo antihumano conjugado
con fosfatasa alcalina y p-nitro-difenil fosfato como revelador. Esta determinación se ha
mostrado como un método muy seguro para diferenciar infecciones parenquimatosas de
las del tracto urinario. La eliminación de estos auto-anticuerpos se incrementa 5 o más
veces en casos de infección intersticial renal. Esta elevación es independiente de la
presencia o no de sintomatología clínica.
Brevemente, la metodología consiste en incubar con movimiento circular el suero
problema en tubos de plástico a temperatura ambiente durante 5 horas. Se lava y se
añade un antisuero anti-IgM o anti-IgG humano de conejo conjugado con fosfatasa
alcalina. Se incuba durante toda la noche, se lava y se mide espectrofotométricamente la
actividad enzimática remanente en los tubos mediante la adición de p-nitro-difenil fosfato
disuelto en un buffer de dietilamina (1 mol p-NDF/litro DTA, pH 9,8) como enzima
sustrato. Los resultados se expresan en porcentajes respecto de un suero de referencia.
La técnica es lenta, el resultado se conoce a las 24 horas y puede servir tanto para
orientar sobre la localización de la infección como para controlar su evolución. La
sensibilidad esta condicionada a una lesión tubular previa que haya permitido el acceso de
la proteína de Tamm-Horsfall al intersticio renal y la producción de autoanticuerpos. La
especificidad es su punto débil ya que esta proteína también puede liberarse cuando hay
daño celular renal por otras causas distintas a bacterias, como son el uso de antibióticos
aminoglucósidos, fenacetina, fósforo, tetracloruro de carbono, venenos biológicos de
reptiles, arácnidos, setas y otros.
9.7.2.8Frentealasbacteriasinfectantes
La presencia de Ac séricos frente a las bacterias infectantes, obtenidas de la orina
por centrifugación, es un método antiguo descrito por Needell en 1955 y ampliamente
estudiado por Percival basado en la cuantificación sérica de los anticuerpos. Pueden
detectarse mediante técnicas de EIA, hemaglutinación u otras. El fundamento
fisiopatológico es paralelo al descrito en el apartado anterior, pero en esta ocasion los
anticuerpos que se intentan medir son circulantes.
Se hace con bacterias muertas, como antígeno, con el suero del enfermo y con
sistemás de detección de la unión Ag-Ac, bien hematíes, conjugado de peroxidasa u otros.
La técnica con hematíes es sencilla aunque bastante engorrosa. Se basa en una
116
ActualidadesenelAnálisisUrinario
seroaglutinación usando como revelador biológico a hematíes humanos del grupo 0. El
agente causal se suspende densamente en suero fisiológico, se homogeniza con un
mezclador y se inactivan las bacterias por ebullición durante 90 minutos y adición de
alcohol etílico al 95 %. La suspensión así inactivada es entonces mezclada a partes iguales
con una suspensión de hematíes, se incuba a 37º C durante 45 minutos en baño maría y
se lava con fisiológico para eliminar el exceso de bacterias que no se han adherido a la
superficie del hematíe. A esta suspensión se le añade el suero del enfermo en igual
volumen y a dilución progresiva. Se incuba de nuevo durante 45 minutos y se observa la
presencia de aglutinación a través de un transiluminador. El último tubo en presentar
aglutinación corresponde al titulo de anticuerpos específicos.
El problema de esta técnica surge en la interpretación clínica de los resultados.
¿Cuál es el valor discriminativo entre infección de vías y parenquimatosa? Los diseñadores
del método sugirieron que valores inferiores al titulo de 1/80 correspondían a infecciones
de vías, mientras que los superiores debían ser considerados como parenquimatosos.
Begue y cols. advirtieron que en los niños de menos de 6 meses la frecuencia de
reacciones negativas en pielonefritis era muy alta y que esta técnica no podría ser aplicada
hasta infantes de edad superior a 1-2 años.
La distribución de los casos (excluidos los niños menores de 2 años) según el
diagnóstico y los títulos obtenidos muestra una curva gaussiana bimodal con una zona de
inflexión común (títulos de 1/80 y 1/120). La conclusión es que los títulos comprendidos
en la zona de inflexión no son concluyentes para definir un diagnóstico. Los títulos
inferiores a 1/60 muestran una predicción mínima de infección de vías del 87 %, cifra que
aumenta hasta el 100 % para títulos inferiores a 1/15. Los títulos superiores a 1/160
muestran una predicción mínima de infección parenquimatosa del 82 %, cifra que
aumenta progresivamente hasta el 100 % para títulos superiores a 1/640.
También, según el microorganismo infectante, existen diferencias en los valores
límite que están en relación con el poder antigénico de cada especie. Para Escherichia coli
la curva es también gaussiana bimodal pero con una zona de inflexión neutra más
estrecha. Así, títulos superiores a 1/80 ya indican infección parenquimatosa con una
predicción del 70 % y títulos inferiores a 1/80 indican infección de vías con una predicción
del 94 %. La distribución en Proteus mirabilis es similar, pero con una zona neutra todavía
más concreta, de tal forma que títulos de 1/180 predicen infección parenquimatosa en el
80 % de los casos y títulos de 1/60 infección de vías en el 86 %. En el grupo de
Pseudomonas aeruginosa se observa una distribución anormal con curvas bimodales para
cada enfermedad, que muestra una amplia zona neutra, por esta razón el titulo de
anticuerpos no parece un método discriminativo adecuado para esta especie. La curva del
grupo Klebsiella/Enterobacter/Serratia es muy similar a la observada con Escherichia coli.
Los casos de prostatitis inducen también títulos altos de anticuerpos (superiores a
1/120), pero cuantitativamente no alcanzan los valores extremos de la pielonefritis,
quedando los primeros restringidos a un máximo de 1/1.280 (88 % en la zona
comprendida entre los títulos 1/320 y 1/640). Este hecho es lógico si se tiene en cuenta
que la respuesta inmunológica es proporciónal a la cantidad de parénquima existente
susceptible de ser lesionado. Un punto a tener en cuenta es que la respuesta
inmunológica circulante se produce a partir de los 15 días de la agresión bacteriana, por
tanto esta técnica no es válida para procesos infecciosos cuya duración sea inferior a las
dos semanas.
117
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico Otra aplicación, además de la diagnóstica, de la determinación del título de
anticuerpos es la de poder controlar la evolución del cuadro infeccioso. Si la cepa original
del enfermo se congela, puede enfrentarse en fases posteriores con suero del mismo y
seguir la evolución cuantitativa de los títulos. Retornos a la normalidad parecen indicar la
completa erradicación de la bacteria del parénquima, mientras que el mantenimiento de
títulos altos señalan una persistencia. Esta característica ha sido empleada para definir la
exacta duración de un tratamiento antibiótico. Si bien en las pielonefritis agudas parece
claro este proceder, es bastante discutible su eficacia en el control de las pielonefritis
crónicas, donde la persistencia o no del antígeno bacteriano puede ser independiente de
la progresión de la lesión renal. La correlación entre los métodos TSAE y ACB es muy
buena y no se han detectado diferencias significativas entre ambos.
9.8Caracterizacióndelascepaspielonefritógenas
En la actualidad se ha comprobado que existe dentro de la especie Escherichia coli,
cepas dotadas de un cúmulo de propiedades virulentas que son repetida y
significativamente aisladas de casos de pielonefritis. Desde el punto de vista clínico, los
sujetos con infecciones urinarias de vías por estas cepas tienen hasta 10 veces más
posibilidades de desarrollar un cuadro de pielonefritis. A estas cepas se les ha
denominado con el vocablo de "pielonefritógenas". El acúmulo de factores de virulencia
aumenta en proporción geométrica su capacidad invasora renal.
Por esta razón se ha propuesto que la determinación de estos factores de
virulencia en los Escherichia coli aislados de infecciones urinarias podría ser un punto de
referencia sobre el riesgo de padecer infección renal. Dado que Escherichia coli es el
principal causante de pielonefritis es la bacteria más estudiada. No es, por tanto, un
método para realizar un diagnóstico diferencial, sino para predecir futuras consecuencias.
El problema reside en que al ser un tema multifactorial no se ha definido
exactamente cuales son los factores que debe poseer una cepa de Escherichia coli para ser
considerada como nefritógena. La ya antigua idea de que la expresión de adhesinas MR
tipo P era la característica principal, ha sido hoy sobrepasada. Ahora se sabe que las
fimbrias P son ciertamente un factor esencial siempre presente, pero no el único. Incluso
se habla de variantes del tipo P, llamados tambien subtipos P, cuyo tropismo para el riñón
es distinto y en ciertos casos superior. Parece ser que la síntesis de hemolisinas,
sideróforos (aerobactina) y factor citotóxico necrotizante son junto a la expresión de
adhesinas-MR factores de virulencia esenciales que caracterizan una cepa
pielonefritógena. Estudios de biología molecular han definido que el operón que codifica
la síntesis de las fimbrias P está estrechamente relacionado con los correspondientes a la
síntesis de hemolisina, factor 1-necrotizante y aerobactina, por lo que se denominaron a
estos elementos cromosómicos como islas de patogenicidad asociada (PAI). Si los
investigadores desarrollan una sonda génica conjunta, el reconocimienmto de estas cepas
podría ser una tarea fácil e incluso económica, lo que para el clínico constituiría un
herramienta muy útil en la adopción de una actitud terapéutica y en el estableciemiento
de pautas antibióticas. Así, el aislamiento de cepas de Escherichia coli portadoras de PAI
en mujeres adultas o ancianos con bacteriuria asintomática podría sentar una razonable
base para que estos casos fuesen tratados con antibióticos.
118
ActualidadesenelAnálisisUrinario
9.9Situacionesclínicas
9.9.1Basesmicrobiológicasytratramiento
El tratamiento de las infecciones urinarias continúa sometido a controversias
dependientes de los resultados inapropiados que, con mayor frecuencia de la deseada,
obtenemos. Diversos factores pueden justificar estos hechos:
1) La existencia de un reservorio de patógenos urinarios (intestino) de
imposible o difícil erradicación, a partir del cual colonizan introito y vagina
en la mujer y prepucio y uretra distal en el varón.
2) Multiplicidad de microorganismos capaces de provocar infección urinaria.
Cerca de una veintena de especies bacterianas aerobias, son identificadas
diariamente como patógenos urinarios. A ellas habría que añadir la cada
vez más frecuente identificación de hongos, anaerobios, clamidias y
micoplasmas como causantes de las mismas.
3) El inapropiado uso de antimicrobianos
microorganismos cada vez más resistentes.
facilita
la
selección
de
4) El substrato orgánico sobre el que se desarrolla la infección urinaria, es en
muchas ocasiones, complejo (obstrucción, litiasis, sondas permanentes, etc),
lo que obliga a la adopción de terapias combinadas.
5) Nuestras limitaciones diagnósticas que hacen inviable el precoz
reconocimiento de aquellos individuos capaces de sufrir recaídas, ya sea
por recidiva (mismo microorganismo) o por reinfección (microorganismo
distinto).
6) Elevada incidencia de bacteriuria asintomática, sobre todo en edades
extremas de la vida, no eliminable y que en un momento dado, provoca un
brote sintomático.
7) Dificultad para localizar el origen de la bacteriuria. Aspecto muy importante
pues es diferente el enfoque terapeútico ante una infección
parenquimatosa que de vía urinaria.
Si bien varios de los puntos expuestos no son solucionables, otros, pueden ser
eliminados o minimizados en su papel, mediante la conjunción de los datos clínicos y
microbiológicos, obtenidos en cada paciente, cuyo resultante permitiría un adecuado
empleo de la terapia antimicrobiana. El primer paso es alcanzar la adecuada clasificación
de una bacteriuria dada.
9.9.2Terminología
Desde hace más de tres décadas se acuñó el concepto de bacteriuria significativa
con el objeto de resaltar la importancia del número de colonias aisladas en un cultivo de
orina. Así, sólo recuentos superiores a 100.000 unidades formadoras de colonias (ufc)/mL
se consideraban como bacteriurias significativas y, por consiguiente, infección urinaria. El
principal objeto de esta propuesta pretendía descartar los falsos cultivos positivos por
contaminación desde la flora uretral no patógena en el momento de la toma de la orina o
de la propia muestra por microorganismos ambientales durante su manipulación. Sin
embargo, el problema es más complicado puesto que una bacteriuria significativa no
siempre es verdadera. Así, una orina obtenida por micción espontánea en la mujer (chorro
medio de la micción) es indicativa de infección sólo en el 80% de los casos, siendo el 20%
119
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico restante meras contaminaciones. Este porcentaje es aún mayor cuando en lugar de
proceder a la siembra con asa se hace por inmersión en placa. Si el recuento se repite (sin
mediar tratamiento), en una segunda toma por micción o el paciente tiene sintomatología
sugerente de infección urinaria, la posibilidad de acierto diagnóstico microbiológico se
eleva al 96%. Cuando la recogida de orina se ha realizado por sondaje uretral estéril la
exactitud diagnóstica es del 96%, y 98% en la primera y segunda toma, respectivamente.
Cuando la orina la obtenemos por punción suprapúbica de la vejiga o punción lumbar del
riñón cualquier número de colonias representa una bacteriuria significativa, ya que al
utilizarse una técnica aséptica queda sensiblemente minimizado el riesgo de
contaminación. Por el contrario, en determinados procesos, como prostatitis crónica en el
varón o en el síndrome uretral femenino excepcionalmente se consiguen recuentos
significativos en los cultivos de orina a pesar de una clínica manifiesta. Estos hechos
claramente demostrados en la práctica clínica diaria disminuyen el número de
tratamientos innecesarios por diagnóstico equívoco.
Por todas estas consideraciones, aquellos postulados de Kass, vigentes durante
casi cuatro décadas, han sufrido una modificación de acuerdo con las directrices marcadas
por la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas que baja el listón de recuentos
necesarios para considerar infección a 10² ufc/mL en caso de cistitis simple o recurrente y
a 10³ ufc/mL en caso de clínica de pielonefritis, manteniendo la significación de 105 ufc/mL
para las bacteriurias asintomáticas, complicadas o en pacientes sondados. Estas
conclusiones repercuten tanto en los microbiólogos, que deben expresar siempre el
microorganismo aislado y el número de ufc/mL (por debajo de 100.000) como en los
clínicos, obligados a considerar los recuentos en función de la restante información
disponible, representada por los signos/síntomas y las exploraciones complementarias, y
en situaciones más complejas ser capaces de evaluar aquellas infecciones por
microorganismos especiales o que habitualmente cursan con recuentos bajos.
Aparte del urinocultivo disponemos de otras pruebas de laboratorio que ayudan al
diagnóstico de la IU. En un metaanálisis sobre los métodos de detección de la IU la mayor
sensibilidad de detección la presenta la tinción de Gram (0.93) seguida de la
determinación de la esterasa leucocitaria y nitritos (0.88), tras ello la piuria de orina
centrifugada (0.67) y la piuria de orina sin centrifugar (0.77) con valores predictivos
negativos de 0.05, 0.04, 0.21 y 0.11 respectivamente.
9.9.3Clasificación
Infección urinaria parenquimatosa (riñon, próstata, epidídimo, testículo)

Infección urinaria de vías (vejiga y uretra) 
Infección urinaria no complicada - Bacteriuria asintomática o Infancia o Embarazo - Bacteriuria sintomática o Pielonefritis aguda o Cistitis aguda o Epididimitis aguda o Prostatitis Infección urinaria complicada 120
ActualidadesenelAnálisisUrinario
- Bacteriuria asintomática - Bacteriuria sintomática 
Infecciones urinarias de repetición 9.9.4Infecciónurinarianocomplicada
9.9.4.1Bacteriuriaasintomática
Aparece con relativa frecuencia en las edades extremas de la vida: niños y
ancianos. En neonatos y lactantes predomina en varones, luego en el sexo femenino, hasta
la senectud, donde de nuevo, la incidencia es más alta en el hombre. La presencia no
siempre obliga a tratamiento, ya que en el adulto y ancianos de ambos sexos, se tolera
bien, con escasa o nula agresividad, siempre que no existan alteraciones anatómicas o
funcionales. Es caprichosa en su evolución, con tendencia a la desaparición y reaparición
espontánea. Su origen suele ser la vía y rara vez el parénquima. Por la carencia de
síntomas deben repetirse los estudios microbiológicos para tratarla adecuadamente.
Por el contrario, la bacteriuria asintómatica en niños y en la mujer embarazada
tiene potencial morbilidad, que exige un enfoque diferente y la exigencia de su
tratamiento, al igual que en adultos en situaciones especiales como: cardiopatía valvular,
portadores de prótesis, enfermos bajo tratamiento inmunosupresor, instrumentación
urológica, etc., en cuyo caso se tratarán previamente, de forma que se consiga una orina
estéril, previniendo así, complicaciones infectivas.

Infancia
La bacteriuria puede ser la primera manifestación de una anomalía del aparato
urinario, por lo que sería complicada. En otras ocasiones no las hay y es simplemente la
consecuencia de la fácil colonización microbiana del tramo urinario inferior. Hay que
valorar también que cuanto menor edad tenga el niño menos "urinaria" y más "general"
será la expresión clínica de esa bacteriuria; así, anorexia, irritabilidad, insomnio, no
ganancia de peso y otras alteraciones, son a veces síntomas que acompañan a aquella y
por ende, su búsqueda hay que llevarla a cabo en todo niño en el que surjan cambios en
sus hábitos. Una vez confirmado, repitiendo el cultivo y observando su asociación a
leucocituria o piuria, el tratamiento es ineludible pues si no se elimina induce
frecuentemente, lesiones renales en relación inversa a la edad.
El uso de antimicrobianos lleva implícito una serie de matices que lo diferencian
del adulto. En los últimos años se ha basado la antibioterapia del niño en patrones
comunes como son: edad, peso y superficie corporal; sin embargo, en el recién nacido
este concepto del niño como "adulto en miniatura" es erróneo, pues en ese período es un
organismo dinámico en constante cambio, por lo que fiar la terapeútica a esos parámetros
implica generalmente una incorrecta dosificación con doble riesgo, ineficacia o toxicidad.
Efectivamente la excreción renal de muchos medicamentos en el neonato es inferior a la
previsible en función de su peso porque el flujo sanguíneo renal y la filtración glomerular
son bajos. Así mismo, existen diferencias en la fijación proteica y en el transporte y
metabolización de los fármacos por la inmadurez de los sistemas enzimáticos. Por el
contrario, la absorción, ya sea tras administración oral o parenteral, así como la
distribución orgánica, no varían con respecto al niño de más edad. Por tanto, la primera
norma a seguir en el recién nacido estriba en disminuir la dosis y aumentar los intervalos,
para de esta manera compensar el déficit de excreción renal, confirmando a través de la
121
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico determinación de niveles séricos del antibiótico utilizado, lo correcto de nuestra
posología.
Al existir inmadurez enzimática, que repercute sobre el metabolismo, hay una serie
de antimicrobianos que al precisar de metabolización, no pueden ser administrados a
estas edades tempranas de la vida. Tal es el caso del cloranfenicol, sulfamidas,
tetraciclinas, los tres ya en desuso, rifampicina y anfotericina B. En el lactante, ya estamos
en condiciones de recurrir a aquellos parámetros de edad, peso y superficie corporal, para
calcular la dosis. En estos niños, puede emplearse cualquier antimicrobiano, excepto las
tetraciclinas, ya que se depositan en el esqueleto, deprimiendo el crecimiento óseo, y en
los dientes. Tampoco quinolonas, por su posible influencia negativa sobre el cartílago de
conjunción, aunque sea un tema en revisión.
La vía de administración en la infancia es muy importante. En infecciones graves
hay que recurrir a la parenteral para asegurar altos niveles hemáticos e hísticos. Con la
ruta intravenosa obtenemos picos elevados rápidamente pero suelen ser causa de
tromboflebitis, por lo que obliga a cambios frecuentes de vena. La administración
intramuscular asegura niveles adecuados siendo una alternativa válida y, en muchos casos,
deseable. La vía oral, si se controla correctamente es muy efectiva, y más confortable para
el niño. Esta requiere buena tolerancia, ajuste de dosis y control de niveles, por la labilidad
de la absorción. Para facilitar ésta, es importante efectuar el aporte medicamentoso, con
estómago vacío. La duración se basa en ciclos cortos de tratamiento, diez días, con control
bacteriológico precoz, 48-72 horas, de la eficacia del mismo pues, en ese plazo, la orina es
ya estéril. De existir aún bacterias, aunque hayan disminuido en número, es aconsejable
variar de antimicrobiano. Con esta pauta eliminamos la bacteriuria, aunque la incidencia
de recurrencias es elevada. Una prolongación de la terapia no reporta mayores beneficios.
De igual modo, la instauración de entrada, tras negativizar la orina, de una profilaxis a
dosis baja no está justificada, salvo en pacientes con brotes repetitivos. Hay que tener en
cuenta, además, que los niños no son dóciles a tratamientos de larga duración, lo que
comporta, que no se lleven de forma correcta. Para estos tratamientos profilácticos
prolongados hay que elegir antimicrobianos de actividad preferentemente urinaria, poco
tóxicos, que no alteren la flora intestinal (para evitar la aparición de resistencias) y de bajo
coste: nitrofurantoína, sulfametoxazol-trimetoprim, y cefalexina, preferentemente. Se debe
administrar una dosis única y nocturna pues con el sueño los mecanismos hidrodinámicos
de defensa vesical no actúan. La bacteriuria en niños, dado el elevado número de
alteraciones orgánicas a ella asociadas, requiere estudio. En las niñas antes de los cinco
años también. En los mayores, esperamos a que se produzca un segundo brote, por la
facilidad de colonización que les otorga el sexo.

Embarazo
La incidencia de bacteriuria asintomática es de un 4-7%. La gestación induce una
serie de cambios que hacen a la mujer más sensible a los microorganismos colonizadores
del aparato urinario: atonía del músculo liso de uréter y vejiga (efecto hormonal),
compresión ureteral por el útero (sobre todo del derecho), disminución de la capacidad
vesical por compresión uterina, modificación del pH vaginal. Todo ello facilita la
colonización y posterior multiplicación de los microorganismos hasta vejiga y riñón. Otros
a su vez, influyen sobre la farmacocinética de los antimicrobianos y hay que tomarlos en
consideración a la hora del tratamiento: rápido aclaramiento de los fármacos, disminución
de la concentración plasmática de proteínas, elevación del metabolismo hepático,
122
ActualidadesenelAnálisisUrinario
descenso de la absorción oral, incremento de la difusión a través de la barrera maternofetal placentaria.
La bacteriuria, que es más frecuente a mayor edad y número de partos, surge en el
primer trimestre del embarazo, asintomática y de no eliminarse, produce infecciones
sintomáticas, sobre todo, pielonefritis en el curso del segundo-tercer trimestre. Además de
este riesgo de infección urinaria sintomática, la bacteriuria induce: anemia, hipotensión,
disminución de función renal en la madre y prematuridad, mayor mortalidad e infección
en el feto. Por todo ello el control microbiológico de la orina es recomendable durante el
embarazo y si aparece bacteriuria confirmada debe tratarse. El período más crítico, por el
posible efecto teratógeno, son las primeras catorce semanas (fase de organogenésis) por
lo que si es factible, se postpone el tratamiento. Este se basa en ciclos de cinco-siete días
(cistitis), pues no está demostrada mayor eficacia con períodos más largos y sí superior
números de recaídas. Si estamos ante una pielonefritis, la duración puede ampliarse hasta
diez días. Si se presentan más de tres brotes de bacteriuria es conveniente realizar terapia
supresiva nocturna, a dosis baja durante todo el resto de la gestación. Los cambios que
antes señalábamos y sobre todo los riesgos tóxicos para el feto limitan la elección de los
antimicrobianos. Los únicos seguros durante todo el embarazo son las penicilinas,
cefalosporinas, monobactanes y fosfomicina, de imprescindible inclusión en el
antibiograma para estas mujeres. En los restantes deben sopesarse estrictamente los
riesgos de su uso con las ventajas de su elección. El segundo trimestre es el menos
problemático en este sentido. Durante la lactancia hay antimicrobianos que pasan a la
leche materna y por ende, al niño (sulfamidas, cloranfenicol, tetraciclinas, macrólidos).
Consecuentemente, hay que considerarlo, sobre todo en terapias prolongadas.
9.9.4.2Bacteriuriasintomática
Destacan pielonefritis, prostatitis, epididimitis, con carácter agudo, en las de
parénquima, y cistitis y uretritis en las de vías.

Pielonefritis aguda
Clínicamente cursa con fiebre, escalofríos, dolor lumbar, a los que suelen asociarse,
pero no siempre, síntomas del tramo urinario inferior: polaquiuria, imperiosidad, dolor o
escozor miccional. Éste es el cuadro típico del adulto. En neonatos la fiebre falta en la
mitad de los casos, destacando el retraso ponderal. En lactantes a la fiebre puede
asociarse dolor abdominal difuso, vómitos, irritabilidad y retraso ponderal. A partir de los
2-3 años ya surgen síntomas urinarios. En el anciano, por el contrario, éstos pueden no
estar presentes y sí otros: gastrointestinales y pulmonares. Las enterobacterias
gramnegativas son, en cualquier caso, las habitualmente causantes: Escherichia coli,
Proteus mirabilis, Klebsiella. Dentro de las grampositivas, Enterococcus faecalis. La
pielonefritis aguda es importante porque posibilita bacteriemias y daño renal si no se trata
correcta y precozmente. La presencia de microorganismos en el riñón induce una serie de
cambios histológicos y metabólicos que, por sí solos, son capaces de lesionar el órgano. El
tratamiento requiere antimicrobianos capaces de obtener concentraciones elevadas en
orina, suero y tejido renal. Ha de iniciarse en cuanto se produce el diagnóstico, por la
rapidez con que se pueden provocar aquellas lesiones. Una vez tomada orina para cultivo
y sedimento para efectuar una tinción de Gram (para aproximarnos al microorganismo
causal), así como sangre (hemocultivo), se elige un antimicrobiano que, además de reunir
aquellas condiciones, sea bactericida, poco tóxico y de administración cómoda. Los
antimicrobianos orales que reúnen estas condiciones, son utilizables: fluorquinolonas (un
123
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico 20 % de cepas de Escherichia coli resistentes en España), derivados de penicilina y
cefalosporinas. La vía parenteral obtiene, por una mayor biodisponibilidad, niveles más
rápidos y mayores. Los aminoglucósidos y cefalosporinas de 2ª generación son los más
usados. Los monobactanes y las cefalosporinas de 3ª generación, son restringibles a
pielonefritis complicadas o no-complicadas desarrolladas en un paciente hospitalizado
previamente. La asociación de antimicrobianos, en esta infección no complicada, no es
justificable de inicio. La duración del tratamiento es de 7-14 días. Ciclos más largos, no
han mostrado mayor eficacia. A los 2-3 días post-tratamiento, al igual que 1 y 4 semanas
después, hemos de efectuar un cultivo de orina para confirmar la curación microbiológica,
descartando así, una bacteriuria asintomática, capaz de lesionar el riñón. Si transcurridas
24-48 horas de iniciada la terapia no hay respuesta clínica, debemos replantearnos la
misma, orientados ya, por la evolución del cultivo y el antibiograma. A la búsqueda del
posible factor causal realizamos radiografía simple de aparato urinario (diagnóstico de
litiasis radiopaca) y ecografía renal (dilatación de vías, masas, litiasis, etc.). En un varón por
la menor frecuencia de esta infección, haremos urografía. En la mujer sólo aquellas
exploraciones y si hay hallazgos, éstos nos guiarán los pasos siguientes, si la bacteriuria
persiste o reaparece, la urografía está indicada.

Cistitis aguda
La cistitis, en un sentido amplio, se define como cualquier situación inflamatoria
aguda o crónica que afecta a la vejiga urinaria en ausencia (no complicada) o presencia
(complicada) de enfermedad urológica subyacente. Es la infección sintomática más común
en la mujer. La distribución por edades indica una curva gaussiana con un pico máximo
comprendido entre los 20-30 años. Distribuidos según el patógeno aislado muestran
curvas similares con la excepción de Staphylococcus saprophyticus en el cual el 70 % se
halla comprendido entre 16-25 años, lo que parece indicar una estrecha relación con el
inicio de la actividad sexual.
El diagnóstico clínico es fácil. La cistitis simple se caracteriza por la presencia de
síndrome miccional aislado (75% de los casos) o acompañado de dolor hipogástrico (1820% de los casos). Alrededor del 20% presentan hematuria macroscópica y un 4% refiere,
además, molestia lumbar bilateral que no aumenta con la puñopercusión renal. Las cistitis
simples son afebriles en el 90% de los casos y el resto cursan con febrícula.
La asociación de la sintomatología con un sedimento en el que se observe piuria y
bacteriuria es motivo suficiente para un diagnóstico provisional de cistitis bacteriana. El
diagnóstico de confirmación se basa en el cultivo de orina y aislamiento del agente causal.
La presencia de microorganismos en la orina, la diferencia de cuadros clínicos similares no
microbianos, denominados cistopatías o cistitis no bacterianas. Los cultivos son
monomicrobianos en más del 95% de las veces, con recuento de colonias superiores a 106
ufc/ml en algo más del 70%, entre 105 -106 ufc/ml entre un 5- 10% e inferiores a 105
ufc/ml entre un 20- 25% de los casos. La etiología está restringida a cinco patógenos
principales que son Escherichia coli (>80%), Staphylococcus saprophyticus (7-12%),
Proteus mirabilis (4-6%), Klebsiella spp. (1-2%) y Enterococcus faecalis (0,5-1%). Los
Escherichia coli uropatógenos, a diferencia de los denominados propiamente fecales,
expresan siempre uno o varios tipos de adhesinas muy funcionales. Estas pueden ser de
tipo fimbriado MS y/o MR (Subtipos P, S y F) y afimbriado o ligandinas superficiales con
una gran apetencia por los epitelios del aparato urinario y glándulas anexas (escamoso,
transicional, cúbico y glandular prostático). Staphylococcus saprophyticus y Enterococcus
expresan unas adhesinas superficiales capaces de colonizar muy eficazmente el introito
124
ActualidadesenelAnálisisUrinario
vaginal (especialmente el primero) y las superficies inertes (especialmente el segundo). La
vía ascendente es la puerta de entrada para una ulterior invasión de estructuras del árbol
urinario sano.
Como tratamiento antibiótico, al corresponder a una infección de la vía urinaria,
cualquier antimicrobiano con alta excreción renal y por ello capaz de obtener elevadas
concentraciones en orina, es útil, siempre que sea activo frente a gramnegativos. La
sintomatología obliga al inicio empírico del tratamiento. Hay que recoger previamente
orina para cultivo y sedimento (Gram, siempre que sea posible). La pauta clásica es la
administración de un antimicrobiano de exclusiva eliminación renal, sin niveles séricos o
hísticos, con lo cual se reduce el riesgo de modificar la flora intestinal o vaginal (lo que
facilita las recaídas). Quinolonas como ácido pipemídico y norfloxacina, son electivos.
Cotrimoxazol o nitrofurantoína, han perdido actividad y han sido relegados, por aquellos.
Ampicilinas, considerando las cepas resistentes, y cefalosporinas orales, también son
eficaces.
La duración clásica es de siete días; sin embargo, la constatación de la pronta
desaparición de los patógenos y la sintomatología, ha proporcionado regímenes más
cortos, 3-5 días, con igual resultado e incluso el empleo de dosis única: administración de
una sola vez, de la dosis total diaria del antimicrobiano elegido. Ello se basa en que, en la
vía urinaria, concentraciones muy altas en corto espacio de tiempo son tan resolutivas
como concentraciones menores pero sostenidas. La dosis única tiene varias ventajas
respecto a la pauta clásica: menor incidencia de efectos adversos, mejor aceptación y
fidelidad de los pacientes, bajo riesgo de mutantes resistentes. Se le atribuye también un
papel diferencial sobre el origen y causa de la bacteriuria, ya que cuando falla y persiste
ésta, correspondería a un origen parenquimatoso o complicado, salvo que la bacteria
causal fuese resistente al antimicrobiano empleado. Aquí es válido usar de nuevo dosis
única de otro fármaco. Actualmente, nos inclinamos por un tratamiento corto, de tres días,
oral y si la paciente tiene intolerancia digestiva o dificultad de seguimiento de la pauta
empleamos una dosis única parenteral. Es recomendable efectuar un control
microbiológico una y cuatro semanas después de terminado aquél.

Epididimitis aguda Es una infección típica del varón joven, generalmente secundaria al "reflujo" de
microorganismos desde uretra prostática, vía el conducto deferente. Por ello, suele ser el
"pregonero" de una prostatitis. En varones menores de cuarenta años el microorganismo
causal predominante es Chlamydia trachomatis. En mayores de 50-60 años son las
enterobacterias y son secundarias a un proceso obstructivo en uretra o próstata o
instrumentación uretral (epididimitis complicada). El cuadro clínico habitual cursa con
fiebre, aunque puede faltar, y dolor en el hemiescroto, que está aumentado de tamaño,
con incremento de la sensibilidad, sobre todo, con determinados movimientos o al palpar
el epidídimo que está engrosado. El diagnóstico microbiológico, si la etiología es
bacteriana, (enterobacterias), se fundamenta en su identificación en el cultivo de orina. Si
es por Chlamydia trachomatis, la orina y el semen no son buenos medios para cultivarlos.
Es más fiable la obtención por punción directa del líquido epididimario, pero es una
maniobra agresiva, molesta y con abundantes fracasos. La presencia de leucocitos en el
sedimento urinario o semen con cultivo bacteriano negativo, sugiere esa etiología.
El tratamiento, en este caso, se basa en tetraciclinas: doxiciclina o minociclina, 100200 mg/día, por un período de 6-8 semanas. En mayores, pensando en enterobacterias,
elegiremos antimicrobianos activos frente a los habituales de la infección urinaria
125
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico (Escherichia coli, Klebsiella, Proteus) o según el cultivo, capaces de obtener
concentraciones en parénquima testicular y epididimario: aminoglucósidos, cefalosporinas
de segunda generación, monobactanes, derivados de penicilina, o quinolonas. La duración
puede ser de 10-14 días. Si a pesar de la correcta elección la evolución es mala habrá que
recurrir a la cirugía.

Prostatitis
Dentro de las infecciones parenquimatosas, la prostatitis constituye la infección
urinaria más habitual en el varón entre la segunda y cuarta década de la vida. Su
prevalencia se estima, según recientes estudios en el 11% en sujetos menores de 50 años
y en el 8,5% de los mayores de esa edad. El Instituto Nacional de Salud de EE.UU. (NIH) ha
propuesto a través de su panel de expertos una nueva clasificación que intenta acotar los
posibles diagnósticos de prostatitis.
El diagnóstico de las prostatitis no es sencillo. La abundante flora uretral normal
(grampositivos [Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium, Streptococcus spp.,
Streptococcus grupo D, etc.]; bacterias gramnegativas [básicamente enterobacterias];
Mycoplasma hominis y Ureaplasma uralyticum, Chlamydia trachomatis y hongos originan
problemas a la hora de discernir su auténtico papel patógeno cuando son aislados en los
medios de cultivo. Por otro lado, la peculiar anatomía de la próstata es otro factor
importante a la hora de enjuiciar las posibilidades diagnósticas.
Las manifestaciones clínicas son también complejas dado que muchas veces los
síntomas son escasos o inexistentes, comportando únicamente alteraciones en el semen
que condicionan infertilidad. En otras ocasiones, predominan las manifestaciones sexuales:
pérdida total o parcial de la erección, eyaculación dolorosa, hemospermia. Lo más
habitual, sin embargo, es la existencia de dolor genital o perineal y síntomas urinarios
(disuria, imperiosidad, polaquiuria, micción dolorosa e incluso retención aguda de orina).
La prostatitis aguda presenta una clínica más llamativa y sugerente de infección: fiebre con
escalofríos, dolor lumbosacro y perineal, malestar general e intensas molestias
miccionales.
El cultivo fraccionado es el método más utilizado en el diagnóstico de las
prostatitis y también el más fidedigno. Se basa en la obtención por separado de las
fracciones inicial y media de la orina. Realizamos entonces masaje prostático,
recogiéndose en otro recipiente estéril la secreción procedente de la glándula. Por último,
la orina postmasaje que "arrastrará" los restos de aquella que permanezcan en la uretra y
el cultivo del semen obtenido por masturbación. La prostatitis bacteriana se caracteriza
por la presencia en secreción prostática, orina postmasaje o semen, de una o más
bacterias gramnegativas que no crecen en los cultivos de las fracciones inicial o media, o,
siendo la misma, los recuentos son superiores en una fracción logarítmica al menos. Con
estas consideraciones cuantitativas, el papel de las bacterias gramnegativas es
uniformemente aceptado (E. coli, K. pneumoniae, Proteus, son las más habituales). No
sucede lo mismo con las grampositivas. Del antiguo criterio de otorgarles responsabilidad
cuando cumplían aquel condicionante numérico hemos pasado, tras distintos estudios, a
considerarlas excepcionalmente causantes de prostatitis crónica, incluyendo E. faecalis.
Para ello es preciso la repetición del cultivo fraccionado sin mediar tratamiento y
obtención de idénticos resultados. Cuando ante la sospecha clínica de prostatitis crónica,
el cultivo fraccionado es negativo, puede corresponder a falso resultado o a una de las
formas restantes: abacteriana crónica / síndrome doloroso pelviano crónico o prostatitis
126
ActualidadesenelAnálisisUrinario
inflamatoria asintomática. La repetición del estudio con resultado negativo nos lleva al
diagnóstico de las otras entidades en función de la presencia (prostatitis crónica
abacteriana o tipo IIIa) o ausencia (síndrome doloroso pelviano o tipo IIIb) de leucocitos
en semen, secreción prostática y orina postmasaje.
En cuanto al tratamiento, la prostatitis aguda (categoría I de la clasificación NIH)
exige un inmediato tratamiento antimicrobiano, una vez recogida la orina y, si lo hay,
exudado uretral (que debe fluir espontáneamente) para cultivo. Como las bacterias
gramnegativas son las habitualmente causantes de la infección, optaremos por un
antibiótico bactericida, con altas concentraciones en suero y buena difusión tisular,
administrable por vía parenteral, ya que así tendremos mejor biodisponibilidad en las
primeras fases del tratamiento. Aminoglucósidos, cefalosporinas de 3ª generación y
monobactanes cumplen estas condiciones. La respuesta clínica es rápida (24-48 horas) si
el fármaco es adecuado, de lo contrario, consideraremos la posibilidad de cambios
orientados ya por la situación del cultivo. La terapia oral debe cubrir, al menos, 14 días.
Después del tratamiento de choque con cualquiera de los antimicrobianos señalados es
conveniente cambiar a uno con probada difusión intraprostática (si éste no lo hace)
durante el tiempo restante del tratamiento: quinolonas orales, doxiciclina o minociclina. En
la prostatitis bacteriana crónica (categoría II de la clasificación NIH), son complejos tanto
el diagnóstico como el tratamiento puesto que los antimicrobianos deben ser capaces de
alcanzar por completo el interior de la glándula. Por ello requieren cumplir una serie de
condicionantes: liposolubilidad, unión proteica baja, pKa alto y pH ácido. Así, difunden
adecuadamente al líquido prostático: trimetoprim, doxiciclina, minociclina, ácido
pipemídico, norfloxacina, ciprofloxacina, ofloxacina, fosfomicina, aztreonam y ceftriaxona.
Los ciclos de tratamiento son de 6-12 semanas, con control microbiológico fraccionado
una semana después. En los casos inicialmente refractarios al tratamiento utilizamos una
terapia antimicrobiana supresora durante un lapso de tiempo más prolongado y
eyaculaciones frecuentes. Otra opción terapéutica, que obviaría los problemas ligados a la
difusión, es la administración intraprostática por punción de antibióticos, que se facilita
mediante el uso de ecografía. En las antiguamente catalogadas como prostatitis
abacterianas crónicas encontramos ahora dos subcategorías en las que los diferentes
tratamientos no se hallan tan unánimemente respaldados por trabajos en la literatura
científica. En la IIIa o síndrome de dolor pelviano crónico inflamatorio pautamos tandas de
antimicrobianos de modo empírico con recomendación de eyaculaciones frecuentes.
También se aconsejan los Alfa-bloqueantes (como fenoxibenzamina, alfuzosina, terazosina
o tamsulosina) antiinflamatorios (como indometacina o los nuevos inhibidores COX-2),
inhibidores de la 5-a-reductasa (finasteride), pentosanpolisulfato e incluso la termoterapia
que mediante el calor aplicado directamente a la próstata podría contribuir a la
cicatrización de la inflamación crónica o mejorar la sintomatología por lesión de los plexos
nerviosos prostáticos. En la subcategoría IIIb o síndrome de dolor pelviano crónico noinflamatorio se recomienda probar con alfa bloqueantes, analgésicos, relajantes
musculares, técnicas de bioretroalimentación y cambios en el estilo de vida. En la
categoría IV o prostatitis asintomática inflamatoria no se recomienda tratamiento alguno
excepto en casos de PSA elevado o infertilidad.
127
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico 9.9.5Infecciónurinariacomplicada
9.9.5.1Bacteriuriaasintomática
La razón más habitual de este tipo de bacteriuria, es la presencia de enfermedad
orgánica o funcional en el aparato urinario, por ello, su tratamiento se lleva a cabo, sólo
cuando es posible eliminar la alteración que la motiva. Si ello no es factible, el uso de
antimicrobianos es contraproducente, ya que no se llega a conseguir su erradicación
definitiva y sí la selección de microorganismos cada vez más resistentes a los
antimicrobianos. La excepción a esta norma viene dada por los pacientes con reflujo, ya
que la bacteriuria tiene capacidad de inducir lesión parenquimatosa y con litiasis infectivas
(cálculos de fosfato amónico-magnésico o estruvita).
El tratamiento antimicrobiano a dosis plena, durante 10-14 días, seguido de terapia
supresiva a baja dosis, sería la alternativa. Esta misma pauta es aplicable a pacientes de
alto riesgo: inmunocomprometidos, trasplantados, portadores de prótesis, cardiopatía
valvular. En los restantes, nos limitamos a realizar cultivos periódicos para tener
perfectamente identificado el microorganismo y su sensibilidad, para que en el momento
en que se produzca un brote sintomático, el tratamiento sea inmediato y adecuado. Si
vamos a corregir el factor causal, la terapia antimicrobiana la iniciamos el día previo a la
cirugía o instrumentación, para prevenir complicaciones infectivas como infección de
herida o diseminación. Si la bacteriuria tiene su origen en la vía urinaria o próstata, la
continuamos durante 5-7 días. Si se origina en parénquima renal es preferible prolongar el
antimicrobiano 10-14 días, sobre todo, si hay lesión intersticial. En este caso concreto, el
inicio de la antibioterapia se puede adelantar 3-4 días a la fecha prevista para el acto
quirúrgico o instrumental. Una y cuatro semanas post-tratamiento hay que llevar a cabo
cultivos de orina para confirmar la desaparición de la bacteriuria.
Un caso peculiar de bacteriuria asintomática complicada es el uso de sonda vesical
permanente. En el 7-16% de los pacientes hospitalizados se practica, en algún momento
de esa hospitalización, sondaje vesical. Tras un único procedimiento con retirada
inmediata, ese riesgo de bacteriuria es de un 5-6% (0'5-1% en pacientes ambulatorios), si
la sonda permanece, el riesgo se incrementa un 4-7'5% diario aunque en la práctica y
salvo que se utilicen bolsas colectoras de orina de drenaje cerrado (no se desconecta el
tubo de la bolsa al extremo de la sonda, en ningún momento, y la orina se vacía por un
drenaje inferior), a los cuatro días, prácticamente el 100% de los sondados, tienen
bacteriuria. El empleo de antimicrobianos no la previene, más bien al contrario, selecciona
mutantes bacterianas resistentes. Tampoco el uso de antisépticos locales (lavado vesical),
es efectivo y con los mismos inconvenientes. La postura que propugnamos tiene otras
bases: colocación aséptica de la sonda y empleo de bolsas de circuito cerrado. Si no los
hubiere, utilizamos uno "semicerrado" que exige, al desconectar la sonda, la oclusión
previa del extremo para cerrar su luz, evitando el contacto de ésta con el medio ambiente
y la limpieza de ese extremo antes de conectarlo al tubo de la bolsa, con un antiséptico. Es
también necesaria la limpieza cuidadosa (agua y jabón), un par de veces al día de la
porción de sonda en contacto con el meato uretral, así como de los genitales. Se ha de
evitar el reflujo de orina desde la bolsa a la vejiga, con la adecuada colocación, al igual
que facilitar el flujo constante, al impedir las acodaduras. La sonda deberá mantenerse el
mínimo de días necesarios dada la directa relación existente con la bacteriuria. A su
retirada, por el traumatismo que puede producirse en la uretra, es el momento en que se
producen bacteriemias. De ahí que, dado que la bacteria está tipificada, una hora antes
128
ActualidadesenelAnálisisUrinario
empezamos a usar el antimicrobiano adecuado para prevenir ese evento y lo mantenemos
cinco-siete días, para erradicar aquella definitivamente.
La aceptación por los sanitarios de la morbilidad del sondaje permanente lleva
implícito el uso restringido de éste: sólo cuando no son utilizables otros sistemas de
recogida de la orina (preservativos colectores, cateterismo intermitente), de esta forma
reduciremos o eliminaremos el indiscriminado y por ende injustificadamente elevado uso
de esta técnica y con ello de la bacteriuria.
9.9.5.2Bacteriuriasintomática
La presencia de síntomas atribuibles a la propia bacteriuria exige el inmediato
tratamiento, una vez efectuadas tomas de orina para sedimento (tinción de Gram) y
cultivo y de sangre (si hay hipertermia superior a 38º C), para hemocultivo. Cuando existe
obstrucción o un foco séptico localizado, aquél por sí sólo no es suficiente y debe
complementarse con la desobstrucción inmediata, ya sea del tramo urinario inferior
(sondaje o punción suprapúbica) o del superior (cateterismo ureteral o punción renal
parenteral) o el drenaje del foco (quirúrgico o instrumental).
La cirugía o instrumentación presuntamente resolutiva, se debe llevar a cabo, con
el paciente asintomático y, preferiblemente, aún bajo terapia antimicrobiana, que se
continuará en el postoperatorio, entre 3-7 días, según la etiología y desarrollo del proceso.
Si no hay solución definitiva, una vez desaparecida la sintomatología y tras 7 (origen en
vías) o 10-14 días (parénquima) de administración del antimicrobiano, pasaremos a una
observación clínica y control microbiológico a los 7-30 días y luego con la periodicidad
que la enfermedad de base y la situación general del paciente aconsejen, con un mínimo
trimestral y máximo mensual, y siempre que haya un cambio de sintomatología.
Si la bacteriuria está tipificada y conocemos la sensibilidad de la bacteria, la
elección del antimicrobiano vendrá dada, entre los activos, por la localización en
parénquima o vía de aquél y las características del enfermo, en cuanto a gravedad y
posibilidades de la administración oral y la supeditación a la cirugía. Cuando la bacteriuria
es sintomática y no identificada, a los parámetros anteriores hay que añadir el
desconocimiento de la bacteria. Una técnica rápida y sensible, como es una tinción de
Gram, nos facilita una primera clasificación en grampositivos o negativos, importante para
elegir el antimicrobiano, pues de lo contrario, sobre todo si el cuadro clínico es grave,
debemos recurrir a una asociación que cubra ambos tipos de bacterias e incluso,
anaerobios. En cualquier caso, el antimicrobiano ha de ser bactericida, con actividad
preferente sobre gramnegativos o grampositivos (según tinción o conveniencia de
asociación), con eliminación renal y baja toxicidad.
Si la bacteriuria es de origen parenquimatoso, el antimicrobiano tendrá además
que alcanzar niveles séricos e hísticos. La vía parenteral logra mejor biodisponibilidad en
menor tiempo que la oral y por ello, distribución hística más rápida y eliminación renal.
Quinolonas, amoxi/clav y cefalosporinas orales, constituyen una alternativa a la
administración parenteral, sobre todo en bacteriurias no parenquimatosas.
En cualquier caso, facilitan la continuidad del tratamiento tras un inicio parenteral
impuesto por la gravedad o requerimiento quirúrgico. Es en las bacteriurias sintomáticas
complicadas donde la elección empírica del antimicrobiano exige aquellos más activos,
como cefalosporinas de tercera o cuarta generación, aminoglucósidos, o monobactanes.
129
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico Ante la sospecha de la presencia de anaerobios (implicación del intestino en el
proceso, diabéticos, crepitación de un área corporal, gas en aparato urinario), los
carbapenemes o metronidazol, son los más indicados. Una vez tenemos el
microorganismo identificado y conocida su sensibilidad es más cómodo e igual de eficaz,
mantener, si es factible, sólo antimicrobianos selectivos.
9.9.6INFECCIÓNURINARIADEREPETICIÓN
Estas se producen como norma en las infecciones urinarias complicadas, mientras
permanece la causa, pero también en las no complicadas. Las razones que explican la
repetición de la bacteriuria, ya sea por la misma bacteria (recidiva) o diferente
(reinfección), son:
1) Elección equivocada del antimicrobiano, hecho frecuente cuando la elección
del fármaco se ha llevado a cabo sin conocer su actividad y basándose,
exclusivamente, en experiencias anteriores. No debemos olvidar que cuando en
una comunidad los antimicrobianos se emplean libremente es fácil la aparición
de resistencias que comportan, sino se valoran, el fracaso del tratamiento.
2) Duración del tratamiento, pues ya hemos señalado las diferencias en la
duración del tratamiento en función de la etiología.
3) Desarrollo de resistencias. Es infrecuente la aparición de resistencias durante el
tiempo de administración de un antimicrobiano a dosis adecuadas. Cuando ello
se produce es motivado, generalmente, por un pequeño grupo de
microorganismos, que ya eran resistentes antes de iniciarse el tratamiento y
que han visto favorecido su crecimiento por la desaparición de los que sí eran
sensibles a ese fármaco. Por tanto, es obligado cambiar el antimicrobiano,
eligiendo uno efectivo para aquéllos. produce es motivado, generalmente, por
un pequeño grupo de microorganismos, que ya eran resistentes antes de
iniciarse el tratamiento y que han visto favorecido su crecimiento por la
desaparición de los que sí eran sensibles a ese fármaco. Por tanto, es obligado
cambiar el antimicrobiano, eligiendo uno efectivo para aquéllos.
4) Alteraciones estructurales. La presencia de alteraciones (reflujo, vejiga
neurógena, litiasis, obstrucción) es, como ya hemos comentado, causa habitual
de recaídas. Su corrección es entonces imprescindible.
5) Factores desconocidos. No siempre es posible evidenciar la causa
desencadenante de aquéllas o conociéndolas no son eliminables (anomalías
congénitas no reparables, vejiga neurógena). En esta circunstancia sólo
efectuaremos el tratamiento en los casos ya señalados.
Cuando no evidenciamos causalidad, suele ser en la mujer donde con más
frecuencia se presenta este tipo de bacteriuria. Diversos factores han sido investigados a la
búsqueda de la etiología de este problema. El único evidente es la cortedad de la uretra
femenina y su proximidad al introito vaginal y al ano, lo que facilita su colonización por
microorganismos procedentes de la flora intestinal; el coito por el "masaje" a que se
somete la uretra, estimula su paso a vejiga; sin embargo, ambos condicionantes: cortedad
uretral y actividad sexual, se dan en la mayoría de mujeres y sólo un porcentaje de ellas,
10% aproximadamente, sufren bacteriuria. Por ello deben existir otros hechos que
expliquen la predisposición de ese grupo de mujeres. En ellas se ha observado
colonización por enterobacterias del introito vaginal, con mayor frecuencia que en la
130
ActualidadesenelAnálisisUrinario
población sana, probablemente por: cambios del pH del fluido vaginal, mayor adherencia
bacteriana a las células vaginales y vesicales, (ya sea por pérdida de la capa de
glucosamino-glucanos que protegen los receptores mucosos o de la proteína de TammHorsfall), o disminución de anticuerpos locales. Ninguno de ellos es fácil de corregir y es
inevitable, ante una bacteriuria recidivante, recurrir a antimicrobianos a largo plazo para
controlar la sintomatología.
Tras el tratamiento de choque de la bacteriuria, a dosis plena, durante 5-10 días, si
hay fiebre optamos, cuando tiene relación con el coito, por dar el antimicrobiano antes o
después de éste, junto al vaciado vesical por micción, ya que es es una medida tan eficaz
como la administración continuada de aquél. Cuando no hay conexión con la actividad
sexual, después del tratamiento inicial, pasamos a una sola administración a baja dosis,
antes de acostarse (tratamiento supresivo). Este momento es elegido porque es durante la
noche, cuando más tiempo permanece la vejiga sin vaciar. Para el tratamiento supresivo a
largo plazo, o en relación con el coito, es importante utilizar antimicrobianos que no
modifiquen la sensibilidad de la flora intestinal y vaginal (para evitar la aparición de
resistencias), que alcancen altos niveles en orina y sean bien tolerados. El coste es otro
aspecto no despreciable. Nitrofurantoína cumple perfectamente todos esos
condicionantes, aunque no es bactericida; otros utilizables son cotrimoxazol, cefalexina,
cefradina, cefadroxilo, ácido pipemídico y norfloxacina. El antimicrobiano elegido debe
mantenerse mientras no haya bacteriuria. Si ésta reaparece se hace nuevo tratamiento
pleno (diez días) y otra vez, supresión nocturna o con el coito. El tiempo mínimo de
tratamiento será de 6-12 meses. Es necesario comprobar la eficacia del mismo, con
urocultivos trimestrales o antes, si surgen síntomas.

Recaída por reinfección
La reinfección (bacteria distinta a la del brote previo) suele, a diferencia de la
recidiva, aparecer más tardíamente, tras meses de finalizado el tratamiento, aunque no
siempre sucede así, ya que puede ocurrir, incluso, durante la administración del
antimicrobiano o nada más cesar ésta; por ello, no es el tiempo de aparición, criterio
válido, en su definición. Hay que efectuar un cultivo y, si se trata de la misma especie
bacteriana, conocer el serotipo u otros marcadores. Cuando la reinfección es infrecuente
(1-2 brotes/año), consideraremos cada uno de los episodios aisladamente, tratándolos
como una infección sintomática sin más (dosis única o tres días de terapia). Si su
frecuencia es de tres o más episodios/ año, y éstos son sintomáticos, los consideramos
como recidivas o instauramos tras el tratamiento inicial, una de las dos modalidades
terapeúticas (antimicrobiano con el coito, o dosis nocturna a largo plazo). En mujeres de
edad media o avanzada con bacteriuria asintomática, en las que el riesgo de daño renal es
mínimo, la abstención terapeútica es digna de considerarse. Con esta sistemática los
resultados son adecuados pues conseguimos controlar entre 60-85% de pacientes con
bacteriuria sintomática de repetición, no complicada. El resto se ven sometidos a ciclos,
prácticamente toda su vida. Esto hace que se investiguen nuevas posibilidades, basadas en
el bloqueo de receptores en el introito o bien la actuación directa sobre la propia
bacteriuria. El más avanzado en la fase de investigación es el empleo de sustancias
similares a los glucosaminoglicanos, como son la heparina intravesical y sus derivados
(pentosanpolisulfato sódico) por vía oral pero, por el momento, los resultados no son
definitivos.
Frente a bacterias se preparan vacunas, ya sean con las más habituales de las
infecciones urinarias, atenuadas, buscando la formación de anticuerpos que protegen al
131
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico paciente o bien contra los elementos que caracterizan la virulencia microbiana: antígenos
capsular o somáticos y fímbrias. Por último, también se intenta modular la respuesta
inflamatoria parenquimatosa renal, a la llegada de bacterias, para prevenir así las lesiones
que este contacto producen, aunque estamos en fase de investigación muy precoz.
132
UNIDADDIDÁCTICAX
MÉTODOSDECRIBADO
ActualidadesenelAnálisisUrinario
10.1Introducción
Uno de los primeros trabajos que aborda la cuestión de seleccionar orinas para
examen microscópico del sedimento se debe a Schumann y Greenberg. En él se plantea la
cuestión del análisis «macroscópico» (incluyen el análisis por tira reactiva) como
procedimiento suficiente para la selección de orinas cuyos sedimentos deben ser
estudiados, siempre y cuando el análisis físico, químico, fisicoquímico y macroscópico se
ejecute bajo unos criterios bien establecidos. Sus resultados indican que, cuando el
análisis «macroscópico» es negativo, menos de un 3% de los sedimentos requerirían ser
examinados por aportar datos de interés diagnóstico.
Kutter realizó un estudio en el que comparó los resultados obtenidos por tira
reactiva para detección de esterasa leucocitaria y hematíes y los encontrados en el
examen microscópico del sedimento. Obtuvo una sensibilidad y especificidad diagnósticas
de un 98% y de un 80%, respectivamente, para la detección de leucocitos, cuando se situó
el valor límite de anormalidad en más de 20 leucocitos/uL. De manera análoga, y para un
límite de 10 hematíes/uL, la sensibilidad de un 99% y la especificidad de un 88%, lo cual le
sugirió al autor la posibilidad de un procedimiento de «cribado» de orinas para examen
del sedimento.
El cribado de orinas se plantea, por consiguiente, bajo una perspectiva lógica,
basada en hechos experimentales, cuyo funcionamiento podría ser: las muestras de orina
serían inspeccionadas visualmente y analizadas por la tira reactiva; aquéllas que
positivizaran un perfil macroscópico-analítico prefijado, al cual se le podrían añadir
aquellos diagnósticos de «alto riesgo», serían seleccionadas para estudiar el sedimento;
por el contrario, a las que dieran resultado negativo para el perfil no se les examinaría el
sedimento y se informarían de forma ade cuada (ejemplo: sedimento: prueba
discriminativa negativa); en cambio, las orinas con positividad para alguno de los
parámetros definidos en el perfil, o cuando el diagnóstico del paciente lo aconsejara, se
someterían al estudio del sedimento de forma cuidadosa y en las mejores condiciones.
El cribado de orinas ha originado cierta polémica, con abundante literatura
argumentando a favor o en contra de la discriminación de orinas para análisis del
sedimento.
135
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico La controversia se ha planteado, también, entre los distintos parámetros a utilizar
para diseñar el cribado de orinas. Así, los más generalmente aceptados son aspecto, color
proteínas, hematíes y/o hemoglobina, leucocitos (esterasa leucocitaria) y nitritos;
adicionalmente se incluye el pH y la densidad o bien la osmolalidad por la influencia sobre
los anteriores.
Parece oportuno detenerse a revisar las razones que justifican la elección de
algunos de los parámetros a que se ha hecho referencia y, habida cuenta de la
importancia que tiene el uso de la tira reactiva en el diseño de un perfil de cribado,
convendrá estudiar su comportamiento en el análisis de tales parámetros,
independientemente de la mayor información que pueda obtenerse en otros capítulos de
esta obra.
10.2Laproteinuriaenelcribado
Desde antiguo se conoce que la proteinuria es un importante marcador de la
enfermedad renal. Sin embargo, la relación entre niveles de proteinuria y distintas
situaciones dentro de la patología renal no siempre resulta clara ni absolutamente
correlacionada. Así, proteinurias masivas en pacientes con ciertos estadios de síndrome
nefrótico pueden tener un buen pronóstico y, por el contrario, proteinurias discretas,
persistentes, pueden ser un índice de eventual fracaso renal.
Todas las orinas contienen proteínas y, desde siempre, se conocen casos de
proteinurias llamadas fisiológicas. Se ha establecido que la excreción de hasta 150 mg/día
puede considerarse normal. La composición de esta proteinuria consiste en el 40% de
albúmina, el 40% de glicoproteína de Tamm-Hosrfall, el 15% de inmunoproteínas y el 5%
de proteínas tubulares y enzimas. Es sabido que existe cierta relación entre la proteinuria y
ciertos hallazgos del sedimento urinario. Orinas en cuyo sedimento no se detectan
leucocitos pueden presentar proteinuria en más de un 20% de los casos. Esta cifra se eleva
en proporción a la tasa de leucocitos, y llega a casi el 70% de orinas con proteinuria
positiva cuando las leucociturias son mayores de 200 leucocitos/uL. Más estrecha parece
ser la relación entre proteinuria y número de hematíes del sedimento, en proporciones
que oscilan entre el 36% de positividad para proteínas en orinas con menos 5
hematíes/campo, y de más del 80% de orinas con proteinuria que contienen más de 20
hematíes/campo (op. cit.).
La proteinuria y cilindruria siempre se han visto muy relacionadas y, si bien en
ciertas situaciones pueden no ser coincidentes, en la mayoría de las afecciones renales con
sedimentos en los que se observan cilindros de interés clínico, la presencia de proteinuria
es un hecho.
10.2.1Tirareactivayproteinuria
El comportamiento de las tiras reactivas de uso más habitual resulta muy similar en
la detección de proteínas, especialmente albúmina, como puede observarse en la Tabla.
La reacción química que tiene lugar en la tira reactiva para la detección de
proteínas, se fundamenta en el error proteico de los indicadores. La técnica utiliza un área
reactiva que contiene una disolución de un tampón y de un indicador que puede ser la 3'3
"5'5" tetrabromofenolsulfonftaleína (azul de bromofenol), o bien el éster étnico de la
3'3"5'5" tetrabromofenolftaleína, según la marca de la tira reactiva, todo ello en estado
seco y que presenta un color base. A medida que la concentración de proteínas aumenta,
136
ActualidadesenelAnálisisUrinario
el indicador, en función del número y afinidad de los lugares de unión, liga las proteínas y
se origina un cambio de color de intensidad proporcional al contenido proteico. Esta
unión es altamente dependiente del pH. La albúmina es la única proteína que se liga a
ambos indicadores a pH entre 5 y 1. Algunas proteínas pueden ligarse al indicador a pH
más bajo, si bien con una afinidad menor que en el caso de la albúmina.
Resultado
Tira reactiva A (Ames Co.)
Tira reactiva B (Roche)
Trazas
5-20mg/dL
6-20mg/dL
1+
30mg/dL
30 mg / dL
2+
100mg/dL
100mg/dL
3+
300 mg / dL
500 mg / dL
4+
más de 2000 mg / dL
Tabla. Proteínas sensibilidad analítica.
Las tiras reactivas, por tanto, resultan especialmente válidas para la detección de
albúmina en los análisis de rutina.
10.3Lahematuriaenelcribado
La hematuria, macroscópica o microscópica, es siempre un signo de alarma que, en
ocasiones, plantea una posible enfermedad renal o urológica. Es fundamental para el
clínico clarificar si una hematuria tiene carácter pasajero o persistente y, desde luego,
establecer un diagnóstico diferencial. No es raro encontrar hematurias pasajeras que son
debidas a alteraciones glomerulares, derivadas de infecciones de carácter transitorio
(afecciones virales o infecciones bacterianas de otros órganos); este tipo de hematuria
suele ser de carácter inofensivo.
La eliminación urinaria de un número anormal de hematíes es un fenómeno
relativamente corriente. Se calcula que puede ocurrir en un 4% de la población adulta. No
obstante, y dado que es un hallazgo no específico de enfermedades renales y del tracto
genitourinario, hay que evaluar la hematuria ante la posibilidad de que existan procesos
patológicos de carácter grave.
Hay cuestiones en la hematuria que no están bien definidas, como es el considerar
cuándo se está ante una verdadera y significativa hematuria; esto es, qué cantidad de
hematíes en orina ha de considerarse como signo de alarma antes de someter al paciente
a otras pruebas para conseguir un diagnóstico confirmativo o diferencial.
Addis encontró un límite de normalidad de 2-3 hematíes/uL, por observación al
microscopio de campo brillante. Fairley y Birch, más tarde, sugirieron como límite normal
hasta 8 hematíes/|uL, usando microscopía de contraste de fases. Los métodos descritos
por estos autores son razonablemente exactos y reproducibles, pero suponen una
dedicación de tiempo a la observación del sedimento urinario que resultan inaplicables en
la rutina.
Los métodos que habitualmente se emplean en el laboratorio de orinas llevan a
establecer, y no es sorprendente, rangos de normalidad que van desde 1 a 40
hematíes/campo de alto poder, igualmente pueden dar lugar a errores en niveles bajos de
137
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico hematuria. Dado el tiempo y dedicación que requiere un correcto examen del sedimento,
y la inexactitud e imprecisión en la detección y evaluación de la hematuria, no es de
extrañar que las pruebas químicas por tiras reactivas se hayan popularizado, con la ventaja
que supone la detección de hemoglobina en el caso de lisis de los hematíes, lo cual no es
infrecuente.
10.3.1Tirareactivayhematuria
La tira reactiva puede, en efecto, detectar hematíes intactos y usados, hemoglobina
libre y, en su caso, mioglobina, así como cilindros eritrocitarios y hemoglobínicos.
La reacción de detección más frecuentemente usada se fundamenta en el poder
peroxidásico de la hemoglobina, que cataliza la reacción de un peróxido (agua oxigenada,
hidroperóxido de eumeno, 2,5 - dimetil - 2,5 - dihidroperoxihexano, etc.) y un cromógeno
(bencidina, tetrametilbencidina, etc.) para originar un producto coloreado.
Los hematíes, al fijarse a la zona reactiva de la tira, se lisan in situ y originan un
punteado coloreado si la hematuria no es muy marcada; en caso contrario, o ante la
presencia de hemoglobina libre, la reacción transcurre de forma homogénea y difundida
por toda la superficie de reacción.
Ciertos agentes oxidantes (hipocloritos) pueden producir falsas reacciones
positivas; por el contrario, la presencia de ácido ascórbico origina falsas negatividades.
Con la finalidad de detectar la posible falsa negatividad de la tira reactiva ante la
hematuria, algunas tiras reactivas incorporan un área de reacción para la detección de
ascorbato. En otros casos se ha avanzado en el método de detección, para disminuir o
anular la interferencia, con nuevas formulaciones en la composición del área reactiva.
El uso de tiras reactivas en el análisis de la hematuria ha proporcionado una valiosa
información sobre el tema. Ritchie y cois. insisten en la importancia de la detección de
hematuria oculta (una orina analizada en consulta y en laboratorio, con positividad en
ambos casos para sangre en tira reactiva y sin que se observen hematíes en el sedimento)
y encuentran que el uso de tira reactiva es un valioso colaborador en tales casos.
La prevalencia de hematuria encontrada en el análisis de orina de una población
masculina se cifra en un 2-5%. Arm y cois. y Fuchs obtienen positividades con tira reactiva
en orinas conteniendo 10 o más hematíes/uL y establecen 5 o menos hematíes/uL como
límite normal y 10 o más hematíes/uL como cifra anormal.
Tomando las cifras anteriores como referencia, Arm y cois. en una población
seleccionada bajo sospecha de hematuria significativa, encuentran que un 16% de orinas
con significativa hematuria no eran detectadas por la tira reactiva; el 84% restante si lo
eran, si bien un 39% de ellas presentaban una débil positividad. De cualquier forma, los
autores citados insisten en la importancia que tiene la detección persistente de hematuria,
por positividad de la tira reactiva, en distintas muestras de un paciente, como signo
probable de patología.
10.4Laleucocituriaenelcribado
La presencia y el número de leucocitos en orina, así como su distribución al
observarlos al microscopio en agrupamientos o de forma dispersa, se considera de interés
ante la posible infección o proceso inflamatorio del aparato urinario. No obstante,
pacientes con procesos agudos de carácter infeccioso en el tracto urinario pueden
138
ActualidadesenelAnálisisUrinario
presentar un escaso número de leucocitos en la orina, especialmente cuando la infección
es debida a gérmenes ureolíticos.
Es conocida la desintegración de leucocitos en la orina después de la micción y a
lo largo del tiempo; por tanto, la disminución o ausencia de estas células en algunas
orinas podría deberse a la rápida lisis y desaparición durante el tiempo transcurrido desde
la recogida de la orina hasta la observación al microscopio. Triger y Smith han estudiado
las condiciones de supervivencia de los leucocitos en la orina y los factores que inciden en
ella. Los resultados indican que un contaje del número de leucocitos en orina puede
reducirse en muestras que no se examinen en un plazo corto de tiempo después de la
recolección, especialmente si la orina es hipotónica o alcalina.
Si las condiciones son de alcalinidad e hipotonicidad simultáneamente, el descenso
de leucocitos en la orina que obtienen los autores citados es de un 50% después de una
hora de la emisión de la orina. El proceso de destrucción de leucocitos en orinas que no
son usualmente alcalinas o diluidas, también se ha podido demostrar en condiciones de
pH=7, isotonicidad y temperatura ambiente, reduciéndose el número de leucocitos en un
50% después de 5 horas desde la micción.
Los procedimientos de refrigeración de la orina hasta su examen, aunque
enlentecen la destrucción de leucocitos, mantienen un descenso de un 50%, si las orinas
son alcalinas e hipotónicas, al cabo de dos horas y media desde la reco lección y si se
almacenan a 4 °C. En orinas isotónicas y pH=7, el descenso del 50% del número de
leucocitos sucede a las 24 horas a temperatura de 4 °C.
Es importante tener en cuenta que la destrucción de leucocitos puede tener lugar
de forma rápida in vivo, mientras la orina está en la vejiga. La influencia de las bacterias en
la destrucción de leucocitos puede deberse a las alteraciones de pH (gérmenes
ureolíticos), o a sustancias de origen bacteriano (toxinas de estafilococos, leucocidinas,
etc.).
Todo lo anterior indica la importancia que tiene examinar la orina en el menor
tiempo posible desde la recolección de la misma. Se podría recomendar que este tiempo
fuera de menos de 2 horas, con la precaución de mantener las muestras refrigeradas, si
bien la precipitación de uratos sería un inconveniente a valorar.
10.4.1Naturalezadelas<<célulasblancas>>
Dependiendo del tipo de enfermedad, es posible encontrar en la orina diferentes
tipos de células cuya identificación exacta puede resultar difícil.
Triger y Smith (op. cit.), cuando estudian las células en preparaciones teñidas de
sedimentos urinarios de orinas recientes, encuentran que el 95% de células con diámetros
menores de 15 um son leucocitos polimorfonucleares, el 4% tienen características de
células del epitelio tubular y el 1% no se identifican con exactitud.
En orinas de baja densidad tiene lugar una variación del tamaño de las células, con
pérdida de la segmentación nuclear en los granulocitos que dificulta su identificación.
También resulta problemática una distinción segura entre células tubulares renales y
leucocitos; para ello se han empleado tinciones basadas en la actividad peroxidásica de los
leucocitos, así como métodos inmunocitológicos y otros.
Los trabajos de Rindler-Ludwig y cois. , sobre la naturaleza de las esterasas
localizadas en los granulos de los leucocitos neutrófilos humanos, demuestran en la
139
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico fracción soluble en CINa 0,15 molar que la actividad esterásica es debida a enzimas
similares a la quimiotripsina. En la fracción insoluble también hay actividad esterásica de
naturaleza proteásica. Adicionalmente, no encuentran ninguna esterasa que no posea
actividad proteolítica.
Los leucocitos neutrófilos presentes en la orina contienen actividad esterásica que
no se encuentra en el suero, orina o tejido renal. Esta actividad esterásica no parece estar
relacionada con enzimas lisosomales, ni con otros que pudieran tener su origen en
lesiones del tejido renal, ni tampoco con la muramidasa.
10.4.2Actividadesterásicaytirareactiva
La posibilidad de determinar, mediante un método rápido, la presencia de
actividad esterásica en la orina, que pudiera servir como método de detección de
leucocitos, la abordan los trabajos de Kusumi y cois. .
El procedimiento empleado, consiste en una tira de plástico cubierta en su extremo
por papel de filtro impregnado en una disolución que contiene un éster del ácido
indoxilcarboxilico como sustrato. Se introduce durante un segundo en la orina y se
examina en tiempos de 5, 10, 15 y 30 minutos para la valoración del color producido
según la reacción. Las esterasas leucocitarias presentes convierten el sustrato en indoxilo
que, por la oxidación al aire, se transforma en índigo de color azul oscuro.
Cuando esta reacción se practica en suero sanguíneo, en concentrados de
leucocitos para trasfundir y en saliva, no aparecen actividades esterásicas ni en suero ni en
los leucocitos, salvo que éstos estén lavados. En efecto, los concentrados de leucocitos
lavados con solución salina fisiológica dan positividad inmediata, lo que sugiere la
presencia de un inhibidor de la reacción en el suero. Los sobrenadantes del lavado
también dan positividad de la reacción de la esterasa y la saliva origina positividades muy
intensas.
La primera tira reactiva para detectar esterasa leucocitaria, comercializada por
Boehringer Mannheim, requería un tiempo de lectura de 15 minutos. Con posterioridad, a
la reacción de la actividad esterásica que origina indoxilo, se acopla una reacción con una
sal de diazonio, consiguiéndose un producto coloreado en un tiempo de dos minutos.
Ames, ha desarrollado su tira reactiva para la detección de esterasa leucocitaria,
basándose en la reacción descrita, y emplea como sustrato el éster N-tosil-L-alanílico del
3-hidroxi-5-fenil-pirrol, el cual es hidrolizado por la esterasa a 3-hidroxi-5-fenilpirrol que
se acopla con una sal de diazonio y origina un azoderivado de color morado según la
reacción.
Uno de los problemas que se ponen de manifiesto al evaluar el comportamiento
de las tiras reactivas para la detección de los leucocitos, igual que se ha visto para los
hematíes, es determinar qué número de leucocitos debe establecerse como límite, para
considerar que se trata de una leucocituria. Los valores normales por métodos
cuantitativos expresan la eliminación por hora de leucocitos y células epiteliales no
escamosas conjuntamente, fijando en 400.000 leucocitos/hora el límite superior de
normalidad. Otros autores, utilizan la cifra de 10 leucocitos/uL, que expresa más de
400.000 leucocitos/hora, como límite para el diagnóstico de leucocituria. Pero hemos de
referirnos a modos de expresión más usuales en la práctica. En ese sentido, Alwall
recopila una serie de valores aportados por la literatura y propone, bajo unas ciertas
condiciones de realización del examen del sedimento, un valor de 5 o más
140
ActualidadesenelAnálisisUrinario
leucocitos/campo de alto poder como valor límite para el diagnóstico de leucocituria,
entendiendo que el número de leucocitos/campo es alrededor del 11% del número por
uL.
Los estudios de Skjold y cois. indican que no se observan efectos de interferencias
en la reacción de detección de esterasa leucocitaria por el ácido ascórbico a
concentraciones de 2 g/L. La presencia de albúmina, a concentraciones de 10 g/L parece
producir ligeras inhibiciones en la reacción, si bien pudieran deberse a contaminantes en
preparaciones comerciales de albúmina sérica. Mayor interés pueden tener las
interferencias debidas a la presencia de antibióticos en la orina, habiéndose encontrado
distintos grados de inhibición de la actividad esterásica en presencia de antibióticos como
cefalexina, cefalotina, tetraciclina y tobramicina. Según Scheer, las positividades obtenidas
en la reacción de la esterasa por la tira reactiva, en aquellos casos que no presentan
leucocituria en el sedimento (podrían clasificarse como falsos positivos), pueden ser
debidos a la lisis de leucocitos, ya que la tira reactiva tiene capacidad para detectar
actividad esterásica en ausencia de células intactas. Existe la posibilidad de que la
actividad esterásica, en los casos de falsos positivos, pudiera tener su origen en algún tipo
de células o productos de secreción del organismo no identificados. También parece
haber una mayor incidencia de falsos positivos en orinas de mujeres cuando, por la
incorrecta recolección de la orina, se hubiera podido contaminar la muestra con restos de
leucocitos de origen no urinario.
La presencia de Trichomonas no parece influir por sí misma en la positividad de la
reacción esterásica; las positividades obtenidas en muestras con tales organismos hay que
atribuirlas a la presencia de leucocitos intactos y Usados. Más difíciles de explicar son los
resultados negativos obtenidos en la tira en casos de leucociturias claramente observadas
al microscopio (falsos negativos para la esterasa). Se especula (op. cit.) sobre si los
leucocitos intactos, bajo ciertas condiciones, no liberan enzima, o bien si la enzima que
pudiera estar presente en la orina estaría inhibida o desnaturalizada. Éste podría ser el
caso de las débiles positividades de la tira reactiva para esterasa leucocitaria, que se
observan frecuentemente en orinas con franca piuría, donde abundan las células muy
degeneradas, con la luz celular ocupada por vacuolas y alto contenido en materiales de
detritus.
Un incremento en la densidad relativa parece asociado a una disminución de la
reactividad y, por lo tanto, a un aumento de falsos negativos y a una reducción del
número de falsos positivos. La elevación de la densidad tiende a alterar la membrana de
los leucocitos dándoles un aspecto dentado o espiculado (leucocitos «crenados») y, tal
vez, originando disfunciones en la permeabilidad de la membrana, lo cual podría influir en
la liberación de esterasa a la orina.
10.5Nitritosybacteriuria
El principal signo indicativo de una infección urinaria es la bacteriuria. La presencia
de bacterias en orina implica una valoración de los hallazgos obtenidos en el cultivo.
Diferentes microorganismos colonizan la uretra, los genitales externos o el perineo
y pueden contaminar accidentalmente la orina, multiplicarse en ella a temperatura
ambiente y dar lugar a una estimación errónea de los resultados.
Los criterios para interpretar la bacteriología cuantitativa de la orina fueron
definidos por Kass y han sido generalmente aceptados desde entonces. Se considera
141
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico significativo de infección urinaria un número de gérmenes superior o igual 105 ufc/mL en
una muestra obtenida por micción espontánea a primera hora de la mañana. Valores
inferiores a 104 ufc/mL se han estimado como indicativos de contaminación, y los
recuentos situados entre 104 y 105 ufc/mL se califican de dudosos o significativos, en
función de su valor según la información clínica de que se disponga.
No obstante, estos criterios se encuentran en revisión, ya que son frecuentes las
circunstancias en que no se cumplen y no se pueden hacer extensivos a cualquier tipo de
población, hecho reseñado con anterioridad por otros autores.
Son numerosas las ocasiones en que recuentos inferiores a los indicados
corresponden a una infección urinaria establecida. Tal es el caso del síndrome uretral
femenino, en donde es común encontrar bajas densidades de microorganismos, siendo
significativos valores de 102 ufc/mL.
Asimismo, si la orina se ha obtenido por punción vesical suprapúbica o renal
percutánea lumbar, cualquier hallazgo debe considerarse, en principio, indicativo de
infección urinaria. En la actualidad, por tanto, la interpretación de los resultados
cuantitativos del cultivo no debe ajustarse invariablemente a unas cifras. Es necesario
tener en cuenta la clínica del paciente, el diagnóstico presuntivo, el tipo de microrganismo
aislado y la ausencia o presencia de leucocitos. Respecto a este último dato, ya hemos
comentado que, en ocasiones, la observación de leucocitos en orina no se acompaña de
ningún aislamiento microbiológico, constituyendo lo que se ha denominado piuría estéril.
Sus causas pueden ser múltiples y su origen puede ser infeccioso (tuberculosis urogenital,
infección urinaria por bacterias exigentes, enfermedades de transmisión sexual) o puede
deberse a otros procesos (cálculos en curso de migración, tumores de vías excretoras,
traumatismos, etc.).
La necesidad de disponer lo antes posible de información suficiente para poder
establecer el diagnóstico de infección urinaria ha contribuido, en los últimos años, al
desarrollo de una serie de pruebas rápidas. Existen distintos tipos de procedimientos,
basados tanto en reacciones químicas como en métodos físicos. Entre los primeros se
encuentran la prueba de los nitritos, glucosa oxidasa y catalasa; respecto a los segundos,
se utilizan técnicas de fotometría o impedancia eléctrica para la detección de crecimiento
bacteriano. Con el mismo fin puede realizarse un examen directo de la orina mediante
microscopía; aconseja para ello la tinción de una gota de orina sin centrifugar según la
técnica de Gram; la presencia de una o más bacterias y de uno o más leucocitos por
campo de inmersión (100 x) se correlacionan bien con más de 105 ufc/mL y con
leucocituria, respectivamente.
En cualquiera de los casos, se debe tener en cuenta que estos métodos carecen de
una sensibilidad aceptable para recuentos inferiores a 105 ufc/mL aunque son fiables para
detectar bacterias por encima de esta cifra.
10.5.1Tirareactivaynitritos
Una de las pruebas para detectar bacteriuria está basada en la detección de nitritos
en orina. En efecto, la presencia de ciertas bacterias en la orina puede dar lugar, durante la
estancia en la vejiga, a la reducción de nitratos a nitritos. Éstos se detectan en la orina
emitida por reacción, a pH ácido, con una amina aromática (ácido p-arsenílico), originando
un compuesto de diazonio que, acoplado a una reacción con el l, 2, 3, 4
tetrahidrobenceno (h) quinolein-3-ol, da lugar a un compuesto de color rosa-rojizo.
142
ActualidadesenelAnálisisUrinario
Para la realización de esta prueba es requisito indispensable que la orina haya
permanecido en la vejiga un tiempo no inferior a cuatro horas. Se aconseja efectuar la
prueba en las muestras correspondientes a la primera orina de la mañana, ya que así
disminuye la posibilidad de falsos negativos. Un resultado negativo no indica ausencia de
bacteriuria, ya que puede deberse a que la orina no haya permanecido tiempo suficiente
en la vejiga y, por consiguiente, la transformación de nitratos en nitritos no haya tenido
lugar, o su concentración escape a las posibilidades de detección de la tira reactiva.
También es posible que la bacteria presente no posea nitrito reductasa, que
catalice la reacción de reducción a nitritos, como sucede con las levaduras, ciertos
microorganismos gram-positivos (Enterococus, S. saprophyticus) y algunas especies de
Pseudomonas.
Orinas muy diluidas pueden dar la prueba de nitritos negativa, sin que se pueda
descartar por ello la existencia de infección urinaria. En el mismo sentido, concentraciones
superiores a 25 mg/dL de ácido ascórbico, valores anormales de urobilinógeno o un pH
inferior a 6, pueden dar lugar a resultados falsamente negativos en muestras de orinas con
bajas concentraciones de nitritos.
Por otra parte, se pueden obtener resultados falsamente positivos en orinas
contaminadas con flora saprofita y conservadas sin refrigerar. Orinas con densidad muy
elevada pueden influir en la sensibilidad de la prueba.
El comportamiento de las tiras reactivas más usuales en la detección de nitritos
resulta similar, si bien pueden presentar algunas diferencias en los límites de detección.
En resumen, la utilización de tiras reactivas para detectar la presencia de nitritos
asociada a bacteriuria patológica posee, en determinadas ocasiones, suficiente
sensibilidad y especificidad, con alto valor predictivo negativo, especialmente si se valora
conjuntamente con otros parámetros tales como leucocitos, hematíes y pH.
No obstante, el lugar exacto que deben ocupar estas pruebas en el diagnóstico de
la infección urinaria es, todavía, objeto de controversia.
10.6Otrosparámetrosdelatirareactiva
Respecto a los restantes parámetros químicos de la tira reactiva (glucosa, cuerpos
cetónicos, bilirrubina, urobilinógeno, pH y, en su caso, densidad relativa), de menor
importancia en el tema del cribado como se verá después, no se tratarán en este capítulo.
La estimación del pH y de la densidad relativa, independientemente de su valor clínico,
tiene interés a la hora de juzgar otros resultados obtenidos con las tiras multiparamétricas,
por la influencia sobre el comportamiento de algunas de las reacciones.
10.7Perfilesanalíticosparacribadodeorinas
Los perfiles de cribado para la selección de orinas cuyos sedimentos deberían ser
examinados se han diseñado en base al uso de tiras reactivas multiparamétricas, unas
veces empleadas en la totalidad de sus posibilidades de detección, en otras ocasiones,
seleccionando algunas de las pruebas de la tira reactiva como discriminadores de
normalidad o anormalidad. En la Tabla se resumen distintos modelos de perfiles de
cribado, con los parámetros seleccionados para cada perfil y el método para examen del
sedimento que se ha elegido como referencia en cada caso.
143
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico Nº
Ref.
Método
Perfil
Sedimento
1
66
Combur
Leucocitos, hematíes,
proteinas, nitritos
Recuento en cámara
2
30
Chemstrip
Leucocitos, hematíes,
proteinas, cetonas, glucosa
Método de rutina
3
69
Rapignost
Leucocitos, hematíes,
proteínas, cetonas, glucosa
Recuento en cámara. No
centrifugar
4
68
Multistix y
Combur
Leucocitos, hematíes,
proteinas, nitritos
Normalizado
5
19
Multistix (no
leucocitos ni
nitritos)
Tira completa y
macroscópico
Normalizado
6
67
Chemstrip
Tira completa y
macroscópico
Normalizado
7
70
Combur
Leucocitos, hematíes,
proteinas, nitritos
Normalizado
Tabla. Modelos de perfiles de cribado.
La selección de ciertas determinaciones químicas como signos indicativos de
posibles anomalías en el sedimento ha tenido su fundamento en consideraciones
fisiopatológicas, relacionando los elementos de mayor interés que pueden encontrarse en
el sedimento urinario y algunas de las sustancias detectables por las tiras reactivas, tal
como se ha visto anteriormente.
Para el planteamiento de un cribado de orinas se requiere llevar a cabo una
estrategia que, en sus aspectos fundamentales, consiste en seleccionar:
1) Un perfil bioquímico, y en ocasiones macroscópico, de la orina, que debe
discriminar la orina cuyo sedimento se ha de examinar, al cumplirse al menos
uno de los requisitos establecidos.
2) Un método de referencia para evaluar la selección que realiza el cribado. El
método de elección es el examen microscópico del sedimento, bien por
contaje en cámara, con una técnica similar al clásico recuento de Addis, o bien
mediante un método exactamente normalizado, más semejante al que se
emplea en la rutina diaria.
3) Unos criterios, perfectamente claros, de normalidad y anormalidad de los
resultados obtenidos en el examen del sedimento.
4) Una muestra de la población, suficientemente amplia y representativa,
obtenida de la que habitualmente acude al laboratorio de orinas, evitando
sesgar el muestreo, y a la que aplicar el cribado en comparación con las
referencias establecidas.
5) Analizar de forma clara cuáles son los resultados obtenidos, empleando para
ello los valores calculados de las características diagnósticas de una prueba de
laboratorio y, de ese modo, conocer las ventajas e inconvenientes que pudiera
presentar la discriminación de orinas en cada caso.
144
ActualidadesenelAnálisisUrinario
La Tabla muestra las características de algunos perfiles de cribado publicados en la
literatura, así como el comportamiento de éstos en su aplicación práctica.
10.7.1Desarrollomatemáticodeunperfildecribado
10.7.1.1Característicaslógicasdelaspruebasdelaboratorio
Cuando se está ante una población, a la que se le va a realizar una prueba
diagnóstica (puede considerarse como tal el análisis microscópico del sedimento urinario)
existe una probabilidad previa (p(A)) de orinas con sedimento anormal. Esta probabilidad
es, lógicamente, una probabilidad desconocida o, como mucho presumible. Cuando los
datos analíticos nos aseguren la anormalidad del sedimento, el valor de p(A) será próximo
a 1, mientras que si apuntan hacia la normalidad, el valor de p(A) será próximo a 0.
En el examen del sedimento en orinas de una población, sin que exista una
indicación clínica para ello, la probabilidad de sedimentos anormales es la misma para
todos los casos y es consecuencia de la prevalencia de patología urinaria en dicha
población. Lógicamente, si la probabilidad de sedimento patológico en la población de
estudio es muy elevada, no tiene sentido plantearse un cribado para seleccionar orinas
que requieran examen del sedimento, sino que el sedimento debe ser analizado en todas
ellas y con todo esmero.
145
UNIDADDIDÁCTICAXI
ANÁLISISDEORINAAUTOMATIZADO
ActualidadesenelAnálisisUrinario
11.1Introducción
Los sistemas de análisis de orina automatizado deben proporcionar una
conveniencia máxima para el usuario, una productividad aumentada y eliminar la
preparación del espécimen.
Existe un instrumento de análisis de orina semiautomatizado que realiza el examen
microscópico, los análisis químicos con tiras reactivas y las medidas de la densidad
(usando oscilación armónica). Este instrumento puede cuantificar y normalizar el análisis
del sedimento de orina. Un microscopio de flujo laminar sin porta enfoca
hidrodinámicamente la orina teñida para su examen con un sistema de video y un sistema
procesador de imagen de alta velocidad. El sistema clasifica automáticamente los
elementos que encuentra para su confirmación por un operador cualificado, lo que
proporciona una reproducibilidad aumentada y facilidad de uso.
Existen otros instrumentos que centrifugan el espécimen en tubos diseñados para
el examen directo utilizando un microscopio. Se dispone de sistemas que simplifican la
preparación del espécimen o reducen el volumen requerido. Aunque estos instrumentos
utilizan diferentes metodologías, todos ellos seleccionan los especímenes y ayudan a
reducir el uso de portas, tubos de centrífuga y la manipulación del espécimen de orina.
También existen lectores de tiras reactivas semiautomatizados y totalmente
automatizados para su uso en la realización de los análisis químicos con las tiras reactivas
y las determinaciones de la densidad.
La automatización del análisis de orina se encuentra aún en su infancia. Al
progresar la tecnología, la automatización del análisis de orina continuará desarrollándose
en el futuro.
11.2Analizadoresautomáticosdesedimento
Un sistema capaz de analizar el sedimento urinario de forma automática mediante
la técnica denominada AIM (Automated ¡ntelligent microscopy. Microscopía inteligente
automática). La orina bien mezclada se coloca en la puerta de entrada del analizador y
pasa por una rejilla gruesa que separa las hebras mucosas. Se añade a continuación
automáticamente el colorante de teñido y la orina teñida fluye a través de un dispositivo
óptico. Las partículas de la orina se observan utilizando una cámara de video que observa
una serie de "alícuotas" en las que el movimiento fluido se detiene por una lámpara
estroboscópica. Se realizan un número de observaciones suficiente (500 a 2000
dependiendo de la composición particulada de la muestra) para que el resultado sea
estadísticamente válido.
El análisis de imagen se usa para clasificar automáticamente las partículas que
recoge la cámara de video en rangos predeterminados correspondiendo en tamaño
(basado en la dimensión mayor) a cilindros, células epiteliales, leucocitos, eritrocitos, etc.
Las imágenes en cada rango se realzan por el ordenador mientras están en la memoria de
la máquina, y se presentan al observador en forma de imágenes de video para confirmar o
modificar la clasificación. Si el observador hace algunas correcciones al rango, la máquina
ajusta el recuento de las partículas. En algún sentido, el análisis de imagen actúa como
una centrífuga que concentra las partículas electrónicamente en lugar de físicamente. Esta
disposición de las partículas en rangos ordenados hace la comparación y la interpretación
mucho más fácil.
149
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico Los únicos pasos manuales son el vertido de la orina en el sistema y la edición de
las partículas agrupadas por rango que proporciona la imagen.
El tiempo de realización de una análisis de orina completo de una muestra clara es
de 1,17 minutos, sin examen de alta resolución, y de 1,53 minutos, con examen de alta
resolución. Una suspensión de 20 eritrocitos por campo de alta resolución requiere 1,95
minutos y una suspensión de 200 eritrocitos suplementada con células epiteliales
escamosas y leucocitos de saliva requiere 2,80 minutos. Una estimación del tiempo medio
por muestra para una relación de un 70% de muestras normales y un 30% de muestras
anormales, típica de la mayoría de los hospitales, es de 1,66 minutos.
La aparición de los citómetros de flujo (CF) específicamente adaptados para el
estudio de los elementos formes de la orina ha suscitado un enorme interés.
El autoanalizador Sysmex UF-100 de Roche Diagnostics combina la citometría de
flujo y la medida de la impedancia (resistencia eléctrica) para detectar, contar e identificar
todos los elementos formes que puedan hallarse en la orina.
Para ello, una parte de la orina es diluida, mezclada y agitada repetidas veces en
presencia de dos colorantes: la fenantridina, con apetencia específica por los ácidos
nucleicos, y la carbocianina, con afinidad por los fosfolípidos de las membranas celulares y
las mitocondrias. Tras el contaje de las partículas por medio de las variaciones de la
impedancia, en la cámara de medición incide un haz de luz de un láser de argón (color
azul, 488 nm), que provoca que las partículas iluminadas se conviertan en emisores de luz
dispersa y luz fluorescente.
Las variaciones de la intensidad de luz y de la impedancia son analizadas con un
microprocesador que:
•
cuantifica por microlitro el número de hematíes (RBC), leucocitos (WBC),
cilindros sin inclusiones (hialinos) (CAST), células de vías urinarias finales
(descamativas y de pelvis) (EC) y bacterias (BACT),
•
informa con una alarma de la presencia de cristales (X'TAL), cilindros con
inclusiones (patológicos: granulosos, leucocitarios, hemáticos, epiteliales, etc.)
(PCAST), células redondas y pequeñas (tubulares y epitelio renal) (SRC),
espermatozoides (SPERM) y levaduras (YLC), y
•
determina la presencia de hematíes microcíticos (Micro) y de clasificación
dudosa (NonClass) en función de su tamaño.
11.3Garantíadelacalidad
11.3.1Introducciónyfinalidad
Un programa de garantía de la calidad implica el seguimiento continuado de todos
los aspectos de un procedimiento para garantizar el patrón de asistencia mayor posible
para el bienestar del paciente. Los programas de garantía de la calidad deben establecer
coordinación y comunicación entre todas las partes implicadas, lo que incluye al paciente,
al laboratorio y al clínico. El análisis de "controles", o control de la calidad, es sólo uno de
los aspectos de la garantía de la calidad. Otras áreas incluyen la recogida y la
manipulación del espécimen, el almacenamiento de los datos, la competencia técnica, la
normalización, la formación continuada y un proceso de revisión inventariado y
documentado.
150
ActualidadesenelAnálisisUrinario
11.3.2Almacenamientodelosdatos
El almacenamiento de los datos es una parte vital de la garantía de la calidad en el
laboratorio. Los datos deben estar disponibles para cualquier inspección y deben cubrir a
los controles y a las verificaciones de los instrumentos. Son necesarios procedimientos
escritos para la detección y la corrección de errores, los resultados fuera de control y la
revisión de los resultados de las pruebas. Los resultados de los pacientes deben
informarse acompañados de los intervalos de referencia.
Los datos de los resultados de los pacientes deben almacenarse de acuerdo con las
agencias reguladoras y de acreditación. Los resultados deben revisarse periódicamente
por el supervisor de la sección o la persona designada.
Debe disponerse de un registro o cuaderno (libro u ordenador) en la mesa de
trabajo que debe incluir:
•
El número de lote de las tiras reactivas y la fecha de caducidad
•
La fecha en que se han abierto los contenedores de las tiras (Esto debe
también anotarse en el contenedor)
•
Todos los resultados de los pacientes y los controles
•
La fecha y la hora de la recogida del espécimen y de la llegada al laboratorio
•
La identificación de la persona que realizó la(s) prueba(s).
11.3.3Manualdeprocedimiento
Debe encontrarse en la mesa de trabajo un manual de procedimiento completo de
análisis de orina, que incluya las directrices para realizar la prueba. Debe incluir la
información siguiente:
•
Criterios de aceptación y rechazo del espécimen (por ejemplo, tiempo del
espécimen, uso de conservantes y cantidad mínima).
•
Información sobre los controles.
•
Intervalos de referencia.
•
Valores de alerta (pánico).
•
Pruebas de confirmación.
•
Recogida y transporte de especímenes.
•
Registro de resultados/almacenamiento de datos.
151
UNIDADDIDÁCTICAXII
CALCULOSURINARIOS
ActualidadesenelAnálisisUrinario
12.1Etiopatogenia
12.1.1Examenycomposicióndeloscálculosrenales
La litiasis es una enfermedad frecuente (3-4% de la población), de predominio
masculino (3-4/1) y con una alta tasa de recidivas (50%). Los cálculos son de origen
multifactorial. Se asocian con anomalías anatómicas y las infecciones (gérmenes
ureolíticos) favorecen las etapas litogénicas: nucleación, agregación, crecimiento y fijación
del cálculo. La teoría fisicoquímica explica la formación de cristales por el aumento de la
saturación urinaria:
•
Aumento de los solutos (calcio, fosfato, oxalato, etc.).
•
Modificación del pH urinario (distinta solubilidad según el pH, p. ej., ácido
úrico).
•
Disminución de los inhibidores de la cristalización (citrato, pirofosfato, etc.).
En la orina se hallan promotores que facilitan el crecimiento de los cristales
(mucoproteínas) y complejadores que disminuyen la actividad de los iones libres
(magnesio). Las alteraciones en estos parámetros cambian la solubilidad urinaria e influyen
en la nucleación y crecimiento calculoso.
Los componentes de los cálculos se clasifican de la siguiente forma:
•
Oxalatos cálcicos: monohidrato (whewellita); dihidrato (weddellita).
•
Fosfatos cálcicos (brushita, apatita, whilockita).
•
Fosfato amonicomagnésico y fosfato magnésico (estruvita, newberita).
•
Purínicos (ácido úrico, uratos, xantina; 2,8 dihidroxiadenina).
•
Aminoácidos (cistina).
Las técnicas más empleadas para el estudio del cálculo son cristalografía óptica,
análisis químico, cristalografía por rayos X y espectroscopia infrarroja. Estas dos últimas
ofrecen unos resultados muy fidedignos; pero se aconseja iniciar los estudios con la
observación macroscópica o microscópica del cálculo con una lupa o microscopio, ya que
permite identificar los componentes y forma cristalográfica del cálculo y no obvia el
empleo de otros métodos.
12.2Diagnósticoetiológico.Evaluación
La nefrolitiasis se asocia en un 90% de los casos a alguna anomalía metabólica; el
diagnóstico se realiza mediante la aplicación de un estudio sistematizado.
Están formados por sustancias muy poco solubles que se eliminan a través del
riñon y que precipitan en la orina por varias causas no siempre bien conocidas. En los
enfermos litiásicos se dan con mucha frecuencia una disminución del flujo urinario y un
aumento de la concentración de orina, así como altos niveles de excreción de sustancias
relativamente insolubles, por lo general de producción endógena y, en unos pocos casos,
de origen exógeno. Algunos tipos de cálculos se atribuyen a la existencia de infecciones
persistentes; y a modificaciones del pH urinario. •
Las sustancias halladas en los cálculos urinarios son: el oxalato calcico, el fosfato
calcico, el fosfato amonio-magnésico, el ácido úrico, la cistina y otras; en general están
155
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico formados por más de una sustancia. Las frecuencias de los diferentes tipos de cálculos
varían según las poblaciones y áreas geográficas estudiadas, pero existe un patrón similar
que se repite en los diferentes estudios (tabla).
Los cálculos más frecuentes son los del oxalato calcico, fosfato calcico y mixtos de
ambas sustancias que se producen por causa desconocida (idiopáticos), por hipercalciuria,
hiperoxaluria, hiperuricosuria y en casos de acidosis tubular renal (de fosfato calcico).
Mientras que los cálculos de oxalato calcico se producen en pH urinarios variables, los de
fosfato calcico se producen en orinas alcalinas.
Los siguientes en frecuencia son los de fosfato de amonio y magnesio (estruvita) y
se asocian a infecciones alcalinizantes de las vías urinarias. Los cálculos de ácido úrico se
producen en orinas acidas y se relacionan con la gota de causa primaria o secun daria. Los
de cistina son característicos de la cistinuria. Se han descrito cálculos de adenina y de
xantina en alteraciones metabólicas debidas a déficits enzimáticos específicos y también
de silicio y otras sustancias de origen terapéutico ocasionados por tratamientos
continuados.
CÁLCULO
FRECUENCIA
Litiasis urianria
5%
Oxalato cácico y oxolato/fosfato
55-84%
Fosfato cálcico
10%
Fosfato amonio-magnésico
3-25%
Ácido úrico
3-10%
Cistina
1-2%
Tabla. Frecuencias de la litiasis urinaria y de los diversos tipos de cálculos
El alto número de casos con alteración metabólica, la efectividad de las medidas de
profilaxis, la repercusión negativa sobre la vida social y laboral que ocasiona y la
posibilidad de evitar complicaciones hace aconsejable una evaluación clínica y analítica de
los pacientes con litiasis.
El estudio requiere habitualmente de 3 visitas médicas en régimen ambulatorio y
es preferible efectuarlo después de un tiempo prudencial del último episodio.
Se indica al paciente que no tome fármacos que alteren el metabolismo de la
creatinina, ácido úrico u oxalato, como vitamina D, alopurinol o diuréticos.
En la primera visita, se efectúa una historia clínica completa y se solicitan las
determinaciones analíticas, además de una radiografía simple de abdomen y una
ecografía abdominal. El estudio analítico comprende la recogida de tres muestras de orina
de 24 horas, dos con régimen dietético libre (M1), una con una dieta restringida en calcio
y sodio (400 mg/día y 100 mEq/día, respectivamente) (M2). Con cada recolección de orina
se efectúa una extracción sanguínea. En pacientes con un cuadro clínico compatible con
un cólico nefrítico, pero sin evidencia de un cálculo (pruebas de imagen negativas o falta
de expulsión) sólo se recomienda la determinación del perfil M3. Los parámetros en
sangre y orina que se analizan en las muestras M1, M2, y M3 se reseñan en la tabla.
156
ActualidadesenelAnálisisUrinario
Durante el estudio se evitarán los fármacos capaces de alterar las cifras de calcio,
ácido úrico y oxalatos.
Los exámenes del laboratorio se basan en tres recogidas de orina de 24 horas, dos
siguiendo un régimen de dieta libre y una después de seguir durante 5 días una dieta con
400 mg. de calcio al día. Con cada recolección de orina se efectúa una extracción
sanguínea.
La determinación urinaria de los distintos parámetros requiere un criterio de
normalidades para su correcta interpretación.
Con los datos obtenidos en el laboratorio y del examen del cálculo se podrá
clasificar la enfermedad litiásica, lo que permitirá un tratamiento selectivo para cada causa
particular en su formación.
Los análisis estadísticos realizados en Estados Unidos demostraron que la aparición
de cálculos constituye una enfermedad que afecta principalmente a personas de edad
media o avanzada. Esto no se puede aplicar a todos los países, pues en China afecta a
niños y adolescentes, además en China e India los cálculos más frecuentes son los de
ácido úrico, mientras que en Estados Unidos son de calcio.
El estudio de los cálculos urinarios puede realizarse por diversos procedimientos:
apreciación del color, de la superficie de fractura, examen químico, comportamiento a la
llama, estudio mineralógico, etc. El mejor método sería indudablemente el mineralógico,
pero resulta el más complejo y no utilizable en el laboratorio de análisis clínicos. Por ello
vamos a citar algunos de estos métodos, pero centrando la atención en análisis químico
de rápida resolución y resultados bastante fiables. Así tenernos:
I.
Microscopía electrónica de transmisión y de barrido.
II.
Microscopía polarizante mediante técnicas de lámina delgada o de
inmersión.
III.
Difracción de rayos X.
IV.
Espectroscopia infrarroja.
V.
Análisis térmico diferencial (ATD).
VI.
Estudio macroscópico.
La observación macroscópica de los cálculos siempre es conveniente, ya que da
una orientación sobre la posible composición de los mismos, de manera que
generalmente pueden diferenciarse los diversos grupos de cálculos entre sí, aunque a
veces pueden confundirse los cálculos de fosfato de los de ácido úrico, o el núcleo de los
cálculos de ácido úrico con el de oxalatos. No se puede diferenciar los cálculos de
composición mixta, y desde luego no puede dar la composición exacta dentro de cada
grupo; es decir, podemos aventurar que estamos ante un cálculo de ácido úrico, pero no
afirmar que se trata de ácido úrico anhidro o dihidrato, urato amónico, etc.
Las características macroscópicas de los distintos tipos de cálculos son:
•
De oxalato calcico: parduzcos o verdosos. Superficie mamelonada. Muy
duros.
•
De fosfato calcico: blanco o blancogrisáceos. Deleznables. Muy frecuentes.
•
De fosfato amónico-magnésico: blancos o blancogrisáceos. Muy duros.
157
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico •
De ácido úrico: amarillentos o rojizos. Pueden presentar forma esferoidal,
ovalados o alargados. Superficie lisa o con discretas irregularidades. Muy
duros.
•
De cistina: casi transparentes, blancoamarillentos. Muy ligeros.
VII.
Análisis químico:
El método seguido por nosotros se trata de una síntesis de varios métodos,
seleccionando de cada uno de ellos aquellas reacciones que, desde nuestro punto de
vista, fueron más esclarecedoras del cálculo para analizar. El esquema seguido es, pues,
fundamentalmente químico.
Se comienza por pulverizar finamente el cálculo en un mortero, siendo conveniente
tomar porciones diversas de las distintas capas que lo constituyan.
1) En un tubo de ensayo graduado ponemos un poco de polvo del cálculo,
adicionamos 1 mL. de agua y de 6 a 8 gotas de ácido nítrico. Si se produce
efervescencia, se trata de carbonates. Se continúa añadiendo ácido nítrico (hasta
unas 10 ó 15 gotas), agitamos y calentamos suavemente a la llama. Dividimos el
contenido del tubo inicial en dos tubos. Al primero se le adiciona un volumen
igual de solución saturada de acetato sódico. Si se origina un precipitado
blanco, se trata de oxalatos.
Si la reacción anterior fuera negativa se adiciona al segundo tubo igual volumen de
reactivo molibdico (preparación: 1,5 g. de molibdato amónico se lleva a 10 mL. con agua,
se disuelve y se agregan 10 mL. de ácido nítrico concentrado; la solución no es estable), se
calienta y la formación de un precipitado amarillo nos indica la presencia de fosfatos. Para
saber si es fosfato calcico o fosfato amónico-magnésico se pone en un tubo un poco de
polvo de cálculo y le adicionamos lentamente 1 ml. de lejía de sosa al 36%, calentamos y
se aproxima a la boca del tubo un trocito de papel tornasol rojo previamente humedecido.
Si hay fosfato amónico-magnésico se desprenderán vapores de amoníaco y el papel virará
a azul.
2) Para la investigación de ácido úrico realizamos la reacción de la murexida:
una pequeñísima cantidad de cálculo pulverizado se disuelve por el calor en una
cápsula de porcelana con 2 ó 3 gotas de ácido nítrico concentrado. Cuando
existe ácido úrico se forma un sedimento rojo, que se convierte en violeta o rojo
púrpura por adición de lejía de sosa al 36%.
Algunos autores consideran la prueba de la murexida como el punto de partida
para la investigación química del cálculo. Si esta reacción es negativa se calcina otra
porción y se observa si deja un residuo de calcinación mineral importante o por el
contrario éste es nulo o muy escaso. Es decir:
158
•
Reacción de la murexida positiva: ácido úrico y uratos.
•
Reacción de la murexida negativa y por calcinación, hay residuo mineral
importante: fosfatos (calcico, magnésico, amónico-magnésico), oxalato calcico,
carbonato calcico.
•
Reacción de la murexida negativa y por calcinación residuo nulo o
insignificante: colesterol, cistina, fibrina, sangre.
ActualidadesenelAnálisisUrinario
3)
Cálculos orgánicos. Calentando sobre lámina de platino, la fibrina da llama
amarilla con olor a cabello tostado. La cistina se tuesta sin fundirse, con llama azul
y dejando residuo carbonoso. Químicamente se investiga colocando un poco de
cálculo pulverizado en un tubo de ensayo y adicionando 1 mL de solución de sosa
al 10%. Calentamos la mezcla al baño maría; si toma color negro, indica la
presencia de cistina. Para considerar posible la reacción ha de aparecer un
precipitado negro denso.
* Dieta libre
** Dieta con 400 mg de calcio y 100 mEq de Na.
*** Test del ayuno. Se mide el cociente Ca/creatinina en orina de 2 horas tras
ayuno nocturno de 12 horas, se desecha la primera micción realizada al levantarse por la
mañana.
Si Ca/creatinina < 0,11: hipercalciuria absortiva.
Si Ca/creatinina > 0,11: hipercalciuria renal.
Con este protocolo de estudio pueden identificarse los siguientes procesos:
hipercalciuria absortiva tipo I o II, hipercalciuria renal, hiperparatiroidismo primario,
pérdida renal de fosfato, exceso primario de 1,25 vitamina D, hiperoxaluria entérica,
nefrolitiasis cálcica uricosúrica, hipocitraturia idiopática, hipomagnesiuria, acidosis tubular
renal distal, litiasis úrica y litiasis cistínica.
159
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico 12.3Litiasiscálcica
La litiasis cálcica representa más del 80% de todos los casos de litiasis. Básicamente
se clasifica en secundaria a un trastorno sistémico o fármacos e idiopática.
12.3.1Tiposdelitiasiscálcica
12.3.2Diagnóstico
160
ActualidadesenelAnálisisUrinario
12.3.3Hipercalciuriaidiopática
La hipercalciuria idiopática se define como la excreción de más de 4 mg/kg por día
para ambos sexos, en ausencia de hipercalcemia y de otras causas conocidas de
hipercalciuria. Se ha demostrado que una alta proporción de enfermos con hipercalciuria
idiopática presentan osteopenia u osteoporosis.
Por ello, la restricción dietética de calcio puede inducir un balance negativo de
calcio y empeorar la osteopenia.
Hipocitraturia El citrato urinario disminuye la litogénesis por un mecanismo doble.
El estado del equilibrio ácido-base es el principal condicionante de la citraturia; la
hipocitraturia puede ser secundaria a acidosis sistémica como en la acidotubular renal o a
fármacos como la acetazolamida o las tiacidas (por acidosis intracelular tubular). La
ingesta excesiva de proteínas también predispone a ello pòr la fuerte carga ácida, pero lo
normal es que la hipocitraturia sea idiopática
12.3.4Hiperuricosuriaasociadaalitiasiscálcica
La elevación de la uricosuria puede provocar la aparición de cristales de ácido úrico
sobre los que se añaden otros de oxalato cálcico. Lo más común es que la hiperuricosuria
se deba a un incremento de la ingesta de purinas.
161
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico 12.3.5Estadoshiperoxalúricos
La hiperoxaluria es de origen metabólico (hiperoxaluria primaria), intestinal o
dietético. La hiperoxaluria primaria es un trastorno hereditario poco frecuente que debe
sospecharse en sujetos con litiasis desde la primera o segunda décadas de la vida. La
hiperoxaluria entérica aparece en enfermos con enfermedad intestinal (inflamatoria,
resección, malabsorción de grasas). El abuso de alimentos con alto contenido de oxalato o
de vitamina C también son causas de hiperoxaluria.
Aparte de las infrecuentes hiperoxalurias primarias o hereditarias denominadas de
tipo I y II -que se caracterizan por eliminar, además de oxalato, glioxilato y ácido glicólico
o bien ácido L-glicérico, respectivamente, se han descrito varias causas de oxaluria
secundaria. En la ingestión de etilenglicol éste es convertido rápidamente en glicolato y
después en oxalato. La oxaluria de origen intestinal se produce en enfermedades con
alteraciones de la absorción de grasas y la consiguiente competencia entre los ácidos
grasos y el oxalato por el calcio. En estos casos el oxalato está combinado en forma de
sales solubles y es absorbido exageradamente por la mucosa intestinal. Los déficits de
piridoxina causan hiperoxaluria en ratas probablemente porque este cofactor vitamínico
actúa en las reacciones catalizadas por la alanina: glioxilato-aminotransferasa. La falta de
piridoxina imitaría, pues, la situación correspondiente a la hiperoxaluria tipo I.
En situaciones normales el ácido oxálico eliminado por la orina proviene en un 40
% del ácido ascórbico. Sin embargo, hay que ingerir más de 4 gramos diarios de ascorbato
para aumentar sensiblemente la eliminación de oxalato.
162
CUESTIONARIO
ActualidadesenelAnálisisUrinario
Cuestionario
1. Cuando la muestra de orina es recogida por aspiración suprapúbica, estamos
ante:
a. Una recogida supervisada.
b. Una recogida asistida
c. Una recogida selectiva
2. Los valores de densidad normales orina son:
a. 1100-1135
b. 2003-2035
c. 1,003-1,035
3. La orina normal presenta los siguientes porcentajes proteícos:
a. 40% Albúmina, 40% mucoproteínas y 20% otras proteínas
b. 60% Albúmina, 20% mucoproteínas y 10% otras
c. 20% Albúmina, 40% mucoproteínas y 40% otras
4. Una hiperbilirrubinemia junto con ausencia de urobilinógeno en la orina, es
característico de
a. Nefropatía diabética
b. Ictericia obstructiva
c. Disfunción renal
5. La determinación de leucocitos en la orina por tira reactiva se basa en:
a. La actividad de las esterasas que contienen los neutrófilos
b. La actividad de la eosina de los granulocitos
c. La actividad de los nitritos
6. En los pacientes con melanoma maligno aparece excretado en la orina:
a. Porfirinas
b. Melanina
c. Hemoglobina
165
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico 7. La microalbuminuría, es:
a. La eliminación urinaria de albúmina de menor masa molecular
b. La eliminación urinaria de albúmina de mayor masa molecular.
c. La eliminación urinaria de albúmina de igual masa molecular
8. Se considera proteinura moderada
a. Excreciones inferiores a 1 g/ día
b. Excreciones superiores a 3.5 g / día
c. Excreciones de entre 1 y 3.5 g / día
9. En pacientes con enfermedad renal crónica cuando el cociente albúmina
/creatinina da negativo este:
a. Indica que todo va bien y si no presenta el paciente nueva sintomatología, se le hará
un control anual
b. Debe realizarse el ingreso del paciente y tratarlo
c. Debe repetirse cada 6-12 meses
10. ¿Qué sustancia se analiza como índice de la filtración glomerular?
a. La glucosa
b. La creatinina
c. La melanina
11. Los valores normales de urea en la orina son de
a. De 1 a 5 g / 24 h
b. De 6 a 20 g / 24 h
c. De 10 a 20 g/ 24 h
12. En la enfermedad Addison es cierto que:
a. Puede aparecer hipercalciuria mayor de 300 mg / día
b. La calciuria es mínima por debajo de 50 mg / día
c. El nivel de calcio no se ve afectado por ésta enfermedad
13. En el Síndrome de Cushing , es cierto
a. Se elevan los niveles de cetosteroides y 17- hidroxicorticosteroides
b. Disminuye la excreción de los derivados del cortisol
c. Aumenta la excreción de los cortisoles
14. En la alcaptonuria, aparece:
a. Ac. Lisérgico
b. Ac. láctico
c. Ac. Homogentísico
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ActualidadesenelAnálisisUrinario
15. Señale lo falso con respecto a las catecolaminas:
a. Se expresan en mg/l, siendo sus valores normales para la catecolaminas totales de
0.02 a 0.04
b. Se indican en mg / 24 h, siendo valores normales de catecolaminas totales los
inferiores a 0.15
c. Ninguna de las 2 es correcta
16. El tiempo requerido para realizar la lectura de las tiras reactivas de orina
a. Es 2 minutos desde que se sumerge en la orina
b. Hay que seguir las instrucciones del fabricante , por si hay cambios del
procedimiento
c. El tiempo no es determinante en esta lectura
17. Señale lo correcto del procedimiento de centrifugado de la orina
a. 5min y una RCF de 400
b. 10 min y una RCF de 1000
c. 10 min y una RCF de 400
18. La presencia de hasta 5 leucocitos por campo
a. No tiene significado patológico
b. Indica un proceso inflamatorio del riñón o de la vía urinaria
c. Indica una infección de orina importante
19. ¿En que se diferencian los cilindros con inclusiones lipídicas de los cilindros
epiteliales?
a. Son lipiditos con inclusiones celulares
b. Están compuestos de epitelio tubular con inclusiones de gotas de grasa
c. No existe ninguna diferencia
20. ¿Qué tinción estaría indicada para un estudio de hemosiderina?
a. Tición de Giemsa
b. Tinción de Hansel
c. Tinción con azul prusia
21. Señale la definición correcta de bacteriuria significativa:
a. Número máximo de bacterias para considerar la existencia de una infección
b. Número mínimo de bacterias para considerar la existencia de una infección
c. Ninguna de las 2 opciones es correcta
22. La orina puede conservarse a +/- 4ºC durante
a. 8h
b. 12h
c. 24h
167
TécnicoSuperiorSanitariodeLaboratoriodeDiagnósticoClínico 23. La primera descripción de los cilindros, su naturaleza y formación, fue realizada
por
a. Ravida en 1867
b. Henle en 1842
c. Tamm-Horsfall
24. En una orina obtenida por cateterismo, se considerará que presenta un resultado
positvo, tras su cultivo, cuando:
a. Presente una UFC > a 10.000
b. Presente una UFC > a 100.000
c. Ambas
25. En un enfermo inmunodeprimido es frecuente encontrar patógenos como
aeromonas y hongos:
a. Sí
b. No
c. A veces
26. Nos referimos a un método rápido de respuesta, cuando es posible dar un
informe en fase preliminar:
a. En las primeras 24h
b. En las primeras 4 h
c. En las primeras 48 h
27. El uso de tiras reactivas de orina se caracteriza por:
a. Ser un método rápido, barato, muy sensible y específico
b. Ser un método caro y poco sensible
c. Ser un método rápido, barato, aunque poco sensible y específico
28. La proteína de Tamm-Horsfal se libera cuando:
a. Hay destrucción de las células tubulares renales
b. Cuando hay vaginitis
c. Cuando hay prostatitis
29. Es cierto de la bacteriuria asintómatica que:
a. Por la falta de sintomatología se deben repetir los estudios microbiológicos
b. Aparece con frecuencia en adultos
c. Ambas opciones son correctas
30. Es cierto de la hematuria
a. Es relativamente corriente que puede ocurrir en un 4% de la población adulta
b. Su presencia siempre es patológica, salvo en mujeres durante la menstruación
c. Suele ser de carácter inofensivo
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