Manual Para Miembros

Manual Para
Miembros
Amerigroup Florida, Inc.
Florida Statewide Medicaid Managed Care
Long-Term Care Program
1-877-440-3738
www.myamerigroup.com/fl
Manual del miembro de Amerigroup
Programa Statewide Medicaid Managed Care Long-Term Care de Florida
Región 11
4200 W. Cypress St., Suite 900
Tampa, FL 33607-4173
1-877-440-3738 (TTY 711)
www.myamerigroup.com/FL
¡Bienvenido a Amerigroup! Este manual del miembro le ayudará a recibir cuidado médico,
apoyo en el hogar y servicios comunitarios como miembro de Amerigroup.
Índice
BIENVENIDO A AMERIGROUP .......................................................................................1
Su nuevo programa de cuidado a largo plazo ...............................................................1
Consejos para nuevos miembros ..................................................................................1
Cómo obtener ayuda ....................................................................................................2
Equipo de manejo de caso ........................................................................................2
Encargado de caso ....................................................................................................2
Información de contacto importante ........................................................................3
Cómo conseguir un intérprete ..................................................................................4
Su manual del miembro de Amerigroup .......................................................................4
Su tarjeta de identificación ...........................................................................................4
Si tiene cobertura de Medicare .....................................................................................6
BENEFICIOS DE CUIDADO A LARGO PLAZO DE AMERIGROUP ........................................6
¿Qué está cubierto por Amerigroup?............................................................................6
Su plan de cuidado ....................................................................................................6
Segundas opiniones ..................................................................................................7
Servicios basados en el hogar y la comunidad ..........................................................7
SERVICIOS CUBIERTOS Y LIMITACIONES DE AMERIGROUP ............................................7
SERVICIOS AMPLIADOS DE AMERIGROUP ................................................................... 12
SERVICIOS EXCLUIDOS POR AMERIGROUP .................................................................. 13
SERVICIOS CUBIERTOS POR MEDICAID DE PAGO POR SERVICIOS ................................ 13
OPCIÓN DE DIRECCIÓN DEL PARTICIPANTE ................................................................. 14
AUTORIZACIONES PREVIAS ......................................................................................... 14
Servicios que no requieren autorización previa ..........................................................14
ENTENDIENDO SU DIRECTORIO DE PROVEEDORES ..................................................... 15
TIPOS ESPECIALES DE CUIDADO DE LA SALUD ............................................................. 15
Cuidado de la salud del comportamiento ...................................................................15
Cuidado de emergencia ..............................................................................................15
Emergencias después de horas laborales ....................................................................16
Cuidado que no sea de emergencia fuera del área de servicio ...................................16
Proveedores participantes ..........................................................................................16
Cuidado fuera de la red...............................................................................................16
Cuidado especial para miembros embarazadas ..........................................................16
Al embarazarse .......................................................................................................16
Después de tener a su bebé ....................................................................................16
ELEGIBILIDAD.............................................................................................................. 17
INSCRIPCIÓN EN AMERIGROUP................................................................................... 17
Inscripción: .................................................................................................................17
Inscripción abierta: .....................................................................................................17
Cancelación de inscripción: .........................................................................................18
Reingreso ....................................................................................................................18
MEJORAS DE CALIDAD DE AMERIGROUP .................................................................... 19
DIRECTIVAS ANTICIPADAS O TESTAMENTOS EN VIDA ................................................. 20
INQUIETUDES, SUGERENCIAS Y RECLAMOS ................................................................ 22
Abuso y negligencia ....................................................................................................22
Fraude y abuso en Florida Medicaid .......................................................................22
Cómo informar sobre el uso indebido del programa Medicaid ...............................23
RECLAMOS, QUEJAS Y APELACIONES .......................................................................... 23
Quejas.........................................................................................................................24
Apelaciones ................................................................................................................25
Apelaciones médicas...............................................................................................25
Apelaciones de pago ...............................................................................................30
OTRA INFORMACIÓN .................................................................................................. 31
Cuando tiene un cambio de estado.............................................................................31
Cancelación de inscripción ..........................................................................................31
Motivos por los que su inscripción en Amerigroup puede ser cancelada ................32
Confidencialidad de los registros ................................................................................33
Cómo hacer un plan de emergencia personal .............................................................33
Cómo notificarnos sobre cambios que considera que debemos hacer .......................33
Información adicional sobre Amerigroup ....................................................................34
RESUMEN DE LA DECLARACIÓN DE DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE DE
FLORIDA ..................................................................................................................... 34
Sus derechos ...............................................................................................................34
Sus responsabilidades .................................................................................................36
FORMULARIO DE CAMBIO DE DIRECCIÓN DE AMERIGROUP ....................................... 37
NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE LA HIPAA ....................................... 38
BIENVENIDO A AMERIGROUP
Su nuevo programa de cuidado a largo plazo
Bienvenido a Amerigroup Florida, Inc., la cual hace negocios como Amerigroup.
Amerigroup es una Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) que lleva
cuidado de la salud y cobertura del cuidado a largo plazo a nuestros miembros inscritos.
Los miembros inscritos podrían ser:
1. Alguien que elige a Amerigroup o
2. Alguien asignado a Amerigroup a través de inscripción abierta
Sin embargo, usted vino a Amerigroup, estamos complacidos de ayudarle a recibir el
cuidado que necesita, cuando lo necesite.
Deseamos ayudarle a vivir en su casa y comunidad, o asilo de ancianos al ofrecerle:
 Servicios comunitarios
 Cobertura de cuidado en el hogar
 Cobertura médica
 Servicios de asilo de ancianos
Amerigroup le ayudará a manejar sus necesidades médicas y de cuidado en el hogar con
la ayuda de:
 Usted
 Su proveedor de cuidado primario (PCP)
 Su encargado de caso
 Su familia, cuidadores y amigos
Su PCP manejará su cuidado cuando esté enfermo al obtener los análisis de laboratorio,
radiografías, admisiones al hospital y cuidado de emergencia cuando lo requiera.
Su encargado de caso manejará sus servicios médicos y de cuidado a largo plazo al
considerar sus necesidades médicas y de cuidado en el hogar y brindarle los servicios
que requiera.
Consejos para nuevos miembros
Como miembro nuevo, es importante que usted:
1. Revise su tarjeta de identificación de Amerigroup para asegurarse de que esté correcta
2. Lea todo este manual
3. Mantenga este manual en un lugar seguro
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Cómo obtener ayuda
Equipo de manejo de caso
Amerigroup trabaja con United HomeCare para ofrecerle cuidado de manejo de casos.
Usted tendrá un encargado de caso de United HomeCare si vive en su hogar o en un
entorno de base comunitaria.
Tendrá un encargado de caso de Amerigroup si vive en un centro de enfermería.
Ambos equipos de manejo de caso trabajan juntos para ayudarlo. Su encargado de caso
conversará con usted, su cuidador y su proveedor sobre los servicios que usted necesita.
Su equipo de manejo de caso puede ayudarle con:
 Encontrar auxiliares de cuidado personal y amas de casa
 Coordinar con hospitales y agencias de salud en el hogar
 Obtener suministros y equipos médicos
 Encontrar centros de vida asistida y asilos de ancianos
 Obtener transporte para sus citas
 Hacer un plan de respaldo para posibles interrupciones en el servicio
Encargado de caso
Su encargado de caso trabajará con usted para elaborar un plan de cuidado basado en
sus necesidades personales.
Su plan de cuidado examinará sus:
 Necesidades de salud
 Entorno del hogar
 Apoyo de la familia y amigos
Cuando cambian sus necesidades, su encargado de caso examinará qué ha cambiado y
hará los cambios a su plan de cuidado.
Cuándo llamar a su encargado de caso
Llame a su encargado de caso cuando usted:
 Es admitido a un hospital
 Planifica mudarse
 Se va para un hospicio
 Tiene cambios en sus necesidades de cuidado de la salud
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Su encargado de caso puede ayudarlo a:
 Coordinar todos los servicios en su plan de cuidado
 Asegurarse de que todavía puede usar sus beneficios
 Manejar su cuidado
Un número telefónico es todo lo que usted necesita para obtener ayuda e información
importante. Llame a la línea gratuita al 1-877-440-3738 (TTY 711) para obtener:
 Respuestas a preguntas sobre beneficios – Pregunte a su equipo de manejo de caso
 Respuestas a preguntas médicas de día o de noche – Pregunte por la 24-hour Nurse
HelpLine (Línea de ayuda de enfermería de 24 horas)
 Un paquete de bienvenida – Pregunte por Servicios al Miembro
 Actualización a su información personal – Pregunte por Servicios al Miembro
Su equipo de manejo de caso está disponible de 8:30 a.m. a 5 p.m. hora del Este. Servicios
al Miembro está disponible de lunes a viernes de 8 a.m. a 7 p.m. hora del Este. También
puede acceder en línea al www.myamerigroup.com/FL para obtener más información.
Información de contacto importante
Servicios
Emergencias
24-hour Nurse HelpLine
Agency for Health Care Administration (AHCA)
Beneficiary Assistance Program
Buscador de Salud de Centros de la Agency for
Health Care Administration (AHCA)
Aging and Disability Resource Center (Centro
de recursos para ancianos y discapacitados)
Condados Miami-Dade y Monroe
Oficina de Medicaid para los condados
Miami-Dade y Monroe
Alliance for Aging para los condados
Miami-Dade y Monroe
DentaQuest
El Centro de llamadas automatizado de
información y para clientes ACCESS del
Department of Children and Families (DCF)
Department of Elder Affair's Florida Affordable
Assisted Living
Elder Helpline
Información sobre inscripción y cancelación
de inscripción
eyeQuest
Información de contacto
911
1-877-440-3738
1-850-412-4502
www.floridahealthfinder.gov
305-670-6500
1-800-953-0555
305-670-6500
1-866-516-0957 (TTY 711)
1-866-762-2237
elderaffairs.state.fl.us/faal
1-800-963-5337
1-877-711-3662
1-866-516-0957 (TTY 711)
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Cómo conseguir un intérprete
¿Necesita ayuda para entender sus materiales del miembro? Podemos ayudar con muchos
idiomas. Llame a su equipo de manejo de caso si requiere los servicios de un intérprete.
Todos los materiales del miembro también están disponibles en:
 Inglés
 Español
 Letras grandes
 Braille
 Cinta de audio
No hay cargos para estos materiales.
¿Necesita ayuda para conversar con su proveedor? Podemos proporcionar a alguien que
puede ayudarle a conversar con su proveedor. No hay cargo para este servicio.
Infórmenos si necesita un intérprete por lo menos 24 horas antes de su chequeo. O
puede decirle a su proveedor que necesita un intérprete antes de acudir a su chequeo.
El proveedor también puede conseguirle un intérprete sin costo alguno para usted.
Su manual del miembro de Amerigroup
Este manual tiene información sobre cómo obtener:
 Cuidado médico
 Apoyo en el hogar
 Servicios comunitarios
 Ayuda adicional para el miembro
Su manual del miembro también viene en:
 Una versión en letras grandes
 Una versión de audio
 Una versión Braille
Su tarjeta de identificación
Cada miembro de Medicaid recibirá una tarjeta de identificación (ID) de Medicaid.
Esta tarjeta no es para servicios cubiertos por Amerigroup. Para más información sobre la
tarjeta de Medicaid, llame a su oficina local de Medicaid. En los condados Miami-Dade y
Monroe, llame a la línea gratuita al 1-800-953-0555.
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Como miembro de Amerigroup, también recibirá una tarjeta de identificación. Lleve con
usted esta tarjeta, su tarjeta de identificación de Medicaid y su tarjeta de Medicare en
todo momento.
Su tarjeta de identificación de Amerigroup le indica a los proveedores y hospitales que:
 Usted es miembro de Amerigroup
 Cuándo se convirtió en miembro de Amerigroup
 Amerigroup pagará por sus beneficios cubiertos que sean necesarios por
motivos médicos
Ejemplo de tarjeta de identificación de miembro de Long-Term Care
Ejemplo de tarjeta de identificación de miembro de Medicaid y Long-Term Care
Su tarjeta de identificación también lista muchos números telefónicos
importantes incluyendo:
 Manejo de caso
 Servicios dentales
 Servicios al Miembro
 Servicios de la vista
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Si pierde o le roban su tarjeta de identificación de Amerigroup, llame a la línea gratuita
de Servicios al Miembro al 1-877-440-3738 (TTY 711). Le enviaremos una nueva.
Si tiene cobertura de Medicare
El programa Statewide Medicaid Managed Care Long-Term Care no es un programa de
Medicare. Para ser miembro de este programa, usted necesita cumplir ciertos criterios:
 Clínicamente
 Financieramente
Si usted está en el programa de Medicare de pago por servicios, recibirá servicios
cubiertos por Medicare de:
 Proveedores
 Hospitales
 Otros proveedores que participan del programa Medicare
Si usted es miembro de una HMO de Medicare, obtendrá servicios de Medicare
siguiendo las reglas de ese programa. Los miembros de Medicare obtienen cobertura
de medicamentos recetados bajo el Beneficio de medicamentos recetados de
Medicare (Part D).
BENEFICIOS DE CUIDADO A LARGO PLAZO DE AMERIGROUP
¿Qué está cubierto por Amerigroup?
Su plan de cuidado
Los servicios de base comunitaria y del hogar son parte de su plan de cuidado. El equipo
de manejo de caso elabora el plan de cuidado basado en:
 Una revisión
 Hablar con usted, su cuidador o su familia
 Información adicional
Su plan de cuidado reúne los servicios en el entorno:
 Menos restrictivo
 Más apropiado y
 Económico
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Usted está en libertad de escoger los proveedores que le gustaría ver, de nuestro
grupo de proveedores. Algunas veces, su encargado de caso puede eliminar ciertos
proveedores de los que usted escoge puesto que esos proveedores pueden no tener
lo que usted necesita. Algunas razones por la cual no podría escoger cierto proveedor
podría ser debido a que él o ella no tiene la:
• Experiencia
• Licencias
• Disponibilidad apropiadas
Su plan de cuidado tiene metas y servicios para satisfacer sus necesidades sociales y
de salud. Para realizar el pago de los servicios cubiertos, Amerigroup debe autorizar
(aprobar) los servicios.
Usted seguirá teniendo servicios cubiertos de Medicare o Medicaid. Amerigroup pagará
por los deducible y coseguro de Medicare siguiendo las reglas de Medicaid para los
servicios cubiertos de cuidado a largo plazo. Amerigroup no es responsable por los
servicios de cuidado que no son de largo plazo en este programa de cuidado a largo
plazo. Muchos servicios de cuidado que no son a largo plazo son pagados a través del
programa de Medicare o Medicaid.
Segundas opiniones
Los miembros de Amerigroup tienen derecho a pedir una segunda opinión para
cualquier servicio del plan de cuidado. Llame a su encargado de caso para consultar
sobre una segunda opinión. Los servicios de su plan de cuidado serán examinados
nuevamente. No tiene costo para usted.
Servicios basados en el hogar y la comunidad
El pago de los siguientes servicios está cubierto por Amerigroup cuando se necesita
para su salud y bienestar, no para el de su familia o cuidador. No hay costo compartido
para miembros.
SERVICIOS CUBIERTOS Y LIMITACIONES DE AMERIGROUP
Amerigroup paga por servicios que son:
 Necesarios por motivos médicos por el plan de cuidado del miembro
 No son duplicados de otro servicio del proveedor y sean:
- Individualizados, específicos, y el mismo como daños, síntomas o hallazgos
confirmados de enfermedad o lesión bajo cuidado y no más de las necesidades
del miembro
- No sean experimentales o investigativos
- Reflexivos del nivel de servicios que pueden ser suministrados en forma segura y
para los cuales no esté disponible un tratamiento que no sea igualmente eficaz y
más conservador o menos costoso
- Suministrados en una forma que no sean principalmente para la conveniencia del
miembro, del cuidador del miembro o el proveedor
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Incluso si su proveedor recetó, recomendó o aprobó cuidados, bienes o servicios
médicos o aliados, eso no significa que esos cuidados, bienes o servicios sean
necesarios por motivos médicos o un servicio cubierto
Su plan de cuidado listará los servicios que usted necesita para cumplir ciertas metas.
También examinará sus necesidades de servicio de salud y servicio social. Usted y su
encargado de caso escogerán estas metas personales. Amerigroup y también su
encargado de caso deben aprobar los servicios cubiertos. Estos servicios serán parte de
su plan de cuidado. Su encargado de caso también ayudará a crear un plan de respaldo
para ayudar a asegurar que no tenga interrupciones en sus servicios.
Si usted cree que debe obtener más o diferentes servicios, llame a nuestro equipo de
manejo de casos. Podemos tener otro miembro del equipo para que examine su plan
de cuidado, sin costo para usted.
SERVICIOS CUBIERTOS
LÍMITES DE COBERTURA
 Cuidado no médico, supervisión y socialización
Servicios de cuidado de
acompañante para adultos  Ayuda o supervisión de tareas tales como preparación
de comidas, lavandería y compras
 Eventos sociales y de salud en un programa en el día
Cuidado de la salud de
en un centro
adultos durante el día
 Las comidas están incluidas cuando el miembro está
en el centro durante la hora de la comida
Servicios de cuidado
 Servicios tales como cuidado personal, ayuda en el
asistido
hogar, supervisión de medicamentos y eventos sociales
para ayudar al miembro en un centro de vida asistida
 No se incluyen los costos de alojamiento y comida
como parte del centro de vida asistida; estos se basan
en el ingreso del miembro; al miembro también se le
puede pedir que pague una cantidad adicional para los
servicios de vida asistida, según lo determinó el Florida
Department of Children and Families (DCF)
 Es posible que sea necesario que el miembro o familia
del miembro pague costos adicionales si el costo del
centro es mayor que la cantidad dada del miembro y la
cantidad de pago del plan
Servicios en centro de
 Servicios las 24 horas que abarcan cuidado personal,
vida asistida
oficios domésticos, oficios y supervisión de medicación
proporcionados para miembros que residen en un
entorno parecido al hogar en un centro de vida asistida
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SERVICIOS CUBIERTOS
Servicios de cuidado de
asistente
Manejo del
comportamiento
Coordinación de
cuidado/manejo de caso
Servicios de capacitación
de cuidadores
Servicios de adaptación
para accesibilidad en
el hogar
LÍMITES DE COBERTURA
 Los costos de alojamiento y comida no son parte del
centro de vida asistida; estos costos se basan en los
ingresos del miembro; el miembro también puede
tener que pagar más para servicios de vida asistida,
según el Florida Department of Children and
Families (DCF)
 Los miembros o la familia del miembro pueden tener
que pagar ciertos costos si los costos del centro son
más que el monto determinado del miembro y el
monto de pago del plan
 Cuidado práctico para satisfacer las necesidades
de un miembro discapacitado físicamente y estable
médicamente
 Los servicios de apoyo ayudan a reemplazar
la ausencia, pérdida, reducción o daño de la
función física o mental
 Proporciona servicios de cuidado de la salud del
comportamiento para necesidades de salud
mental o abuso de sustancias
 Ayuda al miembro para obtener servicios médicos,
sociales y educativos
 Desarrolla un plan de cuidado personal
 Maneja, combina y supervisa continuamente
los servicios
 Visita el hogar del miembro para conversar sobre
sus necesidades
 Ayuda a encontrar transporte
 Ayuda a mantener elegibilidad financiera
 Capacitación y orientación para cuidadores que
dan ayuda gratuita, capacitación y compañía para
el miembro
 Capacita a los cuidadores sobre los pasos del
tratamiento y uso del equipo
 Cambios físicos al hogar del miembro que necesita
su plan de cuidado
 Necesarios para ayudar a asegurar la salud, bienestar y
seguridad, o que permitan al miembro tener una
mayor libertad en el hogar y sin los que el miembro
necesitaría estar en un asilo de ancianos
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SERVICIOS CUBIERTOS
Comidas entregadas en
el hogar
LÍMITES DE COBERTURA
 Comidas entregadas en el hogar para miembros que
necesitan ayuda para comprar o preparar comidas
 Suplementos nutritivos para miembros con una
necesidad médica
Servicios de ama de casa
 Ayuda en el hogar tal como la preparación de
comidas y el cuidado de rutina del hogar
 Una ama de casa capacitada
 Incluye servicios domésticos y control de plagas
Servicios de hospicio
 Servicios de cuidados terminales ofrecidos a
miembros que escogen un hospicio
Enfermería intermitente
 Visitas de salud en el hogar por una enfermera
y especializada
certificada o enfermera práctica autorizada
 Los servicios podrían incluir monitoreo del estado
de salud
Equipos y suministros
 Pañales, guantes desechables y otros suministros
médicos
médicos consumibles
 Equipos médicos duraderos y no duraderos
necesarios para las limitaciones funcionales
 El servicio incluye equipos médicos duraderos bajo el
plan estatal
Llame a su encargado de caso para obtener ayuda para
usar este beneficio.
Administración de
 Ayuda con la autoadministración de medicamentos
medicamentos
 Puede ser dada por un auxiliar o asistente de salud en
el hogar
Manejo de medicamentos  Revisión de todos los medicamentos, artículos
recetados y de venta libre
 Realizado por una enfermera autorizada
 Disponible para miembros que los requieren según
Centro de enfermería
estándares de necesidad por razones médicas
 El servicio es cubierto por la cantidad que no es
cubierta por Medicare
 El Florida DCF decidirá el costo que debe pagar al
centro de enfermería para cubrir parte de su cuidado
 Cuando es ubicado en un centro de enfermería los
servicios de exención del cuidado a largo plazo de
base comunitaria y del hogar ya no están disponibles
para el miembro, excepto por el manejo de caso
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SERVICIOS CUBIERTOS
Servicios de evaluación
nutricional/reducción
de riesgos
LÍMITES DE COBERTURA
 Revisión nutricional y ayuda dada a cuidadores
y miembros
 Enseñar a los miembros cómo comprar y tomar
decisiones sanas
 Terapia ocupacional: ayuda para devolver, mejorar o
Servicios de terapia
mantener el movimiento reducido con el plan para
ocupacional, física,
aumentar o mantener la habilidad del miembro para
respiratoria y del habla
hacer tareas necesarias para vivir en forma segura
para personas menores
en el hogar cuando es decidido mediante una
de 21 años de edad
revisión cuidadosa
 Terapia física: ayuda para devolver, mantener o
mantener el movimiento reducido cuando es decidido
mediante una revisión cuidadosa para ayudar a un
miembro a vivir en forma segura en el hogar
 Terapia respiratoria: tratamiento de respiración o
funciones pulmonares, supervisión y tratamiento
relacionado con la disfunción pulmonar
 Terapia del habla: revisión y ayuda para evitar una
disfunción motora oral cuando se decide mediante
una revisión cuidadosa ayudar a un miembro a vivir
en forma segura en el hogar
 Ayuda en el hogar para bañarse, vestirse, comer,
Cuidado personal
higiene personal y otras actividades
 Ayuda con tareas de limpieza ligera, hacer la cama y
comidas (no incluye el costo de la comida)
 Dispositivo electrónico para miembros en alto riesgo
Sistemas personales de
de necesitar un asilo de ancianos para obtener ayuda
respuesta de emergencia
durante una emergencia
(PERS)
 Para miembros que viven solos la mayor parte del día
que de otra manera necesitarían más supervisión
 Dados a un miembro por un período de tiempo
Servicios de cuidado
limitado cuando no hay disponible un cuidador
de relevo
o necesita alivio
 No reemplaza el cuidado dado por una enfermera
certificada, una enfermera práctica autorizada o
un terapeuta
 Debe darse en el hogar o lugar de residencia, centro
de enfermería o centro de vida asistida
 Servicio de transporte que no es de emergencia
Servicios de transporte
incluye viajes hacia y desde servicios ofrecidos
para chequeos médicos
por Amerigroup
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SERVICIOS AMPLIADOS DE AMERIGROUP
Amerigroup también tiene servicios que solo pueden usar nuestros miembros de SMMC
LTC. Le ofrecemos estos servicios para ayudarle a mantenerse saludable y agradecerle
por ser miembro de Amerigroup.
Estos servicios adicionales son llamados servicios ampliados.
SERVICIOS AMPLIADOS
DE AMERIGROUP
Servicios de 24-hour
Nurse HelpLine
Reservas de cama en centro
de vida asistida
Minutos de teléfono celular
Servicios dentales
Artículos de venta libre
(OTC)
LÍMITES DE COBERTURA
 Los miembros y cuidadores tienen acceso de línea
gratuita las 24 horas a enfermeras certificadas para
responder preguntas médicas
 Amerigroup hará un pago por reserva de cama por
hasta 21 días para miembros en un centro de vida
asistida u hogar de cuidado familiar para adultos de
la red
 Hasta 250 minutos adicionales de por vida para
miembros elegibles para el programa de teléfono
celular de SafeLink*
 Incisión y drenaje de absceso necesario por
motivos médicos
 Exámenes diagnósticos que no sean de emergencia
 Serie completa de radiografías (un juego cada
dos años)
 Limpieza dental (una cada seis meses)
 Instrucción sobre higiene oral apropiada (una cada
seis meses)
 Extracciones simples que no sean de emergencia
(cuatro por año)
 Extracciones quirúrgicas que no sean de
emergencia (dos por año)
 Descuento de 25 por ciento de los cargos regulares
por otros servicios dentales
 Pida ayuda a su encargado de caso con este servicio.
 $15 por mes para ciertos artículos OTC tales como:
- Ciertas vitaminas
- Analgésicos
- Medicamentos para alergias
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SERVICIOS AMPLIADOS
DE AMERIGROUP
Subsidio de transición
LÍMITES DE COBERTURA
 Hasta $2,500 por miembro para ayudar a pagar por
el costo de mudarse a un centro diferente:
- Depósitos de garantía y servicios públicos
- Mobiliario para el hogar
- Costos de mudanza para miembros en un centro
de enfermería financiado por Medicaid
 Un beneficio por miembro de por vida
 Debe ser usado dentro de 365 días de la transición
Pida ayuda a su encargado de caso con este servicio.
 Exámenes de los ojos necesarios por
Servicios de la vista
motivos médicos
 Un par de anteojos por año si son necesarios por
motivos médicos
- Un par de marcos de anteojos necesarios por
motivos médicos
- Una vez cada dos años
- Después de usar el beneficio de Medicaid de un
par de marcos una vez cada dos años
 Un par de lentes de contacto por año si son
necesarios por motivos médicos
Pida ayuda a su encargado de caso con este servicio.
*SafeLink Wireless® es un servicio respaldado por Lifeline. Lifeline es un programa
gubernamental de beneficios. Solo aquellas personas que califican pueden inscribirse
en Lifeline. No puede ser transferido. Está limitado a uno por hogar. Tal vez deba
mostrar prueba de ingresos o de que participa en el programa para inscribirse.
SERVICIOS EXCLUIDOS POR AMERIGROUP
Si Amerigroup decide no ofrecer, pagar, o dar cobertura para una asesoría o servicio de
referido debido a una objeción en base a fundamentos morales o religiosos, Amerigroup
tiene el deber de informarle la decisión de no ofrecer, pagar o dar cobertura de estos
servicios en un plazo de 30 días antes del inicio de la política de no pagar por cualquier
servicio basado en esta decisión.
Para más información sobre servicios no cubiertos por Amerigroup, llame a su
encargado de caso.
SERVICIOS CUBIERTOS POR MEDICAID DE PAGO POR SERVICIOS
Algunos servicios están cubiertos por Medicaid de pago por servicios en lugar de
Amerigroup. Si piensa que necesita estos servicios, llame a su encargado de caso.
Podemos ayudarle a encontrar un proveedor.
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Servicios médicos
Los reclamos por servicios médicos cubiertos son pagados por Amerigroup hasta la cantidad:
 No cubierta por Medicare u
 Otro seguro y
 No pagados por Medicaid bajo las reglas de costo compartido de Medicare del
programa de Medicaid
OPCIÓN DE DIRECCIÓN DEL PARTICIPANTE
El programa de Opción de dirección del participante (PDO) es una forma en la que el
miembro de cuidado en el hogar podría obtener parte de los servicios que él o ella
necesita de cuidado en el hogar. Ofrece muchas opciones y control sobre quien da
cuidado en el hogar y cómo se da el cuidado al miembro.
Los servicios son:
 Servicios de cuidado de acompañante para adultos
 Cuidado de asistente
 Servicios de tareas domésticas
 Enfermería intermitente y especializada
 Servicios de cuidado personal
Los miembros contratan personas que les den estos servicios. Su encargado de caso
decidirá si este es el mejor programa para usted.
AUTORIZACIONES PREVIAS
Algunos servicios y beneficios de Amerigroup necesitan autorización (aprobación)
previa. Su plan de cuidado tendrá todos los servicios que usted y su encargado de
caso decidan y en su plan de cuidado se registrará una autorización.
NOTA: Para la mayoría de los servicios, llame a su encargado de caso, no a su proveedor,
para obtener autorización (aprobación) para los servicios. Por ejemplo, si necesita
servicios de salud en el hogar o cuidados diurnos de adultos, llame a su encargado
de caso para examinar sus necesidades y para aprobar los servicios.
Servicios que no requieren autorización previa
Estos servicios no necesitan aprobación previa:
 Servicios de emergencia
 Servicios de postestabilización
 Servicios de cuidado urgente
 Servicios dentales y de la vista (Llame a los números de línea gratuita que están en
su tarjeta de identificación de miembro de Amerigroup para obtener ayuda con
estos beneficios).
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ENTENDIENDO SU DIRECTORIO DE PROVEEDORES
Su directorio de proveedores lista los proveedores que están en la red de Amerigroup. Su
encargado de caso puede ayudarle a escoger proveedores y manejar su cuidado. También
puede acceder en línea a www.myamerigroup.com/FL para buscar proveedores en línea.
Si necesita ayuda para escoger proveedores u obtener servicios, llame a su encargado
de caso.
¿Es usted miembro de una Organización para el mantenimiento de la salud (HMO) de
Medicare? Si es así, siga las reglas de ese plan para servicios cubiertos por Medicare.
TIPOS ESPECIALES DE CUIDADO DE LA SALUD
Cuidado de la salud del comportamiento
La vida puede ser dura. Hay momentos cuando usted o un miembro de la familia puede
sentirse deprimido o ansioso, o usted puede experimentar presiones maritales, familiares o
de crianza de los hijos. Y algunas veces el abuso de alcohol o drogas es una preocupación.
Cuando el día a día sea difícil de enfrentar, a menudo es de ayuda hablar con alguna
persona. Podemos ayudarle a encontrar un proveedor, terapeuta o consejero. Ejemplos
de una condición de salud del comportamiento de emergencia incluyen:
 Peligro para uno y otros
 Tanto daño que la persona no puede manejar la vida diaria
 Daño que probablemente causará muerte o lesión grave
Medicare y Medicaid de pago por servicios paga por el cuidado de salud del
comportamiento para pacientes hospitalizados y ambulatorios. Llame a su encargado
de caso si necesita ayuda para cuidado de salud del comportamiento.
Cuidado de emergencia
Si tiene una emergencia médica, vaya inmediatamente a la sala de emergencias del
hospital más cercano. Llame al 911. Muestre todas sus tarjetas de seguro y la tarjeta
de identificación de Amerigroup si es posible.
Usted no necesita sus tarjetas de identificación ni autorización (aprobación) previa para
obtener cuidado de emergencia. Dígale a su encargado de caso tan pronto sea posible. Por
ayuda para comunicarse con su encargado de caso después de horas laborales, llame a la
línea gratuita de nuestra 24-hour Nurse HelpLine al 1-877-440-3738 (TTY 711).
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Emergencias después de horas laborales
Si tiene una emergencia después de horas laborales, tiene el derecho de usar cualquier
hospital u otro entorno para cuidado de emergencia.
Cuidado que no sea de emergencia fuera del área de servicio
¿Necesita cuidado que no sea de emergencia pero está fuera del área de servicio? Debe
llamar a su encargado de caso antes de recibir el cuidado.
Los servicios de base comunitaria y en el hogar no son pagados fuera del área de servicio.
Proveedores participantes
Amerigroup no pagará por cuidado de proveedores no autorizados (aprobados) por
Amerigroup, excepto para cuidado de emergencia y cuidado necesitado con urgencia.
Cuidado fuera de la red
Amerigroup desea que usted reciba el cuidado que necesita. Algunas veces, no tenemos
un proveedor en nuestra red que pueda brindarle sus servicios cubiertos. De suceder
esto, pagaremos por los servicios fuera de la red. Amerigroup debe aprobar este
cuidado antes de que usted reciba los servicios.
Es importante que obtenga aprobación previa para estos servicios. Amerigroup pagará
por el cuidado que aprobamos pero es posible que usted tenga que pagar por el cuidado
que no aprobamos.
Cuidado especial para miembros embarazadas
Al embarazarse
Si cree que está embarazada, llame inmediatamente a su proveedor de cuidado
primario (PCP) o al proveedor de obstetricia y/o ginecología (OB-GYN).
Llame a su encargado de caso y a su asistente social del Department of Children and
Families (DCF) cuando sepa que está embarazada. Esto ayudará a que su bebé reciba
beneficios de cuidado de la salud cuando nazca.
Después de tener a su bebé
Una vez haya tenido a su bebé, llame a su encargado de caso y a su asistente social del DCF.
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ELEGIBILIDAD
Usted puede ser miembro de Amerigroup si:
 Tiene 18 años de edad en adelante
 Vive en el área de servicio de Amerigroup
 Cumple los requisitos clínicos de elegibilidad para cuidado en un centro de
enfermería; por ejemplo necesita ayuda con actividades del diario vivir tales
como bañarse, vestirse, comer o caminar, o tiene una afección crónica que
requiera servicios de enfermería
 Cumple los requisitos de elegibilidad financiera de Medicaid o esté pendiente
de Medicaid (esperando saber si es elegible financieramente para Medicaid)*
*Opción pendiente de Medicaid: Usted puede ingresar a Amerigroup mientras espera
saber si es elegible financieramente para Medicaid. Si no es elegible financieramente
para Medicaid, su inscripción en Amerigroup será cancelada. Deberá pagar por los
servicios que recibió como miembro de Amerigroup pendiente de Medicaid.
INSCRIPCIÓN EN AMERIGROUP
Inscripción:
Si usted es un inscrito obligatorio al que se le exige inscribirse en un plan, una vez esté
inscrito en Amerigroup o el estado lo inscriba en un plan, tendrá 120 días desde la fecha
de su primera inscripción para probar el plan de cuidado administrado. Durante los
primeros 120 días, puede cambiar de plan de cuidado administrado por cualquier
motivo. Después de 120 días, si aún es elegible para Medicaid, estará inscrito en
el plan por los próximos ocho meses. Esto se llama “lock-in”.
Inscripción abierta:
Si usted es un inscrito obligatorio, el estado le enviará una carta 60 días antes del final
de su año de inscripción diciéndole que puede cambiar de plan si lo desea. Esto se llama
“inscripción abierta”. Usted no tiene que cambiar de plan de cuidado administrado. Si
elige cambiar de plan durante la inscripción abierta, comenzará en el nuevo plan al final
de su año de inscripción actual. Ya sea que escoja un nuevo plan o permanezca en el
mismo plan, será asegurado en ese plan por los próximos 12 meses. Cada año puede
cambiar de plan de cuidado administrado durante su periodo de inscripción de 60 días.
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Cancelación de inscripción:
Si usted es un inscrito obligatorio y desea cambiar de plan después de finalizar el
periodo inicial de 120 días o después de finalizar su periodo de inscripción abierta, debe
tener un buen motivo aprobado por el estado para cambiar de plan. Los siguientes son
buenos motivos aprobados por el estado para cambiar de plan de cuidado administrado:
1. El inscrito no vive en una región donde el plan de cuidado administrado está
autorizado para ofrecer servicios, tal como lo indica en el FMMIS.
2. El proveedor ya no está con el plan de cuidado administrado.
3. El inscrito es excluido de inscripción.
4. Ha ocurrido una violación comprobada de marketing o alcance comunitario.
5. Al inscrito se le impide participar en el desarrollo de su plan de tratamiento/plan
de cuidado.
6. El inscrito tiene una relación activa con un proveedor que no está en el panel del plan
de cuidado administrado, pero está en el panel de otro plan de cuidado administrado.
“Relación activa” se define como haber recibido servicios del proveedor en el plazo de
seis meses antes de la solicitud de cancelación de inscripción.
7. El inscrito está en el plan de cuidado administrado equivocado según lo determinó
la agencia.
8. El plan de cuidado administrado ya no participa en la región.
9. El estado ha impuesto sanciones intermedias en el plan de cuidado administrado, tal
como se especifica en 42 CFR 438.702(a)(3).
10.El inscrito necesita servicios relacionados a ser realizados concurrentemente, pero no
todos los servicios relacionados están disponibles dentro de la red del plan de
cuidado administrado, o el PCP del inscrito ha determinado que recibir los servicios
por separado sometería al inscrito a un riesgo innecesario.
11.El plan de cuidado administrado no cubre, debido a objeciones morales o religiosas,
el servicio que busca el inscrito.
12. El inscrito perdió la inscripción abierta debido a una pérdida temporal de elegibilidad.
13.Otros motivos según 42 CFR 438.56(d)(2) y s. 409.969(2), F.S., incluyendo, pero sin
limitarse a: calidad pobre del cuidado; falta de acceso a los servicios cubiertos bajo el
contrato; cambios desmesurados o inapropiados del PCP; afectación en el acceso a
servicios debido a cambios significativos en la ubicación geográfica de los servicios;
un retraso irrazonable o negación del servicio; falta de acceso a los proveedores
experimentados en tratar con las necesidades del cuidado de la salud de los inscritos;
o inscripción fraudulenta.
Reingreso
Si pierde su capacidad para estar en Medicaid y la recupera dentro de 60 días, será
reasignado a Amerigroup. Hable con su encargado de caso para más información.
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MEJORAS DE CALIDAD DE AMERIGROUP
Para continuar satisfaciendo sus necesidades, Amerigroup también ofrece estos servicios:
 Una revisión de seguridad de su hogar y maneras para evitar caídas
 Educación de enfermedades sobre cómo manejar sus síntomas e identificar sus riesgos
 Educación sobre directivas anticipadas y final de la vida
 Revisión de la violencia doméstica y referidos a agencias comunitarias
Su encargado de caso puede ayudarle con estos servicios.
Eventos comunitarios
Amerigroup patrocina eventos comunitarios y ferias de salud en su área. Muchos eventos
ofrecen consejos sobre salud en un entorno divertido. Son un excelente momento para
aprender algo nuevo. Amerigroup puede responder sus preguntas en el evento.
Recursos contra la violencia doméstica
La violencia doméstica constituye abuso. El abuso es perjudicial. Además es peligroso.
Nunca es correcto que alguien lo golpee. Nunca es correcto que alguien le haga sentir
miedo. La violencia doméstica ocasiona perjuicios y daños a propósito.
La violencia doméstica puede tener un impacto sobre su familia y usted. Si piensa que
es víctima de abuso, llame a su proveedor de cuidado primario (PCP) o al encargado
de caso. Él o ella puede hablar con usted sobre la violencia doméstica.
Para su seguridad:
 Si lo hieren, llame a su PCP.
 Llame al 911 o vaya al hospital más cercano si necesita cuidado de emergencia.
Vea la sección llamada Cuidado de emergencia para más información.
 Tenga un plan para ir a un lugar seguro (la casa de un amigo o pariente).
 Empaque un bolso pequeño; déselo a un amigo para que se lo guarde.
Si tiene preguntas o necesita ayuda, llame gratuitamente a la línea gratuita de la
National Domestic Violence Hotline al 1-800-799-7233 (TTY 1-800-787-3224).
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DIRECTIVAS ANTICIPADAS O TESTAMENTOS EN VIDA
Lo siguiente explica las leyes de Florida sobre directivas anticipadas o testamentos en vida.
Según las leyes de Florida (ver la NOTA a continuación), todo adulto tiene derecho a
tomar ciertas decisiones sobre su tratamiento médico. La ley permite que se cumplan
sus derechos y deseos personales incluso si usted está demasiado enfermo para tomar
usted mismo las decisiones.
Usted tiene el derecho, bajo ciertas condiciones, de decidir si toma o rechaza el
tratamiento médico. Esto incluye si se continúan los tratamientos médicos y otras
medidas que continuarían su vida artificialmente.
Estos derechos pueden ser escritos por usted en un testamento en vida. Se incluyen sus
deseos personales sobre un tratamiento que prolongue la vida en caso de problemas de
salud médicos especiales y serios.
También puede escoger a otra persona, o suplente, quien puede decidir por usted si usted
no puede. Este suplente puede trabajar para usted por un corto tiempo. Él o ella no hará
esto después de la duración de una enfermedad que amenaza o no amenaza su vida. Los
límites para el poder del suplente de tomar decisiones por usted pueden ser compartidos.
¿Tiene reclamos de incumplimiento sobre su directiva anticipada? Llame al Florida
Department of Elder Affairs al 850-414-2000 (TTY 850-414-2001).
Para más información acerca de reglas sobre directivas anticipadas en Florida, estos
sitios web pueden ser de ayuda:
 www.floridabar.org
 www.agingwithdignity.org
 www.aarp.org
Los sitios de Internet y la información y materiales en estos sitios no son de o están
manejados por Amerigroup. Amerigroup está listando estos enlaces para ayudarlo.
Visitar estos sitios externos es a su propio riesgo.
Su encargado de caso sabe sobre las directivas anticipadas. Los encargados de caso de
Amerigroup han tenido una capacitación especial en directivas anticipadas. Él o ella
puede conversar con usted sobre las opciones a su disposición.
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Testamento en vida
Un testamento en vida les dice a sus proveedores y familia sus deseos si no hay esperanzas
para su recuperación. El testamento en vida también se usa cuando no puede tomar sus
propias decisiones. Por ejemplo, ¿deberá usarse una máquina de respiración para
mantenerlo vivo si usted estuviese en coma después de un accidente de carro?
Poder notarial duradero para cuidado de la salud
Un poder notarial duradero para cuidado de la salud es una declaración donde usted
designa a otra persona para que tome decisiones médicas por usted en caso de que no
pueda tomarlas usted mismo. Esta persona deberá ser alguien en quien usted confía
para tomar decisiones de salud como lo haría usted. Generalmente es un pariente o
un amigo cercano.
¿Es un testamento en vida mejor que un poder notarial duradero para
cuidado de la salud?
Son diferentes y se usan para diferentes cosas; ambos son buenos. Estos documentos
ayudan a su familia y sus proveedores a tomar decisiones sobre su cuidado de salud
cuando usted no puede. Puede usar una o ambas de estas formas para proveer el
curso para su cuidado médico. Puede combinarlos en una sola declaración.
Esto:
 Escogería la persona para tomar las decisiones médicas por usted y
 Le diría a esa persona sus deseos si no existe la esperanza de su recuperación
Puede cambiar de idea o cancelar sus declaraciones en cualquier momento. Los cambios
deben ser escritos, firmados y con la fecha puesta. También puede hacer cambios al
decirle a alguien sobre ellos.
La única vez en que una directiva anticipada puede ser usada es cuando usted está
mentalmente discapacitado o no puede tomar decisiones sobre cuidado de la salud.
Una vez usted puede tomar decisiones nuevamente:
 La directiva anticipada ya no está en uso
 Estará en espera si está discapacitado nuevamente y no puede tomar decisiones
NOTA: El fundamento legal para este derecho puede encontrarse en los Estatutos de
Florida: Ley de procedimiento para prolongar la vida, Capítulo 765; Ley de suplente de
cuidado de la salud, Capítulo 745; Sección de poder notarial duradero 709.08; y Tutoría
designada por la corte, Capítulo 744; y en la decisión de la Corte Suprema de Florida
sobre el derecho constitucional de privacidad, Tutoría de Estelle Browning, 1990.
Amerigroup no puede proveer asesoría legal. Si tiene alguna pregunta con respecto
a esto, consulte a un asesor legal.
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INQUIETUDES, SUGERENCIAS Y RECLAMOS
¿Tiene usted preguntas sobre sus beneficios o desea sugerir formas para mejorar sus
servicios? Llame a su encargado de caso a la línea gratuita al 1-877-440-3738 (TTY 711)
de lunes a viernes de 8:30 a.m. a 5:00 p.m. hora del Este.
Servicios al Miembro también puede ayudarlo. Llame a la línea gratuita al 1-877-440-3738
(TTY 711) de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 7 p.m. hora del Este.
Llame a la línea gratuita del Statewide Consumer Call Center al 1-888-419-3456 si desea:
 Presentar un reclamo sobre un centro de cuidado de la salud
 Denunciar un fraude de Medicaid
 Obtener información sobre la Agency for Health Care Administration o
 Solicitar un folleto
Abuso y negligencia
El abuso y negligencia de ancianos puede denunciarse a la Statewide Elder Abuse
Hotline al 1-800-96ABUSE (1-800-962-2873).
Fraude y abuso en Florida Medicaid
Para denunciar una sospecha de fraude y/o abuso en Florida Medicaid, llame a la línea
gratuita de la Consumer Complaint Hotline al 1-888-419-3456 o complete un Formulario
de reclamo de fraude y abuso de Medicaid, el cual está disponible en línea en
https://apps.ahca.myflorida.com/InspectorGeneral/fraud_complaintform.aspx.
Si denuncia una sospecha de fraude y la misma resulta en una multa, penalización o
confiscación de propiedad de un doctor u otro proveedor de cuidado de la salud, usted
puede ser elegible para un premio a través del Attorney General’s Fraud Rewards
Program; llame a la línea gratuita 1-866-966-7226 o 850-414-3990. El premio puede ser
de hasta 25 por ciento del monto recuperado o un máximo de $500,000 por caso
(Estatutos de Florida, Sección 409.9203).
Puede hablar con la Oficina del Fiscal General acerca de mantener su identidad
confidencial (privada) y protegida.
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Cómo informar sobre el uso indebido del programa Medicaid
¿Conoce usted sobre alguien que esté haciendo uso indebido del programa Medicaid a
través de fraude, abuso o pago excesivo? Para informar sobre proveedores, clínicas,
hospitales, hogares de ancianos o inscritos de Medicaid, escriba o llame a Amerigroup:
Corporate Investigations Department
Amerigroup
4425 Corporation Lane
Virginia Beach, VA 23462
1-800-600-4441 (TTY 711)
Usted puede enviar por correo electrónico sospechas de fraude y abuso al Departamento
de Investigaciones Corporativas de Amerigroup. La dirección de correo electrónico es
[email protected].
También puede informar sobre fraude y abuso en línea en www.myamerigroup.com.
En el mismo encontrará vínculos para fraude y abuso. Haga clic en estos vínculos para
informar sobre un posible problema. La información que nos proporcione es enviada
directamente al Departamento de Investigaciones Corporativas de Amerigroup a la
dirección de correo electrónico mencionada anteriormente. Esta dirección de correo
electrónico es revisada todos los días laborales
RECLAMOS, QUEJAS Y APELACIONES
Usted tiene derecho a decirnos si no está contento con su cuidado o la cobertura de sus
necesidades de cuidado de la salud. Estos se denominan reclamos, quejas y apelaciones.
Un reclamo es cuando no está satisfecho sobre sus servicios o cuidado. Su encargado de
caso trabajará con usted para corregir el problema dentro de un día laboral.
Una queja es cuando usted no está satisfecho acerca de algo más que no sean sus
beneficios. Una queja podría ser acerca de la conducta de un proveedor o acerca de
información que usted debió recibir, pero no fue así.
Una apelación es cuando usted siente que debería estar obteniendo un servicio cubierto
y no es así, o ese servicio ha sido interrumpido.
Si tiene alguna pregunta o duda sobre su cuidado o cobertura, llame a su encargado
de caso a la línea gratuita 1-877-440-3738 (TTY 711) de lunes a viernes de 8:30 a.m. a
5 p.m. hora local.
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Quejas
Tengo una inquietud y deseo reportarla
Amerigroup tiene un proceso para resolver reclamos y quejas. Si usted tiene una
inquietud que sea fácil de resolver y pueda ser tramitada en un plazo de 24 horas, su
encargado de caso puede ayudarle.
Si su inquietud no puede ser tramitada en un plazo de 24 horas y debe ser revisada por
nuestro coordinador de quejas, la misma será anotada y dirigida al coordinador de quejas.
¿Cómo le informo mi inquietud a Amerigroup?
Una queja o un reclamo deben ser presentados oralmente o por escrito en un plazo de
un año después del evento.
Para presentar una queja o un reclamo, puede:
1. Llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-877-440-3738 (TTY 711)
2. Escríbanos a:
Grievance Coordinator
Amerigroup
4200 W. Cypress St., Suite 1000
Tampa, FL 33607-4173
Puede tener alguna persona que le ayude con el proceso de queja. Esta persona puede ser:
 Un familiar
 Un amigo
 Su proveedor
 Un abogado
Escriba el nombre de esta persona en el formulario de queja y llene un formulario de
Solicitud para designar un representante personal.
Si no entiende por qué no pagamos por un servicio que usted desea, pídanos que le
enviemos más información.
Si necesita ayuda para presentar el reclamo, Amerigroup puede ayudar. Llame a la línea
gratuita de Servicios al Miembro al 1-877-440-3738 (TTY 711) de lunes a viernes de
8 a.m. a 7 p.m. hora del Este.
Si desea hablar con el coordinador de quejas para dar más información, infórmelo a
Servicios al Miembro cuando presente el reclamo o inclúyalo en su carta.
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Una vez que Amerigroup reciba su queja (oral o escrita), le enviaremos una carta en un
plazo de cinco días laborales, informándole la fecha en que recibimos la queja.
¿Qué pasa después?
El coordinador de quejas revisará su inquietud. Si se necesita más información o ha
pedido hablar con el coordinador, el coordinador lo llamará.
Si tiene más información que darnos, puede traérnosla en persona o enviarla por correo a:
Grievance Coordinator
Amerigroup
4200 W. Cypress St., Suite 1000
Tampa, FL 33607-4173
Las inquietudes médicas son examinadas por personal médico. Amerigroup le informará
la decisión de su queja en un plazo de 30 días calendario desde la fecha en que
recibimos su queja.
Apelaciones
Apelaciones médicas
En ocasiones, es posible que Amerigroup no cubra el pago, parcial o total, del cuidado
recomendado por su proveedor. En ese caso, usted (o su proveedor con su permiso por
escrito) pueden apelar la decisión.
Una apelación médica es cuando usted pide a Amerigroup que considere nuevamente el
cuidado recomendado por su proveedor y cuyo pago manifestamos que no cubriríamos.
Debe presentar una apelación en un plazo de 30 días calendario a partir de la fecha en la
carta en la que se le informa que no pagaríamos por un servicio.
Amerigroup tampoco le recriminará a usted o a su proveedor por ayudarlo a presentar
una apelación o por presentar una apelación en su nombre.
Amerigroup dijo que no pagará por el cuidado que necesito. ¿Qué puedo hacer sobre esto?
Usted o alguien que le ayuda puede presentar una apelación. Una apelación se da
cuando usted solicita a Amerigroup que considere nuevamente el servicio que
manifestamos que no pagaríamos. Puede pedir una apelación acelerada (apurada),
si usted o su proveedor piensan que necesita los servicios por una emergencia o
enfermedad que amenaza su vida.
Si la cobertura del servicio que usted pidió ha sido denegada, limitada, reducida,
suspendida o terminada, debe pedir una apelación en un plazo de 30 días calendario
a partir de la fecha de la carta en que le dijimos que no pagaríamos por el servicio.
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Puede tener alguna persona que le ayude con el proceso de apelación. Esta persona
puede ser:
 Un familiar
 Un amigo
 Su proveedor
 Un abogado
Escriba el nombre de esta persona en el formulario de apelación y llene un formulario
de Solicitud para designar un representante personal.
Si no entiende por qué no pagaremos por un servicio que usted desea, pídanos que le
enviemos más información.
Quiero presentar una apelación. ¿Cómo lo hago?
Una apelación puede ser presentada oralmente o por escrito en un plazo de 30 días
calendario desde cuando recibe la notificación de acción. A excepción del caso en que
se necesita una decisión acelerada (apurada), una notificación oral debe ser seguida por
una notificación por escrito en un plazo de 10 días calendario desde la notificación oral.
La fecha de la notificación oral será la fecha en que recibimos la notificación.
Hay dos formas de presentar una apelación:
1. Escríbanos y pida una apelación. Envíe su solicitud a:
Apelaciones médicas
Amerigroup
P.O. Box 62429
Virginia Beach, VA 23466-2429
2. Llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-877-440-3738 (TTY 711) y pida
la apelación.
¿Qué más debo saber?
Cuando recibamos su carta, le enviaremos una carta en un plazo de cinco días laborales.
Esta carta le informará que recibimos su apelación.
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Podrá hablar con el doctor que examina su caso para obtener más información.
Podemos hacer arreglos para que se reúna o hable con esta persona. O puede
enviárnosla por correo. Envíe su carta a:
Medical Appeals
Amerigroup
P.O. Box 62429
Virginia Beach, VA 23466-2429
¿Desea una copia gratuita de los lineamientos, registros u otra información usada para
tomar esta decisión? Póngase en contacto con nosotros en la dirección de arriba.
Le informaremos la decisión en un plazo de 30 días calendario después de recibir su
solicitud de apelación.
Si reducimos la cobertura de un servicio que está recibiendo ahora mismo y desea
seguir recibiendo el servicio durante su apelación, puede llamarnos para solicitarlo.
Debe llamar en un plazo de 10 días calendario desde la fecha de la carta que le
enviaron por correo y que dice que no pagaremos por el servicio.
Si tiene más información que darnos, tráigala o envíela a:
Medical Appeals
Amerigroup
P.O. Box 62429
Virginia Beach, VA 23466-2429
Además, puede ver sus registros médicos y la información sobre esta decisión antes y
durante el proceso de apelación. El marco de tiempo para una apelación puede ser
extendido hasta por 14 días calendario si:
1. Usted pide una extensión
2. Amerigroup encuentra que se necesita información adicional y el retraso es en su interés
Si el marco de tiempo es extendido de otra forma que a solicitud suya, Amerigroup le
notificará por escrito en un plazo de cinco días laborales de cuando se toma la decisión.
Si tiene una necesidad especial, le daremos ayuda adicional para presentar su apelación.
¿Necesita ayuda adicional? Llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al
1-877-440-3738 (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 7 p.m. hora del Este.
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¿A dónde envío mi carta?
Envíe toda la información médica y las apelaciones de necesidad médica a:
Medical Appeals
Amerigroup
P.O. Box 62429
Virginia Beach, VA 23466-2429
¿Qué puedo hacer si Amerigroup aun así no pagará?
Usted (o su proveedor o representante legal en su nombre con su consentimiento
por escrito) tiene derecho a pedir una audiencia imparcial del estado. No tiene que
presentar una apelación antes de solicitar una audiencia imparcial. Si desea solicitar
una audiencia imparcial, debe hacerlo a más tardar en 90 días calendario después
de recibir la carta que dice que no pagaremos por un servicio.
La Oficina de Audiencias de Apelación no es parte de Amerigroup. Ellos examinan las
apelaciones de miembros de Medicaid que viven en Florida.
Si se pone en contacto con la Oficina de Audiencias Imparciales, les daremos
información sobre su caso, incluyendo la información que usted nos ha dado.
Tiene derecho a pedir el recibir beneficios mientras la audiencia está pendiente.
Para obtener más información, llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al
1-877-440-3738 (TTY 711).
¿Cómo me pongo en contacto con el estado para una audiencia imparcial del estado?
Puede ponerse en contacto con la Oficina de Audiencias Imparciales en cualquier
momento durante el proceso de apelación de Amerigroup en:
Department of Children and Families
Office of Appeal Hearings
1317 Winewood Blvd., Building 5, Room 255
Tallahassee, FL 32399-0700
Teléfono: 850-488-1429
Fax: 850-487-0662
Correo electrónico: [email protected]
Web: www.myflfamilies.com/about-us/office-inspector-general/investigationreports/appeal-hearings
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¿Cómo pido una revisión externa de la apelación?
Después de recibir una decisión final de parte de Amerigroup, llame o escriba al
Subscriber Assistance Program (SAP):
Agency for Health Care Administration
Subscriber Assistance Program
2727 Mahan Drive
Bldg. 3, MS #45
Tallahassee, FL 32308
Línea gratuita: 1-888-419-3456
Local: 850-412-4502
Antes de presentar la solicitud al SAP, debe finalizar el proceso de apelación de
Amerigroup. Debe pedir la apelación al SAP en un plazo de un año después de recibir la
carta con la decisión final de Amerigroup. El SAP no manejará una apelación que ya haya
sido analizada en una audiencia imparcial de Medicaid. El SAP finalizará su revisión y
tomará una decisión.
¿Qué puedo hacer si pienso que necesito una apelación urgente o acelerada?
Puede pedir una apelación urgente o acelerada (apurada) si piensa que el marco de
tiempo para un proceso estándar de apelación podría causar serios daños a su:
 Vida o
 Salud o
 Capacidad para lograr, mantener o recuperar la función máxima
También puede pedir una apelación acelerada (apurada) llamando a la línea gratuita de
Servicios al Miembro al 1-877-440-3738 (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 7 p.m.
hora del Este.
Debemos responderle en un plazo de tres días laborales (72 horas) después de que
recibimos la solicitud de apelación, ya sea que la apelación haya sido oral o por escrito.
En caso que se niegue la solicitud para tener una apelación acelerada, será cambiada al
marco de tiempo para una resolución estándar. Se le informará en un plazo de tres días
laborales (72 horas).
Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda, llame a la línea gratuita de Servicios al
Miembro al 1-877-440-3738 (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 7 p.m. hora del Este.
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Apelaciones de pago
Si recibe un servicio de un proveedor y Amerigroup no paga por ese servicio, es posible
que reciba una notificación de Amerigroup denominada Explicación de beneficios (EOB).
Esta no es una factura.
La EOB le informará:
 La fecha en que recibió el servicio
 El tipo de servicio y
 El motivo por el que no podemos pagar por el servicio
El proveedor, el lugar de cuidado de la salud o la persona que le proporcionó este
servicio recibirá una notificación denominada Explicación de pago (EOP).
En caso de que le llegue una EOB, no tiene que hacer nada, a menos que usted o su
proveedor deseen apelar la decisión.
¿Cómo mantengo mis beneficios durante un proceso de queja, apelación o audiencia
imparcial de Medicaid?
Para mantener sus beneficios:
 Su apelación debe ser acerca de terminar, detener o reducir tratamiento que ha sido
aprobado previamente
 Su tiempo de autorización (aprobación) no debe haber expirado
 Sus servicios deben haber sido ordenados por un proveedor autorizado
 Usted debe presentar su apelación en un plazo de 10 días laborales a partir de la fecha
de la notificación de acción, o en el plazo de 10 días laborales después de la fecha
efectiva pretendida de la acción, la que sea posterior
 Debe pedir una extensión de beneficios
Si continuamos dando sus beneficios durante el proceso de audiencia, los beneficios
continuarán hasta que ocurra una de las siguientes situaciones:
1. Pasen diez días laborales desde cuando le enviamos la notificación de acción o la
notificación de resolución de una solicitud verbal o 15 días calendario de una
solicitud escrita (enviada por correo) desde la fecha de la decisión adversa del plan;
y usted no haya pedido una audiencia imparcial de Medicaid con continuación de
beneficios hasta que se tome una decisión de la audiencia imparcial de Medicaid
2. Que se tome la decisión de una audiencia imparcial de Medicaid y la misma no
sea a su favor
3. La autorización expire (finalice) o se cumplan los límites autorizados de servicio
4. Usted retire su apelación
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Los servicios continuarán durante la apelación de una autorización negada. Si usted
pierde la audiencia, tendrá que pagar todos los costos que sucedieron durante la
revisión. Amerigroup puede pedirle el costo de los servicios que le fueron dados
durante este proceso.
¿Qué pasa si la audiencia imparcial de Medicaid decide que yo estaba en lo correcto?
Amerigroup aprobará y pagará por servicios lo más pronto posible. Pagaremos por los
servicios que fueron revisados durante la audiencia. Haremos esto:
 De acuerdo con políticas y reglas estatales
 Si los servicios fueron dados mientras la audiencia estaba en proceso
 Si la decisión final revierte (cambia) nuestra decisión
OTRA INFORMACIÓN
Cuando tiene un cambio de estado
Contáctese con su encargado de caso si usted:
 Cambia su dirección o número telefónico
 Obtiene otra cobertura de cuidado de la salud, incluyendo los
programas gubernamentales
 Es admitido a un hospital o asilo de ancianos
 Ingresa a un hospicio
Cancelación de inscripción
Inscrito voluntario
Si usted es un inscrito voluntario y no ha sido impactado por inscripción abierta, puede
pedir la cancelación de inscripción del estado por cualquier motivo. La cancelación de
inscripción no sucede inmediatamente.
Inscrito obligatorio
Si usted es un inscrito obligatorio y desea cambiar de plan después de finalizar el
periodo inicial de 90 días o después de finalizar su periodo de inscripción abierta,
debe tener un buen motivo aprobado por el estado para cambiar de plan.
Los siguientes son buenos motivos aprobados por el estado para cambiar de plan de
cuidado administrado:
1. El inscrito no vive en una región donde el plan de cuidado administrado está
autorizado para ofrecer servicios, tal como lo indica en el FMMIS.
2. El proveedor ya no está con el plan de cuidado administrado.
3. El inscrito es excluido de inscripción.
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4. Ha ocurrido una violación comprobada de marketing o alcance comunitario.
5. Al inscrito se le impide participar en el desarrollo de su plan de tratamiento/plan
de cuidado.
6. El inscrito tiene una relación activa con un proveedor que no está en el panel del
plan de cuidado administrado, pero está en el panel de otro plan de cuidado
administrado. Relación activa se define como haber recibido servicios del proveedor
en el plazo de seis meses antes de la solicitud de cancelación de inscripción.
7. El inscrito está en el plan de cuidado administrado equivocado según lo determinó
la agencia.
8. El plan de cuidado administrado ya no participa en la región.
9. El estado ha impuesto sanciones inmediatas en el plan de cuidado administrado tal
como se especifica en el 43CFR 438.702 (a)(3).
10. El inscrito necesita servicios relacionados a ser realizados concurrentemente, pero no
todos los servicios relacionados están disponibles dentro de la red del plan de cuidado
administrado, o el proveedor de cuidado primario (PCP) del inscrito ha determinado
que recibir los servicios por separado sometería al inscrito a un riesgo innecesario.
11. El plan de cuidado administrado no cubre, debido a objeciones morales o religiosas,
el servicio que busca el inscrito.
12. El inscrito perdió una inscripción abierta debido a una pérdida temporal de
elegibilidad, definida como 60 días o menos para los inscritos de LTC y 180 días para
los inscritos de MMA.
13. Otros motivos según 42 CFR 438.56(d)(2) y s. 409.969(2), F.S., incluyendo, pero sin
limitarse a calidad pobre del cuidado; falta de acceso a los servicios cubiertos bajo el
contrato; cambios desmesurados o inapropiados del PCP; afectación en el acceso a
servicios debido a cambios significativos en la ubicación geográfica de los servicios;
un retraso irrazonable o negación del servicio; falta de acceso a los proveedores
experimentados en tratar con las necesidades del cuidado de la salud de los
inscritos; o inscripción fraudulenta.
Motivos por los que su inscripción en Amerigroup puede ser cancelada
Hay varios motivos por los que su inscripción en Amerigroup podría ser cancelada sin
que lo pida. Algunos de estos están listados a continuación. Si ha hecho algo que pueda
llevar a la cancelación de la inscripción, lo contactaremos. Le pediremos que nos cuente
lo que sucedió.
Su inscripción en Amerigroup podría ser cancelada si usted:
 Tiene un comportamiento perturbador o abusivo
 Continúa sin seguir un plan propuesto de cuidado
 Pierde elegibilidad para Medicaid
 Se muda fuera del área de servicio aprobada
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Confidencialidad de los registros
Los registros del miembro serán manejados como información privada. Los proveedores
que ofrecen cuidado a los miembros podrán obtener información del miembro para
proporcionar cuidado de la salud. Si le preguntan, Amerigroup debe compartir los
registros del miembro con el Department of Elder Affairs (DOEA) y la Agency for Health
Care Administration (AHCA).
Cómo hacer un plan de emergencia personal
Su salud y bienestar son importantes para nosotros en todo momento, especialmente
durante un desastre o emergencia. Es importante para usted y su familia estar preparado
cuando ocurra lo peor. Para estar preparado, Amerigroup sugiere que haga un plan para
desastres/emergencias.
Su plan personal para desastres/emergencias deberá tener:
 Donde están ubicados los refugios locales
 Cómo manejar las necesidades médicas especiales
 Cómo usar el registro de necesidades especiales
 Dónde encontrar información sobre evacuación
 Dónde encontrar información de emergencia para personas con discapacidades
y para los cuidadores
Para más información sobre cómo hacer un plan personal para emergencias, visite en
línea el sitio web de Florida Disaster en at www.floridadisaster.org.
Cómo notificarnos sobre cambios que considera que debemos hacer
Siempre estamos buscando formas para mejorar. Cada año elegimos ciertas cosas
para revisar:
 Verificamos cómo lo estamos haciendo en distintas áreas de servicio
 Podemos verificar cómo lo están haciendo nuestros proveedores
 Queremos saber si usted está contento con el cuidado y servicio que recibe
También puede proveer comentarios o sugerencias acerca de:
 Cómo lo estamos haciendo
 Cómo podemos mejorar nuestros servicios
¿Quiere saber sobre nuestra calificación de calidad? Llame a la línea gratuita de
Servicios al Miembro al 1-877-440-3738 (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 7 p.m.
hora del Este. Puede preguntarles sobre cuán contentos están nuestros miembros
con Amerigroup.
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Información adicional sobre Amerigroup
La siguiente información también está disponible para Amerigroup:
 Proceso de autorización o referido para los servicios
 Proceso usado para determinar si los servicios son necesarios por motivos médicos
 Programa de aseguramiento de la calidad
 Medición de satisfacción de los miembros
 Proceso de acreditación
 Programa de beneficios de medicamentos recetados
 Divulgación y confidencialidad de registros médicos
 Mediciones y comparaciones con otros planes de salud en ciertas áreas de servicio
¿Desea información sobre cómo está organizada Amerigroup y ejecuta los planes
de incentivo para médicos? Llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al
1-877-440-3738 (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 7 p.m. hora del Este.
RESUMEN DE LA DECLARACIÓN DE DERECHOS Y
RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE DE FLORIDA
Las leyes de Florida exigen que:
 Su proveedor o centro de cuidado de la salud sepa su derechos mientras obtiene
cuidado médico
 Usted respete el derecho del proveedor o centro de cuidado de la salud para esperar
cierto comportamiento de parte de los pacientes
Puede solicitarle a su proveedor o consultorio de cuidado de la salud una copia de la
ley completa.
Sus derechos
Como paciente, usted tiene el derecho a:
 Ser tratado con cortesía y respeto, con aprecio a su dignidad individual y con
protección de su necesidad de privacidad
 Recibir información sobre opciones y alternativas de tratamiento disponibles,
presentadas de forma apropiada para la condición y capacidad de entender
de los inscritos
 Participar en decisiones con respecto a su cuidado de la salud, incluyendo el derecho
a rechazar tratamiento
 Estar libre de cualquier forma de restricción o aislamiento usada como medida de
fuerza, disciplina, conveniencia o venganza
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 Solicitar y recibir una copia de sus registros médicos y solicitar que sean enmendados
o corregidos según lo especificado por 45 CFR. 164.524 y 164.526
 Una respuesta rápida y razonable a sus preguntas y solicitudes
 Saber quién está proporcionando servicios médicos y quién es responsable por
su cuidado
 Saber qué servicios de apoyo tiene disponible el paciente, incluyendo si hay
disponible un intérprete, si usted no habla inglés
 Saber qué reglas y regulaciones se aplican a su conducta
 Recibir información del proveedor de cuidado de la salud, con respecto al
diagnóstico, curso de tratamiento planeado, alternativas, riesgos y pronóstico
 Rechazar cualquier tratamiento, excepto según lo que de otro modo estipule la ley
 Recibir, a petición, información completa y consejería necesaria sobre la
disponibilidad de recursos financieros conocidos para su cuidado
 Saber, a petición y antes del tratamiento, si el proveedor o centro de cuidado de la
salud aceptan la tarifa de asignación de Medicare
 Recibir, a petición y antes del tratamiento, un estimado razonable de los cargos por
cuidado médico
 Recibir una copia de una factura razonable detallada clara y entendible y, a petición,
que le expliquen los cargos
 Recibir tratamiento médico o adaptaciones, independientemente de su raza, origen
nacional, religión, discapacidad física o fuente de pago
 Saber si el tratamiento médico es para fines de investigación experimental y a dar su
consentimiento o rechazo a participar en dicha investigación experimental
 Manejo confidencial de los registros médicos y, excepto cuando lo exija la ley, se le
da la oportunidad para aprobar o rechazar su divulgación
 Presentar quejas con respecto a cualquier violación de sus derechos, según lo
establecen las leyes de Florida, mediante el procedimiento de quejas ante el
proveedor o centro de cuidado de la salud que le prestó el servicio o ante la agencia
certificadora estatal apropiada
 Solicitar y recibir una copia de su plan de cuidado y hacer que lo corrijan
 Recibir servicios basados en la comunidad y el hogar en un entorno parecido al hogar
y participar en su comunidad sin importar su tipo de alojamiento
 Recibir, a petición, una descripción detallada de lo siguiente:
− El proceso de autorización o referido de Amerigroup para los servicios cubiertos
− El proceso de Amerigroup usado para determinar si los servicios son necesarios
por motivos médicos
− El programa de aseguramiento de la calidad de Amerigroup
− El proceso de acreditación de Amerigroup
− Las políticas y procedimientos de Amerigroup para el programa de beneficios de
medicamentos recetados
− Políticas y procedimientos de Amerigroup para sus registros médicos
− Datos agregados de satisfacción del inscrito de Amerigroup
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Decidir usar sus derechos no cambiará la forma que Amerigroup, nuestros
proveedores o el estado lo cuida a usted.
Sus responsabilidades
Como paciente, usted tiene la responsabilidad de:
 Suministrar a su proveedor de cuidado de la salud, a su leal saber y entender,
información precisa y completa sobre reclamos presentes, enfermedades pasadas,
hospitalizaciones, medicamentos y otros asuntos relacionados con su salud
 Informar cambios inesperados en su condición a su proveedor de cuidado de la salud
 Informar a su proveedor de cuidado de la salud si usted entiende un curso de acción
recomendado o considerado y qué se espera de usted
 Seguir el plan de tratamiento recomendado por el proveedor de cuidado de la salud
 Cumplir las citas y, cuando no pueda por algún motivo, informar al proveedor o
centro de cuidado de la salud
 Entender sus acciones si rechaza el tratamiento o no sigue las instrucciones del
proveedor de cuidado de la salud
 Garantizar que las obligaciones financieras de su cuidado de la salud sean
satisfechas lo más pronto posible
 Seguir las reglas y regulaciones del centro de cuidado de la salud que afectan el
cuidado y la conducta del paciente
 Pagar la responsabilidad requerida del paciente a un centro según lo determine el
Department of Children and Families (DCF); vea Servicios de vida asistida en
servicios cubiertos
Esperamos que este manual haya respondido la mayoría de sus preguntas sobre
Amerigroup. Para obtener más información, llame a su encargado de caso a la
línea gratuita al 1-877-440-3738 (TTY 711) de lunes a viernes de 8:30 a.m. a 5 p.m.
hora del Este.
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FORMULARIO DE CAMBIO DE DIRECCIÓN DE AMERIGROUP
En caso de que su nombre, dirección, condado o número telefónico haya cambiado,
llene este Formulario de cambio de dirección de Amerigroup. Devuélvanoslo por correo
en el sobre con porte pagado.
También debe informar estos cambios al Department of Children and Family Services
(DCF). Estas son diversas formas de decirle al DCF sobre estos cambios:
1. Llamar a la línea gratuita al 1-866-762-2237 (TTY 1-800-995-8771), de lunes a viernes
de 8 a.m. a 5:30 p.m. hora del Este.
2. Acceder a la Internet para bajar el Formulario de informe de cambio del DCF (ID de
formulario: 243) en www.dcf.state.fl.us/DCFForms.
a. Envíe por correo el formulario a su oficina local del DCF; puede encontrar las
oficinas locales en línea en www.myflfamilies.com/contact-us.
b. Envíe por fax el formulario a la línea gratuita 1-866-886-4342.
3. Crear una cuenta en línea en https://myaccessaccount.dcf.state.fl.us/Login.aspx;
actualice su información en www.myflfamilies.com.
Si recibe beneficios a través de Medicare, debe informar su cambio de dirección a la
oficina de la Social Security Administration. Usted puede:
1. Llamar al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778) de lunes a viernes de 7 a.m. a 7 p.m.
hora del Este
2. Visitar su oficina local del Seguro Social; encuentre una oficina local en
https://secure.ssa.gov/ICON/main
Nombre:
Dirección física:
Ciudad:
Código postal:
Estado:
Condado (requerido):
Número telefónico:
Firma:
Fecha:
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ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE CÓMO PUEDE SER USADA Y DIVULGADA SU
INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO PUEDE ACCEDER A ESTA INFORMACIÓN CON
RESPECTO A SUS BENEFICIOS DE SALUD. REVÍSELA CUIDADOSAMENTE.
NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE LA HIPAA
La fecha efectiva original de esta notificación fue el 14 de abril de 2003. La fecha de
revisión más reciente se muestra al final de esta notificación.
Lea con atención esta notificación. Esta le informa quién puede ver su Información
médica protegida (PHI). Le dice cuándo tenemos que pedir su autorización antes de
compartirla. Le dice cuándo podemos compartirla sin su autorización. También le dice
qué derechos tiene para ver y cambiar su información.
La información sobre su salud y dinero es privada. La ley dice que debemos mantener
seguro este tipo de información, llamada PHI, para nuestros miembros. Esto significa
que si es un miembro en este momento o solía serlo, su información está segura.
Obtenemos información suya de agencias estatales para Medicaid y el Children’s Health
Insurance Program después de que es encontrado elegible y se inscribe en nuestro plan
de salud. También la obtenemos de sus doctores, clínicas, laboratorios y hospitales de
modo que podamos aceptar y pagar por su cuidado de la salud.
La ley federal dice que debemos informarle lo que dice la ley que tenemos que hacer
para proteger
la PHI que nos fue dicha, por escrito o guardada en una computadora. También tenemos
que decirle cómo la mantenemos segura. Para proteger la PHI:
 En papel (llamada física), nosotros:
– Tenemos bajo llave nuestras oficinas y archivos
– Destruimos el papel con información médica de modo que otros no puedan tener
acceso a ella
 Guardada en computadora (llamada técnica), nosotros:
– Usamos contraseñas de modo que solo las personas correctas pueden tener
acceso a ella
– Usamos programas especiales para proteger nuestros sistemas
 Usada o compartida por personas que trabajan para nosotros, doctores o el estado,
nosotros:
– Hacemos reglas para mantener segura la información (llamadas políticas y
procedimientos)
– Enseñamos a las personas que trabajan para nosotros a seguir las reglas
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¿Cuándo está bien para nosotros usar y compartir su PHI?
Podemos compartir su PHI con su familia o una persona escogida por usted que le ayuda
a o paga su cuidado de la salud, si usted nos dice que está bien. Algunas veces, podemos
usarla y compartirla sin
su aprobación:
 Para su cuidado médico
– Para ayudar a los doctores, hospitales y otros a brindarle el cuidado que usted
necesita
 Para pago, operaciones de cuidado de la salud y tratamiento
– Para compartir información con los doctores, clínicas y otros que nos facturan por
su cuidado
– Cuando decimos que pagaremos por su cuidado de la salud o servicios antes de que
se los brinden
– Para encontrar formas de mejorar nuestros programas, al igual que dar su PHI a
mercados de información médica para pago, operaciones de cuidado de la salud y
tratamiento. Si no desea esto, visite
www.myamerigroup.com/pages/privacy.aspx para obtener más información.
 Por razones comerciales de cuidado de la salud
– Para ayudar con auditorías, programas de prevención de fraude y abuso,
planificación y el trabajo diario
– Para encontrar formas de mejorar nuestros programas
 Por razones de salud pública
– Para ayudar a los funcionarios de salud pública a evitar que las personas se
enfermen o se hagan daño
 Con otros que ayudan o pagan por su cuidado
– Con su familia o una persona escogida por usted que le ayuda o paga por su
cuidado de la salud, si usted nos dice que está bien
– Con alguien que le ayuda o paga por su cuidado de la salud, si usted no puede
hablar por sí mismo y es lo mejor para usted
Debemos obtener su aprobación por escrito antes que usemos o compartamos su PHI
para toda cosa, salvo para su cuidado, pago, actividades diarias, investigación u otras
cosas listadas a continuación. Tenemos que obtener su aprobación por escrito antes que
compartamos notas de psicoterapia de su doctor sobre usted.
Puede informarnos por escrito que desea retirar su aprobación escrita. No podemos
retirar lo que hemos usado o compartido cuando tuvimos su aprobación. Pero
detendremos el uso o distribución de su PHI en el futuro.
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Otras formas en las que podemos — o la ley dice que tenemos que — usar su PHI:
 Para ayudar a la policía y otras personas que se aseguran de que otros cumplan con
las leyes
 Para denunciar abuso y negligencia
 Para ayudar al tribunal cuando se nos pide hacerlo
 Para contestar documentos legales
 Para dar información a agencias de supervisión de la salud para cosas como
auditorías o exámenes
 Para ayudar a médicos forenses, examinadores médicos o directores de funerales a
averiguar su nombre y causa de muerte
 Para ayudar cuando usted ha pedido dar partes de su cuerpo a la ciencia
 Para investigación
 Para mantenerlo a usted y otros saludables o evitar que se lesionen gravemente
 Para ayudar a las personas que trabajan para el gobierno con ciertos trabajos
 Dar información a compensación de trabajadores si usted se enferma o se lesiona en
el trabajo
¿Cuáles son sus derechos?
 Usted puede pedir ver su PHI y obtener una copia de ésta. Aunque, nosotros no tenemos
todo su registro médico. Si desea una copia de todo su registro médico, pídasela a su
doctor o la clínica de salud.
 Puede pedirnos que cambiemos el registro médico que tenemos suyo si piensa que
algo está equivocado o que falta.
 Algunas veces, puede pedirnos que no compartamos su PHI. Pero no tenemos que
aceptar su solicitud.
 Puede pedirnos que enviemos la PHI a diferentes direcciones de las que tenemos
para usted o de alguna otra manera. Podemos hacerlo si enviarla a la dirección que
tenemos para usted puede ponerlo en peligro.
 Puede pedirnos que le informemos en todo momento durante los últimos seis años
que hemos compartido su PHI con alguien más. Esto no listará las veces que la hemos
compartido debido a cuidado de la salud, pago, actividades diarias de cuidado de la
salud o algunas otras razones que
no listamos aquí.
 Puede pedirnos una copia en papel de esta notificación en cualquier momento,
incluso si pidió esta por correo electrónico.
 Si paga la factura completa por un servicio, puede pedirle a su doctor que no
comparta la información sobre ese servicio con nosotros.
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¿Qué tenemos que hacer?
 La ley dice que debemos mantener su PHI en privado, excepto como hemos dicho en
esta notificación.
 Debemos decirle lo que dice la ley que tenemos que hacer sobre la privacidad.
 Tenemos que hacer lo que decimos que haremos en esta notificación.
 Debemos enviarle su PHI a algunas otras direcciones o enviarla en una forma
diferente del correo regular si lo pide por razones que tienen sentido, tal como si
está en peligro.
 Debemos informarle si tenemos que compartir su PHI después de que nos ha pedido que
no lo hagamos.
 Si las leyes del estado dicen que tenemos que hacer más de lo que hemos dicho aquí,
seguiremos esas leyes.
 Tenemos que informarle si pensamos que su PHI ha sido violada.
Podemos ponernos en contacto con usted
Usted acepta que nosotros, junto con nuestros afiliados y/o proveedores, podemos
llamar o enviar mensajes de texto a cualquier número telefónico que usted nos dé,
incluyendo un número de teléfono inalámbrico, usando un sistema automático de
marcación telefónica y/o un mensaje pregrabado. Sin límite, estas llamadas o mensajes
de texto pueden ser acerca de opciones de tratamiento, otros beneficios y servicios
relacionados con salud, inscripción, pago o facturación.
¿Qué pasa si tiene preguntas?
Si tiene preguntas sobre nuestras reglas de privacidad o desea usar sus derechos, llame
a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441. Si es sordo o tiene problemas auditivos, llame
al 711.
¿Qué pasa si tiene un reclamo?
Estamos a su disposición para ayudar. Si cree que su PHI no ha sido mantenida segura,
puede llamar a Servicios al Miembro o contactarse con el Department of Social Services.
No pasará nada malo si usted reclama.
Escriba o llame al Department of Health and Human Services:
Office for Civil Rights
U.S. Department of Health and Human Services
Sam Nunn Atlanta Federal Center, Suite 16T70
61 Forsyth St. SW
Atlanta, GA 30303-8909
Teléfono: 1-800-368-1019
TDD: 1-800-537-7697
Fax: 404-562-7881
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Nos reservamos el derecho de cambiar esta notificación de la Ley de portabilidad y
responsabilidad del seguro de salud (HIPAA) y las formas en que mantenemos segura su
PHI. Si eso sucede, le informaremos sobre los cambios en un boletín. También las
publicaremos en el sitio web en www.myamerigroup.com/pages/privacy.aspx.
Su información personal
Podemos pedirle el uso y distribución de información personal (PI) tal como lo
conversamos en esta notificación. Su PI no es pública y nos dice quién es usted. Con
frecuencia se toma por razones del seguro.
 Podemos usar su PI para tomar decisiones sobre su:
– Salud
– Hábitos
– Pasatiempos
 Podemos obtener PI sobre usted de otras personas o grupos como:
– Doctores
– Hospitales
– Otras compañías de seguro
 En algunos casos, podemos compartir su PI con personas o grupos fuera de nuestra
empresa sin
su aprobación.
 Se lo haremos saber antes de hacer cualquier cosa, en donde tenemos que darle la
oportunidad para que diga que no.
 Le diremos cómo hacernos saber si no quiere que usemos o compartamos su PI.
 Usted tiene derecho a ver y cambiar su PI.
 Nos aseguramos de que su PI se mantenga segura.
Revisado el 1 de mayo de 2015
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1-800 600-4441 (TTY 711) Monday through Friday from 8 a.m. to 7 p.m. Eastern time.
Podemos traducir esta información a otro idioma sin costo. Llame a la línea gratuita de
Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 7 p.m.
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