Notas Clínicas - Médicos de Teruel

Revista del Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Teruel
Presidente: Ismael Sánchez Hernández
Vicepresidente: Jesús Ángel Mar!nez Burgui
Atalaya Medica Turolense es el nombre de la cabecera de la revista que edita el Colegio Oficial de Médicos de
Teruel. Esta revista servirá también para publicar aquellos temas que en cada momento interesen o preocupen
a la profesión médica: Documentos de é#ca y deontología, observaciones o recomendaciones sobre aspectos
asistenciales, legislación, convocatoria de premios, concursos, temas de interés médico actual, ac vidades colegiales, etc.
Se trata de una publicación de carácter semestral, abierta a todos los Médicos Colegiados en Teruel.
Comité Editorial:
Director: Jesús Ángel Mar!nez Burgui
Subdirector: Jesús Sánchez Padilla
Vocales del Colegio de Médicos de Teruel:
Sonia Sebas#án Checa
Pedro I. Bono Lamarca
Beatriz Sanchís Yago
Agus!n Galve Royo
Miguel Nassif Torbey
Comité Cien!fico:
Coordinador: Jesús Ángel Mar!nez Burgui
José Manuel Sanz Asín (Servicio de Neurología del Hospital Obispo Polanco)
Clemente Millán Giner (Atención Primaria de Alcañiz)
Antonio Mar!nez Oviedo (Servicio de Urgencias del Hospital Obispo Polanco)
Carlos Izquierdo Clemente (Atención Primaria de Zaragoza)
Francisco Rodilla Calvelo (Servicio de Farmacologia del Hospital Obispo Polanco)
Vicente Estopiñán García (Servicio de Endocrinología del Hospital obispo Polanco)
Rafael Saenz Guallar (Atención Primaria de Alcañiz)
José Enrique Ruiz Laiglesia (Servicio de Nefrología del Hospital Clinico)
Juan Carlos Cobeta García (Servicio de Reumatología del Hospital Miguel Servet)
Juan Antonio Domingo Morera (Servicio de Neumología del Hospital Miguel Servet)
Ivan Ulises Fernández-Bedoya Korón (Servicio de Radiodiagnos#co del Hospital Obispo Polanco)
Joaquín Velilla Moliner (Servicio de Urgencias del Hospital Miguel Servet)
Enrique Alonso Formento (Servicio de Urgencias del Hospital Miguel Servet)
DISEÑO y MAQUETACIÓN: M.A. Cano
o
Edita: Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Teruel
Depósito Legal TE-131-2013
ISSN 2254-2671
Indexada en LATINDEX - Folio 24152
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SUMARIO
Editorial
Código deontológico: compromisos y obligaciones de la profesión médica. Luis Ciprés Casasnovas
Colaboración cien!fica
Médicos de familia ¿hasta aquí hemos llegado? Carlos Izquierdo Clemente
Originales
Hábito tabáquico entre los profesionales de los centros de salud del sector Teruel. B. Sanchis Yago / C.
5
7
12
Izquierdo Clemente / C. Iannuzzelli Barroso / C. López Mas / S. Valdearcos Enguidanos / E. García López
Análisis de los !empos quirúrgicos de las intervenciones de cirugía general y diges!vo. J. Mar!n Pérez
Revisión de la eficacia de pautas de dosificación off-label de fármacos biológicos en psoriásis. A. González Álvarez / E. Giner Serret / V. Caballero Pérez / F. Rodilla Calvelo
Notas Clínicas
Glomerulonefri!s post-estreptocócica en la infancia. A propósito de tres casos. V. Caballero Pérez / L. Gracia
37
Torralba / E. Carlos López Soler / A. González Alvarez
Absceso cerebral por quemadura electrica; una rara complicacion. M. León Escalante / W. Pita Merejildo /
V. Suárez Contreras / C. Iannuzzelli Barroso
Síndrome de Marshall como causa de fiebre recurrente, a propósito de dos casos. J. Astudillo Cobos / I.
Sirbu / O. Myronenko / P. Sanz de Miguel
Paciente con trauma!smo y dolor en muñeca. A propósito de dos casos. M. Osca Guadalajara / Mª P. Muniesa Herrero / A. Castro Sauras / J. V. Díaz Mar$nez
Dolor persistente en muñeca tras trauma!smo de 4 meses de evolución. J.V. Díaz Mar$nez / J.J. Ballester
Gimenez / A. Castro Sauras / M. Osca Guadalajara
Dolor torácico. Síndrome de Boerhaave. E. C. López Soler / F. Rodero Álvarez / C. López Mas
Hernia de Spiegel: a propósito de un caso. C. Blanco Pino / F. J. Esteban Fuentes / M. Oset García / D. Soffian!ni
Vocalía de Jubilados
Emponderamiento en torno al mayor ante el conflicto económico del desequilibrio demográfico.
73
J. Sánchez Padilla
Celebraciones y eventos
Cursos impar!dos
81
Concurso Navideño 2014
3
Seguro de Automóvil
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4
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Código deontológico: compromisos y obligaciones de la profesión médica
La Medicina es la única profesión que ha
dispuesto desde siempre de unas normas é!cas
consustanciales y aplicables a su ejercicio. Ya Hipócrates (460-370 antes de Cristo) con su “Juramento
Hipocrá!co” nos hace llegar unos principios básicos de comportamiento profesional; aunque no es
hasta el S. XIX de la mano del moralista y legislador
ingles Jeremy Bentham (1748-1832) cuando se introduce el termino Deontología en su acepción de
deber u obligación é!ca en el ejercicio profesional.
Nuestra Deontología Médica se asienta sobre principios básicos con solera de años pero a la
vez huye del inmovilismo y adapta, desarrolla y actualiza las normas a la realidad profesional y social
de cada momento; es por ello que la Organización
Médica Colegial aprobó en su Asamblea General
del 9 de julio de 2011 el primer Código de Deontología del siglo XXI, elaborado por la Comisión
Central de Deontología tras un amplio proceso
par!cipa!vo y de consenso de todos los Colegios
de Médicos de España.
Dr. Luis Ciprés Casasnovas
Presidente de la Com. Deontológica del Col. de Médicos de Teruel.
Miembro de la Comisión Central de Deontología de la O.M.C.
que han de inspirar y guiar la conducta profesional
del médico”; y en el Art. 2.1 el ámbito de aplicación
de los principios que con!ene: “Los deberes que
impone este Código, en tanto que sancionados por
una En!dad de Derecho Público, obligan a todos los
médicos en el ejercicio de su profesión, cualquiera
que sea la modalidad en la que la prac!quen”.
Del punto anterior se deduce que las normas
que
con!
ene el CDM son de obligado cumplimiento
Se trata de un Código, que sin roturas violentas con el anterior, aporta muchas novedades, y que, por tanto, su infracción puede llevar aparejapues no es una actualización del de 1999, sino una das la imposición de sanciones “El incumplimiento
nueva redacción con casi el doble de contenido y de algunas de las normas de este Código supone inen el que se incluyen como novedades: 5 capítu- currir en falta disciplinaria !pificada en los Estatulos; “Objeción de Conciencia”, “Atención Médica al tos Generales de la Organización Médica Colegial,
Final de la Vida”, “Pruebas Gené!cas”, “Dopaje De- cuya corrección se hará a través del procedimiento
por!vo” y “Docencia Médica”; 25 ar"culos y 107 norma!vo en ellos establecido” (Art. 2.2).
puntos.
Conviene recordar que por el hecho de ser
normas
de obligado cumplimiento se ha procuraLa Deontología Médica, recogida en el Código, la construimos los propios médicos como una do que puedan ser asumidas por la mayor parte de
“Autorregulación” que es un compromiso explici- una colegiación muy amplia y plural; esta cues!ón
to de una mayor exigencia profesional y é!ca del se recoge en el Preámbulo del CDM “Al tratarse de
médico con los pacientes y la sociedad. Son unas normas de obligado cumplimiento se ha mantenido
normas de conducta que los médicos nos “Autoim- el principio general que siempre inspiró su redacponemos” por encima y más exigentes de lo que ción: codificar sólo aquellas conductas y situaciones
determinan las leyes. Es un “Compromiso” que que sean asumidas por la mayoría de la colegiación,
la profesión médica adquiere con los ciudadanos sin quebrantar la conciencia de nadie, ni violentar
y con la sociedad en respuesta a la autonomía y los fundamentos é!cos que garan!zan la convivencia de un amplio colec!vo, que necesariamente ha
autorregulación que ambos nos conceden.
de tener y mantener opiniones dis!ntas ante alguEn el Ar!culo 1 del “Código de Deontolonos dilemas, que el ejercicio de una medicina cada
gía Médica” (CDM) se establece la definición: ”La
vez más compleja plantea”
Deontología Médica es el conjunto de principios
5
Tenemos en nuestras manos un Código
Deontológico, fruto de un trabajo conceptual
y terminológico intenso realizado a lo largo de
varios años, que siendo el Código de la par•cipación, del consenso, del respeto a la tradición
deontológica y de la autorregulación; también lo
es de la responsabilidad para asumir que si queremos ser y somos libres en nuestras acciones y
prescripciones también tenemos que estar dispuestos a dar de nuestras actuaciones una jus•ficación razonable y profesionalmente aceptable.
El Código además de su papel norma•vo
para regular situaciones y comportamientos también cumple la misión de ser una “Guía de É•ca
Médica” muy ú•l para la prac•ca médica ya que
en ella se pueden encontrar respuestas a dudas
o incer•dumbres del ejercicio profesional diario:
calidad de la atención médica, objeción de conciencia, historia clínica electrónica, problemas
é•cos del comienzo y final de la vida, secreto
médico, dopaje, prevención de la enfermedad,
consultas no presenciales, huelga de hambre, autonomía e información al paciente, salud mental,
pruebas gené•cas, •empo preciso para los actos
6
médicos, incen•vos, relaciones con la industria
farmacéu•ca , trasplantes de órganos, docencia
médica, etc.
Se trata de un instrumento: novedoso, en
cuanto que aborda la problemá•ca médica y social actual; valiente, ya que no rehúye pronunciarse sobre situaciones conflic•vas, y que aporta
un compromiso explicito y claro de nuestra profesión con los pacientes y la sociedad.
Se podría concluir resaltando que aunque
el Código también tenga una misión puni•va su
obje•vo fundamental, tal como se recoge en el
Preámbulo del CDM, es confirmar el compromiso
de la profesión médica con la sociedad y potenciar los principios esenciales de la misma: “El fomento del altruismo, la integridad, la honradez,
la veracidad y la empa"a, que son esenciales
para una relación asistencial de confianza plena”
con la finalidad de lograr “La mejora con•nua en
el ejercicio profesional y en la calidad asistencial,
basadas en el conocimiento cien"fico y la autoevaluación”.
Revista Atalaya Medica nº 6 / 2014
Colaboración Científica
Pág. 7-11
Original entregado 06/10/2014
Aceptado 24/11/2014
MEDICOS DE FAMILIA ¿HASTA AQUÍ HEMOS LLEGADO?
(HISTORIA BREVE EN ESPAÑA)
Dr. Carlos Izquierdo Clemente
Centro de Salud Sagasta-Ruiseñores. Atención Primaria Zaragoza
A finales del siglo XX se produjo España una
importan!sima reforma de la Atención Primaria
con tres hitos importantes:
- La creación de la especialidad de Medicina
Familia y Comunitaria en 1978.
- El Real Decreto 137/1984 sobre estructuras
básicas de salud.
- La promulgación de la Ley General de Sanidad en 1986.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
En España a finales del siglo XIX y primera mitad del siglo XX se desarrollaron numerosas “mutuas” y “cajas de enfermedades” promovidas por
sindicatos y empresarios para la atención de los trabajadores, en muchas ocasiones con el sistema de
“igualas” (cuotas periódicas fijas, para recibir atención sanitaria gratuita). Este sistema dio origen al
ins"tuto nacional de previsión (INP), organización
sanitaria que cubría a la población obrera asalariada, la beneficencia con aportaciones públicas o
privadas se encargaba de la población sin recursos.
Se implanta el Seguro Obligatorio de Enfermedad
(SOE) en 1942. El SOE queda a cargo del INP, como
en"dad aseguradora única, y entre las prestaciones
del Seguro, estaba la asistencia sanitaria en caso de
enfermedad y maternidad, e indemnización económica por la pérdida de retribución derivada de las
situaciones anteriores.
Hasta la década de los 80 se mantuvieron en
atención primaria (AP) una estructura de médicos
"tulares en el medio rural y de médicos de cupo en
ambulatorios para municipios de más de 10.000
habitantes. Ambos ejercían su labor asistencial en
base a un cupo de asegurados. El médico rural tenía
asignado un ámbito territorial (par"do médico) y
servía como funcionario con labores de salud pública, y asistencial en base al número de car"llas
de trabajadores en su cupo, sobre los que tenía
labores sanitarias, además exis!a un sistema de
igualas, pactado con las familias del municipio. Los
consultorios individuales y los ambulatorios irían
progresivamente desapareciendo hasta la actualidad, en la que se ha completado el mapa sanitario
en Aragón.
En 1978 como consecuencia de la reforma
efectuada sobre la ges"ón ins"tucional de la seguridad social, la salud y el empleo, se suprimió el
Ins"tuto Nacional de Previsión, pasando la ges"ón
y administración de los servicios sanitarios del Sistema de Seguridad Social al Ins"tuto Nacional de
la Salud (INSALUD), organismo de nueva creación.
En 1981 de acuerdo con el principio de descentralización territorial, se inicia el traspaso de
competencias en materia de asistencia sanitaria de
la Seguridad Social a las Comunidades Autónomas,
proceso que se culmina en el año 2001, con la trasferencia a las 10 comunidades que restaban, incluida Aragón.
En 1986 la Ley General de Sanidad configura
el nuevo modelo de organización sanitario español,
creándose el Sistema Nacional de Salud, y define
el concepto de servicio sanitario público que debe
prestar el Estado.
A par"r de 1989, se amplía la previsión cons"tucional en lo que se refiere a la protección de la
salud de los ciudadanos, por una parte, se produce
el cambio de financiación del gasto sanitario público, que pasa a ser fundamentalmente asumido por
el Estado, a través del sistema imposi"vo ordinario;
y por otra parte, se ex"ende la cobertura sanitaria
de la Seguridad Social a las personas no incluidas
en la misma y sin recursos suficientes.
DECLARACION DE ALMA-ATA
La conferencia internacional sobre atención
primaria de salud de 1978, en Alma-Ata, capital
de Kazajistán (una de las repúblicas de la an"gua
7
Colaboración Científica
URSS) patrocinada por la OMS. produjo el despegue de una nueva concepción de la A.P. en numerosos países incluido el nuestro.
Se propuso un obje!vo, altamente mo!vador, pero imposible de cumplir “salud para todos
en el año 2000”. Se establecía que el derecho a
la salud es un derecho humano fundamental. La
desigualdad en salud se consideró polí!ca, social
y económicamente inaceptable, se instaba al aumento de protección social para lograr el máximo de salud para todos.
Para lograr los fines de salud para todos se
proponía la cobertura asistencial universal por
los servicios de AP. y el desarrollo de sistemas
nacionales de salud. Siendo preciso abordar la
mul!causalidad de la enfermedad, mantener el
acercamiento bio-psico-social, la atención al individuo, a la familia y a la comunidad, con la necesidad de un equipo mul!disciplinar para integrar
promoción, prevención, curación y recuperación
de la salud.
España estuvo presente en la conferencia y
firmó la declaración de alma-ata .
CREACION DE LA MEDICINA DE FAMILIA
En un ambiente de permeabilidad ideológica durante la transición polí!ca y con los ejemplos de los centros de salud finlandeses como
modelo promocionado por la O.M.S., la experiencia de ges!ón sanitaria de algunos salubristas
emigrados de La!noamérica, principalmente chilenos, el desarrollo en EEUU. de la especialidad
de medicina de familia (primer país donde nace
la especialidad en 1966 ) y con la filoso#a emanada de declaración alma ata, se impulsó la reforma
de A.P. que hoy conocemos.
La implantación de la especialidad se realizó previamente al marco jurídico de la A.P, de
hecho los movimientos reivindica!vos de las primeras promociones de especialistas de medicina
familiar y comunitaria (MFC) vía MIR, impulsaron
la creación de los centros de salud pilotos y los
nuevos conceptos de trabajo.
La presencia de especialistas de médicos
de familia en AP. fue decisiva para la implantación de equipos mul!disciplinares en el primer
nivel asistencial con nuevos conceptos de trabajo
en equipo:
8
-registros de ac!vidades y sistemas de información, historias clínicas
- educación para la salud
-programación de la asistencia en consulta.
Elaboración de protocolos
- realización de docencia e inves!gación.
Se crea la especialidad de MFC con el obje!vo de lograr un medico bien formado en lo
cien$fico, capaz de tener una visión de salud de
la comunidad. Se aspiraba a que este médico fuera la figura fundamental del sistema sanitario. En
la convocatoria MIR de 1979 aparece por primera vez la especialidad de MFC y las unidades docentes pilotos de medicina de familia. Para que
los futuros especialistas roten por los centros de
salud tendrán que esperar hasta 1982, y un año
después se aprueba el primer programa docente
de la especialidad.
REAL DECRETO 137/84
El elemento legisla!vo clave de la organización de la atención primaria, que reflejo casi
literalmente a con!nuación
- Zona de Salud
La Zona de Salud, marco territorial de la
atención primaria de salud, es la demarcación
poblacional y geográfica fundamental: delimitada a una determinada población, siendo accesible desde todos los puntos y capaz de proporcionar una atención de salud con!nuada, integral y
permanente con el fin de coordinar las funciones
sanitarias afines
- Centro de salud
El Centro de Salud es la estructura #sica
y funcional que posibilita el desarrollo de una
atención primaria de salud coordinada globalmente, integral, permanente y con!nuada, y con
base en el trabajo de equipo de los profesionales
sanitarios y no sanitarios que actúen en el mismo. En él desarrollará sus ac!vidades y funciones el Equipo de Atención primaria. En el medio
rural podrá, exis!r un Consultorio Local en cada
una de las localidades restantes que cons!tuyan
la Zona. Igualmente, en el medio urbano, cuando
las condiciones lo aconsejen, podrán exis!r otras
instalaciones diferenciadas dependientes del
Centro de Salud.
MEDICOS DE FAMILIA ¿HASTA AQUÍ HEMOS LLEGADO?
Colaboración Científica
- Equipo de Atención Primaria
El conjunto de profesionales sanitarios y
no sanitarios con actuación en la Zona de Salud
recibe la denominación de Equipo de Atención
Primaria. Componen o compondrán el Equipo
de Atención Primaria: Los Médicos de Medicina
General y Pediatría, Diplomados en Enfermería,
Matronas, Auxiliares de Clínica, Trabajadores Sociales El personal de administración, recepción
de avisos, información y cuidados de mantenimiento. Se pueden incorporar otros profesionales según Equipos, como unidad de salud mental
(psiquiatra, psicólogo y apoyos) fisioterapeutas,
odontólogos, etc.
Los Equipos de Atención Primaria son elementos organiza"vos de carácter y estructura jerarquizados, bajo la dirección de un Coordinador
Médico.
- Funciones de los Equipos de Atención Primaria
Prestar asistencia sanitaria, tanto a nivel
ambulatorio como domiciliario y de urgencia, a la
población adscrita a los Equipos en coordinación
con el siguiente nivel asistencial.
Realizar las ac"vidades encaminadas a la
promoción de la salud, a la prevención de la enfermedad y a la reinserción social.
Contribuir a la educación sanitaria de la
población.
Realizar el diagnós"co de salud de la Zona.
Evaluar las ac"vidades realizadas y los resultados obtenidos.
Realizar ac"vidades, de formación pregraduada y posgraduada de atención sanitaria, así
como llevar a cabo los estudios clínicos y epidemiológicos que se determinen.
Par"cipar en los programas de salud mental, laboral y ambiental.
El trabajo en equipo obliga a que cada uno
de sus miembros par"cipe en el estudio, ejecución y evaluación de las ac"vidades comunes.
DESARROLLO DE LOS CENTROS DE SALUD
La creación de los centros de salud ha llevado a la configuración de equipos diversos, con la
par"cipación de médicos de familia, enfermería,
Revista Atalaya Médica nº 6 / 2014
trabajadora social, matrona, auxiliar de clínica y
personal administra"vo, según "pos de centros
además odontólogos, psiquiatras, psicólogos,
equipos de atención domiciliaria, etc.
Todo lo cual ha llevado a la construcción
de nuevos centros, con la creación de la unidad
de admisión, sistema de archivo y documentación clínica, salas de extracciones, urgencias y a
veces cirugía menor, siendo más reciente la informa"zación generalizada de la ac"vidad.
Así mismo ha mejorado el acceso a la realización de pruebas diagnós"cas en el centro de
salud: analí"cas, electrocardiograma, espirómetros, citologías, etc. Y las pe"ciones externas de
radiogra#as, ecogra#as, tac o resonancias, endoscopias, etc.
Por tanto a los programas iniciales de
atención a la infancia, mujer, adulto, anciano, vacunaciones y patologías crónicas (diabetes, dislipemias, hta, epoc ), se han ido añadiendo otros
como atención al paciente terminal, deshabituación tabáquica, control de an"coagulación, etc.
El aislamiento secular del médico rural,
y el escaso pres"gio del médico general urbano han quedado atrás. los ciudadanos están sa"sfechos de la atención sanitaria en primaria, y
ha aumentado el respeto hacia la misma desde
el ámbito hospitalario, con el que se va aumentando la colaboración, aunque queda camino por
recorrer.
Como ejemplo de la visión de los ciudadanos, reflejar un apartado de la Encuesta de Sa"sfacción de los Usuarios sobre el Sistema de Salud
de Aragón, 2013-2014, estos responden que - el
interés que demuestran los médicos junto a la
amabilidad del personal en su trato son los dos
indicadores mejor valorados del cues"onario
(91,7% y 91,6%, respec"vamente, de usuarios
sa"sfechos o muy sa"sfechos).
EL SISTEMA DE ESPECIALIZACION. MIR
El sistema de especialización de posgrado
ha significado un gran avance cualita"vo para la
educación médica en España, aunque su estructuración en torno a un examen "po test, debería evolucionar hacia una valoración de la competencia y la racionalidad crí"ca. Resultó desde
luego una gran aportación para la atención pri9
Colaboración Científica
maria, con la nueva incorporación de especialistas formados en medicina de familia tanto en
el hospital con sus otros compañeros de otras
especialidades, como en el centro de salud con
sus tutores.
La implantación de la atención primaria
se caracterizó desde el inicio por la falta de homogeneización del colec!vo de faculta!vos que
ejercían. Dificultando la unidad del colec!vo a la
hora se sus demandas, y fue responsable de infinidad de conflictos laborales o de valoración para
exámenes y concursos, traducidos en conflictos
de integración en los equipos, y absorbiendo
gran parte de la energía que el sistema precisaba
para su desarrollo.
La dificultad de absorción de los especialistas nuevos por parte de la atención primaria
ha favorecido una cierta diáspora de los mismos,
fuera del medio natural que les corresponde, por
ejemplo con los numerosos médicos de familia
en servicios de urgencia, y en sistemas sanitarios
de otros países.
El úl!mo programa de la especialidad de
medicina familiar y comunitaria, aprobado por
la comisión nacional de la especialidad, en 2005
establece un periodo de rotación de 4 años. Los
futuros especialistas pertenecen a una unidad
docente, con un coordinador al frente, y unos tutores que van a supervisar sus tareas, en el programa se incluyen desde las rotaciones a realizar,
las competencias clínicas y otras competencias
más recientes como: la entrevista clínica, la relación médico paciente, el razonamiento clínico
en la toma decisiones, la ges!ón de la atención o
la bioé!ca. Así mismo establece la organización
de la unidad docente, su comisión asesora y las
evaluaciones
- SEMG sociedad española de médicos generales y de familia fundada en 1988
- SEMFYC sociedad española de medicina familiar y comunitaria desde 1982, par!cipa
como la representación española internacional
de la WONCA y del CIMF
Quizá esta separación entre la representación cien$fica de los profesionales, nos muestre
todavía la falta de unión entre los médicos de ap.
Desde todos los puntos de vista sería deseable una reformulación de estas sociedades, o
una unión de todas ellas.
FUTURO DE LA MEDICINA DE FAMILIA
Deberíamos tender a lograr que la figura
del Médico de Familia sea el eje central del sistema sanitario ante los responsables polí!cos y
sociales, orientando la sanidad hacia un modelo
integral de entender los problemas de salud, de
calidad y par!cipa!vo, en el que la Atención Primaria ocupe una posición de liderazgo.
Apostar por el desarrollo con!nuo de la
Medicina de Familia y de la Atención Primaria,
generando nuevos conocimientos apoyados en
el avance de la inves!gación, formando nuevos
profesionales y promoviendo la incorporación
progresiva de la medicina de familia en la universidad. Debemos dar a conocer a los estudiantes
las labores propias de nuestro trabajo y de nuestra especialidad.
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA FAMILIAR
Permanece la división entre faculta!vos de
Atención Primaria en las sociedades cien$ficas.
- SEMERGEN sociedad española de medicina rural y generalista , actualmente sociedad
española de médicos de AP, con esta definición
desde 1990
10
MEDICOS DE FAMILIA ¿HASTA AQUÍ HEMOS LLEGADO?
Colaboración Científica
Todos los médicos de primaria vamos en
el mismo barco, todos independientemente de
nuestros valores y procedencia queremos un
buen funcionamiento del sistema para nosotros
y para nuestros pacientes. Que la Atención Primaria y el Centro de Salud tengan la importancia
y dotación que se merecen. Por tanto si se ha
optado por esta denominación.
EN ATENCION PRIMARIA SOMOS TODOS MEDICOS DE FAMILIA
BIBLIOGRAFIA
1.h!p://www.msssi.gob.es/profesionales/formacion/docs/medifamiliar.pdf
2.h!ps://www.boe.es/boe/dias/1984/02/01/pdfs/A02627-02629.pdf
3.h!p://www.alma-ata.es/declaraciondealmaata/declaraciondealmaata.html
4.file:///C:/Users/usuario/Downloads/DPPMMLHM_Amigo_Rodriguez_P_Ins#tucionalizacion_de_la_medicina%20(1).pdf
5. h!ps://www.saludinforma.es/portalsi/web/salud/calidad-informacion-sanitaria/encuestas-sa#sfaccion
6.h!p://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-1979-3116. Real Decreto 3303/1978, de 29 de diciembre, de regulación de
la medicina de familia y comunitaria como especialidad de la profesión médica.
7. h!p://www.semfyc.es/es/informa#vo/la_especialidad/
8.h!ps://www.boe.es/boe/dias/1986/04/29/pdfs/A15207-15224.pdf Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
Revista Atalaya Médica nº 6 / 2014
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Revista Atalaya Medica nº 6 / 2014
Originales
Pág. 12-17
Original entregado 05/11/2014
Aceptado 03/12/2014
HÁBITO TABÁQUICO ENTRE LOS PROFESIONALES DE LOS CENTROS DE SALUD DEL
SECTOR TERUEL
Dra. Beatriz Sanchis Yago1 / Dr. Carlos Izquierdo Clemente2 / Dra. Carla Iannuzzelli Barroso3 / Dra. Clara López Mas3 / Dr.
Santiago Valdearcos Enguidanos4 / Dr. Ernesto García López5
1
Médico Servicio de Urgencias. Hospital Obispo Polanco. Teruel
2
Médico de Atención Primaria de Zaragoza
3
Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Obispo Polanco. Teruel
4
Coordinador Médico de Equipos de Atención Primaria. Teruel
5
Médico de Atención Primaria de Teruel
RESUMEN
Obje vos: el obje vo de este trabajo es conocer la prevalencia del tabaquismo entre los dis ntos profesionales de los centros de salud del sector
Teruel, así como las caracterís cas del hábito tabáquico y la mo vación para su abandono.
Métodos: se ha realizado un estudio descrip vo y transversal durante el año 2014 entre el personal
de los centros de salud del sector Teruel sobre el hábito tabáquico. La información se ha recogido mediante
una encuesta con diferentes variables a estudio. Para
el estudio de la mo vación para dejar de fumar se ha
seguido la Escala Richmond.
Resultados: se han estudiado un total de 224
encuestas (83 hombres y 141 mujeres). Encontramos
una prevalencia total del tabaquismo del 22,4%, por
sexo fuman un 24,3% de las mujeres y un 19,3% de
los hombres. En cuanto a la categoría profesional, la
mayor prevalencia de fumadores se encuentra en el
grupo de celadores (40%), seguidos de auxiliares de
enfermería (33,3%), personal administra vo (27,8%),
enfermería (24,4%) y médicos (19,8%). Hasta un
84,5% de los fumadores reconocen que les gustaría
dejar de fumar, habiéndolo intentado previamente un
56,5%.
ABSTRACT
Objec ves: the objec ve of this study is to determine the prevalence of smoking among different
professionals that work for health centers in the sector of Teruel, and the characteris cs of smoking and
mo va on to their abandonment.
Method: is a descrip ve cross-sec onal study
during 2014 among all staff of the health centers in
the sector of Teruel. The informa on was collected
through a survey with different variables to study
about smoking habit. For the study of mo va on to
quit smoking had followed the Richmond Range.
Results: have studied a total of 224 surveys (83
men and 141 women). We found an overall prevalence of smoking 22.4%, of which 68% are women and
32% men. As a professional category, the highest prevalence of smokers is in the group of guards (40%),
followed by nursing assistats (33.3%), administra ve
staff (27.8%), nurses (24.4%) and physicians (19.8%).
Up to 84.5% of smokers reported that they would like
to quit, having previously a#empted to 56.5%.
Conclusión: la prevalencia de fumadores en
nuestro estudio es menor a la de la población general,
habiendo disminuido en los úl mos años. Esta prevalencia es muy similar a la de otros sectores sanitarios
estudiados en Aragón. Se encuentra una prevalencia
considerablemente mayor en el sexo femenino. En
cuanto a categoría profesional, los grupos con mayor
porcentaje de fumadores son los celadores y auxiliares de enfermería.
Conclusions: the prevalence of smokers in our
study is lower than that of the general popula on,
having also declined in recent years. This prevalence is similar to that of other health sectors studied in
Aragon. There is a significantly higher prevalence in
females, and as for professional category groups with
highest percentage of smokers are the guards and
nursing assistants.
PALABRAS CLAVE
Smoking habits. Health care professionals. Prevalence. Primary care.
Tabaquismo. Profesionales de la salud. Prevalencia. Atención primaria.
12
SMOKING HABIT AMONG PROFFESIONALS OF THE
HEALTH CENTERS IN TERUEL SECTOR
KEY WORDS
Originales
INTRODUCCIÓN
El tabaquismo cons!tuye un problema
prioritario de salud pública ya que, según la OMS,
es la primera causa de muerte prevenible en los
países desarrollados y también la causa más importante de años de vida perdidos y/o vividos con
discapacidad1. Es bien conocido que el consumo
de tabaco está directamente relacionado con la
aparición de numerosas enfermedades, principalmente dis!ntos !pos de cáncer (pulmón, laringe, riñón, vejiga, entre otros), enfermedades
cardiovasculares y enfermedades respiratorias,
además de tener graves consecuencias sobre el
sistema reproductor femenino1-2.
Según el Ins!tuto Nacional de Estadís!ca
en su Encuesta Nacional de Salud 2011-2012 para
Determinantes de la Salud (ENS), en España un
27,9% de los hombres y un 20,2% de las mujeres
se declaran fumadores habituales. Esta población fumadora se concentra principalmente entre los 25 y los 54 años, disminuyendo a par!r de
los 55 años, en mayor medida entre las mujeres.
Asimismo, un 3,5% de los hombres y un 2,6% de
las mujeres reconocen ser fumadores ocasionales. El porcentaje de exfumadores es de un 26%
entre los hombres y un 12,7% en las mujeres3.
Existe evidencia de que el papel de los profesionales de la salud, así como su ac!tud ante
el tabaco y su propio hábito, son unos determinantes muy importantes en el cambio social con
respecto al tabaquismo, pudiendo influir en gran
medida sobre sus propios pacientes y sobre la población en general2-3. Así, los equipos de Atención
Primaria !enen un papel ac!vo en este problema
de salud, ya que cons!tuyen el nivel asistencial
más apropiado para la actuación en tabaquismo.
Por ello, la intervención desde Atención Primaria
!ene una alta efec!vidad y posee una de las mejores relaciones coste-efec!vidad entre todas las
ac!vidades preven!vas4.
Según varias encuestas realizadas entre
profesionales de la salud en España encontramos
una elevada prevalencia de tabaquismo, en ocasiones incluso superior a la de la población general. Además, se observa un aumento del consumo entre las mujeres, al igual que en el conjunto
de la población5-9.
Revista Atalaya Médica nº 6 / 2014
El obje!vo de este trabajo es conocer el
hábito tabáquico entre los profesionales de los
centros de salud pertenecientes al Sector Teruel,
según sexo y categoría profesional (médicos, enfermería, personal administra!vo…), así como su
mo!vación para el abandono del tabaco, u!lizando para este fin una encuesta realizada a todo el
personal ac!vo durante el año 2014.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se trata de un estudio descrip!vo y transversal realizado durante el año 2014. Como población a estudio se consideró a los profesionales, sanitarios y no sanitarios, de los 16 centros
de salud pertenecientes al Sector Teruel. La recogida de datos se elaboró a través de una encuesta, que incluía las variables de estudio: edad,
sexo, profesión, hábito tabáquico, número de
cigarrillos/día, intentos de abandono del hábito
tabáquico así como la mo!vación para dejar de
fumar.
Las categorías profesionales se han dividido en 5 grupos: personal médico, que incluye a
médicos de familia y pediatras; enfermería, donde también se han incluido matronas; auxiliar de
enfermería, celador, trabajador social y personal
administra!vo. Para clasificar el hábito tabáquico
hemos seguido las recomendaciones de la OMS
para Europa6, donde se establecieron las siguientes categorías: fumador habitual (toda persona que en el momento de la encuesta consume
cualquier !po de tabaco todos los días), fumador
ocasional (toda persona que fuma, pero menos
de una vez al día), exfumador (toda persona que
ha fumado diariamente durante al menos seis
meses, pero que no fuma desde hace al menos
12 meses) y no fumador (todo aquel que nunca
ha fumado cigarrillos, al menos de forma diaria durante 1 mes). La mo!vación para dejar de
fumar se ha evaluado mediante la Escala Richmond, que es un test con 4 ítems con un rango
de puntuación entre 0 y 10, donde de 0-3 puntos
se considera mo!vación baja, de 4-7 mo!vación
media y de 8-10 mo!vación alta7-8-9. Otra variable
estudiada ha sido las diferentes causas que han
mo!vado a la población para dejar de fumar.
El análisis estadís!co se realiza mediante el
programa SPSS para Windows.
13
Originales
14
RESULTADOS
(Gráfica 2).
De 309 encuestas enviadas a los profesionales de 16 Centros de Salud del Sector Teruel,
se han obtenido un total de 224 encuestas cumplimentadas, 83 hombres y 141 mujeres, con una
edad media de 48,62 años (DE ± 8,91). La distribución respecto a la categoría profesional se divide en: personal médico 50%, enfermería 35,1%,
auxiliar de enfermería 2,7%, celadores 2,7%,
trabajador social 0,9% y personal administra!vo
8,6%.
El hábito tabáquico según grupo etario indica una mayor prevalencia de fumadores en <
35 años, con un 36,4% y la menor prevalencia en
> de 50 años (20,4%) (Gráfica 3).
El hábito tabáquico está representado con
un 14,3% de fumadores habituales, un 8,1 % de
fumadores ocasionales, un 33,2% de exfumadores y un 44,4% de no fumadores (Gráfica 1).
Respecto a las categorías profesionales, el
grupo con mayor porcentaje de fumadores ha
sido el de celadores (40%), seguido por el de auxiliar de enfermería (33.3%). Los médicos fuman
en un 19.8%, enfermería un 24.4% y el personal
administra!vo un 27.8%. El grupo de menor prevalencia de tabaquismo ha sido el de trabajadores sociales con 0%, sin embargo, dado el tamaño de la muestra (n=2), no sería estadís!camente
significa!vo (Gráfica 4).
La prevalencia total de tabaquismo (incluyendo fumador ocasional) ha sido del 22,4%,
siendo mayor la prevalencia, ajustada por sexo,
en mujeres (24,3%) que en hombres (19,3%)
Respecto al número de cigarrillos que se
consumen al día, un 43% consumen de 0-10 cigarrillos/día y tan solo un 16% de fumadores consumen entre 20-30 cigarrillos/día. Ningún entre-
HÁBITO TABÁQUICO ENTRE LOS PROFESIONALES DE LOS CENTROS DE SALUD DEL SECTOR TERUEL
Originales
vistado refiere consumir más de 30 cigarrillos/día
(Gráfica 5).
Un 56,5% de los fumadores han realizado
algún intento de abandono del hábito tabáquico
previamente y a un 84,5% les gustaría dejar de
fumar. Respecto a la mo"vación por abandonar
el hábito tabáquico, según la Escala Richmond,
un 31.8% de los fumadores "enen una mo"vación baja, un 63.6% una mo"vación media y un
4.5% una mo"vación alta para dejar de fumar
(Gráfica 6).
Las causas más frecuentes por las cuales
los encuestados dejarían de fumar son, de mayor a menor; mejorar la salud, no depender del
tabaco, dar ejemplo, ahorrar dinero y mejorar el
rendimiento #sico, frente a otras causas como recuperar sabores y olores, mejorar la autoes"ma
o la aceptación social (Gráfica 7).
DISCUSIÓN
Comparando los datos obtenidos en este
estudio, observamos que la prevalencia de fu-
madores en los Centros de Salud de nuestra área
(22.4%) es similar a la prevalencia de tabaquismo en Aragón según el estudio de Izquierdo de
201310, con un 21,4% de fumadores diarios, y a
la observada en otros estudios3-9-17, y sin embargo es inferior a la de la población general según
la Encuesta Europea de Salud en España de 2009
(31,8%)11-17 y más posteriormente la ENS con un
27%, teniendo en cuenta que ésta úl"ma maneja población desde los 15 años hasta su muerte,
encontrando grupos de adolescentes o ancianos
escasamente fumadores. Estudios previos realizados en profesionales de la salud reflejan datos
de consumo más elevados12 y superiores al 30%
en profesionales de asistencia hospitalaria13.
En cuanto a la distribución según el sexo es
mayor el consumo de tabaco en mujeres (24,3%)
que en hombres (19,3%), en contra de la Encuesta Nacional de Salud de 2012, en la que predominaba el tabaquismo en los hombres (31.4%)
sobre las mujeres (22.8%)14-17. El grupo de edad
predominante fumador es el de <35 años, disminuyendo el consumo a mayor edad. La diferencia con respecto a la población española es más
manifiesta en el grupo de edad de 35 a 50 años
con un 23% de nuestros trabajadores sanitarios
fumadores frente a un 33,6% entre 35-44 años
y un 35,7% entre 45 y 54 años en la población
general.
Respecto a las categorías profesionales, en
nuestro estudio, el consumo de tabaco es más
frecuente en celadores (40%), auxiliares de enfermería (33%) y personal administra"vo (28%).
En un estudio realizado en el Hospital Obispo
Polanco de Teruel en 200115, los celadores y el
personal administra"vo fueron las categorías con
Revista Atalaya Médica nº 6 / 2014
15
Originales
mayor consumo de tabaco (50% y 40% respec!vamente). La prevalencia de tabaquismo entre
los médicos fue del 31.4% y la de enfermería del
25.4%, siendo inferiores en nuestro estudio (20%
y 24% respec!vamente). Otro estudio realizado en los Centros de Salud de Zaragoza del año
199016 indicaba una mayor prevalencia de consumo (54%).
En nuestro trabajo, un 56.5% han tenido
algún intento previo de abandono del tabaco,
un 63.6% de los encuestados presentan una mo!vación media para abandonar el hábito tabáquico y un 4.5% presentan una alta mo!vación
para ello, según la escala Richmond. De hecho,
un 40% creen posible haber abandonado el tabaco en los próximos 6 meses. En el estudio de
Izquierdo et al16 un una mayor proporción de fumadores (67.8%) deseaban abandonar el tabaco
y el 59.8% lo intentaron en alguna ocasión. Llama
la atención en nuestros datos que un 15.2% de
los fumadores no !enen interés en abandonar el
tabaco, a pesar de ser inferior a la cifra de otros
estudios como el de Gu!érrez et al9, donde un
17% de profesionales de la salud refiere que no
han pensado dejar de fumar, o como el encontrado por el Comité Nacional para la Prevención del
Tabaquismo (CNPT) en población general, donde
un 24,7% de las personas fumadoras refiere que
no piensan en dejar de fumar próximamente18.
Las causas más frecuentes que propiciarían el
16
abandono del tabaco han sido mejorar la salud,
no depender del tabaco y dar ejemplo. En el estudio de Gu!érrez et al9 las principales causas
para no fumar fueron la protección de la salud
seguida del respeto y/o protección de la salud de
cualquier persona que esté alrededor.
Añadir la importancia de la menor prevalencia de tabaquismo en los médicos con respecto al resto de los profesionales, y sobre todo la
importante disminución de fumadores médicos
con respecto a los úl!mos años. Parece que el
colec!vo empieza a ser más consecuente.
CONCLUSIONES
La prevalencia de tabaquismo en nuestra
área de salud es menor a la de la población general, y ha disminuido considerablemente en los
úl!mos años. Sin embargo, la prevalencia sigue
siendo elevada en los trabajadores de Atención
Primaria, lo que implica un ejemplo nega!vo para
nuestros pacientes. Por ello, es necesario actuar
de manera ac!va sobre este grupo, ya que cons!tuye un modelo de salud para la población. Reseñar además, que todos los profesionales sanitarios debemos intervenir sobre el tabaquismo de
manera adecuada según la situación del paciente
y en función de los recursos de que se dispongan.
En cualquier ámbito del sistema sanitario se puede y se debe intervenir sobre el tabaquismo.
HÁBITO TABÁQUICO ENTRE LOS PROFESIONALES DE LOS CENTROS DE SALUD DEL SECTOR TERUEL
Originales
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Prev Tab 2010; 12 (supl.1): 34-42
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2014]. Disponible en: h$p://www.socidrogalcohol.org/
tabaco/documentos.html?download=33:encuestatabaco,-cnpt,-2008
17
Revista Atalaya Medica nº 6 / 2014
Originales
Pág. 18-25
Original entregado 25/11/2014
Aceptado 03/12/2014
ANÁLISIS DE LOS TIEMPOS QUIRÚRGICOS DE LAS INTERVENCIONES DE CIRUGÍA
GENERAL Y DIGESTIVO
Dña. Judith Martin Pérez
Trabajo Fin de Grado presentado en la Escuela Universitaria de Enfermería. Teruel. 2014
Dirigido por D. Antonio Minguillón Serrano
RESUMEN
ABSTRACT
Introducción. El bloque quirúrgico cons!tuye
un elemento esencial dentro de un hospital, debido
al alto coste de los recursos u!lizados, la can!dad de
recursos humanos que moviliza y el impacto de las
intervenciones que se realizan en él, sobre la salud de
los pacientes. Por todo ello necesita un seguimiento y
una ges!ón adecuada.
Background. The surgical unit makes up an
essen!al part in a hospital, on account of the high
costs of the used resources, the amount of human resources it mobilises and the impact of the surgeries
which are held in the unit, dealing whit the health of
pa!ents. That is why it needs an appropriate management and monitoring.
Obje!vos. Análisis de !empos quirúrgicos de
las intervenciones programadas de cirugía general y
diges!vo, en el Hospital Obispo Polanco de Teruel y
contribuir con este estudio a la mejora del rendimiento quirúrgico.
Objec!ves. Analyzing the opera!ve !me of
elec!ve or scheduled surgeries in general and diges!ve surgery in Obispo Polanco Hospital in Teruel and
contribu!ng with this study to the improvement of
the surgical efficiency.
Material y métodos. Se realizó un estudio descrip!vo retrospec!vo de la ac!vidad quirúrgica programada de la especialidad de cirugía general y diges!vo, en el periodo comprendido entre el 1 de octubre
y el 31 de diciembre de 2013. Se analizó el !empo de
comienzo, !empo de cambio, !empo restante, rendimiento quirúrgico, así como la duración media de los
procedimientos más frecuentes.
Materials and methods. A retrospec!ve descrip!ve study of the surgical scheduled ac!vity in general and diges!ve surgery was made for the period
from 1 October to 31 December 2013. The star!ng,
changing and remaining !me were analyzed, as well
as the surgical performance and the average dura!on
of the most common procedures.
Resultados. Se analizaron los !empos quirúrgicos de 193 intervenciones. El promedio del !empo de
comienzo fue de 12,50 minutos, el !empo de cambio
15 minutos, el !empo restante 30 minutos y el rendimiento quirúrgico 77,57%.
Conclusiones. De acuerdo con los resultados
obtenidos, los !empos analizados se ajustan a los
estándares publicados. Comenzar lo antes posible la
primera intervención del día, controlar los !empos
de cambio y una correcta programación son las claves
para el éxito del bloque quirúrgico.
PALABRAS CLAVE
Ges!ón del bloque quirúrgico. Tiempos quirúrgicos. Rendimiento quirúrgico. Quirófano.
18
Results. The opera!ve !me of 193 surgeries
was analyzed. The star!ng !me average was 12,50
minutes, the changing !me 15 minutes, the remaining !me 30 minutes and the surgical performance
77,57%.
Conclusions. In accordance with the obtained
results, the !me analyzed fit with the published standards. Star!ng the first surgery of the day as
KEY WORDS
Surgical unit management. Surgical !mes. Surgical efficiency. Opera!ng room.
Originales
INTRODUCCIÓN
colaterales del proceso3.
Dentro de los servicios de enfermería de
un hospital, el bloque quirúrgico (BQ) es un área
fundamental, dado el alto número de profesionales que trabajan en dicho servicio, la tecnología
empleada, el alto coste de los recursos u!lizados
y el impacto de las intervenciones que se realizan
en él, sobre la salud de los pacientes1.
La limpieza de la sala de cirugía es considerada como uno de los procedimientos para controlar la contaminación ambiental y es recomendada antes, durante, después de la cirugía y al
final del día. El intervalo entre cirugías, también
referido como !empo de turnover, !empo de rotación de la sala o !empo de cambio, significa el
!empo trascurrido desde la salida del paciente
anterior hasta la entrada del próximo e incluye el
!empo de limpieza y preparación de la sala. Este
!empo puede ser el responsable del retraso y el
prolongado intervalo entre cirugías generando,
muchas veces, reclamaciones y descontento por
parte del personal del bloque quirúrgico4.
En el área quirúrgica la interrelación, par!cipación e implicación entre los profesionales sanitarios son necesarias para que se lleven a cabo
todas las funciones de ges!ón de este servicio.
El Hospital Obispo Polanco, fue inaugurado
en 1953, es un hospital público que depende del
Servicio Aragonés de la Salud (SALUD), abarca
una asistencia sanitaria especializada a los ciudadanos del sector sanitario de Teruel.
El bloque quirúrgico consta de: 6 quirófanos, 4 de ellos des!nados a intervenciones programadas de las especialidades de O"almología,
O.R.L, Traumatología, Cirugía General y diges!vo,
Urología y Ginecología. Los otros 2 quirófanos están des!nados a procesos quirúrgicos de Dermatología, Endoscopias, Bloqueos Analgésicos de la
Unidad del Dolor, Terapia Electroconvulsiva, Obstetricia y Marcapasos. Una URPA, antequirófanos
y “salita” de información a familiares. Está ubicado en la primera planta del hospital.
Obtener los mejores rendimientos depende de la capacidad para hacer lo más amplia posible la jornada quirúrgica, lograr el máximo !empo ú!l de cirugía, disponer de flexibilidad para
hacer cambios y hacer una programación quirúrgica correcta, tratando de ocupar todo el !empo
disponible sin prolongaciones2.
La ges!ón de las áreas quirúrgicas ha evolucionado intensamente en los úl!mos años.
Desde los años setenta, donde se construían quirófanos sin una excesiva preocupación por los
costes que ocasionaban, el gasto quirúrgico ha
sido mo!vo de debate y, actualmente, es una exigencia contar con un bloque quirúrgico eficiente.
Considerando el acto quirúrgico como uno más
en el largo proceso asistencial de un paciente,
desde que es remi!do por un médico de cabecera y visitado en la consulta de cirugía hasta que es
dado de alta defini!vamente tras la intervención,
la ges!ón del bloque quirúrgico debe ser global y
atender a múl!ples ramificaciones o ac!vidades
Revista Atalaya Médica nº 6 / 2014
Se ha realizado un estudio a par!r del año
2005 en el Servicio Madrileño de Salud (SERMAS), donde se analizaron los diagnós!cos y procedimientos más frecuentes de la lista de espera
quirúrgica, para establecer sus !empos quirúrgicos estándar (TQE) y asignar un “descriptor TQE”
a cada una de ellas5. La finalidad del estudio fue
analizar las caracterís!cas de las jornadas quirúrgicas y comparar dis!ntos indicadores de rendimiento quirúrgico.
El “!empo estándar de la intervención” se
define como el !empo necesario para que un
equipo quirúrgico experto realice la intervención, medido desde que el paciente entra en quirófano hasta que sale de él. Se considera “!empo muerto” el !empo necesario para preparar el
quirófano para la siguiente operación. El “peso
de la intervención” se relaciona con la retribución por acto quirúrgico. La asignación de TQE se
ha realizado mediante un consenso de un grupo
de expertos. Se considera que un TQE equivale a
60min de !empo quirúrgico; para asignar !empo
menores de TQE de 0,3 equivaldría a 18min, TQE
de 0,5 equivaldría a 30min, etc6.
Es imprescindible conocer el !empo u!lizado en cada intervención para la ges!ón adecuada
del bloque quirúrgico, estos !empos quirúrgicos
se anotan en una hoja de registro en cada quirófano.
El Servicio de Cirugía está compuesto por
todo un equipo de trabajo, por lo que es importante que exista una buena organización para así
poder administrar los recursos adecuadamente,
siendo uno de los más importantes de estos el
19
Originales
•empo quirúrgico7, el uso óp•mo del bloque depende del personal cualificado, así como el cumplimiento de la programación quirúrgica y de un
adecuado aprovechamiento del •empo.
OBJETIVOS
Generales:
Análisis de •empos quirúrgicos de las intervenciones programadas de cirugía general y
diges•vo.
Específicos:
to en que el paciente •ene un nivel anestésico
adecuado para el comienzo de la cirugía, se han
realizado todos los procedimientos anestésicos
necesarios, como la monitorización invasiva y se
puede comenzar con las tareas de preparación
para la cirugía como la colocación.
• Comienzo de la cirugía: hora de la incisión o del comienzo de la instrumentación en su
caso.
• Final de la cirugía: hora en que finaliza la
totalidad de la técnica quirúrgica y se han cubierto con apósitos las incisiones.
• Contribuir con este estudio a la mejora
del rendimiento quirúrgico.
• Salida del quirófano: hora a la que sale el
paciente del quirófano.
MATERIAL Y METODOS
• Suspensión de la intervención: variable
cualita•va nominal dicotómica con respuesta de
•po sí/no.
Se llevó a cabo un estudio descrip•vo retrospec•vo que recoge información acerca de la
duración de los •empos quirúrgicos de la especialidad de cirugía general y diges•vo, intervenidos en el Hospital Obispo Polanco de Teruel. El
periodo de estudio fue del 1 de octubre al 31 de
diciembre del 2013.
Se incluyeron en el estudio 193 intervenciones quirúrgicas programadas correspondientes a cirugía general y diges•vo durante el turno
de mañanas, de lunes a viernes. Las cuales se
llevaron a cabo en 45 jornadas quirúrgicas. Han
sido excluidos del estudio todos aquellos pacientes que fueron intervenidos de urgencia.
La recogida de datos se realizó mediante la
hoja de registro de quirófano, donde están anotadas las variables de estudio que fueron las siguientes:
• Fecha de la intervención.
• Quirófano: variable cuan•ta•va.
A par•r de estas variables se realizaron
unos cálculos y se obtuvieron otros •empos quirúrgicos, que fueron los siguientes:
• Tiempo de comienzo: desde el •empo de
inicio de la jornada quirúrgica (8:00 horas) hasta
la entrada del primer paciente.
• Tiempo de la inducción anestésica: desde la entrada del paciente al quirófano hasta el
fin de la inducción anestésica.
• Tiempo de cirugía: desde el fin de la inducción anestésica hasta el final de la cirugía.
• Tiempo de procedimiento: desde la llegada del paciente al quirófano hasta la salida del
quirófano.
• Tiempo de cambio: desde la salida de un
paciente del quirófano hasta la entrada del siguiente.
• Sexo: variable cualita•va nominal dicotómica.
• Tiempo restante: desde el final de la úl•ma salida hasta la finalización de la jornada quirúrgica (15:00 horas).
• Edad en el momento de la intervención:
variable cuan•ta•va recogida a par•r de la fecha
de nacimiento y poniendo como fecha de corte
el día en que se realizó la intervención quirúrgica.
• Rendimiento quirúrgico: es el porcentaje
que resulta de dividir la suma de los •empos de
procedimiento entre el •empo de la jornada quirúrgica.
• Entrada a quirófano: hora de entrada del
paciente al quirófano.
• Intervención suspendida: variable cualita•va nominal dicotómica con respuesta sí/no.
• Fin de la inducción anestésica: momen20
ANÁLISIS DE LOS TIEMPOS QUIRÚRGICOS DE LAS INTERVENCIONES DE CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVO
Originales
En cuanto a la recogida y el análisis de los
•empos quirúrgicos, todos se registraron en minutos.
Se analizaron los procedimientos de los
diagnós•cos más frecuentes, cuyo número era
mayor o igual a 6 intervenciones a fin de establecer la duración de la cirugía. Los datos recogidos
se obtuvieron de la hoja de registro de quirófano.
Se estudiaron las siguientes variables:
• Procedimiento: variable cualita•va nominal con cinco categorías: mastectomía, colecistectomía por laparoscopia, hernioplas•a inguinal, hernioplas•a umbilical y varicectomía.
• Tiempo de cirugía
Las intervenciones menos frecuentes y que
no se tuvieron en cuenta a la hora de analizar la
duración de la cirugía fueron clasificadas en una
hoja de Excel (Anexo I).
DIAGNOSTICO
PROCEDIMIENTO
Nº INTERV.
DIAGNOSTICO
Cic atriz hipertrófic a
Ex•rpac ión de la c ic
atriz
2
Nodulo
Exeresis
5
Lipoma
Exeresis
5
Granuloma
Ex•rpac ión
1
Colec istec tomía abierta
+ apendic ec tomía
1
Polipo rec tal + hemorroide
Exeresis + hemorroidec
tomia
1
Coleli•asis
Hemorroides
Hemi•roidectomia
1
Eventrac ión rec idivante
Eventroplas•a
1
Exeresis
1
Reparac ión de la eventrac ión
3
Amputac ión 3º dedo
del pie
1
Reamputac ión bilateral
EEII
1
Gastrectomía total +
esófago yeyustomía
1
Gastrectomía subtotal
3
Fisura anal
Esfinterec tomia lateral
interna
3
Fisura anal + polipo
endoanal
Esfinterec tomia parc ial + 1
ex•rpac ion de polipo
Protesis mamarias
Re•rada de protesis
mamarias
1
Eventrac ión epigástric a
1
Fistula yeyuno – ileal
Resec c ión ileal
1
Hernia inguinal
Herniorrafia
2
Necrosis
Neo de estomago
PROCEDIMIENTO
Nº INTERV.
Metástasis axial
Vac iamiento axial
1
Neo de rec to – sigma
Resec c ión anterior +
esplenec tomía
2
Amputac ión abdominoperinal
2
Colostomía palia•va
1
Sigmoidec tomia
3
Resec c ión anterior
3
Hernia inguinal + hernia
umbilical
Hernioplas•a + Herniorrafia
1
Ulc era talón
Desbridamiento
1
Hernia c rural
Hernioplas•a
1
Fibrosis malla + hemorroides
Exeresis granuloma +
hemorroidec tomia
1
Coleli•asis + hernia
umbilical
Colec istectomía conver•da + Herniorrafia
umbilica
1
Hemic olec tomia
Neo de c olon
2
Resec c ión anterior
1
Exeresis
1
Neo de c iego
Hemic olec tomia
2
Biopsia
1
Hemic olec tomia
2
Hemi•roidec tomia
2
Fistula intes•nal + reparac ión
Tiroidec tomía
2
Hidrosadeni•s glútea
Exeresis
1
Lesión cutánea
Ex•rpación
3
Fibroadenoma mama
Tumorec tomia
1
Quimioterapia
Coloc ac ión de reservorio venoso
6
Ex•rpac ión
1
Gigantomas•a bilateral
1
Re•rada de reservorio
venoso
6
Mamopla•a de reduc
c ion
Resec c ión intes•nal +
apendic ec tomía
1
Colec istec tomía + eventroplas•a
1
Enfermedad de Crohn
Coledoc oli•asis + eventrac ión
Hemic olec tomia
1
Varic es EEII
Flebec tomía residual
1
Neo de angulo esplénic o
Quiste sebáceo
Exeresis
5
Dialisis
Coloc ac ión de c atéter
diálisis peritonal
1
Drenaje
1
Adenopa!a
Neo de •roides
Revista Atalaya Médica nº 6 / 2014
21
Originales
Gráfica 1. Media de edad por sexo de los pacientes intervenidos en el
Gráfica 2. Representación
periodo de estudio
quirúrgicas realizadas en el periodo de estudio.
Los datos recogidos fueron introducidos y
analizados con el paquete estadís•co SPSS. 20.
Los gráficos y tablas se realizaron tanto con el
programa SPSS como con Microso" Excel 2010.
Para la valoración de las variables cuan•ta•vas
como los •empos quirúrgicos y la edad se u•lizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov para comprobar si dichas variables se rigen por la ley de la
normalidad, en función de dicha prueba se u•lizaron medidas de tendencia central la media y la
mediana para su descripción, y porcentajes como
medida de resumen para variables cualita•vas.
las
intervenciones
• Hernioplas•a inguinal con 19,17%
• Hernioplas•a umbilical con 7,25%
• Varicectomía con 6,23%
• El resto de los procedimientos fueron
múl•ples con escasa frecuencia quedando agrupados con 49,22%
Los resultados de los •empos quirúrgicos
analizados fueron los siguientes:
RESULTADOS
La mediana del •empo de comienzo fue
de 12,50 minutos (IQ= 13 minutos), con un rango
comprendido entre 0 y 60 minutos.
La media de edad de los pacientes intervenidos fue de 62,44 años (DE=15,18años), con un
rango comprendido entre 20 y 93 años.
La mediana del •empo de cambio fue de
15 minutos (IQ= 16 minutos), con un rango comprendido entre 0 y 60 minutos.
La distribución por sexo fue de 55,40%
hombres y 44,60% mujeres. La media de edad
en hombres fue de 62,93años (DE= 14,41años),
mientras que en mujeres fue de 61,81años (DE=
16,16 años) (Gráfico 1)
La mediana del •empo restante fue de 30
minutos (IQ= 75 minutos), con un rango comprendido entre 0 y 160 minutos.
Los procedimientos realizados durante el
periodo de estudio fueron (Gráfico 2):
• Mastectomía con 5,70%
• Colecistectomía por laparoscopia con
12,43%
22
de
La media del rendimiento quirúrgico del
quirófano fue de 77,57% (DE= 12).
Los resultados de los •empos de cirugía de
los procedimientos más frecuentes fueron los siguientes (Tabla 1):
ANÁLISIS DE LOS TIEMPOS QUIRÚRGICOS DE LAS INTERVENCIONES DE CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVO
Originales
Procedimiento
Mastectomía
Media
78,73
Desv. !p.
38,500
Mediana
68,00
Mínimo
40
Máximo
145
Colecistectomía por laparoscopia
Hernioplas!a inguinal
Hernioplas!a umbilical
Varicectomía
89,68
56,00
49,31
68,91
33,883
26,495
26,336
23,637
84,50
53,00
40,00
70,00
40
15
11
40
190
145
95
110
Tabla 1.
DISCUSION
El respeto me!culoso a la hora de comienzo
no solo ahorra !empos inú!les, sino que aporta al
bloque quirúrgico cierta seriedad y cumplimiento. En cuanto al final puntual es imprescindible
si se quieren evitar conflictos, costes extraordinarios por exceso de horas trabajadas3. El inicio
de la jornada quirúrgica en el Hospital Obispo Polanco es a las 8:00 a.m. y el final a las 15:00 a.m.
de lunes a viernes, en un estudio realizado en el
Hospital General de Querétaro7 se encontró que
el !empo de comienzo fue de 67 minutos, mientras que en este estudio fue de 12,50 minutos.
Los resultados observados del presente estudio
son puntuales en cuanto a la hora de comienzo y
final de la jornada quirúrgica, no obstante se podría mejorar el !empo de comienzo con el objeto
de aprovechar el !empo disponible, empezando
la primera intervención del día a las 8:00 a.m. y
sin ningún minuto de retraso.
Una vez que sale el paciente del quirófano, es necesario que exista un elevado grado de
coordinación entre la limpieza y la incorporación
del próximo paciente, proceso que puede ser
realizado en menos de 20 minutos de promedio2.
Al revisar los !empos medios de cambio publicados por otros autores encontramos, que en el
presente estudio se encuentra por debajo de los
minutos es!pulados según el estudio encontrado
de Prieto P et all.1 que habla de 20 minutos, la
mitad del !empo según el estudio revisado de Je-
ricó MC et all.4 y notablemente inferior al !empo
encontrado en el estudio realizado en el Hospital
General de Queretáro7 que considera un !empo
de cambio de 50,2 minutos (Tabla 2). Se ha observado que la prolongación del !empo de cambio !ene repercusiones como insa!sfacción del
personal, generación de retrasos, uso de !empos
extras y cancelaciones de cirugía7.
Debemos medir el correcto funcionamiento del bloque quirúrgico, mediante el índice de
ocupación del quirófano o rendimiento quirúrgico, que es la relación existente entre el !empo
quirúrgico u!lizado y el !empo quirúrgico disponible para un mismo día en un mismo quirófano1. Al revisar los !empos medios de ocupación
de quirófano publicados por otros autores encontramos, resultados similares en los trabajos
consultados como el de Gómez-Arnau J.I et all.3 y
Vila JM et all.8. En cuanto a la revisión del estudio
realizado en el Hospital General de Querétaro7
encontramos que el rendimiento quirúrgico está
por debajo del rendimiento establecido en este
estudio, al contrario que los resultados encontrados en las siguientes publicaciones de Prieto P et
all.1, Ruiz P et all.2 y el estudio de SERMAS6 en los
cuales el rendimiento quirúrgico es superior al
encontrado en el presente trabajo (Tabla 3).
Rendimiento
quirúrgico
Hospital Obispo Polanco
77,57%
Estudio de la ac!vad quirurgica
Tiempo
cambio
Hospital Obispo Polanco
Estudio de la ac!vad quirurgica
1
Estudio de indicadores de calidad
4
Estudio !empo perdido entre cirugias7
80% y 85%
Ges!ón clínica en cirugía
2
Principios generales de organización
75-90%
3
15 min
Estudio SERMAS
20min
Estudio !empo perdido entre cirugias
36,5 min
Ges!ón de la lista de espera y de la ac- 70-85%
!vidad8
50,2 min
Tabla 2. Tiempos de cambio publicados por otros autores
Revista Atalaya Médica nº 6 / 2014
de
84,6% y 80,4%
1
96,46%
6
7
64%
Tabla 3. Rendimientos quirúrgicos publicados por otros autores
23
Originales
Mastectomía
Colecistectomía
Hernioplas a ingui- Hernioplas a umbi- Varicectomía
nal
lical
Hospital Obispo Polanco
78,73 min
84,5 min
53 min
49,31 min
68,91 min
Uso eficiente del quirofano9
60 min
90 min
60 min
60 min
60 min
Colecistetomia laparoscopica.
Analisis de 243 casos11
96 min
Experiencia de servicios universitarios del Htal de Clinicas12
117 min
Revista de Cirugia Andaluza13
90 min
Colescistectomia laparoscopica
10 años de experiencia14
133 min
Tabla 4. Tiempos de cirugía de los procedimientos más frecuentes publicados por otros autores
El uso eficiente del quirófano depende del
cumplimiento de las funciones específicas de
todo el personal involucrado y de la alta calidad
en los •empos programados9.
Para conseguir un buen rendimiento de
los quirófanos es importante que el primer caso
del día comience a la hora prevista, que el •empo entre caso y caso sea mínimo, que la tasa de
cancelaciones sea baja, que los errores de programación sean escasos y la programación este
bien ajustada10.
Las horas de produc•vidad en este Hospital
son de 7 horas por turno, un obje•vo razonable
para la u•lización de los quirófanos programados
podría ser de, al menos, 10 horas todos los días
laborables y 7 horas los viernes, en sesiones de
mañana y tarde, lo que permi•ría una u•lización
de 47 horas por quirófano y semana, según estándares y recomendaciones10. Así se conseguiría una u•lización más intensa de este recurso,
sin embargo para ello es preciso que el equipo
quirúrgico así como el personal de plan•lla y recursos del hospital estén disponibles10.
En cuanto al análisis del •empo de cirugía
de los procedimientos más frecuentes, en comparación con lo publicado por otros autores encontramos que en el estudio de Alejandra G et
all.9 los resultados observados son similares a los
obtenidos en el presente trabajo (Tabla 4).
Si comparamos el •empo de cirugía del
procedimiento de colecistectomía por laparoscopia, los resultados se asemejan con los estudios
publicados por Carabajal J et all11 y Mar•n M et
all13. Cuando revisamos los resultados de los estudios realizados por Cazabán et all12 y Merchán
R14 sus resultados varían entre 33 – 49 minutos
24
más en comparación a los obtenidos en el presente estudio (Tabla 4).
Conociendo la duración media de las intervenciones realizadas, se podría conseguir una
programación quirúrgica más exacta y un aprovechamiento mayor del quirófano. Anotando en
una lista quirúrgica la cirugía a realizar, los cirujanos elaboraran un parte quirúrgico semanal,
que será entregado con la suficiente antelación
que permita rec•ficar y ajustar la programación
a la disponibilidad del bloque quirúrgico. La predicción de cada intervención debe ser realista y
no una simple es•mación, e idealmente debería
basarse en datos publicados3. Se ha observado
en el estudio de Strum D et all15 que la fuente
más importante de la variabilidad en los •empos
de procedimiento quirúrgico es el efecto cirujano
y dicho efecto aumenta en las cirugías en teoría
más largas.
CONCLUSIONES
A la vista de los resultados obtenidos se
puede concluir que, durante nuestro periodo de
estudio los •empos analizados se ajustan a los
estándares establecidos, y son similares a los resultados publicados por otros autores.
En cuanto a la ges•ón y organización de la
jornada quirúrgica una medida de mejora podría
ser, el comenzar lo antes posible la primera intervención del día, controlar los •empos de cambio
y una correcta programación quirúrgica, estas
medidas pueden ser las claves para el éxito del
bloque quirúrgico.
Los •empos analizados de los procedimientos pueden ayudar sin duda a una correc-
ANÁLISIS DE LOS TIEMPOS QUIRÚRGICOS DE LAS INTERVENCIONES DE CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVO
Originales
ta programación quirúrgica, sería recomendable
realizar estudios similares con mayor número de
casos y un mayor número de procedimientos quirúrgicos, a fin de establecer el •empo medio de
cirugía.
Conocer el •empo medio de cada intervención quirúrgica y los •empos medios de cambio
de paciente, permiten aprovechar todo el •empo
de la jornada quirúrgica minimizando los •empos
residuales, las prolongaciones y las cancelaciones
por falta de •empo.
Por úl•mo, como líneas futuras de inves•gación propongo el análisis de los •empos de
cirugía, de todas especialidades en relación con
determinados aspectos clínicos del paciente y
otros aspectos propios de la intervención, a fin
BIBLIOGRAFIA
(1) Prieto P, Muñoz E, Royuela C, Ayuso D. Estudio de la ac•vidad quirúrgica: una herramienta de registro de •empos. Rev Calidad Asistencial. 2003; 18: 115-24.
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(3) Gómez-Arnau J.I, González A. Principios generales de
organización y ges•ón clínica de un bloque quirúrgico.
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 180-187.
(4) Jericó MC, Perroca MG, Penha VC. Mensuración de indicadores de calidad en un centro quirúrgico: •empo
de limpieza e intervalo entre cirugías. Rev. La•no-Am.
Enfermagem. 2011; 19 (5): 1-8.
(5) Corella I, Albarracín A, Gómez L, Gago T, Díez C, Iglesias R. Establecimiento de •empos quirúrgicos estándar
(TQEs) como herramienta de ges•ón de la Lista de Espera Quirúrgica. Premios Profesor Barea a la Ges•ón y
Evaluación de Costes Sanitarios. 7. ª ed. Madrid: Fundación Signo; 2009. 83-92.
(6) Córdoba S, Caballero I, Navalón R, Mar•nez-Sanchez D,
Mar•nez-Moran C, Borbujo J. Análisis de la ac•vidad
quirúrgica realizada en el Servicio de Dermatología del
Hospital Universitario de Fuenlabrada (2005-2010): establecimiento de los •empos quirúrgicos estándar. Actas Dermosifiliogr.v2013; 104 (2): 141-147.
(7) Requesens E, Vega G, Montes B, Aburto M. ª, Cedillo
L. Tiempo perdido entre cirugías y su repercusión en el
cumplimiento de la programación quirúrgica del Hospital General de Querétaro. Cirujano general. 2008; 30
(4): 220-223.
Revista Atalaya Médica nº 6 / 2014
de observar si las variables de estudio influyen
o no en la duración de la intervención, con ello
ayudar a una correcta y más exacta programación del bloque quirúrgico, op•mizando todo el
•empo disponible.
AGRADECIMIENTOS
El presente trabajo de inves•gación fue
realizado bajo la supervisión del Dr. Antonio Minguillón Serrano, a quien me gustaría expresar mi
más profundo agradecimiento, por su paciencia,
•empo, apoyo y dedicación.
También me gustaría agradecer a Antonio
Hernández Torres, por orientarme durante la realización de mi trabajo fin de grado.
(8) Vila JM, Garrote C. Ges•ón de la lista de espera y de la
ac•vidad de los servicios quirúrgicos. Cir Esp. 2003; 74
(1): 115-24.
(9) Miranda A, Prado C, González A. Uso eficiente del quirófano. Rev. Gastroenterol Mex. 2000; 65 (2): 69-73.
(10) Listado de personas que han par•cipado en la elaboración del documento de Estándares y Recomendaciones
de calidad y seguridad en los centros y servicios sanitarios: Bloque Quirúrgico. En: Colomer J, Arias J, coordinadores. Bloque quirúrgico. Estándares y recomendaciones. Madrid: Ministerio de Sanidad y Polí•ca Social;
2009. p. 80
(11) Carabajal J, Valsechi S, Cas•llo C, Locatelli R, Ilich J.
Colecistectomía laparoscópica. Análisis de 234 casos.
2003; (134): 10-15.
(12) Cazaban, Genta, Hermida. Colecistectomía laparoscópica. Experiencia inicial de dos servicios universitarios
del Hospital de clínicas. Revista de cirugía de Uruguay.
1998; 68: 133-136.
(13) Mar•n M, Ferrer G, Yuste E, et al. Resultados y consolidación de la colecistectomía laparoscópica en un
hospital general. Revista cirugía Andaluza. 1996; (5): 27.
(14) Merchán R, Lamota M, Cifuentes M. Colecistectomía
laparoscópica 10 años de experiencia en el hospital
“Naval Guayaquil”. Revista Medicina. 2007; 13 (4): 249256.
(15) Strum D, Sampson A, May J, Vargas L. Surgeon and
type of anesthesia predict variability in surgical procedure •mes. Anesthesiology. 2000; 92: 1454-1466.
25
Revista Atalaya Medica nº 6 / 2014
Originales
Pág. 26-35
Original entregado 13/11/2014
Aceptado 05/12/2014
REVISIÓN DE LA EFICACIA DE PAUTAS DE DOSIFICACIÓN OFF-LABEL DE FÁRMACOS
BIOLÓGICOS EN PSORIÁSIS
Dr. Alejandro González Álvarez¹ / Dr. Emilio Giner Serret2 / Dra. Victoria Caballero Pérez3 / Dr. Francisco Rodilla Calvelo1
1
Servicio de Farmacia. Hospital Obispo Polanco. Teruel
2
Servicio de Reumatología. Hospital Obispo Polanco. Teruel
3
Servicio de Pediatría. Hospital Obispo Polanco. Teruel
RESUMEN
La psoriasis es una enfermedad cutánea inflamatoria, de curso habitualmente crónico, que afecta a un 1-2
% de la población en los países occidentales industrializados, y produce una reducción marcada de la calidad de
vida de los pacientes. Los datos obtenidos muestran que el uso de regímenes de dosificación no aprobados (offlabel) para el tratamiento de la psoriasis moderada-grave es una realidad en la prác$ca clínica, sin embargo se
debe considerar el potencial beneficio-riesgo de la interrupción del tratamiento, ya que dicha interrupción puede
afectar a la eficacia del tratamiento y seguridad.
PALABRAS CLAVE
Eficacia, seguridad, psoriasis, agentes biológicos, retratamiento.
OFF-LABEL BIOLOGIC REGIMENS IN PSORIASIS: A SYSTEMATIC REVIEW OF EFFICACY
ABSTRACT
Psoriasis is an inflammatory skin disease that is generally chronic and that affects between 1 % and 2 % of
the popula$on in industrialized Western countries and it is associated with a marked decline in quality of life. Offlabel dosing of biologics for the treatment of moderate-to severe psoriasis is a clinically relevant and important issue in real-world prac$ce se&ngs. Nevertheless, in pa$ents where interrupted therapy is considered, the clinician
needs to carefully weigh the benefit-risk ra$o of interrupted therapy, because the dura$on of interrup$on may
affect subsequent treatment efficacy and safety.
KEY WORDS
Efficacy, safety, psoriasis, biologic agents, re-treatment
26
Originales
INTRODUCCIÓN
La psoriasis (Pso) es una enfermedad inmunológica mediada por linfocitos T que afecta
al 2% de la población. En el caso de la población
española este porcentaje alcanza el 1,4%, con diferencias geográficas (1,2% a 1,9%)1. Se trata de
una enfermedad eritematoescamosa, crónica y
recidivante, que desde el punto de vista clínico
puede concebirse como un espectro de diferentes manifestaciones cutáneas, donde la lesión
elemental de la Pso es una placa eritematosa cubierta de una escama blanquecina cuyo tamaño y
morfología varía de unos pacientes a otros, y en
el mismo paciente2,3.
Se ha demostrado que los pacientes con
Pso presentan con más frecuencia enfermedades
como diabetes mellitus o arteriosclerosis y donde
cerca del 30% de los enfermos desarrollan artri"s
psoriásica (APs)4, todo ello contribuye a una tasa
de mortalidad aumentada5,6. Además, supone un
impacto nega"vo muy significa"vo en la calidad
de vida, con repercusiones en el ámbito #sico,
emocional, sexual y laboral-económico de los pacientes7.
Para definir la gravedad de la enfermedad
en la prác"ca clínica dermatológica se u"liza normalmente el porcentaje de superficie corporal
afectada (Body Surface Area, BSA) (considerando
la palma de la mano como un 1% de dicha superficie o el Psoriasis Area and Severity Index (PASI)8.
Otras medidas que se han empleado como parámetros de gravedad de la Pso y para evaluar la
eficacia de las intervenciones terapéu"cas son el
Physician´s Global Assessment (PGA) y parámetros de calidad de vida como el Dermatology Life
Quiality Index (DLQI). Existe una buena correlación entre el PASI y el PGA, pero el primero está
mejor validado y es el parámetro de elección para
determinar la respuesta en los ensayos clínicos9.
Estudios recientes sobre inmuno-patofisiología de la Pso han mostrado que las citoquinas,
en par"cular el factor de necrosis tumoral (TNF),
interleuquina-12 (IL-12) e interleuquina-23 (IL23) representan dianas terapéu"cas importantes
en dicha patología10,11.
El tratamiento disponible para la Pso es variado. En la terapia de primera línea se dispone
de medicamentos tópicos basados en cremas o
ungüentos con cor"coides, derivados de la vitaRevista Atalaya Médica nº 6 / 2014
mina D (calcipotriol) o re"noides tópicos (tazaroteno).
Los tratamientos sistémicos aprobados
para su uso en Pso moderada/grave comprenden: la fototerapia (radiación ultravioleta A, ultravioleta B o ultravioleta de banda estrecha),
fotoquimioterapia (psoralenos más radiación
ultravioleta A, PUVA), agentes sistémicos clásicos (metotrexato, ciclosporia, acitre"na) y más
recientemente agentes biológicos (adalimumab,
etanercept, infliximab y ustekinumab).
Los tratamientos biológicos están diseñados para bloquear específicamente dianas moleculares relevantes en la patogenia de la Pso, y
presentan un perfil de eficacia y seguridad previamente contrastado en ensayos clínicos randomizados, doble ciego y controlados con a placebo
o en estudios post-comercialización12.
Aunque algunos paneles de expertos proponen emplear tratamientos biológicos como
agentes terapéu"cos de primera línea de la Pso
moderada a grave, su elevado coste y la experiencia rela"vamente limitada en su empleo clínico
hacen necesario el desarrollo de unas directrices
basadas en la evidencia cien&fica disponible y el
consenso de un grupo de expertos, cuyo obje"vo
debe ser proporcionar el máximo beneficio terapéu"co a los pacientes y op"mizar la prescripción eficaz y segura.
Al mismo "empo, en los úl"mos años la
evaluación económica se está consolidando en
los dis"ntos Sistemas Sanitarios Europeos, destacando las acciones llevadas a cabo por el Na"onal Ins"tute for Care Excellence (NICE) en Reino
Unido. En nuestro país, este interés queda constatado con la entrada en vigor del RD 16/201213,
donde para la financiación de medicamentos por
parte del Sistema Nacional de Salud, se incluyen
criterios tales como el coste-efec"vidad o el grado de innovación de los nuevos medicamentos.
La incorporación de estos fármacos biológicos en el tratamiento de otras patologías como
la APs, artri"s reumatoide y espondiloartropa&as
ha supuesto un importante impacto económico para el Sistema Nacional de Salud, tal como
muestran algunos estudios publicados recientemente14,15. Ello hace pensar que la incorporación
de estos mismos fármacos al tratamiento de esta
patología puede contribuir de manera importan27
Originales
te al coste global en comparación con la terapia
convencional.
Por otro lado, los pacientes con Pso suelen
recibir tratamientos de forma intermitente y rota•va. Tradicionalmente, este enfoque ha estado mo•vado en gran medida por las toxicidades
acumula•vas y dosis-dependiente de metotrexato, ciclosporina o psoralen con luz ultravioleta
A (PUVA). A pesar de ello, siempre es deseable
reducir la exposición a los dis•ntos fármacos, lo
que permite minimizar el riesgo de aparición de
efectos adversos al tratamiento. En ocasiones, la
prác•ca clínica diaria puede conllevar cambios
en las pautas posológicas aprobadas y optar por
reducciones o espaciado de los intervalos de administración e incluso por discon•nuación o intermitencia de la terapia biológica, en cuyo caso
es necesario determinar el •empo en el que la
enfermedad se man•ene controlada, evaluar el
riesgo de recidiva y las caracterís•cas de la misma, así como determinar si una vez producida la
recidiva, se puede restablecer el control de la enfermedad al instaurar nuevamente el tratamiento.
Por ello, el obje•vo de la presente revisión
es determinar la eficacia de los regímenes de dosificación off-label de fármacos biológicos en pacientes adultos con Pso, incluyendo reducciones
de dosis o frecuencia de administración y tratamientos intermitentes.
MATERIAL Y MÉTODO
Se efectuó una revisión de la literatura referente a metaanálisis, ensayos clínicos y estudios
de extensión que evaluaban los regímenes de dosificación no aprobados (off-label) con un único
fármaco biológico para el tratamiento de la Pso
en placa moderada/grave en pacientes adultos.
Se emplearon las bases de datos Medline, Embase, Web of Knowledge, así como Up to Date,
en el periodo comprendido desde enero de 1990
hasta agosto de 2013. Los términos u•lizados
en la búsqueda fueron “psoriasis”, “etanercept”,
“adalmumab”, “infliximab”, “ustekinumab”, términos del Medical Subject Headings (MeSH) de
Index Medicus.
Los criterios de inclusión abarcaron estudios en inglés o en castellano, pacientes adultos
y estudios que evaluaran fármacos biológicos en
28
regímenes de dosificación off-label, que incluyeran pautas de reducción de dosis o ampliación de
intervalos de administración y tratamiento intermitente o retratamiento, así como datos disponibles de variables primarias basadas en la escala
PASI o PGA. Los estudios que combinaban la terapia biológica con otros tratamientos tales como
metotrexato no fueron incluidos en la revisión.
Definición de parámetros
Off-label
En esta revisión se definió el término “offlabel” como regímenes de dosificación de agentes biológicos no aprobados actualmente por la
Agencia Europea de Medicamentos (EMA) para
el tratamiento de pacientes con Pso moderada/
grave. Estos regímenes consis"an en la reducción
de dosis o ampliación del intervalo posológico o
terapia intermitente, consistente en múl•ples ciclos de tratamiento interrumpidos por periodos
regulares sin tratamiento.
Psoriasis moderada/grave
Se definió como la que requiere (o ha requerido previamente) tratamiento sistémico,
incluyendo fármacos convencionales, agentes
biológicos y/o foto (quimio) terapia, según los
criterios del Grupo Español de Psoriasis de la Academia Española de Dermatología y Venerología12.
Fracaso o fallo terapéu#co primario
Incapacidad para alcanzar una respuesta
PASI50 (50% de mejoría con respecto al PASI basal) o umbral de eficacia, durante la fase de inducción terapéu•ca16.
Eficacia u obje#vo terapéu#co
Mejoría de por lo menos el 75% con respecto al PASI basal (respuesta ≥ PASI 75) durante
la fase de inducción. Se definió respuesta óp•ma
como mejoría de al menos el 90% (respuesta ≥
PASI 90, equivalente a la ausencia de manifestaciones clínicas, blanqueamiento o mínimos signos de enfermedad12.
RESULTADOS
La revisión inicial de las dis•ntas bases de
datos incluyó un total de 353 publicaciones que
cumplieron los criterios de búsqueda. Tras la lectura de los abstracts de los estudios y la aplicación de los criterios de inclusión y exclusión de-
REVISIÓN DE LA EFICACIA DE PAUTAS DE DOSIFICACIÓN OFF•LABEL DE FÁRMACOS BIOLÓGICOS EN PSORIÁSIS
Originales
de 24 semanas. En la semana 12 de tratamiento,
el 14% de los pacientes que recibieron la dosis de
25 mg SE y el 38% de los que recibieron 25 mg
2SE alcanzaron el valor PASI 75, con respecto al
49% de aquellos a los que se les administró ETN a
dosis altas (50 mg 2SE) (p<0,001 para los tres grupos respecto placebo). Estos datos fueron similares a los obtenidos en la semana 24, donde los
porcentajes alcanzados fueron 25%, 44% y 59%
para el valor PASI 75 respec!vamente18.
Fig. 1. Molécula 3D de etanercept adaptada de “DrugBank.”
finidos, finalmente se incluyeron un total de 12
estudios.
El estudio de Cassano et al19 estableció dos
grupos de tratamiento con ETN 50 mg SE y 50 mg
2SE como dosis de inducción, donde los porcentajes del valor PASI 50 alcanzados en la semana
12 fueron del 75% y 92% respec!vamente (p =
0,06)19.
Tratamiento intermitente/retratamiento
Un total de 5 estudios fueron localizados rela!vos al tratamiento intermitente con ETN20,21,22.
ETANERCEPT •ETN•
Etanercept es una proteína dimérica construida gené!camente por fusión del dominio
extracelular soluble del receptor-2 del factor de
necrosis tumoral humano (TNFR2/p75), unido al
dominio Fc de la IgG1 humana, obtenida por tecnología del ADN recombinante a par!r de un cul!vo de células de ovario de hámster chino (CHO)
(Fig. 1).
Posología aprobada por la EMA
La dosis aprobada por la EMA para el tratamiento de la Pso es de 25 mg administrados dos
veces por semana o 50 mg administrados una vez
a la semana. Alterna!vamente, pueden administrarse 50 mg dos veces por semana durante un
periodo máximo de 12 semanas, seguidos, si es
necesario, de una dosis de 25 mg dos veces por
semana o 50 mg semanales. El tratamiento con
ETN debe con!nuar hasta conseguir la remisión,
durante un periodo máximo de 24 semanas, y
con!nuando más allá de este periodo en algunos
pacientes17.
Reducción de dosis/ampliación de intervalos posológicos
Se localizaron dos estudios que inves!garon
reducciones de dosis de ETN abarcando un total
de 724 pacientes18,19. Leonardi et al18 comparó las
dosis de 25 mg semanal (SE), 25 mg dos veces a
la semana (2SE) y 50 mg 2SE durante un periodo
Revista Atalaya Médica nº 6 / 2014
En el primer estudio llevado a cabo por
Gordon et al20, los pacientes con respuesta al tratamiento (definida esta como una mejoría ≥ 50%
del PASI respecto al periodo basal) en la semana 24, suspendieron el tratamiento con ETN. Los
pacientes en los que reapareció la enfermedad
comenzaron a recibir nuevamente tratamiento
con ETN a las dosis inicialmente asignadas (50
mg 2SE, 25 mg 2SE y 25 mg SE). Se constató que
la mediana de !empo transcurrido hasta la recidiva (pérdida de al menos la mitad de la mejora
numérica en el PASI conseguido entre el periodo
basal y la semana 24) fue de 85 días. Además la
mediana de !empo en perder el valor PASI 75 en
los pacientes que alcanzaron un PASI 75 en la semana 24 fue de 57 días.
En conjunto, el 93% de los pacientes con
respuesta PASI 75 en la semana 12 de tratamiento ac!vo inicial consiguieron una respuesta PASI
50 en la semana 12 de retratamiento.
Posteriormente, se realizó un estudio
abierto, aleatorizado para evaluar la efec!vidad
y seguridad del tratamiento con!nuo durante 24
semanas con ETN frente al tratamiento intermitente durante 12 semanas21. Todos los pacientes
recibieron tratamiento con ETN 50 mg 2SE durante las 12 primeras semanas, seguido de un tratamiento con!nuo (n= 1.272) con ETN 50 mg SE o
intermitente (n= 1.274) con 50 mg SE en las 12 semanas siguientes en función de la respuesta PGA.
29
Originales
La variable principal de eficacia fue la proporción
de pacientes con respuesta (puntuación ≤ 2 en la
PGA y una mejoría respecto a la situación basal)
en la semana 24. En la semana 12, las tasas de
respuesta en el grupo de tratamiento con•nuo e
intermitente fueron 71,3% y 72% respec•vamente sin diferencias entre grupos. Sin embargo, la
proporción de pacientes con respuesta en la semana 24 fue mayor para el tratamiento con•nuo
(71,0% frente al 59,5%; p< 0,0001).
El estudio CRYSTEL22, un estudio abierto
con un total de 720 pacientes incluidos, donde
se asignó aleatoriamente a dos grupos de tratamiento con•nuo o con pausas durante 54 semanas (25 mg 2SE y 50 mg 2SE respec•vamente durante un máximo de 12 semanas hasta alcanzar
una puntuación PGA ≤ 2). El PGA promedio de los
pacientes durante las 54 semanas del estudio fue
significa•vamente menor en los que recibieron
una administración con•nua (1,98 frente a 2,51;
p< 0,001). El PASI promedio también disminuyó
significa•vamente desde valores basales (21,9 y
22,8) hasta la semana 54 con el tratamiento con•nuo e intermitente (7,1 y 9,5; p< 0,01).
ADALIMUMAB •ADA•
An•cuerpo monoclonal humano recombinante de •po IgG1 frente al factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) expresado en células de CHO
(Fig. 2).
Fig. 2. Molécula 3D de adalimumab adaptada de “DrugBank.”
30
Posología aprobada por la EMA
La posología recomendada para pacientes
adultos con psoriasis es de una dosis inicial de 80
mg por vía subcutánea, seguida de 40 mg administrados por vía subcutánea en semanas alternas comenzando una semana después de la dosis
inicial23.
Reducción de dosis/ampliación de intervalos posológicos
Tras la búsqueda bibliográfica, un único
estudio fue localizado24, que incluyó tan sólo un
total de 17 pacientes. Tras una dosis inicial de 80
mg, seguida de 40 mg administrados cada dos semanas hasta un total de 24 semanas, los pacientes fueron asignados a dos ramas de tratamiento.
Un grupo (n=7) siguió con la administración de
40 mg de ADA cada dos semanas, mientras que
el otro se le asignó una dosis de 40 mg mensual
(n=10). La eficacia del tratamiento fue evaluada
mediante la proporción de pacientes que alcanzaban un valor de PASI 75 respecto al periodo basal en las semanas 36, 48 y 60.
En la semana 24, sólo un paciente de cada
grupo no alcanzó el valor PASI 75. De todos los
pacientes que alcanzaron este valor en ambos
grupos, también mantuvieron la respuesta PASI
75 hasta la semana 60 de tratamiento.
Tratamiento intermitente/retratamiento
Dos estudios examinaron la re•rada y retratamiento con ADA25,26. Menter et al25 evaluó
1.212 pacientes a lo largo de tres periodos de
tratamiento con el obje•vo de determinar la eficacia a corto (16 semanas) y largo plazo (33 semanas) (periodos A y B) e inves•gar la pérdida de
respuesta adecuada tras la interrupción del tratamiento en comparación con el tratamiento con•nuo (periodo C). Todos los pacientes (n= 490) que
mantuvieron una respuesta ≥ PASI 75 en la semana 33 y que fueron asignados a la rama de ADA en
el periodo A (40 mg cada 2 semanas), fueron de
nuevo aleatorizados en el período C para recibir
ADA (tratamiento con•nuo) o placebo (interrupción de tratamiento) durante 19 semanas más.
En la semana 52 (final del periodo C), el 28% de
los paciente (68/240) con respuesta PASI 75 que
fueron asignados a placebo experimentaron una
pérdida de respuesta adecuada (definida como
mejoría < 50% de la respuesta PASI respecto al
valor basal con un aumento de al menos 6 puntos
REVISIÓN DE LA EFICACIA DE PAUTAS DE DOSIFICACIÓN OFF•LABEL DE FÁRMACOS BIOLÓGICOS EN PSORIÁSIS
Originales
de la puntuación PASI respecto a la semana 33)
entre las semanas 33 y 52, mientras que sólo el
5% (12/250) de los que fueron tratados de forma
con•nua con ADA experimentaron pérdida de
respuesta (p< 0,001).
En un segundo estudio llevado a cabo Papp
K et al26 los pacientes que alcanzaron un control
estable de la Pso en la fase de tratamiento, se discon•nuó el tratamiento con ADA hasta recaída y
se monitorizaron durante 40 semanas. Tras la recaída o si los pacientes alcanzaban la semana 40
sin haber recaído, se inició el retratamiento durante 16 semanas (ADA 80 mg dosis inicial mas
40 mg cada 2 semanas). La mediana de •empo
hasta recaída fue de 141 (93-202) días, o casi 5
meses. Entre los pacientes que recayeron previo
a la semana 40, el 69% (123/178) alcanzaron PGA
0 o 1 al final del periodo de retratamiento comparado con el 89% (95/107) de los pacientes que
no sufrieron recaída en ese periodo. Respecto
al PASI 75 como variable secundaria, los autores
mostraron que el 83% de los pacientes que recaían en el periodo de re•rada de tratamiento
alcanzaban el valor PASI 75, a diferencia del 93%
de aquellos que no recaían.
INFLIXIMAB •IFX•
Infliximab es un an•cuerpo monoclonal
IgG1 humano humano-murino quimérico producido en células de hibridoma murino mediante
tecnología de ADN recombinante.
Posología aprobada por la EMA
La posología para el tratamiento de la Pso
en placas moderada a grave aprobada es de 5
mg/kg administrados en perfusión intravenosa,
seguida de dosis adicionales de 5 mg/kg en perfusión a las 2 y 6 semanas siguientes a la primera
y posteriormente cada 8 semanas27.
Tratamiento intermitente/retratamiento
Se iden•ficaron 3 ensayos clínicos en los
que se estudiaba la re•rada y retratamiento con
IFX en pacientes adultos con psoriasis28,29,30.
El primer estudio de este •po con IFX realizado en 200328 asignó a los pacientes a dos grupos de tratamiento con IFX a dosis de 10 mg/kg
IV y 5 mg/kg IV durante un primer periodo de 16
semanas. Tras este periodo, los pacientes respondedores, aquellos que alcanzaron un valor PGA 0
Revista Atalaya Médica nº 6 / 2014
o 1 se discon•nuó el tratamiento y se monitorizaron hasta recaída (definida ésta como la pérdida de al menos la mitad de la mejora PASI en la
semana 10). Tras la recaída, los pacientes fueron
tratados con la misma dosis de IFX a la del grupo
al que fueron asignados, siendo ésta una dosis
única con este fármaco. Los autores concluyeron
que la pérdida de respuesta en los pacientes asignados a la dosis de 5mg/kg comenzaban a perder
la respuesta a las 8 semanas, por las 12 semanas
del grupo tratado con 10 mg/kg.
En el estudio de Menter et al29 los pacientes se asignaron aleatoriamente a recibir tratamiento cada 8 semanas o a demanda (cuando
en la visita correspondiente a la infusión perdían
la respuesta PASI 75 se administraba infusión; si
no era así, placebo) a par•r de la semana 14. En
los pacientes tratados con la dosis de 5 mg/kg se
observó una menor eficacia a la semana 50 que
en los pacientes tratados a demanda, tanto por
lo que respecta a la tasa de respuesta PASI 75
(38,1% frente a 54,5%) como a la respuesta PASI
90(10,4% frente a 34,3%). También fue superior
en dicho grupo el porcentaje de pacientes en los
que se detectaron an•cuerpos contra el fármaco
(41,5 frente a 35,8%) y la tasa de reacciones de
infusión: 9,2 por 100 infusiones frente a 6,2%.
Por úl•mo, Go"lieb et al30 determinó la eficacia de una dosis única de IFX tras un periodo de
20 semanas de re•rada de tratamiento. Al inicio
de dicho estudio, los pacientes fueron asignados
a una dosis de IFX de 3 mg/kg o 5 mg/kg IV en las
semanas 0, 2 y 6. Desde la semana 6 hasta la 26,
todos los pacientes discon•nuaron tratamiento.
Durante este periodo de re•rada, en la semana
10, el valor PASI 75 se alcanzó en el 71,9% de los
pacientes con dosis de 3 mg/kg y el 87,9% con
dosis 5 mg/kg. En la semana 26, aquellos pacientes con PGA ≥ 4 (enfermedad moderada o severa)
(114/198) fueron seleccionados para la administración de una dosis única de IFX. Aproximadamente en la semana 30, el valor PGA ≤ 3 (blanqueada, mínima o leve-moderada), se consiguió
en el 38% de aquellos que fueron retratados con
una infusión de IFX 3 mg/kg y 64% de los retratados con 5 mg/kg.
USTEKINUMAB •USTK•
Ustekinumab es un an•cuerpo monoclonal
IgG1 κ an• interleucina (IL)-12/23 totalmente
humano que se produce en una línea celular del
31
Originales
mieloma de ratón u•lizando tecnología del ADN
recombinante.
Posología aprobada por la EMA
La posología recomendada consiste en una
dosis inicial de 45 mg administrada por vía subcutánea, seguida de otra dosis de 45 mg 4 semanas
después y posteriormente cada 12 semanas. En
pacientes con un peso corporal > 100 kg la dosis ustekinumab es de 90 mg administrados por
vía subcutánea, en semanas 0, 4 y cada 12 semanas31.
Tratamiento intermitente/retratamiento
Respecto al tratamiento intermitente con
USTK en el ensayo PHOENIX la mediana de •empo hasta la recaída tras la suspensión del tratamiento (asignada aleatoriamente a la semana
40) fue de 15 semanas (27 semanas después de
la úl•ma dosis), y un 85% de los pacientes recuperaron la respuesta PASI 75 a las 12 semanas
después de reiniciar el tratamiento, con independencia de la dosis32.
DISCUSIÓN
La Psoriasis es una enfermedad crónica, recurrente y remitente que necesita tratamiento a
largo plazo. En la prác•ca clínica, son aplicables
regímenes de dosificación no aprobados, permi•endo una individualización del tratamiento del
paciente. Por ejemplo, pacientes que presentan
una respuesta subóp•ma a la terapia biológica
estándar pueden requerir una intensificación de
la dosis, mientras que la cirugía mayor o episodios infecciosos pueden requerir el cese temporal del tratamiento biológico.
Por lo tanto, es importante sinte•zar la evidencia disponible para los regímenes de dosificación no aprobados (off-label) y hacer extensible
esta evidencia a la prác•ca clínica habitual.
No existen guías publicadas para el uso de
terapia biológica “off label” en dosis escaladas,
reducidas, interrumpidas, o regímenes intermitentes. Con ellos, a través de esta revisión sistemá•ca, sinte•zamos los datos de 12 estudios
basados en tratamientos no estandarizados con
etanercept, adalimumab, infliximab y ustekinumab para la psoriasis en placas moderada-severa
en adultos.
32
Consideraciones de la reducción
Todos los estudios encontrados de reducción de dosis de terapia biológica dan por resultado un empeoramiento de las medidas comparado con el tratamiento biológico estándar. La
reducción de la inducción y tratamiento de mantenimiento de etanercept a 25 mg una vez a la
semana y 25 mg 2 veces a la semana dan como
resultado una disminución de la mejoría del PASI
comparado con la dosis estándar18.
Consideraciones de tratamiento intermitente y retratamiento
El análisis de los datos de los diferentes
estudios indica que la terapia con•nua se recomienda con todos los biológicos revisados. En
muchos estudios sólo los respondedores (definidos como pacientes que alcanzan PASI 75 o PGA
“limpio”o “muy limpio”) eran candidatos a entrar
en periodos de tratamiento intermitente y retratamiento. Además, varios de los datos del tratamiento intermitente y retratamiento no pueden
ser extrapolados directamente a no respondedores. Los estudios también usan diferentes definiciones para la enfermedad recidivada además de
medidas de resultado de eficacia para el retratamiento, lo cual permite observar la gran heterogeneidad existente.
Para pacientes con etanercept, los datos
obtenidos muestran una mediana de •empo hasta la pérdida de PASI 75 de 85 días, y el 52% de
los pacientes respondedores iniciales recuperaban PASI 75 con retratamiento20.
Para adalimumab fueron necesarios aproximadamente 5 meses de tratamiento intermitente para que los respondedores recidivaran de
la enfermedad moderada, y el 85% de los pacientes recuperaron el PASI 75 después del retratamiento26.
Por otro lado, debido a la formación de an•cuerpos an•-fármaco para el caso de infliximab
debido a su naturaleza quimérica (alto porcentaje murino), se hizo necesaria la terapia con•nuada para el control de la psoriasis.
En algunos estudios se ha demostrado que
la adición de metotrexato a la terapia con infliximab podría prevenir la formación de an•cuerpos
an•-fármaco e incrementar la eficacia, sin embargo, estos datos son insuficientes debido a la
calidad y can•dad de los estudios rela•vos a este
REVISIÓN DE LA EFICACIA DE PAUTAS DE DOSIFICACIÓN OFF•LABEL DE FÁRMACOS BIOLÓGICOS EN PSORIÁSIS
Originales
aspecto, lo cual plantea dudas sobre la eficacia
potencial de la adición de metotrexato.
Finalmente, los pacientes con ustekinumab
después de una mediana de 15 semanas de tratamiento intermitente recayeron (expresada como
pérdida de respuesta PASI 50), y el 85,6% de los
respondedores iniciales recuperaron PASI 75 tras
retratamiento32.
Consideraciones de seguridad
Las consideraciones de seguridad son importantes para evaluar la relación beneficio-riesgo de administrar terapia biológica en pacientes
candidatos con psoriasis. Para los regímenes de
dosificación estándar de agentes an!-TNF, la asociación del uso a corto plazo de agentes an!-TNF
con infección y malignidad, demostró que había
un pequeño riesgo de sobreinfección y no se incrementaba el riesgo de infección severa o malignidad33.
Por otro lado, el inconveniente de los estudios que incluyen regímenes de dosificación offlabel de agentes biológicos es el reducido número de pacientes y registro de eventos adversos,
al no ser estudios elaborados con un adecuado
rigor metodológico, lo cual dificulta su interpretación y la obtención de conclusiones concretas.
Es por ello que, a pesar de los datos de eventos
adversos publicados con agentes biológicos con
pautas posológicas autorizadas, la modificación
de las mismas (dosificaciones off-label) podría
generar cambios en la incidencia de estos eventos, pudiendo llegar a ser superior en estos casos.
Así pues son necesarios más estudios para
comprender los datos de seguridad que existen
Revista Atalaya Médica nº 6 / 2014
con modelos de dosis incrementada, reducida, o
tratamiento intermitente-retratamiento.
CONCLUSIONES
La terapia biológica representa una alterna!va bien establecida en el manejo de la psoriasis moderada y grave. Sin embargo, su elevado
coste, la experiencia rela!vamente limitada en su
empleo clínico y la abundancia de publicaciones
existentes hacen necesario el desarrollo de unas
directrices basadas en la evidencia cien#fica disponible y en el consenso de un grupo de expertos.
Aunque la evidencia disponible permite
comparar de forma directa o indirecta la eficacia
y las posibilidades de fracaso terapéu!co primario o secundario de los diferentes fármacos según parámetros obje!vos, las limitaciones en la
extrapolación de los ensayos clínicos a la clínica
diaria condicionan que la elección del fármaco y
de la pauta de administración se realicen de forma individualizada en función de las caracterís!cas de cada paciente.
Por otro lado, el uso de regímenes de dosificación no aprobados (off-label) para el tratamiento de la psoriasis moderada-grave es una
realidad en la prác!ca clínica. En los pacientes
donde se consideren interrupciones o discon!nuaciones del tratamiento (en casos de infecciones severas, cirugías invasivas, embarazo o en
pacientes que han alcanzado un control de la enfermedad) se debe considerar el potencial beneficio-riesgo de la interrupción del tratamiento, ya
que dicha interrupción puede afectar a la eficacia
del tratamiento o producir un empeoramiento en
el control de la enfermedad.
33
Originales
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trials. J Am Acad Dermatol 64: 1035–1050.
Revista Atalaya Médica nº 6 / 2014
35
Qué son los Planes de Pensiones?
Los Planes de Pensiones son productos de previsión social privada destinados a constituir un capital que
complemente tu jubilación.
¿Qué son los Planes de Previsión Asegurados?
Los Planes de Previsión Asegurados o también llamados PPA, son Seguros de Vida utilizados para la
previsión social privada que se presentan como una fórmula de ahorro periódico, ofreciendo un tipo de
PU[LYtZNHYHU[PaHKV@[VKVLSSVJVULS[YH[HTPLU[VÄZJHS`SHZJHYHJ[LYxZ[PJHZLUJ\HU[VHSPX\PKLaKLSVZ
Planes de Pensiones.
¿Qué diferencia hay entre un Plan de Pensiones y un Plan de Previsión
Asegurado?
3HKPMLYLUJPHM\UKHTLU[HSLU[YLSVZ7SHULZKL7YL]PZP}U(ZLN\YHKVZ`SVZ7SHULZKL7LUZPVULZLZX\LSVZ
WYPTLYVZVMYLJLU\UHNHYHU[xHKL[PWVKLPU[LYtZTPLU[YHZX\LSHZYLU[HIPSPKHKLZKLSVZ7SHULZKL7LUZPVULZ
KLWLUKLUKLSJVTWVY[HTPLU[VKLSVZHJ[P]VZLUSVZX\LZLPU]PLY[LULUSVZTLYJHKVZÄUHUJPLYVZW\KPLUKV
VI[LULYTH`VYVTLUVYYLU[HIPSPKHK
La elección de optar por un Plan de Previsión Asegurado o un Plan de Pensiones depende fundamentalmente
KLSHZP[\HJP}UKLSTLYJHKVKLSHLKHKKLSJSPLU[LKLSWLYÄSKLPU]LYZP}UKLSTPZTV`KLSHZJPYJ\UZ[HUJPHZ
personales.
Fiscalidad
3VYLHSTLU[LH[YHJ[P]VKLSVZ7SHULZKL7LUZPVULZ`7SHULZKL7YL]PZP}U(ZLN\YHKVZLZX\LZL[YH[HKLSVZ
WYVK\J[VZÄUHUJPLYVZTLQVY[YH[HKVZÄZJHSTLU[L`HX\LSHZHWVY[HJPVULZX\L]H`HZYLHSPaHUKVK\YHU[LLS
H|VH[\7SHU[LOHYmUYLK\JPYSHIHZLPTWVUPISLNLULYHSKLSPTW\LZ[VKLSH9LU[HJVUZPN\PLUKVHZxWHNHY
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realizadas, reducirá n la base imponible
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edad igual o superior a 50 años.
3VZSxTP[LZKLHWVY[HJP}UHU\HSWLYTP[PKVZZLN‚USHSLNPZSHJP}U]PNLU[L
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Revista Atalaya Medica nº 6 / 2014
Notas clínicas
Pág 37-40
Original entregado 03/11/2014
Aceptado 10/12/2014
GLOMERULONEFRITIS POST-ESTREPTOCÓCICA EN LA INFANCIA.
A PROPÓSITO DE TRES CASOS
Dra. Victoria Caballero Pérez / Dra. Lorena Gracia Torralba / Dr. Emilio Carlos López Soler / Dr. Alejandro González Alvarez
Hospital Obispo Polanco. Teruel
RESUMEN
El síndrome nefrí•co agudo pos•nfeccioso se define por la aparición de hematuria, oliguria, proteinuria y edemas, acompañados o no de alteración de la función renal e hipertensión arterial. La expresividad clínica varía desde
formas floridas a formas que pasan inadver•das siendo la microhematuria la única manifestación. La lesión asienta
sobre los glomérulos como consecuencia de un mecanismo inmunológico que se desencadena al entrar en contacto
con componentes an•génicos de diferentes gérmenes. El más frecuente, y por lo tanto que mejor se conocen sus mecanismos patogénicos es el que aparece tras la infección por estreptococo hemolí•co del grupo A. Presentamos tres
casos de glomerulonefri•s postestreptocócica que debutaron en el año 2014.
PALABRAS CLAVE
Glomerulonefri•s, Streptococo del grupo A, infección.
ABSTRACT
The acute pos•nfec•on nephri•c syndrome is characterized by hematuria, oliguria, proteinuria and edemas and
some•mes, acute kidney injury and hypertension. The clinical presenta•on varies from full-blown acute nephri•c syndrome to asymptoma•c children with microscopic hematuria. Pos•nfec•on glomerulonephri•s appears to be caused
by glomerular immune complex disease induced by specific an•gens of a group of microorganism. Group A betahemoly•c Streptococcus is the most common cause of acute pos•nfec•on nephri•s in children globally, because of that the
knowledge about the pathogenic pathways is wide. We present three cases of poststreptococcal glomerulonephri•s
which made debut in 2014.
KEY WORDS
Glomerulonephri•s, Group A streptococcal, infec•on.
INTRODUCCIÓN
La glomerolonefri•s aguda pos•nfecciosa
(GNPI) es un proceso patológico de base inmunológica que se traduce en una lesión inflamatoria
no supura•va de predominio glomerular. Aunque
la prevalencia ha disminuido, sigue siendo la causa
más frecuente de síndrome nefrí•co en la infancia1.
El estreptococo hemolí•co del grupo A (SBGA)
es el germen que más frecuentemente se ha asociado a esta en•dad. Los sero•pos nefritógenos
son el 1, 2, 4, 12 y 25 en las infecciones faríngeas
y 2, 42, 49, 56, 57 y 60 en las infecciones cutáneas.
Las formas esporádicas ocurren generalmente después de una infección faríngea por SBGA •po 12.
Otros infecciones a las que se ha asociado son el
paludismo, la hepa••s B, la sífilis congénita, paro•di•s, varicela, brucelosis, fiebre •foidea, etc2,3.
Tras la infección por SBGA existe un periodo
de latencia de aparición de la clínica de dos semanas en el caso de infección respiratoria superior y
de 4 semanas después de infecciones cutáneas. Sin
embargo, en las formas no estreptocócicas la nefropa!a es simultánea al proceso infeccioso2.
La edad más frecuente de presentación es
entre los 4 y 14 años disminuyendo la incidencia
por debajo de los dos años y por encima de los 20.
Es el doble de frecuente en varones que en mujeres
y el 97% de los casos aparecen en países subdesarrollados3.
La presentación clínica varía mucho de unos
pacientes a otros. La forma más frecuente es el síndrome nefrí•co en el que puede aparecer hematuria, edemas, hipertensión proteinuria, oliguria y
alteraciones de la función renal. De forma excep37
Notas clínicas
cional se manifiesta como síndrome nefró"co
donde la caracterís"ca fundamental es la proteinuria superior a 40 mg/kg/h y más raramente
como formas rápidamente progresivas. La evolución generalmente es favorable, aunque las
formas graves pueden progresar a enfermedad
renal crónica4.
CASO 1
Niño de 12 años que estando previamente
asintomá"co inicia convulsiones tónico clónicas
en domicilio. A los 15 minutos llega ambulancia
medicalizada y se inicia administración de diazepam cediendo la crisis tras lo que se traslada a
urgencias de nuestro Hospital. A su llegada el paciente se encuentra estuporoso, con Glasgow 11
y TA mantenida por encima de percen"l 95 para
su edad, sexo y talla en todo momento (valores
máximos 160/70). Se realiza TAC craneal en el
que como único hallazgo se obje"va leve edema
bilateral en zona temporal y analí"cas sanguíneas
urgentes en las que no se constata elevación de
los parámetros infecciosos. En la punción lumbar
se ob"ene líquido cefalorraquídeo sanguinolento. Ante sospecha de encefali"s por herpes virus
se inicia tratamiento con aciclovir y se traslada a
Unidad de Cuidados intensivos Hospital infan"l
Miguel Servet. Se considera que la hipertensión
arterial es secundaria a la hipertensión intracraneal por lo que no se administra tratamiento.
Como dato relevante diez días antes había presentado cuadro febril autolimitado por el que
no recibió tratamiento an"bió"co. El paciente
presenta una buena evolución, con recuperación
espontánea del estado de consciencia en las siguientes horas persis"endo TA elevada. Se realiza sedimento urinario detectándose microhematuria y analí"cas sanguíneas que muestran un
ASLO elevado y la fracción C3 del complemento
descendida. Se inicia tratamiento con hidralazina intravenosa con buen control de la TA por
lo que se traslada a planta con hidralazina oral
y restricción de líquidos. Posteriormente permanece asintomá"co, normalizándose los niveles
de complemento en las tres semanas siguientes
y con resolución de la microhematuria en los tres
meses siguientes.
CASO 2
Niño de 7 años que acude por presentar
orina sanguinolenta e inflamación de los párpados. Durante el ingreso se constata hematuria
38
macroscópica con hema$es dismórficos y cilindros hemá"cos en sedimiento. En analí"ca sanguínea presenta niveles de crea"nina, urea y cista"na C levemente elevados, ASLO alto y fracción
C3 del complemento descendida. En anamnesis
refieren posible prúrigo con sobreinfección bacteriana dos semanas antes que se trató con mupirocina tópica. Precisó tratamiento con furosemida oral y restricción de líquidos manteniendo
TA normal en todo momento. La evolución fue
favorable normalizándose los parámetros analí"cos en 4 semanas.
CASO 3
Niño de 5 años que presentó orina sanguinolenta en contexto de cuadro febril. Inicialmente se sospechó infección del tracto urinario y se
trató con cefixima. Ante persistencia del cuadro
de hematuria, aunque hubo cese de la fiebre
en 48 horas, se realiza sedimento urinario en el
que se constata hematuria glomerular. A nivel
analí"co presenta ASLO elevado, fracción C3 del
complemento muy descendida, con nivel C4 normal y parámetros de función renal normales. No
precisó ingreso por ausencia de edemas y TA normal, por lo que se realizó control ambulatorio. A
lo largo de 6 meses ha presentado hematurias
recidivantes coincidentes con procesos infecciosos, persis"endo niveles bajos de fracción C3 del
complemento y an"cuerpos an"nucleares posi"vos. Man"ene función renal normal con excepción de leve proteinuria en el sedimento urinario.
Se desconocen los antecedentes familiares (niño
adoptado). Ante sospecha de glomerulonefri"s
membranoprolifera"va o lúpica se remite al servicio de Nefrología Pediátrica Hospital Infan"l
Miguel Servet para realización de biopsia renal,
pendiente en el momento actual.
DISCUSIÓN
La GNPI se considera que es una enfermedad causada por inmunocomplejos, donde tanto
la inmunidad humoral como celular están involucradas en su patogenia. La respuesta inmunológica pone en marcha dis"ntos procesos biológicos
(ac"vación del complemento, reclutamiento de
leucocitos, liberación de factores de crecimiento
y citoquinas) que producen el daño glomerular.
Estos hechos ocasionan una glomerulonefri"s
GLOMERULONEFRITIS POST-ESTREPTOCÓCICA EN LA INFANCIA. A PROPÓSITO DE TRES CASOS
Notas clínicas
GNPI
Nefropa!a IgA
Nefropa!a lúpica GNMP
Fracción C3
↓
n
↓
↓
Fracción C4
N
n
↓
n
Recuperación tras 6 semanas fracción C3
Sí
-
No
No
ANA
N
n
↑
n
IgA
N
↑
n
n
Hematuria recurrente
Excepcional
Sí
Sí
Sí
Tabla 1. Diagnós!co diferencial.
GNPI: glomerulonefri!s pos!nfecciosa. GNMP: glomerulonefri!s membranoprolifera!va. ANA: an!cuerpos an!nucleares.
prolifera!va endocapilar con membrana basal
no alterada. En las formas más graves ocurre una
proliferación extracapilar con infiltrado celular en
el espacio de Bowman y formación de semilunas
epiteliales, lo que termina ocasionando una glomerulonefri!s rápidamente progresiva4.
Proceso diagnós•co
Debemos sospechar una GNPI ante la presencia de un cuadro clínico-analí!co de síndrome
nefrí!co agudo: hematuria glomerular, con proteinuria variable, edema con hipertensión arterial y oliguria con insuficiencia renal aguda. Una
proteinuria masiva con o sin otras caracterís!cas
del síndrome nefró!co (proteínas/crea!nina en
orina de una micción < 2, o en orina de 24 horas > 40 mg/m2/hora) se presenta en alrededor
2-4% de paciente, y su persistencia es un factor
de riesgo para la progresión hacia la enfermedad
renal crónica5,6.
A nivel sanguíneo además del posible aumento de crea!nina y urea, podemos encontrar
hiperpotasemia, acidosis metabólica e hiperfosforemia, hipoalbuminemia e hipercolesterolemia
con hiponatremia dilucional. En el hemograma es
caracteris!co la anemia dilucional y el aumento
de la VSG. La ac!vación del complemento es por
la vía alterna!va, por lo que la fracción C3 y CH50
están disminuidos con una fracción C4 normal. En
un 80% de los casos hay elevación de IgG e IgM.
Por úl!mo, encontraremos aumentado el ASLO y
la DNAsa B, siendo más sensible la determinación
de ésta úl!ma ya que el ASLO puede ser falsamente nega!vo en pacientes con infección de
piel o previamente tratados con an!bió!cos4-6.
En la historia clínica deberemos reflejar el
antecedente infeccioso y si existen antecedentes
familiares de enfermedades glomerulares que
cursen con hematurias recurrentes como el sínRevista Atalaya Médica nº 6 / 2014
drome de Alport o la nefropa$a de membrana
basal fina.
Además de la anamnesis detallada será
necesaria una exploración &sica exhaus!va en la
que interesa descartar signos y síntomas de enfermedades sistémicas (púrpuras, exantemas, artralgias, síntomas gastrointes!nales, etc).
Indicaciones de biopsia renal
Elevación progresiva de la crea!nina sérica
más allá de dos semanas.
Hematuria macroscópica, proteinuria en
rango nefró!co o la hipertensión persistentes
después de seis semanas.
C3 disminuido durante más de 8 semanas.
Edad inferior a dos años7.
Diagnós•co diferencial. (Tabla 1).
Tratamiento
El tratamiento es de soporte dirigido fundamentalmente a las complicaciones de la sobrecarga de volumen como el edema y la hipertensión arterial6,7.
Sobrecarga de volumen
Restricción hídrica limitando la ingesta de
líquidos a 300 ml/m2/día y la de sodio a 2 mEq/
kg/día.
Diuré!cos: Se usa furosemida en un 80%
de los casos a dosis inicial de 1 mg/kg intravenosa y dosis diaria oral o intravenosa de 2-4 mg/kg
en 3 dosis. Generalmente durante uno o dos días.
Hipertensión arterial
Se administra tratamiento an!hipertensivo
cuando la gravedad de la hipertensión aconseja
no esperar al efecto de la furosemida. Se usarán
preferentemente vasodilatadores.
39
Notas clínicas
Hidralazina (vasodilatador arteriolar directo), oral 0.75 mg/kg/día, repar!dos cada 6-12
horas (máximo 25 mg/dosis). Intravenoso: 0.10.2 mg/kg (máximo 20 mg); se puede repe!r
cada 4-6 horas si precisa.
Nifedipino (antagonista del calcio): 0.250.5 mg/kg/dosis (máximo 10 mg/dosis) oral. Se
puede repe!r cada 4-6 horas.
Encefalopa•a hipertensiva
Infrecuente, pero precisa de un tratamiento enérgico con hidralazina parenteral, nicardipino o nitroprusiato sódico. En la neuroimagen
puede observarse leucoencefalopa"a reversible
tras las medidas terapéu!cas8.
Diálisis
Indicada si alteraciones hidroelectrolí!cas
no manejables con tratamiento conservador,
uremia o sobrecarga circulatoria grave.
Pronós!co
La mayoría de los pacientes en edad pediátrica !enen un pronós!co excelente. En un
seguimiento de 15 años tras el episodio agudo,
se encontró que la incidencia de microhematuria, proteinuria e hipertensión arterial no diferían
de la población general9. Los únicos datos que
parecen relacionarse con peor pronós!co a largo
plazo son la proteinuria masiva persistente y la
presentación rápidamente progresiva10.
Comentarios finales
Hiperpotasemia
Restricción dieté!ca y resinas de intercambio iónico. En caso de hiperpotasemia sintomá!ca se tratará con gluconato cálcico, salbutamol,
insulina con suero glucosado, etc.
Cor!coides e inmunosupresores
Se reservan para las formas rápidamente
progresivas, con tendencia a la cronicidad, síndrome nefró!co, hipocomplementemia persistente e insuficiencia renal.
La GNPI es una en!dad rela!vamente frecuente en nuestro medio con diferentes formas
de presentación y evolución. Conocer sus formas
de debut permite una mejor atención al paciente, así como evitar tratamientos innecesarios que
puedan empeorar el daño renal. Consideramos
imprescindible un control exhaus!vo de estos
pacientes para detectar los signos y síntomas de
alarma implicados en el mal pronós!co de la enfermedad.
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40
GLOMERULONEFRITIS POST-ESTREPTOCÓCICA EN LA INFANCIA. A PROPÓSITO DE TRES CASOS
Revista Atalaya Medica nº 6 / 2014
Notas clínicas
Pág. 41-44
Original entregado 03/11/2014
Aceptado 10/12/2014
ABSCESO CEREBRAL POR QUEMADURA ELECTRICA; UNA RARA COMPLICACION
Dr. Manuel León Escalante1 / Dr. Wilson Pita Merejildo2 / Dra. Vanessa Suárez Contreras3 / Dra. Carla Iannuzzelli Barroso4
1
2
Servicio de Neurocirugía. Clínica de Especialidades Touma. Los Ríos –Ecuador.
Médico Residente Terapia Intensiva. Clínica de Especialidades Touma. Los Ríos –Ecuador.
3
Médico Residente de Emergencias. Clínica de Especialidades Touma. Los Ríos –Ecuador
4
Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Obispo Polanco. Teruel.
RESUMEN
El absceso cerebral es la infección purulenta del parénquima cerebral de •po focal. Los pacientes con este •po
de infección suelen presentar un cuadro clínico poco específico, lo cual dificulta la sospecha diagnós•ca temprana y
conlleva a una elevada morbilidad y mortalidad.
El tratamiento es un tema deba•do, la decisión de ac•tud quirúrgica frente al tratamiento conservador con an•bió•cos, depende de la situación clínica del paciente, la localización de las lesiones y el tamaño de las mismas.
Se presenta el caso de un paciente de 36 años de edad quien recibió una descarga eléctrica en la cabeza que provoco una quemadura de espesor completo en cuero cabelludo y perios•o del área biparietal. Posteriormente presentó
convulsiones por lo que se le realizó un TAC donde se evidenció un absceso cerebral izquierdo, el cual fue drenado
neuroquirurgicamente con recuperación neurológica total.
PALABRAS CLAVE
Absceso cerebral, convulsiones, Quemadura
CEREBRAL ABSCESS BY ELECTRIC BURN; A RARE COMPLICATION
ABSTRACT
Brain abscess is purulent infec•on of the brain parenchyma of focal type. Pa•ents with this type of infec•on
usually present a rare prognosis, wich makes it difficult to give a nearly diagnosis and it takes to a high morbility and
mortality.
The treatment is a debated topic, the decision between surgery and conserva•ve treatment with an•bio•cs
depends on the clinical situa•on of the pa•ent, the place and the size of the injuries.
We present the case of a 36 years old pa•ent who received an electric shock to the head that caused a full
thicknesss calp burn and periosteum of the biparietal area. Later on he presented seizures, reason why the pa•ent underwent a CAT scan where a le" brain abscess was discovered, that was neurosurgically drained with fully neurological
recovery
KEY WORDS
Brain abscess, seizures, Burn
41
Notas clínicas
INTRODUCCIÓN
Los abscesos cerebrales es una en!dad clínica infrecuente caracterizada por una elevada
morbimortalidad. Se comporta como un proceso
expansivo intracraneal con un periodo de crecimiento de dos semanas. Originados por con!güidad o por propagación hemá!ca de afecciones
cardíacas (cianosantes), ó!cas, odontológicas,
heridas penetrantes de cráneo, neumológica
(infecciosa) y raramente por intervenciones neuroquirúrgicas. Actualmente se la observa en paciente inmunodeprimidos1-2.
Hasta el siglo XIX era una enfermedad letal
pero los avances en las técnicas neuroquirúrgicas, la introducción de an!bió!cos y la mejora de
las técnicas diagnós!cas han supuesto un punto
de inflexión en la mortalidad reduciéndola de un
30-60% al 5-20% actual. A pesar de esta mejoría
las cifras siguen siendo elevadas sin olvidar las
secuelas de muchos pacientes2.
El absceso cerebral es la infección purulenta del parénquima cerebral de !po focal. La diferencia entre la encefali!s y el absceso cerebral,
radica en que este úl!mo forma una cápsula fibrosa y puede ser de origen bacteriano, micó!co
o $mico.
La incidencia anual en países desarrollados
es de 4 a 11 por millón de habitantes, con mayor
prevalencia en varones 3:1. Son responsables de
un 2% de todas las lesiones expansivas intracraneales, y aun a pesar de los avances en imagenología, terapia an!microbiana y técnicas quirúrgicas sigue presentando una elevada mortalidad.
Los abscesos cerebrales son unos procesos supura!vos localizados en el parénquima cerebral rela!vamente infrecuente pero de gran relevancia
clínica debido a su elevada morbi-mortalidad. La
mortalidad en la literatura reciente oscila entre
un 5 y 22%1.
Las manifestaciones clínicas son variadas,
a veces de instalación violenta, y no siempre se
encuentra presente la tríada caracterís!ca de
fiebre, cefalea y signos focales. El diagnós!co
diferencial es amplio y la sospecha clínica debe
ser precoz para lograr un tratamiento oportuno,
mul!disciplinario y que asegure un buen pronós!co3.
Los abscesos mayoritariamente son estériles y los patógenos encontrados más común42
mente son estreptococos, estafilococo aureus y
anaerobios, en paciente inmunocomprome!dos
Toxocara y Nocardia.
Las cefaleas holocraneales, convulsiones
generalizadas y depresión del sensorio suelen ser
la forma de presentación. En tomogra$as en periodo de cerebri!s (estadio inicial) se evidencia
edema vasogénico limitado al si!o de origen del
absceso y en periodo tardío encapsulación del
absceso, presencia de anillo hiperdenso centro
hipodenso rodeados de edema vasogénico4.
El tratamiento de esta patología requiere
un manejo médico-quirúrgico en la mayor parte
de los casos. Además de su u!lidad diagnós!ca,
el tratamiento quirúrgico está especialmente indicado en pacientes con abscesos de diámetro
mayor (> 2-3 cm), aquellos con un importante
efecto de masa o ante fracasos del tratamiento
médico. El tratamiento médico con an!microbianos empíricos adecuadamente seleccionados,
puede ser ins!tuido ante la presencia de colecciones pequeñas, lesiones múl!ples o profundas
o aquellas asociadas a meningi!s. En estos casos
se requiere de un seguimiento periódico con TAC
o RM cerebral5.
Las cefalosporinas de tercera generación y
el metronidazol poseen un espectro an!microbiano y una penetración al SNC adecuados, ú!l para
la mayor parte de los microorganismos asociados
a esta patología. Este esquema es muy u!lizado
en forma empírica debido a la naturaleza polimicrobiana de las infecciones asociadas a un foco
ó!co o dental y a sinusi!s. Los esquemas para
infecciones neuro-quirúrgicas deben considerar
una cobertura adecuada para S. aureus y además
la posibilidad de resistencia a cloxacilina6.
El uso de cor!coesteroides en esta patología con!núa siendo polémico debido a que no
existen reportes randomizados que avalen su eficacia en este contexto, y a las aprensiones derivadas de estudios en modelos animales que señalan la persistencia de microorganismos al interior
del absceso a pesar del uso de an!bacterianos6-7.
El tratamiento quirúrgico puede ser realizado mediante una trepanación mínima, craneotomía o por cirugía estereotáxica5-8. Esta úl!ma
representa un procedimiento invasor de menor
morbilidad postoperatoria y que puede ser u!lizado con fines diagnós!cos o terapéu!cos. Los
ABSCESO CEREBRAL POR QUEMADURA ELECTRICA; UNA RARA COMPLICACION
Notas clínicas
CASO CLÍNICO
Se trata de un paciente masculino de 36
años de edad, quien tropezó con un cable de
energía eléctrica que le provoco quemaduras en
cuero cabelludo de espesor completo (Fig. 1), perios!o y tabla externa de región parietal bilateral.
A su llegada a Urgencias presentó convulsiones
generalizadas tónico-clónicas y disminución del
nivel de conciencia.
En el TAC de cerebro en urgencias, reveló gran edema vasogénico cerebral; un control
a las 2 semanas del ingreso, puso en evidencia
un absceso cerebral encapsulado (estadio tardío)
con edema cerebral en región parietal izquierda
(Fig. 2A), por lo fue intervenido neuroquirurgicamente.
Fig. 1. Lesión en cuero cabelludo por descarga eléctrica. Quemadura de
espesor completo incluyendo perios!o
procedimientos quirúrgicos pueden estar des!nados al vaciamiento o escisión del absceso, a la
instalación de un drenaje ventricular externo o al
control de la puerta de entrada, especialmente
ó!ca o sinusal8.
Fig. 2.
Se realizó orificio de trepano y aspiración
del absceso cerebral; las TAC de control confirman la desaparición del absceso y disminución
del edema (Fig. 2B).
Fue dado de alta con medicación an!bió!ca, an!convulsiva y posteriormente cirugía plás!ca reparó la lesión de cuero cabelludo.
Su evolución fue favorable y a los 2 años
posteriores a la suspensión de medicamentos
an!comiciales, no presentó convulsiones y en
ninguna etapa observamos osteomieli!s del área
A: absceso cerebral en estadio tardío, con capsula organizada hiperdensa y contenido hipodenso.
B: control a los 8 días, mínimo neumoencefalo y mínimo edema vasogénico sin absceso cerebral izquierdo.
Revista Atalaya Médica nº 6 / 2014
43
Notas clínicas
comprome!da. Neurológicamente no presento
ningún déficit motor.
DISCUSIÓN
Los abscesos cerebrales generalmente pueden formarse por propagación hemá!ca o por
con!güidad de gérmenes ubicados en corazón
(cardiopa#as cianosantes) mayoritariamente tetralogía de Fallot, en fistulas pulmonares arteriovenosas en un 5%, abscesos dentales, sinusi!s,
o!!s, infección de celdillas aéreas mastoideas,
(abscesos del lóbulo temporal y cerebelo) y trauma!smo craneales penetrantes. En el presente
caso establecemos que la vía de propagación fue
por con!güidad, debido a flebi!s de venas emisarias provocadas por la descarga eléctrica.
El absceso cerebral formado en el caso
que revisamos, !ene una causa a#pica (descarga
eléctrica), considerando que el paciente no registraba antecedentes de patologías potencialmente facilitadoras de provocar absceso.
Consideramos que la quemadura de espesor completo en la región parietal que compro-
me!ó el cuero cabelludo y perios!o, propago un
fenómeno de flebi!s a través de las venas emisarias de esta zona, provocando así, una infección
intracerebral por estafilococos aureus o estafilococo epidermidis u otra bacteria, lo cual no pudo
ser comprobado ya que los cul!vos fueron estériles. Al formarse el absceso, provocó el síndrome convulsivo de aparición tardía, el cual sugiere
siempre la posibilidad de encontrar un proceso
ocupa!vo, neoplásico, vascular o como el caso
presente, un absceso cerebral, sintomatología
que desapareció una vez aspirado el contenido
del absceso.
CONCLUSION
Creemos que la formación de un absceso
cerebral por quemadura con cable de energía
eléctrica es un fenómeno raro, por lo que debería
considerarse esta patología en pacientes, que de
manera fortuita como el caso presente, reciban
una descarga eléctrica en cuero cabelludo, y que
presenten cefalea o convulsiones generalizadas
de aparición tardía.
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44
ABSCESO CEREBRAL POR QUEMADURA ELECTRICA; UNA RARA COMPLICACION
Revista Atalaya Medica nº 6 / 2014
Notas clínicas
Pág. 45-48
Original entregado 06/11/2014
Aceptado 10/12/2014
SÍNDROME DE MARSHALL COMO CAUSA DE FIEBRE RECURRENTE,
A PROPÓSITO DE 2 CASOS
Dr. Juan Astudillo Cobos1 / Dra. Irina Sirbu1 / Dra. Olena Myronenko1 / Dra. Pilar Sanz de Miguel2
1
2
Residentes de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Obispo Polanco. Teruel
Servicio de Pediatría. Hospital Obispo Polanco. Teruel.
RESUMEN
Síndrome de Marshall es una en•dad autoinflamatoria consistente en fiebre periódica, estoma••s a•osa, faringi•s y adeni•s cervical. Su e•ología es desconocida, aunque una falta en el control de la respuesta autoinflamatoria
parece jugar un papel. Aunque se sospecha un origen gené•co, ninguna mutación específica se ha determinado todavía. Los cor•coides son el pilar del tratamiento durante los ataques agudos. Sin embargo, en largo plazo de seguimiento
el papel de la amigdalectomía es controver•do.
En nuestro ar•culo describimos 2 casos clínicos de niños que presentaron episodios febriles recurrentes acompañados de faringoamigdali•s, y adenopa•as cervicales.
PALABRAS CLAVE
Síndrome de Marshall, Cor•coides, Fiebre periódica.
MARSHALL SYNDROME AS A CAUSE OF RECURRENT FEVER, OF 2 CASES
ABSTRACT
Marshall syndrome is an autoinflammatory en•ty consis•ng of periodic fever, aphthous stoma••s, pharyngi•s and cervical adeni•s. Its e•ology is unknown although a dysregula•on in the control of the autoinflammatory
response seems to play a role. Although a gene•c origin is suspected, no specific muta•on has been determined yet.
Cor•costeroids are the mainstay of the treatment during the acute a!acks. However, in long-term follow-up the role
of tonsillectomy is controversial.
In our ar•cle we describe two cases of children with recurrent fever episodes accompanied by pharyngi•s, and
cervical lymphadenopathy.
KEY WORDS
Marshall syndrome, cor•costeroids, periodic fever.
INTRODUCCIÓN
La fiebre recurrente se caracteriza por episodios febriles que duran desde unos días hasta
varias semanas separados por periodos asintomá•cos y de duración variable. Su diagnos•co diferencial incluye: neoplasias, infecciones, enfermedades
autoinmunes y síndromes auto inflamatorios entre
los cuales se encuentra el Síndrome de Marshall o
PFAPA (Periodic Fever Aphtas, Pharyngi•s, cervical
Adenopathies)1,2,3.
El síndrome de PFAPA es una patología benigna, no hereditaria, de e•ología y patogenia desco-
nocida. Descrita por primera vez en 1987 por Marshall.
Se inicia antes de los 5 años y se resuelve habitualmente antes de los 10 años sin dejar secuelas
ni afectación del desarrollo.
Sus principales caracterís•cas son: episodios
febriles recurrentes (cada 3 a 6 semanas) acompañados de Faringoamigdali•s, A•as bucales y Adenopa•as cervicales, que cursan entre 3 a 5 días con
fiebre elevada y remite, independientemente del
uso de an•térmicos y an•bió•cos. Entre los episodios los niños están asintomá•cos4.
45
Notas clínicas
Los estudios de laboratorio son inespecíficos, pueden presentar discreta elevación de
reactantes de fase aguda y una leucocitosis moderada. Los estudios microbiológicos e inmunológicos resultan nega"vos2.
El tratamiento mas aceptado es la cór"coterapia en 1 o 2 dosis al inicio de los episodios
que acorta de forma drás"ca la duración de la fiebre pero no disminuye el número de brotes.
El diagnós"co del síndrome de PFAPA es clínico, y requiere la presencia de todos los siguientes criterios (Tabla 1):
1.- Fiebre cada mes o cíclica en cualquier
grupo de edad. 2.- Amigdali"s exuda"va con cul"vo nega"vo. 3.- Linfadeni"s cervical. 4.- Estoma""s a#osa. 5.- Periodos entre episodios completamente asintomá"cos. 6.- Rápida respuesta a
una dosis de cor"costeroides2.
Tabla 1. Criterios diagnós"cos del síndrome de PFAPA
• Fiebre cada mes o fiebre cíclica en cualquier grupo de edad
• Amigdali"s exuda"va con cul"vo nega"vo
• Linfadeni"s cervical
• Estoma""s a#osa
• Período entre episodios completamente asintomá"co
• Rápida respuesta a una dosis de cor"coides
El diagnos"co del síndrome de PFAPA requiere la presencia de todos los criterios.
CASOS CLÍNICOS
El primer caso se trata de una niña de 5
años de edad sin antecedentes personales de
interés. Con antecedentes familiares de una hermana de 13 años con episodios de fiebres recurrentes que cedieron a los 7 años de edad, sin
diagnos"co defini"vo.
Dicha paciente consulta desde los 18meses
en el servicio de pediatría en Atención primaria y
en urgencias por procesos febriles de repe"ción
acompañados de faringoamigdali"s y adenopa$as cervicales. Refiere una frecuencia aproximada de los episodios cada 2 – 3 semanas y la
duración es de 4-5 días con mala respuesta a los
an"térmicos y an"bió"cos. Entre episodios la pa46
ciente se encuentra asintomá"co y su desarrollo
psicomotor y ponderoestatural están de acuerdo
a su edad.
Durantes estos episodios se le realizan múl"ples pruebas complementarias que incluyen
estudio serológico (Virus de Ebstein Barr (VEB),
Toxoplasma, citomegalovirus, brucella, herpes
simple, parvovirus), estudio de autoinmunidad
(an"cuerpos an"nucleares y an" DNA); Inmunoglobulinas incluida IgD: nega"vas; bioquímica general (colesterol, glucosa, crea"nina, ácido úrico,
calcio, metabolismo del hierro, proteínas totales,
función hepá"ca, función "roidea normales, factor reumatoide, ASLO nega"vos). Fro"s faríngeo
en varias ocasiones, cul"vos de orina y, parásitos
en heces nega"vos. Durante los episodios de fiebre se destaca elevación moderada de PCR, VSG
con leucocitosis leve a moderada.
Ante la elevada sospecha clínica de síndrome de PFAPA se plantea la posibilidad de comenzar de manera empírica el tratamiento de
los siguientes procesos febriles con cor"coide vía
oral a 1mg/Kg./día en dosis única como prueba
diagnós"ca. Refiere inicialmente muy buena respuesta a la dosis única pese a que en los úl"mos
procesos ha requerido a las 24 horas una segunda dosis del cor"coide.
El segundo caso se trata de un niño de 3
años de edad, sin antecedentes neonatales, parto vaginal eutocico a término con peso al nacer
3840gr y lactancia materna. Presenta episodios
febriles repe"dos de unos 5 días de duración desde los 8 días de vida. Que ha requerido ingresos
en planta en 9 ocasiones, diagnos"cándose de
onfali"s, infección urinaria y faringoamigdali"s.
Según refieren los padres el niño presenta muy
mala respuesta a los tratamientos an"bió"cos y
an"térmicos. Analí"camente durantes estos episodios febriles presenta elevación moderada de
Proteína C reac"va (PCR) y leucocitosis. Se decide completar estudio por procesos infecciosos de
repe"ción, realizándose una bioquímica, inmunoglobulinas: IgG e IgM, IgA 100mg/dl, subclases
de IgG, complemento, poblaciones linfocitarias,
autoinmunidad todo dentro de la normalidad,
serologías: Rotavirus, Brucella, Toxoplasma, E.
Barr, Citomegalovirus (CMV) IgG, IgM: nega"vos.
Con lo que con estos resultados y dado que el paciente "ene un correcto desarrollo ponderoestutarual y no ha habido ningún proceso febril grave
SÍNDROME DE MARSHALL COMO CAUSA DE FIEBRE RECURRENTE, A PROPÓSITO DE 2 CASOS
Notas clínicas
se descarta inmunodeficiencias primarias y secundarias. Durante los siguientes 2 años el niño
con"núa con sus episodios febriles recurrentes
cada 3 -4 semanas, con lo que se diagnos"ca de
síndrome de PFAPA. Desde entonces en sus episodios febriles se le administra cor"coides vía
oral con resolución del cuadro en 2 a 3 días.
DISCUSIÓN
El síndrome de PFAPA es una patología esporádica y benigna cuyo reconocimiento suele
ser defectuoso por similitud a múl"ples procesos
infecciosos, provocando mucha angus"a a la familia, la realización de múl"ples pruebas complementarias y tratamientos an"bió"cos innecesarios al niño.
Los síntomas empiezan alrededor de los
2-5 años de edad y comprenden fiebre, malestar, amigdali"s de aspecto exuda"vo con fro"s
faríngeos nega"vos (como es el caso de nuestros
pacientes), linfadenopa#a cervicales, ulceras aftosas orales y con menor frecuencia, cefalea, dolor abdominal y artralgias. Los episodios duran
4-6 días, independientemente del tratamiento
an"piré"co o an"bió"co, y aparecen con una frecuencia de 8-12 episodios/año.
PFAPA
Los hallazgos durante los episodios pueden
incluir una hepatoesplenomegalia leve, una leucocitosis leve y un aumento de los reactantes de
fase aguda, como en nuestros casos. La frecuencia e intensidad de los episodios disminuyen con
el "empo.
El diagnós"co diferencial del Síndrome de
PFAPA (Tabla 2.) habría que incluir todos los procesos que cursan con fiebre recurrente como las
inmunodeficiencias, colagenopa#as, síndrome
paraneoplásico, enfermedades infecciosas y síndromes autoinflamatorios como: la Fiebre Mediterránea Familiar, Síndrome de Hipergamaglobulinemia D, neutropenia cíclica5.
El Diagnos"co del síndrome de PFAPA es
únicamente clínico. La e"ología y la patogenia
siguen siendo desconocidas, no esta claro si es
una alteración infecciosa o inmunogené"ca. No
se han encontrado factores gené"cos, aunque se
han descrito algunos casos con agregación familiar7, tampoco factores raciales o geográficos predisponentes8.
En España los primeros casos fueron publicados en el año 20009.
La mayoría de los pacientes responden al
tratamiento con cór"coterapia vía oral con pred-
Neutropenia cíclica
Síndrome hiper-IgD
Fiebre Mediterrá- TRAPS
nea Familiar
Ascendencia predo- Ninguna
minante
Ninguna
Holandeses,
ceses
Comienzo antes de Si
los 5 años
Si
Muy frecuente
Poco frecuente
Frecuente
Duración de los epi- 2 a 8 días
sodios febriles
3 a 5 días
4 a 6 días
Horas a 4 días
De 1 a 4 semanas
Intervalos entre los 2 a 9 semanas
episodios
21+/- 3 días
Variable
Variable
Variable
Causa
Desconocida
Mutación del gen Mutación del gen Mutación del MEFV
ELA2.
MVK
Mutación del gen TNFRSF1A
Herencia
-
A. dominante espo- A. Recesiva
rádica
A. dominante
Tratamiento
Cor"coides, cirugía, Factor Es"mulante Ninguno
cime"dina.
de colonias granulo- des?
cí"cas
Secuelas
Ninguna
Fran- Judíos, armenios, Irlandeses, escoceses
turcos, árabes
A. Recesiva
¿esteroi- Colchicina
Ninguna. Evolucio- Amiloidosis
na atenuado con los
Pérdida de piezas
años
dentales
De las infecciones.
Esteroides, etanercept
Amiloidosis 15 al 25%
Tabla 2. Diagnós"co Diferencial
Revista Atalaya Médica nº 6 / 2014
47
Notas clínicas
nisona dosis de 1-2mg/Kg./día que acorta la duración de la crisis pero sin disminuir el número de
episodios10. La efec!vidad de otros tratamientos
propuestos como el uso de betametasona en dosis de 0.3mg/Kg/día, cime!dina, colchicina aún
no esta demostrada ya que los estudios realizados hasta la actualidad son insuficientes2,6. También se ha planteado el tratamiento quirúrgico
con amigdalectomia aunque actualmente es un
tema controver!do11. Se sugiere que se debe realizar un tratamiento quirúrgico solo a niños con
manifestaciones clínicas severas que no responden a tratamiento con cor!coides o niños donde
la frecuencia de los episodios febriles no varia a
pesar del tratamiento, por lo que la decisión de
debe basar en la calidad de vida de los pacientes
y de sus familiares3,12.
La remisión defini!va de este síndrome se
produce en edades prepuberales y sin dejar secuelas a largo plazo.
Hemos de recordar que ante procesos febriles recurrentes debe plantearse e!ología no
infecciosa. El diagnos!co y tratamiento adecuado además de mejorar la calidad de vida supone
un ahorro en costes evitando pruebas complementarias y tratamientos inadecuados.
La pediatría de atención primaria es el lugar idóneo para sospechar esta patología por su
capacidad para vigilar en le !empo la evolución
de los paciente
CONCLUSIÓN
Al ser el síndrome de PFAPA una patología
esporádica y benigna cuyo reconocimiento suele
ser di#cil por similitud a múl!ples procesos infecciosos, es importante sospechar en su diagnos!co que es únicamente clínico, cuando nos encontramos frente a un cuadro de procesos febriles
de repe!ción (8-12 veces por año) ya que provoca mucha angus!a a la familia, la realización de
múl!ples pruebas complementarias y tratamientos an!bió!cos innecesarios al niño.
Su e!ología es desconocida, se sospecha
de un mecanismo inmunológico, lo que nos explicaría la buena respuesta al tratamiento con
cor!coides.
48
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SÍNDROME DE MARSHALL COMO CAUSA DE FIEBRE RECURRENTE, A PROPÓSITO DE 2 CASOS
Revista Atalaya Medica nº 6 / 2014
Notas clínicas
Pág. 49-52
Original entregado 11/11/2014
Aceptado 10/12/2014
PACIENTE CON TRAUMATISMO Y DOLOR EN MUÑECA. A PROPÓSITO DE DOS CASOS
Dra. Marta Osca Guadalajara / Dra. María Pilar Muniesa Herrero / Dr. Ángel Castro Sauras / Dr. José Vicente Díaz Martínez
1
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco. Teruel
RESUMEN
Las fracturas del hueso piramidal, también llamado triquetral, cons•tuyen las segundas fracturas carpianas,
tras las fracturas de escafoides. Suelen ser de diagnós•co tardío, y con frecuencia se precisa de una tomogra•a axial
computarizada (TAC) para llegar a su diagnós•co defini•vo. Generalmente suelen ser fracturas no desplazadas, sin
inestabilidad carpiana y se tratan conservadoramente sin necesidad de cirugía.
Presentamos dos casos clínicos al respecto.
PALABRAS CLAVE
Fractura; piramidal; carpo.
PATIENT WITH TRAUMA AND PAIN IN THE WRIST. REPORT OF TWO CASES
ABSTRACT
Triquetrum fractures are the second most common bone carpal, a!er scaphoid lesions. They usually have a late
diagnosis, so a CT it is need to confirm it. These fractures are commonly non displaced and stable, so a conserva•ve
treatment is indicated. We present a report of two cases.
KEY WORDS
Fracture; triquetrum; carpal
INTRODUCCIÓN
Las fracturas de los huesos del carpo, salvo
las del escafoides y en menor grado del piramidal,
son raras1. Son lesiones que se producen generalmente tras una caída con la mano en extensión 1, 2.
Los signos clínicos suelen ser discretos e inespecíficos. Por lo tanto, el diagnós•co se basa en las
pruebas de imagen. En la prác•ca habitual se u•lizan las proyecciones estándar, anteroposterior y
lateral, y en ocasiones una proyección oblicua para
el borde cubital de la muñeca. En caso de sospecha
de lesión sin apreciarse signos de una fractura de
un hueso del carpo en la radiogra•a,debería realizarse una tomogra•a computarizada (TC) o en su
defecto una resonancia magné•ca2, 3.
Dentro de las fracturas carpianas las del hueso piramidal cons•tuyen una en•dad poco frecuente, pero que pueden dar lugar a importantes secuelas funcionales, por lo que es importante tener en
cuenta su existencia y tratarlas adecuadamente2, 4, 5.
Presentamos dos casos clínicos de fracturas
del piramidal tratadas en nuestro servicio.
CASOS CLÍNICOS
CASO 1
Paciente de 45 años que tras caída accidental con muñeca en extensión acude al servicio de
urgencias por dolor y tumefacción en muñeca izquierda.
A la exploración •sica presenta tumefacción
importante, dolor a la palpación de es•loides radial
y fibrocar"lago triangular. Ligero dolor en tabaquera anatómica. Sin lesiones neurovasculares distales.
Se realizó radiogra•a simple de muñeca con
proyecciones anteroposterior, lateral y oblicua no
visualizándose lesiones óseas agudas.
Con diagnós•co de contusión de muñeca se
da de alta con férula antebraquial, analgesia y con49
Notas clínicas
Fig. 1. Fractura piramidal con conminución dorsal.
trol en consultas externas de traumatología en
una semana.
A la semana siguiente persiste dolor y tumefacción en la muñeca, no encontrándose ningún hallazgo en la radiogra!a. Debido a la clínica,
se decidió con"nuar con inmovilización y revisión
en una semana más.
En la siguiente visita, en el control radiológico se observó una conminución dorsal clara
(Fig. 1), por lo que se decidió realizar una TAC de
urgencia (Fig. 2). En este estudio se confirma unafractura conminuta del hueso piramidal con frag-
mento anterior que se sitúa por delante del hueso semilunar, una línea de fractura en la base de
la apófisis palmar del trapecioy del borde medial
superior del hueso grande en su ar"culación con
el trapezoide, sin desplazamiento de fragmentos,
y no se aprecian signos de luxación o subluxación
del hueso semilunar ni resto del carpo.
Tras llevar dos semanas de inmovilización,
se decidió con"nuar cuatro semanas más para la
correcta consolidación de las fracturas. Al finalizar el tratamiento, el paciente mejoró clínicamente y se realizó tratamiento rehabilitador para
alcanzar la movilidad previa de su muñeca.
Fig. 2. Imagen de TAC en la que se observa fractura conminuta del hueso piramidal con fragmento anterior que se sitúa por delante del hueso semilunar. Línea de fractura en la base de la apófisis palmar del trapecio y del borde medial superior del hueso grande en su ar"culación con el trapezoide,
sin desplazamiento de fragmentos. No se aprecian signos de luxación o subluxación de hueso semilunar ni resto del carpo.
50
PACIENTE CON TRAUMATISMO Y DOLOR EN MUÑECA. A PROPÓSITO DE DOS CASOS
Notas clínicas
Fig. 3. Radiogra!a anteroposterior y con desviación radial (a la derecha de la imagen) de muñeca presentando fractura del hueso piramidal.
CASO 2
Paciente de 39 años que tras caída con la
bicicleta acude por dolor en muñeca izquierda.
A la exploración !sica presenta dolor e inflamación en zona volar-cubital de la muñeca izquierda. Movilidad ac#va de la muñeca conservada, con dolor a la desviación cubital del carpo.
Sin lesiones neurovasculares distales.
En el estudio radiológico simple de muñeca
presentaba una fractura piramidal del carpo izquierdo con mínimo desplazamiento (Fig. 3).
Al ser una fractura sin desplazamiento se
decidió tratamiento conservador con férula antebraquial, analgesia y control evolu#vo en consultas externas de traumatología.
A los diez días, el control radiológico no
mostró desplazamiento de la fractura,y se con#nuó con la inmovilización hasta completar el
periodo de seis semanas. El paciente precisó
de rehabilitación posterior para la recuperación
completa de su movilidad previa de muñeca.
otras lesiones, como fracturas del extremo distal
del radio y luxaciones perisemilunares (producidas alrededor del arco del semilunar)2. Se caracterizan generalmente por dolor en el borde interno del carpo2, 4, 5.
En el estudio radiológico inicial, las radiogra!as anteroposterior, oblicua en supinación y
lateral son las más ú#les para constatar este #po
de fracturas. A veces es necesario precisar de una
TAC para alcanzar el diagnós#co2, 3.
El mecanismo de lesión consiste o bien en
una rotación o torsión de la muñeca, una fuerza
de cizalla que conlleva un pinzamiento del ganchoso sobre la parte posterorradial del piramidal,
una caída sobre la muñeca en extensión y desviación cubital, un impacto directo por la es#loides
cubital, o un trauma#smo directo sobre el dorso
del carpo1, 2.
Existen tres #pos principales de fracturas
del piramidal2:
1. Las fracturas de la cor#cal dorsal
2. Las fracturas del cuerpo del piramidal
DISCUSIÓN
La fractura del piramidal, también llamado
hueso triquetral, representa el 13% de las fracturas carpianas, y es la segunda más frecuente del
carpo tras la del escafoides1, 2. Suele asociarse a
Revista Atalaya Médica nº 6 / 2014
3. Las fracturas volares
El mecanismo más común de las fracturas
de la cor#cal dorsal es por impactación. Este #po
se observan mejor en la proyección oblicua y
lateral. A menudo permanecen asintomá#cas a
pesar de que el fragmento de cor#cal dorsal per51
Notas clínicas
manezca sin consolidar. Su tratamiento es quirúrgico sólo si existe un fragmento doloroso residual no
suscep!ble de osteosíntesis y consiste en una escisión-desbridamiento por vía artroscópica2.
Las fracturas por avulsión de la cor!cal dorsal suelen afectar al si!o de inserción de los ligamentos
dorsales intercarpianos y radiopiramidales; de este modo, pueden representar una forma menor de una
lesión perilunar inversa. Generalmente, estas fracturas causan poca morbilidad y pueden ser tratadas
mediante inmovilización con yeso durante seis semanas2.
El segundo !po de fracturas afecta al cuerpo del piramidal. Suelen aparecer de forma aislada y
son no desplazadas. Rara vez se asocian a fractura-luxación perilunar, y el tratamiento de elección viene
marcado por la combinación de lesiones óseas y ligamentosas. Ante una lesión aislada del cuerpo del
piramidal el tratamiento de elección es la inmovilización con yeso durante seis semanas. Se debe tratar
mediante osteosíntesis en caso de desplazamiento y/o de luxación perisemilunar2.
La luxación aislada del piramidal es rara, y se puede reducir con maniobras cerradas o abiertas si
fuese necesario2.
El tercer !po de fractura consiste en una fractura-avulsión del aspecto más volar del hueso. No es
frecuente, pero puede significar la presencia de una inestabilidad carpiana, ya que conlleva la avulsión
del ligamento palmar cubitopiramidal y, posiblemente, del ligamento intercarpiano lunopiramidal. Es una
fractura que a menudo pasa desapercibida en las radiogra#as iniciales, ya que el fragmento puede estar
escondido detrás del ganchoso o en la porción remanente del piramidal. El tratamiento ideal no está establecido, y debe individualizarse según la estabilidad carpiana2.
Por úl!mo, existe un mecanismo raro de producción de fractura del piramidal asociada con la luxación del pisiforme. Este mecanismo de lesión se piensa que es debido a fuerzas de cizalla producidas
por la subluxación del pisiforme. Tienden a ocurrir en la superficie distal cubital a nivel de la ar!culación
pisopiramidal y deben tratarse mediante resección del fragmento osteocondral en combinación con la
resección del pisiforme2.
En conclusión, las fracturas del hueso piramidal son las segundas en frecuencia del carpo (13%) tras
las de escafoides (78%) 1, 2, 4, 5. A menudo suelen pasar desapercibidas en la fase inicial debido a una clínica inespecífica y la dificultad radiológica de interpretación de los huesos carpianos. Sin embargo, no hay
que subes!mar los trauma!smos de la muñeca con radiogra#as normales y siempre hay que conservar
la idea de que se corre el riesgo de no diagnos!car algunas fracturas si no se realizan pruebas de imagen
complementarias. Pueden conducir a una alteración funcional prolongada para el paciente si no se diagnos!can adecuadamente. La mayoría se tratan mediante inmovilización enyesada durante cuatro a seis
semanas, reservándose el tratamiento quirúrgico en aquellos casos de importantes desplazamientos de
los fragmentos óseos, luxaciones o inestabilidades carpianas asociadas.
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52
PACIENTE CON TRAUMATISMO Y DOLOR EN MUÑECA. A PROPÓSITO DE DOS CASOS
Revista Atalaya Medica nº 6 / 2014
Notas clínicas
Pág. 53-58
Original entregado 20/11/2014
Aceptado 10/12/2014
DOLOR PERSISTENTE EN MUÑECA TRAS TRAUMATISMO DE 4 MESES DE EVOLUCIÓN
Dr. Jose Vicente Díaz Martínez / Dr. Juan Jose Ballester Gimenez / Dr. Angel Castro Sauras / Dra. Marta Osca Guadalajara
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología . Hospital Obispo Polanco. Teruel
RESUMEN
La patología postraumá•ca de la ar•culación radiocubital distal, es un problema frecuente y de di•cil tratamiento, sobre todo en aquellos casos que pasan desapercibidos inicialmente y se cronifican.
A con•nuación presentamos una paciente con una inestabilidad crónica postraumá•ca de la ar•culación radiocubital distal tratada quirúrgicamente mediante una técnica de reconstrucción ligamentosa de forma sa•sfactoria.
PALABRAS CLAVE
Inestabilidad, ar•culación radiocubital distal.
LINGERING WRIST PAIN AFTER FOUR MONTHS EVOLUTION TRAUMATIC EPISODE
ABSTRACT
Distal radioulnar joint postrauma•c pathology, is a common and difficult problem to treat, especially in cases that go
unno•ced ini•ally and become chronic.
We present a pa•ent with chronic pos"rauma•c instability of the distal radioulnar joint treated by surgical treatment
with a ligament reconstruc•on technique successfully.
KEY WORDS
Instability, radioulnar joint
INTRODUCCIÓN
Presentamos el caso clínico de una paciente
con una inestabilidad crónica de la ar•culación radiocubital distal, tratada de forma quirúrgica con
técnica de reconstrucción ligamentosa. Esta patología cons•tuye una en•dad de di•cil tratamiento
cuyo pronos•co depende del acto quirúrgico realizado.
CASO CLÍNICO
Paciente de 46 años de edad sin antecedentes médico - quirúrgicos de interés, no alergias medicamentosas conocidas, sin tratamiento habitual.
Acude a urgencias por dolor en muñeca tras trauma•smo directo por caída accidental hace cuatro
meses en tratamiento y seguimiento por su médico
de cabecera.
Exploración Física
La paciente presenta dolor selec•vo a nivel de
la ar•culación radiocubital distal, que se incrementa con la pronosupinación encontrándose el signo
de la tecla posi•vo a nivel del cúbito distal. Fuerza y
sensibilidad distal permanecían conservadas.
Pruebas complementarias
Ante esta exploración se decide realizar radiología simple con proyecciones antero-posterior
(AP) y lateral (Lat) de muñeca ( Fig. 1), en las cuales
se observa una subluxación de la ar•culación radiocubital distal.
Se decide inmovilización con vendaje compresivo, pauta de an•inflamatorios y se deriva a
consultas externas de traumatología para ampliar
estudio a través de resonancia magné•ca nuclear
(RMN), dado que había sospecha de lesión en el
complejo fibrocar$lago triangular1 (CFCT). De no
haberse dado esta situación, la tomogra•a axial
53
Notas clínicas
Fig. 1. Proyección AP y Lat de muñeca preoperatoria.
computarizada (TAC) hubiera sido la prueba de
elección, puesto que proporciona mayor información en lo que a la congruencia ar!cular se
refiere.
Informe RMN: Subluxación crónica de la ar!culación radiocubital distal (ARCD) con edema
óseo a nivel de cúbito y radio con tejido cicatricial
periar!cular.
Posible lesión del CFCT
En la Fig. 2 se observa un corte axial de
RMN a nivel de la ARCD
En la Fig. 3 se observa un corte coronal de
RMN de la ARCD.
Diagnós•co
Inestabilidad de la ar!culación radiocubital
distal con lesión complejo fibrocar#lago triangular.
Tratamiento
Dada la clínica de inestabilidad de la ARCD
crónica se opta por el tratamiento quirúrgico realizando una técnica de reconstrucción ligamentosa de Scheker reforzada con mini !ghtrope (Arthrex®).
Fig. 2. RMN. Corte axial de la ar!culación radiocubital distal.
54
DOLOR PERSISTENTE EN MUÑECA TRAS TRAUMATISMO DE 4 MESES DE EVOLUCIÓN
Notas clínicas
Fig. 3. RMN. Corte coronal del carpo.
Descripción de la técnica
Con el paciente en decúbito supino, con
manguito de isquemia y el antebrazo en pronación, se realiza una incisión angulada sobre el
cuarto y quinto compar!mento extensor; se abre
la fascia profunda proximal al re!náculo extensor
entre el extensor común de los dedos, el exten-
sor corto del primer dedo (Fig. 4) y las unidades
musculotendinosas son retraídas, exponiendo así
la porción dorsoulnar del radio distal2.
Se realiza una pequeña capsulotomía entre el cuarto y quinto compar!mentos, a través
de la cual se expone el borde dorsal distal, de la
cavidad sigmoidea (Fig. 5). Se u!liza una aguja
Fig. 4. Esquema anatómico.
Revista Atalaya Médica nº 6 / 2014
55
Notas clínicas
Fig. 5. Abordaje quirúrgico
de Kirschner gruesa para perforar un túnel en el
radio distal iniciando en el lado dorsal de la cavidad sigmoidea y dirigiéndola hacia proximal,
palmar y radial en la cavidad medular (tunel a-b).
Un segundo túnel se perfora en la metáfisis del
radio, iniciando aproximadamente 3 cm distal a
la cavidad sigmoidea, siendo dirigido hacia medial, palmar y distal para encontrarse con el túnel previo en la cavidad medular, creando así un
túnel angulado, el cual se agrandará u"lizando
una broca de 3 mm3. Posteriormente se realizan
dos orificios unicor"cales de 3 a 3.5 mm de diámetro en la metáfisis radial a intervalos de 1 cm
cada uno, se u"lizará un gancho para unir estos
dos orificios (túnel c-d) en la cavidad medular y
facilitar el paso del injerto tendinoso. El lado ra-
Fig. 6. Túneles óseos y disposición de la plas"a
56
dial del cúbito distal se aborda entre el quinto y
sexto compar"mentos extensores de la muñeca4,
retrayendo los tejidos blandos. La cápsula a nivel
de la es"loides cubital se abre justo radial al tendón del extensor carpi ulnaris, u"lizando la aguja de Kirschner para perforar un túnel que inicia
en fovea cubital y se dirige hacia el lado dorsoradial de la corteza cubital (túnel e-f). Este túnel
se agranda con una broca de 3 mm. Se realizan
otros dos orificios unicor"cales a intervalos de un
cen#metro uno del otro y se conectan de la misma forma que en el radio (túnel g-h).
Con una pinza mosquito curva se pasa una
lazada de alambre de una a otra capsulotomía,
con el cual se engarza el injerto de tendón de palmaris longus, para que así quede dentro de las
capsulotomías. U"lizando esta técnica con lazada
de alambre, el extremo radial del injerto es traccionado dentro del orificio a y sale por el orificio
b, el extremo distal del injerto se pasa dentro del
orificio e y hacia afuera del orificio f. Este extremo del tendón entonces se pasa a través del orificio g y sale a través del orificio h.
Se ancla el extremo cubital del tendón, asimismo con tornillo interferencial, u"lizando la
misma técnica se pasa el extremo radial del injerto a través del túnel c-d. Se coloca el antebrazo
en supinación máxima, se aplica tensión al extremo radial del injerto y se realiza prueba de estabilidad tanto en pronación5 como en supinación,
se vuelve a colocar en supinación el antebrazo, se
tensa nuevamente el tendón y se ancla asimismo
, durante el cierre de la herida se man"ene el antebrazo en supinación (Fig. 6)
DOLOR PERSISTENTE EN MUÑECA TRAS TRAUMATISMO DE 4 MESES DE EVOLUCIÓN
Notas clínicas
Fig. 7. Proyección AP y Lat de muñeca postoperatoria
Finalmente se aumenta la estabilidad de la
ARCD con un Tightrope en sen!do transversal de
radio a cúbito, previamente se habían realizado
los túneles para no interferir con el injerto.
Se inmoviliza el antebrazo en neutro con
una escayola braquiopalmar durante tres semanas, al término de las cuales se quitan puntos y
se coloca una nueva escayola en 20-30ºde pronación durante 3 semanas más6.
Resultados
A los 4 meses postoperatorios la paciente
se encuentra sin dolor, habiendo desaparecido la
deformidad dorsal de la muñeca y la sintomatología derivada de la luxación de la ARCD .Se puede observar a través de la radiología simple en
las proyecciones AP y Lat la perfecta congruencia
ar!cular (Fig. 7).
DISCUSIÓN
El tratamiento quirúrgico de la inestabilidad
radiocubital distal, ha sido siempre un reto para
el cirujano ortopédico y en especial el cirujano
de mano, llegando a ser referido en algunos textos como la «lumbalgia» de la cirugía de mano.
Múl!ples técnicas quirúrgicas7 han sido descritas
para el tratamiento de esta patología, referidas
por sus autores como sa!sfactorias, pero en la
prác!ca presentan algunas desventajas como es
la rigidez ar!cular, inestabilidad y disminución de
la fuerza.
Revista Atalaya Médica nº 6 / 2014
En nuestro caso se valora una técnica, en la
cual el obje!vo principal es preservar la unidad
de la ar!culación radiocubital distal y la función
de la muñeca8. Ya que esta ar!culación no sólo
provee de movimientos rotacionales a la muñeca, sino que también soporta la carga transmi!da
por un objeto a la mano y de ésta al radio a través
del carpo. Por lo cual la reconstrucción del ligamento radiocubital dorsal anatómicamente es el
procedimiento de preferencia9, comparado con
otros procedimientos ru!lantes10 o que alteran la
biomecánica de la ar!culación. Esta ar!culación
no es congruente totalmente, ya que la cavidad
sigmoidea del radio es mayor al de la cabeza del
cúbito, dando esto un movimiento traslacional
del borde anterior al posterior de la cavidad sigmoidea y el cúbito en los movimientos de pronación-supinación, lo cual provoca que la tensión de
los ligamentos radiocubitales dorsal y volar sean
diferentes durante el movimiento, encontrando
tensión del dorsal al realizar pronación y del volar en supinación según los estudios de Acosta y
Schuind y al mismo !empo encontrándose laxos
en posición neutra del antebrazo11.
El procedimiento de reconstrucción del ligamento radiocubital dorsal es técnicamente demandante, pero reproducible, en la cual se ob!ene una reconstrucción anatómica y funcional de
la ar!culación radiocubital y aunque se ob!enen
arcos de movimiento similares a los de otras estabilizaciones12, la eliminación del dolor, fuerza y
sa!sfacción del paciente son mayores.
57
Notas clínicas
BIBLIOGRAFÍA
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58
DOLOR PERSISTENTE EN MUÑECA TRAS TRAUMATISMO DE 4 MESES DE EVOLUCIÓN
Revista Atalaya Medica nº 6 / 2014
Notas clínicas
Pág. 59-64
Original entregado 25/11/2014
Aceptado 10/12/2014
DOLOR TORÁCICO. SÍNDROME DE BOERHAAVE
Dr. Emilio Carlos López Soler1 / Dr. Fernando Rodero Álvarez1/ Dra. Clara López Mas2
1
Servicio de Urgencias. Hospital Obispo Polanco. Teruel
2
Médico residente de la Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria.
RESUMEN
El dolor torácico cons•tuye uno de los mo•vos de consulta más frecuente en los servicios de urgencias hospitalarios y corresponde al médico urgenciólogo realizar un diagnós•co diferencial entre las patologías no urgentes y
las potencialmente graves que precisen una intervención inmediata y cuyo retraso diagnós•co y terapéu•co pueda
desembocar en un desenlace fatal.
Presentamos el caso de un paciente con dolor torácico con el diagnós•co final de síndrome de Boerhaave.
PALABRAS CLAVE
dolor torácico, perforación esofágica, síndrome de Boerhaave.
THORACIC PAIN. BOERHAAVE SYNDROME
ABSTRACT
Thoracic pain cons•tutes one of the most frequent reasons for consulta•on in emergency departments, and the
emergency physician must do a differen•al diagnosis between non-urgent and poten•ally serious diseases that require
immediate interven•on and whose diagnosis and therapeu•c delay can lead to a fatal outcome.
We report the case of a pa•ent with thoracic pain, with a final diagnosis of Boerhaave syndrome.
KEY WORDS
thoracic pain, esophagus perfora•on, Boerhaave syndrome
INTRODUCCIÓN
El dolor torácico cons•tuye uno de los mo•vos más frecuentes de consulta en los servicios de
urgencias hospitalarias y corresponde al médico de
urgencias, mediante una correcta interpretación
de la sintomatología, la valoración de la estabilidad
hemodinámica del paciente, la exploración "sica
y las pruebas complementarias solicitadas realizar
un diagnós•co diferencial entre patologías banales
(osteocondri•s, dolor pleurí•co, estados de ansiedad, herpes zoster), procesos urgentes no vitales
(pericardi•s, neumonía, derrame pleural, brote ulceroso, espasmo esofágico) y situaciones verdaderamente urgentes y potencialmente graves (cardiopa#a isquémica, disección aór•ca, taponamiento
cardiaco, tromboembolismo pulmonar, neumotórax a tensión, perforación esofágica, volet costal).
En un servicio de urgencias hospitalarias el obje•vo
principal al valorar un dolor torácico consiste en diferenciar las e•ologías potencialmente graves que
precisen una intervención inmediata y cuyo retraso
diagnós•co y, por tanto terapéu•co, pueda desembocar en un desenlace fatal, de las que no lo son,
cuya ac•tud terapéu•ca no requiere intervención
inmediata.
Presentamos el caso de una mujer de 81 años
que consultó en nuestro servicio por un cuadro de
dolor torácico secundario a un síndrome de Boerhaave con evolución fatal.
CASO CLÍNICO
Paciente mujer de 81 años de edad con antecedentes de diabetes mellitus •po 2, hipercolesterolemia, fibrilación auricular crónica con un ingreso
por insuficiencia cardiaca descompensada debida
a respuesta ventricular rápida, insuficiencia mitral,
doble lesión aór•ca e insuficiencia tricúspide. En
tratamiento con acenocumarol, atorvasta•na, metformina, lansoprazol, paracetamol, furosemida, bi59
Notas clínicas
coagulación, bioquímica y enzimas cardiacos) con
resultados en rango de normalidad excepto amilasemia de 358 UI/l y PCR de 35 mg/dl. Durante
su estancia en urgencias permaneció hemodinámicamente estable en todo momento, se administró tratamiento con glucagon y digital y con la
sospecha diagnós!ca de impactación esofágica y
fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida se decidió su paso al Área de Observación
para control de frecuencia cardiaca y valorar realización de endoscopia por la mañana en caso de
persistencia de la sintomatología.
Fig. 1. Radiogra$a de tórax inicial en proyección anteroposterior semisentada
donde se observa pequeño derrame pleural derecho.
soprolol, dil!azem y zolpidem. Acude a nuestro
servicio tras presentar mientras se encontraba
comiendo episodio de sensación de impactación
esofágica baja con posterior dolor centrotorácico, de !po opresivo, que mejoró con un pequeño
vómito bilioso, sin irradiación y sin sintomatología vegeta!va acompañante. Desde entonces
refiere disfagia acompañada de dolor costal derecho de caracterís!cas mecánicas. Presenta las
siguientes constantes vitales, tensión arterial
125/74 mmHg, frecuencia cardiaca 141 lpm,
temperatura 37.4ºC y saturación de oxígeno del
93% respirando aire ambiente. A la exploración
se encuentra consciente y orientada, bien coloreada, perfundida e hidratada, no impresiona de
gravedad y presenta buen estado general. Ingurgitación yugular nega!va, auscultación cardiaca
con tonos arrítmicos, taquicárdicos y sin soplos,
auscultación pulmonar con leve hipofonesis en
base derecha, abdomen sin hallazgos relevantes,
puñopercusión lumbar bilateral nega!va y extremidades con edemas !biomaleolares ++/++++,
sin signos flebí!cos y con pulsos pedios conservados y simétricos. Se solicitaron las siguientes
exploraciones complementarias, electrocardiograma que presentaba fibrilación auricular a 140
lpm sin signos isquémicos agudos, radiogra$a de
tórax anteroposterior en posición semisentada
donde se observó pequeño derrame pleural derecho sin obje!varse ningún otro hallazgo relevante (Fig. 1) y analí!ca de sangre (hemograma,
60
Durante su estancia en observación permaneció hemodinámicamente estable en todo
momento, se controló la frecuencia cardiaca con
digital, mejoró la disfagia y toleró ingesta líquida
sin incidencias. En analí!ca de control sólo destacable amilasemia de 342 UI/l y PCR>90 mg/dl. En
la radiogra$a de control realizada no se apreciaron hallazgos de interés, pero a posteriori se observó en la proyección posteroanterior la presencia de un nivel hidroaéreo en el medias!no y en
la lateral un enfisema subcutáneo que debieron
haber hecho sospechar, en el contexto clínico,
perforación esofágica (Fig. 2 y 3). Con la sospecha diagnós!ca de derrame pleural y fibrilación
auricular crónica se ingresó en Medicina Interna.
Durante el ingreso en planta la paciente
comienza con disnea y fibrilación auricular con
respuesta ventricular rápida produciéndose, de
forma brusca, importante deterioro del estado
general con desaturación e hipotensión. En analí-
Fig. 2. Radiogra$a anteroposterior de tórax donde se observa, señalado
por la flecha, el nivel hidroaéreo en el medias!no.
DOLOR TORÁCICO. SÍNDROME DE BOERHAAVE
Notas clínicas
terapéu!cas instauradas se produjo progresivo
deterioro hemodinámico y del estado general y
posterior fallo mul!orgánico que provocó su fallecimiento a las 48 horas.
DISCUSIÓN
Fig. 3. Radiogra#a lateral de tórax donde se observa, señalado por la
flecha, el enfisema subcutáneo.
!ca urgente destaca acidosis mixta con exceso de
bases de -14 y lactato de 10. Se inicia ven!lación
mecánica no invasiva (VMNI) con escasa mejoría
respiratoria, impresionando la paciente de gravedad por lo que pasa a la Unidad de Cuidados
Intensivos, donde se canaliza vía central femoral derecha iniciándose medidas de reanimación
hemodinámica con fluidoterapia, bicarbonato
y noradrenalina. Ante la evolución desfavorable
se suspende VMNI y se realiza intubación orotraqueal. En nueva radiogra#a realizada se observó
moderado derrame pleural derecho y colapso del
parénquima pulmonar (Fig. 4). Se realizó ecogra#a pulmonar que obje!vó colapso del parénquima pulmonar con importante derrame pleural y
ausencia de slinding pleural. Ante la sospecha de
medias!ni!s se solicitó TAC torácico que se informó como neumomedias!no con sospecha de
medias!ni!s (probable laceración/perforación
esofágica no valorable por el método), hidroneumotórax derecho, tabicado, con colapso pulmonar y probable neumopa$a asociada, mínimo derrame pleural izquierdo y enfisema subcutáneo
izquierdo (Fig. 5). La gravedad del cuadro e inestabilidad de la paciente impidió plantear su traslado al hospital de referencia. Pese a las medidas
Revista Atalaya Médica nº 6 / 2014
La perforación esofágica espontánea o síndrome de Boheraave fue descrito en un principio
en 1724 por Hermann Boerhaave tras la muerte
de un varón, Lord Wessenaer, por un cuadro de
vómitos intensos con ruptura esofágica y paso
del contenido del esófago al tórax. Se puede definir como una dehiscencia de la pared esofágica
en una zona macroscópicamente sana, generalmente en relación a un aumento brusco de la
presión esofágica combinada con una presión nega!va intratorácica sin ser secundaria a trauma!smo externo, iatrogenia o a la acción de cuerpo
extraño1-3. La mortalidad de este cuadro se sitúa
en el 20-30% según la literatura internacional4,5,
siendo por ello de vital importancia el diagnós!co precoz para una correcta ac!tud terapéu!ca.
En la e!opatogenia de este cuadro pueden exis!r
factores predisponentes en forma de alteraciones gastroduodenales como la hernia de hiato y
ulcus duodenal, estando presente en algunos estudios un alto porcentaje de ulcus bulbar6,7.
Desde el punto de vista fisiopatológico,
para que se produzca una perforación esofágica,
debe exis!r una fuerza lo suficientemente intensa como para vencer la resistencia de la pared
Fig. 4. Radiogra#a anteroposterior de tórax donde se observa, señalado
por la flecha, el derrame pleural y colapso del parénquima pulmonar.
61
Notas clínicas
la región izquierda la más afectada por su mayor
debilidad muscular y por el menor apoyo de estructuras paraesofágicas1,11.
El cuadro clínico clásico se caracteriza por
la presencia de vómitos, dolor torácico y enfisema subcutáneo, conocido como la tríada de Mackler4. No obstante en gran número de casos la
clínica inicial es a#pica y abigarrada lo que en un
número no despreciable de perforaciones puede
retrasar el diagnós!co defini!vo con la consecuente demora terapéu!ca con resultado fatal.
Con menor frecuencia pueden aparecer otras
manifestaciones clínicas tales como hematemesis, disnea, atragantamiento, dolor en el hombro,
sudoración, sed y derrame pleural1. En función
de la gravedad de la sintomatología la exploración del paciente puede ser desde ciertamente
anodina hasta encontrarnos con un paciente en
estado de shock y con aspecto de gravedad.
Fig. 5. Corte de TAC torácico en el que se observa el neumomedias!no (flecha
blanca), el hidroneumotórax derecho tabicado (flecha amarilla), el derrame
pleural derecho (flecha roja) y el acúmulo de detritus a nivel paraesofágico
por sospecha de perforación esofágica (flecha azul).
esofágica8, estando la gravedad de la perforación
en relación con varios factores como el tamaño
de la misma, la presencia o ausencia de contenido alimentario, la localización, !empo de evolución, la edad o la situación basal del paciente
respecto a nutrición y estado inmunológico8-10.
Las perforaciones cervicales !enen mejor pronós!co al producirse hacia el espacio prevertebral, las torácicas suelen ocasionar medias!ni!s
mientras que las abdominales peritoni!s8. La localización de la perforación suele ser a nivel del
tercio inferior del esófago, a unos 3-5 cm de la
unión gastroesofágica, dada la anatomía de este
segmento con ausencia de capa serosa1, siendo
62
En cuanto al diagnós!co éste se basa en la
realización de pruebas de imagen. La radiogra$a
simple es imprescindible4,12,13 y puede mostrar
signos indirectos de perforación esofágica como
enfisema subcutáneo, neumomedias!no, neumotórax y derrame pleural14. De todas formas, en
los momentos iniciales del cuadro, la radiogra$a
de tórax puede ser normal hasta en un 10-15%
de los casos14,15. El esofagograma es una técnica
diagnós!ca de referencia ya que localiza el punto
de la perforación por la extravasación del contraste14,15. Suele u!lizarse contraste hidrosoluble
al ser menos irritante para el medias!no, pero al
ser menos radiopaco y tender a dispersarse rápidamente puede presentar hasta un 22% de falsos
nega!vos14,16. Los contrastes baritados presentan
mayor adherencia a la mucosa, baja dilución en
el lugar de la perforación y alta radiopacidad14,16.
Debido a su accesibilidad y precisión, la TAC ha
ganado importancia, siendo en muchas ocasiones la prueba diagnós!ca defini!va4. Los hallazgos suelen ser la presencia de aire extraluminal
(signo hallado con más frecuencia)14, adelgazamiento de la pared esofágica14,17,18, presencia
de detritus o abscesos paraesofágicos14,15,17,20,
existencia de $stulas hacia el medias!no o pleura14,15,20 y la presencia de derrame pleural preferentemente izquierdo14,20. La TAC ha demostrado
su u!lidad sobre todo en el diagnós!co de casos de presentación a#pica y en falsos nega!vos
con el esofagograma14. White et al17 encontraron
que en el 33% de los pacientes que estudiaron la
DOLOR TORÁCICO. SÍNDROME DE BOERHAAVE
Notas clínicas
perforación esofágica no fue considerada inicialmente y fue la TAC la que sugirió el diagnós!co.
El diagnós!co diferencial deberá realizarse
con gran variedad de procesos que cursan con dolor torácico, disnea, dolor abdominal, alteración
del estado general o repercusión hemodinámica,
como son neumonía por aspiración, apendici!s,
aneurisma disecante de aorta, esofagi!s, absceso pulmonar, trombosis mesentérica, cardiopa"a
isquémica, pancrea!!s, ulcus perforado, pericardi!s, neumotórax a tensión, neumomedias!no,
neumoperitoneo, tromboembolismo pulmonar,
li!asis ureteral, pielonefri!s, rotura de absceso
subfrénico, hernia diafragmá!ca incarcerada y
hemorragia esplénica1,3. Citar las complicaciones
más graves y frecuentes como abscesos pulmonares, #stulas broncopleurales, neumonías, medias!ni!s, insuficiencia respiratoria aguda, insuficiencia renal aguda, empiema y shock sép!co1,21.
Respecto al tratamiento de esta patología
cabe destacar lo importante que resulta el diagnós!co y medidas terapéu!cas precoces ya que
la mortalidad dependerá en gran medida del momento en que se instaure. La ac!tud terapéu!ca
dependerá de factores como el momento de iniciar el tratamiento, localización y tamaño de la
perforación y presencia de patología asociada8,10.
Inicialmente siempre se deben adoptar una serie
Revista Atalaya Médica nº 6 / 2014
de medidas generales de soporte como mantenimiento hidroelectrolí!co, soporte cardiorrespiratorio, nutrición parenteral, inhibición de la
secreción ácida y an!bioterapia de amplio espectro8. El tratamiento conservador con an!bió!cos,
drenaje y alimentación parenteral se ha visto eficaz en pacientes que presentaban escasa sintomatología, sin extravasación pleural y sin comunicación pleuroesofágica1,21. Algunos autores6,22
priorizan el tratamiento médico, si bien la mayoría admiten que con el tratamiento quirúrgico
precoz se ob!enen mejores resultados, sin que
la técnica empleada esté en relación directa con
los resultados6,23. Entre las diversas técnicas quirúrgicas cabe citar el drenaje simple, con la colocación de drenaje cervical, torácico o abdominal
dependiendo de la localización de la perforación,
y realizando una gastrostomía o yeyunostomía
para alimentación enteral; la exclusión esofágica
bipolar intratorácica con ligadura del cardias y la
exclusión del esófago a nivel cervical (esofagostomía). Se pueden realizar plas!as con parches vascularizados de fundus gástrico, músculos intercostales, diafragma, pericardio o pleura parietal1.
La mortalidad está estrechamente relacionada
con el retraso diagnós!co1,2,24, desciende al 10%
cuando la cirugía se prac!ca en las primeras 24
horas y aumenta al 31% si es más tardía.
63
Notas clínicas
BIBLIOGRAFÍA
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DOLOR TORÁCICO. SÍNDROME DE BOERHAAVE
Revista Atalaya Medica nº 6 / 2014
Notas clínicas
Pág. 65-68
Original entregado 03/11/2014
Aceptado 10/12/2014
HERNIA DE SPIEGEL: A PROPÓSITO DE UN CASO
Dra. Carla Blanco Pino1 / Dr. Francisco José Esteban Fuentes2 / Dra. Mónica Oset García3 / Dra. Dolores Sof•iantini1
1
Residente de Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Obispo Polanco. Teruel
2
FEA del Servicio de Urgencias. Hospital Obispo Polanco. Teruel
3
FEA del Servicio de Cirugía. Hospital Obispo Polanco. Teruel
RESUMEN
La hernia de Spiegel es un defecto herniario raro de la pared abdominal. Aparece a nivel de la línea semilunar de
Spiegel, siendo el lugar más frecuente de aparición, debajo del ombligo. Son de di•cil diagnós•co por su larvada clínica
y su pequeño tamaño, por lo que las complicaciones son frecuentes y la mayoría de ellas se operan de forma urgente.
El tratamiento quirúrgico de elección es la cirugía abierta, estando, la técnica laparoscópica, en discusión.
PALABRAS CLAVE
Hernia, Spiegel, pared abdominal, línea semilunar
ABSTRACT
Spiegel´s hernia is a rare hernia defect of the abdominal wall. It is developing at the semilunar Spiegel´s line,
being the most common site of occurrence, below the navel. It is difficult to diagnose because of its latent clinical
symptoms and its small size, so complica•ons are frequent and most of them are operated urgently. The surgical
treatment of choice is open surgery, laparoscopic technique, is being discussed.
KEY WORDS
Spiegel´s Hernia, abdominal wall, semilunar line.
INTRODUCCIÓN
La hernia de Spiegel es una en•dad rara
(aproximadamente 0.1-2% de todas las hernias)1-2
se produce por la protrusión de un saco peritoneal
o un órgano a través de la línea semilunar de Spiegel, zona de transición entre la fascia del músculo
recto anterior y las vainas de los músculos anchos
del abdomen. Podemos encontrar de e•ología congénita o adquirida, siendo esta úl•ma la más frecuente. 32 Se consideran factores predisponentes
aquellos que aumenten la presión intraabdominal;
enfermedad pulmonar obstruc•va crónica (EPOC),
obesidad, cirugía o esfuerzos musculares repe•dos2-3.
Se presenta con mayor frecuencia en mujeres, en la 5ª década de la vida1-7.
CASO CLÍNICO
Se presenta el caso de una mujer de 87 años
que acude al servicio de urgencias por tumoración dolorosa en fosa iliaca derecha acompañada
de estreñimiento desde hace 4 días, febrícula, sin
náuseas ni vómitos. Refería la aparición del bultoma tras haber realizo esfuerzo abdominal repe•do
durante 2 horas, desde entonces había aumentado
el tamaño y su consistencia.
La paciente no presentaba antecedentes médicos ni quirúrgicos.
A su entrada al servicio de urgencias se obje•va una TA de 162/78 mmHg, FC 91 LPM, Temperatura 37.9ºC. Presenta buen estado general,
normocoloreada y normohidratada. La auscultación cardiopulmonar es normal. A la exploración
abdominal presentaba tumoración de 3 cm a nivel
de fosa iliaca derecha, dolorosa a la palpación, de
consistencia dura y no reduc•ble (Fig. 1).
Se le realiza una analí•ca sanguínea con los
siguientes valores a destacar: leucocitos 16970,
65
Notas clínicas
Fig. 1. Tumoración de 3 cm a nivel de fosa iliaca derecha.
neutrófilos 88.4%, hemoglobina 10.8, Hto 30.7%,
PCR >90. Se completa el estudio con un radiogra"a abdominal presentando distensión en colon
derecho y niveles hidroaéreos a este nivel.
Tras ser valorada por el servicio de cirugía
se diagnos#ca de hernia de Spiegel incarcerada
y se decide intervención quirúrgica urgente. Durante la intervención se confirma además de la
hernia de Spiegel, una #fli#s y un absceso pericecal suges#vo de apendici#s muy evolucionada,
sin encontrarse el apéndice. Se realiza lavado,
drenaje y herniorrafia, dado que la presencia de
pus desaconseja una reparación protésica.
La evolución postoperatoria fue favorable y
la paciente fue dada de alta a los 5 días.
DISCUSIÓN
La clínica de esta en#dad es múl#ple y confusa1 dependiendo del contenido sacular. Durante el acto quirúrgico el saco puede contener epiplón, un asa intes#nal e incluso estar vacío. Los
signos y síntomas más frecuentes son la presencia de una masa y el dolor abdominal. El dolor es
inespecífico, aumenta con los esfuerzos, la tos y
la maniobra de Valsalva, y mejora con el decúbito.
66
La masa abdominal se puede reducir en decúbito
o a la presión localizada en el borde externo. El
retraso en el diagnós#co es habitual y por eso la
tasa de complicaciones es elevada. La complicación más frecuente es la incarceración, también
podemos encontrarla estrangulada, acompañada
de una obstrucción o suboclusión intes#nal4.
Debido a la dificultad en su diagnós#co, el
punto de par#da debe ser la presencia de factores predisponentes para orientar correctamente
la anamnesis. Aunque el diagnós#co suele ser
clínico es aconsejable la realización de pruebas
complementarias como la ecogra"a abdominal o
el TAC. Muchos autores recomiendan el estudio
radiológico simple, lo consideran obligado en el
inicio, aunque pocas veces es diagnós#co. Puede ofrecernos signos radiológicos de obstrucción
intes#nal, pero no diferenciar el contenido del
saco herniario. Tras el estudio radiológico se considera adecuado por su inocuidad y su sencillez
la realización de una ecogra"a abdominal, principalmente a nivel de urgencias. Se considera el TC
como la exploración complementaria de elección
ante la sospecha de hernia de Spiegel, ya que nos
ofrece las imágenes más claras del defecto parietal, la localización y el contenido del saco1-5-6.
La exac#tud diagnós#ca preoperatoria facilita un
HERNIA DE SPIEGEL: A PROPÓSITO DE UN CASO
Notas clínicas
adecuado abordaje y mejora el pronós!co.
El tratamiento de elección es quirúrgico, para prevenir las frecuentes complicaciones, pudiendo
realizarse un abordaje clásico o laparoscópico. La cirugía abierta es la vía de elección para las hernia de
Spiegel incarceradas, y sigue los principios de cualquier reparación herniaria6-7. El abordaje endoscópico
puede aportar beneficios en cuanto a hospitalización más reducida, la analgesia postoperatoria y la infección de la herida quirúrgica6-7.
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Revista Atalaya Médica nº 6 / 2014
67
Notas clínicas
68
HERNIA DE SPIEGEL: A PROPÓSITO DE UN CASO
Colaboración Científica
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69
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•tulo del trabajo.
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los autores por orden de publicación, grupo profesional y grado académico si se desea, centro
o centros donde se ha desarrollado el estudio,
autor de contacto, con su dirección postal y correo electrónico –método preferente de comunicación por parte del Comité Editorial–. Además,
deberá declararse si existe o no conflicto de intereses y, en caso afirma•vo, describir el mismo (si
no se consignan, el Comité de Redacción considerará que no existen), así como las fuentes de
financiación del trabajo provenientes de agencias públicas de inves•gación o fundaciones.
Opcionalmente podrá indicarse si el trabajo ha sido previamente presentado a algún congreso o reunión cien•fica, y si ha obtenido algún
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tendrá un máximo de 250 palabras y constará
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ser de texto libre con una extensión máxima de
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de Index Medicus/Medline, en inglés disponible en: h"p://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/
entrez?db=mesh
– Introducción. Debe ser sucinta, y redactarse con la intención de ubicar al lector en el
estado actual del tema estudiado. En caso de
haberse realizado una búsqueda bibliográfica
deberá incluirse la estrategia u•lizada (palabras
clave, periodo consultado y fecha de realización).
Finalizará con una breve exposición del obje•vo
del estudio o su jus•ficación.
70
– Método. Incluye fundamentalmente el
•po de estudio y ámbito en el que se ha efectuado, sujetos o material u•lizado, sus caracterís•cas, criterios de selección y técnicas u•lizadas,
diseño epidemiológico aplicado, las intervenciones realizadas sobre la población estudiada y los
estudios estadís•cos aplicados a los datos obtenidos y, en general, todos los datos necesarios
para que el estudio pueda ser repe•do por otros
inves•gadores. Figurará la autorización del estudio por el Comité É•co de Inves•gación Clínica o
de Experimentación Animal según corresponda.
– Resultados. Se presentarán de forma descrip•va, sin interpretarlos, con el apoyo de las tablas y/o figuras, pero evitando la repe•ción literal completa. Deberán incluirse los intervalos de
confianza y/o los valores de p.
– Discusión. Comentario de los resultados
obtenidos que incluya la interpretación de los autores, en especial con relación a su significado y
aplicación prác•ca, las limitaciones metodológicas del trabajo, la comparación con publicaciones
similares y discrepancias con las mismas y las directrices futuras de inves•gación. En los originales breves y notas clínicas la discusión debe ser
corta y limitada a los aspectos destacables del
trabajo y no una revisión de la literatura.
– Bibliogra•a. Numerar las citas por el orden de aparición y entre paréntesis. Deberá procurarse el empleo de referencias recientes, además de aquellas consideradas como relevantes
en el tema abordado. No u•lizar referencias de
trabajos no publicados o en prensa, conferencias, comunicaciones personales, ni cualquier
otro material di#cil de cotejar. El •tulo de las
revistas incluidas en Medline deberá resumirse
según aparecen en Journals Database: h"p://
www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=journals.
Cuando se usen referencias de otros ar•culos,
deberá comprobarse su exac•tud con el original
o en Medline. No obstante, las citas no se copiarán textualmente de MedLine, sino que se u•lizará el Es•lo Vancouver “tradicional”.
– Tablas y Figuras. Se numerarán de forma
independiente las tablas y las figuras, ambas con
números arábigos. Se presentarán al final del manuscrito, según su orden de aparición en el texto,
y cada una de ellas (tabla o figura) debe ocupar
Normas Editoriales
una hoja diferente. Deben ser complementarias
del texto, no repe•ción del mismo. Deben tener
un enunciado (tablas) o pie de figura explica•vo de
lo que con•enen y en ellos deben incluirse todas
las abreviaturas que aparezcan en las mismas, de
manera que puedan leerse y entenderse independientemente del texto. En el caso de las figuras, es
preferible presentarlas en dos dimensiones, con el
fondo blanco y con diferentes tonalidades de grises o con tramas para dis•nguir entre los grupos
ya que, salvo excepciones, se publicarán siempre en
blanco y negro. Si son fotos de personas, no deben
ser reconocibles, salvo autorización escrita. Cualquier figura o tabla tomada de otro autor debe contar con la autorización escrita del •tular del derecho y citar la fuente. Para las llamadas, se u•lizarán
preferentemente los siguientes símbolos de forma
correla•va: *, †, ‡, §, ||, ¶, **, ††, ‡‡. Los gráficos
se presentarán en cualquier formato de uso habitual, preferentemente en dos dimensiones.
Envío de los Trabajos: Los trabajos, tanto
cien!ficos como de otro tema, incluyendo original
y tres copias, serán enviados a :
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C/ Joaquín Arnau 2, 44001.-Teruel
También pueden remi•rse vía E-mail a:
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El Comité Cien!fico efectuará una evaluación inicial de los trabajos para comprobar que se
ajustan a los requisitos exigidos para admisión de
manuscritos para su publicación en ATALAYA Médica Turolense. Los que se ajusten a ellos serán enviados de forma enmascarada a dos consultores
externos para evaluación (peer review), y posteriormente el Comité Editorial decidirá la aceptación, modificación o rechazo defini•vo del trabajo.
71
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Vocalía de Médicos Jubilados
En esta sección se recogen información, actividades,
propuestas, etc. que esperamos sean de utilidad para los
Médicos Jubilados del Iltre. Colegio de Médicos de Teruel.
Dr. Jesús Sánchez Padilla
Vocal Médicos Jubilados
Emponderamiento en torno al mayor ante el
con licto económico del desequilibrio demográ ico I
Empoderar: Del inglés Empower es una palabra relativamente nueva en su aplicación que
signi ica: “Hacer poderoso o fuerte a un individuo o grupo social desfavorecido”.
El mayor, al menos colectivamente, está desfavorecido en principio por la infravaloración social que le adjudica ese nefasto “Ismo” que es el edadismo, (ageismo), y por la di icultad de prestación socio sanitaria, que se incrementará de forma acusada en un futuro muy próximo.
El desequilibrio demográ!ico, (que es el tercer concepto clave de esta re lexión), se expresa con las últimas cifras estadísticas del INE, de 1/1/2014, que señalaban: Habitantes en España:46.507.760 de los cuales Mayores de 65 años 8.442.687. Si se contabilizan como mayores
personas de más de 60 años sumarían 10.935.462, esto es:18, % ó 23% respectivamente de la
población.
El planteamiento por tanto es que un colectivo entre el 18 % y 23,% de la población, poco valorado socialmente, con incremento de patologías por acúmulo de secuelas y por razones de edad,
ocasionará un gasto socio sanitario de imposible solución si continúan la iloso ía y prácticas actuales.
Si no se pueden incrementar las partidas económicas para fármacos, asistencia social y médica, hay que agudizar la creatividad para buscar una solución que descargue los gastos actuales
manteniendo la asistencia universal y gratuita para el colectivo.
Hay que cambiar de actitud pidiendo la propia colaboración de los afectados para paliar el
con licto, y poner en práctica muchos recursos existentes con los que se puede contar. Que ellos
laboren también por sí.
¿Cómo?
Haciendo que ese grupo de mayores adquiera un estado socio sanitario óptimo con reducción de gastos para sí, la familia y la sociedad aportando ideas creativas:
1-Empoderando: Enseñándoles las formas de actuar para conseguir un aumento de su
73
Vocalía de Médicos Jubilados
salud. Demostrándoles, sin resquicio para la
duda, que está comprobada su posibilidad.
Mostrándoles nuestro convencimiento de que
como jubilados tienen, si no más, al menos
igual capacidad que otros para llevarlo a cabo.
Que las tareas que hagan para ellos y para su
colectivo son muy importantes. Que prácticamente todos se consideren voluntarios en pro
de su colectivo con el mismo celo y logros que
lo hacen en otras oenegés. Que en sanidad se
cree con •irmeza en sus facultades y potencialidad, por lo cual dejan en sus manos la forma
de realizarlo en colaboración con su grupo.
Si quien les ha hecho el planteamiento citado ha sido claro, ha demostrado su con•ianza
en el grupo y explicado que pierde gran parte
del protagonismo la imposición de normas que
se dicten desde arriba, ha iniciado una campaña exitosa.
Así, el emponderar no tiene connotaciones políticas proselitistas ni se re•iere a las
prácticas que algunas empresas hacen con •ines de productividad
No se trata de una utopía, palabra en
la que se basan los poco creativos y acomodados a la rutina, con la que se justi•ican diciendo
que es “un plan, proyecto, o sistema optimista
irrealizable”. No es irrealizable, solo hay que
cambiar las estrategias.
Si se hubiera pensado así hace años, no
volarían los aviones ni existiría el teléfono o la
televisión.
2-Paso básico segundo: Luchar contra
el “edadismo o ageismo”
El edadismo o ageismo es considerar al
mayor como una persona en la que predomina
lo negativo no por el estado •ísico o psíquico de
cada cual, sino a todo el conjunto, por el solo
hecho de tener más de 60 ó 65 años.
Se trata de dirigir una campaña de sensibilización social para que el edadismo sea
visto por todos los habitantes, medios de comunicación, legisladores, responsables del go74
bierno y las mismas familias con idénticas cali•icaciones morales y legales que el machismo
o el racismo. Quiero decir que si alguien desde
cualquier foro de la sociedad o a nivel coloquial
dice o actúa en el sentido de que la mujer es un
ser de segunda categoría o que una persona de
raza negra es alguien inferior y despreciable,
recae sobre él el peso de la ley, la crítica y el
desprecio porque su proceder trae consigo tratos injustos, las víctimas quedan marginadas.
Así se ha aceptado en España.
Si no cambia el concepto de la incapacidad del mayor por el mero hecho de serlo, si
no lo ponen en práctica los medios de comunicación y si no se lo creen las Autoridades y
legisladores, es di•icilísimo que el colectivo de
mayores crea y acepte a su vez sus posibilidades de ser útiles.
Hay estereotipos en esta •iloso•ía: Todos
los ancianos se comportan con una mentalidad infantil y se les habla con vocecita protectora como si de un niño de guardería se tratara; tienen unas ideas rígidas e inmutables, y
así se justi•ica la disparidad de criterios que se
puede tener con ellos; son una carga social, no
tienen capacidad de aprender por lo que muchas de las actividades que se organizan tiene
la •inalidad de “mantenerlos entretenidos a los
pobres”; dudan de sus potencialidades de escribir, obtener un master o una licenciatura; no
pueden ni deben trabajar salvo que formen
parte de ese gran batallón de abuelos que se
encargan de la guardería de los nietos, de su
cuidado cuando enferman o de trasladarlos a
los colegios y alimentarlos a diario… “no deberían, pero como les gusta tanto…”
El que la gente dé por cierto estos mitos
hacen que los medios de comunicación sigan
prodigando esos comentarios, no con mala
idea, sino porque creen que son reales. Yasí se
vayan institucionalizando por aquello de que lo
ha dicho la prensa.
La sociedad lo acepta en su mayor parte;
los gobernantes actúan a tenor de esas ideas
Vocalía de Médicos Jubilados
“admitidas” en sociedad; los legisladores crean
reglamentos y leyes que excluyen al mayor de
derechos inherentes a toda persona y quienes
han de dictar las pautas que deben proporcionárseles, programan prioritariamente cosas
para estar distraídos, sin molestar en casa,
nada creativos e… ine icaces.
Pero lo peor que puede pasar, es que los
propios mayores se lo crean y obren según estos estereotipos. ¿Acaso no hemos oído: “Nosotros a nuestra edad ya…”, ”con nuestros años
cómo vamos a…“, ¡Que diría la gente si…!?
Pese a todo (conviene leer la Fábula de la
rana sorda) muchos mayores no escuchan esos
mensajes sociales, no por sordos sino porque
con ían en sus posibilidades y, aunque no sirven para nada o son una carga social, actúan
como voluntarios en todas las oenegés, hasta
el punto que si no lo hicieran habría que cerrar
muchas porque se mantiene gracias estas personas.
No sirven, aún cuando si no hubiera sido
por los cuidados, manutención y alimentación
proporcionados por ellos a la familia durante
toda esta grave crisis, hubiera habido una revolución con cientos de miles de personas en la
calle sin casa ni dinero para sobrevivir.
Por ser mayor, las novedades farmacéuticas en muchos casos, a partir de los sesenta
de edad, no se investigan buscando en ellos los
efectos secundarios y complicaciones, por lo
que quien precisa utilizarlos en estos pacientes
deben arriesgarse.
No piensan pero escriben, crean, investigan, e incluso, a quienes los dejan, actúan de
profesores eméritos… Y solo diré una cosa más
de una lista interminable: que, aunque se diga
que son rígidos, cuando los palos del chozo
familiar se tambalean son ellos los que ponen
orden, dinero, cuidados y experiencia en la solución del caso.
Bien, si queremos emponderar, hacer
fuertes o poderosos a este grupo social y resu-
miendo lo anterior: Hay que creer en ellos, darles conocimientos, permitirles que se gobiernen y dejarles libertad para hacer. Menos estar
encima porque tienen capacidades sobradas.
¿O es que se piensa alguien que por haberse jubilado un Médico es un ignorante en matera de
medicina o un Fisioterapeuta en sus técnicas o
un Directivo empresarial en la manera de llevar un proyecto o un Profesor en enseñar?
Habrá que cambiar las normas y, al recomendar un hábito, pasar del “Por que sí” o “por
que lo digo yo” a “un razonamiento explicado”.
Esto es comenzar a emponderar. Hay que
tenerlo claro, en este campeonato de salud,
seguiremos jugando las cartas, pero esta es
otra partida.
Antes de seguir deseo dejar claro que
como se dice en nuestra Revista las ideas aquí
expresadas no son forzosamente las del Colegio, sino las del autor.
Ese emponderar a los mayores podría
convertirse en una bonita teoría y olvidarla si
no se hace una demostración evidente. Teoría
sin práctica no sirve y la anula.
Por ese motivo se debería empezar a hacerlo sobre algo que fuera efectivo y pudiera
medirse a corto plazo, sin gasto y sin esfuerzo.
Es decir, podíamos comenzar a disminuir
el gasto socio sanitario de este colectivo emponderándoles, por ejemplo, en el área de la isioterapia o si parece mejor, del ejercicio ísico
controlado.
La razón es que las ventajas del ejercicio •ísico en cuanto a mejoría del estado personal a corto plazo son comprobables.
El resultado de esa medible mejoría ísica
es creíble por experiencia.
Todos sabemos que cuando estamos con
un miembro o articulación inmovilizados durante el tiempo que requiera el tratamiento, al
retirarnos la escayola, nuestra alegría por reintegrarnos a la normalidad se ve mermada al
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Vocalía de Médicos Jubilados
comprobar que ni la articulación se mueve ni la
potencia muscular es la de antes.
Si cualquier persona permanece en cama
por prescripción facultativa unos días, y si el
enfermo es persona mayor con más motivo,
cuándo le permiten levantarse se encuentra
asténico y casi sin fuerza.
Pero la misma certeza de que esto ocurre se acompaña del convencimiento que tras
realizar una rehabilitación, muy ligera por
cierto, en casi todos los casos, la recuperación
se da en un corto periodo de tiempo.
La sarcopenia (perdida de masa muscular para que el colectivo de jubilados no médicos lo entienda) tiene varias etiologías, pero en
todos los casos está incrementada por que no
se ejercita la musculatura y en una grandísima
parte de los mayores como causa fundamental.
Una persona conforme avanza en edad va
perdiendo masa muscular, sí, pero muchos siguen pudiendo caminar aprisa, levantar pesos
y moviendo su cuerpo. Son personas válidas.
Otros, no. Al cesar en su trabajo, no salen,
no mueven los músculos tanto como su profesión previa requería, se hacen sedentarios y
realizan los movimientos imprescindibles para
valerse. Así se origina una sarcopenia progresiva con un caminar lento a pasos cortos, con
ayudas de bastón al principio y necesitando
ayuda de terceros al •inal. Hay también anquilosis, imposibilidad de movimientos •inos en
las manos y di•icultad para usarlas, necesitando que le abrochen, le vistan y den de comer.
Es decir, se han convertido en dependientes en grados progresivos por no ejercitar el
sistema osteomuscular, sin necesidad de que
concurra otra patología.
que se hacen para congresos o tesis doctorales,
a unos terceros les parece como posible, aunque requeriría un complicado y prolongado
trabajo e incluso muchos se planteaban hace
relativamente poco tiempo que con una edad
de más de 90 años, tan apenas se conseguiría.
En la literatura médica y con amplio acceso en Internet y revistas profesionales hay
publicados multitud de estudios que con•irman su efectividad.
Se trata, como digo, de trabajos para tesis, análisis de una situación particular, impartir cursos o conferencias, valoración de las posibilidades de residencias de ancianos, centros
de día, etc.
En todos ellos, se aportan resultados
estadísticos •inales que expresan su e•icacia:
Velocidad de la marcha mayor, aumento de los
grados de movilidad articular, incremento de
la potencia muscular, paso de la imposibilidad
de levantarse de la silla a caminar, aumento
del trayecto recorrido sin descansar, disminución del número de caídas y los bene•icios que
el ejercicio proporciona en cuanto a mejoría o
prevención en patologías que pudieran concurrir, como diabetes, cardiopatías o hipertensión.
Sin embargo, muy pocas entidades pluri o
unipersonales persisten en esa acción del ejercicio con el paciente geriátrico y no se continúa
con este plan pese a los resultados obtenidos.
Entiendo que no se haga por entrañar
subconscientemente un nuevo trabajo a realizar que no está en la cartera de servicios y para
el que se carece de tiempo o por que parecería
necesario un personal extra para realizar estos
cuidados y eso costaría dinero.
¿Es irreversible?
Ni mucho menos si se comienza con unos
ejercicios •ísicos de movilización y fuerza, cali•icables de ligeros.
Algunos tenemos experiencia profesional de ello por haber ocupado muchas horas semanales en una residencia de ancianos,
otros lo demuestran en estudios especí•icos
76
Si que hay muchos puntos que todos conocemos en los que se practican ejercicios de
mantenimiento •ísico, pero no en todos como
un reto con la •iloso•ía de un cambio medible
en cuanto a la superación personal del anciano.
De hecho, los Médicos o sanitarios en
general, después de tratar una patología por
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la que consulta el paciente mayor, no decimos
que haga ejercicio, o si lo hacemos se limita
a un “¡Hay que moverse!”, que es tanto como
omitir la información de cómo y cuanto. Equivaldría al consejo del Pediatra a los padres del
bebé de “¡Que coma adecuadamente!”, sin decir pautas.
La mayoría de los estudios que se hacen
con •ines docentes o de investigación para exponer trabajos, siempre llevan pautas parecidas y consiguen unos buenos resultados: No
son diarios (4 a la semana), son pocos minutos
cada sesión (15 a 20), los ejercicios de fuerza
progresivos, subiendo de muy poco en poco,
sin prisas , entre dos y cuatro meses y todo con
muy ligeras variaciones
Yo siempre utilicé uno que al escribirlo
hace años denomine con •ines didácticos como
“4x4 16 y un Paseo” Quería decir: 4 días a la
semana, 4 meses, un cuarto de hora (16 minutos aprox.) por día y un paseo adecuado a su
estado evolutivo.
¿Di•ícil conseguir gratis personal para
dirigir los ejercicios?: En realidad están pensadas para que la mayoría una vez aprendido
el método pueda realizarlo en su propia casa,
es decir sería uno mismo, su cónyuge o un familiar que se prestara.
conoce todo sobre él y sin que en nada ni nadie
se oponga a la legislación vigente.
También debe a•irmarse aquí que los
profesionales de los servicios de rehabilitación
de la sanidad pública se encargan dentro de
su especialidad de recuperar esta sarcopenia.
Pero se dan dos motivos para que no puedan
hacerlo como ellos quisieran: 1) Que los servicios de rehabilitación tienen una saturación de
trabajo con patologías más perentorias por lo
que encargarles de esta propuesta multiplicaría la lista de espera.
2) Que se piensa propio de la edad que
una persona se vaya quedando sin fuerza muscular y disminución de movimientos de forma
irremediable, por lo que no se reclama que por
la sanidad que se les trate y por ende que se
pida acceder a sus servicios
Es decir podemos ayudar a los servicios
de rehabilitación en estos casos recurriendo a
ellos cuando hubiera algún problema.
¿Son ejercicios di•íciles? No, son movimientos lógicos
Se trata de movilizar articulaciones sin
forzar nunca y sin tener prisa de alcanzar grandes cambios en poco tiempo. Los cambios vendrán y uno se sorprenderá al medir los logros.
Pero siempre emponderar a todos los
participantes del grupo de modo general, y
en determinados casos, de manera especí•ica,
pudieran ponerse en practica por voluntarios
capaces como Médicos, Enfermeros, Fisios:
Profesionales de la salud en general, jubilados
o no, profesores que han estudiado y puesto en
práctica la educación •ísica en sus centros etc.
que aprendan a hacerlo para sí y para otros:
De fuerza: Se pueden usar mancuernas,
pero se sustituyen con unos saquetes en los
que se colocan una cantidad leve de lentejas o
arena. Al principio se trata solo de levantar sus
propios miembros, después se elevan los pesos
o se hacen sentadillas. (En algunos estudios se
señalan, incluso en personas con 90 años, que
se gana fuerza muscular de 12 y hasta 19 kilos
en las piernas)
Unos voluntarios mas, cuali•icados en las
Asociaciones de Mayores.
No se puede uno olvidar del perfecto trabajo que los rehabilitadores profesionales proporcionan a aquellos que han de ser remitidos
a su cuidado o se requiera aprataje.
Esa es la •iloso•ía de emponderar a un
grupo: Que entre los miembros del grupo colaboren con el •in propuesto.
Está claro, siempre con el visto bueno de
sus médicos de cabecera, naturalmente, que
De equilibrio: Una vez que tiene fuerza
en sus extremidades inferiores fundamentalmente, se trata de hacer determinados movimientos que obligan a acostumbrase a ciertos
77
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desequilibrios para permanecer erectos o no
caer.
Aeróbicos. Peden ser varios, pero el más
fácil, es el paseo con duraciones y ritmos que
se van adaptando a las posibilidades progresivas de la persona.
Métodos: Cada uno ofrecemos los que
sabemos pero las revistas profesionales, los libros y los buscadores en Internet los ofertan Si
no iguales, son muy parecidos.
Puede pero solo un 10/15% de ancianos
hacen ejercicio.
¿Que se consigue?
La dependencia /invalidez pueden desaparecer en su totalidad, incluso en edades de
más de 90 años o, si no totalmente, siempre bajar el grado de la misma:
Como se ve en los videos que se hacen
antes y tras el tratamiento, la persona que no
se levantaba del sillón, necesitaba ayuda para
caminar, vestirse, comer o asearse, a lo largo
de cuatro meses minimiza su grado de incapacidad, pasa a caminar progresivamente con
andador, con bastones o de forma autónoma;
amplían la movilidad articular y en consecuencia realizan por sí tareas antes imposibles.
También aparece una amplia sonrisa porque
hemos disminuido la dependencia o su grado,
y le permitimos disfrutar de la vida valiéndose
por sí mismo.
Quienes eran válidos, pero con su grado
de impotencia muscular y rigidez articular mejorables, (que somos casi todos), se sorprenden de que sin notarlo y de forma progresiva
pasan a ser otros.
Además de la salud conseguida, disminuimos la necesidad de cuidadores, familiares
o externos, con lo que ello representa en el gasto económico y humano.
Muchos pueden caminar aunque sea con
ayudas de andador o bastón. Los muy afectados
llegan a los 50 ó 100 metros, pero para quienes
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caminaban y salían a la calle con ciertas di icultades ganan minutos sin verse obligados a
descansar y desde ahí aumentar hasta lo que
resulte aconsejable.
Las caídas disminuyen. No solo por el
entrenamiento hecho en este sentido sino que
también al tener mayor potencia muscular, son
capaces de oponer su fuerza a la tendencia a
caer y defenderse.
Como las caídas generan fracturas en
un 10 al 25 % con un 5% de ingreso, evitamos
además de la alteración de la salud, el gasto sanitario que ello produce, las rehabilitaciones
posteriores y sus posibles secuelas.
Si pensamos que el coste por hospitalización por fracturas (Estudio MAPFRE 20062007) fue de 2.444.556,4 € y el coste total,
6.253.177,9 €, al evitar caídas, mucho podríamos ahorrar y más cuando se ponga en práctica en un alto numero de mayores.
Hay que sumar la disminución de la dependencia, los bene icios que con la práctica
del ejercicio validante se consiguen en la mejoría de patologías ( diabetes, HTA, cardiopatías…
que me reservo para la próxima re lexión)
Y lo básico, el incremento de salud, la posibilidad de disfrutar, caminar, realizar tareas o
a iciones que antes no podíamos.
Todo ello sin costarnos económicamente
nada: Empoderando al grupo.
Esto es solo un aspecto en el que se puede
actuar sin gasto alguno. Hay muchísimos más:
Con los dos puntos que toco hoy comenzaríamos a:
1) cambiar la mentalidad de la sociedad
sobre el mayor con los bene icios de comprensión, de justicia, de legislación, etc. que conlleva,
2) que si la mejoría, ese gran cambio ísico, lo vive un grupo, empezará a creer y ver
que sus posibilidades terminan solo cuando
las ideas o la ilusión se agote.
Entonces, se podría poner en marcha
el programa de jubilación activa tan e icaz
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como que en ella se demuestra que la evolución de un jubilado, en un 25%, puede depender de su
estado de salud o de la genética para vivir toda la vida que le queda, pero en un 75% será tan
buena o tan mala como la persona lo decida.
Me reservo esto para otro día, y para otra re lexión donde explicar áreas en las que el emponderamiento consigue ahorro y más salud para los mayores, aunque si que voy a citar algunas:
Papel del Geriatra (puede asombrar el enorme ahorro que estos especialistas generan en
los ancianos, en ahorro de estancias hospitalarias, de previsión en la evolución de una patología, en
cascadas terapéuticas, en polimedicados, consultas de geriatría con el colofón del consejo,…)
Formación para manejarse en el mundo socio sanitario del colectivo mayor
Formación especí ica individual
• Formación en su propia patología
• Formación en sus urgencias:.
• Primeros auxilios en distintos eventos
Envejecimiento o jubilación activa
Todo sobre su nuevo estilo de vida positivo
79
Qué son los Planes de Pensiones?
Los Planes de Pensiones son productos de previsión social privada destinados a constituir un capital que
complemente tu jubilación.
¿Qué son los Planes de Previsión Asegurados?
Los Planes de Previsión Asegurados o también llamados PPA, son Seguros de Vida utilizados para la
previsión social privada que se presentan como una fórmula de ahorro periódico, ofreciendo un tipo de
PU[LYtZNHYHU[PaHKV@[VKVLSSVJVULS[YH[HTPLU[VÄZJHS`SHZJHYHJ[LYxZ[PJHZLUJ\HU[VHSPX\PKLaKLSVZ
Planes de Pensiones.
¿Qué diferencia hay entre un Plan de Pensiones y un Plan de Previsión
Asegurado?
3HKPMLYLUJPHM\UKHTLU[HSLU[YLSVZ7SHULZKL7YL]PZP}U(ZLN\YHKVZ`SVZ7SHULZKL7LUZPVULZLZX\LSVZ
WYPTLYVZVMYLJLU\UHNHYHU[xHKL[PWVKLPU[LYtZTPLU[YHZX\LSHZYLU[HIPSPKHKLZKLSVZ7SHULZKL7LUZPVULZ
KLWLUKLUKLSJVTWVY[HTPLU[VKLSVZHJ[P]VZLUSVZX\LZLPU]PLY[LULUSVZTLYJHKVZÄUHUJPLYVZW\KPLUKV
VI[LULYTH`VYVTLUVYYLU[HIPSPKHK
La elección de optar por un Plan de Previsión Asegurado o un Plan de Pensiones depende fundamentalmente
KLSHZP[\HJP}UKLSTLYJHKVKLSHLKHKKLSJSPLU[LKLSWLYÄSKLPU]LYZP}UKLSTPZTV`KLSHZJPYJ\UZ[HUJPHZ
personales.
Fiscalidad
3VYLHSTLU[LH[YHJ[P]VKLSVZ7SHULZKL7LUZPVULZ`7SHULZKL7YL]PZP}U(ZLN\YHKVZLZX\LZL[YH[HKLSVZ
WYVK\J[VZÄUHUJPLYVZTLQVY[YH[HKVZÄZJHSTLU[L`HX\LSHZHWVY[HJPVULZX\L]H`HZYLHSPaHUKVK\YHU[LLS
H|VH[\7SHU[LOHYmUYLK\JPYSHIHZLPTWVUPISLNLULYHSKLSPTW\LZ[VKLSH9LU[HJVUZPN\PLUKVHZxWHNHY
TLUVZH/HJPLUKHVZP`H[LKL]\LS]LUSVNYHYX\L[LKL]\LS]HUH‚UTmZ3H[V[HSPKHKKLSHZHWVY[HJPVULZ
realizadas, reducirá n la base imponible
NLULYHSJVULSTm_PTVKLSZVIYLSVZYLUKPTPLU[VZUL[VZKLS[YHIHQV`KLHJ[P]PKHKLZLJVU}TPJHZWHYH
WLYZVUHZJVULKHKPUMLYPVYHH|VZ`KLSKLLZ[VZTPZTVZYLUKPTPLU[VZWHYHWLYZVUHZJVU
edad igual o superior a 50 años.
3VZSxTP[LZKLHWVY[HJP}UHU\HSWLYTP[PKVZZLN‚USHSLNPZSHJP}U]PNLU[L
]HYxHULUM\UJP}UKLSHLKHKHZxWHYHTLUVZKLH|VZLZKLÁ`WHYHTHZKLLZÁ
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Celebraciones y eventos
Cursos
Dª. Natividad-Sonia Sebastián Checa, MIR de Familia y Comunitaria. Vicesecretaria.
Dª. Beatriz Sanchís Yago, M.I.R. de Medicina Familiar y Comunitaria en el Hospital Obispo
Polanco de Teruel. Vocal de Médicos en Formación y/o Trabajo no estable.
COLABORACIÓN EN OTRAS JORNADAS CELEBRADAS EN TERUEL
XI Semana de Estudios Geriátricos (27 - 30 de Octubre). Celebradas en el Hospital San Jose (Teruel)
IX Jornadas Cienti icas (26 - 27 de Noviembre). Celebradas en el Hospital Obispo Polanco (Teruel)
81
Celebraciones y eventos
Seguro de Automóvil
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Como otros años hemos celebrado un Concurso de Dibujos Navideños, donde han participado
niños y niñas de Teruel entre 2 y 15 años. Se establecieron tres categorías: hasta 5 años; hasta
10 años y hasta 15 años, con tres premios en cada uno de ellas. Los ganadores recibieron sus
obsequios el día 19 de diciembre de 2014 en nuestra sede.
83
Servicios del Iltre. Colegio Oficial de Médicos de Teruel
CONVENIOS
ASESORES
Distintas entidades ofrecen condiciones preferentes a los Colegiados de acuerdo con Convenios previamente firmados.
El Colegio dispone de un listado de Asesores en distintos campos.
ENTIDADES BANCARIAS:
Ibercaja
Caja Rural de Teruel
Banco Sabadell
SEGUROS MÉDICOS Y DENTALES:
Adeslas
Sanitas
COMPAÑÍAS TELEFÓNICAS:
Movistar
ASESOR LEGAL:
D. Cosme Gómez Lanzuela,
C/ Joaquín Arnau, 16. 44001 TERUEL
Tel. 978 601153
ASESOR FISCAL:
D. Marcelino Yago Ibañez,
C/ Tomas Nougues, 4, 3º. 44001 TERUEL
Tel. 978 600993
ASESOR INFORMÁTICO:
D. Ángel Muela Algarate,
Avda. de Segorbe, 5. 44002 TERUEL
Tel. 978 620727
ASESORÍA FISCAL Y CONTABLE:
D. Edmundo Nuñez Montalbán,
Paseo Independencia, 8, 8º D. Zaragoza
Tel. 976 216417
Para más información contactar con el Colegio Oficial de Médicos.
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