jornada de responsabilidad medica

JORNADA DE
RESPONSABILIDAD MEDICA
CONSEJO ZONAL DEL
CONURBANO BONAERENSE
COLEGIO DE MEDICOS DE LA
PROVINCIA DE BS. AS. DISTRITO II
COMITE DEL FAS
Coordinador: Dr. Di Iorio Francisco
Dra. Chavat Ana
Dr. D'Agostino Ricardo
Dr. Firpo Julio
Dr. Giñazú Teófilo
Dra. Mucci Carmen
Dra. Vega Mirta
DISERTANTES
PROGRAMA
1° parte
"¿Persecución médica o
industria del juicio a su praxis?"
Temario
a) Beneficio de litigar sin gastos
b) Disparidad de sentencias
c) Vale lo mismo una muerte por accidente
laboral que por praxis médica
d) Con que criterio la justicia califica y
selecciona a los peritos oficiales y cuerpo
médico forense y policial?
Dra. Stella Maris TATO
Titular de la Fiscalía de Juicios Nº 13
Lomas de Zamora
Dra. Claudia Viviana POSTIGLIONE
Instructora Judicial
Dr. Alfredo ROMERO
Perito Médico Forense Director Morgue
Judicial de Lomas de Zamora
Dra. Mabel DE LOS SANTOS
Camarista Nacional en lo Civil
Coordinador:
Dr. Edgardo Luis Moroni
Asesor Letrado Colegio de Médicos,
Distrito II
Mesas de debate
a) Mesa de Tocoginecología.
Coordinan: Dres. Mirta Vega, Ana Chavat y
Julio Firpo.
b) Mesa de Traumatología.
Coordina: Dr. Edgardo Reymondes
c) Mesa de Cirugía.
Coordinan: Dres. Ricardo D'Agostino y
Francisco Di Iorio
COMISION
DE PRENSA
Dr. Eduardo Galuedet
Dr. Amanda López
Dr. Alberto Diamandy
INDICE
Crónica del evento..................... pág. 2
Dra. Mabel de los Santos.......... pág. 2
Dra. Stella Maris Tato................. pág. 4
Dra. Claudia V. Postiglione........ pág. 5
Dr. Alfredo Romero.................... pág. 6
Conclusiones.............................. pág. 8-9
Historia Clínica Ortopedia y
Traumatología............................ pág. 10
Historia Clínica Cirugía.............. pág. 11
Partograma................................. pág. 12
CRONICA DEL EVENTO
El día 1 de junio próximo pasado, como estaba previsto,
se realizó en nuestra sede, organizada por el Colegio de médicos, Distrito II y en el marco de eventos programados por el
Consejo Zonal del Conurbano Bonaerense (Distritos II, III y
IV) la Jornada de Responsabilidad Médica. Con la asistencia
de más de 150 personas que colmaron el auditorio Dr. Julio A.
B. Nardelli, disertaron los Dres. Mabel de los Santos,
Camarista en el Fuero Civil de Capital Federal, Stella Maris
Tato, Fiscal de los Tribunales de Lomas de Zamora, Claudia
Postiglione, Instructora Judicial y Alfredo Romero, Perito
Médico Forense, Jefe de la Morgue de Lomas de Zamora .
Posteriormente y con la coordinación del Dr. Moroni, los
expositores respondieron múltiples preguntas de los concurrentes.
Los conceptos e ideas más destacadas fueron los siguientes:
DRA. DE LOS SANTOS
Hay actividades médicas que involucran un riesgo mayor, diría que un gran porcentaje de los
juicios son derivados de prácticas quirúrgicas,
encontramos un enorme riesgo en todo lo que es
intervención de la columna vertebral y, en la
práctica obstétrica.
Los aspectos en los que me parece interesante
detenerme, es en los que hacen, en primer lugar
a la prueba de la culpa médica en el proceso. Sin
ninguna duda la jurisprudencia, ya lo ha establecido así. Es un caso de prueba difícil. De allí ese
avance de la caracterización de lo que nosotros
llamamos la prueba de la culpa médica, que
llevó a la elaboración de esa norma que interpretaba muy mal cierto avance doctrinario,
invirtiendo la carga de la prueba y poniendo
siempre la misma en el médico, lo cual era francamente disparatado, porque no en todos los
casos está el médico en mejores condiciones de
probar. Por eso que hoy día se entendió que
quien está en el caso concreto en mejores condiciones de probar, es quien debe aportar la prue-
El tema que nos convoca de la responsabilidad
médica, registra una evolución realmente significativa en los últimos años, ¿porqué?. En una primera etapa el avance de los conceptos sobre responsabilidad médica había llegado hasta un
punto, que casi condujo a la inclusión en el proyecto de unificación de las obligaciones, de una
norma que decía que se presumía la responsabilidad médica en caso de daño, salvo que el médico probara su falta de culpa. Esto provocó una
enorme crítica y llevó al veto del ejecutivo. Este
proyecto no tuvo sanción legislativa, pero, hemos
ido avanzando hasta un punto de equilibrio, por
lo menos esa es la experiencia que tengo en mis
años en la justicia.
Estamos comprendiendo mucho mejor el
ámbito en que trabajan, definiendo mejor
los contornos de la responsabilidad médica,
distinguiendo el error de la culpa, de una
manera que nos permita a todos tener más
tranquilidad, sobre todo a Ustedes.
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ba. De allí que cierto concepto de que el actor
debe probar lo que afirma, la culpa médica, y el
demandado se niega a probar, esta hoy en la
jurisprudencia absolutamente superado, como
doctrina de las cargas probatorias dinámicas, en
España lo llaman doctrina del desplazamiento
de la carga probatoria, los franceses hablan de
presunción y los ingleses que son mucho más
pragmáticos usan una regla que se llama las
cosas hablan por sí mismas, y cuando de una
intervención médica , una práctica médica, deriva una consecuencia que no es un riesgo propio
de esa práctica, sólo en ese caso se presume la
culpa médica y se exige que sea el médico quien
aporte la prueba, de que aplicó las reglas del
buen arte y que no existe de su parte culpa. Esto
lo hemos llamado doctrina de las cargas probatorias dinámicas, la Corte la consagró en el año
97, en un fallo del 21/12/97, Pinero, Ana María,
contra Instituto de Servicios Sociales para el
Personal Ferroviario.
Para los jueces el tema de la carga de la prueba, no solo nos indica como se distribuye en
actividad probatoria en las partes, sino algo
mucho más importante, que es cuando falta
la prueba decisiva para resolver un conflicto,
es una especie de regla que nos indica como
resolver, funciona como parámetro decisivo,
y en principio hay que resolver contra quien
tenía la carga de probar y no probó.
debe llevarse en cuanto a sus formas, y en rigor,
no se si es bueno que lo haya, porque lo que
interesa es que esté todo, la fecha, lo que se
hizo, la firma del médico y el sello o la aclaración, sobre todo cuando intervienen varios
facultativos en la atención médica.
Una anamnesis orientada al problema que trae el
paciente, el diagnóstico, la terapia, el tratamiento, la evolución, los resultados logrados, y la
medicación suministrada. Si hay una intervención quirúrgica, el protocolo quirúrgico tiene
que contemplar los estudios complementarios
realizados, ahí es donde a veces encontramos
problemas, cuando no se ha hecho todo lo que
debió hacerse.
La historia clínica es tan importante que el
sistema jurídico procesal nos permite resguardar este documento y secuestrarlo.
El tema del secuestro de la historia clínica, hoy
se admite tanto como una diligencia preliminar
para conocer a quienes demandar, quienes intervinieron, quienes surgen del protocolo quirúrgico, como para resguardar un elemento de prueba que es vital para acreditar, tanto la culpa
médica, como la falta de culpa, es tanto una
prueba de cargo como de descargo para el médico, por eso es que es tan importante y allí debe
volcarse todo. La prueba se valora en conjunto
porque de la concordancia y discordancia, el
juez saca nuevas conclusiones, reconstruyendo
los hechos controvertidos.
La historia clínica refleja de la forma más fiel
la práctica aplicada.
Ustedes deben suministrar todos los elementos
que den cuenta de la correcta práctica médica.
Aquí ponemos la atención en la historia clínica,
que es un documento médico fundamental, yo
no me refiero a detenerse en redactarla prolijamente, buena letra, ni ninguna cosa superficial o
banal, pero sí volcar en ella todo lo que se hace.
El testigo puede estar afectado en su valor probatorio por el interés, las fallas de la memoria,
las fallas de percepción, infinidad de circunstancias, pero la pericia, en temas técnicos es una
prueba que adquiere un valor probatorio esencial, fundamental, y por eso, lamento mucho que
en la provincia no tengamos el instituto de con-
Volcar toda la información, es además la mejor
defensa del médico, no hay, creo hasta ahora,
una reglamentación en la Provincia de cómo
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sultores técnicos, si bien los jueces podemos
convocar a una audiencia para pedir explicaciones, cuando la prueba es compleja. Porque allí
es donde los consultores técnicos le pueden traducir al juez, a la luz de la sana crítica que es la
lógica, las máximas experiencias del hombre
común.
Es una lógica en la que intervienen valores, pero
que tienen reglas del buen razonar y del buen
pensar, y es una forma de lógica que se llama
dialéctica, y que, en realidad apunta a convencer con argumentos las máximas experiencias
el sentido común.
Verdaderamente creo que hay que volver a la
ética, a la bioética, aplicada a la medicina, que
no es otra cosa que volver al juramento hipocrático en momentos en que la tecnología, las obras
sociales, las grandes clínicas separan la relación
del médico con el paciente. Las denuncias que
existen del ámbito penal se generan a raíz de la
relación entre los familiares de la víctima que
lamentablemente falleció, y el médico que no
supo, no quiso, o no pudo. También hay que
ponerse en las circunstancias de modo, tiempo y
lugar donde suceden las cosas, hacer comprender que ese desenlace indudablemente se podría
haber producido. Creo que debemos volver al
trato del galeno de antes, al facultativo, al señor
que sentía que nos acompañaba, incluso en
nuestro dolor cuando sabíamos que no podíamos
hacer otra cosa más. Hoy día el fuero penal se
rige por la teoría de la imputación objetiva, que
quiere decir esto, en virtud del avance de la tecnología, en virtud de la civilización, podríamos
ponerle comillas a esa palabra se aceptan determinados riesgos, tener un auto por ejemplo, es
un elemento riesgoso, utilizar determinado tipo
de práctica, de tratamiento para obtener una
mejora en la salud de alguien, también implica
un riesgo. Ahora bien, la negligencia, la imprudencia, la impericia, puede consistir en aumentar ese riesgo que esta permitido por la sociedad
toda, por el solo hecho de vivir en una sociedad
civilizada, y con esa circunstancia causar un
resultado que no es querido por el derecho, que
sería el homicidio, la lesión en todas sus formas,
graves, gravísimas o leves, y en ese sentido, la
única manera que tiene el médico para protegerse de un posible juicio, una denuncia, es escribir
todo aquello que hace. Es la mejor defensa que
podemos tener, escribir, anotar y verdaderamente tener eso bien claro, que el deber del médico
simplemente por el servicio esencialmente
humanista que presta, es hacer el bien en todas
sus formas.
DRA. STELLA MARIS TATO
En la Provincia de Buenos Aires se ha instalado
un sistema procesal que reemplaza el sistema
inquisitivo que existía con el Código Jofre, y
hoy al igual que la Dra. de los Santos, puedo
decir que en nuestro proceso penal, rige precisamente la zona crítica procesal, el sano entendimiento humano como elemento de valoración de
la prueba. Nosotros tenemos 2 artículos en el
Código Penal, el 84 y el 94, que reprime con prisión a quien por negligencia, impericia, imprudencia, provocase la muerte o un daño en la
salud , estas 3 cosas, la imprudencia ,la negligencia e impericia , no son otras cosas que una
falta del debido deber de cuidado.
No pueden prometer y no pueden asegurar un resultado, pero tienen que poner
como profesional de la medicina todo lo
que está a vuestro alcance para procurar
recuperar, paliar, cuidar e incluso acompañar cuando ya no se puede hacer
nada.
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DRA. CLAUDIA V. POSTIGLIONE
La Dra. Tato ha expresado muy bien el tema de
la reforma que nosotros tenemos en la Provincia
de Bs. As.. Son sus pilares la oralidad en forma
expresa. En dos etapas bien diferenciadas, una
es la instrucción, la otra es de juicio oral.
Nosotros estamos en la parte juicio oral. El
principal objetivo es averiguar la verdad y
producir prueba aún a favor del imputado y
hay que presentar la prueba por imperio legal,
aún a favor del imputado. En los 10 años que
tengo de práctica en el fuero penal de L. De
Zamora, siempre hablando desde el punto de
vista estrictamente penal, creo que no hay persecución penal médica, o a la praxis médica.
Porqué les digo esto?, porque como les dijo la
Dra. Tato, las costumbres que tienen las fiscalías siempre, en todos los homicidios y lesiones
culposas, no solo en aquellos donde el imputado
es el médico, (puede ser un remisero, un abogado, una persona que se iba dirigiendo a su trabajo, chocó, embistió a alguien), son absolutamente genéricas, en el cual el imputado únicamente
deba ser un profesional médico. En todos los
casos de homicidios y lesiones culposas, la fiscalía tiene la costumbre de pedir las causas civiles, por reclamos civiles, si es que existieran, si
no existen se trata de averiguar cuales son las
compañías de seguros que intervienen y se piden
todas las constancias administrativas. En la
mayoría de las causas penales en donde los
imputados, son profesionales de la medicina, no
hemos encontrado en forma paralela un juicio
civil por reclamo de daños y perjuicios, es más,
en las últimas tres, en las cuales intervino la
Dra. Tato, dos homicidios culposos y por otro
lado unas lesiones culposas, únicamente en las
lesiones culposas se habían iniciado acciones
civiles, en las otras dos no. En una, la familiar
de la víctima ya había pasado el tiempo para
iniciar las acciones y todavía en el otro homici-
dio culposo había un tiempo, pero no era la
intención de ninguno de los dos obtener un
resarcimiento pecuniario, ellos lo único que
querían saber, que era lo que realmente había
pasado, y en esto vuelvo a otro punto primordial
que ya lo toco la Dra. de los Santos y la Dra.
Tato. Es la pésima o a veces ausente relación
médico -paciente , pero en todas las causas vuelvo a reiterar , los denunciantes se han presentado manifestando, que nunca fueron informados
debidamente de los riesgos de las intervenciones
a las cuales fueron sometidos, ni de la patología
que tenían. Que sus reclamos, sus preguntas,
nunca fueron satisfechas en tiempo y en forma
apropiada y no nos podemos olvidar que el
paciente no médico no entiende la diferencia
entre una situación de urgencia o una situación
de emergencia, para él cualquier síntoma que
presente , es de peligro inminente, los profesionales médicos saben diferenciar, pero si esto no
se lo transmite a los pacientes, ellos nunca lo
van a saber. La relación médico-paciente es
importantísima, lamentablemente nos pasa a
nosotros, estar sobrepasados por el exceso de
trabajo, estar trabajando muchísimas más horas
en relación al sueldo que recibimos, pero no nos
podemos olvidar de la vocación, en la profesión
que tanto nosotros como Uds. estamos ejercien5
do. Nosotros tenemos la obligación desde el
punto de vista judicial de atender a la víctima,
que venga a la fiscalía y escucharla, y si no me
gusta escuchar a la víctima, no puedo estar en la
función que estoy, porque es el deber que tengo.
Otras de las características que también hemos
visto en las causas penales, ha sido el tema,
como bien se dijo, de historias clínicas totalmente incompletas. Es cierto que en la Provincia
de Bs. As. no tenemos ningún tipo de norma que
nos regule como confeccionar una historia clínica, pero en materia penal la historia clínica ,
tiene una prioridad, una importancia, una relevancia que es innegable, porque lo que no está
escrito, no se hizo, lo que no esta escrito no vale
en penal, para mi por la certeza negativa de lo
que habló la Dra. Tato, ya una historia clínica
incompleta, deficiente, donde no tenemos los
controles, que el médico no controle sobre el
personal de enfermería para ver si se suministraron las medicaciones, que el médico dijo que
había que suministrarle al paciente en la forma
que lo tenían que haber hecho . Todo eso crea
una presunción in instantum en contra del profesional médico. ¿Que es esto de la presunción in
instantum?, que nosotros como justicia en la
parte penal tenemos ya mínimamente probado
para ir a un debate oral que el médico no actúo
con la debida diligencia.
En la actualidad la mayoría de las profesiones
antiguamente llamadas liberales, son simples
empleos y están sujetos a juicio de responsabilidad. Aquellos juicios, causas penales que tenemos en la fiscalía, en donde son médicos los
imputados, son la minoría, la mayoría son accidentes de tránsito, por eso les vuelvo a reiterar ,
que no creo que haya una industria del juicio.
El Poder Judicial no es enemigo de los médicos, los médicos tampoco son enemigos nuestros, creo que hay que acercarse más al
paciente, acompañar todos los aportes probatorios que tengan y nosotros somos concientes
desde el Poder Judicial de Lomas de Zamora
de cómo trabajan los médicos, porque no se
tienen que olvidar que también nosotros pertenecemos mal que bien, a la administración
pública provincial, y tenemos las mismas falencias que Uds. tienen en sus funciones. Creo que
los propios médicos en defensa de su profesión tienen que ir marcando que profesional
actúa correctamente y que hay que hacer.
DR. ALFREDO ROMERO
Se refirió a su experiencia, desde el Cuerpo
Medico Forense del Ministerio Publico de la
Prov. de Buenos Aires, del Departamento
Judicial de Lomas de Zamora. Se reciben causas en consulta de los tribunales o de las fiscalías, relacionadas con la mala praxis medica.
De acuerdo con los tres expositores previos,
esta de acuerdo con la importancia de la historia clínica. Considera que las historias son en
general deficientes, sobre todo en lo referente a
la evolución de los pacientes. Reafirma que lo
que esta escrito en la historia, fue realizado, y
lo que no figura, desde el punto de vista penal,
no ha sido realizado. Considera que una evolución bien realizada, volcada en la historia clíni-
Muchas veces hemos tenido, historias clínicas que ni siquiera nuestros peritos médicos
o los peritos de parte propuestos han podido leer por la caligrafía de ciertos profesionales, entonces para mí, el tema de la legibilidad es importante, que sea legible y que
sea completa, que sea cronológica, todo lo
que se hace hay que ponerlo.
Lamentablemente los médicos tienen que
prestarle atención a esta fase administrativa de su labor, que no es ajena y va a ser a
la defensa también de Uds.
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ca, es la única defensa que tiene el medico. Por
otro lado, es la prueba que tiene el paciente
para accionar contra el medico. Por supuesto,
todas las omisiones, los errores, falta de evoluciones, por ejemplo fecha de ingreso del
paciente, faltan actualizaciones de días enteros,
con pacientes que se internan, se evoluciona un
día, se omite el resto y al décimo día fallece.
Que ocurrió entre tanto?. Se omitió por acción
u omisión? Se considero perjudicial anotar
datos?. Todo debe ser volcado en la historia ya
que hay una obligación de medios y no de
resultados. Muchas de las causas comienzan
porque hay gente no bien intencionada alrededor del medico y del paciente, o hay mala relación medico -paciente, o competencia desleal
entre colegas, o comentarios no bien intencionados de otros médicos, expresiones en voz
alta, gestos,, etc. y el paciente es incentivado
para hacer denuncias.
Con respecto a la historia clínica, no es posible
negarle información al paciente, salvo que el
profesional considere que dicha información
puede afectar negativamente al paciente, lo que
obliga a contactarse con la familia o con asistencia profesional psicológica o psiquiátrica
correspondiente. Las instituciones tienen la
obligación de conservar las historias originales. Deben ser entregadas copias, salvo orden
judicial, y es importante que en la documentación figuren perfectamente identificados los
profesionales actuantes, el orden cronológico
de los acontecimientos ya que su evaluación
permite determinar, por ejemplo que un hematocrito pedido un día, fue realizado a las 6
horas o a las 22 horas de ese mismo día. Deben
figurar las indicaciones, y el control de que las
mismas han sido realizadas, ya que el resultado
de un estudio a destiempo puede significar la
diferencia entre instalar un tratamiento o no.
Esto es evaluado por el magistrado, al que no le
interesa saber que se solicito un estudio, pero
que este no se realizo por alguna causa, ya que
esto es responsabilidad del medico cuestionado.
Con relación a los peritos forenses, hay peritos
de oficio en Lomas de Zamora, desde el
01/05/2001, que ingresan por su formación
profesional en una especialidad, y formación
en medicina legal primordialmente, tratando de
imponer características científicas ponderables. El perito debe ser una persona de bien,
con interés en aprender, formarse, actualizarse,
y ser concientes del trabajo medico y de las
condiciones y limitaciones de su profesión.
La relación con el paciente es fundamental,
ellos deben comprender que los médicos son
seres humanos, no dioses, se pueden equivocar, y que hay porcentajes de éxitos y fracasos.
En resumen la función del perito forense, es
acercar al magistrado las circunstancias de
razonabilidad que tiene una causa para ser discutida o no.
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CONCLUSIONES
de la atención brindada. Se recomienda elevar las
presentes recomendaciones a los Colegios correspondientes, Consejos Superiores, recabando su
adhesión y acompañar el reclamo ante las
Autoridades del Área de Salud Nacional y
Provincial, Comunales, Cámaras Empresariales
de Sanatorios y Clínicas, Prepagas, Prepagos
Gremiales, Sociedades Científicas Provinciales. y
Nacionales, solicitando que implementen obligatoriamente la presente propuesta, entendiendo
que la misma no sólo es beneficiosa para brindar
una mejor calidad en la atención de la embarazada y su Parto sino también como instrumento útil
al momento de reducir los reclamos que se sustentan en razones exclusivas del afán de lucro
desmedido e injusto demostrado por grupos de
aprovechados y oportunistas. Entendemos que el
riesgo de recibir una demanda injusta constituye
una realidad de la cual no podemos evadirnos,
pero que sí podemos enfrentar con mejores posibilidades, en la medida de que tomemos conciencia de ello. El mejor seguro y protección del
Médico es la HC., quizás el mejor de sus escudos.
Pero para que esto sea así, se deben cumplir y respetar un mínimo de pautas al respecto. De otra
forma, lejos de protegernos, se transforma, como
ocurre en un alto porcentaje de casos, en un instrumento favorable a quienes pretenden nuestra
condena. La necesidad de aplicar un modelo
único, para el ámbito Público y Privado, de historia clínica que contemple como mínimo los contenidos de la historia clínica del S.I.P. (sistema
informático perinatal) en el control del embarazo
y la curva de alerta en la evolución del trabajo de
parto. Como así también lo propuesto por el
C.l.A.P. (Centro Latinoamericano de Atención
Perinatológico), la OMS. y la OPS.
Que el uso y los beneficios de la aplicación de lo
mencionado en el punto anterior, sea comunicado
a las distintas autoridades ministeriales, comunales, Consejo Superior, Colegios de Médicos, entidades primarias de la salud, ,A.C.L.I.B.A.,
F.E.C.L.I.B.A., y demás centros de salud que
involucren la atención materno-infantil. Que su
importancia y uso sea incluido en la currícula de
Poco después del mediodía se reunieron
las mesas de trabajo convocadas, cuyas conclusiones son las que transcribimos a continuación:
La Mesa de Obstetricia fue integrada con
Miembros de la Especialidad, jefes de Servicios
Hospitalarios e invitados especiales; Licenciadas
Obstétricas, autoridades del Colegio de
Obstétricas de la Pcia. de Bs. As., Distrito VI. La
Mesa produjo las siguientes recomendaciones:
Se destaca en primer término la importancia de la Atención primaria en Obstetricia,
como herramienta valida en la pesquisa y prevención de aquéllas enfermedades y anomalías que
pueden afectar la normal evolución del embarazo
y que pueden complicar e incidir negativamente
en el resultado de los partos. Son alteraciones
además, que constituyen de por sí una proporción
elevada y altamente significativas de la morbimortalidad neonatal actualmente observada. Se
señala además, que esta atención Primaria debe
ser brindada por Profesionales especialmente formados para ello, y no como parte de un modelo o
sistema de atención, que se sustenta en principios
generales y en la necesidad de minimizar el costo
de la atención, como se propició en la década de
los 90. Atendiendo que la mayor proporción de
demandas se fundamentan en hechos acaecidos
en la evolución del Trabajo de Parto y en la atención del mismo, y que las contingencias de estos
momentos suelen no estar claramente especificados y documentados en las historias clínicas, fue
opinión unánime de la mesa el recomendar la
aplicación obligatoria y universal en los
Establecimientos donde se brinda Atención
Obstétrica, de la HC Obstétrica recomendada por
el CLAP/OMS/OPS, que incluye el partograma y
la curva de alerta. Se recomienda además la HC
informatizada para el seguimiento y control de la
evolución del embarazo. La Mesa entiende que la
aplicación razonable y adecuada de ambas HC,
redunda no sólo en una mejor documentación de
los actos médicos, sino que también, expresará
claramente e indiscutible, el grado de la calidad
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la especialidad de obstetricia que se dicta en
facultades públicas y privadas. Que constituya un
capítulo a incluir en los cursos que soliciten el
reconocimiento y/o auspicio de los Colegios
Médicos, Congresos y/o Jornadas de las
Sociedades Científicas. La aplicación de la
misma, una vez difundida tal como proponemos
debiera ser exigida a los profesionales de la especialidad como requisito para acceder a la cobertura del FAS.
médica ofrecida.
* Documento legal.
* Elemento para la evaluación de los
profesionales actuantes.
* Aporte de elementos de juicio para la
evaluación de Servicios e Instituciones.
* Documento e instrumento básico y
fundamental para la Auditoria Médica.
* Material de consulta.
* Fuente de información para investigación
médica.
* Instrumento de aprendizaje continuo.
* Fuente de casuística y estadística.
Las mesas de Clínica Quirúrgica y Ortopedia y
Traumatología, se abocaron fundamentalmente a
encontrar un consenso criterioso y uniforme, de
cuales debían ser los elementos que debían volcar los médicos, en las Historias Clínicas, entendiendo que, es la única documentación probatoria
de la práctica realizada al enfermo.
Se adjuntaron a modo de HC informatizada, cuales serían los mínimos contenidos con los que
debería contar ante una eventual contingencia o
situación que comprometa el accionar del especialista.
Para obtener los resultados que satisfagan las
necesidades médicas, técnicas y legales, la
Institución por etapas, deberá evaluar:
Veracidad: Si la ocasión lo amerita se realizará
auditoria en terreno
Rigurosidad técnica de los registros: los datos
en ella contenidos deben ser realizados con criterios objetivos y científicos, y no dubitativos.
Coetaneidad de registros: la HC debe realizarse
de forma simultánea y coetánea con la asistencia
prestada al paciente.
HISTORIA CLINICA
IMPORTANCIA INSTITUCIONAL
La Historia Clínica (HC) es "la constancia escrita de todos los exámenes médicos y estudios realizados; así como también de todo lo efectuado en
el transcurso de la enfermedad y de los tratamientos llevados a cabo" .
También puede entenderse como " el documento
en el que se registra la totalidad del hecho médico y el medio que permite valorar (entre muchas
otras cosas) la calidad del trabajo médico realizado, siendo por sobre todo el elemento imprescindible para la diagnosis y la elección terapéutica. Así resulta un lógico ordenamiento fundado
en un método sistematizado"
El valor, la trascendencia y el significado de la
HC pueden resumirse en los siguientes puntos:
Completitud: debe contener datos suficientes y
sintéticos sobre la patología del paciente debiéndose reflejar en ella todas las fases médico legales, que comprenden todo acto clínico asistencial.
Así mismo debe contener todos los documentos
integrantes de la HC (detallados en estructura y
ordenamiento), desde datos administrativos, consentimiento informado, informe de asistencia,
protocolos especiales, parte quirúrgico-anestésico, etc.
Identificación del profesional: todo facultativo
que intervenga en la asistencia del paciente,
incluyendo ínterconsultores debe constar su identificación con firma, sello.
* Registro de diagnóstico y tratamiento.
* Elemento para evaluar calidad de atención
9
Servicio de Ortopedia y Traumatología
Nombre y Apellido
..........................................................................................................
N de Historia Clínica
Coloración de Piel
Normal
Parte Policial N :
Observaciones..................................................................................................
...................................................................................................................
Pelvis y Genito-Urinario
Diagnostico al Ingreso :
................................................................................................
Inspección
Accidente
Si
Normal
Patológica
No
Observaciones..................................................................................................
...................................................................................................................
Motivo de Internación:..........................................................................
.....................................................................................................................En
fermedad Actual
...........................................................................................................
Antecedentes: Diabetes Si ......No.....Cardiopatía Si .......NO.......
Alérgico Si .....No-Lúcido Si
Patologica
No
Febril Si
No
Fractura de Pelvis Si....No..... Estable
Observaciones..................................................................................................
...................................................................................................................
Frec. Cardiaca
APARATO LOCOMOTOR:
Lesión Traumática Si......No...... Aguda........Crónica........
Observaciones
.....................................................................................................................
......................................................................................................................
Cabeza
Inspección Normal
Patológica
Traumatismo Si ....No....
Heridas Si..... No.......
MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO ......DERECHO......AMBOS......
Alineado Si.....No......
Movilidad Normal.......Anormal------Pulsos........................................Sensibilidad .......................Edema.........
Fractura.......Luxación......
Expuesta........... Cerrada..........
OBSERVACIONES.:......................................................................................
....................................................................................................................
Glasgow.......
Observaciones.................................................................................................
....................................................................................................................
Cuello Pulsos Carotídeos Normal
Inestable
MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO ... .DERECHO-- --AMBOS.........
Alineado Si....No....
Movilidad Normal ........Anormal........
Pulsos.......................................Sensibilidad.......................Edema.......
Fractura.........Luxación ...........
Expuesta........Cerrada.........
OBSERVACIONES........................................................................................
....................................................................................................................
Patológico
Observaciones.................................................................................................
....................................................................................................................
Fractura Si
No
COLUMNA VERTEBRAL:
Observaciones.................................................................................................
....................................................................................................................
Tórax
Inspección
Normal
Inspección
Patológica
Normal
Patológica
Observaciones..................................................................................................
...................................................................................................................
Trumatismo Si......No......
Palpación
Observaciones.................................................................................................
....................................................................................................................
Auscultación
Normal
Observaciones..................................................................................................
...................................................................................................................
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
RX.................................................................................................................
.................................................-----------------------------------------------------------------------------------------------------LABORATORIO:.........................................................................................
..........................................................................................................................
.................................................................OTROS...........................................
...............................................................................................................
Impresión Diagnóstica
Patológica
Observaciones.................................................................................................
....................................................................................................................
Inspección
Normal
Patológica
Observaciones.................................................................................................
....................................................................................................................
Palpación
Normal
1.2.3.TRATAMIENTO A INSTITUIR:
Patológica
Observaciones.................................................................................................
....................................................................................................................
Percusión
Patológica
Patológica
Entrada de Aire................ Normal
Abdomen
Normal
Normal
FIRMA Y COMPRENDE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Si........No.....
Patológica
Observaciones...............................................................................................
Firma del paciente aclaración y DNI
10
Evaluación Clínica Quirúrgica
Nombre y Apellido
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N de Historia ..............................................................................
Lúcido Si
No
Febril Si
No
Inspección
Normal
Percusión
Patológica
Observaciones.................................................................................
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.........................................................................................................
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Cuello
Inspección
Normal
Patológica
Observaciones.................................................................................
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.........................................................................................................
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Palpación Normal
Patológica
Observaciones.................................................................................
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Tórax
Inspección
Normal
Normal
Percusión
Normal
Normal
Patológica
Observaciones.................................................................................
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Abdomen
Inspección
Normal
Ascultación
Normal
Inspección
Normal
Palpación
11
Normal
Patológica
Observaciones.................................................................................
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Examen Proctológico
Normal
Patológica
Observaciones.................................................................................
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Normal
Patológica
Observaciones.................................................................................
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Tacto Rectal
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Impresión Diagnóstica
1.3.-
Observaciones.................................................................................
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Patológica
Observaciones.................................................................................
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2.-
Patológica
Patológica
Pelvis y Genito-Urinario
Palpación
Patológica
Patológica
Observaciones.................................................................................
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.........................................................................................................
Patológica
Observaciones.................................................................................
.........................................................................................................
........................................................................................................
Ascultación
Normal
Inspección
Observaciones.................................................................................
.........................................................................................................
........................................................................................................
Patológica
Observaciones.................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
Patológica
Observaciones.................................................................................
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Palpación
Normal
Observaciones.................................................................................
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Frec. Cardiaca
Observaciones
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Cabeza
Palpación
Tratamiento a instituir
PARTOGRAMA - CLAP - OPS.OMS