Diagnóstico por imagen de las lesiones benignas del conducto

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Acta Otorrinolaringol Esp. 2013;64(1):6---11
www.elsevier.es/otorrino
ARTÍCULO ORIGINAL
Diagnóstico por imagen de las lesiones benignas del conducto
auditivo externo
Beatriz Brea a y Amaya Roldán Fidalgo b,∗
a
b
Servicio de Neurorradiología, Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda, Madrid, España
Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda, Madrid, España
Recibido el 28 de febrero de 2012; aceptado el 6 de junio de 2012
Disponible en Internet el 15 de agosto de 2012
PALABRAS CLAVE
TC de hueso
temporal;
Canal auditivo
externo;
Exostosis;
Osteoma;
Colesteatoma;
Queratosis obturans;
Hemangioma;
Quiste branquial;
Otitis externa
KEYWORDS
CT scan;
External auditory
canal;
Exostosis;
Osteoma;
∗
Resumen
Introducción y objetivos: Las lesiones benignas del conducto auditivo externo son una causa
infrecuente de estudio en la TC de peñascos. Tal vez porque es «solo» un conducto, y las estructuras anatómicas relevantes se encuentran en el oído medio e interno, generalmente no están
bien valoradas las diferentes afecciones que asientan en el conducto auditivo externo.
Con el objetivo de mejorar el conocimiento de esta estructura se llevó a cabo una revisión
de las lesiones benignas que podemos encontrar en esta localización.
Métodos: Se trata de un estudio retrospectivo en el que se revisaron las imágenes de la TC de
peñascos realizados en 2 años (enero de 2010 a enero de 2012). De ellos, se seleccionaron
aquellos en los que el informe radiológico reportaba lesiones del conducto auditivo externo.
Posteriormente, y también de forma retrospectiva se realizó un análisis de las historias
médicas de los pacientes, valorando los hallazgos clínicos y la exploración otoscópica.
Resultados: Las lesiones fueron clasificadas según su diagnóstico en: osteoma, colesteatoma,
queratosis obturans, hemangioma, pólipo aural no neoplásico, quiste de primer arco branquial
y enfermedades dermatológicas (otitis externa maligna). Los hallazgos clínicos más frecuentemente encontrados fueron la otorrea crónica como síntoma de presentación y la ocupación
del conducto en la exploración otoscópica.
Conclusiones: Las lesiones que afectan al canal auditivo externo son estudiadas de forma infrecuente en la TC de peñascos. Es necesario conocer los hallazgos clínicos y radiológicos más
relevantes para poder realizar su correcto diagnóstico y estudio.
© 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Imaging diagnosis of benign lesions of the external auditory canal
Abstract
Introduction and objectives: Benign lesions of the external auditory canal (EAC) are an infrequent cause of temporal bone CT scan requests. We are not usually well versed in the different
pathologies located in the EAC, perhaps because it is ‘‘only’’ a conduit and the relevant
anatomical structures are located in the middle and inner ear.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (A. Roldán Fidalgo).
0001-6519/$ – see front matter © 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2012.06.004
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Diagnóstico por imagen de las lesiones benignas del conducto auditivo externo
Cholesteatoma;
Keratosis obturans;
Haemangioma;
Branchial cyst;
Otitis externa
7
Our objective was to improve knowledge of this structure by reviewing the different benign
conditions found in this location.
Methods: We reviewed the CT studies from 2 years (January 2010 through January 2012), selecting those containing lesions in the EAC. To complement this, due to the importance of these
lesions, these medical histories were then analysed considering the presentation and otoscopic
examination findings.
Results: The lesions were classified according to their diagnoses: exostosis, osteoma, cholesteatoma, keratosis obturans, haemangioma, non-neoplastic aural polyp, first branchial cyst and
dermatologic disease (malignant external otitis). The presence of EAC occupation in the otological examination and chronic otorrhea as the symptom of presentation were the most relevant
exploratory and clinical findings.
Conclusions: Benign EAC lesions are an uncommon and seldom studied cause of temporal bone
CT scan requests. Knowing the most relevant clinical and radiological findings is necessary for
their proper diagnosis.
© 2012 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
El conducto auditivo externo (CAE), de unos 3,5 cm de longitud, consta de una porción externa cartilaginosa y una
porción interna ósea. La parte cartilaginosa presenta una
morfología de «S» itálica, con inclinación respecto a la porción ósea, que confiere protección al oído medio de las
agresiones externas.
La porción cartilaginosa se une a la porción ósea
mediante el tejido conectivo, y en dicha unión presenta un
estrechamiento fisiológico denominado «istmo», que hace
que queden retenidos a este nivel la mayoría de los cuerpos
extraños.
La porción ósea se recubre de una fina capa de piel
íntimamente adherida al periostio, sin contener anexos glandulares, por el contrario la cartilaginosa presenta numerosas
glándulas sebáceas y productoras de cerumen, así como
hendiduras de Satonini, que permiten la extensión de las
infecciones bacterianas hacia la celda parotídea, la fosa
infratemporal o incluso la base del cráneo.
Embriológicamente el CAE procede de la primera hendidura branquial (adyacente al endodermo de la primera bolsa
faríngea), que deriva de ectodermo, e inicialmente se compone de una porción dorsal y otra ventral1 . La porción dorsal
persiste para formar el CAE, y la porción ventral desaparece.
A veces, la porción ventral puede persistir y producir la aparición posterior de anomalías del desarrollo de la primera
hendidura branquial: quiste, sinus o fístula.
Con el presente estudio se pretende mejorar el conocimiento de esta estructura anatómica, y realizar una revisión
de las características radiológicas de las lesiones benignas
que podemos encontrar en esta localización.
recogiendo los hallazgos clínicos (forma de presentación) y
la exploración otoscópica.
Resultados
Las lesiones halladas fueron clasificadas según su diagnóstico
en: exóstosis, osteoma, colesteatoma, queratosis obturans,
hemangioma, pólipo aural no neoplásico, quiste de primer arco branquial y enfermedades dermatológicas (otitis
externa maligna) (tabla 1).
La otorrea crónica como síntoma de presentación y la
ocupación del CAE en la exploración otoscópica, fueron los
hallazgos clínicos más frecuentes.
Exostosis
En la otoscopia se visualizan como múltiples formaciones
óseas de base de implantación amplia, recubiertas de una
fina capa de piel, poco vascularizada, de color pálido.
En la TC de peñascos se observan como lesiones que
emergen de la porción ósea del CAE. Tienen densidad ósea,
amplia base de implantación y de forma característica son
bilaterales (fig. 1).
Osteomas del conducto auditivo externo
En la TC de peñascos (fig. 2) se visualiza como lesión
secundaria a crecimiento óseo localizado, redondeada, con
Tabla 1 Lesiones benignas del conducto auditivo externo
según afección y frecuencia
Lesiones del CAE
Métodos
Se trata de un estudio retrospectivo en el que se revisaron las
imágenes de la TC de peñascos realizados desde enero de
2010 a enero de 2012. De ellos se seleccionaron aquellos en
los que el informe radiológico reportaba lesiones benignas
del CAE.
Posteriormente, y también de forma retrospectiva, se
realizó un análisis de las historias médicas de los pacientes,
Exóstosis
Osteoma
Colesteatoma
Queratosis obsturans
Hemangioma
Pólipo aural no neoplásico
Quiste de primer arco braquial
Enfermedades dermatológicas
Total de lesiones: 26 (%)
9
3
3
3
1
4
1
2
(34,6)
(11,5)
(11,5)
(11,5)
(3,8)
(15,4)
(3,8)
(7,7)
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B. Brea, A. Roldán Fidalgo
B
A
Figura 1
A) TC axial: exostosis bilaterales. B) Imagen ampliada de exostosis del oído izquierdo.
pedículo estrecho2 , delimitadas por hueso cortical, que
emerge de la línea adyacente a la sutura timpanoescamosa,
en la unión de cartílago y hueso.
Colesteatoma del conducto auditivo externo
En la otoscopia se observa una lesión de partes blandas que
erosiona el conducto, normalmente en su pared anterior o
inferior, sin afectar a la membrana timpánica.
En la TC de peñascos se presenta como una lesión unilateral, expansiva, de densidad de partes blandas, localizada en
la porción ósea del conducto. Su comportamiento habitual
es la ampliación del CAE (fig. 3A) debido a la suave remodelación de sus paredes. Sin embargo, a veces pueden tener
un comportamiento más agresivo (fig. 3B) (que puede llevar
a confundirla con otras lesiones neoplásicas o infecciosas
del conducto), observándose fragmentos óseos en su interior (fig. 4) y periostitis secundaria a la necrosis del tejido
óseo adyacente. Este hallazgo, aunque menos frecuente, es
bastante característico de esta afección.
Aunque la lesión suele limitarse al CAE, a veces puede
llegar a invadir el oído medio (fig. 5), siendo en este caso
indistinguibles radiológicamente de un colesteatoma con
origen en el oído medio.
Hemangioma
En la TC de peñascos (fig. 7) se presenta como una lesión
de partes blandas, generalmente unilateral, redondeada,
bien delimitada, que emerge de la membrana timpánica,
sin erosión de estructuras adyacentes.
Pólipo aural no neoplásico
La TC de peñascos (fig. 8) muestra una lesión de partes
blandas, irregular, en el fondo del CAE generalmente dependiente de la membrana timpánica. Suele asociar aumento
concéntrico de densidad de partes blandas de las paredes
del conducto, sin signos de erosión ósea.
Quiste del primer arco
En la TC de peñascos (fig. 9) se visualiza como una lesión
de partes blandas, originada en el suelo de la porción
cartilaginosa del CAE. En ocasiones se puede visualizar un
A
Queratosis obturans
En la TC de peñascos (fig. 6) se visualiza como una lesión de
partes blandas, generalmente bilateral, que ocupa el CAE.
Es expansiva y dilata las paredes del conducto, sin asociar
erosión del hueso subyacente.
B
Figura 2
TC axial: osteoma del oído derecho.
Figura 3 A) TC sección de corte coronal: colesteatoma del
oído derecho (flecha negra) con erosión ósea limitada al CAE. B)
TC sección de corte coronal: colesteatoma del CAE, con erosión
ósea irregular (flecha blanca).
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Diagnóstico por imagen de las lesiones benignas del conducto auditivo externo
A
B
9
C
Figura 4 A) TC sagital oblicua. Colesteatoma del CAE con visualización de fragmentos óseos en su interior. B) TC sagital oblicua
del oído sano contralateral, de forma comparativa con integridad de las paredes del CAE. C) TC coronal del mismo oído que el
corte A.
de partes blandas, obliteración de planos grasos, erosiones
óseas y extensión de la infección a estructuras adyacentes
(fig. 10).
Desde el punto de vista de la imagen los hallazgos son
indistinguibles de enfermedades inflamatorias (pseudotumor inflamatorio) o enfermedades malignas3,4 . Por tanto, los
hallazgos radiológicos se deben valorar de forma conjunta
con la sintomatología clínica del paciente.
Discusión
Figura 5 TC coronal oído izquierdo: colesteatoma del CAE con
invasión del oído medio.
trayecto fistuloso que conecta la lesión con el lóbulo profundo de la parótida.
Otitis externa maligna
En la TC y RM los signos precoces de otitis externa maligna
son muy sutiles. Posteriormente se desarrolla un aumento
Este trabajo pretende revisar la afección benigna que afecta
al CAE, muy variada y poco estudiada en las pruebas de
imagen5 , realizando una correlación entre los hallazgos
radiológicos y la exploración clínica.
La existencia de una lesión de densidad ósea en el estudio
del CAE en la TC de peñascos, hace plantearnos el diagnóstico diferencial entre exostosis y osteoma del conducto. Para
diferenciarlas hay que valorar su localización (unilateral en
caso del osteoma y bilateral en la exostosis), y su base de
implantación ósea (estrecha en el osteoma y amplia en la
exostosis)2,6 .
A
B
Figura 6 TC axial (A) y coronal (B): queratosis obturans bilateral, activa en el oído derecho (flecha blanca) y tratada en oído
izquierdo (flecha negra).
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B. Brea, A. Roldán Fidalgo
Figura 7
TC coronal: hemangioma del oído izquierdo.
Figura 8
Pólipo aural no neoplásico del oído derecho.
Si observamos una lesión de partes blandas en el CAE,
podemos pensar inicialmente en una queratosis obturans, o
en un colesteatoma del CAE, y de forma más infrecuente
en un hemangioma, pólipo aural no neoplásico o quiste del
primer arco branquial.
Las diferencias radiológicas principales entre el colesteatoma del CAE y la queratosis obturans son su localización
(generalmente bilateral en la queratosis y unilateral
en el colesteatoma) y la erosión ósea de las paredes
del conducto (ausente en la queratosis y presente en
el colesteatoma)7,8 . El tratamiento diferente de ambas
afecciones (limpiezas ambulatorias en el caso de la queratosis obturans y quirúrgico en el colesteatoma) hacen
fundamental el correcto diagnóstico diferencial entre estas
afecciones.
El pólipo aural no neoplásico en ocasiones es difícil de
diferenciar radiológicamente de un colesteatoma de oído
medio con extensión al CAE, siendo la erosión ósea de las
paredes del conducto la clave para su distinción.
La otitis externa maligna es una infección del CAE que
suele afectar a pacientes inmunodeprimidos o diabéticos,
A
B
Figura 9
TC axial (A) y coronal (B): quiste braquial de primer arco (flecha blanca).
A
B
C
∗
∗
Figura 10 A) TC proyección coronal. Aumento concéntríco de partes blandas en el CAE. B y C) RM axial potenciado en T1 sin
(B) y tras la administración de gadolinio (C): otitis externa maligna del oído derecho, con extensión a base de cráneo afectando
al foramen yugular con componente de partes blandas que se extiende en el espacio parafaríngeo superior hasta contactar con el
receso faríngeo. Existe también afectación de la mastoides y del cóndilo occipital (*).
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Diagnóstico por imagen de las lesiones benignas del conducto auditivo externo
de edad avanzada, siendo el organismo más frecuentemente implicado la Pseudomona aeruginosa. En el estudio
radiológico de esta afección es importante valorar la
extensión del proceso infeccioso hacia las estructuras anatómicas adyacentes. La infección puede extenderse hacia el
pabellón auricular y partes blandas, así como hacia la región
parotídea, retromandibular y base del cráneo (produciendo
osteomielitis de base de cráneo, afectación del seno lateral
y de pares craneales)3,4 .
Es importante correlacionar los síntomas clínicos del
paciente con los hallazgos radiológicos, para establecer lo
antes posible, el diagnóstico de otitis externa maligna, dado
que el pronóstico de la enfermedad depende de la instauración precoz del tratamiento y de la existencia o no de
parálisis facial o trombosis de un seno venoso.
Conclusiones
Las lesiones que afectan al conducto auditivo externo son
causa infrecuente de estudio en la TC de peñascos.
Es importante realizar una correlación clínico-radiológica
de las mismas para poder llegar a su correcto diagnóstico,
estudio y tratamiento.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de
intereses.
11
Bibliografía
1. Sadler TW. Langman’s Medical Embryology. 11th ed. Baltimore:
Williams & Wilkins; 2009. p. 10.
2. Tran LP, Grundfast KM, Selesnick SH. Benign lesions of the external auditory canal. Otolaryngol Clin North Am. 1996;29:807---25.
3. Sudhoff H, Rajagopal S, Mani N, Moumoulidis I, Axon PR, Moffat D.
Usefulness of CT scans in malignant external otitis: effective tool
for the diagnosis, but of limited value in predicting outcome. Eur
Arch Otorhinolaryngol. 2008;265:53---6.
4. Al-Noury K, Lotfy A. Computed tomography and magnetic resonance imaging findings before and after treatment of patients
with malignant external otitis. Eur Arch Otorhinolaryngol.
2011;268:1727---34.
5. Tran LP, Grundfast KM, Selesnick SH. Bening lesions of the external auditory canal. Otolaryngol Clin North Am. 1996;29:807---25.
Review.
6. Baik FM, Nguyen L, Doherty JK, Harris JP, Mafee MF, Nguyen QT.
Comparative case series of exostoses and osteomas of the internal auditory canal. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2011;120:255---60.
7. Dubach P, Mantokoudis G, Caversaccio M. Ear canal cholesteatoma: meta-analysis of clinical characteristics with update on
classification, staging and treatment. Curr Opin Otolaryngol Head
Neck Surg. 2010;18:369---76.
8. Persaud RA, Hajioff D, Thevasagayam MS, Wareing MJ, Wright A.
Keratosis obturans and external ear canal cholesteatoma: how
and why we should distinguish between these conditions. Clin
Otolaryngol Allied Sci. 2004;29:577---81.