¡Ven a disfrutar Camp Lions en 2014! ¡Únete a tus pares para disfrutar un campamento incomparable! ¡Todos los eventos, actividades y diversión están diseñados pensando en ti! Para poder asistir a Camp Lions los campistas deben: *Tener entre 7 y 17 años; *Ser independientes en cuanto a su cuidado personal, sin asistencia; *Movilizarse independientemente dentro del campamento; y tener: Ceguera parcial o total: tener una agudeza visual de 20/70 con corrección; o ser legalmente ciego; y/o ser: Sordo/Hipoacúsico: tener una pérdida de audición que requiere el uso diario de lenguaje de señas, lectura de labios y/o uso de audífono o implante coclear. ¡Los jóvenes que cumplen con los requisitos, asisten a Camp Lions GRATIS! Es un obsequio a los jóvenes sordos/hipoacúsicos y con ceguera total o parcial de Illinois de parte de Lions, Lioness, & Leo Clubs de Illinois. Sin embargo, cada campista debe hacer un depósito de $15 para sus gastos personales. Por favor, haga un cheque u orden de pago dirigida a Camp Lions of Illinois/LIF y envíelo junto con la solicitud. Calendario de Camp Lions para Jóvenes en 2014 22-28 Junio – Campamento Henry Horner para jóvenes con ceguera total/parcial y/o sordos/hipoacúsicos Ubicado en 26710 W. Nippersink Road, Ingleside, Illinois 6-12 Julio – Campamento Bay - “Semana para Sordos” para jóvenes Sordos/Hipoacúsicos Ubicado en 4248 Ron Smith Memorial Hwy., Hudson, Illinois 13-19 Julio – Campamento East Bay “Semana de la Visión” para jóvenes con ceguera total/parcial Ubicado en 24248 Ron Smith Memorial Hwy., Hudson, Illinois 27 Julio - 2 Agosto – Campamento Manitowa para jóvenes con ceguera total/parcial y/o sordos/hipoacúsicos Ubicado en 12770 N. Benton Road, Benton, Illinois ¡Las solicitudes para todas las sesiones deben entregarse antes del 2 de junio de 2014! Entregue la solicitud completada y el cheque u orden de pago por $15 a: Camp Lions of Illinois / LIF Lions of Illinois Foundation 2814 DeKalb Avenue Sycamore, Illinois 60178-3117 1-815-756-5633 Voz/711 Relay * 1-815-748-9087 Fax Estimados padres y guardianes legales de los campistas: La solicitud cubre la información vital que necesitamos para que Camp Lions sea una experiencia positiva y segura. Por favor, lean estos importantes pasos a seguir: 1) ¡La solicitud adjunta es la única que se acepta para asistir a Camp Lions! Adjunte información adicional solamente si ayudará al personal a estar preparados para asistir las necesidades del campista. 2) Por favor, responda completamente todas las preguntas correspondientes, especialmente las marcadas con un asterisco (*). 3) Si la pregunta no aplica en el caso del/la campista, trace una línea sobre la pregunta. 4) El Formulario Físico de Camp Lions debe ser completado y firmado por el doctor y debe adjuntarse a la solicitud. 5) NO SE ACEPTAN formularios físicos para escuelas o deportes. 6) Los padres/guardianes legales del solicitante deben firmar la solicitud. 7) ¡Los formularios incompletos serán rechazados o se les regresarán para que los completen! 8) El último día para presentar solicitudes es el 2 de junio de 2014. Las solicitudes recibidas pasada esa fecha serán puestas en lista de espera. 9) ¡Simplemente presentando una solicitud parcialmente completa no reserva un lugar para el campista! 10) Junto a la solicitud los campistas deben incluir un cheque u orden de pago de $15 para una cuenta de gastos personales. Todos los campistas aceptados serán notificados mediante una carta o correo electrónico. El horario de llegada para todas las sesiones es entre las 2pm y las 4pm. Es importante llegar dentro de ese horario para que se pueda llevar a todos los campistas a sus cuartos y conozcan a sus consejeros y compañeros. La salida es el sábado siguiente entre las 9am y las 11am. Por favor, llegue a horario para retirar a su campista. NO traigan juegos electrónicos, celulares, laptops, tablets, etc. a Camp Lions. Por favor, comprendan que el objetivo de Camp Lions es dar a los campistas la experiencia de realizar actividades nuevas y desafiantes, al mismo tiempo que hacen nuevas amistades con otros jóvenes que también son sordos/hipoacúsicos o tienen ceguera total/parcial. Es difícil lograr ésto si los campistas están texteando o usando auriculares y bloqueando el mundo exterior. Atentamente, Alan D. Wilson, Camp Registrar Camp Lions of Illinois Lions of Illinois Foundation 2814 DeKalb Avenue Sycamore, Il 60178 815-756-5633ext.231 V/TTD relay E-Mail: [email protected] Solicitud para Camp Lions para Jóvenes 2014. Por favor, complete todas las áreas con asterisco* Fecha límite: 4pm, 2 de Junio de 2014. Las solicitudes deben ser aprobadas por el Administrador de LIF Camp Lions. SECCIÓN 1: ANTECEDENTES (Por favor, escriba claramente y responda todas las preguntas correspondientes. ¡Gracias!) * Talla de Playera – *Campista – Escribe aquí las fechas de campamento que prefieres: JOVEN: S El Administrador de Camp LIF asignará la sesión, si no está indicada aquí M L XL 2XL otro:________ ADULTO: S__ M__ L__ XL__ 2XL__ otro:_________ *Nombre del/la Campista *Teléfono (casa) #: (_ ) *Edad: _ *Fecha de nacimiento: *Dirección: / / *Sexo: Masculino *Ciudad:_ *Correo Elect. de los padres:_ *Nombre de la madre: *Nombre del padre: Femenino *Estado:_ * Teléfono #: ( * Teléfono #:( *Código P.: _______ ) ) * Contacto en caso de emergencia: adulto mayor de 18. (Sólo en caso que no se encuentre a los padres.) * Nombre: * Teléfono (casa) #: (_ * Dirección: )_ *Relación * Celular #: (_ ) *Ciudad: *Estado:_ * SÓLO CAMPISTAS CON CEGUERA TOTAL/PARCIAL deben completar toda esta sección: *Grado de pérdida de visión: Ceguera total ________ *SIN CORRECCIÓN: Agudeza visual en ojo derecho 20/_ *CON CORRECCIÓN: Agudeza visual en ojo derecho 20/_ *Necesita guía personal: Sí No *Usa lentes/de contacto: Sí *Código P.: No Aplica _ _ Ceguera parcial: Agudeza visual en ojo izquierdo 20/ Agudeza visual en ojo izquierdo 20/ No _ *Usa bastón: Sí No _ * SÓLO CAMPISTAS SORDOS/HIPOACÚSICOS deben completar toda esta sección: *Grado de pérdida de audición: Sordo Hipoacúsico _ No Aplica _ _ *OÍDO DERECHO SIN APARATO: Leve Moderada/Severa Severa/Profunda *OÍDO DERECHO CON APARATO: Leve Moderada/Severa Severa/Profunda * OÍDO IZQUIERDO SIN APARATO: Leve Moderada/Severa Severa/Profunda * OÍDO IZQUIERDO CON APARATO: Leve Moderada/Severa Severa/Profunda *¿Qué tipo de aparato usa?: De bolsillo En el oído Detrás del oído Implante coclear No usa *¿En qué oído lo/s usa? Izquierdo Derecho_ Ambos *Comunicación: Habla bien_ Deletrea Lee labios Lenguaje de señas Otro *APTITUDES DE AUTOSUFICIENCIA– * ¿Puede el/la campista hacerlo independientemente? Vestirse Comer Lavar manos Ducharse Ir al baño * Movilidad del/la campista: Camina sin asistencia Sí No Camina en terreno irregular independientemente Sí No_ _ * Usa independientemente: Andador Muleta Silla de ruedas_ Otro __________ N/A ___ * ¿Puede ponerse independientemente aparatos prostéticos? Sí No__ N/A_ *ACTIVIDADES: * ¿Sabe nadar? Sí No *¿Cuán bien? *¿Necesita instrucción? Sí__No *¿Experiencia con canoas? Sí No * Dormir - Marque todas las que correspondan: Despierta fácilmente Llora Habla Moja la cama Miedo a oscuridad * ¿Ha tenido enfermedades serias, cirugías o lesiones que puedan interferir en sus actividades? Sí No Si respondió Sí, liste las restricciones: *Liste actividades en las que no puede participar: SOLICITUD PARA CAMP LIONS 2014 - SECCIÓN 2: INFORMACIÓN GENERAL SOBRE LA SALUD DEL/LA CAMPISTA * Sólo puede ser completado por los padres/guardianes legales del/la campista. * Entreguen esta información general de salud y el examen del doctor o se rechazará la solicitud. * Nombre del/la campista: * Nombre de los padres/guardianes legales: * Discapacidad Primaria del/la campista: * LISTE LOS MEDICAMENTOS RECETADOS A TOMAR EN EL CAMPAMENTO: Todos los medicamentos recetados deben estar en sus envases originales con la dosis y el nombre del doctor escritos claramente. No se permitirá que los campistas tomen medicamentos sin una orden del doctor. * Doctor de la familia:_ * Teléfono ( )_ *Medicamentos Recetados ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ *Dosis ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ *Doctor que lo recetó ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ Si necesita más espacio, por favor adjunte una hoja. Por seguridad, todo medicamento a tomar durante Camp se hará bajo supervisión del personal sanitario o enfermeros. * ¿Puede tomar Tylenol o Advil de ser necesario? Sí No *Indique preferencia: Tylenol o Advil *Tipo: Líquido Píldora * TIENE EL/LA CAMPISTA LO SIGUIENTE (MARQUE TODO LO CORRESPONDIENTE): Ninguno Asma __ Fiebre del heno Defecto cardíaco Convulsiones_ Diabetes_ Hipertensión HIV/SIDA__ Hepatitis___ Enf. de transm. sexual___ Hemofilia/probl. de coagulación ___ Infec. de oído frecuentes _____ Alergia: Al látex ____ Picadura de mosquito Hiedra venenosa ____ Caballos * EL/LA CAMPISTA ACTUALMENTE RECIBE TRATAMIENTO POR (MARQUE TODO LO CORRESPONDIENTE): Ninguno Tratamiento psiquiátrico Parálisis cerebral Trastornos de conducta Esclerosis múltiple (MS)_ Sensibilidad química Trastorno cognitivo ADD/ADHD Dificultades de aprendizaje Otro (aclare): ______________________________ * HA TENIDO EL/LA CAMPISTA ALGUNO DE LOS SIGUIENTES (MARQUE TODO LO CORRESPONDIENTE): Ninguno Sarampión Paperas Varicela Polio_ * ¿Alguna vez ha tenido una convulsión? Sí No__ Tuberculosis Severidad Hepatitis _ Fecha aprox. de la última convulsión:__/__/ _ * Describa el comportamiento antes y después de la convulsión:_ _______________________________________________________ * Enfermedades recurrentes:_ _________________________________________________________________________________ * Liste todas las cirugías o lesiones serias en los últimos seis meses:_ ______________________________________________________ * COBERTURA DEL SEGURO: * ¿Tiene seguro médico? Sí___ No___ * Nombre del seguro *Tarjeta Médica del Estado # (adjunte copia de la tarjeta) Nombre de quien subscribe al seguro____________________________________________ * Póliza/Grupo# *Tarjeta Médica Federal #___________________________ *CUIDADO DEL EQUIPAMIENTO: ¿Sabe el/la campista cuidar su aparato de audición Sí___ No___ *Si es no, ¿Qué cuidados se necesitan?:_ ___________________________________________________________ * DIETA Y ALERGIAS: * Liste y/o describa si tiene problemas con la alimentación, requisitos dietéticos especiales o alergias a alimentos: ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ SOLICITUD PARA CAMP LIONS 2014 – SECCIÓN 3: EXAMEN FÍSICO y DECLARACIÓN DEL DOCTOR – El formulario debe ser completado por el doctor. (No se aceptan formularios sustitutos.) Debe adjuntarlo al presentar la solicitud. La información no debe tener más de 12 meses de antigüedad al 2 de junio de 2014. El doctor completará una en inglés; ésta es para que ustedes sepan lo que contiene el formulario. Nombre del/la campista: Fecha del examen_ / _/ __ ¿Cuál es la discapacidad primaria del/la campista? ¿Está el/la campista bajo cuidado médico por alguna otra condición? Sí No___ En caso afirmativo, por favor liste las condiciones: Tratamientos actuales:_ El/la campista tiene: Sordera _________ Hipoacusia ______ Ceguera Ceguera parcial ¿El/la campista usa audífono/implante? Sí___ No___ ¿En qué oído? Izq.___ Der. ___ Ambos____ ¿El/la campista usa lentes/de contacto? Sí No ¿Usa gotas para ojos? Sí No ¿El/la campista tiene alguna de las siguientes condiciones? Marque todo lo que corresponda Ninguna Parálisis cerebral Sí No Trastornos de conducta Sí ¿Tiene diabetes? Sí Epilepsia Sí No No No Distrofia Muscular Sí__ No__ HIV/SIDA Sí Trastornos cognitivos Sí Rango ___ No ¿Usa insulina? Sí ¿Puede el/la campista inyectarse la medicación a sí mismo/a? Sí_ ¿Tiene hepatitis? Sí No No No Hemofilia Sí Tipo: Oral No Inyección No Tipo: ¿Tiene asma? Sí No ¿Debe llevar el inhalador consigo? Sí ¿Usa dentadura postiza? Sí ADD/ADHD Sí No No _ ¿Usa un inhalador? Sí No ¿ Qué tipo? No ¿Debe quedar el inhalador en la enfermería? Sí No ¿Usa aparatos ortopédicos? Sí __ No __ ¿Tiene restricciones alimenticias o un plan de comidas? ¿Tiene alergias (alimento, drogas, plantas, insectos, etc.)? Tratamiento necesario para contrarrestar ¿Alguna actividad en la que el/la campista no deba participar? Inmunizaciones – Obligatorias por directiva estatal: Adjunte el registro de sus inmunizaciones con la fecha (mes y año) de las inmunizaciones básicas y refuerzos recientes. El/la campista debe tener un refuerzo contra el tétano dado en los últimos 10 (diez) años. Fecha de administración / / DECLARACIÓN DEL DOCTOR: Doctor, por favor, complete completamente o la solicitud será rechazada por Camp Lions. He examinado al/la solicitante nombrado/a anteriormente. En mi opinión, el/la solicitante está médicamente apto/a para participar en un campamento rústico. o no está Nombre del doctor examinante: Dirección: Teléfono# ( Ciudad: _) Firma del doctor examinante: Estado: Código P.: Teléfono de emergencia #: ( ___)___________ Fecha: _ /___ /____ 2014 CAMP LIONS APPLICATION – SECTION 3: PHYSICAL EXAM and PHYSICIANS STATEMENT – Entire form to be completed by examining physician. (No substitute forms accepted.) Must attach to application when submitted. Exam info must be less than 12 months old by the deadline date of June 2, 2014. Doctor, please print clearly and answer all questions. Camper Name: Date of Exam / _/ What is Camper’s primary disability? Is camper under physicians care for any other condition(s)? Y N If yes, please list condition(s): Current Treatment(s):_ Is camper: Deaf Hard of Hearing Blind Partially sighted Does Camper wear a hearing aid/implant? Y___ N___ If yes, which ear(s)? L___ R ___ Both ears____ Does camper wear Glasses/contacts? Y N Does camper uses eye drops? Y N Does camper have any of the following conditions? Mark all applicable None Applicable Cerebral Palsy Y N Behavior Disorders Y Epilepsy Y N N Muscular Dystrophy Y__ N__ Cognitive Disorders Y Does the camper have Diabetes? Y N Range Can camper self-inject medication if needed? Y Does camper have Hepatitis? Y N ADD/ADHD Y ___ N On Insulin? Y N Hemophilia Y N N Type: Oral Injection N Type: Does the camper have Asthma? Y N Should Inhaler remain with camper? Y Does the camper wear false teeth? Y N HIV/AIDS Y N Use an Inhaler? Y N What Type? N Should Inhaler remain in nurse’s office? Y _ N Does the camper use prosthesis or brace? Y N Any medically prescribed meal plan or diet restrictions? Any allergies (food, drugs, plants, insects, etc.)? Treatment needed to counteract Any activities camper cannot participate in? Immunizations - Mandatory by state guidelines: Attach current immunization record with the date (month & year) of basic immunization & any recent boosters. Tetanus shot/booster for camper must have been administered within the last 10 (ten) years. Date administered / /_ PHYSICIANS STATEMENT: Doctor, please complete in full or application will be denied to attend Camp Lions. I have examined the above Camp Lions applicant. In my opinion, the examined applicant is medically fit to participate in a rustic camp program. or is not Examining physician’s Name: Address: Daytime Phone# ( City: _) Examining Physician’s signature: Emergency Phone# ( State: Zip: ) Date: _ /___ /____ SOLICITUD PARA CAMP -LIONS 2014 – 2013 CAMP LIONS APPLICATION SECCIÓN 4 – Consentimiento de los padres/guardianes legales para participar en el programa de Camp Lions. POR FAVOR lea atentamente antes de firmar. Esta hoja debe ser completada y entregada junto con la solicitud. La información de salud adjunta del/la campista es correcta hasta donde yo sé y la persona aquí descripta tiene permiso para participar en todas las actividades del campamento excepto lo indicado. Consentimiento para actividades: Por la presente autorizamos a nuestro/a hijo/a a participar totalmente del programa de Camp Lions. Entendemos que el programa incluirá no sólo actividades dentro del campamento sino también ciertos paseos y actividades fuera de los límites del campamento que requerirán transporte de ida y vuelta. También entendemos que si los consejeros y supervisores calificados del campamento lo consideran apropiado, nuestro/a hijo/a podrá tener la oportunidad de participar en ciertas actividades especiales que conllevan ciertos riesgos, como por ejemplo cabalgata. Por la presente autorizamos a nuestro/a hijo/a a participar en todas aquellas actividades consideradas adecuadas y supervisadas por el personal calificado del campamento. Consentimiento para tratamiento médico: Entendemos perfectamente que, aún tomando todas las precauciones razonables, existen ciertos peligros en Camp Lions ante los cuales la Fundación ni el personal y representantes de Camp Manitowa, East Bay Camps, y JCYS Camp Henry Horner pueden ser considerados responsables. Solicitamos que nuestro/a hijo/a sea llevado al hospital local en caso de enfermedad o lesión y que se nos notifique lo antes posible al número de teléfono que suministramos. Por la presente autorizamos al doctor seleccionado por el Director del Campamento, Director del lugar o personal médico a hospitalizar y/o obtener cuidados médicos adecuados para nuestro/a hijo/a en caso de emergencia médica u otra circunstancia que pueda tener un efecto adverso en su salud, en caso de no poder contactarnos. Aceptamos pagar los costos usuales ante tales tratamientos de primeros auxilios. Deseamos que se nos notifique lo antes posible por teléfono u otro medio adecuado de tal emergencia u otra circunstancia que pueda tener un efecto adverso en la salud de nuestro/a hijo/a, incluyendo la notificación de cualquier tratamiento de emergencia o de primeros auxilios administrados. Deseamos que el Director del Campamento cuide a nuestro/a hijo/a como si fuera propio/a. Autorización para Tratamiento: Por la presente autorizamos al personal seleccionado por el Director del Campamento a ordenar rayos-X, exámenes de rutina, tratamiento y transporte necesario a un centro médico para nuestro/a hijo/a. Por la presente autorizamos al doctor seleccionado por el Director del Campamento para conseguir y administrar tratamiento, incluyendo hospitalización, para nuestro/a hijo/a anteriormente nombrado/a en caso de emergencia. La solicitud completada puede ser fotocopiada para llevar a los paseos fuera del campamento. Consentimiento para la toma y uso de fotografías y videos Por la presente autorizamos que se tomen fotografías y videos de nuestro/a hijo/a durante actividades en el campamento y que se publiquen o se usen de otro modo para relaciones públicas, recaudación de fondos u otros propósitos que estén relacionados razonablemente con la operación o promoción del programa de campamento. Acuerdo de indemnización Por la presente aceptamos indemnizar, defender y eximir a Lions of Foundation, Camp Manitowa, East Bay Camp, y JCYS Camp Henry Horner y sus respectivos empleados, agentes y representantes de y contra todo y cualquier tipo de culpa, reclamo o demanda que pudiera ser elevada en su contra en conexión a la participación de nuestro/a hijo/a en el Programa Camp Lions excepto tales responsabilidades, reclamos o demandas resultantes en lesión o pérdida causada exclusivamente por negligencia o prejudicial acto de omisión de la Fundación, Camp Manitowa, East Bay Camp, JCYS Camp Henry Horner, o sus respectivos empleados, agentes o representantes. * Firma de padre/madre/guardián legal *Fecha * PERMISO/S PARA RETIRAR: Sólo la/s persona/s listadas pueden retirar a mi hijo/a de Camp Lions presentando una licencia de conducir válida como identificación. *Firma de padre/madre/guardián legal: * 1. Nombre de padre/madre: *Fecha que se firmó: * Teléfono # ( ) * 2. Nombre de conductor alternativo: * Teléfono # ( ) * 3. Nombre de conductor alternativo: * Teléfono # ( ) Todas las solicitudes deben contener: Sección 1: Antecedentes, Sección 2: Salud del/a campista y Sección 3: Examen físico con Declaración del doctor, Sección 4: Consentimiento de padres/guardianes legales con Permisos para retirar Y un cheque u orden de pago por $15.00 para gastos personales del/la campista (dirigidos a: Camp Lions/LIF). Las solicitudes se consideran a medida que se reciben. Se asigna el campamento más cercano a la dirección del/la campista en caso de no haber indicado preferencia. Envíe la solicitud a: Camp Lions of Illinois, Lions of Illinois Foundation, 2814 DeKalb Avenue, Sycamore IL. 60178, o por correo electrónico a [email protected]. Solicitudes recibidas después de las 4pm del 2 de junio de 2014 quedarán en lista de espera. Lista de ropa y provisiones del Camp Lions de Illinois Esta es la lista de provisiones personales y ropa recomendada para una estadía de cinco días en Camp Lions. ¡POR FAVOR PÓNGANLE NOMBRE A TODAS SUS PERTENENCIAS! Lions of Illinois Foundation & Camp Lions de Illinois no asumen responsabilidad por cualquier pérdida o daño. Nombre del/la campista: Sesión: Cabina:__________________ (# de objetos empacados) Cantidad de objetos Cantidad de al ingresar objetos al irse (# al llegar) (# al irse a casa) Chaqueta liviana Sweater Camiseta /Playera (5-8) Camisa/blusa (2) Pantalones cortos (5-8 pares) Jeans/Pantalones largos (2 pares) Ropa interior (9) Sutién (4) Ropa de dormir ( 3) Calcetines (5-7 pares) Zapatos (2 pares – ¡se debe usar calzado en todo momento!) Chanclas (1 par) Gorra o sombrero (para el sol) Traje de baño OBJETOS PERSONALES: Protector solar y repelente de insectos Jabón/champú/desodorante Cepillo y pasta de dientes Peine y/o cepillo para el cabello Productos de higiene femenina MISCELÁNEOS: Bolsa de dormir o sábanas y manta Almohada Bolsa para ropa sucia Linterna (y baterías) Baterías para audífono (si usa) Sobres y estampillas para mandar cartas a casa Botellas de agua reusables NO TRAER AL CAMPAMENTOJuegos electrónicos, video juegos, MP3, iPods, iPads, tablets, laptops, celulares, etc. *Los campistas necesitan una playera blanca para un proyecto.