bypass hepato-renal i bypass seqüencial a mesentèrica en pacient

BYPASS HEPATO-RENAL I BYPASS
SEQÜENCIAL A MESENTÈRICA
EN PACIENT AMB
PSEUDOANEURISMA MICÒTIC
David Barriuso Babot
MEF 3
CSPT Sabadell
HISTÒRIA CLÍNICA
• Home de 70 anys
- No al·lèrgies farmacològiques conegudes
- Ex-fumador des del 2000
- HTA en tractament mèdic
- AVC a territori d'ACM dreta a l'any 2000
- SAHOS diagnosticat el 2000. CPAP nocturna i controls per Pneumologia
- HBP en tractament amb duloxetina
- Depressió major controlada per Psiquiatria
- Tractament habitual: AAS 100 mg/d, Boi K 1c/d, Cymbalta (duloxetina) 60 mg/d,
Duphalac (lactulosa) 1 s12h, Enalapril 20 mg/d, Hidroclorotiazida 50 mg/d
Nifedipino 20 mg/8h, Omeprazol 40 mg/d, Tranxilium 5 mg/d, Trazodona 100 mg/d
HISTÒRIA CLÍNICA
-Història vascular:
*29/11/2011. Aneurisma popliti esquerre:
bypass femoropopliti (d'AFS a 3ªPP) amb VSI
ipsilateral + exclusió de l’aneurisma
Pic febril a les 24 h, estable i sense
complicacions en el postoperatori i es dóna
d’alta el dia 03/12/11
A.Popliti esquerra 2.8cm
AngioTC 24/11/11
HISTÒRIA CLÍNICA
• El 13/12/11:
• Ucies: quadre de febreta, astènia i lumbàlgia de
característiques inflamatòries i estrenyiment
• Alta sense un diagnòstic etiològic en tractament amb
amoxiclavulàmic
▫ Hemocultius: creixement d'estafilococs coagulasa +
(sensible a cloxacil·lina)
HISTÒRIA CLÍNICA
• El 15/12/2011 s’ingressa al pacient i s'inicia tractament
amb Cloxacil.lina 1g/12h ev
• Exploració:
• TA 142/92, FC 80x', Afebril. Bon estat general,
normocolorejat, sense lesions cutànies suggestives de
fenòmens embòlics
• ACR: rítmic sense bufs, MVC
• Abdomen: anodí
• EEII: pols pedi esquerra, femoral dret. No signes
d’isquèmia
PROVES COMPLEMENTÀRIES
• ECG: RS a 93x', PR 0.12, QRS estret. No alteracions a la repolarització
• Analítica: Leucòcits 10.94 x 10^9/L, Hematies *4.38 x 10^12/L, Hemoglobina *124 g/L,
Hematòcrit *.36 L/L, Volum corpuscular mig 82.9 fL, Hemoglobina corpuscular mitja
28.3 pg, Conc. Hb. corpuscular mitja 342 g/L, Plaquetes *500 x 10^9/L, Neutròfils (%)
*83 %, Dimer-D 220 ng/mL, Glucosa *115 mg/dL, Urea 38.8 mg/dL, Creatinina .92
mg/dL, Sodi 138 mEq/L, Potassi 3.9 mEq/L,
• Sediment orina: negatiu
• Hemocultius (13 i 15/12/11): Staphylococcus aureus sensible a meticilina
• Rx tòrax i abdomen 15/12/11: sense alteracions significatives
• Rx columna lumbar. Rectificació de columna lumbar, signes degeneratius. No imatges
suggestives de discitis.
• Ecografia transesofàgica: normal
TC abdominal 20/12/11
TC abdominal 20/12/11
ACTITUD TERAPÈUTICA??
Tractament
mèdic
Cirurgia
oberta
EVAR
EVOLUCIÓ CLÍNICA
• Durant l’ingrés presenta bona tolerància a la
Cloxacil·lina ev i progressiva millora dels paràmetres
clínics (desaparició del dolor i la febre) i analítics
• A les 4 setmanes (16/01/12) s'inicia tractament oral amb
Levofloxacino 750 mg/d + Rifampicina 600 mg/d fins a
completar 8 setmanes
Alta el dia 19/01/12 amb TC de control
AngioTC 24/01/12
AngioTC 24/01/12
AngioTC 24/01/12
AngioTC 24/01/12
ACTITUD TERAPÈUTICA??
Cirurgia
Tractament
mèdic ??
1.
2.
3.
4.
Cirurgia oberta??
Bypassos viscerals??
EVAR??
Cirurgia híbrida??…
EVOLUCIÓ
• Es programa cirurgia sobre pseudoaneurisma en
dos temps:
▫ Primer temps: Bypass hepato-renal dret + bypass
seqüencial a mesentèrica superior
▫ Segon temps (48h): EVAR
EVOLUCIÓ
• Ingressa el dia 03/02/12
• S’inicia Cloxacil·lina 2g/4h ev
• S’afegeix Rifampicina 600mg/24h ev
•
•
•
•
Exploració:
TA 120/60, FC 100x', Afebril. Conscient i orientat.
ACR: rítmic sense bufs, MVC
Abdomen: es palpa el batec aòrtic.
EEII: pols pedi E, femoral D, mínims edemes a EIE
PROVES COMPLEMENTÀRIES
• Analítica preIQ:
• Leucòcits 6.76 x 10^9/L, Hematies *3.51 x 10^12/L,
Hemoglobina *92 g/L, Hematòcrit *.29 L/L81.5 fL,
Plaquetes 315 x 10^9/L, Neutròfils (%) 70.6 %, TP 1.12 ratio,
TTPA 1.25 ratio, Urea 26.2 mg/dL, Creatinina .94 mg/dL,
Sodi 141 mEq/L, Potassi 3.5 mEq/L.
• Venofer 1 amp/48 ev
08/02/2012
• Bypass hepato-renal dret +
seqüencial a mesentèrica superior
amb pròtesi Fusion 6x80 mm
EVOLUCIÓ
• IntraIQ: hemodinàmicament estable mantenint diuresi
Sagnat 200-300cc. Fluidoterapia: 2500 cristaloides+750
coloides+1CH
Donat VAD amb múltiples intents de IOT+ segon temps IQ en 48
hores, es decideix ingrés a UCI intubat
• Analítica: Leucòcits 8.77 x 10^9/L, Hemoglobina *98 g/L,
Plaquetes 288 x 10^9/L,, Neutròfils (%) *85.3 %, VSG 40 mm 1ª
h., TP 1.27 ratio, TTPA 1.4 ratio, Urea 29.3 mg/dL, Creatinina .97
mg/dL, Sodi 140 mEq/L, Potassi 3.5 mEq/L, CK 1162 U/L, Acid
làctic 21.7 mg/dL
10/02/2012
• Exclusió de pseudoaneurisma
d’aorta abdominal amb
endopròtesi ENDURANT
(25mm x 70mm) amb extensió
caudal (25mm x 49mm)
EVOLUCIÓ
• Durant el seu ingrés a UCI, s’extuba a les 24h de
forma exitosa
• Posteriormente presenta IRA amb creatinina 3.5
mg/dL (urea 108 mg/dL) amb disminució de la
diuresi atribuible a:
▫ Exclusió ronyó esquerra
▫ Contrast per col·locació endopròtesi
▫ Deplecció de volum per diarrea iniciant-se major
hidratació i diurètics
POSTOPERATORI
•
•
•
•
•
HMD estable amb PA 140/80
Transfusió 1 CH (Hb 87 g/L)
Pic de leucocitosi (18.000L) al 3er dia postIQ
Lactats i CK –
PCR 21.2 mg/dL
• Neurol: conscient, orientat, mobilitza les 4 extremitats
Respiratori: sense IOT ni requeriments d’O2 Sat 96%
• Circulatori: HDM estable, TA 110/90. FC 90. Polsos
conservats
Abdomen: tou i depressible, no dolorós a la palpació,
peristaltisme present
EVOLUCIÓ
•
•
•
•
HMD estable, afebril
Creatinina disminueix fins a 1.29
Diuresi conservada
Correcte aspecte ferides quirúrgiques
AngioTC (01/03/12)
AngioTC (01/03/12)