Síndrome febril y debilidad muscular en un paciente de 50 años
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Documento descargado de http://www.elsevier.es el 25/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. CONFERENCIA CLINICOPATOLÓGICA Editor: J.M. Ribera Editores asociados: A. Urrutia y M.T. Fernández-Figueras Caso: 57, 2007 190.557 Síndrome febril y debilidad muscular en un paciente de 50 años Javier Fernández Fernándeza, Anna Pérez de Tudela y Rodríguezb y Ariadna Quer Pi-Sunyerc aServicio cServicio de Medicina Interna. Hospital de Mataró. Mataró. Barcelona. bServicio de Radiodiagnóstico. de Anatomía Patológica. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona.Barcelona. España. Varón de 50 años, sin alergias medicamentosas conocidas, exfumador hasta hacía 3 meses de 3 paquetes/día y sin hábito alcohólico, al que se trasladó al hospital desde otro centro para estudio de síndrome febril, miopatía y lesiones ocupantes de espacio en el hígado y riñón. Entre sus antecedentes destacaba cardiopatía isquémica en forma de angina inestable, por lo que 2 años antes se le habían colocado 2 stents; desde entonces se hallaba asintomático y en tratamiento con ácido acetilsalicílico. Además presentaba hipercolesterolemia de larga evolución, por la que no recibía tratamiento, y se le había administrado la vacuna antituberculosa a raíz de una estancia en el Caribe hacía 10 años. El paciente había ingresado un mes y medio antes en otro centro por presentar fiebre junto con astenia y mal estado general de 14 días de evolución, sin otros síntomas acompañantes. Durante el ingreso en dicho centro permaneció febril todos los días. Se le practicó una analítica (tabla 1), así como una introdermorreacción de Mantoux, que dio como resultado una pápula de 9 mm. Los hemocultivos, urocultivos y coprocultivos y la búsqueda de bacilo de Koch en sangre, esputo y orina resultaron negativos. Se realizó una ecografía abdominal, en la que el hígado aparecía ligeramente aumentado de tamaño, con ecoestructura normal y múltiples lesiones ocupantes de espacio, sólidas e hipoecogénicas, que eran indicativas de metástasis, así como una lesión nodular sólida y heterogénea en el polo superior del riñón derecho, muy indicativa de neoformación. En la tomografía computarizada (TC) abdominal se observaba un hígado de tamaño normal, con áreas hipodensas geográficas en ambos lóbulos y lesiones isodensas de 6 × 5 y 4 × 2 cm en el polo superior de ambos riñones, junto con adenopatías en el ligamento gastrohepático, espacio porto-cava, tronco ce-líaco y región peridiafragmática (figs. 1A y B). En dicho centro se practicó una punción aspirativa con aguja fina de una de las lesiones ocupantes de espacio encontradas en el hígado, sin que se apreciaran alteraciones significativas, además de una punción-biopsia hepática, en la que se observaron granulomas no necrosantes. Asimismo se efectuaron un aspirado de médula ósea, en el que se observaba un leve infiltrado inflamatorio, y una biopsia de médula ósea, en la que se apreciaba hiperplasia de las series roja y megacariocítica, así como la presencia de algún agregado linfoide ocasional de carácter reactivo. Se realizó un electromiograma que fue indicativo de miopatía subaguda o crónica. Diez días antes de ser remitido a nuestro hospital, el paciente presentó un empeoramiento de la debilidad generalizada, Conferencia celebrada en el Hospital Universitari Germans Trias i Pujol de Badalona (Barcelona) el 23 noviembre de 2006. que afectaba predominantemente a las extremidades izquierdas, junto con mialgias. En la analítica destacaba una elevación de los valores de creatincinasa (tablas 1 y 2), sin afectación de la función renal y con diuresis conservada. Se le practicó un electromiograma, en el que se observaron signos de miopatía subaguda o crónica. Además se visualizaron lesiones eritematosas y descamativas en zonas de presión. TABLA 1 Resultados de las exploraciones analíticas practicadas al paciente 40 días antes 9 Leucocitos (×10 /l) Neutrófilos (×109/l) Linfocitos (×109/l) Hematocrito l/l) Hemoglobina (g/l) Volumen corpuscular medio (fl) Plaquetas (×109/l) VSG (mm/h) Glucemia (mg/dl) Creatinina (mg/dl) Urea (mg/dl) Sodio (mmol/l) Potasio (mmol/l) Colesterol (mg/dl) Trigicéridos (mg/dl) Aspartato-transaminasa (U/l) Alanina-aminotransferasa (U/l) Fosfatasa alcalina (U/l) Gammaglutamiltranspeptidasa (U/l) Creatincinasa (U/l) Lactatodeshidrogenasa (U/l) Calcio (g/dl) Fosfato (g/dl) Bilirrubina (mg/dl) Proteínas totales (g/l) Albúmina (g/l) Alfa-1-globulina (g/l) Alfa-2-globulina (g/l) Betaglobulina (g/l) Gammaglobulina (g/l) Tirotroponina (mU/l) Anticuerpos antinucleares Anticuerpos antimitocondriales Anticuerpos anti-LKM 2,5 643 563 287 497 29.967 0,9 1.er ingreso Ingreso UCI 3,0 2,1 0,6 0,32 108 85 166 19 85 1,45 46 139 3 174 493 195 313 396 2.507 1.012 7,5 3,25 1,25 44 20,9 5,5 6,1 6,2 5,9 1,08 2,1 1,4 0,4 0,34 117 89 50 92 1,3 179 139 4 275 525 82 58 415 811 312 879 1,99 69 34 Negativos Negativos Negativos LKM: anticuerpos microsomales contra hígado y riñón; UCI: unidad de cuidados intensivos; VSG: velocidad de sedimentación globular. TABLA 2 Marcadores tumorales del paciente Antígeno carcinoembrionario (ng/ml) Alfafetoproteína (ng/ml) Antígeno prostático específico (ng/ml) Beta-2-microblobulina (mg/l) Antígeno CA 19.9 (U/ml) 1,9 1,57 0,46 12,3 17,9 Med Clin (Barc). 2007;129(4):149-55 149 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 25/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. FERNÁNDEZ FERNÁNDEZ J ET AL. SÍNDROME FEBRIL Y DEBILIDAD MUSCULAR EN UN PACIENTE DE 50 AÑOS A B Fig. 1. A) Detalle de la lesión hepática del lóbulo izquierdo, de bordes geográficos, que es hipodensa respecto del resto del parénquima hepático tras la administración de contraste. B) Lesiones renales bilaterales en los polos superiores, hipodensas respecto del resto del parénquima renal al administrar contraste intravenoso, que no distorsionan el contorno renal. En el momento de su llegada al hospital la presión arterial era de 120/70 mmHg y la temperatura axilar de 37,9 ºC. Estaba consciente y orientado, bien coloreado e hidratado, y su estado general era aceptable. No se palpaban adenopatías. Se apreciaban unas lesiones eritematosas y costrosas, con aumento de temperatura, en codos, hombro izquierdo y porción inferior de la espalda. En la auscultación cardíaca no se apreciaban soplos ni roces, y los pulsos periféricos estaban presentes y eran simétricos. La auscultación respiratoria era normal. El abdomen no era doloroso a la palpación, el peristaltismo estaba conservado y no se palpaban masas ni visceromegalias. La puñopercusión lumbar bilateral era negativa. En la exploración neurológica la sensibilidad estaba conservada y se apreciaba disminución de fuerza en las 4 extremidades, con reflejo cutáneo plantar flexor bilateral. En una radiografía de tórax (figs. 2A y B) se observaba un nódulo pulmonar de pequeño tamaño en el lóbulo superior izquierdo, que en la proyección de perfil se localizaba en la A B Fig. 2. Radiografía de tórax en proyección anteroposterior (A) y lateral (B). En la anteroposterior puede apreciarse la presencia de nódulos pulmonares, atelectasias subsegmentarias en el lóbulo medio y derrame pleural derecho. Existe una imagen infracentimétrica seudonodular proyectada en el lóbulo superior izquierdo. En la proyección lateral se observa otra imagen seudonodular proyectada en el área retroesternal. 150 región retroesternal. Asimismo en los lóbulos medio e inferior derecho se observaba un aumento de densidad, que podría corresponder a atelectasias. Para completar el estudio se realizó una biopsia cutánea y muscular, además de una resonancia magnética (RM). En la pieza de biopsia muscular, de 0,5 × 0,1 cm, no se apreciaban lesiones significativas en el material estudiado y en el punch cutáneo de 0,4 cm se apreciaban lesiones indicativas de dermatomiositis. En la RM se observó hepatomegalia con múltiples lesiones nodulares hepáticas de características inespecíficas. Se apreciaban un tumor sólido en el polo superior del riñón derecho y un dudoso nódulo sólido en la corteza del polo superior del riñón izquierdo. Se inició tratamiento con 70 mg/día de metilprednisolona por vía oral, dosis que se fue disminuyendo hasta 40 mg/día. El séptimo día de estancia en el hospital el paciente sufrió una caída de la silla de ruedas con la que se desplazaba y comenzó a presentar un dolor abdominal intenso que se si- Med Clin (Barc). 2007;129(4):149-55 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 25/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. FERNÁNDEZ FERNÁNDEZ J ET AL. SÍNDROME FEBRIL Y DEBILIDAD MUSCULAR EN UN PACIENTE DE 50 AÑOS guió de disnea, sibilancias y dolor torácico. Orientado como un edema agudo de pulmón, se inició tratamiento cardiotónico y diurético, con el que se apreció la mejoría del paciente, al mismo tiempo que un descenso del hematócrito (de 0,33 a 0,18 l/l). Se transfundieron 6 concentrados de hematíes en diferentes momentos para mantener el hematócrito estable. Se trasladó al paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos y en ese momento se practicó una TC abdominal, que puso de manifiesto un hematoma extenso en la región pararrenal posterior izquierda, derrame pleural bilateral con atelectasia pulmonar subyacente y la lesión hipodensa en el segmento 8 del lóbulo hepático derecho, además de una masa en el polo superior del riñón derecho y otra en el polo superior del riñón izquierdo. Se realizó una angiografía con exploración de ambas arterias renales, aorta abdominal y algunas arterias lumbares, sin que se evidenciara hemorragia activa, al mismo tiempo que se visualizó una tumoración renal derecha que, según el informe, era indicativa de hipernefroma. Una vez estabilizada la situación del paciente, se decidió su reingreso en el Servicio de Medicina Interna, donde se le practicó una analítica (tabla 1) y se decidió realizar una intervención. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Dr. Javier Fernández Fernández. Se trata de un paciente de 50 años entre cuyos antecedentes cabe mencionar que era exfumador, presentaba cardiopatía isquémica desde los 48 años y había recibido la vacuna antituberculosa. Su historia actual se inicia 2 meses antes del ingreso en este centro, cuando presentó síntoma febril con astenia y malestar general, que llevó al ingreso en otro hospital. Durante el ingreso en ambos centros se detecta un cuadro febril prolongado sin focalidad clínica y debilidad generalizada a causa de una miopatía, por exploración, que se acompaña de lesiones cutáneas. En las exploraciones complementarias destacan una ecografía abdominal con múltiples lesiones hepáticas (que hacen pensar en metástasis) y una masa renal derecha indicativa de neoformación, y una TC abdominal con múltiples áreas hipodensas geográficas en ambos lóbulos hepáticos y lesiones renales bilaterales de gran tamaño, con adenopatías en el ligamento gastrohepático, espacio portocava, tronco celíaco y región peridiafragmática. Una RM evidencia hepatomegalia con lesiones nodulares hepáticas de características inespecíficas, un tumor sólido en el polo superior del riñón derecho y un dudoso nódulo sólido en el polo superior del riñón izquierdo. En una radiografía de tórax se objetiva un nódulo pulmonar de pequeño tamaño en el lóbulo superior izquierdo. De las múltiples analíticas realizadas, destacaremos la presencia de leucopenia con linfopenia, anemia normocítica e hipogammaglobulinemia. Asimismo destaca una intensa rabdomiólisis con elevación de creatincinasa, aspartato-transaminasa, alanina-aminotransferasa y lactatodeshidrogenasa, así como un patrón de colestasis disociada. Un estudio inmunológico básico resultó normal y diversos marcadores tumorales, negativos. Disponemos asimismo del resultado de una biopsia hepática que muestra granulomas no necrosantes, y una biopsia cutánea que muestra datos indicativos de dermatomiositis. Antes de proseguir agradecería a la radióloga que ampliara los comentarios de los hallazgos radiológicos. Dra. Anna Pérez de Tudela Rodríguez. Expondré las diversas pruebas radiológicas por orden cronológico. Antes de ser remitido a nuestro centro, se practicaron al paciente una TC y una RM abdominales. En la TC pueden apreciarse algunas adenopatías de pequeño tamaño en el seno cardiofrénico izquierdo, ligamento gastrohepático e hilio hepático, y puede A B Fig. 3. Resonancia magnética abdominal. En secuencia T2 (A) se observan diversos nódulos hepáticos hiperintensos y una masa renal en el polo superior del riñón derecho, que en el corte coronal (B) con contraste intravenoso capta contraste de forma moderada y difusa. observarse que la lesión hepática del lóbulo hepático izquierdo, de bordes geográficos, en fase arterial es hipodensa respecto al resto del parénquima hepático, y en fase portal hace efecto masa, desplazando la vena suprahepática izquierda. Las lesiones renales bilaterales de los polos superiores son hipodensas respecto al resto del parénquima renal al administrar contraste intravenoso y no distorsionan el contorno renal (fig. 1). En la radiografía de tórax (fig. 2), que se realizó ya en nuestro centro, se aprecia la existencia de atelectasias subsegmentarias en el lóbulo medio y de derrame pleural derecho, además de una imagen infracentimétrica seudonodular proyectada en el lóbulo superior izquierdo y un aumento de densidad basal derecho. En la proyección lateral se observa otra imagen seudonodular proyectada en el área retroesternal y comprobamos que la afectación basal derecha corresponde a las atelectasias subsegmentarias del lóbulo medio y al derrame pleural derecho. En la RM abdominal se observa, en secuencia T2, un nódulo hiperintenso hepático en el segmento VIII, además de diversos nódulos hepáticos hiperintensos (fig. 3A). En el corte coronal con contraste intravenoso se observa una masa en el polo superior del riñón derecho que capta contraste de forma moderada y difusa, siendo más duMed Clin (Barc). 2007;129(4):149-55 151 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 25/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. FERNÁNDEZ FERNÁNDEZ J ET AL. SÍNDROME FEBRIL Y DEBILIDAD MUSCULAR EN UN PACIENTE DE 50 AÑOS TABLA 3 Criterios diagnósticos de dermatomiositis de Bohan y Peter1 1. Evidencia de necrosis, fagocitosis, regeneración, atrofia perifascicular e infiltrado inflamatorio en la biopsia muscular 2. Pérdida de fuerza proximal y simétrica 3. Elevación de las enzimas musculares en suero (especialmente creatincinasa) 4. Tríada electromiográfica Unidades motoras polifásicas cortas y pequeñas Fibrilaciones con ondas positivas e irritabilidad insercional Descargas repetitivas de alta frecuencia 5. Lesiones cutáneas características de dermatomiositis: eritema en heliotropo, pápulas de Gottron y lesiones eritematosas sobre superficies de extensión de extremidades (rodillas y codos) cuello y zona del escote Dermatomiositis definitiva: 3 criterios positivos del 1 al 4 más el criterio 5 Dermatomiositis probable: 2 criterios del 1 al 4 más el criterio 5 Dermatomiositis posible: 1 criterio del 1 al 4 más el criterio 5 TABLA 4 Causas de granulomas hepáticos Fig. 4. Angiografía renal. Área de menor captación de contraste respecto del resto del parénquima, en el polo superior del riñón derecho, con una pérdida de la definición de los contornos renales y que se prolonga al espacio suprarrenal. Esta lesión está irrigada por vasos de calibre importante pero de morfología normal, sin que se visualizace hipervascularización patológica. dosa la afectación renal izquierda (fig. 3B). En la angiografía (fig. 4) practicada para estudiar la hemorragia retroperitoneal y valorar la posibilidad de embolización del punto de hemorragia activa, que no se encontró, se observa un área de menor captación de contraste respecto del resto del parénquima, en el polo superior del riñón derecho, con pérdida de la definición de los contornos renales, y que se prolonga al espacio suprarrenal. Esta lesión está irrigada por vasos de calibre importante pero de morfología normal, sin visualizarse hipervascularización por neoformación de vasos patológicos. Dr. J. Fernández Fernández. En resumen, se trata de un paciente con un síndrome febril, 2 masas renales bilaterales (una de ellas dudosa), granulomas hepáticos no necrosantes y un nódulo pulmonar, todo ello en el contexto de un diagnóstico clínico reciente de dermatomiositis. El paciente presentó además un traumatismo con hemorragia pararrenal e inestabilidad hemodinámica que precisó ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos; a raíz de este episodio se le efectuó una arteriografía renal que, según el informe, era indicativa de hipernefroma. Entonces se decidió llevar a cabo una intervención quirúrgica. Es destacable la presencia de una probable dermatomiositis, que me gustaría describir antes de entrar en el diagnóstico diferencial, pues permitirá acotar las posibilidades diagnósticas. La dermatomiositis es una enfermedad sistémica autoinmunitaria que se caracteriza por debilidad muscular, elevación de enzimas musculares por la miositis y necrosis muscular, patrón electromiográfico miopático y lesiones cutáneas características. Se considera un síndrome paraneoplásico por la alta incidencia de neoplasia asociada (en el adulto, un 20%)1. En la tabla 3 se exponen los criterios diagnósticos de Bohan y Peter1, según los cuales en el presente caso nos encontraríamos ante una dermatomiositis probable, pero además se dispone de una biopsia cutánea indicativa, que, aunque no forma parte de los criterios diagnósticos, puede ayudar. La 152 Med Clin (Barc). 2007;129(4):149-55 Infecciones Enfermedades sistémicas Sarcoidosis Granulomatosis de Wegener Arteritis de Churg-Strauss Arteritis de la temporal Enfermedad de Crohn Cirrosis biliar pirmaria Tumores Linfoma de Hodgkin y no hodgkiniano Granulomas asociados a otros tumores Fármacos TABLA 5 Causas de masas renales Tumorales Hipernefroma (90%) Linfoma Metástasis Carcinoma de células transicionales Tumor de Wilms Cáncer primario de riñón de células pequeñas (oat cell) Lesiones benignas Inflamatorias Abscesos Pielonefritis xantogranulomatosa Nefritis aguda focal bacteriana Vasculares Infartos renales dermatomiositis no sólo se asocia a enfermedades neoplásicas, sino que en el síndrome de solapamiento se asocia a ciertas enfermedades autoinmunitarias: lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, síndrome de Sjögren, esclerosis sistémica, enfermedad mixta del tejido conjuntivo, enfermedad de Crohn, vasculitis, sarcoidosis, cirrosis biliar primaria, celiaquía, espondiloartritis anquilosante, miastenia, psoriasis y tiroidoitis de Hashimoto, entre otras. Por tanto, si bien la presencia de dermatomiositis puede hacer pensar en un síndrome paraneoplásico, en un principio no deben descartarse las enfermedades autoinmunitarias asociadas2. Por otra parte, el paciente presenta una biopsia hepática con granulomas hepáticos, y entre las múltiples causas de granulomas hepáticos (tabla 4), en el contexto del caso que nos ocupa, cabe considerar únicamente las enfermedades autoinmunitarias y los tumores, pues pueden descartarse con cierta seguridad las infecciones y los fármacos. Además, la presencia de masas renales (tabla 5) permite excluir las enfermedades autoinmunitarias. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 25/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. FERNÁNDEZ FERNÁNDEZ J ET AL. SÍNDROME FEBRIL Y DEBILIDAD MUSCULAR EN UN PACIENTE DE 50 AÑOS En resumen, si se tiene en cuenta la presencia de tumoraciones renales e infiltración granulomatosa hepática en el contexto de una dermatomiositis, cabe realizar el diagnóstico diferencial entre metástasis, tumores renales primarios (entre ellos el más frecuente es el hipernefroma) y los linfomas. En cuanto a las metástasis, dada la presencia de adenopatías en territorios perigástricos, cabe considerar el diagnóstico de neoplasia gástrica con metástasis renales. Sin embargo, debido a la ausencia de lesiones gástricas, de engrosamiento de pared en la TC, de anemia microcítica y de clínica digestiva alta y, por otro lado, a la gran afectación renal con escasa repercusión pulmonar, cabe considerar improbable el diagnóstico. Por otra parte, la presencia de un nódulo pulmonar impide descartar por completo una neoformación primaria pulmonar, pero, teniendo en cuenta su pequeño tamaño, la ausencia de semiología de adenopatías mediastínicas y la presencia nuevamente de enfermedad tumoral renal avanzada, puede relegarse este diagnóstico a una posición de escasa relevancia. Entre los tumores renales, cabe mencionar la posibilidad de un posible tumor primario renal de células pequeñas, aun cuando hay muy pocos casos descritos en la bibliografía, si bien hay un caso asociado a dermatomiositis3. Sin embargo, este tipo de tumores, aparte de ser extremadamente infrecuentes, no suelen ser bilaterales, la afectación hepática se produce por metástasis y no se asocian a granulomas hepáticos. Por otra parte, en este caso sería más probable el hipernefroma. Es más frecuente en varones (relación 3 a 1), preferentemente en una edad comprendida entre los 50 y los 70 años, se ha asociado a carcinógenos ambientales como el tabaco y tiene una incidencia elevada en pacientes afectados de enfermedad de Von Hippel-Lindau. Es bilateral en un 10% de los casos, infiltra ganglios locorregionales y puede metastatizar tanto en el pulmón (lo más frecuente) como en el hígado. La tríada clásica de hematuria, dolor y masa palpable se presenta sólo en un 15% de los casos. Se presenta de forma más frecuente con síntomas muy inespecíficos, como fiebre (un 15% de los casos), y puede asociarse a síndromes paraneoplásicos. De éstos, los más frecuentes son los endocrinológicos, como hipercalcemia, policitemia o enfermedad de Cushing4. También se han descrito casos asociados a dermatomiositis5. Sólo se ha comunicado un caso de hipernefroma asociado a granulomas hepáticos6, aunque la manifestación hepática más frecuentemente descrita es el síndrome de Stauffer, que asocia ictericia, hepatoesplenomegalia y elevación tanto de la fosfatasa alcalina como de la alfa-2-globulina. Radiológicamente la arteriografía muestra una circulación patológica típica. Otros tumores primarios renales pueden descartarse por la imagen radiológica del tumor, como el tumor de Wilms, que, aunque es más frecuente en edades pediátricas, también puede presentarse en adultos como una masa sólida, habitualmente hiperecogénica, y el tumor de células transicionales, pues son tumores avasculares7. En este paciente el diagnóstico más probable es el de linfoma renal. Los linfomas constituyen un amplio grupo de enfermedades linfoproliferativas y pueden clasificarse en linfomas de Hodgkin (LH) y linfomas no hodgkinianos (LNH). Clínicamente sólo hay diferencias en cuanto a la frecuencia de las manifestaciones; el LNH es el que con mayor frecuencia se manifiesta como tumor renal, lo cual sucede habitualmente en estados avanzados de la enfermedad7. En la tabla 6 se presenta la clasificación de los LNH según la Organización Mundial de la Salud. Como manifestaciones clínicas destacan la aparición de adenopatías (cervicales o mediastínicas, las más frecuentes), síntomas clínicos calificados como síntomas B (fiebre, TABLA 6 Clasificación de la Organización Mundial de la Salud de los linfomas no hodgkinianos Tipo B (85%) Precursores: linfoblástico Células maduras De células pequeñas Linfoplasmático Marginal esplénico MALT Marginal nodal Folicular Manto Difuso de células grandes Intravascular de células grandes Linfoma de Burkitt Tipo T (15%) Precursores: linfoblástico Células maduras y citolíticas Linfoma del adulto Extranodal de linfocitos citolíticos/T Hepatoesplénico Intestinal Periférico Angioinmunoblástico Anaplásico de células grandes MALT: tejido linfoide asociado a las mucosas. pérdida de peso, sudación nocturna), infecciones de repetición por inmunodeficiencia, esplenomegalia, hepatomegalia y expresión leucémica. En las determinaciones analíticas aparecen elevación de las concentraciones séricas de lactatodeshidrogenasa y fostatasa alcalina, e hipercalcemia (más propia del LNH), y puede haber leucocitosis con eosinofilia y, en fases avanzadas, linfopenia, así como hipogammaglobulinemia4. En un 50% de los casos se encuentra infiltración en la médula ósea. En la bibliografía hay diversos casos de asociación de dermatomiositis y linfoma, así como de linfoma y granulomas hepáticos8. La presencia de adenopatías, hipogammaglobulinemia, bicitopenia con linfopenia, junto con la dermatomiositis y los granulomas hepáticos, podría explicarse por un linfoma, que es, en mi opinión, el diagnóstico más probable. Aunque para conocer el tipo histológico es imprescindible una biopsia, podemos intentar afinar el diagnóstico diferencial basándonos en la bibliografía y la clínica del paciente. La dermatomiositis se ha descrito asociada a los siguientes tipos de linfoma: LNH difuso de células grandes tipo B (un 30-40% de todos los LNH)9, LNH de células T (preferentemente los subtipos periférico y angioinmunoblástico) (un 12% de los LNH)10, LH (un 30% de todos los linfomas)11 y linfomas asociados al virus de Epstein-Barr (VEB), estos últimos en pacientes tratados previamente con fármacos inmunodepresores para la dermatomiositis, situación que no es la del caso que nos ocupa12. Los datos clínicos del caso podrían cuadrar con los 3 primeros tipos de linfoma. El LH puede tener una presentación muy variada, pero la extraganglionar no es habitual. Podría tratarse del LNH difuso de células grandes tipo B, por ser el más prevalente de los linfomas, pero el cuadro clínico suele ser más característico. Hay que mencionar que pueden asociarse a estados de inmunodeficiencia, como la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), por lo que en caso de confirmarse el diagnóstico debería realizarse una serología para el VIH, de la que no se informa. Finalmente, a favor de un LNH de células T figuran la presentación insidiosa y la afectación extraganglionar, que incluso podría explicar el nódulo pulmonar. Clínicamente no me es posible diferenciar entre los 2 subtipos de LNH de células T (periférico y angioinmunoblástico). Med Clin (Barc). 2007;129(4):149-55 153 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 25/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. FERNÁNDEZ FERNÁNDEZ J ET AL. SÍNDROME FEBRIL Y DEBILIDAD MUSCULAR EN UN PACIENTE DE 50 AÑOS Figs. 5 y 6. Estudio histológico de la lesión, que consiste en una densa proliferación de células pleomórficas de gran tamaño y celularidad de aspecto histiocitario. Algunas de estas células histiocitarias contenían en su citoplasma eritrocitos fagocitados. Además, pueden observarse algunos linfocitos normales y numerosas vénulas con endotelio tumefacto. (HE × 200 y HE × 800). A pesar de todo esto y de creer que el paciente presenta un linfoma, no se puede descartar totalmente la existencia de un hipernefroma. Por tanto, el siguiente paso sería obtener una biopsia de las adenopatías, que podría llevar al diagnóstico. Sin embargo, teniendo en cuenta el resultado de la arteriografía, probablemente se realizó un acto quirúrgico, quizá una biopsia renal o una nefrectomía sobre el riñón derecho, que confirmaría el diagnóstico. DIAGNÓSTICO DEL DR. J. FERNÁNDEZ FERNÁNDEZ – Linfoma no hodgkiniano probablemente de células T, subtipo periférico o angioinmunoblástico con afectación renal. – Dermatomiositis paraneoplásica. DISCUSIÓN ANATOMOPATOLÓGICA Dra. Ariadna Quer Pi-Sunyer. La intervención que se realizó fue una nefrectomía derecha. La pieza de resección quirúrgica estaba constituida por riñón derecho y tejido adiposo pericapsular. En el polo superior se observaba una lesión tumoral mal delimitada, de color blanquecino y de 6 cm de diámetro máximo, que al corte desdibujaba la delimitación corticomedular. Fig. 7. Positividad de las células linfoides atípicas para varios antígenos de línea T (CD3, CD5 y CD8) (× 800). 154 Med Clin (Barc). 2007;129(4):149-55 Histológicamente la lesión consistía en una densa proliferación celular que infiltraba el parénquima renal normal y se extendía desde la corteza al tejido adiposo pericapsular. Se trataba, en su mayoría, de células de gran tamaño con marcado pleomorfismo y núcleos de contornos irregulares e hipercromáticos. Entremezclada con la población linfoide y casi en la misma proporción se observaba una celularidad de aspecto histiocitario con amplios citoplasmas eosinófilos y núcleos pequeños, redondeados y normocromáticos. Algunas de estas células histiocitarias contenían en su citoplasma eritrocitos fagocitados. Asimismo, entre los linfocitos atípicos y las células histiocitarias se observaban algunos linfocitos de aspecto normal y numerosas vénulas con endotelio tumefacto (figs. 5 y 6). El estudio inmunofenotípico demostró positividad de las células linfoides atípicas para varios antígenos de línea T (CD3, CD5 y CD8) (fig. 7). Fueron negativos los marcadores CD4 y los de línea B (CD20, CD79a, CD23 y CD10), así como los CD56, CD30, ALK-1, TdT, el antígeno del VEB y todos los marcadores epiteliales. Las células de aspecto histiocitario fueron positivas para el marcador histiocitario CD68 y negativas para el resto de antígenos examinados. El índice de proliferación en las células tumorales, determinado por la positividad para el antígeno de proliferación Ki67, fue de aproximadamente el 50%. El análisis del receptor de células T puso de manifiesto la existencia de una población de células T clonales. Por el contrario, los estudios moleculares de reordenamiento para la inmunoglobulina H evidenciaron una población B policlonal. Los hallazgos histológicos, inmunofenotípicos y de biología molecular de esta tumoración renal correspondían a un linfoma T maduro y, dentro de este grupo, por exclusión de las otras entidades, a un linfoma de células T periféricas. La biopsia hepática mostraba una inflamación granulomatosa no necrosante, sin infiltración por el linfoma. La biopsia de médula ósea mostró un incremento de la celularidad hemopoyética a partir de las series megacariocítica y eritroblástica, con una disminución proporcional del tejido adiposo medular. También se observaron ocasionales agregados linfoides de carácter reactivo, pero no se evidenció infiltración por linfoma. El linfoma de células T periféricas corresponde a uno de los tipos histológicos de linfomas T maduros. Se define como un subgrupo amplio y heterogéneo de linfomas T maduros Documento descargado de http://www.elsevier.es el 25/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. FERNÁNDEZ FERNÁNDEZ J ET AL. SÍNDROME FEBRIL Y DEBILIDAD MUSCULAR EN UN PACIENTE DE 50 AÑOS que no presentan una clínica ni un patrón patológico claramente definidos, por lo que no pertenecen a ninguna de las categorías específicas de linfomas T. Suele manifestarse con síntomas paraneoplásicos asociados como el síndrome hemofagocítico, que se observaba en el tumor renal, o la clínica de dermatomiositis que presentaba el paciente y que motivó la realización de una biopsia cutánea13. En ésta se observó un infiltrado linfoide perivascular en la dermis superficial, junto con un ligero depósito de mucina en el intersticio, hallazgos indicativos de dermatomiositis, aunque poco específicos. Los linfomas T maduros son muy poco frecuentes y representan menos del 10% de todos los LNH. Pueden tener una localización ganglionar o extraganglionar. De las localizaciones extraganglionares, la cutánea es la más frecuente, siendo la micosis fungoide su paradigma. Otras localizaciones extraganglionares que caracterizan tipos específicos de linfomas T son la cavidad nasal (linfoma de células citolíticas/T, tipo nasal), el hígado (linfoma de células T hepatoesplénicas) o el intestino delgado (linfoma de células T asociado con enteropatía)13-16. El riñón, sin embargo, no constituye una localización propia de ningún tipo específico de linfoma T. De hecho, la mayoría de los linfomas renales representan una afectación secundaria de linfomas originados en otras localizaciones17. El linfoma renal primario es muy poco frecuente (en la literatura médica se recogen menos de 100 casos). La mayoría se presentan en pacientes receptores de trasplante renal, y se asocia a infección por el VEB. Se han descrito tanto LH como LNH, siendo el linfoma difuso de células grandes de tipo B el más frecuente. Suelen afectar a adultos, con un leve predominio en el sexo masculino, y presentarse clínicamente con fiebre, hipertensión arterial, hematuria, dolor abdominal o insuficiencia renal. Las pruebas de imagen muestran masas bien delimitadas, hipoecoicas, homogéneas y poco vascularizadas. Tanto las manifestaciones clínicas como las pruebas de imagen son indistinguibles de un carcinoma de células renales convencional, y la histología resulta imprescindible para establecer el diagnóstico. Son tumores agresivos, suelen presentar una rápida diseminación y aproximadamente el 75% de los pacientes muere antes del año del diagnóstico17. El paciente falleció 2 semanas después de la nefrectomía y en la autopsia se observó una inflamación granulomatosa no necrosante en el hígado, sin infiltración por el linfoma. El estudio de la médula ósea mostró un incremento de la celularidad hemopoyética a partir de las series megacariocítica y eritroblástica, con una disminución proporcional del tejido adiposo medular. También se observaron ocasionales agregados linfoides de carácter reactivo, pero no se evidenció infiltración por linfoma. DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO Linfoma de células grandes T periféricas, no especificado, con afectación renal. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Bohan A, Peter JB. Polymyositis and dermatomyositis. N Engl J Med. 1975;292:344-7, 403-7. 2. Campo A, Hausman G, Herrero C. Dermatomiositis. En: Font J, Cervera R, Ingelmo M. Enfermedades autoinmunes sistémicas. Barcelona: MRA, SL; 1998. p. 215-61. 3. Benages Pamies J, Cecchini Rosell L, Sanfeliu Cortés F, Comet Batlle J, Saladie Roig JM. Dermatomiositis y tumor renal de células pequeñas. Actas Urol Esp. 1997;21:67-70. 4. Revert Torrellas L, Solé Balcells F. Tumores del riñón y de la pelvis renal. 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