Encefalitis refractaria debido a enfermedad celíaca seronegativa

NOTA CLÍNICA
Encefalitis refractaria debido a enfermedad celíaca
seronegativa: caso clínico
Federico A. Filippín, Alejandra Alfonso, Héctor López-Presas
Introducción. La enfermedad celíaca es una enteropatía inducida por el gluten por mecanismos inmunes, que puede presentar afectación sistémica y producir un amplio espectro de manifestaciones neurológicas, que van desde polineuropatía
periférica, ataxia, epilepsia y migraña hasta encefalitis. El objetivo es informar de un caso de posible encefalitis refractaria
por enfermedad celíaca.
Caso clínico. Varón de 45 años con diagnóstico histopatológico de enfermedad celíaca y anticuerpos anticeliaquía negativos que intercurre con encefalitis, manifestaciones del tronco encefálico y del sistema nervioso periférico, entre las que
se incluyen deterioro cognitivo y convulsiones, diplopía y ataxia, y polirradiculopatia y polineuropatía, respectivamente; líquido cefalorraquídeo inflamatorio y múltiples lesiones corticosubcorticales supratentoriales y en el tronco encefálico con
leve realce con contraste. Los déficits neurológicos progresan a pesar de una dieta libre de gluten y el tratamiento farmacológico inmunosupresor. Durante el curso de la enfermedad se estudian patologías con afectación simultánea intestinal
y del sistema nervioso, como sarcoidosis, lupus eritematoso sistémico, enfermedad de Sjögren, síndrome paraneoplásico,
sida, enfermedad de Whipple y déficit de vitamina B12.
Conclusión. La encefalitis es una manifestación clínica infrecuente en la enfermedad celíaca, con pocos casos notificados
a pesar de la alta prevalencia de la enfermedad. Los diagnósticos diferenciales son difíciles y exigen una alta sospecha
diagnóstica, por lo que es un reto terapéutico.
Sanatorio de la Trinidad. Quilmes,
Buenos Aires, Argentina.
Correspondencia:
Dr. Federico A. Filippín. Sanatorio de
la Trinidad. Pellegrini, 499. CP 1878.
Quilmes, Buenos Aires, Argentina.
E-mail:
[email protected]
Aceptado tras revisión externa:
27.01.16.
Cómo citar este artículo:
Filippín FA, Alfonso A, López-Presas H.
Encefalitis refractaria debido a
enfermedad celíaca seronegativa:
caso clínico. Rev Neurol 2016; 62:
311-6.
© 2016 Revista de Neurología
Palabras clave. Encefalitis autoinmune. Enfermedad celíaca. Enfermedad de Whipple. Síndrome de Sjögren. Síndromes
paraneoplásicos.
Introducción
Caso clínico
En las primeras descripciones de la enfermedad celíaca se la asociaba únicamente con manifestaciones gastrointestinales y se atribuían las manifestaciones neurológicas a déficits de vitaminas y otros
nutrientes [1]. Posteriormente se descubrió que la
enfermedad celíaca podía ir más allá del intestino y
afectar a otros órganos, como la piel, como describieron Marks et al en 1966, y producir dermatitis
herpetiforme [2]. Luego se demostró que pacientes
con algunas manifestaciones neurológicas específicas (neuropatías, ataxias), pero en ausencia de afectación intestinal, podían tener anticuerpos contra
la enfermedad celíaca en el suero [3]. Finalmente,
se relacionó a la enfermedad celíaca con encefalopatía, y por técnicas de neuroimagen se observaron
lesiones en la sustancia blanca en los pacientes con
enfermedad celíaca y cefalea [4]. En el presente trabajo, describimos el caso de un paciente de 45 años
con diagnóstico de enfermedad celíaca seronegativa, pero con diagnóstico por biopsia duodenal compatible con celiaquía, que se presenta con encefalitis con recaídas y evoluciona de forma desfavorable
a pesar del tratamiento inmusupresor.
Varón de 45 años que se presentó con diarrea, distensión abdominal y pérdida de peso. Como se sospechó una enfermedad malabsortiva, se realizó una
biopsia intestinal. En ella se observó una atrofia vellositaria subtotal con leve aumento de los linfocitos intraepiteliales, acompañado con un patrón regenerativo en las criptas e infiltración mononuclear
en el corion con algunos eosinófilos y neutrófilos,
correspondiente al estadio IIIB de la clasificación
de Marsh, y con tinción de PAS no correlacionable
con enfermedad de Whipple. Los anticuerpos antigliadina, antitransglutaminasa y antiendomisio fueron negativos. Inició dieta libre de gluten, los síntomas digestivos mejoraron y recuperó peso.
Diecisiete meses después consultó en la guardia
médica por diplopía, la cual, según el relato del paciente, empeoraba con la visión lejana. En el examen neurológico se destacaba una paresia del nervio motor ocular externo izquierdo, y el resto del
examen era normal. Para descartar lesión central se
realizó resonancia magnética (RM) de encéfalo, donde se observaron, en las secuencias FLAIR y T2, una
imagen hiperintensa y un refuerzo nodular con ga-
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Figura 1. Resonancia magnética de encéfalo en secuencia FLAIR 17 meses después del diagnóstico de
enfermedad celíaca: a) Lesión paratalámica derecha; b) Lesión rostral mesencefálica derecha; c) Lesión
hiperintensa en el tegmento protuberancial izquierdo.
a
b
c
dolinio en el piso del cuarto ventrículo que afectaban la protuberancia media, el mesencéfalo, los pedúnculos cerebelosos superiores, la sustancia gris
periacueductal y la región talámica medial derecha
(Fig. 1). Se pensó en diagnósticos diferenciales de
enfermedades que cursen con encefalitis y síntomas
digestivos [5-9]: cirugía gástrica, déficit de tiamina,
déficit de vitamina B12, enfermedad de Crohn, colitis
ulcerosa, lupus eritematoso sistémico, síndrome de
Sjögren, esclerodermia, enfermedad de Whip­ple, hepatitis C, síndrome de encefalomiopatía neurointestinal mitocondrial, amiloidosis. Se realizó punción del
líquido cefalorraquídeo: glucosa, 71 mg/dL; proteínas,
122 mg/dL; y 20 células/mL, de las cuales el 50% eran
mononucleares. Además, se realizaron los siguientes
estudios serológicos: vitamina B12, 326 pg/mL; ácido fólico, 2,7 ng/mL; VDRL, no reactiva; y ELISA
de virus de la inmunodeficiencia humana, no reactivo. El paciente mejoró espontáneamente y se dio
de alta con seguimiento ambulatorio.
Recayó cinco meses después por cuadro de debilidad en los miembros inferiores, afectación esfinteriana, síndrome confusional y fiebre de siete días
de evolución. En el examen físico presentó debilidad de los miembros inferiores y reflejos rotulianos
ausentes. Ante la sospecha de mielitis se inició tratamiento antibiótico con ceftriaxona 2 g/12 h y
dexametasona endovenosa 8 mg/8 h. Además, se
solicitó RM de encéfalo y columna completa, la cual
demostró captación de gadolinio en las raíces lumbares y sacras. Se realizó punción lumbar para una
nueva evaluación del líquido cefalorraquídeo, que demostró glucorraquia, 39 mg/dL; proteínas, 250 mg/dL;
y 36 células/mL, de las cuales el 75% eran mononu-
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cleares. También se solicitó observación directa y
cultivo para gérmenes comunes, reacción en cadena
de la polimerasa para virus del herpes simple 1 y 2,
citomegalovirus, enfermedad de Whipple y tuberculosis, todo ello negativo. Para descartar enfermedades inmunomediadas se solicitó dosaje de enzima conversora de la angiotensina en sangre y líquido cefalorraquídeo, factor antinuclear, anti-La, antiRo, C3 y C4, todo dentro de los límites normales. El
paciente empezó a recuperar su fuerza lentamente
a partir de los 40 días de ingreso y salió con seguimiento ambulatorio.
Un año y medio después consultó por astenia,
mareos, vómitos, confusión y pérdida de peso; en el
examen físico presentaba debilidad en los miembros inferiores, reflejo patelar disminuido y reflejo
plantar indiferente; signos cerebelosos: marcha inestable, con aumento de la base de sustentación, nistagmos evocados por la mirada horizontal y vertical, flutter ocular, Romberg cerebeloso y disinergia
y dismetría bilateral. Se realizó una nueva RM de
encéfalo en secuencias T2 y FLAIR, donde se observó una nueva lesión hiperintensa corticosubcortical
parietal izquierda y en la región frontal derecha con
refuerzo tenue giral parietal izquierdo posrolándico
y frontal derecho (Fig. 2). Se solicitaron estudios
neurofisiológicos de los miembros inferiores, en los
cuales se halló conducción nerviosa motora conservada con amplitudes disminuidas y conducción
nerviosa sensitiva con velocidad y amplitudes disminuidas, y el electromiograma con aguja demostró ondas agudas y fibrilación en el músculo tibial
anterior y el cuádriceps, y pobre reclutamiento de
unidades motoras, lo cual se interpretó como po­
lineuropatía sensitivomotora mixta. Se realizó una
nueva punción lumbar: glucorraquia, 39 mg/dL;
proteínas, 81 mg/dL; y 62 células/mL, de las cuales
el 60% eran neutrófilos y el 40% mononucleares.
Debido a la sospecha de síndrome paraneoplásico, se solicitó tomografía axial computarizada de
cuello, tórax, abdomen y pelvis, con contraste endovenoso y ecografía testicular y tiroidea, todo ello
normal. Además, se obtuvieron los siguientes resultados del laboratorio de inmunología: antitransglutaminasa inmunoglobulina (Ig) A, anticuerpos antigliadina IgA e IgG, antigliadina IgG, anticuerpos
antiendomisio IgA e IgG, factor antinuclear, enzima conversora de la angiotensina, antitiroperoxidasa, antitiroglobulina, ANCA-c y ANCA-p, anti-Ro
y anti-La, anticuerpos del núcleo de la hepatitis B,
anticuerpos de superficie de la hepatitis B, anticuerpos antivirus de la hepatitis C, anti-Hu, IgA,
IgG e IgM, todos dentro de los límites normales; y
pruebas analíticas: protrombina, 22%; magnesio, 1,4
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mg/dL; ácido fólico, 1,6 ng/mL; B12, 349 pg/mL; tiamina, 1,2 µg/L; vitamina B6, 18,7 ng/mL; vitamina
E, 20 mg/L; vitamina D, 15,4 ng/mL; y vitamina A,
0,4 mg/L. Debido a la posibilidad de encefalopatía
de Wernicke por los bajos valores de tiamina, se inició la reposición en forma endovenosa con 1.400 mg
dosis de carga y después 100 mg/8 h en dosis de
mantenimiento, sin mejoría clínica. El paciente
continuó empeorando, y se agregaron mioclonías
espontáneas y mioclonías reflejas desencadenadas
por estímulos táctiles y lumínicos, y mioclonías de
acción en los miembros superiores, nistagmos convergentes y franco empeoramiento cognitivo. Se realizó una nueva RM de encéfalo donde se observó
extensión de las lesiones previamente descritas que
afectaban la sustancia blanca del lóbulo temporal y
parietal izquierdo, e insular y orbitofrontal derecho.
Se solicitó electroencefalograma por sospecha de
estado epiléptico no convulsivo, pero se observaron
ondas theta difusas sin actividad epileptiforme. Se
decidió realizar una biopsia cerebral y posteriormente empezar tratamiento inmunosupresor con
metilprednisolona 1 g/día endovenosa durante cinco días consecutivos. En el análisis microscópico de
la biopsia se identificaron restos de sustancia blanca con incremento de células gliales de tipo astrocitario y, en menor medida, oligodendrocitos, fondo
fibrilar acidófilo con leve edema y leucocitos muy
aislados, de etiología inespecífica. El paciente intercurrió con convulsiones tonicoclónicas generalizadas, por lo cual se realizó carga de fenitoína 1.400 mg
y luego 100 mg/8 h endovenosos, y nuevo electroencefalograma sin cambios con respecto al anterior.
Se administró nuevo ciclo de metilprednisolona endovenosa durante tres días consecutivos, pero sin
mejoría clínica, y posteriormente gammaglobulina
endovenosa, 0,4 g/kg/día, durante cinco días consecutivos. A pesar de los esfuerzos, el paciente evolucionó desfavorablemente y falleció.
Discusión
Los mecanismos fisiopatológicos propuestos en la
bibliografía varían según el tipo de manifestaciones. En las polineuropatías se postula un mecanismo debido a citotoxicidad celular, y en la ataxia cerebelosa, humoral, como consecuencia de reactividad cruzada entre antígenos de las células de Purkinje y los epítopos de la gliadina [10,11]. Pasados
17 meses del diagnóstico de enfermedad celíaca,
nuestro paciente empezó con déficits neurológicos,
con recaídas, lesiones en las neuroimágenes y líquido cefalorraquídeo de características inflamatorias,
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Figura 2. Resonancia magnética de encéfalo 40 meses después del diagnóstico: a) Lesiones con importante afectación de la sustancia blanca y, en menor medida, cortical frontal derecha y parietooccipital
izquierda; b) Corte coronal donde se observa afectación corticosubcortical parietal y temporal izquierda
y parietal parasagital derecha; c) Lesión del tegmento protuberancial más extensa que en la figura 1 y
afectación del polo temporal izquierdo.
a
b
c
lo que se interpretó como encefalitis. Los cuadros
de encefalitis pueden ser infecciosos o autoinmunes.
Las probables etiologías de encefalitis infecciosa
fueron excluidas por los análisis del líquido cefalorraquídeo. Un párrafo aparte merece la enfermedad
de Whipple, que se puede presentar con anormalidades focales con o sin efecto de masa y con o sin
realce, atrofia o hidrocefalia en las neuroimágenes.
Clínicamente suele presentarse –en orden descendente de frecuencia– con alteraciones cognitivas,
parálisis de la mirada supranuclear, deterioro de
conciencia, síntomas psiquiátricos, manifestaciones
de primera motoneurona, manifestaciones hipotalámicas, alteraciones de pares craneales, mioclonías,
convulsiones, ataxia y miorritmia oculomasticatoria [12]. Sospechamos fuertemente enfermedad de
Whipple; sin embargo, las biopsias yeyunales con
tinción de PAS y la reacción en cadena de la polimerasa para Tropheryma whipplei en el líquido cefalorraquídeo (sensibilidad del 96,6% y especificidad del 100%) fueron todas negativas [13,14]. La
encefalitis autoinmune puede ser paraneoplásica o
no estar relacionada con neoplasias (primaria). Las
encefalitis paraneoplásicas se asocian más comúnmente a cáncer de pulmón, mama, ovario y testículo, y con la presencia de anticuerpos antineuronales
en el suero y el líquido cefalorraquídeo. Pensamos
en esta posibilidad, pero sólo contábamos con disponibilidad de anticuerpos anti-Hu. La tomografía
computarizada de cuello, tórax, abdomen y pelvis
con contraste, y la ecografía testicular y tiroidea no
presentaron hallazgos compatibles con tumor.
Las encefalitis primarias constituyen un grupo
heterogéneo de patologías, caracterizadas por la pre-
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sencia de anticuerpos contra antígenos de superficie. Al principio de la enfermedad suele haber un
solapamiento de síntomas, y se presenta con cambios del humor, la conducta y la memoria, disminución del nivel de conciencia y convulsiones, predominando algunos síntomas sobre los restantes, además de manifestaciones específicas de cada tipo
particular de encefalitis (crisis distónicas faciobraquiales, trastorno del sueño REM, manifestaciones
psiquiátricas graves, diarrea, hiponatremia, disautonomía) y lesiones en determinadas topografías que
hacen pensar en un síndrome neurológico específico. Las encefalitis límbicas por anticuerpos antiLGI1, GABAbR y AMPAR se suelen presentar con
trastornos de la memoria de corto plazo, crisis epilépticas y síntomas psiquiátricos, y lesiones hiperintensas en el lóbulo temporal medial en la RM [1517]. Las encefalitis anti-NMDA suelen caracterizarse por lesiones tenues corticosubcorticales, aunque
pueden ser normales en el 66% de los casos, más
frecuentes en las mujeres, con una media de 21
años, y se manifiestan con síntomas psiquiátricos
prominentes, agitación, convulsiones, movimientos
anormales, disminución del sensorio y disautonomía [18]. La encefalomielitis con rigidez y mioclonías se caracteriza por rigidez del tronco, la región
lumbar y los músculos proximales de los miembros
asociados a mioclonías y síntomas de tronco encefálico, con presencia de anticuerpos contra el receptor de glicina [19]. La encefalitis anti-GABAaR
se caracteriza por crisis epilépticas prominentes y
puede llegar a un estado epiléptico refractario, epilepsia parcial continua asociada a extensas lesiones
corticosubcorticales hipertensas en FLAIR y T2, alguna de las cuales puede resolverse espontáneamente [20]. Finalmente, la encefalitis anti-DPPX se
caracteriza por hiperexcitabilidad, agitación, alucinaciones, delirios paranoides, temblor, mioclonías,
nistagmos, convulsiones e hiperplexia. Algunos pacientes con el síndrome anterior presentan diarrea
prodrómica, aunque su mecanismo se desconoce
[21]. Aunque no realizamos anticuerpos contra antígenos de superficie, creemos que el cuadro del
paciente era poco compatible con el de encefalitis
límbica, ya que no mostró manifestaciones compatibles con afectación límbica ni crisis epilépticas, al
menos inicialmente; además, presentó manifestaciones del sistema nervioso periférico, polineuritis y
radiculopatía, lo cual excede a las manifestaciones
típicas de las encefalitis límbicas.
Algunas enfermedades sistémicas también se han
asociado a afectación del sistema nervioso central,
como la sarcoidosis, la enfermedad de Sjögren y el
lupus eritematoso sistémico. La neurosarcoidosis sue-
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le presentarse más frecuentemente como una meningitis aséptica o crónica con afectación de los pares craneales [22]. En las neuroimágenes se observan
lesiones intraparenquimatosas que producen efecto
de masa, lesiones inespecíficas de la sustancia blanca o más comúnmente engrosamiento meníngeo con
realce con contraste, el cual puede ser focal o difuso,
líquido cefalorraquídeo inflamatorio con pleocitosis, hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia, la última en un tercio de los pacientes [23, 24]. Aunque
pensamos en la sarcoidosis, los valores de la enzima
conversora de la angiotensina fueron normales, no
se hallaron adenopatías pulmonares ni mediastínicas
en la tomografía axial computarizada y la excreción
urinaria de calcio en orina de 24 horas fue normal.
El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad
sistémica con manifestaciones neuropsiquiátricas
variadas, clasificadas en 19 subtipos por el Colegio
Americano de Reumatología [25]. Las manifestaciones atribuidas al lupus más frecuentes son: síndrome confusional, convulsiones, enfermedad cerebrovascular y neuropatías [26]. En un estudio se evidenció que la intensidad de las manifestaciones neuropsiquiátricas se suele correlacionar con la actividad
sistémica de la enfermedad, principalmente con los
anticuerpos antifosfolípidos [27]. Las características
imaginológicas del lupus suelen ser lesiones de la
sustancia blanca subcorticales y periventriculares
indistinguibles de lesiones microvasculares; también
pueden producirse lesiones isquémicas, hemorrágicas y atrofia cerebral. Menos frecuentemente suelen
producirse lesiones difusas de la sustancia gris y
blanca de alta intensidad en T2 que imitan un proceso encefalítico, que suelen ser transitorias e ir disipándose con el tiempo. En caso de que las lesiones
persistan y el deterioro neurológico continúe, habría
que sospechar leucoencefalopatía multifocal progresiva, más probable en pacientes con lupus inmunosuprimidos [28]. Finalmente, la enfermedad de
Sjögren, que se caracteriza por xerostomía y xeroftalmia, por la infiltración leucocitaria de las glándulas salivares y lagrimales, respectivamente, se puede
acompañar de diversas manifestaciones neurológicas. El síndrome de Sjögren puede ser primario o
presentarse concomitantemente a otras enfermedades sistémicas, como lupus eritematoso, esclerodermia, dermatopolimiositis, cirrosis biliar y tiroiditis,
entre otras. La prevalencia de manifestaciones neurológicas en el síndrome de Sjögren puede ser del
20-25% [29]. La relación temporal entre el inicio del
síndrome de Sjögren y las manifestaciones neurológicas suele ser muy variable. Delalande et al describieron que en el 38% de los pacientes con Sjögren
primario los síntomas de xerostomía y xeroftalmia
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aparecían antes que las manifestaciones neurológicas, en el 15% simultáneamente y en el 47% después
[9]. En la misma serie, se describieron manifestaciones en el sistema nervioso central en el 68% de los
pacientes, y las más frecuentes fueron focales o multifocales [9]. Los síntomas focales se manifestaban
como episodios stroke-like en el 23% de los pacientes y con déficits recurrentes imitando a la esclerosis
múltiple en el 18% [9]. Las manifestaciones neurológicas más comunes, en orden decreciente de frecuencia, fueron: hemiparesia, déficit cerebeloso, manifestaciones en el tronco del encéfalo, síntomas sensitivos, afasia, síntomas extrapiramidales y disartria
[9]. El 40% de los pacientes presentó síntomas del
sistema nervioso periférico; los más frecuentes fueron la polineuropatía sensitiva motora distal, la polineuropatía sensitiva pura y la mononeuritis múltiple
[9]. Los anticuerpos ANA fueron positivos en el 53,7%
de la muestra. Los anticuerpos anti-Ro y anti-La estaban presentes en el 21% en el momento del inicio de
las manifestaciones neurológicas y en el 43% durante el seguimiento [9]. Algunos estudios han sugerido
que los pacientes con anticuerpos anti-Ro podrían
presentar una mayor frecuencia y gravedad de las manifestaciones neurológicas [29-31]. Dentro de las manifestaciones extraglandulares, se halló que la afectación cutánea era particularmente frecuente entre los
pacientes con manifestaciones neurológicas, como
comunicaron Alexander et al y Molina et al [9,32,33].
Cabe destacar que, aunque los anticuerpos anti-Ro y
anti-La hayan sido negativos en nuestro paciente y
no presentara manifestaciones de ojo seco o boca
seca, no podemos descartar que el síndrome de Sjögren se haya presentado concomitantemente a la
enfermedad celíaca, tal como fue notificado en un
caso de ataxia sensitiva por ganglionopatía [34].
Las manifestaciones neurológicas de la enfermedad celíaca son diversas (Tabla), suelen aparecer
asociadas a sintomatología intestinal concomitante
[35] y son más frecuentes en pacientes que no se
adhieren a una dieta libre en gluten, lo que directamente está correlacionado con la duración de los
síntomas intestinales e inversamente con el tiempo
de restricción a una dieta libre en gluten [36]. La
respuesta de los síndromes neurológicos al tratamiento puede ser lenta e incompleta, y también
puede ser independiente de la respuesta a la enteropatía [37]. La encefalopatía asociada a enfermedad
celíaca no siempre se presenta aislada, sino frecuentemente asociada con polineuropatía, ataxia y
déficits cognitivos [35].
Brucke et al describieron un caso de encefalitis
asociada a enfermedad celíaca con mioclonías de la
mano, la lengua y el paladar, inflamación y gliosis
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Tabla. Manifestaciones neurológicas en 424 pacientes con sensibilidad al gluten (tomado de [35]). Algunos pacientes se presentaron con más de una manifestación neurológica.
Ataxia
43,3%
Síndrome del hombre rígido
1,4%
Polineuropatía
41,0%
Corea
0,7%
Encefalopatía
14,6%
Neuromiotonía
0,2%
Miopatía
4,2%
Epilepsia con
calcificaciones cerebrales
0,2%
Mielopatía
1,4%
del tronco encefálico y el cerebelo, pero sin afectación límbica y con líquido cefalorraquídeo inflamatorio [38]. Dimberg et al publicaron un paciente caracterizado por miorritmia, inflamación difusa del
sistema nervioso central, incluyendo el sistema límbico, y degeneración cerebelosa [37]. Ghezzi et al
presentaron un caso con un curso progresivo con
recaídas, que respondió de forma favorable al tratamiento corticoide, aunque con déficits residuales.
Se manifestó con síntomas del tronco encefálico y el
cerebelo, lesiones supratentoriales e infratentoriales hiperintensas en la RM en secuencia T2, algunas
de las cuales captaban contraste endovenoso, líquido cefalorraquídeo con evidencia de síntesis intratecal de inmunoglobulinas y rotura de la barrera
hematoencefálica [5]. Por último, Cooke y ThomasSmith presentaron 16 pacientes con manifestaciones neurológicas variadas, algunos con signos inflamatorios en el sistema nervioso central [1].
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Refractory encephalitis because of seronegative celiac disease: a case report
Introduction. The celiac disease is an autoimmune bowel disease trigger by gliadine proteins, that can has systemic involvement
with varied neurological manifestation since polineuropathy, ataxia, epilepsy, migraine to encephalitis. The aim of the
current work is to report a case of possible refractory encephalitis due to celiac disease.
Case report. A 45 years-old man with histopathologic diagnosis of celiac disease but negative celiac antibodies developed
encephalic, brainstem and periphery nervous system manifestations: cognitive declaim and seizures, diplopia and ataxia,
polyneuropathy and polyradiculopathy respectively; inflammatory cebrospinal fluid and cortico-subcortical and multiple
brainstem lesions with mild contrast enhancement; the neurologic deficits progress in spite of gluten a free diet and immuno­
suppressive treatment. During the illness process some pathologies with nervous system and intestinal involvement were
discarded: sarcoidosis, systemic lupus; Sjögren syndrome, paraneoplastic syndromes, Whipple disease, AIDS and B12
vitamin deficit.
Conclusion. The encephalitis is an infrequent clinical manifestation of the celiac disease despite the high prevalence of the
celiac disease in the general population. It presents with numerous differential diagnosis, with requires high suspicious
diagnosis.
Key words. Autoimmune encephalitis. Celiac disease. Paraneoplastic encephalitis. Sjögren syndrome. Whipple disease.
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www.neurologia.com Rev Neurol 2016; 62 (7): 311-316