l Í i I Popdation Reports 1 i E t 1 7bOD135~0-. 1 i 1 -- j - i _", . -A- ,- - - , Í 1 \ - -a- - - - NUMERO 4 AGOSTO 1976 (publicado en ingles, Enero 1976) - (Reimpreso en enero 1980) , i ------- -- i SERIE H 7 ) - - - - - ME- TO --- .* -e-- - *--- - - - -- A - .---, - - - " -- - - a - - - Population Inforrnation Program, The Johns Hopkins University, Harnpton House, 624 North Broadway, Baltimore, Maryland 21205, USA - --- --*- _ _-" El Diafragma ,y Otras 1 Barreras htravaginales. U n Análisis - ; , -- - 4 - - - - - e - - --e----- 1 i - ---- - RESUMEN Informes recientes tanto en la literatura profesional como en la popular en los Estados Unidos, indican que algunas mujeres se han desilusionado del uso de la píldora y del DIU, y como resultado, se están cambiando o volviendo al diafragma-una copa vagina1 de caucho suave con un resorte metálico que reenfuerza el aro (1, 77). Aunque 10s riesgos asociados con el DIU y la píldora son mínimos Para la mayoría de mujeres. la adversa publicidad ha llevado a algunas de sus usuarias a cambiar un alto nivel de Protección contra el et-dmrazo Pro~orcionadoPor estos dos métodos por la seguridad ofrecida por el diafragma. Aunque algunos estudios efectuados entre 1965 Y 1974 demostraron un descenso en el uso del diafragma en los Estados Unidos, un reciente informe de unas Pocas clínicas de planificación familiar en USA muestran una tendencia creciente en su uso (108). Ya que 10s datos disponibles son demasiado limitados, no puede haber una confirmación de la aparente regresión hasta que datos a escala nacional hayan sido compilados. Por otra parte, hay muy poca información de los países en desarrollo que indique que el diafragma es ampliamente usado o que su popularidad está aumentando. Aunque nunca ha sido popular entre la poblaciones rurales de países en desarrollo-el diafragma requiere un alto nivel de motivación para su adecuado uso-este método anticonceptivo continúa siendo, sin embargo, una excelente alternativa para mujeres en condiciones que contraindican el uso de la píldora o del DIU o que simplemente no quieren emplear estos métodos (32, 41, 90). El diafragma es particularmente apropiado para mujeres lactantes ya que no interfiere con la producción de leche. Es también u n método apropiado para mujeres que tienen relaciones sexuales infrecuentemente y, por consiguiente, no necesitan protección continua. Aunque el diafragrna puede ser un anticonceptivo confiable para la mayoría de mujeres, para ser efectivo tiene que ser empleado apropiadamente. El dispositivo se insertaen Este informe de Population Reports fue preparado por Judith Wortrnan, R.N., sobre base de material publicado e inédito, correspondencia y entrevistas personales. Se agradece la colaboracion de IOS siguientes revisores: Gerald Bernstein, Elizabeth Connell, Louis Hellman, Hans Lehfeldt, William Masters, Malcolm Potts, R. T. Ravenholt, John Sciarra, J. Joseph Speidel, Christopher Tietze, Martin Vessey y Allan Weinstein. Impreso originalmente bajo el auspicio del Gentro Medico de la Universidad George Washington; reimpreso por el Programa de Información sobre Población de la Universidad de Johns Hopkins. Directora, Phyllis T. Piotrow, Ph.D.; Codirectora, Helen K. Kolbe, M.S.; Editor, Ward Rinehart; Supervisó la edición en español, Frances Sherr. la vagina para impedir el acceso del esperma al cuello del útero. Después de su inserción, el diafragma se mantiene en su posición mediante la acción de tensión de resorte o elasticidad del aro, el tono muscular de la vagina y el hueso púbico (véase Fig. 1). Aunque el dispositivo sirve de barrera para todos los espermatozoides, no se ajusta suficientemente en forma tal que impida totalmente el paso de todo el esperma alrededor del aro y, por consiguiente, tanto los médicos como los fabricantes recomiendan que sea usado con una crema o jalea espermicida. Por consiguiente, su acción es principalmenteservir de recipiente de espermicida en su lugar y secundariamente servir como una barrera mecánica. CONTENIDO Historia.. ................................. 2 Aceptación ................................ 3 Tipos ..................................... 5 Ajuste. .................................... 5 Uso Adecuado.. .......... .............. 6 Contraindicaciones.. ...................... 8 Efectos Colaterales ........................ 8 Eficacia.. ................................. 9 Adelantos Actuales ........................ 11 Adiestramiento ............................ 11 Manufactura ............................... 11 El Capuchón Cervical ...................... 14 Otras Barreras Intravaginales ............... 16 Bibliografía.. .............................. 17 . . -- " - - - Population Reports es una publicación bimestral del Programa de Información sobre Población de la Universidad de Johns Hopkins, 624 North Broadway, Baltimore, Maryland 21205 E.E. U.U., con el apoyo de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional. Franqueode segunda clase pagado en Baltirnore, Maryland, y oficinas adicionales. (USPS 063-150) Hueso pubico - Populstlon Reports is published bimonthly at 624 North Broadway. Baltirnore, Maryland 21205, by the Population lnformation Prograrn of The Johns Hopkins University. Second class postage paid at Baltimore, Maryland, and additional ofrices. (USPS 063-150) Esta forma de anticoncepción mediante espermicida ofrece las siguientes ventajas: barrera- altamente eficaz cuando se emplea adecuadamente; seguro, sin efectos psicológicos o sistemáticos en uso de largo término; controlado por la usuaria; usado sólo cuando es necesario; puede ser usado durante la menstruación; provee lubricación adicional durante las relaciones sexuales; no interfiere con la lactancia. Para algunas mujeres, el diafragma es menos popular que el DIU o la píldora porque el diafragma: requiere un alto grado de motivación por parte de la usuaria; requiere que la mujer toque sus genitales; requiere que personal adiestrado coloque inicialmente el dispositivo y dé instrucciones a la usuaria sobre su modo de empleo; es costoso si se usa frecuentemente debido al precio del espermicida; es relativamente difícil de insertar; tiene un menor índice de uso-efectividad que la píldora, el DIU o los inyectables; en raras ocasiones puede ser sentido por el hombre durante las relaciones sexuales; algunas mujeres lo consideran desagradable debido al contacto de las manos con el espermicida. Cualesquiera que sean sus desventajas, es una eficaz alternativa a otros métodos de anticoncepción. Ya que el diafragma está prácticamente ciento por ciento libre de riesgo alguno, no debe ser ignorado como una opción en los programas de planificación familiar. En siglos pasados, las mujeres se insertaban en sus vaginas cauchos, hojas, semillas de frutas, cortezas, esponjas, y otros objetos similares con el objeto de bloquear el acceso del esperma masculino al ovula feminino. Muchos de estos materiales semejaban la forma del diafragma actual. Por ejemplo antesdel siglo XIX, las mujeres de Sumatra moldeaban apio en una forma parecida a una copa y se la insertaban en lavagina. Las mujeres chinas y japonesas se cubrían el cuello del útero con un papel sedoso y aceitoso (misugami). Las húngaras usaban cera de abejas derretida en pequeños discos de 5 a 10 cm (29, 43). Nadie sabe cuantas mujeres siguieron el consejo de Casanova (1725-1798) quien recomendaba exprimir me- Fig. 1. Un diafragma propiamente ajustado queda exactamente colocado entre el aspecto posterior del hueso púbico y el fornix posterior de la vagina y cubre el cervix totalmente. (Cortesía de Rosemary E. Bailey) (4). dio limón y luego insertarselo sobre el cuello del útero. El limón actuaba como una copa obstaculizante y el ácido cítrico servia como espermicida (35). Al Dr. C. Hasse en Flensburg, Alemania, se le acredita la invención del diafragma actual. Hasse, usando el pseudónimo Wilhelm P.J. Mensinga, para proteger su reputación, escribió un artículo en 1882 sobre un eficaz método anticonceptivo denominado "esterilidad facultativa" el cual describía el diafragma (43). Antes del fin del siglo XIX, no sólo mujeres alemanas sino también holandesas estaban usando el diafragma "Mensinga". En 1883, un médico holandés (Aletta Jacobs) publicó un estudio sobre un diafragma vaginal-un capuchón en bóveda de cauchovulcanizado unidoa un resorte circular que cubría la partesuperior de lavagina y el cuello del útero (34). Subsecuentemente, el uso del diafragma se expandió de Holanda a Inglaterra donde se vino a conocer como el "capuchón holandés" (29). La primera mención de este dispositivo en Inglaterra se atribuye a H.A. Allbutt, un médico de Leeds quien a mediados de la década 1880 escribió un panfleto titulado E l Manualde la Esposa en el cual daba instrucciones para el empleo del diafragma (llamado "pesario Mensinga"). Para aquél entonces, el diafragma ya estaba disponible en tres tamaños (43). La introducción del diafragma en la Inglaterra Victoriana ayudó a cambiar el concepto del rol de la mujer en lo relativo al sexo mediante la transferencia de responsabilidad para asegurar la anticoncepción a la mujer. En lugar de aceptar la conducta anterior de la mujer ideal como pasiva, apenada por la sexualidad y sumisa durante las relaciones sexuales, la mujer ahora parecía más orientada sensualmente y agresiva ya que el uso del diafragma requer'ía alguna premeditación de su parte (128). A: principios del siglo XX cuando Margaret Sanger (USA) visitó a Johannes Rutgers en Holanda, él le mostró 14 tamaños de diafragmas diseñados para su ajuste en canales vaginales de diferentes tamaños (60). El ajuste del diafragma se efectuaba en salones de atrás de las boticas. Aunque Margaret Sanger deseaba importar diafragmas a los Estados Unidos, las leyes Comstock que prohibían la importación de anticonceptivos le impidieron de traer el dispositivo legalmente al país. Y fue sólo hasta 1920s cuando la compañía Holland-Rantos Company, con sede en Estados Unidos, empezó a fabricar diafragmas dentro de los Estados Unidos, y el dispositivo se hizo fácilmente disponible (52). Cuadro 1-Metodos Anticonceptivos Usados por Personas que Reciben Servicios de Planificación Familiar en Sitios Selectios de los Estados Unidos, 1973* Antes de la amplia distribución de anticonceptivos orales y de DIUs, era el anticonceptivo más eficaz a disposición de la mujer. Fue muy usado en Inglaterra, Estados Unidos, Holanda, Alemania y otros países. Ya que se requiere un alto nivel de motivación para su uso adecuadamente, se pone en duda su eficacia para mujeres fuera de la clase media o la alta (18, 84). En 1959 una encuesta efectuada por el Comité de Investigaciones de Población, en Inglaterra, demostio que el 12 por ciento de las parejas practicantes de la anticoncepción usaban el diafragma. A medida que las píldoras y los DlUs se hicieron más populares, el uso del diafragma descendió. De entre 2,241 mujeres en edad fértil (entre los 16 y 40 años de edad) que participaron en la encuesta de 1973 realizada en Inglaterra y Gales, el 19 por ciento había usado el diafragma por algún tiempo en sus vidas, pero sólo el 5 por ciento estaban usando el método. Entre las usuarias actuales, el 17 por ciento declararon que el método interfería con las relaciones sexuales; 38 por ciento dijeron el método resultaba muy molestoso para usar, y el 58 por ciento manifestaron que el método era desagradable por el directo contacto de espermicida y genitales con la mano. Como es de esperar, el porcentaje de actitudes negativas entre las usuarias del pasado fue todavía mayor (11). Antes de que la pildora y el DIU estuvieran fácilmente disponibles una tercera parte de las parejas estadounidenses que practicaban anticoncepción usaban el diafragma (84). Weideger ha reportado que el 64 por cientode las mujeres que atendían a clínicas de planificación familiar en 1961 escogieron el diafragma, pero en 1973 sólo fue escogido por un 4 por ciento (123). Datosdel Estudio de la Fecundidad Nacional (USA) indicaron que aunque un 9.9 por ciento de 3,032 parejas en matrimonio practicantes de la anticoncepción estaban usando el diafragma en 1965, sólo un 5.7'por ciento de 3,810 parejas estaban usando este método en 1970 (125). Duranteestequinquenio hubo un cambio muy notable del diafragma a la pildora (89). Un informede 1974del Centro Nacional de Estadisticas de Salud de la División de Facilidades Sanitarias (USA) que cubría 4,494 puestos de servicios anticonceptivos (incluyendo unidades gubermentales y no-gubermentales) que atendieron a 4,391,589 hombres y mujeres, reveló que el uso del diafragma fue inferior al de píldoras, DIUs, espumas o condones (véase Cuadro 1) (114). Otra dependiente del Centro Nacional de Estadisticas Sanitarias-la División de Estadisticas de Planificación familiar-inició un Sistema Nacional de Reportaje de Servicios de Planificación Familiar en 1969 para obtener información sobre las pacientes que recibieron servicios de planificación familiar de clínicas u otras unidades similares que reciben fondos federales (42). Datos sobre la elección de anticonceptivos, obtenidos de aproximadamente 1,600,000 mujeres en 1972, 2,100,000 en 1973 y 2,600,000 en 1974 revelaron que el 2.7 por ciento de las mujeres encuestadas durante estos anos escogieron el diafragma. Se registraron menos usuarias del diafragma que los anticonceptivos orales, DIUs o espumas anticon- Método Anticonceptivo Número de Unidades de Servicio que Proveen el Metodo Número de Usuarios del Método** Orales DIU Espumas Condones Diafragmas Esterilización Femenina Esterilización Masculina Temperatura Basal, Ritmo Pildora de la Mañana Siguiente Inyección Ritmo-Moco Cervical Otros 'Información obtenida por el Centro Nacional de Estadísticas de Salud, División de Facilidades de Estadisticas Sanitarias, de4.494 unidades (gubernamentales y privadas que facilitan métodos anticonceptivos) sirviendo a una población de 4.391.589 personas (114). *'Algunas personas emplearon mas de un método. ceptivas. Aproximadamente 84 por ciento de pacientas nuevas continuaron usando el diafragma durante el año reportado. El restante 16 por ciento cambió a otros métodos-principalmente a los anticonceptivos orales o a los DIUs-o dejaron de usar anticonceptivos totalmente. El porcentaje de pacientas que continuaron (sirvieron antes y durante el año reportado) cambiando a otros métodos aumentó en ese trienio de 17 por ciento en 1972 a 22 por ciento en 1974. La mayoria de estas mujeres suspendieron el uso del diafragma en favor de la pildora (véase Cuadro 2). La mayoria de usuarias del diafragmaestaban entre los 20 y 24 años de edad seguidas por aquéllas entre 25 y 29, 35 y más, 30 a 34, 18 y 19 y, finalmente, aquéllas menores de 18añosdeedad (115, 116, 117). Por otra parte, un informe de 1975 de Planned Parenthood of Metropolitan Washington, D.C. sugiere que la proporción de usuarias del diafragma en los Estados Unidos está aumentando: en los primeros tres meses de 1975, las aceptantes del diafragma representaron el 5 por ciento de 6,293 usuarias de anticonceptivos, durante el tercer trimestre de 1975, la figura alcanzó el 10 por ciento de 3,160 usuarias; y en el cuarto trimestre la cifra alcanzó a 12.6 por ciento de 2,680 usuarias-un aumento de más del 7 por ciento desde el primer trimestre (108). Un estudio de 2,245 mujeres, efectuado en 1973 en Australia en una clínica de planificación de la familia del Hospital Queen Victoria, revelóque sólo 18 mujeres (0.8 por ciento) escogieron el diafragma como método anticonceptivo. La mayoria de estas mujeres habían recibido un diafragma anteriormente en Inglaterra (62). En 1974, Wood reportó que entre 100 mujeres de renta media entrevistadas en Melbourne en su mayoría tuvieron una respuesta negativa en cuanto al uso del diafragma, llamándolo "repulsivo", "más difícil de usar" que el condón o la píldora y "menos seguro que el DIU o la pildora" (129). Cuadro 2-Número de Usuarias del Diafragma y Cambio de Método entre Pacientas en Centros de los Estados Unidos que Reciben Fondos Federales,* 1972-1974 Fecha 1972 Número de Centros de Servicios 3.267 4.087 Número de Pacientas Usuarias del Diafragma No. % 37.571 2,3 Pacientas Nuevas 949.965 19.562 2,O Pacientas en Continuación*' 668.141 18.009 2,6 Total 1.618.106 Usuarias que no Cambiaron Método No. % Usuarias que Cambiaron a Orales No. % Usuarias que Cambiaron al DIU No. % Total 2.1 20.837 Pacientas Nuevas 1.073.564 Pacientas en Continuación 1.047.273 Total 2.587.682 Pacientas Nuevas 1.230.875 Pacientas en Continuación 1.356.807 'Centros que informan al Sistema Nacional de Reportaje de Servicios de Planificación de la Familia, Departamento de Salud, Educación y Bienestar de los Estados Unidos. Centro Nacional de Estadísticas de Salud, División de Estadísticas sobre Planificación Familiar (1 15, 116, 117). (Todos los datos son provisionales.) "Pacientas servidas antes de y durante el año reportado. Generalmente, el diafragma no es popular en los países en desarrollo ni su uso se estimulado por los programas de planificación familiar. Los factores siguientes están en contra de su amplia aceptación es esas áreas: falta de privacidad para inserción y retiro; falta de una fuente de agua fácilmente accesible para lavar el diafragma; falta de suficiente motivación entre las mujeres para usar el diafragma en cada acto coital, por consiguiente reduciendo su eficacia; necesidad de servicios clínicos para la inserción y ajuste inicial; necesidad de provisión constante de crema o jalea espermicida. Potts cree que el diafragma ha "alcanzado su punto más alto de incidencia de uso y parece poco probable que llegue a ser un método útil en cualquier paísen desarrollo" (87). Los datos provienientes de países asiáticos parecen afirmar la creencia de Potts. Por ejemplo, el Ministerio de Salud y Planificación Familiar de la India informa que la distribución de diafragmas en clínicasselectas ha descendido de 205,000 en 1965 a 10,000 en 1972-73 (45). En Filipinas, aproximadamente 9 por ciento de 9,232 mujeres entrevistadas sabían de la existencia del diafragma y menos de 0.5 por ciento estaban usando este método (5). En 1963, cuando el diafragma era el único anticonceptivo' disponible (a excepción de la menos eficaz tableta espu- mante) en Colombo, Sri Lanka, 24.4 por ciento de 4,695 mujeres, entrevistadas por Abhayarante y Inyewardene, escogieron el diafragma. Las tasas de continuidad entre usuarias descendieron precipitadamente de 44.3 por ciento a fines del primer año, hasta 25.3 por ciento a fines del segundo año y a 12.1 por ciento a fines del tercer año. Aunque algunas mujeres discontinuaron su uso debido a embarazos planeados o no planeados, 43.7 por ciento discontinuaron su uso por "otras razones" (2). Una vez la píldora y el DIU estuvieron disponibles en Sri Lanka, el número de usuarias del diafragma se redujo agudamente. En la República Popular China los diafragmas están disponibles en algunas, si nó en la mayoría, de comunidades; estos son usados por mujeres mayores, quienes empezaron a usar anticoncepción con anterioridad a la disponibilidad del DIU y de la píldora y han resistido adoptar nuevos métodos (27). En Africa y el Medio Oriente, el uso del diafragma es mínimo, comparado con otros métodos anticonceptivos. Aunque frecuentmente se menciona el alto índice de analfabetismo entre las mujeres de las áreas ruralescomo una de las razones (73), la inhabilidad para leer puede superarse mediante dibujos que ilustren el uso del diafragma. En América Latina, los diafragmas están disponibles en las clínicas de planificación de la familia, pero su distribu- ción es mínima comparada con la de otros métodos, puesto que muchos médicos no ofrecen este método asus pacientas, y muchas mujeres desconocen esta opción anticonceptiva. En un estudio comparativo de conociemientos, actitudes y prácticas (CAP) realizadoen Bogotá, se encontró que 24 por ciento de 2,247 mujeres entrevistadas en 1964 reconocieron el diafragma como método anticonceptivo, pero en 1969, sólo el 20 por ciento de675 mujeres entrevistadas reconocieron el método. Sólo el uno por ciento de la entrevistadas en 1969 habían usadoel método alguna vez y ninguna lo practicaba al tiempode la encuesta (102). Otros factores limitan el uso del diafragma. Por ejemplo, en algunos países, personal médico y de planificación de la familia no son adiestrados en ajustar el diafragma y quienes reciben adiestramiento pueden no estimular este método. Igualmente, existen pocos programas subsidiados. La falta de programas de distribución es probablemente el resultado de la falta de interés en este método. Fig. 2. Cómo Ajustar Adecuadamente el Diafragma Primera etapa: El dedo indice y el dedo medio se insertan profundamente en la vagina hasta que la punta del dedo medio toca la pared posterior de la vagina. Segunda etapa: El punto del dedo índice que toca la sínfisis púbica se marca con el dedo pulgar de la misma mano. Tercera etapa: El aro del diafragma se coloca en la punto del dedo indice. Si el diafragma es del tamaño adecuado, el punto opuesto en el aro corresponderáal punto del dedo indice marcado por el dedo pulgar. (Cortesía de Ortho Pharmaceutical Corp., Raritan, New Jersey 08069. USA ) El diafragma varía tanto en tamaño como en estructura. Los tamaños varían de 50 a 105 mm de diámetro, generalmente en graduaciones de 2.5 a 5 mrn (84). La mayoría de mujeres requieren diafragmas que miden entre 70 y 80 mm de diámetro. La estructura difiere particularmente con respecto al arillo circular y su forma. La variación en contorno vaginal o en talla (tono de los músculos vaginales) tanto como la posición del útero u órganos adyacentes determinan el tipo de diafragma ofrecido a la mujer. Los diafragrnas más conocidos y más ampliamente usados son: de arillo en resorte; de arillo de alambre delgado plano o Mensinga; arciforme o Findlay; el Matrisalus (también conocido como el "arco doblado" o Smith-Hodge invertido). El diafragma de arillo en resorte contiene como su nombre lo indica un alambre en espiral recubierto por la misma goma. Es apropiado particularmente para la mujer con músculos vaginales fuertes, un arco profundo detrás de la sínfisis púbica, no desplazamiento del útero y una vagina normal en su contorno y tamaño (51,78). Este diafragma, que se cierra en un plano al oprimir su borde, se inserta fácilmente y se retira con la mano (9) o con un insertador plástico. El de arillo de alambre delgado plano contiene una banda metálica como arillo, mas firme que el resorte en espiral (71). Puede ser usado por una mujer que tenga fuertes músculos vaginales y una vagina normal en tamaño y contorno, pero es particularmente apropiado para la mujer que tiene un arco poco profundo detrás de la sínfisis púbica (78). Igualmente, el. diafragma de arillo de alambre delgado plano es de utilidad a la nulípara y para la mujer con un útero anteflexo o un cervix largo dirigido posteriormente (9,78). El diafragma arciforme combina el diafragma de arillo en resorte y el de arillo en alambre plano (78). Un resorte doble metálico en el arillo produce fuertes presiones contra las paredes vaginales, en forma tal queestabilizael diafragma en su posición adecuada. Debido a que forma un arco cuando el arillo se comprime, el diafragma puede ser fácilmente dirigido posteriormente después de su inserción (9). Por consiguiente, es usado por la mujer de tono muscular vaginal deficiente, con cistocele moderada (protrusión de la vejiga urinaria en la vagina), prolapso uterino moderado (desplazamiento hacia abajo), o con cierto grado de anteflexión o retroversión uterina (ligera inclinación del útero hacia adelante o hacia atrás) (107). Debido a que el aro ejerce una fuerte presión contra las paredes vaginales, el ajustador debe asegurarse de que el diámetro del arillo no es demasiado ancho en forma tal que ejerza demasiada presión contra la uretra causando dolor o dificultad en la evacuación (78). El diafragma Matrisalus tiene una banda resistente, de acero, en el aro la cual es curva y no redonda para lograr un levantamiento adicional contra la pared vaginal anterior (25). Por consiguiente, se usa cuando hay cierto relajamiento de las paredes vaginales anterior y posterior y es particularmente apropiado para mujeres con cistocele. Debido a su forma irregular, este diafragma es más difícil de adjustar que otros modelos (78). AJUSTE Para ser efectivo, el diafragma debe colocarse apropiadamente. Su ajuste debe estar a cargo de una persona adiestrada en la técnica de inserción, quien no necesita ser un médico. Personal paramédico y otro personal adiestrado muy probablemente dispondrían de más tiempo para estimular el uso del diafragma y enseñara las usuarias. En caso de algún problema se puede llamara un médico para la asistencia necesaria. Para determinar la talla adecuada se realiza un examen pelvico durante el cual se mide la distancia diagonal del canal vaginal al aspecto posterior desde la sínfisis púbica I (hueso púbico) hasta el fondo de saco vaginal posterior (la parte de atrás del canal vaginal) (6, 84). Esto se logra en tres etapas: Con el dedo índice y el dedo mediose deslizan dentro de la vagina hasta que la punta del dedo medio toque la pared vaginal posterior. El punto donde el dedo índice toca la sínfisis púbica se marca con el dedo pulgar de la misma mano y se retiran los dedos. Colocando el arillo del diafrgma en la punta del dedo índice y el borde opuesto en frente del dedo pulgar, se determina el diámetro correcto (véase Fig. 2) (78,81). Un método alternativo para medir el tamaño dediafragma es insertar varias tamaííos de aros (arillos de diafragma) en la posición a ser ocupada por el diafragma hasta determinar el tamaño adecuado. El ajuste apropiado puede determinarse asegurándose de que: rugía pélvica, aborto e inclusiveel estado psicológico de la mujer durante el ajuste. Es muy posible que la mujer multípara necesite un diafragma de talla más grande que la del requerido por una nulípara debido al ensanchamiento del canal vaginal durante el parto. (En la mujer postparto, la falla apropiada de diafragma no puede ser ajustada sino hasta aproximadamente seis semanas después del parto.) Para una mujer nulípara, si el diafragmaes ajustado con anterioridad a las primeras relaciones sexuales, el himen tendrá que ser dilatado y el diafragma reajustado despues de la primeras semanas de relaciones sexuales debido a que los músculos vaginales se expanden después de la experiencia sexual (65). A una mujer virgen se le puede pedir dilatar el canal vaginal insertándose un dedo y después dos dedos en la vagina en las semanas precedentes al ajuste inicial del diafragma y antes de las relaciones sexuales. Otros factores que cambian el tono vaginal y afectan el ajuste del diafragma incluyen: el arillo del diafragma toca las paredes laterales de la vagina; el cuello del útero está cubierto; el diafragma se ajusta comodamente entre el fórnix vaginal posterior y la sínfisis púbica. Un diafragma demasiado pequeño puede salirse de su lugar (véase Fig. 3), y si es demasiado grande puede doblarse, produciendo molestia a la usuaria (véase Fig. 4). Idealmente, quien coloca el diafragma escogerá la talla más grande de diafragma que se ajustará correctamente en el canal vaginal en forma tal que la usuaria no estará consciente de su presencia (49, 86). aumento o pérdida de peso entre 15 y 20 o más libras; cirugía pélvica; aborto en el segundo trimestre (por lo general el reajuste se efectúa cuatro semanas después); tensión durante el ajuste inicial (esto causa que los músculos vaginales se contraigan resultando en el ajuste de un diafragma más pequeño que el requerido cuando la paciente está tranquila) (82, 84, 86). Ya que cambios en el tono vaginal ocurren en estas ocasiones se necesitan exámenes de seguimiento a estos eventos para asegurarse de que el diafragma está apropiadamente ajustado (82). Factores que Afectan el Ajuste El ajusteadecuado del diafragma depende dedos factores principales-condiciones anatómicas y el grado del tono muscular de la vagina. Variaciones anatómicas mínimas afectan el ajuste del diafragma. Por ejemplo, Johnson y Masters de la fundación para Investigaciones de la Biología Reproductiva en St. Louis (USA) indican que existe la tendencia de ajustar en una mujer con un útero mínimamente retrovertido un diafragma demasiado pequeño porque el útero siente el fondo de saco de Douglas (cul-de-sac). La subsecuente expansión del cul-de-sac durante la respuesta sexual puede permitir que el diafragma se deslice detrás de la sínfisis púbica, lo que puede conducir a la falla del método (49). El tono muscular de la vagina se ve afectado por muchos factores tales como la paridad, estabilidad de peso, ci- Fig. 4. Un diafragma demasiado grande puede acomodarse verticalmente en el canal vaginal dejando descubierto el cervix, o puede doblarse causando incomodidad. - - -- - - -- - - -- - -- - .- - -- - - - - 1 1 1 USO ADECUADO . -- ! 1 l El adecuado uso y cuidado son tan importantes como el apropiado ajuste (84). Para entender el uso adecuado, la usuaria debe familiarizarse con la anatomía básica de su sistema reproductivo. Con frecuencia se emplean diagramas o modelos para explicar e indentificar los órganos genitales y estructuras vaginales relacionadas a la propia inserción del diafragma. Durante el ajuste inicial se pide a la usuaria insertarse el diafragma por sí misma con el fin de que lo haga correctamente antes de regresar asu casa. Durante esta sesión de enseñanza se enfatizan puntos específicos para la correcta inserción. Se enseña a la mujer a: Fig. 3. Un diafragma demasiado pequeño puede desplazarse de su sitio dejando el cervix descubierto. 6 colocar el espermicida dentro de la parte cóncava del diafragma (o en los dos lados) y alrededor del aro; El diafragma nunca debe usarse sin espermicida, ya que inclusive el diafragma mejor ajustado no presiona 10 suficientemente fuerte contra las paredes vaginales para prevenir el paso de espermatozoides y al mismo tiempo permitir comodidad a la usuaria (44). Fig. 5. Para inserción, el aro del diafragma se comprime entre los dedos y el pulgar. insertar el diafragma correctamente; palpar el cervix bajo la bóveda del diafragma y asegurarse de que el diafragma está cubriendo el cuello del útero completamente; retirar y limpiar el diafragma (6, 9). En países en desarrollo usualmente se hace una segunda cita pocas semanas después del ajuste o inserción inicial con el fin de determinar si la usuaria está colocándose el diafragrna correctamente (78). Frecuentemente se pide a la mujer insertarse el diafragma antes de su segunda visita para examinar su colocación (84). Inserción y Retiro El diafragrna es un método anticonceptivo eficaz sólo cuando es usado con crema o jalea espermicida al insertarse y si se retira propiamente. Aunque el diafragma puede insertarse con lacúpula hacia arriba (130) la mayoría de usuarias lo insertan con la cúpula hacia abajo para impedir que el espermicida se salga de la cúpula (35). Aproximadamente una cucharadita (una franja de cinco a siete cm) de crema o jalea espermicida se coloca dentro de la cúpula. Seexparse una capa delgada alrededor del arillo para destruir los espermatozoide~que puedan pasar alrededor de la depositada en la cúpula (35). Algunos médicos recomiendan que se coloque espermicida en los dos lados del dispositivo (15). Para insertarse el diafragma, usualmente la mujer asume una entre cuatro posiciones diferentes-sentada al borde de una silla; tendida sobre sus espaldas; con sus rodillas dobladas; en cuclillas; apoyando su pie en un tabureteoel asiento de una silla. Sosteniendo en una mano el diafragma conteniendo espermicida, con sus dedos índice, medio y pulgar oprimeel arillo (véase Fig. 5). La otra mano separa los labios de la vagina, se inserta el diafragma en la vagina a lo largo de su pared posteriortan profundamente como llegue. El borde anterior se presiona detrás de la cresta formada por el hueso pubico. Si la mujer está de pie, el diafragma se inserta casi horizontalmente, si estásobre sus espaldas se inserta casi verticalmente (84). Un insertador plástico especialmente diseñado es particularmente útil para: evitar tratar con las manos los órganos genitales o la aparencia desagradable del diafragma cubierto de crema o jalea espermicida; prevenir que el diafragma se enrede con el cuello del útero en casos de un útero retrovertido o anteflexo (25, 35). El insertador o introductor tiene varias ranuras calibradas que corresponden al tamaño del diafragma. El aro del dispositivo se coloca dentro de la ranura en forma de Y en la punta del insertador y se estira hasta que encaje en la ranura correspondiente en el punto opuestodel diámetro. Una vez se ha enganchado el diafragma se inserta en la vagina en dirección hacia arriba y haciaatrás, a lo largo de la pared posterior para asegurarse que la punta posterior se ajusta detrás del cuello uterino (véase Fig. 6). Fig. 7. Para revisar la posición apropiada, el cewix se palpa con el dedo indice a través de la cúpula del diafragma. El insertador se desengancha al girarlo ligarmente (un cuarto de círculo) al momento de extraerlo. Seguidamente la mujer debe usar su dedo para empujar el bordeanterior del aro del diafragrna detrás del hueso púbico y para determinar que el cuello del Útero está cubierto (84). Fig. 6. Un insertador plástico puede usarse para insertar un diafragma de resorte circular. El aro del diafragma se coloca sobre la ranura en forma de Y del insertador y el punto opuesto del aro se estira hasta la ranura calibrada que corresponde al tamaño del diafragma. Una vez insertado, el cuello del útero puede ser palpado con el dedo indice como un nudillo o prominencia sólida debajo de la cúpula del diafragma (véase Fig. 7) (32). (Muchos médicos comparan el cuello del útero, al paparlo, con la punta de la nariz con un hoyo en el centro.) Si los dedos d e la mujer son muy cortos o ella vacila en insertarlos profundamente en la vagina, ella puede apren- 7 ya Sea colocándolo frente a la luz o llenando la cúpula con agua para ver si se presentan gotas por el otro lado (82). Si el diafragma tiene algunas arrugas, debe obtenerse un diafragma nuevo (84). Fig. 8. Para retirar el diafragma, se coloca el dedo indice debajo del aro posterior (el borde detrás del hueso púbico). der a sentir el aro del diafragma detrás del hueso púbico (84), aunque este método no garantiza que el cuello del útero esté cubierto. El retiro del diafragma generalmente se hace enganchando el dedo índice detrás del borde anterior del aro del diafragma (el borde detrás del hueso púbico) y seguidamente tirar suavemente hacia abajo (véase Fig. 8) (65). Debe tomarse especial cuidado en no perforar el dispositivo con la uña del dedo. Igualmente, el diafragma puede retirarse empleando el gancho chato al extremo del insertador para enganchar el borde posterior del diafragma y tirar hacia abajo y fuera de la vagina. Una vez removido, el diafragrna debe lavarse con jabón suave y agua tibia, secado y polveado con almidón de maíz. Esto impedirá la deteriorización del caucho. Si no se dispone del almidón de maíz, polvos sin esencia pueden usarse. Es importante emplear solamente polvos y jabones sin esencias de perfume en el cuidado del diafragma, porque aceites, cremas o detergentes empleados en las fórmulas de productos perfumados pueden corroer el Iátex. Igualmente, lavar el diafragma con agua caliente, o someterlo al calor, a la luz brillante, aceites (vaselina, manteca de cacao), metales (cobre, plata, zinc), o tintas impresas (periódicos) pueden descomponer el Iátex (82, 130). Si no se dispone de un estuche para mantener el diafragma, éste puede ser envuelto en tela o lino o papel facial, pero estos materiales ofrecen menos protección. CONTRAINDICACIONES - Cuidado del Diafragma Cuando se cuidan adecuadamente, los diafragmas de caucho pueden durar dos años o más, inclusive aunque se recomienda obtener uno nuevo cada año o cuando se sospecha algún defecto (90). Antes de su insercion, el diafragma debe examinarse cuidadosamente para asegurarse de que no presenta perforaciones o rasgaduras, especialmente cerca al arillo 8 - -" -- - prolapso uterino total (32, 41, 71, 84); deficiente tono muscular de la vagina (9, 25, 84); fístula vesico-vagina1 (32, 41); fístula recto-vagina1 (32, 41); cistocele o rectocele agudo (23, 32, 41, 84, 90, 130); severa retroversión o anteflexión del útero (39, 90); alergia al caucho o a todos los espermicidas (raro) (84); desgarros profundos de la pared vaginal (25, 90); lágrimas perineales (106, 130); postparto inmediato (90); pared vaginal anterior corta (25, 90, 130); aversión psicológica al método (vacilación en tratar con las manos los órganos genitales, una actitud que considera "sucio" el uso de espermicidas) (25, 90); inhabilidad para aprender su uso correctamente (25); falta de personal adiestrado para hacer el ajuste inicial (25); falta de privacidad para insercion y retiro del dispositivo. O O O O e O 0 O O El diafragma ofrece una ventaja especial sobre otros métodos anticonceptivos para la mujer en menstruación. Puede ser usado para contener el flujo menstrual durante el coito. - Condiciones anatómicas, actitudes psicológicas, o condiciones ambientales pueden contraindicar el uso del diafragma. Estas incluyen: El diafragma puede insertarse seis o más horas antes de las relaciones sexuales (41) pero si está en su lugar más de dos horas antes del coito, se recomienda la aplicación adicional de espermicida para contar con protección Óptima (32,41). Igualmente, si más de un coitoocurre con el diafragma en su lugar, se recomienda una aplicación adicional de jalea o crema espermicida antes de cada coito. (Aplicadores especiales ya llenos con aplicaciones suplementarias de espermicidas pueden adquirirse actualmente en muchos paises.) El diafragma no debe retirarse antes de un periodo de seis a ocho horas después de las relaciones sexuales para asegurarse de que el espermicida ha surtido efecto y que no hay ningún espermatozoidevivo en la vagina. La ducha es contraindicada mientras el dispositivo permanece en su lugar y el espermicida está teniendo efecto, ya que la ducha diluirá o sacará el espermicida (107). El diafragma puede dejarse en su lugar hasta por 24 horas después de las relaciones sexuales (25,35,86), pero si se deja por más de 24 horas, esto puede resultar en infecciones (véase sección sobre Efectos Colaterales). - O O O -- / - - - -- - -- - -_ -. - - EFECTOS COLATERALES 1 El diafragma no sólo es un métodoanticonceptivoseguro, sino que también está libre de efectos colaterales graves. En muy raras ocasiones, sin embargo, los siguientes efectos colaterales pueden darse: e O reacción alérgica; irritación vaginal; infección. En el raro caso de reacción alérgica (pruirito o irritación local) al caucho, una mujer puede escoger uno de los diafragmas plásticos disponibles en el comercio. Si la irritación vaginal es debida a un espermicidaen particular, la mujer debe cambiar de marca del espermicida. La infección, aunque rara, puede ocurrir algunas veces. Un diafragma dejado en el canal vagina1 por más de 24 horas predispone a la usuaria a infecciones ya que los microorganismos atrapados en el diafragma se multiplican (10). Por otra parte, porque estudios han demostrado una baja incidencia de vaginitis y cervicitis entre mujeres que usan las jaieas y cremas anticonceptivas, losespermicidas usados con el diafragma pueden, en efecto, decrecer la posibilidad de infecciones cuando el dispositivo se usa adecuadamente y dejado en su lugar sólo el período de tiempo recomendado (6). Un diafragma demasiado grande puede resultar en dispareunia (coito doloroso) (71). Cambiando el tamaño del diafragma o reemplazándolo por otro de un borde o arillo más suave se alivia este síntoma. Aún no se ha determinado qué efecto, si lo hay, tiene el uso del diafragma sobre los riesgos de cáncer cervical. Por ser un método anticonceptivo en forma de barrera, existe la posibilidad de que pueda proteger a lausuariade cáncer, pero hasta la fecha ningún estudio ha sido lo suficientemente extenso o suficientemente bien diseñado para que pueda sugerir esto. En un estudio comparativo de 6,809 usuarias del diafragma y 27,508 usuarias de anticonceptivos orales, Melamed et al. encontraron un prevalencia de cáncer cervical insitu más baja en las usuarias del diafragma. La razón para esta diferencia no se hizo aparente, y no puede determinarse si acaso el diafragma ofreció alguna protección contra el cáncer cérvicouterino (75). Aunque otros investigadores, inclusive Cuadro 3-lndices de Falla entre Usuarias del Diafragma en Estudios Selectos, 1938-1974 Autor Y Fecha No. de Ref. País Meses lndice de Número Falla por de de Exposi. 100 Años1 Mujeres ción Mujer* Abhayaratne 1968 2 Sri Lanka 19,l Beebe 1942 8 EUA 9,o Chandrasekaran 1965 20 India 19,7 Dewees 1938 24 EUA 6,O Garvin 1944 31 EUA 10,6 Tietze 1967 113 120 EUA Inglaterra 19,6" Vessey 1974 2,4 'Los indices de falla por 100 años mujer se computan usando la fórmula de Pearl: no. de embarazos x 1200. no. de meses de exposición Por consiguiente. el indice de falla desciende, a medida que aumenta el periodo de uso. Por ejemplo, el indice de falla 19,6por 100 años de uso mujer computados al fin del primer año por Tietze, descenderia a 9,7si se computara para el segundo año (111). **La mayoría de investigadores que se refieren a este estudio reportan un indice de falla de 17,9el cual representa un indice de falla acumulado al fin de un año de uso. Ajustando este índice para su comparación con indices computados con la fórmula de Pearl da una cifra de 19,6. Stern et al. (104, 105) han estudiado la relación entre la displacia cervical (precursora del cáncer) y los anticonceptivo~,ellos han enfatizado la selección de anticonceptivos en lugar de uso y han centrado sus investigaciones en los anticonceptiv~sorales y no en otros métodos. Para determinar el valor protector del diafragma se requiere investigar la relación entre displacia cervical y el uso del diafragma. En teoría, el diafragma usado con espermicida no debe tener más de dos o tres fallas entre 100 años de uso/mujer. Esto es particularmente cierto para las mujeres que usan un diafragma perfecto, exactamente ajustado y quienes se insertan el dispositivo adecuadamente para cada coito (32, 65, 120). Al clasificar los anticonceptivos de acuerdo a su eficacia teórica (excelentes condiciones clínicas), Tietze colocó el diafragma con espermicida dentro del grupo de anticonc e p t i v o ~"altamente eficaces" junto al DIU, el condón y la minipíldora. Teóricamente, el diafragma es menos eficaz que laesterilizacion, losanticonceptivos orales (combinados), los inyectables o temperatura basal pero más eficaz que el método del ritmo, anticonceptivos químicos locales y el retiro (110). N o obstante, ya que su eficacia depende del correcto ajuste y su uso apropiado, el indice de falla es superior al esperado teóricamente-variando entre 6 y 25 por 100 años de uso/mujer (2, 41, 84). Aunque Ryder no calculo los índices de falla por 100 añosmujer, reportó, basado en una muestra estratificada nacionalmente de 6,752 mujeres casadas, que 23 por ciento de usuarias del diafragma fallaron en prevenir o posponer el embarazo durante el primer año de uso. El basó sus datos en el Estudio Nacional de Fecundidad de 1970 (USA) (92). Desafortunadamente, los hallazgos basados en porcentajes no son comparables con aquéllos basados en los indices de falla por cien años de uso mujer. Características de las Usuarias e lndices de Falla En años recientes, pocos investigadores han reportado sobre los índices de falla entre las usuarias del diafragma. Debido a que el número de usuarias ha decrecido substancialmente, los investigadores han experimentado dificultades en reunir un grupo numeroso paraestudiarlo. Sin embargo, siete estudios, conducidos entre 1938 y 1974 reportaron índices de falla entre 2.4 y 19.7 por 100 añosmujer (véase Cuadro 3). Esta amplia variación refleja, sin duda alguna, la naturaleza de la población estudiada y su conducta en relación a la práctica de la anticoncepción. Por ejemplo, los indices de falla son superiores entre: usuarias nuevas en lugar que en usuarias con experiencia (22, 91, 110, 120); aquéllas quienes desean retardar en lugar de prevenir la concepción permanentemente (120); jóvenes (menores de 30 años de edad) en lugar que en usuarias de mayor edad (2, 22, 36, 113, 120). Vessey y Wiggins reportaron que el índice de falla del diafragma entre 4,052 usuarias descendió a medida queel período de uso del diafragma fue mayor (120). La tabla siguiente resume sus hallazgos: 9 Periodo de Uso (meses) Número de AñosMujer en Riesgo lndice de Falla Cuadro 4-lndices de Falla por 100 Años de Uso Mujer entre Usuarias del Diafragma Según Grupos de Edad, en Estudios selectos, 1967-1974 Autor Y Fecha Los indices de falla entre mujeres de edad mayor son por lo general más bajos que los índices registrados entre usuarias jóvenes (véase Cuadro 4). Es muy posible que las mujeres de mayor edad hayan usado el diafragma por un período largo y tienen mas experiencia en la inserción y uso adecuado del diafragma (22). Estas mujeres pueden también haber completado el tamaño deseado de sus familias y desean prevenir embarazos futuros; pueden tener relaciones sexuales menos frecuentemente que las usuarias jóvenes; y pueden estar experimentando un descenso en la frecuencia de ovulación que ocurre tarde en la vida reproductiva, haciéndolas menos fecundas. La selección de poblaciones de características óptimas respecto a edad, número de hijos, experiencia en el uso del diafragma, etc. puede resultar en un bajo índice de falla. Por ejemplo, Vessey y Wiggins reportaron una falla total entre 4,052 mujeres de sólo 2.4 por 100años mujer de uso. Los investigadores identificaron tres factores que contribuyeron al bajo indice registrado: el estudio se limitó a mujeres mayores de 25 años de edad; se requirió de las participantes en el estudio una experiencia mínima de cinco meses de uso del diafragma; se dieron instrucciones detalladas sobre el uso apropiado del diafragma. Vessey y Wiggins emplearon procedimientos estándar en su análisis, en un esfuerzo para determinar los efectos independientes de edad, paridad, tamaño familiar completado y período de uso del diafragma entre las mujeres que participaron en su estudio sobre el indice de falla. Nuevamente, el indice de falla fue menor en usuarias de mayor edad que tenían uno o más hijos, quienes conside- Abhayaratne 1968 Hall 1973 No. de Ref. País ,, , G r u r de Edad 20-24 25-29 30-34 35-39 Sri Lanka EUA Tietze 1967 EUA Vessey 1974 Inglaterra raron sus familias completadas, y quienes usaron el diafragma durante 60 o más meses (véase Cuadro 5) (120). Causas de Falla Además de una motivación mediocre, resultante en negligencia del uso del diafragma durante cada coito, la falla está asociada a: falta de conocimientos sobre la inserción correcta; ajuste inadecuado (talla inapropiada); desplazamiento del diafragma durante coito; un defecto en el diafragma. La falta de conocimientos sobre la inserción correcta del diafragma puede resultar de la deficiente o inadecuada instrucción provista por personal sanitario. La usuaria puede insertarse el diafragma y no cubrir el cuello uterino, no usar suficiente espermicida entre múltiples coitos, o extraer el diafragma antes de que la acción del espermicida hay surtido efecto (93). Un diafragma que no ha sido ajustado propiamente puede dejar descubierto el cuello del útero. El ajuste exacto es esencial si se quiere que el método del diafragma sea eficaz. Cuadro 5-lndices de Embarazo Estandarizados UsoIEficacia para el Diafragma Según Ciertas Caracteristicas de los Individuos a su Ingreso en el Estudio* Caracteristica Edad(ahos) 25-29 30-34 35-39 lndices de Embarazo Estandarizados por 100 Años de Riesgo/Mujer Caracteristicasen las que se Estandarizaron los lndices Paridad Familia Completa DuraciÓn.de Uso Paridad (numero de partos anteriores) o 1 ó más Familia Completa Si N o ó inseguro Duración de Uso del Diafragma (meses) 5-23 24-59 60 ó más Edad Familia Completa Duración de Uso Edad Paridad Duración de Uso Edad Paridad Familia Completa *Adaptado de Vessey: Vessey, M. and Wiggins, P. Use-effectiveness of the diaphragrn in a selected farnily planning clinic population in the United Kingdorn. (Cortesía de Geron-X, Inc., Box 1108, Los Altos, California 94022) (120). 10 En 1962, Johnson y Masters demostraron que inclusive un diafragma bien ajustado y propiamente usado puede resultar en falla bajo dos condiciones: e asunción de una posición superior de la mujer; montaje múltiple (cuando el pene se ha salido de la vagina durante exitación sexual máxima y ha sido reinsertado). En estos casos, los investigadores encontraron que la mitad de las 30 mujeres estudiadas estuvieron sujetas a la falla del método, ya porque el pene fue insertado entre el aro del diafragma y la pared anterior de la vagina, o ya porque el diafragma fue desplazado por el empuje del pene. Es muy posible que el desplazamiento del dispositivo ocurra cuando la mujer ha alcanzado su máxima exitación sexual, resultando en la expansión de las dos terceras partes interiores del canal vagina1 (49). Finalmente, una perforación en el diafragma puede permitir el paso de espermatozoides resultando en el embarazo, aunque el espermicida proveería alguna protección. Los fabricantes de diafragmas prueban sus productos para asegurarse que no tienen defectos cuando salen de la fábrica. Por consiguiente, la mayoria de defectos son debidos al mantenimiento descuidado por parte de la usuaria. Recientemente, el diafragma ha sido usado como un recipiente intravaginal para el aborto inducido mediante prostaglandinas E, (PGE,). Schulman y sus colegas del Albert Einstein College of Medicine, Nueva York (USA) y Lauersen y Wilson de la Escuela de Medicina de la Universidad de Cornell, Nueva York (USA) reportaron que el uso del diafragma para sostener PGE, cerca al cuello uterino ha permitido la reducción de la cantidad requerida para la inducción del aborto a mitad del trimestre. La reducción de la cantidad de PGE, resulta en menos efectos colaterales. Usando el diafragma, Schulman pudo inducir, a salvo, el aborto en 16 mujeres. En contraste, sin el diafragma, se registraron 6 fallas de aborto entre 15 mujeres que recibieron prostaglandinas (94). los médicos recientemente graduados no sólo carecen de conocimientos sobre el ajuste del dispositivo sino que también desconocen el uso apropiado. Por otra parte, personal paramédico está siendo adiestrado en todo el mundo para proveer el método. Muchos programas conducidos por asociaciones de planificación de la familiaenseñan actualmente a personal no médico (enfermeras, parteras) a ajustar el diafragma y a enseñar a otras mujeres su uso adecuado. Desde los tiempos de la primera clínica de regulación de la fecundidad de Marie Stopes, en Inglaterra, (en los años 1920~), más enfermeras que médicos han distribuído el diafragma por lo menos en ese país. Actualmente, se enseña a personal no médico a ajustar el diafragma en Hong Kong y los siguientes países en desarrollo: Hong Kong, Indonesia, Japón, Malasia, Filipinas, Tailandia, Irán, Kenia, Liberia, Mauricio, Nigeria, Tunez, Colombia, Honduras, Trinidad y Tobago, y Jamaica (véase Informes Médicos, J-6). La instrucción de personas que ya saben cómo hacer un examen pélvico muy raramente requiere más de un día. Encarados a una demanda reducida del diafragma, ocurrida a fines de los anos 1960s y principios de la década del 70, algunos fabricantes* suspendieron su producción. En 1975, sin embargo, se registró un aumento en la demanda y actualmente los fabricantes informan que están distribuyendo más diafragmas que en cualquier otra época desde los años 1950 (51,85). (Véase Cuadro 6 para los nombres 'Day Baldwin and Cornpany, Larnberts (Dalston) Limited, Milex Products. Lauersen y Wilson, tratando de mejorar el método de Schulman, sugieren modificar el diafragma haciendo un hueco en el centro que permita la inserción de PGE, y que permita la expulsión de los productos de la concepción. Informan también que el diafragma modificado simplifica el manejo clínico del aborto, al permitir lavisualización de cambios cervicales y vaginales que son obscurecidos por el diafragma intacto. El tiempo medio del aborto fue también un poco menos en 33 mujeres que usaron el diafragma modificado (11.96 horas) que en 35 mujeres que usaron un diafragma intacto (14.89 horas) (57). Desde la invención de la píldora y del DIU, escuelas de medicina en muchas partes del mundo han dedicado muy poco tiempo, o ninguno en absoluto, a la enseñanza del método del diafragma a sus estudiantes. Como resultado, Fig. 9. El diafragma se infla hasta que alcance dos veces su tamaño normal para buscar defectos. Las perforacionesse detectan si la cúpula del diafragma se desinfla; las imperfecciones del caucho se detectan visualmente. Esta prueba, consistente en inflar el diafragma, es requerida de los fabricantes ingleses bajo la British Standard Specification 4028. (Cortesía de L. R. lndustries Limited. North Circular Road. London E4 8QA, Inglaterra.) Cuadro 6-Principales Productores, Tipos de Diafragmas y países donde ectan ~ i s ~ o n i b l e s - Nombre y Dirección de la Casa Productora Marca Holland-Rantos Company, Inc. (oromex (oro-Flex P.O. Box 5 865 Centennial Avenue Piscataway, New Jersey 08854 USA Tipo Variedad de Tamaños Países donde estan Disponibles 3esorte Circular 3esorte Arciforme 50-105 mm 60-95 rnm Australia, El Salvador, Grecia, Hong Kong, Italia, Mauricio, México, Nueva Zelandia, Puerto Rico, EUA L.R. lndustries Limited North Circular Road London E4 8 0 A England lurex Resorte Plano 55-72.5 mm (en graduációi de 2,5 mm) 75-95 mm (en graduación de 5 mm) Francia, Italia, Reino Unido (todos los países), Alemania Occidental Ortho Pharmaceutical Corp. Raritan, New Jersey 08869 USA 3 rt ho 3rtho White VI Flex riesorte Circular qesorte Plano Resorte Arciforme 50-105 mm 55-95 mrn 55-95 mm Austria, Barbados, Bélgica, Berrnudas, Botswana, Canadá, Costa Rica, Curacao, Chipre, Dinamarca, Finlandia, Filipinas, Islas Francesasdel Pacífico, Guam, Guatemala, Guayana, Haiti, Honduras, Honduras Británica, Holanda, Hong Kong, Irán, Irak, Israel, Italia, Inglaterra, Jamaica, Jordania, Kenya, Kuwait, Lesotho, Libia, Luxemburgo, Malasia, Malta, Mauricio, México, Mozambuque, Nueva Zelandia, Nicaragua, Nigeria, Noruega, Pakistán, Panamá, Perú, Portugal. Puerto Rico, República Dominicana, Samoa. Arabia Saudita, Singapur, Sudafrica. Sri Lanka, Swazilandia, Suecia, Suiza, Tanzania, Tailandia, EUA, Venezuela, Alemania Occidental, Yugoeslavia, Zambia. Schmid Laboratories, Inc. Route 46 West Little Falls, New Jersey 07424 USA 3amses 3amses Bendex Resorte Circular Resorte Arciforme 50-95 mm 65-90 mm Bélgica, Bermudas, Brasil, Chile, Dinamarca, Hong Kong, India, Japón, Libano, Sudafrica, EUA, Venezuela de fabricantes, tipos de diafragmas producidos, y los países en los que el diafragma está disponible.) de aire hasta expandirse una vez y media su tamaño normal por espacio de un minuto (15, 21) (véase Fig. 9). Control de Calidad Posiblemente Suecia realiza la prueba más extensa del diafragma, supervisada por el gobierno. En 1951 los anticonceptivos vendidos en farmacias suecas fueron puestos bajo el control del gobierno el cual anunció regulaciones gobernantes de la calidad. Actualmente estas regulaciones han sido extendidas a todos los anticonceptivo~dondequiera que estén disponibles. Todas las marcas de diafragmas importados (estos no se fabri- No existen normas internacionales para controlar la calidad de los diafragmas. Aunque agencias gubernamentales en algunos países (Inglaterra, Suecia) han adoptado normas e inclusive conducido sus propias pruebas de calidad del producto, estas normas, estándars o regulaciones nacionales no existen en la mayoría de países. Por consiguiente, es responsabilidad del fabricante producir u n producto de alta calidad. La falta de estandarización significa que las pruebas efectuadas y la calidad requerida difieren entre fabricantes y entre países. En Inglaterra, aunque el fabricante efectúa pruebas de calidad de su producto, el tipo de prueba y sus resultados deben cumplir requisitos establecidos por la agencia auspiciada por el gobierno, British Standards Institution. Por ejemplo, con el fin de asegurar que el diafragma es durable, su fabricante debe efectuar pruebas de acuerdo con las especificadas en el British Standard Specification 4028. Un mínimo de un diafragma debe ser probado por cada 1,000 diafragmas. La prueba requiere que el diafragma se coloque en un horno a una temperatura de 70°C durante 168 horas (7 días), seguidamente retirado y puesto a enfriarse durante 12 horas. Luego el diafragrnase examina para asegurarse que no tiene gránulos y que el caucho no se ha endurecido; y no debe presentar otros defectos (perforaciones) al ser inflado mediante presión Fig. 10. El diafragma, colocado en equipos especiales, se comprime 1.O00 veces para asi probar su resistencia a la deformacion. La parte superior izquierda de la fotografia muestra el diafragma bajo compresión. Fuente. Apoteksbolaget Centrallaboratoriet (ACL). Box 3045, 171 03 Solna. Gardsvagen 10.Suecia. estarían a disposición del público. En 1966, después de que los anticonceptivos orales se hicieron ampliamente disponibles, el número de diafragmas controlado por los Laboratorios se redujo en casi el 50 por ciento, y una reducción más pronunciada (casi 80 por ciento) se hizo evidente en 1967. Por otra parte, la adversa publicidad dada a la píldora en 1969 y 1970 condujo a un aumento en la prueba y provisión de anticonceptivos convencionales. Consecuentemente, la cantidad o lote de diafragmas de entre los cuales se efectuaron las pruebas de 1972 aumentó más del 50 por ciento (a 40,000) sobre los ya disponibles en 1967 (67). A medida que los riesgos de los anticonceptivos orales fueron colocados en perspectiva y la píldora recobró su popularidad, el número de diafragmas controlados por los Laboratorios Centrales de Apoteksbolaget decreció a un neuvo bajo nivel-13,000 en 1974 (véase Cuadro 7) (76). El Gobierno de los Estados Unidos no establece estándars para los diafragmas. Cada fabricante establece estándars y efectúa pruebas pertinentes a la calidad de sus productos. Las pruebas varían entre los fabricantes, aunque sus objectivos son similares, éstas incluyen asegurarsequesu producto es: Fig. 11. El aro del diafragma se comprime para probar su resistencia a la deformación con un peso de 280 gms (aproximadamente cinco octavos de una libra). Fuente. Apoteksbolaget Centrallaboratoriet (ACL), Box 3045, 171 03 Solna, Gardsvagen 10, Suecia. can en Suecia) son puestas a prueba en los Laboratorios Centrales de Apoteksbolaget (LCA). Los resultados de las pruebas son usados por la Junta Nacional de Salud y Bienestar (una agencia gubernamental) para decidir qué marcas pueden venderse. Las pruebas evalúan factores tales como: deformación del diafragma bajo repetidas compresiones (véase Fig. 10); resistencia del resorte del arillo a la deformación bajo presión (véase Fig. 11); e irregularidades visibles o defectos en el caucho (véase Fig. 12). El diafragma se inspecciona para ver que está marcado con la talla correcta, nombre del fabricante y fecha de expiración (76). perfecto, que no tiene deformaciones; durable bajo uso~normai duranteel periodo normal de vida del producto (dos años); carente de rasgaduras. La resistencia a la deformación de los resortes del arillo del diafragma generalmente se prueba doblando el diafragma (como un número ocho) o tensionándolos. Su durabilidad usualmente se prueba sometiendo el diafragma a pruebas de tolerancia tales como calentarlos en Notando el número de cada tipo de anticonceptivo probado en Suecia, es posibleestimar lademanda del público por cada método. Por ejemplo, en 1965, muestras de diafragmas a probarse en los Laboratorios Centrales de Apoteksbolaget fueron tomadas de un lote de 102,000 que Cuadro 7-Número de Diafragmas, Condones y Productos Quimicos Vaginales de los que se Probaron Muestras en Suecia,* 1965-1967, 1972 Año 3iafragmas Condones aroductos Quimicos Vaginales (paquetes) *Pruebas conducidas por el Laboratorio Central de Apoteksbolaget (67,76). NR = No Reportado - Fig. 12. Para detectar imperfecciones el diafragma se inspecciona visualmente bajo una lupa iluminada que emita luz fuerte y aumente el diafragma a dos o tres veces su tamaño normal. Fuente: Apoteksbolaget Centrallaboratoriet (ACL). Box 3045, 171 03 Solna. Gardsvagen 10. Suecia. 13 mente se repite por segunda vez el procedimiento de inmersión. Para asegurar la estabilidad de forma y mantener elastici- - dad, el diafragma se sumerge en una solución de acción /7 Vimule Diaframa curativa que contiene azufre y luego se coloca en un horno en forma tal que el calor causará que el azufre sea absorbido. Después del proceso de cura el diafragma se sumerge en una solución de agua y jabón y se trata con polvos de mica para prevenir que sus superficies se adhieran unas o otras (85). u Capuchon en boveda (Dumas) Capuchon cervical Fig. 13. Cuatro clases de barreras intravaginales: diafragma, capuchón cervical, capuchón vimule, y capuchón en bóveda (Dumas). (Cortesía de la Dr. Barbara Law) (59). un horno o tensionándolos. Rasgaduras posibles, tales como perforaciones o debilidad del caucho pueden descubrirse visualmente inflando el diafragma o tensionándolo sobre una lupa iluminada (51, 85). Fabricación Hay tres métodos principales de fabricación de diafragmas-el método de molde, el método de la inmersión en latex, y el proceso de cemento. Debido a que la mayoría de fabricantes no están dispuestos a facilitar detalles sobre sus métodos manufactureros, en este informe se discute solo un método-el proceso del cemento. El Proceso del Cemento Crespón de caucho descolorido se comprime entre dos rodillos y se convierte en una substancia similar a una masa. Seguidamente se añaden disolventes, antioxidantes, y plasticizantes para prevenir que oxígeno y ozono corroan el cemento de caucho y le permitan fluir uniformemente alrededor de un molde sumergido en esta substancia. El resorte del arillo del diafragma está fabricado con alambre recubierto con cadmio para prevenir erosión. El resorte y el tubo de caucho que componen el aro del diafragma están cortados de acuerdo a especificaciones o talla del aro. Después de que el resorte es colocado sobre un eje y recubierto con un tubo de caucho la unidad así combinada se saca del eje y se unen los dos extremos del resorte mediante un inserto tambien cubierto con el tubo. El aro del diafragma arciforme se produce mediante un procedimiento similar con la excepción de que se insertan dos segmentos de acero dentro partes del resorte, los cuales restringen la flexión. Dos pedazos de plástico flexible colocados en las porciones restantes del resorte permiten al aro doblarse en forma de arco. Una vez cada aro ha sido completado se desliza sobre un molde de vidrio el cual se sumerge dentro del cemento de caucho para formar la cúpula del diafragma. Después de este proceso de inmersión el molde se voltea hacinedo así que el cemento de caucho se expanda uniformemente sobre el vidrio. El disolvente se evapora, el cemento de caucho se seca y el aro y la cúpula se funden. Seguida- - - - - - -- ---- EL CAPUCHON CERVICAL , - - - - Diferente del diafragmaque bloquea toda la parte superior del canal vaginal, el capuchón cervical, una pequeñacopa en forma de dedal, solamente cubre el cuello del útero (véase Fig. 14). El capuchón cervical, comparado con el diafragma es: más profundo pero de menor diámetro; usualmente más rígido; mantenido en su lugar mediante succión en lugar que por tensión de resorte (82). Aunque algunos capuchones cervicales están hechos de metal o caucho, en su mayoría son de lucite, un plástico duro y claro. Capuchones flexibles hechos de plástico polietileno también han sido producidos en años recientes (99). El capuchón, inclusivesin el espermicida proporciona una barrera eficaz contra los espermatozoides. No obstante, si el capuchón se deja puesto en su lugar por más de 24 horas, la aplicación de espermicida antes de cada coito aumentará su eficacia. El capuchón puede dejarse colocado en su lugar durante todo el período intermenstrual y sólo tiene que quitarse cuando se espera la menstruación. Usado en esta forma, el capuchón no está relacionado con las relaciones sexuales y, al mismo tiempo, ofrece una continua protección contra el embarazo. Igualmente, el capuchón: usualmente no puede ser sentido por el hombre durante relaciones sexuales; requiere que el surtidor mantenga disponibles sólo unas pocas tallas diferentes (los capuchones están disponibles en seis tamaños; los diafragmas en 12 ó más); Hueso pubico Recto Fig. 14. El capuchón cervical, sostenido en su lugar mediante succión, se ajusta exactamente alrededor de la base del cuello del útero. (Cortesía de Rosemary L. Bailey) ( 4 ) . Cuadro 8-Razones para Descontinuar el Uso del Capuchón Cervical Número de Mujeres Razones para Descontinuar Erosión* Descarga Ajuste inadecuado Incómodo para la esposa Incómodo para el esposo No pudo aprender a insertarlo por si misma Se siente inseguro Embarazo accidental Embarazo deseado Separación de la pareja Histerectomia Menopausia Capuchón desgarrado No se registró Total *Los investigadores reconocieron que lastresmujeresque descontinuaron debido a erosión no han debido ser provistas con capuchones cervicales. (Cortesia del Dr. Christopher Tietze) (112). puede ser usado inclusive por mujeres con abnormalidades anatómicas o funcionales del canal vaginal (cistocele, rectocele, prolapso, tono muscular débil); cubre solamente el cervix y, por consiguiente, no necesita reajuste si cambia el tono muscular de la vagina; hay muy poca posibilidad de su desplazamiento durante relaciones sexuales (84, 99). Aproximadamente tres entre 10 mujeres en los países en desarrollo tienen prolapso uterino o relajamiento severo de los músculos pélvicos como resultado de deficiente atención obstétrica en áreas rurales (96). Estas condiciones son contraindicaciones al uso del diafragma pero no al uso del capuchón cervical. Por consiguiente, para las mujeres en países en desarrollo, que eligen un método anticonceptivo de barrera, el capuchón puede ser más apropiado que el diafragma (96). La mayor desventaja del capuchón cervical es que la inserción y estracción por la mujer misma son más difíciles debido a que el capuchón debe cubrir el cervix el cual está profundamente en el canal vaginal (35, 44, 63). aseguraban que el capuchón cervical causaba la erosión del cervix, abogaban el uso del diafragrna. En laactualidad es un hecho reconocido que ninguna de estas condiciones puede ocurrir cuando un dispositivo es ajustado apropiadamente. Aceptación Desde principios del siglo cuando el capuchón cervical fue usado por muchas europeas, el capuchón ha caído en disgusto. Muy raramente es mencionado en la literatura actual. Si acaso es estudiado, generalmente el capuchón está incluido en la categoría "otros métodos" ya que hay muy pocas usuarias para considerarlas separadamente. Aparte del hecho de que algunos médicos no recomiendan el capuchón cervical a sus pacientes porque creen que el método es muy complicado para la mujer común, hay pocas claves al porqué el método ha sido rechazado. En un análisis de la literatura desde 1950, sólo uno de los estudios, efectuado por Tietze, Lehfeldt y Liebmann en 1953, provee información detallada sobre este particular. Aparte de las mujeres quienes descontinuaron el método porque deseaban el embarazo, la mayoría descontinuo porque no fueron capaces de aprender el proceso de autoinserción (véase Cuadro 8) (63, 112). Ajuste El capuchón cervical, al igual que el diafragma, debe ser ajustado inicialmente por personal especialmente adiestrado. El aro del capuchón debe aproximarse a la circunferencia de la base del cervix y ajustarse uniformemente alrededor de esa área sin tocar el orificio cervical (112, 130). Despúes de insertar un espéculo vaginal para exponer el cervix, el médico estima visualmente el tamaño del capuchón. Aunque hay seis tamaños diferentes para elegir (130) la mayoría de mujeres pueden ser apropiadamente ajustadas con tres tamaños: grande (36 mm), medio (30 mm), o pequeño (24 mm) (63). Uso Adecuado Para mayor eficacia, la usuaria del capuchón cervical debe aprender las propias técnicas de inserción y extracción. Antes de la inserción, aproximadamente una tercera parte del capuchón debe llenarse con jalea o crema espermicida. (Demasiado espermicida hará difícil lograr la succión necesaria.) Asumiendo una posición en cucli- Historia El capuchón cervical fue inicialmentedescrito en 1838 por Frederick Adolphe Wilde, un ginecólogo alemán (29,56). El "pesario cautchuk" como el lo denominó era un pequeño capuchón de caucho colocado sobreel cervix (84). Cada capuchón era hecho a la medida: usando como modelo una impresión en cera del cervix de la mujer (43). Cincuenta años más tarde, H.A. Allbutt, un médico inglés, describió el capuchón cervical en su panfleto El Manualde la Esposa. El capuchón fue introducido en Inglaterra antes que el diafragma. Una vez ambos estuvieron disponibles, cada uno tuvo sus propios abogados. La Clínica Marie Stopes en Londres recomendaba el capuchon cervical de cúpula alta y de caucho suave en lugar del diafragma porque se creyó que éste era causa de distención de los músculos vaginales. Por otra parte, algunos médicos que Fig. 15. Capuchón cervical de plásticoflexible (polietileno) desarrolladoen India por MuangSein, M.D. El capuchón se ajusta estrechamente alrededor del cervix y actúa como barrera a los espermatozoides. (Este capuchon aún no se ha fabricado en cantidad.) llas o medio reclinada la mujer toma el capuchón con la cúpula hacia abajo entre el dedo pulgar y el dedo indice; y si el capuchón está hecho de caucho suave o plástico, ella oprime el arillo. Mientras separa los labios con los dedos de la otra mano, ella empuja el capuchón a lo largo de la pared posterior del canal vaginal tan profundamente como llegue. Usando el dedo indice, ella presiona el aro alrededor del cervix hasta que la cúpula cubre el orificio cervical y la puntadel cervix puede palparse bajo lacúpula (82). El capuchón debe dejarse en su posición por un mínimo de seis a ocho horas después de las relacionessexuales en forma tal que no haya ningún esperma en el canal vaginal después de remover el dispositivo. Al igual que con el diafragma, la usuaria no debe ducharse mientras el dispositivo permanece en su lugar con el fin de evitar dilución o la remoción del espermicida (86). El capuchón se retira aflojando el aro del cervix, por consiguiente interrumpiendo la succión (112). Seguidamente el dedo índice o el medio puede engancharse bajo el aro y se tira el capuchón hacia abajo. Alternativamente, la cúpula puede tomarse entre los dedos indice y medio y tirarse hacia abajo (130). Algunos capuchones tienen una cuerda para facilitar su retiro (84). Contraindicaciones Las condiciones siguientes contraindican el uso del capuchón cervical: erosión o desgarro cervical (82); malformación cervical, incluyendo un cervix demasiado largo o demasiado corto (63, 82, 112); cervicitis; inflamación de anexos (estructuras cercanas); inhabilidad de la mujer para colocarse o remover correctamente el capuchon. Efecto Colateral Sólo vale la pena mencionar un efecto colateral menor: si el capuchón es dejado en su lugar por un largo período de tiempo, una secreción maloliente puede acumularse adentro. El tiempo del período cambia, usualmente dependiendo de la cantidad de secreción. Si esto ocurre, el capuchón puede sacarse, lavarse, llenarse nuevamente con espermicida y reinsertarse. Eficacia El capuchón cervical es tan eficazcomo el diafragma (86). Lehfeldt y sus colaboradores demostraron que el capuchón es efectivo por el espacio que permanezca en su lugar, inclusive aunque el espermicida usado con él permanezca activo sólo durante uno o dos días. Desafortunadamente, sólo unos pocos estudios, ninguno efectuado recientemente, han tratado con la eficacia del capuchón. En 1953, por ejemplo, Tietzeet al. estudiaron el dispositivo y establecieron un indice de falla de 7.6 por 100 años de uso mujer (112). Se registraron 28 fallasentre 143 mujeres, después de 4,415 meses de exposición. Seis de las fallas fueron atribuídas a técnicas equivocadas (omisión del espermicida) y 10 al uso irregular (negligenciaen el uso del capuchón con cada acto de coito). Aunque n o hubo explicación para las fallas restantes es muy posible que el dispositivo se desplazara de su lugar. Tan poco se sabe de la eficacia del capuchón que las razones de su falla sólo pueden ser presumidas. El capuchón puede ser desplazado durante las relaciones sexuales si se ha prescrito una talla equivocada o puede no permanecer firmemente en su lugar si la usuaria tiene un cervix abnormalmente largo o corto el cual interfiere con la succión necesaria (63). Debido a que el capuchon adecuadamente ajustado se ancla mediante succión profundamente en el canal vaginal, tiene menos posibilidad de desplazarse de su posición durante la máxima exitación de las relaciones sexuales (96). Adelantos Actuales Muang Sein, un ginecólogode Nueva Delhi que desarrolló en 1965 un capuchón cervical de plástico flexible (polietileno), informa que no ha habido fallas entre 300 mujeres inglesas e hindúes quienes recibieron el dispositivo entre 1965 y 1975 (100). En promedio, los estudios conducidos por Sein siguió a cada usuaria solamente por un periodo de seis meses (100). Obviamente, el seguimiento a largo plazo es necesario. Actualmente se planea la producción en masa del capuchón plástico (véase Fig. 15). En preparación para el uso del dispositivo en los paises en desarrollo, un ilustrador médico en Londres ya ha producido los dibujos adecuados para la enseñanza de la introducción y retiro del capuchón a mujeres analfabetas. Ventajas del Capuchón Plástico Los capuchones de plástico tienen varias ventajas sobre los de caucho, por ejemplo, el capuchon de plástico: no se deteriora en climas calientes; no reacciona con líquidos vaginales ácidos; no se destruye con aceites vegetales o animales y, por consiguiente puede ser usado con espermicidas con base de aceito (99, 130). Fabricación Durante los años 1950s y 1960% muchos fabricantes de diafragmas también produjeron capuchones cervicales. Debido al descenso en el mercado, sin embargo, sus fabricantes han descontinuado la producción de capuchones. La sola compañía que todavía fabrica los capuchones cervicales es Lamberts (Dalston) Limited* en Inglaterra. Lamberts produce dos marcas de capuchones cervicales de caucho, Prencap y Prentif Cavity Rim. El Prencap, disponible en tres tamaños, es el capuchón cervical estándar y es apropiado para mujeres que tienen un cervix normal o corto. El modelo Prentif Cavity Rim, disponible en cuatro tamaños, es más profundo que el Prencap. Tiene una hendidura hueca alrededor del aro para proveer succión adicional y, por consiguiente, es apropiado para mujeres que tienen un cervix largo (122, 130). El Gobierno Británico no ha establecido estándars de calidad del capuchón como lo ha hecho parael diafragma por dos razones: la producción de capuchones es muy poca, y la posibilidad de defectos en el caucho denso de las paredes del dispositivo es mínima. N o obstante, el fabricante inspecciona los capuchones visualmente, bajo 'Larnberts (Dalston) Lirnited. 200 & 202 Queensbridge Road, Dalston, London E8, England. luz fuerte para localizar defectos obvios proveyendo así algún control de la calidad del producto. La mayoría de los capuchones son vendidos a clínicas en Inglaterra (122). -- l_^_ll-._._l_l__ - _- -- i 1 OTRAS BAPRERAS INTRAVAGINALES 1 L -------A---- - - m -- Otros dos dispositivos intravaginales-el capuchón en bóveda y el capuchón vimule-a menudoson clasificados como capuchones cervicales. N o obstante estos combinan las características del diafragma y el capuchón cervical. Al igual que el diafragma, cubren una área mayor que el cervix; y como el capuchón cervical se anclan en el techo vaginal mediante succión. - Al igual que el diafragma y el capuchón cervical, el capuchón en bóveda debe ser ajustado por un individuo adiestrado. Está disponible de tres a cinco tamaños que varían de 50 a 74 mm. Si se usa un capuchón demasiado grande, quedará un espacio entre el cervix y la cúpula del capuchón. Si se usa un capuchón demasiado pequeño, el aro no se ajustará uniformemente en el techo vagina1 (130). Como el capuchón cervical, el tamaño del capuchón en bóveda no depende del tono muscular de la vagina. Por consiguiente, no es necesario cambiar de tamaño cuando cambia el tono muscular (84). . . El capuchón en bóveda se inserta y extrae de la misma manera que el capuchón cervical (véase página 14). La literatura señala sólo una crítica mayor de este capuchón-el hombre puede sentir algunas veces el dispositivo durante las relaciones sexuales (84). Capuchón Vimule El Capuchón en Bóveda El capuchon en bóveda, algunas veces llamado capuchón de Dumas (también manufacturado por Lamberts), es hecho de caucho o plástico y en forma de bóveda circular con un aro ancho y un centro delgado (71). Se adhiere mediante succión a la bóveda o techo de la vagina siguiendo el contorno del cervix. El capuchón en bóveda es útil a la mujer que no puede acomodarse al diafragma debido a un tono muscular débil y para la mujer que no puede usar un capuchón cervical porque el cervix es moderamente corto o ha sido desgarrado (84). 1 ANONYMOUS Outlook in fertlllty control 'intriguing', return to traditional methods 1s noted. Ob Gyn News 10116) 2.22 August 15, 1975 2. ABHAYARATNE. O E R and JAYEWARDENE. C H S The ContracePtive methods. In: Abhayaratne. 0. E R and Jayewardene. C. H S. Famlly planning tn Ceylon Colombo. Colombo Apothecaries Company, 1968. p. 73-88 AITKEN-SWAN, and BAIRD, Circumcision cancer of the ceNix British Journal of Cancer 19(2, 217-227, June 19fiS --- El capuchón vimule (también fabricado por Lamberts), combina las características del capuchón en bóveda y del capuchón cervical (38, 130). Similar al capuchón en bóveda, es hecho de caucho condensado o plástico; al igual que el capuchón cervical, su cúpula es profunda y se ajusta alrededor del cervix. Contrario a estos dos, el capuchon vimule se adhiere con una succión muy fuerte porque su arillo de borde realzado permite que el dispositivo se presione más firmemente sobre el techo de la vagina (130). El capuchón vimule es particularmente útil para mujeres que tienen un débil tono muscular de la vagina, cistocele, o un cervix más largo de lo común (69, 130). Los tamaños varían de 42 a 55 mm (84). 14. BRlTlSH STANDARDS INSTlTUTlON Diaphragms fOr contraceptive use revised text Amendment Slip No 1 IAMD 27 DJERASSI. C 15 BRITISH STANDARDS INSTITUTION Specifications for 4028 1966 London. diaphragms for contraceptwe use-0.S British Standards House. 1966. 8 p 28 EBANKS, G. E Barbados I n Segal. A. L. ed Population 16 CALDWELL. J C and WARE H. The evolution of tamily planning in Australia Population Studies 2711) 7-31. March 29 FINCH. B. E Balls, feathers and caps In. Flnch. B. E. and Green. H Contraception through the ages Springfield. Illinois. 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Nota del Editor-La siguiente información fue recibida demasiado tarde para incluirla en este informe: El análisis preliminar de los datos del mayor estudio realizado en los Estados Unidos para usuarias del diafragma por primera vez reveló un índice de falla menor que 3 por 100 años de uso mujer (computado en base a 2,175 años de USO).El estudio, conducido por los Drs. Mary Lane, Rosalinda Arceo, y Aquiles Sobrero, incluyó 2,168 mujeres que asistieron a la Clínica Margaret Sanger, en la.Ciudad de Neuva York, durante 1971-72. La población estudiada, sin control sobre edad, paridad y otras características, fue seguida durante un año.* Un detallado informeaparecerá en 1976 en un futuro número de la revista Family Planning Perspectives. L 'Lane, M. y sobrero, A. Comunicación personal. Enero 15, 1976. 1 p. CAMBIO DE DOMICILIO En el futuro sírvase enviar Population Reports a mi nueva direccíon: Nombre Calle Ciudad, Provincia, Zona Postal - País ....................................................... (Escriba aquí su domicilio anterior) ............................................ PUBLICACIONES DEL PROGRAMA DE INFORMACION SOBRE POBLACION ANTICONCEPTIVOS ORALES 1 -LA-2, A A-3, -A-4, -Serie A METODOS DE BARRERA -1 Las Ventajas de los Orales Sobrepasan las Desventajas La Minipíldora- Una Alternativa Limitada para Ciertas Mujeres -H-2, El Condón Moderno- U n Producto de Calidad para la Anticoncepción Efectiva -H-3, Anticonceptivos Vaginales -2 Aún a Tiempo de Rehabilitarlos? -H-4, El Diafragma y Otras Barreras lntravaginales- -H-5, Espermaticidas -Simplicidad y Seguridad son sus Mayores Ventajas El Debate sobre Contraceptivos Orales y Neoplasias Continúa. Las Respuestas Siguen Siendo Escurridizas. -Suplemento -A-5, -Serie H Los Anticonceptivos Orales - 50 Millones de Consumidoras de A-4 (Cuadros y Tablas). Anticonceptivos Orales - Actualización Sobre su Uso, Seguridad y Efectos Secundarios , Condón - U n Viejo Método Satisface una Nueva Necesidad Social ABSTINENCIA PERlODlCA -Serie B DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS -1-1, -Serie I Control de la Natalidad Sin Anticonceptivos -B-1, Dispositivos lntrauterinos (DIUs) con Actividades Hasta la Fecha Preselección del Sexo N o Es Práctica Todavía I 1-2, -8-2, -8-3, Reevaluación de los DlUs- PROGRAMAS DE PLANlFlCAClON FAMILIAR -Serie 1 Una Década de Experiencia Dispositivos lntrauterinos (DIUs) -Actualización Inocuidad, Efectividad e Investigaciones ESTERILIZACION, Femenina -1 -C-2, -C-3, -C-4, sobre Programas de Planificación Familiar y Patrones de Fecundidad -Serie C Tendencia en la Fecundidad Mundial, 1974 Esterilización por Laparoscopía -Una Entrenamiento Avanzado en el Manejo de la Fecundidad Nueva Técnica El Amamantamientode la Fertilidad Esterilización Laparoscópica II: jcuáles Son los Problemas? Colpotomía -Vía de Acceso Vaginal -C-5, Esterilización de la Mujer Mediante Minilaparotomía -C-6, -C-7, Esterilización de la Mujer Usando el Culdoscopio Adiestramiento de Personal N o Médico en los Servicios de Planificación Familiar y un Directorio de Programas de Adiestramiento Esterilización Tubaria - Revisión de Métodos Pruebas de Embarazo -Su Estado Actual -Serie D Efectos de la Paridad en la Salud Materna -D-1, Vasectomía -Antiguas y Nuevas Técnicas D-2, Vasectomía ->Cuáles Son los Problemas? Anticoncepción Postcoital: Una Evaluación Fecundidad Adolescente - Riesgos y Consecuencias Veintidos Dimensiones del Problema Demográfico I D-3, Vasectomía Reversible - lnforme Actualizado LEGlSLAClON Y POLITICAS EN POBLACION -E-l. Ayuda a la Salud Infantil y al Control Distribución de Anticonceptivos - Abasteciendo Pueblos y Viviendas Esterilización Laparoscópica con Clips ESTERILIZACION, Masculina U n Análisis Fertilidad Mundial, 1976: U n Análisis de la Información y de las Tendencias Tendencias de la Población Mundial: Signos de Esperanza, Signos de Esfuerzo. -Serie E Dieciocho Meses de Cambio Legal I E-2, Plan de Acción Mundial y Estrategias de Salud Aprobadas -E-3, Aborto, Leyes y Práctica; lnforme Actualizado Salud: La Planificación Familiar como Factor -E-4, Cambios Recientes en la Política y en las Leyes en el Control de la Fecundidad Guía de Fuentes de Asistencia para Programas de Planificación Familiar -E-5, El Día 29 Una Revisión de los Medios de Comunicación Utilizados en Programas de Población/Planificación Familiar INTERRUPCION DEL EMBARAZO-Serie Servicios Estadísticos. Ayuda para una Administración más Efectiva de Programas de Planificación Familiar F -1 Cinco Grandes Países Aceptan el Aborto Legal por Múltiples Razones -F-2, -F-3, -F-4, -F-5, Regulación Menstrual - >Qué Es? La Crisis Poblacional en América Latina Distribución de Anticonceptivos con Bases Comunitarias y Comerciales. Técnicas de Aspiración Uterina Cómo Salvar la Brecha en Planificación Familiar Conceptos Actuales Sobre Regulación Menstrual Terminación del Embarazo en el Segundo Trimestre. Revisión de los Métodos Principales -F-6, INYECTABLES E IMPLANTES -K-1, Dilatación Cervical-Revisión TEMAS SOBRE SALUD EN EL MUNDO -Serie L PROSTAGLANDINAS- Serie G -C - l . -G-2, G-3, -Serie K Progestágenos lnyectables - En Controversia en Círculos Oficiales Pero Aumenta Su Uso Uso Clínico de las PGs en el Control de la Fecundidad Investigación Sobre Control de la Fecundidad por Medio de PGs - Mapas y Directorio Revisión: Modulación de la Transmisión Autónoma por Medio de las PGs I G-4, "Impacto de las PGs" en la Inducción Menstrual -L-1, TOPICOS ESPECIALES .- M-l , Guía Para la Selección de Equipos en Procedimientos de Esterilización M/F -M-2, Esterilización Voluntaria: El Método Anticonceptivo de Mayor Aceptación en el Mundo La Encuesta de Fecundidad Mundial: Situación Actual y Resultados i(2-5, La Fisiología y la Farmacología de las PGs Durante el Parto -M-3, 2.G-6, Las PGs Prometen un Control más Efectivo de la Fecundidad INDICE 2,G-7, El Uso Clínico de las PGs para la Terminación del Embarazo 'Este número aún no está disponible in español Tabaco, Riesgos Para la Salud y la Reproducción Humana -lndice 1972-1977 (Editado en inglés. Los temas listados están referidos a las publicaciones en inglés.) t Agotado actualmeyite Copias a disposición del personal de salud de los países en desarrollo. Todo el material se publica en inglés. Hay muchos números en español, portugués. francés y árabe. lndique qué idioma prefiere: árabe O, espafiol 0, francés 0 ,inglés 0, portugués O. Indique el número de copias que necesita y envíe al: Population lnformation Program, The johns Hopkins University, 624 N o r t h Broadway, Baltimore, Maryland 21205, EE.UU. (Escriba a máquina o con letra de molde) Nombre Dirección Ciudad Organización a la que está afiliado O Por favor envíeme Population Reporis regularmente. Número de copias: - O Ya figuro en la lista de distribución de Population Reporis. País O Por favor envíenme tapas para archivar los Population Reports. ($3.00 en las EE.UU.) O N o deseo recibir Population Reports regularmente. Gratis y en cualquier cantidad para países en desarrollo. 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