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EDITORIAL
PASADO, PRESENTE Y FUTURO DE LA REHABILITACIÓN CARDÍACA
INTRODUCCIÓN Y RECUERDO HISTÓRICO
Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de morbimortalidad en
los países desarrollados, con los consiguientes gastos sanitarios. La más prevalente es la
cardiopatía isquémica que, junto con la enfermedad cerebrovascular, son las causas más
frecuentes de muerte en España. La incidencia de infarto de miocardio es inferior a la de
Estados Unidos y países nórdicos y similar a la de otros países industrializados del sur de Europa1.
En la década de los cincuenta se produjo un aumento de la incidencia de infarto en España que continuó hasta el año 1975; desde entonces hay una tendencia decreciente. Sin embargo, debido a los grandes avances de la cardiología tanto en técnicas diagnósticas como terapéuticas, el número de enfermos que supera el episodio agudo es cada día mayor. Por
esta razón, y por el aumento de la esperanza de vida, cada vez nos vamos a encontrar con un
mayor número de pacientes que “sobreviven”, pero con graves limitaciones orgánicas y psicológicas y que van a necesitar cuidados para aumentar su calidad de vida.
Los programas de rehabilitación cardíaca (PRC) son sistemas terapéuticos multifactoriales
que incluyen actuaciones físicas, psicológicas y de control de los factores de riesgo para mejorar el pronóstico de los afectados en el contexto de la prevención secundaria. La especialidad
de Rehabilitación y Medicina Física es la encargada de mantener o devolver el máximo grado de independencia y de capacidad funcional a los enfermos, así como de incorporarlos a una
vida social plena, por ello debe tener un papel preferente en el desarrollo de los PRC.
El desarrollo de los PRC en pacientes coronarios surge con el aumento del conocimiento de los efectos del ejercicio en personas sanas, en deportistas y en cardiópatas, evidenciándose el bajo riesgo de esta terapéutica.
El conocimiento de los beneficios del ejercicio físico se remonta a la antigüedad; Asclepiades de Prusia (124-40 a.C.) ya describió los beneficios de marchas y carreras en enfermedades vasculares. Sin embargo, no es hasta 1854 cuando William Stokes, en Dublín, recomendó por primera vez la deambulación precoz con programas de ejercicio físico para los
pacientes que habían sufrido un infarto agudo del miocardio.
Los estudios realizados a principios del siglo XX, que demostraban que eran necesarias
6 semanas para que el tejido necrosado se trasformara en cicatriz firme, dictaron la tendencia al reposo de los pacientes con infarto agudo del miocardio. Los pacientes permanecían en
cama durante 6 a 8 semanas, prolongándose la fase de convalecencia hasta un año. El regreso a una actividad física y laboral normal era excepcional 2,3 (Herrick en el año 1919 y Mallory
en 1939).
Es en los años cuarenta y cincuenta cuando empiezan a aparecer estudios que demuestran una diferente incidencia del infarto agudo de miocardio entre los sujetos activos y los
sedentarios, así como las consecuencias nocivas del reposo prolongado. Fueron definitivos
los trabajos experimentales de distintos autores escandinavos y norteamericanos (Brummer,
Hellerstein y Ford), que demostraron los beneficios del ejercicio físico en sujetos sanos, sedentarios, en atletas y en pacientes coronarios. A consecuencia de estos trabajos la Organización Mundial de la Salud (OMS) y otras instituciones en los años sesenta aconsejaron el desarrollo de programas de ejercicio en el tratamiento de los pacientes cardiópatas y se
crearon los primeros PRC 4.
La rehabilitación cardíaca se definió como “el conjunto de actividades necesarias para
asegurar a los cardiópatas unas condiciones físicas y sociales óptimas, que les permitan ocuRehabilitación (Madr). 2006;40(6):279-81
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par por sus propios medios un lugar tan normal como les sea posible en la sociedad”. La
definición sugiere, dentro de su ambigüedad, la necesidad de un entrenamiento físico de los
pacientes coronarios para la mejor adaptación a la vida cotidiana.
Posteriormente se fueron incorporando medidas como el apoyo psicológico, el consejo
laboral, el control de la enfermedad o los protocolos educativos de los factores de riesgo, dirigidos tanto al enfermo como a los familiares. Supuso una redimensión de la rehabilitación
cardíaca que los anglosajones denominaron comprehensive cardiac care (rehabilitación integral
del paciente cardiópata) que consolida el modelo multifactorial, multidisciplinario e integral de rehabilitación cardíaca y prevención secundaria.
Esta nueva orientación de la rehabilitación cardíaca condujo a que los grupos de trabajo
que se dedicaban a esta disciplina cambiaran su nombre en los últimos años 5. En España el
grupo de trabajo de rehabilitación cardíaca de la Sociedad Española de Cardiología se denomina desde 1999 de Prevención Secundaria y Rehabilitación Cardíaca (PS y RhC).
Otro avance a lo largo de los años ha sido la incorporación de un mayor número de pacientes tratados. En los años sesenta sólo se incluían en los PRC los pacientes de bajo riesgo. En la década de los setenta se incluyeron los de alto riesgo que no presentaran complicaciones, tomando las precauciones oportunas durante su entrenamiento y, desde los años
ochenta, se considera que estos pacientes de riesgo alto deben ser incluidos en los PRC de
forma prioritaria 6. Con la experiencia acumulada, en la actualidad se tratan pacientes con
insuficiencia cardíaca y postrasplantados cardíacos.
SITUACIÓN ACTUAL
El desarrollo y la implantación de la rehabilitación cardíaca han sido diferentes según el
país. Estados Unidos, Canadá y Europa incorporan el mayor porcentaje de pacientes tratados.
Según datos proporcionados por el Plan Integral de Cardiopatía Isquémica del Ministerio de
Sanidad y Consumo (2004-2007), el acceso del paciente cardíaco a la rehabilitación en Europa
oscila entre el 50 y 60 % en Holanda, Austria y Finlandia, y entre el 2 y 3 % en España, Portugal y Grecia, con un 20-25 % de accesibilidad en el resto de países (The Carinex Survey, 1999).
En 1995 el Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Cardiología publica un estudio
en el que considera que existe evidencia científica de que las medidas de prevención secundaria y rehabilitación cardíaca disminuyen la morbimortalidad de los pacientes, favorecen la
vuelta al trabajo, reducen las incapacidades laborales y mejoran la calidad de vida 7. Sin embargo, los centros privados y públicos que disponen de esta terapéutica son muy escasos, rehabilitándose menos del 2 % de los pacientes posibles.
El estudio de Márquez Calderón et al, publicado en el año 2003, ratifica estos datos, que
apenas han variado 8.
Ambos estudios, con 8 años de diferencia, ponen en evidencia el poco desarrollo e implantación de la rehabilitación cardíaca en el territorio español, con una oferta territorial heterogénea. Según el sexo o la zona donde viva un paciente tendrá mayor o menor posibilidad
de beneficiarse de un PRC; además, la variabilidad de los componentes de los programas es
muy grande.
FUTURO DE LA REHABILITACIÓN CARDÍACA
En los últimos años la rehabilitación cardíaca en España ha mejorado de forma desigual. Si
bien se han incorporado las terapéuticas más avanzadas en la fase aguda de la cardiopatía isquémica, continúan siendo insuficientes las actuaciones posteriores al alta hospitalaria. Hay
una serie de aspectos que deben mejorar:
La rehabilitación cardíaca no debe restringirse a la práctica de ejercicio físico, sino que
debe incluirse dentro de la prevención secundaria del paciente, pero es evidente que existe
una falta de “cultura” de los profesionales sanitarios respecto a la evaluación del ejercicio físico y las recomendaciones a los pacientes tras el alta.
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Es imprescindible la creación de nuevas unidades para la fase II de la rehabilitación cardíaca. Aunque no es posible incorporar a estos programas al 100 % de los pacientes susceptibles de tratarse, se debe incrementar el número hasta lograr cifras similares a las de los países de nuestro entorno. A ello podría contribuir el desarrollo de programas domiciliarios
para pacientes de bajo riesgo.
Otro punto crítico es la dificultad para el mantenimiento del entrenamiento físico de los
pacientes tratados que abandonan los programas por falta de estímulo o por cansancio.
Para aumentar la adherencia a los PRC en la fase III se podrían utilizar los centros polideportivos que cuenten con la infraestructura adecuada (médico, enfermera, carros de parada, etc.) así como fomentar el trabajo conjunto de diversos especialistas tanto hospitalarios
como extrahospitalarios.
Por último, es preciso aumentar el conocimiento en prevención secundaria y rehabilitación cardíaca entre los profesionales implicados, los especialistas en Rehabilitación y Medicina Física, fomentando los cursos de formación continuada e incorporándonos a grupos de
trabajo con otras especialidades.
Nada de esto será posible sin la implicación de los cardiólogos responsables de estos
pacientes y de las autoridades sanitarias, que durante muchos años no han reconocido la importancia de la Rehabilitación.
Espero que esta monografía sirva de guía a los rehabilitadores para ampliar los conocimientos en prevención secundaria y Rehabilitación Cardíaca y que entre todos contribuyamos a mejorar la calidad de vida de los pacientes cardiópatas.
M. Marín Santos
Servicio de Rehabilitación.
Hospital Universitario La Paz. Madrid.
BIBLIOGRAFÍA
1. Medrano Albero MJ, Boix Martínez R, Cerrato Crespan E, Ramírez Santa Pau M. Incidencia y prevalencia de cardiopatía isquémica y enfermedad cerebrovascular en España: revisión sistemática de la
literatura. Rev Esp Salud Pública. 2006;80(1):5-15.
2. Herrick JB. Clinical features of sudden obstruction of de coronary arteries. JAMA. 1912;59:2015-20.
3. Mallory GK, White PP, Salcedo-Salgado J. The speed of hearling of myocardial infarction: A study of
pathologic anatomy in seventy two cases. Am Heart J. 1939;18:647-71.
4. World Health Organization. Technical Report Series 270. Rehabilitation of patients with cardiovascular diseases. Ginebra: Report of WHO Expert Committee; 1964.
5. Pashkow FJ, Dafoe WA. Cardiac Rehabilitation as model for integrated Cardiovascular Care.
En: Pashkow FJ, Dafoe WA, editores. Clinical Cardiac Rehabilitation. A Cardiogist’s Guide. Baltimore: William & Wilkins; 1999. p. 3-25.
6. Sosa V, Del Llano J, Lozano JA, Oliver A, Alarcón P. Rehabilitación cardiaca: Generalidades, indicaciones, contraindicaciones, protocolos. Monocardio. 1991;28:44-60.
7. Documento del Grupo de Trabajo de Rehabilitación Cardíaca de la sociedad Española de Cardiología. Rev Esp Cardiol. 1995;48:643-9.
8. Márquez-Calderón S, Villegas Portero R, Briones Pérez de la Blanca E, Sarmiento González-Nieto
V, Reina Sánchez M, Sáinz Hidalgo I, et al. Implantación y características de los programas de rehabilitación cardiaca en el Sistema Nacional de Salud español. Rev Esp Cardiol. 2003;56:775-82.
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