Epifisitis brucelar: identificación del signo de Pedro Pons en el tejido

FRANCISCO ETXEBERRIA
Epifisitis brucelar: identificación del signo de Pedro Pons en
el tejido óseo des vitalizado
Resumen
Algunos autores han esbozado, desde un punto de vista teórico, que la domesticación de los animales en el Neolítico
debió comportar el comienzo de las zoonosis con gran morbimortalidad hasta entonces desconocida en la evolución del
hombre. Junto con otras causas, ello podría justificar las primeras muertes masivas y la adopción de los enterramientos
colectivos. Aunque la brucelosis se caracteriza por su escasa letalidad, sus manifestaciones articulares son de gran importancia y desencadenan secuelas definitivas.
De entre todos los signos descritos en la enfermedad brucelar, destacamos por su interés en Paleopatología la epifisitis
vertebral del borde anterior y superior, que se produce de forma selectiva en las vértebras lumbares tal y como fue descrita
por el Patólogo español Agustín Pedro-Pons. Se caracteriza por un desprendimiento que afecta a la estructura ósea y se
manifiesta de forma prematura en el paciente. La evolución posterior de la enfermedad provoca un gran deterioro de la articulación discal que enmascara este signo y dificulta más aún el diagnóstico diferencial.
Aunque es cierto que en Paleopatología el diagnóstico difícilmente es de confirmación, el hallazgo de varios ejemplos de
epifisitis vertebral en época Prehistórica y Alta Edad Media permite sospechar, razonablemente, que se habrían producido
por causa infecciosa y muy probablemente por brucelosis.
Summary
Some authors have pointed out, form a therrethical point ofview, that domestication of animáis in the Neolithic implied
the beginning ofthe zoonosis with great morbid-mortality unknown until then in the human evolution. Along with other causes, it might explain thefirst massive deaths and the adoption ofcollective burláis, Althrough the brecellosis is characterised
by its low lethality, its jolnt manifestations are of great importance and cause definitive sequelae.
From all the signáis described in the brucellar disease, we stand out, due to its interest in Paleopathology, the vertebral
epiphysitis ofthe anterior and posterior rim, selectively produced at the lumbar vertebrae as was described by the Spanish
Pathologist Agustín Pedro-Pons. It es characterised by a detachment affecting the bone structure and aríses prematurely in
the patient. The subsequent evolution of the disease causes great deterioration at the disk joint that masks the signal and
makes the differential diagnosis rather more difficult.
Although it is true that in Paleopathology the diangnosis rarely confirms, the finding of some examples of vertebral
epiphysitis from Prehistory and Middle Age times allows the reasonable suspicion of their origin in a infectious cause and
highly probable in brecellosis.
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FRANCISCO ETXEBERRIA
Fig. 1: Estos dos ejemplos de epifisitis en vértebras lumbares son
publicados por PATTE (1976) y proceden de la cueva sepulcral de Feigneux (Oise, Francia), aunque este autor no lo especifique ni lo atribuya a una posible brucelosis. La imagen
se corresponde al Signo de Pedro-Pons, patólogo español,
que lo describe en la brucelosis en 1929.
ANTECEDENTES
La dificultad para establecer, y aceptar, el diagnóstico de la brucelosis basado en la determinación de algunas manifestaciones osteoarticulares identificadas
en el tejido des vitalizado, ya ha sido puesta de manifiesto en el ámbito de la Paleopatología en réplica al
caso publicado por SOULIE (1982), perteneciente a un
individuo medieval femenino de 35 años procedente
de Raucourt (Francia). Ciertamente que, en este ejemplo, el conjunto de manifestaciones generalizadas articulares que presenta no permiten asegurar con garantías el diagnóstico exclusivo de brucelosis, ya que pueden deberse a un elevado número de entidades
nosológicas del ámbito de los reumatismos en general.
Con anterioridad BROTHWELL (1965) había sugerido
la misma enfermedad en un conjunto de vértebras de
un individuo de la Edad del Bronce procedente de
Jericó.
También ha sostenido esta etiología MAFART (1983),
al referirse a un bloque vertebral que afecta a T12 y Ll
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procedente de la necrópolis Medieval de La Gayóle
(Francia). Del mismo modo que en el caso medieval de
Raucourt, estimamos que no hay razón alguna para atribuir la fusión intersomática de estas dos vértebras a la
enfermedad brucelar y, simplemente, puede justificarse
como de origen infeccioso sin mayor especificación.
Por contra, al revisar la literatura especializada sobre Paleopatología, hemos encontrado dos casos que,
como veremos más adelante, se ajustan con precisión
al signo de Pedro Pons, o epifisitis del ángulo anterior
y superior del cuerpo vertebral que, según este autor, es
característica de la brucelosis. En efecto, PATTE (1976)
describe dos vértebras lumbares, procedentes de la
cueva sepulcral de Feigneux (Oise, Francia), que muestran el desprendimiento selectivo, o necrosis delimitada, del borde antero-superior del cuerpo vertebral con
evidentes signos de modificación activa del hueso
(Fig. 1). Aunque este autor no lo atribuye a ninguna
etiología, engloba los casos en un conjunto de vértebras con manifestaciones que se encuadran,
global-mente, en las artropatías degenerativas.
Todo lo anterior reafirma la dificultad para establecer diagnósticos seguros en Paleopatología e insiste
en la conveniencia de definir la lesión elemental del
hueso y de esbozar, simplemente, un diagnóstico que
ha de tener valor de orientación discutiendo las posibles etiologías con su correspondiente diagnóstico
diferencial (THILLAUD, 1992).
Fig. 2: Las epifisitis vertebrales pueden ser el primer paso para el
deterioro de los discos intervertebrales y la instauración de
procesos degenerativos de la articulación anterior (articulación discal) y de las posteriores (facetas posteriores).
EPIFISITIS BRUCELAR: IDENTIFICACIÓN DEL SIGNO DE PEDRO PONS EN
EL TEIIDO ÓSEO DESVITALIZADO
Foto 1: Vértebra L3. La imagen de granulomatosis se sitúa en el
borde anterior y superior de la vértebra. Individuo de la Alta
Edad Media (siglos X-XH) de Los Castros de Lastra (Álava).
otros animales por contacto directo, mucosas, conjuntivas, piel y tracto respiratorio. La incidencia de la enfermedad en el hombre está directamente relacionada
con aquellas personas vinculadas al cuidado de los
animales. La enfermedad es crónica en aquellas áreas
en donde se consume leche cruda o se emplea para la
elaboración de quesos y productos derivados. De este
modo, se puede considerar a la enfermedad como una
pandemia, siendo característica de los países del entorno mediterráneo. España ocupa uno de los primeros
lugares entre los países europeos con tasas de
10-20/100.000 habitantes. Se considera una
enfermedad endémica con mayor incidencia en
Castilla La Mancha, Castilla-León, Extremadura y
parte de Andalucía. La Brucella melitensis, es decir,
aquella variedad procedente del ganado ovicaprino, es
la aislada en la mayoría de los casos detectados en la
clínica actual en nuestro país (MORENA FERNÁNDEZ,
1993).
Por otra parte, la enfermedad, que se caracteriza por
su gran propensión a las recividas aunque con escasa
letalidad, cursa con una serie de manifestaciones
osteoarticulares que afectan a más del 10% de los pacientes (para algunos autores la cifra es muy superior)
y, en el 75% de éstos, se localizan manifestaciones en
la columna vertebral, como espondilitis y sacroileitis.
De este modo, en 1929 el patólogo español, AGUSTÍN
PEDRO PONS (1898-1971), describe la epifisitis del
ángulo anterosuperior de las vértebras lumbares como
un signo característico de la enfermedad brucelar. La
espondilitis brucelar consistiría en una osteomielitis
infecciosa ocasionada por una metástasis del germen en
la columna vertebral. Su expansión radiológica, incluso,
ha sido empleada para orientar el diagnóstico de esta
enfermedad (Signo de Pedro-Pons).
Foto 2: Radiografía del caso anterior. La imagen lateral permite
idenficar la epifisitis que es semejante a la descrita en la
clínica por Pedro Pons en 1929 como característica de la
brucelosis.
INTRODUCCIÓN
La brucelosis es una antropozoonosis que procede
generalmente del ganado ovino, caprino y porcino.
Los animales infectados eliminan gran número de bacterias por genitales, leche y heces, y se diseminan a
Fig. 3: La situación final, en la que identificamos signos de
espondi-loartrosis, puede estar originada por procesos
degenerativos de causa infecciosa como la brucelosis:
formación de epifisitis, deterioro del disco intervertebral,
desarrollo de osteofi-tos, afectación de facetas posteriores...
Por ello es posible que muchas de las manifestaciones
atribuidas a la artropatía degenerativa en Paleopatología,
sean consecuencia de una prematura destrucción de los
discos por afectación brucelar.
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FRANCISCO ETXEBERR1A
Foto 3: El segmento lumbar es completamente normal salvo en la
vértebra L4 en donde se identifica un signo de epifisitis en
el borde anterior y superior del cuerpo vertebral. Tampoco
existe
ninguna
otra
manifestación
osteoarticular
identifica-ble en el esqueleto. Individuo de la Alta Edad
Media (s. X-XII) de Santa Eulalia (Álava).
En efecto, las manifestaciones clínicas de espondilitis coinciden con el comienzo del cuadro y la epifisitis
es un signo radiológico precoz (ALEBRÓLA, 1986:42).
Para PEDRO PONS (1929), la epifisitis vertebral se pone
de manifiesto como imagen radiológica positiva entre
la tercera y quinta semana del desarrollo de la enfermedad. Su diagnóstico diferencial debe realizarse con
la epifisitis tuberculosa cuya imagen es positiva entre
los seis meses y el año. Si bien la espondilitis tuberculosa y estafilocócica pueden dar lugar a epifisitis anterior del cuerpo, es excepcional que estén circunscritas
como en las brucelares (ROTES QUEROL, 1959:118;
SHARIF, et al., 1989). Bien distintas resultan las epifisitis de la enfermedad de Scheuermann que afectan a
más de un cuerpo vertebral, normalmente del segmento dorsal, entre D7 y DI2 (Fig. 2).
Por otra parte la epifisitis brucelar muestra predilección por el segmento lumbar, primero por la vértebra L4 y a continuación por L5. En la región dorsal,
con menor incidencia, afecta con preferencia a las dos
últimas vértebras. La manifestación radiológica se
corresponde con un bisel por desprendimiento del
ángulo vertebral con halo marginal de esclerosis. Hay,
en primer lugar, un redondeamiento del ángulo vertebral que se muestra con una estructura ósea porótica
por reacción granulomatosa que posteriormente se esclerosa (ROTES QUEROL, 1959:118). En el hueso seco
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se manifiesta como una superficie irregular de tejido
granugiento con perforaciones alveoladas que se continúan con la esponjosa del cuerpo vertebral. La lesión
tiene una delimitación neta y puede cursar, en los primeros estadios, sin afectación al resto de la vértebra
aunque inmediatamente, o de forma simultánea, se
afecta el cartílago discal por una reacción granulomatosa progresiva (ALEBRÓLA, 1986:42).
Finalmente, la afectación y destrucción del disco
invertebral es completa y trae consigo el estrechamiento del espacio y el desarrollo de un proceso degenerativo integral. Los estadios más evolucionados quedan por ello enmascarados con otros procesos reumáticos, resultando muy difícil establecer la patogenia de
los mismos (Fig. 3). De hecho, el proceso de restaura-
Foto 4: Vértebra L4. En este caso la epifisitis es más moderada que
el anterior y se ajusta al borde de la superficie discal. La
impactación central del cuerpo corresponde a un deterioro
post-mortem. Individuo de la Alta Edad Media (s. X-XI1) de
Santa Eulalia (Álava).
EPIFISITIS BRUCELAR: IDENTIFICACIÓN DEL SIGNO DE PEDRO PONS EN EL
TEJIDO ÓSEO DESVITALIZADO
ción se establece casi simultáneamente y por ello es
frecuente encontrar osteofitos y a veces sindesmofitos
en fases precoces (ALEBRÓLA, 1986:42).
con estos animales y el consumo de leche y derivados
tuvo que ocasionar, ineludiblemente, el padecimiento
de la enfermedad brucelar ( CAMPILLO , 1985:11;
ORTNER & PUTSCHAR , 1985:138-129; CAPASSO ,
1987:61).
EPIFISITIS BRUCELAR: DESCRIPCIÓN DE LOS
CASOS
Algunos autores han esbozado, desde un punto de
vista teórico, que la domesticación de los animales en
el Neolítico debió comportar el comienzo de las
zoonosis con gran morbi-mortalidad hasta entonces
desconocida en la evolución del hombre (CAPASSO,
1987; BROTHWELL, 1991; ZAMMIT, 1990-91 y 1991).
Junto con otras causas, ello podría justificar las
primeras muertes masivas y la adopción de los
enterramientos colectivos. La familia neolítica cuyos
animales producían leche y queso para completar su
provisión de alimentos vegetales debió de tener, por
lo tanto, una dieta casi perfecta durante todo el año,
con poca necesidad de matar a sus animales
domésticos o de cazar a los salvajes (NORTON
LEONARD, 1973). La convivencia
Frente a la gran incidencia y extensión de esta enfermedad infecciosa, contagiada principalmente desde
los animales ovicaprinos, contrasta la ausencia de atribuciones concretas en el ámbito de los estudios de
Paleopatología humana debido a la dificultad para
determinar signos fiables en el hueso seco aunque,
como ya hemos señalado, existan algunos ejemplos
(BROTHWELL, 1965; SOULIE, 1982; MAFART, 1983:187).
Por nuestra parte, y con anterioridad, ya habíamos
descrito dos ejemplos de epifisitis que atribuimos a la
brucelosis procedentes de dos necrópolis medievales
(ETXEBERRÍA, 1984). El hallazgo, ahora, de otro caso de
época Calcolítica nos permite insistir en el tema exponiendo de forma individualizada cada uno de ellos:
OBSERVACIÓN N° 1, perteneciente al individuo O de
la necrópolis Alto Medieval de Los Castres de
Lastra (Álava): El esqueleto está muy incompleto.
Pertenece a un individuo masculino adulto joven.
Presenta una epifisitis del borde anterior y superior
de la vértebra L3. La pérdida de tejido se manifiesta
y se caracteriza por su aspecto de granulomatosis
con esclerosis marginal que se revela en la radiografía (Foto 1 y 2).
OBSERVACIÓN N° 68, perteneciente al individuo
17-1 de la necrópolis Alto Medieval de Santa Eulalia (Álava): Se conserva el esqueleto completo
perteneciente a un individuo masculino de edad
adulta joven. La columna vertebral no presenta
signo alguno de alteración salvo una característica
epifisitis que afecta al ángulo anterior y superior
de la vértebra L4 que se muestra como borde romo
con una superficie de reacción granulomatosa (Foto
3 y 4). El estudio radiológico revela la esclerosis
delimitada a la zona de lesión que en este caso
es menor que el ejemplo anterior (Foto 5).
Foto 5: Radiografía del caso anterior. La esclerosis del tejido se
manifiesta en el borde que se muestra con una forma roma
característica.
OBSERVACIÓN OLLA 1525 perteneciente a un individuo no determinado, probablemente masculino, de
cronología calcolítica del dolmen de Los Llanos
(Álava): Se trata de una vértebra lumbar aislada, que
muestra, al igual que los casos anteriores una epifisitis muy discreta, pero manifiesta, de ángulo anterior
sin otra afectación de las superficies articulares, ni
discales, ni de facetas posteriores (Foto 6 y 7).
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FRANCISCO ETXEBERRIA
Todas las lesiones descritas coinciden, en su aspecto
macroscópico, con las publicadas por PATTE (1976) y
pueden ser definidas como epifisitis de origen infeccioso (Fig. 1). En ellas no hay otras manifestaciones de patología, ni signos degenerativos, ni esbozo de osteofitos.
La situación topográfica de las lesiones descritas y
el resto de consideraciones individuales, principalmente la ausencia de otras manifestaciones en la
columna vertebral, así como la edad de los individuos
y su procedencia, permiten sospechar, de modo razonable, que estas epifisitis se deben a la enfermedad
brucelar en sus primeras manifestaciones de afectación osteoarticular. En definitiva, la enfermedad presenta un gran tropismo por la columna vertebral y
parece obligado insistir en el problema ya que muchas
manifestaciones descritas como signos de reumatismos articulares pueden obedecer a la patogenia de la
brucelosis y todavía hay regiones españolas en las que
la enfermedad es endémica y su investigación especifica podría ser de relevancia en Paleopatología.
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ALEBRÓLA,
Foto 6: Vértebra lumbar. En este caso el signo de epifisitis es más
incipiente que en el anterior. La vértebra no presenta ninguna manifestación de patología salvo la imagen de
granulo-matosis centrada en el ángulo anterior. Individuo del
Calco-lítico procedente del dolmen de Los Llanos (Álava).
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