FRANCISCO ETXEBERRIA Epifisitis brucelar: identificación del signo de Pedro Pons en el tejido óseo des vitalizado Resumen Algunos autores han esbozado, desde un punto de vista teórico, que la domesticación de los animales en el Neolítico debió comportar el comienzo de las zoonosis con gran morbimortalidad hasta entonces desconocida en la evolución del hombre. Junto con otras causas, ello podría justificar las primeras muertes masivas y la adopción de los enterramientos colectivos. Aunque la brucelosis se caracteriza por su escasa letalidad, sus manifestaciones articulares son de gran importancia y desencadenan secuelas definitivas. De entre todos los signos descritos en la enfermedad brucelar, destacamos por su interés en Paleopatología la epifisitis vertebral del borde anterior y superior, que se produce de forma selectiva en las vértebras lumbares tal y como fue descrita por el Patólogo español Agustín Pedro-Pons. Se caracteriza por un desprendimiento que afecta a la estructura ósea y se manifiesta de forma prematura en el paciente. La evolución posterior de la enfermedad provoca un gran deterioro de la articulación discal que enmascara este signo y dificulta más aún el diagnóstico diferencial. Aunque es cierto que en Paleopatología el diagnóstico difícilmente es de confirmación, el hallazgo de varios ejemplos de epifisitis vertebral en época Prehistórica y Alta Edad Media permite sospechar, razonablemente, que se habrían producido por causa infecciosa y muy probablemente por brucelosis. Summary Some authors have pointed out, form a therrethical point ofview, that domestication of animáis in the Neolithic implied the beginning ofthe zoonosis with great morbid-mortality unknown until then in the human evolution. Along with other causes, it might explain thefirst massive deaths and the adoption ofcollective burláis, Althrough the brecellosis is characterised by its low lethality, its jolnt manifestations are of great importance and cause definitive sequelae. From all the signáis described in the brucellar disease, we stand out, due to its interest in Paleopathology, the vertebral epiphysitis ofthe anterior and posterior rim, selectively produced at the lumbar vertebrae as was described by the Spanish Pathologist Agustín Pedro-Pons. It es characterised by a detachment affecting the bone structure and aríses prematurely in the patient. The subsequent evolution of the disease causes great deterioration at the disk joint that masks the signal and makes the differential diagnosis rather more difficult. Although it is true that in Paleopathology the diangnosis rarely confirms, the finding of some examples of vertebral epiphysitis from Prehistory and Middle Age times allows the reasonable suspicion of their origin in a infectious cause and highly probable in brecellosis. 121 FRANCISCO ETXEBERRIA Fig. 1: Estos dos ejemplos de epifisitis en vértebras lumbares son publicados por PATTE (1976) y proceden de la cueva sepulcral de Feigneux (Oise, Francia), aunque este autor no lo especifique ni lo atribuya a una posible brucelosis. La imagen se corresponde al Signo de Pedro-Pons, patólogo español, que lo describe en la brucelosis en 1929. ANTECEDENTES La dificultad para establecer, y aceptar, el diagnóstico de la brucelosis basado en la determinación de algunas manifestaciones osteoarticulares identificadas en el tejido des vitalizado, ya ha sido puesta de manifiesto en el ámbito de la Paleopatología en réplica al caso publicado por SOULIE (1982), perteneciente a un individuo medieval femenino de 35 años procedente de Raucourt (Francia). Ciertamente que, en este ejemplo, el conjunto de manifestaciones generalizadas articulares que presenta no permiten asegurar con garantías el diagnóstico exclusivo de brucelosis, ya que pueden deberse a un elevado número de entidades nosológicas del ámbito de los reumatismos en general. Con anterioridad BROTHWELL (1965) había sugerido la misma enfermedad en un conjunto de vértebras de un individuo de la Edad del Bronce procedente de Jericó. También ha sostenido esta etiología MAFART (1983), al referirse a un bloque vertebral que afecta a T12 y Ll 122 procedente de la necrópolis Medieval de La Gayóle (Francia). Del mismo modo que en el caso medieval de Raucourt, estimamos que no hay razón alguna para atribuir la fusión intersomática de estas dos vértebras a la enfermedad brucelar y, simplemente, puede justificarse como de origen infeccioso sin mayor especificación. Por contra, al revisar la literatura especializada sobre Paleopatología, hemos encontrado dos casos que, como veremos más adelante, se ajustan con precisión al signo de Pedro Pons, o epifisitis del ángulo anterior y superior del cuerpo vertebral que, según este autor, es característica de la brucelosis. En efecto, PATTE (1976) describe dos vértebras lumbares, procedentes de la cueva sepulcral de Feigneux (Oise, Francia), que muestran el desprendimiento selectivo, o necrosis delimitada, del borde antero-superior del cuerpo vertebral con evidentes signos de modificación activa del hueso (Fig. 1). Aunque este autor no lo atribuye a ninguna etiología, engloba los casos en un conjunto de vértebras con manifestaciones que se encuadran, global-mente, en las artropatías degenerativas. Todo lo anterior reafirma la dificultad para establecer diagnósticos seguros en Paleopatología e insiste en la conveniencia de definir la lesión elemental del hueso y de esbozar, simplemente, un diagnóstico que ha de tener valor de orientación discutiendo las posibles etiologías con su correspondiente diagnóstico diferencial (THILLAUD, 1992). Fig. 2: Las epifisitis vertebrales pueden ser el primer paso para el deterioro de los discos intervertebrales y la instauración de procesos degenerativos de la articulación anterior (articulación discal) y de las posteriores (facetas posteriores). EPIFISITIS BRUCELAR: IDENTIFICACIÓN DEL SIGNO DE PEDRO PONS EN EL TEIIDO ÓSEO DESVITALIZADO Foto 1: Vértebra L3. La imagen de granulomatosis se sitúa en el borde anterior y superior de la vértebra. Individuo de la Alta Edad Media (siglos X-XH) de Los Castros de Lastra (Álava). otros animales por contacto directo, mucosas, conjuntivas, piel y tracto respiratorio. La incidencia de la enfermedad en el hombre está directamente relacionada con aquellas personas vinculadas al cuidado de los animales. La enfermedad es crónica en aquellas áreas en donde se consume leche cruda o se emplea para la elaboración de quesos y productos derivados. De este modo, se puede considerar a la enfermedad como una pandemia, siendo característica de los países del entorno mediterráneo. España ocupa uno de los primeros lugares entre los países europeos con tasas de 10-20/100.000 habitantes. Se considera una enfermedad endémica con mayor incidencia en Castilla La Mancha, Castilla-León, Extremadura y parte de Andalucía. La Brucella melitensis, es decir, aquella variedad procedente del ganado ovicaprino, es la aislada en la mayoría de los casos detectados en la clínica actual en nuestro país (MORENA FERNÁNDEZ, 1993). Por otra parte, la enfermedad, que se caracteriza por su gran propensión a las recividas aunque con escasa letalidad, cursa con una serie de manifestaciones osteoarticulares que afectan a más del 10% de los pacientes (para algunos autores la cifra es muy superior) y, en el 75% de éstos, se localizan manifestaciones en la columna vertebral, como espondilitis y sacroileitis. De este modo, en 1929 el patólogo español, AGUSTÍN PEDRO PONS (1898-1971), describe la epifisitis del ángulo anterosuperior de las vértebras lumbares como un signo característico de la enfermedad brucelar. La espondilitis brucelar consistiría en una osteomielitis infecciosa ocasionada por una metástasis del germen en la columna vertebral. Su expansión radiológica, incluso, ha sido empleada para orientar el diagnóstico de esta enfermedad (Signo de Pedro-Pons). Foto 2: Radiografía del caso anterior. La imagen lateral permite idenficar la epifisitis que es semejante a la descrita en la clínica por Pedro Pons en 1929 como característica de la brucelosis. INTRODUCCIÓN La brucelosis es una antropozoonosis que procede generalmente del ganado ovino, caprino y porcino. Los animales infectados eliminan gran número de bacterias por genitales, leche y heces, y se diseminan a Fig. 3: La situación final, en la que identificamos signos de espondi-loartrosis, puede estar originada por procesos degenerativos de causa infecciosa como la brucelosis: formación de epifisitis, deterioro del disco intervertebral, desarrollo de osteofi-tos, afectación de facetas posteriores... Por ello es posible que muchas de las manifestaciones atribuidas a la artropatía degenerativa en Paleopatología, sean consecuencia de una prematura destrucción de los discos por afectación brucelar. 123 FRANCISCO ETXEBERR1A Foto 3: El segmento lumbar es completamente normal salvo en la vértebra L4 en donde se identifica un signo de epifisitis en el borde anterior y superior del cuerpo vertebral. Tampoco existe ninguna otra manifestación osteoarticular identifica-ble en el esqueleto. Individuo de la Alta Edad Media (s. X-XII) de Santa Eulalia (Álava). En efecto, las manifestaciones clínicas de espondilitis coinciden con el comienzo del cuadro y la epifisitis es un signo radiológico precoz (ALEBRÓLA, 1986:42). Para PEDRO PONS (1929), la epifisitis vertebral se pone de manifiesto como imagen radiológica positiva entre la tercera y quinta semana del desarrollo de la enfermedad. Su diagnóstico diferencial debe realizarse con la epifisitis tuberculosa cuya imagen es positiva entre los seis meses y el año. Si bien la espondilitis tuberculosa y estafilocócica pueden dar lugar a epifisitis anterior del cuerpo, es excepcional que estén circunscritas como en las brucelares (ROTES QUEROL, 1959:118; SHARIF, et al., 1989). Bien distintas resultan las epifisitis de la enfermedad de Scheuermann que afectan a más de un cuerpo vertebral, normalmente del segmento dorsal, entre D7 y DI2 (Fig. 2). Por otra parte la epifisitis brucelar muestra predilección por el segmento lumbar, primero por la vértebra L4 y a continuación por L5. En la región dorsal, con menor incidencia, afecta con preferencia a las dos últimas vértebras. La manifestación radiológica se corresponde con un bisel por desprendimiento del ángulo vertebral con halo marginal de esclerosis. Hay, en primer lugar, un redondeamiento del ángulo vertebral que se muestra con una estructura ósea porótica por reacción granulomatosa que posteriormente se esclerosa (ROTES QUEROL, 1959:118). En el hueso seco 124 se manifiesta como una superficie irregular de tejido granugiento con perforaciones alveoladas que se continúan con la esponjosa del cuerpo vertebral. La lesión tiene una delimitación neta y puede cursar, en los primeros estadios, sin afectación al resto de la vértebra aunque inmediatamente, o de forma simultánea, se afecta el cartílago discal por una reacción granulomatosa progresiva (ALEBRÓLA, 1986:42). Finalmente, la afectación y destrucción del disco invertebral es completa y trae consigo el estrechamiento del espacio y el desarrollo de un proceso degenerativo integral. Los estadios más evolucionados quedan por ello enmascarados con otros procesos reumáticos, resultando muy difícil establecer la patogenia de los mismos (Fig. 3). De hecho, el proceso de restaura- Foto 4: Vértebra L4. En este caso la epifisitis es más moderada que el anterior y se ajusta al borde de la superficie discal. La impactación central del cuerpo corresponde a un deterioro post-mortem. Individuo de la Alta Edad Media (s. X-XI1) de Santa Eulalia (Álava). EPIFISITIS BRUCELAR: IDENTIFICACIÓN DEL SIGNO DE PEDRO PONS EN EL TEJIDO ÓSEO DESVITALIZADO ción se establece casi simultáneamente y por ello es frecuente encontrar osteofitos y a veces sindesmofitos en fases precoces (ALEBRÓLA, 1986:42). con estos animales y el consumo de leche y derivados tuvo que ocasionar, ineludiblemente, el padecimiento de la enfermedad brucelar ( CAMPILLO , 1985:11; ORTNER & PUTSCHAR , 1985:138-129; CAPASSO , 1987:61). EPIFISITIS BRUCELAR: DESCRIPCIÓN DE LOS CASOS Algunos autores han esbozado, desde un punto de vista teórico, que la domesticación de los animales en el Neolítico debió comportar el comienzo de las zoonosis con gran morbi-mortalidad hasta entonces desconocida en la evolución del hombre (CAPASSO, 1987; BROTHWELL, 1991; ZAMMIT, 1990-91 y 1991). Junto con otras causas, ello podría justificar las primeras muertes masivas y la adopción de los enterramientos colectivos. La familia neolítica cuyos animales producían leche y queso para completar su provisión de alimentos vegetales debió de tener, por lo tanto, una dieta casi perfecta durante todo el año, con poca necesidad de matar a sus animales domésticos o de cazar a los salvajes (NORTON LEONARD, 1973). La convivencia Frente a la gran incidencia y extensión de esta enfermedad infecciosa, contagiada principalmente desde los animales ovicaprinos, contrasta la ausencia de atribuciones concretas en el ámbito de los estudios de Paleopatología humana debido a la dificultad para determinar signos fiables en el hueso seco aunque, como ya hemos señalado, existan algunos ejemplos (BROTHWELL, 1965; SOULIE, 1982; MAFART, 1983:187). Por nuestra parte, y con anterioridad, ya habíamos descrito dos ejemplos de epifisitis que atribuimos a la brucelosis procedentes de dos necrópolis medievales (ETXEBERRÍA, 1984). El hallazgo, ahora, de otro caso de época Calcolítica nos permite insistir en el tema exponiendo de forma individualizada cada uno de ellos: OBSERVACIÓN N° 1, perteneciente al individuo O de la necrópolis Alto Medieval de Los Castres de Lastra (Álava): El esqueleto está muy incompleto. Pertenece a un individuo masculino adulto joven. Presenta una epifisitis del borde anterior y superior de la vértebra L3. La pérdida de tejido se manifiesta y se caracteriza por su aspecto de granulomatosis con esclerosis marginal que se revela en la radiografía (Foto 1 y 2). OBSERVACIÓN N° 68, perteneciente al individuo 17-1 de la necrópolis Alto Medieval de Santa Eulalia (Álava): Se conserva el esqueleto completo perteneciente a un individuo masculino de edad adulta joven. La columna vertebral no presenta signo alguno de alteración salvo una característica epifisitis que afecta al ángulo anterior y superior de la vértebra L4 que se muestra como borde romo con una superficie de reacción granulomatosa (Foto 3 y 4). El estudio radiológico revela la esclerosis delimitada a la zona de lesión que en este caso es menor que el ejemplo anterior (Foto 5). Foto 5: Radiografía del caso anterior. La esclerosis del tejido se manifiesta en el borde que se muestra con una forma roma característica. OBSERVACIÓN OLLA 1525 perteneciente a un individuo no determinado, probablemente masculino, de cronología calcolítica del dolmen de Los Llanos (Álava): Se trata de una vértebra lumbar aislada, que muestra, al igual que los casos anteriores una epifisitis muy discreta, pero manifiesta, de ángulo anterior sin otra afectación de las superficies articulares, ni discales, ni de facetas posteriores (Foto 6 y 7). 125 FRANCISCO ETXEBERRIA Todas las lesiones descritas coinciden, en su aspecto macroscópico, con las publicadas por PATTE (1976) y pueden ser definidas como epifisitis de origen infeccioso (Fig. 1). En ellas no hay otras manifestaciones de patología, ni signos degenerativos, ni esbozo de osteofitos. La situación topográfica de las lesiones descritas y el resto de consideraciones individuales, principalmente la ausencia de otras manifestaciones en la columna vertebral, así como la edad de los individuos y su procedencia, permiten sospechar, de modo razonable, que estas epifisitis se deben a la enfermedad brucelar en sus primeras manifestaciones de afectación osteoarticular. En definitiva, la enfermedad presenta un gran tropismo por la columna vertebral y parece obligado insistir en el problema ya que muchas manifestaciones descritas como signos de reumatismos articulares pueden obedecer a la patogenia de la brucelosis y todavía hay regiones españolas en las que la enfermedad es endémica y su investigación especifica podría ser de relevancia en Paleopatología. BIBLIOGRAFÍA ALEBRÓLA, Foto 6: Vértebra lumbar. En este caso el signo de epifisitis es más incipiente que en el anterior. 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