Funcionalidad de la extremidad superior parésica tras

Rocío Palomo Carrión
Funcionalidad de la extremidad superior parésica tras aplicar Terapia de
movimiento inducido por restricción modificada. A propósito de un caso.
RESUMEN: Los niños con hemiplejia tienen déficit del comportamiento motor, lo que interfiere
en la calidad del movimiento y en la coordinación visomotora de la extremidad superior
afectada durante el alcance de un objeto. El no uso de su extremidad parésica por falta de
integración dentro del esquema corporal ocasiona una debilidad en la destreza manipulativa. El
objetivo del estudio fue “Valorar la funcionalidad de la extremidad superior afectada de una niña
con hemiplejia derecha mediante la aplicación de un protocolo de Terapia de movimiento
inducido por restricción modificada”. Se aplicó un protocolo durante cinco semanas, con dos
horas de restricción al día. Se realizaron cuatro mediciones en el tiempo, empleando la escala
Quest y la evaluación Shuee para valorar la funcionalidad de la extremidad superior afectada y
su autonomía en las actividades de la vida diaria. La coordinación visomotora se valora
mediante la recogida de un objeto en movimiento. Se registra también la prensión manual en
estático y en dinámico. Se obtuvo mejoría en todas las variables estudiadas para la
funcionalidad de la extremidad superior afectada, produciéndose el mayor incremento en el uso
espontáneo, llegando a un 95,5% de participación activa en las tareas. Se llega a la conclusión
de que podría alcanzarse un mayor rendimiento funcional de la extremidad parésica en el
entorno habitual del paciente tras aplicar terapia de movimiento inducido por restricción
modificada.
INTRODUCCIÓN
Los niños con hemiplejia se caracterizan por déficit del comportamiento motor
acompañado de movimientos estereotipados y ajustes posturales pobres que interfieren en el
1
equilibrio, tiempo de reacción y velocidad de alcance de un objeto .
La mano afectada se acompaña de un déficit en la propiocepción y percepción táctil, lo
que dificulta las habilidades de la motricidad fina, en general de los dedos, además de la fuerza
ejercida. No existe un equilibrio entre la información espacial propioceptiva y visual,
alterándose de esta manera la coordinación visomotora de la extremidad afectada. Los
movimientos son más lentos y con torpeza en la coordinación, más prolongados durante la
2
ejecución, con movimientos asociados y en espejo . La presencia de movimientos en espejo
entorpece la coordinación de la extremidad superior afectada
Los niños con hemiplejia, incluso los de menor afectación, tienden a usar su mano sana
como dominante en todas las tareas. Por tanto, aprenden a no usar su brazo afectado, lo que
3
se conoce como “Desuso del desarrollo” Este “no uso” de su extremidad superior afectada
produce un aumento del tono muscular en este segmento corporal, control motor deficiente,
disminución de la amplitud de movimiento activo y pasivo, debilidad generalizada y retraso de
la maduración musculoesquelética.
1
Rocío Palomo Carrión
Terapia de Movimiento Inducido por Restricción
La terapia de movimiento inducido por restricción (TMIR), es una técnica de
intervención para mejorar el uso y funcionalidad de la extremidad superior afectada en
4
pacientes con lesión cerebral. Fue descrita por Taub et al en 1980 y se fundamenta en el
“aprendizaje del no uso de la extremidad superior afectada”.
La terapia se empezó a aplicar en primates transfiriéndose después a los adultos y
consistía en la restricción de la extremidad superior no parésica a través de un medio de
contención (cabestrillo, férula…) fomentando de esta manera el uso de la extremidad afectada
en las actividades de la vida diaria. La contención se mantenía durante el 90% de las horas de
vigilia (se permitía quitar la restricción cuando la persona iba al baño o en la ejecución de
tareas donde era necesaria la participación de ambas extremidades). Se realizaban 6 horas
consecutivas de tratamiento intensivo en una clínica con ejercicios de destreza manipulativa
durante un periodo de 10 a 12 días. Las tareas integraban la repetición de la acción motora con
variedad de ejercicios. Esta repetición permitía la adquisición del aprendizaje motor en la mano
parésica.
Diferentes estudios
5,6
acreditan que los méritos adquiridos durante el periodo de
rehabilitación se mantenían entre seis meses y un año posterior a la intervención. Tras la
aplicación de terapia restrictiva y seguimiento mediante resonancia magnética se observó la
estimulación de áreas del cerebro antes inactivas que se habían activado por el uso de la parte
olvidada
7,8
Estos estudios llevan a pensar que los cambios originados a nivel cerebral y la
integración del movimiento de la extremidad superior afectada se perpetúan para el resto de la
vida debido a una mayor representación de la extremidad afectada a nivel cortical y a la
superación del no uso del miembro parésico.
La intensidad elevada de ejercicios manipulativos por la extremidad superior afectada y
la contención del 90% del día en adultos durante el tratamiento con TMIR no se puede
transferir al tratamiento en pediatría. Se necesita una adaptación del protocolo debido a que la
mayoría de los niños no completaban el tratamiento por no superar el tiempo completo de
restricción.
A partir de estas observaciones, se crea la Terapia de movimiento inducido por
restricción modificada (TMIRm) basada en los mismos principios que la TMIR, pero con un
entrenamiento de mayor duración en el tiempo y menos intenso, con menos horas de
restricción (menos de 3 horas al día)
9,10
.
10,11,12
La aplicación de TMIRm en los estudios publicados es muy heterogénea
en
términos de contención de la extremidad superior, forma de restricción, duración e intensidad
de la terapia. Además, los estudios sobre TMIR modificada a menudo no proporcionan una
descripción detallada del protocolo aplicado. Sin embargo, todos ellos están de acuerdo o
2
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concluyen con la obtención de resultados que proporcionan mejorías en la habilidad manual de
la extremidad superior parésica.
Objetivo: “Valorar la funcionalidad de la extremidad superior afectada en una niña con
hemiparesia derecha de 5 años de edad tras aplicar Terapia de movimiento inducido por
restricción modificada”
DEFINICIÓN DEL CASO
El estudio se realiza en una niña de 5 años de edad que sufrió daño cerebral durante el
nacimiento (lesión perinatal) por sufrimiento fetal.
En el momento del estudio, la niña posee dificultades motoras que muestran alteraciones
13
de la marcha, del equilibrio estático y dinámico obteniendo una valoración en la escala de Berg de
independencia (puntuación total=43) al poder caminar sin limitaciones y no precisar de silla de
ruedas. Tras una valoración de sus habilidades motoras se sitúa a la niña en el nivel I de
14
clasificación de la motricidad gruesa en niños con parálisis cerebral, GMFCS .
Existe una limitación de la funcionalidad manual de la extremidad superior derecha
encontrándose en un nivel II dentro del sistema de clasificación de la habilidad manual en niños
15
con parálisis cerebral infantil, MACS . Su déficit más pronunciado se manifiesta en la motricidad
fina, en la ejecución de habilidades motoras manuales con destreza, y en la coordinación
visomotora de la mano, ya que necesita un tiempo superior para poder realizar cualquier actividad.
Para poder aplicar la terapia se consideran determinados requisitos que deben estar
16
presentes en la niña estudio :
•
Falta de actividad de la extremidad superior afectada.
•
Superar los 10º de extensión en la articulación metacarpofalángica e
interfalángica.
•
Tener más de 20º de extensión de la muñeca de la extremidad superior
afectada.
•
Desarrollo cognitivo adecuado para entender las órdenes verbales que se dan
para la ejecución de las tareas.
•
Cooperación en la ejecución de las mismas.
3
Rocío Palomo Carrión
MÉTODO DE INTERVENCIÓN
El estudio se lleva a cabo en un periodo de 5 semanas de tratamiento, utilizando un tiempo
de restricción de la extremidad superior sana de 2 horas diarias (una hora por la mañana y una
hora por la tarde) de lunes a viernes. La restricción
restricción empleada en el estudio (figura 1) consiste en
mantener la mano cerrada y el pulgar dentro del puño mediante un film transparente que llega
hasta la articulación de la muñeca, y que imita la restricción de un guante
17
pero resulta más
cómodo para el desarrollo de las actividades. Se
Se impide la manipulación con la mano no afectada
dejando libre la articulación de la muñeca y codo para que la niña pueda reaccionar ante una
perturbación externa.
Figura 1.. Medio de contención extremidad
superior afectada
RECOGIDA DE DATOS
Se realizan cuatro mediciones de las variables de estudio a lo largo del tiempo para poder
comparar resultados pre-intervención,
intervención, durante la intervención y una vez
vez finalizada (Figura 2).
2
Tratamiento
BASAL
Tratamiento
2º Medición
1º Semana
Tratamiento
3º Medición
2º Semana
4º Medición
3-5ºº Semanas
Semana
Figura 2. Protocolo de intervención y tiempos de mediciones.
4
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VARIABLES ESTUDIO
Calidad de movimiento y destreza bimanual de
ESCALAS DE MEDICIÓN DE LAS VARIABLES
18,19
Escala Quest, quality of upper extremity test
ambas extremidades superiores (Movimientos
disociados, prensión, apoyos y reacciones
posturales)
Uso espontáneo de la extremidad superior
20,21
Evaluación Shuee
afectada.
Posición dinámica de las articulaciones del
20,21
Evaluación Shuee
miembro superior afectado.
Acción de agarrar y soltar un objeto en
20,21
Evaluación Shuee
posición de flexión, extensión y neutro
de la muñeca afectada.
Nivel de funcionalidad e integración de
20,21
Evaluación Shuee
la extremidad superior afectada en
diversas tareas de la vida diaria.
22
Fuerza de prensión manual de la mano
Dinamómetro manual Baseline pneumatic squeeze
parésica en estático.
dynamometer, Enterprises Incorporated, New York)
cuya escala numerada del 0 a 150
22
Fuerza de prensión manual de la mano
Dinamómetro manual Baseline pneumatic squeeze
parésica en dinámico.
dynamometer, Enterprises Incorporated, New York)
cuya escala numerada del 0 a 150 incluido en un
circuito de rampa con inclinación de 10º y 15º para la
variación de la velocidad.
Coordinación visomotora de la extremidad
Circuito de rampa con inclinación de 10º y 15º para la
superior afectada
variación de la velocidad.
La coordinación visomotora se descompone en tres variables compuestas por el tiempo de
reacción, el tiempo de movimiento total, ambos expresados en segundos y la distancia a la que se
para un objeto en movimiento por la extremidad superior afectada (alcance activo del miembro
5
Rocío Palomo Carrión
superior) registrado en centímetros. El alcance activo de la niña será mayor cuanto menor sea la
distancia a la que se ha detenido el coche en movimiento.
Figura 3. Definición de Tiempo de Reacción y Tiempo de Movimiento Total. T0= Coche parado en la
rampa.T1= Tiempo desde que se da la orden verbal y la niña coge el coche.T2=Tiempo desde que se da la
orden verbal hasta que se deposita el coche en la bandeja. Tiempo de Reacción (TR) = T1. Tiempo de
Movimiento Total (TM) = T1 + T2.
Para la medición de la coordinación visomotora y la prensión manual en dinámico de la mano
23
parésica se utiliza como modelo el circuito empleado en el estudio de Mak , adaptado a nuestras
necesidades. El circuito consta de un tablero de madera inclinado (rampa), situado sobre una base
de madera y con una pendiente de la rampa regulable a 10º y 15º. En el extremo superior del
tablero se localiza un coche de juguete de 80 gramos de peso sujeto por un electroimán. El coche
lleva incorporado un dinamómetro manual que marca la fuerza de agarre en dinámico de la mano
afectada cuando la niña para el coche durante el desplazamiento por la rampa de madera. La niña
permanece sentada en una silla homolateral al miembro superior afectado en situación a la mesa,
en la cuál se encuentra el tablero. Debe pulsar un interruptor (figura 4), colocado en el extremo
inferior de la rampa, lo más rápido posible cuando reciba la orden verbal del evaluador “ya”.
Figura 4. Circuito medición Coordinación visomotora
La niña debe coger el coche antes de que se pare al llegar al final del tablero. Cuando la
niña coge el coche se registra la fuerza de prensión a la que lo ha parado (mediante el
dinamómetro incluido en el juguete) y el tiempo de reacción que ha tardado en pararlo desde que
se ha dado la orden verbal, además de la distancia en la que se ha detenido el coche. A
continuación, lo transporta hasta una bandeja colocada en una silla al lado izquierdo de la niña y se
registra el tiempo de movimiento total (desde que se ha dado la orden verbal por el evaluador y la
niña pulsa el interruptor, hasta que se deposita el coche en la bandeja). Se le permite un número
de 5 ensayos totales para cada pendiente.
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RESULTADOS
VARIABLES ESTUDIO
RESULTADOS OBTENIDOS TRAS LA
INTERVENCIÓN
Calidad de movimiento y destreza bimanual
Se obtiene un incremento de 9,65% al finalizar la
de ambas extremidades superiores
terapia. Determinado por los cambios originados en la
(Movimientos disociados, prensión, apoyos y
prensión, que adquiere un aumento en su valor del
reacciones posturales)
22,26% desde la primera medición.
Uso espontáneo de la extremidad superior
Es la variable que mayor variación sufre, apareciendo
afectada.
un incremento del 20% al finalizar la intervención.( Se
llega al 95% de uso espontáneo)
Posición dinámica de las articulaciones del
El valor se mantiene estable de la segunda a la
miembro superior afectado.
tercera medición y sufre un incremento del 16,66% al
finalizar la terapia (respecto a la situación inicial)
Acción de agarrar y soltar un objeto en
No se modifica su valor a lo largo de la terapia, puesto
posición de flexión, extensión y neutro
que se alcanza el 100% desde la primera medición.
de la muñeca afectada.
Nivel de funcionalidad e integración de
Se mantiene estable en cada una de las mediciones,
la extremidad superior afectada en
pero se aprecia una mayor participación de la
diversas tareas de la vida diaria.
extremidad superior afectada en diversas tareas:
ponerse los calcetines, los zapatos y pantalones.
Fuerza de prensión manual de la mano
Sufre un incremento de 2psi de la tercera a la cuarta
parésica en estático.
medición
Fuerza de prensión manual de la mano
Se mantiene estable a lo largo de todas las
parésica en dinámico.
mediciones, excepto en la última donde se incrementa
a 1psi. Sin existir diferencias entre ambas pendientes
Coordinación visomotora de la extremidad
. Las variables estudiadas sufren una reducción en los
superior afectada
valores obtenidos de cada una de las valoraciones,
más apreciables en la pendiente de 10º
7
Rocío Palomo Carrión
DISCUSIÓN
El deterioro de la funcionalidad de la mano en la hemiplejia infantil ocasiona una debilidad
presente en la ejecución de actividades de la vida diaria. Se manifiesta en la lentitud general del
movimiento, movimientos discontinuos, variabilidad en la trayectoria de la mano con
compensaciones de tronco y presencia de una coordinación inadecuada en las fuerza de agarre de
24
la mano .
El incremento de los valores porcentuales obtenidos en la valoración de la calidad de
movimiento de las habilidades motoras de ambas extremidades y destreza bimanual se atribuye a
una mayor funcionalidad y demanda del uso de la extremidad superior afectada en tareas
específicas, reforzadas visual y verbalmente para alcanzar los objetivos propuestos.
El aprendizaje del “no uso” de la extremidad superior afectada mediante intervención de
TMIRm puede proporcionar un aumento de participación espontánea de la extremidad superior
25
parésica en las tareas unimanuales y bimanuales observada en todas las mediciones llevadas a
cabo
mediante la evaluación Shuee. Al finalizar la intervención existe un uso espontáneo de
parcial a completo en la mayoría de actividades bimanuales facilitando las actividades de su
entorno familiar y escolar.
La coordinación visomotora de la extremidad superior afectada del caso presentado en el
estudio experimenta una evolución favorable en el transcurso de la intervención mediante TMIRm.
El descenso del tiempo de reacción sin diferencias entre las pendientes de 10º y 15º desde la
primera valoración a la cuarta sugiere que la niña era capaz de adaptar su movimiento a un
aumento de la velocidad del coche (con pendiente de 15º) posiblemente porque la tarea era
sencilla y no requería de una estrategia de pensamiento ante diferentes velocidades.
En contraste al tiempo de reacción, la pendiente de 10º y 15º es influyente en la valoración
del tiempo movimiento total y distancia a la que es parado el coche con un valor estadísticamente
significativo p<0,01. Se obtienen mejores resultados en el tiempo de movimiento total para la
ejecución de la tarea completa en la pendiente de 10º existiendo diferencias entre las valoraciones
(p<0,01) que en la pendiente de 15º (p>0,05) donde no se aprecian diferencias entre las
valoraciones, puesto que al complicarse la tarea, la niña necesita modular la trayectoria de su
movimiento al incremento de la velocidad a la que baja el coche en la pendiente de 15º para
completar la actividad.
LIMITACIONES DEL ESTUDIO
26
Al tratarse de un ensayo no controlado con un único caso (ausencia de grupo control), no
se puede asegurar que la respuesta observada (cambios producidos a lo largo de la intervención
con respecto a la situación basal) se deba exclusivamente al protocolo de TMIRm empleado, ya
que pueden haber influido otros factores no controlados.
8
Rocío Palomo Carrión
CONCLUSIONES
Una vez analizados los resultados obtenidos durante el estudio mediante la aplicación de
TMIRm en una niña hemipléjica de 5 años, se pueden sacar las siguientes conclusiones:
•
Un protocolo de TMIR modificada adaptado a las necesidades del niño podría mejorar
la funcionalidad e integración de la extremidad superior afectada dentro de su esquema
corporal y la posibilidad de una mayor participación espontánea y producción de
calidad de movimiento mejorando la fuerza de agarre manual y coordinación
visomotora.
•
La situación motora y sensorial inicial del paciente, así como su diagnóstico, nivel
cognitivo, colaboración en la terapia… podrían ser un factor importante en la obtención
de mejoras destacables en los resultados.
•
La intervención debería darse en el entorno natural de la niña para que pueda adquirir
un desarrollo de estrategias funcionales para la resolución de problemas que puedan
surgir en su vida diaria. Además, la educación, formación de los padres y personal
escolar en la aplicación y seguimiento de la terapia permitiría alcanzar el éxito de la
intervención mediante la comprensión del concepto de la terapia y la responsabilidad
de realizar las tareas en casa y en el colegio.
9
Rocío Palomo Carrión
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