E´tica me´dica y dolor

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Med Clin (Barc). 2011;136(15):671–673
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Editorial
Ética médica y dolor
Medical ethics and pain
Fernando Miguel Gamboa Antiñolo
Servicio de Medicina Interna, Comité de Ética Asistencial, Hospital Universitario de Valme, Universidad de Sevilla, Sevilla, España
I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O
Historia del artı´culo:
Recibido el 27 de octubre de 2010
Aceptado el 25 de enero de 2011
On-line el 17 de marzo de 2011
El dolor constituye uno de los elementos que conforman
nuestra identidad como seres humanos. Requiere unas coordenadas culturales que lo doten de sentido1 y permitan su
explicación. Solo tiene entidad ontológica en la medida en que
es percibido y comprendido por el sujeto que lo padece2.
Manifiesta a su manera la profundidad propia del hombre y de
algún modo la supera. Solamente el ser humano es consciente de
que sufre, y se pregunta la razón de este dolor del mismo modo que
se plantea el significado del mal. El umbral del dolor al cual
reacciona el individuo y la actitud que éste adopta a partir de
entonces están esencialmente vinculados con la trama social y
cultural. Frente al dolor entran en juego tanto la concepción del
mundo del individuo como sus valores religiosos o laicos y su
itinerario personal. Con los avances en la investigación biomédica
en occidente, la proliferación de los analgésicos y la extensión de la
anestesia en la práctica médica, el significado del dolor ha variado,
en tanto que se ha vuelto inútil, estéril, degradante: un desafı́o para
el progreso de la ciencia. El umbral de tolerancia ha disminuido. En
la sociedad contemporánea, el dolor ha dejado de concebirse como
inherente a la propia condición humana. El control del dolor se ha
planteado como un derecho humano3 o como un asunto polı́tico4.
Muchas son las definiciones del dolor2, entre ellas destaca una
reciente que incluye las enfermedades caracterizadas por dolor
crónico: «experiencia sensorial y emocional desagradable asociada
con una lesión presente o potencial o descrita en términos de la
misma, y si persiste, sin remedio disponible para alterar su causa o
manifestaciones, una enfermedad en sı́ misma»5. Para abordarlo se
han desarrollado diferentes escalas que pretenden medirlo, pero
nada más falso que la ponderación objetiva de esta experiencia. No
hay una objetividad del dolor sino una subjetividad que concierne a
la entera existencia del ser humano6. Las escalas solo llegan a
ponderar de alguna forma algunos elementos de la nocicepción sin
llegar a abordar la complejidad del sufrimiento humano. Cicely
Correo electrónico: [email protected]
Saunders acuñó el término «dolor total» para englobar todos los
matices del sufrimiento que puede rodear al enfermo con dolor.
Sufrimiento es más que dolor7. Ası́, además del dolor u otro
sı́ntoma, el sufrimiento puede ser inducido por la ansiedad, el
miedo, la pérdida de personas, funciones u objetos queridos. La
amenaza que representa la posibilidad de padecer dolores,
enfermedades o lesiones puede ser tan intensa que llegue a
igualar los efectos reales que éstos tendrı́an sobre el cuerpo. La
caracterı́stica esencial del sufrimiento es, por tanto, la percepción
de amenaza. El dolor puede ser aliviado con analgésicos; el
sufrimiento, no. Un hombre enfermo es, esencialmente, un hombre
amenazado por el dolor, el malestar, la invalidez, el deterioro fı́sico,
la soledad y la presencia de la muerte8. La experiencia del dolor
siempre es singular: nadie reacciona frente al dolor de la misma
forma. El umbral de sensibilidad es diferente. La actitud frente al
dolor no es una cosa meramente mecánica o fisiológica, sino que
está mediatizada por la cultura, las variaciones personales y la
significación subjetiva atribuida a su presencia. En los dolores
agudos la solidaridad y la protección de los otros son pequeños
signos que, incluso, refuerzan el sentimiento del valor personal. Los
dolores crónicos, en cambio, son una penosa carga, desde una sorda
presencia hasta reagudizaciones variables en intensidad, que
limitan toda forma de existencia9. Sufrir es sentir la precariedad de
la propia condición personal en estado puro. Uno de los modos de
paliar el dolor, de aliviarlo, es atribuirle un sentido, al vencer el
miedo que nos inspira1. Tal vez sólo la experiencia religiosa sea
capaz de otorgar un significado al dolor, fruto de la libre aceptación
de la persona. Despojar al dolor de todo significado supone dejar al
ser humano sin recursos, hacerlo vulnerable. «La fantası́a de una
supresión radical del dolor gracias a los progresos de la medicina es
una imaginación de muerte, un sueño de omnipotencia que
desemboca en la indiferencia a la vida»6.
La reflexión ética es una cuestión de razonamiento práctico
acerca de pacientes determinados, casos especı́ficos y situaciones
únicas, por lo que se puede orientar a tres elementos: proporcionalidad de la intervención, responsabilidad médica sobre el
0025-7753/$ – see front matter ß 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.medcli.2011.01.004
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para justificar la asociación ética-calidad, proporcionando también
el impulso necesario para que los médicos midan, analicen y
mejoren su práctica. Dado que los recursos sanitarios son un bien
público, se está produciendo una tensión entre el interés individual
de recibir cuidados y atención y el interés general de la
accesibilidad y equidad, en los que se basa la justa distribución
de los recursos existentes; en medio se encuentra el médico16.
En el tratamiento del dolor siempre debemos hacer las
siguientes preguntas: ha sido el paciente evaluado correctamente?; se le han explicado los riesgos y beneficios del
tratamiento propuesto?; la decisión terapéutica fue consensuada
por el paciente y por el médico después de valorar otras
alternativas existentes? Se podrı́a alargar el número de preguntas,
pero lo que a nuestro juicio está muy claro es que debemos entrar a
fondo en el control de estos aspectos, favoreciendo los procesos de
evaluación de tecnologı́as sanitarias17.
La ética también contribuye a la calidad a través del correcto
manejo de un factor que generalmente queda desatendido, los
valores. Valores son todas aquellas cosas que son importantes para
un ser humano y que nos exigen respeto. Los pacientes tienen
valores de todo tipo, religiosos, culturales, polı́ticos, culinarios o
estéticos, y deben ser tenidos en cuenta por el profesional en su
práctica. Esto no serı́a complejo si no fuera porque los valores
entran en conflicto entre sı́, generando «conflicto de valores». La
función de la ética en la práctica clı́nica es ayudar al profesional en
el análisis de los valores que intervienen en una decisión clı́nica
determinada, a fin de que la decisión que adopte sea óptima no sólo
desde el punto de vista de los hechos clı́nicos, sino también desde
el de los valores implicados. Se trata de saber manejar la
incertidumbre moral con la misma suficiencia con que el buen
profesional sabe manejar la incertidumbre clı́nica para llegar a
decisiones prudentes. La deliberación se hace sobre los hechos
clı́nicos (diagnóstico, pronóstico y tratamiento) y tiene por objeto
identificar el curso óptimo ante un conflicto. Para que haya
conflicto, tiene que haber dos o más valores que nos exijan respeto
y que se opongan entre sı́, o que no sea posible tomar en
consideración a la vez. En medicina es frecuente que uno de los
valores en conflicto sea la vida y otro el bienestar del paciente, la
escasez de recursos o sus creencias religiosas, por ejemplo. Lo que
debemos hacer es realizar los valores positivos, lesionarlos lo
menos posible, buscar las salidas que tiene ese conflicto e
identificar el o los cursos óptimos18.
Cuando percibimos una desproporción entre los fines y los
medios que se van a usar solemos preguntarnos acerca de la
limitación de esfuerzo terapéutico, nos planteamos la indicación
técnica, y por tanto la justificación ética de alguna medida frente a
la situación del paciente. Pero nada es absolutamente seguro, solo
muy probable, y tratamientos que tienen baja probabilidad de
beneficio clı́nico pueden no ser fútiles. En la toma de decisiones
técnicas se debe disminuir al máximo el nivel de incertidumbre,
pero nunca podrá ser eliminada del todo. La valoración de los
beneficios de un tratamiento es subjetiva y por tanto el proceso de
toma de decisiones exige identificar los beneficios y cargas desde la
perspectiva del paciente, sus preferencias13. En estas situaciones
lı́mite apareció el dilema de la licitad de recurrir, para el alivio del
dolor, al empleo de analgésicos y sedantes que implican un relativo
riesgo de acortar la duración de la vida. Pı́o XII, en 1957, afirmó que
«es totalmente lı́cito suprimir el dolor por medio de narcóticos, a
pesar de tener como consecuencia limitar la conciencia y abreviar
la vida, si no hay otros medios»19. El llamado «principio de doble
efecto» se plantea para afrontar situaciones conflictivas prácticas
en las que sólo es posible evitar un mal o conseguir un bien, más o
menos necesario, causando un mal que no se desea18.
Desde una ética principialista20 se suele afirmar que los
profesionales tenemos cuatro obligaciones básicas, unas más
exigibles, de primer nivel (ser no-maleficentes y justos) y otras de
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conjunto de ese proceso y el de los fines u objetivos que se
persiguen10. Al referirnos a los aspectos bioéticos del tratamiento
del dolor, no hacemos otra cosa que preguntarnos sobre lo que está
bien y lo que está mal en ese ámbito. Es posible en clı́nica que dos
profesionales sabios y experimentados, deliberando sobre un
mismo caso, lleguen a decisiones distintas. Un razonamiento
prudente admite siempre más de una solución, es propio de la
clı́nica y también de la ética. La deliberación busca analizar los
problemas en toda su complejidad, partiendo de la historia clı́nica,
ponderando principios y valores implicados, ası́ como circunstancias y consecuencias del caso11. El respeto a la persona incorpora
dos convicciones éticas: todo individuo debe ser tratado como ente
autónomo, y las personas con autonomı́a disminuida tienen
derecho a ser protegidas.
El dolor reduce sensiblemente la autonomı́a personal y
deteriora la calidad de vida. Respetar la autonomı́a del paciente
supone, por una parte, hacerle partı́cipe de su tratamiento, creer en
el dolor que nos manifiesta y diseñar con él el plan analgésico. La
beneficencia nos exige buscar el bien para el paciente, ofrecer el
mejor tratamiento disponible adecuado a la situación del enfermo.
El principio de no maleficencia nos obliga a evitar los daños, a
minimizar los riesgos de una intervención. La ignorancia, falta de
pericia o formación, atenta contra una asistencia correcta. Cada
acción debe conllevar una valoración previa de beneficio-riesgo y
el análisis de efectos secundarios que permita la mejor adecuación
clı́nica. Todos los pacientes tienen el mismo derecho a recibir la
atención adecuada, con independencia del clı́nico o institución que
los atienda. Solo será justa una atención sanitaria equitativa y
eficiente7.
Se ha llegado a propugnar que el único principio ético deberı́a
ser el de autonomı́a. El papel del profesional sanitario quedarı́a de
esta forma muy diluido, a merced exclusivamente de los deseos de
los pacientes. Podemos entender hoy dı́a la idea de beneficio sin la
aceptación por parte de la persona que supuestamente lo recibe? Y,
al contrario, podemos entender una autonomı́a que haga que el
paciente pueda exigir del médico aquello que desee, sin tomar en
consideración la concepción que el médico tenga de su propia
tarea, en la que influye el contexto social?12. Una persona
autónoma es un individuo capaz de deliberar acerca de sus metas
y de actuar bajo la guı́a de tal deliberación. Para la actuación
autónoma, los pacientes deben recibir la información que precisen
de forma asequible. La capacidad de autodeterminación madura
durante la vida del individuo y se modifica debido a enfermedad,
perturbación mental o circunstancias severamente restrictivas de
la libertad. El respeto por el inmaduro y el incapacitado pueden
requerir protección13. El consentimiento informado plasma una
relación asistencial que valora mucho la información constante y
actualizada del paciente y formaliza el contrato terapéutico14. Al
paciente se le ofrece el tratamiento o prueba que más le beneficia y
las alternativas, para que pueda llegar a una elección autónoma.
Para ello necesita tener las capacidades mentales conservadas, ser
competente. Exige entender y valorar la información para tras
razonar, expresar una elección. Mientras no se demuestre lo
contrario, todo sujeto es competente para la toma de decisiones
sanitarias. Hablamos siempre de «capacidad para» (la toma de una
determinada decisión); siempre relacionada con una tarea y en un
momento concreto. Para ser auténticamente autónoma una
persona debe tener libertad y capacidad (recursos mentales
necesarios para desarrollar una conducta intencionada). La
incapacidad para una tarea no presupone la incapacidad para
todas15. Se puede eximir del consentimiento en situaciones de
urgencia vital, grave riesgo para la salud pública o imperativo
judicial. En el caso de pacientes incapaces, contando con la opinión
del paciente el consentimiento lo da el representante14. Podemos
decir que tanto el imperativo moral de hacer el bien, como los
principios de justicia social, nos proporcionan suficientes razones
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segundo nivel (hacer el bien y respetar y promover la autonomı́a
moral del paciente). El tratamiento del dolor no es una cuestión
supererogatoria gestionada por el principio de beneficencia. Estamos
ante un problema de no-maleficencia cuando al paciente se le hace
daño (no aliviándole el dolor), tanto por indicar terapéuticas
inadecuadas como por no utilizar tratamientos correctos cuando
existen los medios para hacerlo. El profesional no debe hacer daño, ni
el provocado intencionalmente, ni el producido por el desconocimiento, la falta de atención o la imprudencia. El tratamiento del dolor
es un acto clı́nico que exige el establecimiento de buenas prácticas
clı́nicas y la falta de formación al respecto ya no puede ser una excusa.
Afecta al principio de justicia cuando no se dé un acceso igualitario de
la población al tratamiento del dolor, bien por depender de la
formación del facultativo, bien por no haber los dispositivos sanitarios
adecuados. Hoy se convierte en un imperativo moral la consideración
del tratamiento del dolor como una prestación básica en el sistema
sanitario. Por otro lado, afecta al principio de autonomı́a, pues un
paciente no la podrá ejercer si desconoce las posibilidades de elección.
Sólo cada persona puede decidir sobre su propio dolor21. Parece que
los médicos olvidaron y sólo recientemente han redescubierto lo que
nuestros antepasados griegos conocı́an: la relación médico-paciente
se basa en la honestidad22. No se puede hablar de la dimensión ética
del hombre, si antes no se habla de que todo hombre tiene una
consistencia real en sı́ mismo: El ser humano es un valor absoluto, es
un ser personal y no objetual, del que derivan sus valores éticos. Un
trato digno no solo implica una atención humana, sino también el
ayudar a asumir humanamente la vida: vivir en medio de la
enfermedad una verdadera existencia humana23.
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