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47 Cáncer de pulmón. Evaluación preoperatoria J.M. Vaquero, A.M. Escribano INTRODUCCIÓN El cáncer de pulmón es la neoplasia más frecuente y la principal causa de muerte por cáncer, con un incremento que concuerda con la evolución del hábito tabáquico. El diagnóstico suele ser habitualmente tardío debido a su curso clínico asintomático y a la falta de un cribado clínico habitual, de tal forma que, en el momento del diagnóstico, sólo el 15-25 % de las neoplasias pulmonares son resecables. La cirugía de resección pulmonar comporta una morbimortalidad importante, que viene condicionada tanto por el tipo de intervención como por el estado del paciente. Durante la evaluación de la enfermedad tumoral hay que manejar 3 variables: 1) el diagnóstico citohistológico de la lesión pulmonar, 2) la extensión tumoral que condicionará su resecabilidad y 3) la valoración de la operabilidad funcional. Como es sabido, la cirugía es la mejor opción terapéutica para el tratamiento de las neoformaciones pulmonares de células no pequeñas anatómicamente resecables, pero sus resultados deben ser evaluados no sólo en términos de supervivencia a largo plazo, sino de morbimortalidad postoperatoria y, algo habitualmente olvidado, en calidad de vida. Para minimizar en lo posible el impacto pronóstico negativo de la cirugía en estas dos últimas variables, es fundamental evaluar al paciente de forma correcta para la identificación, y eventual modificación de los factores de riesgo que en ellas influyen. Tanto el diagnóstico como la valoración de resecabilidad ya han sido comentadas en el capítulo anterior y nos centraremos en la evaluación pulmonar preoperatoria. EVALUACIÓN PREOPERATORIA El objetivo de esta evaluación es la identificación de pacientes de alto riesgo para desarrollar complicaciones perioperatorias y limitación funcional significativa a largo plazo tras la cirugía de resección, usando los test diagnósticos menos agresivos para la valoración de la reserva cardiopulmonar. Puede subdividirse en 2 niveles: A. Evaluación inicial: incluye una historia clínica detallada encaminada a la identificación de enfermedades coexistentes o síntomas sospechosos de ellas, la valoración de la capacidad funcional y el grado de limitación de la actividad, la historia de fumador y un examen físico exhaustivo que permita definir o sospechar patología subyacente. B. Evaluación específica pulmonar: es importante para predecir si el paciente es candidato a cirugía y si puede tolerar la resección, pero no existe una prueba capaz de definir con seguridad la presencia de complicaciones posquirúrgicas. 545 546 • • • • J.M. Vaquero Barrios, A.M. Escribano Dueñas Gasometría arterial: su valor como predictor de operabilidad es incierto y no hay un punto de corte definido, para presión arterial de oxígeno (PaO2) ni para niveles de CO2 (PaCO2), que indique un riesgo excluyente para cirugía. Exploración funcional respiratoria preoperatoria: el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) y la capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO) son los parámetros funcionales más importantes como predictores de una evolución complicada. Aunque en los estudios iniciales se delimitaban los límites funcionales en valores absolutos, hoy día se prefiere el valor porcentual sobre el predicho (FEV1% ó DLCO%). Test de ejercicio cardiopulmonar: durante el ejercicio se produce un aumento del gasto cardíaco, del consumo de oxígeno y de la producción de CO2; por tanto, la medición de estos parámetros valora la reserva cardiopulmonar del paciente. Una toracotomía con resección pulmonar imita, en cierta forma, el estrés del ejercicio. Lo habitual es medir estos parámetros con el test estándar en cicloergómetro, sobre todo el consumo máximo de oxígeno (VOmax, tanto en valores absolutos como porcentuales ajustados a la edad –VOmax%-); esta prueba, simultáneamente, evalúa una eventual isquemia cardiaca al precisar su realización de monitorización continua con electrocardiograma. Pero también podemos utilizar métodos indirectos para su medición, no completamente estandarizados ni universalmente aceptados pero técnicamente mucho más sencillos, como son el test de subir escaleras, el test de marcha o la desaturación durante el ejercicio y con cierto grado de correlación funcional con el test de ejercicio cardiopulmonar estándar. Estimación de la función pulmonar postoperatoria: los estudios de función pulmonar regional permiten calcular la función del pulmón que va a ser resecado y por tanto predecir la función postoperatoria. Las lobectomías producen un déficit funcional inicial seguido de una recuperación tardía en 6-8 semanas suponiendo una pérdida permanente pequeña, menor del - 10 %, en función pulmonar y en capacidad de ejercicio. Por otro lado, la neumonectomía da lugar a una pérdida definitiva del 33 % aproximadamente en función pulmonar y del 20 % en capacidad de ejercicio1. El parámetro predictor más frecuentemente usado es el FEV1 postoperatorio estimado (FEV1ppo), aunque las mismas fórmulas pueden ser aplicadas para el cálculo de la DLCO y el VO2max estimado postoperatorio (DLCOppo y VO2maxppo), tanto en valores absolutos como en porcentaje sobre el predicho. El FEV1ppo% es el mejor predictor para complicaciones posquirúrgicas y la DLCOppo% para mortalidad2. Existen publicaciones que encuentran una buena correlación entre el FEV1ppo y el FEV1 real tras tres meses de la cirugía, aunque no es una evidencia homogénea en la literatura (el valor calculado suele infraestimar en un 10 % el valor real obtenido tras la cirugía). Su cálculo aproximado puede obtenerse de varias maneras: Valorando el número de segmentos resecados. El valor así obtenido es menos preciso pero frecuentemente aceptable. Las fórmulas a aplicar para el cálculo de la función postoperatoria estimada son: FEV1ppo = FEV1preop x (1-[nº segmentos a resecar x 5.26]/100), o bien FEV1ppo% = FEV1preop% x (nº segmentos a resecar/nº segmentos totales ) - Utilizando la gammagrafía de perfusión pulmonar diferencial con macroagregados marcados con Tecnecio99 o Xenón133. Es la prueba que mejor predice la función pulmonar postoperatoria. Esta exploración nos delimita el grado de participación de los distintos lóbulos en el global de la perfusión pulmonar y nos permite hacer un cálculo sencillo utilizando la siguiente fórmula: FEV1ppo= FEV1preop x (1-contribución en perfusión de la zona a resecar) Cáncer de pulmón. Evaluación preoperatoria Otros parámetros útiles como predictores de supervivencia para predecir un aumento del riesgo de complicaciones postoperatorias son el Producto Postoperatorio Predicho (PPP)3 y el cociente de predicción de complicaciones respiratorias (PRQ)4. El primero se calcula con la fórmula PPP = FEV1ppo% x DLCOppo%, mientras que el PRQ consiste en una serie de curvas de regresión logarítmica donde intervienen valores espirométricos, de DLCO, gasometría basal y tras 2 minutos de subir escaleras, la gammagrafía de cuantificación pulmonar y el FEV1ppo%. • Otros parámetros de valoración: hace años también se utilizaban en la evaluación del riesgo quirúrgico en el paciente funcionalmente límite la determinación de la presión de la arteria pulmonar tras el bloqueo unilateral de la misma y la valoración de la hemodinámica pulmonar durante el ejercicio, pero no se han mostrado eficaces como predictores de complicaciones postoperatorias. La DLCO durante el ejercicio es un mejor predictor cuando se compara con VO2max, pero su utilidad práctica está limitada por la complejidad técnica de su obtención. La ausencia de una prueba absolutamente definitoria del riesgo de presentar complicaciones tras la cirugía de resección hace que la aplicación de estos test se haga de forma gradual, pero dicho escalonamiento será diferente según el algoritmo aplicado (véase más adelante). IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO Estos factores de riesgo puede subdividirse en: 1. Variables extrínsecas relacionadas con la cirugía 1.a Tipo de cirugía El riesgo se correlaciona con la extensión de la exéresis a realizar. La mortalidad en resecciones infralobares es del 0,8-1,4 %; de las lobectomías del 1,2-4,4 %; y de las neumonectomías oscila entre 3,1 y 16,7 %, con una media del 8 %5. También se ha visto un incremento del riesgo de las neumonectomías derechas respecto a las izquierdas, de la cirugía torácica extendida en compara- 547 ción con la estándar y de la toracotomía clásica con respecto a la cirugía videoasistida, aunque esto último no está demostrado fidedignamente. 1.b Aspectos quirúrgicos - Anestesia: la posición anómala del paciente puede dar lugar a complicaciones neurovasculares. También pueden surgir complicaciones secundarias a una intubación traumática o incorrecta. - Experiencia del equipo quirúrgico: aunque antes se consideraba como un factor pronóstico, hoy se evidencia que el cirujano es un factor de riesgo, aportando un riesgo relativo que va desde 0.56 hasta 2.036. De la misma manera influye también el volumen de enfermos intervenidos de cáncer pulmonar en el propio hospital. - Mejoría en los cuidados perioperatorios inmediatos en las unidades de vigilancia intensiva con el manejo adecuado analgésico, de los drenajes torácicos, del equilibrio hídrico y de la hemodinámica. 2. Variables intrínsecas del paciente - Edad: la edad avanzada, sobre todo en mayores de 70 años, está asociada a un incremento en el número de complicaciones, pero ésta no parece comportarse como una variable independiente sino más bien relacionada con el aumento de los factores de comorbilidad. Por tanto la edad no debe ser un criterio excluyente para la cirugía. - Sexo: los varones parecen tener peor pronóstico que las mujeres, probablemente debido a la mayor incidencia de enfermedad avanzada en estos, aunque no es un hallazgo uniforme en todos los estudios. - Hábito tabáquico: el tabaquismo no sólo es el factor de riesgo más importante identificado para el desarrollo de cáncer de pulmón, sino que también para la génesis de muchas otras enfermedades que provocan un gran incremento en la morbimortalidad, como la EPOC y la enfermedad ateroesclerótica. El tabaquismo activo per sé aumenta el riesgo tras la ciru- 548 gía, posiblemente por el incremento del proceso inflamatorio general, y ese riesgo disminuye cuando se detiene dicho hábito al menos dos semanas antes de la cirugía. Esta evidencia es débil y se ha identificado en cirugía cardiaca, pero la temporalidad en la cirugía de resección pulmonar no está clara. - Estado nutricional: la desnutrición importante y el sobrepeso añaden un riesgo quirúrgico nada desdeñable. - Estado avanzado de la enfermedad: esta, junto al estado general de salud y la agresividad biológica del tumor, constituyen factores de mal pronóstico. - Enfermedades respiratorias: la EPOC por sí sola se ha demostrado como factor de riesgo en algunos estudios aunque no es un hallazgo homogéneo, al igual que ocurre con la asociación entre neumopatía intersticial y cáncer. El asma no implica mayor morbimortalidad operatoria salvo durante las exacerbaciones agudas. La hipertensión pulmonar no ha sido evaluada aisladamente como factor pronóstico; no obstante se asume como una contraindicación para la resección, aunque no se ha delimitado la cifra límite para ella. - Función pulmonar Gasometría arterial: la PaO2 menor de 60 y la PaCO2 por encima de 45 mmHg suponen un mayor riesgo, pero estos valores no deben ser usados como criterios de exclusión de la cirugía. La hipercapnia es un marcador de la severidad de la EPOC si bien no se ha demostrado como un factor predictivo independiente. Exploración funcional respiratoria preoperatoria: clásicamente se aceptaban los valores de FEV1 mayores de 2 litros para permitir neumonectomía, 1.5 litros para lobectomía y 0.8 litros como punto de corte prohibitivo para cirugía. Hoy día el valor de corte más ampliamente aceptado de incremento del riesgo para neumonectomía es el 60 % del teórico tanto para el FEV1 como para la DLCO7. Test de ejercicio cardiopulmonar: cuando se realiza el test clásico con cicloergómetro los puntos de corte predictivos para alto riesgo son: J.M. Vaquero Barrios, A.M. Escribano Dueñas para neumonectomía el VO2max > 20 ml/kg/min o el VO2max% > 75 %, para lobectomía el VO2max > 15 ml/kg/min y siendo valores prohibitivos para cualquier grado de resección pulmonar aquellos valores de VO2max < 10 ml/kg/min o VO2max% < 40 %1. La desaturación al ejercicio por encima de un 4 % sobre la cifra basal indica un riesgo elevado de complicaciones perioperatorias8. En algunos estudios se define que subir tres tramos de escaleras (75 pasos) se considera un valor seguro a la hora de realizar una lobectomía y cinco o más pisos para una neumonectomía9. Otros autores ponen en relación el poder subir 14 metros sobre su situación basal con una cirugía de resección mayor segura sin precisar otros test específicos de función pulmonar. Estimación de la función pulmonar postoperatoria: los valores de FEV1ppo%, DLCOppo% mayores del 40 % son los puntos de corte más ampliamente aceptados para una resección segura8. Para el PPP el punto de corte más aceptado es el valor del producto menor de 16003 y para el PRQ las cifras menores de 22204. - Enfermedades cardiovasculares: se ha comprobado que un electrocardiograma anormal está asociado con un aumento del riesgo perioperatorio de eventos cardíacos, como fallo cardíaco, infarto agudo de miocardio (IAM) o arritmias. La presencia de antecedentes de cardiopatía isquémica o IAM previo hace aumentar enormemente las complicaciones a los 30 días tras la cirugía (IAM perioperatorio en 0.15 % en pacientes sin evidencia clínica de enfermedad cardiaca versus 6 % en pacientes con antecedentes de IAM previo) y con una alta tasa de mortalidad, estando ambos conceptos directamente relacionados con el tiempo transcurrido desde el evento isquémico10. Por ello, en muchos casos se requiere la aplicación de tratamiento adecuado, bien por cateterismo o por cirugía, previo a la cirugía de resección pulmonar. Los predictores clínicos de riesgo cardiovascular aumentado quedan recogidos en la Tabla I. - Quimioterapia/radioterapia preoperatoria: Cáncer de pulmón. Evaluación preoperatoria estos tratamientos, frecuentemente usados como neoadyuvantes se asocian a un incremento en la morbimortalidad postoperatoria. De forma resumida, los factores de riesgo y los predictores mayores de complicaciones posquirúrgicas tras la cirugía de resección pulmonar quedan recogidas en la Tabla II y los límites funcionales de la operabilidad en la Tabla III. ALGORITMOS DE EVALUACIÓN Dos algoritmos diagnósticos son los más utilizados a nivel mundial, obteniéndose con ellos valores similares en morbimortalidad posquirúrgica. La diferencia entre ellos es el nivel que ocupa en la evaluación el test de ejercicio cardiopulmonar y la estimación funcional postoperatoria tras la gammagrafía. El algoritmo de Bolliger y Perruchoud (Fig. 1)1 se apoya más en el Test de esfuerzo y se fundamenta en medidas de coste-eficacia. Por otro lado, en el que propugna Datta y Lahiri (Fig. 2)7 la gammagrafía tiene un papel preponderante y está justificado en su amplia disponibilidad y en su fácil realización e interpretación. En la actualidad existen gran cantidad de publicaciones donde se han demostrado buenos resultados posquirúrgicos en aquellos pacientes inoperables por los criterios funcionales ya definidos, en los cuales a la cirugía de resección del cáncer, se asocia una cirugía de reducción de volumen pulmonar cuando el enfisema es heterogéneo y el tumor asienta en esa zona enfisematosa a resecar11,l2. Esto, junto al uso de las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas, puede en el futuro hacer redefinir las fronteras de la operabilidad funcional. ÍNDICES MULTIFACTORIALES DE VALORACIÓN DEL RIESGO Existen en la actualidad muchos sistemas de valoración13 como son: - Sistema de puntuación ASA. - Sistema POSSUM: inicialmente diseñado para la valoración del riesgo en cirugía general; en 1999 se valoró como útil para la predicción del riesgo quirúrgico en cirugía torácica. Consiste en un sistema gradual de puntuación tanto de 549 parámetros fisiológicos preoperatorios como la valoración de la gravedad en el momento de la intervención. - Índice de Riesgo Cardiopulmonar (CPRI): conjuga parámetros clínicos con funcionales, definiendo un índice pulmonar y un índice cardíaco, siendo el CPRI el sumatorio de ambos. El punto de corte con valor predictivo es un índice igual o mayor a 4 aunque los resultados no son homogéneos en este aspecto en toda la literatura. - Índice PPP y PRQ ya previamente definidos. - Índice EVAD: está basado en parámetros sencillos como son la edad, la espirometría y la DLCO y es útil para predecir las complicaciones respiratorias postoperatorias, pero no define bien la mortalidad, las complicaciones cardiovasculares ni las infecciosas. - Índice de Comorbilidad de Charlson (CCI): descrito inicialmente en 1987 y validado para cirugía torácica en 2003, describe 19 factores de comorbilidad que podrían incidir en la mortalidad postoperatoria y los analiza con regresión logística uni y multivariante, concluyendo que tiene una alta capacidad de predicción de complicaciones mayores en la cirugía de resección pulmonar. - Modelo de Harpole: analiza variables pre, intra y postoperatorias y calcula la probabilidad de complicaciones y de fallecimiento a los 30 días, aunque no utiliza parámetros funcionales ampliamente aceptados como la espirometría y el test de consumo de oxígeno. - Posiblemente el futuro sea la valoración individualizada del pronóstico utilizando redes neuronales artificiales, que ya han demostrado ser efectivas en la predicción de morbilidad cardiorrespiratoria tras las resecciones pulmonares en cirugía oncológica14. La existencia de una multitud de índices de predicción hace pensar que no existe uno universalmente aceptado en cirugía torácica, posiblemente debido a la presencia de múltiples factores que entran en juego a la hora de evaluar el riesgo de los pacientes que van a ser intervenidos. Además, aunque estos sistemas de puntuación pueden ser 550 J.M. Vaquero Barrios, A.M. Escribano Dueñas Tabla I. Predictores clínicos de riesgo cardiovascular aumentado. Tabla II. Factores de riesgo y predictores mayores de complicaciones postquirúgicas.aumentado. Mayores Cardiopatía isquémica inestable IAM reciente Fallo cardíaco congestivo Arritmias significativas Enfermedad valvular grave 1. 2. 3. 4. 5. 6. Intermedios Angina leve, historia o hallazgos ECG compatible con IAM previo Antecedentes de fallo cardíaco congestivo o fallo cardíaco compensado Diabetes mellitus Menores Edad avanzada ECG anormal incluyendo arritmias Baja capacidad funcional (tolerancia al esfuerzo) Historia de síncopes o de hipertensión incontrolada 7 8. 9. 10. 11. 12. 13. Tipo tumoral y estadio de la enfermedad Extensión de la cirugía Enfermedad pulmonar crónica Riesgo ASA clase 3 o 4 Enfermedad cardiovascular Experiencia de los cirujanos y volumen quirúrgico del centro Edad > 70 años Pérdida de peso reciente (> 10 %) u obesidad (IMC > 30) Presencia de comorbilidades importantes Terapias neoadyuvantes Inmunosupresión clínica o farmacológica Tabaquismo activo Actitud del paciente ante la cirugía ASA: Clasificación del riesgo por la Sociedad Americana de Anestesia, IMC: índice de masa corporal. Tabla III. Límites funcionales de operabilidad en la cirugía de resección pulmonar. Tipo de resección Parámetros PaCO2 (mmHg) FEV1 (ml) FEV1 % DLCO % FEV1ppo % DLCOppo % VO2max (ml/kg/min) VO2max % VO2max ppo % PPP PRQ Test subir escaleras Neumonectomía Lobectomía/Res. atípica Inoperabilidad < 45 > 2000 60-80 60-80 > 40 % > 40 % > 20 > 75 % > 1650 > 2200 5 pisos > 1500 > 40 > 40 10-20 40-75 % > 35 % 3 pisos < 600 < 10 < 40 % < 35 < 2 pisos útiles, no está claro que aporten una información válida adicional a lo proporcionado por las pruebas clásicas de espirometría, DLCO y test de ejercicio cardiopulmonar. ESTRATEGIAS PREOPERATORIAS Conociendo los factores de riesgo ya citados, y antes de excluir a un paciente de la cirugía de resección por criterios de inoperabilidad, cabe recordar que los parámetros funcionales anteriormen- 551 Cáncer de pulmón. Evaluación preoperatoria Diagnóstico - ECG esfuerzo - Ecocardiograma - Talio de esfuerzo - Cateterismo Valoración de cardiopatía - Historia clínica - ECG (+) (-) (-) (+) Tratamiento - Médico - Quirurgico Función pulmonar - FEV1 - DLCO Si Cualquiera < 80% No Ambos > 80% Prueba de esfuerzo - VO2 max 40-75% y 10-20 ml/kg/min < 40% o < 10 ml/kg/min > 75% o >20 ml/kg/min Grammagrafía V/Q Función pulmonar postoperatoria - FEV1 ppo - DLCO ppo Ambos < 40% Cualquiera ≥ 40% Prueba de esfuerzo - VO2 max ppo < 35% o < 10 ml/kg/min INOPERABLE Figura 1. Algoritmo de Bolliger y Perruchoud. ≥ 35% y ≥ 10 ml/kg/min Resección hasta la Extensión calculada NEUMONECTOMÍA 552 J.M. Vaquero Barrios, A.M. Escribano Dueñas FEV1 > 60% y DLCO > 60% Espirometría FEV1 < 60% y/o DLCO < 60% FEV1ppo > 40% y DLCOppo > 40% Gammagrafía de perfusión pulmonar diferencial FEV1ppo < 40% y/o DLCOppo < 40% VO2 max < 15ml/kg/min Test ejercicio cardiopulmonar VO2 max < 15ml/kg/min Cirugía Valorar otras opciones terapéuticas Figura 2. Algoritmo de Datta y Lahiri. te expuestos deben ser obtenidos tras la optimización del tratamiento médico broncodilatador y de las comorbilidades, la realización de una terapia física preoperatoria y un entrenamiento muscular adecuado, todo lo cual permite disminuir el riesgo de la cirugía y rescatar a pacientes funcionalmente límites para la misma. El tiempo máximo que debe transcurrir entre estos ajustes y la cirugía no debe sobrepasar el mes. De forma global se aconseja el cese del tabaquismo activo, el tratamiento broncodilatador y antinflamatorio máximo, la mejora del estado nutricional, el tratamiento antibiótico en caso de agudización y el entrenamiento de músculos respiratorios durante dos semanas antes de la cirugía y mantenerlo hasta pasados 3 meses de la misma con lo que se consigue un mejor FEV1 postoperatorio que el obtenido en pacientes no entrenados15. CONCLUSIÓN Tras la selección correcta de pacientes con la aplicación de los test adecuados o los algoritmos de evaluación funcional y la aplicación de los tra- tamientos coadyuvantes oportunos, podemos disminuir la incidencia de complicaciones graves tras la cirugía de resección pulmonar. Debido a ello, a las mejoras en las técnicas quirúrgicas con la introducción de la videotoracoscopia o la cirugía de reducción de volumen simultánea y al mejor manejo perioperatorio y postoperatorio inmediato, los límites de la operabilidad funcional se han extendido. Sin embargo, la consideración final de la misma continúa siendo una decisión basada en el buen juicio y la experiencia del equipo multidisciplinar evaluador. BIBLIOGRAFÍA 1. Bolliger CT, Perruchoud AP. Functional evaluation of the lung resection candidate. Eur Respir J 1998; 11: 198212. 2. Ferguson MK, Little L, Rizzo L, et al. Diffusing capacity predicts morbidity and mortality after pulmonary resection. Thorac Cardiovasc Surg 1988; 96: 894-900. 3. Pierce RJ, Copland JM, Sharpe K, Barter CE. Preoperative risk evaluation for lung cancer resection: predicted postoperative products as a predictor of surgical mortality. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: 947-955. Cáncer de pulmón. Evaluación preoperatoria 4. Meléndez JA, Barrera R. Predictive respiratory complication quotient predicts pulmonary complications in thoracic surgical patients. Ann Thorac Surg 1998;66:220-4. 5. Wada H, Nakamura T, Nakamoto K, et al. Thirty day operative mortality for thoracotomy in lung cancer. 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