PROCEDIMIENTO DE NOTIFICACION Y

MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS
HOSPITAL DEL SUR EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
NIT: 830.077.444 - 9
1.
NOTIFICACION Y GESTIÓN DE INCIDENTES Y/O
EVENTOS ADVERSOS
CÓDIGO:
ADOPTADO POR:
ACTA DEL GRUPO
OPERATIVO SEGURIDAD
DEL PACIENTE
PSSPR435
ACTUALIZADO: 27/07/10
VERSIÓN 1
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IDENTIFICACIÓN
PROCESO : PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
SUBPROCESO: N/A
PROCEDIMIENTO: NOTIFICACION Y GESTIÓN DE INCIDENTES Y/O EVENTOS ADVERSOS
CÓDIGO : PSSPR435
2.
OBJETIVO DEL PROCEDIMIENTO
Favorecer un entorno de atención segura mediante la notificación y gestión de los incidentes y/o eventos adversos
determinando su frecuencia e impacto para generar acciones correctivas, preventivas y/o de mejora que disminuyan
su ocurrencia.
3.
BASE LEGAL
 Ley 100 de 1993, numeral 9 del artículo 153
 Ley 1122 del 2007 mediante la cual se efectúan modificaciones a la ley 100 de 1993 ley que regula los aspectos
propios del sistema de seguridad social en Colombia
 Decreto 1011 de 2006 por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención
en salud
 Resolución 1043 de 2006 por el cual se establecen las condiciones que deben cumplir los prestadores de
servicios de salud, para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoria para el mejoramiento
de la calidad de la atención, estándar No.9 de Seguimiento a riesgos
 Resolución 1446 de 2006 Sistema de Información para la Calidad
 Resolución 1445 de 2006 Sistema Único de Acreditación.
 Resolución 2679 de 2007 Comité Sectorial de Calidad y Seguridad de la Atención en Salud. Ministerio de la
Protección Social
4.
BASE DOCUMENTAL Y DE SOPORTE
 Herramientas para promover la estrategia de seguridad del paciente en el SOGC. Ministerio de la Protección
Social. Diciembre de 2007
 Lineamientos para la implementación de la Política de Seguridad del Paciente del Ministerio de la Protección
Social; Noviembre de 2008.
 Norma Técnica Sectorial en salud 001: Guía Técnica “Buenas prácticas para la seguridad del paciente en
atención en salud” Marzo 4 de 2010
 Formato de notificación y gestión de incidentes y/o eventos adversos, código PSSPR435
 Base de datos del Sistema de Información del Programa de Seguridad del paciente.
 Formato de Acciones Correctivas y/o Preventivas
 Formato de Plan de Mejoramiento
 Actas de visita
 Listado de eventos adversos
 Metodología para el análisis y evaluación de eventos adversos.
5.
RIESGOS

 No identificación del incidente y/o evento adverso
Falta de notificación del incidente y/o evento adverso
Mala calidad en la notificación de un evento adverso
 Falta de gestión ante la evidencia de un evento adverso
 Pérdida de la información
 Diligenciamiento incompleto del formato de Notificación de incidentes y eventos adversos.
 No gestión y análisis de los casos notificados de incidentes y eventos adversos.
6. MEDIDAS Y POLÍTICAS DE SEGURIDAD Y AUTOCONTROL
Elaboró: Grupo operativo seguridad del
paciente
Revisó: Dr. Daniel Blanco Santamaría
Asesoró: Ing. Liliana Ríos
Aprobó: Jorge Bernal Conde
Cargo:
Cargo: : Subgerente de Servicios de
Salud (E )
Cargo: PROFESIONAL SIG
Cargo: Gerente
MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS
HOSPITAL DEL SUR EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
NIT: 830.077.444 - 9








NOTIFICACION Y GESTIÓN DE INCIDENTES Y/O
EVENTOS ADVERSOS
CÓDIGO:
ADOPTADO POR:
ACTA DEL GRUPO
OPERATIVO SEGURIDAD
DEL PACIENTE
PSSPR435
ACTUALIZADO: 27/07/10
VERSIÓN 1
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Capacitación sobre Identificación y notificación de incidentes y eventos adversos
Diligenciamiento completo, legible y oportuno del formato para la notificación.
Diligenciamiento completo, legible y oportuno del formato de acciones correctivas y/o preventivos
Seguimiento a las acciones correctivas implementadas
Rondas de Seguridad
Sesiones breves
Actualización permanente de la base de datos
Realizar back up de los archivos existentes para mantener trazabilidad de los mismos
7. GLOSARIO*












SEGURIDAD DEL PACIENTE: Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y
metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de
sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.
EVENTO ADVERSO: Es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional produjo daño.
EVENTO ADVERSO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional, que se habría evitado mediante el
cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado.
EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional, que se presenta a pesar del
cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial.
INCIDENTE: Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente que no le genera
daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en lo procesos de atención.
RIESGO: Es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra.
INDICIO DE ATENCIÓN INSEGURA: Un acontecimiento o una circunstancia que pueden alertar acerca del
incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o evento adverso.
BARRERA DE SEGURIDAD: Una acción o circunstancia que reduce la probabilidad de presentación del
incidente o evento adverso.
EVENTO ADVERSO CENTINELA: Es un tipo de evento adverso en donde está presente una muerte o un
daño físico o psicológico severo de carácter permanente, que no estaba presente anteriormente y que
requiere tratamiento o un cambio permanente de estilo de vida
FALLA ACTIVA: Errores resultantes de las decisiones y/o acciones de las personas que participan en el
proceso.
FALLA LATENTE: Fallas en los sistemas de soporte
ATENCION SEGURA: Es una atención en Salud que se brinda minimizando los riesgos de ocurrencia de un
evento adverso y a la cual se han incorporado las barreras de seguridad requeridas de acuerdo al proceso de
atención.
* Fuente: Lineamientos para la implementación de la Política de Seguridad del Paciente del Ministerio de la Protección
Social; Noviembre de 2008 y Paquetes Instruccionales Guía Técnica “Buenas prácticas para la seguridad del paciente
en la atención en salud” - La seguridad del paciente y la atención segura. Versión 1.0
Elaboró: Grupo operativo seguridad del
paciente
Revisó: Dr. Daniel Blanco Santamaría
Asesoró: Ing. Liliana Ríos
Aprobó: Jorge Bernal Conde
Cargo:
Cargo: : Subgerente de Servicios de
Salud (E )
Cargo: PROFESIONAL SIG
Cargo: Gerente
MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS
HOSPITAL DEL SUR EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
NIT: 830.077.444 - 9
No
PHVA
NOTIFICACION Y GESTIÓN DE INCIDENTES Y/O EVENTOS ADVERSOS
QUE
INICIO
1
2
3
4
H
H
V
H
CUANDO
DONDE
Al momento de la
ocurrencia
En el sitio de
ocurrencia
Funcionario o
colaborador del
punto de
atención
Al momento de la
ocurrencia del
hecho
En el sitio de
ocurrencia
Funcionario o
colaborador del
punto de
atención
Una vez
diligenciado
ADOPTADO POR:
ACTUALIZADO: 27/07/10
ACTA DEL GRUPO OPERATIVO
SEGURIDAD DEL PACIENTE
VERSIÓN 1
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PARA QUE
COMO
Para realizar la notificación Verificando el suceso presentado
frente al listado de eventos
adversos institucional
Identifique el incidente o
evento adverso de
acuerdo con el listado.
Diligencie formato de
Notificación de Incidentes y
Eventos Adversos
Entregue el formato al
referente de urgencias
(CAMIs) o al líder SIG (Punto
de Atención)
Envíe el formato a la oficina
de Sistemas Integrados de
Gestión Sede Administrativa
Analice la información
contenida en los formatos de
notificación de cada punto de
atención y/o CAMIs
5
QUIEN
Funcionario o
colaborador del
punto de
atención
CÓDIGO: PSSPR435
H
A
Elaboró: Grupo Funcional de Seguridad del Paciente
Cargo:
Reportar de manera
Enviando
el
formato original
inmediata la ocurrencia del diligenciado, copia de la historia
incidente o evento adverso clínica por medio del (correo interno
del Hospital) en sobre sellado y
marcado con el destinatario (oficina
de Sistemas Integrados de Gestión
Sede Administrativa) y el remitente
y
analizando
la
Grupo operativo Mensualmente en Oficina de SIG ó Identificar y clasificar el caso Revisando
la
reunión
del
Subgerencia
de
notificado
en
evento
información
contenida
en
el
formato
de Seguridad del
Grupo operativo de
Servicios
adverso o incidente y
de Notificación de Incidentes y
paciente en la
Seguridad del
consolidar la información en eventos adversos de los casos
atención en salud paciente en la
base de datos
allegados de los puntos de
atención en salud
atención; clasificando si son
eventos adversos o incidentes y
decidiendo quienes ameritan el
proceso de
investigación de
acuerdo
con
la
metodología
establecida en el Hospital.
Referente de
urgencias y/o
líder SIG
Una vez revisado
Notificar la ocurrencia del Diligenciando completamente y con
incidente o evento adverso y letra clara el formato de Notificación
dejar
soporte
como de Incidentes y Eventos Adversos
evidencia de las acciones (Código PSSFO435) de acuerdo
tomadas en el momento
con
el
instructivo
de
diligenciamiento
(código
PSSIN435).
En la oficina o
Revisar el correcto
Realizando
la
revisión
del
consultorio del
diligenciamiento del formato diligenciamiento del formato el cual
referente y/o líder
por parte del líder SIG y debe ser legible, claro y completo;
SIG
dejar soporte de la
firmándolo como soporte de la
ocurrencia del evento o revisión.
incidente adverso.
Revisó: : Dr. Daniel Blanco Santamaría
Cargo: : Subgerente de Servicios de Salud (E )
En la oficina de
Sistemas
Integrados de
Gestión
Asesoró: Ing. Liliana Ríos
Cargo: Profesional SGC
Aprobó: Dr. Jorge Bernal Conde
Cargo: Gerente
MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS
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NIT: 830.077.444 - 9
No
PHVA
NOTIFICACION Y GESTIÓN DE INCIDENTES Y/O EVENTOS ADVERSOS
QUE
QUIEN
A
6
7
8
9
H
H
H
H
Realice la investigación de
campo de los casos definidos
Formule Acciones Preventivas
y/o Acciones Correctivas
Consolide e ingrese la
información a la base de
datos
Envíe la información
consolidada sobre eventos
adversos a la oficina de
planeación
Retroalimente al punto de
atención que reportó el
evento y /o incidente
10
CUANDO
DONDE
CÓDIGO: PSSPR435
ADOPTADO POR:
ACTUALIZADO: 27/07/10
ACTA DEL GRUPO OPERATIVO
SEGURIDAD DEL PACIENTE
VERSIÓN 1
PÁGINA 4 de 5
PARA QUE
COMO
Representantes 30 días calendario Punto de atención Contar con herramientas Aplicando la metodología de
después de
donde ocurrió el que permitan identificar los análisis de causas que favorecieron
del grupo
reportado el evento
suceso
factores asociados al evento la ocurrencia del evento.
operativo de
seguridad del
paciente
Grupo operativo Mensualmente en
la reunión del
de Seguridad del
Grupo operativo de
paciente en la
Seguridad del
atención en salud paciente en la
y líder del
atención en salud
proceso
Mensualmente
Referente de
Seguridad del
Paciente del
Grupo de apoyo
técnico de
Calidad
Una vez
Referente de
consolidada
la
Seguridad del
información
Paciente del
mensualmente
Grupo de apoyo
técnico de
Calidad
Grupo operativo
de Seguridad del
paciente en la
atención en salud
Mensualmente
Oficina de
Sistemas
integrados de
Gestión ó
Subgerencia de
Servicios
Oficina de
Sistemas
Integrados de
Gestión
Plantear las acciones a
tomar en cada caso
Diligenciando
el
formato
de
Acciones
Correctivas
y/o
Preventivas código ESCFO050 y
notificando por escrito al líder del
proceso para su implementación.
Actualizar la base de datos y Ingresando la información a la base
mantener la confidencialidad de datos establecida.
y trazabilidad de los
eventos adversos o
incidentes ocurridos
Oficina de
Sistemas
Integrados de
Gestión
Mantener trazabilidad de la
ocurrencia de eventos
adversos o incidentes para
reportar a entes externos.
Enviando vía e-mail la información
mensual a la oficina de Planeación
dentro de los primeros cinco (5)
días hábiles del mes.
Punto de atención
Informar sobre la lección
aprendida del caso
analizado
Informándole al punto de atención
responsable de la notificación del
incidente y/o evento adverso, las
acciones inseguras detectadas, las
barreras de seguridad y las
acciones de mejora a implementar.
A
B
Elaboró: Grupo Funcional de Seguridad del Paciente
Cargo:
Revisó: : Dr. Daniel Blanco Santamaría
Cargo: : Subgerente de Servicios de Salud (E )
Asesoró: Ing. Liliana Ríos
Cargo: Profesional SGC
Aprobó: Dr. Jorge Bernal Conde
Cargo: Gerente
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NIT: 830.077.444 - 9
No
11
12
PHVA
H
A
NOTIFICACION Y GESTIÓN DE INCIDENTES Y/O EVENTOS ADVERSOS
ACTUALIZADO: 27/07/10
ACTA DEL GRUPO OPERATIVO
SEGURIDAD DEL PACIENTE
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QUIEN
CUANDO
B
Referente de
Seguridad del
paciente del
grupo de apoyo
técnico de
calidad
Bimensualmente
Donde sesione el Realizar el seguimiento a la
comité
gestión de los eventos
adversos identificados
durante el periodo.
Gestión pública y
autocontrol
Semestralmente
En el punto de
Hacer seguimiento al
Realizando
las
atención donde se cumplimiento de la acciones correspondientes.
definieron las
definidas
acciones de
mejora
Gestión pública y
autocontrol
Semestralmente
En la oficina de Determinar la adherencia al Realizando seguimiento en cuanto
Gestión Pública y procedimiento en cuanto a al cumplimiento y gestión de las
Autocontrol
análisis y gestión de eventos notificaciones de incidentes y
adversos
eventos adversos.
Realice y entregue informe
a Comité de Control
Interno y Calidad sobre
gestión de eventos
adversos
Realice seguimiento a las
acciones de mejora
definidas
DONDE
PARA QUE
COMO
Consolidando
la
información
referente
a
notificaciones
realizadas,
eventos
adversos
identificados y la gestión de cada
uno durante el periodo analizado
igualmente el informe del avance
de la implementación de las
acciones de mejora definidas.
auditorías
V
Realice acciones de mejora
14
ADOPTADO POR:
QUE
Evalué las actividades del
procedimiento
13
CÓDIGO: PSSPR435
A
Grupo operativo
Una vez
Oficina de
Lograr el mejoramiento Realizando una evaluación de los
de Seguridad del
detectadas las
Subgerencia de continuo del Procedimiento resultados
obtenidos
en
el
paciente en la
oportunidades de Servicios de Salud
desarrollo del procedimiento.
atención en salud
mejora
y/o Sistemas
Integrados de
Gestión.
FIN
Elaboró: Grupo Funcional de Seguridad del Paciente
Cargo:
Revisó: : Dr. Daniel Blanco Santamaría
Cargo: : Subgerente de Servicios de Salud (E )
Asesoró: Ing. Liliana Ríos
Cargo: Profesional SGC
Aprobó: Dr. Jorge Bernal Conde
Cargo: Gerente