¿es un ataque epiléptico

¿ES UN ATAQUE EPILÉPTICO?
Daniel Sánchez Masian
Neurology/Neurosurgery Unit
Animal Health Trust
Lanwades Park, Kentford
Newmarket, Suffolk CB8 7UU
Un episodio se define como algo que hace el animal, que el propietario presencia pero
que se ha acabado cuando la mascota es evaluada en la consulta. La capacidad del
propietario para describir dicho episodio suele estar influenciada por el temor y la
angustia experimentadas durante el episodio. Por lo tanto, lo que el propietario
describe puede, de alguna manera estar, desorganizado, abreviado y falto de
información valiosa.
El veterinario debe hacer el esfuerzo para eludir esto y centrarse en lo que la mascota
hacía justo antes y entre los episodios. Preguntar cuestiones que ayuden a clarificar el
episodio y comparar la descripción del cliente con tu conocimiento sobre las diferentes
causas ayudará a definir dicho episodio. Centrarse en cuestiones como el estado
mental del animal, movimiento de los ojos, capacidad para moverse, cambios en la
marcha, postura de la cabeza, cuerpo o miembros, signos de dolor, signos
autonómicos, patrón respiratorio y color de las membranas mucosas es de vital
importancia.
Los diagnósticos diferenciales de un episodio incluye:
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Crisis convulsiva
Síncope
Accidente vascular
Aumento de la presión intracraneal
Vestibular
Narcolepsia
Debilidad
Dolor
Comportamental
Conviene evitar la visión de túnel y no establecer conclusiones sin una buena razón.
Hasta que no estemos lo suficientemente seguros para definirlo de otra manera, el
evento debería definirse como episodio.
CRISIS CONVULSIVA
Las crisis (convulsiones, ictus, ataques) se definen como la manifestación clínica de una
descarga neuronal excesiva y/o hipersincrónica excesiva; se pueden manifestar como
una alteración o pérdida de la consciencia episódica; fenómenos motores anormales;
alteraciones psíquicas o sensoriales o signos del sistema nervioso autónomo, como
salivación, vómitos, micción y defecación. Por lo tanto, un ataque epiléptico
representa la manifestación clínica de una alteración paroxística de la función cerebral
(prosencéfalo, corteza cerebral). Generalmente duran entre 30 segundos y varios
minutos, seguido de un periodo postictal que puede durar hasta 24 horas y que se
caracteriza por cambios de comportamiento, personalidad y hábitos.
Las crisis convulsivas suelen ocurrir cuando la mascota está descansando o durmiendo
pero puede también ocurrir durante excitación, ansiedad o por luces intermitentes.
Las crisis focales motoras pueden aparecer como tics faciales o de un miembro. Las
crisis focales complejas (o automatismos o crisis psicomotoras) se caracterizan por una
actividad motora repetitiva que puede incluir “fly biting”, lamido del suelo, facial o de
otras partes del cuerpo, persecución de la cola, episodios de agresividad o miedo y
sialorrea, asociado a movimientos de la cabeza o extremidades.
Las principales causas de crisis generalizadas o focales se pueden dividir en
enfermedades sistémicas y alteraciones craneales primarias. Las causas sistémicas que
potencialmente pueden causar crisis generalizadas o focales incluyen:
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Exposición a ciertas sustancias (plomo, organofosforados)
Hipoglicemia/hipocalcemia
Insuficiencia renal o hepática
Patologías circulatorias (hipertensión, hiperlipidemia o hiperviscosidad)
Alteraciones de la coagulación
Desequilibrios hormonales (hipo- o hipertiroidismo, hiperadrenocorticismo)
Los principales diferenciales de patología intracraneal incluye:
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Encefalitis
Hidrocefalia
Trauma
Tumor cerebral primario o metastásico
Enfermedades de almacenamiento
Accidentes vasculares
Idiopática o genética
El diagnóstico y las recomendaciones terapéuticas se basan en la reseña, alteraciones
del examen neurológico, evidencias de enfermedad sistémica y frecuencia de las crisis.
SINCOPE
El sincope se caracteriza por una pérdida repentina de consciencia, alteración de la
función de las extremidades, palidez o cianosis (que podría no ser reconocida por el
propietario) y a veces pérdida de orina. Este tipo de episodios se originan por ejercicio,
excitación o tos. Puede durar hasta 30 segundos, después del cual el animal se
recupera rápidamente sin un periodo muy definido de desorientación. Entre los
episodios la mascota puede presentar tos, dificultad respiratoria y fatiga mientras que
el examen físico puede revelar arritmias y déficits de pulso, soplos, respiración o
auscultación pulmonar anormal. El síncope se produce por isquemia cerebral global
debido a diferentes alteraciones cardiorrespiratorias. Una evaluación completa
debería incluir un ECG, radiografías torácicas, medición de la presión arterial, y
posiblemente ecocardiograma, siempre que se sospeche que el episodio puede ser un
síncope. Confundir erróneamente un síncope con una crisis epiléptica e iniciar un
tratamiento con anticonvulsivantes puede poner al paciente en un serio riesgo.
ACCIDENTE VASCULAR
Un infarto o accidente vascular resulta típicamente en un per agudo inicio de
movimientos incontrolados de las extremidades, aumento tono muscular y cambios en
la postura del cuerpo y la cabeza. La mascota puede estar activa o en reposo justo
antes del episodio. El principal distintivo de un accidente vascular consiste en el inicio
per agudo de déficits lateralizados tras una evaluación neurológica completa. Dichos
déficits pueden ser evidentes en el momento del examen neurológico o pueden
resolverse en minutos u horas, por lo tanto, es vital preguntar al propietario sobre
asimetrías de la cabeza, miembros o posturas corporales y movimientos que podían
ser evidentes durante el episodio o cuando la mascota se recuperaba. Cuando los
déficits lateralizados se resuelven en 24 horas, los accidentes vasculares pueden
denominarse Accidente Isquémico Transitorio. Alteraciones entre los episodios
pueden estar asociados a la enfermedad sistémica responsable del infarto. Cualquier
enfermedad que cause hemorragias, trombosis, embolismos o infartos tanto en la
médula espinal como en el encéfalo puede provocar un infarto.
Al igual que las crisis convulsivas, las causas de accidentes vasculares pueden dividirse
en extra e intra craneales. Patologías sistémicas incluyen coagulopatías, hipertensión,
hipotiroidismo, diabetes mellitus, hiperadrenocorticismo, glomerulonefropatías,
feocromocitoma y enfermedad metastásica.
Enfermedades primarias del SNC incluyen malformaciones arteriovenosas,
encefalopatía isquémica felina e infecciones que comprometan la circulación.
Las pruebas laboratoriales necesarias están basadas en la reseña el animal y los
hallazgos el examen físico. La RM es la mejor prueba de imagen para hacer el
diagnóstico presuntivo.
ATAQUES VESTIBULARES
Los episodios asociados a disfunción vestibular unilateral tienen típicamente un inicio
per agudo y se caracterizan por que el animal se desvía al caminar, tiende a caer y gira
en círculos y con frecuencia acompañados de ladeo de la cabeza. Enfermedad
vestibular bilateral se caracteriza por una ataxia bilateral, se desplazan lentamente
como serpenteando y pueden caer hacia ambos lados. Episodios breves de rigidez
extensora y opistotonos no son infrecuentes en animales con disfunción vestibular
central. Los episodios generalmente se producen durante periodos de actividad del
sistema vestibular lo que conduce al desequilibrio. Los ataques vestibulares suelen
durar durante días o semanas pero pueden durar desde sólo minutos a horas y es
probable que el animal esté aparentemente normal entre los episodios. Nistagmo es
frecuente en los episodios pero es probable que el cliente no lo perciba y a menos que
el veterinario durante el examen neurológico trate de buscar el nistagmo posicional
podría no detectarse. Vómitos no son infrecuentes debido al vértigo que estimula el
centro del vómito. Aparte de presentar desequilibrio, el animal tiene un estado mental
correcto, sabiendo donde va pero con ciertas dificultades para llegar. Gatos que son
alimentados sólo con pescado pueden presentar disfunción vestibular central
episódica debido a deficiencia de tiamina. Administración crónica de metronidazol en
perros puede también originar disfunción vestibular. Medición de hormonas tiroideas
(hipotiroidismo en perros, hipertiroidismo en gatos) y de la presión arterial son
pruebas importantes en pacientes con disfunción vestibular. En animales con episodios
vestibulares recurrentes, RM o TC y análisis del liquido cefalorraquídeo (LCR) debe ser
considerado para descartar lesiones estructurales.
AUMENTO EN LA PRESIÓN INTRACRANEAL
El aumento de la presión intracraneal puede originar alteraciones episódicas en el tono
de los miembros y en la postura. Estos episodios se pueden origina por situaciones que
aumenten la presión venosa central (toser, defecar, compresión yugular por
venipunción). Los signos pueden estar asociados a lesiones en el mesencéfalo que
provocan pérdida de inhibición del tono extensor de la cabeza, cuello y miembros
torácicos y pélvicos (rigidez cerebral); lesiones cerebelares y perdida de inhibición de
los músculos extensores de la cabeza/cuello y miembros torácicos (rigidez cerebelar);
o lesiones que afectan a los núcleos vestibulares que originan signos vestibulares
centrales.
Diminución en los niveles de consciencia, asimetría pupilar o disminución en la
respuesta pupilar y nistagmos posicional son signos clásicos del examen neurológico,
sin embargo, el examen neurológico entre episodios puede ser normal.
El aumento de la presión intracraneal puede producirse por diferentes procesos
patológicos (tumores, inflamaciones, lesiones vasculares, quistes, hidrocéfalo
obstructivo) que provocan edema vasogénico, intersticial o citotóxico. La decisión de
obtener LCR debe posponerse hasta obtener los resultados de las pruebas de imagen
ya que los animales con incremento en la presión intracraneal tienen un riesgo muy
elevado al realizar la toma de LCR. Si el aumento de la presión intracraneal supera
determinados límites se puede producir herniación transtentorial o a través del
foramen magnum.
NARCOLEPSIA/CATAPLEXIA
El desarrollo de un estado de hipersomnolencia (narcolepsia) suele estar acompañado
de parálisis fláccida de todos los miembros (cataplexia). Comida, excitación y
situaciones de juego generalmente desencadenan estos episodios. Los episodios
suelen durar de segundos a minutos pero puede durar hasta 30 minutos. Movimientos
oculares, tics musculares, como en la fase REM suele ser evidente. Las mascotas se
recuperan rápidamente, completamente y sin ningún comportamiento anormal, lo que
significa que el examen neurológico entre episodios suele ser normal. Existe una base
hereditaria en determinadas razas (Dobermann, Chihuahua).
Suele afectar a animales jóvenes antes de los 6 meses de edad. La patogénesis refleja
una alteración de los neurotransmisores del SNC.
DEBILIDAD
La debilidad se define como una disminución (paresis) o incapacidad (parálisis) para
soportar peso en contra de la gravedad o para iniciar el movimiento. Paresis suele
precipitarse con el ejercicio, lo que origina fatiga y colapso. La fatiga se caracteriza por
una rigidez progresiva, marcha con pasos cortos, y generalmente disminución en la
capacidad para levantar la cabeza y el cuello (ventroflexión cervical).
Este tipo de alteración en la marcha es un reflejo de enfermedad neuromuscular. En la
exploración se puede detectar alteraciones en los nervios craneales tales como
incapacidad para parpadear, cambios en la voz, estridor, disfagia y/o regurgitación. El
animal puede estar normal o sólo mostrar un ligero cambio en la marcha, dificultad
para levantarse, saltar o subir escaleras. En el examen neurológico se puede detectar
disminución del reflejo palpebral, disminución de los reflejos miotácticos o atrofia
muscular generalizada. El animal, sin embargo, puede tener los reflejos miotácticos
normales y la masa muscular, a pesar de la fatiga, como es el típico ejemplo de
animales con miastenia gravis. Hay diferentes enfermedades sistémicas (hipokalemia,
hipernatremia,
hipotiroidismo
en
perros,
hipertiroidismo
en
gatos,
hipoglicemia/hiperinsulinismo,
enfermedad
paraneoplástica,
toxicidad
por
organofosforados) y enfermedades neurológicas primarias (enfermedades del cuerpo
celular, radiculopatías, neuropatías, enfermedades de la unión muscular, miopatías)
incluyendo enfermedades autoinmunes, infecciosas y degenerativas que pueden
alterar la función neuromuscular.
Los tratamientos de las diferentes condiciones dependerá de los resultados
laboratoriales y pruebas de electrodiagnóstico. Laboratorios especializados son
necesarios para la evaluación de las biopsia muscular y de nervio periférico.
DOLOR
El dolor se puede manifestar de diversas maneras, desde vocalización hasta mínimos
cambios de postura o incluso cambios de comportamiento que puede o no ser
consistente con lo que típicamente vemos asociado a dolor. Por lo tanto, la posibilidad
de dolor siempre deberá ser considerada en animales con episodios inespecíficos.
Obviamente, hay que ser muy precavido antes de concluir que es dolor el responsable
del episodio basado sólo en los hallazgos del examen físico o neurológico. Algunos
animales pueden parecer doloridos y sin embargo están reaccionando en exceso
cuando son manipulados. De manera alternativa, la ausencia de evidencia de dolor no
debería asumirse como una indicación absoluta, sobre todo, cuando la historia clínica
o tus observaciones sugieren la existencia de dolor. Es importante recodar que algunos
animales son muy estoicos y no manifiestan dolor incluso aunque tengan dolor. Por lo
tanto, en cualquier caso, es importante determinar si existen evidencias de dolor
basados en vocalización, alteraciones de la marcha y cambios de postura de la cabeza,
cuello o resto de la columna.
TEMBLORES
Los temblores son movimientos rítmicos de la cabeza, tronco o extremidades. Estos
movimientos son evidentes cuando la mascota descansa pero pueden ser mas
evidentes durante situaciones de excitación. Pueden durar segundos u horas. Los
principales diferenciales en animales con temblores incluye, intoxicaciones,
enfermedades
neuromusculares
(alteraciones
electrolíticas,
debilidad
o
demielinización), enfermedades inflamatorias del SNC (síndrome de temblor
generalizado o “white shaker”) y enfermedades degenerativas (enfermedades de
almacenamiento).
Temblores episódicos de la cabeza es común en ciertas razas, como por ejemplo
Dobermans o Bulldog inglés y puede ocurrir en vertical (si) o en horizontal (no).
COMPORTAMENTAL
Las enfermedades del comportamiento están típicamente asociadas con episodios que
incluyen agresión (por ejemplo por dominancia, temor o territorial), fobias (por
ejemplo a determinados ruidos, movimientos o separación) y comportamiento
obsesivo compulsivo (por ejemplo, perseguir su rabo, lamido, ladrido o beber de
manera excesiva). Diferenciar una agresión por causa comportamental de una crisis
focal compleja puede resultar complicado si nos basamos sólo en la historia clínica. En
casos de disponibilidad de EEG puede que este refleje actividad paroxística compatible
con una crisis convulsiva. Sino existe disponibilidad, “trial” con anticonvulsivantes
puede ser una medida razonable. Actividad motora repetitiva puede ser una
manifestación de crisis focales complejas. El habito de una actividad motora repetitiva
y su repetición se puede explicar por el hecho que la actividad motora libera
endorfinas. Por lo tanto, el ciclo se perpetua incluso cuando la actividad repetitiva
provoca automutilación (por ejemplo granuloma por lamido) y posible dolor.
Modificación del comportamiento y medicación son la base del tratamiento. En
algunos casos, puede llevar múltiples y varias semanas con diferentes medicaciones
hasta encontrar una que sea efectiva, por lo que el cliente debe ser informado.
CONCLUSION
Las alteraciones episódicas engloban una gran variedad de presentaciones clínicas.
Una correcta historia clínica es la clave para poder establecer los diagnósticos
diferenciales y las recomendaciones diagnósticas. Errores en la caracterización del
episodio puede conducir a pruebas innecesarias y medicaciones inapropiadas. Cuando
exista alguna duda sobre la descripción el episodio, pedir al cliente que grabe el
episodio resulta de extrema utilidad.