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Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva MANUAL DE AUDIOLOGÍA EN FONOAUDIOLOGÍA Esta obra está licenciada bajo una Licencia Creative Commons Atribución-No Comercial-Compartir Obras Derivadas Igual 2.5 Argentina. http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/ar/ Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva AGRADECIMIENTOS A la Universidad Nacional de Córdoba que posibilita a los docentes y alumnos a re vincularse en el encuentro de enseñar, aprender de múltiples espacios, a reformular la formación profesional de un agente de salud desde la mirada contemporánea y competencial. A los alumnos que a través de sus aciertos y equivocaciones, corrigen el rumbo de una materia nutriéndola y manteniéndola viva más allá del dictado año a año. A los colegas que desde la inserción laboral corrigen las exigencias sociales que se proponen como demanda para la fonoaudiología y en articular para las prestaciones audiológicas. 2 Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva INDICE: 3 Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva Audiología A manera de introducción: Las competencias fonoaudiológicas en las prestaciones audiológicas exigen nuevos términos de definición, tanto por el avance científico y tecnológico como por el aprendizaje por competencias surgido desde la necesidad de la educación superior. Ya no se espera del profesional la tarea solamente técnica, por ejemplo, hacer una audiometría, o realizar una selección de audio‐ortésis o prótesis. Se espera de él, un abordaje integral donde los avances tecnológicos son el soporte, pero que no solapen la mirada clínica ni humanitaria en la atención de pacientes. Se aborda aquí también un espacio para razonar la audiología mas allá de los procedimientos y pruebas, recobrando la misión profesional en la gestión del conocimiento científico. La necesidad de didactizar la Audiología para los alumnos es sin duda, el motor fundamental que se resume en este espacio. La Audiología ha sido escrita por otorrinolaringólogos, neurólogos y fonoaudiólogos desde la mirada de los procedimientos y sus resultados. Para la creación de este material se requirió haber construido otros previamente, que sirvieron de antecedentes y de los que en cada situación de aprendizaje con los alumnos que los utilizaron se reflexionó acerca del impacto y la asertividad para su uso pedagógico en la educación superior. Algunas de esas producciones fueron propias: Fonoaudiología, aproximaciones logopedias y audiológicas (2007), Fonoaudiológicamente (2008) Fonoaudiología asistencial y educacional (2009), Fonoaudiología atención al paciente (2009), Principios Fonoaudiológicos (2009), otras fueron experiencias de otros docentes por ejemplo el Audiology Work Book, (2008) de Steven Kramer y Lesli Guthie, del School of Speech, language and hearing Sciencies at San Diego University of E.E.U.U. y la sexta edición del libro Handboock of Clinical Audiology del DR. Katz, Medwetsky y colab (2009). En este material, el alumno encontrará términos en inglés que son nomenclatura internacional y universal que sirven para entendernos en el mundo audiológico de los fonoaudiólogos. Para los alumnos de la asignatura audiología es recomendable el uso de este material acompañando la clase presencial, el aula virtual, los espacios de entrenamiento prácticos, las vinculaciones interdisciplinares con acústica, ciencias básicas, la literatura científica y clínica, para apropiarse del saber. La tarea es aprender una audiología compleja y actualizada en sólo un año, practicarla e interpretarla, pero también formar un fonoaudiólogo sensible y eficiente para llevarla a cabo. Prof. Lic. Silvana Serra‐ Titular de la Asignatura 4 Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva Capítulo 1 LA AUDICIÓN COMO DIMENSIÓN DE ESTUDIO FONOAUDIOLÓGICO El objeto de estudio de la audición y las prestaciones audiológicas, son una de las formas más evidentes de servicio que un profesional de la Fonoaudiología realiza. Cada procedimiento que realiza el profesional fonoaudiólogo, determina el nivel de audición del paciente, orienta pasos a seguir ante una problemática de salud y establece los tiempos terapéuticos. Audiología, en Fonoaudiología Como dimensión de estudio fonoaudiológico, es preciso instalar una visión macroscópica desde la disciplina, con la meta de facilitar su comprensión íntegra en instancias previas a la adquisición de los contenidos específicos y a la especialización desde la necesidad académica. Por eso, decimos que, lo apropiado es ver a un paciente que escucha y no sólo el oído ó la audición. Por el momento que la ciencia y el ejercicio profesional de la fonoaudiología hoy ocupan, es importante sostener una mirada histórica de la necesidad social en la que surgió y responder a las demandas actuales, con el desafío de construir un lugar jerárquico en la salud pública. Quienes se formen para ello asumen tanto el saber, como el hacer sabiendo, para apropiarse de una identidad renovada de esta disciplina, la Fonoaudiología. Para aprender audiología en fonoaudiología, se requiere de instancias en las que el profesional en formación debe acercarse y permanecer para continuar avanzando. Estas instancias se complementan y requieren un tránsito consciente y responsable para un abordaje integral. Esto implica: Transito Consciente: 5 Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva Para apropiarse es necesario comprender que la fonoaudiología es una profesión de servicios que brinda prestaciones concretas, en este caso audiológicas, el beneficiario directo es el HOMBRE. El servicio se puede gestar en un laboratorio de investigación, en un consultorio, en una empresa, etc.; Siempre, el destinatario es el hombre. El hombre con una realidad biológica y psico‐emocional que se comunica socialmente, la cual le permite integrarse y expandirse plenamente en su comunidad. La biología determinará el escenario físico, pero no es la única mirada sobre la cual el profesional debe centrarse. En esta materialización se manifestará el funcionamiento de las dimensiones de la comunicación: principal objeto de estudio fonoaudiológico. Desde una mirada epistemológica podemos reflexionar acerca de la disciplina más allá de su objeto de estudio. A las ciencias médicas (la medicina), ‐incluida la fonoaudiología‐ se la puede definir como una respuesta humana, cultural al llamado del que sufre en su cuerpo y en su psiquis. Éste es un gesto inmemorial, transcultural, manifestación del lazo social, y una solicitud por el otro, encarnando una lógica de humanización, a través de un modo organizado de atender al otro, donde el medio es el saber científico y la finalidad el cuidado del otro (alteridad). La salud es un problema de orden público, por lo que un sujeto no puede disponer de su salud de manera caprichosa. (F. Parenti 2012) La fonoaudiología surgió de la necesidad de otras disciplinas que aportaron al cumulo de conocimientos, conjuntamente con la responsabilidad y el impacto social nuestra disciplina logra definir su identidad. En su saber se pueden identificar los siguientes conocimientos: ♦ Conocimientos de disciplinas vertientes: son aquellos que provienen de la biología, la psicología y la lingüística. ♦ Conocimientos de disciplinas relacionales: son conocimientos de disciplinas como Fisioterapia, Odontología, Pedagogía, Medicina, y otras más, donde aprender conocimientos permite comunicarse con otras ciencias o profesiones. ♦ Conocimientos genuinos: son aquellos que luego de ser aprendidos se apropian del universo fonoaudiológico. Son conocimientos que se generan en el seno de la disciplina y que definen el espacio de identidad profesional. ♦ Conocimientos constantes en disciplinas de servicio: son aquellos que provienen de la ética y que enmarcan las prestaciones de servicios dentro de ella. Están presentes en todas las profesiones que prestan servicios a la comunidad. Como ejercicio de identidad profesional reflexione que: Si usted… ve solamente el oído y no la audición… 6 Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva … verá la biología y no el aspecto biológico de la fonoaudiología. Método clínico en Fonoaudiología El método clínico en Fonoaudiología incluye el Razonamiento y la Decisión. El razonamiento del profesional estará teñido por todos sus conocimientos, independientemente del área de abordaje en el que está interviniendo, los procedimientos serán acciones que se llevan a cabo con un criterio decisivo al momento de su implementación. Todas las dimensiones de estudio fonoaudiológico deben conformar el saber clínico intervienen en la comunicación y en la sociabilidad del ser humano, de manera directa o indirecta. En la comunicación se puede identificar de manera directa la intervención del lenguaje, el habla, la audición y la voz, y de manera indirecta la deglución, la respiración y las características oro‐maxilo‐faciales. Las dimensiones que influyen indirectamente en los objetos mencionados arriba, con su estructura y funcionalidad, son los procesos intrínsecos y extrínsecos en los que cobra evidencia la comunicación misma. Muchas veces condicionan o impactan en el modo en que hablamos, oímos y/o vocalizamos. Los beneficiarios indirectos serán las disciplinas y ciencias que requieran de los servicios fonoaudiológicos. La Fonoaudiología sirve a la salud, a la educación del hombre, como así también, al ámbito legal, laboral, empresarial y científico. Las prestaciones fonoaudiológicas abordan al hombre, al paciente en forma individualizada, y el gran desafío es impactar con sus servicios en forma masiva y epidemiológica. Para nutrir la identidad profesional hay que promover la vinculación con otras disciplinas y optimizar servicios. Desde la mirada audiológica la utilidad del saber, gravita en las ciencias de la salud y en este están incluidas disciplinas como la Medicina, la Enfermería, la Fisioterapia, la Psicología, etc. Otro grupo se conforma por las ciencias de la educación, aquí se encuentran las disciplinas como Pedagogía, Psicomotricidad, Psicopedagogía, los distintos Profesorados especializados en la enseñanza de sordos, ciegos, Multidéficit, etc. El último grupo es el de las Ciencias ligadas al ámbito legal, laboral y social, incluyendo disciplinas como la Abogacía, Bioingeniería, etc. La trama social compleja del paciente hace que se profesionalice desde el “saber hacer” más allá de los preceptos teóricos. Las acciones profesionales requieren pericia e idoneidad profesional y es por eso que requieren ser aprendidas a nivel universitario. Es el desarrollo que amalgama lo científico con la gestión de cuidado del otro, propio de las ciencias médicas. Para prestar este servicio, se requiere conocimientos clínicos otológicos, conocimientos en procedimientos, técnicas audiológicas, y finalmente, conocimientos clínicos propios de la audición y sus conductas, pero sin lugar a dudas, necesita de la 7 Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva clínica fonoaudiológica. Primariamente, la expectativa profesional era técnica, es decir, manejar aparatos, secuenciar pruebas, etc. Posteriormente, se llego a la visión del saber clínico. El clínico audiólogo busca resultados que respeten coherencia clínica entre lo que el paciente manifiesta y los resultados obtenidos. La audición no será el oído, y las respuestas al estímulo sonoro tampoco, habrá una construcción de qué es oír y como medirlo. Para el profesional los eventos cotidianos representan datos, hechos clínicos, como por ejemplo, la presentación de un estímulo a un bebe que se observa como “inquieto” para el entorno familiar. Para el fonoaudiólogo serán reflejos y los podrá analizar luego de los tres segundos de aplicación de un estímulo sonoro. También se requiere que esa interpretación sea comunicable en un lenguaje simple, oportuno, preciso y pertinente. El conocimiento debe ser manipulado por el profesional con tino y sensibilidad para prestar los servicios que su formación académica propicia. El sonido y silencio como variables intervinientes en el quehacer fonoaudiológico En el caso de los fonoaudiólogos, el sonido y el silencio, son un aspecto que atraviesa al ser profesional en esta disciplina, como el movimiento y la quietud será parte inherente del Ser de un profesional kinesiólogo. Es por ello que será necesario como condición natural profesional, contar con la habilidad de percibirlo, reconocerlo y medirlo más allá de aparatología sofisticada y de gran tecnología. El sonido será entonces un compañero intrínseco de la labor profesional en todos los ámbitos de la fonoaudiología en el que el profesional se desempeñe. Más aun en el ámbito de la audiología, pues, ambos eran determinantes en las prestaciones. El sonido será parte de todos los objetos de estudio de la disciplina, es un estímulo dentro de una instancia de valoración o diagnostico, aún cuando no se este midiendo la audición. También puede ser una respuesta del paciente como resultado de emisiones vocálicas. El sonido en esta disciplina será tan valioso cuando se manifieste como cuando no lo haga, es decir tendrá tanto valor cuando esté, como cuando haya silencio o cuando haya ausencia de sonido. El valor de los silencios será pausa entre sonidos, o tendrá el valor de ausencia de sonidos según el papel que esté jugando en la estimulación, por ejemplo: Permitirá la dosificación de estímulos, en este caso de los sonidos y de la ausencia del mismo, para interpretar lo que es una respuesta a entornos sonoros controlados. Entonces el sonido (presencia o ausencia del mismo) será una variable que atraviesa los distintos ejes de la disciplina. Entrenar las habilidades naturales auditivas, transformándolas en un esquema corporal gnósico auditivo o en aspectos propios de la audioperceptiva, y desarrollando una escucha diferenciada de los distintos indicadores de cada objeto de estudio constituye un factor importante en la preparación de la clínica en el profesional fonoaudiólogo. 8 Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva Evaluación de la función auditiva Un fonoaudiólogo evalúa la función auditiva, pero lo que finalmente valora es la conducta auditiva de los individuos. La conducta incluye a la función y es lo que el paciente hace con lo que oye o deja de oír. La conducta está unida incluso a compensaciones de otros sentidos. Por ejemplo, un paciente con disminución auditiva de nacimiento intentará oír observando indicadores visuales de la situación de examen (como movimientos del profesional al evaluar, sombras que reflejen acciones que no pueden ver, señales luminosas o luces indicadoras de acciones de la aparatología), esto lo debemos contemplar para saber qué es lo que escucha el individuo en realidad. Además, la audición está vinculada con procesos cognitivos complejos y con funciones de activación vitales (cómo atención, concentración, reversibilidad de la atención, dispersión, habituación a una señal sonora). El reconocimiento implica procesos gnósicos, que son fenómenos y van más allá de la senso‐percepción de un estímulo sonoro. Esta noción es acabada cuando se evalúa y valora a neonatos o niños pequeños. Como el estudio es conductual, más que funcional, se observará desde una perspectiva superadora de lo auditivo, una neuropsicología de la audición. Las respuestas son conductas motoras, verbales, etc., producto de relaciones reflejas fisiológicas intrínsecas y/o de procesos funcionales complejos. El paciente responde a lo auditivo a través de funciones como el lenguaje, movimientos del cuerpo, gestos, etc. Es por ello, que para no caer en errores de interpretación de la respuesta debemos tener presente de manera esquemática la secuencia de esos procesos. Hoy se menciona al órgano de audición periférica como receptor de la estimulación ambiental y a la vía auditiva como procesadora central de lo recibido. En centros cerebrales se integra y complejiza el procesamiento de la señal llegando a tener valor de gnosia general o con componente verbal, y en ese sentido, debe ser procesada por el lenguaje y otros procesos superiores. Esta jerarquización en el procesamiento de una información ingresada en la periferia debe ser desarrollada evolutivamente. (Principios Fonoaudiológicos, 2009) Sostenemos que: Los equipos pueden fallar, el paciente puede colaborar voluntaria o involuntariamente de manera deficiente, las técnicas pueden modificarse, pero lo que no debe fallar son los conocimientos clínicos fonoaudiológicos y audiológicos. Estos son los elementos compensadores o verificadores de las posibles fallas que haya. 9 Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva LA FUNCIÓN AUDITIVA La audición es un proceso que se inicia en la periferia, específicamente en el oído, a través del traslado de información sonora que es captada, conducida, percibida, analizada e integrada en la corteza cerebral del individuo. Gil‐ Loyzaga (2005) la define como el proceso fisiológico específico que permite a un ser vivo recibir y analizar vibraciones de las moléculas del medio externo dentro de un rango de frecuencias e intensidades. Observemos que la definición dispensa de la vinculación directa y hasta reduccionista que se hace de la audición al oído. Actualmente se la posiciona como un proceso fisiológico que se lleva a cabo desde la periferia hasta complejos procesos centrales en el cerebro para concebirse como audición. Esto ha re‐delimitado la audiología más allá de los alcances otológicos, dando una nueva identidad al “hacer” fonoaudiológico. Manrique, Lehnardt y otros proponen el concepto de audición funcional, como producto de la actividad integrada de niveles periféricos y centrales del procesamiento auditivo a nivel cortical. Se desarrollará y complejizará durante toda la vida, permitiendo esto, la interacción con otras funciones, como por ejemplo, las gnosias auditivas y el lenguaje. Como aferencia sensorial permite la conexión del individuo con el medio sonoro. También posibilita junto a otras estructuras el equilibrio estático y dinámico del cuerpo en el espacio. La función vestibular, colabora consecuentemente con la complejización de funciones cognitivas. La audición como fenómeno intrasujeto, facilita también aprendizajes espontáneos e inducidos por el medio y colabora con la integración social del individuo desde temprana edad. Entre las semanas 24 y 28 de gestación, ya se considera que las células ciliadas externas del oído están maduras. La función auditiva permite que otras se desarrollen a partir de ella, así el individuo se manifiesta en comportamientos complejos y elaborados a partir de la interacción con el medio. El proceso de la audición desde una visión biologista, comienza en la periferia, cuando el estímulo ingresa por el pabellón auricular, transita por las distintas porciones del oído y, luego, a través de la vía auditiva, ipsilateral y contralateral,e integra la información en un procesamiento complejo de los centros cerebrales ‐zonas predeterminadas genéticamente para recibir esta aferencia‐. Luego, a través de la Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva evolución y maduración del individuo, la recepción se procesa y se analiza. Se reconoce e interpreta la información auditiva en zonas secundarias que se jerarquizan de manera creciente y especializada de la función gnósica hasta llevarla a zonas terciarias o áreas de solapamiento. Allí, lo auditivo se integra con otras aferencias y logra cobrar significado, zona de procesamiento del lenguaje. Desde esta perspectiva se puede clasificar la deficiencia auditiva según el momento de aparición en la vida de una persona, para ello se la analiza a partir de la adquisición del lenguaje. (Principios Fonoaudiológicos, 2009) Desde una perspectiva anatomofisiológica, al analizar el territorio donde se procesa la información acústica, se puede mencionar las siguientes estructuras: El pabellón auricular cumple una función importante en los felinos por ejemplo, por su movilidad de 180 grados, que les permite determinar la dirección del sonido, pero en el hombre no es tan significativo. Existe en la persona que padece una disminución auditiva un ademan compensatorio espontáneo que otorgaría la sensación de aumento leve de la percepción sonoro cuando coloca sus manos en el pabellón auricular dirigiéndolo a la fuente sonora. Esta característica anatómica no es vital para la audición, pues se reconoce en casos de agenesia del pabellón auricular, solamente una audición sin grandes alteraciones. Ingresando al interior del oído se puede observar el conducto auditivo externo (CAE), que cumple la función de resonador del estímulo sonoro, protege al tímpano y aloja a las glándulas sebáceas productoras de cerumen que actúa como lubricante y protector. El oído medio es un complejo anatómico que transmite la señal sonora amplificándola. La anatomía e integridad del tímpano junto con la cooperación de la cadena osicular permite que el sonido llegue al oído interno a través de la acción de pistón del estribo en la ventana oval. La adecuada vibración del tímpano, más la presión atmosférica en el conducto auditivo idéntica a la del oído medio garantizan la trasmisión del sonido. Los cambios de presión intratimpánica inciden en la membrana timpánica. Una presión negativa dentro de la misma con respecto a la del CAE, producirá un abombamiento o retracción de la membrana timpánica. En caso de persistir, llevará a patologías en el oído medio. El adecuado funcionamiento de la trompa de Eustaquio, a través de la acción de los músculos periestafilinos en situaciones de deglución o bostezo, equipara las presiones entre el medio externo y el medio interno. Esta función tubárica puede ser estudiada en las pruebas de función tubaria propias del estudio impedanciométrico. La estructura anatómica garantiza el drenaje de secreciones e impide el paso de éstas desde la rinofaringe al oído medio. La integridad de la cadena osicular también es vital en la trasmisión del sonido a la cóclea. Ante la ausencia de huesecillos también afectará el paso de la onda sonora hacia la ventana oval. 11 Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva Existe en la naturaleza biológica un mecanismo de preservación y protección del oído ante la presencia de ruidos de alta intensidad. En tiempos del hombre primitivo, solo existían sonidos naturales, aún intensos como los de un trueno, el mar o las cataratas, conformados por un espectro de frecuencias graves, de allí la protección contra sonidos graves de alta intensidad, pero con el desarrollo de las maquinarias particularmente a partir de la revolución industrial, los ruidos intensos y agudos, aparecen y se multiplican de un modo tan veloz que las estructuras del oído humano, no han tenido aún “tiempo evolutivo” para modificarse y protegerse, quedando así el oído interno sin protección ante sonidos agudos intensos o repetidos, o incluso de aparición súbita; y es precisamente por ello que en estos tiempos el espectro frecuencial agudo es el blanco etiológico más notable en la contaminación sonora de la sociedad moderna y responsable de patologías auditivas. La realidad nos dice, que el presente y el futuro nos revelan nuevos factores de riesgo, como la contaminación ambiental, la presencia de solventes, agroquímicos, etc., que también afectan a la salud y la función auditiva. Las enfermedades siguen siendo las mismas, se actualizan los agentes etiológicos que varían por el avance social y tecnológico, por lo que la formación del profesional fonoaudiólogo requiere una actualización sobre la mirada socioepidemiológica de los hábitos cotidianos. Es nuestra responsabilidad revisar el impacto de los mismos sobre la salud en general y en particular los hábitos en relación a la función auditiva. Retomando el valor fisiológico de protección ante la presencia de ruidos nocivos por su gran impacto sonoro, es preciso puntualizar que cuando el sonido que penetra al oído es muy intenso, se activa un mecanismo de freno que está determinado por los músculos del estribo y martillo, que aumentan la resistencia a la vibración de los huesecillos protegiendo así las células ciliadas del oído interno. Esta función es estudiada en la impedanciometría y en la medición de los reflejos estapediales. La misma pone en evidencia el arco reflejo que vincula al octavo y al séptimo par. Cuando el impulso sonoro llega a la ventana oval en el oído interno, se produce un movimiento de la perilinfa, la onda que determina se la llama "onda viajera". Esta onda tiene un punto de mayor vibración dependiendo de la frecuencia del estímulo impactando en una zona de la cóclea determinada. La zona se identifica según la distribución tonotópica dentro de las dos y media espiras de la cóclea. Según esto, el oído interno es capaz de analizar las características del estímulo acústico en las dimensiones de frecuencia e intensidad, gracias a las propiedades mecánicas de la membrana basilar, esta propiedad se conoce como tonotopía de la cóclea. En los sonidos agudos (de alta frecuencia), el movimiento ondulatorio se agota enseguida, ocurriendo el máximo desplazamiento en un punto próximo a la ventana oval; en los sonidos graves (de baja frecuencia) la onda viaja más y su amplitud máxima se sitúa en un punto próximo al ápex, cerca del helicotrema. 12 Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva De este modo las frecuencias altas estimulan mejor la membrana basal que sostiene el órgano de Corti en la base de la cóclea, y las frecuencias graves estimulan más el ápice de la cóclea, que está más alejado. En el oído interno, un segundo fenómeno ocurre, es la transducción de la energía mecánica en eléctrica, por medio de las células ciliadas. La onda vibratoria, estimula los cilios de estas células que están en contacto con la membrana tectoria del órgano de Corti, generando por este mecanismo un estímulo nervioso, esta actividad eléctrica de la cóclea es medible por el examen llamado BERA. Las células ciliadas cumplen distintos roles, las células ciliadas externas responden a estímulos de baja intensidad y las células ciliadas internas a estímulos de alta intensidad. Además las células ciliadas externas cumplen un rol de filtro modulador y son capaces de contraerse y producir estímulos sonoros provocados por la vía auditiva central, que envía información a través de la vía eferente o haz olivo coclear (aproximadamente 600 fibras). Ésta última actividad puede ser registrada en el estudio de las otoemisiones acústicas. La onda sonora una vez recibida en la cóclea, comienza a ser trasmitida por el nervio auditivo. El nervio auditivo también reconoce un análisis tonotópico, en que las frecuencias agudas van por la periferia del nervio y las graves van por el centro. La intensidad del estímulo, también influye en el número de fibras estimuladas. La primera neurona de la vía auditiva la constituye las neuronas del ganglio espiral que está en el modiolo, cuyas dendritas envuelven las células ciliadas, ganglio de corti. La vía continúa a la corteza cerebral donde existen dos áreas primarias auditivas, ubicadas en el fondo de la cisura de Silvio de cada lado. Estas áreas son estimuladas simultáneamente siempre, aunque se estimule un solo oído, pues, existe en la morfología de la vía un entrecruzamiento que se piensa que actúa como un mecanismo protector ante lesiones de tipo central. Hasta aquí sólo mencionamos postas anatómicas y fisiológicas del oído y su vía auditiva de manera breve, pero oír es una función más compleja aun. Cuando el mensaje auditivo se trasmite neuralmente, el Sistema Nervioso Central realiza otros procesos que optimizan la audición funcional, como lo son la localización de la fuente sonora, el análisis de la magnitud o intensidad del sonido, el reconocimiento de sonidos nuevos en comparación de los que ya el individuo conoce, la detección de diferencias interaurales de tiempo, la audición binaural, etc. En estos procesos se ven involucrados distintos niveles de la vía auditiva y la corteza cerebral. 13 Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva Es por ello que es oportuno analizar la vía como núcleo de neuronas situados en el tronco cerebral, el tálamo y la corteza. Incluye una vía ascendente y otra descendente Luego de haberse analizado en la periferia, el estímulo sonoro ingresa por la vía ascendente a un complejo análisis que puede subdividirse morfo‐funcionalmente en tres niveles: Gil‐ Loyzaga (2005) • Nivel Uno: Núcleos de la región inferior del tronco cerebral: núcleos cocleares y complejo olivar superior. Ubicación anatómica: Límite bulboprotuberancial (núcleos cocleares) y región baja de la protuberancia (complejo olivar superior.) Los núcleos cocleares decodifican la intensidad del sonido y analizan los parámetros temporales de duración (si el sonido es largo o corto), el momento de inicio y final del estímulo auditivo. En cuanto al parámetro de la frecuencia del flujo acústico este nivel de la vía lo mantiene y trasmite el análisis frecuencial recibido del órgano periférico (cóclea). Tiene una proyección que envía la información hacia el colículo inferior y al complejo olivar superior, donde se colabora en el procesamiento de la localización espacial de la fuente sonora mediante la audición binaural y una proyección que vincula su proceso, ascendiendo hacia el lemnisco medial y el colículo inferior. También se proyecta descendentemente hacia el órgano periférico. • Nivel Dos: Núcleos de la región alta del tronco cerebral: núcleos del lemnisco lateral y colícuelo inferior. Ubicación anatómica: Estos centros reciben información binaural por lo que son importantes en la localización de la fuente sonora. • Nivel Tres: Complejo tálamo‐cortical: Aquí integramos el cuerpo geniculado medial y la corteza auditiva. Su función es complejizar el análisis que proviene de manera ascendente de centros inferiores del tronco, aportará interpretación y comparación binaural e integración sensorial. PROCESAMIENTO AUDITIVO CENTRAL (PAC) La Asociación Americana del Habla, Lenguaje y Audición (ASHA), define al Procesamiento Auditivo “Central” (PAC) como la “eficiencia y eficacia con que el sistema nervioso central utiliza la información auditiva” 14 Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva El estudio del procesamiento auditivo podría analizarse como egresando de su enclaustramiento en el ámbito científico y logrando una creciente penetración en el ámbito clínico quizás por algunos eventos históricos que se pueden mencionar, a saber: • Existen trastornos que no eran localizables al sistema auditivo periférico (oído) y que si podían localizarse en el tronco o incluso en la corteza cerebral. • La fallas de procesamiento auditivo luego de equipamiento audioprotésico o de implante coclear demostraron que la vía auditiva tenía intervención en lo que se escucha, más allá de lo que ingresa en el órgano periférico. • El estudio en el ámbito de las neurociencias a través de estimulaciones selectivas de un solo oído o ambos oídos con test dicóticos revelaron un comportamiento diferencial en las habilidades estimuladas. • El uso del audífono como herramienta para estimular la maduración de fibras en la vía auditiva y optimizar los restos auditivos. Estos eventos sin duda, llevaron a dimensionar lo auditivo mas allá de lo otológico, logrando una mirada más neurobiológica de procesos perceptuales y psicoacústicos. Es oportuno rescatar algunas definiciones que permiten estudiarlo. Es interesante la mirada de Krauss (2001) que postula que el procesamiento auditivo central (PAC) serían todos aquellos procesos que permiten la representación neural del habla ‐ en base a la percepción de parámetros acústicos fundamentales – que ocurren después de la codificación sensorial periférica, pero antes de la percepción consciente. La ASHA (2005) menciona que el procesamiento auditivo central (PAC) incluye los mecanismos auditivos que subyacen a las siguientes habilidades: 1. Localización y lateralización del sonido: habilidad para ubicar la señal acústica en relación al espacio e identificar si proviene de la derecha o izquierda del individuo. 2. Discriminación auditiva: refiere a la habilidad para determinar si percibe varios sonidos, si éstos son similares o diferentes. 3. Reconocimiento de patrones auditivos: hace mención a la tarea eficaz de reconocer pautas de los sonidos en cuanto a la duración, a frecuencia e intensidad que se percibe y al timbre. 4. Reconocimiento de aspectos temporales: consiste en detectar en un flujo acústico intervalos de silencio o interrupciones del mismo en el orden de los milisegundos (discriminación temporal o detección del gap temporal). Otro aspecto es detectar superposición de sonidos cuando se enmascaran unos con otros en un determinado periodo de tiempo (enmascaramiento temporal). También incluye tareas de unión de la información auditiva en el procesamiento temporal (integración temporal) y además se reconoce la habilidad de percibir la secuencia de sonidos otorgando la condición de orden temporal. 5. Competencias auditivas con señales competitivas: es la habilidad para discriminar un sonido segregando las interferencias de otras señales acústicas competitivas como es la situación del habla en el ruido. Aquí se puede incluir la 15 Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva escucha dicótica es decir, la presentación simultánea de dos estímulos diferentes con idéntico inicio y duración en cada oído. 6. Competencias auditivas con señales degradadas: hace mención a la habilidad para percibir la totalidad de una señal o palabra cuando falta parte de la información verbal por estar filtrada u omitida en la escucha. Las últimas habilidades claramente representan tareas auditivas que lleva a cabo cotidianamente cualquier sujeto que necesita percibir el habla con ruido de fondo y en muchos casos, este último supera en intensidad, la señal, por lo que el individuo debe segregar las señales del ruido para crear la escena auditiva como se mencionó antes. Estos procesos participan integrados desde la especificidad modal auditiva hacia la especialización que solapa multi‐modalidades perceptuales en la complejidad y jerarquía de otras funciones cognitivamente superiores como lo son la atención, la memoria, el lenguaje etc., qué integra la actividad nerviosa inferior y superior. En cuanto al procesamiento auditivo se menciona la resolución como sinónimo de discriminación, es decir el procesamiento en zonas diferentes de distintos aspectos de una misma señal o de señales diferentes. Existe una resolución temporal que hace referencia al tiempo mínimo que el sistema auditivo requiere para detectar la señal. Es preciso considerar que en el procesamiento auditivo la intensidad y la duración se integran, es decir, el individuo va a percibir como más intenso un sonido que dura más (en el orden de los milisegundos),ocurre un sumación temporal de fibras para procesarlo, pues comparten el mismo sustrato neurofisiológico. Estos procesos participan paralela y jerárquicamente con otras funciones cognitivas superiores relacionadas con distintos conjuntos neuronales. En cuanto al procesamiento auditivo se menciona la resolución como sinónimo de discriminación, es decir el procesamiento en zonas diferentes de distintos aspectos de una misma señal o de señales diferentes. Existe una resolución temporal que hace referencia al tiempo mínimo que el sistema auditivo requiere para detectar la señal. Ante pacientes con patología de lenguaje, encontrar en la evaluación fallas de procesamiento temporal llevarán a que el individuo no perciba los formantes de los fonemas. Debemos recordar que en el procesamiento auditivo la intensidad y la duración se integran, es decir, el individuo va a percibir como más intenso un sonido que dura más (en el orden de los milisegundos), ya que ocurre una sumación temporal de fibras para procesarlo, pues comparten el mismo sustrato neurofisiológico. 16 Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva DÉFICIT AUDITIVO. ÓPTICAS DE CLASIFICACIÓN La función auditiva puede verse alterada con un déficit que la limite o anule. Un déficit auditivo periférico, surgido en etapas de adquisición de procesos gnósicos y del lenguaje, llevará a una desorganización funcional de funciones superiores en los primeros estadios de la vida. Mientras que un déficit auditivo periférico, por ejemplo en un adulto el impacto del déficit será diferente. Se llama normoacusia a la modalidad de oír sin deficiencias, ni dificultades en el procesamiento e integración de la información sonora recibida. Hablamos de hiperacusia cuando existe una sensación de alta intensidad ante sonidos de intensidad normal. Se produce por una hipersensibilidad a la intensidad del sonido, describe un nivel elevado de sensibilidad a los sonidos. La hipoacusia, por su parte, revelará una disminución de la audición. Se la podrá clasificar según distintos parámetros. La hipoacusia es unilateral si afecta un solo oído, o bilateral, si compromete a ambos oídos. Sí es bilateral podrá ser simétrica o asimétrica, dependiendo del grado de pérdida en cada oido. Ya entrando a parámetros surgidos de mediciones más precisas, podemos clasificarlas a las hipoacusias en relación a: • La pérdida auditiva en relación a la intensidad: será el dato extraído de estudios audiológicos acerca de la magnitud, medida en decibeles de la severidad de la hipoacusia. Aquí se hará mención a si es leve, moderada, severa o profunda. • Según las frecuencias afectadas: será también un dato extraído de estudios audiológicos en relación a si afecta a algunas frecuencias del rango auditivo, a varias o a todas. Pudiendo aplicarse lecturas localizadas en frecuencias agudas. • Según la localización de la lesión: este dato también requiere de estudios auditivos para su interpretación. Aquí la topografía será extraída de las distintas curvas, resultados de las valoraciones subjetivas, objetivas de la audición y otros estudios complementarios. De manera simple, podemos ubicarla preliminarmente en el oído o en la vía auditiva. Si el déficit se localiza en el oído, la disminución puede estar ocasionada por afección del proceso de transmisión de la información auditiva por distintas estructuras fisiológicas del oído destinadas a esa función, oído externo y medio. Esta afección en la transmisión de la información auditiva será posible medirla con distintos procedimientos, por ejemplo, con una audiometría. En este caso, el trazado resultante mostrará una conservación, en relación a los parámetros normales, de la vía ósea, mientras que habrá un distanciamiento discreto de por lo menos 10 db.o más de la vía área. Estaríamos frente a Hipoacusia de transmisión o de Conducción. Si la afección afecta la percepción del sonido estará comprometiendo la zona coclear y la hipoacusia será neurosensorial. 17 Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva La última clasificación será si compromete la zona del oído tanto en procesos de transmisión del sonido como de recepción en la cóclea, en cuyo caso se le adjudicará la nomenclatura de hipoacusia mixta. Según el momento de aparición: este parámetro está en relación con la adquisición del lenguaje, por lo que al analizar un paciente con hipoacusia, se interpreta de la siguiente manera: • Pre‐linguales: 0‐2 años. • Peri‐linguales: 2‐5 años. • Post‐linguales: más de 5 años Otro parámetro es el momento de detección y equipamiento auditivo, como así también si el paciente recibió estimulación y cuál fue el abordaje. También es importante en el análisis considerar la etiología a la que se le adjudica el déficit. Si bien como fonoaudiólogos no intervenimos en la misma, es necesario conocerla para valorar el impacto en la patología otológica. Esto implicará, si es una etiología, que se puede resolver con procedimientos médicos, si requiere equipamiento o implante coclear, si es una patología progresiva o no. Otro parámetro importante, en relación a la percepción del habla, (Moog y Geers 1995) en cuyo caso será clasificado como: Categorías Déficit y compensaciones 0 No detecta el habla 1 Detecta el habla 2 Percepción de patrones 3 Comienzo de la identificación de palabras (distintos espectros) 4 Identifica palabras desde el reconocimiento de vocales 5 Identifica palabras desde el reconocimiento de consonantes 6 Reconoce palabras en formato abierto Para reconocer el impacto de la patología auditiva debemos analizar las limitaciones que opera ésta en la vida social del individuo que la padece. Mencionamos algunas a continuación en el caso de niños con afección de la audición prelingual: • Si el paciente padece una hipoacusia leve, observaremos algunas deficiencias en la integración semántica y sintáctica del lenguaje, pero mayor impacto en el aspecto fonológico. Compromiso en la atención. • Si el paciente padece una hipoacusia moderada, observaremos limitaciones en el dominio lexical, apoyo en la labiolectura, deficiencias en la integración de información auditiva al escuchar palabras cortas. • Si el paciente padece una hipoacusia severa dependencia para comprender lo audioverbal con apoyo de labiolectura. Limitaciones en lo lexical, impacto en la compresión de rasgos suprasegmentales y segmentales del discurso escuchado. 18 Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva • Si el paciente padece una hipoacusia profunda en su proceso evolutivo impacta en el retraso de aspectos del lenguaje. La audición puede comprometer también la función vestibular, pues el oído participa en la misma con una actividad solidaria con el sistema nervioso y la visión. Cuando un individuo ve entorpecida la función del equilibrio con vértigo o mareo, recibe información de sus centros cerebrales respecto de si se encuentra en movimiento o está quieto. Esta función es de soporte y sustentación de otras más complejas. Llega a ser inhabilitante para un paciente que sufre una patología que afecta su función vestibular. Requiere de intervenciones fonoaudiológicas para llegar a un diagnóstico, como así también en la rehabilitación de la misma. 19 Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva Capítulo 2 LA ORGANIZACIÓN ASISTENCIAL FONOAUDIOLÓGICA EN AUDIOLOGÍA Los procedimientos audiológicos han sido motivo de mucha literatura. Muchas veces se los ha abordado como ya ha sido mencionado, desde la visión técnica, es decir se los ha descripto como procedimientos a realizar. Otras desde una visión clínica es decir de resultados a interpretar. Otras desde las neurociencias donde se la involucra a diferentes fenómenos. En esta oportunidad, la propuesta es “mixar” todos estos enfoques y orientarlos pedagógicamente a fin de contar con la información necesaria para desarrollar las competencias profesionales útiles para la atención de los pacientes. Lo primero a definir es cómo es la arquitectura de una prestación fonoaudiológica en Audiología. Para ello es preciso reconocer qué aspectos la componen y cuál es su incidencia en el resultado de la prestación. Es vital determinar un encuadre. En fonoaudiología se proponen dos tipos de encuadres que definen los alcances del accionar profesional. Podemos reconocer dos encuadres: el Fenomenológico y Fisiológico. El primero es también denominado el encuadre sintomático. Esta perspectiva circunscribe la prestación al síntoma, mira y atiende ese aspecto. Propone atender el déficit con el déficit. En audiología, esta mirada, limitó a una ejecución técnica de los procedimientos y dificultó el desarrollo clínico de análisis de los síntomas que venían asociados a la problemática auditiva. No obstante, tuvo que ver también con el desarrollo tecnológico disponible desde el cual surge este encuadre. El otro paradigma es el encuadre fisiológico, que analiza los procesos que subyacen a los síntomas presentes dentro de las distintas conductas relacionadas a las funciones o áreas fonoaudiológicas. Hoy se menciona que mas allá de las zonas anatomofisiológicas involucradas se busca las tareas auditivas que se comprometen al procesar señales acústicamente. En este último, cualquier manifestación de la conducta emerge por un proceso que lo determina. Es decir un niño hipoacúsico, no lee los labios de manera azarosa, sino que espontáneamente surge una compensación de su déficit que de no tenerla en 20 Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva cuenta, el fonoaudiólogo puede interpretar que ante una conversación verbal y frontal el paciente escucha y no es así. Ambos son necesarios, pero hay que reconocer que el fisiológico será el indicado para medir la audición, pues, como veremos más adelante, la audición, será considerada una conducta y para ello, requerirá de múltiples procesos para manifestarse. Es más abarcativo y estudia la función auditiva, desde las conductas que la ponen en evidencia y al déficit, considerando a las conductas remanentes para su solución. La arquitectura de la prestación puede ser leída como una Gestalt, que se define como situación asistencial terapéutica que si bien es común a las otras áreas y acciones de la profesión aquí se la particulariza a fin de agudizar las posibilidades y necesidades de la Audiología. Situación prestacional asistencial Audiológica Como ya lo presentara en el libro Fonoaudiología Atención al paciente, (2009) la situación asistencial está constituida por tres ejes: Uno lo conforma el paciente quien es el demandante de la prestación audiológica en este caso. En él es preciso reconocer su nivel de salud auditiva, la existencia de enfermedades, etiologías, síntomas, procesos de tratamiento, etc. Es el eje que convoca al encuentro terapéutico, por ser el poseedor de la patología o el disparador de la prestación y la incumbencia fonoaudiológica. Otro eje es el fonoaudiólogo, que es el profesional que con pericia, técnica y arte en su disciplina puede prestar un servicio y abordar al paciente. Se incluye aquí la necesidad de medir sus intervenciones, roles y el tipo de vínculo que puede hacer con el paciente a la hora de establecer distancias terapéuticas. Un eje muy importante, que en audiología es determinante, es el contexto terapéutico. Se lo vincula con el ambiente controlado, provisto de estímulos pertinentes y donde se regule y organicen las respuestas y conductas del paciente. Paciente en audiología En la prestación audiológica, existe un demandante mismo que cubre una necesidad con la solicitud del mismo. En muchos casos, es el portador de la patología que se encuadra o afecta a alguno o a varios objetos de estudio de la disciplina fonoaudiológica. Se debe entender que si bien, las prestaciones audiológicas estudian la audición, el paciente puede demandar el servicio con afección de otras dimensiones de estudio de la fonoaudiología. Esto, muchas veces está explicito y en otras oportunidades está solapado y el profesional debe detectarlo o tenerlo en cuenta. Se debe observar al paciente no como un oído a estudiar, sino como una persona a asistir. El paciente puede venir porque no habla bien, como motivo de consulta y en realidad no escucha bien. 21 Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva Un paciente que se encuentra dentro de una cabina audiométrica (tenga la edad que tenga y la patología que padezca), siempre es un paciente con sus sistemas funcionales activos, funcionando de una manera determinada que influye en las respuestas a los estudios planteados, incluso a los objetivos. Siempre será un paciente fonoaudiológico a pesar de que se le esté realizando una prestación audiológica También será determinante la disposición para realizarse el estudio audiológico que el paciente presente. Esto implica una manera de responder, lo que él cree que tiene, como considera que escucha, o la manera de padecer su patología, una manera de asumir el estudio de su función auditiva determinará mucho los resultados. Pero, sin dudas, lo más significativo es una conducta auditiva, aun cuando no tenga o no haya pérdida audición. En este eje, también es oportuno reconocer los alcances de los preconceptos de la patología y de nuestra terapia en el eje paciente (sistema de creencias del paciente en cuanto a su dolencia y a la Fonoaudiología). Pero para saber más del paciente debemos entender la audición como fenómeno neurofisiológico y psicoacústico. El fonoaudiólogo Es el eje de soporte de la prestación audiológicas. La construcción de un fonoaudiólogo dúctil para las prestaciones audiológicas debe lograrse a partir de considerarlo el eje dentro de la situación asistencial y terapéutica más flexible y adaptable a la misma. Es el momento en el que el profesional es arte y parte de la valoración, pues deberá planificarla, implementarla, registrarla y evaluarla. Deberá también saberse estímulo, evaluador imparcial, recolector de datos y auditor externo de la situación en la acción con el paciente. En algunas ocasiones hasta debe modificar su rol de manera efectiva y eficaz para el abordaje oportuno y pertinente. Su actuación deberá ser auditada con severo juicio y será lo más objetivo posible. Para ello este fonoaudiólogo deberá construir una competencia profesional que sintetice aspectos conceptuales, procedimentales y actitudinales. Lo primero a considerar es que el fonoaudiólogo debe considerar que la audición será una aferencia que está interconectada a otras funciones, que es preciso para evaluarla, usar conductas que ponen en evidencia lo auditivo, pero no son en sí mismas la audición. Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva El medio de control y auditoría lo ejercerá la Matriz Mental de Abordaje, con una visión de 360 º. La Matriz Mental de Abordaje es una construcción sobre la cual el profesional organiza desde el plano cognitivo sus acciones. Se dinamiza y construye a los largo de cada instancia de atención de los pacientes. Contexto Prestacional Es el eje de soporte de la prestación audiológicas. Así como los ejes del fonoaudiólogo y del paciente son necesarios por el servicio profesional y la demanda del mismo. Según corresponda, el contexto prestacional será la sustentación y la posibilidad de materialización del servicio asistencial solicitado por el paciente. Este eje incluye espacio físico y también el espacio profesional. El contexto prestacional puede parecerse al de otras disciplinas, como la medicina o la psicología pero, sin embargo tiene una fuerte identidad fonoaudiológica, y está constituido por aspectos que se interrelacionan entre sí, que están definidos por la comunidad científica y disciplinar, pero también por los otros ejes de la prestación. Es preciso que se planifiquen, se diseñen estratégicamente, ya que son parte de los procedimientos audiológicos. Los aspectos que se incluyen son: • La actividad: aquí se definen dos aspectos: uno relacionado con las actividades del procedimiento audiológico en sí, lo que hace el fonoaudiólogo y otro que es la intervención del paciente en el procedimiento. • La consigna: qué es lo que el profesional dice al paciente que haga en el procedimiento. No sólo es el contenido lingüístico con información semántica, gramatical, fonológica y prosódica, sino también, el soporte actitudinal del profesional a la hora de proponerla, es decir, los gestos o ademanes. • Los Recursos: representan el “con qué” se llevará a cabo el procedimiento profesional. • Las Estrategias son las primeras a definir y las más importantes, pues si, no están definidas, los otros aspectos pierden impacto y fundamento. Tienen que ver con la finalidad de los procedimientos, pero también con la contextualización clínica y la meta del servicio que el profesional presta. • Tiempos procedimentales: cuándo y cuánto durará el procedimiento, tanto para lograr resultados como para sostener la eficacia de la prestación. • Trayectos del paciente involucrados en el procedimiento audiológico: refiere la fisiología y fisiopatología que subyace a las actividades propuestas y que las estrategias movilizarán. Es preciso conocer que actividades se llevan a cabo en los procedimientos, y que en el paciente, activan trayectos vinculados a lo puramente auditivo, a lo cognitivo, musculares, organizativo mental, mixto, etc. • Ambiente físico: es el lugar donde debe ser materializado el procedimiento audiológico. Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva • Modalidad de Registro: las respuestas del paciente se registran siguiendo parámetros internacionales, tanto en la nomenclatura, simbología, como en la grafica que la contiene. Misión del fonoaudiólogo en las prestaciones audiológicas. Sin dudas está ligada a la propia disciplina, pero en este apartado la analizamos desde la alta incidencia tecnológica de las prestaciones audiológicas y la visión clínica de las mismas en la prestación del servicio profesional. Las prestaciones audiológicas deben llevarse a cabo con los recursos necesarios que garanticen un servicio profesional eficiente y eficaz para el que lo demanda. La misión fonoaudiológica se debe cumplir siempre en beneficio de la comunicación como proceso interpersonal e individual involucrando en ella funciones que vienen predeterminadas genéticamente como lo son la audición, la respiración y la deglución. Que a partir de ellas, como soporte y sustento en el desarrollo evolutivo, se manifiestan funciones más complejas. A pesar de que las prestaciones audiológicas abordan predominantemente a la audición, no se debe perder de vista la comunicación como dimensión incluyente en la disciplina. Para ello es preciso fijar las prioridades fonoaudiológicas. Éstas remiten a la severidad del compromiso patológico. El despistaje auditivo o valoración de la audición de un recién nacido, será prioridad entendiendo las implicancias de la deprivación sensorial y su impacto en desarrollo del lenguaje. Es pertinente trascender en la construcción del abordaje en el paciente, la mirada al enfermo y no sólo a la enfermedad. Muchas veces encontraremos sordos que no quieren oír, es decir, que por más que sus estudios indiquen que es posible que sea equipado con audífonos o implantes, ellos serán los que finalmente decidan si pertenecer a la cultura hispano parlante o la cultura de lengua de señas. Ese será nuestro límite. También habrá situaciones complejas desde lo legal, filosófico, moral y afectivo, en la misión fonoaudiológica. Cuando los padres de un niño recién diagnosticado, quieran que se le implante prematuramente. Es necesario tener en cuenta las leyes de los países que habilitan a implantar a diferentes edades y brindar información sobre la cultura del derecho a ser sordo para que la hipoacusia no sea tenida en cuenta como una deficiencia de algún ser. Bajo el avance de paradigmas de interpretación de la diversidad, se debe también desde la misión profesional entender que la normalización es una mirada superadora de la normalidad o discapacidad. La Fonoaudiología dimensiona que el padecimiento de patologías no implica exclusión alguna de oportunidades sociales. Entender el Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva proceso de integración individual y social de un individuo como el acceso a oportunidades similares a otros, quienes no padecen patologías o están alejados del parámetro de salud. Esto es de fundamental importancia en el paciente que padece una hipoacusia. El desafío es ofrecer a los pacientes la posibilidad de desarrollar habilidades más que fortalecer limitaciones, desde nuestra labor profesional. La mirada inclusora de la comunicación en fonoaudiología debe integrar también a quienes la llevan a cabo con alternativas o modificaciones. Implica entenderla sin limitantes a pesar de las patologías que la afecten, para eso la estudiamos, la evaluamos y la implementamos o restablecemos en quienes presentan dificultad. En una disciplina como la fonoaudiológica analizar los componentes del circuito de la comunicación que puedan tener fallas y limitaciones que impidan la comunicación exitosa, es entender la misión de crear puentes entre las dificultades del paciente y la comunicación en el sentido amplio de la palabra. El derecho a ser sordo, lo promueven los mismos individuos, que argumentan desde su visión que no tienen discapacidad alguna, sino una lengua diferente de comunicación, la lengua de señas. Desde una visión constructivista se promueve a esta comunidad como una minoría lingüística con derechos para manifestar su lengua Ellos exigen ser tratados como bilingües y biculturales y no como discapacitados, por lo que es preciso reconocer las limitaciones terapéuticas en estos casos desde el sujeto con enclave de derecho. ¿Qué patologías asiste el fonoaudiólogo en las prestaciones audiológicas y a qué diagnóstico arriba? Cada individuo que demanda servicios profesionales por iniciativa de promoción de su salud o por afección de la misma, manifiesta su enfermedad desde su individualidad. Pensar en patologías remite a considerar que desde el ámbito de la salud, cada disciplina se apropia a una manera de concebirlas y por ende de definirlas. Las que se relacionan con las patologías fonoaudiológicas están directamente ligadas a espacios de intervención e identificación profesional y a las incumbencias profesionales. Es oportuno convenir: ¿Cuál será la patología que se expresará como incumbencia fonoaudiológica? La salud es un proceso dinámico que fluye de manera relativa desde los distintos aspectos que la involucran. Cuando agentes causales o etiológicos determinan una patología, ésta actúa en la funcionalidad del individuo en general y en particular en el órgano de choque o sistema en el que desarrolla la enfermedad. Esta funcionalidad se ve afectada por la enfermedad. En Fonoaudiología se interpreta que una patología genera un déficit, es decir, una funcionalidad patológica. El déficit puede comprometer la manera en que se llevan a cabo una o varias conductas que expresan algunas de las dimensiones de la comunicación de estudio fonoaudiológico. Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva Sea cual fuere la causa o las causas, la etiología es de incumbencia extra fonoaudiológica. En general es eminentemente médica. Esto determina que los diagnósticos susceptibles a ser realizados por el fonoaudiólogo sean funcionales, no etiológicos. El fonoaudiólogo debe conocer las causas de una enfermedad para poder revelar la intervención e incumbencia realmente fonoaudiológica. Indudablemente cuando un profesional está inmerso en un equipo de trabajo y se da un sincero encuentro del equipo interdisciplinario existen acuerdos y búsqueda en común de la etiología de la patología que aqueja al paciente. Pero ajustándose a las incumbencias y de ellas el impacto legal de las acciones debemos redefinir roles y asignaciones a la hora de reconocer ¿quién es el autor de la búsqueda y acierto de la causa de la enfermedad del paciente? Sin dudas es el médico. Entonces definimos que bajo el paradigma legal los diagnósticos posibles son: o El diagnóstico de una patología y determinación de la etiología causante, es de incumbencia médica o de otras disciplinas. o El diagnóstico funcionalista de la patología es de incumbencia fonoaudiológica sobre las dimensiones de estudio disciplinar Es por ello, que habrá muchos nombres nomenclando el diagnóstico médico y quizás uno solo para el fonoaudiológico. La hipoacusia será el más usado. Pero el nombre, debe poder demostrarse en el profesional eficiente y es ahí la parecía del fonoaudiólogo. El fonoaudiólogo puede realizar su evaluación y llegar a su diagnóstico funcional desconociendo que lo causa. La patología se manifiesta en el organismo generando uno o varios déficit en su funcionalidad. El organismo, desde su realidad fisiológica y sus aproximaciones sociales concibe ante el déficit, compensaciones que garantizaran que las funciones y sus conductas se lleven a cabo. Cada compensación manifiesta los recursos espontáneos del organismo de un individuo para seguir funcionado en coexistencia de un déficit, lo que se denomina la fisiopatología de las funciones. Ambos fenómenos son de resolución espontánea fisio‐patológica, tanto en el caso del déficit como en el de las compensaciones. Ambas generaciones son los paradigmas para leer una manera de padecer la enfermedad de ese paciente. Esa lectura debe ser realizada por el fonoaudiólogo. El paciente hipoacúsico desde su desarrollo a partir del nacimiento, espontáneamente leerá los labios para entender su interlocutor, usara sus manos y gestos para comunicar lo que desea. Analice ahora en un caso de un adulto que pierde progresivamente la audición los siguientes aspectos: ¿Cuáles son los déficits?, ¿cuáles son las compensaciones? Otro aspecto importante en este eje, son los límites del abordaje que surgen de un buen diagnóstico y de lo que profesionalmente no se va a abordar porque es ajeno o porque no es asible por el fonoaudiólogo en esta instancia terapéutica. Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva No se deben olvidar los tiempos y acciones, reconociendo qué se hará, cuándo y cómo. Es fundamental medir y determinar cuál es el impacto terapéutico que requiere la acción profesional. ¿Qué medimos cuando hacemos audiología, función auditiva o conducta auditiva? Un fonoaudiólogo no debe olvidar que lo que evalúa es la función auditiva, pero lo que finalmente valora es la conducta auditiva de los individuos. La conducta, que es más abarcativa que la función, es lo que el paciente hace con lo que oye o deja de oír. La conducta está unida incluso a compensaciones de otros sentidos. Por ejemplo, un paciente con disminución auditiva de nacimiento, intentará oír observando indicadores visuales de la situación de examen (como movimientos del profesional al evaluar, sombras que reflejen acciones que no pueden ver, señales luminosas o luces indicadoras de acciones de la aparatología) Eso lo debemos contemplar para saber qué es lo que escucha el individuo en realidad. Además, la audición está vinculada con procesos cognitivos complejos y con funciones de activaciones vitales (cómo atender, concentrarse, revertir la atención, dispersarse, habituarse a una señal sonora) Reconocerla implica procesos gnósicos, que son fenómenos que van más allá de la senso‐percepción de un estímulo sonoro. Esta noción es acabada cuando se evalúa y valora a neonatos o niños pequeños. Como el estudio es conductual, más que funcional, se observará desde una perspectiva superadora de lo auditivo, una neuropsicología de la audición. Cuando estudiamos o medimos la audición de un paciente debemos contemplar que, en casi la mayoría de los procedimientos, lo que interpretamos de la audición no es más que, la manifestación de otras funciones o conductas luego de estimular con señales sonoras, que nos revelan procesos vinculados con las respuestas a esos estímulos sonoros. Es decir, las respuestas no son auditivas propiamente dicha, sino motoras, verbales, etc., producto de relaciones reflejas fisiológicas intrínsecas y/o de procesos funcionales complejos. El paciente responde a lo auditivo a través de funciones como el lenguaje, movimientos del cuerpo, etc. Es por ello, que para no caer en errores de interpretación de la respuesta debemos tener presente de manera esquemática la secuencialidad de esos procesos. Hoy se menciona al órgano de audición periférica como receptora de la estimulación ambiental y la vía auditiva como procesadora central de lo recibido. En centros cerebrales se integra y complejiza el procesamiento, llegando a tener valor de gnoseas generales o componente verbal, y en ese sentido debe ser procesada por el lenguaje y otros procesos superiores. Esta jerarquización en el procesamiento de una información ingresada en la periferia debe ser desarrollada evolutivamente. Salud ocupacional del Fonoaudiólogo Normas de bioseguridad en la atención de pacientes Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva En el ámbito de la salud ocupacional el fonoaudiólogo también se vuelve un recurso humano que puede por su trabajo padecer accidentes laborales. Existen normas que protegen la salud del profesional y que son comunes a otros colegas que comparten los espacios productivos y también normas que protegen al paciente de riesgos idénticos. Es una pregunta a contestar en la exposición a un riesgo tangible de imaginar, pero existe más de un procedimiento en la atención de pacientes, que requieren repensar las prácticas profesionales habituales. Para ello es preciso conocer y aplicar de manera conciente las normas mínimas universales de bioseguridad que pondrán límites a algunos accidentes desde la actitud de la prevención. Algunas normas de bioseguridad laboral son: El lugar de trabajo debe permanecer en óptimas condiciones de higiene y aseo. Las condiciones de temperatura, iluminación y ventilación de los mismos deben permitir el trabajo confortable. No se permite fumar en él. No exponer ni almacenar alimentos en áreas asistenciales o administrativas de la atención de pacientes. Es pertinente aplicar en todo procedimiento asistencial las normas de asepsia necesarias. Utilice las técnicas correctas en la realización de todo procedimiento. Es preciso realizar la desinfección y limpieza a las superficies, elementos, equipos de trabajo, al final de cada procedimiento y al finalizar la jornada laboral. Cada equipo que requiera reparación técnica debe ser llevado a mantenimiento, previa desinfección y limpieza. Si la asistencia de pacientes se hará en el área de internación se propone recordar algunas normas de bioseguridad para salas de hospitalización. Utilice guantes para la revisar al paciente. No ingrese sin la vestimenta adecuada. Cada procedimiento que realice hágalo empleando las técnicas asépticas, los métodos correctos, teniendo en cuenta en disponer los residuos en los recipientes respectivos. No arroje residuos al piso o en áreas no destinadas para ello. Lávese las manos al iniciar, terminar el turno y después de cada procedimiento. En caso de no contar con piletas adecuadas para higienizarse, use toallitas húmedas asépticas y luego alcohol en la presentación gel. Disponga en forma adecuada los desechos de los residuos, como así también, de baja lenguas, guantes y demás. Recordar que también existen riesgos de infección con bacterias intrahospitalarias. Algunas de las patologías transmisibles que pudieren tener origen ocupacional pueden ser prevenibles por medio de vacunación. Las vacunas recomendadas para el personal de salud que se sugieren, son contra la Hepatitis A, B, Influenza, (Triple Viral) Sarampión, Rubéola, Parotiditis, (no aplicar en embarazadas) contra el Neumococo, Tétanos Difteria (adultos) y su refuerzo cada 10 años. Además para prevenir la Fiebre Amarilla y Varicela. Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva Consideraciones acerca de las actividades, recursos y estrategias El profesional y el paciente llevaran a cabo actividades que concreten el logro de los resultados. Se da tanto en estudios subjetivos, donde la colaboración del mismo es vital, como la audiometría, y también en los exámenes objetivos, donde si bien el recurso tecnológico es el responsable de obtener las respuestas sin colaboración el paciente, el paciente puede perturbar esas respuestas. Por ej. Excesivos movimientos en durante la realización del potencial evocado auditivo o la deglución en la impedanciometría. Las actividades de las prestaciones audiológicas que lleva a cabo el paciente por indicación del fonoaudiólogo tienen íntima relación en el tiempo asistencial que se llevan a cabo. Si el paciente es un hipoacúsico en edad escolar las actividades audiológicas se involucrarán en lo pedagógico. En estas el fonoaudiólogo interviniendo en el currículum escolar promoviendo el aprendizaje de algún contenido puntual, sin que se relacionen el contenido con los procesos subyacentes a la patología y sus compensaciones. También en lo pedagógico existe una puesta en marcha de procesos neuro‐psicológicos, que trasladan la información y colaboran en procesos de aprendizaje en general, no se los propone como dentro del control de lo planificado en el contexto. Están al servicio de lo pedagógico, del aprendizaje de contenidos. Las actividades deben ser analizadas como reflejos de los trayectos y éstos serán puestos en evidencia en las respuestas del paciente por involucrar las funciones musculares, auditivas, de voz, respiración o cognitivas. Las actividades terapéuticas se realizan tanto en el diagnóstico como en la terapéutica, y deben desencadenarse secuencialmente y remiten la fisiología que se estudia o estimula. En cuanto a las consignas, el lenguaje define tanto en la verbalizaciones como en lo paraverbal los procedimientos audiológicos. Muchas actividades que el paciente debe realizar están bien diseñadas, pero mal pautadas y no se pueden resolver, pues la consigna tiene mal el trazado del verbo que requiere la actividad a realizar, o confunden la terminología que utiliza la consigna. Definen el éxito en cuanto a la obtención de resultados precisos. En las prestaciones audiológicas las consignas se pueden clasificar por el modo o por la presentación. Según el modo, pueden clasificarse en: • Tácitas o implícitas • Explícitas o mixtas Según la presentación se pueden reconocer las verbales, gestuales, escritas o mixtas. Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva En Audiología los procedimientos tienen consignas preestablecidas, se precisa naturalización en la comunicación cotidiana y el diálogo espontáneo al proponerlas al paciente. Por ejemplo: Vamos a levantar la mano cuando escuchemos ruidos en los parlantes. Es una consigna confusa, donde el que debe responder es el paciente pero, en la consigna el profesional se está involucrando. Las prestaciones audiológicas abarcan muchos recursos para su implementación. Los recursos son los elementos ajenos o propios al terapeuta que se pueden usar para llevar a cabo actividades o tareas. Por un lado están los estímulos necesarios para obtener la reacción o respuesta del paciente, por ende se transforman en recursos de las prestaciones audiológicas, y son los que involucran lo sonoro, como por ejemplo, tonos puros, clips, tono warble, palabras o frases balanceadas. Aquí también cobra peso el silencio como ausencia de sonido per como estimulo también. Pueden involucrar una sola estimulación sensorial en cuyo caso hablaremos de unisensorialidad, cuando la investigación sea con sonido, lo auditivo se manifiesta en la estimulación de otras estimulaciones en aferencias visuales o táctiles. Si la estimulación auditiva se realiza con asociación a otra aferencia, por ejemplo, la presentación del sonido acompañado del encendido de una luz utilizamos estimulaciones poli sensoriales. Un concepto fundamental es la relación señal ruido, es decir en cada procedimiento el fonoaudiólogo elegirá y controlara que la señal estímulo esté garantizada e higiénica en su presentación en relación al ruido de fondo. También aquí se detallan de los insumos necesarios para llevar a cabo el procedimiento tanto instrumental tecnológico o no. Aquí mencionamos el decibelímetro, el otoscopio, el audiómetro, el impedanciometro, etc. También incluimos aquí los auriculares, tips u olivas etc. Los recursos cuando son estímulos, también pueden clasificarse según la clase, el tiempo de duración, y según sea ajeno ó de la situación profesional. Según la clase: se incluyen recursos que pertenecen a un sistema de señales. Los pertenecientes al primer sistema de señales, relacionados a los sentidos: oír, ver, sentir, oler, o degustar. Los pertenecientes al segundo sistema de señales, si involucra el lenguaje y/o la lecto‐escritura. Según la duración y el efecto: los recursos en esta clasificación se valoran si se presentan de manera sostenida en toda la prestación o duración una actividad, si son constantes o de presentación esporádica, etc. Según lo ajeno ó situación profesional=terapéutica: Puede ser propio del terapeuta, del paciente o del contexto. Por ejemplo: el uso de la prosodia cuando el terapeuta puede dar una consigna. Otra opción es que la actividad implique un elemento del consultorio como organizador, por ejemplo. Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva El sonido y el silencio será el insumo prioritario para evaluar o estimular la audición. Los tonos puros son descriptos en todas las frecuencias por su amplitud, su fase y su duración. En la audiometría, los caracteres que se miden son la frecuencia y la intensidad. Existe una correspondencia entre las características del sonido frecuencialmente y la posición en la escala musical ( Moore, 2003 Katz 2009) La audibilidad se da entre las frecuencias 20 a 20000 hz. Pero, existe un rango de mayor sensibilidad entre los 500 y 8000hz. En la rutina de búsqueda del umbral tonal se utiliza la franja de 250 Hz o 125 Hz a 8000 hz. French y Steimberg (1947) le otorgan importancia a los comprendidos entre los 1000 a 6000 hz.pues son los que tienen incidencia en la discriminación del lenguaje. Existen dos escalas para cuantificar los decibeles o medidas de intensidad del sonido. Los decibeles SPL, ( Sound Pressure Level ) hacen referencia al valor que corresponde a la menor presión audible en el rango de frecuencia mas sensiblemente audible. Se usan especialmente para los audífonos y en muchas pruebas de procesamiento auditivo central. Los decibles HL se usan en el audiograma, son aceptados clínicamente como los umbrales según la respuesta en frecuencia, surgidos de una convención en cuanto a la audición de jóvenes con audición sana. En la comparación de los decibeles SPL y los HL se observa variación pues la respuesta en frecuencia para los individuos varía según la sensibilidad de cada frecuencia en particular Debemos recordar que en el procesamiento auditivo la intensidad y la duración se integran, es decir, el individuo va percibir como más intenso u sonido que dura más (en el orden de los milisegundos) pues ocurre un sensación temporal de fibras para procesarlo. Cotidianamente existen sonidos que pueden enmascararse unos con otros, desde el punto de vista acústico, pero es posible separarlos incluso cuando son competitivos entre sí, dando lugar al fenómeno de coherencia auditiva – análisis de escena auditiva ASA‐, los flujos acústicos son mantenidos y segregados unos de otros . ( Bregman 1978, 1994, Green et al, 1995, Cusak et al 1994). Un individuo puede localizar y separar un sonido objetivo de un sonido atendiendo a pesar de existir mensajes que compiten. Esta referencia es útil a los fines diagnósticos pues el profesional deberá saber usar estas habilidades en sí mismo y en el paciente para evaluarlo. Los sonidos serán tonos puros, complejos frecuenciales como banda ancha, estrecha etc. Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva Estos pueden ser manipulados y modificados para verificar los procesos auditivos del paciente. Algunos de ellos son: Enmascaración temporal: se pueden o no producir sonidos paralelamente. Degradación de la señal: un sonido puede ser modificado o degradado a nivel de las frecuencias que lo conforman, de la velocidad o duración y de la intensidad. Además del sonido como flujo acústico se utiliza la palabra como estimulo sonoro verbal. La elección del tipo de palabra varía según el procedimiento y la eficacia que se busca en la respuesta del paciente. Se pueden usar palabras monosilábicas, bisilábicas balanceadas, logotomas, frases, etc. Por ejemplo el monosílabo es útil, ya que representa la unidad lingüística con menor redundancia extrínseca, (ver PAC) por lo que el paciente debe apelar fielmente a su audición y como proponen Mueller, G y Bright 1992, degradándolo, introduciendo ruido de fondo o filtrándolo el paciente ve afectada su escucha diferencial Recordemos que para medir el audiólogo elimina claves intrínsecas al sujeto y a sus procesos perceptivos‐cognitivos, que le ayudan al paciente a predecir o adivinar lo que escucha para que sólo se sustente por la escucha sin claves o bastones. Según Tato y Quirós, los recursos‐ estímulos pueden clasificarse según el procedimiento que lo utiliza a saber: Grupo A: las pruebas incluyen estímulos que pueden alterar las cualidades de la voz, el ritmo del habla, o cualidades del lenguaje. Se puede filtrar el mensaje en determinadas frecuencias, fragmentarlo con interrupciones o gaps, modificando la velocidad, es decir, aumentándola o acelerándola, o disminuyéndola. Aquí también, se incluyen los procedimientos que alteran el sentido o significado de la frase o la palabra o la acentuación. Grupo B: aquí los procedimientos audiológicos involucran a test de escucha dicótica, test de procesamiento temporal, y test de interacción binaural. Entonces como Faletty y Geuze (2007) mencionan el término aural hará referencia a la percepción auditiva, mientras que el término òtico lo hará al estímulo. Cuando nos referimos a las estrategias,La idea es que toda acción debe tener bajo sí, solapada una estrategia que vectorize la prestación, que la dirija. Una de las más importantes se relacionan con la dosificación de los estímulos y el reconocimiento de que en las prestaciones audiológicas, los silencios y los sonidos tienen la misma entidad estimuladora. Si el fonoaudiólogo sospecha en la anamnesis que el paciente simula su pérdida auditiva puede estratégicamente cambiar la intensidad de su voz en la entrevista para observar la reacción del paciente ante ello. Lo actitudinal es vital a la hora de implementar un procedimiento audiológicos y muchas veces es el recurso estratégico a Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva operar para lograr resultados fidedignos. El control del profesional de la situación de examen o estudio de la audición será tan importante como la actitud medida y ajustada de su persona. El fonoaudiólogo que estimula o estudia la audición no debe ser evidente en su actitud corporal o facial a la hora de probar si el paciente está escuchando. Debe proceder con facies inexpresivas, pero, no dejar de ser empático a fin de no alinear sus gestos y ademanes como su voz y elocución a las estimulaciones sonoras que le ofrece al paciente, mas aun en etapa diagnóstica, Debe poder modificarse a fin de tener la certeza de que sabe cómo responde a la escucha su paciente sin perder la contención al mismo. También el paciente utiliza estrategias, que consideramos desde los recientes aportes acerca del procesamiento auditivo central. El paciente usara claves o estrategias para resolver los acertijos auditivos que le proponemos para medir su audición. El paciente que al no oír algo que le decimos, tenderá a llegar al cierre auditivo es decir, establecer la figura del fondo. Esta habilidad se apoyara en el conocimiento que el mismo tiene de la lengua, (redundancia extrínseca) o también llamada Top DOWN es decir los aspectos cognitivos colaboran en el mencionado cierre. La posibilidad de predictibilidad de datos semánticos, sintácticos, fonológicos y donde el individuo puede apoyarse en el conocimiento de su lengua y detectar que palabra ocurrirá según las leyes de código lingüístico más allá de que haya sido producido acústicamente. La otra redundancia o Botton UP (de abajo hacia arriba) hace mención a instancias de la vía auditiva. El paciente no podrá cerrar (entender) algo que conoce, este fenómeno se da en la percepción y comprensión del habla en ruido. Trayectos o Funciones que activa el paciente durante los procedimientos Trayectos Ahora bien, los trayectos de medición de la comunicación tendrán en cuenta los sistemas de producción y control de las funciones que se valoran en cada trayecto. Siempre el comando está a cargo del sistema nervioso central. Si un trayecto se observa en deficitario ayudará a entender que procesos funcionales sostienen la patología a diagnosticar. Los trayectos deben ser leídos como puentes de ingeniería donde se trafica y transita la información que procesa cada sistema funcional de cada dimensión fonoaudiológica. Los mismos serán: Los trayectos están presentes en cada función valorada, nunca se disipan. Las relaciones de lo que se mide, pierden validez en lo individual y cobran valor en el conjunto. Es decir si lo que se registra en un escape nasal, en la actividad esfinteriana, al hablar el paciente, se lo debe vincular con otros aspectos (trayectos) para determinar la incidencia de ese dato en cuestión. Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva En el paciente estos trayectos operan desde lo simultáneo dependiendo de la actividad que realice el paciente, serán las distintas activaciones que impliquen más o menos trayectos a considerar. Tiempos procedimentales: Cada estudio variará según lo estandarizado, no obstante se obtendrán resultados definitivos cuando el profesional tenga la certeza de que el paciente ha contestado según su audición, esto quedara debidamente plasmado al analizar cada estudio en particular más adelante e integrando la coherencia intraestudio e interestudio. Ambiente físico: Para garantizar rigurosidad en la estimulación controlado, se requiere la eliminación de ruidos enmascarantes, ajenos al testeo. Para ello se precisa cámaras sonoamortiguadas de tal manera que la paciente este inmerso en un ámbito silente, confortable iluminado y aireado. El fonoaudiólogo puede quedar fuera de la cabina visualizando al paciente a través de una ventana, y comunicado por micrófonos y auriculares. También el profesional puede estar dentro de ella. Un concepto fundamental que determina las condiciones físicas del ambiente lo da el medio de estimulación, por ejemplo el uso de parlantes lo que lleva a un testeo denominado a campo libre. Particularmente es preciso reconocer a la cabeza y al torso del paciente para la ubicación adecuada de los parlantes, pues desde la estimulación hasta su percepción puede omitirse trasformaciones en la interacción de las ondas sonoras con estas partes del cuerpo del paciente y su ángulo de incidencia en cada oído que pueden llevar a interpretar erróneamente la utilización de la localización de la fuente sonora en el espacio. Firestone (1930) consideró que la cabeza puede ser considerada como una esfera rígida y analizó los niveles de presión sonora en dos polos separados por 180 grados emulando la ubicación de los oídos. En su conclusión, enuncio el concepto de diferencia Interaural entre los dos oídos en función a la frecuencia y dirección de la onda sonora incidente según la difracción de la cabeza del individuo. Estas diferencias cuando se dan por debajo de los 500 hz.son despreciables pero, en frecuencias altas tiene gran importancia. También se observa en cuanto a la diferencia de tiempo de arribo de la onda sonora en ambos oídos. (Diferencia Interaural de tiempo, donde la comparación lo determina el complejo olivar superior como primera estación neurofisiológica que compara la información proveniente de ambos oídos por separado). Estas son algunas de las claves perceptuales que el individuo utiliza para localizar la fuente sonora. Para optimizar su estudio, se debe ubicar en el plano acimutal o teniendo en cuenta los grados azimuth corresponde a considerar la cabeza donde el plano medio se divide en dos hemisferios simétricos. Al oído que está en el mismo hemisferio que la fuente se lo denomina ipsilateral, mientras que al oído opuesto: contralateral. El cráneo del ser humano representa 360 grados. Y Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva los 0 grados azimuth representan un parlante ubicado equidistante de los oídos de frente al individuo. Al estimular los oídos se ubicará a 180 grados cada parlante (por ejemplo a 90 grados para oído derecho y 270 para estudiar oído izquierdo) a fin de lograr contemplar la relación del cráneo con el sonido o la fuente sonora para las funciones de localización o lateralización del sonido. Si la fuente de emisión de los sonidos son parlantes, las claves que usara el paciente para identificar será binaural. Deficiencia, discapacidad y minusvalía auditiva – Hacia la diversidad funcional auditiva Estos son términos que engloban todas las características que pueden definir una pérdida auditiva como el estado físico, psicológico o social de un paciente hipoacúsico. El término deficiencia auditiva designa el cambio o desviación fuera de los rangos de normalidad que surge en las estructuras o funciones auditivas. La discapacidad auditiva se relaciona con las restricciones impuestas por la deficiencia en la capacidad para llevar a cabo actividades dentro del margen de lo que se considera normal. Por último minusvalía auditiva es la desventaja impuesta por la deficiencia auditiva y que afecta a las habilidades comunicativas en la vida diaria. Ante un paciente hipoacúsico se ha de definir de la forma más exacta el defecto, la discapacidad y la minusvalía que se producen para planificar de la forma más acertada la rehabilitación audiológica. Uno depende del otro, estableciéndose una relación causal. Los factores que contribuyen al impedimento auditivo son: la edad del individuo, la edad de aparición del deterioro auditivo, la naturaleza y el alcance de este deficiencia, el efecto que el deterioro auditivo ha causado en sus habilidades comunicativas, las necesidades comunicativas de la persona y la naturaleza de su entorno comunicativo, el tratamiento y/o rehabilitación recibida, el sentimiento individual hacia sus dificultades auditivas, la reacción del entorno que rodea al paciente, el historial de exposición a ruidos u otros contaminantes con la exposición a solventes, plomo, agro tóxicos, etc. La pérdida auditiva es una noción relativamente simple, ya que se refiere a la función del órgano auditivo tomado aisladamente. La discapacidad y la minusvalía son nociones mucho más complejas ya que implican las consecuencias de la pérdida auditiva sobre la vida social del individuo. Esto factores son más difíciles de precisar, dependen de la legislación del país, la naturaleza del informe que se vaya a realizar y de otros déficit asociados. El estudio de estos tres conceptos facilitará la posterior rehabilitación audiológica, la cual se centrará en minimizar la discapacidad con la que el individuo se enfrenta a la pérdida auditiva y tratará de prever la consecuente minusvalía. La rehabilitación estará orientada hacia las particularidades y características de cada individuo. La exposición a ruidos es una de las causas de deterioro auditivo más frecuente en la actualidad junto con sustancias químicas que contaminan el medio ambiente. El estudio y caracterización de las pérdidas inducidas por ruido es de fundamental importancia en el ambiente laboral especialmente cuando hay implícitas compensaciones económicas derivadas del diagnóstico. Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva Capítulo 3 PROCESO DE ATENCIÓN: EL PACIENTE EN LAS PRESTACIONES AUDIOLÓGICAS ¿Qué una prestación? Consideraremos prestación como sinónimo de asistencia. Nos referiremos a ella, como servicio o ayuda que una persona, una institución o una empresa ofrece a otra. INSTANCIAS DE ATENCIÓN Cada tiempo de contacto del profesional se interpreta como una prestación del servicio fonoaudiológico. La definimos como una sucesión de contactos y encuentros lineales donde ninguna de estas instancias es sustituible por otra. Pueden diferir los tiempos intrínsecos en cada una, pero siempre están. Las instancias de atención consisten en un proceso donde el paciente expresa su motivo de consulta, el profesional escucha, interpreta, propone o realiza las practicas pertinentes, le hace una devolución o informe, y finaliza con una propuesta terapéutica o indicación. A continuación el siguiente esquema lo sintetiza. Mapa conceptual Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva admisión Proceso derivación anamnesis diagnóstico valoración Derivación ORL hipoacusia normoacusia Tratamiento famacológico o quirúrgico Otros estudios BERA, OTOEMSIONES ETC.. Audiología rehabilitadora Selección de audioprótesis Implante Coclear Adaptación y control de equipamiento audioprotésico Encendido calibración y control Habilitación o rehabilitación auditiva ADMISIÓN Es una etapa inicial donde el paciente se contacta en un encuentro breve, con el Fonoaudiólogo. Aquí se recogen datos generales del paciente (nombre, edad, domicilio, teléfono), su motivo de consulta, se receptan cuales prestaciones audiológicas requiere y si tiene cobertura en salud. El paciente manifiesta lo que él cree que le pasa de manera abierta, información útil para el profesional como dato para su hipótesis de trabajo. Algunas expresiones del paciente en la práctica pueden ser por ejemplo: “Mis familiares dicen que no escucho bien”, o “.…. Se distrae en clase y la maestra quiere saber cómo escucha”. La solicitud de prestación puede ser de: Audiometría, logoaudiometría, impedaciometría, despistaje auditivo, otoemisiones acústicas, u otros, etc. Es importante saber si es la primera vez que se realiza el estudio y con qué estudios previos cuenta, que puedan aportar información al profesional. Por lo general en las prestaciones audiológicas es común que en la derivación del ORL encontremos como diagnóstico: hipoacusia, y/o algunos detalles de la otoscopía, como por ejemplo: membrana opaca. Este tiempo es útil para dar algunas pautas, si el estudio requiere alguna condición previa, por ejemplo: En los bebes se recomienda en algunos estudios que asistan dormidos, y bien alimentados. En los adultos si son trabajadores expuestos a ruidos, se Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva puede solicitar el descanso de por lo menos 8 hs. de no exposición a los mismos para la precisión de los estudios. Esta primera instancia de la admisión es de orígenes variados y puede que la derivación provenga de: • médico especialista ORL, pediatría, neurología, etc. • otra especialidad • de índole administrativo • por inquietud de personal o de la familia En algunos casos el paciente concurre sin motivación, o no desea conocer su verdadera audición. Todos estos datos son indicadores de una hipótesis de trabajo útil para el fonoaudiólogo a la hora de realizar las prestaciones audiológicas. Consideraciones de valor interdisciplinario con el ORL La otoscopia es la exploración del oído externo y la membrana timpánica con un otoscopio. Para realizarlo el médico en los adultos tracciona el pabellón hacia atrás y arriba, mientras que en los niños la tracción es hacia atrás y ligeramente hacia abajo a fin de enderezar el CAE para visualizar la membrana timpánica correctamente. La otoscopia puede revelar aspectos clínicos como la existencia de alteraciones estructurales del tímpano, procesos inflamatorios de la caja del oído medio, presencia de tapón de cerumen, membrana timpánica opaca, con perforación, etc. ACUMETRIA La acumetría es un procedimiento que utiliza diapasones de distintas frecuencias para el estudio cualitativo y cuantitativo de la audición. Puede dar información acerca de la topografía de la lesión y logra diferenciar patologías unilaterales de las bilaterales. En general en la consulta del otorrinolaringólogo se utilizan a los fines practicas la Prueba de WEBER y la de RINNE. Existen dos conceptos que serán útiles a la hora de interpretar los procedimientos acumétricos que también son útiles para la audiometría. El sonido con los diapasones se puede trasmitir al oído interno por vía ósea o por vía aérea. Esto permite reconocer si existe alguna falla en la conducción del sonido, al oír igual o peor por aire que por hueso. Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva TEST DE RINNE Consiste en comparar la audición de un individuo con el diapasón ubicado cerca del conducto auditivo externo y apoyado en la mastoides. Es decir, se compara vía área y vía osea. • Rinne (+) se considera cuando la audición es mejor por vía aérea, esto ocurre en los pacientes normales y en aquellos con hipoacusia neurosensorial. • Rinne (‐) se considera cuando la audición es mejor por vía ósea, se presenta en hipoacusias de trasmisión, como por ejemplo tapones de cerumen, interrupción o fijación de la cadena de huesecillos, etc. En las hipoacusias mixtas el resultado del test dependerá de la cuantía de cada hipoacusia. TEST WEBER La prueba consiste en producir la estimulación simultánea de ambas cócleas por vía ósea colocando el diapasón a la altura línea media del cráneo, sobre los huesos propios nasales o incisivos superiores y el paciente debe identificar hacia qué lado lateraliza el sonido. En los oídos normales la prueba de Weber no lateraliza, se percibe el estimulo de manera indiferente, lo mismo ocurrirá en una hipoacusia neurosensorial simétrica. O a la de mejor umbral, si hubiera diferencia significativa entre los dos oidos. En la hipoacusia de conducción unilateral hay lateralización del sonido hacia el lado con deficiencia o patología. En la hipoacusia neurosensorial unilateral la lateralización es hacia el oído sano. Esta prueba es complementaria con la prueba de Rinne. Motivo de consulta y Semiología auditiva Un aspecto fundamental es el motivo de consulta y la semiología auditiva que describe el paciente. Podemos citar algunos signos y síntomas propios de las demandas del servicio fonoaudiológico en Audiología: o Sensación de dificultad o perturbación de la audición, que puede ser mencionada como hipoacusia. Esta disminución se la puede clasificar entre otras posibilidades como hipoacusia conductiva, mixta, perceptiva o neurosensorial. Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva o Sensación de sonidos o ruidos en el oído o la cabeza que puede diagnosticarse como acúfenos. Estos zumbidos pueden equipararse a un amplio espectro frecuencial siendo graves o agudos. o Sensación de movimiento de giro o balanceo cuando el paciente está quieto. Puede ser diagnosticado como vértigo o mareo y puede remitir a patologías centrales (bulbares o supra bulbares) o periférico ( laberinticos de zonas vecinas o radiculares por tumores o infección) También existen síntomas y signos propios de la consulta otológica que debemos conocer. Ellos son: o Sensación de dolor que puede ser diagnosticada como otodinia u otalgia. La primera hace mención a patologías otologícas que cursan con dolor como pueden ser las otitis externas, media, aguda, forunculosis o pericondritis. La otalgia se refiere a un dolor o molestia irradiada por patologías vecinas al oído, por alteración temporomandibular, neuralgias entre otras. o Hemorragia en el oído. Esta sintomatología está asociada al diagnóstico de patologías de oído externo o medio. Cuando proceden de oído externo pueden ser parte de procesos infecciosos, traumatismos o heridas de la zona. En el oído medio se vinculan a otitis media aguda, otitis crónica simple o colesteatomatosa o procesos vinculados a cuadros rinosinusales. El paciente podrá hablar en voz alta pues no se escucha el mismo cuando lo hace o podrá hablar suavemente o en volumen bajo pues su voz le retumba al hablar en la cabeza o en los oídos. Anamnesis o Entrevista Es un encuentro más personalizado gracias al contacto previo de la etapa de admisión. Permite, a través del diálogo fluido, la posibilidad de lograr información acerca del motivo de consulta y la clínica del paciente. Existen múltiples protocolos que se pueden utilizar en las anamnesis de prestaciones audiológicas. Algunas mencionan antecedentes de la salud del paciente, que no deben ser olvidados a la hora de realizar la entrevista, otras se relacionan con la adecuación de la entrevista según la edad del consultante. La entrevista es el medio o técnica de recolección de datos, un diseño de la misma flexible, no estructurada, posibilita fluidez y es recomendable. Esto requiere el entrenamiento del profesional a la hora de implementar el encuentro y conocimiento de los datos que debe recolectar. Aquí el valor de lo actitudinal del profesional. La conversación natural permitirá que el fonoaudiólogo, utilice la selectividad y no el acopio de información. Si bien las preguntas son las que proveen la información, el fonoaudiólogo percibirá todo el contexto de la situación, los intereses del paciente, la disponibilidad en brindar la información y otros aspectos. Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva Es conveniente que cada terapeuta organice la sesión de manera natural y espontánea. La entrevista se puede hacer con el paciente como fuente primaria, en el caso de un paciente adulto que consulta por vértigos y mareos con acúfenos, que puede relatar sus síntomas y su historia de salud. Se puede hacer con el paciente en frente, pero acompañado de familiares que puedan aportar los datos, como en el caso de un neonato, niño o paciente con limitaciones de comunicación. Recordemos que la valoración, mediante las prestaciones audiológicas, se llevarán a cabo con el paciente sólo, por lo que esta instancia es importante para ver también las relaciones que se establecen con el paciente y su familia. Siempre es pertinente que el profesional actúe protegiendo la integridad del paciente, su intimidad y condición humana. Para que la entrevista cobre valor de anamnesis debe haber un registro fidedigno de los datos solicitados y ofrecidos en el encuentro, es bueno realizarlo simultáneamente al mismo. También es bueno consignar aspectos tales como posiciones, posturas que se dan en la entrevista, gestos, ademanes, etc. Recordemos que en las prestaciones audiológicas, evaluamos y valoramos el déficit, y no el remanente, ya que los estudios son los que van a revelarlo. Debemos presumirlo antes por las conductas. Estos aspectos ya se manifiestan en esta etapa, si el paciente no escucha, puede que tienda a leer los labios, girar la cabeza favoreciendo la escucha de un oído por encima de otro, y en muchos casos esto se da espontáneamente. Cada paciente vive su audición y su disminución de manera única. Es decir: a igual pérdida auditiva, distinta conducta de los pacientes. Incluso, teniendo un paciente con dos realidades auditivas similares en cada oído, puede tener conductas diferentes, como creer que uno de los oídos está mejor o que le es más útil, por ejemplo, hablar por teléfono con uno más que con el otro, y quizás el audiograma revele la misma hipoacusia. Es por ello que debemos ser clínicos por excelencia. Como sugerencia se proponen a continuación algunas expresiones del paciente y sus acompañantes recogidas en la clínica que son útiles a los fines anticipatorios y diagnósticos. Estas expresiones del mismo paciente, en caso de poder hacerlo por sus condiciones de edad y condición intelectual son importantes registrarlas literalmente. En caso de ser un niño la familia es la que interpreta las actitudes y conductas. Una tendencia en general de los pacientes que desconocen o niegan su problema auditivo, a pesar de padecerlo, es usar expresiones que responsabilicen de sus dificultades al entorno o a los demás, pero nunca serán por cuestiones propias. En cuyo caso expresará frases como las que a continuación se detallan: “…mi hijo me habla entre dientes y él dice después que no escucho…” “…. Yo no escucho cuando hay mucho bullicio en mi casa, porque gritan mis nietos…” En el caso de los niños, a menudo se argumenta al déficit desde la atención sobre las situaciones cotidianas o a través de justificaciones, por ejemplo: “…él escucha lo que quiere y cuando quiere…”, sino “es como distraído.” Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva “…el pediatra dice que no escucha pero yo no lo creo…” “….es tranquilo, habla poco porque es varón y como no va al jardín maternal, es así,… no porque no escuche.” Estos indicadores son útiles para poder accionar con el grado de aceptación del problema auditivo del paciente y de su familia, y debe ser tenido en cuenta a la hora de devolver los hallazgos de los estudios. Esto quizás determina la posibilidad de poder hacer la Audiología rehabilitadora. Esta permeabilidad del paciente influye directamente en la aceptación de su patología y en la posibilidad de resistir sugerencias que lo superen. La anamnesis entonces permite conocer aspectos del paciente, inferir una hipótesis de qué es lo que le ocurre, extraer hechos que luego se podrán confirmar en la valoración y en relación a la tabulación de datos. La meta de esta instancia es conocer y poseer datos del paciente que permitan armar un esquema de relaciones acerca de constelación individual y social del paciente. La Constelación individual hace mención a los aspectos del paciente como el motivo de consulta y los antecedentes personales en relación a él. En la entrevista no sólo se debe preguntar por la audición que es el disparador de la consulta son también de otros aspectos fonoaudiológicos, como el fonoestomatológico y el lenguaje. Si el mismo es un niño, es preciso abordar la recolección de datos desde la información acerca del embarazo de la madre (etapa prenatal) sobre su nacimiento (etapa peri natal) y a su instancia inmediata y tardía de nacido (postnatales precoces y tardías) Pero, ¿Cuáles son algunos de los factores de riesgo que podemos identificar en la audición de los niños, más aun si son bebes o muy pequeños? Se interrogará acerca de modalidades de comunicación del niño con los adultos, con sus pares, etc. Si es un niño, es fundamental conocer juegos que le gustan, programas y horas de televisión que ve, si hace actividades especiales, tales como deportes, u otras. Como ya se ha mencionado, la audición será una función con cierta determinación genética que, a través del desarrollo y de la maduración, permitirá el desarrollo de otras funciones más complejas como el lenguaje. Para ello es prudente que el fonoaudiólogo en la entrevista investigue en relación a la audición y el procesamiento auditivo, especialmente en un niño que mostrará la vinculación con el desarrollo del lenguaje también. Pero esto será posible también ver en el adulto, pues se pondrán en evidencias los niveles de integración sensorioverbal de esta función. Al respecto es preciso responder acerca de: • ¿El paciente oye bien? • ¿Responde a los sonidos? ¿A todos? ¿O hay algunos a los que responda más que a otros? ¿A cuáles y cómo manifiesta su respuesta? ¿Muestra actitud de sobresalto ante sonidos repentinos y de alta intensidad? Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva Ya para guía del fonoaudiólogo, él mismo deberá conocer tanto en la entrevista como en la valoración y tabulación de datos, los siguientes aspectos: • ¿De cuáles sonidos el paciente tiene conciencia y en qué ambientes? • ¿Está el paciente condicionado a responder al sonido, o reacciona espontáneamente? • ¿El paciente presta atención al sonido naturalmente o necesita ser dirigido para escuchar? ¿En qué sonidos o situaciones se da? • ¿Qué entiende el paciente y en qué condiciones? • ¿Ha cambiado la señal palabra y cómo fue la respuesta? ¿Con más intensidad? ¿Lentificando la elocución del fonoaudiólogo y mostrando su boca para lograrlo? Con apoyo pragmático y de comunicación paraverbal? • ¿Simplificando las frases expresadas? ¿Repitiendo consignas? ¿A qué distancias? ¿Bajo qué circunstancias? El fonoaudiólogo verá también la vinculación de la audición y actualización en verbalizaciones de lo escuchado según la edad cronológica del paciente, preguntándose: • ¿Cómo utiliza el paciente el lenguaje hablado para comunicarse? ¿Tiene síntomas patológicos de desorganización o falta de desarrollo o involución? • ¿Tiene el paciente una elocución inteligible? • ¿Qué sonidos específicos puede decir/imitar/producir el paciente espontáneamente? • Responde a sonidos de variada intensidad. • Responde a diferentes calidades de sonidos. • Responde a la voz susurrada. • Responde a distintas voces. • Respuestas al testeo informal. Acá es pertinente desarrollar las habilidades de evaluación de la audición con y sin aparatología. Esta última se vale de estrategias de despistaje auditivo quizás ayudadas por el uso de un decibelímetro y de logometrías como soporte comunicacional en caso que la edad del paciente lo permita y su desarrollo del lenguaje lo posibilite. Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva En el caso de un adulto la recolección es más actual o contemporánea al momento de la consulta que precipita la prestación audiológica. Luego se avanza con información acerca de enfermedades padecidas, accidentes o golpes que pueda haber sufrido. También, en relación a datos de patologías hereditarias que conozca, etc. Si el motivo de consulta es de un proceso agudo, es decir de aparición repentina, o está enmarcado dentro de la emergencia o de la preocupación actual del paciente, se le interrogará acerca de cómo se manifiesta, si tiene síntomas que lo acompañan, etc. Otro aspecto importante en el motivo de consulta es si hay un problema de audición, desde cuándo se lo reconoce, en qué situaciones se dá, qué aspectos lo ponen en evidencia. También se interrogará acerca de si ha consultado antes a otros profesionales por el mismo motivo, y si cuenta con exámenes audiológicos previos, u otros estudios tales como, radiografías, TAC, PEA, OEA, etc. que se haya realizado y pueda aportar. En la constelación socio familiar se llegará a conocer con quién vive el paciente, cómo está conformada su familia. Como es su lugar de residencia, características de la vivienda (éste datos es importante especialmente cuando la población que el fonoaudiólogo atiende es de bajos recursos) comodidad de la casa, etc. Se interrogará acerca del grado instrucción, profesión u oficio de los padres, si el paciente es un niño. Si va a la escuela (en el caso de pacientes niños) de qué modalidad, si ha repetido alguna vez, si tiene problemas en el aula de qué tipo y en qué áreas del currículo, etc. Si trabaja (para los pacientes adultos) dónde lo hace, tipo de trabajo, condiciones de mismo. En este encuentro se debe naturalizar la comunicación con el paciente y sus familiares. La habilidad de entrevistar y de construir en esa instancia una anamnesis del paciente radica, no en la cantidad de información que se obtiene, sino en el entrenamiento del profesional de obtener información valiosa. Como el lenguaje corporal es tan importante en las prestaciones fonoaudiológicas y audiológicas en particular, son interesantes considerar algunos tics valiosos a tener en cuenta y que pueden ser su guía de observación a la hora de estar presente en una entrevista son: • Tomar nota de los que dicen y hace el paciente y los acompañantes • No manejar siempre el mismo tono de voz coloquial • Mirar al paciente • No expresar facialmente la respuesta esperada. • No inducir las respuestas en la formulación de las preguntas o con gestos. • Prolongar o dejar silencios que provoquen mas expresividad del que es entrevistado • Tener el control de todo el contexto de la entrevista • No distraerse mientras el paciente habla, salvo que sea una estrategia. • Observar si realiza lectura labial, o que estrategias utiliza para comunicarse. Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva A continuación continúa el proceso de atención con la implementación de los procedimientos audiológicos propiamente dichos. Procedimientos audiológicos en Bebes o niños pequeños. El despistaje auditivo Es el procedimiento subjetivo y de estructura artesanal pero, no por ello poco certero. El despistaje auditivo es un procedimiento subjetivo y de construcción artesanal, que tiende a descubrir la audición en paciente de corta edad, bebés o pacientes de difícil testeo por pruebas convencionales. Implica destreza y disciplina en su ejecución, como así también en la selección de recursos y en el proceso de registro e informe final de la prueba. Aquí, es necesario desnaturalizar actitudes o conductas de los niños para que, a los ojos del profesional, cobren la fuerza de respuestas a la estimulación planteada o presentada. Es oportuno reforzar la idea de que la ausencia de respuestas a la estimulación no implica que el niño evaluado no escuche. Se debe considerar que éste no es un estudio transversal, sino es un seguimiento longitudinal del niño que es paciente universal. Es decir, que no pertenece a una población que pueda presumirse de padecimientos de hipoacusia. Propósito: conocer las respuestas reflejas, motoras del niño pequeño a estímulos sonoros de distintas intensidades y del amplio abanico frecuencial. SITUACIÓN PRESTACIONAL El paciente Como en todos los casos, se debe considerar el ambiente más favorable para realizar la evaluación. También es oportuno indicar, en el momento de admitir al niño como paciente en instancia diagnóstica, cuáles son las condiciones propicias para que asista a las rutinas de evaluación auditiva. Esto es: si ha de estar alimentado recientemente, descansado, dormido o despierto según lo juzgue el criterio profesional. Un niño recién nacido puede responder a 70 dB., más fácilmente a frecuencias agudas que a las graves. Sus respuestas podrán ser una secuencia, por Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva ejemplo: abrir los ojos, mirar a su entorno y aminorar su ritmo cardíaco, o se sobresaltará, cerrará los ojos y aumentará el ritmo cardíaco. Hay que tener en cuenta el estado pre‐estimulación o inicial para observar el cambio de conducta luego de mediar la estimulación auditiva. Se considera que es más positivo para la estimulación medir a los lactantes en actividad, más que en estado de reposo. También es pertinente considerar que, si la estimulación es aislada en señales de 70 a 90 dB. Con sonidos, de por ejemplo 3000 Hz., en un niño con un sueño ligero, provocará la interrupción del mismo y el llanto como respuesta posible. Las respuestas pueden ser entonces, un pestañeo o actividad palpebral, cese de la actividad, llanto, reflejo de moro, movimientos de los miembros, reacción de alerta o despertarse, cambios en el ritmo respiratorio o en la succión si lo están amamantando, etc. Una de las respuestas más difundida, pero que requiere una madurez de, por lo menos, 6 meses del niño y la inexistencia de lesiones neurológicas que la puedan obstaculizar, es el reflejo de orientación a la fuente o giro de cabeza. Otra respuesta importante a considerar de los bebés es la identificación de la voz de la madre en relación a las voces de los desconocidos. Esto es esperable hacia los tres meses de vida. Considerar los intervalos inter‐estimulación, es decir, el valor de los silencios, es tan importante como estimular, pues éstos tienen peso de estímulo también, no sólo de ausencia de sonido. También es pertinente si existe, en la etapa dentro de la evaluación de confirmación de las respuestas a la estimulación del niño, observar la disminución de las mismas. Esto puede llevar a pensar que es por fatiga sensorial, y no por la madurez de procesos cognitivos en relación a lo auditivo. Es preciso conocer que este procedimiento debe practicarse teniendo cabal entendimiento de que respuestas puede dar un bebe en los dos primeros años de vida, para así obtenerlas. De 0 a 4 meses Bebe se despierta ante sonidos de 90 dB en ambiente ruidoso Bebe se despierta ante sonidos de 50 a 70 dB en ambiente silencioso Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva De 3 a 4 meses Ante señales de 50 dB. giro rudimentario de cabeza De 4 a 7 meses Ante señales de 40 a 50 dB. giro de cabeza lateral No puede localizar hacia arriba o hacia abajo De 7 a 9 meses Puede localizar la fuente ubicada hacia abajo rudimentariamente y responder a 30 o 40 dB De 9 a 13 meses Localiza fuentes sonoras a 20 a 25 dB Lateralmente y hacia abajo De 13 a 16 meses Localiza fuentes sonoras a 20 a 25 dB Lateralmente y hacia abajo. Rudimentariamente hacia arriba Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva De 16 a 21 meses Ante señales de 20 dB giro de cabeza lateral, arriba y abajo De 21 a 24 meses Puede localizar la fuente ubicada en cualquier Angulo a 25 dB. El fonoaudiólogo: Rol profesional: regulador u organizador Tipo de intervención: lo ideal es una intervención escasa, pero puede lograr buenos resultados el fonoaudiólogo si interviene en forma intermedia. Las intervenciones masivas no se aplican en este procedimiento. Contexto prestacional Tipo de sesión: la prestación requiere un abordaje individual. La actividad: Que hace el fonoaudiólogo? Que hace el paciente? Formato: es cerrado se proponen estímulos sonoros y se dan respuestas reflejas motrices simples, proceso unívoco. La consigna: ¿Qué dice el profesional al paciente? Verbalmente y explícitamente: no es necesario orientar al paciente con verbalizaciones, en este procedimiento pues esperamos que esté relajado y no perciba que sus conductas están siendo evaluadas. Se puede socializar la modalidad del procedimiento a los familiares para que limiten sus intervenciones. Paraverbal e implícitamente: se acompañara en silencio y sin anexar estimulación visual y táctil o propioceptiva cada estimulación ofrecida. Los Recursos: Los estímulos serán de instrumentos sonoros o musicales en el abanico frecuencial que cubra las zonas bajas, medias y altas de las frecuencias audibles. Las intensidades también se deben ofrecer en rangos, a saber, estimulación fuerte, media, y suave.‐ Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva En esa rutina también deberá contemplar cómo y cuándo se presentarán los recursos según sean estímulos de frecuencias media, baja o alta, y cómo se objetivará la intensidad ofrecida como estímulo. Lo ideal es contar con un decibelímetro. En el estudio de bebés, la aparatología y la tecnología no siempre son los mejores aliados. Se requiere mucha pericia e ingenio para elegir los elementos que se transformarán en fuentes de estimulación. Se sugieren, por ejemplo: una campanilla, un tambor, un triángulo, un chifle o juguete, para estrujar papel celofán. La idea es construir una batería donde haya variedad en la oferta sonora en cuanto a las frecuencias como en la intensidad ofrecida. Otro aspecto a tener en cuenta es considerar la distancia a estimulara, a un mínimo de 10 centímetros de cada oreja, proponiendo sonidos de intensidad media y baja. Previa a la estimulación, la mano del fonoaudiólogo que estimulará debe estar colocada de manera estable para no despertar reacciones del niño a movimientos del profesional, ya que no forma parte de lo auditivo. Las Estrategias El profesional con la menor cantidad de intervenciones debe lograr autonomía y certeza en las respuestas del paciente para ello es vital el tiempo de aprendizaje de cómo el niño responde a los sonidos como anticipador de las modalidades de respuesta del mismo. La meta será obtener respuestas del paciente sistemáticas, regulares y constantes ante la más mínima intensidad propuesta para cada frecuencia evaluada en cada oído y en ambas vías auditivas. Deberá ofrecer estimulación unisensorial, es decir, sólo auditiva o si está condicionando, reducir la estimulación cuando lo creo necesario para que sólo sea auditiva cuando deba obtener respuesta o confirmarla. Tiempos procedimentales Requiere de tiempos de condicionamiento, ejecución y confirmación. Por ejemplo se lo ingresa al niño al ámbito donde se llevara a cabo la evaluación, y por unos 5 minutos no se ofrece ninguna estimulación, luego sin que vea se puede empezar a estimular auditivamente, finalmente se repite el segundo tiempo. Trayectos del paciente involucrados en el procedimiento audiológicos: si bien estamos midiendo la audición, y suponemos que por ello, estamos estimulando respuestas que ocurren en el oído y en la vía auditiva en la respuesta del paciente no se utiliza lo auditivo de manera directa, son movimientos corporales o respuestas reflejas motoras (cuando el paciente escucha y gira la cabeza) o respuestas verbales (puede imitar sonidos que se le ofrecen). Ambiente físico: el lugar indicado para la realización es una cabina sonoamortiguada o consultorio con tratamiento acústico para aislar de ruidos ajenos al testeo. Es decir un espacio físico que garantice selectividad en la estimulación sonora que ingresa a la situación exámen. Modalidad de Registro No existe una modalidad oficial para un informe de despistaje, si es importante consignar las distancias y las intensidades (alta, media, baja) con las cuales fue estimulado. En algunos casos se puede consignar los instrumentos o recursos sonoros utilizados. Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva Es útil no sólo valorar la reacción a la estimulación auditiva de manera estable, sino también la reacción de alarma, especialmente en lactantes. En la valoración, es necesario tener en cuenta las respuestas a aquellas conductas, reflejas o no, que no sólo impliquen reacción, sino también la forma en que ésta se produce, qué movimientos o conductas provocan los sonidos en el paciente para interpretar que los está percibiendo. En el caso de niños recién nacidos, es bueno evaluarlos en situación de sueño, sin que esto implique que los sonidos estímulos deban despertarlo para considerar respuesta a lo auditivo. En realidad, al niño mientras duerme se lo puede valorar por medio de otras conductas, por ejemplo: ⇒ Si se estremece, si hay un parpadeo luego del sonido, por el movimiento de los brazos, de la cabeza, etc. La respuesta será positiva si se manifestó luego de los 3 segundos de presentado el estímulo. Hay que tener presente a lo que se denomina falsos positivos. Estos son niños que, oyendo normalmente, ante la valoración no responden adecuadamente. Esto se comprueba en el seguimiento longitudinal en el primer año de vida de un niño, en valoraciones transversales de análisis entre sí. Resultados Se podría considerar también la ayuda de estudios impedanciométricos. Es bueno recordar, que el timpanograma nos informará de la salud del oído medio y no de la capacidad auditiva. Por otro lado, el testeo de los reflejos estapediales arrojarán dos resultados posibles: Si están presentes, no se puede afirmar que el niño oye. Si no están presentes y el timpanograma es normal, tampoco se podrá concluir acerca de la audición del niño. Audiometría: Es el procedimiento universal y más histórico de la Audiología. Propósito: conocer las respuestas a las mínimas intensidad audibles para el paciente tanto en la estimulación por vía área y por vía ósea. Permite el trazado de ambas vía para cada oído evaluado del paciente. SITUACIÓN PRESTACIONAL El paciente Para realizar este estudio hay que tener en cuenta la edad, la capacidad intelectual y de concentración para colaborar en el examen. En este caso, analizaremos un paciente de por lo menos 5 años en adelante sin dificultades cognitivas ni atencionales previas al examen y con reposo de sobre estimulación Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva auditiva de por lo menos 8 horas, este último factor es fundamental cuando se evalúa a operarios expuestos en lo laboral a intensos ruidos (mayores a 85db). Estas condiciones que describimos en el paciente son para presentar el espíritu del procedimiento pero, más adelante se establecerá como llevarlo a cabo en el caso de niños menores o ante dificultades cognitivas y atencionales. El fonoaudiólogo Rol profesional: regulador u organizador Tipo de intervención: lo ideal es una intervención escasa, pero puede lograr buenos resultados el fonoaudiólogo si interviene en forma intermedia. Las intervenciones masivas se justifican especialmente en el tiempo de condicionamiento pero en el procedimiento en sí es preciso que el profesional se retire de la participación de las respuestas que debe dar el paciente. Tipo de sesión: La prestación generalmente se hace individual pero Contexto prestacional también existen procesos de screeening auditivo donde la sesión es de un fonoaudiólogo con varios pacientes a testear simultáneamente es decir una sesión grupal. La actividad: Que hace el fonoaudiólogo? Que hace el paciente? Formato: Es cerrado se proponen estímulos sonoros y se dan respuestas motrices simples, proceso unívoco. La consigna: ¿Qué dice el profesional al paciente? Verbalmente y explícitamente: Usted escuchará sonidos y avisara siempre que los escuche, levantando la mano. Otra opción es que presione un botón o pulsador que el audiómetro trae para que el paciente utilice en sus respuestas. Para verbal e implícitamente: se acompañara la consigna con el gesto como soporte de la tarea encomendada al paciente. Los Recursos: Audiómetro: Este aparato está provisto de un oscilador de frecuencias que emiten tonos puros que pueden seleccionar por un mecanismo de selección programado. También consta de un atenuador de los intensidades calibrados en decibel hearing level (DBHL) Lo ideal es que posea dos canales o un canal y medio, para aplicar según disponga de ruidos enmascarantes en el oído a anular en el testeo de la audiometría y de la logo audiometría. También debe tener la posibilidad de estimular con material verbal que será útil para la logo audiometría y mecanismos para la realización de pruebas supraliminares y complementarias. Auriculares y pastilla ósea o vibrador. Para estimular los oídos se pueden usar auriculares supra aurales o cascos provistos de gomas que recubren el contorno y garantizan un sellado, adaptación y amortiguación eficiente a la cabeza del paciente. También existen auriculares de inserción que son los más Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva modernos para la vía aérea y para la vía ósea se utiliza un vibrador que se coloca con una vincha aplicada encima del hueso mastoides situado detrás del oído. También suelen traer lo audiómetros, auriculares testigos para el fonoaudiólogo, a fin de seguir los estímulos propuestos al paciente. Estos dispositivos entregan al profesional el tipo de estímulo que se le aplica al testeado con niveles de intensidad media y constante en todo el testeo. Los estímulos son tonos puros propuestos en diferentes frecuencias e intensidades Las frecuencias que se exploran son las siguientes: 125, 250, 500, 1.000, 2.000, 4.000 y 8.000 Hz, y a menudo también algunas de intermedias tales como las de 750, 1.500, 3.000 y 6.000 Hz. El audiómetro dispone de la regulación de las intensidades en saltos de 5 en 5 dB. El cero decibel no implica ausencia de sonido, el mismo es parte de una convección internacional. Los niveles límites de estimulación en cuanto a las intensidades los llamamos topes audiométricos y se ubican según la tecnología de equipo aproximadamente a los 75 dB para el 125 Hz, 80 u 85 dB para 250 y 500 hz., 115 o 120 dB en las frecuencias 1000, 2000 y 4000 Hz, y 95 o 100 dB para los 8000 hz. Es importante reconocer los topes del audiómetro que usa el fonoaudiólogo pues los mismos pondrán los límites del testeo y no indicarán más que la ausencia de respuesta hasta esas intensidades límites. La presentación del estimulo puede ser continua , pulsada o modulada (tono warble). Esta última es útil en testeo de pacientes con dificultades intelectuales o que presentan acúfenos en el momento del procedimiento. Las Estrategias El profesional con la menor cantidad de intervenciones debe lograr autonomía y certeza en las respuestas del paciente para ello es vital el tiempo de condicionamiento como anticipador de las modalidades de respuesta del mismo. La meta será obtener respuestas del paciente sistemáticas, regulares y constantes ante la más mínima intensidad propuesta para cada frecuencia evaluada en cada oído y en ambas vías auditivas. Debe haber certezas que las respuestas son auténticamente del oído evaluado, sino se debe intervenir el procedimiento con técnicas de ensordecimiento para descalificar el oído que escucha mejor en el testeo del oído peor. Tiempos procedimentales: la audiometría se puede implementar como apertura del tiempo de valoración, luego de la anamnesis. Previamente se puede contar con datos de la otoscopia, acumetrías y otros exámenes complementarios, pero no son indispensables para llevarla cabo. La duración del testeo varía en cada paciente, no debe exceder los 30 minutos pues decrece el tiempo de atención necesaria, en cuyo caso es mejor citar nuevamente al paciente para continuar el estudio si el tiempo no alcanzó a completar el procedimiento y los resultados esperados. Trayectos del paciente involucrados en el procedimiento audiológicos: si bien estamos midiendo la audición, y suponemos que por ello, estamos estimulando respuestas que Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva ocurren en el oído y en la vía auditiva en la respuesta del paciente no se utiliza lo auditivo de manera directa, son movimientos corporales o respuestas motoras (cuando el paciente escucha ,levanta la mano) o respuestas verbales (dice que está escuchando). Estas últimas no son pertinentes y es preciso que el fonoaudiólogo intervenga estratégicamente para lograr sólo respuestas motoras, inhibiendo las verbales. Ambiente físico: el lugar indicado para la realización es una cabina o consultorio sono amortiguado de ruidos ajenos al testeo. Existen cabinas donde el paciente queda aislado del fonoaudiólogo que permanece fuera de ella manipulando el audiómetro y contactándose con el por medio de micrófonos y una ventana. Al ubicarlo allí al demandante del servicio deberá darse seguridad de su permanencia en ella como así también si desea abandonar el recinto por alguna dificultad. Modalidad de Registro: El registro debe iniciarse cuando las respuestas del paciente son sistemáticas y regulares ante la misma mínima intensidad en cada frecuencia, es decir cuando se superó la instancia de condicionamiento. Las respuestas se grafican según nomenclaturas y la simbología pautadas internacionalmente, a saber: (x) = vía aérea oído izquierdo (>) = vía ósea oído izquierdo (<) = vía ósea oído derecho. (o) = vía aérea oído derecho Cuando se logran los umbrales liminares con intervención de enmascaramiento las respuestas incluyen las siguientes simbologías manteniendo los colores rojo para las respuestas del oído derecho y azul para las del oído izquierdo. ∆ = vía aérea oído derecho enmascarado = vía aérea oído izquierdo enmascarado ]= vía ósea oído izquierdo enmascarado [ = vía ósea oído derecho enmascarado Una flecha hacia abajo será anexada a los símbolos anteriores cuando no se registren respuestas en la frecuencia explorada según los límites o topes audiométricos. Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva En muchos espacios de salud también se utilizan otros símbolos. Algunos de ellos remiten a respuestas obtenidas luego de haber intervenido el estudio con técnicas de ensordecimiento. Ellas en especial modifican la simbología de las vías óseas por pequeños corchetes en los colores correspondiente al oído evaluado. También el ensordecimiento se puede anotar en el eje de los decibeles con un pequeña flecha que indiques su nivel de inicio y la nomenclatura VA para atribuir la intervención del ensordecimiento a la toma de la vía área del oído testeado con los colores del oído ensordecido. En el caso de ensordecer la vía ósea sobre la pequeña flecha se consignara V.O.(vía ósea) El registro se lleva a cabo en un gráfico, el Audiograma, también producto de un acuerdo internacional consta de un eje horizontal las frecuencias del sonido medidas en Hertz (Hz) o ciclos por segundo, y en el eje vertical las intensidades del sonido expresadas en decibeles (dB). Se acostumbra a realizar las notaciones en dos parrillas yuxtapuestas, identificadas una de ellas con el rótulo “oído derecho”, o simplemente “OD”, en la cual las marcas se escriben en color rojo, y la otra con el rótulo “oído izquierdo” o las letras “OI”, en la cual las marcas se escriben en color azul. Procedimiento: El fonoaudiólogo propondrá estímulos sonoros variando la intensidad y la frecuencia y el paciente indicará siempre que los escuche. Se considerara respuesta a aquella que logra hacerse a la mínima intensidad por parte del paciente de todas las propuestas hechas por el fonoaudiólogo. Preliminarmente es oportuno contar con datos de una exploración de oído externo a fin de verificar la ausencia de cerumen y exudados entre otras anomalías. Preparación: El paciente tiene que estar ubicado dentro de la cabina sonoamortiguada. Se le explicará la prueba y la intervención que se espera de él. A veces el paciente puede requerir que se le especifique que el procedimiento no contiene riesgos. Se le dará la consigna verbal explícita y se le colocan los auriculares o cascos por donde se comenzara el testeo de la vía aérea. El auricular rojo en oído derecho y el auricular azul en el oído izquierdo. La colocación del auricular es importante debe coincidir su centro interior con el orificio del conducto auditivo externo. Se iniciará la propuesta de estimulación con el oído que mejor audición refiere, este dato es extraído de la anamnesis. En caso de ser indiferente por lo general se inicia con oído derecho. Inicio del procedimiento: Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva Condicionamiento o adiestramiento y naturalización del paciente con el estudio. Esta etapa es vital para involucrar y comprometer al paciente en la provisión de sus respuestas para la realización exitosa del estudio. Para ello, el profesional le explicará y le presentará los sonidos que escuchara y a los que debe responder. En paciente que se presume normalidad auditiva se le propondrán a 40 dB en cada frecuencia a testear, a manera de barrido. También adiestrará al paciente en la modalidad de respuesta que debe hacer durante el testeo, es decir, si levantará la mano al escuchar o presionará un pulsador, según el caso. Se culmina la etapa de condicionamiento cuando el profesional tiene certezas de que el paciente comprendió el procedimiento. Desarrollo Comenzar el registro de las respuestas del paciente en el oído mejor. Entonces se obtendrán respuestas de la vía área. Se sugiere completar la gráfica de toda la vía aérea del primer oído para luego pasar al segundo. Para ello, se realiza el testeo y el registro de las respuestas a las mínimas intensidades que el paciente refiere oír, en todas las frecuencias comenzando por 1000 hz, siguiendo por las altas frecuencias, y luego testear las frecuencias bajas de un oído. Existen dos técnicas para llevar a cabo el testeo. Una de ellas propone ofrecerle al paciente cada frecuencia a examinar desde la mínima intensidad posible en general parte del cero decibel, y va subiendo de 5 en 5 dB hasta que el paciente responde afirmativamente que lo escucha. De allí se desciende 10 o 15 dB y se vuelva a ascender para confirmar que la respuesta se mantiene a una intensidad, esta modalidad se la denomina técnica de umbral ascendente o de silencio a sonido. Otra modalidad de testeo es la que aplica la técnica de umbral descendente o de sonido a silencio, es decir, en vez de partir del cero decibel, el fonoaudiólogo propone una intensidad media, que está de acuerdo con lo actuado por el paciente en el tiempo del condicionamiento y de las conductas en la anamnesis. En general en un paciente que se presume una audición normal o hipoacusia leve se puede ofrecer las frecuencias a evaluar a 40 dB y se espera que el paciente responda afirmativamente que escucha. Luego ir descendiendo hasta que el paciente deja de responder para luego volver a testear hasta que se puede estabilizar la respuesta y registrarla. Ahora bien, Alerta! existe una salvedad en uso de ambas técnicas. El profesional debe estar atento a que los resultados de ambas estrategias para el logro del umbral liminar difieren en 5 dB la una de la otra. Teniendo en cuenta este factor, el profesional puede al estimular con umbral descendente arrastrar el umbral tonal del paciente por efecto de una inercia en la percepción que se mantiene al estimularlo con esta técnica. Es por ello que la combinación de las técnicas favorece en el re‐ testeo la obtención de la respuesta hecho‐dato‐resultado. Luego de haber testeado y registrado respuestas en ambas vías aéreas, clínicamente el profesional debe analizar la simetría o asimetría en el trazado de ambos oídos. Si se obtiene dos vías aéreas simétricas no sólo en la morfología sino también en la ubicación en el audiograma, en cuanto a las intensidades logradas en cada frecuencia de cada vía. Si en una o más frecuencias de cada vía aérea existe una Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva diferencia que supera los 40 dB se debe intervenir con maniobras de ensordecimiento, pues el oído mejor es decir el que obtuvo las intensidades mínimas a una distancia de 40 dB o más para una frecuencia dada en relación al otro oído para la misma frecuencia. Es preciso entonces descalificarlo del testeo al oído que puede estar colaborando al haber testeado el otro. (Ver ensordecimiento) Luego de tener la certeza de que las respuestas no son trazos fantasmas o curvas sombras, y que pertenecen a cada oído en particular, se prosigue con el testeo de las vías óseas. Para ello se comienza con la vía de mejor conducción ósea eso se logra interviniendo con un test de Weber audio métrico. (Ver Weber audio métrico) En el testeo de las vías óseas se debe colocar el vibrador en la apófisis mastoides cuidando que no tome contacto con el pabellón auricular. En la prueba tonal por vía aérea el sonido sale por el auricular y atraviesa primero el oído externo, medio y después el interno. Cuando el testeo se realiza por la vía ósea, el vibrador colocado encima del hueso mastoides (detrás del pabellón auricular) transmite el sonido por vibración de este hueso estimulando directamente la cóclea. Es decir el vibrador omite el componente de trasmisión del oído medio y sólo explora el interno. Las respuestas de estas dos modalidades aportarán el comportamiento de cada porción del oído en el proceso de trasmitir y percibir el sonido estímulo. También aportará la posibilidad de comparar ambos resultados. Finalización: El estudio se termina cuando el profesional tiene la certeza de que logró obtener el registro de las respuestas para cada oído y cada vía del paciente. El profesional analiza si el estudio guarda coherencia clínica interna, de no ser así debe repetir el procedimiento. Resultados posibles Preliminarmente podemos analizar el trazado del umbral liminar. Este define en el audiograma un límite, es el inicio del campo auditivo del paciente desde ese piso los sonidos entran en su espectro de reactividad posible, El límite superior de la curva determina lo que el paciente no es capaz de oír. Es por ello que si las respuestas configuran una curva cercana al cero decibel el campo auditivo está conservado pero si por el contrario la curva atraviesa por ejemplo la grafica en los 50 decibeles el campo estará comprometido y todos los sonidos que se presenten por encima de la curva no serán audibles por el paciente. Otro análisis posible es la ubicación y acompañamiento de cada vía aérea y su respectiva vía ósea. Si la curva de la vía ósea está en la zona de normalidad del audiograma, pero la vía aérea desciende en las de 10 dB separándose de la primera, la gráfica revelará una hipoacusia de transmisión o conducción. Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva Si la curva ósea y la aérea están descendidas y alejadas de la zona de normalidad y ambas se acompañan, es decir guardan una distancia de 10 dB ó menos se revela una hipoacusia neurosensorial. Si el trazado muestra que para un oído ambas curvas están descendidas y la separación entre ellas es de 10 dB o más estamos frente a una hipoacusia mixta. Diagnóstico Llegar a nominar lo que un paciente tiene no es complejo, existen para ello pocas nomenclaturas disponibles en el quehacer fonoaudiológico, mas aún para las prestaciones audiológicas. Lo realmente fundamental es poder demostrarlo. Muchas veces, el diagnóstico presuntivo era hipoacusia y el diagnóstico fonoaudiológico culmina siendo hipoacusia. El profesional debe ajustarse a sus incumbencias y al impacto legal de las acciones que realiza. Los diagnósticos mostrarán un correlato evolutivo, esto especialmente en el lenguaje por la dependencia de funciones primarias como la audición para su desarrollo y evolución. ¿Cual será el período crítico que debe marcar acciones precoces en la atención de un niño pequeño para evitar deprivacion sensorial? Mientras que, si es un adulto que padece en esta etapa una patología de la auditiva reciente, se debe rescatar que la función auditiva y lingüística en período pre mórbido, ya están integradas. Es interesante contemplar que un déficit auditivo periférico, surgido en plena adquisición de procesos gnósicos y del lenguaje, llevará a una desorganización funcional de funciones superiores. Mientras que un déficit auditivo periférico, surgido en la madurez de las mismas, por ejemplo en un adulto, no desintegrará las funciones de las que se sirvió en su desarrollo (gnosias y lenguaje) por la jerarquización creciente y por la alta dinámica procesal. A continuación se puede considerar, a saber: Audición Nomenclatura Subtipo según la topografía de la lesión diagnóstica Aumento de la Hiperacusia sensibilidad Normalidad Normoacusia Disminución Hipoacusia Afección en Hipoacusia auditiva audición conductiva periférica Neurosensorial o coclear Mixta Afección en Hipoacusia audición central retrococleares Hipoacusia centrales Agnosias auditivas Falta de audición Anacusia o cofosis Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva Mencionamos la normoacusia a la modalidad de oír sin deficiencias sobreagregadas y sin dificultades en el procesamiento e integración de la información sonora recibida. Será Hiperacusia cuando haya una sensación de volumen intenso ante sonidos de volumen normal. Se produce por una hipersensibilidad a la intensidad del sonido y, en general, puede incluso presentarse en personas de audición normal o con parámetros audiométricos normales. Describe un nivel elevado de sensibilidad a los sonidos. La audición será medida y analizada desde distintos enfoques. Uno de ellos puede ser el enfoque topográfico de la lesión que genera el déficit auditivo y los procesos que involucran en ese déficit. La hipoacusia, por su parte, revelará una disminución de la audición. Han existido controversias cuando debe denominarse sordera o hipoacusia a una patología auditiva. Al respecto Furmanski (1998) menciona que cuando el canal que un niño utiliza, por ejemplo, para la adquisición y decodificación del lenguaje, es el auditivo hablamos de hipoacusia, mientras que cuando no utiliza como vía primaria de recepción, decodificación y construcción del lenguaje hablamos de sordera. Al considerarla, se la podrá clasificar desde distintos parámetros. Bajo apreciaciones espontáneas uno de los parámetros será si la hipoacusia es uni o bilateral, entendiéndose si afecta a uno o a ambos oídos. Otro parámetro surgirá si el cuadro afecta a los dos oídos, es decir es bilateral, donde la apreciación será clasificarla según sea simétrica o asimétrica en la manera de evidenciar el déficit en cada lado afectado. Otras clasificaciones: Las pérdidas auditivas pueden clasificarse como estables, progresivas o fluctuantes. Las primeras serán cuando los umbrales auditivos se mantienen constantes en los niveles de pérdidas expresados a los largo del tiempo. Las segundas serán cuando los umbrales se deterioran repentina o gradualmente. Las fluctuantes cuando varían recuperándose o perjudicándose los umbrales en el tiempo. Otro aspecto a considerar es el perfil de la curva liminar lograda en el estudio audiométrico. Aquí se menciona el córner o curva en esquina que padecen algunos pacientes con sólo conservación de las frecuencias graves en altas intensidades y deterioro en el resto. Otro parámetro a considerar especialmente en relación a la medición de la audición de los niños, es el momento de detección y equipamiento auditivo, como así también si el paciente recibió estimulación y sobre qué tipo de abordaje. También es importante en el análisis considerar la etiología a la que se le adjudica el déficit. Si bien como fonoaudiólogos no intervenimos en la misma, es necesario conocerla para valorar el impacto en la patología otológica causante. Esto implicará, si es de etiología, que se puede resolver con procedimientos médicos, o que requerirá equipamiento o implante coclear si es una patología que no evolucionará o hará que la hipoacusia progrese. Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva Entrevista de devolución Este espacio esta inmediatamente seguido a la culminación de los estudios que realizó el profesional, muchas veces es una continuación de los procedimientos audiológicos. Consta de la entrevista en sí misma, el informe audiológicos, un tiempo de asesoramiento. Además de derivaciones a otros exámenes o especialistas según el caso y la propuesta o sugerencia terapéutica si fuera indicado. Se concretan incluso en la pre‐cabina, y es la entrega simbolica de la demanda del paciente. Allí en entrevista con el paciente o los responsables de él, padres, tutores o familiares que lo acompañan, se naturaliza una entrega de información, sin datos técnicos y con un lenguaje familiar y accesible, todo lo evaluado y encontrado y cómo se conectan los datos. La meta de esta instancia es ofrecer los resultados del proceso de atención realizado (admisión, anamnesis y valoración) permitiendo reconocer lo que se halló como diagnóstico. La reconstrucción y entrega de los resultados debe rescatar algo difícil, que el motivo de consulta no proporcional al diagnostico conseguido a pesar que uno haya sido: no escucho bien y el diagnostico fue hipoacusia. Esto es fundamental muchas veces damos a la respuesta a la inquietud del paciente, pero podemos demostrarla luego de haber operado profesionalmente en él. Más aún pues muchos pacientes adultos desconocen, niegan o simulan o disimulan su problema auditivo. El fonoaudiólogo mostrará los alcances de la problemática en los resultados de los estudios y la expondrá en la devolución. Por ejemplo: “Usted Don Carlos, me contó que le cuesta escuchar lo que le dicen porque hablan entre dientes, pero los estudios revelan que su oído no lo ayuda a escuchar tampoco, porque tiene una pérdida de audición que perjudica entender lo que le dicen a pesar de que lo esté escuchando”. La devolución es fundamental apoyarla en dichos del paciente registrados en la anamnesis, para disminuir la resistencia, si la hubiera, a escuchar la confirmación de un diagnostico no aceptado o negado. La idea de servicio o prestaciones audiológicas cobra fuerza cuando se desnudan las estrategias de la devolución del diagnostico. Se debe lograr la permeabilidad del paciente para recibirlo y orientar las acciones para su aceptación. Esta instancia se rige con las mismos tips que se enunciaron en la entrevista y se rescatan datos extraídos de allí para decidir cómo se llevará a cabo. A pesar que sea a continuación de los estudios auditivos, sigue existiendo la necesidad de control del fonoaudiólogo, por lo que la propuesta debe desarrollar una escucha permeable en los consultantes, de lo que se planteará. Si el paciente en la entrevista refirió: “… y vengo porque mi esposa dice que yo no escucho...” es una expresión de queja y de no reconocimiento de lo que le pasa, es entonces necesario llevar al paciente a reflexionar sobre los resultados y sobre sus dificultades cotidianas, que puede haber referido o puede referir en este espacio, que le permitan reconocer lo que le pasa. Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva En el caso de ser los padres los que reciben la devolución de un hijo pequeño, la manera de brindar algunas opiniones en la entrevista puede ser importante a la hora de utilizarlas a favor de la información que se debe poner en juego en este espacio. Por ejemplo, si dicen “…me lo manda la maestra que dice que tiene problemas, pero él es así, a mí no me hace caso…” puede evidenciar una mamá disgustada por la información de la maestra que no puede hacerse cargo de su hijo y tenderá a utilizar otras personas que la sustituyan o se hagan cargo de lo que ella no puede. Más aun si el diagnostico es de hipoacusia generara culpa y resentimientos, por lo que es preciso rescatar a los padres de esa situación, pues esos sentimientos que son comprensibles no colaboran con la necesidad de acciones que reparen o mejoren la situación del niño como paciente. Es por eso que, en esos casos, es preciso orientar lo que se dice a una escucha sin resistencias, a una escucha permeable a lo que tiene el paciente, más aún cuando se debe seguir con un tratamiento o con derivaciones a otros profesionales. La hipoacusia irreversible, como diagnostico a devolver a padres es difícil de comunicar si el paciente fue llevado por un control o screeening general y no se sospechaba nada. Evidentemente hay que reconocer que, por más que el fonoaudiólogo controle sus dichos, el consultante entenderá lo que puede. No obstante, es un espacio que debe ser deliberadamente operado por el profesional. Todas estas situaciones exigen asumir el control de lo que se expone y la regulación de la escucha diferenciada, donde en algunos casos, serán consultantes, otros colegas, otros profesores, etc. También habrá recuperaciones que deberá hacer el profesional al devolver en relación al motivo de consulta. Si los papás de un niño expresan “…lo traigo para hacer una audiometría aunque lo que le pasa es que no habla bien...” la devolución debe explicar, si no se encontró patología auditiva que se vincule con la motivación demandante este será un espacio donde se asesorara y orientara a los consultantes. Ahora bien, es fundamental saber cómo expresar hechos e ideas, más aún cuando lo que tiene que decir el fonoaudiólogo no es algo simple o sencillo. Aquí como profesional de la comunicación deberá dar muestras del manejo de ésta. Deberá semantizar la escucha de los consultantes y permeabilizarla para que la información que el profesional debe comunicar sea recibida. Para eso, el fonoaudiólogo deberá entrenarse, pero sin perder su naturalidad, conocerse el mismo, saber cuál es su estilo de comunicar y qué le teme en ese espacio intimista. No podrá dar una noticia o llevar a cabo una devolución si se siente temeroso y vulnerable. Existen situaciones complejas a comunicar, y la habilidad del profesional debe sanearlas en beneficio del paciente. Muchas veces la dificultad en dar una devolución puede radicar en los destinatarios, por ejemplo, padres profesionales o colegas. Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva Otras en darla a personas que niegan la problemática o contradicen lo diagnosticado por otros colegas. Es común la demanda de nuevas pruebas audiométricas de papás que quieren, que desean, que haya un fonoaudiólogo que contradiga que su hijo no escucha bien. Otras que usan la consulta para obtener beneficios extras como es el caso de los simuladores y disimuladores. En este caso, se sugiere sin confrontar ni generar una pulseada con el paciente que desvirtúa los resultados de los procedimientos que se le aplican, proponer la devolución sin provocar enojos o resistencias. Esto es un arte, basado en la diplomacia y ajustado a no juzgar al que engaña o miente. Una conversación típica con simuladores podría ser como ejemplo la siguiente: “Usted me refirió que quien lo derivó a hacerse los estudios fue su abogado, por estar en juicio con la empresa en la que trabajaba. Bien, los estudios arrojan datos muy confusos, ya sea porque usted voluntaria o involuntariamente no puede dar las respuestas que se esperan. Por lo que es mi deber informarle al juez, que la incoherencia encontrada no considero que tenga base clínica, es decir en una patología, que si la hay es preciso intervenir con nuevos exámenes en donde usted mejore las respuestas o que se obtengan solas, como lo son los estudios objetivos”. La devolución de un diagnostico de hipoacusia especialmente en un niño lleva a la necesidad de mirar la discapacidad. Esta es una situación incómoda pero profesional que se puede desarrollar con sensibilidad y adecuadamente. Una de las situaciones más complejas de devolver en estas entrevistas es a papás, a quiénes hay que revelar una discapacidad que desconocen o niegan de su hijo, ya sea auditiva o en el lenguaje y la comunicación específicamente. En esos casos, reconocer el proceso de duelo y aceptación es parte del control de la devolución. Mayormente si los consultantes creían que el niño sólo pronunciaba mal algunas palabras. Aquí la regulación y la dosificación de la información, es fundamental para que se escuche lo que se está diciendo. En muchos casos, se determina que el paciente haga tratamiento, por lo que la responsabilidad a la hora de comunicar, premeditar y flexibilizar la escucha es vital. Muchas veces la devolución la suelen dar los médicos derivantes en un equipo de trabajo constituido con esa modalidad, o a veces se comparten las devoluciones de varios especialistas. Es muy común en institutos monovalentes de otorrinolaringología o medicina laboral donde la modalidad de trabajo opera de ese modo. Aquí el control es compartido y se deben cuidar las modalidades de comunicación pues ninguno de los profesionales intervinientes (médicos, psicólogos, fonoaudiólogos, etc.) tiene por esa entrevista el mismo interés. Este espacio también sirve para seguir recogiendo más información similar a la de la etapa de anamnesis, y a cada profesional le servirá aspectos diferentes de esa información. El profesional es preciso que reconozca sus fortalezas y debilidades, pues padres de niños con hipoacusia compensaran a preguntar y preguntarse cómo fue que la patología se desarrollo, que lo ocasiono, si el niño podrá hablar más adelante si ira a una escuela común, etc… no todas estas respuestas son para que el fonoaudiólogo responda y hay que ser cautos en no generar expectativas falsas en la problemática del paciente. No debemos sentirnos en el poder de hacer futurología! Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva También es preciso rescatar la normalidad de los otros aspectos de la vida del niño, en cuanto que camina, corre, etc., para alivianar el peso de la noticia del diagnostico. Muchas veces hay casos en que la prestación a pesar de haberse materializado no se lograron resultados comunicables y debe reorientarse a nuevos estudios por ejemplo objetivos, electrofisiológicos como lo son el BERA o las otoemisiones. Como las prestaciones audiológicas tienen registros no siempre es necesario enunciar el nombre de la patología, sí el de explicar los resultados a través de sus gráficos y demostrar cómo funciona esa dificultad en el paciente y cómo se lo puede modificar. El Informe El informe es en las prestaciones audiológicas las gráficas de los estudios realizados. En caso de haber realizado estudios y no haberlo anotado se supone que el estudio no fue realizado. Se debe respetar la modalidad internacional gráfica de símbolos y signos precisos. Es la constancia legal que tiene el paciente y es el reflejo de la atención ofrecida por el profesional. Se considera que los informes deben contener todo lo evaluado. Puede ofrecer observaciones que describan algunos aspectos que el profesional quiere dejar constancia, por ejemplo: A pesar de haber realizado maniobras de ensordecimiento los límites audiométricos impiden obtener respuestas precisas para las frecuencias graves de la audiometría. También se pueden consignar aspectos que serán útiles para luego realizar controles, por ejemplo: El niño colaboró adecuadamente en la prueba, se realizaron los testeos de condicionamiento, registro y confirmación en tres sesiones y se utilizó la técnica de BARR. El informe contendrá datos de la situación del examen, si se lo realizó en cabina silente, con que marca de audiómetro o impedanciómetro, etc. En las prestaciones audiológicas, existen por convención de la comunidad científica, símbolos, gráficos y maneras de documentar los datos. Esto exige asirse a los mismos cánones y no innovar, pues vulnera la comunicabilidad de los resultados con el resto del equipo de salud y la pertinencia de los mismos al amparo legal del profesional actuante. Un aspecto fundamental de las prestaciones audiológicas, si bien estudian la audición, la ausencia de respuestas en los estudios no implica ausencia de audición. Por ejemplo en un estudio audiométrico no se ve la audición del paciente sino las respuestas audiométricas en el estudio. Esto tiene gran importancia legal. No se puede presentar con certeza la ausencia o inexistencia de las funciones de estudio en un individuo. La prestación es un corte trasversal en el paciente y esto no permite, que se citen relaciones de causalidad (relación causa ‐ efecto) por ejemplo porque no escucha bien no habla, porque pueden existir otros factores que colaboren con el no desarrollo del lenguaje del niño y que el fonoaudiólogo desconozca. Asesoramiento En esta etapa de la entrevista, la devolución es fundamental. Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva El profesional debe estar capacitado para asesorar en el caso de ser los padres de un niño al que se le acaba de reconocer como hipoacúsico, a que aún con este diagnóstico le canten, le hablen y jueguen con él. Esta interacción ganará riqueza en los vínculos familiares y sociales en general también en el posterior desarrollo de la habilitación o rehabilitación auditiva. También se deberá tranquilizar a los padres que no propongan todo el tiempo ruidos intempestivos, para el que el niño reaccione, porque la evaluación de la audición debe ser circunscripta al espacio profesional por más que los papás participen en ella. Pero deben volver cotidiano el mundo sonoro en sus vidas y en las del niño con hipoacusia. También se deberá asesorar en la precocidad de conseguir y dónde una prótesis auditiva, que beneficios tiene si se atiende de una manera o de otra, etc. Explicar también que el audífono permitirá concientizar al paciente con el mundo sonoro. Aquí también será importante mencionar las propuestas de escolaridad que hay según las características de la familia y del niño con hipoacusia, etc. Recordemos que el paciente que consulta sólo sabe de su problema y confía en que nosotros tengamos respuestas más allá de las técnicas para ofrecer. Eso es parte de nuestra labor. Pero el paciente recibirá el asesoramiento si las anteriores instancias le permitieron a él confiar en el profesionalismo del fonoaudiólogo. Derivaciones e Interconsultas En algunos casos es necesaria una derivación o interconsulta con otro profesional, para lograr un asesoramiento más completo, que abarque todas las necesidades de ese paciente. Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva Segunda parte CAPÍTULO 4 FONOAUDIOLOGÍA Y AUDIOLOGÍA La dimensión audición como objeto de estudio y las prestaciones audiológicas, son uno de los más evidentes servicios que un profesional de la Fonoaudiología realiza. Esto es así, quizás, por ser prácticas tangibles, y porque dan vinculaciones fuertes en el ámbito de la salud entre profesionales, o por involucrar un importante y vital sentido, como lo es la audición en el desarrollo de un ser humano. La audición es una dimensión que puede ser abordado de manera parcializada o reducida y omitir mucho de su complejidad y su incidencia en la calidad de vida de las personas. Analizar las prácticas de la audiología y circunscribirlas a la ejecución, registro e interpretación de pruebas, es hacer un análisis sólo a nivel técnico. Se puede tener la tecnología más avanzada, los equipos más sofisticados, pero los estudios y la valoración de la conducta auditiva la realiza el profesional fonoaudiólogo en una construcción gestáltica, más compleja y acabada que la realización de los estudios audiológicos. Requiere de conocimientos clínicos otológicos, es decir, de fisiología y fisiopatología del oído. Demanda conocimientos en procedimientos y técnicas audiológicos, y finalmente, conocimientos clínicos propios de la audición y sus conductas, pero sin lugar a dudas, necesita de la clínica fonoaudiológica. Un paciente que se encuentra dentro de una cabina audiométrica (tenga la edad que tenga y la patología que padezca), siempre es un paciente con sus sistemas funcionales activos, funcionando de una manera determinada que influye en las respuestas a los estudios planteados, incluso a los objetivos. Siempre que se realizan prestaciones en audiología se debe saber, que si bien hay estudios clasificados como objetivos y otros como subjetivos, ambos tienen variables intervinientes que pueden determinar resultados erróneos. En el caso de la audiología, especialmente la clasificada como subjetiva, se debe saber que en la prueba audiológica esas variables intervinientes serán elementos o aspectos de cada componente involucrado en las pruebas, que pueden, y de hecho lo hacen, variar la fiabilidad de un estudio. Las variables que intervienen, son tres. El paciente, la aparatología, y el audiólogo. • El paciente, está condicionado por sus Dispositivos básicos del aprendizaje: procesos atencionales, motivación, (su motivo de consulta explícito e implícito), sensopercepción, habituación (si es la 1º vez o no que se hace, por ejemplo), su comportamiento en ese instante. • La aparatología, todos y cada uno de ellos tienen sus particularidades, que el técnico debe conocer, que pueden suceder en ese Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva momento (cable en desajuste, baja de tensión, por ej.), las condiciones ambientales en la que se está llevando a cabo el procedimiento. • El audiólogo, que se dispone a realizar sus procedimientos en pleno conocimiento de los mismos, con su experiencia clínica, con una hipótesis de trabajo, determinada luego de la entrevista, con su sapiencia general, del área en la que está y de toda su formación fonoaudiológica. Ese profesional es el que debe timonear la situación Diagnóstica, controlando el paciente, monitoreando sus instrumentos, valiéndose de todos los procedimientos que conoce y que cuenta y que considere oportunos para lograr el objetivo propuesto. Algunas de ellas son: • Un paciente con disposición para realizarse el estudio. Esto implica una manera de responder, una manera de padecer su patología, una manera de asumir el estudio de su función auditiva. Pero, sin dudas, lo más significativo es una conducta auditiva, aun cuando no tenga o haya pérdida audición. • Un equipo de trabajo, aparatología, ámbito sonoamortiguado o silente, calibración, niveles de ruido operante, distorsión, etc. Esto quiere decir, que a pesar de las sofisticaciones tecnológicas, y las grandes estructuras previstas para la realización del estudio, existen particularidades que requieren familiaridad con la aparatología y un grado de desconfianza siempre hacia las mismas (pueden fallar) • Técnicas y procedimientos que se indican en la realización de los estudios. Implica cómo hacer cada estudio, qué secuencia es la más aconsejable, a cuántos decibeles y en qué frecuencias estimular, etc. • Conocimientos clínicos. Es fundamental tenerlos, pues son la única garantía de que un estudio audiológico tendrá valor en la realidad de la salud de un paciente. Si el que realiza los estudios es un técnico, sólo podrá manejar aparatos, secuenciar pruebas, etc. Y eso no es un saber clínico. El clínico audiólogo busca resultados que respeten coherencia clínica con los procedimientos realizados, con las distintas respuestas de un estudio y con las otras respuestas a los estudios audiológicos. Pero también, debe existir coherencia con la clínica otológica y con los demás estudios realizados por el equipo interdisciplinario. Los equipos pueden fallar, el paciente colaborar voluntaria o involuntariamente de manera deficiente, las técnicas pueden modificarse. Pero lo que no debe fallar son los conocimientos clínicos fonoaudiológicos y audiológicos, que son los elementos compensadores o verificadores de las posibles fallas que haya. Existe una tendencia, más o menos clara, en el avance tecnológico que consiste en automatizar las pruebas o que al profesional le cueste sólo apretar un botón para realizarlas. Esto ha llevado a reducir la clínica a las técnicas y a los procedimientos de recolección de datos. Es importante a nuestro criterio, no perder la construcción de una hipótesis diagnóstica diseñada particularmente a ese paciente, a fin de que la clínica sea la que guía los procedimientos, y no que los procedimientos determinen los resultados fuera de las posibilidades clínicas. Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva Como experiencia pedagógica se proponía en la Asignatura de Audiología, resolver acertijos en los procedimientos de medición de la audición, luego de haberlos aprendido. En cada caso, se ofrecía un diagnóstico hegemónico y no auditivo de quien debían evaluar. Por ejemplo, un paciente disártrico y cuadripléjico de 20 años, al que se le debía realizar una audiometría y una logoaudiometría. Lo mismo que en el caso de un paciente ciego con pérdida de la audición, o un paciente post ACV que como secuela cursaba un Síndrome afásico, o un adolescente con debilidad mental leve. En cada caso, los alumnos consultaban a colegas sobre cómo debían resolver esos acertijos. Para su sorpresa, se encontraban con la respuesta de que no había bibliografía al respecto. Eso los desalentaba pues ellos buscaban respuestas bibliográficas no empíricas. El propósito de la actividad era desarrollar el criterio practico y el sentido común del profesional en formación a la hora de ejecutar el procedimiento en modo ortodoxo de un estudio descrito en la bibliografía en la misión de estudiar un paciente no ideal. Como lugar común, muchos alumnos llegaban a la conclusión de que necesitarían derivar a estudios auditivos objetivos a esos pacientes. Otros aceptaban el desafío y pretendían reconocer qué procedimientos estaban impedidos en cada paciente por la patología que éste padecía. De allí saneaban con puentes o soluciones estratégicas, los obstáculos que imaginaban que tendrían, tales como ofrecer información visual al paciente que no puede repetir las palabras en el estudio logoaudiométrico o que el que padece una sordo ceguera responda apretando la mano del fonoaudiólogo que lo testea, etc. Esos acertijos capitalizaban la idea de no atarse a los procedimientos sino a los objetivos de trabajo. Moraleja: Cada procedimiento debe estar monitoreado por un profesional preparado para modificarlo en virtud de una búsqueda conciente y asertiva de la misión y los objetivos a cumplirse en la atención de un paciente. Audiología El profesional audiólogo puede usar un Orden metodológico, para implementar sus procedimientos, en relación al paciente, los datos de Anamnesis y los estudios solicitados. Una modalidad que se propone es definir los siguientes aspectos: • QUÉ? Necesita investigar de ese paciente, • QUIÉN es ese paciente, • DÓNDE se está realizando el estudio, • CON QUÉ, procedimientos lo está por llevar a cabo, • PARA QUÉ se está realizando los estudios. Esto está relacionado con lo siguiente: si estamos en ámbito clínico, clínica monovalente, polivalente; educacional, legal. Es para detección de niveles de audición, control, equipamiento, pre quirúrgico? entre otras opciones. Se debe tener en cuenta que para conocer la audición de un paciente habrá condiciones que permitirán analizar el sonido o estímulo sonoro como disparador. Estas condiciones de análisis del estímulo sonoro valen para sonidos, ruidos y palabras. Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva Ellas son: • Formante del sonido, palabra como señal estímulo. Altura, intensidad, ritmo y duración. • Relación de señal‐ ruido, es decir cuan capaz es el sonido elegido de ser señal para transformarse en estímulo claro de ser percibido. • Contexto físico o espacio donde se propone la estimulación, es decir si es un ambiente sonoamortiguado, silente o altamente reverberante. • La distancia entre la fuente sonora y el receptor auditivo. • La direccionalidad de la fuente sonora y el receptor auditivo. • Determinación de la sobrecarga o el despojo del sonido o palabra señal como única o como parte incluida en una estimulación. Aquí se toma en cuenta cuando la señal es la palabra si va a ofrecerse lectura labial como soporte o no. Como ya se ha mencionado, el abordaje de pacientes requiere en el profesional una Matriz Mental de Abordaje (estructura mental del profesional) que contemple distintos aspectos de las prestaciones. La realización de las prestaciones audiológicas no son una excepción a esta regla, y dentro de esa Matriz hay un espacio para una rutina básica de procedimientos (en cuanto a la audición) que permitirán confiabilidad en los mismos. Cada procedimiento está avalado por conocimientos que lo subyacen, especialmente del tipo fisiológico. Es decir, cada prueba audiológica se realiza teniendo en cuenta cómo funciona la audición, cómo podemos evaluarla reconociéndola en otras conductas o funciones y cómo se manifiestan en ella posibles patologías. La ejecución de prestaciones audiológicas estará vinculada, también, al ámbito laboral donde se inserta el profesional, y esto definirá el impacto de su labor sobre el contexto de trabajo y sobre el equipo interdisciplinario con el cual convive. Entonces, pueden definirse las prestaciones desde el lugar de especialización que debe tener el profesional que la practica. Es decir, las prestaciones pueden ser realizadas en una clínica polivalente de la salud, donde puede, o no, haber un especialista de nariz, garganta y oído y que, además del abordaje clínico, realice intervenciones quirúrgicas de oído; o pueden ser realizadas en una clínica monovalente de ORL. Esto modifica el impacto de la práctica audiológica. Ambas requieren precisión y exactitud en la definición de umbrales audiométricos, por ejemplo. Pero los procesamientos de los resultados no serán los mismos para un fonoaudiólogo que sólo realiza estudios clínicos o laborales de controles periódicos en una empresa, que si esos estudios son el eje de valoraciones pre y post quirúrgicas en cirugías de oído, por ejemplo. Si bien los estudios son los mismos, las precisiones que requieren son vitales y diferenciadas para el aporte y el impacto que lleva consigo el estudio de la audición en el equipo de trabajo interdisciplinario. La definición de un cierre de gap o disminución de 5 decibeles de gap post estapedectomía revela el éxito o no de una cirugía indicada para un paciente con otoesclerosis que requiere clara definición audiométrica del mismo. Para el otorrinolaringólogo es vital, a fin de decidir los pasos a seguir con su propuesta médica. Pero los estudios, además de completos, deben ser confiables, y eso se logra con coherencia clínica intraestudio e ínter estudio audiológico. Existe otra coherencia que es con la clínica general y el estado de salud general del paciente. Esa coherencia es con la clínica interdisciplinaria y general de los demás estudios del equipo médico y técnico que aborda el paciente. Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva La audiología también es diferente según las instancias en el proceso de salud que se le practica al paciente. Entonces podemos hablar de distintos tipos de audiología según los tiempos de atención. Habrá procedimientos que pueden incluirse en una instancia y no en otra, y eso estará relacionado a si el paciente está consultando sobre su audición, si debemos conocer cómo escucha, qué escucha, o si debemos dar solución a un problema de la audición que ya está definido. Por eso hablamos de un tiempo de atención en la prevención y el cuidado de la audición, otro de asistencia y otro de rehabilitación o terapéutica de los problemas ya manifestados. Audiología Preventiva, Asistencial Y Rehabilitadora Audiología preventiva Es un tiempo de difundir, promocionar y prevenir dificultades auditivas en pacientes en general (muestras universales) o en pacientes en riesgo (muestras intencionales). Aquí, la prestación se realiza a pacientes que no padecen aún problemas auditivos (ya sea por su exposición a ruidos intensos o por su historial clínico de salud). Estos individuos pueden ser vulnerables otológicamente o auditivamente (ya sea por su constitución o por los tratamientos practicados para otras enfermedades de las que el paciente fue objeto). Se realizan tareas de despistaje o screening a pacientes individuales o de manera grupal, para prevenir o para detectar precozmente ‐según las respuestas‐ la vulnerabilidad o aparición de patologías que afecten la audición. Las prestaciones audiológicas pueden ser parte de programas preventivos de otras afecciones o que tengan vinculación estricta con lo auditivo. Pueden involucrar a poblaciones con una visión epidemiológica propia, de campañas de salud pública o a grupos poblacionales definidos y circunscriptos como parte de prestaciones de salud privada o de aseguradora de riesgo laboral, por ejemplo. Pueden ser los beneficiarios, individuos de determinado perfil etario o de indiscriminado perfil, y masivos que involucren a la salud en general. Por ejemplo: • Beneficiario con perfil etario y perfil de salud específico: ¾ Neonatos de alto riesgo, con menos de 35 semanas de gestación, con bajo peso al nacer, entre otros. ¾ Todos los neonatos. Rutina de screening auditivo. (Ley nacional Argentina Nº24.515) Personas que se están por someter o reciben tratamientos con drogas ototóxicas, • Beneficiario con perfil etario y perfil de salud inespecífico: ¾ Todos los recién nacidos. ¾ Niños en edad pre‐ escolar, y escolar. ¾ Aspirantes a las fuerzas de seguridad. ¾ Ingresantes a medios laborales de tipo industrial, transporte, telefonía, u otros. Todas tienden a prevenir la aparición de patologías auditivas o la detección precoz de las mismas. Pueden estar apoyadas con campañas de información o charlas de concientización que tiendan a proteger y cuidar la salud auditiva. Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva Audiología asistencial La prestación audiológica se da en pacientes en quienes se presume el padecimiento de una disminución auditiva con etiología de cualquier índole y etiologías que son de naturaleza clínica por excelencia, y aquí el complemento, además del estudio en sí, involucra un ensamble adecuado del equipo interdisciplinario, una devolución y un asesoramiento post estudio auditivo por parte del fonoaudiólogo. Casi tan importante como realizar los estudios audiológicos, es la devolución de los resultados al paciente. En muchos equipos de trabajo interdisciplinarios, los resultados de los estudios audiológicos son otorgados por los médicos que los indicaron. Pero si el fonoaudiólogo no forma parte de un equipo determinado o el paciente lo solicita, es su deber explicar los alcances y los resultados de los estudios. Incluso, para que el paciente regrese posteriormente a la consulta con el mismo médico que lo ha derivado. Esto es parte del gestionar en el paciente. No sólo de atenderlo, sino también de asesorarlo, orientarlo y darle información, más allá del estudio, acerca de cómo proceder (ya sea con los resultados audiológicos, o con su audición). Al ser un estudio clínico transversal (pues ocurre en un momento de la vida del paciente), revela la búsqueda de los alcances y magnitud del problema auditivo, y determina un mapa audiológico, que va encadenando un esquema de investigación, que contempla: • Una rutina básica de procedimientos (parte de la Matriz Mental de abordaje profesional) • Reconocer los datos que arroja cada procedimiento audiológico y la coincidencia de la hipótesis de trabajo • Coherencia intraestudio (en la misma prueba audiológica) de los aspectos clínicos y fisiológicos del paciente y de su audición. • Coherencia interestudios (entre las distintas pruebas audiológicas entre sí) y que conforman el mapa audiológico transversal del paciente. • Reconocimiento de los resultados. El proceso lógico‐clínico, irá desde la realización de una audiometría (búsqueda de umbrales tonales y por ende pérdida auditiva y tipo de hipoacusia), hasta realizar una logoaudiometría o audiometría vocal donde se pueda cotejar el impacto social que la pérdida le ocasiona al paciente, y luego hacer pruebas supraliminares (como estudios de fatiga o reclutamiento, según corresponda). También se puede llegar a la realización de estudios impedanciométricos. Todo esto, si bien es un corte transversal, puede hacerse en varias sesiones que registren y corroboren los datos y resultados encontrados. Ahora bien, ¿Quién dice o indica qué estudios se deben hacer en cada caso? Existen criterios de administración y realización de los estudios que se sobre imponen desde lo clínico, desde el ámbito de salud y desde lo legal. Este análisis debe ser el vector de la rutina básica audiológica en el quehacer fonoaudiólogo. En la actividad asistencial del ámbito de la salud, habrá indicaciones que otro profesional (en general el médico) hará acerca de qué estudios auditivos debe realizarse un paciente para lograr, por ejemplo, reconocer un diagnóstico definitivo. Las indicaciones están ajustadas a distintas cuestiones, como por ejemplo, la profundidad que ha evaluado el médico que solicita los estudios al paciente, los Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva estudios que finalmente autorizan la obra social que ese paciente tiene, la descripción de síntomas que el paciente hizo al médico y que deriva a estudios audiológicos. Esto es común en las prestaciones de salud en el ámbito privado. Es decir, las indicaciones de las pruebas a realizar pueden no reflejar (por distintas cuestiones) la complejidad de la problemática de la audición del paciente. Es entonces cuando el criterio debe primar por encima de las indicaciones. No es correcto realizar menos estudios de los indicados. Pero es oportuno realizar más estudios si los solicitados no completan la coherencia clínica y la problemática del paciente. El fonoaudiólogo debe completar, antes de entregar los resultados, la coherencia clínica, así como la verificación de los procedimientos realizados y en resguardo a la actividad profesional. Pueden no figurar los estudios que no se realizaron, ni solicitaron o indicaron por el médico tratante. Esto puede ser informado al paciente, es decir: “Le voy a realizar un estudio que el médico no le solicitó para comprobar lo que estos otros exámenes arrojaron como resultado”. No obstante, es fundamental este tipo de criterio para un fonoaudiólogo con poca experiencia o con pocas vinculaciones o pertenencias a un equipo de trabajo interdisciplinario que lo contenga. Le garantiza cierta protección legal de su praxis profesional. El profesional fonoaudiólogo administrará, con criterio y pericia, una ejecución clínica en un trazado del perfil auditivo. La administración de pruebas audiológicas tiene una coherencia de economía de recursos e intervención progresiva que está pautada desde el ámbito de la salud. Como en la pesquisa de procesos rinosinusales, un médico solicita una radiografía con incidencia de senos paranasales, y no una tomografía para dar un diagnóstico de sinusitis (en audiología la administración también prevé la economía de recursos y acciones). También, esta progresiva implementación de pruebas, implica una valoración en la comunidad de profesionales de la salud de las pruebas confiables que dan información fidedigna, que no se relacionan a si son pruebas de gran tecnología ni objetividad. La progresión implica desde procedimientos rudimentarios subjetivos, hasta la última tecnología disponible en el mercado de la salud. Podríamos ejemplificar con la siguiente secuencia: • Maniobras de despistaje auditivo: si bien se las asocia a maniobras útiles en bebés y niños pequeños, pueden implementarse en fonoaudiólogos que con destrezas cuenten con rutinas de medición de la audición y que cuenten con el uso de decibelímetro para medir los estímulos que se le presentan al paciente, que en muchos casos son juguetes sonoros. También, podemos incluir la logometría como prueba de presentación de palabras que el paciente debe repetir (25 palabras balanceadas fonéticamente e incluidas en la lista de palabras de la logoaudiometría) registrando la presentación de las mismas sin ofrecer y proponiendo una lectura labial al paciente (a un metro, un metro y medio de distancia y dos metros). Aquí también se varía la presentación en cuanto a la situación de examen, es decir, en ambientes ruidosos y silenciosos. Este último dato es útil para pacientes con padecimientos no sólo de audición, en cuanto a la intensidad de la estimulación, sino también en cuanto a la distorsión de la discriminación que afecta el hándicap social del individuo. • Audiometría. Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva • Logoaudiometría. • Impedanciometría. • Pruebas supraliminares y complementarias: aquí se incluyen el test de SISI, Luscher, Watson y Tolan, Acufenometría, Tone Decay, Carthart logoaudiométrico, Lombart, entre otras. Al llegar aquí, si la hipoacusia fue diagnosticada, se procede a un escalón en complejidad creciente en la envergadura de estudios que se describen a continuación: • Potenciales evocados auditivos. • Otoemisiones acústicas. • La administración expresada arriba es estándar, pero puede variar con la edad del paciente. Un concepto importante a tener en cuenta: Ningún estudio audiológico de los mencionados impera en el otorgamiento del diagnóstico de manera hegemónica acerca de la audición de un paciente. Prevalecen en la consideración de los médicos y fonoaudiólogos, algunas certezas de algunos estudios por encima de otros, como el despistaje en bebés y en el estudio audiométrico, por encima de procesos como los potenciales evocados, a pesar de que los primeros sean subjetivos y los segundos objetivos. Todo lleva a conformar un mapa audiológico del paciente que es como una fragmentación y una esquematización de su audición. Como es un mapa no debemos perder de vista que no hace más que representar el territorio, y que debemos completarlo con una mirada clínica integradora y superadora de los resultados de cada uno de los estudios. Y por último, se debe integrarla a una persona que padece una dificultad auditiva en una constelación familiar. Lo que prima es el diseño artesanal en la pesquisa para descubrir un problema auditivo en un paciente como proceso de conocimiento en sí, más que como resultados de estudios. Los audiólogos especializados reconocen que, luego de haber realizado un estudio a un paciente, en general cuentan con más información que la que revela el audiograma: ademanes, comodidad y colaboración del paciente con el testeo, tipos de respuestas, comprensión de consigna, etc. Por lo general, no se consignan en los gráficos, sino en las observaciones. Recordemos que evaluamos y valoramos el déficit, y no el remanente, ya que los estudios son los que van a revelarlo. Debemos presumirlo antes por las conductas. Es una de las prácticas fonoaudiológicas en las que se aborda el déficit con el déficit y no con conducta compensatorias. Es decir: a igual pérdida auditiva, distinta conducta de los pacientes. Incluso, teniendo un paciente con dos realidades auditivas similares en cada oído, puede tener conductas diferentes, como creer que uno de los oídos está mejor o que le es más útil, por ejemplo, hablar por teléfono con uno más que con el otro, y quizás el audiograma revele la misma hipoacusia. Es por ello que debemos ser clínicos por excelencia. Como sugerencia se proponen a continuación algunos indicadores que ayudan a ver los mismos. Uno de los aspectos determinantes es si el problema de la audición encontrado en los estudios, tiene un registro en el paciente o en su familia, si es coherente. Esto se extrae de expresiones del mismo paciente si es capaz de hacerlo por su edad y condición intelectual y si la familia es la que interpreta las actitudes y conductas en el Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva caso de un niño. Por ejemplo, si el paciente desconoce o niega su problema auditivo, a pesar de padecerlo, usará expresiones que responsabilicen de sus dificultades al entorno o a los demás, pero nunca serán por cuestiones propias. Usará expresiones como: “…mi hijo me habla entre dientes y él dice después que no escucho…” “…. Yo no escucho cuando hay mucho bullicio en mi casa, porque gritan mis nietos…” En el caso de los niños, a menudo se argumenta al déficit desde la atención sobre las situaciones cotidianas o a través de justificaciones, por ejemplo: “…él escucha lo que quiere y cuando quiere…”, sino “es como distraído.” “…el pediatra dice que no escucha pero yo no lo creo…” “….es tranquilo, habla poco porque es varón y como no va al jardín maternal, es así,… no porque no escuche.” Estos indicadores son útiles para poder accionar con el grado de aceptación del problema auditivo del paciente y de su familia, y debe ser tenido en cuenta a la hora de devolver los hallazgos de los estudios. Esto quizás determina la posibilidad de poder hacer la Audiología rehabilitadora. Esta permeabilidad del paciente influye directamente en la aceptación de su patología y en la posibilidad de resistir sugerencias que lo superen. Otro aspecto importante en el análisis de los estudios es reconocer en cada estudio algunos elementos de correlación y conclusión de los mismos, a saber: • El tipo de Hipoacusia que muestran los estudios. Las coherencias intra e inter‐estudios y los alcances de las mismas. El grado de afección (leve, moderada, severa o profunda). Lugar probable de sede de la afección que provoca el problema auditivo en relación a la interrupción en el procesamiento de la información de esta aferencia sensorial y su impacto en las zonas subsiguientes del procesamiento. En esto es menester entender como es la caída de la audición, si se da comprometiendo funciones que se correlacionan con los sonidos del lenguaje o más en sectores periféricos de la mencionada zona. • El momento en el que aparece la hipoacusia, es vital reconocer si se da cuando perciben la dificultad que ocasiona (en el caso de un niño que su lenguaje no evoluciona de manera idéntica a la de un niño de su edad) o si existen indicios anteriores no tenidos en cuenta, (alguna maniobra en el momento del parto, alguna enfermedad del embarazo etc.) Es fundamental en este tipo de Audiología operar con controles y seguimiento de la audición, tanto con estudios subjetivos como objetivos. Audiología rehabilitadora Es la prestación post‐ asistencial que se da al paciente que tiene un déficit de audición (hipoacusia) y que aun con tratamiento médico el déficit invalida o limita su participación social. Es por ello que la meta en esta instancia es acortar o incluso anular el tiempo de exposición a la privación sensorial luego de detectada la hipoacusia. Esto es vital en el caso de los niños, pues acciones precoces pueden Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva solventar los desfasajes que provoca la afección sobre las adquisiciones evolutivas que debe operar en su vida. Se reconoce como período crítico a los dos primeros años de vida. En pacientes adultos podemos citar hipoacusias mixtas o conductivas como las causadas por otoesclerosis, en donde el médico luego de haber realizado una intervención quirúrgica, como la estapedectomía, persiste el déficit y debe ayudársele con audioprótesis al paciente. También es el caso de hipoacusias senso‐perceptivas o mixtas que ocurren en cualquier momento de la vida del individuo. Aquí la prestación más común es la selección de audioprótesis o audífonos. El proceso de selección, en general, comienza con dos momentos fundamentales dentro del sistema de salud: Si estos hechos convergen, la selección antes de iniciada (más allá del audífono elegido) será un éxito, pues las partes involucradas en la solución son coincidentes. El proceso de selección de audífonos, propiamente dicho, tiene (por el desarrollo tecnológico) muchas variantes que vienen de la mano de nuevas modalidades de determinación en un audífono de la ganancia necesaria, de la potencia indicada y de los métodos de prescripción usados, etc. En el proceso de adaptación de audioprótesis debe ser teniendo en cuenta la progresiva habituación a la nueva realidad auditiva y sus rutinas de adaptación para ver televisión, contemplar aparatos de TV, con efecto envolventes. También habrá prestaciones de audiología en rehabilitación en pacientes candidatos a implante coclear, que luego del mismo requerirán rehabilitación y habilitación auditiva como por ejemplo terapia audioverbal. Audiología clínica La realización de prestaciones audiológicas debe completar un mapa de la función auditiva del paciente expresada en conductas, es decir, lo que hace con lo que oye o con lo que no oye, y también lo que no hace con lo que oye y con lo que no oye. Esta serie de procedimientos (que son las pruebas audiológicas) deben llevar a un registro en plantillas diseñadas (audiogramas, logoaudiogramas, etc.) y siguiendo Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva convenciones internacionales para que las anotaciones sean comunicables y entendibles por la comunidad profesional que las utiliza. Esto impacta en una construcción de un mapa auditivo que respeta determinados lineamientos: • Una rutina audiológica básica. • Modificaciones de la rutina en situaciones especiales. • Perfiles clínicos que definen gestión en procedimientos de control o confirmación: o Si el resultado preliminar, en la construcción de un mapa auditivo, manifiesta un componente conductivo en la audiometría, es pertinente la realización de una impedanciometría y un Weber audiométrico. o Si el resultado preliminar, en la construcción de un mapa auditivo, manifiesta un componente perceptivo en la audiometría, es pertinente la realización de la toma de reflejos estapediales, un trazado certero de la logoaudiométrica, especialmente en zona de altas intensidades, y la realización de pruebas supraliminares, no sólo de reclutamiento, sino también de medición de campo o rango auditivo (por ejemplo, Watson y Tolan). o Si el resultado preliminar, en la construcción de un mapa auditivo, manifiesta un componente perceptivo unilateral en la audiometría, es pertinente la realización de pruebas de fatiga o adaptación para verificar la posibilidad de neuropatías en el diagnóstico clínico‐otológico. Audiología laboral Es la prestación que se realiza en clínicas o servicios de medicina laboral o aseguradoras de riesgo de trabajo. Aquí, el estado de salud del examinado no es el que determina las acciones. El sistema de atención incluye, en general, controles de rutina que los encomiendan empresas o particulares y que, dentro de la oferta de servicio o de prestaciones (también hay prestaciones radiológicas, clínicas, oftalmológicas, traumatológicas, etc.) están las audiológicas. Aquí, el paciente es un empleado de una empresa que contrata los servicios y las prestaciones o un particular que requiere el estudio auditivo para tramitaciones legales o laborales: • El estudio tiene por objeto determinar el estado de la función auditiva. • Los alcances están determinados por la ley de riesgos de trabajo. • No siempre están relacionados con empleados o particulares que estuvieron expuestos a ámbitos de trabajo con ruido intenso y con connotaciones nocivas para la salud auditiva del individuo. • La prestación audiológica puede involucrar, además del estudio en sí mismo, el cálculo de la incapacidad laboral, en caso de un déficit auditivo, y su repercusión en la total obrera, es decir, en el valor del operario para la empresa o del particular. Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva • La ley de trabajo vigente en cada país y en cada momento determina los valores y los procedimientos necesarios, además de las rutinas y controles, que exige a las empresas y empleadores para protección de sus empleados. • Beneficia a los empleados y a los empleadores. Si bien se ha reducido, en muchas ocasiones, la práctica de la audiología a un hecho meramente técnico, es decir, desprovisto de clínica, es desacertado realizar la práctica sin la visión clínica audiológica. El individuo no siempre es un normo oyente, no siempre colabora y no siempre está bien predispuesto a la realización del estudio auditivo, ya sea para simular un déficit o disimularlo, y esto requiere un entrenamiento y una visión clínica alerta que posibilite ver la audición como función, pero también como conducta. Además, muchos pacientes con hipoacusias están en el mercado laboral activo y se les realiza los controles periódicos en el lugar en los que están contratados. Los controles, que por lo general, realiza una empresa o empleador . Si bien la audiología es una de las prestaciones más reconocidas y difundidas en medicina laboral, no es la única prestación. Pero aún, las demás dimensiones de estudio fonoaudiológico no han cobrado el valor que implica el impacto de la audición. Es de suponer que el desarrollo de los call center y el uso de la voz como medio o herramienta de trabajo, llevará sin duda a las valoraciones de la voz, a medirla y controlarla como hoy se controla la audición. Esto puede manifestarse en rutinas de controles periódicos, peritajes etc. Los alcances de la prestación en el ámbito de la salud y de su inserción laboral, como así también, de las relaciones interdisciplinarias, están dados por el avance científico, la globalización de hábitos de trabajos que afectan la calidad de vida de los trabajadores y de cuestiones ergonómicas de los espacios de trabajo. Esto, en países en vías de desarrollo es muy evidente, pues luego de haber empezado a producir con cierto éxito se ve el impacto productivo en la salud resentida de los trabajadores involucrados. Es así que mientras las condiciones de trabajo de cualquier operario o empleado no contemplen la higiene y seguridad con la misma jerarquía que su productividad, será necesaria la intervención de profesionales de la salud que midan y verifiquen el deterioro de la misma en cualquier aspecto de ella. Para ello, es menester utilizar recursos tecnológicos actualizados y óptimas condiciones de trabajo, pues allí operan no sólo aspectos de salud, sino también derechos y obligaciones de las partes involucradas por lo que los procedimientos deben tener amparo en lo legal. Audiología práctica Existen acuerdos en el mundo de las ciencias, que permiten comparar y entendernos más allá de las palabras. Pero muchas veces necesitamos símbolos que representen hechos. La audiología no es una excepción para el registro de las respuestas que se obtienen del paciente o de las maniobras que realiza el fonoaudiólogo durante el estudio, o de las condiciones del mismo: existen símbolos Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva que permiten la comunicación entre profesionales. Como por ejemplo el uso de un rectángulo como símbolo de la audiometría realizada en campo libre. Los símbolos son bien interpretados por los médicos otólogos, pero muchas veces, profesionales de otras especialidades los desconocen. A pesar de ello, su uso es conveniente y fundamental con fines legales, incluso de protección al fonoaudiólogo que realizó el estudio. Para neófitos se sugiere adjuntar un informe descriptivo y no interpretativo de los datos del examen realizado. La descripción sólo cuenta lo registrado, mientras que la interpretación lleva implícita una explicación con el verbo en potencial (…usando por ejemplo la expresión “esto sería porque….”) de lo que pudiera estar ocurriendo y que argumenta los resultados encontrados. Como quienes derivan y leen los exámenes son especialistas de oído, se sugiere mantener acuerdos generales para que los registros no sean confusos para otros examinadores y lleven a conclusiones equívocas. Se sugiere mantener el uso de símbolos predeterminados y estandarizados con los colores estipulados para tal fin. En general, para facilitar la lectura, es conveniente usar dos audiogramas y dos logoaudiogramas, donde se grafiquen los hallazgos del oído derecho sobre el audiograma izquierdo, y para el oído izquierdo sobre el gráfico derecho. Si bien otras pruebas tienen sus gráficos individuales, para el otorrinolaringólogo, es útil también que el audiograma contenga la información acerca de: • Maniobras de ensordecimiento realizadas. Si hubo que hacerla sólo en algunas frecuencias o en todas, y en cuántos valores en decibeles se realizaron (mencionando el rango en que se ha ensordecido indicando intensidad mayor y menor del mismo). Se puede aclarar la técnica de ensordecimiento, como así también si las maniobras se hicieron sobre la vía área u ósea, consignándolo en el audiograma del oído ensordecido (si sólo se hubiera ensordecido un oído) • Test de reclutamiento como el SISI o el Luscher deben ser consignados bajo el audiograma en sus frecuencias correspondientes y los resultados encontrados. El test de Fowler o de equiparación de intensidades en el oído peor teniendo en cuenta las intensidades medidas y sus resultados. También se pueden registrar los resultados de pruebas como el Watson y Tolan evidenciando el campo auditivo del paciente. • En el logoaudiograma, consignar también las respuestas de la logometría en caso de selección de audífonos, o el Carthart logoaudiométrico. También se debe consignar los niveles de ensordecimiento operados en el estudio. En el caso de logometría, también bajo el logoaudiograma, se pueden detallar las distancias en que los porcentajes de las respuestas se dieron, y si hubo prueba de selección de audioprótesis con ruido ambiente o no. A continuación, repasamos símbolos que se usan en audiología y con los que es conveniente estar familiarizado. Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva • Umbrales tonales: gráfica que representa las respuestas auditivas, señala la frecuencia testeada en la intensidad en la que se encuentra marcada. • Para el oído derecho la marca indicada es un círculo con color rojo, y para el oído izquierdo una cruz en azul. Las respuestas deben unirse en un trazado del umbral, donde la unión del trazado de círculos es una línea recta plena de respuesta, desde la primera frecuencia testeada y registrada, hasta la última. Para el oído izquierdo, la línea, si bien es recta, es una línea punteada. • Para la gráfica de la vía ósea, los colores se mantienen. Algunos autores sugieren unirlos con líneas punteada entre sí. Convencionalmente, pueden no estar unidos, y se grafican al costado de la línea vertical de la frecuencia del audiograma. • El símbolo es > para el oído izquierdo en color azul, y para el derecho, < en color rojo. ox Monigote de Fowler Rutina audiológica básica La rutina audiológica garantizará previsibilidad y economía en el proceder profesional. Cada profesional la diseñará de acuerdo a su matriz mental de abordaje y a la situación de examen que pueda ofrecerle a sus pacientes. Es oportuno tener una rutina, pues otorga tranquilidad y aleja el azar de las acciones profesionales. Debemos observar que el profesional, para implementar una rutina (como la que a continuación se propone), tiene un paradigma desde el cual mira su accionar. El paradigma está integrado por: • Conocimientos. • Procedimientos: serán las pruebas auditivas que se hagan en la rutina, que arrojarán hechos (datos) y resultados (agrupación de los datos) con coherencia clínica. Un hecho o dato será el valor que se obtiene en el umbral auditivo en la frecuencia 4000Hz. para la vía área de un oído, mientras que un resultado será el trazado de ambos umbrales liminares auditivos en la audiometría. • Interpretaciones: habrá interpretaciones ligadas al factor tiempo de ejecución y registro de estudios audiológicos, y otras en relación con la complejidad del universo auditivo a lo fonoaudiológico y a la salud en general. Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva • Interpretaciones ligadas al factor tiempo: son aquellas que irán desde la inmediatez en el registro de los datos, hasta la instancia posterior de finalización de todos los estudios y obtención de los resultados. Las interpretaciones abarcan, cuando son simultáneas, decisiones de administración de procedimientos alternativos pertinentes que modifican la rutina básica audiológica, y cuando son diferidas a los estudios, es decir: cuando el estudio ya concluyó, posibilitan razonar la coherencia clínica ínter estudios con la historia de salud del paciente en general. • Habrá interpretaciones de complejidad creciente que vincularán primero la coherencia intraestudio (cómo se obtienen los resultados dentro del estudio audiométrico, por ejemplo) y las interpretaciones ínter estudios que ya mencionamos anteriormente. • Luego de las interpretaciones internas del mapa audiológico, deben analizarse las coherencias e interpretaciones auditivas‐audiológicas con las fonoaudiológicas de manera integral (el paciente no asiste a realizarse un estudio audiológico dejando en su casa su comunicación, su lenguaje, sus aspectos fonoestomatológicos). • Ya, al haber completado la coherencia fonoaudiológica, debe relacionarse con los aspectos de la salud en general. Estas interpretaciones pueden intervenir antes, durante y/o al finalizar el estudio auditivo, pues van a ser las responsables de la modificación que el fonoaudiólogo opere en la rutina en caso de necesario. Perfil profesional en el hacer con el paciente: en este aspecto, al ser una persona con quien nos estamos vinculando, debemos ser flexibles e idóneos pericialmente para administrar rutinas pertinentes a la problemática emergente de la persona que tenemos frente. Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva ¿Qué sentido tiene una rutina si hay que modificarla por las distintas variables involucradas en el estudio? El sentido radica en la garantía de procedimientos higiénicos científica y profesionalmente, que pueden comunicarse y demostrarse por el tipo de registro que el profesional hace de esas modificaciones. Se propone que se mida la conducta auditiva, más que la función auditiva, es decir que, al estimular, se toma el registro de lo que oye y cómo lo hace a través de otras funciones y procesos cognitivos que involucran otras estructuras cerebrales. Lo fundamental es que, si bien algunas de las prestaciones audiológicas logran hacer una ubicación topográfica de lo que ocurre en el oído de una persona, en la audición se debe saber que oír es un proceso que involucra más que el oído como órgano receptor periférico. Para garantizar que una rutina sea eficiente y eficaz en sus propósitos, se debe reconocer que la prestación es una instancia de conocimiento y que para llevarla a cabo es preciso tener un protocolo o rutina que garantice un proceso reproducible y que abarque la conducta auditiva en su conjunto. Para ello se sugiere tener en cuenta las siguientes consideraciones, que ya fueron mencionadas: • Comenzar por el oído es mejor que por el registro de la vía área. La opción más ortodoxa es realizar primero el registro de todas las frecuencias comenzando por 1000 Hz, siguiendo por las altas frecuencias, y luego testear las frecuencias bajas de un oído y luego del otro. • Maniobras de ensordecimiento para las frecuencias en donde, las distancias o diferencias en db. para cada oído en esas frecuencias, supera los 40 db., si fuera necesario • Luego un Weber, a fin de determinar la mejor conducción ósea que nos llevará a elegir cuál es el oído con el que se comenzará a testear la vía ósea. El testeo de la vía ósea comenzará por la mejor vía ósea mejor, y luego por la peor. Al trazarlas, será oportuno analizar: • Si el trazado crea distancias de más de 10 db. que determinan un gap o componente conductivo y si eso tiene relación con la clínica de paciente según datos de anamnesis. • Si el registro de las óseas arroja resultados por debajo de las aéreas, debe re testearse todo el estudio, pues no hay coherencia fisiológica ni clínica que avale esos resultados. • Si al trazar las del segundo oído pueden ser umbrales de via ósea “sombras”, es decir, que registremos las respuestas de un oído por otro ‐ recordemos que la translocación del sonido por vía ósea, a veces, no requiere diferencias significativas como en el registro de las vías aéreas. Al completar el estudio audiométrico, ya se cuenta con una conclusión preliminar: Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva Existen 5 resultados posibles de obtener en un estudio de estas características que guiarán la secuencia de estudios a seguir. Ellos son, recordemos que se analizan cada oído por separado: • Audición normal: será cuando los umbrales liminares se encuentren dentro de los 15 dB., donde la vía aérea y vía ósea tengan una coincidencia o una distancia no mayor de 10 dB para cada frecuencia. Diagnóstico compatible con normoacusia. • Audición con componente conductivo: será cuando los umbrales liminares se encuentren dentro de los 15 dB. de la vía ósea, existiendo en la vía aérea una divergencia o una distancia mayor de 10 dB para alguna o todas las frecuencias. Diagnóstico compatible con hipoacusia conductiva. • Audición con componente neurosensorial: será cuando los umbrales liminares se encuentren por debajo de los 10 o 15 dB, registrados en la vía ósea, existiendo en la vía aérea una coincidencia o acompañamiento a una distancia menor de 10 dB para alguna o todas las frecuencias. Diagnóstico compatible con hipoacusia neurosensorial o perceptiva. • Audición con componente mixto: será cuando los umbrales liminares se encuentren por debajo de los 10 o 15 dB, registrados en la vía ósea, existiendo en la vía aérea una coincidencia o acompañamiento a una distancia mayor a de 10 dB para alguna o todas las frecuencias. Presentará el trazado componente conductivo y neurosensorial a la vez. Diagnóstico compatible con hipoacusia mixta. • Cofosis o anacusia: será el registro de ausencia de respuestas a los niveles máximos de rendimiento en decibeles para cada frecuencia, tanto en la vía aérea, como en la vía ósea, del audiómetro utilizado en la prueba. Siguiendo con la rutina, se puede proceder a realizar el estudio logoaudiométrico. Luego se puede proseguir con el estudio impedanciométrico. Según los resultados de los estudios precedentes (audiometría, logoaudiometría e impedanciometría), se puede proceder, por ejemplo a: • Si en esta instancia se detecta un diagnóstico preliminar coincidente de hipoacusia conductiva y no se solicitan más exámenes, la rutina puede terminar aquí. • Si en esta instancia se detecta un diagnóstico preliminar coincidente de hipoacusia neurosensorial o mixta uni o bilateral, a pesar que no se solicitan más exámenes, la rutina puede implementar exámenes que completen la verificación de reclutamiento que puede haber mostrado la logoaudiometría en las máximas intensidades y en los valores del reflejo estapedial. • Si el resultado se vincula con una hipoacusia neurosensorial unilateral sin causa aparente, se sugiere completar la rutina con exámenes complementarios de fatiga o adaptación. Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva Cómo realizar un informe de los resultados de los estudios auditivos, por ejemplo, una audiometría Es pertinente desarrollar acuerdos y estandarizar las palabras y los modos de descripción de las curvas audiométricas. Esto permitirá realizar informes para otros especialistas del ámbito de la salud, educación o legal que reciban descripciones. Una modalidad, sería acordar cuáles son los puntos de referencias para hacer las descripciones de las curvas. Por ejemplo: Primero se describirá el descenso de los decibeles en relación con cero o al máximo rango, de acuerdo intencional aceptable para la normalidad de la audición. Luego, se efectuará una descripción de izquierda a derecha del comportamiento de las frecuencias con indicaciones del comportamiento en la gráfica de la vía aérea y su relación con la vía ósea. Se podrán calificar con adjetivos del tipo leve, moderado y severa, en relación a las curvas de referencia internacional en cuanto a las hipoacusias. Curso I Audiología Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mónica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curtó, Juan Pablo Nieva Otra adjetivación pertinente será si las caídas son abruptas, progresivas en relación a la lectura de las frecuencias desde la 125 Hz hacia la 8000 Hz. También se sugiere denominar y calificar la presencia de un escotoma circunscrito en una zona frecuencial que luego puede o no recuperarse. La audiología entonces, es una prestación fonoaudiológica que vincula competencias específicas, que integran aspectos científicos y una gestión sensible y actitudinal pertinente para reconocer, cuánto y cómo escucha el paciente, y luego con esas respuestas dimensionar una respuesta terapéutica eficaz para cada caso. Es por ello, que está lejos de ser una prestación simplemente técnica, requiere destrezas clínicas e integradoras de la audición con las otras dimensiones de estudio disciplinar. Esta obra está licenciada bajo una Licencia Creative Commons Atribución-No Comercial-Compartir Obras Derivadas Igual 2.5 Argentina. http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/ar/
